Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия и ее связь с лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией

На правах рукописи

Руденко Дмитрий Игоревич

Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия и ее связь с лице-лопаточно-перонеальной V мышечной дистрофией (клиника и генетика)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 2009

003476364

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургскою государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Валерий Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сайкова Людмила Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна доктор медицинских наук, профессор Баранов Владислав Сергеевич

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится "_" _2009 года в час.

На заседании диссертационного совета (Д208.090.06) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: 197022: Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан "_"_2009 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

доцент Юрков Игорь Викторович

Общая характеристика работы Актуальность темы

Приоритет описания лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД) окончательно не установлен (Казаков В. М., 1995). Остается не совсем ясной главная причина дискуссии (1885-1891) между Эрбом и Ландузи-Дежерином о приоритете описания ЛЛПМД (Furukawa I., 1984, 1994). Полностью не решен вопрос о клинической гомо- или гетерогенности лице-лопаточно-плечевой (ЛЛП) мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина и её связи с ювенильной лопаточно-поясной (ЮЛП) формой Эрба и с прогрессивной мышечной атрофией детства (ПМАД) Дюшенна (Даьиденков С.Н., 1932, Walton J.N., 1969).

Вопрос о нозологическом месте лопаточно-перонеальной амнотрофии остается также нерешенным: это невральная (или спинальная) мышечная атрофия (Welander L., ¡951, Sv/artz M.S., Swash M., 1975, KaeserH.E., 1964) или это мышечная дистрофия (Давиденков С. Н., Догель Л. В., 1962)?

ЛЛПМД-это аутосомно-доминантная болезнь, обусловленная делецией в хромосомном локусе 4q35, в котором определяют, при помощи пробы р13Е-11, короткие полиморфные EcoRI фрагменты размером менее 38 кб. Здоровые индивиды имеют 4q35 фрагменты от 48 до ЗООкЬ. Ген болезни не обнаружен и продукт гена (первичный биохимический дефект) не установлен.

Ряд авторов отмечают обратную корреляцию между размером фрагмента ДНК (РФД) и возрастом появления симптомов (Zatz M. et al., 1995, Pou A. et al., 1999), между РФД и тяжестью болезни и степенью обездвиженности больного (Lunt P.W. et al., 1995, Ricci E. et al., 1999). Другие авторы (Kazakov V.M. et al., 2004, Sposito R., et al., 2005) не обнаружили такой корреляции. Отсутствует также отчетливая связь между РФД и фенотипом. Имеются единичные работы, посвященные радио-нуклидной сцинтиграфии (Messina С. et al., 1982), а также КТ и МРТ анализу поражения отдельных мышц (Horikawa H. et al., 1992, Olsen D.B. et al, 2006) y больных ЛЛПМД. Однако радиологическая формула поражения отдельных мышц на ранней и поздней стадиях болезни не была установлена и не была изучена корреляция между радиологической формулой поражения отдельных мышц и клиническим фенотипом. Методы лучевой диагностики у больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией (ЛЛПерМД), за исключением двух исследований (Кацев Э.В., 2000, Колынин В.О., 2007), не проводились.

Цель исследования

Уточнить существование клинической гетерогенности аутосомно-доминантной лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии и обосновать клиническую самостоятельность 4q35- сцепленной лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии с целью ранней диагностики этой болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить историю выделения лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии, проведя критический анализ фактов из литературы, касающихся вопросов клинической гетерогенности этой формы миодистрофии

2. Установить статическую и динамическую формулу поражения отдельных

3

мышц и мышечных групп у больных аутосомно-доминантной лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией на разных стадиях болезни, используя клинические способы оценки функции и силы скелетных мышц

3. Используя методы КТ и МРТ исследования изучить частоту, степень тяжести, последовательность и симметричность поражения отдельных мышц нижних конечностей на разных стадиях лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии и провести сопоставление радиологического паттерна поражения скелетных мышц с клиническим миогенным фенотипом

4. Выяснить наличие корреляций между степенью изменения скелетных мышц, полученную при МРТ исследовании и основными клиническими характеристиками заболевания (миогенным фенотипом, силой отдельных мышц, возрастом начала и степенью тяжести болезни, степенью нарушения ежедневной двигательной активности пациента), а также размером делегированного фрагмента ДНК

5. Используя метод радионуклидной сцинтиграфии выяснить качественные и количественные показатели поражения скелетных мышц у больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией при разной степени тяжести и различных клинических фенотипах болезни

6. Выяснить наличие корреляций между величиной коэффициента накопления радиофармпрепарата в мышцах больных с основными клиническими характеристиками болезни, силой мышц и размером делегированного фрагмента ДНК

7. Изучить симметричность поражения скелетных мышц у исследуемых больных на основании клинических данных, результатов КТ и МРТ исследований мышц нижних конечностей, а также данными радионуклидной сцинтиграфии

8. Дать молекулярно-генетическую характеристику лице-лепаточно-перонеальной мышечной дистрофии, используя метод Southern blotting для обнаружения специфических нуклеотидных последовательностей ДНК в хромосомном локусе 4q35

9. Выяснить наличие корреляций между величиной делегированного фрагмента ДНК и основными клиническими характеристиками заболевания (миогенным фенотипом, силой отдельных мышц, возрастом начала и степенью тяжести болезни, а также степенью нарушения ежедневной двигательной активности пациента)

10. Обосновать нозологическую самостоятельность лице-попатечко-перонеальной мышечной дистрофии, используя результаты клинических и молекулярно-генетических исследований, а также данные КТ, МРТ и радионуклидной сцинтиграфии скелетных мышц

11. Предложить клинические, молекулярно-генетические и радиологические критерии для диагностики лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии

12. Провести дифференциальный диагноз с другими фенотипитчески схожими нервно-мышечными болезнями и синдромами

13. Привести основные принципы современного лечения этой болезни

Научная новизна

1. Впервые на основании анализа казуистики из литературы, оригинальных публикаций и вскрытия главной причины дискуссии между Эрбом и Ландузи-Дежерином о приоритете описания лице-лопаточно-плечевой мышечной дистро-4

фил (ЛЛПМД), установлена клиническая гетерогенность ЛЛПМД и возможность, с исторической точки зрения, выделения лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии (ЛЛПерМД) в качестве самостоятельной формы.

2. Впервые на основании клинико-молекулярно-генетических исследований, а также применение КТ и MP-томографических и радионуклидного методов исследований скелетных мышц была подтверждена клиническая самостоятельность лице-лопагочяо-перонеальной мышечной дистрофии (ЛЛПерМД).

3. Установлена статическая и динамическая топография поражения мышц на разных стадиях болезни и выявлена гомогенность клинических проявлений у больных ЛЛПерМД

4. Выявлены топографические особенности поражения мышц нижних конечностей у больных ЛЛПерМД на разных стадиях болезни, используя методы КТ и МР-томографии

5. Описаны особенности накопления радиофармпрепарата в мышцах больных при различных фенотипах и тяжести болезни

6. Проведен корреляционный анализ степени тяжести поражения мышц по данным МРТ и радионуклидной сцинтиграфии с размером делеции, фенотипом и силой мышц (в баллах)

7. Предложены клинические, молекулярно-генетическме и КТ и MP- томографические критерии диагностики ЛЛПерМД

Научно-практическая значимость работы

S. 1 [редложепные клинические, КТ и MP- томографические и радионуклидные методы позволяют диагностировать лице-лопаточно-перонеальную мышечную дистрофию на ранней стадии болезни, а также у пресимптоматических больных

2. КТ, МРТ и РНС позволяют выявить ранние патологические изменения в клинически иитактных мышцах и отобрать определенные мышцы дои гистологических и элсктрофизиологических исследований

3 Повторные КТ, МРТ и РНС исследования дают возможность оценить динамику ыиодистрофического процесса и прогноз течения болезни

Основные положения, выносимые на защиту:

Лице-лопаточно-плечевая мышечнвя дистрофия (ЛЛПМД), сцепленная с хромосомой 4q35, является гетерогенной формой, а объединенная с ней лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия (ЛЛПерМД), также сцепленная с хромосомой 4q35, самостоятельной нозологической формой

Деления в хромосомном районе 4q35, связана не только с классической ЛЛПМД, но также с ЛЛПерМД, и выявляемый рестрикционный фрагмент ДНК не может использоваться для дифференциации этих двух типов мышечной дистрофий

Возможно, ЛЛПерМД и ЛЛПМД являются аллельными болезнями и обусловлены разными мутациями в одном и том же генном локусе хромосомы 4q35

Апробация материалов диссертации

Основные результаты работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: 1. VIII International Congress

5

on Neuromuscular Diseases. Satellite Symposium on Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy: Clinical and Molecular Genetic Aspects of the Disease. Kyoto, Japan, 10-15 July 1994 (Oral presentation и poster presentation); 2. Unite Duchenne de Boulogne. Centre Hospitalier Universitaire, Poitiers, France, 11 September 1994 (Oral presentation);

3. Department of Neuromuscular Research, National Institute of Neuroscience, National Center of Neurology and Psychiatry, Tokyo, Japan, 17 March 1996 (Oral presentation);

4. The 1st International Congress of the World Muscle Society. London, UK, 25-27 September 1996 (Poster presentation); 5. XVI World Congress of Neurology, Argentina, 1997; 6. The 2nd International Congress of the World Muscle Society, Tunis, 16-17 October, 1997; 7. The 3rd International Congress of World Muscle Society. Naples, Italy, 29-30 May 1998. (Poster presentation); 8. Международная научно-практическая конференция «Врачи Мира-Пациентам» Санкт-Петербург. 1999 (Постер и доклад); 9. The 4й International Congress of the World Muscle Society, Antalya, Turkey, 14-16 October, 1999; 10. The 3rd International Symposium on the Case and Treatment of Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy, Bethesda, Maryland, USA., May 8, 2000 (Poster presentation). 11. 5th Congress of Mediterranean Society of Myology, Capri, Italy, September 29 - October 1, 2000 (Poster presentation); 12. 6,b International Congress- of the World Muscle Society, Utah, USA, 5-8 September 2001; 13. FSHD International Consortium, Research Workshop Meeting, San Diego, CA, USA, October 14, 2001; 14. FSHD International Consortium, Research Workshop Meeting, Baltimore, Maryland, USA October 15, 2002 (Poster presentation); 15. XXVIIth Oxford Symposium on the Muscle Disease and Annual Meetings of the Meryon Society. Worchester College, Oxford, England, 3-5 July 2002 (Oral presentation); 16. 6,h Congress of the Mediterránea ti Society of Myology. Corfu, Greece, May 23-26, 2002; 17. 7th International Congress of the World Muscle Society, Rotterdam, 2-5 October 2002; 18. Xth International Congress on Neuromuscular Diseases. Vancouver, Canada, 7-12 July, 2002; 19. Международная научно-практическая конференция «Врачи Мира Пациентам» Санкт-Петербург, 22 сентября 2003 (Доклад); 20. FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, Los Angeles, CA, USA, November 4, 2003 (Poster presentation);

21. XXVIIIth Oxford Symposium on the Muscle Disease and Annual Meetings of the Meryon Society. Worchester College, Oxford, UK, 4-5 July 2003 (Oral presentation);

22. 7th Congress of the Mediterranean Society of Myology, Kusadasi, Turkey, May 2730, 2004 (Poster presentation); 23. FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, Toronto, Canada, October 26, 2004; 24. FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, 25 October, 2005, Salt Lake City, USA; 25. Конгресс неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием «Актуальные вопросы неврологии» Санкт-Петербургский научный центр РАН, Санкт-Петербург, 19-20 декабря 2006 (3 доклада); 26. XXXIth Oxford Symposium of Muscle Disease and the Meryon Society. Oxford, Worchester College, Oxford, England, July 28-29, 2006 (Oral presentation); 27. Xlth International Congress on Neuromuscular Diseases, Istanbul, Turkey, July 2-7, 2006 (3 posters presentation); 28. FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, New Orleans, Louisiana, USA, October 9,2006; 29. Международная научно-практическая конференция «Врачи Мира Пациентам» Санкт-Петербург, 22 сентября 2007 (Доклад); 30. XXXIIth Oxford Symposium of Muscle Disease and 6

the Meryon Society. Oxford, Worchester College, Oxford, England, June 28-29, 2007 (Oral presentation); 31. FSHD International Research Consortium San Diego, California, USA, October 23, 2007; 32. З"1 International Congress of Myology/ Marseile, France, May 26-30*, 2008 (Poster presentation); 33. Выездное заседание Президиума Правления Всероссийского общества неврологов и научная конференция неврологов Северо-Западного Федерального округа РФ, посвященные 110-летию профессора Д. К. Богородинского. Санкт-Петербург 30-31 мая 2008 (Доклад). 34. Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы неврологии и медицинской генетики. Нервно-мышечные заболевания». Санкт-Петербург, СПбМАПО, 14 апреля 2009 (Доклад). 35. 13th International World Muscle Society Congress on Neuromuscular Diseases, Newcastle upon Tyne, UK, 29th- 2"d October 2008.

Личное участие автора в исследовании

За период 1993-2006 г.г. автор обследовал 134 больных и 98 их ближайших родственников из 45 семей. Некоторые больные были обследованы неоднократно, с промежутками 2-10 лет. В 1994 и 1996 годах, в период научных стажировок в Национальном центре неврологии и психиатрии (президент Hideo Sugita), отдел нервно-мышечных исследований (руководитель Kiichi Arahata), Токио, Япония, лично выполнял молекулярно-генетичекие исследования у некоторых больных. Автор принимал непосредственное участие в анализе результатов ЭНМГ, биоптатов мышц, визуальной оценки KT и МРТ мышц нижних конечностей, в сопоставлении результатов радиологического исследования мышц с клинической формулой поражения на разных стадиях болезни, а также проводил корреляционный анализ между генотипом и фенотипом у больных ЛЛПерМ Д.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования используются в работе неврологических стационаров СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУЗ Городской многопрофильной больницы №2, а также отделения МРТ диагностики СПб ЦНИРРИ, включены в практические занятия и лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей-неврологов на кафедре неврологии СПбГМУ им. акад. Павлова и ГМПЕХг2 и на курсе неврологии факультета постдипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликованы 52 работы, в том числе 10 статей и 9 тезисов в отечественных и зарубежных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для докторских диссертаций, и монография «Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия и её связь с лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией. История, клиника, генетика и дифференциальный диагноз» (в содружестве с В.М. Казаковым и A.A. Скоромцом).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 387 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 10 глав, включающих собственный материал, обсуж-

7

дение, принципы лечения и дифференциальный диагноз, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 41 таблицей и 5 схемами. Библиографический указатель включает 127 источников отечественных авторов и 635 источников зарубежных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследования

Общая характеристика больных и методики объективного клинического исследования. Анализировались статусы 181 больного (78 мужчин и 103 женщины) с ЛЛПерМД из 57 аутосомно-доминантных семей, включая 5 «спорадических» случаев. Возраст пациентов варьировал от 4 до 88 лет, длительность болезни - от 1 года до 60 и более лет. 134 больных из 45 семей (включая 6 семей, обследованных В.М. Казаковым в 1969 г.) были осмотрены нами в 1993-2006 гг. согласно диагностическим критериям для ЛЛПерМД (Казаков В. М., 1971) и ЛЛПМД (Padberg G.W. et al., 1991): в 1993-2005 годах нам удалось переобследовать 24 человека из 6 семей, исследованных в 1969 году, включая один спорадический случай, и при этом обнаружить в этих семьях еще 23 больных ЛЛПерМД; кроме того, мы дополнительно выявили в 1993-1995 годах 9 семей (40 больных) с аутосомно-доминантной ЛЛПерМД, которые были переобследованы нами в 1999-2005гг.; за период 20022006 гг. были дополнительно обследованы еще 47 больных (30 пробандов и 17 родственников пробандов) с ЛЛПерМД из «новых» 30 семей (Табл. 1 и 3 ).

Таблица 1.

Распределение больных, обследованных в 1993-2006 п;

по возрасту, полу и тяжести болезни

Год обследования Число больных Возраст больных Средний возраст Пол М: Ж Пр Легкая Средняя Тяжелая Итого

19932006 134 <20 20-40 >40 14 27 51 17:19 20:27 20:31 57:77 32 29 10 71 (52,9%) Сте 3 5 8 (5,9%) пень тя 2 6 8 (5,9%) жести бог 2 13 32 47 (35%) езни 34 47 53 134 (100%)

Помимо этого, мы имели статусы 47 больных из 15 аутосомно-доминантных семей и 5 «спорадических» случаев, которые были осмотрены в 1969 (В.М. Казаков, 1971) и не были переобследованы в последующие годы (Табл. 2 и 4).

Таблица 2

. Распределение больных, обследованных в 1969 году, по возрасту, полу и тяжести болезни

Год обследования Число больных Возраст больных Средний возраст Пол M : Ж Пр Легкая Средняя Тяжелая Итого

1S69 47 <20 14,5 8:6 7 - - 7 14

20-40 32,5 7:8 7 1 1 6 15

>40 56,7 7:11 4 2 1 11 18

22:25 18 3 2 24 47

38,3% 6,3% 4, 2% 51% 100%

Степень тяжести болезни

Кроме того, при обсуждении нашего материала, мы использовали статусы 145 больных ЛЛПМД (109 наследственных случаев и 36 «спорадических»), заимствованные из литературы за период 1855-1968 гг., у которых была проанализирована формула мышечных поражений на разных стадиях болезни (В.М. Казаков, 1971).

Таким образом, мы располагали детальными клиническими сведениями о топографии мышечной слабости на разных стадиях болезни у 181 пациентов. Важно отметить, что мы имели возможность наблюдать, как изменяется фенотип мышечных поражений у 16 больных через 25 лет, а у 9 пациентов - через 28-37 лет. Кроме того, у 25 пробандов и их родственников, которые находились на обследовании в разные периоды с 1927 по 1966 в отделениях неврологии ЛенГИДУВа и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, мы могли проанализировать по историям болезни изменение топографии мышечных поражений через 6, 10, 20 и даже 43-49 лет.

Для установления последовательности вовлечения отдельных мышц и мышечных групп в миодистрофический процесс на протяжении всего заболевания был использован специальный «Опросник для больного с наследственной нервно-мышечной болезнью» (Казаков В.М., 1971). Исследование функции и трофики проводили согласно методу Kendall И.О. a. Kendall F.M.(1949). Силу 66 пар мышц и мышечных групп (включая порции отдельных мышц) измеряли ручным способом (Daniels L., Williams M., Worthingham G.., 1949, 1956) и оценивали по 10-балльной системе (модифицированная система MRC). Силу мышц лица, определение степени тяжести болезни и степени нарушения ежедневной двигательной активности (ЕДА) оценивали по критериям, предложенными нами ранее (Kazakov V.M., Ruiienko D.I.,1995, 2000). Нарушения функции отдельных мышечных групп определяли также с помощью специальных тестов (модифицированная шкала тестов Miller, 1964,1967).

Диагноз мышечной дистрофии подтверждали различными методами исследования (анализ ДНК, игольчатая и стимуляционная ЭМГ, определение скорости проведения импульса по нервам, биопсия мышцы, уровень КФК в крови, KT, MPT и радиосцинтиграфия мышц).

Характеристика инструментальных и

лабораторных методов исследования

Электрофизиологические исследования. У всех пробандов и двух-трех членов из каждой семье проводили игольчатую ЭМГ дельтовидной, двуглазой плеча, латеральной широкой бедра и передней большеберцовой мышц и определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокна?,! срединного, малоберцового и икроножного нервов с двух сторон на электромиографе «Viking IV» (Nikolet, USA) с помощью концентрических игольчатых электродов (для ЭМГ) по общепринятым методикам (Гехт, Б.М., 1974, Liveson J.A., Dong М. Ma., 1992).

Морфологические исследование скелетной мышцы выполнены у 7 пробандсв из 11 семей. Для биопсии использовали надостную или дельтовидные мышцы, взятые под местной анестезией. Мышцу фиксировали в жидком азоте. Продольные и поперечные срезы толщиной 7-8 микрон (мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизон, Суданом и железным гематоксилином.

Метод радионуклидной сцинтиграфии. Обследовано 29 больных из !2 аутосомно-доминантных семей. Мужчин было 12, женщин - 17 в возрасте от 16 до 78 лет. Группу сравнения (контроль) составили 84 больных с различными онкологическими и терапевтическими заболеваниями. В качестве радионуклида использовали технеций-99ш-пертехнетата в виде раствора, который вводили больным внутривенно в дозе 9-10mCi и через 3 часа сцинтиграммы грудной клетки, плеч, бедер и голеней записывали в задне-передней проекции, в положении пациента стоя, на гамма-камере Sigma 410-S (производство США, ФРГ). На сцинтиграммах оценивали степень накопление РФП в костях и в мышцах верхних и нижних конечностей (верхние порции трапециевидных, дельтовидные, двуглавые плеч, латеральные и медиальные группы мышц бедер, медиальные головки икроножных мыгац и милэ-берцовые мышцы) по трехстепенной шкале (нормальная, умеренная, высокая). Коэффициент накопления (КМ) РФП в мышцах подсчитывали как отношение среднего счета импульсов в зоне интереса, нанесенной на проекцию мышцы (или группы мышц), к среднему счету импульсов в зоне интереса, нанесенной на проекцию кости. У каждого больного получали 14 показателей накопления РФП в мышцах (по семь с каждой стороны тела).

KT мышц нижних конечностей (бедра и голени) выполнены у 9 больных (5 мужчин и 4 женщины) с развитой мышечной дистрофией из 8 семей, в возрасте от 28 до 88 лет ( средний возраст - 50,6 лет) и двух пресимптоматнческих (Пр) больных (мужчины в возрасте 17 и 23 лет). Контроль составили 5 человек. Использовали KT томограф фирмы Siemens, Somaton, Germany. Выполняли аксиальные срезы толщиной 5 мм средней части бедер и голеней. Оценивали 22 мышцы с обеих сторон по модифицированной нами 5-балльной шкале, предложенной Hawley R.J. et al. (1984).

MPT мышц нижних конечностей (бедра и голени) выполнено у 17 больных, 10 мужчин и 7 женщин, в возрасте 15-73 лет (средний возраст 40 ± 3,7 года) из 12 аутосомно-доминантных семей с ЛЛПерМД. Контроль составили 8 человек, ;:е имеющих признаков нервно-мышечного заболевания. Мужчин было 5 (62,5%), женщин -3 (37,5%) в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст 31 ± 4,74 года). У каж-10

дого больного MPT 20 мышц с двух сторон была выполнена на томографе Magneton Vision, фирмы Siemens (Германия) со сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 1.5- tesla, используя Т1 [(время повторения (TR)] = 832.00; 660.00 ms, время эха (ТЕ) = 12.00; 14.00 ms, matrix 256 х 192) и Т2 (TR = 5312.00; 6000.00 ms, ТЕ = 99.00; 119.00 ms, matrix 256 х. 192)] взвешенные изображения (ВИ). В мышцах бедер оценивали срезы с 5 по 22 (17 срезов) и в мышцах голеней - с 6 по 21 (15 срезов). Толщина аксиальных срезов мышц бедер и голеней составила 8 мм, а расстояние между срезами 9 мм. Время сканирования у каждого больного занимало 20 - 30 мин, Для описания степени вовлечения мышц использовали Т1 взвешенные изображения. Нормальную анатомию мышц на уровне поперечных срезов средней части бедра и голени устанавливали согласно R. A. Bregman, А. К. Afifi, J. J. Jew, P. C.Reimann (2006).

Молекулярно-генетические исследования выполнялись в Национальном центре неврологии и психиатрии (президент Hideo Sugita), отделение нервно-мышечных исследований (руководитель Kiichi Arahata), Токио, Япония. Для генетического анализа ДНК была выделена из лимфоцитов периферической крови стандартным методом (Kunkel L.M. et al., 1977) у 98 больных ЛЛПерМД и 28 их здоровых родственников, и 16 контрольных. В исследовании применяли пробу р13Е-11 и для проведения двойного расщепления ДНК использовали рестрикта-зы EcoRI/Blnl. Для анализа фрагментов ДНК применяли метод Саузерна. У 15 больных ЛЛПерМД, обследованных нами в 2004 году, ДНК анализ был проведен в содружестве с Dr. Meena Upadhyaya (Институт генетики человека, Кардифф, Великобритания) аналогичным путем. Анализировалась высокомолекулярная ДНК и, наряду с традиционным гель-электрофорезом, был использован пульсирующий гель-электрофорез.

Статистические методики. Статистическая обработка результатов проводилась с применением статистического дополнения «Анализ данных», входящего в состав надстроек электронных таблиц MS Excel и пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0. Корреляционный анализ (метод Пирсона) применяли для изучения связи между показателями, полученными при радионуклидной сцин-тиграфии мышц, силой мышц и РФД. Для оценки взаимосвязи между показателями, полученными при МРТ мышц, силой мышц и РФД расчитывали непараметрический коэффициент корреляции Спирмана. Для анализа взаимосвязи между РФД с основными клинико-неврологическими характеристиками у больных использовали оба метода. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась величина /><0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проблема клинической гетерогенности лице-лопаточио-ллечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД) и нозологической самостоятельности лице-лопэточно-перонеальной мышечной дистрофии (ЛЛПерМД)

История. Критический анализ литературы показал, Дюшенн в 1855 г. под названием прогрессивная мышечная атрофия детства (ПМАД) описал необычную миопатию с нисходящим распространением мышечных поражений от лица, плечевого пояса и плеч с последующим вовлечением мышц туловища, тазового пояса и

11

бедер. Эрб в 1882 г. и Ландузи-Дежерин в 1885 обнаружили другой тип миопгтну, при которой после слабости мышц лица и/или плечевого пояса появлялась слабость перонеальной группы голеней (передние большеберцовые мышцы). Однако эта форма мышечной дистрофии не была отдиференцирована от ПМАД Дюшенна. В результате этого, эти типы миопатии - Ландузи-Дежерина и ЮЛП форма Эрба, с одной стороны, и ПМАД Дюшенна, с другой, с различной последовательностью распространения мышечных поражений от верхней части тела на нижнюю, был» объединены в одну группу, которая получила название лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД). Как результат этого, во многих современных руководствах по нервно-мышечным болезням последовательность распространения мышечных поражений при «классической» ЛЛПМД описывается крайне противоречиво, полагая, что эти различные миогенные фенотипы (постепенно нисходящий», описанный Дюшенном и «нисходящий с перескакиванием», описашшй Эрбом и Ландузи-Дежерином) являются проявлениями одной и той же болезни т.е. классической ЛЛПМД.

Идея клинической гетерогенности ЛЛПМД была также подтверждена нами выяснением главной причины дискуссии о приоритете описания ЛЛПМД, возникшей между Эрбом и Ландузи-Дежерином в 80-90 гг. 19 столетия. Следует сказать, что в литературе по нервно-мышечным болезням утвердилось мнение, что этот спор имел беспредметный характер, так как по мнению многих авторов ЛЛПМД под названием ПМАД была описана Дюшенном, на 30 лет раньше (Adams et al.,1 У62, Furukawa, 1994 и мн. др.). Однако выполненный нами анализ казуистики и научных работ, опубликованных Эрбом и Ландузи-Дежерином показал, что эти исследователи признавали приоритет Дюшенна в описании ПМАД, т.е. постепенно нисходящей ЛЛПМД. Поэтому дискуссия, развернувшаяся между Эрбом и Ландузи-Дежерином, касалась приоритета описния другого специального варианта мышечной Дистрофии, при котором наблюдалось «перескакивание» мышечных поражении с верхней части тела на перонеальную группу голеней, именно на передние большеберцовые мышцы. Эта форма получила название лице-лопаточно-перонеалышя мышечняя дистрофия.

Таким образом, наше исследование показало, что с исторической точки зрения ЛЛПМД является клинически гетерогенной формой.

Клиника. Последовательность вовлечения

отдельных мышц (миогенные фенотипы) у больных ЛЛПерМД

Анализ формулы поражения мышц у 134 больных показал, что на ранней стадии болезни наиболее часто выявляется ЛЛПер фенотип (57 больных, 42,5%) и ЛЛ фенотип (26 больных, 19,4%), а на поздней стадии формируются закопченные фенотипы ЛЛПерБЯ (у 26 больных, 19,4%), ЛЛПерБЯ(П) (у 10 больных, 7,4%) и ЛЛПерБЯП (у 11 больных, 8,2 %), выявляемые на поздней стадии болезни (Табл. 3, а также табл. 5).

Таблица 3.

Распределение слабости мышц у 134 больных из 45 семей, обследованных в 1993 -2006 гг.

Формулы поражения мышц (миогенные фенотипы)

Всего больных Год обсл. Средний возраст w U- О. ш FSP FSPH FSPF FSPFH FSPFG FSPFG(H) FSPFGH

134 (45 семей) 19932006 36.5 ±3 26 2 57 1 1 26 10 11

М.57 Ж.77

% 19.4 1.5 42.5 0.7 0.7 19.4 2.4 8.2

Примечание. Миогенные фенотипы: FS- лице-лопаточный, SP- лопаточно-перонеальный, FSP- лице-лопаточно-перонеальный, FSPH - лице-лопаточно-перонеально-плечевой (biceps brachii), FSPF- лице-лопаточно-перонеально-бецренный (задняя группа мышц), FSPFH - лице-лопаточно-перонеально-бедренно (задняя группа мышц)-плечевой (biceps brachii), FSPFG-лице-лопаточно-пероиеально-бедренно (задняя группа мышц)-ягодичный (gluteus maximus), FSFHFG -лице-лопаточно-перонеально-плече (biceps ЬгасЬп)-бедренно (задняя группа мышц)-ягодичный (gluteus maximus), FSPFGH - лице-лопаточно-перокеально-бедренно (задняя группа мышц)-ягодично (gluteus maximus)-me4eB0ñ (biceps brachii). Названия мышц: F=facial (orbicularis oris), S= scapular (trapezius et serra tas anterior), H= humeral (biceps brachii), P= peroneal (tibialis anterior), F= femoral (задняя группа мышц бедра), G= gluteal (gluteus maximus).

В таблицах №№ 4, 5 и 6 используются те же обозначения.

Сходная вариация фенотипов от ЛЛПер (16 больных, 38,3%) до законченного фенотипа ЛЛПерБЯ (у 5 больных, 10,6%) и ЛЛПерБЯП/ЛЛПерБЯ(П) (у 10 больных, 21,3%) наблюдалась также среди больных (из 6 родов, 3 семей и 5 спорадтческих случая), обследованных в 1969 году (Табл. 4).

Таблица 4.

Распределение слабости мышц у 47 больных из 12 семей,

обследованных в 1969 году

_ _Формулы поражения мышц (миогенные фенотипы) ^^

Всего больных Ср. возраст FS SP FSP FSPH FSPF FSPFH FSPFG FSPFGH FSPFG(H)

47 (12 семей) м.22, ж.25 36±6 9 1 18 - 3 1 5 10

0' /О 19,1 2,1 38,3 6,4 2,1 10,6 21,3

Приечание: Названия миогенных фенотипов см. в табл.3

В таблице 5 представлена клиническая вариабельность фенотипов мышечной слабости в каждой семье. В шести семьях и одном «спорадическом» случае удалось проследить изменения фенотипов у больных, обследованных в первый раз в течение, 1969 года и затем через 24, 28 и 36 лет в 1993, 1997 и 2005 (трое больных) и даже с 1927 по 1993, в родословной 15. В каждой семье выявлялись различные фенотипы мышечной слабости, отражающие определенную стадию болезни. Более часто, обычно на ранней стадии, наблюдались ЛЛПер (67 больных, 40.4%) и ЛЛ (22 больных, 13.3%), а на поздней стадии - ЛЛПерБЯП/ЛЛПерБЯ(П) (36 больных, 21.6%) и ЛЛПерБЯ (11 больных, 6,6%) фенотипы (Табл. 5, а также см. таб.12, 13 и 14).

Таблица 5.

Формулы поражения мышц у больных из 15 семей и одного порадического больного с АД ЛЛКМД2, обследованных в 1969,1993-2006.

В Б о Б Пол м-.ж Ср В Формулы поражения мышц (миогенные фенотипы)

1. л г •л 3. л ■л 1. X X. г п 1. 0л X. |г л I л .1. б: 1П X. Р 1. 010 1. X э (Я X.

330 166 79:87 16-68 1 7 - 10 22 - 67 4 1 7 11 36

% 0,6 4,2 _ 6 13,3 _ 40,4 2,4 0,6 4,2 6,6 21,6

Тримечание: ВБ- всего больных, ОБ- обследованные больные. СрВ- колебания среднего возраста. Миогенные фенотипы- БН-лопаточно-плечевой, РР-лице-перонеальный, РЯН-лице-лопаточно-плечевой, Р5РНРО- лице-лопаточно-перонеально-плече (двуглавая плеча)-бедренно (задняя группа мышц)- ягодичный (большая ягодичная фенотип. См также табл. 3.

Сходные вариации миогенных фенотипов от ЛЛПер (8 больных, 20,5%) до законченного ЛЛПерБЯШЛЛПерБЯ(П) (9 больных, 23%) наблюдались в семьях, обследованных только в 1969 году. Однако необходимо отметить, что у больных, имеющих полные (законченные) ЛЛПерБЯ, ЛЛПерБЯ(П) или ЛЛПерБЯП фенотипы, мышцы, фиксирующие лопатки (особенно, трапециевидные и передние зубчатые) и перонеальной группы (особенно, передние большеберцовые и длинные разгибатели пальцев) поражались в значительно большей степени, чем мышцы задней группы бедер и большие ягодичные. У этих больных лопаточно-перонеальная топография мышечной слабости доминировала в клинической картине на протяжении почти всей их жизни.

В нашем материале не было больных с лице-лопаточно-плечевым (ЛЛП) и лопаточно-плечевым (ЛП) фенотипами среди исследованных пациентов (Табл.3, 4, 5). Как правило, двуглавые мышцы плеч вовлекались после появления слабости

отдельных мышц ног (перонеальная группа, задняя группа бедер) и тазового пояса (большие ягодичные). И значительно реже, только у двух больных, двуглавые мышцы плеч были поражены после появления тяжелой слабости передних больше-берцовых мышц. Икроножные мышцы, как правило, были клинически сохранены. Только 5 больных, имеющих полный фенотип, не могли стоять на носках.

Таким образом, у больных из различных родов и семей обнаружено значительно сходство клинических проявлений. На определенных стадиях болезни поражались одни и те же мышцы и мышечные группы. Клиническая вариабельность фенотипов, а именно различная степень и частота поражения тех же самых мышц, наиболее часто ЛЛПер области, отражающая различные стадии болезни и различную экспрессивность мутантного гена, была всегда в рамках идентичного законченного ЛЛПер-ЕЯ, ЛЛПерБЯ(П) или ЛЛПерБЯП фенотипов (Табл. 3, 4, 5, а также Табл. 6 ).

В Таблице 6 представлена вариабельность фенотипов у больных в возрасте 50 и более лет. Двое из них имели лице-лопаточный и лопаточно-перонеальный фенотипы, у 12 (28%) отмечался ЛЛПер фенотип и 26 больных (60,6 %) имели законче-ные фенотипы: ЛЛПерБЯ (12 больных, 28%), ЛЛПерБЯ(П) (9 больных, 21 %) или ЛЛПерБЯП (5 больных, 11,6%) фенотипы).

Таблица 6.

Формула поражения мышц (миогенный фенотип) у больных в возрасте 50 и

более лет, обследованных в 1969, 1993-2005 гг.

№ семьи и N9 Год обсл Пол Возраст Формулы поражения мышц (миогенные фенотипы)

больного

в родос- О и. а. Ю Ц. X

ловной а. со 1. л 0. л 1. г а. л ±. х. а. л ±. Е о л и. 1. РБРЯ С(Н) о 0. ю и.

С. 1

II ¡-22 1969 ж 61 1

Ш-24 1969 ж 60 1

1У-42 1993 ж 55 1

1У-44 1991 ж 60 1

С. 2

111-7 1993 1997 ж ж 69 73 1 1

Ш-10 1993 2005 м м 61 73 1 1

С.З

Ш-20 1969 ж 60 1

С. 4

1-9 1969 ж 86 1

11-14 1969 ж 60 1

11-16 1969 м 58 1

С. 5 111-5 1969 ж 55 1

IV-7 1998 M 52 1

С. 7 111-11 1969 ж 56 1

С. 8 II-13 III-25 1969 1996 1993 1996 M м ж ж 61 88 52 55 1 1 1 1 Í t !

С. 13 111-8 1993 ж 63 i

С. 15 IV-3 1969 м 62 1

IV-5 1969 ж 61 1 1

IV-11 1969 M 53

IV-19 1969 M 53 1

1V-24 1993 ж 61 1 H

V-5 1993 M 55 1 I I

С. 16 Ш-5 2004 ж 58 1 I

С. 17 111-11 1996 ж 58 1

111-12 1993 ж 58 •г

С. 18 III-3 1993 1996 M M 64 67 1 1

С. 19 III-4 III-6 1993 1993 ж ж 55 54 1 1 i j j

С. 20 Ш-2 111-10 111-12 1993 1993 1993 ж ж ж 73 65 64 1 1 1

С. 21 II-6 1993 1996 2005 ж ж ж 49 51 62 1 1 1

С. 23 II-2 1993 ж 60 1

С. 24 IV-8 1993 1996 ж ж 65 68 1 1

№1 1969 м 61 1

Всего б-ных 43 М-13 ж-30 61.3+-6 1 1 12 - 3 12 - 9 5

% 2,3 2,3 28 - 6,9 28 - 21 11,6 60,6%

Примечание: Названия миогенных фенотипов см. в табл. 3

Как правило, наблюдалась различная степень слабости мышц на обеих сторонах тела. Асимметрия поражения мышц лица, плечевого пояса и перонеальной группы з 1 балл обнаружена в 67%, 66% и 44%, соответственно, у 107 обследованных больных. Сходные данные мы получили в 1969 году. Такая асимметрия поражения мышц случалась на разных стадиях болезни, но наиболее часто и была наиболее выражена (разница в 2 или 3 балла) на ранней стадии. Хотя круговая рта и трапециевидная мышцы чаще страдали на правой стороне, также как передняя больше-берцовая, мы не получили доказательств, что мышцы, расположенные на правой стороне тела поражаются чаще, чем на левой стороне. Эти данные подтверждаются более ранними исследованиями (Казаков, 1971), в которых был произведен подсчет частоты и степени поражения 66 пар мышц и мышечных групп, включая отдельные порции мышц, у 200 больных ЛЛПМД и не было установлено преимущественного вовлечение той или иной стороны тела.

У всех обследованных болезнь начиналась с вовлечения мышц лица и плечевого пояса и через некоторое время поражалась перонеальная группа, передние боль-шеберцовые мышцы. Однако у большинства больных процесс не ограничивался этими анатомическими областями и постепенно распространялся на мышцы бедер (задняя группа) и тазового пояса (большие ягодичные) и, не всегда, на мышцы плеч (двуглавые).

В связи с этим название «лице-лопаточно-перонеальная» мышечная дистрофия является не совсем точными. Название «лице-лопаточно-конечностная мышечная дистрофия тип 2, нисходящая с «перескакиванием» мышечных поражений от лица, плечевого пояса на перонеальную группу голеней, с начальным лице-лопаточно-перонеальным фенотипом» {ЛЛКМД2} было бы более правильным. Однако, использование короткого обозначения - «лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия» (ЛЛПерМД), отражающее начальную стадию формирования миогенно-го фенотипа при этой болезни, вполне оправдано. Мы не наблюдали случаев болезни с постепенно нисходящим распространением мышечных поражений, котда мышцы тазового пояса и проксимальных отделов ног вовлекаются раньше, чем мышцы перонеальной группы голеней (передние большеберцовые), и эти мышцы могут сохраняться даже в поздней фазе болезни. Этот вариант ЛЛПМД более правильно называть лице-'лопаточно-конечностной мышечной дистрофией (ЛЛКМД), тип 1-постепенно нисходящий с начальным лице-лопаточно-плечевым фенотипом.

Анализ клинических особенностей ЛЛКМД2 (или ЛЛПерМД) позволил разра-

ботать следующие клинические диагностические критерии для этой формы мышечной дистрофии:

начало болезни в детском или юношеском возрасте с асимметричной , асимпто-матической слабости или атрофии отдельных мимических мышц (чаще круговой рта) или с одновременным асимптоматическим поражением отдельных мышц лица и плечевого пояса (смещение надплечий кпереди, сильная сутулость из-за слабости нижних порций трапециевидных мышц); и значительно реже болезнь начинается с асимптоматического вовлечения отдельных порций мышц, фиксирующих лопатки, что проявляется деформацией плечевого пояса и грудной клетки (опущенные над-плечья, «впалая» грудная клетка);

«перескакивание» мышечной слабости от лица, плечевого пояса на передние большеберцовые мышцы в начальной стадии болезни;

характерная формула мышечных поражений на ранней стадии болезни, включающая круговую мышцу рта, нижние порции трапециевидных и передних зубчатых мышц, стернальные порции больших грудных мышц, широчайшие спины, плечелучевые и передние большеберцовые мышцы, и сохранение силы мышц, поднимающих углы лопаток, дельтовидных (нижние части средних порций), двуглавых и трехглавых плеч, подвздошно-посничных, и особенно средних ягодичных, четырехглавых бедер, мышц, напрягающих широкие фасции и икроножных (даже в течение очень длительного периода болезни);

сохранение силы двуглавых мышц плеч в течение длительного периода и вовлечение этих мышц в дистрофический процесс (обычно в легкой степени) после появления слабости отдельных мышц нижних конечностей (перонеальная группа голеней и задняя группа бедер) и тазового пояса (большие ягодичные);

отсутствие у больных «чистого» лице-лопаточно-плечевого» и «лопаточно-плечевого» фенотипов мышечной слабости;

наличие лопаточно-перонеального фенотипа с легкой или минимальной слабостью отдельных мимических мышц (или их порций) в течение долгого периода болезни, и значительное преобладание атрофии и слабости мышц лопаточно-перонеальной области у больных с полными ЛЛПерБЯ и ЛЛПерБЯП фенотипами;

сохранение силы выпрямителя позвоночника в течение длительного периода и отсутствие специфического поясничного лордоза, обусловленного слабостью этих мышц:

легкое течение болезни: пациенты могут самостоятельно ходить почти в течение всей их жизни; большое число (около 53%) пресимтоматических больных

Использование радионуклидной сцинтиграфии позволило уточнить особенности поражения отдельных мышц и мышечных групп на разных стадиях ЛЛПерМД и проанализировать некоторые стороны патогенеза этой болезни.

Качественный и количественный анализ сцинтиграмм подтвердил, что дельтовидные, двуглавые плеч, малоберцовые и икроножные мышцы вовлекаются в мио-дистрофический процесс на поздней стадии и при тяжелом течение болезни. Эти данные полностью коррелирует с клиническими наблюдениями, касающими последовательности вовлечения мышц в дистрофический процесс на разных стадиях болезни.

Наличие умеренной, обратной и статистически значимой (р<0,001) корреля-

ции между уровнем накопления радиоизотопа в мышцах и силой мышц в баллах (m. trapezius г = - 0.60, т. biceps brachii г = -0.48, т. peroneus longus г = -0.47, т. gastrocnemius г = -0.32) может означать, что уровень захвата РФП может отражать степень выраженности дистрофических нарушений в мышцах.

Отсутствие статистически значимой корреляции между размером EcoRI/Blnl фрагмента ДНК (РФД) и коэффициентом накопления (КН) изотопа в исследуемых мышцах (m. trapezius г = 0.17, SEMr = 0,25, t = 0.66, n=17, р>0.05; т. biceps brachii г = 0.033, SEMr = 0.26, t = - 0.13, n=17, p>0.05; m. gastrocnemius (caput mediale) r = - 0.11, SEM; = 0.26, t = 0.46, n=17, p>005.), позволяет предполагать, что степень поражения мышц (степень тяжести болезни) не зависит от делегируемого РФД. Эти данные коррелируют с клиническими наблюдениями, в которых не было обнаружено прямой связи РФД с тяжестью течения болезни.

При количественной оценке КН радиоизотопа в мышцах больных с ТСБ и законченным ЛЛПерЕЯ(П) фенотипом ( Группы 26) было обнаружено статистически значимое увеличение средних значений КН радиоизотопа во всех исследуемых мышцах по сравнению с контролем (Табл. 7).

Таблица 7.

Средние значения коэффициентов накопления (КН) РФП в мышцах бедер и голеней у больных ЛЛПерМД (ЛЛКМД2) и пациентов контрольной группы.

Больные контрольной группы Характеристика больных Мышцы правой и левой конечности

ЛБ МБ М И

25-59 лет, 50 больных 0,69±0,06 п=90 0,77±0,06 п=90 0,71±0,06 п=90 0,69±0,08 N=90

60 лет и старше, 34 больных 0,70±0,07 п=59 0,79±0,07 п=59 0,69±0,1 п=59 0,69±0,09 п=59

Больные ЛЛПерМд (ЛЛКМД2) Группа 1, 13 больных 0,67±0,07 П=26 0,77±0,07 П=26 0,70±0,10 п=26 0,71±10 п=26

Подгруппа На, 7 больных 0,68±0,05 п=14 0,78±0,04 п=14 0,70±0,06 п=14 0,75±0,10 п=14

Подгруппа Мб 9 больных 0,80±0,09* п=18 0,85±0,05* п=18 0,85±0,10* л=18 0,83±0,12* л=18

Обозначения мышц: ЛБ- латеральная групп мышц бедер, МБ-медиальная групп мышц бедер, М- малоберцовые, И- икроножные, медиальные головки помеченные* значения КН РФП в мышцах (ЛБ, МБ, М, И) у больных подгруппы Нб, достоверно отличаются : а) от КН у больных контрольной группы всех возрастов (р<0,001); б) от КН у больных группы I в ЛБ, МБ и М (р<0,001), а также в И (р<0,01); в) от КН у больных подгруппы На в ЛБ, МБ и М (р<0,001), за исключением И (р>0,05);

сравнение средних величин КН РФП во всех исследуемых мышцах у больных

19

группы I и подгруппы IIa достоверно не отличались от средних величин у больных контрольной группы

Вполне возможно, что заметное увеличение КН радиоизотопа в мышцах больных ЛЛКМД2 было обусловлено сопутствующими воспалительными нарушениями. В биопсированной мышце больных ЛЛПМД обнаруживали скопления лимфоцитов, макрофагов и некроз мышечных волокон с фагоцитозом (Munsat T.L.,et al., 1972, Rowland L.P., Layzer R.B., 1985, Bodensteiner J.B., Schochet S.S., 1986). Распределение изотопа было симметричное в 76% и асимметричное в 21% измерений.

Использование KT и МРТ позволили уточнить степень и формулу поражений мышц ног на разных стадиях ЛЛПерМД. По данным KT у больных ЛЛКМД2 наиболее часто и тяжело вовлекаются мышцы переднего ложа голеней (tibialis anterior, extensor digitorum longus and extensor hallucis longus), задней группы бедер (semimebranosus, semitendinosus и caput longus biceps femoris ), а также - rectus femoris и gastrocnemius (caput mediale) и в меньшей степени - m. gastrocnemius caput laterale и soleus. Несколько реже и менее тяжело поражаются adductors femoris. У всех больных относительно сохраняются quadriceps, peroneus longus, gracilis, sartorius и полностью сохраняются мышцы глубокого заднего ложа голеней (tibialis posterior, flexor digitorum longus et flexor hallucis longus). Отмечалась отчетливая асимметрия степени поражения одних и тех же мышц на правой и левой сторонах.

При МРТ анализе у 4 Пр больных были обнаружены в Т2 ВИ легкие изменения в m. tibialis anterior, а у одного - в тт. semimembranosus et biceps femoris (caput longum). Сходные данные получили Ozsarlak О. et al. (2001), которые при исследовании Пр больных с ЛЛПМД обнаружили гиперинтенсивный сигнал в т. semimembranosus с двух стоон. Указанные изменения были расценены авторами, как ранний признак поражения, обусловленный локальным отеком мышцы. Выявленные радиологические признаки поражения мышц голеней и бедер у Пр. больных указывают на целесообразность МРТ исследования мышц на ранних фазах заболевания, еще до явных клинических проявлений (Brummer et al., 2005, Sookhoo et al., 2007).

При MPT исследованных наших больных с развернутым ЛЛПер фенотипом, со степпажем при ходьбе, наблюдалось тяжелое вовлечение передних большеберцовых и длинных разгибателей пальцев. Малоберцовые мышцы сохранялись или страдали в легкой степени. Отмечено необычное частое МРТ вовлечение икроножных мышц, особенно медиальной головки, и камбаловидной, которые клинически не были поражены (Рис. 1-4). Неизменно сохранялись мышцы, составляющие глубокий компартией голени (задняя болынеберцовая, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца). У 3 больных при МРТ исследовании было обнаружена средняя и тяжелая степень поражения полуперепончатой, полусухожильной и двуглавых (обе головки) мышц бедер, хотя клинической слабости этих мышц не было (сила сгибания голени 5 баллов), у другой больной с МРТ признаками тотального поражения мышц заднего ложа бедер, сила этих мышц соответствовала 4 баллам с обеих сторон (Рис. 1-4). , ,

а б

Рис. 1-4. МР томография мышц. Т1 аксиальные взвешенные изображения (ВИ) средней трети бедер (а) и голеней (б) у больных с ЛЛПер фенотипом.

а б

Рис. 5-8. MP томография мышц. Т1 аксиальные ВИ средней трети бедер (а) и голеней (б) у больных с ЛЛПерБЯ фенотипом.

У больных с законченным ЛЛПерБЯ фенотипом при МРТ исследовании отмечалось избирательное вовлечение мышц переднего ложа голеней и медиальной головки икроножных мышц. Как правило, выявлялось тотальное поражение мышц задней группы бедер и прямой мышцы бедра, и менее часто страдали приводящие бедро мышцы. Относительно сохранялись, mm. quadriceps, gracilis et sartorius (Рис. 5-8).

Статистический непараметрический анализ Спирмана не обнаружил корреляцию между тяжестью вовлечения мышц по данным МРТ и РФД (т.е. с размером делеции), возрастом больного, длительностью и тяжестью болезни, фенотипом и ЕДА. (Табл. 8).

Таблица 8.

Взаимосвязь между степенью тяжести поражения мышц при МРТ (среднее значение) и основными клинико-неврологическими характеристиками у симптоматические больных

Размер фр. ДНК, kb н о га о. о о m Фенотип Продолжи тельность Тяжесть заболевания 1 S э га с s О

Размер ФР- ДНК, кЬ 1,00

Возраст -0,35 1,00

Фенотип -0,08 -0,19 1,00

Продолжи тельность -0,35 0,99 -0,27 1,00

Тяжесть заболевания 0,04 0,27 0,33 0,26 1,00 '

ЕДА -0,09 -0,07 0,80 -0,13 0,65 1,00

МРТ, -0,19 -0,46 0,55 -0,44 0,28 0,41 1,00

Сила^, 0,33 0,20 -0,78 0,23 -0,46 -0,59 -0,86 1,00

Примечание: Полужирным шрифтом набраны коэффициенты, характеризующие достоверную линейную связь на уровне р<0,05. Критическое значение коэффициента корреляции для р<0.05 при п=10 составляет 0,632.

Таким образом, наши данные показывают, что степень тяжести МРТ поражения мышц не связаны с величиной РФД. С другой стороны, обнаружена достоверная корреляция между МРТ (средний показатель) изменениями и силой мышц (средний показатель) (Табл. 9).

Таблица 9.

Корреляция между силой мышц (средние значения) и степенью тяжести вовлечения мышц при МРТ (средние значения ) у 12 симптоматических больных ЛЛПероМД

Мышцы Сила мышц Степень поражения мышц по МРТ Spearman R

d s d s

Rectus femoris 4.7 ± 0.8 4.7 + 0.8 2.4 ± 1.5 2.4 ±1.5 -0.14

Biceps femoris longum 3.4 ± 1.5 3.5 ± 1.3 2.2 ± 1.5 2.7 ±1.7 - 0.62'

Biceps femoris caput breve 3.4 ±1.5 3.5 ±1.3 1.9 ± 1.9 2.2 ±1.8 - 0.90*

. Semimembranosus 3.4 ±1.5 3.5 ±1.3 3.4 ±1.0 3.4 ± 0.9 - 0.49*

Semitendinosus 3.4 ±1.5 3.5 ±1.3 2.3 ±1.8 2.4 ±1.5 - 0.65*

Tibialis anterior sinistra 1.5 ±1,0 , 1.4 ±1.2 3.7 ±0.6 3.1 ±1.4 - 0.53*

Extensor digitorum longus 2.4 ±0.7 2.1±0.9 3.0 ±1.1 2.8 ±1.4 -. 0.59*

Peroneus longus 4.4 ± 0.8 4.0 ± 1.1 0.4 ±0.6 0.2 ± 0.5 -0.12

Soleus 4.7 ± 0.7 4.4 ±1.0 1.9 ± 1.1 1.6 ±1.4 - 0.80*

Gastrocnemius mediale 4.6 ±1.0 4.3 ± 1.2 2.8 ± 1.4 2.7 ±1.5 - 0.63*

Gastrocnemius laterale 4.6 ±1.0 4.3 ±1.2 1.5 ±1.7 1.2 ± 1.5 - 0.52*

Примечание: Критическое значение коэффициента R, для р<0,05 при п=12, составляет 0,497. * - связь между признаками статистически достоверна р<0.05

Оба метода, КТ и МРТ, достаточно информативны для выявления формулы поражения отдельных мышц при ЛЛПерМД. Однако наблюдается некоторая диссоциации между КТ и МРТ паттерном поражения мышц и клинической формулой слабости мышц больных ЛЛПерМД (Табл. 10).

Таблица 10.

Частота и асимметрия вовлечения мышц нижних конечностей при клиническом и МРТ- исследованиях

Мышцы Всего клинически пораженных мышц аб(%) аб. ч-ло(%) Количество пораженных мышц по МРТ аб. ч-ло(%) асимметрии при клиническ. исследовании (%) асимметрии при МРТ исследовании (%)

Rect. fern. d 1(8) 10(83) 0 0

s 1(8) 10(83)

Vastus int. d 1(8) 6(50) 0 17

s 1(8) 4(33)

Vastus med. d 1(8) 5(42) 0 9

s 1(8) 4(33)

Vastus lat. d 1(8) 3(25) 0 0

s 1(8) 3(25)

Bic. fem. long. d 8(66) 10(83) 9 8

s 9(75) 9(75)

Bic. fem. br. d 8(66) 7(58) 9 17

s 9(75) 9(75)

Semime-mbr. d 8(66) 12(100) 9 0

s 9(75) 12(100)

Semitend. d 8(66) 10(83) 9 16

s 9(75) 8(67)

Tib. ant. d 12(100) 12(100) 0 0

s 12(100) 10(100)

Ext. dig. long. d 12(100) 12(100) 0 10

s 12(100) 9(90)

Soleus d 2(16) 12(100) 0 10

s 2(16) 9(90)

Gastr. med. d 2(16) 11(92) 9 2

s 3(25) 9(90)

Gastr. lat. d 2(16) 7(58) 9 2

s 3(25) 6(60)

Это связано с тем, что KT и МРТ мышц являются более чувствительными методами, чем ручной способ исследования мышц, для установления начального вовлечения икроножных и камбаловидных мышц, отдельных мышц задней группы бедер (mm. semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris caput longus), а также m. rectus femoris.

Наши данные подтверждаются исследованиями ряда авторов (Brummer et al., 2005, Sookhoo et al., 2007), которые показали, что МРТ может выявлять субклиническое поражение мышц при мышечных дистрофиях.

Таким образом, выполненное KT и МРТ исследование подтверждает наши клинические данные о последовательности вовлечения в миодистрофический процесс отдельных мышц нижних конечностей у больных ЛЛКМД2: раннее поражение мышц переднего ложа голеней с последующим вовлечением мышц задней группы бедер с сохранением mm. quadriceps (Kazakov V, Rudenko D., 1995, Kazakov V., Rudenko D, Katsev E et al., 2000 ). Принципиально новым, по данным МРТ, является факт, что некоторые мышцы задней группы бедер, особенно semimembranosus, biceps femoris longus, semitendinosus, также rectus femoris, gastrocnemius (caput mediale) et soleus вовлекаются в процесс раньше и в тяжелой степени, за исключением m. soleus, даже у больных с клинически «чистым» лице-лопаточно-перонеальным фенотипом.

Таким образом, наши исследования позволяют считать, что 4q35 -сцепленная ЛЛКМД2 (или лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия, короткое название) является самостоятельной формой мышечной дистрофии с характерной

клинической и МРТ/КТ формулами вовлечения отдельных мышц.

Следует особо отметить, что наши исследования, подтвердили мнение С. Н. Давиденкова о нозологической самостоятельности лопаточно-перонеальной амио-трофии (или лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии с минимальным или легким вовлечением отдельных мышц лица или их порций - примечание автора). Отмечается наличие широкого клинического спектра 4ц35-связанной ЛЛПМД и трудности диагностики и нозологического определения необычных форм болезни с минимальной слабостью или сохранением мышц лица и лопаточно-перонеальной топографией тяжелых мышечных поражений (Zeevaert В. et al., 2002; Pou-Serradell A., Royo J., Lopez Dr. et al., 2003, Krasnianski M, Neudecker S, Eger K„ 2003).

Б.Корреляции между фенотипом (формула поражения мышц, тяжесть, длительность и время начала болезни) и генотипом (размер делегируемого EcoRI/ Blnl фрагмента ДНК или РФД)

В Таблице 11 показаны размеры фрагментов ДНК (РФД), полученные при двойном расщеплении ферментами EcoRI/Blnl, в 21 аутосомно-доминантных семьях. Во всех семьях, у 31 СБ и 16 ПрБ РФД были менее 35 кб. В двух других семьях (2 СБ и 1 ПрБ) РФД составили 35 и у одного ПрБ - 39 кб, соответственно. У других 7 ПрБ РФД был 37 кб и у одной ПрБ РФД составил 45кб.

Таблица 11

Вариация размера EcoRI/Blnl фрагментов ДНК (РФД), обнаруженных зондом р13Е-11 в хромосомном районе 4q35 у 59 больных (33 симптоматических и 26 пресимптоматических (С/Пр) из 21 семьи с ЛЛПерМД

РФД Кб № семьи 16/13 20, 9а 17/14 21 20/17 19 22/19 23, 24а 23/20 8,16, 22 25/22 5, 6а 26/23 1

Больные С/Пр Пр* 4/2/1* 45* 2/1 2/1" 35/32' 3/1 7/3* 40/37* 4/2/171 40/37* 1/3* 40/37*

РФД Кб № семьи 27/24 2,18,7а 29/26 13а 31/28 15а 33/30 15 35/32 24 38/35 17 42/39 23а

Больные С/Пр Пр* 6/2 1/2 1/1 0/2/1* 24/21' 1/1 2/1 0/1

Примечания: С/Пр = симптоматические/пресимптоматические больные; Пр* = пресимптоматические больные, у которых РФД превышали РФД других членов семьи 26

Миогеннмй фенотип н РФД. Во всех описанных 21 семьях, которые имели один и тот же или различные РФД, менее 35 кб (13- 32 кб), и в других двух семьях с РФД 35 и 39 кб, мы наблюдали сходную вариабельность клинических фенотипов среди больных, относящихся как к одной и той же семье, так и к разным семьям, т.е. штри и между семьями (Табл. 25-26 и 12 - 13).

Таблица 12

Соотношения между РФД и миогенным фенотипом, возрастом начала и степенью тяжести болезни и ЕДА у больных с ЛЛПерМД (в семьях 2, 8,5)

№ Семьи Члены Возраст Возраст Год Фенотипы Тяжесть ЕДА

РФД Кб семьи начала обелед. Обслед. болезни

С. 2 Сестра <10 36 (и.б.) 1960 (Л)ЛПер У 1/2

27/24 (пробанд) 45 1969 (Л)ЛПер(БЯ) Т 2

69 1993 ЛЛПерБЯ(П) т 3

73 1997 ЛЛПерБЯ(П) т 3/4

Брат

пробанда 6-10 36 1969 (Л)ЛПер т 2

61 1993 (Л)ЛПер т 2

64 1996 (Л)ЛПер т 2

73 2005 (Л)ЛПер т 2

племян-

ница <5 6 1969 (Л)Л пр 1

пробанда 30 1993 Л Л Пер У 2

42 2005 ЛЛПер У 2

С. 8 Отец <10 60 1969 (Л)ЛПер Т '/а

23/20 (пробанд) 86 1996 (Л) т 4

88 1998 ЛПерБЯ(П) т 4

Дочь (Л)

пробанда 28 1969 ЛПерБЯ(П) пр 1

52 1993 Пр 1

55 1996 (Л)ЛПер л 1

Внучка (Л)ЛПер

пробанда <5 5,5 1969 (Л)ЛПер Пр 1

29 1993 т 2

41 2005 ЛЛ Т 2

ЛЛПер

ЛЛПер(Б)

С. 5 Отец <10 23 1969 (Л)ЛПер(Б) т 2

25/22 (пробанд) 45 1991 ЛЛПерБ(Я) т 2

47 1993 ЛЛПерБЯ(П) Т 3

50 1996 ЛЛПерБЯ(П) т 3

52 1998 ЛЛПерБ(Я) Т 3

племянник

пробанда 24 1993 (Л)ЛПер Пр 1

40/37 племян- 16 1993 (Л)ЛПер Пр 1

ница

пробанда

Таблица 13

Соотношения между РФД и миогенным фенотипом, возрастом начала и степенью тяжести болезни и ЕДА у больных с ЛЛПерМД (в семьях 20,17,24, 9а)

№ Члены Возраст Возраст Год Фенотипы Тяжесть ЕДА

Семьи семьи начала обслед. обслед. болезни

РФД

Кб

С. 20 Мать <10 73 1993 ЛЛПер(БЯ) Т 2

16/13 80 2000 ПППерБЯ(П) Т 3

Сестра

матери <10 62 1990 ЛЛПерП(БЯ) Т 2/3

(пробанд) 65 1993 ЛЛПерПБ(Я) Т 2/3

Сын матери 6-10 18 (и.б.) 1965 ЛЛ л 1

48 1993 ЛЛПерБЯ Т 3

61 2006 ЛЛПерБЯ(П) т 3

Племянница

матери <5 20 1993 (Л)ЛПер Пр 1

23 1996 ЛЛПер Пр 1

племянница

матери <5 6 1993 (Л)Л Пр «

10 1997 (Л)Л Пр 1

С.17 Мать <10 56 1993 ЛЛПерБЯ(П) т 2/3

38/35 (пробанд) 58 1996 ЛЛПерБЯ(П) Т 3

Сестра <10 58 1993 (Л) л 1/2

Пробанда ЛПер(БЯП)

Дочь

пробанда ? 30 1993 Пр 1

(Л)ЛПер

С. 24 Мать

35/32 (пробанд) <10 65 1993 (Л)ЛПерБ(Я) т 3

68 1996 (Л)ЛПерБЯ Т 3

Сын

пробанда ? 27 1993 (Л)ЛПер Пр 1

С. 9а Пробанд < 10 25 м) 1952 (Л)П л 1

16/13 42 1969 (Л)ЛПер т 2

74 2001 (Л)ЛПерБЯ Т 3

Обозначения: №С. - номер семьи; РФД - размер фрагмента ДНК в кб. (размер делеции), ЕДА-степень ежедневной двигательной активности; (и.б.) - статус из истории болезни, степень тяжести болезни: Т-тяжелая, У-умеренная, Л-легкая,

Ир -пресимптоматический больной. Название миогенных фенотипов см. в Списке основных сокращений

Таким образом, наши данные показывают, что величина РФД не связана с мио-генным фенотипом т.е. с формулой поражения мышц, которую мы наблюдали в различных фазах болезни (статическая формула), так же как со степенью поражения отдельных мышц как внутри одной семьи, так и между семьями. Коэффициент корреляции между РФД и фенотипом был обратным и статистически не значим: г= - 0.023 (5ЕМг = 0.171,1 = - 0.134, п = 33), р >0.05.

Ежедневная двигательная активность (ЕДА), тяжесть, длительность болезни и РФД. В обследованных семьях, имеющих одни и те же, или различные РФД от 13 до 39 кб, были больные с различными степенями тяжести болезни (СТБ, с различными степенями нарушения ежедневной двигательной активности (ЕДА) (от 1 до 4) и различной длительностью болезни в пределах почти каждой семьи (Табл. 3 - 4, а также табл. 12-13). Таким образом, наши данные показывают на отсутствие связи РФД с СТБ, степенью нарушения ЕДА и длительностью болезни. Коэффициент корреляции между РФД и СТБ был обратным, но статистически не значим: г = - 0. 049 (8ЕМг = 0.171,1 = - 0.286, п = 33), р > 0.05, также как между РФД и ЕДА: г = - 0.091 (5ЕМг= 0.170,1 = -0.135, п =33) р > 0.05 и между РФД и длительностью болезни (г = -0,363, р>0.05). Однако коэффициент корреляции между СТБ и ЕДА был высокий и статистически значим: г = 0.849 (БЕМг = 0.0478,1 = 17.750, п = 33), р< 0.001.

Возраст начала болезни и РФД. Среди 33 симптоматических больных с РФД • 3-35 кб у 2 пациентов (9.1 %) болезнь начиналась в раннем детстве (до 5 лет) и у 29 (90.9%) в позднем детстве (6 - 10 лет) (Табл. 25-26). Таким образом, у всех наших пациентов начало болезни было до 10 лет. У 13 ПрБ и 3 СБ (из семей 8, 18 и 19) мы не могли установить точный возраст начала болезни. Наши данные показывают на отсутствие тесной связи между РФД и возрастом начала болезни. Однако обращает внимание, что начало болезни в раннем детстве наблюдалось только в семьях с маленькими ЕсоШ РФД 16-27кб (или ЕсоШ /В1п1 РФД 13-24) кб. Коэффициент корреляции между РФД и возрастом начала болезни был очень слабый и статистически не значим: г = 0.168 (БЕМг = 0.193Л = 0.869, п = 25), р > 0.05. Коэффициент корреляции между возрастом начала болезни и фенотипом был слабый, но статистически значим: г = 0. 295 (БЕМ, = 0.157,1 = 1.885, п= 25), р < 0.05.

Динамика фенотипа, тяжести болезни и РФД. Мы наблюдали изменения ми-огенного фенотипа и степени тяжести болезни у 24 больных с тяжелой степенью болезни (ТСБ) и РФД менее 28 кб из 12 семей на протяжении ряда лет. 9 из этих больных (семьи 2,5,8,13,13а) были переобследованы через 27 - 37 лет, 1 больной (семья 19)- через 20 лет, 1 ребенок (семья 5) - через 22.5 лет и 10 больных - через 3-18 лет; у 3 пациентов (семья 9а, 18 и 19) мы могли проследись динамику мио-генного фенотипа через 43, 49 и 49 лет соответственно (Табл. 14).

Таблица 14

Динамика миогенных фенотипов и степени тяжести болезни у 24 больных из

12 семей с различной величиной РФД

№С РФД Кб № Б в родословной В.О. Ф1 С.Б. Е Д А ДБ. В.Б. Ф2 С.Б. Е Д А

2 27/24 Ш-7 36"6 (Л)ЛПер У 2 (37) I

45 (Л)ЛПер(БЯ) Т 2 28 73 ЛЛПерБЯ(П) Т 3

111-10 36 (Л)ЛПер Т 2 37 73 (Л)ЛПер Т I 2

VI-8 6 Л<Л) Пр 1 36 42 ЛЛПер У 2

5 25/22 IV-7 23 (Л)ЛПер(Б) Т 2 29 52 ЛЛПерБЯ(П) Т 3

V-4 1.5 Норма 22.5 24 (Л)ЛПер Пр 1

8 23/20 11-13 60 (Л)ЛПер Т 2 28 88 (Л) ЛПерБЯ(П) Т 4

III—25 28 (Л)ЛПер Пр 1 27 55 (Л)ЛПер л 1

VI-17 5.5 Л(Л) Пр 1 36 41 ЛЛПер(Б) Т 2

18 27/24 Ш-3 18"« Л(Л) Л 1 (49) 67 ЛЛПерБЯ(П) т 3

20 16/13 III-5 73 ЛЛПер(Б) Т 2 7 80 ЛЛПерБЯ(П) Т 3

Ш-10 62 ЛЛПерП(БЯ) Т 2 3 65 ЛЛПерПБЯ Т 3

IV-2 18"6 ЛЛ Л 1 (43) 61 ЛЛПерБЯ Т 3

19 20/17 III-4 47"® Л(Л) л 1 (8) 55 (Л)ЛПер(БЯ) т 2/3

IV-2 19"® (Л)ЛПер л 1 (20) 39 ЛЛПерБЯП т 3/4

16 23/20 Ш-5 45 ЛЛПер Т 2 13 58 ЛЛПерБЯ т 3

IV-6 21 ЛЛПер У 2 15 36 ЛЛПер(Б) У 2/3

IV-10 17 ЛЛПерП(БЯ т 2 18 35 ЛЛПерПБЯ т 3/4

21 17/14 II-6 49 ЛЛПер л 1 11 60 ЛЛПерПБЯ У 3

Ш-5 III-6 25 14 ЛЛПерБЯП (Л)ЛПер т Пр 3 1 14 12 39 26 ЛЛПерБЯП (Л)ЛПер т Пр 4 1

22 23/20 111-1 42 ЛЛПер У 2 7 49 ЛЛПер т 2

13а 26/23 111-1 18й6 (Л)ЛПер Пр 1 (27) 45 ЛЛПерБЯ т 2

9а 16/13 IV-1 25"« (Л)Л Пр 1 (49) 74 (Л)ПерБЯ т 3

13 28/25 III-8 26"« ЛЛПер(П) Т 2 (37) 63 ЛЛПерПБЯ т 4

Обозначения: №С-номер семьи; РФД-размер фрагмента ДНК (размер делеции); №Е-номер пациента в родословной; В.О.-возраст обследовагнного; Ф1-формула поражения мышц (миогенный фенотип) при первом обследовании; Т.Б.- степень тяжести болезни: ЕДА-степень ежедневной двигательной активности; Д.Б.- длительность болезни до переобследования пациента; В.Б.-возраст, в котором больной был переобследован; Ф2- формула поражения мышц (миогенный фенотип) во время переобследования больного; (иб) -статус из история болезни, степень тяжести: 'Г-тяжелая, У-умеренная, Л-легкая, Пр -пресимптоматический больной.

При первом обследовании у этих больных выявлялись ЛЛ или (Л)ЛПер фенотипы с ЛСБ, УСБ, ТСБ или с Пр течением, которые трансформировались в законченные ЛЛИсрБЯ или ЛЛПерБЯ(П) фенотипы с ТСБ (Табл.14). Как уже отмечалось, мы имели возможность наблюдать изменения топографии мышечной слабости (фенотип) и степени тяжести болезни у 9 пациентов через 27-37 лет и у трех других больных даже через 43, 49 и 49 лет. У этих больных на разных стадиях болезни были различные фенотипы, хотя каждый больной имел один и тот же постоянный РФД, ассоциированный с болезнью.

Динамика тяжести болезни также была различной у пациентов, относящихся к одной и той же семья со сходными РФД. У некоторых больных после 28-36 лет, степень тяжести бопезни не изменялась, хотя их фенотипы изменялись в пределах идентичного конечного ЛЛПерБЯП фенотипа. У других больных степень тяжести болезни возрастала одновременно с изменением их фенотипа, и значительно реже, у других больных из той же самой семьи их фенотипы и степень тяжести болезни не изменялись. Таким образом, наши данные показывают, что динамика фенотипов, т.е . формула вовлечения отдельных мышц и мышечных групп на разных стадиях бопезнк (формула динамики) и динамика степени тяжести болезни не связаны с величиной РФД.

Однако связь размера делегируемого фрагмента с фенотипом остается не совсем ясной. Lunt P.W., et al. (1995) обнаружили значительную корреляцию между возрастом начала болезни и величиной РФД. Galuzzi G. et al. (1999) показали, что тяжелое поражение мышц нижних конечностей наблюдалось у 100% больных с маленькими EcoRI РФД от 10 до 13 кб, у 53% - со средними РФД от 16 до 20 кб и только у 19% больных с РФД более 21 кб. Сходные данные были получены другими исследователями (Lee J.H., Goto К. et al. (1995), Ricci E., Galuzzi G., Deidda G. et a!, (1999), Yamanaka G. et al. (2002). Таким образом, была установлена обратная корреляционная связь межу величиной РФД и временем начала и тяжестью болезни. В последние годы появилось ряд сообщений, в которых не была обнаружена значимая корреляции между РФД и возрастом начала и тяжестью болезни (Goto G., Nishino К., Hayashi Y.K.,2004). Сходные данные приводили Tonini М.М. et al. ( 2003), Felice К.J., et al. (2005), которые обнаружили маленькими РФД от 17 до 30 кб у больных, без симптомов ЛЛПМД или имеющих минимальные признаки болезни.

По мнению ряда авторов (Van Overveld, P.M.G., Enthoven L, Ricci E., et al. 2005) отсутствует тесная связь между размером фрагмента ДНК (РФД) и тяжестью бо-¡•.езни. Однако была установлена зависимость тяжести ЛЛПМД от степени с ги-пометиляции D4Z4 фрагмента и его размера. По мнению этих авторов степень

31

гипометиляции D4Z4 аллелей играет главную роль в патогенезе ЛЛПМД.

Кроме того, были описаны двое больных - гомозиготы с ЛЛПМД, у которых клинические проявление болезни были более легкие, чем у гетерозиготных членов той же семьи, имеющих те же самые размеры EcoRI фрагмента ( Canki-Klain et al., 2001,Tonini M.M.O., Pavanello R.C.M., Gurget-Giannetti J et al., 2003).

Таким образом, получается так, что один и тот же размер EcoRI фрагмента может быть связан с различными фенотипами, разной степенью тяжести и возрастом начала болезни. Это позволило высказать предположение, что наряду с делецией б 4q35, существуют какие-то другие генетические или эпигенетические механизмы, модифицирующие фенотип и тяжесть ЛЛПМД (Петров А., Лаудж D., Васецкий Е., 2003, Goto К. et al., 2004).

Полученные нами данные согласуются с результатами авторов, которые не находили корреляции между величиной РФД и фенотипом. В наших семьях, имеющих один и тот же или разный РФД, мы наблюдали сходную вариацию фенотипов (формулы поражения мышц, степени тяжести болезни и нарушения ежедневной двигательной активности). Обследование больных через 24-28 и даже через 37, 43 и 49 лет, показало, что формула поражения мышц и тяжесть болезни не зависели от РФД.

Мы не обнаружили статистически значимую корреляцию между РФД и миоген-ным фенотипом, РФД и тяжестью болезни, РФД и ежедневной двигательной активностью, РФД и возрастом начала болезни, а также между РФД и динамическими изменениями фенотипов. Отсутствовала также значимая корреляция между РФД и уровнем поглощения радиоактивного изотопа скелетными мышцами, и между РФД и степенью тяжести поражения мышц по данным МРТ.

Таким образом, мы исследовали клинически и генетически гомогенную, 4q35 сцепленную ЛЛПерМД, с однотипными клиническими проявлениями внутри семьи и между семьями, независимо от величины РФД. На разных стадиях болезни вовлекались одни и те же мышцы и мышечные группы в определенной последовательности.

Среди обследованных нами пациентов, у которых был выполнен ДНК анализ (98 человек), обнаружено 60 (61,7%) пресимптоматических больных (ПрБ). У 25 ПрБ РФД был менее 40 кб, у одного - 45 кб. У других 34 ПрБ величина РФД был 50 кб. и более.

Существует мнение, что точность молекулярного диагноза ЛЛПМД тесно связана с совершенством молекулярно-диагностической техники (Lemmers et al., 2003). В случаях, когда клинический диагноз не был подтвержден т.е. фрагменты ДНК были более 50 кб необходимо проводить ре-анализ материала с помощью современного пульсирующего гель-электрофореза с использованием ДНК с высоким молекуляным весом, что позволяет обнаружить патогенную делецию в EcoRI ДНК фрагментах более 50 кб (Lemmers R.J. et al, 2004, van der Maarel S.M.,Frants R.R., 2005). В 1995 году мы могли использовать только метод традиционного электрофореза, который не позволял методом Саузерна анализировать EcoRI фрагменты размером более 50 кб.

Таким образом, в наших исследованиях, независимо от величины РФД, распределение мышечной слабости и атрофий у членов семей всегда было нисходящее 32

с «перескакиванием» мышечных поражений от лица, плечевого пояса на пероне-альную группу голеней. Почти у всех больных лице-лопаточно-перонеальный фенотип или (лице)- лопаточно-псронеальный фенотип с очень легким вовлеченияем отдельных мимических мышц или их порций, существовал в клинической картине на протяжении многих лет (в среднем 10-12 лет).

Клиническая вариабельность фенотипов, отражающая различные стадии болезни, независимо от величины РФД, всегда была в пределах конечного (полного) фенотипа, а именно - лице-лопаточно-перонео-бедренно (задняя группа мышц)-ягодично (большая ягодичная мышца)-плечевого (двуглавая плеча). В изученных семьях не было больных с постепенно нисходящим распространением мышечных поражений, когда мышцы тазового пояса и бедер тяжело и последовательно вовлекались, раньше мышц перонеальной группы. Полученные нами данные показывают, что лице-лопаточно-перонеальная {(или лице-лопаточно-конечностная, тип 2 мышечная дистрофия (ЛЛПерМД2)} является специальным типом МД.

Проба р13Е-11 может быть использована для выявления РФД между 13-35 кб (двойная рестрикция), сцепленных с хромосомным районом 4q35, для диагностики ЛЛПерМД. Однако если принять во внимание данные о том, что величина делеции в 4q35 полностью не определяет фенотипические проявления и тяжесть ЛЛПМД, и по-видимому существуют еще другие генетические или эпигенетические механизмы, то можно считать, что РФД не может быть критерием для суждения о генетической гстеро-или гомогенности ЛЛПМД и дифференциации ЛЛПМД от ЛЛПерМД.

Получается так, что 4q35 делеция ассоциируется не только с классической ЛЛПМД, но также с ЛЛПерМД. Высказывается мнение, что классическая ЛЛПМД (или ЛЛКМД !, по нашем терминологии) и классическая ЛЛПерМД (или ЛЛПМД2, по нашей терминологии) являются болезнями, обусловленными мутацией разных генов, локализованных в разных хромосомах (Tawil R. et al, 1995, Rowland L., 1996).

Однако известно, что неродственные больные, которые являются носителями одной и той же мутации, могут иметь различные клинические фенотипы (Zatz M. et al., 2000, Emery A.E.H., 2002.). Вполне возможно, что классическая ЛЛПМД и ЛЛПерМД являются аллельными болезнями и вызваны различными мутациями в одном и том же генном локусе (Jardine P.,Upadhyaya M. et al., 1994, Fisher J, IJpadhyaya M., 1997). Однако эта проблема будет полностью решена только после идентификации гена или генов ЛЛПМД и ЛЛПерМД, и характеристики их белковых продуктов

Дифференциальная диагностика

В диссертации приведены критерии для дифференциальной диагностики ЛЛПерМД со сходными болезнями: конгенитальными миопатиями, мышечными дистрофиями, миотонической дистрофией, митохондриальными и метаболическими миопатиями, полимиозитом и спинальными мышечными атрофиями (лопаточно-псронсальная атрофия Кезера, лице-лопаточно-перонеальная атрофия).

Отмечается широкий спектр клинических проявлений ЛЛПМД. Значительные диагностические трудности возникают, когда у больного с 4q35-cnennennoii ЛЛПМД наблюдается атипичный миогенный фенотип. На основании анализа лите-

33

ратуры нами составлена следующая классификация атипичных фенотипов (ЛЛПМД плюс): 1 .Фенотип лопаточно-плечевой дистрофии с или без миалгий, 2. Фенотип конечностно-поясной (тазово-бедренной) дистрофии, 3. Фенотип дистальной мио-патии, 4.Фенотип прогрессирующей наружной офтальмоплегии с птозом, 5. Фенотип плечевой плексопатии, 6. ЛЛПМД с вовлечением задней группы мышц шеи (head ptosis), 7. ЛЛПМД с вовлечение бульбарных мышц (мышцы глотки и языка), 8. ЛЛПМД с атрофией одной конечности (monomelic amyoatrophy), 9. ЛЛПМД и преимущественным поражением выпрямителя позвоночника (m. erector trunci), 10. ЛЛПМД с Diplegia facialis (синдром Мэбиуса), 11. ЛЛПМД с ранним началом, эпилепсией и умственной отсталотью, 12. ЛЛПМД с ретинальной ваекулопатией и снижением слуха.

Правильный диагноз ЛЛПМД, в случаях с атипичной клинической картиной, можно установить только при использовании молекулярно-генетических исследований, обнаружения делеции в хромосомном районе 4q35.

Принципы лечения

Отсутствует медикаментозная терапия, которая могла бы остановить прогрес-сирование болезни или привести к регрессу атрофии и слабости мышц у больных ЛЛПМД. Важным патогенетическим механизмом повреждения мышц у больных мышечными дистрофиями является генерализованный дефект плазматических мембран, что приводит к повышенной проницаемости сарколеммальной мембраны и нарушению функционирования вольтаж - зависимых ионных кальциевых каналов.

Эти патогенетические механизмы делают оправданным длительное (до 1 года) использование витамины Е в дозе 1200-1600 мг в день, который является антиокси-дантом и уменьшает чувствительность мембран к повреждающиму действию свободных радикалов (Jackson M.J., Jones D.A., Edwards R.H.T., 1985). Для улучшения окислительного фосфорилирония в митохондриях, а также инактивации свободных радикалов используются коэнзим Q10 (убихинон) по 120-150мг в день, нобен (иде-бенонон) по 30 - 90 мг 3 раза в день в течение 1 года (Peterson P.L., Martens М.Е., Lee С. P., 1988; Ihara Y., Namba R„ Kuroda S., 1989). Kissel J.T., McDermott M.P., Natarajan R et al. (1998) выполнили клиническое испытание альбутирола (сальбу-тамола), который назначали по 8 мг 2 раза в день (16 мг) в течение 3 месяцев. Отмечено статистически значимое увеличение массы тела (за счет нарастания массы скелетных мышц). Tawil R., McDermott М.Р., Pandya S. et al (1997) провели пробное лечение преднизоном в дозе 1.5 мг на 1кг массы тела в день в течение 12 недель у 8 больных ЛЛПМД. Не было обнаружено значительных изменений силы мышц или их объема. Двойное-слепое, рандомизированное, многоцентровое исследование MYO-029 (препарат, содержащий человеческие антитела к миостатину) выполнено на 116 больных с различными типами мышечных дистрофий, включая ЛЛПМД (Wagner K.R., Fleckenstein J.L., Amato A.A. et al., 2008 ). MYO-029 вводили в больших дозах в течение 9 месяцев. Не было отмечено нарастание силы и улучшения функции мышц. Отмечена безопасность использования MYO-029. Поднимается вопрос о возможной терапии МД стволовыми клетками (Morgan J.E., 2005, Scheuerbrandt G., 2006). С целью коррекции двигательных нарушений у больных ЛЛПМД широко используются реабилитационные методы: массаж, гимнастика, 34

плазание, растяжение мышечных контрактур, ортезы, фиксирующие голеностопный, коленный и тазобедренный суставы, специальные корсеты для исправления сильного кифоза или сколиоза, хирургические операции для исправления патологической деформации стопы и фиксации лопаток к грудной клетки, кресла на колесах с автоматическим управлением.

Выводы

1. Эрб, Ландузи и Дежерин описали необычный вариант мышечной дистрофии - нисходящий с "перескакиванием", который значительно отличался от постепенно нисходящего варианта, который впервые был распознан Дюшенном. Позднее, эти две различные миопатии, с различной последовательностью поражения мышц, были включены в одну группу, которая получила название лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии.

2. Лиае-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия является гетерогенной формой болезни. Более правильно ее называть "лице-лопаточно-конечностной мышечной дистрофией (ЛЛКМД)». По данным истории и клиники ЛЛКМД может быть разделена на две нозологические единицы: ЛЛКМД тип 1, постепенно нисходящая с начальным лице-лопаточно-плечевым фенотипом; аутосомно-доминантная (Дюшенн из Булони) и ЛЛКМД тип 2, нисходящая с "перескакиванием", с начальным л',ще-лопаточно-перонеальным, аутосомно-доминантная (Erb, Landouzy and Dejerine)."

3. У больных лице-лопаточно-конечностной мышечной дистрофией, тип 2 (ЛЛКМД2) лопаточно-перонеальная топография мышечной слабости предоминиру-ст в клинической картине на протяжении всего периода заболевания. В связи с этим, использование короткого названия этой болезни - лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия вполне оправдано.

4. Лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия является независимой формой мышечной дистрофии с "жесткой" статической и динамической формулами поражения мышц, с относительно легким течением болезни и относительно легким 51 обычно асимметричным вовлечением отдельных мышц лица или их порций.

5. При клиническом исследовании больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии выявляется характерная начальная формула поражения мышц. Наиболее рано вовлекаются круговая мышца рта, нижние порции трапециевидных и передних зубчатых мышц, стерно-костальные порции больших грудных мышц, плечелучевые, широчайшие спины и передние большеберцовые мышцы. На поздней стадии болезни присоединяется слабость мышц задней группы бедер, больших ягодичных мышц и прямых и косых мышц живота и, не всегда, двуглавых мышц плеч. Четырехглавые мышцы бедер и средние ягодичные, как правило, сохраняются.

6. При KT и МРТ исследовании больных также выявлена характерная радиологическая формула поражения мышц. Наиболее часто и тяжело вовлекаются мышцы переднего ложа голеней (tibialis anterior, extensor digitorum longus), задней группы бедер (scmimebranosus, biceps femoris caput longum и semitendinosus), а также -rectus femoris и несколько позднее также тяжело вовлекаются adductors femoris и gastrocnemius (caput mediale). Mm. quadriceps, gracilis, sartorius, peroneus longus

35

относительно сохранены и полностью сохраняются mm. tibialis posterior et По v" digitorum longus.

7. Формула клинической слабости мышц нижних конечностей на ранней и поздней стадии болезни полностью не соответствует формуле поражения мышц, выявляемой при КТ и МРТ. Чувствительность КГ и МРТ более высокая, чем клиническое обследование для установления поражения отдельных мышц задней группы бедер, отдельных порций четырехглавых и икроножных мышц, а также камбало-видных мышц.

8. Радионуклидная сцинтиграфия с качественной и количественной оценкой сцинтиграмм дает возможность установить распространенность и степень выраженности дистрофических изменений в скелетной мускулатуре у больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией. Это позволяет дополнительно локализовать миодистрофический процесс при уже установленном клиническом фенотипе.

9. При клиническом тестировании обнаружена различная степень слабости на обеих сторонах мышц лица, плечевого пояса и перонеальной группы. МРТ исследование является более информативным для выявления асимметрии степени поражения отдельных мышц передней и задней группы бедер и голеней.

10. Генеалогический анализ собранных больших семей показал, что болезнь передается без пропусков из поколения в поколение. Явлений антиципации и прогрессирующей наследственности обнаружено не было. Однако у родителей с легкой степенью мышечной дистрофии дети могут заболеть более тяжело, и наоборот, у родителей с тяжелой степенью болезни могут появиться дети с легкой и даже абортивной формой

11. Экспрессивность гена лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии широко варьируют. Обнаружен большой процент (52,9%) пресимптоматиче-ских больных. Эти пациенты не предъявляют жалобы на двигательные нарушения даже при использовании специального тестированного опроса. Как правило, у таких больных выявляется разная степень атрофии отдельных мышц или их порции, которые вовлекаются на ранней стадии у больных с развитой формой мышечной дистрофии. Изменение нормальной мимики и деформация плечевого пояса (например, опущенные надплечья, впалая грудная клетка и т.д.), возникающие в результате неравномерной атрофии мышц антагонистов, появляются намного раньше, чем двигательные нарушения, заметные для больного.

12. Клиническая вариабельность фенотипов внутри и между семьями, отражающая различными стадии развития болезни, всегда была в пределах идентичного конечного, нисходящего с перескакиванием, фенотипа, именно - лице-лопаточно-перонеально-бедренно (задняя группа мышц бедер)-ягодично (большая ягодичная мышца)-плечевого (двуглавая мышца плеча, часто сохранялась). Среди обследованных не было больных с постепенно нисходящим фенотипом, когда мышцы тазового пояса и бедер вовлекаются в процесс раньше, чем мышцы перонеальной группы голеней.

13. Зонд р13Е-11 может быть использован для обнаружения у больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией размера фрагментов ДНК (РФД) в пределах 13-35 kb (или 37 kb) (двойное расщепление), обусловленных делецией в 36

хромосомном районе 4q35.

14. Клинический анализ семей, имевших одни и те же или различные размеры фрагментов ДНК (РФД) в пределах 13-35 kb, показал сходную вариабельность фенотипов (статической и динамической формулы мышечной слабости), тяжести болезни и ежедневной двигательной активности внутри и между семьями, неза-писчмо от делегируемого РФД.

15. Статистический анализ не выявил значимой корреляции между РФД и фенотипом, между РФД и возрастом начала болезни, между РФД и степенью тяжести болезни и между РФД и длительностью болезни. Коэффициенты корреляции были слабые и статистически не значимы. Отсутствовала также значимая корреляция между РФД и уровнем поглощения радиоактивного изотопа скелетными мышцами, и между РФД и степенью тяжести поражения мышц по данным МРТ.

16. 4q35 хромосомная делеция, связана не только с классической лице-лопаточно-плечсйой мышечной дистрофией, но также с лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией, и выявляемый размер фрагмента ДНК (РФД) не может быть критерием для дифференциации этих двух типов мышечной дистрофии. Возможно, что лкце-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия (нисходящий с "перескакиванием" вариант) и лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия (постепенно нисходящий вариант) являются аллельными болезнями и обусловлены различными мутациями в одном и том же генетическом локусе в хромосомной районе 4q35.

Практические рекомендации

1. Разработанные клинические диагностические критерии позволяют распознать лицз-;юпаточно-перонеальную мышечную дистрофию (ЛЛПерМД) на разных стадиях болезни, а также у пресимптоматических больных.

2. KT и МРТ мышц дают возможность выявить характерную радиологическую формулу вовлечения мышц на ранней и поздней стадиях болезни. Эти методы дают возможность установить поражение отдельных мышц бедер (mm. semimembranosu, semitendinosus, biceps femoris caput longum, rectus femoris) и голеней (m. gastrocnemius caput mediale, soleus), которые при клиническом исследовании развивают полную силу.

3. KT, МРТ и радионуклидная сцинтиграфия могут быть использованы в отборе определенных участков мышцы для гистологических (биопсия) и электрофизиологических исследований

4. Дифференциальная диагностика ЛЛПерМД проводится с нервно-мышечными болезнями, в клинической картине которых обнаруживается лопаточно-перонеальная локализация поражения мышц: отдельные виды мышечных дистрофий, спиналь-иых мышечных атрофий, конгенитальные, миофибриллярные, митохондриальные миопатии и полимиозит.

5. Молекулярно-генетическое исследование является обязательным для подтверждения диагноза ЛЛПерМД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Kazakov V., Rudenko Р. Clinical variability of facioscapulohumeral muscular dystrophy in Russia.// The VIII International Congress on Neuromuscualr Diseases. Sattelite Symposium on Facioscaspulohumeral Muscular Dystrophy: Clinical and Molccular Genetic aspects of the disease (Abstract), Kyoto, Japan, 12 July 1994 // Muscle & Ncrve.-1994.-Suppl.l.-P. S179. (Abstract). Poster presentation P. 13.5.47 and oral presentation.

2. Kazakov V., Rudenko D. Clinical variability of facioscapulohumeral muscular dystrophy in Russia // Muscle & Nerve.-1995,-Suppl. 2. - P. S85-S95.

3. Kazakov V., Rudenko D. Clinical peculiarities of facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD)//FSH Watch.-1995.-Vot.2, No2.-P. 10-11.

4. Kazakov V., Rudenko D. Clinical peculiarities and diagnostic criteria of autosomal dominant facio-scapulo-limb (or Facioscapuloperoneal) muscular dystrophy, type 2 in Russian families. Part I. Clinical. // 1st International Congress of the World Muscle Society, 25-27 September 1996, London, UK/ Kcuromusc. Disord.-1996.-Suppl.- S64 (Abstract). Poster presentation GP5.13.

5. Kazakov V., Rudenko D. Some difficulties in defining the time when the first affection of mimic muscles appear in patients with autosomal dominant facioscapulolimb muscular dystrophy, type 2 (FSLD2) (or facioscapuloperoneal)// 2nd International Congress of the World Muscle Society, 16-18 Octobcr 1997, Tunis / Neuromusc. Disord.- 1997.-Vol.7, No. 6,7.- P 443 (Abstract). Poster GP2.1

6. Rudenko P.. Kazakov V., Tutin L. , Shelkoplyas E. MRI to evaluate muscle involvement in patients with autosomal dominant facioscapulolimb muscular dystrophy, type 2 (or facioscapulopcroneal)// 2nd Congress of the World Muscle Society, 16-18 October 1997, Tunis / Neuromusc. Disord.- 1997.-Ш.7, No.6,7 .-P. 443 (Abstract). Poster GP2.2

7. Rudenko P.. Kazakov V. MR image of lower limbs muscles in autosomal dominant FSHD patients // XVI World Congress of Neurology, Argentina, 1997.-P. S323 (Abstract).

8. Рудснко Д.И.. Тютин J1.A., Казаков В.М., Струков Л.А., Шелкопляс Э.Н. Применение +НМР спектроскопии in vivo для описания метаболического состояния скелетных мышц в норме и у пациентов с мышечной дистрофией// Сборник тезисов: Новые информационные технологии в радиологии. М.: 1997.-С. 58-59.

9. Rudenko P.. Kazakov V., Tutin L. et al. Exposure of presymptomatic patients in families with autosomal dominant facioscapulohumeral muscular dystrophy, results of joint use of MRI and +H MRS // 3rd International Congress of the World Muscle Society, 29-30 May, 1998, Naples, Italy/ Neuromusc. Disord.- 1998.-Vol.8, No.3,4.- P.250-251 (Abstract). Poster GP3.5

10. Kazakov V., Rudenko D. A ease of sub-acute fibrosing nodular polymyositis: unusual variant of polymyositis with pronounced contractures of "woody" firm muscles and painless intramuscular nodules// Abstracts. XXIIIrd Oxford Symposium of Muscle Disease, Worcester College, Oxford, UK, 3-4 July, 1998. Oral presentation.

11. Kazakov V., Rudenko D. MR image of lower limbs muscle in autosomal dominant FSHD patients//WSH Watch.-1998.-Vol.5, Nol.-P.21 (Abstract).

12. Казаков B.M., Руденко Д.И.. Скоромец А.А. Анализ особенностей поражения отдельных мимических мышц с целью ранней диагностики лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии (ЛЛПД)// В сб. Избранные вопросы клинической неврологии (под ред. Н.М.Жулева, С.ВЛобзина), Санкт-Петербург, 1999.- С. 115-116.

13. Кацев Э.В., Казаков В.М., Амосов В.И. и др. Оценка состояния скелетной мускулатуры у пациентов с лице-лопаточно-перонеальной формой мышечной дистрофии радионуклид-ным методом// В сб. Избранные вопросы клинической неврологии (под ред. Н.М.Жулева, С.В.Лобзина), Санкт-Петербург, 1999,-С. 120-124.

14. Казаков В.М., Рудснко Д.И.. Скоромец А.А. Клинические особенности и диагностические критерии лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии// В сб. Избранные вопросы клинической неврологии (под ред. Н.М.Жулева, С.В.Лобзина), Санкт-Петербург, 1999.-

С.56-62

¡5. Kazakov V.M., Katsev E.V., Rudenko D.I, et al. Use of radionuclide imaging to estimate skeletal muscle in patients with facio-scapulo-peroneal muscular dystrophy (FSPD): preliminary dai2//4ih international Congress of the World Muscle Socicty, 14-16 October, 1999, Antalya, Turkey / Ncuromusc. Disord.- 1999,- Vol.9, No.6-7, P.507-508 (Abstract). Poster G.P.4.1

16. Казаков B.M., Руденко Д.И. Материалы конференции «Врачи Мира-Пациснтам», Спб.: ГАООРДИ; 1999. Доклад.

17. Руденко Д.П.. Казаков В.М., Скоромец А.А. и др. Лице-лопаточно-консчностная мышечная дистрофия, тип 2 (ЛЛКМД2) (или лице-лопаточно-перонеальная форма ЛЛПМД): шшнихо-молекулярно-гснетичсские корреляции // Ученые записки СП6ГМУ им. акад. И.П. «аалова.-2000.-Т.7, Ш.-С.94-98

¡8. Кацев Э.В., Казаков В.М., Амосов В.И., Руденко Д.И. и др. Лицс-лопаточно-перомсальная форма мышечной дистрофии: оценка состояния скелетных мышц методом ра-лионуклидкой сцинтиграфии// Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.-2000.-Т.7, .'«З.-С. 106-109.

19. Казаков В.М., Скоромец А.А., Руденко Д.И. О названии и клинической гетерогенности лтще-лоиаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД) Ландузи и Дежсрина и знаменито?! дискуссии между Эрбом и Ландузи-Дсжсрином// Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.-2000.-Т.7, №3.-С. 162-166.

20. V. Kazakov, D. Rudenko. Н. Sugita, К. Goto, М. Funakoshi, К. Arahata. Facioscapulolimb muscular dystrophy, type 2 (FSLD2) (the same as a facioscapulopcroneal form of FSHD) in Russian families. Clinical aspects of the phenotype/gcnotypc. Preliminary dataИ "3rd International symposium on the cause and treatment of facioscapulohumeral muscular dystrophy" May 8, 2000, Bethssda, Maryland, USA (Abstract). Oral presentation.

21. V. Kazakov, D. Rudenko. E. Katsev, H. Sugita, K. Goto, F. Funakoshi , K. Arahata Faduoscapulolimb muscular dystrophy, type 2 (FSLD2) in Russian families. Clinical aspects of the phenotypc/gcnotype. Preliminary dataII 5th Congress of Mediterranean Society of Myology, Capri, Italy, September 29 - October I, 2000. Acta Myologica.-2000.- Vol XIX, 2000.-P. 151 (Abstract). Poster presentation PS.D9

22. V. Kazakov, D. Rudenko. E. Katsev, H. Sugita, K. Goto, F. Funakoshi , K. Arahata Faeiuoscapulolimb muscular dystrophy, type 2 (FSLD2) in Russian families. Clinical aspects of the phenotype/gcnotypc //Acta Myo!ogica.-2000.- Vol XIX.-P.69-79.

23. V. Kazakov, D. Rudenko. E. Katsev , H. Sugita, K. Goto, M. Funakoshi, K. Arahata Facioscapulolimb muscular dystrophy, type 2 (the same as a scapulopcroneal form of FSHD with minimal affection of facial muscles) with EcoRI/Blnl fragment size between 13 and 35 kb (double digestion) detected by probe pl3E-!l on chromosome 4g35. Phenotype/genotype correlations// 6th International Congress of the World Musclc Socicty, 5-8 September, Utah, USA/ Ncuromusc. Disord.- 2001.Vol. 11,No 6, 7.-P. 622 (Abstract).Postcr F.P.I. 14

24. Kazakov V., Rudenko P.. Katsev E. et al. Facioscapulolimb muscular dystrophy, type 2 (FSLD2) (the same as a facioscapuloperoneal form of FSHP) in Russian families. Clinical aspects of Ac phenotype/gcnotypc. Preliminary dataIIFSH \Vatch.-2001 .-Vol.7, Nol .-P.61 -62.

25. Kazakov V., Katzev E., Rudenko P. Muscle uptake of 99m technetium diphosphonates in patients with FSLD2 (the same disease as a facioscapulohumeral form of FSHP) // Acta Myologica.-2002,- Vol.XXl.-P.25-30.

26. Kazakov V., Rudenko P.. Posokhina O., Stuchevskaya T. Genetically confirmed FSHP with pyramidal features in one Russian family// Abstracts of XXVlIth Oxford Symposium on Musclc Disease, Worcester College, Oxford, UK, 28-29 July, 2002. Oral presentation.

27. Kazakov V., Rudenko P. Genetically confirmed FSHP in one Russian family with pyramids! tract features. 6th Congress of the Mediterranean Society of Myology. Corfu, Greece, May 23-26, 2002, Acta Myologica, 2002, Vol.XXI, p. 76. (Abstract).Postcr GC3.

28. Kazakov V., Rudenko D. FSHD in Russian families: pattern of musclc involvement, severity of the disease and DNA fragment size correlations// 7th International Congress of the World Muscle Society, 2-5 October 2002, Rotterdam /Neuromusc. Disord. -2002.-ol. 12, No7-8.-P. 743 (Abstract). Poster D.P.4.8

29. Kazakov V., Rudenko D. FSHD in Russian families: pattern of musclc involvement, severity of the disease and DNA fragment size correlations// FSHD International Consortium Research Meeting, Baltimore, USA, 15 October 2002, (Abstract). Poster presentation.

30. Kazakov V., Rudenko D. Autosomal dominant FSHD associated with pyramidal tract affection// Xth International Congress on Neuromuscular Diseases. Vancouver, Canada, 7-12 July, 2002 (Abstract). Poster P-246.

31. Kazakov V., Rudenko D. About nosological place of the (Facio)scapuloperoneal (the same disease as the Facio-scapulo-limb, type 2) autosomal dominant muscular dystrophy. Historical, clinical and molecular genetic study// Abstracts. XXVIII Oxford Symposium of Muscle Disease. 4-5 July 2003, Worchester College, Oxford, UK.. Oral presentation.

32. V. Kazakov, D. Rudenko. About nosological place of the facioscapuloperoncal (or facio-scapulo-limb, type 2) autosomal dominant muscular dystrophy. Historical, clinical and molecular genetic study//. FSHD International Research Consortium Research Workshop Meeting, Los Angeles, CA, USA, November 4,2003 (Abstract, P.21). Poster presentation.

33. Kazakov V, Rudenko D. What is scapuloperoneal or (facio)scapuloperoneal muscular dystrophy with 4q35 deletion: Is it independent form or a variant of a facioscapulohumeral muscular dystrophy? What was Davidcnkov's opinion concerning this important problem? FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, October 26, 2004, Toronto, Canada (Abstract, P.22)

34. V. Kazakov, D. Rudenko. A. Pozdnyakov, V. Kolynin. Autosomal dominant facio-scapulo-peroneal muscular dystrophy with 4q35 deletion: Is it possible independent form but is not a variant of facioscapulohumeral dystrophy. Report of two Russian families.// FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, 25 October 2005, Salt Lake City, USA (Abswa-;:, P.25-26).

35. Kazakov V., Rudenko P.. Pozdnyakov A., Kolynin V. 4q35 linked autosomal dominant facioscapuloperoncal muscular dystrophy is probably an independent form but is not a variant of facioscapulohumeral muscular dystrophy// Xlth International Congress on Neuromuscular Diseases, 2-7 July 2006, Istanbul, Turkey/ Neuromusc. Disord.- 2006,-Vol. 16.- Suppl 1.-P.S70 (Abstract). Poster presentation M-P-8.02

36. Kazakov V., Rudenko P.. Kolynin V. About nosological place of the 4q35 linked autosomal dominant facioscapulopcroneal muscular dystrophy (FSPD). Historical, clinical ami gcnetics study// Xlth International Congress on Neuromuscular Diseases, 2-7 July 2006, Istanbul, Turkey' Neuromusc. Disord.- 2006,-Vol. 16.- Suppl 1 .-P. S70 (Abstract). Poster presentation M-P-8.03

37. Kazakov V., Pozdnyakov A., Kolynin V., Rudenko D. Muscle MRI findings in comparison with clinical muscle patterns in patient with 4q35 linked facioscapuloperoncal (the same disease as a facio-scapulo-limb, type 2) autosomal dominant muscular dystrophy// Xlth Internationa! Congress on Neuromuscular Diseases, 2-7 July 2006, Istanbul, Turkey/ Neuromusc. Disord. - 2006.-Vol. 16,-Suppl l.-P. S70-S71 (Abstract). Poster presentation M-P-8.05

38. Kazakov V.. Rudenko D.. Kolynin V. The autosomal dominant 4q35 linked facioscapulopcroneal muscular dystrophy in two Russian families//. Abstracts of 31th Oxford Symposium on Musclc Disease, Worcester College, Oxford, UK, 2006. Oral presentation

39. Kazakov V. M., Rudenko D. I.. Kolynin V. O. Clinical, CT and MRI peculiarities in 4q35 linked facioscapulopcroneal muscular dystrophy. Report of two Russian families// FSHD International Research Consortium, Research Workshop Meeting, October 9, 2006, New Orleans, Lousiana, USA (Abstract, P. 25). Poster.

40. Kazakov V., Kolynin V., Pozdnyakov V., Rudenko P. MRI of lower limb musclc involvement

in patients with 4q35-linked facio-scapulo-limb, type 2 (the same as a facioscapulopcroneal) muscular dystrophy. Abstracts of XXXII Oxford Symposium on Musclc Disease, 29-30 June 2007 Worchcstcr College, Oxford, UK 2007. Oral presentation.

41. Kazakov V.M., Kolynin V.O., Rudenko P.I.. Pozdnyakov A.V. Lower limb muscles MRI findings with 4q35-linked facio-scapulo-limb, type 2 muscular dystrophyu (FSLD2) (or facioscapuloperoneal dystrophy (FSPD)// FSHD International Research Consortium, October 23, 2007, San Diego, Ca, USA (Abstract, P. 24)..

42. Казаков B.M., Рудснко Д.И..Колынин B.O., Поздняков В.А.,Скоромец А.А. Историческая и клиническая гетерогенность 4q35 -сцепленной аутосомно-доминантной лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД) // Материалы конференции «Врачи мира пациентам»,- Спб.: ГЛООРДИ.-2007.- С. 62 -65. Доклад.

43. Колыннн В.О., Казаков В.М., Поздняков В.А., Рудснко Д.И. Магнитно-резонансная томография мышц у больных аутосомно-доминантной, сцепленной с хромосомой 4q35 // Материалы конференции «Врачи мира пациентам»,- Спб/. ГАООРДИ.-2007,- С. 66 - 70. Доклад.

44. Казаков В.М., Руденко Д.И.. Колынин В.О., Скоромец А.А, Поздняков А.В. Аутосомно-доминантная лице-лопаточно-перонсальная мышечная дистрофия с 4ц35-хромосомной дсле-цией. Сообщение о двух семьях.// Неврологический журнал.-2008.-№1 .-С. 9-13.

45. Kazakov V., Rudenko Р.. Kolynin V. Clinical, СТ and MRT prculiarities in 4q35 linked facioscapuloperoneal muscular dystrophy. Report of two Russian families// 3rd International Congress of Myology, May 26-30, 2008, Marccil, France (Abstract). Poster presentation PW10-123, P. 218.

46. Kazakov V.M., Rudenko D.I.. Kolynin V.O., Pozdnyakov A.V. Lower limb muscles MRI findings in patients with 4q35-linked facio-scapulo-limb, type 2 muscular dystrophy (FSLD2) (or a facioscapuloperoneal dystrophy). Abstract. 13th International World Musclr Society Congress on Neuromuscular Diseases, Newcastle upon Tyne, UK, 29th - 2nd October 2008. Abstract. (Poster D.P.I.07). Neuromusc. Disord. 18: 728, 2008.

47. Руденко Д.И.. Казаков B.M., Шулсв Ю.А., Скоромец А.А., Колынин В.О., Посохина О.В. Необычное сочетание лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии и опухоли грудного отдела спинного мозга. Описание случая// Неврологический журнал.-2008.-№5.-С.26-29.

48. Руденко Д.И.. Казаков В.М., Скоромец А.А., Поздняков А.В., Колынин В.О., Кацсв З.В., Посохина О.В. Аутосомно-доминангная лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия (ЛЛПМД) и се связь с лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией (ЛЛПсрМД) (история, клиника и генетика)// Клиническая нсврология.-2008.-№4. - С. 13-22.

49. Казаков В.М., Ртаенко Д.И.. Колынин В.О., Поздняков А.В., Скоромец А. А. Магнитно-резонансная томография (МРТ) мышц у больных с 4ц35-сцеплснной лице-лопаточно-конечностной, тип 2 (или лице-лопаточно-перонеальной) мышечной дистрофией// Неврологический журнал.-2009,- №2 . - С. 18-24.

50. Казаков В.М., Руденко Д.И.. Скоромец А.А. Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия и её связь с лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией. История, клиника, генетика и дифференциальный диагноз. Санкт-Петербург: Политехника, 2008, С.374.

51. Руденко Д.И.. Казаков В.М., Скоромец А. А., Магомедова Н.К. Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия. Принципы лечения и реабилитации (обзор литературы с критическими замечаниями авторов)// Вестник восстановительной медицины.-2009.-№ I (29).-С. 17-21

52. Рудснко Д.И.. Казаков В.М., Скоромец А.А., Магомедова Н.К. Лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия. Корреляция между фенотипом и генотипом // Патологическая физиология и экспсрементальная терапия. - 2009, №2, - С. 22-27

Список основных сокращений

ВИ - взвешенные изображения ВКВ - волнистые красные волокна AHK(DNK.) - дезоксирибонуклеиновая кислота ЕДА - ежедневная двигательная активность кб (Kb) - килобаза

КФК (КК) - креатинфосфокиназа (креатинкиназа) КН - коэффициент накопления КПМД - конечностно-поясная мышечная дистрофия КТ - компьютерная томография

ЛПсрМД (SPMD) - лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия

ЛЛКМД1 - лице-лопаточно-конечностная мышечная дистрофия, тип 1

ЛЛКМД2 - лице-лопаточно-конечностная мышечная дистрофия, тип 2

ЛЛПсрМД (FSPMD)- лице-лопаточио-перонеальная мышечная дистрофия

ЛЛПМД (FSHMD) - лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия

ЛСБ - легкая степень болезни

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПДЕ - потенциал двигательной единицы

ПМАД - прогрессивная мышечная атрофия детства

ПНО -прогрессирующая наружная офтальмлплегия

Пр - пресимптоматичсский

ПрБ - пресимптоматичсский больной

РНС -радионуклидная сцинтиграфия

РФД - размер фрагмента ДНК

РФП - радиофармпрепарат

СПИ - скорость проведения импульса

ТЕ - время эха

ТСБ - тяжелая степень болезни

Тс-99т - технеций 99т

TR - время повторения

У СБ - умеренная степень болезни

ЭМГ - элекгромиография

ЮЛП - ювенильная лопаточно-поясная

Миогенные фенотипы:

ЛП (FH) - лопаточно (трапециевидная) - плечевой (двуглавая плеча)

ЛЛ (FS) - лице (круговая рта) - лопаточный (трапециевидная)

ЛЛП (FSH) - лице-лопаточно-плечевой (двуглавая плеча)

ЛПер (SP) - лопаточно-перонеальный (передняя большеберцовая мышца)

ЛЛПср (FSP) - лице-лопаточно-перонсальный

ЛЛПерБ (FSPF) - лице-лопаточно-псронсально-бедренный (задняя группа мышц бедра) ЛЛПсрП (FSPH)- лице-лопаточно-перонсально-плечевой

ЛЛПсрБП (FSPFH) - лице-лопаточно-перонеально-бедренно (задняя группа мышц)-плсчсвой (двуглавая плеча)

ЛЛПерБЯ(FSPFG)- лице-лопаточно-перонеально-бедренно(задняягруппамышц)-ягоди-ший (большая ягодичная мышца)

ЛЛПерБЯП (FSPFGH) - лицс-лопаточно-перонсально-бедренно (задняя группа мышц) - «годично (большая ягодичная) - плечевой (двуглавая плеча)

Подписано в печать 22.06.09. Формат 60х84'/16. Печать - ризография. Тираж 100 экз. Объем 3 п.л. Бумага офсетная. Заказ № 1024. Отпечатано в ООО «Политехника-сервис»

с оригинал-макета-заказчика 191023, Санкт-Петербург, ул. Инженерная, 6