Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевые методы исследования в комплексном хирургическом лечении гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии

с ■

На правах рукописи

КЛИМОВА Наталья Валерьевна

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕЙРОГЕННЫХ ОСТЕОАРТРОПАТИЙ

Специальность: 14.00.19 — радиационная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы 1996

Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском институте

Научные консультанты: член-корр. HAH PK, доктор медицинских наук, профессор М. Т. Алиякпаров, доктор медицинских наук, профессор С. В. Лохвицкий.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ж. X. Хамзабаев, доктор медицинских наук, профессор К- Д. Дурманов, доктор медицинских наук Г. С. Канафьянов

Ведущая организация: Научный центр хирургии им. А. Н. Сы-

зганова Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Защита состоится «....•:...........»...........'.:..............']..'...:.....................1996 года

в «..-..'.........» часов на заседании Специализированного Совета

Д 09.10.01 при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии по адресу: 480072, г. Алматы, пр. Абая, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского НИИ онкологии и радиологии.

Автореферат разослан «....^.......».............................1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук А. К- КОСАЕВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТБСМ- травматическая болезнь спинного мозга

СД - сахарный диабет

НОАП - нейрогенная остеоартропатия

ДОАП - диабетическая остеоартропатия

ДГОАГТ - диабетическая гнойная остеоартропатия

УЗС - ультразвуковое сканирование

МПК - минимальная подавляющая концентрация

ОМ - остеомиелит

JIC - лимфатический сосуд

ЛУ - лимфатический узел

РФП - радиофармацевтический препарат

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитнорезонансная томография

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

КГМИ - Карагандинский государственный медицинский институт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Комплехс структурных и функциональных изменений, возникающий у больных (¡'поражениями нервной системы очень, сложен, многообразен и отражается почти во всех проявлениях жизнедеятельности организма. К наиболее тяжелым осложнениям поражений как центральной, так и периферической нервной системы относятся трофические расстройства, являющиеся входными воротами инфекции (Вшшичук С.М.,1992; Хилько В.А., 1992; Darouiche R.J. et al., 1994; Got I. et al., 1994). Поэтому интерес к проблеме нейродистрофических изменений костно-суставного аппарата не уменьшается, а возникающие на этом фоне гнойно-некротические осложнения определяют медико-социальное значение данной проблемы (Спуэяк М.И.,1989; Бабичен-ко Е.И.,1994; Christensen J., Neubauer В.,1988; Cavagnaso А.,1990; Eck-man M.H. et al.,1995).

Отсутствие четких диагностических критериев, ограниченное число применяемых методов исследований и отсутствие комплексного диагностического подхода не позволяют своевременно диагностировать и оценить степень выраженности и распространенности гнойно-нскротаческого процесса больных с нейротрофическими расстройствами (Crim J.R., Seeger L.L.,1994). Несвоевременно диагностированный деструктивный процесс и неадекватно проведенное лечение приводят к серьезным последствиям. Так у больных со спинальной травмой гнойно-некротические процессы костей и мягких тканей являются источником септического состояния и в 20% заканчиваются смертельным исходом (Нуржиков С.Р.,1992). У больных сахарным диабетом тканевой некроз неизбежно влечет ампутации конечностей более чем у 40% пациентов, а послеоперационная легальность составляет 13-18% ( Иващенко В.В.,Ежелев В.Ф.,1992; Bessman A.N., Wright W.,1975; Ed-monsM.E., 1986; ChangB.B., 1993). . • .

Актуальность изучаемой проблемы обусловлена большой распространенностью больных с травматическими повреждениями спинного мозга и сахарным диабетом, большим количеством пюйпо-некротических осложнений и высокой легальностью, а также многими нерешенными вопросами. Патогенез гнойных осложнений таких, казалось бы, различных заболеваний, как спинальная травма и сахарный диабет имеет принципиально важное сходство, определяющее многие общие черты патологического процесса: нарушение трофической иннервации, приводящее к формированию дегенеративно-дистрофических изменений костей и мягких тканей. Это служит основанием для разра-

ботки общего диагностического подхода при обследовании больных с гнойными осложнениями нейрогенных остеоартропатий.

В литературе сведения о возможностях лучевых исследований в диагностике гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий разрознены, не систематизированы. Несмотря на совершенствование методов лучевых исследований и определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении воспалительных, травматических и опухолевых поражений костно-суставной системы и мягких тканей (Чибнсова М.А.,1993,1994; Кармазановский Г.Г.1994; Агоиг Е.М.,1993; ЬаваИа Я., 1994), они не нашли должного применения при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений у больных с нарушениями трофической функции нервной системы. Отсутствие достоверных сведений о механизме вовлечения дегенеративно измененной костной ткани в гнойно-некротический процесс у больных с травматической болезнью спинного мозга, сириигомиелией и сахарным диабетом, а также отсутствие объективной оценки значимости различных диагностических методов в планировании объема хирургического вмешательства, свидетельствуют о незавершенности разработки данной проблемы.

Таким образом, дальнейшее исследование в диагностике гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий, совершенствование методов и способов лучевых исследований, которые позволили бы улучшить результаты лечения, предупредить рецидивирование процесса, остается достаточно актуальным и имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Диссертационная работа является фрагментом темы НИР основного плана КГМИ: "Разработка, усовершенствование и внедрение в практику лимфатических, физических, оперативных и других методов этиологического и патогенетического лечения хирургической инфекции" № ГР - 01910001432.

Цель исследования. Разработка комплекса методов лучевой диагностики гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий и унификация диагностической программы с целью, оптимизации хирургической тактки.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности рентгенологической картины гнойно-некротических процессов на фоне нейрогенной структурной перестройки костей конечностей с применением компьютерной денситометриче-ской обработки изображения.

2. Исследовать морфологические особенности гнойно-некротических процессов костей у больных с нарушениями трофической функции нервной системы и выяснил» их отличие от морфологических проявлений гематогенного остеомиелита.

3. Оценить изменения лимфатической системы нижних конечностей у больных с нейрогенными нарушениями и их значимость в формировании нейротрофических отеков.

4. Изучить возможности ультразвукового сканирования, компьютерной и магнитнорезонансной томографий в определении состояния костей, мягких тканей и сосудов у больных с гнойно-некротическими процессами конечностей и тазового пояса.

5. На основании полученных данных комплексного лучевого обследования определить механизмы вовлечения костной ткани в гнойно-деструктивный процесс у больных с нарушением трофической функции нервной системы.

6. Разработать оптимальное сочетание сосудистых контрастных исследований с внутрисосудистой эндолимфатической, внутриартери-альной и внутрикослюй терапией для снижения риска отрицательных последствий сосудистых исследований и расширения возможностей печения. Дать фармакокинетическое обоснование сосудистой антибактериальной терапии в лечении гнойно-некротических процессов.

7. Определить комплекс лучерых исследований, доступных для клинической практики и обеспечивающий необходимый объем информации о глубине, выраженности и распространенности гнойно-некротических процессов у больных ТБСМ и СД, для планирования хирургического лечения.

Научная новизна работы . Впервые определены роль и место различных методов в комплексной программе диагностики гнойно-нскротических поражений костей и мягких тканей. Доказана возможность объективизации объема хирургического вмешательства на основании данных лучевых методов исследований.

Впервые получены данные о состоянии лимфатической системы нижних конечностей у больных с ТБСМ и сирингомиелией и ее влиянии на формирование нейротрофичежих отеков.

Разработана новая методика определения границ жизнеспособности костной ткани у больных с ТБСМ, необходимая для определения объема хирургического лечения ( положительное решение о выдаче предварительного патента по заявке N 940971.1-4/1441 от 19.04.96).

Разработаны оригинальные методики ультразвукового сканирования структур стопы и ультразвуковая фистулография.

Разработана собственная методика сочеганиой катетеризации ветви бедренной артерии доя проведения внутриартериалыюй терапии и перманентной периартериалыюй симпатической блокады, отличающейся технической простотой и клинической эффективностью ( заявка на изобретение, приоритетная справка N 950372.1 от 12.05.95).

Впервые доказана возможность методики направленного транспорта антибиотиков в очаг гнойной инфекции с помощью использова-

ния сосудистых исследований в комплексной лучевой диагностике п процессе антибактериальной терапии.

Впервые проведено фармакокинентическое обоснование пнут-рикостиой антибактериальной терапии у больных с ТБСМ.

Получены новые данные о морфологии костно-деструктипных изменений у больных с нарушением трофической функции нервной системы (ТБСМ и сирингомиелии).

Практическая значимость работы. Предложен комплексный диагностический подход на основе лучевых методов исследований в оценке течения и прогноза эффективности лечения гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий, позволяющий оптимизировать лечебно-диагностическую программу. Выявлены характерные отличительные особенности течения гнойно-некротических изменений у больных с нарушением трофической функции нервной системы в сравнении с течением хронического остеомиелита у больных с неизмененной функцией нервной системы. Показана целесообразность оценки выраженности деструктивно-литических изменений у больных ДГОАП в совокупности с выраженностью и значимостью гнойно-некротических изменений мягких тканей. Разработан и применен комплекс лучевых методов исследований для всестороннего и объективного анализа глубины и выраженности гнойно-некротических осложнений нейрогенных остеоартропатий.

Показаны возможности ультразвукового сканирования и КТ в определении глубины и протяженности гнойно-некротических процессов и их значимость в лечебно-диагностической программе. Усовершенствованы и разработаны методики ультразвукового сканирования.

Анализ результатов использования сосудистых исследований в процессе антибактериальной терапии показал существенное увеяичие-ние активности антибиотиков в очаге микробного воспаления при внутрикосгном, эндолимфатическом и внутриартериалыюм путях введения, что позволяет рекомендовать эти методы в лечении гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий.

Основные положения , выносимые на защиту.

1. Комплексный диагностический подход в оценке состояния мягких тгеаней и костных структур у больных с гнойными осложнениями нейрогенных остеоартропатий включают в себя у больных ТБСМ основные методы: рентгенологическое исследование и ультразвуковое сканирование, дополнительные - остеофлебография и ЮГ; у больных ДГОЛП - рентгенологическое исследование, ультразвуковое сканирование и артериографические исследования, дополнительные - тепловидение н радионуклидное исследование микроциркуляции, позволяющие детализировать течение патологического процесса.

2. Анализ клинико-лучевых признаков в сопоставлении с морфологическими исследованиями позволяет считать, что механизм возникновения гнойно-деструктивных процессов у больных с нарушением трофической функции нервной системы определяется переходом воспалительного процесса из мягких тканей на дегенеративно измененную кость.

3. Детальное изучение степени вовлечения костей и мягких тканей в гнойно-деструктивный процесс у больных ТБСМ и сирингоыиелией, а . у больных СД, кроме того, и состояния артериальной сйсудистой сети, оптимизирует выбор варианта хирургической тактики.

4. У больных с нарушением трофической функции нервной системы в формировании нейротрофических отеков нижних конечностей важная роль принадлежит лимфатической недостаточности, проявляющейся истончением, уменьшением количества лимфатических сосудов, соединительнотканным перерождением лимфатических узлов.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую работу хирургических отделений Областной клинической больницы и Областной больницы восстановительного лечения г. Караганды, Карагандинского областного консультативного диагностического центра, МСЧ Карметкомбината (г. Темиртау), Эндокринологического научного центра РАМН (г. Москва).

Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедр радиационной медицины и госпитальной хирургии Карагандинского государственного медицинского института.

По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ, оформлены 4 заявки на изобретения, по одной из которых получено положительное решение, внедрены 5 рационализаторских предложений. Выпущены 2 информационных листка.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на первой региональной научно-практической конференции' "Актуальные вопросы клинической лимфологии" (г.Андижан,1989); заседании областного общества рентгенологов (г.Караганда 1991,1992); на научно-практической конференции "Организация работы в диагностических центрах" (г.Караганда, 1993); Международном симпозиуме "Клинический опыт применения нового неионного рентгенокошрастного средства "Ультравист" (г. Ташкент, 1993); Всероссийской конференции "Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент"(пМосква, 1993); на Съезде рентгенологов и радиологов Казахстана (г.Алматы,1994); Лимфологи-ческом симпозиуме "Лимфо-94"(Прага,1994); Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лимфологии" (Андижан, 1994); Научно-практической конференции Карагандинского медицинского института (Караганда,1994,1995); на Всемир-

ном конгерессе ангиологов (Лондон, 1995); заседании областного общества хирургов (г.Караганда, 1996).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописи; из которых

собственно текст работы занимает стр., иллюстрирована /^-рисунками, содержит таблицу, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из.^^отечественных и /59 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов комплексного об. следования 370 больных, из них больных с гнойно-деструктивными процессами при ТБСМ - 139, сирингомиелией - 14, на фоне сахарного диабета -164 и 53 больных с хроническим гематогенным и постгравма-тическим остеомиелитом (в качестве группы сравнения). Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблице 1. Общность патогенетических механизмов дегенеративных изменений костей и мягких тканей, обусловленных нарушением трофической функции нервной системы, сходство клинических проявлений гнойно-некротических осложнений послужило основанием для формирования основных групп обследованных больных. У всех обследованных больных имели место выраженные гнойно-некротические процессы: у больных ТБСМ - трофические язвы, глубокие нейротрофические пролежни с большими боковыми карманами и остеомиелитом подлежащих костей; у больных с сирингомиелией: флегмоны, трофические язвы; у больных СД - ограниченные и разлитые гнойно-некротические процессы нижних конечностей, гангрены. В неврологическом статусе больных с ТБСМ преобладали грубые неврологические расстройства с нарушением всех видов чувствительности ниже уровня поражения, а у больных СД - в разной степени выраженности поражения периферической нервной системы по типу полиневрита.

В комплексном обследовании больных были использованы следующие специальные методы исследования: рентгенография и фис-тулография с последующей компьютерной денситометрической обработкой изображения, которую проводили с целью объективизации полученных данных. Остеофлсбография по собственной методике была использована для получения дополнительных характеристик патологического процесса и более точного выявления границ поражения кости. Для анализ структурных и функциональных изменений, происходящих в лимфатической системе нижних конечностей у больных с нарушенной

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Мужчин Женщин Возрастные группы больных, лег 370 6-х

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Всего

аб. ч % аб. ч 3* аб. ч % аб. ч % аб. ч % аб. ч % аб. ч % аб. ч % аб. ч % аб. ч %

Травма позвоночника и спинного мозга 118 84,8 21 15,1 9 6,4 38 27,3 43 30,9 34 24,4 12 8,6 3 2,1 - - 139 37,5

Сирингокнепня 10 71,4 4 28,5 1 7,1 5 35,7 4 28,5 2 14.2 2 14,2 1 7,1 - - 14 3,7

Сахарный диабет 58 35,3 106 64,6 3 1,8 7 4,2 15 9,1 23 14,0 41 25.0 56 34,1 19 11,5 164 44,3

Хронические остеомиелит 39 73,5 14 26.4 11 21,1 15 28,8 12 22,6 8 15,3 6 11.5 3 5,7 ■ • 53 14,3

Всего 225 60,8 145 391 24 6,4 65 17,8 74 20,0 67 18,1 61 16,4 63 27,0 19 5,1 370 100

трофической иннервацией, применено лимфографическое исследование. Для определения степени выраженности , локализации и протяженности поражения артериального русла нижних конечностей, прогнозирования и объема хирургического лечения, в том числе и уровня ампутации у больных СД, проводили ангиографию сосудов нижних конечностей. Применяли ультразвуковое сканирование мягких тканей, костей конечностей и тазового пояса, в том числе и разработанные нами методики ультразвуковой фистулографии и сканирования поверхностно располо-женных структур стопы. Для исследования артериального русла нижних конечностей у больных СД использовали комплекс ультразвуковых методик: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (В-сканирование и допплерографшо), цветное допплеровское картирование потоков. Состояние микроциркуляторного звена у больных СД оценивали путем клиренса РФП - коллоидный раствор 198Аи, 1311-альбумин и Nal31I. Рентгеновская КТ и МРТ исследования, а также патоморфологическое исследование костей и мягких тканей гнойно-некротических очагов конечностей. Используя в своей работе сосудистые исследования, такие, как лимфографию, артериографию, остеофлебографию в составе направленного транспорта антибиотиков, мы сочли возможным предложить фармакокинетическое обоснование внутрисосудисгых методов введения антибактериальных препаратов у больных с гнойно-некротическими процессами, осложнившими нейро-генные остеоартропатии.

Результаты исследования и их обсуждение При проведении рентгенологического исследования у больных ТБСМ ведущим рентгенологическим симптомом поражения костно-суставной системы был остеопороз, степень выраженности которого была оценена при цифровой компьютерной денситометрической обработке рентгенограмм. Резкое снижение денситометрических показателей было выявлено у 92 обследованных (68,1%) , причем зависимости от возраста больных и длительности заболевания выявлено не было, отмечена большая выраженность остеопороза, равно как и других рентгенологических признаков нейрогенных остеоартропатий, у больных с полным нарушением проводимости и преимущественно поражением шейного и грудного отделов спинного мозга. Кроме остеопороза и атрофии костей нижних конечностей, у 76% больных были диагностированы признает выраженного деформирующего остео-артроза, сопровождавшегося грубой перестройкой балочной архитектоники областей эпифизов и метафизов костей, остеолитическими процессами, патологическими переломами, вывихами, подвывихами. Па-раоссальные и параартикулярные оссификации имели место у 53 больных (39,2%), их локализация и форма свидетельствовали об отсутствии

компенсаторной приспособляемости косшо-суставного аппарата к нарушению жизнедеятельности, являясь специфическим показателем нарушения трофической функции спинного мозга и одной из основных причин артрогенных контрактур, чаще наблюдаемых у больных с поражением грудо-поясничного отдела спинного мозга.

Клинические признаки присоединения инфекционно-воспали-тельиого процесса в костных структурах в местах локализаций нейро-трофических пролежней, трофических язв и гнойных затеков обычно стерты из-за отсутствия всех видов чувствительности, характеризовались вялым, торпидцым течением. Кроме того, наличие прогрессирующего остеопороза, гетерогенного костеобразования, структурной перестройки затрудняет диагностику появления деструктивного процесса в костях. Краевая костная деструкция при рентгенологическом исследовании была достоверно выявлена у 49 больных (36,2%). Не имея зоны склеротического ограничения, деструкция плохо дифференцировалась на фоне остеопоротичных костей, а границы протяженности процесса вообще определить не представлялось возможным. Обширные деструктивные процессы были диагностированы у 7 больных (5,1%) в области седалищных бугров, у 5 (3,7%) в области тазобедренных суставов, которые сопровождались обширным разрушением костных структур. Допогаштельно проведенная денситометриче-ская обработка 47 рентгенограмм и фистулограмм позволила выявить деструктивный процесс, не диагностированный при визуальной оценке рентгенограмм, однако, не давая возможности определить грацицы между некротизированной и жизнеспособной тканью.

В наших наблюдениях отмечали лишь контактный процесс в результате перехода инфекции из мягких тканей на измененную в результате давления кость, даже в случае небольших по размеру пролежней. У больных ТБСМ наряду с нейрогенной остеоартропатией, проявляющейся атрофическими, дегенеративно-дистрофическими и продуктивными процессами, возникают гнойно-деструктивные процессы в костях в виде ареактивного, торпидно протекающего контактного первично хронического остеомиелита.

Не всегда удовлетворительные результаты лечения связаны с неполным удалением пораженной кости, что может служить источником распространения инфекции в более глубокие слои и быть причиной ре-цидивированния процесса. Для получения более целостного и углубленного представления о границах поражения костной ткани, прилежащей к зоне краевой деструкции, и объема хирургического лечения у 80 больных (область большого вертела бедра - 58, пяточная кость - 22) было проведено остеофлебографическое исследование по собственной методике. Некротизированный участок кости был представлен полностью бессосудистой зоной, окруженной усиленно васкуляризирован-

ной жизнеспособной тканыо. По результатам проведенного исследования определили зону пораженной кости, подлежащей удалению во время хирургического вмешательства. Среди оперированных больных (52-65%), которым во время операции была удалена полностью определенная зона поражения в пределах жизнеспособной ткани, рецидив процесса в течение 1 года был лишь у 2 больных (3,8%), в то время как у больных, которым зона некроза удалена не была, (таких больных было 12) рецидив в течение 6 мес - 1 г наступил у 5 больных (41,6%).

Предложенный нами способ определения жизнеспособности костной ткани является наиболее информативным и объективным методом, позволяющим у больных с ОМ процессом в области большого вертела бедренной и пяточной костей при ТБСМ достоверно визуализировать границы нежизнеспособной, подлежащей удалению костной ткани, определить объем хирургического вмешательства и добиться хороших результатов лечения. При контактном ОМ в зоне пролежня у больных с ТБСМ стандартное рентгенологическое исследование не обеспечивает выявления границ деструктивного поражения кости области большого вертела бедра и пяточной кости. Необходимая о границах поражения информация может быть получена с помощью остео-флебографии, проводимой в составе внутрикостного направленного транспорта антибиотиков.

С целью получения информации о распространенности и протяженности гнойно-некротического процесса в параоссальных тканях 37 больным провели УЗ сканирование. Необходимо отметить, что доступность визуализации участков костной деструкции затруднена из-за наличия у большинства больных обширных раневых процессов, не позволивших подвести УЗ датчики к измененному участку кости. Вместе с тем УЗС явилось наиболее информативным способом визуализации мягкотканного компонента воспалительного процесса в сравнении с рентгеновским методом, позволяя определить глубину поражения мягких тканей. У 12 больных (32,4%) с помощью предложенной нами методики УЗ фистулографии, которая является более дешевой и мобильной по сравнению с рентгеновской, проследили направление и протяженность свищевых ходов.

Имевшиеся у 13 больных (35%) большие боковые карманы содержащие воздух, прилежащие к пролежням, потребовали введения 2025 мл жидкости для изучения их глубины. У 4 больных (10,5%) были ло-цированы ранее не диагностированные, длительно существовавшие абсцессы области ягодиц, отличавшиеся от вновь сформированных жидкостных образований более плотной неоднородной эхоструктурой.

Таким образом^ УЗ сканирование у больных с гнойно-некротическими процессами при ТБСМ связано с рядом сложностей: наличие большого раневого процесса, завоздушенных карманов и

сложность рельефа лоцируемой поверхности. Вместе с тем, УЗ позволяет надежно визуализировать мягкотканные изменения, судить о глубине протяженности гнойных затеков и абсцессов в толще мягких тканей. Чувствительность метода - 84%, специфичность - 76%.

С цеяыо выявления особенностей и раскрытая возможностей УЗ метода в дифференциации различных форм ОМ, данное исследование было' проведено 45 больным хроническим остеомиелитом (гематогенным и посттравматическим) длинных трубчатых костей. В зоне повреждения длинных трубчатых костей получена УЗ картина, имевшая общие признаки для всех остиомиелитических процессов: неровность, разволокнение, утолщение кортикального слоя - 42 больных (93,3%); прерывистость кортикального слоя - 71,1%; наличие эхонега-тивных участков (костная деструкция) - 34 (75,5%); наличие секвестров в в.идс дополнительных эхосигналов - 26 (57,7%). По данным УЗС было трудно дифференцировать изображение различных периосгальных изменений, которые хорошо различимы рентгенологически. Так линейный многослойный и бахромчатый периостит визуализированы как утолщение и разрыхление кортикального слоя, лишь в тех случаях когда под периостом скапливалось какое-либо количество жидкости, последний становился хорошо различим. Экстрапериостальная эксудация определена у 7 больных (15,5%) , у 11 (24,4%) гнойные затеки в мягких тканях, которые лоцировались как вблизи очага деструкции кости, так и на расстоянии от него. С помощью мяпсотканной рентгенографии подобные изменения выявлены не были.

При проведении фистулографии под контролем УЗС у 12 больных, где в качестве контрастирующего вещества была использована густая пена антибиотика, были отчетливо визуализированы свищевые ходы, костные полости. Преимуществом УЗ фистулографии следует считать дешевизну, отсутствие лучевой нагрузки, возможность динамического контроля. Кроме того, преимуществом УЗ сканирования при визуализации гнойных процессов является возможность послойной локации, неограниченное полипозиционное обследование пораженных мягких тканей и костей, в отличие от рентгенографии.

Сравнивая возможности УЗ сканирования у больных с гнойно-некротическими процессами при ТБСМ и остеомиелите длинных трубчатых костей, доступность визуализации последних выше, чем костно-деструктивных изменений тазового пояса. Чувствительность и специфичность метода в диагностике ОМ длинных трубчатых костей выше, чем у больных с ТБСМ, и составила 91 и 94% соответственно.

На основании проведенных нами исследований установлена высокая эффективность УЗ метода в диагностике остеомиеяитических процессов. Метод позволил выявить изменения костных структур (коркового и губчатого), получить важную дополнительную иформа-

цию о распространенности процесса, являясь тем самым наиболее информативным, по сравнению с рентгенологическим мегодом, п определении наличия и особенностей изменения мягких тканей. Простота, относительная дешевизна, безболезненность, возможность полипозиционного и многократного исследования позволяют широко применять его в оценке динамики патологического процесса, а также эффективности проводимого лечения.

При длительном резистентном течении пролежневого процесса у больных ТБСМ остеомиелит, свищевые ходы, абсцедирование, гнойные затею! с массивными параоссальными и параартикулярными осси-фикациями рентгенологический и ультразвуковой методы, в силу недостаточно разрешающей способности, не всегда могут дать исчерпывающий ответ на вопросы об истинной распространенности патологического процесса в мягких тканях, расположении и взаимоотношении гетерогенного окостенения, что, несомненно, важно для планирования объема хирургического вмешательства. Исходя из этого, 11 больным с длительно незаживающими пролежнями было проведено КТ исследование, которое позволило получить информацию о соотношении всех структур пораженной зоны. Отмечено уменьшение площади сечения и фиброзное уплотнение мышц и подкожного жирового слоя. Ос-теомислитическин процесс в виде участков краевой деструкции компактного слоя и губчатого вещества был диагностирован у 9 больных. КТ аксиальные срезы позволили визуализировать кости таза, свободные от наслоения мягких тканей и параоссальных оссификаций. Однако КТ исследование не позволяет определить зону некроза, распространение его в глубь кости. Средние величины плотности кости вокруг деструктивной зоны варьировали в широких пределах ( от 45+4,2 до 83+4,7 ЕД Н), что свидетельствовало об отсутствии зоны склеротического отграничения вокруг некротизированных тканей. Хорошо визуализировались воздухосодержащие свищевые ходы у 6 больных, а также локализация параоссальных и параартикулярных оссификаций в виде отдельных, причудливой формы, высокой плотности структур, которые либо примыкали к кости, либо отстояли от нее на разном расстоянии.

Итак, отделы скелета, в которых диагностика патологических процессов представляет значительные трудности (тазовый пояс, область тазобедренных суставов), то есть объемные образования, содержащие сложный комплекс мягкотканных структур, нуждаются в проведении рентгеновской КТ, где она наиболее информативна. КТ, являясь важным, эффективным методом исследования, дающим дополнительную информацию о состоянии костей и мягких тканей у больных с ней-рогенной остеоартропатией при ТБСМ, позволяет определить объем показания и доступ оперативного вмешательства в трудных диагно-

стических ситуациях, когда УЗС и рентгенологическое обследование не позволяло получить столь нужную информацию. Чувствительность метода - 98%, специфичность - 96%. Вместе с тем, учитывая тяжелый контингент больных, мы считаем целесообразным применение более мобильных и доступных методов диагностики, как рентгеновский и УЗ методы, сочетание которых в большинстве случаев позволяют получить необходимую информацию для планирования хирургического лечения.

С целью раскрытия возможностей метода в диагностике особенностей гнойно-деструктивных процессов, КТ провели 14 больным с хроническим ОМ длинных трубчатых костей. Выполнение аксиальных срезов на интересующем уровне создало возможность изучения одновременно изменений как мягких тканей, так и костных структур, а количественная денситометрическая оценка повысила достоверность выявленных изменений. При КТ установлены следующие характерные критерии остеомиелитического процесса: участки костной деструкции в виде полуовальных дефектов в компактной кости и неправильной округлой формы в губчатой; выраженная хаотичная перестройка структуры кости вокруг очагов деструкции; у 9 (64,4%) значительное утолщение и уплотнение кортикального слоя; фиброзные изменения костномозгового канала, его деформация, уменьшение площади сечения, полная облитерация; периосгальные наслоения, секвестры. КТ позволила диагностировать мелкие секвестры (3-4 мм) у 4 больных, у 3 из которых при рентгенологическом исследовании они выявлены не были. Структурные изменения окружающих мягких тканей были представлены утолщением, деформацией, наличием дефектов, уменьшением площади сечения мышц (у 7 больных - 50%). У всех обследованных отмечено уплотнение мягких тканей, особенно подкожно-жирового слоя.

На наш взгляд, к проведению КТ при хроническом остеомиелите длинных трубчатых костей целесообразно прибегать в следующих ситуациях: 1) при неопределенных данных рентгенологического и УЗ обследования; 2) для уточнения степени распространенности и выраженности патологического процесса, когда это может повлиять на способ, ход и объем оперативного лечения.

МРТ проведена 5 больным с хроническим остеомиелитом, где анатомические детали лучше визуализировались на Т1 - взвешенных томограммах, а гидрофильные структуры на Т2 - взвешенном изображении. Зона активного воспаления - участки деструкции кости у всех больных имела характерный сигнал негомогенной промежуточной интенсивности в Т1- взвешенном изображении, на Т2 во всех случаях отмечалась высокая интенсивность сигнала, исходящего от участков деструкции кости. Секвестры были идентифицированы в виде аморфных фрагментов, с сигналом, по интенсивности сходным с кортикальным слоем. У 1 больного был выявлен свищевой ход, выполненный

грануляционной тканыо, который ни при рентгенологическом, ни при УЗ сканировании выявлен не был. Он был представлен зоной высокой интенсивности, лучше выявляемой на Т2 - взвешенных томограммах. Контуры мягких псаней определялись более отчетливо, чем на рентгенограммах. Скопившаяся жидкость в голеностопном суставе имела вид низкого сигнала в Т1 и высокого в Т2- взвешенном и STIR изображении.

Из проведенных исследований видно, что МРТ обеспечила дополнительную диагностическую информацию, ее преимущество заключается в более детально изображении протяженности интра- и экстракостного воспаления, что, безусловно, обеспечивало планирование хирургического вмешательства.

Таким образом, КТ и МРТ являются в настоящее время одними из наиболее информативных методов диагностики поражения костей и мягких -псаней при хроническом остеомиелите. Они позволяют точно определить характер, распространенность и выраженность патологического процесса и его топографию как в костях, так и параоссальных тканях, оценить их взаимоотношение, выбрать оптимальный доступ и объём хирургического лечения. Однако дороговизна и недостаточная оснащенность лечебных учреждений компьютерными и магниторезо-нансными томографами не позволяют рекомендовать данные методы к широкому применению у всех больных с хроническим остеомиелитом.

У больных с сирннгомиелией акцентировали внимание на выраженности гнойно-деструктивных изменений костей и мягких тканей на фоне тканевой дистрофии. Рентгенологическая картина была сходна у всех 14 больных и представлена разнообразными признаками глубоких разрушений и чрезмерной репарации, атрофичсскими и гипертрофическими процессами. У всех больных с поражениями нижних конечностей имелась выраженная деформация, патологические вывихи, деструктив-но-литический процесс в костях стоп. Подобная рентгенологическая картина поражения стоп была выявлена и у 4 больных с псевдосирин-гомиелитической акропатией, которую нельзя было отдифференцировать от изменений, характерных для атипичной пояснично-крестцовой формы сирингомиелии.

Выявленные рентгенологические признаки поражения костной системы у больных с сирингомиелией, слагающиеся из изолированных и сочетанных явлений дезорганизации жизнедеятельности костной ткани, являются характерным проявлением нарушенной трофической функции спинного мозга, типичными для НОАП. Присоединение вторичной инфекции на фоне тканевых дистрофий является отягощающим фактором, способствующим прогрессированию процесса.

Для сравнительной оценки динамики разрушения мягких (кожа, мышцы) и твердых (кости) тканей у больных с гнойными осложнения-

ми НОАГ1 было проведено патоморфологическое исследование, которое показало, что процесс дезорганизации тканей опорно-двигателыюго аппарата при ТЕСМ, сирингомиелин и эндогенном остеомиелите характеризуется как' общими, так и некоторыми отличительными морфологическими признаками. В мягких тканях, при указанных выше видах патологии возникает раневой процесс, в основе ко-1 орого лежит хроническое гнойное воспаление.

При формировании пролежней в костной ткани у больных ТБСМ превалируют дистрофические процессы, способствующие разрушению межклеточного вещества в составе всех костных пластинок (промежуточная, субпериостальная, остеоны) с последующим умеренным замещением возникших дефектов соединительной тканью. При сирингомислии процесс дезорганизации мягких (кожа, мышцы) тканей характеризуется резким разрастанием соединительной ткани, обширным внедрением ее (врастанием) в возникшие дефекты костей и развитием в дальнейшем сильнейшего склерозирования. При остеомиелите же морфологические изменения в мягких тканях характеризуются резко выраженным гнойным воспалением, а разрушение костной ткани завершается умеренным замещением возникших дефектов соединительной тканыо с последующим ее склерозированием.

Проведенный сравнительный анализ данных патоморфоло-гического и рентгенологического исследований ( в том числе и остео-флебографии) у больных ТБСМ и сирингомиелии, позволил подтвердить механизм распространения гнойно-некротического процесса из мягких тканей на кость, подтвердив тем самым концепцию о контактном происхождении остеомиелита.

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что у больных с повреждением и заболеваниями спинного мозга (ТБСМ и сирингомиелии) гнойно-некротические процессы костей, протекающие на фоне нейрогенной остеоартропатии являются вторичными, то есть возникают в результате распространения из мягких .тканей в виде ареактив-ного торпидно протекающего первично хронического остеомиелита. Гнойные процессы на фоне дегенеративно измененной костной ткани, вследствие нарушения трофической функции спинного мозга, являются взаимоотягощающими факторами, способствующими прогрессирова-нию процесса.

Из лучевых методов диагностики у больных с наличием гнойно-некротических процесс« на фоне нейрогенной осгеоартропатии в комплексе диагностических мероприятий основными методами следует считать рентгенографическое исследование в сочетании с ультразвуковым сканированием, которые в большинстве случаев позволяют получить достаточную информацию о степени выраженности и объеме поражения как костей, так и мягких, тканей. При контактном ОМ в зоне

пролежня у больных с ТБСМ необходимая информация о границах поражения кости может быть получена с помощью остеофлебо! рафии, проводимой в составе внутрикостного направленного транспорта антибиотиков. Этот метод позволяет получить достоверные данные о границах пораженной и жизнеспособной костной ткани. В случае недостаточной информативности рентгенологического и ультразвукового сканирования следует использовать возможности рентгеновской КТ, обладающей высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью, приближающуюся к 100%.

Отсутствие п литературе данных о состоянии лимфатической системы нижних конечностей у больных с нейротрофическими отеками при ТБСМ побудило нас к изучению особенностей структурных и функциональных изменений лимфатических коллекторов и региональных лимфатических узлов у данной категории больных с помощью прямой рентгеноконтрастной лимфографии. Все лимфографические исследования были выполнены в составе направленного транспорт- антибиотиков путем проведения курса прямой эндолимфатической терапии, показанием для которой было наличие длительно незаживающих пролежней, трофических язв, рожи, контактного остеомиелита.

Больные были разделены на 2 группы: 1 группа - 32 больных, у которых были выражены ненротрофическне отеки нижних конечностей, 2 группа - 29 больных, у которых отеков не было. У большинства больных с нейротрофическими отеками (56,2%) лимфатические сосуды голени были истончены, их диаметр не превышал 0,4-0,5 мм. Количество сосудов было уменьшено во всех наблюдениях в 1 группе, а у 11 (34,3%) медиальный коллектор голени был представлен умеренно расширенным до 1,0-1,2 мм. Аналогичные изменения были получены на лимфограммах у 3 больных с пояснично-крестцовой формой сиринго-миелии, у которых удалось провести катетеризацию лимфатических сосудов стоп на фоне деревянистых нейротрофических отеков.

Лимфатические сосуды были сближены, неравномерно контрасти-рованы, извиты у больных I и 2 групп. В проекций остеомиелитически измененной пяточной кости было отмечено наличие локального расширения, а также экстравазация контрастного вещества на протяжении от 3 до 7 см у - 13 больных (таблица 2).

Полученные лимфографические данные свидетельствовали о выраженных изменениях магистральных ЛС, позволяя говорить о характерных изменениях при нейротрофических отеках, к которым относится обеднение сети лимфатических сосудов, их истончение. Изменения, хсо-торые характерны как для 1, так и для 2 групп: извилистость хода, клапанная недостаточность, неравномерное контрастирование, локальная экстравазация вблизи очага воспаления, указывают на вовлечение лимфатической системы конечности п хронический воспалительный

Таблица 2

Лимфографические изменения лимфатических сосудов при ТБСМ

Групп» чжаго б-вых Еддвствея вы! п/с Истов-чевве Кшшав- вал ведостаю чвость Иэввтость хода Нериво- мерв. ховтраств ров. Лахувооб расшвр. Эхстрава- залня я облкостн. дестр. Ретроград вховтр п/с Блокада коллект. сосудов Увел. даам. сосудов

аб.ч V» аб.ч V. аб.ч % аб.ч % аб.ч % аб.ч % аб.ч аб.ч % аб.ч % аб.ч V.

1 <• вейротрофвч. отезев 32 II 34.3 18 56 2 21 «5.6 1» 59,3 25 78,1 5 15.6 8 25,0 4 12.5 2 а 11 31.3

2 без отезгов 29 2 6.8 3 10.3 18 (2.0 22 75,8 18 <2,0 3 Ю.З 9 31,0 1 . 3,4 1 3,4 12 413

Таблица 3

Частота изменений лимфатических узлов при ТБСМ

Группа Чваго больных Рентгеяологвчесхие првзв&хх

Узлы ' Уведвч. л/у Неражном.гонт Бугрвстые гонг Дефекты вапол Расшнр аф. сое

па ввжв 24 82,7 23 19,3 7 24,1 14 48,2 3 10,3

1 29 хо среди 12 41,3 11 37,9 4 13,7 7 24,1 1 3,4

вые верхя 8 27.5 6 20.6' 2 6,8 2 6,8 . .

наружн.подвз 8 27,5 . - 1 3,4 1 3,4

па ввжв 21 87,5 17 70,8 5 23,8 . . 2 8.3

2 24 хо средн И 45,8 И 5,8 5 23,8 - - 2 8.3

вые верхв 7 29,1 5 23,8 12.5

варужн.подвз 6 25 2 83 1 4,1 . - -

процесс. Изменения происходят не только в Л С, но и ЛУ, которые являются первым барьером на пути тока лимфы из зоны повреждения костей и мягких тканей. Наиболее часто в 1 и 2 группах наблюдалось увеличение размеров регионарных лимфатических узлов, которые приобретали овоидную или шаровидную форму. У 15 больных (46,8%) первой группы обнаружено увеличение ЛУ с достаточно крупными дефектами контрастирования, во 2 группе таких изменений в ЛУ не было выявлено (таблица 3). Дефекты наполнения имелись преимущественно в нижних и средних паховых узлах, были хаотично расположены в структуре увеличенных ЛУ, что, по-видимому, обусловлено выраженными фиброзными изменениями, которые способствовали формированию нейротрофических отеков конечностей. Данные изменения наиболее достоверно определялись при КТ исследовании, выполненном у 4 больных. При КТ - лимфографии получена высокая степень контрастности всех групп увеличенных ЛУ с наличием множественных дефектов наполнения.

Таким образом, у больных с нейрогенной остеоартропатией при ТБСМ, осложненной гнойно-деструктивными процессами и нейротро-фическими отеками нижних конечностей, выявлены выраженные изменения со стороны ЛС: истончение, уменьшение их количества, извитость хода, клапанная недостаточность, увеличение размеров и наличие дефектов наполнения в ЛУ, что свидетельствует о вовлечении лимфатической системы в воспалительный процесс, а также признаков лимфатической недостаточности в бассейне лимфатичеких коллекторов нижних конечностей, проявляющихся нейрогенными лимфатическими отеками.

Лимфологические данные у 32 больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей свидетельствовали о вовлечении лимфатической системы в воспалительный процесс: извилистость хода, коллатеральная сеть, умеренная дилятация сосудов, больше выраженная в проекции костной деструкции, экстравазация контрастного вещества через сосудистую стенку у 22 больных (70%). Выраженного истончения и существенного уменьшения количества лимфатических сосудов у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей выявлено не было. Контрастированные лимфатические узлы, преимущественно паховые, были увеличены, однако дефектов наполнения выявлено не было ни у одного из пациентов.

Эти данные подтвердили наши результаты лимфографического обследования больных с гнойными процессами при ТБСМ о том, что лимфатическая система не только вовлекается в воспалительный процесс, но для нее характерными являются соответствующие признаки, позволяющие говорить о лимфатической недостаточности, проявляю-, щейся нейротрофическими отеками, обусловленными нарушением

трофической функции спинного мозга, что у больных с хроническим гематогенным и посттравматическим остеомиелитом не наблюдалось.

В формировании нейротрофических отеков у обследованных больных с ТБСМ и сирингомиелией немаловажная роль принадлежит лимфатической недостаточности, проявляющейся истончением и уменьшением количества ЛС нижних конечностей, соединительнотканным перерождением ЛУ, что усугубляет течение гнойно-некротического процесса, так как лимфатическая система играет значительную роль в разрешении воспалительного процесса, обеспечивая лимфатический дренаж и детоксицирующую функцию.

В общем комплексе лечения больных с наличием гнойно-некротических осложнений при ТБСМ был использован направленный транспорт антибиотиков путем прямого эндолимфатического и внутри-костного введения. В условиях хронического воспалительного процесса наличие воспалительного барьера препятствует созданию достаточной концентрации антибиотика в гнойно-воспалительном очаге. Преодолеть это и обеспечить эффективность антибактериальной терапии дает возможность направленный транспорт антибиотиков при внутрисосу-дисгой терапии. В условиях наших исследований при нарушении трофической функции нервной системы исходно имеющаяся низкая био-доступпость антибиотиков усугубляется еще и выраженными нейро-трофическими изменениями костей и мягких тканей, изменениями сосудистого русла, множественной лекарственной устойчивостью возбудителей. Такая ситуация является основным стимулом поиска новых методов противобактериальной химиотерапии, в частности, неординарных путей введения антибиотиков в организм.

Исследование фармококинетики цефазолина проведено у 22 больных и гентамицина - у 23 при эндолимфатическом пути введения, в качестве сравнения фармакокинетика данных препаратов была определена также при . внутримышечном и внутривенном способах введения у больных с остеомиелитичеким процессом при ТБСМ.

Анализ полученных данных показал, что активность препаратов в очаге воспаления после эндолимфатического введения появляется позже, чем при внутримышечном и внутривенном введении, время же поддержания эффективного уровня концентрации был существенно выше, а пиковые концентрации в 2,4 раза превьппают таковые в случае внутримышечного введения. Эндолимфатическос введение гентамицина и цефазолина у больных с наличием хронического остеомиелитического процесса, по сравнению с традиционными путями введения, отличается более интенсивным накоплением препарата в очаге воспаления, резким повышением уровня концентрации и пролонгацией его пребывания в тканях. Все это позволяет сделать вывод о предпочтительном использовании эндолимфатического пути введения антибиотиков у

больных с гнойно-некротическими поражениями костей и мягких тканей, чем внутримышечный и внутривенный пути введения. Следовательно, эпдолимфатическое введение лекарственных препаратов необходимо рекомендовать для более широкого применения в клинической практике.

Исследование фармокинетики при однократном внугрикостном введении клоксацилина, эпоцилина и клафорана проведено у больных с наличием осгеомиелитического процесса при ТБСМ в костном содержимом через 1, 3 и 24 часа после введения. Фармокинетика при внут-рикостном введении не изучена и соответствующих данных нами не найдено. При внутрикостном введении эффективные терапевтические концентрации в ткани кости сохраняются на протяжении 30 часов, пик создаваемой концетрации превышает в 3 раза минимальный эффективный уровень.

Полученные нами данные при исследовании фармокинетики разных антибиотиков у больных с костно-деструктшшыми процессами на фоне нейрогенной остеоартропатии при ТБСМ позволяют считать, что применение пнутрикостмого пути введения антибактериальных препаратов является целесообразным. Учитывая трудности создания достаточных концентраций препаратов в кости, особенно у больных с нарушениями трофической функции нервной системы, выраженными сосудистыми изменениями, при внутрикостном методе введения наличие тесной анатомической связи сети венозных капилляров губчатого вещества кости с регионарным сосудистым руслом, местное воздействие непосредственно на патогенную флору костно-деструктшшого очага позволяет считать внутрикостные инфузии антибиотиков обоснованными с фармококинетических позиций. Создание высоких пиковых концентраций в ткани кости, значительно превышающих минимальную подавляющую концентрацию, обеспечивает воздействие на резистентные штаммы возбудителей. Длительное сохранение эффективных терапевтических концентраций дает возможность ограничить дозу вводимого препарата, в отличие от стандартных методов лечения, до однократного введения разовой дозы антибиотика, то есть суточная и курсовая дозы сокращаются п 2-4 раза.

В основе изменений ДОАП лежат метаболические нарушения, диабетическая полинейропатия, нарушение микроциркуляции в связи с диабетической микроангиопатией.

В комплексном лучевом обследовании больных с ДОАП, наряду с изучением состояния костно-суставной системы и мягких тканей, особое внимание было уделено состояншо артериального кровотока конечностей. Этот подход был обусловлен тем, что сосудистые нарушения у больных СД являются одним из пусковых моментов формирования.

ДГОАН, а степень их выраженности является показателем прогноза сохранения конечности при наличии гнойно-некротических процессов.

При рентгенологическом исследовании больных с гнойно-некротическими процессами нижних конечностей на фоне СД было выявлено у 147 больных разных возрастных категорий, основную группу составили женщины - 79% с длительностью заболевания свыше 10 лет, с лабильно протекающим и плохо компенсированным СД II типа. Была нами отмечена отчетливая зависимость выраженности костно-дегенеративных изменений от тяжести и длительности заболевания. Были выявлены две группы параллельно идущих изменений: дистрофические (остеопороз, остеолиз, деструкция, структурная перестройка балочной архитектоники); и репаративиые процессы (остеосклероз, экзостозы, деформирующий артроз).

Денситомеггрическая компьютерная оценка рентгенограмм достоверно показала снижение оптической плотности по сравнению с контрольной группой, состоящей из идентичных возрастных категорий.

На рентгенограммах были выявлены у большинства больных дест-руктивно-литический процесс, секвестрация и фрагментация у 27 (16,4%), чаще - в области фаланг 2-4 пальцев, реже - в области 1 пальца и костей плюсны. Структурная перестройка костей стоп выявлена у 49 (33,3%) больных в виде огрубения трабекул, [стовидных просветлений в эпифизах и нарушение балочной архитектоники. Суставные изменения - чаще выявлялись в пшоснефаланговых суставах. Явления остеосклероза у 17 больных, а периостальные изменения у 21 больного (14,3%). .

Предпринятые попытки дифференцировать рентгенологические проявления ДОАП с остеомиелитическим процессом, особенно на фоне выраженных проявлений ДОАП, на наш взгляд, являются недостаточно убедительными, так как на фоне выраженных деструктивно-литических и склеротических процессов, характерных для "чистой" ДОАП, трудно, а порой и невозможно распознать присоединение вторичной инфекции и развитие остеомиелитического процесса в костях стопы. Нам представлялось более, целесообразным расценить степень вовлеченности костной системы в гнойно-деструктивный процесс в совокупности с глубиной и значимостью гнойно-некротических изменений мягких тканей, являющихся источником перехода инфекции в костные структуры. Выявленные костные деструктивно-литические изменения, не сопряженные с гнойными поражениями мягких тканей, можно расценивать как ДОАП, при наличии же значимых изменений мягких тканей целесообразно, на наш взгляд, трактовать как ДГОАП с наличием вторичного гнойно-деструктивного процесса в костях.

В ходе оценки проводимого лечения повторное рентгенологическое исследование было проведено 76 больным. Восстановления костной

структуры мы не наблюдали ни в одном случае, нарушение балочной архитектоники сохранялось, была отмечена лишь стабилизация деструктивного процесса. Таким образом, имеет смысл говорить о приостановлении процесса, а не о его восстановлении.

При проведении тепловизионного Исследования 45 больным тер-моассиметрия правой и левой нижней конечностей с градиентом температур (в среднем 3-4 ) была диагностирована у всех обследованных больных чаще в области нижней трети бедра, верхней и средней трети голени (40 больных - 88,8%). Судить о преимущественном окктози-ругощем поражении того или иного бассейна артерий голени далеко не всегда возможно из-за развития различных вариантов коллатерального кровообращения пораженной конечности. Сопоставление термографических данных с данными артериографии показали, что не всегда имелось соответствие терморельефа окклюзии магистральных артерий, хотя уровень поражения в основном был идентичен. Метод термографии у больных ДГОАП не обладает высокой специфичностью, он соответствует лишь' 52%, чувствительность его несколько выше - 81%. Однако данный метод позволяет оценить изменения перепада температур (голень - стопа) на этапе оценки проводимого лечения. Следовательно, термографическое исследование может быть использовано как скри-нинговое для получения информации о степени и уровне нарушения кровообращения в конечности, характере компенсаторного кровообращения, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

Недостаточность кровообращения при диабетической ангиопатии приводит к накоплению продуктов незавершенного метаболизма, при этом на лимфатическую систему, как одну из основных звеньев гомео-стаза, увеличивается нагрузка по выведению из тканей конечности продуктов, метаболизма. Радионуклидное исследование тканевого лим-фотока с 1311 - альбумином и коллоидный раствор 198Аи у больных с гнойно-некротическим поражением стоп выявило выраженное нарушение резорбции препарата из тканевого депо (198 Аи - до 14,9+1,2% , в норме - 45-50%; 1311-альбумин - 110+ 7,5 мин, норма -50 + 7 мин). При проведении контрольного исследования после курса лечения у 41 больного нормализации показателей не отмечено, однако у 30% больных они несколько возросли.

Полученные данные свидетельствуют о прямом вовлечении периферической лимфатической системы, особенно ее корней, в патологический процесс, что значительно отягощает течение заболевания, способствует появлению стойких периферических отеков, возникновению и усугублению некротических процессов.

Исследование тканевого кровотока у больных с ДГОАП важно, так как оно позволяет охарактеризовать глубину поражения мик-. роциркуляторного звена системы кровообращения конечности. У 7

больных с незначительными гнойно-некротическими поражениями стоп (ДГОАП - 1 ст.) мы выявили сохранение и даже некоторое ускорение элиминации №13II из тканевого депо мышц голени, в то время как из кожи стопы препарат выводился существенно медленнее (13,1 + 1,02 мин). Такая разница в показателях тканевого кровотока свидетельствует о более раннем вовлечении в процесс микроциркуля-торного русла дистальных отделов конечности, в то время как в вышележащих отделах микроциркуляторные процессы еще не меняются. У больных II группы с выраженными гнойно-некротическими процессами конечностей отмечено существенное замедление скорости тканевого кровотока как в стопе, так и мышцах голени (19,3+0,16 мин до 22,4+0,34 мин; при норме 10,3+0,2 мин. Кроме того, нами не выявлены существенные различия в показателях тканевого кровотока у больных СД как I, так и' II типов, а также зависимости от пола и возраста больных. Отмечена четкая зависимость от тяжести течения заболевания. Анализ результатов повторного обследования 14 больных после курса проведенного лечения показал зависимость положительного эффекта лечения от исходного состояния микроциркуляции у каждого больного. Так ни у одного больного с выраженными гнойно-некротическими процессами стоп существенных улучшений показателей тканевого кровотока отмечено не было.

Таким образом, ДГОАП сопровождается нарушением микроцирку-ляториых процессов, степень выраженности которых зависит от тяжести течения заболевания. Отсутствие положительной динамики показателей микроциркуляции в процессе проводимого печения служит одним из критериев необратимости микроциркуляторных изменений в конечности.

Глубину и степень распространенности гнойно-некротических процессов в тканях конечности оценивали с помощью УЗ сканирования. Гнойные затеки в мягких тканях, отечность стопы, свищевые ходы лучше визуализировались при погружении стопы и УЗ датчика в жидкостную среду.

В работе мы сочли возможным провести анализ данных по диагностической значимости дуплексного УЗ сканирования артерий голени и стопы у больных ДГОАП, так этот вопрос еще недостаточно решен. При УЗ сканировании 102 больных во всех артериях голени и стопы патологические изменения расценивали как утолщение слоя ин-тим'а-медия до 1,0 - 1,3 мм, что было выявлено у 84 больных (82,3%), преимущественно в сосудах дистальных отделов конечности, в местах их бифуркации . Стенки периферических артерий имели неровные контуры, интенсивность отражения ог их стенок была неодинаковой, имело место чередование большей и меньшей интенсивности отражения. У 62% больных просвет сосудов, особенно задних и передних

болыпеберцовых артерий, был неоднороден, что связано с наличием атеросклеротических бляшек. У 49 больных (48%) были выявлены ате-росклеротические бляшки средней эхонлотности.

Интерпретация УЗ картины основывалась на оценке локализации, степени протяженности оккгаозирующего процесса. В просвете исследуемой артерии, при се окклюзии, не визуализировался кровоток по данным цветного допплеровского картирования и отсутствовал доп-плеровский спектр. Такую картину мы наблюдали большей частью при локации сосудов стопы, где даже в случае визуализации сосуда кровоток по нему отсутствовал у 19 больных (18,6%). Окклюзии задней большеберцовой артерии диагностировали у 10 больных , а передней - у 13 больных. Окклюзию на уровне подколенного сегмента выявили у 4 больных.

Оценка форм волн кровотока в стволах артерий конечностей у пациентов с ДГОАП позволила выявить некоторые различия в показателях допплеровского сдвига частот. Была отмечена тенденция к увеличению ' индекса пульсации, резистивного параметра, систолодиастоли-ческого отношения скоростей у больных с длительным и тяжелым СД, что можно объяснить изменениями, происходящими в артериальной стенке по мере течения заболевания, которые приводят к резкому снижению ее эластичности. Следует учитывать, что вариабельность архитектоники сосудистого русла конечностей, различные условия регистрации СДСЧ в каждом конкретном сегменте конечности приводят к погрешностям изменения указанных параметров. Поэтому о состоянии "опрашиваемого" сосуда судили по совокупности полученной информации (скоростные показатели, периферическое сопротивление в артериях голени на разных уровнях, характер допплеровской кривой, информация, полученная при собственно визуализации сосуда).

Особое значение показатели СДСЧ имели при оценке состояния сосуда в процессе лечения, а также в сопоставлении с данными при изучении состояния кровотока "менее пораженной" противоположной конечности. Нам удалось отметить лишь у 11 (из 93) больных, обследованных в динамике, некоторое увеличение просвета сосудов голени и 'стопы с изменением соответствующих скоростных показателей. У остальных подобной тенденции выявлено не было, что свидетельствует о невозможности по УЗ данным судить о развитии коллатерального кровотока. Сопоставление данных дуплексного сканирования с ангиографией, процент абсолютного совпадения диагнозов составил 89+2,0% (чувствительность - 91+3%; специфичность - 89+2%..

Главное преимущество дуплексного сканирования перед ренгге-ноконтрасшой ангиографией в диагностике окклюзирующих поражений сосудов • - неинвазивностъ, возможность проведения в динамике.. Однако дуплексное сканирование все же менее информативно, чем ан-

гиография, так как не дает сведения о состоянии коллатерального кровообращения. Поэтому мы. считаем целесообразным с помощью дуплексного сканирования отбирать больных, нуждающихся в проведении инвазивных исследований для получения достоверной информации, необходимой для определения объема оперативного лечения, ан-гиохирургической реваскуляризации.

Исследование артериального кровотока с помощью рентгеноконт-растной артериографии для определения уровня ампутации, прогнозирования дальнейшего течения процесса при язвенно-некротическом поражении, а гакже контроля эффективности внутриартериапьной медикаментозной терапии было проведено у 51 больного. Сохраненный магистральный кровоток во всех группах артерий был у 5 больных (9,8%). Октсшозия сосудов на уровне бедренно-подколенного сегмента у 4 больных (7,8%), сосуды голени контрастировались за счет коллатеральной сосудистой сети. Данная рентгенологическая картина была расценена как прогностически неблагоприятная вне зависимости от результатов консервативного лечения. При прогрессирующей гангрене этим больным показана высокая ампутация конечности. Чаще всего наблюдались окклюзии артерий голени у 24 больных (47%), у 19 больных (35,2%) на артериограммах визуализировался лишь один магистральный ствол. Окклюзия передней большеберцовой артерии была диагностирована у 11 (21,5%), при сохраненном кровотоке по задней большеберцовой артерии и удовлетворительной коллатеральной сети. Такая рентгенологическая картина нами была расценена как относительно благоприятная, и решение о необходимости ампутации и ее уровне решали после курса артериальной терапии при повторной артериографии. У 3 больных ограничились выполнением некрэкто-мии, у 5 - малыми ампутациями, а у остальных - на уровне стоп и нижней трети голени. Важно отметить, что менее благоприятная ситуация была при окклюзии задней большеберцовой артерии. У 6 больных имела место окклюзия задней большеберцовой артерии на уровне средней и верхней трети голени, этим больным была рекомендована ампутация конечности на уровне верхней трети голени (выше места окклюзии задней большеберцовой артерии).

При повторном артериографическом исследовании, выполненном 32 больным после курса внутриартериальной терапии и серии периар-териальных симпатических блокад, лишь у 9 (28,1%) было отмечено отчетливое улучшение кровоснабжения конечности в виде некоторого увеличения диаметра периферических артерий, более четкого их контрастирования, увеличения коллатеральной сети. У остальных больных положительной динамики отмечено не было.

При выборе способа хирургического лечения ( реваскуляризации, ампутации) следует, наряду с другими данными, учитывать показатели

ангиографии. Проведенный анализ полученных данных показал, что у больных СД с наличием прогрессирующей гангрены при окклюзии обоих магистральных артерий голени или окклюзии на уровне бед-ренноподколенного сегмента ампутации следует рекомендовать на уровне бедра. Особенно это касается больных преклонного возраста. При сохранении магистрального кровотока на голени и стопе, когда проходимость обеих артерий голени не нарушена, операции могут быть ограничены некрэктомией и малыми ампутациями, ■ а вопрос о сроках их проведения может быть решен после курса консервативного лечения по результатам повторной ангиографии. При окклюзии задней большеберцовой артерии вопрос об ампутации должен решаться индивидуально, с учетом состояния передней большеберцовой артерии, развития коллатеральной артериальной сети и возраста больного.

С целью определения степени выраженности и распространенности поражения структур стопы 11 больным была проведена МРТ. Диагностическими критериями деструктивного процесса было наличие него-могенчого, повышенной интенсивности сигнала в Т2 изображении, в Т1-взвешенном изображении этот процесспредставлен был негомогенным, сниженным по интенсивности сигналом. Явления целлюлита, тендоеиновита, скопление жидкости в мелких суставах, не выявляемые при рентгенологическом исследовании, были обнаружены на Т2-взвешеном изображении и STIR, причем во всех случаях отмечено изменение интенсивности сигнала в примыкающих к суставу костях.

МТР является ценным методом в изучении диабетической стопы, обеспечивая точную информацию о наличии, протяженности гнойно-некротического процесса конечностей. Однако малая доступность исследования, связанная с недостаточной оснащенностью магнитноре-зонансными томографами, не позволяет рекомендовать, данный метод к широкому применению в общей лечебной сети и нецелесообразно его включение в диагностическую программу.

При патоморфологическом исследовании костной ткани выявлен целый ряд морфологических признаков, которые подтвердили данные рентгенологического исследования, расцененные как проявление осгео-'.пороза, резорбции костной ткани, разрастания грубоволокнистой соединительной ткани, появление асептического некроза, а также присоединение вторичной инфекций и развитие гнойно-деструктивного процесса.

Таким образом, проведенное комплексное лучевое исследование у больных с гнойно-некротическими процессами стоп показало, что ан-гиопатия и нейропатия приводят к нарушению трофики костей, суставов и мягких тканей стоп, которые характеризуются рентгенологической симптоматикой, обозначаемой как ДОАП, что соответствует, также и специфическим морфологическим проявлениям. Прогресси-

рующие деструктивно-литические процессы костей стоп обычно связаны с присоединением вторичной инфекции при переходе из мягких тканей. Их оценку целесообразно проводить в совокупности со значимостью и выраженностью гнойно-некротического процесса в мягких тканях.

Проведенные исследования позволили нам предложить диагностическую программу лучевого обследования больных с ДГОАП. В комгшесе диагностических мероприятий ведущими являются рентгенологический метод, УЗ сканирование и ангиографические исследования (дуплексное УЗ сканирование и рентгеноконтрастная антиогрифия), так как эти данные являются решающими в определении уровня ампутации конечности при прогрессировании гнойно-некротического процесса. Другие диагностические тесты можно отнести к дополнительным : тепловизионное исследование - скрининговый тест для определения уровня поражения конечности и оценки эффективности лечения, радио-нуклидные исследования микроциркуляции для получения дополнительной информации о степени поражения микроциркуляторного русла и корней лимфатической системы.

В комплексном лечении больных с ДГОАП длительная внутриарте-риальная терапия была проведена 47 больным, кроме того, было использовано и интранодулярное эндолимфатическое введение антибиотиков. Длительные внутриартериальные инфузии осуществляли путем катетеризации нижней надчревной артерии , а также с помощью разработанной нами методики катетеризации ветви бедренной артерии (art. circuflexa femoris medialis) с последующим введением под ад-вентицшо бедренной артерии перидурального катетера для выполнения перманентной симпатической периартериальной новокаиновой блокады. Преимуществом данного способа является то, что он технически прост по сравнению с катетеризацией нижней надчревной артерии и поясничной гимпатэктомией, менее травматичен, так как два вида катетеризации осуществляется через один небольшой разрез. Введение препаратов непосредственно в ветвь бедренной артерии и периар-териально более эффективно, так как их путь транспорта более короткий, а перманентная симпатическая блокада оказывает сосудорасширяющее действие непосредственно на артерии пораженной конечности.

У больных с ДГОАП при внутримышечном введении наличие мик-роангиопатии не позволяет создать высокую терапевтическую концентрацию в зоне гнойно-воспалительного очага, поэтому антибактериальные препараты в наших наблюдениях были введены внутриартери-ально, интранодулярно и внутривенно. Полученные фармококипети-ческие данные, отражающие поведение цефазолина в грануляционной ткани гнойных ран, показали, что при эйдолимфатическом и внутри-.артериальном путях введения длительно сохраняются эффективные те-

Диагностическая программа при ДГОАП

Показания к операции

———-Обязательные исследования ---Дополнительные исследования

рапевтические концетрации по равнению с внутривенным введением препарата. Максимальные концетрации в пораженной ткани, создаваемые при внутриартериальном введении, удерживаются около 10 час и превышают десятикратную МПК , даже для низко чувствительных штаммов. Эндолимфатическое введение в этом случае не позволяет создать столь высоких пиковых концентраций в очаге и тем не менее на протяжении 25 час активность препарата превышает 10 кратную МПК.

Таким образом, полученные нами данные убедительно свидетельствуют о том, что при внутриартериальном и еще более при интраноду-лярном введении цефазолина, его эффективные терапевтические концентрации сохраняются значительно дольше, чем при внутривенном введении. Эндолимфатический, внутриэртериальный пути введения антибиотиков обеспечивают длительное сохранение в тканях очага эффективной концентрации препарата в сравнении с традиционными способами введения, что делает наиболее целесообразным их применение в лечении гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий.

Комплексный диагностический подход в определении степени выраженности и распространенности гнойно-некротических осложнений у больных с нейрогенными остеоартропатиями позволил определить рациональный доступ и необходимый объем оперативного лечения, следовательно, добиться хороших результатов лечения, стабилизации процесса, существенно уменьшить возможность рецидивирования.

ВЫВОДЫ

1. Характерным признаком вовлечения костной ткани в воспалительный процесс у больных травматической болезнью спинного мозга является появление краевой костной деструкции и очагов разрежения в губчатом веществе кости, которые лучше визуализируются с помощью цветовой денситометрической обработки изображения, так как эти изменения плохо визуально различимы из-за выраженной структурной перестройки костей и отсутствия зоны склеротического отграничения.

2. Сопоставление рентгенологических и морфологических данных паказало, что вовлечение костной ткани в гнойно-деструктивный процесс у больных с нейрогенными остеоартропатиями происходит вторично, в результате перехода инфекции из мягких тканей на дегенеративно измененную кость.

3.'У больных с нарушением трофической функции нервной системы,' изменения лимфатической системы характеризуются не только вовлечением ее в воспалительный процесс, но и выраженной лимфатической недостаточностью (истончение, уменьшение количества сосудов, соединительнотканное перерождение лимфатических узлов), что способствует формированию нейротрофических отеков нижних конечностей.

4. Ультразвуковое сканирование позволяет адекватно оценить выраженность и распространенность гнойно-некротического процесса в мягких тканях, а также визуализировать границы костно-деструкгавных изменений, что открывает перспективы для более широкого его применения в качестве одногй из основных диагностических тестов в планировании объема хирургического лечения.

5. Дуплексное ультразвуковое сканирование артерий Цижних конечностей у больных сахарным диабетом (визуализация стенки сосуда и его просвета, оценка спектра допплеровского сдвига частот, наличие или отсутствие кровотока в лоцируемом сосуде), обеспечивает отбор контингента больных, которые нуждаются в рентегноконтрастной ар-териографии.

6. Компьютерная томография позволяет не только определить поражение кости, но и одновременно выявить мягкотканный компонент, что дает основание использовать ее для определения пространственной распространенности процесса и соответствующего выбора хирургйче-ской тактики лечения.

7. Сочетание сосудистых исследований с лечебной катетеризацией артериальных и лимфатических сосудов обеспечивает более эффективное применение антибактериальной терапии в лечении гнойных осложнений нейрогенных остеоартропатий, причем, исследования тканевой фармакокинстики демонстрируют возможность создания высоких и пролонгированных концентраций антибиотика в очаге воспаления.

8. Реализация комплексной диагностической программы позволяет провести более точную топическую диагностику различных звеньев патологического процесса и оптимизировать хирургическую тактику. Диагностическая программа при гнойных осложнениях нейрогенных осгеоартропатий включает комплекс лучевых методов исследований: у больных травматической болезнью спинного мозга основные методы диагностики - рентгенологический и ультразвуковой, дополнительные -остеофлебография и компьютерная томография; у больных сахарным диабетом оснозные методы исследования - рентгенологический, ультразвуковой и ангиографическне, дополнительные - радионуклидное исследование микроциркуляции, тепловидение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании объема хирургического лечения остеомиелита костей, подлежащих к пролежням, для оптимального и радикального удаления всех нежизнеспособных элементов кости проводят ос-теофлебографическое исследование путем внутрикостного введения 5-6 мл неионного контрастного вещества с небольшой скоростью для опре-. деления границ жизнеспособной и некротизированной костной ткани.

2. Для достоверной оценки распространенности гнойно-некротических процессов в мягких тканях целесообразно применение безвредных и мобильных методик ультразвукового сканирования: ультразвуковой фисгулографии, где в качестве контрастирующего вещества применяют суспензию антибиотика; для лучшей визуализации завозду-шенных карманов, прилежащих к пролежням, заполнение их дезинфицирующим раствором. С целью лучшей визуализации структур стопы возможно погружение ультразвукового датчика и исследуемого объекта в жидкостную среду, что улучшает возможность оценки мелких и поверхностно расположенных элементов, увеличивает полипозиционность исследования.

3. Ренттенокснтрастные артериографические исследования следует применять у больных, которым показана ампутация конечности и решается вопрос об ее уровне, у остальных пациентов целесообразно судить о состоянии артериального кровотока по данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов.

4. Степень выраженности осгеопороза у больных с нейрогенными остеоартропатнями определяют с применением компьютерной денси-тометрической обработки рентгеновского изображения, которая позволяет получить объективную количественную оценку процесса деминерализации кости.

5. В комплексе лечения больных с гнойными осложнениями ней-рогенных остеоартропатий включают внутрисосудистую антибактериальную терапию: у больных травматической болезнью спинного мозга - внутрикосгное и эндолимфатическое, у больных с диабетической гнойной бстеоартропатией - эндолимфатическое интранодулярное и внутриартериальное.

6. При проведении длительной катетерной внутриартериальной терапии, наряду с катетеризацией ветви бедренной артерии из того же доступа, проводят введение перидурального катетера под адвентицию общей бедренной артерии для выполнения перманентной периартери-алыюй симпатической блокады.

7. При выполнении рентгеноконтрастной лимфографии необходимо использование неионных контрастных препаратов (Ультравист, Омнипак), которые позволяют получить четкое контрастное изображение сосудов, избежать осложнений, связанных с химическим раздражающим воздействием на сосудистую стенку. С целью получения информации о структуре лимфатических узлов возможно использование компьютернотомографических срезов контрастированных лимфатических узлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маламуд М.Я., Клзшова Н.В. Рентгеполопгчекиг изменения при диабетической стопе // Тез.докл. научн.конф. молодых ученых и специалистов. - Караганда,

mi.-слб.

2. Бисмильдин Х.Б., Идрисов Б.К., Шептунов Ю.М., Климова Н.В., Морозов Е.С. Изменения лимфатической системы конечностей в процессе эндолимфатической терапии //Актуальные вопросы клинической лимфолопш: Тез.докл. 1-й региональной конф.- Андижан, 1989,- С.22-23.

3. Фгатева Д.Е., Климова Н.В., Морозов Ц.С., Шептунов Ю.М., Альбертон И.Н., Михалев С.Ф. Радиопуклидные методы исследовагам в оценке эффективности лечения больных с трофическими язвами // Мед. радиология.-1990, № 8, С.63.

4. Климова Н.В. Изменения лимфатических сосудов у больных со спинномозговой травмой II Новое в лимфолопш: хлипиха, теория и эксперимент. Тез. докл. Всероссийской научн.конф.- М., 1993,-С. 43.

5. Алиякпаров М.Т., Климова Н.В., Филин С.А. Диагностика и лече1ше хронического остеомиелита у сшшальных больных // Рапы и раневая инфекция: Тез.' докл. международной научи, конф,- М., 1993.- С. 100-101. .

6. Климова Н.В. Применение компьютерной обработки рентгеновского изображения в диагностике хрош1ческого остеомиелита // Оргашгзация работы в диагностических центрах: Тез.докл. научн-практ. конф, - Караганда, 1993,- С. 124.

7. Климова Н.В., Сулеймецова Р.Н., Филин С.А., Бадашков М.В. Особенности течешм хрошгеесхого остеомиелита после операции некрэктомин у еппиальиых болыи>1Х // Лучевая и клиническая диашостнха послеоперационных осложнений,-Караганда, 1993,- С.134-135.

8. Ашипспаров М.Т., Сулеймспова Р.Н., Юпшова Н.В., Рахишев Е.К. Возможности компьютерной депситометрического анализа рентгенограмм в диагностике хронического остеомиелита у больных с нейрогенпыми остеоартропатиями // Актуальные проблемы клинической медицины: Сб. науч.тр,-Караганда, 1994,-С. 100103.

9. Климова Н.В. Эндолимфатичесхая аитибиотнкотерапия в лечении хрогапе-ского остеомиелита у больных со спинномозговой травмой II Актуальные проблемы клшшческой медицины: Сб. науч.тр.- Караганда, 1994,- С. 110-114.

10. Лохвицкий C.B., Климова Н.В., Пащша C.B. Лимфография новыми не-иошшми контрастными веществами в хирургической клзпшхе // Новое в хирурпш. -Алматы, 1994,-Т.2.-С. 109-111.

11. Алиякпаров М.Т., Сулейменова Р.Н., Климова Н.В. Особешюсти нейро-

.генных остеоартропатин по данным рештенобследовапия // Материалы 3-го съезда онкологов и рмптепо-радиологов республики Казахстан,- Алматы, 1994,- С.428-429.

12. Климова Н.В. Комплексная диагностика хронического вялотекущего остеомиелита // Материалы 3-го съезда онкологов и реттепо-радиологов респ. Казахстан.-Алматы, 1994,-494-495.

13. Климова Н.В., Рахишев Е.К. Лимфография с повым иеиопным контрастным препаратом "Ультравнст" у больных с остеомиелитом II Материалы 3-го съезда онкологов ц реотгено-радислогов респ. Казахстан,-Алматы, 1994.- С. 494-495.

14. Юпшова Н.В. Прямая эндолимфатаческая терапия в лечении хронического остеомиелита // Актуальные вопросы клинической лимфолопш: Тез. докл.. респ.нзучп. конф.-Андижан, 1994,-С.29.

15. Климова Н.В. Лимфографическая оценка нарушения лимфотока у больных с нейрогенной осгсоартропатией // Здравоохранение Казахстана.-1994,- № 12.-С.45-46,

16. Алшоспаров М.Т., Климова Н.В. Оценка состояния лимфатической системы шскних конечностей у больных со спинномозговой травмой // Проблемы и пер-спектигы клинической хирургии: Сб. науч.тр.- Караганда, 1995. - С.22-24.

17. Климова Н.В. Возможности определения жизнеспособности костной ткани у больных с нейрогенной остеоартропатией // Проблемы и перспетшы клинической хирургии: Сб.науч.тр.- Караганда, 1995,- 38-40.

18. Климова Н.В. Способ диагностики остеомиелита губчатых костей // Современная диагностика в практике здравоохранения: Тез.докл.нау конф. Самарского диагностического центра.- Самара, 1995.- С.34-35.

19. Алиякпаров М.Т., Климова Н.В. Оценка состояния артериального русла нижних конечностей в лечении диабетической гнойной остеоартропатии II Актуальные вопросы хирургии,-Алматы, 1995,- С.44-45.

20. Климова Н.В. Особенности рентгенологических изменений при диабетической гнойной остеоартропатии II Клиническая медицина. Вопросы диагностики, клиники и лечения.- Алматы, 1995.- Т.2.- С.98-102.

21. Климова Н.В. Рентгенологическая диагностика остеомиелита у больных нейрогенной остеоартропатией // Клиническая медицина. Вопросы диагностики, клиники и лечения.- Алматы, 1995.- Т.2.- С.102-107.

22. Алиякпаров М.Т., Климова Н.В., Иманкулов С.Б. Возможности двухмерной эхографии в диагностике остеомиелитических процессов // Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: СС.науч.тр,-Караганда, 1995.-Т. 1,-С.20-23.

. 23. Климова Н.В. Длительная впутриартсриальная катетерпая терапия при гнойно-некротических процессах нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: Сб.науч.тр,-Караганда, 1995.-Т.1.-С.386-390.

24. Иманкулов С.Б., Сатинов Т.А., Климова Н.В. Возможности дуплексного сканирования в диагнотсике заболеваний и повреждений артерий нижних коненчо-стей //Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: Сб.науч. тр.-1995.- Т. 1,-С.332-336.

25. Иманкулов С.Б., Климова Н.В., Сатинов Т.А. Ультразвуковые особешю-сти изменений артерий у больных сахарным диабетом // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез.докл. конф. о международным участием.- М., 1996,- С.111.

26. Климова Н.В. Лучевая диагностика гнойных осложнений нейрогенных ос-теоартропатий - Караганда, 1996.-145 с. Рук. деп. в КазГосИНТИ № 6872-Ка96.

27. Лохвицкий С.В., КлимоваН.В. Диагностика и лечение хронического остеомиелита у больных со спинномозговой травмой // Вестн.хирургии,-1996,- № 1,- С. 6062.

Климова Наталья Валерьевна

Комплекса! хирургиялык емдеудщ неорогенд1 остеоартропати-сыныц соулемен зерттеу од!сЬ

Медищшалык, гылыми мамандыгы бойынша докгорлык, гылыми дореже алу жумысы.Мамандыгы 14.00.19 - радиационды медицина.

Мазмуны

370 паукдсты комплексгп соулемен тексерудщ ношжсспиц к,орытындысы бойынша нейрогенда остеоартропатия жлвди!-ында жулшшыц ауыр жаракдттанган, с!фингомиемен жоке кднт диабет! ауруларында ¿рнщьнекроз аскзынуларын соуле диагносш-касымен аныктау, жоне ортурл! одостердщ мумганд'гше ататтл-ма бершген. Усынылпш комплекеп программа к,олаплы хлрур-гиялык, тактнканы тацдап алуды шеигп, орб1р соулемен зерттеудщ пайдаланьип-ан одастершщ рол1 мен орны' аныкталды.

Нерв системасыныц трофикалык; функциясы бузылган аурулар-да сунею! ткапышщ ¿рнда-деструкшвт! процесшщ ешнип рет кдйталануы, 1шфекция жумсак, тканышен дегенератшт озгерггн суйекке ауысуыныц нотпжесшен пайда болатындыгын рентгеноло-гиялык, жоне морфологиялык; салыстырудыц нотижелер! корсетп.

Лимографт<алык озгер1стер1 бар нерв системасыныц трофика-лык, фупкциялары бузылган ауруларда, аяк-к,ол суйектершщ нео-ротрофнкалык; 1здкт!Ц пайда болуына лимфатнкалык, коллектор-дыц азагоыиан байкдлган лимфатнкалык, жспспеуиплж улкеи роль аткдрады.

Жинакгалгаи тамыр зерттеулершщ артериалды жоне лимфати калык, тамырларды емдеу катетеризасыныц уклеам/д жургтгнлген зерттеулер1 антибактериалды терапеясыныц ¡р1ида аск^гнуыш тшмда крдданылуын кдмтамасыз егп.

KJimova Natalya Valeryevna

Radiation Methods of Investigation in a Complex Surgical Treatment of Pus Complications of Neurogenous Osteoarthropathy

Thesis submitted for a doctors degree (Med.) on speciality 14.00.19 -radiation medicine.

Summary

On the base of a complex radiation examination of 370 patietnts a various radiation "methods in diagnostics of the pus and necrosious complications in patients with neurogenous osteoarthropathy under the traumatic disease of spinal cord, syringomyelia and diabetes mellitus were studied. A complex diagnostical programme to optimize a choice of surgical tactics has been proposed. An importance and application of each radiation examination method have been determined.

The result of comparison of rentgenological ant morphological data show that the involving of bone tissue into the pus-destructive process in patients with upset of trophic function of nervous system has a secondary nature, in result of infection transfereuce from the light tissues to the degeneratively altered bone.

The revealed lymphographical changes in patients with the upset trophic function of nervous system show that in the formation of neurotrophical oedema of lower extremities a lymphatic unsufficicncy with a shortage of lymphatic collector plays important role,

A vascular investigations combined with catheterization of arterial and lymphatic vessels provide a moren efliciennt applicationn of antibacterial treatment of pus complications,.