Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:ЛОР-патология при некоторых хронических неспецифических заболеваниях легких у детей

На правах рукописи

ЯЛ9

■ Фейгина Валерия Михайловна

ЛОР-патологип при некоторых хронических нсспецифических заболеваниях легких у детей

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научные руководители: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.Р. Богомильский; доктор медицинских наук, профессор Г.А. Самсыгина.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор В.А. Филин, д.м.н., Е.П. Карпова.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского.

Защита состоится "_"_ 1999 г. в 14 час. на заседании

диссертационного совета К084.14.01 в РГМУ по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова 1.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук A.M. Хрипун

/>733. ¿r'Zs.S-З? О

РЗЗЪ. ' С[

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Актуальность проблемы хронической патологии дыхательной системы в последние годы значительно возросла. По данным ряда авторов на протяжении последних десятилетий хронические болезни нижних дыхательных путей (согласно МКБ-10) выдвинулись на 3-4 место, как причины инвалидности и смертности населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Заболеваемость хроническим бронхитом и хронической пневмонией среди детей также не имеет тенденции к снижению, наоборот, в последнее десятилетие значительно возросла частота этих заболеваний. Увеличилось число нагноительных процессов в легких, что, по-видимому, связано с появлением смешанной флоры, устойчивой к традиционной антибактериальной терапии, общим возрастанием антибиотикорезистентности микроорганизмов, неблагоприятным экологическим фоном, особенностями иммунологического статуса.

В настоящее время общепризнанно, что верхние и нижние дыхательные пути представляют собой единую респираторную систему, имеющую общую морфо-функциональную структуру, и разделяемую лишь условно. Наиболее ярким примером наличия патогенетической связи между различными частями дыхательного тракта является синдром Картагенера.

На настоящий момент нет сомнений о взаимосвязи заболеваний носовой полости, придаточных пазух носа, носоглотки с заболеваниями легких. Но вопрос о значении инфекционно-

воспалительной ЛОР-патологии в развитии и поддержании воспалительного процесса в бронхолегочном тракте и, наоборот, о влиянии хронических очагов инфекции в бронхах и легких на возникновение и течение заболеваний носа, околоносовых пазух и лимфоглоточного кольца у детей остается малоосвещенным.

Детский организм существенно отличается от взрослого. Это в полной мере относится и к дыхательному тракту, включая ЛОР-органы. У детей, по сравнению со взрослыми, имеется относительная узость носовых ходов, хорошо развитая и васкуляризованная слизистая оболочка, недоразвитие придаточных пазух носа, множественные костные дегисценции. Эти особенности полости носа и его придаточных пазух при наличии инфекции приводят к быстрому выключению носовой полости из физиологического акта дыхания, распространению воспалительного процесса на придаточные пазухи носа, мягкие ткани глазницы, трахею,бронхи.

Способствует этому и хорошо, а часто избыточно, развитая у детей аденоидная ткань, которая становится чисто механическим препятствием, закрывая хоаны и делая невозможным дыхание через нос. В результате у детей, особенно в возрасте до 6-10 лет (после которого аденоидная ткань подвергается физиологической инволюции), носовая полость довольно часто оказывается выключенной из акта дыхания, что в свою очередь ведет не только к возникновению в ней застойных очагов инфекции, но и приводит к дополнительной нагрузке на небные миндалины, как на защитный орган, в результате чего наступает их гипертрофия и, в какой-то мере, - обострения хронического тонзиллита.

С другой стороны, при попадании неочищенного, несогретого, неувлажненного воздуха в нижние дыхательные пути, особенно учитывая, что трахея и главные бронхи у детей относительно короткие, - в легких легче возникают очаги инфекции.

Таким образом, в педиатрической практике еще более важно рассматривать дыхательный тракт как единую морфофункциональную структуру, физиология и патология которой имеет единые механизмы как в ЛОР-органах, так и в легких.

На сегодняшний день научных работ, посвященных этой проблеме, довольно много, так как хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) по-прежнему весьма распространены. В большинстве своем, эти исследования посвящены взрослым пациентам. В педиатрической практике фундаментальным исследованием ЛОР-патологии и неспецифических заболеваний легких до сих пор остается диссертация на соискание степени доктора медицинских наук И.Л. Кручининой, выполненная в 1968 г.

За последнее время произошли значительные изменения, с одной стороны, в состоянии окружающей среды - появились экологические проблемы, связанные с вредными выбросами промышленных предприятий, увеличением автотранспорта, изменением ассортимента продуктов питания. Так или иначе изменилась иммунологическая реактивность населения, особенно детского, появились, так называемые, транзиторные иммунодефицитные состояния на, фоне которых легко развиваются острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания.

Отдельной проблемой представляется вопрос о микроорганизмах, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания в ЛОР-органах и легких. В последние годы

существенно возросла резистентность инфекционных агентов к имеющимся антибиотикам, появились микст-инфекции, трудно поддающиеся лечению.

Появились исследования, свидетельствующие о том, что в процессе развития ХНЗЛ с течением времени микроорганизм перестает быть главным звеном патогенеза, а немаловажную роль здесь играют нарушения структуры воспаленной ткани и изменение местного иммунитета. Это ставит вопрос о выборе и целесообразности назначения антибиотика.

С другой стороны существенно расширились возможности современной медицины как диагностические, так и лечебные. Эндоскопические методы исследования начали развиваться еще в конце прошлого века. Но лишь в последние десятилетия появились эндоскопические методы исследования ЛОР-органов, в частности эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, дающее существенно более полное представление об изменениях, имеющихся в этих структурах. Существенно расширились диагностические возможности с появлением и внедрением в ЛОР-практику фиброэндоскопии. Помимо этого стало возможным ультразвуковое исследование придаточных пазух носа, позволяющее провести скрининг-обследование детей с ХНЗЛ без манифестных форм ЛОР-патологии. И, наконец, для уточнения диагноза в ЛОР-практике, в том числе и педиатрической, стала доступной компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Значительно расширились показания к проведению бронхоскопического исследования у детей. С появлением фибробронхоскопов появилась возможность проведения повторных

лечебных бронхоскопий под местной анестезией, что позволяет избежать осложнений от наркоза.

Появление новых лекарственных средств (антибиотиков, муколитиков, иммуномодуляторов), комбинированных

лекарственных форм и поиск новых путей введения препаратов также заставляет возвращаться к проблемам ХНЗЛ и ЛОР-патологии инфекционно-воспалительного генеза у детей.

Цель работы.

Целью работы является повышение эффективности лечения детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (носа, придаточных пазух, носоглотки) и нижних дыхательных путей с помощью улучшенной диагностики и выявления причинно-следственной их взаимосвязи.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать клиническую хараетеристику состояния ЛОР-органов у детей, страдающих хроническими болезнями нижних дыхательных путей.

2. Провести бактериологическое исследование отделяемого из носа, гайморовых пазух, носоглотки, миндалин, задней стенки глотки, трахеи и бронхов с целью установления идентичности микрофлоры в различных патологических очагах респираторного тракта и выявления взаимосвязи между воспалительным процессом в ЛОР-органах , бронхах и легих.

3. Разработать программы и изучить эффективность лечения патологии дыхательного тракта как единого морфо-функционалыюго образования у детей с хронической ЛОР-

патологией и хроническими болезнями нижних дыхательных путей.

4. Оценить отдаленные результаты проведенного лечения и обосновать принципы диспансерного наблюдения оториноларингологом больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Научная новизна работы.

Проблема патологии ЛОР-органов у детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей была рассмотрена не сама по себе, а как часть хронического инфекционно-воспалительного заболевания респираторного тракта в целом, в связи с чем выявляется тесная взаимосвязь между хроническим патологическим процессом в верхних и нижних дыхательных путях.

Впервые показана возможность наличия латентных бессимптомных или клинически слабо выраженных очагов хронической инфекции в верхних дыхательных путях у детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей, в значительной мере маскируемых течением основного заболевания.

Впервые проведено раздельное бактериологическое обследование отделяемого из очагов хронической инфекции в верхних (носовая полость, придаточные пазухи, носоглотка) и нижних (бронхи) дыхательных путях. Выявлена микробиологическая идентичность возбудителей в очагах хронической инфекции в легких и полости носа с его придаточными пазухами.

Выявлено одновременное начало хронического инфекционно-воспалительного заболевания легких и ЛОР-патологии. Показано, что, как правило, манифестация хронической воспалительной

патологии в верхних дыхательных путях происходит значительно позже, чем в нижних. В этой связи рассматривается вопрос об обязательном наблюдении ЛОР-врачом всех детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей.

Разработаны схемы одновременной комплексной терапии дыхательных путей в зависимости от формы и локализации очагов хронической инфекции в ЛОР-органах.

Впервые проведено катамнестическое наблюдение за детьми с ХНЗЛ и ЛОР-патологией после комплексного стационарного лечения.

Практическая ценность работы.

Показано, что ЛОР-патология непосредственно связана с воспалительными хроническими заболеваниями легких у детей.

Разработана программа обследования и наблюдения детей с хроническими болезнями нижних дыхательных путей у ЛОР-врача, независимо от выраженных клинических проявлений заболевания со стороны верхних дыхательных путей. Разработана методика раздельного бактериологического исследования отделяемого из очагов инфекции в верхних и нижних дыхательных путях.

Внедрены в клиническую практику схемы комплексного обследования (бронхологического в условиях специализированного отделения и ЛОР-обследования) и лечения этих детей. Показана возможность начала антибактериальной терапии обострения ХНЗЛ до бронхологического обследования по результатам посевов отделяемого из верхних дыхательных путей ввиду их идентичности в 87% случаев. Доказана необходимость совместного наблюдения детей с ЛОР-патологией и хроническими болезнями нижних дыхательных путей оториноларингологом и пульмонологом.

Полученные результаты и рекомендации внедрены в практику хирургического и педиатрического отделений ДКБ № 38 г. Москвы и работу детской консультативной поликлиники № 2 Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздравмедпроме РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выявлена непосредственная взаимосвязь между хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (ЛОР-органов) и хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (хронической пневмонии и бронхита) у детей.

2. Доказана необходимость комплексной одновременной санации очагов хронической инфекции в верхних и нижних дыхательных путях.

3. Установлена необходимость наблюдения и при необходимости лечения у оториноларинголога детей с ХНЗЛ, так как санация хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях положительно влияет на течение заболевания легких.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работы, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура работы: диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 3 схемами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и

библиографического указателя, включающего 119 отечественных и 46 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

В период с 1995 по 1999 гг. в хирургическом отделении Детской клинической больницы № 38 Федерального управления медико-биологических проблем (г. Москва) нами было обследовано 98 детей с ХНЗЛ в возрасте от 3 до 15 лет. Из них 54 мальчика и 44 девочки. Хроническая неспецифическая пневмония диагностирована у 87,8% детей, хронический бронхит - у 12,2% детей. Структура хронической пневмонии была следующая: 32,7% случаев - без грубой деформации бронхов; 26,5% - с грубой деформацией бронхов (из них 27% - на фоне порока развития); 9,1%

- с бронхоэктазами (из них на фоне порока развития - 56%) и 19,5%

- после оперативного вмешательства на легких, в основном, после резекции доли легкого (из них на фоне порока развития - 58%). Большая часть детей имела хронические заболевания легких в течение нескольких лет (90,8% детей), у некоторых диагноз поставлен впервые (9,2% детей).

При отборе больных для исследования мы пользовались следующими критериями исключения: в исследование не включались дети с диагнозами, согласно МКБ - 10: аллергические заболевания легких; бронхит, не уточненный как острый или хронический; эмфизема; бронхиальная астма; вторичные пневмонии; специфические заболевания легких (туберкулез).

Таким образом, в наше исследовани вошли дети с хронической неспецифической пневмонией (признаваемой в России) и с хроническим бронхитом.

В таблице № 1 представлены нозологические формы ХНЗЛ, рассматриваемые в нашей работе.

Таблица № 1. Распределение детей по нозологическим формам легочной патологии и возрасту.

Заболевание Возраст в годах Всего %

3-6 7-11 12-15

Хроническая пневмония: 14 29 43 86 87,8%

-без грубой деформации бронхов; 12 14 6 32 32,7%

-с деформацией бронхов; 2 12 12 26 26,5%

-с бронхоэктазами; - 2 7 9 9,1%

Хронический бронхит: - 4 8 12 12,2%

Всего 14 33 51 98 100%

% 14,3% 33,7% 52%

Таблица № 2. Распределение детей, больных ХНЗЛ по полу и возрасту.

Пол Возраст в годах Всего %

3-6 7-11 12-15

Мальчики 8 19 27 54 55,1%

Девочки 6 14 24 44 44,9%

Всего 14 33 51 98 100%

% 14,3% 33,7% 52%

Как видно из таблицы № 2 число обследованных больных мальчиков составляет 55,1% (54 человека), девочек - 44,9% (44 человека). По возрастному составу наиболее представительной

оказалась подростковая группа, то есть дети 12-15 лет, составившие 52% (51 человек).

Все 98 детей, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, прошли исследование ЛОР-органов. В результате исследования выявлена различная хроническая ЛОР-патология у 71 детей (72,5%).

Структура выявленной ЛОР-патологии представлена в таблице № 3. Таблица № 3. Нозологические формы ЛОР-патологии в зависимости от возраста. (Здесь и далее представлены данные

только о хронических заболеваниях ЛОР-органов).

ЛОР-патологпя Возраст в годах Всего

3-6 7-11 12-15

Гаймороэтмоидит: 2 3 6 11

катаральный 1 - - 1

• гнойный 1 з 4 8

• полип.-гнойный - - 2 1

Гайморит: 2 18 11 31

катаральный - - - -

гнойный 2 16 10 28

• полип.-гнойный - 2 1 3

Тонзиллит: * 3 20 16 39

компенсированный 3 18 16 37

• декомпенсированный. ** - 2 - 2

Аденоиды И-Ш *** 3 13 2 18

Всего

• * Хронический тонзиллит в 15,5% случаев сочетался, с другой ЛОР-

латслогией.

• ** У 2 детей проведена плановая двухсторонняя тонзиллоэктомия.

• *** У 9 детей проведена плановая аденотомия.

Как следует из таблицы № 3 в большинстве случаев ЛОР-патология оказалась сочетанной. (патология наружного, среднего и внутреннего уха в нашей работе не рассматривалась, патология гортани не обнаружена).

Таблица № 4. Данные сочетанной ЛОР-патологнн, бронхов и

легких.

*ЛОР-патология Хроническая Хронический Всего %

пневмония бронхит

Патологии нет 23 4 27 27,5%

Гаймороэтмоидит: 11 11,2%

• катаральный - 1 1

гнойный 7 1 8

• гнойно-полипозный 2 - 2

Гайморит: 31 31,6%

• катаральный - - -

• гнойный 24 4 28

• гнойно-полипозный 3 - 3

Аденоиды: 15 3 18 18,4%

• II степени 6 3 9

• III степени 9 - 9

Тонзиллит 36 3 39 39,8%

• компенсированный 34 3 37

• декомпенсированный 2 - 2

* В таблице представлена только хроническая ЛОР-патология.

В дальнейшем наши исследования посвящались в основном патологии верхних дыхательных путей (полости носа и придаточных пазух) при ХНЗЛ, а также проблеме аденоидных вегетаций, как постоянному и распространенному очагу инфекции в детском возрасте.

В результате в основную группу комплексного лечения бронхолегочной и ЛОР-патологии вошли 71 ребенок, у которых

заболевания дыхательного тракта оказались сочетанными. В этой группе одновременное обследование и лечение JIOP-органов и хронической неспецифической пневмонии не проводилось.

Контрольную группу составили 20 детей с хронической неспецифической пневмонией и ЛОР-патологией. Структура заболеваний верхних дыхательных путей в контронльной группе следующая: хронический гнойный гайморит - 40% детей, хронический гнойный гаймороэтмоидит - 15%, аденоиды III ст с явлениями хронического аденоидита - 20%, хронический тонзиллит - 25%.

Проведено сравнительное исследование детей основной и контрольной групп. Данное исследование можно считать рандомизированным, так в процентном соотношении нозологические формы, представленные в основной и в контрольной группах совпадали. Степень рандомизации исследования представлена в табл. № 5. Таблица № 5.

Степень рандомизации проведенного исследования.

Основная группа Группа сравнения

Всего детей с ХНЗЛ и ЛОР-патологией. 71 20

Хронический гнойный сипусит 42,8% 45%

Аденоиды 18,4% 20%

Хронический тонзиллит * 39,8% 25%

* Показатель с низкой степенью рандомизации в окончательных выводах не рассматривался.

Все дети контрольной группы были обследованы бронхологически и осмотрены ЛОР-врачом. Хронический

инфекционно-воспалительный процесс ЛОР-органов,

представленный в контрольной группе находился вне обострения. По информированному отказу родителей дети не получали специального лечения по поводу ЛОР-заболеваний.

Методы исследования.

В своей работе мы изучили состояние верхних дыхательных путей при хронической пневмонии и бронхите, выявили очаги хронической инфекции в ЛОР-органах, а также проследили взаимосвязь патологического процесса в верхних и нижних дыхательных путях, исходя из положения, что дыхательный тракт -это единая морфофункциональная структура, разделяемая лишь условно.

Дети проходили обследования по разработанному нами плану, куда входили общеклинические исследования, такие как осмотр педиатра и хирурга-пульмонолога, общий и биохимический анализы крови, иммунологический анализ крови, определение группы крови и ЯЬ-фактора, общий анализ мочи, скарификационные аллергопробы (по показаниям) и специальное исследование органов дыхания, включая ЛОР-органы: сбор подробного анамнеза жизни и заболевания, рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопия, бронхография, исследование функции внешнего дыхания, пневмосцинтиграфия, учет туберкулиновых проб и при необходимости консультация фтизиатра, эндоскопический осмотр ЛОР-органов, рентгенография придаточных пазух носа и носоглотки, в том числе в необходимых случаях и контрастная, изучение транспортной функции носа, ольфактомегрия, ринопневмометрия, изучение мазков-перепечатков (отпечатков) со слизистой оболочки нижней носовой раковины,

микробиологическое исследование смывов из бронхов, придаточных пазух носа, носа, носоглотки и миндалин, патоморфологическое исследование операционного материала.

Результаты исследований.

В результате проведенного исследования из 98 детей, страдающих ХНЗЛ (86 - хронической неспецифической пневмонией, 12 - хроническим бронхитом), ЛОР-патология была выявлена в 72,4% случаев.

У 42 детей был выявлен хронический гаймороэтмоидит (11,2%) и гайморит (31,6%), как правило двухсторонний. В 20% случаев имели место латентные формы.

Полипозно-гнойные формы синуита выявлены у 5 детей, причем 2 из них имели в анамнезе полипотомии носа, а 1 ребенок -двухсторонюю гайморотомию по поводу полипозно-гнойного гаймороэтмоидита.

Все дети с синуитом подверглись двухсторонней диагностической пункции гайморовых пазух. Полученное из гайморовых пазух отделяемое подверглось бактериологическому анализу.

Прошли ольфактометрическое обследование 60% Качественных нарушений обоняния выявлено не было.

У 47% детей отмечались нарушения транспортной функции

носа.

Цитологический состав носового секрета изучен у 30% детей. Данные этого анализа показывают преобладание нейтрофилов в носовом отделяемом, что свидетельствует об инфекционно-воспалительном характере патологического процесса.

XH3JI сочеталось с хроническим тонзиллитом у 55% детей. Декомпенсированную форму хронического тонзиллита имели 5,1% детей. При гистологическом исследовании миндалин каких-либо особенностей, связанных с сочетанием хронического тонзиллита с XH3JI выявить не удалось.

Плановая аденотомия была произведена в 50% случаев при диагностированных аденоидных вегетациях II-III ст. и значительном затруднении носового дыхания (из них у 33% детей аденоиды III ст. сочетались с хроническим гайморитом, у 26,7% - в анамнезе имелись несколько случаев острого синуита). Никаких существенных гистологических особенностей аденоидной ткани, связанных с сочетанием с XH3JI выявить не удалось.

Для уточнения характера легочного процесса 42,3% детей прошли бронхографическое исследование.

Десять больных обследованы с помощью ангиопневмосцинтиграфии. У всех 10 детей отмечалось стойкое снижение капиллярного кровотока.

Функция внешнего дыхания исследовалась у 70,4% детей с хронической неспецифической пневмонией до и после комплексного лечения. Нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу выявлены в 38% случаев. Комбинированная вентиляционная недостаточность отмечалась в 20% случаев.

После комплексного бронхологического лечения отмечалось улучшение функции внешнего дыхания в целом, а у 7 детей из вышеуказанных 10 человек с комбинированной вентиляционной недостаточностью после соответствующей терапии и купирования бронхообструктивного синдрома были выявлены только рестриктивные нарушения. Данные представлены в табл. № 6.

Таблица № 6. Данные ФВД до лечения и после.

Всего детей с ХНЗЛ н ЛОР-патологией Рестриктивный тип нарушений Комбинированные нарушения Нарушений нет

До лечения 50 38% 20% 42%

После лечения 50 52% 6% 42%

Каждый ребенок (71 больной) был обследован по следующей схеме: посев из полости носа, из гайморовых пазух (только при клинически и рентгенологически верифицированных синуитах), с задней стенки глотки, с поверхности миндалин и из бронхов. При этом была проведена идентификация основных групп стрептококков (Streptococcus pneumoniae, pyogenes, viridans, faecalis); стафилококков (Staphylococcus aureus, epidermicus); нейсерий (Neisseria); представителей кишечных (Enterobacteriacea: clebciella, Protei, Enterobacter). Основной задачей микробиологического исследования явилось установление соответствия микрофлоры верхних и нижних дыхательных путей. По техническим причинам не проводилось исследование анаэробных (bactericides, Clostridium, fusobacterium) и атипичных (Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamidia) микроорганизмов, грибов, Moraxella catarrhalis и Haemophylis influenza.

Микрофлора изучаемого спектра выявлена у 90,5% при исследовании отделяемого из верхних и у 89% пациентов из нижних дыхательных путей. В 89% случаев выявлена микрофлора и в нижних и в верхних дыхательных путях. В 87% случаев она оказалась идентичной.

На основании данных проведенного исследования все дети с XH3JI и JIOP-патологией получили комплексное лечение в

специализированном (хирургическом) отделении и ЛОР-кабинете ДКБ № 38.

Комплексное лечение заключалось в одновременной санации хронических очагов инфекции в ЛОР-органах и бронхах.

При лечении ЛОР-патологии применялись консервативные ( промывание придаточных пазух методом перемещения, промывания лакун миндалин, физиотерапия, ингаляции), полухирургические (пункции гайморовых пазух с установкой, по показаниям, постоянного дренажа) и хирургические (аденотомия, двухстороняя тонзиллоэктомия с патоморфологическим исследованием операционного материала) методы воздействия.

Через день (чередуясь с санацией ЛОР-органов) дети проходили лечебную бронхоскопию с лаважем бронхов (с помощью жесткого или фибробронхоскопа). Помимо непосредственного воздействия на инфекционные очаги в бронхах и ЛОР-органах дети получали общую фармакотерапию (витамины, отхаркивающие и десенсибилизирующие средства), физиотерапию, лечебную гимнастику и массаж грудной клетки.

После курса лечения были достигнуты положительные хорошие результаты в 81% случаев и в 16% - эффект был расценен как удовлетворительный.

В зависимости от выявленного сочетания ЛОР-патологии и ХНЗЛ были разработаны следующие терапевтические схемы:

Схема № 1. ХШЛ в сочетании с хроническим синуситом.

Схема № 2.

ХНЗЛ в сочетании с аденоидами II-Ш ст. (с аденоидитом)

Схема № 3. ХНЗЛ с хроническим тонзиллитом

Оценка результатов комплексного лечения ХНЗЛ и ЛОР-патологии проводилась на основании данных клинических, лабораторных и функциональных методов исследования с учетом самочувствия больного. Результаты комплексной терапии считались хорошими при удовлетворительном состоянии и самочувствии детей, отсутствии кашля и мокроты, отсутствию острого воспалительного процесса в легких (по данным бронхоскопии) и в ЛОР-органах (по данным эндоскопии носа и фарингоскопии).

По результатам катамнестического обследования комплексное стационарное лечение детей с ХНЗЛ и ЛОР-патологией также может

считаться эффективным. В 88,7% случаев отмечалась выраженная стабилизация течения хронической пневмонии. По сравнению с детьми, получившими комплексную терапию, у детей контрольной группы (не получавших лечения JIOP-органов) результат пульмонологического лечения оценивается как хороший в 45% случаев.

Из вышесказанного следует, что только комплексное обследование и лечение органов дыхания у детей может быть эффективным и наиболее способствующим благоприятному долгосрочному прогнозу, что особенно важно в детском возрасте.

ВЫВОДЫ.

1. Дети с ХНЗЛ имееют хроническую ЛОР-патологию в 72,5% случаев. Наиболее часто хроническая неспецифическая пневмония и хронический бронхит в детском возрасте сопровождаются хроническими гнойными синуитами - в 42,8% случаев, причем 20% из них имеют латентные формы, выявляемые с помощью современных методов обследования. Хронический тонзиллит у детей с ХНЗЛ встречается в 39,8% случаев, аденоиды II-III степени - в 18,4%, из них у 50% детей отмечаются явления хронического аденоидита.

2. У детей, страдающих хронической пневмонией и бронхитом, сочетанными с хроническими гнойными синуитами отмечается, в 87% случаев практически полностью идентичная микрофлора, высеваемая из бронхов и из придаточных пазух носа. В 78,6% случаев микрофлора представлена в виде монокультуры, в 9,5% - в виде ассоциации. Из чего следует, что хронические очаги в ЛОР-органах и легких оказывают друг на друга взаимное влияние,

поддерживая обострение воспалительного процесса как в верхних, так и в нижних дыхательных путях.

3. У детей с ХГОЛ и ЛОР-патологией необходимо проводить комплексную терапию с одновременной санацией хронических очагов инфекции во всем дыхательном тракте с применением эндоскопических бронхологических методов лечения. Санация ЛОР-органов проводится в дни, свободные от бронхоскопического лечения. Объем выполняемых терапевтических мероприятий зависит от локализации и выраженности патологии верхних дыхательных путей. Комплексное лечения верхних и нижних дыхательных путей эффективно в 81% случаев, по сравнению с 45% в контрольной группе, где проводилось изолированное лечение бронхолегочного тракта.

4. Углубленное обследование ЛОР-органов у детей с ХНЗЛ показало, что формирование патологического инфекционного очага происходит сначала в легких или одновременно в верхних и нижних дыхательных путях, но ЛОР-патология маскируется симптомами ХНЗЛ, то есть исследование ЛОР-органов у детей с хронической неспецифической пневмонией и хроническим бронхитом совершенно необходимо, так как сохраняется возможность бессимптомного или малосимптомного течения воспаления в ЛОР-органах. В связи с чем дети с ХНЗЛ должны наблюдаться не только у пульмонолога, но и у оториноларинголога с применением специальных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо проводить комплексное обследование детей с ХНЗЛ с участием ЛОР-врача для выявления хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях.

2. Рекомендуется обязательное одновременное комплексное лечение патологии ЛОР-органов и нижних отделов дыхательного тракта с применением бронхоскопической санации и терапевтических, полухирургических и хирургических методов в отношении хронических очагов инфекции в верхних отделах дыхательного тракта.

3. Если ХНЗЛ сопровождается гипертрофией аденоидов II степени, необходимо провести консервативное лечение. При отсутствии эффекта, а также при гипертрофии аденоидной ткани III степени, явлениях хронического аденоидита, хронического или рецидивирующего гайморита, показана плановая аденотомия.

4. Детям с хронической пневмонией необходимо проводить бронхоскопический лаваж (5-7 сеансов через день) чередуя с санацией очагов инфекции в ЛОР-органах в условиях специализированного отделения. Рекомендуется использовать одни и те же лекарственные средства при промывании бронхов и придаточных пазух носа.

5. Дети с ХНЗЛ, сочетанными с ЛОР-заболеваниями должны постоянно наблюдаться не только пульмонологом, но и оториноларингологом.

6. Все дети с ХНЗЛ, независимо от жалоб и наличия или отсутствия диагностированной патологии ЛОР-органов должны быть 2 раза в год осмотрены ЛОР-врачом, так как заболевание чаще возникает неодновременно в верхних и нижних дыхательных путях.

При невозможности проведения немедленного бронхологического исследования при обострении инфекционно-воспалительного процесса в нижних дыхательных путях,

рекомендуется выбор антибиотика исходя из данных микробиологического обсеменения полостиноса и придаточных пазух носа, так как микрофлора в верхних и нижних дыхательных путях совпадает в 87% случаев.