Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика при дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии



д

V: , С > На правах рукописи

л"

АЛЕКСАХИН СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ХОЛЕЛИТОТРИПСИИ

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ). 14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

ОБНИНСК 1997 ГОД.

Работа выполнена в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале Министерства обороны Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор - А.Ю. ВАСИЛЬЕВ,

кандидат медицинских наук. Заслуженный врач РФ - В.Е. КОХАН.

Официальные оппоненты: . доктор медицинских наук, профессор - В.А. ДЁМИН

кандидат медицинских наук - В.И. ИВАНОВ.

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко.

на заседании диссертационного совета Д 001.11.01 Медицинского радиологического научного центра' Российской Академии медицинских наук.

Адрес: 249020 г. Обнинск, Калужской области, ул.Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МРНЦ РАМН. Автореферат разослан " " 1997 года.

Защита состоится

часов

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук В.А. КУЛИКОВ.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В России, как и во всем мире отсутствует тенденция к уменьшению количества оперативных вмешательств по поводу различных форм желчнокаменной болезни, сохраняется высокий процент повторных вмешательств, реконструктивных и восстановительных при так называемом постхолецистэктомическом синдроме. Это свидетельствует о недостаточных знаниях о желчном литогенезе, диагностике, выборе тактики лечения больных и о дальнейшем совершенствовании оперативного мастерства [ Ю. М. Додерер, 1990, В. В. Родионов, 1991, Ф. И. 'Годуа, 1991, B.C. Савельев,1995, Т. Sauerbruch, 1990,1994].

Первоначальные (триггерные) процессы камнеобразования, которые чаще находятся вне желчных путей, приводят к развитию и росту конкремента (конкрементов), последние в свою очередь вызывают патологические изменения в окружающих органах и тканях, что ведет к взаимоотягощению [В.А. Тарасов, 1989, 1990, Э.А. Нечаев, 1992].

Использование уролитотриптеров зарубежного производства, не приспособленных по своим техническим возможностям к разрушению желчных камней, привело к недооценки метода в суждениях специалистов. Это естественно так как по своим параметрам данные аппараты не могут решать задачу холелитотрипсии. Проблему дезинтеграции желчных конкрементов нельзя перманентно перенести из уролитотрип-сии, где многие проблемы нашли свое решение в клиническом применении.

Определение химического состава желчных камней до лечения и связь с холелитотрипсией, оптимизация технологии дезинтеграции, профилактика камнеобразования обусловили основную цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось:

Совершенствование клинико-лучевой диагностики при лечении желчнокаменной болезни методом дистанционной ударно-волновой холе-литотрипсии на основе анализа морфологических и анатомо-функцио-нальных изменений.

Задачи исследования:

1. Исследовать морфологические изменения в органах и тканях экспериментальных животных после холелитотрипсии, установить безопасные диапазоны ударных волн.

2. Экспериментально обосновать использование дистанционной холелитотрипсии, определить закономерности разрушения различных по химическому составу желчных конкрементов и исследовать факторы влияющие на эффективность фрагментации.

3. Исследовать анатомо-функциональное состояние гепато-били-арной зоны после холелитотрипсии.

4.Разработать лучевую семиотику ЖКБ*, определить ультразвуковые и рентгенологические показатели для отбора пациентов в целях ДУВЛ с ориентировочной оценкой химического состава конкрементов.

5. Разработать показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии, технологические рекомендации эффективного дробления, •предложить комплекс лечебных мероприятий ускоряющих отхождение фрагментов камней и профилактические меры против рецидивов с учетом их химического состава.

Научная новизна.

В работе проведены экспериментальные исследования по бесконтактному разрушению желчных конкрементов сфокусированными ударными

волнами в. искусственной модели желчного пузыря на отечественном литотриптере "УРАТ-П2". Работы выполнена с учетом химического состава желчных камней, проведена их макроскопическая оценка, соног-рафическое сканирование, рентгеновское компьютерно-томографическое сканирование и подтверждено техническими методами физико-химического анализа. Изучены основные закономерности и факторы, влияющие на эффективность процесса разрушения камней в зависимости от химического состава, размера и количества. Установлены технологические принципы эффективного дробления различных желчных конкрементов, до мелкодисперстных фракций ( менее 2мм) способных к самостоятельному отхождению по желчевыводящим путям, на отечественных литотрипте-рах, что позволило получить данные, которые легли в основу разработки отечественного холелитотриптера. Определены безопасные параметры и их диапазон, не вызывающие повреждения в органах и тканях. Описано морфологическое состояние паренхимы печени после ударно-волнового воздействия, на органном, тканевом и клеточном уровнях исследования, анатомические и функциональные изменения гепа-то-билиарного тракта. Определены клинические показания к применению метода дистанционой холелитотрипсии, определена схема доопера-ционной диагностики, факторы и методики влияющие на скорость очищения желчевыводящих путей.

Практическая ценность.

В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований отработан безопасный для гепато-билиарной зоны, окружающих органов и тканей диапазон параметров сфокусированных ударных волн, обеспечивающий эффективные режимы дробления желчных конкрементов различных химических групп. Результаты исследований послу-

жили основой при разработке лечебной методики дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии ( холецисто ■, холедохолитотрипсии). Данные исследования положены в основу созданного холелитотрипте-ра, используются при отработке инженерных решений в целях дальнейшего совершенствования отечественной аппаратуры серийного производства для клинического применения метода холелитотрипсии. Расширены показания к холелитотрипсии, дополнены лечебные методики для увеличения "скорости очищения" желчного пузыря. Представлена схема дооперационной лучевой диагностики желчнокаменной болезни с учётом химического состава.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: Научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике", Москва, 1992 г.; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50- летию ЦВНИАГ: "Актуальные вопросы авиационной и военной медицины", Москва, 1993 г.; Научно-практической конференции, посвященной 50-летию 25 ЦП ВВС РФ:" Совершенствование амбулаторной помощи в ВВС МО РФ", Москва, 1994г. Совместной научно-практической конференции службы Авиационной и космической медицины. Международного института авторских медицинских технологий и ЦВНИАГ: " Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации летного состава и лиц работающих в особых условиях деятельности", Москва, 1995 г.

Диссертация апробирована на заседании научно-методическогс совета ЦВНИАГ, Москва, 1997 г.

Реализация работы.

Результаты работы внедрены в лечебную и экспертную практику Главного военного клинического госпиталя им. Н. Бурденко, Центрального военного клинического госпиталя им.А.А. Вишневского, Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя МО РФ, 25 Центральной поликлиники ВВС, Городской клинической больницы N 15 г. Москвы.

Публикация результатов исследования.

Результаты исследований, представленных в работе изложены в 8 публикациях.

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 142 машинописных листов, 10 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 198 работ, из них 49 отечественных и 149 зарубежных авторов.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены результаты клинического и экспериментального исследования по разрушению желчных конкрементов. Всего обследовано 500 больных с диагнозом желчнокаменная болезнь, 312 больным проведены различные виды холецистэктомий, 76 с использованием метода дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии, 68 с 'применением литолиза. 44 отказались от лечения после обследования.

В группу больных с неосложненным симптоматическим холелитиа-зом вошли 53 мужчины, средний возраст составил 37,3 года, все лет-

ных профессий и 23 женщины, средний возраст которых - 34,7 года). Больные с желчнокаменной болезнью имели различный химический состав конкрементов,их количество, а также разные виды нарушений моторики желчевыводящих путей. Для оценки анатомо-функционального состояния гепатобилиарной системы, использовались следующие методы: ультразвуковое сканирование, компьютерная рентгеновская томография, радионуклидные исследования, внутривенная холецистография, обзорная рентгенография, биохимические тесты.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Таблица N 1.

1 | метод лечения количество 1 обследованных больных |

УЗИ* 1 1 РКТ 1 1 1 В/В хг 1 1 1 I ДГБСГ) ОРГ | 1 1 1

| ДУВЛ 76 I [ 53 .. 1 .. I 76 1 1 1 I 31 I 14 |

I Х0ЛЕЦИСТЗКТ0МИЙ 312 I 98 1 12 I 144 I 29 |

I ЛИТОЛИЗ | 68 СО I 1 9 I 39 | 1 1 1

* см. список сокращений.

Желчные конкременты различного химического состава, размера, массы, формы, которые были извлечены из желчных пузырей и желчных путей во время операций. Всего исследовано 250 камней. Химический состав определялся макроскопической оценкой по классификации Тарасова (1989г.), что в последующем подтверждено рентгенофазовым анализом, на дифрактометре. Проводились рентгенотомографические \

ультразвуковые исследования с построением денситометрических гистограмм.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ ПО ОБЪЕКТУ ИЗУЧЕНИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ УДАРНЫХ ВОЛН НА ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

Таблица N 2.

1 1 | орган исследования | 1 кол-во животных 1

1 I 1 печень 1 45 I

1 почка | 30 |

I кишка | 10 1

| легкие | | I 5 1 |

Исследование морфологических изменений в тканях печени, окружающих органов после воздействия на них сфокусированными ударными волнами с различными параметрами обработки проводилось на 90 белых лабораторных крысах, без учета пола и с массой 180-300 г.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ ПО ГРУППАМ С ИЗМЕНЕНИЕМ ПАРАМЕТРОВ УДАРНЫХ ВОЛН.

Таблица N 3.

1 i группы 1 животных 1 1 параметры 1 воздействия | I количество I животных I

1 и= 1 1 С= 1 1 1 L= 1 .1 — I i N= 1

1 1 115-16 1 0.01 t..... 1 10,5-1,01 ■ ■ 1 500-1

i 1 40001 25 i

1 2 I15-17 I 0,02 10,5-1, 1| 500-1

1 1 30001 15 |

1 з 115-18 1 0,03 10,5-1,21 500-1

1 1 30001 15 |

1 4 [16-18 1 0,04 10,5-1, 5| 500-i

1 1 30001 20 |

1 5 116-18 | 0,06 10,5-1,51 500-1

1 1 25001 15 |

1 | 1 i i i i

Методика гистологического исследования тканей. Для светоопти-ческого исследования материал окрашивали с помощью гематоксилина и эозина, пикрофуксша по Ван-Гизону, проводили PAS-реакцию. При электронно-микроскопическом исследовании, полутонкие срезы после двойного контрастирования изучали на микроскопе "Opton - ЕМ 109". (НИИ Урологии РАН).

МЕТОДИКИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Методика рентгеновской компьютерной томографии. Исследования проведены на рентгеновских компьютерных томографах "Somatom DR-G" и "Somatom AR-T"(Siemens), в-режиме "High resolution" (высо-

кое разрешение), при толщине среза 2 мм, с определением денсито-метрических характеристик желчных конкрементов.

2. Методика ультразвукового исследования. Ультразвуковое сканирование осуществляли на аппаратах, работающих в реальном масштабе времени "А1ока-630,-650", линейным.конвексным и секторным датчиками, с частотой 3,5; 5,0; 7,5 МГц. Варианты клинического исследования включали: 1. Общее клиническое (обзорное) сканирование печени, желчного пузыря, протоков, поджелудочной железы. 2. Функциональное сканирование с определением объема желчного пузыря до и после желчегонного завтрака (ксилит). 3. Оригинальное сканирование с определением плотностных характеристик конкрементов, путем построения суммарной гистограммы распределения оптической плотности и точечной гистограммы в определенном, заранее выбраном, участке конкремента. Проводилось контрольное исследование до и в динамике после дробления.

3. Динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия печени и желче-выводящих путей.Исследование производили по стандартной методике, с использованием гамма-камеры (ГКС-2), после введения 74-110 мега-беккерелей изотопа Технеция - 99, до ДУВЛ, а также выборочно на первые или третьи сутки после.

4. Методика биохимического исследования плазмы крови. При оценке исследований ферментной функции печени придерживались следующих биохимических синдромов: 1) синдрома нарушения целостности гепатоцитов; 2) синдрома холестаза; 3) синдрома печеночно-клеточ-ной недостаточности; 4) воспалительного синдрома. Биохимические исследования проводились по общепринятым методикам, с использованием стандартных реактивов.

5. Методика дистанционной холелитотрипсии на "УРАТ-П2". Комп-

леке "Урат-П2" предназначен для дистанционного разрушения камней. Он оснащен рентгено-телевизионным диагностическим устройством, многорежимным генератором, что позволяет осуществить выбор параметров ударных волн для успешного разрушения не только мочевых, но и желчных камней.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Решение задач выполнено на основе клинического и экспериментального исследования по разрушению желчных конкрементов, с предварительной оценкой химического состава лучевыми методами. Всего обследовано 500 больных с диагнозом желчнокаменная болезнь, 312 больным проведены различные холецистэктомии. 76 больным метод ДУВЛ. Группу больных с неосложненным симптоматическим холелитиазом вошел 53 мужчины, средний возраст составил 37,3 года и 23 женщины, средний возраст которых - 34,7 года). Больные с холелитиазом имели различный химический состав конкрементов, их количество, а также разные виды нарушений моторики желчевыводящих путей. Обследование больных включало: ультразвуковое сканирование, компьютерную рентгеновскую томографию, радионуклидные• исследования, внутривенную холецистографию, обзорную рентгенографию, биохимические и общеклинические анализы.

Экспериментальное исследование проведено на 250 желчных камнях, до и после холецистэктомии. Морфологические исследования после воздействия сфокусированных ударных волн на ткань печени и окружающие ткани с установленными выше параметрами, проведены на 90 белых крысах без учета пола, массой 180-350 г.

Анализ полученных данных лег в основу лучевой семиотики хими-

- и -

ческого состава желчных конкрементов. Совокупность полученных данных с использованием современной аппаратуры, с программным обеспечением, позволяет определить химическую природу, рентгенонегатив-ных желчных конкрементов, в организме до операции и использовать классификацию, предложенную В.А. Тарасовым 1989 г.

1,- (чисто-холестериновые камни) - группа больных с конституционной гиперхолестеринбилией;

2, - (холато-холестериновые) - гормональная дисхолатобилия;

3,- (белково-холестериновые)- печеночная диспротеинбилия;

4,- (пигментные) - окклюзионная диспротеинбилия.

5,- (смешанные).

Четыре первые группы желчных конкрементов являются рентгено-негативными, но не холестериновыми. Ранее описываемые в литературе данные о рентгенонегативности камней, под которыми подразумевались до 80% желчных камней и описывались как холестериновые не совсем точно. По нашим данным собственно холестериновых камней 22,4%, что накладывает след на процесс дробления, растворения и профилактики.

Смешанные камни, с солями кальция, встречаются у больных длительно страдающих хроническим холециститом. Опыт диспансерного наблюдения за лётным составом и исследование камней подтверждает, мнение о том, что идет одномоментное образование камней либо одного, либо нескольких сразу. Рост в объеме практически незначителен.

Данные гистографического анализа выявили определенную связь с макроскопической оценкой камней и повторяемость гистограмм при отборе подобных камней. Сравнение гистограмм в организме больного и в эксперименте не дало значительной разницы. Установлена параллель между 5 РКТ-группами и 5 УЗ-группами, что дает основание полагать о схожести химической структуры исследуемых конкрементов, при лу-

чевых методах исследования.

5 групп-РКТ (221 конкремент-88,4%), которые преобладают в популяции всех камней и представляют клинический интерес в плане ДУВЛ и профилактики камнеобразования.

1 группа (РКТ) - (1-1) - чисто-холестериновые, 56- 22,4%

2 группа (РКТ) - (2-3) - белково-холеетериновые, 68- 27,2%

3 группа (РКТ) - (2-1) - холато-холестериновые, 46- 18,4%

4 группа (РКТ) - (1-2) - пигментные, 18- 07,2%.

5 группа (РКТ) - (2-4) - смешанные, 33- 13,2%.

При сравнении с УЗИ выявили, что также имеется 5 основных групп суммарных гистограмм, которые располагались в следующих диапазонах условных единиц.

1 группа УЗИ - 56 камней, в пределах от 10 до 40 У.Е., с максимальным пиковым значением до 0,5 в суммарном режиме на 40 У. Е., и беспикового с тенденцией к подъёму к 40 У.Е.

2 группа УЗИ - 68 камней в пределах от о до 30 У.Е., с максимальным пиком до 1,0 в интервале 10-25 У.Е. при суммарной гистограмме.

3 группа УЗИ - 46, в пределах от 20 до 65 У.Е., с максимальными пиками до 1,0 в интервале 25-30 и 50-60 У.Е., при суммарном значении.

4 группа УЗИ - 18, от 0 до 30 У. Е., с максимальным пиком до 1,0 в интервале 25-30 У.Е. суммарной гистограммы.

5 груша УЗИ - 33 конкремента, в границах от 0 - 60 У. Е., с максимальным безпиковым подъемом в зоне 30 У.Е. до 0,75.

Таким образом, проведенные исследования позволяют судить о том, что данные пяти групп желчных камней имеют тенденцию к повторяемости и устойчивости семиотической картины. Анализ проведенных экспериментов позволяет судить о достоверности изображений камней в организме больного, и ориентироваться в химической природе камня до операции. Выделение перспективных 5 групп для ДУВЛ, позволить упорядочить процесс отбора.

Сложность проблемы холелитотрипсии состоит в следующих различиях, которыми являются - 1: Скорость тока желчи значительно меньше в единицу времени,чем мочи; - вязкость желчи значительно больше вязкости мочи, особенно в условиях стаза или инфекции; - плотность желчи может быть сравнима с некоторыми камнями, что сказывается на разнице, импеданса. 2. - Частое наличие в желчных камнях органического компонента, составляющего эластическую строму; - содержание в одном желчном пузыре разных по химическому строению камней или наличие в одиночном слоистости разной химической природы (множественная слоистость); - частая множественность желчных камней. 3.- Наличие анатомических препятствий в виде сфинктеров (на выходе из желчного пузыря - спиралевидный клапан (Люткенса) пузырного протока и его физиологический диаметр, около 2 мм, а также сфинктер Одди; - извилитость желчных протоков, и изменение направления. тока желчи по ходу протоков; - более частые повреждения нейро-мы-шечной регуляции, снижение пейсмекерной активности гладкомышечных волокон при травматизации камнями шейки желчного пузыря, где расположены нервные ганглии. 4. - Разница в процессе фрагментации желчных и мочевых камней, помимо размеров начального фрагментиро-вания, идет "затенение" осколков от ударной волны, так как в желчи

часто образуется эмульсионная смесь, а не взвесь, как в моче. 5.-Невозможность форсирования тока желчи или значительного изменения плотности физиологическим путем; - частота камнёобразования из-за изогнутости, перетяжек, инфекции и др. анатомических изменений желчного пузыря; - при длительности процесса, развитие симптомо-комплекса морфологических изменений "отключающих" желчных пузырь.

Это послужило основанием для проведения экспериментально-клинического исследования с целью определения факторов характеризующих безвредность метода, выработку технических параметров, для создания отечественного холелитотриптера, уточнения показаний.

Экспериментальная часть работы проведена на 90 лабораторных крысах и разрушении 250 желчных камней в модели желчного пузыря. Эксперименты проводились с целью изучения особенностей патоморфо-логических, функциональных нарушений в органах брюшной полости, особенно, в гепатобилиарной зоне, а также развития компенсаторно-приспособительных процессов после воздействия ударных волн.

Разрушение желчных камней, различной химической природы и количества проведено с целью определения эффективных параметров генератора ударных волн и создания отечественного холелитотриптера, с заданными и изменяющимися режимами, отличными от зарубежных аппаратов, которые оказались неэффективными на своих рабочих режимах.

В работе исследовано влияние различных факторов на эффективность дробления желчных конкрементов: химического строения, размеров, количества технологических параметров дробления, выявлены основные закономерности разрушения камней сфокусированными ударными волнами.

Эксперименты показали, что разрушение желчного камня возможно даже при однократном волновом воздействии, в случае использования ударных волн с высокой энергией. Однако при этом условии конкремент разрушается на крупные фрагменты и одновременно происходит деструкция окружающих тканей живого организма.

В работе установлено, что многократное воздействие ударной волны на камень терапевтической интенсивности с незначительной зарядной энергией является эффективнее, так как при этом камень распадается на более мелкие фрагменты, а этот момент является ведущим в холелитотрипсии.

При дроблении желчных камней в искусственных моделях желчного пузыря установлено, что давление в фокусе ударной волны в пределах 100-250 атм и минимальной зарядной энергии в интервале 5-15 Дж было достаточно для разрушения камня. Предположение, что увеличение давления в фокусе приводит к ускорению разрушения камней оправдано, но ведет к деструктивным процессам в печени при дефокусировке, что влечет за собой некроз гепатоцитов. Одновременно крупноосколь-чатая фрагментация не приводит к улучшению динамики разрушения конкрементов до мелкодисперстных частиц. Так обстоит дело при дроблении камней различного химического состава и размера.

Дальнейшие эксперименты показали, что на эффективный характер и динамику разрушения камней в мелкодисперстном режиме существенное влияние оказывает технологические параметры, такие как длительность ударно-волнового импульса, даже при минимальных величинах давления в фокусе ударной волны не превышающего 150 атм и зарядной энергии до 12 Дж. Для эффективности разрушения различных по размеру и химическому составу камней до мелкодисперстных фракций требовалась разная длительность ударно-волновых импульсов. Для

крупных кашей процесс дробления проходил при использовании режима С= 0, 04 мкФ и в дальнейшем размельчение до мелкодисперстных фракций размерами менее 2 мм, на режимах С=0,03 и 0, 02 мкФ. При средних по размерам конкрементах не превышающих 15 мм и более мелких до 1 мм эффективная динамика разрушения обеспечивалась импульсами на режимах С= 0,03 и 0,02 мкФ. Определенные успехи достигнуты в разрушении смешанных камней, имеющих минеральную "скорлупу" более 2-3 мм, что на зарубежных литотриптерах является противопоказанием из-за не эффективности дробления. Режим С= 0,06 мкФ способен расколоть "скорлупу" и фрагментировать камни на крупные осколки на крупные осколки с диаметром до 10 мм, ив дальнейшем измельчать их в более мягких режимах. Ограничение использования режима связано с точностью локации камня и совмещения его с фокусом, уверенности в отсутствии дефокусировки.

Эти данные имеют практическое значение, так как зная размеры камня у больного можно выбирать и устанавливать определенные параметры дробления, обеспечивающие эффективный режим и динамику разрушения до мелкодисперстных фракций, способных к самостоятельному отхождению, путем постепенного их разрушения.

При оценке динамики дробления камней по характеру разрушения в начале, середине и конце всего цикла литотрипсии установлено, что при выбранных оптимальных параметрах в начале дробления не наблюдается нарастания объема мелкодисперстных фракций, а в последующем их увеличение при уменьшении зарядной энергии.

Наши исследования, основанные на опыте всестороннего обследования 500 больных с различными формами желчнокаменной болезни, и которым были проведены различные виды оперативного вмешательства, в том числе 76 больных с бессимптомным, случайно выявленным холе-

литиазом.

Анатомо-функциональные исследования показали, что при использовании рекомендуемых к воздействию терапевтических режимов, не возникает функционально значимых, альтеративных изменений в гепа-то-билиарной системе и в окружающих органах и тканях.Использование жестких режимов возможно в ограниченном количестве импульсов, при условии достоверности направления распространения ударных волн, отсутствия технических причин для дефокусировки. Дальнейшие морфологические исследования показали, что ударно-волновое воздействие, как таковое не является фактором приводящим к развитию симптомо-комплекса хронического холецистита. Надо также отметить, что аль-теративные нарушения возникающие в ткани печени, и в других органах регистрируются только при наведении фокуса ударной волны непосредственно на исследуемую ткань, а "боковые" удары не приводят к разрушению, даже при большом количестве импульсов. Во время хо-лецистэктомий, выполненных после неудачных попыток дробления, макроскопическая оценка и ревизия органов брюшной полости подтверждает отсутствие слаячного процесса в области желчного пузыря, также отсутствуют склерозирующие процессы при гистологическом исследовании стенок желчных пузырей.

Ударно-волновое воздействие играет определенную роль в восстановлении сократительной функции желчного пузыря, снятии дискине-тического тока желчи. Данный момент подтвержден изучением сократительной функции желчного пузыря при ультразвуковом сканировании, после сравнения объёмов сокращения до и после ДУВЛ. а также динамической радионуклидной гепатосцинтиграфией, при тех же условиях. Окончательный подбор параметров стимуляции пейсмскерной активности

требует дальнейших исследований.

Наличие смешанных и карбонатных пигментных конкрементов, можно рассматривать как процесс старения последних, с накоплением солей кальция, в различных формах.

Г/, выводы.

1. Морфологические изменения возникающие после воздействия ударных волн в тканях печени и окружающих органов носят обратимый характер при зарядной ёмкости конденсаторов не превышающей С= 0,04 мкФ. и длительности ударно-волнового импульса не более 0,6 мкс, энергии в фокусе волны - 60 Дж, и количества импульсов - 2000 на один сеанс, что следует расценивать, как клинически оправданные параметры ударной волны. Увеличение значений любого из перечисленных параметров приводит к необратимым альтеративным изменениям. При внутрипеченочном расположении желчного пузыря целесообразно применять ударно-волновые импульсы с меньшими значениями параметров (на 30% ниже рекомендуемого выше).

2. Основное значение для процесса разрушения желчных конкрементов имеет длительность ударно-волнового импульса от 0, 5 до 0,8 мкс, наиболее эффективно разрушаются камни средних размеров ( 1,5 -2,5 см в диаметре). С уменьшением диаметра желчных камней и фрагментов длительность импульса ударной волны должна прогрессивно уменьшаться.

3. Химический состав желчных камней определяет параметры ударно- волнового импульса. Наиболее эффективно разрушаются белко-

во-холестериновые желчные камни. Эффективность дробления снижается при холестериновых камнях, пигментных, холато-холестериновых, наибольшие трудности вызывает дробление смешанных камней.

4. Осуществимо применение дистанционной ударно-волновой холе-литотрипсии при наличии в пузыре до ,5 белково-холестериновых камней. При большем их количестве неэффективно из-за низкой скорости очищения желчного пузыря от фрагментов камней.

5. Применение холелитической терапии, предшествующей холели-тотрипсии показано при (чисто-)холестериновых камнях. При наличии холато-холестериновых желчных камней применение до дробления противопоказано. В случаях белково-холестериновых, пигментных и смешанных желчных камней применение холелитической терапии не целесообразно.

6.Ультразвуквое исследование повышает эффективность приведения холелитотрипсии, позволяет оценить морфологические изменения в желчном пузыре и протоках в дооперационном периоде, а также проследить за результатами дробленя и характером эвакуации Фрагментов.

У. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В лечении желчнокаменной болезни должна соблюдаться прием-ственность методов лечения. При сформированном симптомокомплексе хронического калькулёзного холецистита- основным методом лечения остается холецистзктомия (лапароскопическая или лапаротомная). При бессимптомном, случайно выявленном холелитиазе, с учетом профессиональной принадлежности, сопутствующей патологии использовать метод дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии, при необходи-

мости в сочетании с растворяющими препаратами. Отбор должен осуществляться с учетом химической природы, количества, сократимости желчного пузыря.

2. Все виды лечения холелитиаза должны проводиться с учетом химической природы, которая отражает патогенетические процессы приводящие к образованию желчных камней, что эффективно сказывается на выборе метода лечения, профилактике рецидивного камнеобразо-вания, а также лечению некоторых соматических заболеваний.

3. Для ускорения очищения желчного пузыря и желчевыводящих путей, в случае достижения клинически эффективной дезинтеграции от фрагментов, необходимо использовать методы стимуляции - звуковая стимуляция, медикаментозная, литическая терапия, желчегонные препараты, с учетом химического состава желчных конкрементов.

4. Использование при крупных более 15 мм, смешанных конкрементах, с плотной скорлупой около 1,5 мм необходимо использовать жесткие режимы и большую длительность волны и, в дальнейшем использовать "отслеживающие" режимы, что позволит более эффективно дезинтегрировать желчные камни.

5. В диагностике отдавать предпочтение сонографическому сканированию, с построением гистограмм, для определения химической природы конкремента, и функциональных возможностей желчного пузыря, проходимости желчевыводящих путей. В сомнительных случаях при дифференциальной диагностики ( доброкачественные полипы, аденокар-циномы) необходимо использовать программы иконической обработки изображения/При других клинических особенностях или в сомнительных случаях в дополнение проводятся: внутривенная выделительная хо-лангиография, рентгеновская компьютерная томография . Данные обзорной и о$здрной холангиографии не дают дополнительной информации

в целях литотрипсии или литотолиза. Эндоскопическое исследование обязательно для исключения аномалий большого дуоденального соска и формы его развития , что ведет к развитию обтурационных желтух и использованию методов эндоскопической хирургии.

6. Динамический контроль необходимо проводить на 1,3,7,45 сутки после литотрипсии ( включает УЗИ, ферментативную активность маркеров печени и поджелудочной железы. Метод дистанционной ударно-волновой холелитотрипсии является эффективным методом лечения, позволяющим сокращать сроки реабилитации и возращения к трудовой деятельности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ультразвуковой контроль за состоянием желчевыделительной системы в процессе дистанционной литотрипсии.//Медицинская радиология. М. 1991. N.11. С.47-48.(Соавтр. A.B. Васильев, Б.А.Гариле-вич).

2. Экспериментальное компьютерно-томографическое исследование удаленных желчных конкрементов. //В сборнике "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике", тезисы докладов паучпо-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. М. 1992. С. 379. (Соавтр. К.Г. Багаудинов, A.B. Мартыненко, Т. Ю.Алек-сахина).

3. Экспериментальное исследование желчных- конкрементов с помощью ультразвуковой аппаратуры. // "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике", тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко. М. 1992. С. 402. (Соавтр. К.Г. Багаудинов, А.Ю. Васильев).

4. Методика дистанционной холелитотрипсии на комплексе "УРАТ-П2". // "Актуальные вопросы авиационной и военной медицины", материалы юбилейной научно-практической конференции ЦВНИ-АГ.М.1993. С. 83-84.(Соавтр. Б. А. Гарилевич, К. Г. Багаудинов, A.B. Васильев).

5. Исследование состава и структуры желчных камней. //"Актуальные вопросы авиационной и военной медицины", материалы юбилейной научно-практической конференции ЦВНИАГ. М. 1993. С. 83-84. (Соавтр. К.Г. Багаудинов, н.В. Абраимов, Б.А. Гарилевич).

6. Опыт работы ЦВНИАГ по профессиональной реабилитации лётного состава после литотрипсии. // Авиакосмическая и экологическая медицина. М. 1995. Т.29. N.2. С. 40-42. (Соавтр. К.Г. Багаудинов, Ю.И. Авдейчук, Б.А. Гарилевич, В.Е. Кохан).

7. Некоторые актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики холелитиаза у лётного состава.// " Авиакосмическая и экологическая медицина". М. 1995. Т.29. N. 2. С. 44-46. (Соавтр. К.Г. Багаудинов, Н.В. Абраимов, Б.А. Гарилевич, В.Е. Кохан, A.B. Васильев).

8. Эффективность воздействия сфокусированных ударных волн на комплексе "Урат-П2" ( по данным морфологического исследования) // "Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению ВЛК." ГВМУ. САКМ ВВС. ЦВНИАГ МО РФ, тезисы докладов научно-практической конференции. М. 1996. С. 13. (Соавтр. Ю. В. Кудрявцев, К. Г. Багаудинов, Б. А. Гарилевич, В.Е. Кохан).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ЖКБ- желчнокаменная болезнь.

ДУВЛ- дистанционная ударно-волновая холелитотрипсия.

УЗИ- ультразвуковое исследование.

РКТ- рентгеновская компьютерная томография.

В/В ХГ- внутривенная холангиография.

ДГСГ- динамическая гепатобилисцинтиграфия.

ОРГ- о|шрная рентгенохолецистография.

и- напряжение холелитотриптера.

С- емкость конденсаторов литотриптера.

Ь- межэлектродное расстояние.

Н- количество импульсов.

Подписано к печати 20.10.97 г. Заказ № 94. Тираж 100 экз.

ТОО "Фирма БЛОК" 107140 г. Москва, ул. Русаковская, д.1 т. 264 - 30 - 73