Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диагностика и лечение диабетической остеоартропатии

На правах рукописи УДК 616.379-008.64-085:612.015.11 „

РГБ ОД

2 8 СЕН ^

ЕРЖАНОВА ШОЛПЛИ АКЛНОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОСТЕОАРТРОПАТИИ

(14.00.03. - Эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1999

Работа выполнена в Карагандинской медицинской академии.

Научные консультанты:

д.м.н., профессор М.И.Балаболкин д.м.н., профессор С.В.Лохвицкий

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.П. Калинин д.м.н., профессор И.М.Кахновский д.м.н., профессор А.М.Светухин

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования, кафедра эндокринологии

на заседании диссертационного совета Д.074.05.11 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119881, г.Москва, ул.Б.Пироговская, 2/6)

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии. (Зубовская пл., д. 1)

Автореферат разослан« » 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор О.Н.Чиченков

Защита диссертации состоится « »

1999г. в « » час.

Перечень принятых сокращений.

АДА - аденозиндезамшаза.

АСК - аскорбиновая кислота.

ГР - глутатион редуктаза.

ГТФ - глутатионтрасфераза.

ДГОАП - диабетическая гнойная остеоартропатия.

ДК - диеновые конъюгаты.

ДОАП - диабетическая, остеоартропатия.

КАТ - каталаза.

КТ - кальцитонин.

ЛПК - липоперекисный каскад.

МДА - малоновый диапьдегид.

НА - никотннамид.

ОМ - окислительный метаболизм.

ОМБ - окислительный метаболизм белка.

ПГЭ - перекисный гемолиз эритроцитов.

ПТГ - паратгормон.

СМ - средние молекулы.

СОД - сунероксидлисмутаза.

ПП - церулоплазмин.

Актуальность проблемы. Поражения костно-сусгавной системы

при сахарном диабете (СД) наблюдаются довольно часто. Патологические изменения костно-суставного аппарата встречаются в 0,1-77,8% (Козлова Б.К., 1958; Саидов М.Д., 1980; Кистаури А.Г., 1982), а частота диабетической остеоартропатии в 0,7-6,8% (Мазовецкий А.Г. и соавт., 1974). Эти изменения наиболее часто проявляются в виде остеопороза костей позвоночника и нижних конечностей, который развивается у 66,9% больных сахарным диабетом (Ефимов A.C. и соавт., 1972).

Снижение плотности костной ткали с потерей 10% и более ее минеральных компонентов было выявлено у 50% больных ИЗД и у 60% больных ИНЗД. Исследованиями A.C.Кистаури (1982) снижение плотности костной ткани было выявлено у 60% обследованных больных. Более того, З.А.Ахмедова (1985) отмечает, что уменьшение минерального содержания костной ткани стоп выявляется у 100% больных диабетом старших возрастных групп.

Остеоартропатия у больных СД развивается, как правило, спустя 6-10 лет от начала заболевания и чаще встречается у больных с лабильным течением диабета. В патогенезе диабетической остеоартропатии играют роль несколько факторор. Имеются четкие указания на корреляцию остеоартропатий с микро- и макроангиопатиями, нейропатией. Однако инсулнновой недостаточности отводится основное место в механизмах развития остеоартропатии.

Лабильное течение диабета на фоне относительного или. абсолютного дефицита инсулина и повышения секреции контринсулярных гормонов приводят к выраженным етаболическим процессам, что отражается на состоянии костной матрицы. Гипергликемия и выраженный осмотический диурез вследствии повышенной глюкозурии приводят к нарушению реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах и появлению гиперкальциурии и фосфатурии, вследствие чего в организме возникает отрицательный баланс кальция. Для поддержания гомеостаза кальция активизируется функция околощитоендных желез, что приводит к мобилизации кальция из костной ткани и нормализации его уровня в крови. Но это способствует декальцинации скелета и развитию

остеопороза. Повышение уровня кальцитонина в сыворотке крови, видимо, возникает из за гиперкальцийурии и является компенсаторной реакцией, отражающей состояние костной системы. Дегенерация костной ткани в комплексе с диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией ведет к формированию «диабетической стопы» (Прихожан В.М., 1981; Калинин А.П., Газетов Б.М., 1986; Колесов В.Ю., Григорьев С.В., 1989).

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП) часто осложняется гнойно-некротическими процессами. Около 50-70% всех нетравматических ампутаций приходится на больных СД. Пусковым механизмом гнойно-некротических процессов на стопе при' СД может быть и ее отек различного генеза, нарушающий крово- и лимфообращение. Из-за измеиения гематолимфатического равновесия происходит накопление в шггерстициальной ткани дисмегаболитов, так как темпы распада клеток при СД превалируют над резорбционной функцией лимфатических капилляров. Нарушение гематолимфатического равновесия сказывается на всей системе микроциркуляции. Неполный дренаж продуктов распада клеток, белкового детрита, триглицеридов, гликозаминогликанов и дх накопление отрицательно воздействуют на интерстициальное пространство и микро циркуляторное русло, тем самым играя немаловажную роль в патогенезе диабетической микро- и мякроангиопатни и гнойно-некротических осложнений (Плешанов Е.В., Гогина И.Ф, 1988).

Лечение больных с гнойно-некротнческими. процессами представляет собой сложную задачу, что обусловлено наличием множественных ассоциаций микробов в гнойном очаге, высокой обсемененностью тканей, а расстройства микроциркуляции не только осложняют дальнейшее течение воспаления, но и удлиняют обе фазы заживления ран. Этому способствуют и изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета: снижение функциональной активности субпопуляций 'Г- и B-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов (Ержанова I1I.A. и соав-.., 1994; Куреиев O.A., 1998). Трудное™ в Лечении

больных с гнойно-некротическими осложнениями обосновывают

необходимость поисков эффективных способов введения антибактериальных препаратов.

Антибиотикотерания становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся, терапевтических концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления (Кивмац Г.Я. и соавт., 1982; Фирсов A.A., 1989), что не достигается внутримышечным и внутривенным введением.

По данным Национальной комиссии по диабету США, количество больных, перенесших ампутацию нижних конечностей, составляет 5 15%, что в 20 - 40 раз выше, чем в общей популяции.

В этой связи особую актуальность приобретает поиск новых методов ранней диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Требуют решения вопросы адекватной антибактериальной терапии, коррекции гомеостаза и метаболических нарушений, коррекции обмена кальция. Совершенствование методов диагностики, консервативного и хирургического методой лечения, позволят улучшить результаты лечения, дать обоснованные рекомендации по комплексу лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Все это обосновывает актуальность проблемы и целесообразность дальнейших поисков ее решения.

Цель исследовании:

Улучшение результатов комплексною лечения больных диабешческой остеоартропатиен с гнойно-некротическими поражениями стоп благодаря разработке и внедрению в клиническую практику новых методов диагностики и лечения.

ЗаДачи исследовании:

1. Изучить состояние обмена кальция и кальций регулирующих гормопоь у больных сахарным диабетом с ДОАП.

2. Изучить состояние регионарного кровоюка и микроциркуляции нижних конечностей при ДОАП.

3. Используя рентгенологический метод, УЗ-сканирование, выявить изменения в костной и мягких тканях нижних конечностей у больных ДОАП.

4. Данные лучевых и ультразвуковых исследований сопоставить с данными морфологических изменений в костной и мягких тканях нижних конечностей у больных ДОАП.

5. Изучить взаимосвязь нарушений в системе ПОЛ-АОЗ, иммунном статусе и сравнить с тяжестью патологического процесса в костной и мягких тканях нижних конечностей при ДОАП.

6. Изучить эффективность применения капьцийсодержащего комплекса с витамином «Д» в лечении больных диабетической остеоартромзтием.

7. Изучить фармакокинетику и эффективность антибактериальной терапии с учетом различных путей введения при ДОАП.

8. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий при ДОАП, оценить его эффективность и внедрить в клинику рекомендации по комплексному лечению больных сахарным диабетом с ДОАП.

Научная новизна:

Изучены диагностические возможности ультразвуковой томографии доклинических изменений мягких тканей нижних конечностей при ДОАП.

Впервые у больных сахарным диабетом с ДОАП при УЗ-сканировании были выявлены неднффсренцируюшисся по слоям, выраженные по протяженности участки эхопозитивной гомогенизации, представляющие собой конгломерат кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц.

Впервые у больных сахарным диабетом с ДОАП были проведены морфологические исследования, выявившие необратимые склеротические и фиброзные изменения в дерме и мышцах мягких тканей нижних конечностей. Выявленные дегенеративные изменения в мягких тканях при ДОАП, коррелируют с длительностью сахарного диабета.

Впервые у больных ДОАП установлено усиление окислительной модификации белков. Доказана взаимосвязь и взаимозависимость между

нарушениями ОМ, иммунного статуса и степенью дегенеративных процессов в мягких тканях при ДОАП.

Впервые на основании фармакокинетических исследований обоснован выбор способа внутрисосудисгой антибактериальной терапии методом направленного транспорта антибиотиков.

Установлено, что включение в терапию больных ДОАП комплекса препаратов, содержащих кальций и витамин Д, способствует подавлению повышенной костной резорбции, ускорению минерализации' губчатого и коркового вещества костной ткани.

Разработана собственная методика ультразвуковою исследования поверхностных дефектов мягких тканей, а также способ лечения хирургической инфекции, отличающийся технической простотой и выраженным клиническим эффектом.

Практическая значимость:

Предложен комплекс диагностических методов, позволяющий оценить тяжесть течения и возможность развития осложнений у больных ДОАП, выбрать оптимальную и патогенетически обоснованную лечебную программу. Это позволяет затормозить развитие гнойно-некротического процесса, стабилизировать состояние, что в конечном итоге позволило уменьшить количество ампутаций или снизить их уровень.

Разработан метод ультразвукового исследования поверхностных дефектов мягких тканей. Показана целесообразность оценки выраженности дегенеративных процессов в мягких тканях нижних конечностей.

Проведенные фармакологические исследования концентрации антибактериальных препаратов' при различных путях введения показали существенное увеличение активности антибиотика в очаге микробного воспаления при введении антибиотика МОК, чем при внутривенном введении.

Показана целесообразность использования комплекса препаратов, содержащих кальций и витамин «Д». Эффективность лечения подтверждена рентгенологическими исследованиями.

Разработанные лечебно- диагностические мероприятия

значительно улучшают непосредственные результаты лечения данной категории больных, стабилизируют их общее состояние, что в конечном итоге дает возможность повысить эффективность хирургического вмешательства.

Реализация результатов исследования:

Предложенный и апробированный способ комплексного лечения больных ДГОАП с использованием антиоксидантов, комплекса препаратов, содержащих кальций и витамин «Д», а также способ лечения хирургической инфекции внедрены в I и II хирургических отделениях областной клинической больницы г.Караганды, что позволило при малых экономических затратах технической простоте повысить общие результаты комплексной терапии. Разработанные лечебно-диагностические мероприятия для лечения больных ДОАП используются в учебном процессе.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на II научно-пракгичекой конференции «Медицинские, социальные и экологические проблемы Приаралья» (Алматы, 1994); на I конгрессе диабетологов Центральной Азии (Алматы, 1994), на научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом» (Москва, 1996); на I Белорусском международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996) на X съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 1997); на V Российском национальной конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998); на VI ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1998); на V международном конгрессе хирургов «Раны, ожоги, повязки» (Тель-Авив, Израиль, 1998); на международной конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва, 1998); на II конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999).

По теме диссертации опубликовано 32 печатных работ в научных журналах и сборниках. Получены положительные решения о выдаче предварительного патента №970472.1 от 20.12.98 г. на изобретение "Способ прод!отопки к

ультразвуковому исследованию поверхностью дефектов мягких

тканей"; о выдаче предварительного патента №981043.1-2085/2 от 23.04.99г. на изобретение "Способ лечения хирургической инфекции".

Клинические и лабораторные исследования проведены на кафедре госпитальной хирургии, в биохимической лаборатории при кафедре медицинской биологии, общей генетики и радиобиологии с курсом микробиологии, кафедре биохимии и НИЦ Карагандинской медицинской академии, часть исследований проведены в РЭН1Д РАМН г.Москва.

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Диабетическая остеоаргропатня сопровождается нарушением обмена кальция и кальцийрегулирующих гормонов.

2. Наряду с изменениями в костной ткани и сосудистой стенке при ДОАП имеются выраженные дегенеративные изменения в дерме и мышечной ткани нижних конечностей.

3. Установлена взаимосвязь и взаимозависимость между нарушениями ОМ, иммунного статуса й дегенеративных процессов в костной и мягких тканях нижних конечностей при ДОАП.

4. Включение в комплексную терапию больных ДОАП препаратов, содержащих кальций н витамин "Д", способствует подавлению повышенной костной резорбции и усиленной минерализации губчатого и коркового вещества костной ткани.

5. При направленном транспорте антибиотиков малыми объемами крови в ткани-мишени у больных ДОАП с гнойно-некротическими поражениями нижних коне.чностей создаются высокие и длительно удерживающиеся концентрации гемгамицина, что способствует более быстрому купированию процесса.

Структура н объем работ ы.

Диссертация изложена на 291 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя

Распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1.

Клиннчес кие группы 11 ол Возраст. Всего больных

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

I- основная ¡VI 4 1,6% и 4,3% 15 5,9% 31 12,2% 30 11,8% 13 5,1% 104 40,9%

Ж 9 3,5% 18 7% 21 8,3% 40 15,7% 33 13% 29 11,4% 150 59,1%

II- срависния М 1 1,2% 2 2,4% 5 5,9% 9 10,6% 11 12,9% 5 5,9% 33 38,8%

Ж 2 2,4% 3 3,5% 8 9,4% 14 16,5% 18 21,2% 7 8,2% 52 61,2%

Всего: 16 4,7% 34 10,0% 49 14,6% 94 27,7% 92 27,1% 54 15,9% 339 100%

Таблица 2.

Распределение больных по длительности заболевания сахарным диабетом.

Клинические Длительность заболевания СД. Всего:

группы. Впеовые выявленный. 1-5 лет 6-10 •лет 11-15 лет 16-20 лет 21-25 лет 26 и более лет

I - контрольная группа 14 33 59 57 61 28 2 254

5,5% 13% 23,2% 22,5% 24,0% 11,0% 0,8% 100%

II — группа сравнения 5 13 19 23 14 9 2 85

5,9% 153% 22,4% 27,0% 16,4% 10,6% 2,4% 100%

191 отечественных и 71 зарубежных источников литературы, диссретация иллюстрирована 106 таблицами, рисунками и графиками.

Содержание работы н результаты исследования.

В основу работы положен материал комплексного клинического обследования и лечения 254 больных с диабетической остеоартропатией, находившихся в 1 хирургическом отделении областной клинической больницы г.Караганды в течение 1996 - 1999 гг.

Возраст больных варьировал от 21 до 74 лет. Мужчин было 104 (40,9%), женщин 150 (59,1%). Группа сравнения состояла из 85 больных, которым было проведено лечение по общепринятой методике (по материалам архива за 10 месяцев 1996 года).

Распределение больных в клинических группах по полу, возрасту, длительности заболевания сахарным диабетом, частота сопутствующей патологии представлены в таблицах 1,2,3.

Сопутствующая патология выявлена у 227 (89,4%) больных. При этом 2 и более заболевания одновременно отмечено у 172 (67,7%) больных.

Из таблицы 3 видно, что среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречается ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения - это указывает на генерализованные поражения сосудов, полиморфный характер поражения сосудистой системы.

Таблица 3.

Частота сопутствующей патологии у больных с ДГОАП.

Сопутствующие заболевания. Кол-во больных (абс.). %

Общее количество больных. 254 100%

Ишемичсскаи болезнь сердца. 89 35%

ПостннфарктныП кардиосклероз. 55 21,7%

Артериальная гипертония. 18 7%

Остаточные явления ОНМК. 6 2,4%

Облитсрирующнй атеросклероз сосудов н/к. 3 1,2%

Хр. бронхит. 2 0,8%

Туберкулез. 1 (1,4%

Бронхиальная аегма. 1 0,4%

Острая пневмонии. 1 0 4%

Хр. пиелонефрит. 24 9,5%

Ялшшаи болезнь. Язва ДНК. 1 0,4%

Диффузный токсический зоб. 1 0,4%

Хр. тнреонднт. Гипогнрсоз. 1 0,4%

Анешш. 1,2%

О. инфаркт миокарда. 1,2%

Моче каменная болезнь. Камин мочевого пузыря. X 0,4%

О. цистит. 1 0,4%

Подмышечный лимфаденит. 0,4%

Х)>. экзема. 1 0,4%

Нейродермит. 0,4%

Стрептодермня. 1 0,4%

Красны» плоский лишаи. 1 0,4%

Рожистое воспаление. 3 1,2%

Глаукома. 2 0,8%

Катаракта. 1 0,4%

Распределение больных по стадиям заболевания и локализации патологического процесса представлено в таблице 4, согласно классификации С.В.Лохвицкого и соавт. (1995), принятой в клинике.

Для больиых ДГОАГ1 характерна ассиметрия развития гнойно-некротических процессов, хотя на другой ноге были признаки 0 стадии, только у 3 больных они развились на обеих стопах одновременно.

Таблица 4.

Распределение больных ДГОАП по локализации и стадиям поражения.

Локализация и стадия Число больных. %

ДГОАП.

IДГОАП стоп Стадия 0 58 22,8%

Стадия 1 42 16,5%

Стадия 2А 32 12,6%

Стадия 2 Б 34 13,4%

Стадия ЗА 28 11,0%

Стадия ЗБ 29 11 1%

Стадия 4 14 5,5%

Стадия 5 3 1,2%

II ДГОАП атипичной 5 2,0%

локализации.

III ДГОАП, 9 3,6%

осложненная

сепсисом.

Всего: 254 100%

Клиническое обследование включало в себя следующие этапы:

1. Динамическое клиническое наблюдение в стационаре (включало клинико-лабораторные исследования, рентгенологическое, ультразвуковое обследование).

2. Морфологическое исследование.

3. Двухкратное биохимическое и иммунологическое исследование.

4. РадноиЗотопное исследование.

5. Иммунофермснтное исследование щелочной фосфотаэы.

Для интерпретации объективных данных сканограмм УЗИ и сравнительной оценки, соответствующих им, картин тканевой патологии (патоморфологнческих проявлений склероза, фиброза и атрофии) было произведено направленное сканирование (кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц и кортикальной

костной пластинки) и морфологическое исследование структуры (выборочно дермы кожи, мышц и кости) мягких тканей стопы, голени и бедра, а также костной ткани у здоровых людей (в норме) и больных сахарным диабетом, осложненным развившимися микроангиопатиями,

Оценка степени плотности мягких тканей и выраженности в них кровеносных сосудов в норме н при диабетической микроангиопатии была осуществлена с помощью стандартных сканограмм стопы, голени и бедра, полученных на ультразвуковой компьютерной системе ACUSON 128 XPY4M, линейными датчиками 5-7МГЦ.

Рентгенологическое исследование входит в алгоритм обследования больных ДОАП и было проведено 254 пациентам. Рентгенологические изменения характеризуются многообразием - по виду, размерам, локализации: на рентгенограммах присутствуют все рентгенологические симптомы: от диффузного остеопороза до деструкции кости.

Рентгенологическая картина больных 0 стадии ДОАП характеризуется пятнистым и диффузным остеопорозом костей стопы. В процесс может быть вовлечена как одна кость, так и все кости стопы. Наряду с остеопорозом встречается субхондралышй остеосклероз, а также остеоартрозы в плюсне-фапапговых сочленениях, нередко выявляется деформация суставов.

По мере прогрессирования остеопороза у больных наблюдается остеолизис, истончение коркового слоя коротких трубчатых костей и его разрежение, а также костные разрастания, периоститы и подвывихи стопы, констатированы остеолизис с полным разрушением суставных поверхностей, сужение суставных щелей, нередки анкилозы суставов.

Нередко при гнойных поражеших мягких тканей инфекция переходит на кости, б этом случае возникает гнойное поражение костной ткани: бахромчатый периостит, очаги деструкции, секвестрация, остеолизис, грубая деформация костей стоны: Встречается фрагментация костных участков, она принципиально отличается от секвестрации. Фрагментированные части костного сегмента не оставляют после себя секвестральных полостей и морфологически не

отличаются от «материнской» основы, этот дефект не замещается новой костной тканью. Тот факт, что процесс остеолизиса поражает одновременно несколько костей переднего отдела обеих стоп и долго может не проявляться местными воспалительными явлениями свидетельствует в пользу метаболического, а не инфекционного происхождения остеолизиса (Варшавский И.М. и соавт.,1998).

У обследованных больных остеоартропатия зачастую развивалась через 6 -10 лет от начала заболевания, но у 14 больных с впервые выявленным диабетом также диагностирована остеоартропатия.

У всех обследованных больных выявлены атрофические процессы.. Остеопороз выявлен у 100% больных, в том числе у 152 (67,5%) носил-выраженный характер, резорбция костного вещества составляла 50% и более. На 11-граммах костная структура была едва различима. У 3 (1,25%) больных остеопороз носил пятнистый характер, у 27 (11,25%) сочетание диффузного и пятнистого остеопороза. Остеопороз был наиболее выражен в концах плюсневых костей и головках фаланг.

Кистевидные просветвления эпифизов отмечены у 53 (22,1%) больных, в костях предплюсны у 29 (12,1%). Корковый слой вблизи псевдокист постепенно исчезает, возникает деструкция шеек и головок фаланг или концов плюсневых" костей.

Деструкции и остеопорозу обычно подвергались ногтевые фаланги у 75 (31,25%) и-плюсневые кости у 48 (20,0%), кости предплюсны у 19 (7,9%), пяточная кость - 7 (2,9%). Патологические переломы, протекавшие субклиническн были выявлены во время рентгенологического исследования у 12 (5%).

Остеосклероз отмечен у 54 (22,5%), периостальная реакция (бахромчатый периостит) у 37 (15,4%), обезображивание и грубая .деформация костей предплюсны у 59 (24,6%).

Рентгенологические признаки артроза чаще всего встречаются в I гь.юско-фаланговом суставе - у 53% (22,1%) больных, межфалангоЬых суставов у 36

(15,0%), что проявляется снижением высоты суставной щели,

субхондралыюм склерозе и разрастании краевых экзофитов. Явления анкилоза отмечены у 11 (4,6%) больных, у 64 (26,7%) отмечены признаки hallas valgus, плоскостопие - у 19 (7,9%).

У 17 (7,1%) больных отмечена деструкция мягких тканей, которые имели ноздреватый вид из-за пропитывания мелкими пузырьками газа, что на наш взгляд является симптомом, характеризующим присоединение неклостридиальной анаэробной инфекции. Поражение мягких тканей также хапактеризовалось появлением теней обызвествленных сосудов, наиболее часто выявлялось между I и II плюсневыми костями.

Гнойно-деструктивные поражения костной ткани отмечены у 109 (45,4%) больных, при флегмоне мягких тканей переход инфекции на кость наблюдался в 73% случаях.

При ДГОАП лизису могут подвергаться сразу или перманентно несколько костей, он не локализован, а захватывает весь костный сегмент, местная реакция либо отсутствует, либо выражена слабо.

Изменения в костях диабетической стопы нельзя рассматривать изолированно от изменении в мягких тканях. Причина этих изменений едина -общие метаболические нарушения, и как показали наши морфологические исследования, они касаются, прежде всего коллагена, как структурной основы всех тканей.

Проведено ультразвуковое исследование сосудов, мягких тканей, трубчатых костей нижних конечностей. Выявлена прямая зависимость нарастания патологического характера кровотока от степени изменений стенок кровеносных сосудов, • сужения просвета и наличия клинически значимых атеросклеротических бляшек.

Анализируя вышеизложенные данные УЗ-исследования можно охарактеризовать УЗ-картину тканей нижних конечностей соответствующую стадиям патологического процесса классификации ДГОАП.

0 стадия - толщина кожи 1,0 - 2,1мм. Кожа гладкая. Поверхность ровная, внутренний контур - «зазубрен». Подксжно-жировая клетчатка утолщена на 1,5мм, на фоне эхонегативной жировой ткани видны более плотные линейные и единичные, рассеянные точечные структуры. М шечный слой не изменен. Время полного рассасывания жидкостного депо от 1,5 до 2 мин. Толщина кортикального слоя кости 1,8мм.

1 стадия - кожа истончена от 0,9 до 1,3мм, контур кожи ровный, внутренний - «зазубрен». Подкожно-жировой слой с элементами эхогенного уплотнения линейной формы, толщина от 9,5 до 14,5мм. Наличие поверхностных дефектов в мягких тканях. Время полного рассасывания жидкостного депо от 1.5 до 3 мин. Толщина кортикального слоя кости 1,7мм.

2А стадия - кожа имеет эхогенную структуру высокой плотности с нечеткими контурами, толщина от 2,3 доЗмм. Отмечалось утолщение подкожно-жирового слоя от 10,1 до 18,4мм, наличие в нем пятнистого рисунка (сочетание эхонегативных и эхопозитивных участков). Наличие трофических поражений мягких тканей. В мышечном слое склеротические изменения. Время полного рассасывания жидкостного депо от 2,5 до 3,5 мин. Кортикальный слой кости от 1,3 до 1,6мм.

2Б стадия - толщина кожи от 2,8 до 3,5мм. Толпщна подкожно-жирового' слоя от 10,2 до 19мм. Наличие трофических язв. Мышечный слой отечен, визуализировалась эхопозитивная зернистость, на фоне выраженных склеротических изменений выявляются участки, фиброза. В просвете сухожильных влагалищ - полости с жидкостной средой. Время полного рассасывания жидкостного депо от 3 до 4 мин. Кортикальный слой кости от 1,3 до 1,4 мм.

ЗА стадия - толщина кожи от 1,5 до 2.0мм. Толщина подкожно-жирового слоя от 14,0 до 18,0мм. Наличие костно-деструктнвных изменений в фалангах. Время полного рассасывания жидкостного депо от 2,5 до 4,0мм. Толщина кортикального слоя кости 1,1мм.

ЗБ стадия - толщина кожи от 1,3 до 1,8мм. Толщина подкожно-жирового слоя от 14 до 17мм. В мышечной ткани - элементы эхогенного линейного уплотнения за счет фиброзных изменений. Время полного рассасывания жидкостного депо от 2,8 до 3,8 мин. Костно-деструктивные изменения пяточной и предплюсневых костей, кортикальный слой кости 1,1мм, разрыхлен.

4 стадия- истончение кожи до 0,9 мм. подкожно-жировой слой состоит из эхоплотных участков, разделенных зонами низкой эхогенностн различной формы, содержащими жидкость. В мышечном слое — выраженные фиброзные йзменения. Время полного рассасывашм жидкостного депо от 2,5 до 3 мин. Кортикальный слой кости истончен до 0,9мм, разрыхлен.

5 стадия - кожа истончена до 0,9мм. Картина подкожно-жирового слоя аналогична 4 стадии. В мышечном слое - выраженный фиброз. Время полного рассасывания жидкостного депо от 2 до 3 мин. Толщина кортикального слоя до 0,9мм, разрыхлен.

Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет получить объективную картину изменений в мягкой и костной тканях; судить о распространенности патологического процесса.

Нами предпринята попытка изучить изменения в мягких тканях, выявленных при исследовании нижних конечностей с помощью УЗИ. Степень выраженности изменений в мягких тканях конечности при УЗ-нсследова ниях представляет достоверные данные, но в тоже время они не носят наглядного характера. С целью получения наглядной картины склеротических и фиброзных изменении в мягких тканях нижних конечностей, возможности проследить закономерность их проявлений с учетом сравнения с полароидными снимками 7,0 на §,5 см, нами проведено сопоставление данных УЗИ и морфологических .исследований.-

На основании проведенного сравнительного анализа сканограмм УЗИ и патоморфологии мягких тканей средней трети голени в зависимости от клинической выраженности диабетической микроангиопатии нами установлено,

что при нарастании тяжести указанной патологии в сканограмме нарастает выраженность и количество эхопозитивных признаков (в виде уменьшения дисперсности и наоборот увеличения гомогенизации светлых вкраплений). Выявленные закономерности изменений сканограмм достоверно и напрямую коррелируют с патоморфологическими признаками развивающегося склероза соединительной ткани дермы кожи, эндомизия и перимизия, переходящего в фиброз, на фоне которых происходит уменьшение количества мелких по калибру, склерозированных кровеносных сосудов, вплоть до полного их исчезновения и регистрируется атрофия мышечных волокон с признаками их полного распада.

При анализе эхотопических данных сканограмм УЗИ мягких тканей-различных фрагментов (пятка, лодыжка, голень, бедро) нижней конечности, в направлении от дистального отдела к проксимальному, на фоне тяжелой формы диабетической микроангиопатии нами отмечена достоверная закономерность уменьшения эхопозитивных признаков (вкраплений и участков гомогенизации) в составе эхонегативных полос, соответствующих коже, подкожно-жировой клетчатке и мускулатуре. Данные эхопозитивные компоненты максимально выражены на уровне стопы, голени и менее всего представлены на уровне бедра, С помощью такого подробного сканирования можно достоверно оценить' состояние кровоснабжения мягких тканей исследуемых фрагментов.

Морфологические изменения, отражающие картину патологии мягких тканей нижних конечностей при тяжелой форме диабетической микроангиопатии характеризуются развитием схлероза и фиброза в соединительной ткани, а также атрофией и распадом на фрагменты поперечно-полосатых мышечных волокон в скелетной мускулатуре. При данной клинической патологии фиброз соединительной ткани дермы, прослоек эндомизия и перимизия, а также атрофия мышечных волокон наиболее всего выражены на уровне стопы и нижней трети голени, на уровне средней и верхней трети голени они проявляются только склерозом различной степени выраженности, визуальность которого уменьшается в проксимальном направлении, и мЬнее всего эти

патоморфологические изменения регистрируются на уровне бедра.

Соответственно выраженности фиброзных и склеротических изменений нами отмечено достоверное уменьшение количества кровеносных сосудов в соединительной ткани, которые не выявляются на уровне дистального фрагмента нижней конечности, а именно, стопы, резко склерозироааны в голени, и лишь незначительно изменены, но без количественного уменьшения на уровне бедра.

Для интерпретации данных сканограмм УЗИ при эхолокации костей у больных с диабетической микроангиопатией нижних конечностей нами проведено гистологическое исследование компактного вещества трубчатых костей голени и губчатого вещества пяточной кости у здоровых лиц и у больных сахарным диабеюм.

Гистологическое исследование компактного и губчатого вещества кости у больных с диабетической микроангиопатией выявило патоморфологические признаки развивающейся остеоартропатии, проявляющейся в усилении норозности (понижение плотности) костных пластинок во всех системах и в явном разрушении остеонов.

Нами было изучено состояние ПОЛ-АОЗ у 62 больных ДОАП в динамике (с интервалом 18-20 дней) для контроля за результатами проводимою лечения.

Обследованные больные в зависимости от стадии процесса были условно разделены на две группы: 1 группу составили 37 больных ДОАП, 0 стадия; II П1уппу составили 25 больных ДОАП с гнойно-некротическими поражениями стоп, у ко'юрых в результате комплексного лечения ограничились малыми операциями.

В результате проведенного исследования установлено, что у больных ДОАП в крови наблюдается достоверное накопление кагаболитов ЛПК и ОМБ. Вид накапливающихся продуктов и их количественные характеристики позволяют расценить нарушение ЛПК как окислительный стресс. У больных 1-й группы в плазме крови наблюдается достоверное увеличение первичных катаболитов ЛПК (диеновых коньюгатов и гидроперекисей липидов), тогда как содержание МДА достоверно от значений контроля не отличалось. По мере утяжеления процесса в

крови больных последовательно нарастает количество всех

анализируемых катаболитов JltlK.

Для оценки степени тяжести нарушения ЛПК играют роль не только абсолютные значения показателей, но и их динамика. Для МДА отмечено некоторое "отставание" от ДК, но при утяжелении процесса его уровень резко возрастает. Полученные нами данные совпадают по направленности с результатами исследования аналогичных параметров для сепсиса (Соболева М.И., Шарапов В.И., 1992). Расчет коэффициента парной корреляции между ДК и МДЛ в зависимости от тяжести процесса показал его значение, равное 0.76.

Характеристика динамики накопления метаболитов показала иной характер их распределения. У больных 1-й группы в сыворотке крови резко возрастает содержание всех метаболитов ОМБ (в 4-5 раз по сравнению с нормой).

У больных И-й группы отмечается максимальное увеличение всех метаболитов ОМБ. Установлена зависимость для СМ в плазме крови, для которых максимальное отклонение от нормы зафиксировано для лиц II-й группы.

Дифферент! тьный ответ со стороны ОМБ и ЛПК у лиц с ДГОА11 иллюстрирует сложность и неоднозначность механизмов нарушения ОМ при данной патологии.

В плазме крови больных резко снижается активность ЦП - единственного' фермента ДОЗ. Расчет коэффициентов парной корреляции показал, что г ОМБ дтр - ЦП равен - 0.89, г ОМБ 4М - ЦП равен -0.79, - ОМБ 5W - ЦП равен - 0.88. Эти расчеты свидетельствуют о высокой вероятности ассоциации между падением активности фермента и усилении окислительной модификации белков плазмы крови в динамике утяжеления сосудистых поражений при ДГОЛП.

Кроме того, у больных ДГОЛП установлено достоверное накопление средних молекул в плазме крови. С одной стороны, это является безусловным свидетельством развития токсемии (Владыка Л.С. и соавт., 1987; Осипович В.К. соавт., 1987). С другой стороны, образование СМ тесно связано с процессами ОМБ. Доказагс.'н.сгвом этому являекя расчет коэффициентов парной корреляции, который ноказач, чю г ОМБ i70- СМ ~ 0.76, г ОМБ 430 - СМ = 0.7, г

ОМБ 530 - СМ = 0.93. Это позволяет предполагать, что одной из причин образования СМ является фрагментация молекул белка.

Оценка активности ферментов АОЗ в эритроцитах крови больных ДГОАП выявила следующие особенности. Обращает на себя внимание резкий дисбаланс ферментов первой линии АОЗ: СОД и каталазы. Уже у больных 1-й группы зафиксировано увеличение активности СОД. Для каталазы установлена ангибатная зависимость, но существенных отличий по этому показателю между группами отмечено не было. Количественные характеристики активности ферментов АОЗ эритроцитов и их динамика безусловно доказывают нарушение Степени их сопряжения и позволяют констатировать развитие стойкого окислительного стресса эритроцитов.

Одновременно в клетках красной крови установлено снижение активности ферментов 2-й и 3-й линии АОЗ: глутатионредуктазы и ГТФ, соответственно. Обращает на себя внимание то, что падение активности ГР происходит синхронно с утяжелением процесса, тогда как ГТФ наиболее снижена у больных 1-й первой группы. Активность АДА была снижена у больных обеих групп, но максимальное отклонение этого показателя от нормы было зафиксировано в эритроцитах крови больных И-й группы.

Отчетливая зависимость от степени тяжести была подучена для ПГЭ. Снижение ПГЭ взаимосвязано с изменением активности ферментов АОЗ, защищающих эритроциты от окислительных повреждений. Это- доказывается высокими'значениями коэффициентов парной корреляции. Так, г ПГЭ - КАТ равен -0.83, г ПГЭ - ГТФ равен -0.828, г ПГЭ - СОД равен +0.98.

Высокая частота развития гнойно-некротических поражений у больных ДОАП связана не только с нарушениями микроциркуляции, дисбалансом в системе ПОЛ-АОЗ, но и с изменениями в иммунном статусе. Нами изучены в динамике показатели иммунного статуса у 58 больных ДГОАП. Больные условно были разделены на 2 группы. В I группу вошли 30 больных ДОАП, стадия 0. Во 11 группу вошли 28 больных ДОАП с гнойно-некротическими поражениями стоп.

Анализируя показатели иммунного статуса у больных ДОАП, стадия О выявлено достоверное снижение уровня сывороточного иммуноглобулина С (р<0,001), достоверное (р<0,001) снижение индекса напряжения, одновременное повышение адгезивной активности нейтрофилов (р<0,05); достоверное повышение (р<0,001) циркулирующих иммунных комплексов, отмечается тенденция к снижению общей популяции Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Анализ данных иммунологического обследования больных ДОАП с ГНПС показал достоверное снижение (р<0,001) индекса напряжения, достоверное повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (р<0,001), некоторое снижение общей популяции Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение адгезивной активности нейтрофилов.

Таким образом, развитие ДОАП сопровождается сложными метаболическими нарушениями, одним из следствий которых является нарушение в системе ПОЛ-АОЗ. В свою очередь, активация ПОЛ и дисбаланс АОЗ оказывают выраженное многопрофильное негативное воздействие на структурно-функциональную целостность биомембран организма, на процессы протеолиза, приводит к сосудистым поражениям, дисбалансу в иммунной системе, усугубляя тем самым течение ДОАП. Более выраженные нарушения у больных ДОАП с ГНПС связано с прогрессированием хирургической инфекции. Инфекционно-воспалительный процесс сопровождается усилением генерации активных форм кислорода и свободных радикалов, которые индуцируют нарушения ПОЛ и усугубляют состояние иммунного статуса.

Проведенные исследования позволяют представить патогенез ДОАП следующим образом. Декомпенсация, а также продолжительная субкомпенсация (непродолжительная компенсация) сахарною диабета на фоне абсолютного или относительною дефицита инсулина и повышения секреции контринсулярных гормонов (глюкагон, СТГ и глюкокортикоилы) приводят к выраженным метаболическим процессам, что отражается на состоянии костной матрицы.

Гипергликемия и выраженный осмотический диурез, вследствие повышенной глюкозурии, приводят к нарушению реабсорбции кальиия и фосфора в почечных канальцах и появлению гиперкалышйурии и фосфагурии, в результате этого, в организме возникает отрицательный баланс кальция. Для поддержания гомеостаза кальция активизируется функция околощитовидных желез (Балаболкин М.И. 1994).

Повышение секреции ГПТ приводит к мобилизации кальция из костной ткани и нормализации его уровня в крови. Развивающаяся под влиянием отрицательного баланса кальция гиперсекреция ПТГ (вторичный гиперларатироз) способствует декальцинации скелета и развишю остеопороза. При достаточно длительном воздействии повышенных концентраций ПТГ наряду с деминерализацией костной ткани наблюдается деструкция органическою матрикса кости, в связи с чем возрастает экскреция гидроксипролииа (маркер коллагенолиза) с мочой.

Наряду с ПТГ н производными витамина «Д» на обмен кальция существенное влияние оказывает КТ. Наиболее явный эффект КТ заключается в ишибировании резорбции костей, что показано на интактиых животных и человеке, а также на культурах костной ткани (Ковалев Д.И., 1991; Зубкова СЛ. и соавт., 1991; Балаболкин М.И., 1994). КТ тормозит выход в кровь как минеральных компонентов кости, так и ор| эпических. Это приводит к снижению уровня ионов кальция и фосфатов п крови, и уменьшению экскреции гидрокснпполииа с мочой.

Нам» разработан алгоритм диагностики и лечения ДОАП.

Алгоритм диагностики ДОАП.

Снижение магистралыш! о кровотока, явления мнкроацгнопатии.

Остсонороз: диффузный, локальный, пятнистый, остеолиз, фра! мешанин.

Кровь: С»++-1У, ЩФ-1У, ПТГ-1,КТ-|, кортизол-|.

Диабетическая нолинейронатия.

Макроашионагия.

Ангиография нижних конечностей. Гистоморфомегрия, ценен ■ оме |рия, М1'Т. Моча: Са|, Р|, свободный окс11нро;нш(.

Объмная нл0||10С1ь !}бчагого веп|гс!ва поннжена, разрежение н исюнчение зрабскул, споигиолизация и исюнчение коршкальншо слоя.

Системный ос1сон»р<>|.

I

.^Инфекционный агенг.

Днабпнчсекая остшрфонашн к I шшчо'Нскрошчсское поражение

нижних ксшсчиос1сй.

Алгоритм лечения диабетической стопы н нарушений костного метаболизма при ДОАП.

Комплексное лечение проводилось 254 больным. Терапия носила направленный характер. Важнейшая цель при лечении больных с диабетической остеоартропатией и гнойно-некротическими поражениями мягких тканей -сохранение конечности или опорной части стопы, что не приводит к тяжелой пннапидизации, легче переносится больным в психоэмоциональном плане. При нетбсжности ампутации конечности использовать вес доступные лечебные мероприятия, направленные на снижение уровня ампутации, что успешнее поддается социальной реабилитации больного.

При поступлении в стационар больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей независимо от типа сахарного диабета переводили на 4-кратное введение дробных доз простого инсулина. Хирургические вмешательства, длительно существующий воспалительный процесс являются абсолютным показанием для перевода больных на инсулинотерапию. Дозу вводимого инсулина коррегировали по результатам уровня глюкозы в крови и моче. Гликемический и глюкозурический профиль проводили не реже 1 раза в неделю. На 23°° назначали инсулин пролонгированного действия.

Расчет разовых и суточных доз инсулина проводили с учетом уровня гликемии и глюкозурии. Использовали инсулины короткого и средней продолжительности действия, как животного происхождения, так и инсулины человека генной инженерии. Инсулины короткого действия: Актропид МС и НМ (Ново-Нординск), Илетин-Н-регуляр и Хумулин-регуляр (Эли-Лилли).

При поступлении у больных уровень гликемии составлял 17,2+0,71 ммоль/л, глюкозурии 43,0±2,9 г/л., средняя доза вводимого инсулина была 48±2ЕД в сутки, максимальная 68ЕД в сутки. Учитывая степень декомпенсации СД, тяжесть патологического процесса расчет дозы вели 0,6-0,7ЕД на 1кг веса. В среднем назначали 40ЕД инсулина в сутки. При 4 кратном введении назначали 8°°-12ЕД, 13°°- ИЕД, 18°°-8ЕД, в 23°°-6ЕД инсулина пролонгированного действия. По мере компенсации углеводного обмена снижали суточную дозу вводимого инсулина: 8оо-10ЕД, 13°°-12ЕД, 1800-бЕД, 23°0-4ЕД инсулина пролонгированного действия. Степень компенсации сахарного диабета на фоне вводимого инсулина оценивали по гликемическому и глюкозурическоми профилю. При выписке суточная доза вводимого инсулина составляла 34±2ЕД, уровень глюкозы в крови 7,35±0,58 ммоль/л, в моче 1,83±0,03г/л.

Всем больным, вне зависимости от стадии ДОАП, в отделении проводили стандартный курс комплексной консервативной терапии. Лечение состояло из внутривенных инфузий сосудорасширяющих препаратов. Сосудистая смесь состояла из 250,0 - физиологического раствора, в коюрмй вливали трентап 5,0;

раствор никотиновой кислоты 1% - 5,0; солкосерил 2,0. Для лечения дисталыюй полинейропатии, лечения гиповитаминоза в сосудистую смесь добавляли витамины группы «В» - 1,0; витамин «С» - 5,0. Цикл лечения составлял 7-10 инфузий, проводимых ежедневно. С целью улучшения регионарной гемодинамики и микроциркуляции назначали реополиглюкин 400,0 в/в канельно №2.

Большое значение придавали внутриартерчалыюй инфузин сосудистой смеси и антибиотиков в надчревную артерию.

В лечении больных ДОАП нами использованы препараты антиоксидантного спектра действия с целью коррекции нарушений окислительных процессов. Подход к аитиоксидантной терапии требует тщательности и большой осторожности, поскольку от баланса жиро- и водорастворимых компонентов АОЗ зависит эффективность функционирования всей системы в целом. Комплекс антноксидантов для целенаправленной коррекции нарушений окислительного метаболизма состоял из аскорбиновой кислоты (АСК) в суточной дозе 300мг, никотинамида (НА) в суточной дозе 75мг и витамина Е в суточной дозе 100мг. Длительность лечения составила 20 дней.

С целью коррекции показателй иммунного статуса назначали тимаген по 1,0 в/м №10.

Включение в комплексное лечение больных ДОАП препаратов антиоксидантного и иммуностимулирующего действия приводит к улучшению показателей системы ПОЛ-ДОЗ и позитивным изменениям в иммунном статусе.

Применение в комплексном лечении больных ДГОАП виутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК), ультрафиолетового облучения крови (УФОК), дискретного плазмафереза (ДП) и гипербарической оксигенацин (ГБО) в сочетании с антиоксидантами оказывает заметное положительное воздействие за счет удаления токсических веществ с плазмой крови, нивелирует иммунологические показатели и состояние системы ПОЛ - АОЗ, а гемодилюция улучшает реологические показатели крови.

С целью стимуляции обменных процессов, ускорения

регенеративной фазы раневого процесса больным в комплексном лечении назначали анаболические стероиды по 1,0 в/м 1 раз в неделю №4. Местно воздействовали на рану подводно-искровым разрядом (ПИР) №7-1 сеансов с целью воздействия на микробный агент и отторжения некротических тканей в зоне воспаления, а также на рану воздействовали озоном для снижения микробной обсемененностн. В случаях диагностирования анаэробной инфекции в мягких тканях по клиническим признакам проводили озоно-воздушные ванны пораженного участка. Местно на рану накладывали мазевые повязки с левосилом и левомеколем в I фазе и с нруксолом и винилином во II фазе раневого процесса.

За 1996 - 1998 гг. пролечено 68 больных вторичным остеопорозом -больные ДОАП, двумя различными комплексами препаратов, содержащих кальций и витамин Д2:

1. Препарат кальция с витамином Д (05-Са1+Д, 125МЕ в таблетках по 250 мг).

2. Комплекс кальция с витамином Д (Са1-7лпс+Д, 400МЕ в таблетках по 250 мг).

Диагноз подтверждался рентгенологически, а также определением свободного оксипролина в моче, активности щелочной фосфатазы, паратгормона, кальцит онипа, кортизола в крови, показателями фосфатно-кальциевого обмена.

Средний возраст 47 женщин и 21 мужчины составил 54,6 лет (21 -69лет).У 23 больных ДОАП изучено содержание паратгормона (ПТГ), кальцитонина (КТ), кортизола, активности щелочной фосфотазы, свободного оксипролина в моче, а также состояние фосфатно-калышевого обмена.

У больных ДОАП выявлено достоверное повышение уровня ПТГ, КТ и кортизола в крови, а также свободного океииролин н моче. В показателях щелочной фосфатазы, общего кальция и неорганического фосфора в крови достоверных различий не выявлено.

Препаратом Оэ-СаКД, 125МЕ пролечено 37 больных с ДОАП с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей. Я-логически у всех больных выявлен остеопороз, остеосклероз, остеолиз. Препарат назначали по 1 таблетке в обед и вечером в течение 30 дней на фоне общепринятого традиционного лечения больных сахарным диабетом. Дополнительно назначали 600МЕ витамина ДО капля из глазной пипетки - 200МЕ - 3 капли).

Препаратом Са1-2шс+Д, 400МЕ пролечено 31 больной ДОАП с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей. Рентгенологически у всех больных отмечался остеопороз той или иной степени, у 14 больных с явной деструкцией костной ткани - кортикальной пластинки и губчатого вещества. Препарат назначали по 1 таблетке в обед и вечером в течение 30 дней на фонеобщепринятого традиционного лечения больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп. Во время приема препаратов кальция и витамина Д рекомендовали не употреблять крепкий чай и кофе.

После проведенного лечения по результатам контрольных рентгенограмм выявленно восстановление костной структуры в зонах пятнистого остеопороза, плотность костной ткани увеличилась за счет участков остеосклероза в губчатом веществе, субхондрального остеосклероза. Уменьшение и ограничение области деструкции с образованием склеротического ободка. А также, произошли достоверные изменения в показателях уровня ПТГ, КТ, кортизола, щелочной фосфотазы в крови и свободного оксипроллна в моче. Достоверных изменений в фосфорно-капьциевом обмене не произошло.

На фоне улучшения состояния кальциевого обмена клинически больные отмечали: улучшение сна, уменьшение или исчезновение болей- в костях, в суставах, в пяточной области, исчезли парестезии, онемение нескольких или всех пальцев, уменьшились или исчезли спастические судороги в икроножных мышцах.

В результате проведенного лечения у 62 больных (91,2%) наступило улучшение в виде стабилизации остеодистрофического процесса, заживления гнойно-воспалительных процессов что дало основание при заживлении ран

отказаться от ампутации или ограничиться ее объемом в пределах стопы и ампутации 1 или нескольких пальцев. Нарастание остеосклеротических изменений выявлеино у 46 (67,6%). Стабилизация остеолитических и деструктивных изменений - у 53 (78,3%), уменьшение остеопороза вплоть до частичного восстановления у 56 (82,3%), утолщение коркового слоя, увеличение количества прослеживаемых костных балок и увеличение их толщины у 49 (72,0%).

У 6 больных (8,8%) при рентгенологическом исследовании выявленно прогрессирование процесса в виде нарастания остеолитических и остеодеструктивных изменений, что клинически сочеталось с прогрессированием гнойно-некротического процесса и привело в 1 случае к ампутации на уровне верхней трети голени, в 5 случаях - к ампутации бедра.

Данные рентгенологического исследования, а также определение уровня свободного оксипролина в моче, активности щелочной фосфатазы, паратгормона, кальцийтонина, кортизола в динамике подтвердили эффективность лечения.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что в комплексном лечении ДОАП применение кальция с витамином Д способствует подавлению повышенной костной резорбции при остеопорозе, а также достижению легкого прироста объема трабекулярной кости.

Нами проведена оценка эффективности различных путей введения антибиотиков. Решением данной проблемы может стать направленный транспорт лекарственных веществ, обеспечивающий нх накопление в пораженном органе или ткани быстро и селективно, независимо от места введения.

Одним из вариантов реализации идеи направленного транспорта лекарств является использование клеток крови лейкоцитов как контейнеров для доставки антибиотиков в очаг воспаления (Гуляев А.Е. и соавт., 1991).

Про ведено обследование и лечение 84 больных сахарным диабетом, осложненного гнойно-некротическими поражениями стоп.

Все пациенты страдали тяжелой формой СД, из них у 8,2% СД I типа, у 91,8% - II тип СД. У 3 больных СД выявлен впервые, у остальных продолжительность СД от 3 до 21 года.

12 больных (9,2%) поступили после безуспешного лечения в других лечебных учереждениях, продолжительностью от 18 сут. до 2 мес.

При поступлении все больные, независимо от типа диабета, переведены на 4 кратное введение дробных доз простого инсулина.

С момента поступления больных антибактериальную терапию проводили аминогликозидам - гентамицин. Гентамицин вводили I группе больных (40 чел.) внутривенным способом; II группе (44 чел.) - с использованием направленного транспорта антибиотиков с клеточной азвесью из малых объемов крови (МОК).

Методика направленного транспорта антибиотиков с клеточной взвесью из малых объемов крови следующая:

В 20 мл шприц с 2500ЕД (0,5мл) гепарина и 1 мл пояиглюкина набирают из вены 20 мл крови (полиглюкин ускоряет осаждение форменных элементов крови). Взвесь отстаивают непосредственно в шприце, в штативе каиюлей кверху в течение 1 часа, после чего отстоявшуюся у иглы плазму выдавливают поршнем и в шприц с клеточной массой набирают антибиотик в разовой среднетерапевтической дозе, растворенный в 1 мл стерильного физиологического раствора. Периодически встряхивая шприц, создают однородную гомогенную массу, взвеси клеток крови с антибиотиком, которую затем инкубируют в термостате при температуре 36 - 37°С в течение 30 мин., после чего доводят обьем крови в шприце стерильным физраствором до 20 мл и вводят больному внутривенно.

Клиническую фармакокинетику гентамицина описывали после его однократного введения в дозе 80 мг/сут. в течении 7 дней при МОК и внутривенном введении. В тканях очага поражения - в грануляционной ткан,г и в сыворотке крови уровень концентрации гентамицина определяли микробиологическим методом диффузии в агар с тест-культурой В.виЫШв АТСС

6633. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) для гентамицина равна 2-4 мкг/г.

При введении [-ентамицина МОК пиковая концентрация в грануляционной ткани достигалась через 3 часа и составляла 5,46+0,3 мкг/г через 6 часов концентрация составила 3,58± 0,4 мкг/г. что 3 раза превышает уровень концентрации в грануляционной ткани при внутривенном введении . Эффективная терапевтическая концентрация в грануляционной ткани при МОК сохранялась в течении 24 часов и составила 2,62±1,2 мкг/г. В крови при МОК пиковая концентрация наступала мере. 1 час и достигала 0,435±0,038 мкг/мл, через 9 часов - 0,269+0,017 мкг/мл, сохранялась в течении суток и к 24 часам определялись следы антибиотика.

■ При внутривенном введении в грануляционной ткани пиковая концентрация наступила через час и состав» па 3,46±0,28 мкг/г, но через 6 часов была в 2 раза ниже МПК и составила 1,07+0,01 мкг/г, а через 12 часов определялась в ничтожно малых концентрациях 0,4+0,03 мкг/г. При внутривенном введении создается высокая пиковая концентрация в крови и через 1 час достигает 5,6±0,08 мкг/мл и остается терапевтически эффективной в течение 4 часов, затем ндет резкое снижение.и к 24 часам определяются следы.

Высокие пролонгированные концентрации антибиотиков в гнойном очаге у больных ДГОАП, получаемые при МОК, сказались на ходе и результатах лечения наблюдаемых нами больных. Очищение раны наблюдалось к 4-5 суткам, к 6-7 суткам - уменьшение полостей деструкции и площади раневой поверхности за счет разрастания грануляционной ткани.

При внутривенном введении очищение раны наблюдалось к 7-8 суткам, грануляции были вялые и при отмене внутривенного введения гентамицина нередко наблюдалось вторичное нагноение раны.

Высокая клиническая эффективность направленного транспорта антибиотиков с клеточной взвесью подтверждается существенным снижением длительности заболевания на 10±2 к/дней, снижением количества осложнений, возможностью ограничиться малыми ампутациями н сшинть уровень высоких ампутаций.

Таким образом, при направленном транспорте МОК у

больных ДГОАП создаются в ткани-гмишени высокие и длительно удерживающиеся концентрации гентамицииа, что значительно улучшает результаты лечения.

Результаты комплексного лечения больных.

Результаты лечения больных были распределены следующим образом:

А. Хорошие - если комплексом лечебных мероприятий удавалось остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса или ограничиться вскрытием флегмоны или некрэктомией без ампутации пальцев.

Б. Удовлетворительные — если после комплексного лечения гнойно-некротический процесс остановился, но проводилась ампутация пальца, стопы или удавалось снизить предполагаемый уровень высокой ампутации с сохранением коленного сустава.

В. Неудовлетворительные - если, несмотря на комплексное лечение, гнойно-некротический процесс прогрессировал, проведена ампутация конечности на уровне бедра.

Г. Летальные исходы.

Результаты комплексного патогенетического лечения больных ДОАП представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения больных ДГОАП.

Результаты лечения. Группа сравнения. Основная группа.

Абс. число % Абс. число %

Хороший 37 43,5% 170 66,9%

Удовлетворительный 32 37,7% 53 20,9%

1 ^удовлетворительный 16 18,8% 31 12,2%

Всего: 85 . 100%' 254 100%

В результате проведенного комплексного лечения число хороших результатов у больных основной группы на 23,4% выше, чем в группе сравнения,

а неудовлетворительных на 6,6% меньше. Летальность в основной группе больных оказалась ниже на 34,4%, чем в фуппе сравнения. У 72% больных удалось избежать прогрессирования гнойно-некротического процесса, добиться заживления ран или ограничиться некрэктомией 1 или 2 пальцев стопы, что в дальнейшем создает условия для эффективной медицинской и социальной реабилитации этого контингента больных.

Выводы

1. Диабетическая остеоартропатия сопровождается выраженным повышением уровня окислительного метаболизма с усилением окислительной модификации белков широкого спектра, достоверным нарастанием концентрации кальцийрегулирующих гормонов и увеличением экскреции свободного оксипролина.

2. При УЗ-исследовании у больных ДОАП наряду со снижением кровотока выявляется выраженная патология мягких тканей нижних конечностей, проявляющаяся в виде необратимых фиброза дермы и атрофии мышечной ткани, которые коррелируют с длительностью и тяжестью СД.

3. УЗ-томография у больных ДОАП регистрирует прогрессивное нарастание изменений мягких тканей нижних конечностей в дисталыюм направлении.

4. У больных ДОАП установлена четкая взаимосвязь и взаимозависимость между нарушением окислительного метаболизма, изменением иммунного статуса и степенью дегенеративных процессов в мягких тканях нижних конечностей.

5. При антибактериальной терапии направленным транспортом гентамицина с клеточной взвесью крови в гнойном очаге создаются высокие, длительно удерживающиеся концентрации антибиотика, причем этот метод терапии у больных ДГОАП по сравнению с внутриввенным введением сокращает сроки заживления ран на 4-5 дней.

6. Включение в терапию больных ДОАП препаратов, содержащих комплекс кальций - витамин Д - микроэлементы тормозит резорбцию костей нижних

конечностей и усиливает в них минерализацию компактного

(кортикального) и губчатого вещества.

7. У больных с ДОАП в результате применения комплекса лечебно-диагностических мероприятий удалось снизить летальность на 34,4%, на 23,4% увеличить число хороших результатов, а у 72% больных удалось избежать прогрссирования гнойно-некротического процесса, добиться заживления ран или ограничиться некрэктомией, что создает условия для эффективной медицинской и социальной реабилитации.

Практические рекомендации.

1. Лечение больных с ДОАП должно включать обязательный перевод больных на дробные дозы инсулина короткого действия, а также лекарственные препараты, действие которых направленно на улучшение микроциркуляции, нормализацию липидного, белкового и электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия.

2. Учитывая выраженные нарушения процессов ПОЛ-АОЗ и иммунного статуса у больных ДОАП, целесообразно применение антиоксидантов: вит.Е, никотиновой и аскорбиновой кислот и иммуномодуляторов - тимогена, тималина, тактивина под контролем иммупограмм.

3. С целью коррекции реологических свойств крови, снижения уровня эндогенной интоксикации целесообразно проведение в комплексном лечении больных ДОАП сеансов УФОК (5-10 процедур) и дискретного плазмафереза (2-3 сеанса с интервалом до 3 сут.) с эксфузиеи 1200мл плазмы и адекватным восполнением плазмопотери плазмовозмещающими растворами и белковыми препаратами.

4. Метод УЗ-томофафии является достоверным для оценки дегенеративных изменений в мягких тканях нижних конечностей и может быть использован *{ля прогнозирования тактики лечения, а также определения оптимального объема оперативных вмешательств при таком тяжелом виде клинической патологии К4К ДГОАП.

5. При ДОАП с гнойно- некротическими поражениями стоп антибактериальную терапию необходимо назначать сразу после поступления больного и до получения бактериофаммы. Антибактериальные препараты следует назначать внутриартериально или внутривенно и исходить из известных данных о частоте того или иного возбудителя, и наличия клинических признаков анаэробной инфекции.

6. Рекомендуется проведение эффективной антибактериальной терапии методом направленного транспорта с клеточной взвесыо крови для создания в очаге воспаления высоких и длительно сохраняющихся концентрации.

7. Для восполнения костной ткани рекомендуется включение в терапию больных ДОАП препараты, содержащие Ca и витамин "Д", которые способствуют подавлению повышенной костной резорбции, ускорению минерализации губчатого и коркового вещества костной ткани.

8. В комплексное обследование больных целесообразно ввести определение уровня свободного оксипролипа в моче и активности щелочной фосфатазы. Определение этих показателей не требует дорогостоящей аппаратуры и реактивов, обладает хорошей восприимчивостью и информативностью, являясь маркером разрушения и созидания костной ткани и может быть рекомендовано для практического здравоохранения.

9. Профилактика гнойно-некротических поражений стоп у больных СД требует совместных усилий больного и врача. У каждого больного должна быть специально разработанная памятка по уходу за стопой, причем самоконтроль - одно из непременных условий профилактики осложнений. Больные ДОАП должны не реже двух раз в год проходить профилактическое лечение.

Список работ, опубликованных но теме диссертант;: ,

1. Ержанова Ш.А., Медведев В.И., Корчин В.И. О возможности использования природных и синтетических антиоксидантов в терапии сахарного диабета // Тезисы докладов IY конференции "Биоантиоксиданг".- М.- 1992.- С. 164.

2. Ержанова 111.Д., Балаболкин М.И., Корчин В.И. Влияние нрепараюн с ангиоксидаптными свойствами на состояние системы ПОЛ-ДОЗ у больных

инсулинзависимым сахарным диабетом // I конгресс диабетологов

Центральной Азии,- Алматы,- 1994.-С.36.

3. Ержанова Ш.А. Использование антиоксидантов в комплексной терапии сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом I типа // Материалы II научно-практической конференции "Медицинские, социальные и экологические проблемы Приаралья",- Алматы.- 1994,- С. 21-22.

4. Ержанова Ш.А. Консервативное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей у больных сахарным диабетом I типа // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом",-М,- 1996.-С.78-81.

5. Ержанова Ш.А. Консервативное лечение больных с диабетической макроангиопатией // Труды первого Белорусского международного конгресса хирургов,- Витебск.- 1996,- С.396-398.

6. Ержанова Ш.А., Муравлева Л.Е., Афанасьев А.Н. Влияние процессов липидной пероксидации на патогенез и прогрессирование диабетических

' ангиопатий у больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Медицина и экология.-Караганда,- 1997.-N4. С.41-44.

7. Ержанова Ш.А., Иманкулов С.Б., Климова Н В. Возможностиультразвукового исследования мягких тканей нижних конечностей у больных с диабетическими микроангиопатиями // Медицина и экология.- Караганда.-1997.- N2,- С.41-44.

8. Ержанова Ш.А., Гамарник Е.Я., Бунакова Е.А. Лечение гиповитаминоза у больных сахарным диабетом // У Российский национальный конгресс "Человек и лекарство".- М.- 1998,- С.34

9. Ержанова Ш.А., Афанасьев А.Н., Бунакова Е.А., Иманкулов С.Б. Лечение остеопороза у больных сахарным диабетом // У Российский национальный конгресс "Человек и лекарство",- М.-1998.- С.71

Ш.Ержанова Ш.А., Гамарник Е.Я., Пивень Л.И.и соавт. Использование антиоксидантов в комплексной терапии сосудистых осложнений у больных

сахарным диабетом первого типа // Y Российский над. конгресс "Человек и лекарство".- M.- 1998,- С.72.

П.Ержансза Ш.А., Лохвицкий C.B., Ержанов О.Н. и соавт. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантьой защиты при эфферентной терапии тяжелых форм хирургической инфекции II Сб.трудов YI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.- Санкт-Петербург.- 1998.- С.134-136

12.Yerzhanova Sh., Lokhvitsky S., Gulyayey A. et all. Gentamicin connected with nanopa- raticles and liposomas in the treatment of purukent wounds // The 5th International congress.- Israel, Tel-Aviv.- P.41-42

13.Yerzhanova Sh., Lokhvitsky S., Gulyayev A. et all. Phytopharmacologic preparations in the treatment of purulent wounds // The 5th International congress.-Israel, Tel-Aviv.-P.49

Н.Ержанова Ш.А., Лохвицкий C.B., Гуляев А.Е. и соав. Фнтофармакологические препараты в лечении гнойных ран // Международный хирургический конгресс "Раны, ожоги, повязки".-Тель-Авив.- 1998.- С.26.

15.Ержанова Ш.А., Лохвицкий C.B., Гуляев А.Е. и соав. Гентамицин, связанный с наночастицами и липосомами, в лечении гнойных ран // Международный хирургический конгресс "Раны, ожоги, повязки".- Тель-Авив,- 1998,- С.27.

16.Ержанова Ш.А., Лохвицкий C.B., Морозов Е.С. Осложнения и летальность при ампутации нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими заболеваниями // Материалы X съезда хирургов Липецкой области. Осложнения и новые технологии в хирургии,-Липецк.- 1997.- С.76.

П.Ержанова Ш.А., Иманкулов C.B., Афанасьев А.Н. и соав. Сонографический мониторинг лечения больных диабетической гнойной остеоартропатПей кальцийсодержащим комплексом // Международная конференция, посвященная 25-летию отделения ран и раневой инфекции Истнтута хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.- М.-1998.-С.112.

18.Ержанова Ш.А., Лохвицкий C.B., Гамарник Е Я. и соав. Лечение больных с диабетической гнойной остеоартропатией // Международная конференция,

посвященная 25-летию отделения ран и раневой инфекции Иститута хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. М- 1998,- С. 106-107.

19.Ержгнова Ш.А., Лохвицкий C.B., Гуляев А.Е. и соав. Фитофармакологические препараты в лечении гнойных ран // Материалы III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов".- М,-1998,- С.47-48.

20.Ержанова Ш.А., Иманкулов C.B., Афанасьев А.Н. и соав. Морфологические изменения мягких тканей при диабетической гнойной остеоартропатии // II Конгресс Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова,- Санкт-Петербург,- 1999,-С.22.

21.Ержанова Ш.А., Афанасьев A.M., Бунакова Е.А. и соав. Направленный транспорт антибиотиков в лечении больных с диабетической гнойной остеоартропатией // II Конгресс Ассоциации хирург в им. Н.И.Пирошва.-Санкт-Петсрбург.- 1999.- С.87.

22.Ержанова Ш.А., Балаболкин M И. Влияние антноксидантной терапии на показатели перекисного окисления • липидов, ферментов антноксидантной защиты у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Депонирована в Государственной медицинской библиотеке 17.03.99., N Д-26180.

23.Ержанова Ш.А., Сарафанова И.М. Влияние перекисного окисления липидов на состояние иммунитета при нарушениях углеводного обмена. Депонирована в Государственной медицинской библиотеке 17.03.99., N Д-26182.

24.Ержанова Ш.А., Сарафанова И.М., Брошель C.B. и соав. Лечение бальных диабетической остеоартропатией. // YI Российский нац. конгресс "Человек и лекарство".- М,- 1999.- С.158.

25.Ержанова Ш.А.. Сарафанова И.М., Гамарник Е.Я. Иммунокоррекция у больных диабетической гнойной остеоартропатией // YI Российский нац. конгресс "Человек и лекарство".- М.- 1999.- С.292.

26.Ержанова Ш.А., Пивень.Л.И., Гамарник Е.Я. Особенности распределения гентамицина при различных способах введения у больных с диабетической

гнойной остеоартропатией H Y1 Российский нац. конгресс "Человек и лекарство",- М,- 1999,- С.456.

27.Ержанова Ш.А., Иманкулов С.Б., Дюсембаев Е.Е. Методика ультразвуковой визуализации в диагностике диабетической стопы // Материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция.» .-Новгород.- 1999.-С.87.

28.Ержанова Ш.А., Иманкулов С.Б., Афанасьев А.Н. и соавт. Изменение мягких тканей у больных диабетической гнойной остеоартропатией // Материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция.» .-Новгород,- 1999.-С.140.

29.Ержанова Ш.А., Морозов Е.С., Шептунова И.Ю. и соавт. Ампутации при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей // Материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция.» .-Новгород,- 1999.-С.139.

30.Ержанова Ш.А., Бунакова Е.А., Гамарник Е.Я. и соавт. Влияние различных фармакологических препаратов на состояние перекисного окисления липидов у больных диабетической гнойной остеоартропатиь // Материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция.» .-Новгород,- 1999.-C.14Q-141.

31.Ержанова Ш.А., Иманкулов С.Б., Дюсембаев Е.Е. Ультразвуковое исследование в диагностике гнойных поражений трубчатых костей у больных сахарным диабетом // Материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция.» .-Новгород,- 1999.-С.141.

32. Ержанова Ш.А., Лохвицкии C.B., Сарафаиова И.М. и соавт. Структурные

изменения мягких тканей нижних конечностей у больных с диабетической

гнойной остеоартропатией // Медицина и экология. - Караганда.-1999.-№2. С.55-

67.