Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ложные суставы длинных трубчатых костей, осложненные остеомиелитом, и их лечение

ЦЕНТРМЪШл ОРДЗНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЭНА1.3Ш 11Л7Ш10-:1ССЛЕДОВАТЕПЬСК!Й ИНСТИТУТ ТРАЗШШШШ :1 ОРТОПЕДЕ! 1ШП II. П. ПРИОРОВА

На правах: рукописи

ПЕТРОВ Николаи Викторович

ЛОП1ЫЕ СУСТАВЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТЕОШЕЛИТШ, II 11Х ЛЕЧЕНИЙ.

14.00.22. Травматология и ортопедам

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учено." степени доктора ыедицннскмх паук.

Москва - 199$ год

Работа зшолнена в Центрально.! научно-псследозателъеко:: институте трав, этолог :: ортопед::; v:!.л.К.Приорова

Иаучныл консультант - члек-корр. PAI.iH, профессор

Шапошников Ю.Г.

СГлгшалыше оппоненты:

Доктор ::ед.наук, профессор Оноприенко Г.А.

Доктор ;;ед.наук, РелЯСЕЭ A.A.

Доктор мед.наук Бялик II.у.

Ведущая организация - Московская медицинская а :•:<?. деглпя

лм. П.П.Сеченова

Защита диссертации состоится декабря 1££3 г.

на заседании спецНалпз'ргаванного совета Д 074.02.01 при Центральном научно-исследовательсткогл институте травматологии и ортопедии /I252S8, г.Москва, ул.Пр.'юрова 1С/.

G диссертацией ;ло;хпо ознакомиться з ипблнотепе ЩГГО.

Автореферат разослан " | ^ " ноября г.

Учении секретарь специализированного совета кандидат ..¡едлцинскшс наук

1УХТ0ЛР0НА. Q.г.

0Ш1АЯ ХАРАКТЕРИСТИК ДНССЕРТАЦН01Ш0Й РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Лечение больных с лонными суставами длинных трубчатых костей; оспоренных остеомиелитом, является трудной, далеко не решенной проблемой. Тягость патологии обусловлена сочетанием основного заболевания с остеомиелитом, трофическими расстройствами, посттравматичес;аии язваг.ш и другими процессами, препятствуюппми шрпалыго;.1у остоогенезу. Проблема приобретает особую актуальность в связи с увеличением числа открытых повреждении, отягощегашх тяхелон травмой мягких тканей, при которых лопшй сустав образуется в 10-33% случаев (Рубко A.A., 1903, Каплаи A.B. с соавт., 1985, Терновой К.С. с соавт., 1984, Ткаченко С. С. с соавт., 1902 и др.), а посттравматический остеомиелит - в 30-61% случаев (Бецпшор В.К. с соавт., 1981, Буачидзе О.Ш. с соавт., 1985, Корн A.A. с соавт., 1985 и др).

Обрагрет на себя внимание тот факт, что в последние годы наметилась тенденция к увеличена количества гнойных послеоперационных осложнении, что пршзодит к формировании лотгого сустава после оперативного лечения закрытых переломов. Так, в травматологических клиниках число пюйшх ослокнений в 1961 году составило I2,7£ ( Henderson R.I), в 1975 году - 14% ( Gierhake Р.), в 1979 году - 14,3^ (Савельев B.C., 1979), а в 1980 голу - угсе 30/1 (Кагшшп II.II. с соавт., I9S8). Рост частоты возникновения воспалительных процессов связан, по'мнению этих авторов, с недостаточно изученными вопросами их профилактики и изменениями иммунологической реактивности организма (Шапошников 13.Г. с соавт., 1980, 1985).

Сложность эффективного лочзи л с. : ic-V-'.jiv..i-'oiiru:iiiL"iTi

лссшбш суставаик связана с наличие,.] у них комплекса нарушений в виде недостаточности кровообращения, рубцовопзмененного косного покрова, деформаций и анатомического укорочения костного сегмента, образовавшихся после травмы п предшествующих оперативных вмешательств (Беляева A.A. с соавт., 1985, Григорьев Li.Г с соавт., 1987, Имамалиев A.C. с соавт., 1882 и др.). Поэтому, на наш взгляд, столь велик процент (Зольных с неудовлетворительными результатами лечения - от 14,5'до 31 ££ (D^xa Ю.С., с соав 1976, Штурм А.Я. с соавт., I9L3, Оумада Ц.В. с соавт., 1985, p.ctin j • ^f и др.). Последнее обстоятельство указывает

не только на нерешенность многих вопросов лечения, но и на недостаточное изучение различных факторов этиологии и патогенеза инфицированных ложных-суставов. В частности, остается до конца не изученной роль нарушения периферического кровообращения, как одной из причин образования ложного сустава. Имеющиеся публикации носят, как правило, описательным характер без указания путей улучшения локальной гемодинамики (Лаврнще-ва Г.И., IS85, Строков З.Н. с соавт., 1986, ушж-ш В.П. с соавт., IS8I, Чепеленко Г.В. с соавт., 1986 и др.).

Продолжаются поиски новых методов лечения большее с этой патологией. По данным литературы, наилучше результаты нолуче.п при ясиользовиш;;» ¿¡uvu№ внеочагиуус^ "л^оссьчиии^-дпсгх'Шс-цдонного остеосинтеза (Илизаров Г.А., 1972, 1976, 1982-84, 1986, 1988, Ладенов И.И. с соавт., 1979, 1986, Вороновнч 31.Р. с соавт., 1982, Куфтырев Л.Ы., 1983, 1290, Локпина Е.Г. с соавт., IS88, Оноприенко Г.А., 1984 и др.). Однако рубцовие изменения мягких тканей, нередко распространяющееся на значи-

тольиуто часть пораненной конечности, ограничивают использование этого метода (Плпзаров Г.Л., 1976, 1979).

Л,о конца нерешенным остается вопрос лечения дефектов длин-пи;: трубчатых костей, ослокешшх остеомиелитом. Ряд ученых (Волков Г.1.В., 1979, Рнбачук О.И., 1983, Иуглада II.В., 1934 п др.) считают, что положительный эгГйект при этом глокет быть достигнуть лишь 2-х этапным методом лечения. Билокалышн остеосин-тсх по Илгаарову в условиях рубцовой ткани, как указпволось висю, ограничен в своих показаниях. Некоторое авторы считают, что в условиях воспаления костшш регоператогл глопио восстановить дефект, по превышающий 3-5 см, а более значительные нуждаются в костной пластике (Григорьев 1.1. Г., с соавт., 1982, Кор;:: Л.Д. с соавт., 1981, Олашев Г.С. с соавт., 1984). Предварительно воспалительный процесс долгой быть ликвидирован.

В литературе нет достаточно аргументировавши: данных и предложений по показаниям к различным методам лечения, особенностям техники выполнения операции остеосинтоза в сочетании с колсно-пластическиш операциями, а такие по обеспечению послеоперационного ведения большие, способствующего предупреждению осложнении п улучшению условий консолидации отломков.

Гпошло ослощения значительно удлиняют сроки лечения, нередко приводят к инвалидности, что наносит стране значительная экономический ущерб.

Поэтому попеки новых патогенетически обосновании:: методов лочошш и профилактики лопшх суставов длиштх трубчатых костей ослохеннпх остеомиелитом, является ваглой и актуальной медицинской и социально-экономической задачей.

Цель и задачи исследования.

На основании вышеизложенного, цолыо -доиной работы является создание система комплексного лечения болышх с лоташми суставами длиншх трубчатых костей, ослошеншш остеомиелитом.

В соответствии с указанной цолыо били поставлен« следующие задачи:

1. Изучить вопроси этнологии, патогенеза и клинического течения инфицированных лояиих суставов с использованием рентге-иологичоских, ангиографических, функциональных, радионуклндннх, иммунологических и микробиологических методов исследования.

2. Разработать классификацию ослоглшшшх лошшх суставов.

3. Изучить иммунологический статус болышх с цолыо определения показаний к иммунотерапии и возио;:лости прогнозирования гаоГпшх оолокноний.

4. Разработать оператигше метода лечения, предушатри-вапщие поиск новых и усовериенствование существующих способов терапии осложненных ложных суставов, направленных на одновременную ликвидацию воспалительного процесса п нормализацию остеогеноза,

5. Изучить исходи лечения болышх с анализом причин ошнбо п ослоглешш.

Научная новизна.

1. Доказана роль нарушения периферического кровообращения в иатогенез'е шфшшрованного ло;:сного сустава, и определени особенности профилактики остеошелита и нссращения при открытом переломе с тяжелой травмой мягки:: тканей.

2. Пзуче:;п особенности птлунологпческого статуса у боль-пи;:, папденп повие тосты, позволяющие проводить целенаправленную терапию и определить прогноз оперативного лечения.

3. Изучена микрофлора ло;лег: суставов, определена роль анаэробов в патогенезе воспалепия.

•1. Разработана рабочая классификация инфицировании:: лог.:-суставов, позволяющая определить показания г; различии:.! методам лечения.

5. Опродслоги место и значение, а такг.е особенности те::-ники операции несвободной когиган пластики в лечении пнфициро-вппнш: ло::гш:: суставов.

6. Разработана методика ко:по-костноч ауто-аллопластики для замещения инфицировании:: дефектов длинны:: трубчатп:: костей и для сачкуляции остеогенезз.

7. Усоверщенствована методика билокального остеосинтсза применительно к инфицировании:.! дефектам костной ткани.

8. Разработаш способн ликвидации остеомнелитических полостей и стимуляции остеогеиеза с помощью демпнерализированнп:: костнн:: аллотрансплаптатов в сочетании с несвободно:: коглон пластикоП.

о о

Практическая значимость работн.

1. Создана н внедрена в клиническую практику когтлоксная система лечения логлпн суставов длшпш:: трубчатп:: костей, ос-лонгешшх остеомиелитом.

2. Доказана роль нарушения периферического кровообращения в геиозе образования инфицированного лошюго сустава голени

и предплечья.

3. Вняолйш особенности изменения иммунной снетши с определением новнн факторов, влияюгщгс на течение и прогноз воспалительного процесса.

4. Разработаш показания к различили видам лечения инфицировании:: локешх суставов.

5. Разработаш повис способы лечения осяоглсиип:: логлдн: суставов, в том числе ликвидация инфицированного дефекта костной ткани с помощью ко-пго-костноп ауто-алло-пластпки, использование магрикса для устранения постостсомиелптнческин полостей и для стимуляции остеогенеза, предложена модификация бгогокального остеосинтсза, способствупщая предупрс/рдению рецид1ша остеомиелита, разработано устройство длягпрэнтераль-ного введения лекарствепиш: веществ и др.

6. Определенн особенности техники различшп: видов несвободной копюп пластики при одновременном замещении дефекта

костной ткани.

7. Применение данного комплексного лечения позволило у С'1 ,В/1 оперированных больных: добиться стоькон ликвидации воспа-льуолыюго процесса и у 87^ больных получить сращение отломков.

Основные положения диссертации, выпоенные на защиту.

1. Одппп из основных этнологических Акторов образования ину.'гп.'ировашюго ложного сустава является возникшее в результате тлл'.ело)" травмы мягких тканой нарушение периферического кровообращения, косвенным признаком которого слуллт наличие Рубцовых массивов г. зоне лонного сустава, требующих ко.'кно-пластическнх опг'ргы'Н'!.

2. С дельп профилактики образования инфицированного ложного сустаг-а у больных с открытым порелммом костей голени ч .ирод-нпочья, ослопнешшм десктоп мягких тютей, целесообразно производить несвободную кожную пластику в РЛПШЕ (первые 1-3 недели) сроки после травмы.

3. Объективные методы исследования позволили установить, что действенной мерой улучшения локального нровотока, направленном па нормализацию остеогспеза, являются различные виды несвободно]! кокной пластики, позволяемое, .кроме того, радикально ликвидировать воспалительный процесс п восстановить полноценный коишп покров.

4. 1:опользоваяне рабочей классификации и предлагаемых методик с учетом показаний и сроков проведения операций, их последовательности, особенностей техники выполнения дают возможность не допустить ошибок при планировании лечения и резко сократить количество неудовлетворительных результатов.

Апробация работы.

Материалы научного исследования н основные положения работы доложены и обсуждены на всесоюзных и ресщгбдикот;?:!»: съездах травматологов-ортопедов, на конференциях, сипозиумах, засодапнях научных обществ в Москве, Ленинграде, Саратове, Иванове, Одессе, Кишиневе, Риге, в АЩ'Р (Алжир). Бос:го сделано IV докладов.

Реслнзашм результатов | г;бсти.

изложенные методы и рекомендации ни лечении ппЛыцчровап-н:п: лолш-пс суставов длинных трубчатта костей внедрены в ирак-т.чку работы У и IX отделений ШТО, Ортопедического отделения госпиталя инвалидов Велико;) Отечественной воины 1и Отделения гна.ноД хирургия МСЧ I (ЗИЛ). Кроме того, проводились показательные операции.в травматологических отделениях городских больниц им. С.П.Боткина и 71 г.Москвы.

Основные положение работы изложены в лекциях .для врпче.н-курсантов на кафедре "Ортопедия, травиатология и военно-полевая хирургия" ЦПУ врачей 113 В2. (Заведующий - профессор Б. 13. Голубев).

Материалы исследования опубликованы в методических рекомендациях 1.13 СССР "Комплексное восстановительное лечение пострадавших с комбинированной травмой (механическое повреждение опорно-двигательного аппарата в сочетании с ожогом)", "Лечение носрсеншхся переломов и ложных суставов .длинных трубчатке костей, осложненных гнойной ннфекцнеи", "Несвободная кожная пластика при открытых переломах костей голени с обширным повреждение;! мягких тканей и их последствиях" и в информационном письмо 113 СССР "Тактика ведения больных с открытыми переломами костей предплечья и тс последствиями".

Публикация результатов исследования.

По тало диссертации опубликованы и Припяти в печать 46 научных работ. Получено I авторское свидетельство и 6 удостоверении па рационализаторские предложения.

Работа выполнена в отделении ГыоГншх осложнений н последствии трат опорио-двпгательного аппарата (заведуюптш - доктор мод.наук Урпзгпльдоев 3.11.) Центрального научно-исследовательского института травматологии н ортопедии им. Н.Н. Приорова (директор - член-корреспондент РЛШ, заслуженный деятель пауки, профессор Ю.Г. Шапошников) Минздрава России.

Объем п структура работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы. Содергсанне работы включает 346 страниц машинописного текста, 61 рисунок, 45 таблиц. Список литературы представлен 618-ю источниками (отечественных - 515, иностранных - 103).

Текстовая часть содержания диссертации: Сведение (0 страниц машипопи си) ; глава I. "Современное состояние проблемы" (31 страница машинописи); глава 2. "Характеристика собственного клинического материала и особенности диагностики лоашх суставов, ослоняешшх остеомиелитом" (65 страниц машинописи); глава. 3 "Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и профилактики образования инфицированных логлых суставов" (23 страницы машинописи); глава 4. "Общие положения тактики лечения инфицированных логлных суставов" (30 страниц паыииопнен); глава 5. "Хирургическое лечение больше: с тйпцированпым лоотшм суставом без дефекта костной ткани" (32 страппщ машинописи); глава 6. "Лечение инфицированных ложных суставов с дефектом костной

ткани" (30 страниц машнонисн); глава 7. "Блшяйшш и отдаленный результаты лечения" (23 страниц« машинописи); заключение (25 страниц машинописи); вывода (3 страницы машинописи); список литературы (G6 страниц машинописи).

Диссертация выполнена по плану НИР Центрального научно-исследовательсткого института травматологии и ортопедии игл. 1Ы1. Приорова (УД1С 616.71-001.69-06:616.71-018.46-002)-08.

COHEPMEIE РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Диссертация выполнена на основе научных данных, полученных в клинических и снециализнроваш1ых; подразделениях Центрального института травматологии и ортопедии в период с 1981 по 1990 года. Использованы клинические,.рентгенологические и микробиологические показатели, характеризующие 229 больных с лопньшш суставами, осложненными остеомиелитом (основная группа), и 84 большие с иифицировашм.ш открытыми переломами длинных трубчатых костей (дополнительная группа). Данные функциональной диагностики включали результаты следующих исследовании больных основной группы: ангиография - 07, радионуклидные (сканирование я радиометрия) - 69, непрямые методы изучения периферического кровообращения (реов'азография, термография л др.) - 100, иммунология - 117 человек.

Результаты хирургического лечения и медицинской реабилитации оценивались по схеме (Мттис Э.Р., ISG3).

Исследования и обсуждения их результатов проводились совместно с профессорами Ц!ГГ0 В.И.Говалло, О.Л.Нечволодовой, с

заведующими подразделения;.«! Горбатепко С.А., Петраковым А.Аj, Яновскол Э.М., со старшими научными сотрудниками Беляевой A.A., Арутчевой A.A., Еоышшм H.A., с врачами Лапкиной C.B., Рязанцевой В.И. к др.

Основные положения работы.

Диссертация основана па анализе клинпко-лабораторных данных и изучения результатов лечения 313-ти большее. Из них с лоднши суставами, осладооштш остеомиелитом, било 229, с ипфпыдрованцыми переломами диафаза длинных трубчатых костей 84 пострадавших. Включение в наш материал последней (дополнительной) группы большее объясняется необходимостью определить некоторое факторы этнологии и патогенеза ырфлцнроилшюго ложного ■ сустава. При анализе клинического материала больных с открытыми переломам:! и а.мпестических данных больных основной группы установлено, что основной причиной образования ложного сустава бедренной и плечевой костей являются осложнения и ошибки в лечении, допущенные в стационарах различного уровня (от ЦРБ до областных больниц), а при локализации процесса на голени и предплечье - нарушение периферического кровообращения, вызванное, главным образом, тяжелой травмой мягких тканей.

С целью доказательства роли периферической гемодинамики било изучено состояние кровотока лораженноП конечности у 34-х пострадавших с открыты1! инфицированным переломом костей голени и предплечья, ослот.ненннх тяяелой травмой мягких тканей. При этом посттравматическая сосудистая недостаточность выявлена Г- 98 % обследованных больных.

Поэтому предлагаемые комю-нластяческие операции, направленные в том числе и на улучшение периферической гемодинамики, являются патогенетически обоснованными.

Воспаление не является непосредственной причиной несращения отломков. Однако, оно, не позволяя применить наиболее рациональные, методы лечения, косвенно может служить причиной

возникновения ложного сустава. С другой стороны, при распространенном остеомиелите производится резекция с образованием дефекта костной ткани, что при неполноценном лечении ведет к несращению отломков. По нашим данным, воспаление, как основная причина возникновения ложного сустава, имело место у 81 больного (35 , 55?).

Таким образом, в генезе формирования инфицированного ложного сустава прослеживаются 2-а основных фактора: воспаление-и недостаточность периферического кровообращения > •.< Если первый фактор характерен для ложных суставов бедренной и плечевой костей, то второй - для ннфшдарованнше ложных суставов голени и предплечья. Из приведенноСо^ .наглядно, на наш взгляд, видны пути профилактики данных осложнении!!, которче дшглен знать и умело применять врач, начинающий лечить таких больнах, Б противном случае пострадавшие становятся хрониками, инвалидами, бесконечно кочующими по различным стационарам, многократно л, к сожалению, часто безрезультатно оперируемыми.

Важным звеном в системе мероприятий, направленных на профилактику остеомиелита при открытом переломе является ликвидация раневой поверхности. При переломах с тяжелой травмой • иягкпх тканей замещение дефекта кожи достигается методом свободной кспной пластики расщепленным сетчатым аутотрансплан-татом, толщиной 0,3 мм, взятым с передне-наружной поверхности I нтактного бедра. Такой трансплантат не препятствует оттоку Ганевого отделяемого и может быть помещен на лгаоуга нодлепащуюга ткань, включая сухожилия, кость. В последнем случае трансплантат пригашает с образованием грубого спаянного с костью рубда, который в позднем периоде может изъязвляться, причинять боль-

ному боли, неудобства. Но основная цоль - ликвидация раны и возмоигого инфицирования костных отломков - достигнута.

Необходимо особо подчеркнуть, что различииэ вид! пластики местными тканями (перемещениие лоскуты, встречные треугольники или наложение швов с натякснием коки и т.д.) в остром периоде не долшш тлеть место из-за опасности вторичного некроза окружающих рапу коглых покровов. Доказано, что под воздействием • травмирующего агента страдают не только явно пораяешше нежизнеспособные ткани, но и окружающие зону повреждения условно "здоровые" структуры. Нарушение процессов г.шкроциркуляции вызывает у них состояние функционального стресса (Шапошников К).Г., 1985, Крунко И.Л., 1969, Рябов И.В., 1902), которое впоследствие монет полностью купироваться либо привести к необратимым патологически.! изменениям. Любые манипуляции в этих условиях ухудшают жизнеспособность тканей.

Востановление кохспого покрова методом свободной пластики является вынуздонноП мерой, которая но улучшает локальный кровоток. Поэтому необходимо ум на раннем этапе планировать мероприятия, направленные га улучшение кровообращения в области перелома. ■При повреждении предплечья через 1-2 педели после травмы целесообразно приступить к восстановлению полноценного кошого покрова. Во время операции иссекаются патологически измененные ткани (прикпвшиП трансплантат, возможные ранки, очаги некроза ■ и т.д.), а костные отломки споставляем и фиксируем 2-мя полукольцами аппарата Илизарова, которые располагаем атипично на наружной поверхности предплечья. Образовавшийся дефект мягких тканей ликвидируем кокно-подкожножировим лоскутом, викроегашгл по передней брюшной стенке (итальянская пластика). Конечность

Фиксируем к туловищу гипсовой торако-брахиальной повязкой. Через 4-5 недель отсекаем питающую ножку и производим окончательную ропозищпэ отломков с наложением дополнительно 2-х коло ч аппарата Илнзарова. Таким образов, уже через 2-2,5 месяца после травмы больной выписывается на амбулаторное лечение с полноценно восстановительным!.кожным покровом, стойкой ликвидацией воспалительного процесса, с улучшеной гемодинамикой. Все это в сочетании со стабильной фиксацией позволяет добиться консолидации перелома, предотвратить развитие остеомиелита, создать условия для последующих возможных реконструктивпо-восстановителышх операций (пластика сухожилий и т.д.) и сократить общие сроки лечения.

При открытых переломах голени, сопровоздащчхся тяжелой травмой мягких тканей, отломки иммобилизуются ашюратом вне-очаговой фиксации. Однако, при отсутствии оинта наложения аппаратов или при тяжелом состоянлп больного может быть использована фиксация методом скелетного вытяжения или гипсовой повязкой. При этом исключаются все виды накостного или внутри-костного остоосинтеза, как способы, ведущие к возникновению гнойных осложнений. Методом выбора может бить операция резек-щш разможжешшх тканей, включая кость, с укорочением конечности. В дальнейшем этим болышм должен планироваться било-кальчый остеосинтез.

После стяхания острых явлений (через 2-3 недели после травмы) производим раннее формирование стебля Филатова на передней брюшной стенке. При необходимости одновременного вмешательства на голени (наложение аппарата, некрэктомия, свободная пластика и т.д.) операцию осуществляем двумя

бригадами.

Разработанные методики профилактики инфицированных ложных суставов бчли апробированы при лечении 81-го больного, причем, у 75-ти получен положительный результат.

Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что лечение больных с открытнип переломами, особенно отягощению го тялелоЯ травмой мягких тканей, процесс сложный, трудоемким. Но для государства, пострадавшего и его семьи выгоднее, если лечение, пусть длительное, будет окончательны!.! па первом этапе. Даже, если оно с перерывами зп:'мет 5-12 месяцев, а но многие годы, как зто нередко бывает.

Основная часть работы базируется на анализе результатов лечения 229 большее с ложными суставами длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом. Подавляющее большинство больных были лчид мужского иола (СС$) в наиболее трудоспособном возрасте (95$ в возрасте от 1С до 55 лет). По локализации процесса наши больные распределялись следующим образом: голень - 131 (58,1), бедро - 35 (15/1), предплечье - 42 (18$) и плечо - 21 (9$) человек. Таким образом, у 76$ больных тлели место ложные суставы голени и предплечья, что делает проблему улучшения периферического кровообращения ведущей при лечении данного контингента большое.

При выборе метода лечения важное значение шест состояние мягких тканей пораженной конечности г. / II. см. таблицу I/.

Таблица I

Распределение болышх в зависимости от состояния мягких тканой и локализации процесса._

Локализация-процесса

Состояние мягких тканей Цдинич. свищи Величину дефекта

Всего болышх

до 23 24-44 болоо 44

Голень Бодро

Предплечье Нлочо

2G 2G 5 II

34 ' 9 14

rt

. I

19

22

131 35 42 21

Итого:

63

64

43

54

229

Как видно из таблиыц I, большинство наших больных (157 человек - 63,ОД) нуждались в когаю-пластичсских операциях.

Как и большинство ученых (Каплан A.B., Кузьмснко В.В., Чорнавскип В.А. и др.), мы в зависимости от клпшшо-рентгоно-логичеекпх дашшх долим локшо суставы па тутпо, болтаюицюся и дефекты костной ткани (см. таблицу 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида логлюго сустава._

Локализация

Вид ло;шого сустава

Всего

процесса Тугой Болтагац. ДО Дефект кости.ткани 5 см 6-10 си бол.10 сольных

Голень О' •> G7 23 13 6 131

Ведро О и 24 I 2 - 35

Предплочье 2: 24 10 4 о 42

Илочо 4 10 О fst 5 - 21

Итого: 3G 125 36 24 0 229

Анализ таблицы 2 показал, что тугой логлшй сустав наблюдался всего у 30-ти большее (15,6$). .У остальных 193-х большие (СИ,6$) го'ел место болтающийся ложный сустав без- или с дефектом костной ткани.

1Слннпческая картина наишх больных характеризуется видом долгого сустава, состоянием мягких тканей и наличием хронического воспалительного процесса.

Мы считаем целесообразно выделять секвестры но величине . (ограниченные, распространенные, тотальные) и по положению относительно основных отломков; краевые (свободнолежащие и пристеночные) и промежуточные. Именно эти параметры необходимо учитывать при выборе методики оперативного лечения.

Характер течения остеомиелита определяется не только его локализацией, распространенностью, но н составом шшрофло-ры и состоянием иммунологической реактивности организма.

Видовой состав микрофлоры изучен у всех 22? больных нутом бактериологического тгеследования экссудата, секвестров в аэробных и анаэробных условиях.

Особенностью спектра микроорганизмов наших больных явилось налицие у них в 35,3 % случаев облигатннх анаэробов, выделенных в основном в ассоциации мелзду собой и аэробами (31,3$ случаев). У остальных больных (04,7$) выделены аэробы в ассоциациях между собой и в монокультуре.

Среди облигатных анаэробов в 51,9$ случаев высеивались граыноложптелыше кокки (пентакокки, пептострепт.ококки). Затем но частоте следовали бактероиды (22,1$), прогаюнибак-терин (10,0$), клостридми (12$), актиномпцеты (3,2$).

Среди аэробной фиюры преобладал стафилококк, ввделенный У 69,8 $ больных (в монокультуре - у 32,4$, в ассоциации -

- у 37,4$ больных).

Гнойше процессы с участием анаэробов отличаются длительностью течоиия и слоглостыэ лечения, главным образом, из-за ограниченности шбора современных антибиотиков, действующих иа эти микроорганизмы.

В борьбо с инфекцией во;;сиую роль играют защитные функции организма, в частности, состояние иммунной системы.

В лаборатории Иммунологии 1ЦГГ0 (зав. - профессор В.II. Гопалло) о'ыЬ проведено изучение иммунитета у 117 больных с инпицнровашпшп логлпми суставами. сравнения были дополнительно изучены показатели иммунитета у 40-ка пострадавших с нопюшшыи посттравматнческши ослогленшдлн и у 215-ти практически здорових лиц. При анализе получетшх данных было установлено, что у болышх с инфицированными логлими суставами отмочасгся относительная опп.йонспия, снижение среднего содер;;аш1Л лимфоцитов и их субпопуляцин (соответственно снижается ишушорох'уляторгаш индекс - ПРИ), падение содержания естествешасс киллеров (ЪТЛ). Одновременно отмечается увеличение содержания иммуноглобулинов е ( л^в ),антитело обязующих клеток (ЛБОК).

У болышх с ногношшми посттравматпчоскимн ослоглепилми таких изменений иммунитета не отмечено, за исключением боль-ми:: лимфоцитов и ЛБОК.

Указанные изменения были характерны для первичного обследования болышх. Они в известной стснснп отрагают но только интенсивность остоомислитичоского процесса, но и фон, возникший поело предыдущей терапии. Данные изменения могли быть результатом истощения шмушой системы, вызванные хронической инфекцией и антнбиотпкотораиией. Особенно резким било спико-

шю содержания естественных киллерных клеток, что само но . себе может быть одной из причин развития инфекционных осложнений, так и хранического процесса.

При исследовании иммунологических показателей в динамике ■ установлено, что на начальных стадиях развития остеомиелита отмечается но дефицит, а увеличение содержания 'Г-лшфоцитов (до 7О-СО70, что может бить связано с мобилизацией итллунноп запиты вскоре после инфицирования. Об этой же свидетельствует, рост числа В-лимфоцптов, являющихся продуцентами антител иммуноглобулинов.

Немаловажный интерес представляет определение содержания Т-л /./ош;1'ов а зависимости от результатов Лечения по сравнению с исходными данными. Установлено, что, во-первых, при хорином исходе число Т-хелперов повышается, а процент суирос-соров спшглотся и, во-вторых,sпри неудовлетворительном исходе лечения ччсло Т-хелперов существенно не меняется, в то время как содор;гание Т-суирессоров резко возрастает. Ыожно предпо-ло;.а1ть, что динамика воспалительного процесса и влияние, оказанное лечебными мероприятиями, отражается на перераспределении в крови Т-лимфоцчтов, что имеет важное ирогноотичес1:ое значение. Б частности при плохом исходе происходит повышение относительного содержания Т-супрессоров, дополнительно угнетающих ишунную реактивность больного.

С целью изучения функциональных свойств лимфоцитов были ' исследованы их реакции на полшсл опальный'стимулятор §ГА и на стимулятор лимфоцитов-суырессоров Конкавалином А. При этом установлено, что реактивность лимфоцитов в функциональных тестах была резко снижена. Вместе с тем, ответ на Конкавалин А (эндогенная супрессия) находится в противофазе. Супрессор-ное влияние характерно для остеомиелита и особенно его хро-

ничсской стадии.

Для изучения глубины иммунодефицита определялась способность Т-хелнеров лимфоцитов продуцировать интерлешаш-2, который является одним из главных ишунорегуляторных гормонов. При сравнении полученных данных у больных и здоровых лиц было констатировано резкое снижение интерлейкина Т-хел-перами у наших больных (с 36 до 6,9), что коррелирует со снижением чувствительности лимфоцитов к этому гормону (с 7,2 до I ,!3). Эти данные расширили паше представление о функциональном иммунодефиците.

В зависимости от патологии иммунной системы и резльта-тов проводимой иммунокорегиругацей терапии были выделены 3-ри группы пострадавших (96 больных): I. Больные о кратковременным иммунодефицитом 7-10 дней ([31 человек). 2. Больные с замедленным восстановлением иммунореактивности - более 14-21 дня (26 человек). 3. Прогрессирующее снижение иммуно-риактпвности (19 человек). Как показал анализ нагагх данных, у большее I группы прогноз оперативного лечения хорошш, 2-й - сомнительный и 3-й - плохой. У больше: 2 и 3 групп операция должна быть отсрочена до нормализации иммунологических показателей.

При иммунодефиците проводилась стимуляция Т-системы и деюкокцщ'ующая терапия. Последили* осущоствлллась икьокц^яш сплешша, внутривенными инфузиями крови, плазмы и т.д. Эффективность проведенного лечения характеризовалась в йнл-даСошо сроки увеличением числа естественных киллеров и сниженном числа ЛБОК, а па более поздних этапах - повышением соотношения Т-холперов - Т-супрессоров за счет уменьшения последних. Одновременно с этим отмечалась положительная

динамика клинического течения процесса: сикалась интенсивность гнойно-воспалптельшх реакций, ускорялось заживление ран, улучпалось общее состояние больных.

С цель» изучения периферического кровообращения била проведена серийная ангиография с помощью аппарата "Англо-мультокс" (ФРГ) и автоматического шъектора (Беляева A.A., уодоров 1С,А,) по методике, принятой в ЩГГО. Серию аигпогра::; составлял:: IC-I2 снимков, выполненных на протяжении 45-60 секунд. Из С7-п обследовагких болышх у 84-х били ложные суставы голени и предплечья, у 3-х - плечевой кости.

Показании.! для ангиографии являлись наличие у большх дефекта мягких тканой, рубцов, трофических язв, при лечении которых предполагалось использовать разднчше виды несвободной кожной пластики.

Анализ полученных дпннмх показал, что почти у всех обследованных болышх (97$) отмечалось той или иной степени выражсшостн нарушнио кровообращения в пораженной конечности. Оно выражалось в резком замедлении артериального п везнозиого кровотока в магистральных сосудах, в нарушили целостности артерий и вен, неравномерности просвета артерий, часто имевших извитой характер, изменении капиллярной фазы с развитием венозного застоя. Почти у половины болышх отмечался тромбоз магистральных сосудов.

У 10 болышх (8 -€ локализацией процесса на голени и 2 - па предплечье) все артерии били сохранены. Несмотря на ото у них имелась клиника недостаточности кровообращения длсталышх отделов конечности, i.Iu связываем это с тем, что на ангиограммах определялось слабое контрастирование мышечных и подкокшх ветвей, обусловленное сдавлеипем рубцами

просвета сосудов. Последнее обстоятельство замедляет кровоток, ухудшая кровоснабжение тканей.

Непрямые методы исследования периферического кровообращения проведена у 108-ми больных в лабораториях функциональной диагностики.

По данным реовазографии имело место снижение объемного кровотока, повышение периферического сопротивления тканей.

При допплер-исследовашш определялось снижение линейной скорости кровотока, увеличение времени ускорения.

• Пнтересше данные получени при термографическом исследовании. Оно позволяет определить осср-бенности кровообращения, наличие и локализацию воспалительного процесса. По сравнению, со здоровой конечностью термоассиметрия составила в среднем ¿,

Радионуклидное исследовать (69 болышх) позволило посредством накопления радио-фармпрепарата в зоне ложного сустава определить степень нарушения кровообращения, уровень минерального обмена и наличие "немых" участков кости (секвестры).

Все эти данные, взаимно дополняя друг друга, позволяют вибрать правильную тактику лечения, определить локализацию и распространенность воспалительного процесса, в частности, наметить размеры возможной резекции кости.

Лечение больных с ложтт суставаг.щ длинных трубчатих костей, ослолюшшми остеомиелитом, является комплексным и определяется индивидуально, основываясь на клинпко-рентгенологн-ческих и лабораторных данных. При этом должен быть предусмотрен ряд следующих мероприятий:

I. Воздействие на оргашгзгл в целом (общеукрепляющее

лечо::::е, пг.пупоксррекцлл и т.д.).

2. Создало оптимальных условий дал консолидации отлил-.

ков.

3. Ликвидация воспалительного процесса и принятие .мер по профилактике рецидива остеомиелита.

■1. Улучшение периферического кровообращения -лесвобод-;:зя ::о;:^шя пластика, медикаментозная терапия).

5. Рсабилитациопно-восстановитольное лечение.

Па основании клшшко-рентгонологпческпх методов исследования разработана рабочая классификация инфицированных лотлннх суставов длншшх трубчатых костей (см. ¡jej£KftJЛсиов-тградация:,ш классификации являются патология костной и мягких TKaneii. Приведенные в neii виды лолыого сустава, величины дефекта г.нгюс: тканей определяют тактику хирургического лечения. Основываясь па данных классификации, ря^а^отячя и приведены показания к разливши методам лечения в зависимости от вида локюго сустава и состояния мягких тканей. Анализ ото;: таблицы показывает, что, например, при тугих лохшх суставах предпочтителен закрытий внеочаговий остеосиптез, а при болтающихся - открытая репозиция отломков, костная пластика (ауто- или алло) и остеосинтез аппаратами внеочаговоп фиксации пли, в отдельных случаях, пластиной типа ЩГГО-СОАН; при единичных свищах и дефектах кости до 5 см показан било-кальнын остеосинтез в сочетании с времегашм укорочением конечности. При больших дефектах костных тканей лучшие результаты достигаются при билокальном остеосиитезе на одном пли двух уровнях типично по Илизарову-или в нашей модификации.

Рр^унУ™*. Рабочая классификация ложных суставов длинных трубчатых костей, осложненных остеоиивлитом.

лз СП

Дефекта мягких тканей существенно влияют на выбор тактики лечения, особенно при ложных суставах голени и предплечья. Указанные в классификации размеры дефектов мягких тканой определяют вид копной пластики. Так, при величине дефекта кожи

о

(изъязвляющиеся рубцы) до 23 см" показана пластика местными

тканями или комбинировать. При дефекте в 24-44 см2 показана

лоскутная пластика из отдаленных участков тела (по типу италь-

2

япской), а при дефектах более 44 см показана стебельчатая пластика.

Таким образом, представленная классификация пригодна, на наш взгляд, для определения показаний к различным видам хирургического лечения, что имеет важное практическое значение.

Приведенная выше схема комплексной терапии планируется на весь период лечения, который состоит из следующих этапов:

1. Предоперационная подготовка.

2. Оперативное вмешательство.

3. Ближайший и отдалешшй послеоперационный периода.

Первый этап (Предоперационная подготовка) включает в себя общее обследование больных, а также проведение специальных методов исследования. 3 необходимых случаях проводится общеукрепляющая и дезинтокспкационнзе терапия, иммунокоррекция и использование препаратов, улучшающих микроциркуляцпга.

Пмглупокоррекцию осуществляем при помощи иглмунсмодулято-ров-таких, как тактпвпн и типоптин (100 мг X I в/м 10 дней), тималин (10 мг X I в/м через день Л 5), модимунал (5-ти дневный курс по схеме), Их применение способствует активации неспецифической реактивности организма, снижению интоксикации (по данным ЛИИ), нормализации количественных и функциональных показате-

лей Т-систем иммунитета, стимуляции продукции лимфокинов, в том числе интерлейкина-2, альфа и гамма-интерферона, восстановлению активности Т-киллеров, функциональной активности стволовых гемо-отических клеток.

Ваяно еще раз подчеркнуть, что отсутствие положительной динамики является прогностически неблагоприятным признаком.

Нарушение микроциркуляции имело место у больных с инфицированным ложным суставом голени и предплечья, отягощенным дефектом мягких тканей. Тагам пострадавшим в предоперационном периоде необходимо провести курс ежедневных внутривенных пнфузий (5-0 дней) реополиклюкина с но-шпой, компламином, тренталом, троксевазилом. Проведенное лечение создает более благоприятные условия дяя оперативного вмешательства: уменьшаются боли, улучшается трофика тканей, снижаются отеки.

Воздействие непосредственно на воспалительный процесс осуществляется путем местного лечения свищей, ран, язв. Эта терапия заключается в биологическом и механическом очищении поражешшх участков и подготовке их к операции.

Конкретная методика перевязок зависит от плана предстоящей операции. Так, если планируется закрытие рани свободный кожным аутотрансплантатом, необходимо добиться розовых сочзшх грануляций. При предполагаемой несвободной пластике (например, итальянская при локализации процесса на предплечье) необходимо лишь ликвидировать острый воспалительный процесс и очаги влажного некроза. Грануляций добиваться необязательно, так как на операции ткани будут иссекаться.

Антибиотики в предоперационном периоде применяются редко (18 больных) в случаях обострения воспалительного процесса.

Назначение их проводится под контролем чувствительности микрофло-рп. Курс лечения может бить различным и колеблется от 5-7 дней до 2-4 недель.

Таким образом, у наших больных тлеется комплекс патологических изменений, как в поряненной конечности (хронический очаг воспаления, секвестры, недостаточность периферического кровооб-ращешм, дефекты костной и мягких тканей), так и в организме в целом (сенсибилизация продуктами жизнедеятельности микробов и распада тканей, толунодефецит, анемия, гшопротеинемия и т.д.), требующий тщательной предоперационной подготовки.■Отсутствие ответа на терапию является плохим прогнозом и требует продолжения лечения или паллиативной операции (вскрытие очага) без окончательного вмешательства на отломках.

Второй этап (Оперативное вмешательство) включает в себя две основные проблемы: I. Ликвидировать воспалительный процесс. 2. Добиться стабильной фиксации отломков, создав тегл самым условия для их консолидации.

Операция проводится, как правило, под эндотрахиальным наркозом. Для четких выявлений границ остеомиелитического очага nor.tra.io дашшх йпстулографии непосредственно на операционном столе в свищевой ход под давлением вводим необходимое количество раствора бриллиантовой зелени, что помогает ориентироваться в разветвлениях, протяженности свища, определению затеков, границ деструкции костной ткани. После удаления иотологических тканей предлежащая кость обрабатывается фрезой или долотом до появления "капель кровавой росы". Полость неоднократно промывается растворами антисептиков с использовага1ем отсоса, ваку-умирования, обрабатывается ультрозвукогл в растворах димиксида,

;:лоргекс:!днна по . ¡етодххе, розработаяко." з ЩТО (Каменев 2.0., 19£0).

Зажннм моментом оператпвного лечения является л:п-в::дагля постостеомкелпткческхх полостей. Хотя при икфишрованных ложных суставах это имеет меньшее значение, чем, например, при гематогенных остеомиелита::, так как нередко (41 больной) после сопоставления отломков н удалзк.чя секвестров дефекта костной ткани нл Тем не менее, особенно при ложном суставе больыеберцовой кости, !:..;еется необходимость в пластическом замещени:. полости. Основное требование к пластгчэскпм материалам прч этом является устойчивость к инфекции.

В последние годы внимание травматологов привлекает деминерализованный костный аллотрансплантат (ДКТ - костный матрикс). Этому пластическому материалу присущи качества, приближающие его к аутокостп. Костный мгтрхкс обладает способностью индуцировать активный остеогенез, а после специальной обработки становится бактерицпдныгл. Ксотеобразование при использовании мат-риска осуществляется путем резорбции, а также его инвазии капиллярными сосудами и низкодпфференцнрованнкми соединительнотканными клетками типа перицитов, становящихся на путь остео-генеза с последующей их минерализации (Андрианов Р.Л., 1986. Савельев В.П., 1984, 1985 и др.). Поскольку формирование новой кости происходит одновременно на всем протяжения воспринимающего ложа и в самом трансплантате, то сроки замещения последнего ускоряются.

В лаборатории Консервации тканей ВДТО костный матрикс изготовляется в виде струнки и пластин. Для деминерализации применяется 2,4 Н соляная кислота. Для стерилизации и консервации

Г>1

- слабый раствор формальдегида (0,5$ раствор формалина). Срок храпения матрикса 3 месяца при температуре +4-+0°С.

Предложенный нами способ ликвидации костных полостей струккамп из деминерализированных костных аллотрансплантатов, консервировашшх в слабых растворах формальдегида (удостоверение па рац.предаакение гё 3037 от 12.12.1988 г.) обладает рядом преимуществ, а именно: I. Благодаря особенностям консервации, он имеет бактерицидные свойства. 2. Отличается способностью к остеопндукции. 3. Быстрее обычного аллотрансплантата замещается костной тканью и 4. Мохсет быть использован в сочетании с несвободной канной пластикой.

Данный метод с успехом применен у 36 болышх с логашм суставом большеберцовой (17 человек), костей предплечья (9 человек), бедренной (6 больных) и плечевой (4 больных) костей. Лишь в одном случае шел место рецидив остеомиелита у больного с лотпш суставом большеберцовой кости, который купировался после частичного отхоздения аллотрансплантата.

Второе место по количеству болышх в методике устранения постостеомиелитических полостей занимает мышечная пластика -31 пострадавший (24 - с локализацией процесса на бедре, 7 - на плече). Основным преимуществом мышечной пластики является устойчивость лоскута к инфекции вследствие сохраненного кровообращения в нем.

В ряде случаев (27 болышх) ликвидация постостеомиелитических полостей на большеберцовой кости и костях предплечья осуществлялась с помощью когаю-подкожнояирового лоскута при несвободной пластике (стебельчатой или итальянской). В этих случаях сохранялся "избыток" подкохшожировой клетчатки, который

тампонировалась полость. Рецидива остеомиелита у этих больных не было.

Пластика формалинизированным аллохрящом (Уразгильдеев З.И., 1990 и др.) осуществлена у 14 и тауралином - 10 больных.

Важным звеном в предотвращении рецидива остеомиелита является создание условий для оттока раневого отделяемого и промывания поотоперационной раны с помощью активного дренирования. При этом дренажные трубки располагаются так, чтобы дренировалось над- и подфасциальные пространства и непосредственно кость. С этой целью одну хлорвиниловую трубку, диаметром 4-6 мм, пропускаем через дополнительные отверстия сквозь мягкие ткани на различных уровнях, а вторую (желательно "двустволку") подводам к кости в зону ложного сустава.

В послеоперационном периоде осуществляется, как правило, активное оросительно-отсасывающее дренирование с помощью предложенного нами устройства (заявка на изобретение 4397832, 045242) или с использованием отсосов 0П-01 и 0П-02. Для ирригации применяли растворы антисептиков (ркваколь, фурациллин, хлоргексидлн, борная кислота и др.).

При несложном течении .дренаж удаляли через 7-10 суток. При необходимости дренажная система может функционировать до 5-7 недель. При больших сроках целесообразна повторная операция, так как по месту прохождения дренажа может сформироваться свищевой ход (2 больных).

Показанием для удаления дренажа является спокойное течение постоперацпонного периода и отсутствие роста микрофлоры в промывной жидкости.

При несвободной кожной пластике типа итальянской дренирование не производим, так как отток осуществляется у основания

/

лоскута. При стебельчатой пластике используется полоска резнш, которая удаляется через 1-2 суток.

В зависимости от состояния мягких тканой все больше подразделяются па две группы: I. Болышо, но нукдающиеся в кожно-пластичоских операциях ( .68 человек) - 29,7^, и 2. Больше, нуждающиеся в различных видах несвободной колгой пластике (161 человек) - 70,3^.

В таблице^ представлено распределение больных I группы в зависшлости от локализации процесса и вида фиксации костных отломков.

Таблица - Р.

!.1етодн лечения больных, не требующих конно-пластических операций._

Локализация ГЛетоддд фиксации отломков__Всего

процесса Аппарат Пластина Впутрикостн. Гипс больных

Голень 26 - - - 26

Бедро 20 3 2 1 26

Предплечье - 4 I 5

Плечо 9 2 - - II

Итого: 55 9 3 I 68

Как видно из табливд, наиболее часто отломки фиксируются аппаратом внеочагового остеосинтеза (в том числе стержневым) или металлической пластиной типа ЩТГО-СОАН, при которой не требуется дополнительной гипсовой иг,мобилизации. У 3-х больных с логлим суставом бедренной и локтевой костей в начале нашей работы отлогжп были фиксированы внутрикостшм металлическим

стержнем. Однако, наличие дефекта кортикального слоя бедренной кости (секвестры) но позволило получить жесткую фиксацию, что потребовало наложения кокситной гипсовой повязки. В последующем данный вид остеосинтеза был оставлен.

При болтающихся ложных суставах (48 болышх) указанные методы фиксации сочетаются с костной пластикой. Причем, у наших больных дай стимуляции остеогенеза более показана аллопластика демичерализированным костным трансплантатом (рац. предложение & 3038 от I2.I2.IC88), чем аутопластика, так как матрнкс более устойчив к инфекции'по своим остеогешшм свойствам приближается к аутокости. Суть нашего предложешисостоит в том, что после удаления очага воспаления на проксимальном и днетальном отломка;с в зоне ложного сустава долотом образуем отщеп, в который помещаем пластины матрикса '_".;, ,, фиксировашше серкляжши.ш кет-гутовыми швами. При этом, благодаря своим остеоиндукционным свойствам и бактерицидной активности, Д1-СГ стимулирует остеоге-нез и устойчив к возможной вспышке воспалительного процесса.

Дашшй способ был применен у 45-ти большх. Из них с инфицированным ложным суставом болыаеберцовой кости было 14, бедренной - 20, предплечья - 5 и плеча - 6 человек.

Данная тактика используется в основной при лечении инфицированных ложных суставов бодроной, плечевой костей, а также болыаеберцовой кости и костей предплечья без существенной патологии мягких тканей, т.е. при наличии свищей без массивного рубцового процесса.

Наша тактика существенно меняется при лечении больных 2 группы-с дефектам мягких тканей, в том числе с наличием рубцов, язв, с обнаженном в ряде случаев кости. При этом опреде-

ляется различной стопони сосудистая недостаточность. Поэтому , на одной из первых мост здось стоит задача улучшения периферического кровообращешм.

Лечение этих болышх является сложной задачей, так как предусматривает необходимость одновременного вмешательства на костной и мягких тканях. Последние включают в себя козпно-пластические операции как из близлежащих тканей (пластика местшми тканями и комбинированная), так и из отдаленных частей тела (лоскутная по типу итальянской и .стебельчатая).

В таблице V представлено распределение больных в зависимости от вида несвободной кожной пластики. При этом установлено,

Таблица :•4.

Распределение больны;: по видам несвободной кожной пластики._

Локализация Вида несвободной кодиой пластики Всего

ПГ1П1ТРГЧ.. --болышх

процьоои . Нести, ткан. Комбшшр. Лоскутн. Стеб.

(итальяп.)

Голень 6 8 19 32 65

Бедро - 6 6

Предплечье - 9 10 I 20

Плечо - I I 2

Итого: 6 23 -30 ••■34 93

что большинство пострадавших приходится па лоетше суставы голени и предплечья (85 болышх).

При ложных суставах предплечья после иссечения рубцов, секвестрэктомии отломки фиксируются двумя полукольцами аппарата

Илизарова, а образовавшийся дефект мягких тканей замещается лоскутом на сосудистой ноже, выкроенном на передней брюипой стенке. Через 3-4 недели отсекаем питающую ножку лоскута и наклднваем дополнительно 2 кольца аппарата Илизарова для стабильной фиксации отломков.

При изъязвляющихся рубцах голени в зависимости от воличшш дефекта кожи производим пластику местными тканши, комбинированную, итальянскую или стебельчатую 1,см. таблицу

При итальяиской пластики лоскут выкраивается па противоположной голени. Фиксация "нога-нога" осуществляется гипсовой повязкой или с помощью колец и штанг аппарата Илизарова. На втором этапе производим окончательную репозицию отломков, и фиксацию их аппаратом компрессиошга-днстракцпошюго остео-сиитеза.

Стебельчатая пластика в различных ее модификациях позволяет заместить дефект мягких тканей практически всей передне-боковой поверхности голени. Стебель необходимых размеров образуется на передне" бршнон стенке. При больших дефектах стебель формируется с промежуточной питающей ножкой.

При болтающихся ложнпх суставах больиеберцовой кости нами разработата методика кожно-костпоп ауто-аллопластики (рац. предложение Г; 3039 от 12.12.1983), согласно которой внутрь стебля при его формировании помещается аутотрансплантат, размером 2X6-8 см, взятый из крыла подвздошной кости, вместе с пластинами дешшерализированного костного аллотрансплнтата.

.. Ыатрикс ые только препятствует лизису аутокости, но, благодаря остооиндукционной способности, активизирует остеогенез. К моменту переноса стебля к очагу поражения

(в среднем через 4-5 месяцев) образуется единый плотный костный регенерат, которым перекрываем зону ложного сустава на последних этапах стебельчатой пластики .у- / *.

При форлировании стебля тактика в отношении ложного сустава может быть двоякая. В случае частого обострения воспалительного процесса, наличия обширных язв, ран показано одновременное воздействие на очаг (секвстрзктомия, свободная кожная пластика, наложение аппарата внеочаговой фиксации). В случаях стойкого хронического течений - операция на очаге откладавается до подведения стебля к голени и его распластывания.

Особо стоит проблема лечения инфицированных дефектов костной ткани. 7 больных с локализацией процесса на голени и предплечье данная тяжелая патология сочетается с дефектом кожных покровов, требующим специального лечения (см. таблицу

Таблица '• б".

Распределение больных с дефектом костной ткани в зависимости от методов лечения мягкотканной патологии

Локализация Виды кожной пластики Всего

пР°цесса ГЛестн.тк. Комб. Лоскутн. Стебел. вольных

Голень 8 12 - 22 42

Бедро 3 - - - 3

Предплечье I 4 II 16

Плечо 4 3 - - .7

Итого: 16 19 II 22 68

Как видно из таблицы^, несвободные виды кожной пластики из отдаленных частей тела произведены при патологии, локали-

зующейся на голени и предплечье. При локализации процесса на бедре и плече сопутствующий дефект мягких ткайей бил ликвидирован пластикой местными тканями или комбинированной.

В таблице^ представлены метода лечения костной патологии.

Таблица -б.

Распределение болышх с дефектом костной ткани в зависимости от фиксации отломков._

Локализация Аппарат процесса коыпр-д.

Винты/обход.синост. Остеосин. Всего одноосн.пр. б-шх

Голень 34

Бедро 3

Предплечье II

Плечо 7

8

42 3 16 7

5

Итого: 55 8 5 68

В графу "Аппараты" отнесены все случаи фиксации отломков методом внеочагового остеосиптеза - 55-ть болышх. Из них билокалышй остеосинтез типично по Илизарову произведен у 14-ти пострадавших (5 - дефект большеберцовой кости и по 3-е больных с инфицированными дефектами бедренной, плечевой и костей предплечья), с временным укорочением конечности (см. тп:;е) - 18 болышх с дефектом больпеберцовой кости, с укорочениег.: на 3-4 см плечевой кости - 4 больных и било-кальный остеосинтез н наших модификациях (смлшке) - у 19-ти пострадавших с дефектом большеберцовой кости.

Применение кшпрессионно-дистракционпого аппарата без билокального остеосиптеза произведено у 4-х болышх с дефектом плечевой кости, не превышающий 4 см. На операции достигнут плотный контакт отломков за счет укорочения конечности.

Наступила консолидация без нарушения функции коночпости.

У 0-МИ бОЛЫШХ с ИПфИЦИроваШШМ ДОфеКТОМ костной и мягких тканей предплечья был использован несвободгшй комбинированный' кожно-костный лоскут. Особешюсть методики 'заключается в том, что после иссечения рубцов, секвостр-, некрэктомин выкраивается па передней брюшной стенке кожный лоскут вместе с частью крыла подвздошной мости одним блоком, сохраняя при этом, по-возможности, о-, ои^¿ир^г^/иоЛ*. Выкроенный лоскут помещается в дефект на продплочье и фиксируется атипично наложенным аппаратом Илпзарова, состоящего из 2-х полуколец. Кожная часть лоскута (фиксируется с 3-х сторон шелковыми нитями. Накладывается гипсовая торакобрахиальна^ повязка. Через 4тдели производим отсечение питающей ножки лоскута, монтируем полноценный аппарат Нлизарова и окончательно ликвидируем дефект мягких тканой.

При значительных дефектах костей предплечья в случаях сохранения локтевого сустава мотодогл выбора является создание одноосного предплечья путем перемещения остатков лучевой кости в никшого треть предплечья и металлостеосинтеза (внутри-костио или пластина) друг к другу - 5 больных. Эту операцию сочоталем с пластикой кожного дофокта местными тканями (3-е болышх) или предзарительно производим итальянскую пластику (2-е болышх).

Наибольшие трудности в лечении представляют инфицированные дефекты болыиеберцовой кости. В случаях, не требующих итальянской или стебельчатой пластик, могсет быть использован би-локалышп остеосшгтез но Нлизарову. Однако, существенным недостатком этого метода является подвижность отломков при

перемещения остеотомированного фрагмента. Отсутствие покоя в зоне бившего воспалеиияспособствует рецидиву остеомиелита. Уч тывая это, ми предложили две модификации билокального остео-оинтеза.

При дефектах костной ткани до 5 сгл (а таких болышх, по нашигл данным более 55$) посла ликвидации очага воспаления накладывается аппарат Илизарова и производистя одномоментная компрессия основных отломков до их плотного контакта. Большее одномоментное укорочение недопустимо из-за опасности возник-новешш сосудистых нарушений. За счот уменьшения длины сегмента конечности создаются лучшие условия для адаптации краев раны и ее заживления. Одновременно производится кортикотоглия в метаэпнфизарной зоне большего сегмента для последующей дистракции.

По данной методике прооперировано 18 больных с дефектом большеборцовой кости.

Вторая наша модификация (удостоверение на рац.предложение 3036 от 12.12.1988) применяется у болышх без значительного дефекта мягких тканей (ограниченные рубин, единичные свищи) и заключается в том, что после устранения сага остеомиелита производится образная остеотомия в метаэпифизар-ной зоне большего сегаента. Накладывается аппарат Илизарова, с помощью которого- остеотомировашшй фрагмент перемещается в полость дефекта до контакта с основным костнш фрагментом. При величине дефекта, превышающей 5 см, контакт отломков достигается за счет временного укорочения конечности еще на 4-5 см. Образовавшийся в результате низведения костного фрагмента пристеночный продольный дефект костной ткани заполняется пластинами деминерализированного матрикса г " V.

Преимущества предложенного способа состоят в том, что помимо обеспечения покоя в зоне бывшего воспалительного процесса, сокращаются общие сроки лечения (консолидация отломков начинается раньше и нет необходимости ждать появления регенерата), а применение матрпкса позволяет ликвидировать продольный дефект кости.

По данной методике прооперировано 9 больных с дефектом большоберцовой кости.

При сочетании дефектов костной и мягких тканей важно правильно спланировать все этапы оперативного лечения. При било-калыюм остеосинтезе перемещаемый костный фрагмент должен "подходить" под стебель, а не перемещаться вместе с его ножкой. В противном случае происходит сморщивание стебля, ухудшаются условия его приживлешш, снижается степень достигнутой коррекции периферического кровообращения.

Методом выбора при сочетают* дефектах является стебельчатая кожно-костная ауто-аллоиластика (10 больных), описанная выше (стр. Причал, костный конгломерат может быть использован самостоятельно либо для укрепления регенерата.

При сочетании небольших рубцов, свищей и значительного по размеру дефекта большеберцовой кости может быть применена методика обходного синостоза (8 больных). Кроме названных показанием для данной операции служит возраст больных (обычно старше 50 лет), сопутствующие соматические заболевания, не позволяющие проведение многоэтапного оперативного лечения, отказ больных от несвободной кожной пластики или наличие осложнений (некроз лоскутов, стебля или части их).

Основным критерием правильности проведенного лечения является оценка его результата. Ближайшие результаты изучены в первые 12 месяцев после окончания оперативного лечения у ¿оех

229-ти болышх и касались, главным образом, лечения остеомиелита .

Анализ ближайших результатов го-казал, что стойкая ликвидация воспалительного процесса достигнута у 223-х больных (97,4%). У 5-ти больных имел место рецидив остеомиелита, потребовавший повторюй операции.

Кромо того, у 10 больных (из 161-го) с различными вариантами несвободной кожной пластики (6,2$) имело место острое расстройство кровообращения дисталыюго отдела лоскутов па различных этапах пластики. Из них 9-ти больным после отхожде-ния некроза произведена свободная кожная пластика ращеплсшшм аутотрансплантатсгл с хорошим исходом. Одному больному с тотальным некрозом дисталыюй трети стебля был сделан перерыв в лечении, и на повторный вызов больной не явился.

Таким образом, неудовлетворительный ближайший результат лечения зафиксирован у 6 пострадавших (5 - рецидив остеомиелита и I - некроз стебля Филатова), что составляет 2,6^ всех больных.

Отдалешто результаты в сроки от 2-х до 0-и лет после .окон чания лечения изучены у 175-ти болышх (76,4$). Среди них с патологией голени было 91, бедра - 31, предплечья - 36 и плеча - 17 пострадавших. При изучении отдаленных результатов использовалась схема клишшо-статистичоской оценки исходов переломов костей и их последствий, разработанная в ЦПТО Э.Р. Маттисом (1983). Данная схема позволяет когдлексно по многим показателяи проанализировать исход лечения. Оценка производится в баллах. Максимальная сумма баллов - 100. При меньшей сумме баллов тлеется возможность судить о функцио-

налъпо.ч пригодности конечности в процентах. Душ спстематнза- ' дни л большей наглядности аш оцениваем результат» лечения кпк хорошие (суша баллов от СО до 100), удовлетворительные (супа баллов от 60-79) и неудовлетворительные (сумма баллон менее йО).

"Хорочим" результатом оцегивиится .^еход лечения, при ко-тирим достигнута консолидация отлодов л и^иилаю,; ноло.-,.е-11..: н ь.с .¡тол сгибая ликвидация восыадптелыюго прицесса. щч. этом допускаются незначительные анатомические нарушения, не влияющие существенно на функции конечности, такие, как укорочение шиплх конечностей в пределах 2-3 см, верхних - в пределах 4 см, ограничение движении в суставах до 20-30°.

"Удовлетворительным" результатом оценивается исход лечения, при ктором главная цель (консолидация отломков и ликвидация остеомиелита) достигнута, но имеются анатомические парупения, в той или иной степени ограшгчивающпе функцию конечности: укорочение более 4 см, нообратшно изменения, вызванные повреждением сухожильно-мышечного аппарата, нервов, ы контрактуры суставов более 30°.

При "неудовлетворительном" результате мы понимаем исход лечения, при котором имеет место рецидив воспалительного процесса, торащзн.ие ложного сустава, ампутация ::окечностп п деформации, контрактуры, резко ограннччвагащие ее функцию.

При изучении отдаленны;: результатов всем больным производилось клнчшсо-рентгенологлпческоз обследование и в показанных случалсс изучение перпферичвекого кровообращения.

Анализ нолучешшх данных позволил установить хороший результат лечения у 134-х (76,5$), удовлетворительный - у - 32 (10,3$) и неудовлетворительный - у 9 пострадавших (5,2$).

Из 9-ти человек последней группы 4-ро больных приняты на повторное лечение, I - на вызов не явился и 4-рем постра-дившим со сросшимися ложными суставами большеберцовой.кости и рецидивом остеомиелита произведена по их настоянию ампутация на уровне средней трети голени.

Таким образом, консолидация достигнута у I7U -и больных, что составляет пострадавших с изученными отдаленными результатами лечения.

При изучении результатов важная роль отводится оценке состояния периферического кровообращения после операций несвободной кожной пластики в различные сроки (6, 12 и 10 месяцев) реабилитационно-восстановитолыюго лечения. Наиболее информативные результаты дают прямые методы исследования - ангиография. Повторные ангиографии были проведены через 6 месяцев после опорации у 64-х, через 12 месяцев - у 45-ти и через 10 месяцев - у 27 болышх. При этом установлено следующее:

1. Несвободный кожный трансплантатюсет в себе значительную сосудистую сеть, которая обеспечивает хорошее кровоснабжение области пластики. В тканях стебля формируется мелкая артериальная и венозная сеть, что отчетливо видно уже через

6 месяцев после операции.

2. Через 12 месяцев количество сосудов увеличивается, прослеживаются артерии, которые заполняются контрастным веществом от материнских артериальных ветвей. Мелкие вены стебля

сливаются в долее крупныв, которые вливаются в поверхностную венозную сотъ, расположенную проксшалыюе от стебля.

3. В дальнейшем изменяется ориентация венозной сети и формируется непрерывная подкожная вепа лоскута, соединенная с поверхностными вонами проксимального и дисталыюго отделов конечности.

4. Чероз 10 месяцев после операции сосуда лоскута широко анастамозируют с сосудами окружающих тканей, создавая единую хорошо развитую сосудистую сеть, что обеспечивает оптимальное кровоснабжение, в том числе зош ложного сустава.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что кровообращение несвободного лоскута, пересаженного в зону дефекта мягких тканей, тесно связано с реципионтной областью. При этом улучшается кровоснабжешю поврежденного сегмента, что выражается в увеличешщ количества контрастированннх артерп-алышх ветвей, ускорении артериального кровотока в 2-2,5 раза, появлении межартериалышх коллатералей, уменьшении артериального сброса, формировании новой венозной сети, ускорении венозного оттока.

Клинически это проявляется в видо исчезновения отека, цианоза, гиперпигоментации в зоне ложного сустава и дисталь-1шх отделов конечности. Наблюдается значительное улучшение функций (особенно заметной на кисти после восстановительных кожно-пластических операций на предплечье), увеличение объогла движений в суставах, исчезновения болевого синдрома.

Таким образом, использование предложенных концепций по этиологии и патогенезу инфицированных ложных суставсвдлинных трубчатых костей, применение новых и усовершенствованно

известных методов операций возводили повысить качество лечения, сократить количество неудовлетворительных результатов, что имеет важное паучцо-практическоо и социально-экономическое значение.

Комплекс разработанных лечебных мероприятий включает тактические принциш ведения болышх, паправлошше на ликвидацию воспалительного процесса, нормализацию остеогеноза, обеспеченно условий для функционального восстановлеши конечности и представляет самостоятельное направление реабилитации больше: с ложным суставом длинных трубчатых костей, осложоненном остеомиелитом.

ВЫВОДИ.

1. Основными причинами возникновения инфицированных лошшх суставов длинных трубчатых костей являются ошибки и осложнения, допущенные па рашшх этапах лечения. Кроме того, при локализации процесса па голени и предплечье важным фактором в этиопатогенезе локних суставов является недостаточность периферического кровообращения, обусловленная тяжелой травмой окру жающих зону перелома мягких тканей.

2. Для предупреждения воспалительных осложнений при открытых переломах необходимо ликвидировать поеттравматичеекпй до-фект мягких тканей методом свободной кожной пластики.

Пластика местными тканями или швы с натяжением в остром периоде трашатической болезни применяться не должны.

3. С целью улучшения условий консолидации отломков, для профилактики образования ложшх суставов и сокращения общих сроков лечешщ при открытых переломах с дефектом мягких тканей голени показано раннее в процессе лечения перелома формирования стебля Филатова, а при локализации процесса па предплечье - лоскутная пластика на питающей ножке.

4. Изучение количественных и функциональных показателей иммунитета у наших больных показало, что при хроническом воспалительном процессе изменяется содержание в крови ишунорегуля-торшх клеток (Т-хелперов и Т-супроссоров в пользу последних)■ и регуляторах сывороточшх белков, снижается способность лимфоцитов отвечать па мптогены и бактериалыше антигены

(ФГЛ, Кошсанвалин Л, стафилококк), утнотаотся продукция важнейшего иммунологического гормона интерлойкина-2. Получешшо дашше обладают определенной прогностической ценностью и используются для назначения паправлонной иммунокоррекции, в результате которой токсическио повреждения системы иммунитета заметно снижаются.

5. Предложешия рабочая классификация ложных суставов,,ос-ложпеншх остеомиелитом, включает в себя характеристику костной и мягкотканной патологии, особенности которых влияют на выбор методики лечешш.

6. Дефекты мягких тканей косвенно указывают на недостаточность кровообращения зоны ложного сустава, что подтверждено объективными методами исследования у 97% больных с Рубцовыми процессам! голени и предплечья. Данное обстоятельство предопределяет необходимость несвободной кожной пластики, которая, как показали ангио-, рентгенографические и радионуклидные исследования, проведенные в динамико чероз 6-12-10 месяцев после операции, улучшает периферическое кровообращение, нормализует остеогенез.

7. Оптимальным методом лечения наших больных является вне-очаговый остеосинтез компрессионно-дистракццошшми аппаратами, обеспочшзающий аесткую фиксацию отломков в условиях гнойной инфекции, в том число при кокно-пластичоских операциях. При

радикальном удалении очага воспаления на бедре и плече и благоприятном иммунологическом фоне может бить использован глеталлостеосинтез пластиной типа Ц1ГГ0-С0ЛН, которая обеспечивает надежную фиксацию отломков без дополнительной нммоби- • лнзации.

8. Разработайте способы лочения с помощью различных видов кожпо-костной ауто-аллопластики, модифицированных вариантов билокального остеосинтеза, использование деминерализировашшх костных аллогрансплантатов для ликвидации костных полостей и стимуляции остеогеноза позволяют радикально ликвидировать остеомиелит и создать условия для консолидации отломков.

9. При инфицированных дефектах лучевой и локтевой костей хорошие функциональные результата получены при создании одноосного предплечья. У больных с дефоктом мягких тканей данная операция производится в сочетании с несвободной кожной пластикой.

10. У больных пожилого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией при инфицированных дефектах большеберцовой кости в" сочетании с Рубцовым массивом в зоне ложного сустава методом выбора является операция обходного синостоза, выполненная в пределах здоровых тканей. Достигнутая при этом стабилизация отломков, способствует ликвидации воспаления и улучшает опорную функцию конечности.

11. Применение разработанных методов лочения позволило ликвидировать воспалительный процесс у 94,852 больных и добиться консолидации отломков у 97$ пострадавших.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу об интерпозиции осколков при переломах диафнза длинных трубчатых костей. Сборн.трудов "Лктуалыше вопросы хирургии", Москва, 1968, стр. 496-501.

2. К вопросу о трудоспособности больных послс оскольчатого перелома дпафиза длинных трубчатых костей. Сборн.трудов "Вопросы восстановительного лечения и профилактики инвалидности в результате последствий травм и ортопедических заболеваний", Москва, 1968, стр. 92-95.

3. К вопросу о показаниях и особенностях остеосинтеза при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей. Сборн.трудов 9 краевой научной конференции, Красноярск, 1969, стр. 65-67.

4. ¡Закрытые оскольчатые переломи диафнза длинных трубчатых костей (клшшко-экспсрименталыюе исследование). Канд. диссерт., Москва, 1969.

5. Анализ результатов лечения оскольчатых переломов диафнза бедренной и большеборцовой костей. Ж."Ортопедия, травматология п протезирование", 1969, № 8, стр. 6-9.

6. Новые перевязочные средшвва. Сборн. трудов ЦИТО, зннуск 2, Москва, 1979, стр. 88-91 (Соавторы Буренин А.И., Панков

В.А. и др.).

7. О тактико хирурга при различных видах иитерпозицип костного осколка. (Сборп. трудов ЦИТО, 3 выпуск, 1971, с.9-11 (соавт. Мовшовнч H.A.).

С. Опыт применения випопора в клинике. (Информационный бюллетень. Главное Аптечное Управление, МЗ СССР, J5 I, 1971,

с. 13-16 (Соавторы Буренин II.И., Панков В.А.).

9. Инструкция по применению норошгаста (шшниора) медицинского гигроскопического (Москва, ИЗ СССР, 1972). (Соавторы Еурошш ПЛ., Мшшртичоса З.Б.

10. К вопросу о трудоспособности больных после осколь-чатого перелома днафиза длинных трубчатых котсой. (Сборы, трудов "Вопросы восстновительпого лечения и профилактики инвалидности в результате последствий травм и ортопедических заболевашШ", Москва, 1963, с. 92-95).

11. Новые перевязочные средства, (сборн. трудов ЩГГО, 1970, G 2; с.80-91 (соавтор! Бурении II.И., Иванова II.П., Панков В.Л., Бесценная Л.П.)).

12. Сотаатий перевязочный материал при лечении инфицированных ран. (Cdopi. трудов ЦИТО, 1971, ¡5 3, с.112-144 (соавт. Буренин II. И., Панков В.Л., Бесценная Л.И.)).

13. К вопросу о припенешш неткаппого иглопробивного полотна при перевязке ран и ожогов. (Информационный бюллетень Главного Аптечного Управления ЫЗ СССР, 1971, Г? I, с.3-6 (соавторы Буренин П.И., Панков В.А., Бесценная Л.П.)).

14. Антимикробные перевязочные средства в лечении пнфпциро вашшх ожоговых ран. (I Всесоюзная конференция по термическим ожогам, Москва, 1972, с.191-193. (соавтр. Буренин II.И., Шакина Ю.Г.)).

15. Опыт применения антимикробных перевязочных материалов па основе искусственшх и синтетически;: волокон. (Всесоюзный семинар по применению полимеров в травматологии

и ортопедии, Москва, 1974, с. 10-21 (соавт. Бурении II.И., Мельникова.В.М., Шашша Ю.Г.)).

16. Опит пластики сетчатыми трансплантатами у обожжених. (Тезисы докладов У1 научной конференции по проблеме "Ожоги", Ленинград, 1974, с.100).

17. Краткие рекомендации по лечению переломов длинных трубчатых костей у больных с термической травмой. (Москва, 1976, ДСП, с.1-7) соавт. Иванова H.H.)).

18. Совершенствование методов диагностики и прогнозирование исходов комбинированных поражений (механическая травма

в сочетании с ожогом). (Москва, ЦПТО, 1978, Отчет по ГОСТу).

19. Усовершенствованно методов лечения переломов длинных трубчатых костой у болышх с ожоговой травмой. (Москва, ЦИТО, 1979, Отчет по ГОСТу).

20. Разработка методов комплексной реабилитации пострадавших с комбинированной травмой. (Москва, ЦИТО, 1984, Отчет

по ГОСТу).

21. Восстановительное лечопие болышх с комбинированной (ожог + перелом) травмой онорно-двигательного аппарата. (Сборн. трудов ЦИТО, "Актуальные вопроси травматологии и ортопедии", 1985, J.! 29, с.47-52).

22. Особенности клиники и некоторые аспекты лечения болышх с комбинированной травмой кисти и предплечья" (Всесоюзная конференция "Микрохирургия в соврменной травматологии и ортопедии" Сборн. научн.трудов, Москва, 1906,

с.52-54) (соавт. Иванова II.П., Герасимова Л.И.)).

23. Электротравма (Большая медицинская энциклопедия,

III издание, Москва, 1036, с.ИО-ИЗ (соавторы Березнева В.П., Гинзбург Р.Л.)).

24. Клиника и лечите комбинированной термомеханической транш кисти. (У съезд травматологов-ортопедов Республик Советской Прибалтики, тезисы докл., часть 2, с.226-229, Рига, 1986 (соавт. Иванова Н.П)).

25. Несвободная кошая пластика в лечении повровдеинй стопи и их последствий (Ортопедия, травматология и протезирование, 1987, Г? 2, с. 58-59).

26. Лечение переломов костей конечности в условиях гнойной инфекции (Тезиси докл. Всесоюзн. конференции по профилактике

и лечению механической травмы. Саратов, 1984,.р. 90-91 (соавт. Иванова Н.П., Болхо. лшшова Л .Л.).

27. Лечение больных с переломами, ослозшошшми обширной травмой мягких тканей и гнойной инфекцией, и их последствия. (Отчет о работе Московского общества' травматологов-ортоподов, 591 заседание, Ортопедия травматология и протезирование, 1935, И II, с.77 (соавт. Иванова II.II., Болтовитинова Л.Л.)).

28. Лечение посттравматыческих дефектов длинных трубчатых костей, осложненных гнойной инфекцией. (Тезисы докладов на

У Всесоюзн. съезде травматологов-ортоподов, Одосса, 1986, с.27-20 (соавт. Иванова Н.П.)).

29. Особенности лечения открытых переломов голени и предплечья с тяжелой травмой мягких тканой. (Сборн.трудов "Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии" Москва, 1988, с.100-103 (соавт. Петросяп С.Г., Хомонко В.Л.)).

30. К вопросу о консолидации переломов у обокеншх. (Акта хирургие пластице, 1988, }% 3, с. 117-124 (соавт. Иванова П.П.».

31. Тактика ведения Солы::с: с откркт.,;. пололо, ¡а:.;:: костей :: iioc..j;,oTj;::;;;.r;. (.l::j.rjzti;.oui;oa ппсьмд, Посглзз, 1.5 CCCL- , £ИА) Cü'vCä. У_аиг.ль;;ос^ о.;,.)).

02. хла-:окос восстановительное лочопгс нестрадавших с .:o.;J'.:r.l>o.K:PKOli трав; ¡о, i (псхаппчоскоо по:;ре;чюппо опорпо-двпга-тслъього аппарата б сочетай.;;, с о;;ога :).

(..¿•лд:лос;:..;, u3 ССХ\ I.oOiîjjа, 191S, (еоавт.

/¿поглъдсод) Й.:..)).

33. iiix...4'iai;xi:;:r, a личсп::о r:io..i;i.:,; ослажокцЛ У пострадавших с с;ндро..;о:., длительного сдавлспня па этапа:: оказания медп-кжсиой пошцз (Отчет о работе Московского общества травматологов-ортопедов, 643 саседшшо, 8 кшя ISL9, Ортопедия травматолог;;.; ь протезирование, К SO, .'.'- 4 с. 77 (соавт. Шапошников Ю.Г., 7iacr;.ViTv4üJ]! ö.;;., Сздо.за C.B., Ллллп Б.Л., йелышкова B.ÎI., Jovva::oj A.A.)).

34. Лочснло ло;.".шк суставов п дефектов костей, ослолненнш: п:ило£ :in..-c:aaeil. (Сборник трудов ICITO, ¡.¡осква, 1291, с.78-87 (couir:. : A.C.)).

3.". С^во;/; ¡скст^вагпс методов профилактики п лечения нозд-;:;.;;; ооло;.;;^;;;....; vjarj . енолго-дг/лгатсль^ого аппарата. (Носова, L..YG, iCol, ü^vj по ГОСТу).

3G. Гс.сог.сад'^ть'зь'о-^ссстапозиусгльцоо лечение последствий :: •;:сс11."Лос1»оГ, травмн конечностей, осласюпши: гнойно;; инфекцией.

ccJor-xn:; трудов Ц17Г0, Посква, ISSI, с.32-39 (соалт. У_;азг.;льдоев 3.;!., ГоскцдаГло A.C.))«

37. лечение ;л1.д.>31ровашпк лослас: суставов больпеберцозой оелог.ноишс: дефекта i мягких тканей, к."Хирургия" ,1991, . 12, cvp. 62-G6 (соавт. Уразгпльдсев 3.ÎI., Лялин В.А., ?осг;:;да.jio A.C.).

■38. Пластика остсо; политических полостей аллогепннм форма-

лшшзпго^ппте! jqvnpy при xíipy¿Tn40c;:0.; лочсгач rjcn::uoc:corc остеомлсллта. (В кп. "Актуальные цлсблс. л свзхю:.с;;ис.'1 травматсло-гаи il ортопедии', Ю:п.еизв, I9SI, с. 133-134 (coa*;?. У'сзи льде ев 3.;-1., Лшпш В.А., Роск.да^л;) A.C.)).

39. Особенность* лечения постами.,ат:;чес;;ь:; дефекте/, ¡joocpuor.oil кости, оеложношппс остсо:«лелито.¡ (ïosnci; до::лсдсз Kou^openríai "faim и рашзая KK;.eKr;iu", , ILIO, с. Г/Ж S

(соавт. Кнутадзе Д.Г., Уразгл^ьдео.^ ÍÍ.1I. • др.)).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАШОНАЛИЗАТОРОСй ПРдасШШ

_ДО ТЕМЕ ДОССЕРТАЩ!._

1. Устройство для парентерального ииод;сх1»л лй^а^стзлшш: воцоств. Положительное ¿сшнио ла за^сс,,- ü;. лолирлтеы.е от 30.0I.8S j" 439783/28/045242 (соавторы Вальков В.П., wuii^oiUKnii В.Ф., Шальнев A.II., Локтионова Н.В.).

2. 3а:лйнушссат0р для стабшшзахаи ¡¡и;;и:и стебля уилатова при его ^ормпровашш и »шграши на ложе. Удостоверение на рам^о-иалпзаторское предложение „'.'. I5IS от 30.C5.I9C4, выданное цаТО (соавт. Иванова H.H., Савадяы 3.L., Бородаш 13.С.).

3. Разъемное устройство для оиъаоитки iùK.»iiWA--i'iian:ioiv ситцевого капала. Удостоверение ;;. 2079 от 26.C9.ISC9, ¿едцшюе ШТ0 (соавт. Хоменко В.А., Савадян Э.М., Надгериев В.Н., Саркисян А.Г., Бородкин B.C.).

4. Модифицированный способ бнлокальпого оетооеньтеза. Удостоверение J' 3036 от 12.12.88 г., выданное ЦлТО (соавт. Ура з гкльдеев 3.И.).

5. Способ ликвидации остеомнйллк.чеек.:;; полостей. Удостоверение У- 3037 от I2.I2.I9cL, выданное Ц[;ТС (осг,.лт. "/i азглльдеев 3.II.).

G. Способ стимуляции остеогенеза при лечении ложных суставов длинных трубчатнх костей. Удостоверение J5 3030 от 12.12.1908,-виданное Ц1ГГ0 (соавт. Уразгильдеев З.И.).

7. Способ замещения инфицировашшх дефектов длинных трубчатнх костей. Удостоверение )!> 3039 от 12.12.1980, виданное Ц1ГГ0 (соавт. Уразгильдеев З.И.).

ОСНОВНЫЕ П0Л01ТЕИМ ДИССЕРТЛЩД1 ДОЛОМШ:

1. На I Всесоюзной конференции по термическим ожогам. "Антимикробные перевязочные средства в лечении инфицированных ожоговых ран", Москва, 1972 г.

2. На Всесоюзном семинаре по применению 'полимеров в травматологии и ортопедии. "Опыт применения антимикробных перевязочных материалов на основе искусственных н синтетических волокон", Москва, 1974.

3. На У1 научной конференции по проблеме "Ожоги". "Опыт пластики сетчатыми трансплантатами усбожженшх", Ленинград, 1974.

4. На Всесоюзном симпозиуме по 2 проблеме. "Принципы лечения и перспективы прогнозирования механической травмы в сочетании с ожогом па этапах медицинской эвакуации", ДСП, Москва, 1976.

П. На объединенном Учоном Совето ЦИТО и ЦПУ врачей. "Лечение переломов шгаик конечностей уобожжешшх", Москва, 1979.

6. На межгоспитальпой конференции в АНДР (Алжир). "Виеоча-говый компрессионный остеосинтез при лечоини открытых и осложненных переломов диафиза длинных трубчатых костей", г.Тизнузу, 1930.

7. На научно-практнчоской конференции в ЛНДР (Алжир). "Метод диафиксации лучевой кости при переломах костей предплечья", г.Оран, 1981.

0. На научно-практической конференции в ЛНДР (Алжир). "К вопросу о применении компрессиоино-дистракцпошшх аппаратов в травматологической практике", г.Оран, 1981.

9. На заседании Ученого Совета ЦИТО. "Профилактика и лоче-нио тяжелых осложнений травм конечности", Москва, 1904.

10. На Всесоюзной конференции по профилактике и лечению механических травм различной локализации, осложпешшх гнойной инфекцией. "Лечение пореломов костей конечности в условиях гонойной инфекции, Саратов, 1904.

11. На совместном заседании обществ хирургов и травматологов-ортопедов Москвы. "Леченио больных с переломами, осложненными обширной травмой мягки/, тканей и гнойной инфекцией, и их последствиями", Москва, 1985.

12. На Всесоюзной конференции "Микрохирургия в современной травматологии и ортопедии". "Особенности клиники и некоторые

аспекты лечения больных с комбинированной травмой кисти и предплечья", Иваново, I9G6.

13. На У съезде травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики. "Клиника и лечение комбинированной термомеханическoí травмы кисти", Рига, 1936.

14. На конференции по профилактике и лечению гнойшх о сложивши'! в хирургии и травматологии. "Особенности лечения открытых переломов голеш! и предплечья с тяжелой травмой мягких тканей", Москва, 1930.