Лучевая диагностика воспалительных заболеваний шейки матки у женщин в постменопаузе

Холодова, Александра Евгеньевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика воспалительных заболеваний шейки матки у женщин в постменопаузе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Холодова, Александра Евгеньевна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевая диагностика воспалительных заболеваний шейки матки у женщин в постменопаузе

На правах рукописи

ХОЛОДОВА Александра Евгеньевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2011

|1 7 ФЕ3 2011

4854135

Работа выполнена на кафедре рентгенологии ГОУ ДПО

«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования » Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.Е. Шарова

доктор медицинских наук, профессор Б.А. Минько доктор медицинских наук, профессор И.И. Семенов

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится « 26 » января 2011 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.116.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 197758, Санкт - Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРХТ» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан <с »__ 2010

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

В.Ф. Мусс

Актуальность исследования

В настоящее время отчетливо прослеживается тенденция увеличения частоты воспалительных заболеваний женских половых органов, которые наблюдаются у 60 - 70% амбулаторных и у 30% стационарных гинекологических больных. Значительную долю среди воспалительных заболеваний шейки матки составляют эндоцервициты (Прилепская В.Н., 2006; Хмельницкий O.K., 2000).

Особый интерес в изучении данной проблемы представляют женщины в постменопаузе, когда в результате снижения репродуктивной функции происходят атрофические изменения в эпителии влагалища и шейки матки, в результате чего патогенная и условно патогенная микрофлора становится активной и вызывает в них воспалительные процессы (Репина М.А., 2001; Серов В.Н., 2003; Сидоров И.С., 2006; Тихомирова Е.В., 2006; Уонг-Ченг Р., Ньюнер Дж. М., Варнаби В.М., 2008). Больных с хроническим эндоцервицитом специфической и неспецифической этиологии в настоящее время относят к группе риска в отношении развития рака шейки матки (Винокур М.Л., 1982; Василевская Л.Н. с соавт., 1987; Ершов В.А., 2007). Поэтому необходимой является своевременная диагностика и адекватная этиопатогенетическая терапия хронического эндоцервицита.

Традиционные методы гинекологического исследования (осмотр с помощью зеркал, вульвокольпоцервикоскопия (ВКЦС)) позволяют оценить лишь влагалищную часть шейки матки и нижнюю треть цервикального канала (Герасимович Г.И., 1988; Кулаков В.И., 2001; Липова Е.В., 2004; Роузвия С.К., 2004; Кубанова A.A., 2007; Харт Д.М., 2009; Larsen В., 1994). Гистероскопия является высокоинформативной методикой исследования полости матки и цервикального канала, но имеет ограниченное применение в связи с ее инвазивностью, необходимостью выполнения анестезиологического пособия и возрастными особенностями - трудность выполнения у пациенток в постменопаузе из-за облитерации цервикального канала (Адамян Л. В., 1997; Куземин А. А., 1999; Куковенко Е.М., 2003; Apgar В. S., 2008; Shiromizu К. et al., 1993). Молекулярно-биологичсские методы диагностики дают возможность оценить состояние влагалищной микрофлоры и выявить патологические микроорганизмы во влагалище и цервикапьном канале (Смирнова Л.Г., 1960; Анкирская A.C., 2001; Аравийский P.A., 2004; Hausen Н., 1976; Tase Т. et al., 1988; Larsen В., 1994; Kusera Е., 2000; Abram Р. et al., 2003). Цитологический метод позволяет изучить клеточный состав эпителия экто - и эндоцервикса и является скрининговым методом в диагностике рака шейки матки (Ганина К.П., 1984; Вишневская Е.Е., 1994; Роговская С.И., 2008; De Vita V.T. et al., 1997). Изучение же гистологических материалов шейки матки проводится лишь после выполнения оперативных вмешательств на ней (диагностическое выскабливание цервикального канала, эксцизия шейки матки) и поэтому имеет ограниченное применение. Таким образом, все вышеперечисленные методы диагностики не способны в полной мере изучить

внутреннее строение и васкуляризацию шейки матки, оценить состояние цервикального канала и выявить в нем патологические изменения.

Благодаря современным методам лучевой диагностики, таким как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), стало возможным неинвазивным путем, не используя ионизирующее излучение, изучать анатомо-функциональные особенности внутреннего строения шейки матки, уделяя максимальное внимание состоянию эндоцервикса (Буланов М.Н., 2005; Озерская И.А., 2005; Шарова Л.Е., 2005; Трофимова Т.Н. с соавт., 2009; McCarthy S. et al., 1986; Togashi К. et al., 1989; Hricak H. et al., 1996; Carol M., 1998; Kuryak A., Kuspesic S., 1999; Bazot M. et al., 2004), однако еще не в полной мере изучены возрастные особенности ультразвуковой и магнитно-резонансной визуализации эндоцервикса у женщин в постменопаузе. В доступной нам литературе мы не встретили подробного описания ультразвуковой и магнитно-резонансной семиотики эндоцервицитов в зависимости от длительности постменопаузы, не всегда удается однозначно решить вопрос о наличии или отсутствии воспалительного процесса в шейке матки, степени его выраженности, не разработаны критерии дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, в том числе с раком шейки матки, не дана сравнительная оценка возможностей диагностики эндоцервицитов в постменопаузе с помощью УЗИ и МРТ (Трофимова Т.Н. с соавт., 2003, 2009; Arrive L. et al., 1989; Tokako Doi et al., 1997; Nuschin Morakkabati-Spitz et al., 2006).

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики эндоцервицитов на основе комплексного применения современных методов лучевого исследования у женщин в постменопаузе.

Задачи исследования

1. Уточнить ультразвуковую и магнитно-резонансную анатомию эндоцервикса в норме с учетом длительности постменопаузы.

2. Определить особенности ультразвуковой и магнитно-резонансной семиотики эндоцервицитов в зависимости от продолжительности постменопаузы.

3. Оценить возможности УЗИ и МРТ в диагностике эндоцервицита.

Научная новнзна

Изучены возможности современных методов лучевой диагностики для оценки состояния шейки матки в постменопаузе в норме и при эндоцервиците. Уточнена тактика лучевого обследования пациенток в постменопаузе при наличии воспалительных заболеваний шейки матки. Определены особенности ультразвуковой и магнитно-резонансной визуализации эндоцервикса в

норме в зависимости от продолжительности постменопаузы. Разработаны эхографические признаки эндоцервицитов у женщин в постменопаузе. Изучены особенности магнитно-резонансной визуализации внутренней структуры шейки матки у женщин в постменопаузе при эндоцервиците. Проведен сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в оценке состояния шейки матки у женщин в постменопаузе.

Практическая значимость

Разработана оптимальная тактика лучевого обследования шейки матки у женщин в постменопаузе. Установлены возможности эхографии в качестве скринингового лучевого метода исследования в диагностике эндоцервицита. Определено значение МРТ в оценке состояния шейки матки в постменопаузе в норме и при наличии воспалительного процесса. Полученные результаты будут способствовать адекватному применению современных методов лучевой диагностики для оценки состояния шейки матки в постменопаузальном периоде.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Эхография с использованием допплерометрии является высокоинформативным методом лучевой диагностики анатомических особенностей эндоцервикса и воспалительных заболеваний шейки матки у женщин в постменопаузе.

2. МРТ дает возможность изучать анатомические особенности эндоцервикса, однако в отличие от УЗИ имеет меньшую информативность в оценке воспалительных изменений шейки матки, особенно при начальных проявлениях эндоцервицита.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений лучевой диагностики и гинекологии СПб ГУЗ «Городская поликлиника №83», клиник Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования, женской консультации №27, отделения лучевой диагностики ГУЗ «Городская поликлиника №93». Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии и на кафедре репродуктивного здоровья женщины Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении эхографического обследования и анализа полученных МРТ 119 пациенток. Проведен статистический анализ материала, определены особенности нормальной ультразвуковой и магнитно-резонансной картины шейки матки у женщин в постменопаузе, разработаны и внедрены дифференциально-диагностические критерии лучевой диагностики эндоцервицитов у женщин в постменопаузе.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конгрессе молодых ученых СПб ГМУ им.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007); конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); на заседании Санкт-Петербургского радиологического научного общества (Санкт-Петербург, 2008); на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2010» (Москва, 2010).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 40 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 241 источников (181 отечественных и 60 зарубежных). Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались с помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В период с октября 2006 года по сентябрь 2009 года было обследовано 119 женщин в постменопаузе. Лучевая диагностика выполнялась в кабинете ультразвуковой диагностики на базе СПб ГУЗ «Городская поликлиника №83» и в кабинете МРТ СПбМАПО. Возраст обследованных пациенток варьировал от 52 до 79 лет. Продолжительность постменопаузы составляла от 2 до 25 лет.

В ходе общеклинического обследования у 61 пациентки были выявлены клинико-лабораторные проявления эндоцервицита, данные пациентки составили исследуемую группу. В контрольную группу (58 пациенток) вошли пациентки, обратившиеся к гинекологу для очередного профилактического осмотра, в ходе которого не было обнаружено патологических изменений шейки матки.

Гинекологический осмотр включал в себя бимануальное исследование органов малого таза (п=119); осмотр шейки матки при помощи зеркал (п=119), расширенную ВКЦС (п=119) с помощью кольпоскопа фирмы Leisegang модель VA 301. В обязательном порядке пациенткам выполнялся забор материала для онкоцитологического метода исследования (п=119).

Лабораторное обследование включало серологические и молекулярно-биологические методы диагностики (п=61). По показаниям клиническое обследование было дополнено раздельным диагностическим выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки (п-30), гистероскопией (п=14), гистологическим исследованием удаленных участков шейки матки и полипов цервикального канала (п=54).

УЗИ шейки матки проводили на ультразвуковом аппарате ALOKA-5500 (Япония). Всем пациенткам (п=119) для оценки васкуляризации шейки матки УЗИ дополняли цветовым допплеровским картированием.

МРТ проводили на аппарате Signa MRI 1,5 Т фирмы GE, использовали гибкую линейную катушку для тела TORSOPA. Получали изображения в сагиттальной, коронарной, аксиальной плоскостях по Т1 ВИ, Т2 ВИ, а также изображения с подавлением сигнала от жира.

Верификация осуществлялась по данным микробиологического, цитологического, онкоцитологического и гистологического исследования материала, полученного в результате взятия мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, а также исследования материала из полости матки и цервикального канала, полученного в результате раздельного диагностического выскабливания, полипэктомии и эксцизий шейки матки.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проводимого исследования пациентки (п=119) были разделены на контрольную группу (п=58) и исследуемую группу (л- 61), каждая из которых были подразделены на две подгруппы в зависимости от продолжительности постменопаузы. Данные о распределении пациенток по группам представлены в таблице 1.

Таблица 1

Данные о распределении пациенток по группам (n=l 19)

Группы пациенток Короткая постменопауза (<5 лет) Длительная постменопауза (>5 лет)

п % п %

Контрольная группа (п=58) 28 23,5 30 25,2

Пациентки с эндоцервицитами (п=61) 19 16 42 35,3

Критериями постановки диагноза эндоцервицита являлось наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала, лейкоцитоз более 10 при 1000-кратном увеличении микроскопа и просмотре не менее 5 полей зрения при микроскопическом исследовании отделяемого из цервикального канала. При исследовании бактериальных посевов из

цервикального канала у пациенток исследуемой группы определялись эпидермальный стафилоккок, кишечная палочка, бактероиды, грибы рода кандида. У пациенток контрольной группы при микроскопическом исследовании мазков из цервикального канала количество лейкоцитов не превышало 10 при 1000-кратном увеличении микроскопа и просмотре не менее 5 полей зрения, при исследовании бактериального посевов - патологическая микрофлора не выделялась.

При анализе клинического материала было выяснено, что большинство пациенток контрольной группы (58%) вне зависимости от продолжительности постменопаузы жалоб не предъявляли. У пациенток с короткой постменопаузой иногда отмечалось наличие незначительных выделений из половых путей (17%) и боли внизу живота (14%), которые были связаны с экстрагенитальной патологией. Пациентки с длительной постменопаузой предъявляли жалобы на дискомфорт во влагалище (20%), связанный с развитием атрофических процессов в нем.

Для пациенток исследуемой группы наиболее характерными были жалобы на слизисто-гнойные выделения из половых путей (26%). Кроме того, с увеличением продолжительности постменопаузы увеличивалось количество пациенток с жалобами на дискомфорт во влагалище (7%) и проявления хронического цистита, сопутствующего хроническому эндоцервициту (23%). Оказалось, что наличие воспалительных заболеваний мочевого пузыря и уретры в анамнезе у пациенток исследуемой группы встречалось в два раза чаще, чем у пациенток контрольной группы, что говорит о тенденции (р=0,07) влияния данной нозологии на развитие воспалительного процесса в цервикальном канале.

Анализ клинико-лабораторных данных выявил следующие особенности. При оценке влагалищной части шейки матки с помощью зеркал, как в контрольной группе, так и в исследуемой группе чаще встречалась визуально неизмененная влагалищная часть шейки матки (23%). В единичных случаях определялась диффузная гиперемия шейки матки (5%), признаки атрофии эпителия (5%), лейкоплакия (5%), кистозно-растиренные железы (5%), эндометриоидные кисты (5%). Однако для пациенток контрольной группы была наиболее характерной бледная, истонченная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки, что соответствовало возрастным изменениям (46%). У пациенток с эндоцервицитами с непродолжительной постменопаузой встречалась диффузная гиперемия влагалищной части шейки матки (26%), а у пациенток с продолжительной постменопаузой определялась диффузная гиперемия и истончение слизистой оболочки влагалищной части шейки матки (15%), что было связано как с ее воспалительными изменениями, так и с возрастными особенностями.

При наличии облитерации цервикального канала затруднялось взятие материла для цитологического и микробиологического исследования. Кроме того, облитерация наружного зева

из-за нарушения оттока слизи из цервикального канала являлась предрасполагающим фактором для развития воспалительных заболеваний как в эндоцервиксе, так и в эндометрии. У 28% пациенток исследуемой группы определялась частичная, а у 19% - полная облитерация цервикального канала. У пациенток контрольной группы лишь в 1% определялась частичная облитерация цервикального канала, а в 10% - полная.

Таким образом, при выполнении УЗИ наибольшее внимание необходимо уделять пациенткам, у которых при осмотре шейки матки выявляется облитерация цервикального канала, в связи с чем возможно наличие текущего хронического эндоцервицита.

Всем пациенткам выполняли ВКЦС, которая была дополнена обработкой влагалищной части шейки матки уксусной кислотой и раствором Люголя (проба Шиллера) для получения полной информации о ее состоянии. При проведении ВКЦС после обработки уксусной кислотой у пациенток контрольной группы наиболее характерным было отсутствие патологических изменений влагалищной части шейки матки (68%), у пациенток в подгруппе с короткой постменопаузой визуализировался многослойный и цилиндрический эпителий (54%), у пациенток с длительной постменопаузой - многослойный плоский эпителий (34%). Наиболее часто у пациенток исследуемой группы с короткой постменопаузой встречалась диффузная гиперемия влагалищной части шейки матки (26%), а у пациенток с длительной постменопаузой - диффузная гиперемия и истончение влагалищной части шейки матки. При ВКЦС после проведения пробы Шиллера у 8 пациенток с длительной постменопаузой выявлялись признаки «очагового» (19%), а в 62% случаев (п=26) - «диффузного» кольпита.

При визуальном осмотре шейки матки нами оценивались количество и характер выделений из цервикального канала. У пациенток в контрольной группе отмечалось небольшое количество выделений слизистого характера (100%), а у пациенток исследуемой группы встречались обильные слизистые (7%), и слизисто-гнойные выделения из половых путей (93%).

Таким образом, визуальная оценка шейки матки как с помощью зеркал, так и с помощью ВКЦС дает возможность оценить эпителий влагалищной части шейки матки, однако не позволяет сделать вывод о состоянии эндоцервикса и наличия или отсутствия в нем эндоцервицита.

Всем пациенткам проводили исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала для оценки клеточного состава и получения материала для определения микрофлоры. При исследовании мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала у пациенток контрольной группы в 100% определялись единичные лейкоциты в поле зрения микроскопа, отсутствие патологической микрофлоры. У всех пациенток исследуемой группы определялся лейкоцитоз более 10 при 1000 - кратном увеличении микроскопа и при просмотре не менее 5 полей зрения и выделялась патологическая микрофлора (100%).

Таким образом, в ходе нашей работы столь разнообразная визуальная картина влагалищной части шейки матки и нижней трети цервикального канала не всегда позволяли адекватно судить о состоянии проксимальных отделов цервикального канала и установить наличие эндоцервицита.

Для оценки состояния эндоцервикса и стромы шейки матки всем исследуемым пациенткам (п=119) было выполнено УЗИ и МРТ.

В ходе УЗИ шейки матки у женщин в постменопаузе основной акцент ставился на изучение размеров шейки матки и состояния эндоцервикса.

При определении размеров шейки матки с целью оценки ее анатомических особенностей мы измеряли длину, ширину и переднезадний размер. Для дальнейшего расчета соотношения длины тела с длиной шейки матки измерялась длина тела матки. Известно, что ширина и переднезадний размер шейки матки зависят в основном от толщины стенок шейки матки и ширины М-эхо (Озерская И. А., 2005), в то время как длина тела и шейки матки зависят от возраста и длительности постменопаузы, в связи с чем основное внимание было уделено изучению данных показателей.

У всех пациенток контрольной группы с увеличением длительности постменопаузы наблюдалось постепенное уменьшение длины шейки матки, а у пациенток исследуемой группы с увеличением продолжительности постменопаузьг выявлялось «ступенчатое» уменьшение длины шейки матки.

У пациенток вне зависимости от наличия эндоцервицита после 6 лет постменопаузы наблюдалось значительное уменьшение длины тела матки.

Изучение размеров тела и шейки матки выявило сохранение соотношения длины тела к длине шейки матки равное 2:1 вне зависимости от продолжительности постменопаузы и наличия воспалительного процесса в цервикальном канале (р<0,01).

У пациенток контрольной группы не было выявлено связи переднезаднего размера и ширины шейки матки в зависимости от продолжительности постменопаузы (р>0,05). В то время как у пациенток исследуемой группы отмечалось некоторое увеличение ширины и переднезаднего размера шейки матки. Это было связано с расширением цервикального канала и, следовательно, увеличением размеров М-эхо шейки матки.

В ходе проведения УЗИ шейки матки нами было выявлено различие визуализации эндоцервикса в зависимости от продолжительности постменопаузы и наличия текущего эндоцервицита. Была изучена величина эндоцервикса (М-эхо шейки матки), которая зависела от наличия расширения цервикального канала, толщины его стенок, состояния подэпителиальных отделов шейки матки. Данные о ширине М-эхо шейки матки в зависимости от длительности постменопаузы и наличия эндоцервицита представлены в диаграмме (рис. 1).

1 2

Короткая постменопауза

I □

X 13110». О Егг о Меап

1 2

Длительная постменопауза

Рис. 1. Значение ширины М-эхо шейки матки в зависимости от длительности постменопаузы и наличия эндоцервицита

1. Пациентки контрольной группы.

2. Пациентки исследуемой группы.

Как видно из представленной диаграммы (рис. 1) для пациенток с короткой постменопаузой ширина М-эхо шейки матки в норме равнялась 2мм, а при наличии эндоцервицита составляла от 4мм до 5мм. У 86% пациенток с длительной постменопаузой отсутствовала визуализация эндоцервикса, у остальных пациенток ширина М-эхо шейки матки была близка к нулю, в то время как для пациенток с воспалительными изменениями в цервикальном канале М-эхо шейки матки чаще составляло от 6мм до 8мм. Применение статистических методов обработки при анализе М-эхо шейки матки позволило определить пограничное значение его ширины у обследованных пациенток, которое равнялось 4мм, в связи с чем увеличение этого показателя являлось статистически достоверным признаком наличия эндоцервицита (р<0,01).

Как видно из диаграммы (рис. 2) у пациенток с наличием эндоцервицита определялось утолщение стенок цервикального канала. По нашему мнению данные изменения происходили за счет неравномерного уплотнения соединительной ткани в стенках канала шейки матки. Для пациенток контрольной группы характерной была толщина стенки цервикального канала менее 1,5мм (р<0,01).

о а

л §

в _

а?

8 3-

о н

к к

4 о

~Т- йву,

I-! 'ЗМ Егг

п Меап

Рис. 2. Значение толщины стенок цервикального канала в зависимости от наличия эндоцервицита

1. Пациентки контрольной группы.

2. Пациентки исследуемой группы.

Кроме того, у пациенток контрольной группы с возрастанием продолжительности постменопаузы было отмечено уменьшение толщины стенки канала шейки матки с постепенным исчезновением ее изображения (рис. 2,3). По нашему мнению, этот процесс был связан с атрофическими изменениями в стенке цервикального канала.

Напротив, у пациенток с эндоцервицитами отмечалось увеличение ширины М-эхо шейки матки за счет расширения цервикального канала более 2мм (р<0,01), с визуализацией в его просвете жидкости однородной или неоднородной эхоструктуры. Неоднородность эхоструктуры экссудата была связана с длительным существованием воспалительного процесса в канале шейки матки и нарушением оттока секрета в результате полной или частичной облитерации наружного зева.

При оценке эхогенности подэпителиальных отделов шейки матки не было выявлено достоверной статистической зависимости изменений данного показателя с наличием эндоцервицита. Мы связываем недостоверность полученных данных со сложным строением канала шейки матки: с индивидуальным количеством крипт в подэпителиальных отделах и наличия в них секрета.

количество пациенток

(%)

В Визуализируется фрагментарно Ш Визуализируется равномерно В Не визуализируется

Рис. 3. Особенности визуализации стенок канала шейки матки в зависимости от продолжительности постменопаузы и наличия эндоцервицита

1. Пациентки контрольной группы с короткой постменопаузой.

2. Пациентки исследуемой группы с короткой постменопаузой.

3. Пациентки контрольной группы с длительной постменопаузой.

4. Пациентки исследуемой группы с длительной постменопаузой.

В ходе исследования не удалось обнаружить статистически достоверной связи наличия гиперэхогенных включений в стенке цервикального канала диаметром 1 - 2мм с эндоцервицитами. Мы связываем наличие этих образований как с участками склероза в стенках цервикального канала, так и с уплотнением мелких сосудов в структуре шейки матки в результате варикозной болезни или возрастных изменений стенок артерий.

Помимо гиперэхогенных включений в стенке цервикального канала нам встретились анэхогенные кистовидные образования в шейке матки размерами от 2мм до 20мм, располагающиеся по ходу канала шейки матки или в области наружного зева. Данные включения являлись кистами эндоцервикса. По нашим данным наличие этих образований не имело статистически достоверной связи с эндоцервицитами. В тоже время мы отметили уменьшение количества и размера кист с увеличением продолжительности постменопаузы вплоть до того, что пациенткам с длительной постменопаузой (более 10 лет) было свойственно отсутствие кист в структуре шейки матки (р<0,01).

При анализе магнитно-резонансных томограмм внимание уделялось изучению структуры стромы шейки матки и эндоцервикса. У всех обследованных пациенток в контрольной группе и в исследуемой группе строма шейки матки имела однородный гипоинтенсивный сигнал на всех используемых последовательностях. Изучение магнитно-резонансной картины шейки матки у пациенток контрольной группы не выявило различий при определении структуры эндоцервикса в

----г

зависимости от продолжительности постменопаузы (р<0,05). Эндоцервикс на Т2 ВИ и ИП с подавлением сигнала от жира представлялся в виде центрально расположенной гиперинтенсивной линейной структуры, являющейся отображением стенок и просвета (в сомкнутом виде) канала шейки матки, шириной не более 2мм, вокруг которого визуализировалась строма шейки матки однородной структуры, пониженной интенсивности сигнала. У пациенток исследуемой группы ширина эндоцервикса не зависела от длительности постменопаузы, однако имелась зависимость от степени выраженности воспалительного процесса в цервикальном канале (р<0,05). У пациенток с умеренными проявлениями (42,62%) эндоцервицита эндоцервикс был представлен единой центрально расположенной гиперинтенсивной зоной, в состав которой входили стенки, просвет цервикального канала и подэпителиальные отделы шейки матки, минимально измененные вследствие воспалительного отека. Ширина эндоцервикса составляла от Змм до 5мм у пациенток с умеренными проявлениями эндоцервицита и от 6мм до 20мм у пациенток с выраженными проявлениями эндоцервицита. Ширина эндоцервикса зависела от степени расширения цервикального канала и воспалительных изменений в подэпителиальных отделах шейки матки.

У пациенток исследуемой группы в подгруппе с короткой постменопаузой в 74% и в подгруппе с длительной постменопаузой в 79% на Т2 ВИ и ИП с подавлением сигнала от жира вокруг центральной гиперинтенсивной линейной структуры (стенки и просвет цервикального канала) выявлялась зона повышенной интенсивности сигнала в результате воспалительного отека подэпителиальных тканей, прилежащих к каналу шейки матки. У пациенток с короткой постменопаузой она составляла величину около 1мм, а у пациенток с длительной постменопаузой - была более 2мм. При умеренных проявлениях воспалительного процесса в эндоцервиксе (вследствие незначительного отека подэпителиальных отделов шейки матки) зона повышенной интенсивности сигнала практически не выявлялась (имела минимальную ширину до 1 мм), в связи с чем просвет, стенки цервикального канала и измененные подэпителиальные отделы шейки матки визуализировались единой структурой. В отличие от этого, при выраженных проявлениях воспалительного процесса (57,38%) в эндоцервиксе на магнитно-резонансных томограммах определялись как стенки и расширенный цервикальный канал с воспалительным экссудатом (центральная гиперинтенсивная линейная структура), так и измененные подэпителиальные отделы шейки матки (зона повышенной интенсивности сигнала). Однако стенки цервикального канала в этом случае не дифференцировались от его содержимого.

У всех пациенток контрольной группы вне зависимости от продолжительности постменопаузы при МРТ не было возможным выявить расширение цервикального канала. Для пациенток исследуемой группы было характерным расширение цервикального канала более 2мм, и ширина данного параметра возрастала с увеличением продолжительности постменопаузы и длительности течения эндоцервицита.

В ходе исследования было проведено сравнение выявленных изменений в структуре эндоцервикса при УЗИ с данными МРТ. При УЗИ оказалось возможным выявить расширение цервикального канала от 1мм и более, определить состояние стенок цервикалыюго канала, оценить структуру подэпителиальных отделов шейки матки, даже минимально измененных вследствие воспалительного отека. У этих же пациенток при МРТ не удавалось разграничить стенки и просвет цервикального канала и выявить изменения подэпителиальных отделов шейки матки вследствие их минимального воспалительного отека. В данном случае на Т2 ВИ и ИП с подавлением сигнала от жира эндоцервикс выглядел единой центральной гиперинтенсивной зоной. Мы считаем, что это было связано с большей разрешающей способностью эхографии с применением высокочастотного полостного датчика, расположенного в непосредственной близости от интересующего объекта, в сравнении с используемой при МРТ поверхностной катушки для исследования органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Однако у пациенток с выраженными проявлениями эндоцервицитов как УЗИ, так и МРТ позволяла разграничить стенки и расширенный цервикальный канал (с содержимым в его просвете) от измененных за счет воспалительного отека подэпителиальных отделов шейки матки.

У 12% пациенток контрольной группы с длительной постменопаузой мы наблюдали явления серозоцервикса. При наличии возрастных изменений в шейке матки, когда происходила частичная или полная облитерация наружного отверстия цервикального канала, в его просвете скапливалось небольшое количество жидкости. Это приводило к расширению цервикального канала без наличия реактивных изменений в его стенке и подэпителиальных отделах шейки матки. При проведении УЗИ М-эхо шейки матки было представлено расширенным от 1мм до 2мм цсрвикальным каналом, стенки которого при этом не визуализировались, эхогенность подэпителиальных отделов шейки матки была не изменена. Для пациенток с серозоцервиксом при МРТ изображение эндоцервикса было таким же, как у всех пациенток контрольной группы, то есть он визуализировался в виде центральной гиперинтенсивной линейной структуры шириной от 1мм до 2мм.

В настоящее исследование не были включены пациентки с подозрением на злокачественный опухолевый процесс или наличием опухолевого поражения шейки матки. Однако при проведении дифференциальной диагностики между эндоцервицитами и раком шейки матки следует обращать внимание на сохранение цилиндрической формы шейки матки с четкими и ровными ее контурами, симметричность выявленных изменений в эндоцервиксе, отсутствие очагового поражения с наличием неокровотока; при проведении МРТ - на изменение сигнальных характеристик от эндоцервикса (снижение интенсивности MP - сигнала на Т2 ВИ и ИП с подавлением сигнала от жира).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенных исследований показали, что эхография с использованием допплерометрии может служить в качестве скринингового метода диагностики эндоцервицитов, который дает возможность детально оценить структуру стенок шейки матки, просвета цервикального канала, состояние подэпителиальных отделов (чувствительность метода составила 92%, специфичность - 91%). Кроме того, УЗИ позволяет осуществлять длительное и многократное динамическое наблюдение за состоянием эндоцервикса на фоне проводимого лечения.

Чувствительность МРТ в диагностике эндоцервицитов составляет 83%, специфичность -80%. Мы считаем, что МРТ следует выполнять в качестве уточняющего дополнительного лучевого метода исследования и в основном применять для дифференциальной диагностики выраженных проявлений эндоцервицита с раком шейки матки.

Несмотря на достаточно высокие показатели специфичности и чувствительности УЗИ и МРТ в диагностике эндоцервицитов, нами рассчитаны отношения рисков при обнаружении описанных выше ультразвуковых и магнитно-резонансных признаков эндоцервицитов. Вероятность выявления эндоцервицита при увеличении ширины М-эхо шейки матки выше порогового значения (4мм) возрастает в 5,4 раза у пациенток с короткой постменопаузой и в 20 раз у пациенток с продолжительной постменопаузой. Расширение цервикального канала более 2мм у пациенток с короткой постменопаузой повышает вероятность наличия эндоцервицита в 4 раза, а у пациенток с продолжительной постменопаузой в 11 раз.

Таким образом, лучевые методы диагностики (УЗИ и МРТ) в подавляющем числе случаев позволяют выявить воспалительный процесс в цервикальном канале, а также провести правильный дифференциальный диагноз между патологическими процессами в шейке матки и тем самым способствовать выбору наиболее рациональной тактики лечения.

Выводы

1. При УЗИ у пациенток без патологических изменений шейки матки с продолжительностью постменопаузы менее 5 лет эндоцервикс (М-эхо шейки матки) имеет вид центрально расположенной гиперэхогенной линейной структуры шириной 1,5±0,38мм; при длительности постменопаузы более 5 лет эндоцервикс не визуализируется (р<0,05).

2. При МРТ на Т2 ВИ и ИП с подавлением сигнала от жира у пациенток без патологических изменений шейки матки эндоцервикс вне зависимости от продолжительности постменопаузы имеет вид центрально расположенной гипреинтенсивной линейной структуры толщиной 1,8±0,08мм.

3. Ультразвуковым признаком эндоцервицита является увеличение толщины М-эхо шейки матки более 4мм (пороговая величина) в виде расширения цервикального канала,

утолщения его стенок и реактивного отека подэпителиальных отделов. Выраженность воспалительных изменений прогрессирует с увеличением продолжительности постменопаузы (р<0,05).

4. Магнитно-резонансым признаком эндоцервицита является утолщение эндоцервиксе более 4мм (р<0,05). При умеренных проявлениях воспалительного процесса в эндоцервиксе он определяется в виде единой центрально расположенной гиперинтенсивной зоны; при выраженных проявлениях - подразделяется на центральную гиперинтенсивную зону и, окружающую ее, зону повышенной интенсивности сигнала. Имеется зависимость степени увеличения эндоцервикса от длительности периода постменопаузы (р<0,05).

5. МРТ дает возможность определять степень утолщения эндоцервикса при наличии в нем воспалительного процесса, однако, оценить все составляющего его элементы не удается. УЗИ в отличие от МРТ позволяет детально изучить эндоцервикс: оценить толщину и структуру стенок цервикального канала, наличие и характер содержимого в его просвете и выявить изменения подэпителиальных отделов шейки матки.

6. В диагностике эндоцервицитов у женщин в постменопаузе чувствительность эхографии составила 92%, специфичность 91%, при МРТ - 83% и 80% соответственно.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния шейки матки в качестве скринингового метода лучевой диагностики целесообразно использование УЗИ, дополненного допплерометрией, что позволит детально изучить шейку матки и, главным образом, оценить состояние эндоцервикса.

2. МРТ при наличии выраженного хронического эндоцервицита следует выполнять в качестве дополнительного метода лучевого исследования, и в целях дифференциальной диагностики эндоцервицита с инвазивным раком шейки матки.

3. При УЗИ для проведения дифференциальной диагностики хронического эндоцервицита с раком шейки матки необходимо обращать внимание на сохранение цилиндрической формы шейки матки, четкие и ровные ее контуры, симметричность выявленных изменений в эндоцервиксе, без неокровотока.

4. При выявлении магнитно-резонансых и/или ультразвуковых признаков эндоцервицита необходимо проведение комплексного клинико-лабораторного обследования с уточнением состояния цервикального канала и назначением последующей этиопатогенетической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Холодова А.Е. Возможности УЗД в оценке воспалительных заболеваний шейки матки // Материалы второго международного конгресса молодых ученых. Санкт-Петербург, 2007г. -С.151.

2. Холодова А.Е., Шарова JI.E., Богданова Е.О. УЗ-особенности визуализации шейки матки в возрастном аспекте // От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: к 90 - летию со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий) 2008: материалы научной конференции, Санкт-Петербург, 2008. -С.140-141.

3. Холодова А.Е. Возможности эхографии и МРТ в диагностике эндоцервицитов у женщин в постменопаузе // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины 2008: сборник тезисов к научно - практической конференции молодых ученых, Санкт-Петербург, 2008. -С. 219.

4. Холодова А.Е., Шарова Л.Е., Гренкова Ю.М., Богданова Е.О. УЗИ и МРТ в диагностике эндоцервицитов в постменопаузе // Материалы Невского радиологического форума 2009.: Издательство СПб ГМУ, 2009. - С.581-582.

5. Холодова А.Е., Шарова Л.Е. Лучевая диагностика эндоцервицитов в постменопаузе // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - №1(30), 2009. -С.233-235.

6. Шарова Л.Е., Холодова А.Е., Сафронова М.М., Гренкова Ю.М. Особенности УЗ - и MP -визуализации цервикального канала в постменопаузе в норме и при эндоцервицитах // Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009, Москва, 2009. - С.480.

7. Сафронова М.М., Шарова Л.Е., Гренкова Ю.М., Холодова А.Е. Клинико-лучевые аспекты диагностики эндоцервицитов в постменопаузе // Вестник российской военно-медицинской академии. - 4(28) - 2009. - С. 110-111.

8. Гренкова Ю.М.. Холодова А.Е. особенности состояния шейки матки в постменопаузе // Урогенитальные инфекции - междисциплинарная проблема. - Выпуск VII-VIII, Санкт -Петербург, 2010. - С.30-32.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 16.12.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 6916b.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Оглавление диссертации Холодова, Александра Евгеньевна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Нормальная анатомия и физиология шейки матки.

1.2. Воспалительные заболевания шейки матки.

1.3. Клинико-лабораторная диагностика в оценке состояния шейки матки

1.4. Методы лучевой диагностики в оценке состояния шейки матки.

1.4.1. Нормальная УЗ-анатомия шейки матки.

1.4.2. MP-анатомия шейки матки.

1.4.3. КТ-анатомия шейки матки.

1.4.4. Методы лучевой диагностики в оценке патологических изменений шейки матки.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2 Методы диагностики изменений шейки матки.

2.2.1. Методы гинекологического осмотра.

2.2.2.Ультразвуковое исследование.

2.2.3. Магнитно-резонансная томография.

2.2.4. Статистическая обработка результатов исследований.

Глава 3. Результаты исследований.

3.1. Контрольная группа.

3.1.1. Данные клинико-лабораторных исследований пациенток контрольной группы.

3.1.2. Результаты ультразвукового исследования шейки матки у пациенток контрольной группы.

3.1.3. Результаты МРТ шейки матки у пациенток контрольной группы.

3.2. Результаты исследований больных с эндоцервицитами.

3.2.1. Результаты клинико-лабораторных исследований пациенток исследуемой группы.

3.2.2. Результаты ультразвукового исследования шейки матки у пациенток исследуемой группы.

3.2.3. Результаты МРТ шейки матки у пациенток исследуемой группы.

3.3. Сравнительный анализ результатов, полученных при УЗИ и МРТ шейки матки.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Холодова, Александра Евгеньевна, автореферат

Актуальность исследования

В настоящее время отчетливо прослеживается тенденция увеличения частоты воспалительных заболеваний женских половых органов, которые наблюдаются у 60-70% амбулаторных и у 30% стационарных гинекологических больных. Значительную долю среди воспалительных заболеваний шейки матки составляют эндоцервициты (Хмельницкий O.K., 2000; Прилепская В.Н., 2006).

Особый интерес в изучении данной проблемы представляют женщины в постменопаузе, когда в результате снижения репродуктивной функции происходят атрофические изменения в эпителии влагалища и шейки матки, в результате чего патогенная и условно патогенная микрофлора становится активной и вызывает в них воспалительные процессы (Уонг-Ченг Р. и др., 2008; Репина М.А., 2001; Серов В.Н., 2003; Сидоров И.С., 2006; Тихомирова Е.В., 2006). Больных с хроническим эндоцервицитом специфической и неспецифической этиологии в настоящее время относят к группе риска в отношении развития рака шейки матки (Винокур M.JL, 1982; Василевская JI.H. и др., 1987; Ершов В.А., 2007). Поэтому важной является своевременная диагностика хронического эндоцервицита и адекватная этиопатогенетическая терапия заболевания;

При изучении состояния шейки матки с помощью традиционных методов гинекологического исследования (осмотр с помощью зеркал, вульвокольпоцервикоскопия (ВКЦС) в соответствии с ее анатомическими особенностями возможно оценить лишь влагалищную часть шейки матки и нижнюю треть цервикального канала (Герасимович Г.И., 1988; Кулаков В.И., 2001; Липова Е.В., 2004; Роузвия С.К., 2004; Кубанова A.A., 2007; Харт Д.М., 2009; Larsen В., 1994). Гистероскопия является высокоинформативной методикой исследования полости матки и цервикального канала, но имеет ограниченное применение в связи с ее инвазивностью, необходимостью выполнения анестезиологического пособия и возрастными особенностями трудность выполнения у пациенток в постменопаузе в связи с облитерацией цервикального канала) (Адамян JI. В., 1997; Куземин А. А., 1999; Куковенко Е.М., 2003; Apgar В. S., 2008; Shiromizu К. et al., 1993). Молекулярно-биологические методы диагностики дают возможность оценить состояние влагалищной микрофлоры и выявить патологические микроорганизмы во влагалище и цервикальном канале (Смирнова Л.Г.; 1960;Анкирская A.C., 2001; Аравийский P.A., 2004; Hausen Н., 1976; Tase Т. et al., 1988; Larsen В., 1994; Kusera Е., 2000; Abram Р. et al., 2003). Цитологический метод позволяет изучить клеточный состав эпителия экто- и эндоцервикса и является скринипговым методом в диагностике рака шейки матки (Ганина К.П., 1984; Вишневская Е.Е., 1994; Роговская С.И., 2008; De Vita V.T. et al., 1997). Изучение же гистологических материалов шейки матки возможно лишь после выполнения оперативных вмешательств на ней (диагностическое выскабливание цервикального канала, эксцизия шейки матки) и поэтому имеет ограниченное применение. Таким образом, все вышеперечисленные методы диагностики не способны в полной мере изучить внутреннее строение и васкуляризацию шейки матки, оценить состояние цервикального канала и выявить в нем патологические изменения.

Благодаря современным методам лучевой диагностики, таким как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), стало возможным неинвазивным путем, не используя ионизирующее излучение, изучать анатомо-функциональные особенности внутреннего строения шейки матки, уделяя максимальное внимание состоянию эндоцервикса (Буланов М.Н., 2005; Озерская И.А., 2005; Шарова J1.E., 2005; Трофимова Т.Н. и др., 2009; Bazot М. et al., 2004; McCarthy S. et al., 1986; Togashi K. et al., 1989; Hricak H. et al., 1996; Carol M., 1998; Kuryak A., Kuspesic S., 1999). Однако еще не в полной мере изучены возрастные особенности ультразвуковой (УЗ) визуализации эндоцервикса у женщин в постменопаузе. Не всегда удается однозначно решить вопрос о наличии или отсутствии воспалительного процесса в шейке матки, степени его выраженности и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, в том числе с раком шейки матки. В доступной нам литературе нет четкого описания магнитно-резонансной (MP) анатомии шейки матки (Трофимова Т.Н. и др., 2003, 2009; Arrive L. et al., 1989; Tokako Doi et al., 1997; Nuschin Morakkabati-Spitz et al., 2006). Не уточнена ультразвуковая и магнитно-резонансная семиотика эндоцервицитов в зависимости от длительности постменопаузы. Не дана сравнительная оценка возможностей диагностики эндоцервицитов в постменопаузе с помощью УЗИ и МРТ.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Оценить возможности УЗИ и МРТ в диагностике эндоцервицита.

Научная новизна

Изучены возможности современных методов лучевой диагностики для оценки состояния шейки матки у женщин в постменопаузе в норме и при эндоцервиците. Уточнена тактика лучевого обследования пациенток в постменопаузе при наличии воспалительных заболеваний шейки матки. Определены особенности ультразвуковой и магнитно-резонансной визуализации эндоцервикса в норме в зависимости от продолжительности постменопаузы. Разработаны эхографические признаки эндоцервицитов у женщин в постменопаузе. Изучены особенности магнитно-резонансной визуализации внутренней структуры шейки матки у женщин в постменопаузе при эндоцервиците. Проведен сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в оценке состояния шейки матки у женщин в постменопаузе.

Практическая значимость Разработана оптимальная тактика лучевого обследования шейки матки у женщин в постменопаузе. Установлены возможности эхографии в качестве скринингового лучевого метода исследования в диагностике эндоцервицита. Определено значение МРТ в оценке состояния шейки матки в постменопаузе в норме и при наличии воспалительного процесса. Полученные результаты будут способствовать адекватному применению современных методов лучевой диагностики для оценки состояния шейки матки в постменопаузальном периоде.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений лучевой диагностики и гинекологии СПб ГУЗ «Городская поликлиника №83», отделения рентгенологии клиник Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии и на кафедре репродуктивного здоровья женщины Санкт-Петербургской Медицинской-Академии последипломного образования.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении эхографического обследования и анализа полученных МРТ 119 пациенток. Проведен статистический анализ материала, определены особенности нормальной УЗ и МРТ картины шейки матки у женщин в постменопаузе, разработаны и внедрены дифференциально-диагностические критерии лучевой диагностики эндоцервицитов у женщин в постменопаузе.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования дожены и обсуждены на конгрессе молодых ученых СПб ГМУ им.И.П.Павлова (2007); конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург (2008); на заседании Санкт-Петербургского радиологического научного общества (2008); на Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург (2009), на Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2010», Москва (2010).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 40 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 241 источника (182 отечественных и 60 зарубежных). Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались с помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину ,р < 0,05.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевая диагностика воспалительных заболеваний шейки матки у женщин в постменопаузе"

Выводы

3. Ультразвуковым признаком эндоцервицита является увеличение толщины М-эхо шейки матки более 4мм (пороговая величина) в виде расширения цервикального канала, утолщения его стенок и реактивного отека подэпителиальных отделов. Выраженность воспалительных изменений прогрессирует с увеличением продолжительности постменопаузы (р<0,05).

4. Магнитно-резонансым признаком эндоцервицита является утолщение эндоцервиксе более 4мм (р<0,05). При умеренных проявлениях воспалительного процесса в эндоцервиксе он определяется в виде единой центрально расположенной гиперинтенсивной зоны; при выраженных проявлениях - подразделяется на центральную гиперинтенсивную зону и, окружающую ее, зону повышенной интенсивности сигнала. Имеется зависимость стенпени увеличения эндоцервикса от длительности периода постменопаузы (р<0,05).

5. МРТ дает возможность определять степень утолщения эндоцервикса при наличии в нем воспалительного процесса, однако, оценить все составляющиего его элементы не удается. УЗИ в отличие от МРТ позволяет детально изучить эндоцервикс: оценить толщину и структуру стенок цервикального канала, наличие и характер содержимого в его просвете и выявить изменения подэпителиальных отделов шейки матки.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Холодова, Александра Евгеньевна

1. Адамян Л.В. Эндометриозы: рук. для врачей / Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, Е.Н.Андреева. изд. 2-е перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006. - 416 е.: ил.

2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем / В.П.Адаскевич. Нижний Новгород: НТМА; М.: Мед. книга, 1999.-48 с.

3. Аксенова O.A. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А.Аксенова. М., 2005. - 20 с.

4. Актуальные вопросы диагностики урогенитального трихомониаза / Е.Г.Бочкарев, Ю.В.Сергеев, В.М.Копылов и др. // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. 2000. - № 4. - С. 77-87.

5. Акушерство: справ. Калифорн. ун-та / А.Абухамад и др.; под ред. К.Нисвандера, А.Эванса; пер. с англ. Н.А.Тимониной; ред. пер.: Д.Д.Проценко, В.М.Нечушкина. -М.: Практика, 1999. 703 е.: ил.

6. Анкирская A.C. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища / A.C.Анкирская, В.В.Муравьева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - Т.З, №2.-С. 190-194.

7. Баггиш М. Кольпоскопия : атлас-справочник / М.Баггиш; пер.с англ. М.: Практика, 2008. т 340 с.

8. Бактериальный вагиноз: информ.-метод, письмо / В.И.Краснопольский, Л.С.Логутова, О.Ф.Серова и др.. М., 2005. - 20 с:

9. Бактериальный вагиноз: особенности клинич. течения, диагностика и лечение / А.С.Анкирская, В.Н.Прилепская, Г.Р.Байрамова и др. // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 5. - С. 276-282.

10. М.Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии: клиника, диагностика, замест. гормонотерапия : дис. . д-ра мед. наук / В.Е.Балан — М, 1998. 287 е.: ил. - Библиогр.: С. 253-287.

11. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств / В.Е.Балан // Гинекология. 2000. - Т. 2, № 5. - С. 140-142.

12. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств // Consilium Medicum. 2003. - № 5 (7). - С. 413-417.

13. Баскаков В.П. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе: пособие для врачей / В.П.Баскаков, Ю.В.Цвелев, Е.Ф.Кира. СПб: HJI, 1998.-452 с.

14. Баскаков В.П. Эндометриоидная болезнь / В.П.Баскаков, Ю.В.Цвелев, Е.Ф.Кира. СПб.: НЛ, 2002. - 452 с.

15. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии / Г.Бауэр; пер. с нем. О.А.Зубановой; под ред. С.И.Роговской. М.: Гэотар Медицина, 2002. - 288 с.

16. Башмакова М.А. Генитальные микоплазмы и микоплазменные инфекции / М.А.Башмакова, А.М.Савичева // Трудный пациент. 2006. - Т. 4, № 2. - С.24.30.

17. Березовская Т.П. Магнитно-резонансная томография при опухолях матки и придатков / Т.П.Березовская, А.А.Дьячков, В.Н.Валькова. Архангельск: Правда Севера, 2002. -112 с.

18. Бохман Я.В. Рак шейки матки = Cervical cancer / Я.В.Бохман, У.К.Лютра. Кишинев: Штиинца, 1991. - 239 е.: ил. - Библиогр.: С. 210-233.

19. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В.Бохман. Л.: Медицина, 1989.-462 с.

20. Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при микроинвазивной карциноме / М.Н.Буланов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - № 1. - С. 47-50.

21. Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при инвазивной карциноме (стадия 1Б) / М.Н.Буланов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - № 2. — С. 46-50.

22. Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при инвазивной карциноме (стадия II) / М.Н.Буланов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - № 2. - С. 47-51.

23. Буланов М.Н. Современное представление о нормальной ультразвуковой анатомии и гемодинамике эндоцервикса / М.Н.Буланов, В.В.Митьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 2. - С. 49-54.

24. Бурхардт Э. Кольпоскопия: атлас и руководство / Э.Бурхардт, Г.Пикель, Фр.Жирарди. М.: Мед. книга, 2008. - 176 с.

25. Быков B.JI. Частная гистология человека: крат, обзор, курс / В.Л.Быков. -2. изд., перераб. и доп. СПб.: СОТИС, 1999. - 300 е.: ил. - Библиогр.: С. 276-281.

26. Быковская О.В. Клинические аспекты хронических цервицитов, ассоциированных с уреа- и микоплазмами / О.В.Быковская // Гинекология: журнал для практикующих врачей. 2008. - Т. 10, № 1. - С. 11-12.

27. Василевская Л.Н. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки / Л.Н.Василевская, М.Л.Винокур, Н.И.Никитина. М.: Медицина, 1987 - 157 е.: ил. - Библиогр.: с. 159.

28. Винокур М.Л. Микроинвазивный рак шейки матки: автореф. дис. д-ра мед. наук: спец.14.00.14 / М.Л.Винокур. -М., 1982.-29 е., 3 л. схем.

29. Вихляева Е.М. Постменопаузальная терапия: влияние на связанные с менопаузой симптомы, течение хронических заболеваний и качество жизни / Е.М.Вихляева. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 448 е.: цв. ил.

30. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии / Е.Е.Вишневская. — Минск.: Беларусь, 1994. 432 с.

31. Вишневский A.C. Дискуссионные вопросы папилломавирусной инфекции шейки матки / А.С.Вишневский, Н.Р.Сафронникова // Практическая онкология. 2002. - Т.З, № 3. - С. 166-172.

32. Волгина Г.В. Урогенитальная хламидийная инфекция: клинич. значение и оптимал. терапия: фарматека, руководства и рукомендации для семейных врачей и терапевтов / Г.В.Волгина // Фарматека. 2007. - № 12. - С. 86-91.

33. Воропаева С.Д. Этиология, патогенез и антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Consilium Medicum.-2008.-T. 10, № 1.-С. 25-32.

34. Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии: дис. . канд. мед. наук / З.К.Гаджиева. М, 2001. - 188: ил. -Библиогр.: с. 161-186.

35. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D / В.Е.Гажонова. Москва: МЕДпресс-информ, 2005. - 262 е.: ил.

36. Ганина К.П. Диагностика предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки / К.П.Ганина; Е.В.ЬСоханевич, А.Н.Мельник. Киев: Наук, думка, 1984.- 180 с.

37. Герпетическая инфекция (Herpes simplex): учеб.-метод, пособие для студентов, интернов и врачей / Рязан. гос. мед. ун-т им. акад. И.П.Павлова, Каф. инфекц. болезней; сост. В.А.Мартынов. М: МДВ, 2008. - 63 е.: ил.

38. Гинекология / Сильвия К. Роузвия; пер. с англ.; под общ. ред. Э.К.Айламазян. -М.: МЕДпресс-информ, 2004. 520 е.: ил.

39. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическое рук. для врачей / Э.К.Айламазян и др.; под ред. Э.К.Айламазяна. 2-е изд., доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2006.-491 е.: ил. - Библиогр.: С. 488-491.

40. Гинекология по Эмилю Новаку: руководство / Дж.Андерсон, Р.Беркович, М.Боэнте и др.; под ред. Дж.Берека [и др.]; пер. с англ. О.Н.Горбачевой [и др.]; ред. пер. В.М.Нечушкина. -М.: Практика, 2002. 892 е.: ил.

41. Гинекология: учебник / под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с.

42. Гомберг М.А. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся выделениями из влагалища / М.А.Гомберг, А.М.Соловьев, К.Плахова // Лечащий врач. 2006. - № 10.-С. 14-17.

43. Демидов В.И. Современные принципы ультразвуковой диагностики генитального эндометриоза / В.И.Демидов, А.И.Гус // Гинекология. 2002. -Т. 4, № 2. - С. 48-52.

44. Диагностика и лечение начальных форм рака шейки матки (прединвазивный и микроинвазивный рак): метод, рекомендации / Шуваева Н.И. и др.; М-во здравоохранения СССР. М.: Б. и., 1989. - 20 с.

45. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем: метод, материалы / под ред. К.К.Борисенко. М.: САНАМ, 1997.-72 с.

46. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии / М.В.Медведев, Б.И.Зыкин, В.Л.Хохолин, Н.Ю.Стручкова. М.: ВИДАР, 1997.- 184 е.: ил.

47. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций / Г.А.Дмитриев. М.: Мед. книга, 2007. - 332 е.: ил.

48. Дмитриев Г.А. Бактериальный вагиноз / Г.А.Дмитриев, И.И.Глазко. М.: БИНОМ, 2008. - 192 е.: ил.

49. Доброхотова Ю.Э. Микробиоценоз влагалища: аспекты гормональной регуляции: учеб.-метод, пособие / Ю.Э.Доброхотова, Н.Г.Затикян. М.: Изд-во РГМУ, 2007. - 20 с.

50. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Мед. лит., 2006. - 272 е.: ил.

51. Ершов В.А. Фоновые процессы и неоплазии эпителия шейки матки / В.А.Ершов, О.В.Нарвская. СПб.: Человек, 2007. - 80 с.

52. Есефидзе Ж.Т. Клиника, диагностика и лечение атрофического вагинита в постменопаузе / Ж.Т.Есефидзе // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 9. - С. 370374.

53. Ефимов Б.А. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему / Б.А.Ефимов, В.Л.Тютюнник // Рус. мед. журн. 2008. - Т. 16, № 1. - С. 18-22 - (Мать и дитя).

54. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: клин, лекции / В.И.Кулаков и др. ; под ред. В.Н.Прилепской ; ГУ Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005-431 е.: ил. - Библиогр.: с. 428-431.

55. Заболевания шейки матки: современные методы диагностики и лечения: учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / Нижегор. гос. мед. акад.; кол. авт.: Н.М.Шахова [и др.. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2006. - 93 с.

56. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия: пособие для врачей / А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова, Р.А.Чилова и др.. М., 2006. - 42 с.

57. Инфекции, передаваемые половым путем: руководство для врачей / Е.В.Соколовский и др.. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

58. Инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium: клиника, диагностика, лечение / А.М.Савичева, Е.В.Шипицына, А.С.Бенькович, Е.В.Соколовский // Гинекология. 2008. - Т. 10, № 1. - С. 23-29.

59. Исаков В.А. Герпесвирусные инфекции человека: рук. для врачей / В.А.Исаков, Е.И.Архипова, Д.В.Исаков. СПб.: СпецЛит., 2006. - 303 с.

60. Исаков В.А. Дискуссия: диагностика и лечение хламидиоза / В.А.Исаков // Terra Medica nova. 2000. - № 2. - С. 11 -22.

61. Кауфман Р. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища: пер. с англ. / Р.Кауфман, С.Фаро, Д.Браун. М.: Издательство БИНОМ, 2009. - 544 е.: ил.

62. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии / В.Н.Прилепская, В.И.Кисина, Е.В.Соколовский и др. // Гинекология. -2007.-Т. 9, № 1.-С. 31-38.

63. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки / В.И.Киселев. М.: Димитрейд График Групп, 2004. - 184 е.: ил.

64. Кисина В.И. Инфекции, передающиеся половым путем у женщин: существует ли связь генитальных микоплазм с патологией органовvмочеполовой системы? / В.И.Кисина, Е.В.Ширшова // Consilium Medicum. -2005. Т. 7, № 7. - С.533-541.

65. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: рук. для врачей / В.И.Козлова, А.Ф.Пухнер. М.: Триада-Х, 2003. -439 с.

66. Кольпоскопия: метод, рук. для врачей / сост. Е.М.Кленицкая, Э.А.Тарнаускас. JI.: Гос. ин-т усовершенствования им. С.М.Кирова., 1962. - Вып. 35. - 66 с.

67. Кондриков Н.И. Патология матки / Н.И.Кондриков. М.: Практ. медицина, 2008. - 334 е.: ил.

68. Костава М.И. Лечение заболеваний шейки матки, обусловленных воспалительными процессами нижнего отдела генитального тракта / М.И.Костава // Гинекология. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 89.

69. Костава М.Н. Шеечно-влагалищная экосистема в постменопаузе и заместительная гормонотерапия / М.Н.Костава, В.Н.Прилепская, О.В.Быковская // Гинекология. 2006. - Экстравып. - С. 6-8.

70. Краснопольский В.И. Лечение и профилактика хронического вагинального кандидоза на фоне инфекций, передающихся половым путем / В.И.Краснопольский, О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - Т. 3., № 6. - С. 54-57.

71. Кривобородов Г.Г. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря: дис. . д-ра мед. наук / Г.Г.Кривобродов. М, 2002. - 322 с. -Библиогр.: С. 285-322.

72. Крылова Н.В. Мочеполовой аппарат: анатомия в схемах и рисунках: атлас-пособие / Н.В.Крылова, Т.М.Соболева. М.: Изд-во РУДН, 1994. - 86 с.

73. Куземин A.A. Возможности цервикоскопии в диагностике заболеваний шейки матки / А.А.Куземин, В.Н.Прилепская // Эндоскопия в гинекологии / под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М.: Викторияпринт, 1999. - С. 574580.

74. Кузнецова И.В. Эндометриоз: патофизиология и выбор лечебной тактики // Гинекология. 2008. - Т.10, № 5. - С. 74-80.

75. Кулаков В.И. Гинекология: учебник для студентов мед. вузов / В.И.Кулаков, В.Н.Серов, А.С.Гаспаров. М.: Мед. информ. агентство, 2006. -613с.: ил.

76. Кустаров В.Н. Патология шейки матки / В.Н.Кустаров, В.А.Линде. -СПб.: Гиппократ, 2002. 144 с.

77. Лане В. Введение в кольпоскопию: пер. с чеш. / В.Лане. Прага: Гос. изд-во мед. лит., 1964. - 93 с.

78. Липова Е.В. Урогенитальный кандидоз женщин: проблемы и пути решения / Е.В.Липова // Гинекология. 2008. - Т. 10, № 5. - С. 35-39.

79. Лучевая анатомия молочных желез и органов малого таза женщины / под ред. Т.Н.Трофимовой. СПб.: СПбМАПО, 2009. - 144 с.

80. Лучевая анатомия человека / под. ред. Т.Н.Трофимовой. СПб.: СПбМАПО, 2005. - 496 с.

81. Мавров И.И. Половые болезни / И.И.Мавров Харьков: Факт, 2003. - 789 с.

82. Манухин И.Б. Заболевания наружных половых органов у женщин / И.Б.Манухин, Н.И.Кондриков, Т.П.Крапошина. М.: Мед. информ. агентство, 2002. - 301 е.: ил. - Библиогр.: с. 290-300.

83. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б.Манухин, Л.Г.Тумилович, М.А.Геворкян. М.: Мед. информ. агентство (МИА), 2003. - 247 е.: ил. - Библиогр.: с. 239-243.

84. Мартыш Н.С. Клинико-эхографические особенности аномалий развития матки и влагалища / Н.С.Мартыш // БопоАсе-и^газошк!. 2000. - № 6. - С. 60-71.

85. Маршетта Ж. Кольпоскопия: метод и диагностика: пер. с франц. / Ж.Маршетта, Ф.Декамп ; под общ. ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 200 е.: ил.

86. Межевитинова Е.А. Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика и лечение / Е.А.Межевитинова, О.И.Михайлова // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 5. - С. 288-294.

87. Менопауза / под ред. Р.Уонг-Ченг, Дж.М.Ньюнер, В.М.Барнаби; пер. с англ. под ред. Л.Г.Тумилович. М.: Практ. медицина, 2008. - 347 е.: ил.

88. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи / под ред. А.А.Кубановой. М.: Ботар-Мед, 2005. - 448 с.

89. Микроинвазивный рак шейки матки / Билек К. и др.; под ред. Л.Чарквиани; М-во здравоохранения ГССР, Онкол. науч. центр. — Тбилиси: Ганатлеба, 1988.- 153 е.: ил. Библиогр.: с. 154.

90. Мингалева Н.В. Медико-социальные аспекты гинекологической заболеваемости / Н.В.Мингалева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 4 - С.21-24.

91. Назарова Н.М. Урогенитальные нарушения в постменопаузе: опыт применения препарата «Овестин» / Н.М.Назарова, Е.А.Межевитинова // Гинекология. 2006. - экстравыпуск. - С. 9-10.

92. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг//Практическая онкология. 2002. - Т. 3, № 3. - С. 156-165.

93. Новиков Б.Н. Урогенитальный хламидиоз проблемы и решения // Terra Medica nova. - 2007. - № 2. - С. 53-56.

94. Овестин в терапии эстрогенобусловленных урогенитальных расстройств научная брошюра для врачей. Б. м.: Шеринг-Плау, 2009. — 30 с.

95. Озерская И.А. Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки: лекция. / И.А.Озерская, М.И.Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - № 2. - С. 132-136.

96. Озерская И.А. Эхография в гинекологии / И.А.Озерская М.: Медика, 2005.-292 с.

97. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика: пособие для врачей / В.Н.Прилепская, С.И.Роговская, Н.И.Кондриков, Г.Т.Сухих; Рос. акад. мед. наук, Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. 31 с.

98. Патология влагалища и шейки матки / В.И.Краснопольский, В.Е.Радзинский, С.Н.Буянова и др.; под ред. В.И.Краснопольского. 2-е изд., стер. - М.: Медицина, 1999. - 271 е.: ил.

99. Патология шейки матки и тела матки: рук. для врачей / под ред. Е.В.Коханевич. — Нежин: Гидромакс, 2009. 352 с.

100. Пауков B.C. Патогенетические аспекты хронического воспаления / В.С.Пауков, Б.Б.Салтыков, Н.Г.Ермакова, С.В.Шашлов // Арх. пат. 1998. -Вып. 1.-С. 34-38.

101. Петерсен Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии: пер. с англ. / Эйко Э. Петерсен; под общ. ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 е.: ил. - Библиогр.: С. 342-350.

102. Полякова В.А. Онкогинекология: руководство для врачей / В.А.Полякова. М., 2001.- 192 с.

103. Попова Т.В. Хронические эндометриты / Т.В.Попова // Акушерство и гинекология. 1990.-№ 8. - С. 13-16.

104. Практическая гинекология: клинич. лекции / под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 715 с.

105. Прививис М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привис, Н.К. Лысенков, В.И.Бушкович. Л.: Медицина, 1968. - 812 с.

106. Прилепская В.Н. Влагалище и шейка матки в постменопаузе /

107. B.Н.Прилепская // Гинекология. 2005. - № 2. - С. 38-41.

108. Прилепская В.Н. Кольпоскопия: практ. рук. / В.Н.Прилепская,

109. C.И.Роговская, Е.А.Межевитинова. -М.: Мед. информ. агентство, 2006. 100 е.: ил.

110. Прилепская В.Н. Лейкоплакия шейки матки / В.Н.Прилепская // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 5. - С. 326-329.

111. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей: возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 57-59.

112. Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика / В.Н.Прилепская, С.И.Роговская, Н.И.Кондриков, Г.Т.Сухих. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 32 е.: ил.

113. Прилепская В.Н. Современная терминология в кольпоскопии и ее трактовка в клинической практике / В.Н.Прилепская, С.И.Роговская, Е.А.Межевитинова // Акушерство и гинекология. 1998. - № 3. - С. 58 — 61.

114. Прилепская В.Н. Современные представления о вагинальном кандидозе / В.Н.Прилепская, Г.Р.Байрамова // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, №5.-С. 301-308.

115. Прилепская В.Н. Урогенитальный микоплазмоз / В.Н.Прилепская, И.Ю.Абуд // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 5. - С. 295 - 300.

116. Прилепская В.Н. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии / В.Н.Прилепская, И.Ю.Абуд // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 5. - С. 284287.

117. Прилепская В.Н. Эктопии и эрозии шейки матки / В.И.Прилепская, Е.Б.Рудакова, А.В.Кононов М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 176 с.

118. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учеб. пособие для системы послевуз. образования врачей / Матиас Прокоп,

119. Михаэль Галански; под ред. А.В.Зубарева, Ш.Ш.Шотемора; пер. с англ. Ш.Ш.Шотемор. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - Т. 1. - 413 е.: ил.

120. Профилактика рака шейки матки: рук. для врачей / НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий; отв. ред.: Е.Г.Чернышова. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 55 е.: ил.

121. Репина М.А. Заместительная гормональная терапия в вопросах и ответах: в помощь практ. врачу: учеб. пособие / М.А.Репина. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 96 е.: ил.

122. Репина М.А. Пери- и постменопауза: перспективы помощи женщине / М.А.Репина. СПб.: Б. и., 1999. - 70 с.

123. Репина М.А. Состояние гемостаза в перименопаузе и ЗГТ // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - № 1. - С. 74-78.

124. Рищук C.B. Половые пары и половые-инфекции / C.B. Рищук, Д.Ф. Костючек. СПб.: Мед. пресса, 2005. - 272 с.

125. Роговская С.И. Новые технологии в профилактике рака шейки матки / С.И.Роговская, В.Н.Прилепская // Гинекология. 2008. - Т. 10, № 1. - С. 4-7.

126. Роговская С.И. Оптимизация лечения хронических цервицитов с помощью изопринозина / С.И.Роговская, В.Н.Прилепская // Акушерство и гинекология. 2006. - Т. 8, № 1. - С. 4-7.

127. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу / С.И.Роговская. — 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.

128. Роузвиа С.К. Гинекология: справ, практикующ. врача: пер. с англ. / С.К.Роузвиа; под общ. ред. Э.К.Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2004. -519 е.: ил. -Библиогр. в конце гл. -Предм. указ.: с. 513-519.

129. Рудакова Е.Б. Возрастные особенности патологии шейки матки / Е.Б.Рудакова, О.Ю.Панова, И.Р.Вотрина // Гинекология. 2004. - Т.6, № 4. -С. 184-188.

130. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии: для врачей женских консультаций / ред. В.И.Кулаков и др.. -М.: ГЭОТАР- Медиа: АСМОК, 2007. 1037 с.

131. Руководство по климактерию: систем, изм., профилактика и коррекция климактер. расстройств / Кулаков В.И. и др.; под ред. В.И.Кулакова, В.П.Сметник. -М.: Мед. информ. агентство, 2001. -685 е.: ил.

132. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки / П.С.Русакевич. Минск: Высш. шк., 2000. - 368 с.

133. Савичева A.M. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем / A.M. Савичева, Е.В.Соколовский, М.Домейка. СПб.: Фолиант, 2004. - 128 е.: ил.

134. Сергеев А. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение / А.Ю.Сергеев, Ю.В.Сергеев. -М.: Триада-Х, 2001.-472 е.: ил.

135. Серов В.Н. Особенности терапии женщин в перименопаузе с урогенитальной хламидийной инфекцией / В.Н.Серов, Е.В.Жаров // Журн. Рос. о-ва акушеров-гинекологов. 2007. - № 3. - С. 32-33.

136. Серов В.Н. Современные подходы к терапии урогенитальных инфекций у женщин / В.Н.Серов, И.И.Баранов // Рус. мед. журн. 2005. - Т. 13, № 17. - С. 1102. - (Мать и дитя).

137. Сидорова И.С. Фоновые и предраковые процессы шейки матки / И.С.Сидорова, С.А.Леваков. М.: Мед. информ. аганство, 2006. - 96 е.: ил.

138. Сиповский П.В. Практическое пособие по гистологической диагностике гинекологических заболеваний: исследование биопсийного и операцион. материала / П.В.Сиповский, О.К.Хмельницкий. JL: Медгиз, 1963.-260 с.

139. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: рук. для врачей / В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович. 2-е изд., перераб. - СПб.: Сотис, 1995. - Кн.1. 223 е.: ил.

140. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: рук. для врачей / В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович. 2-е изд., перераб. - СПб.: Сотис, 1995. - Кн.2.-201 е.: ил.

141. Смирнова Л.Г. Руководство по клиническим лабораторным исследованиям / Л.Г.Смирнова, Е.А.Кост. 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Мед. лит., 1960.-964 с.

142. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов: метод, материалы / под ред. В.Н.Серова. М.: ЦКБ МПС РФ, 2003. - 24 с.

143. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии: метод, рекомендации для врачей акушеров-гинекологов / под ред. В.Н.Серова. М. Б. и., 2005.- 52 с.

144. Справочник врача женской консультации / под ред. Г.И.Герасимовича. 2-е изд., перераб. и доп. - Минск: Беларусь, 1988. - 399 с.

145. Стандартизация ультразвуковых исследований в гинекологии: допплерограф. нормативы артериал. кровотока / Зыкин Б.И. и др. // Эхография. 2001. - Т. 2, № 3. - С. 289-296.

146. Тарнаускас Э.А. Основы кольпоскопии / Э.А.Тарнаускас, Е.М.Кленицкая. Л.: Медицина, 1971. - 183 с.

147. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз: оптимизация лечения бактериал. вагиноза / А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник // Consilium Medicum. -2005. T. 7, № 7. - С. 545-550.

148. Тихомиров А.Л. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза / А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7, № 7.-С. 541-545.

149. Тихомиров А.Л. Принципы терапии климактерических расстройств / А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - № 4. - С. 84-89.

150. Тихомиров А.Л. Современные особенности генитальной инфекции и принципы ее лечения: метод, рекомендации для врачей акушеров-гинекологов / А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания. М.: ЦКБ МПС РФ, 2004. - 32 с.

151. Тихомирова Е.В. Перименопауза и урогенитальные расстройства // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8, № 6. - С. 66-71.

152. Ультразвуковая диагностика эндометриоза: Варианты изображения эндометриоидных кист яичников / В.Н.Демидов и др. // Ультразвуковая диагностика. 1996. - № 1. - С. 17-21.

153. Фофанова И.Ю. Рецидивирущие вульвовагиниты: дифференцированные возможности терапии // Гинекология. 2008. - Т. 10, № 5.-С. 31-35.

154. Фофанова И.Ю. Роль микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии / И.Ю.Фофанова // Гинекология. 2000. - Т. 3, № 3. - С. 70-72.

155. Хандсфилд X. Заболевания, передающиеся половым путем: цветной атлас-справ. / Х.Хандсфилд; пер. с англ. Д.В.Левина; под ред. М.М.Васильева; под общ. ред. А.А.Кубановой. М.: БИНОМ, 2006 - 295 е.: ил. -Библиогр.: С. 277-284.

156. Харт Д.М. Гинекология: иллюстрир. клинич. рук. / Д.М.Харт, Дж.Норманн ; пер. с англ. под общ. ред. В.Н.Прилепской. М.: БИНОМ, 2009. - 464 с.

157. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии: метод, пособие / А.М.Савичева, М.А.Башмакова, Н.Г.Кошелева и др.. СПб.: НЛ, 2002. -48 с.

158. Хламидийная инфекция урогенитального тракта: учеб. пособие для студентов мед. вузов / А.П.Стрельников, С.В.Гольцов, Е.В.Бушин и др.. -М.: Мед. книга, 2005. 152 с.

159. Хмельницкий O.K. Заболевания шейки матки: лекции для врачей-курсантов / О.К.Хмельницкий ; Ленингр. гос. ин-т усоверш. врачей им. С.М.Кирова, Каф. патол. анатомии. Л.: ЛенГИДУВ, 1981. - 55 с.

160. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний: рук. СПб.: СОТИС, 1994. - 479 е.: ил. -Библиогр.: с. 475-478.

161. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки матки и тела матки / О.К.Хмельницкий. СПб.: Сотис, 2000. - 332 с.

162. Хэм А. Гистология. В 5 т. Т. 3 / А.Хэм, Д.Кормак; пер. Л.И.Вайсфельд, В.А.Отрощенко. М.: Мир, 1983. - 292 е.: ил.

163. Цвелев Ю.В. Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни: учеб.-метод, пособие / Ю.В.Цвелев, В.Г.Абашин. СПб., 2007. - 64 с.

164. Шарова Л.Е. Возможности эхографии в комплексной лучевой диагностике в гинекологии: автореф. дис. . д-ра мед. наук: спец. 14.00.19 / Л.Е.Шарова; Воен.-мед. акад. им. С.М.Кирова. СПб, 2005 - 40 с.

165. Шипуло М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / М.Г.Шипуло. М.: Высш. шк., 1996. - 237 с.

166. Эндометриозы: рук. для врачей / Л.В.Адамян, В.И.Кулаков. М.: Медицина 1998.-316 с.

167. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки / А.Ф.Урманчеева, В.М.Мерабишвили, С.А.Сельков и др. // Акушерство и гинекология. 2001. - Т. XLX, Вып. 1.-С. 80-86.

168. Эпителиальные дисплазии шейки матки: диагностика и лечение / Ю.И.Подистов, К.П.Лактионов, Н.Н.Петровичев, В.В.Брюзгин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 136 с.

169. Якубович А.И. Урогенитальный хламидиоз / А.И.Якубович, А.Р.Корепанов. Иркутск: Полиграф, центр «РИЭЛ», 2007. - 108 с.

170. Abram P. The standization of terminology of lower urinary tract function: report from the standartization sub-committee of the International Continence Cociety / P. Abram, L.Cardozo, M.Fall et al. // Neurourol. Urodyn. 2003. - № 21. -P. 167-78.

171. Adenoma Malignum: MR Imaging and Pathologic Study / Takako Doi, Yasuyuki Yamashita, Tadamasa Yasunaga et al. // Radiology. 1997. - Vol. 204.-P. 39-42.

172. Adenomyosis: US Features with Histologic Correlation in an in Vitro Study / M.Atri, C.Reinhold, A.R.Mehio et al. // Radiology. 2000. - Vol. 215, № 3. -P. 783-790.

173. American Cancer Society Guidline for early detection of cervical neoplasia and cancer // CA Cancer O. Clin. 2002. - № 52. - P. 342-362.

174. Apgar В. S. Colposcopy-Atlases. Colposcopy, principles and practice / Barbara S. Apgar, Mark Spitzer, Gregory L. Brotzman. S. 1.: S. п., 2008. - 5601. P

175. Arrive L. Pelvic Endometriosis: MR Imaging / L.Arrive, H.Hricak, M.C.Martin // Radiology. 1989. - Vol. 171, № 3. - P. 687-692.

176. Atlas of human anatomy / edited by. By J. Staubesand. 11th ed. -Munich; Viena; Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1989. - Vol. 2, 379 p.

177. Brambrilla D.J. A prospective study of factors affecting age at menopause / D.J.Brambrilla, S.M.McKinlay // J.Clin. Epidemiol. 1989. - Vol. 42. - P. 10311039.

178. Cancer: Principes and Practice of Oncology / Ed. By V.T.DeVita, S.Hellvan, S.A.Rosenberg. 5th ed., 1997. - 213 p.

179. Carcinoma of the Cervix: Staging with MR Imaging / Kaori Togashi et al. //Radiology.- 1989.-Vol. 171.-P. 245-251.

180. Changes in physical symptoms during the menopause transition / W.R.Brown et al. // Int J.Behav. Med. 2002. - № 9 (1). - P. 53-67.

181. Chlamydia trachomatis infection as a risk factor for invasive cervical cancer / P.Koskela, T.Anttila, T.Bjorge et al. // Int J Cancer. 2000. - Vol. 85. - P. 35.

182. Color Doppler in obstetrics, Gynecology and infertility / A.Kurjak, S.Kuspesic. Zagreb-Seul: Art Studio Azinovic-Medison, 1999. - 135 p.

183. Colposcopy, principles and practice / ed. by B.S.Apgar, M.Spitzer, G.L.Brotzman. 2d ed. - Philadelphia: Elsevir Saunders, 2008. - 540 p.

184. Deep Pelvic Endometriosis: MR Imaging for Diagnosis and Prediction of Extension of Diseasel / M.Bazot et al. // Radiology. 2004. - Vol. 232, № 2. -P. 379-389.

185. Diagnostic problems relating to uterine cervical polyps with malignancy / K.Shiromizu, E.Ryou, T.Tsukagoshi et al. // Asia Oceania J.Obstet. Gynecol. -1993.-Vol. 19.-P. 257-260.

186. Diagnostic ultrasound / edited by. By Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J.William Charboneau. 2nd ed. - St.Louis: Mosby (Miss), 1998. - 2 v.: ill. (some col.)

187. Diffuse Adenomyosis: Comparison of Endovaginal US and MR Imaging with Histopathologic Correlation / C.Reinhold, S.McCarthy, P.M.Bret et al. // Radiology. 1996.-Vol. 199, № l.-P. 151-158.

188. Diffuse Uterine Adenomyosis: Morphologic Criteria and Diagnostic Accuracy of Endovaginal Sonography / C.Reinhold, M.Atri, A.Mehio et al. // Radiology. 1995. - Vol. 197, № 3. - P. 609-614.

189. Endometrial Cysts: Diagnosis with MR Imaging / K.Togashi, K.Nishimura, I.Kimura et al.//Radiology. 1991.-Vol. 180,№ l.-P. 73-78.

190. Endometriomas: Diagnostic Performance of US / Maitray D. Patel, Vickie A. Feldstein, Dillon C. Chen et al. // Radiology. 1999. - Vol. 210, № 3. - P. 739-745.

191. Endometriosis Detection by Us with Laparoscopic Correlation / H.Friedman, R.L.Vogelzang, E.B.Mendelson et al. // Radiology. 1985. - Vol. 157, № 1. - P. 217-220.

192. Feldman B.M. The prevalence of hot flash and associated variables among peri menopausal women / B.M.Feldman, A.Voda, E.Gronseth // Res. Nurs. Health. 1985. -№ 8. - P. 261-268.

193. Female Pelvis: MR Imaging at 3.0 T with Sensitivity Encoding and FlipAngle Sweep Technique 1 /Nuschin Morakkabati-Spitz, Hans H. Schild, Christiane K. Kühl et al. // Radiology. 2006. - Vol. 241. - P. 538-545.

194. Gynecological infections as risk determinants of subsequent cervical neoplasia / M.Vikki, E.Pukkala, P.Nieminen et al. // Acta Oncol. 2000. - Vol. 39.-P. 71-75.

195. Harris R.D. Clinical Outcome in Female Patients with Pelvic Pain and Normal Pelvic US Findings 1 / Robert D. Harris, Stephen R. Holtzman, Angela M. Poppe // Radiology. 2000. - Vol. 216. - P. 440-443.

196. Hausen H. Condylomata acuminata and human genital cancer / H. zur Hausen // Cancer Res. 1976. - № 36. - P. 794.

197. Hextall A. Oestrogens and lower urinary tract function / A.Hextal // Maturitas. 2000. - Vol. 36, Iss. 2. - P. 83-92.

198. Human papillomaviruses and cervical cancer: analysis of histopathologic features associated with different viral types / S.P.Wilczynski, S.Bergen, J.Walker et al. // Hum. Pathol. 1988. -Vol. 19. - C. 697-704.

199. Human papillomavirus types and localization in adenocarcinoma and adenosquamous carcinoma of the uterine cervix: a study by in situ DNAhybridization / T.Tase, T.Okagaki, B.A.Clark et al. 11 Cancer Res. 1988. - Vol. 48.-P. 993.

200. Invasive Cervical Carcinoma: Role of MR Imaging in Pretreatment Work-up-Cost Minimization and Diagnostic Efficacy Analysis / Hedvig Hricak,

201. C.Bethan Powell, Kyle K. Yu et al. // Radiology. 1996. - Vol. 198. - P. 403409.

202. Judlin P. Genital mycoplasmas / P.Judlin // Gynecology Obstetrique & Fertilite. 2003. - Vol. 31, № 11. - P. 954-959.

203. Kucera E. Is high risk HPV-infection and cervical carcinoma / E.Kucera, G.Sluitz, K.Czervenka // Clin. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 43 (2). - P. 363380.

204. Larsen B. Microbiology of the female genital tract / B.Larsen // Obstetric and gynecologic infections disease / ed. by J.Pastorek. New York: Raven Press, 1994.-P. 11-24.

205. Larsen B. Vaginal flora in health and disease / B.Larsen // Clinical Obstetrics and Gynecology. 1993. - Vol. 36, № I. - P. 107-121.

206. Mardh P.A. The vaginal ecosystem / P.A.Mardh // American Obstetrics Gynecology. 1991 - Vol. 165, № 4. - P. 1163-1168.

207. McCarthy S. Female Pelvic Anatomy: MR Assessment of Variations during the Menstrual Cycle and with Use of Oral Contraceptiv / Shirley McCarthy, Cheryl Tauber, John Gore//Radiology.- 1986.-Vol. 160.- P. 119-123.

208. McKinlay S.M. The normal menopause transition / S.M.McKinlay,

209. D.J.Brambilla, J.G.Posner//Maturitas. 1992. -Vol. 14, №2.-P. 103-115.

210. Menstrual and reproductive characteristics and age at natural menopause / Whelan E.A. et al. // Am. J. Epidemiol. 1990. - Vol. 131. - P. 625-628.

211. Miettinen A. Mycoplasma hominis in patients with pelvic inflammatory disease / A.Miettinen // Israel Journal Medical Sciences. 1987. - Vol. 23, Iss. 6. -P. 713-716.

212. Notelovitz M. Gynecologic problems of menopausal women. Part 1 .Changes in genital tissue / M.Notelovitz // Geriatrics. 1978. - Vol. 33, № 8. - P. 24-30.

213. Parkin, D.M.Global Cancer Statistics / D.M.Parkin, P.Pisani, J.Ferlay // Ca Cancer J.Clin. 1999.-Vol. 49, № l.-P. 33-64.

214. Potischman, N.Nutrition and cervical neoplasia / N.Potischman, L.A.Brinton // Cancer Causes Control. 1996. - Vol. 7. - P. 113.

215. Primery Care Colposcopy : textbook and atlas / E.Burghart, H.Pickel, F.Girardi, K.Tamussino. Stutegard; New York: Medical Publishing Division, 2004.- 168 p.: ill.

216. Raz R. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections / R.Raz, W.E.Stamm // N. Engl. J. Med. -1993.-Vol. 329.-P. 753-756.

217. Rosano G.M.C. Metabolic and vascular effect of progestins in postmenopause / G.M.C. Rosano, C.Vitale, A.Silvestri, M.Fini // Maturitas. -2003. Vol. 46, Suppl. 1. - P: 17-29.

218. Schulthess G.K., von. Integrated PET/CT: Current Applications and Future Directions 1 / Gustav K. von Schulthess, Hans C. Steinert, Thomas F. Hany // Radiology. 2006. - Vol. 238. - P. 405-422.

219. Staging of Cervical Cancer: Reliability of Transrectal US / Paolo Innocenti, Francesco Pulli, Luciano Savino et al. // Radiology. 1992. - Vol. 185. - P. 201205.

220. Stevens A. Human histology/ Alan Stevens, James S. Lowe. 3rd ed. Philadelphia: Elsevuer Mosby, 2005.

221. Stenberg A. The prevalence of urogenital symptoms in postmenopausal women / A.Stenberg, G.Heimer, U.Ulmsten // Maturitas. 1995. - Vol. 22. - P. 17-20.

222. Strategies for global control of cervical cancer / J.Ponten, H.O.Adami, R.Bergstrom et al. 11 Int. J.Cancer. 1995. - Vol. 60, № 1. - P. 1-26.

223. Taylor-Robinson D. Genital mycoplasmas / D.Taylor-Robinson // Current Opinion in Infectious Diseases. 1995. - Vol. 8, Iss. 1. - P. 16-21.

224. Tissue Characterization in The Female Pelvis by Means of MR Imaging / Evan S. Siegelman, Eric K. Outwater // Radiology. 1999. - Vol. 212, № 1. - P. 5-18.

225. Ultrasound in obstetrics and gynecology / edited by. By E. Merz — 2d ed. — Suttgard; NY: Thieme, 2007. Vol. 2, 307 p.

226. Uterine Cervical Carcinoma after Therapy: CT and MR Imaging Findings 1 / Yong Yeon Jeong, Heoung Keun Kang, Tae Woong Chung et al. // RadioGraphics. 2003. -Vol. 23.-P. 969-981.

227. Uuskula A. Genital mycoplasmas, including Mycoplasma genitalium, as sexually transmitted agents / A.Uuskula, P.K.Kohll // International Journal of STD & AIDS. 2002. - Vol. 13, Iss. 2. - P. 79-85.

228. Zonal Anatomy of the Cervix: Correlation of MR Imaging and Histologic Examination of Hysterectomy Specimens / Leslie M. Scoutt, Thomas R. McCauley, Stuart D. Flynn et al. // Radiology. 1993. - Vol. 186. - P. 159-162.