Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение методом чрескостного остеосинтеза больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом

р! о оД

2 7 СРВ ?№

На правах рукописи

ДЕВЯТОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (Генеральный директор - член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И. Шевцов)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Л.М. Куфтырев.

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор - А.Н. Горячев

2. доктор медицинских наук - Л.А. Попова

Ведущая организация:

ГФУН Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ, г.Екатеринбург

Защита диссертации состоится «_»__ 2002 года на заседании

диссертационного совета Д.208.079.01 при Государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова.

Автореферат разослан «_»_ 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук_______________А.Н. Дьячков

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с дефектами костей конечностей, осложненными хроническим остеомиелитом, до настоящего времени остается актуальной. По данным отечественных авторов, количество гнойных осложнений при переломах длинных трубчатых костей колеблется в пределах от 23 до 40%, из которых в 30-61% случаев сопровождается развитием постгравматического остеомиелита -одного из самых трудноизлечимых осложнений, приводящего к длительной нетрудоспособности и инвалидности. Остеом иелитический процесс развивается после открытых переломов бедра в 44,7 % и после оперативного лечения закрытых переломов в 55,3% случаев. В целом послеоперационный остеомиелит отмечается в 90,7% после лечения переломов и в 27,1% локализуется в области бедра [О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко, 1979,

A.A. Корж, В.Г Рынденко, 1980, A.B. Каплан с соавт. 1985, A.A. Корж,

B.Г Рынденко,1985, И.В. Шумада, 1987, A.B. Барский с соавт., 1989, Г.Д. Никитин с соавт., 1990, Н.И. Грицай, 1992, АЛ. Кричевский с соавт. 1993, Н.В. Петров,Г993, Н.П Грицай., 1994, В.П. Пелипенко с соавт. 1994, Г.Д. Никитин с соавт.,2000].

Лечение остеомиелитического поражения костей в 75-82% случаев характеризуется положительным исходом, однако у больных с давностью заболевания свыше трех лет этот показатель значительно ниже и колеблется в пределах 63-70%. При этом необратимый характер приобретает нарушение функции смежных суставов, отмечаются укорочение и деформации конечностей, что приводит к инвалидизации больных даже, при условии полного купирования гнойно-воспалительного процесса [И.А. Стахеев, 1967, A.B. Воронцов, JI.T. Коробко, 1975, Т.А. Ревенко с соавт. 1987, P.E. Житницкий с соавт., 1989].

Положительную роль в решении проблемы лечения больных с дефектами костей конечности, в том числе бедренной кости, осложненными

хроническим остеомиелитом, сыграло внедрение в клиническую практику метода чрескостного остеосинтеза, что позволило решать задачи подавления гнойно-воспалительного процесса и ортопедической реконструкции пораженной конечности преимущественно в один этап. Разработаны многочисленные методики, которые позволяют учитывать индивидуальные особенности развития патологии, характер и ' давность заболевания, особенности ортопедического' статуса. В совокупности это позволило значительно повысить эффективность лечения увеличив количество положительных исходов до 90 -92%. Одновременно были разработаны основополагающие теоретические вопросы, отражающие специфику лечения остеомиелита предложенным методом [Г.А. Илизаров,1968, Г.А. Илизаров с соавт., 1974, 1985, A.M. Аранович с соавт.,1988 В.А. Бабоша с соавг. 1991, A.M. Аранович, В.И. Шляхов, 1992, В.Е. Дегтярев, А.И. Лапынин, 1993, Н.М. Клюшин, 1994, Н.М. Клюшин с соавт. 1994, М.М. Максимович с соавт., 1994].

Однако до настоящего времени остается неизученной специфика применения методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. Недостаточно полно освещены вопросы показаний к применению конкретных методик чрескостного остеосинтеза, особенности течения послеоперационного периода, не проанализированы результаты лечения с точки зрения' эффективности применяемых методик, вопросы профилактики развития осложнений, а также ошибок, не определены показания для дифференцированного применения методик исходя из симптомокомплекса ортопедической патологии и распространенности остеомиелитического процесса.

Цель исследования. Обосновать целесообразность и эффективность дифференцированного применения методик чрескостного

остеосинтеза в медицинской реабилитации больных с диафизарными дефектами бедра, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи исследования:

1. На основе анализа клинического материала у больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, классифицировать признаки патология по рентгенанатомическим критериям.

2. Уточнить и обосновать показания к применению конкретных вариантов методик чрескостного остеосинтеза при лечении анализируемой группы больных в зависимости от симптомокомплекса заболевания.

3. Разработать новые и усовершенствовать известные методики чрескостного остеосинтеза для лечения больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом.

4. Па основании клинико-лабораторных исследований изучить течение послеоперационного периода у больных с рассматриваемой патологией.

5. Проанализировать причины ошибок и осложнений, выработать рекомендации по их предупреждению и устранению.

6. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения для оценки эффективности применяемых методик; разработать методические рекомендации по практическому использованию метода чрескостного остеосинтеза в лечении больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Научная новизна. Впервые на основании углубленного анализа клинических наблюдений (71 пациента) обоснована эффективность

использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с дефектами диафиза бедренной кости, осложненными хроническим 11 о сттрав м ат и ч е с к и м остеомиелитом, уточнены показания к применению конкретных методик. В зависимости от распространенности остеомиелитического процесса, величины и вида дефекта, разработаны критерии одно- и двухэтапного лечения этой группы больных.

Выявлены клинико-лабораторные критерии оценки течения репаративного процесса и результатов лечения анализируемой группы больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, определена возможность контроля течения остеосинтеза на его различных этапах. Новизна исследования подтверждается техническими решениями, разработанными на уровне изобретений.

1. A.C. № 97106467 РФ, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ лечения ложного сустава длинной трубчатой кости в условиях хронического остеомиелита. / Т.А.Девятова, A.M. Аранович, А.И.Лапынин - Заявл, 17.04.97, приоритет от 29.04.97.

2. A.C. № 99113983 РФ, МКИ6 А 61 В 17 / 56. Способ лечения остеомиелита костей конечностей. / Т.А. Девятова, В.И. Шляхов, A.M. Аранович, Б.Э. Чакушин - Заявл. 25.06.99, приоритет от 10.01.99.

Практическая значимость работы. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют дифференцированно с учетом разработанной классификации подходить к лечению больных с дефектами бедра, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. Их использование обеспечивает преимущественно одноэтапное подавление гнойно-воспалителыюго процесса и решение задач ортопедической реконструкции пораженного сегмента с максимально возможным восстановлением его анатомических параметров и функции.

Технологичность используемых приемов делает их доступными для широкого круга специалистов, знакомых с основами чрсскостного остеосинтеза, что позволяет применять их в практическом здравоохранении на уровне специализированных отделений лечебных учреждений.

Выносимые на защиту положения:

1. Дифференцированное применение методик чрсскостного остеосинтеза у больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравмагическим остеомиелитом, определяется совокупностью клинических, рентгеноанатомических, функциональных признаков патологии, а также локализацией и распространенностью остеомиелитического очага.

2. Метод чрескостного остеосинтеза обеспечивает эффективное лечение больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим постгравматическим остеомиелитом, позволяя добиваться максимально возможного восстановления функции пораженной конечности с одновременным купированием гнойно-воспалительного процесса.

Материал и методы исследования. В основу данной работы положен опыт лечения 71 больного с дефектами диафиза бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, пролеченных в отделении гнойной ортопедии РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова. В работе использовались клинический, рентгенологический, клинико-лабораторный, микробиологический и биохимический методы исследования. Статистическая обработка данных исследования выполнялась на ПК IBM РС/АТ-486 с помощью русской версии 5,0 Microsoft Excel.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены в 7 докладах на международных, Всероссийских и областных конференциях, посвященных вопросам лечения больных с хроническим остеомиелитом, а

также на заседании Курганского областного общества ортопедов -травматологов.

Публикации и внедрение. По результатам исследования подготовлено пособие для врачей, опубликовано 16 работ в сборниках научных трудов и специализированных периодических изданиях. В клинике РНЦ «ВТО» используется два технических решения, выполненных на уровне изобретения и одно - на уровне рационализаторского предложения.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 154 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения), содержит 27 рисунков, 30 таблиц. Список литературы включает 289 источников, из них отечественных 237, зарубежных 52.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Академика Г.А. Илизарова (ГР № 01.9.80004330).

Биохимические исследования выполнялись совместно с с.н.с. Л.А. Кузнецовой, микробиологические - с н.с. Л.В. Розовой и с.н.с., к.б.н. З.С. Науменко, патентное оформление новых способов лечения — со с.н.с. В.Н. Тимофеевым.

Содержание работы. Работа выполнена на основании опыта лечения 71 больного с дефектами диафиза бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. Мужчин было 54 (76,1%), женщин 17 (23,9 %).

Все больные ранее многократно оперированы в специализированных медицинских учреждениях. На этапах предшествующего лечения им произведено от 3 до 19 операций с применением металлоостеосинтеза, костной пластики, чрескостного

остеосинтеза, а также многочисленные секвестр- и секвестрнекрэктомни (СНЭ), вскрытия остеомиелитичесюгх флегмон и гнойных затеков. Дополнительными средствами опоры пользовались 64 (90,1%) больных, из них дополнительными средствами опоры и фиксации - 57 (80,2%), при этом не нагружали больную ногу - 18 (25,4%). В результате предшествующих травм и оперативных вмешательств у четырех (5,6%) пациентов имели место одиночные, у 65-ти (91,5%) - множественные выраженные рубцы мягких тканей бедра, а у двух (2,8%) - обширные гнойно-некротическис раны. Количество свищей с гнойным отделяемым у них варьировало от одного до шести, у двоих были гнойно-некротические раны. Стойкие контрактуры и анкилозы смежных суставов отмечались у 70 (98,6%) пациентов. С обострением остеомиелитического процесса поступило семь (9,9%) больных, в септическом состоянии - два (2,8%), в хронической стадии - 62 (87,3%).

Дефект бедренной кости локализовался в верхней трети диафиза у четырех (5,6%) больных, в средней трети диафиза у 49-ти (69,0%), в нижней трети диафиза у 18-ти (25,3%). Величина истинного дефекта костной ткани (от 3 до 23 см) определялась суммой величин рентгенологически видимого диастаза между концами отломков, имевшегося анатомического укорочения и объема необходимой резекции пораженного участка кости в пределах здоровых тканей или же только величиной анатомического укорочения и объемом необходимой резекции участка кости - в случаях сохранения целостности последней. Виды дефектов костной ткани у анализируемой группы больных подразделялись на дефект-псевдоартрозы, дефект-диастазы и пострезекционные дефекты при различной локализации остеомиелитических очагов в пределах диафиза бедра.

Способ обезболивания подбирали индивидуально. Предпочтение отдавали перидуральной анестезии (ПДА). Этот вид обезболивания

использовали у 65 (91,5%) пациентов. В остальных шести (8,5%) случаях применяли общий наркоз.

При выполнении методик чрескостного остеосинтеза использовали стандартный хирургический инструментарий и комплекты аппарата Илизарова (зарегистрирован в Государственном реестре медицинских изделий, регистрационный № 81/ 82353).

Закрытый чрескостный остеосинтез использовали при конгруэнтных концах отломков, наличии нераспростраиешгого концевого остеомиелита, отсутствии секвестров и инородных тел в очаге поражения, гиперпластическом типе мозолеобразования, отсутствии явлений остеосклероза.

Открытые виды остеосинтеза (с оперативным вмешательством на остеомиелитическом очаге) проводили при распространенном поражении костных отломков (или одного из них) гнойно-некротическим процессом, наличии остеомиелитических полостей с секвестрами и инородными телами, свободно лежащими секвестрами, при неконгруэнтных концах отломков, гипопластическом типе мозолеобразования, явлениях остеосклероза и остеопороза.

Известно, что замещение костных дефектов методом управляемого чрескостного остеосинтеза основано на дозированном механическом воздействии на ткани пораженного сегмента с созданием в них условий напряжения. Тем самым обеспечивается формирование костного регенерата, восполняющего в конечном итоге имеющийся дефект кости. Костный регенерат может быть сформирован как непосредственно в зоне дефекта, так и за ее пределами. По способу формирования костные регенераты подразделяются на контактный и дистракционный. Контактный регенерат формируют в зоне дефекта на стыке костных отломков при их стабильной фиксации. Дистракционный - в результате дозированного разведения

(дистракции) отломков кости. Он может быть получен как в зоне дефекта, так и вне ее. В первом случае регенерат получают путем дистракции сопоставленных концов отломков или после выполнения остеотомии через остеомиелитический очаг. Во втором - дистракционный регенерат формируют после выполнения остеотомии отломка или после эпифизиолиза (у детей).

Исходя из перечисленных выше способов образования костного регенерата, используемые нами методики лечения больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, подразделены на три вида: ]) методика формирования контактного регенерата между отломками в зоне дефекта;

2) методика формирования дистракционного регенерата в зоне дефекта;

3) методика формирования контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами.

Методика формирования контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами включала в себя два основных варианта ее исполнения:

а) методика одновременного формирования контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами;

б) методика последовательного формирования дистракционного регенерата вне зоны и контактного в зоне дефекта.

Методики лечения больных, предусматривающие формирование контактного регенерата между противостоящими отломками бедренной кости, применяли при лечении дефект-псевдоартрозов и дефект-диастазов, а также интраоперационных дефектов, возникающих после радикальных секвестрнекрэктомий и резекции пораженных остеомиелитом участков костных тканей, при диастазе между противостоящими отломками до 5 см и

возможности их сближения до плотного контакта без выраженного гофрирования мягких тканей.

Закрытый вариант методик лечения больных, предусматривающий формирование дистракционного регенерата в зоне дефекта, выполняли при дефект-псевдоартрозах с гиперпластическим типом мозолеобразования и укорочением сегмента до 5 см, осложненных концевой формой остеомиелита, без признаков остеосклероза на концах отломков.

Открытые варианты данных методик использовались при дефект-диастазах и дефект-псевдоартрозах с секвестрами или инородными телами, дисконгруэнтными концами отломков, без признаков остеосклероза, при диастазе между ними до 5 см и возможности их сближения до плотного контакта без выраженного гофрирования мягких тканей. Дистракционный регенерат получали также после выполнения остеотомии через остеомиелитический очаг в сочетании с секвестрнекрэктомией.

Варианты данной методики были применены при лечении 10-и больных. У пяти пациентов при конгруэнтных концах отломков, гиперпластическом типе мозолеобразования, локализованном концевом остеомиелите, отсутствии секвестров и инородных тел применяли закрытый вариант методики.

В остальных пяти случаях, при наличии распространенного остеомиелитического процесса с секвестрами, дисконгруэнтными концами отломков, гипопластическим типом мозолеобразования, остеосклерозе использовали открытый вариант, который включал в себя кроме секвестрнекрэктомии обработку противостоящих концов отломков до конгруэнтности. Контакт противостоящих отломков был достигнут во время операции у 6 пациентов, постепенную репозицию осуществляли у двоих, дистракционный регенерат из зоны остеотомии через остеомиелитический очаг получен у двоих лечившихся.

Методики лечения больных, предусматривающие формирование контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами, применяли при лечении дефект-псевдоартрозов и дефект-диастазов диафизарной части бедренной кости а также пострезекционных дефектов, возникающих после радикальных секвестрнекрэктомий и резекций пораженных остеомиелитом участков костной ткани. Применение их предусматривало ликвидацию остеомиелита, восстановление опороспособносги и удлинение пораженной конечности в один этап. Эти методики включали в себя два основных варианта исполнения.

В тех случаях, когда при небольшом межотломковом диастазе до 5 см существовала возможность одномоментного сопоставления концов противостоящих отломков без выраженного гофрирования мягких тканей, осуществлялось одновременное формирование контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами.

При диастазе между противостоящими отломками более 5 см, если их одномоментное сближение не представлялось возможным из-за избыточного гофрирования мягких тканей пораженной конечности, применяли другой ее вариант - методика последовательного формирования дистакционного регенерата вне зоны и контактного в зоне дефекта.

Остеотомию в обоих случаях выполняли вне зоны дефекта, на более длинном фрагменте. Ее уровень и форму определяли индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом величины и локализации дефекта кости, архитектоники остеомиелитического очага, расположения сосудисто-нервного пучка, наличия и выраженности рубцовых изменений мягких тканей сегмента. Дистракционный регенерат формировали в области остеотомии более длинного отломка путем дозированного перемещения промежуточного фрагмента.

Методики одновременного формирования контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами использовались при лечении 23-х больных. Открытый вариант данной методики применялся у 19 пациентов, закрытый - у четырех больных.

Методики последовательного формирования дистракционного регенерата вне зоны и контактного в зоне дефекта применялись в ходе лечения 10 пациентов: у семи - открыто и у трех - без вмешательства на остеомиелитическом очаге.

При открытом варианте методики после радикальной секвестрнекрэктомии и подработки противостоящих концов фрагментов до конгруэнтности, в зоне дефекта между ним» оставляли диастаз. Для замещения имеющегося дефекта выполняли остеотомию более длинного фрагмента.

Контакт противостоящих отломков в зоне дефекта был достигнут одномоментно во время операции у 23-х пациентов, а у 10-ти - в процессе перемещения промежуточного фрагмента. Ввиду большого объема оперативного вмешательства на очаге поражения, шести больным остеотомия была выполнена после заживления послеоперационной раны. Остальным 26-ти пациентам остеотомия сделана одномоментно с оперативным вмешательством на остеомиелитическом очаге. Ребенку удлинение сегмента осуществляли за счет эпифизиолиза дистальной ростковой зоны бедра.

По мере формирования дистракционного регенерата, после остеотомии путем дозированного перемещения остеотомированного фрагмента возмещали костный дефект до осуществления контакта между противостоящими концами отломков. При этом вначале формировали дистракционный регенерат вне зоны дефекта, а затем, при сращении противостоящих отломков- контактный. Методика предусматривала

ликвидацию остеомиелитического процесса и возмещение имеющегося дефекта с межотломковым диастазом более 5 см путем дозированного перемещения остеотомированного фрагмента с последующим сращением его с концом противостоящего отломка.

Дистракцию выполняли с обычным темпом по 0,25 мм четыре раза в день. По окончании дистракции через промежуточный фрагмент проводили две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляли в кольцевой опоре, а дистракционно-направляющие спицы удаляли. Ретроградно на стыке отломков создавали компрессию, которую поддерживали до окончания фиксации аппаратом.

Этап послеоперационного ведения больных с позиций чрескостггого остеосштгеза традиционно подразделяли на несколько периодов. Период активного остеосинтеза, когда при использовании конкретных методик осуществляли дистракцию, компрессия или сочетание этих приемов; период фиксации, необходимый для органотипической перестройки сформированных участков костного регенерата до состояния, позволяющего прекратить остеосинтез; и период функциональной реабилитации, направленный на максимально возможное восстановление функции пораженного сегмента.

Антибактериальная терапия назначалась в течение 7-10 дней, согласно чувствительности микрофлоры, 54 (76,1%) больным после оперативных вмешательств, сопровождавшихся обширными резекциями костной ткани, и удлинении через остеомиелитическую полость. Повторные курсы антибиотикотерашш проводили при обострении процесса либо при возникновении воспаления мягких тканей вокруг спип 27 (38,0%) пациентам.

С целью улучшения заживления и ликвидации остаточной бактериальной обсемененности производили активное дренирование и

промывание послеоперационной раны при помощи дренажной системы 21 (29,6%) больному. Промывание осуществляли в течение 7-14 дней 0,02% раствором хлоргексидина до получения чистых промывных вод, подтвержденных бактериологическим контролем. Активное дренирование раны осуществляли 35 (49,3%) пациентам.

Продолжительность активного остеосинтеза варьировала и находилась в прямой зависимости от величины укорочения и дефекта, степени выраженности сопутствующей деформации, распространенности остеомиелитического процесса и индивидуальной интенсивности процессов регенерации.

Дистракцию в зоне остеотомии начинали на 5-6-й день после операции, а в области псевдоартроза - на 8-10-й. Средний темп ее обычно составлял 0,25 мм 4 раза в сутки.

Средняя продолжительность периода дистракции для методик, предусматривающих формирование дистракционного регенерата в зоне дефекта, составляла от 96 до 127 деней, одновременного формирования контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами -от102 до 131 дня, последовательного формирования дистракционного регенерата вне зоны и контактного в зоне дефекта - от 155 до 187 дней.

Средние сроки фиксации дистракционного регенерата у данной категории больных были также вариабельны и зависели от величины возмещаемого дефекта, применяемой методики лечения и индивидуальной репаративной способности организма. Период фиксации контактного регенерата между противостоящими концами отломков зависел от их конгруэнтности, явлений остеосклероза или остеопороза.

Продолжительность фиксации контактного регенерата составила при использовании методик формирования контактного регенерата в зоне дефекта - от 187 до 218 дней; методик одновременного формирования

контактного регенерата в зоне дефекта и дистракнионного за его пределами от 148 до 180 дней; методик последовательного формирования дистракнионного регенерата вне зоны и контактного в зоне дефекта - от 199 до 244 дней.

В свою очередь, средние сроки фиксации дистракнионного регенерата составили при его формировании в зоне дефекта - от 178 до 255 дней;: при одновременном формировании контактного регенерата в зоне дефекта и дифракционного за его пределами - от 167 до 224 дней; при последовательном формировании дистракнионного регенерата вне и контактного в зоне дефекта - от 199 до 242 дней.

Аппарат снимали с учетом индивидуальной оценки клинико-рентгенологических тестов консолидации и проведения клинической пробы. Рентгенологическими признаками консолидации являлись: однородность структуры днстракционного регенерата в сравнении с окружающими участками кости, появление кортикальных пластинок; в зоне контакта отломков - отсутствие щели между ними, однородная плотность костной мозоли с тенденцией восстановления костномозгового канала.

После снятия аппарата больному рекомендовали ходьбу с постепенно возрастающей осевой и динамической нагрузкой на больную ногу. Предлагалась смена вспомогательных средств опоры через каждые 2-3 недели с постепенным переходом к ходьбе с тростью. Явка на контрольные осмотры назначалась через 3,6, 12 месяцев и далее ежегодно после выписки для изучения результатов лечения с проведением клинико-рентгенологических методов обследования и назначения дальнейших рекомендаций в процессе реабилитации и рационального трудоустройства.

Для оценки эффективности используемых методик н контроля течения реиаративных процессов нами использовались микробиологические и биохимические методы исследования.

Так, при проведении микробиологических исследований у больных выявлено 150 штаммов аэробных и факультативно аэробных бактерий, основную массу из которых составляли стафилококки. Определяли чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, что делало возможным их объективное назначение. Одновременно установлена типичная картина изменения микробного пейзажа в промессе выполнения остеосиптеза, характеризующаяся резким падением числа микроорганизмов на заключительных этапах лечения. Особенно выраженно этот процесс отмечали при использовании методик, предусматривающих формирование контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами. В целом результаты микробиологических исследований свидетельствуют об эффективности проведенных лечебных мероприятий.

Изучение углеводно-энергетического метаболизма и скелетного гомеостаза у данной категории больных проводилось с целью поиска оптимизации репаративного остеогенеза. Мышечная и костная ткань в функциональном отношении представляют единый блок, учитывая это в качестве тестов характеризующих энергообмен, мы использовали определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ; КФ 1.1.1.27), её изоферментный спектр, определение конечных продуктов реакции катализируемой лактатдегидрогеназой (ЛДГ): лактата (МК), пирувата (ПВК).

Для оценки скелетного гомеостаза мы использовали определение активности щелочной (ЩФ; КФ 3.1.3.1) и кислой фосфатаз (КФ; ККФ 3.1.3.2), их костных изоэнзимов: костной ЩФ (К1ЦФ) и костной (тартратрезистентной) КФ (ТрКФ). Кислая щелочная фосфатаза (КЩФ) является маркером новообразования костной ткани, ТрКФ - показателем ее резорбции, а также определяли в крови уровни общего кальция, неорганического фосфата, магния, хлоридов.

С целью повышения информативности и нивелирования отдельных показателей полученные данные были объединены в системные индексы, используемые в нашем центре (К.С. Десятниченко с соавт. 1999). Системный индекс гликолиза (СИГ) СИГ = (ЛДГ х МК / ПВК) : Н/М, системный индекс электролитов (СИЭ)СИЭ-(Са х М§ х С1)/Р04, индекс фосфатаз (ИФ) ИФ=К1ДФ/ТрКФ.

У всех обследованных больных предшествующая длительная хроническая интоксикация и тканевая деструкция в очаге воспаления оказывала влияние на течение процессов тканевого метаболизма. В сыворотке крови было увеличено содержание МК, значительно повышен СИГ, т.к. суммарные изменения были достаточными. Нарушение баланса между резорбцией и новообразованием костной ткани сопровождалось повышением ТрКФ, незначительной гипокальциемией, гипомагниемией, соотвстсвенно СИЭ был снижен. Это являлось свидетельством тенденции к угнетению процесса костеообразования, активации анаэробного пути биологического окисления, индекс гликолиза превышал норму почти в 2 раза.

Увеличение СИГ обусловлено снижением соотношения Н и М субъедипиц, которое было сдвинуто в сторону синтеза М-субъединиц (анаэробной фракции). Пик активности КЩФ приходится на конец дистракции, активность ТрКФ увеличивалась в меньшей степени. КЩФ синтезируется остеобластами, и ее активность коррелирует с образованием коллагена. Сочетание повышения КЩФ и ТрКФ объясняется однонаправленным усилением процессов ремоделирования, что позволяет сделать вывод об усилении костного обмена на данном этапе. Снижение СИЭ также отражает возросшую активность обмена. В дальнейшем в течение всего периода фиксации отмечали выраженную тенденцию нормализации показателей СИГ Среднестатистические значения

интегральных показателей, близкие к норме, наблюдали к 6-ти месяцам после операции, когда заканчивалась локальная перестройка новообразованной костной ткани, восстанавливался уровень оксигенации тканей.

Осложнения у больных в процессе лечения наблюдали в 48 случаях, что составило 67,6% от общего числа оперированных больных. Все они носили локальный характер и проявлялись в виде обострения хронического остеомиелита, воспаления мягких тканей вокруг спиц, развития спицевого остеомиелита, несращения концов отломков, вырезывания спиц из кости, замедленной оссификации регенерата, его деформации и патологического перелома. Для предупреждения и купирования возникших осложнений своевременно применяли адекватные меры, среди которых важнейшее место принадлежало соблюдению методик остеосинтеза и правил обработки и дренирования остеомиелитического очага.

Результаты лечения оценивали дифференцированно, в зависимости от тяжести исходной патологии с учетом комплекса конкретных клинико-рентгенологических тестов. Базовая интегральная оценка эффективности лечения больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, проводилась по схеме В.И. Шевцова с соавторами, 1996 г. [224] с изменениями и дополнениями автора. Схема оценки результатов лечения анализируемой группы больных представлена в следующей таблице (табл. 1).

Объем реабилитации пациентов определяли по индексной схеме. Индекс от 20 до 27 - хороший результат лечения, от 10 до 19 -удовлетворительный, неудовлетворительный - от 0 до 9.

Результаты лечения оценивали по трехбалльной системе, с учетом анатомо-функциональных показателей восстановления пораженной

конечности и купирования остеомиелнтического процесса. Ближайшие результаты лечения изучены нами у 29-и пациентов, отдаленные от одного года до 9 лет - у 42-х лечившихся.

Хорошими считали результаты лечения, когда была восстановлена опороспособность и правильная ось конечности, достигнуто полное или частичное удлинение сегмента с улучшением или сохранением исходной функции смежных суставов, остеомиелит стойко купирован (свищей, ран нет, СОЭ - ниже 20 мм/час), рентгенологически - отсутствие очагов деструкции кости, индекс реабилитации составлял 20-27 баллов.

К удовлетворительным результатам были отнесены те случаи, когда опороспособность конечности была восстановлена с удлинением или без, отмечалось ограничение функции смежных суставов, либо ее отсутствие в случаях их анкилоза при поступлении, гнойно-пекротическнй процесс купирован (свищей, ран не было, или имелся свищ иод корочкой), рентгенологически отмечалось различное сочетание участков остеопороза, остеосклероза и мелких очагов резорбции с единичными мелкими секвестрами или без них, СОЭ ускорена до 20-25 мм/час., индекс реабилитации составлял от 10 до ¡9 баллов.

Результат лечения считали неудовлетворительным, когда после проведенного лечения отмечали несращение отломков или остеомиелитический процесс сохранял активное рецидивирующее течение с наличием свищей, индекс реабилитации составлял от 0 до 9 баллов.

Таблица 1

Схема оценки результатов лечения больных с диафизаными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим

остеомиелитом

Признаки реабилитации Индекс

3 2 1 0

Структура кости в зоне регенератов не нарушена, структура кости нормачьная восстановлена, перестройка коста не завершена восстановлена, имеется костная атрофия нарушена

Деформация (угловая, ротшпюшт) отсутствует от 5° до 10° от 11° до 20° превышает 21°

Укорочение отсутствует 1-3 см 4-6 см свыше 7 см

Нсйро-сосудистые нарушения отсутствуют легкие, временные выражены при физических нагрузках тяжелые, стойкие

Опороспособность полная постепенно возрастающая до полной (рекомендация) неполная, требующая средств разгружи отсутствует

Движения в смежных суставах в полном объеме в пределах 2/3 нормы в половину от нормы, функционатьно пригодные отсутствуют или функционально непригодные

Функция конечности не нарушена постепенно возрастающая до полной (рекомендация) нарушена, но возможна при помощи средств фиксации и опоры отсутствует

Бссш отсутствуют легкие, при повышенной функции постоянные при обычной функции выраженные по иггенсивносги при функции и в покос

Гнойно- некротический процесс Купирован (свищей, ран ист). Рентгенологически очагов' деструкции и секвестров не определяется Купировал (свищей, ран нет). Ренпенологачески секвестры не определяются. В структуре коста прослеживаются мелкие очаге резорбции. Свищ (свищи) под корочкой. Рентгенологически огмечаегся сочетание участков остеопороза, остеосклероза и мелких очагов резорбции с единичными мелкими секвестрами или без них Рецидивируют еетечение хронического остеомиелита с наличием свшцей.

В результате использования методик лечения больных, предусматривающих формирования контактного регенерата, из 27-и

наблюдений после снятия аппарата сратцепие достигнуто у 23-х пациентов (85.2%). Амортизационная подвижность контрактного регенерата определялась у одного больного. После дополнительной иммобилизации конечности гипсовой повязкой в течение четырех месяцев сращение было достигнуто. Опоросиособность не была восстановлена у трех (11,1%) пациентов.

У семи больных этой группы на втором этапе выполнили удлинение конечности: за счет бедра у четверых, а у троих с выраженными Рубцовыми изменениями мягких тканей и анкилозированиым коленным суставом - за счет голени. Его производили через 8-12 месяцев после завешепия лечения на нервом этапе.

После прекращения остеосинтеза остеомиелит ликвидирован у 25-и человек (92,6%). Одному больному после обострения остеомиелитического процесса была выполнена повторная секвестрнекрэктомия, после чего гнойный процесс купирован. Остеомиелит не ликвидирован у одного больного, лечившегося с применением методики закрытого остеосинтеза.

Из 10-и пациентов, лечившихся с использованием методик, предусматривающих формирование дистракционного регенерата в зоне дефекта, опороспособность конечности была восстановлена у девяти. У одного больного после применения закрытого варианта данной методики определялась тугая амортизация в зоне регенерата. Последующую иммобилизацию осуществляли ортопедическим тутором в течение трех месяцев, после чего опороспособность конечности восстановлена. Остеомиелит ликвидирован в раннем послеоперационном периоде у пяти больных, при лечении которых применялись открытые варианты данной методики. Из пяти пациентов, пролеченных с применением закрытого варианта методики, свищи закрылись в раннем послеоперационном периоде

у одного, после секвестрнекрэктомии - у двоих, обострение остеомиелита на этапах остеосинтеза наблюдались у двоих, свищи закрылись после снятия аппарата через год у одного.

Из 33-х больных, пролеченных с использованием методик, предусматривающих формирование контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами, опороспособность конечности восстановлена у 32-х. У одного пациента остеомиелит был ликвидирован, но после снятия аппарата определяли амортизационную подвижность на стыке отломков. Последующую иммобилизацию конечности осуществляли ортопедическим тутором в течение трех месяцев, после чего опороспособность конечности также восстановлена.

У 25-и больных, при лечении которых применяли открытые варианты методик, остеомиелит ликвидирован в раннем послеоперационном периоде. Из шести больных, пролеченных с применением закрытого варианта методик, свищи закрылись в раннем послеоперационном периоде у четырех, после секвестрнекрэктомии - у одного, после снятия аппарата через 1,5 года — у одного. Обострение остеомиелита на этапе остеосинтеза с последующим его купированием отмечалось у троих пациентов.

По всем группам лечившихся больных хорошие результаты лечения достигнуты у 46-и (64,8%) пациентов, удовлетворительные - у 21-го (29,6%), неудовлетворительные - у четырех (5,6%).

В работе впервые на основании углубленного анализа достаточно большого клинического материала обоснована эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с дефектами диафиза бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, уточнены показания к применению конкретных методик. В зависимости от распространенности остеомиелитического процесса, величины и вида дефекта, разработаны

критерии одно- и двухэтапного лечения этой группы больных. Разработаны клинико-лабораторные критерии опенки течения репаративного процесса и результатов лечения различных групп больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, выявлена возможность контроля течения остеосинтеза на его различных этапах. Новизна исследования подтверждается двумя техническими решениями, разработанными на уровне изобретений и одним рационализаторским предложением.

Разработанные в РНЦ «ВТО» методики чрескостного остеосинтеза позволяют дифференцированно подходить к лечению больных с дефектами бедра, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. Их использование обеспечивает преимуществешю одноэтапное подавление гнойно-воспалительного процесса и решение задач ортопедической реконструкции пораженного сегмента с максимально возможным восстановлением его анатомических параметров и функции. Отмеченные достоинства используемых методик позволяют значительно сократить сроки лечения, исключая в подавляющем большинстве случаев рецидив заболевания. Технологичность используемых приемов делает их доступными для широкого круга специалистов, знакомых с основами чрескостного остеосинтеза, что позволяет применять их в практическом здравоохранении на уровне специализированных отделений лечебных учреждений.

Выводы:

1. Диафизарные дефекты бедренной кости, осложненные хроническим посттравматическим остеомиелитом, группируются по характерным рентген-анатомическим признакам, локализации и распространенности гнойно-некротического процесса определяющим выбор лечебной тактики и технологи]! остеосинтеза.

2. Закрытое формирование регенерата между отломками показано при конгруэнтных концах, гиперпластическом типе мозолеобразования, наличии концевого остеомиелита, отсутствии секвестров, инородных тел в очаге поражения, явлений остеосклероза.

3. В случаях распространенного гнойно-некротического процесса, с наличием остеомиелитических полостей, секвестров или инородных тел, контактный или дистракционный регенерат формируют после секвестрнекрэктомии.

4. Одноэтапное лечение предусматривает купирование остеомиелитического процесса с одновременным формированим контактного регенерата в зоне дефекта и дистракщюнного за его пределами, или дистракционного регенерата в зоне дефекта.

5. При этапном лечении больных с диафизаными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, вначале достигается, сращение отломков с ликвидацией остеомиелитического процесса. Вторым этапом осуществляется удлинение конечности.

6. При выраженном смещении отломков по длине сращение достигается после закрытой постепенной репозиции с последующей секвестрнекрэктомией и открытой адаптации их концов.

7. При внутриканальной форме хронического остеомиелита показана остеотомия через остеомиелитический очаг с захватом неповрежденных участков кости, создание межотломкового диастаза, секвестрнекрэктомия, активное дренирование, сближение концов отломков до плотного контакта с последующим формированием между ними дистракционного или контактного регенерата.

8. Характеристика динамики микробоценоза очага поражения подтверждает эффективность проводимых лечебных мероприятий и

возможный прогноз течения гнойно-воспалительного процесса, а определение чувствительности к антибиотикам предопределяет целенаправленную антибиотикотерапию гнойного очага.

9. У больных хроническим остеомиелитом активация гликолиза в периоде дистракции является компенсаторно-адаптационным механизмом, способствующим сохранению энергии на фоне отмечаемого остсолитического характера поражения скелета.

10. Выявленные 48 осложнений; в 91,7% случаев были устранены непосредственно в ходе лечебного процесса; в 8,3% наблюдений осложнения привели к неудовлетворительному исходу лечения.

11. Метод чрескостного остеосинтеза обеспечивает эффективное лечение больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим постгравматическим остеомиелитом, позволяя в 94,4% случаев достичь максимально возможного восстановления функции пораженной конечности с одновременным купированием гнойно-воспалительного процесса.

Практические рекомендации:

1. При планировании оперативного вмешательства величину истинного дефекта костной ткани следует определять суммой величин рентгенологически видимого диастаза между концами отломков, имеющегося анатомического укорочения и объема необходимой резекции пораженного участка кости в пределах здоровых тканей, или же только величиной анатомического укорочения и объемом необходимой резекции участка кости - в случаях сохранения целостности последней.

2. В процессе предоперационной подготовки и на этапах лечения следует использовать наиболее доступные и информативные методы обследования больных - рентгенологический, микробиологический и биохимический, обеспечивающие получение объективной картины состояния пациентов на всех этапах лечения, оценивать его результаты, а также вносить необходимые коррективы исходя из складывающейся клинической ситуации.

3. В ходе хирургического вмешательства следует осуществлять радикальную обработку очага поражения с минимальной травматичностью и максимально возможным сохранением жизнеспособных тканей, независимо от вида и локализации остеом пел итичсского очага.

4. Закрытые варианты остеосинтеза следует использовать только в случаях наличия конгруэнтных концов отломков, при нераспространенности их остеомиелитического поражения, отсутствии секвестров и инородных тел в очаге поражения, гиперпластическом типе мозолеобразования и отсутствии явлений остеосклероза. Во всех остальных случаях предпочтительнее использование открытых вариантов остеосинтеза с адекватной обработкой остеомиелитического очага.

5. При выполнении методики, предусматривающей остеотомию через остеомиелитический очаг, в раннем послеоперационном периоде следует сохранять межотломковый диастаз с активным дренированием раны в течение 5-7 дней и лишь затем проводить закрытое сопоставление отломков кости.

6. При истонченных концах отломков в ходе выполнения остеосинтеза целесообразно создавать их дубликатуру с последующей дозированной тракцией относительно друг друга, сохраняя контакт боковых

поверхностей, а в случаях наличия исходной дубликатуры концов отломков капсулу ложного сустава следует максимально сохранять.

7. В ходе послеоперационного ведения необходимо активизировать больного с назначением соответствующих курсов лечебной физкультуры, что позволяет предупредить развитие функциональных нарушений оперируемой конечности и положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента.

8. При использовании метода чрескостного остеосинтеза, с учетом состояния пациентов, назначение курсов антибактериальной терапии следует ограничить рамками раннего послеоперационного периода, в случаях обострения и при купировании локальных воспалительных явлений, возникающих в ходе остеосинтеза. При этом выбор конкретного препарата следует осуществлять исходя из индивидуальной чувствительности микрофлоры пациента к антибиотикам.

9. При выявлении осложнений лечебного процесса, исходя из складывающейся клинической ситуации, следует своевременно принимать адекватные меры, направленные на их устранение, включая вскрытие и дренирование гнойных затеков и флегмон, своевременное удаление и перепроведение спиц, выполнение перемонтажа аппарата, назначение курса медикаментозной терапии и внесение корректив в тактику остеосинтеза

Признательность и благодарность выражаю за предоставленную возможность выполнения исследования и организационную помощь генеральному директору РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, заслуженному деятелю науки РФ, чл.-корр. РАМН, профессору В.И. Шевцову. Выражаю признательность научному руководителю, д.м.н. Л.М. Куфтыреву за методическую и консультативную помощь в подготовке работы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации (составлен в хронологическом порядке)

1. Девятова Т.А., Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении ложных суставов бедра, осложненных хроническим остеомиелитом // 75 роюв Укр. Наук.- доел. Ин-т травм. Та ортопедп ( 1919 - 1994 рр.) Тез. доп. Наук.-практ. конф,- Киев, 1994. - С. 257 -258.

2. Клюшин Н.М., Девятова Т.А. Метод чрескостного остеосинтеза при замещении посттравматических дефектов бедра, осложненных хроническим остеомиелитом // Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Материалы конф. - М., 1994. - Ч. 3. - С. 33 - 34.

3. Клюшин Н.М., Девятова Т.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову ложных суставов бедра, осложненных хроническим остеомиелитом // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тез. докл. -Казань, 1994. - С. 44 - 46.

4. Клюшин U.M.. Девятова Т.А., Шляхов В.И. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении ортопедо-травматологических больных с хронической гнойной инфекцией // Травматол. ортопед. России. - 1994. -№2.-С. 46-48.

5. Девятова Т.А. Дополнение к классификации дефектов длинных трубчатых костей // Гений ортопедии. - 1996. - № 2-3,- С. 38. [Тез. юбил. международ, науч. - практич. конф. посвящ. 25 лстию РНЦ «ВТО»].

6. Девятова Т.А. Возмещение пострезекционных дефектов диафиза бедренной кости при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом методом управляемого чрескостного остеосинтеза современные проблемы медицины и биологии // XXX областная юбилейная научно-пракпгческая конференция,- Курган,1998. - С. 132-133.

7. Девятова Т.А Лечение методом чрескоснюго остеосинтеза диафизарных дефект-псевдоартрозов бедренной кости, осложненной концевой формой хронического постгравматического остеомиелита // Гений ортопедии. - 1998. - № 3. - С. 49 - 52.

8. Девятова Т.А., Куфтырев Л.М., Клюшин Н.М. К классификации диафизарных дефектов бедренной кости, осложненных хроническим посттравматическим остеомиелитом // Гений ортопедии. - 1998. - № 3,-С. 36-3В.

9. Кузнецова Л.С., Девятова Т.А., Куфтырев Л.М. Системная реакция организма при реабилитации больных с диафизарными дефект-псевдоартрозами бедренной кости, осложненными концевой формой хронического посттравматического остеомиелита. // Гений ортопедии. -

1999.-№4.-С. 45-47.

10. Девятова Т.А. Способ лечения методом чрескостного остеосинтеза дефект-псевдоартроза диафиза бедренной кости, осложненного хроническим посттравматическим остеомиелитом. // Гений ортопедии. -

2000.-№ 1.-С.98- 100.

11. Девятова Т.А. Розова Л.В. Лечение методом чрескостного остеосинтеза больных с пострезекционными дефектами диафиза бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом // Гений ортопедии. -2000.- № 2. - С. 22 - 24.

12. Девятова Т.Д., Розова Л.В., Аранович A.M. Реабилитация больных с диафизарнымп дефект-псевдоартрозами бедренной кости, осложненными хроническим постгравматическим остеомиелитом // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития: Сб. науч. тр. - Иваново. 2000. - Кн. 4,- С. 158 - 160.

13. Камерин В.К., Куфтырев JI.M., Девятова Т.А. Замещение дефектов длинных трубчатых костей методом монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза // Новые технологии в медицине: Тез. науч.-практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - Ч. I. - С. 115-116.

14. Лабораторный мониторинг репаративного костеобразования у больных с дефектами трубчатых костей, осложненных хроническим остеомиелитом / Л.С. Кузнецова, A.M. Аранович, Н.М. Клюшин, Т.А. Девятова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН: Вопросы гнойной инфекции в травматологии. - Иркутск, 2000. - № 2(12). - С. 37 - 38.

15. Лечение остеомиелита бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза с выполнением остеотомии через остеомиелитический очаг / Т.А. Девятова, В.И. Шляхов, A.M. Аранович, Б.Э. Чакушин // Гений ортопедии. -2000. - № 2. - С. 100 - 103.

16. Оперативное лечение методом чрескостного остеосинтеза диафизарных дефектов бедренной кости, осложненных хроническим постгравматическим остеомиелитом / Составители: Т.А. Девятова: Пособие для врачей.- Курган, 2000. - 18 с.

17. Девятова Т.А., Тимофеев В.Н К вопросу применения чрескостного остеосинтеза при лечении больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей (обзор литературы) // Гений ортопедии. -2001.-№3 .-С 133 - 137.

18. A.C. № 97106467 РФ, МКИ6 А 61 В 17 / 56. Способ лечения ложного сустава длинной трубчатой кости в условиях хронического остеомиелита. / Т.А.Девятова, A.M. Аранович, А. И. Лапы ни н - Заявл. 17.04.97.

19. A.C. № 99113983 РФ, МКИ6 А 61 В 17 / 56. Способ лечения остеомиелита костей конечностей. // Т.А. Девятова, В.И. Шляхов, A.M. АраЕювич, Б.Э. Чакушин - Заявл. 25.06.99.

20. Рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 23/97 «Способ восстановления целостности бедренной кости при остеомиелитическом поражении ее дистального метафиза». Девятова Т.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

снз - Секвсс грнекрэктомия

ПХО- Первичная хирургическая обработка

ПДА- Перидуральная анестезия

соэ- Скорость оседания эритроцитов

лдг- Лактатдегидрогеназа

МК- Молочная кислота

ИВК- Пировиноградная кислота

АТФ - Аденозинтрифосфорная кислота

ИФ- Индекс фосфотаз

ЩФ- Щелочная фосфотаза

КФ- Кислая фосфотаза

С.ИЭ- Системный индекс электролитов

Са- Кальций

Мё- Магний

С1- Хлор

Р04- Неорганический фосфат

СИГ- Системный индекс гликолиза

н/м - Субъединицы

ТрКФ - Костная тартратрезистентная кислая фосфатаза

КЩФ - Костная щелочная фосфатаза

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с дефектами костей конечностей, осложненными хроническим остеомиелитом, до настоящего времени остается актуальной. Это обусловлено как достаточно высокой частотой развития гнойно-воспалительного процесса после механического повреждения костей, так и общим ростом техногенной травмы. Обращает на себя внимание и тот факт, что в последние годы наметилась тенденция к росту количества гнойных послеоперационных осложнений в травматологических клиниках [9, 45, 97, 121, 147].

По данным отечественных авторов, количество гнойных осложнений при переломах длинных трубчатых костей колеблется в пределах от 23 до 40%, из которых в 30-61% случаев сопровождается развитием посттравматического остеомиелита - одного из самых трудноизлечимых осложнений, приводящего к длительной нетрудоспособности и инвалидности. Остеомиелитический процесс развивается после открытых переломов бедра в 44,7% и после оперативного лечения закрытых переломов в 55,3% [21, 29, 45, 46, 79, 97, 98, 145, 147, 163, 170, 171,227].

Лечение остеомиелитического поражения костей в 75-82% случаев характеризуется положительным исходом, однако у больных с давностью заболевания свыше трех лет этот показатель значительно ниже и колеблется в пределах 6370%. При этом необратимый характер приобретает нарушение функции смежных суставов, отмечаются укорочение и деформации конечностей, что приводит к инвалидизации больных даже при условии полного купирования гнойно-воспалительного процесса [38,61,90,198].

Положительную роль в решении проблемы лечения больных с костной патологией, осложненной хронической гнойной инфекцией, сыграло внедрение в клиническую практику метода чрескостного остеосинтеза. Данный метод впервые позволил решать задачи подавления гнойно-воспалительного процесса и ортопедической реконструкции пораженной конечности преимущественно в один этап. Были разработаны многочисленные методики, которые позволяют учитывать индивидуальные особенности развития патологии, характер и давность заболевания, особенности ортопедического статуса. В совокупности это позволило значительно повысить эффективность лечения, обеспечивая количество положительных исходов до 90-92%. Одновременно были разработаны основополагающие теоретические вопросы, отражающие специфику лечения остеомиелита костей конечностей предложенным методом [5, 12, 13, 18, 56, 68, 72, 73, 82, 83, 84, 113,121, 158, 159,161].

Разработанные в РНЦ «ВТО» методики чрескостного остеосинтеза для лечения больных с дефектами бедра характеризуются широкими возможностями в достижении высокого реабилитационного эффекта [65, 69 106,224].

Однако в имеющихся обобщающих публикациях не нашли достаточного отражения тактико-технологические аспекты лечения больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, недостаточно полно освещены особенности течения послеоперационного периода, не проанализированы результаты лечения, вопросы профилактики развития осложнений, а также ошибок, не определены показания для дифференцированного применения методик исходя из симптомокомплекса ортопедической патологии и распространенности остеомиелитического процесса.

Цель исследования: Обосновать целесообразность и эффективность дифференцированного применения методик чрескостного остеосинтеза в медицинской реабилитации больных с диафизарными дефектами бедра, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Задачи исследования:

1. На основе анализа клинического материала у больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, классифицировать проявления патологии по рентгенанатомиче-ским критериям.

2. Уточнить показания к применению конкретных вариантов методик чрескостного остеосинтеза при лечении анализируемой группы больных в зависимости от симтомокомплекса заболевания.

3. Разработать новые и усовершенствовать известные методики чрескостного остеосинтеза для лечения больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом.

4. На основании клинико-лабораторных исследований изучить течение послеоперационного периода у больных с рассматриваемой патологией.

5. Проанализировать причины ошибок и осложнений, выработать рекомендации по их предупреждению и устранению.

6. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения для оценки эффективности применяемых методик; разработать методические рекомендации по практическому использованию метода чрескостного остеосинтеза в лечении больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Научная новизна. Впервые на основании углубленного анализа клинических наблюдений (71 пациента) обоснована эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с дефектами диафиза бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, уточнены показания к применению конкретных методик. В зависимости от распространенности остеомиелитического процесса, величины и вида дефекта, разработаны критерии одно- и двухэтапного лечения этой группы больных.

Выявлены клинико-лабораторные критерии оценки течения репаративного процесса и результатов лечения анализируемой группы больных, определена возможность контроля течения остеосинтеза на его различных этапах. Новизна исследования подтверждается техническими решениями, разработанными на уровне изобретений.

1. А.С. № 97106467 РФ, МКИ6 А 61 В 17 / 56. Способ лечения ложного сустава длинной трубчатой кости в условиях хронического остеомиелита. / Т.А. Девятова, A.M. Аранович, А.И. Лапынин - Заявл. 17.04.97, приоритет от 29.04.97.

2. А.С. № 99113983 РФ, МКИ6 А 61 В 17 / 56. Способ лечения остеомиелита костей конечностей. // Т.А. Девятова, В.И. Шляхов, A.M. Аранович, Б.Э. Чакушин - Заявл. 25.06.99, приоритет от 10.01.99.

Практическая значимость работы. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют дифференцированно с учетом разработанной классификации подходить к лечению больных с дефектами бедра, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. Их использование обеспечивает преимущественно одноэтапное купирование гнойно-воспалительного процесса и решение задач ортопедической реконструкции пораженного сегмента с максимально возможным восстановлением его анатомических параметров и функции. Технологичность используемых приемов делает их доступными для широкого круга специалистов, знакомых с основами чрескостного остеосинтеза, что позволяет применять их в практическом здравоохранении на уровне специализированных отделений лечебных учреждений.

Выносимые на защиту положения:

1. Дифференцированное применение методик чрескостного остеосинтеза у больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, определяется совокупностью клинических, рентгенанатомических, функциональных признаков патологии, а также локализацией и распространенностью остеомиелитического очага.

2. Метод чрескостного остеосинтеза обеспечивает эффективное лечение больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, позволяя добиваться максимально возможного восстановления функции пораженной конечности с одновременным купированием гнойно-воспалительного процесса.

Материал и методы исследования.

В основу данной работы положен опыт лечения 71 больного с дефектами диафиза бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, пролеченных в отделении гнойной ортопедии РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова. В работе использовались клинический, рентгенологический, клинико-лабораторный, микробиологический и биохимический методы исследования. Статистическая обработка данных исследования выполнялась на ПК IBM РС/АТ-486 с помощью русской версии 5,0 Microsoft Excel.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены в 7 докладах на международных, Всероссийских и областных конференциях, посвященных вопросам лечения больных с хроническим остеомиелитом, а также на заседании Курганского областного общества ортопедов - травматологов.

Публикации и внедрение. По результатам исследования подготовлено пособие для врачей, опубликовано 16 работ в сборниках научных трудов и периодических специализированных изданиях. В клинике РНЦ «ВТО» используется два технических решения, выполненных на уровне изобретения и одно - на уровне рационализаторского предложения.

Объем и содержание работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 142 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), содержит 27 рисунков, 38 таблиц. Список литературы включает 289 источников, из них отечественных 237, зарубежных 52.

ВЫВОДЫ

По результатам исследования можно сделать следующие выводы:

1. Диафизарные дефекты бедренной кости, осложненные хроническим посттравматическим остеомиелитом, группируются по характерным рентген-анатомическим признакам, локализации и распространенности гнойно-некротического процесса, определяющим выбор лечебной тактики и технологии остеосинтеза.

2. Закрытое формирование регенерата между отломками показано при конгруэнтных концах, гиперпластическом типе мозолеобразования, наличии концевого остеомиелита, отсутствии секвестров и инородных тел в очаге поражения, отсутствии явлений остеосклероза

3. В случаях распространенного гнойно-некротического процесса с наличием остеомиелитических полостей, секвестров или инородных тел контактный или дистракционный регенерат формируют после секвестрнекрэктомии.

4. Одноэтапное лечение предусматривает купирование остеомиелитического процесса с одновременным формированием контактного регенерата в зоне дефекта и дистракционного за его пределами или дистракционного регенерата в зоне дефекта.

5. При этапном лечении больных с диафизаными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, вначале достигается сращение отломков с ликвидацией остеомиелитического процесса. Вторым этапом осуществляется удлинение конечности.

6. При выраженном смещении отломков по длине сращение достигается после закрытой постепенной репозиции с последующей секвестрнекрэктомией и открытой адаптации их концов.

7. При внутриканальной форме хронического остеомиелита показаны остеотомия через остеомиелитический очаг с захватом неповрежденных участков кости, создание межотломкового диастаза, секвестрнекрэктомия, активное дренирование, сближение концов отломков до плотного контакта с последующим формированием между ними дистракционного или контактного регенерата.

8. Характеристика динамики микробоценоза очага поражения подтверждает эффективность проводимых лечебных мероприятий и возможный прогноз течения гнойно-воспалительного процесса, а определение чувствительности к антибиотикам предопределяет целенаправленную антибиотикотерапию гнойного очага.

9. У больных хроническим остеомиелитом активация гликолиза в периоде дистракции является компенсаторно-адаптационным механизмом, способствующим сохранению энергии на фоне отмечаемого остеолитического характера поражения скелета.

10. Выявленные 48 осложнений в 91,7% случаев были устранены непосредственно в ходе лечебного процесса; в 8,3% наблюдений осложнения привели к неудовлетворительному исходу лечения.

11. Метод чрескостного остеосинтеза обеспечивает эффективное лечение больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом, позволяя в 94,4% случаев достичь максимально возможного восстановления функции пораженной конечности с одновременным купированием гнойно-воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативного вмешательства величину истинного дефекта костной ткани следует определять суммой величин рентгенологически видимого диастаза между концами отломков, имеющегося анатомического укорочения и объема необходимой резекции пораженного участка кости в пределах здоровых тканей, или же только величиной анатомического укорочения и объемом необходимой резекции участка кости - в случаях сохранения целостности последней.

2. В процессе предоперационной подготовки и на этапах лечения следует использовать наиболее доступные и информативные методы обследования больных -рентгенологический, микробиологический и биохимический, обеспечивающие получение объективной картины состояния пациентов на всех этапах лечения, оценивать его результаты, а также вносить необходимые коррективы исходя из складывающейся клинической ситуации.

3. В ходе хирургического вмешательства следует осуществлять радикальную обработку очага поражения с минимальной травматичностью и максимально возможным сохранением жизнеспособных тканей независимо от вида и локализации остеомиелитического очага.

4. Закрытые варианты остеосинтеза следует использовать только в случаях наличия конгруэнтных концов отломков, при нераспространенности их остеомиелитического поражения, отсутствии секвестров и инородных тел в очаге поражения, гиперпластическом типе мозолеобразования и отсутствии явлений остеосклероза. Во всех остальных случаях предпочтительнее использование открытых вариантов остеосинтеза с адекватной обработкой остеомиелитического очага.

5. При выполнении методики, предусматривающей остеотомию через остеомие-литический очаг, в течение раннего послеоперационного периода следует сохранять межотломковый диастаз с активным дренированием раны в течение 57 дней и лишь затем проводить закрытое сопоставление отломков кости.

6. При истонченных концах отломков в ходе выполнения остеосинтеза целесообразно создавать их дубликатуру с последующей дозированной тракцией относительно друг друга, сохраняя контакт боковых поверхностей, а в случаях наличия исходной дубликатуры концов отломков капсулу ложного сустава следует максимально сохранять.

7. В ходе послеоперационного ведения необходимо активизировать больного с назначением соответствующих курсов лечебной физкультуры, что позволяет предупредить развитие функциональных нарушений оперируемой конечности и положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента.

8. При использовании метода чрескостного остеосинтеза с учетом состояния пациентов, назначение курсов антибактериальной терапии следует ограничить рамками раннего послеоперационного периода, в случаях обострения и при купировании локальных воспалительных явлений, возникающих в ходе остеосинтеза. При этом выбор конкретного препарата следует осуществлять исходя из индивидуальной чувствительности микрофлоры пациента к антибиотикам.

9. При выявлении осложнений лечебного процесса, исходя из складывающейся клинической ситуации, следует своевременно принимать адекватные меры, направленные на их устранение, включая вскрытие и дренирование гнойных затеков и флегмон, своевременное удаление и перепроведение спиц, выполнение перемонтажа аппарата, назначение курса медикаментозной терапии и внесение корректив в тактику остеосинтеза.