Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Липиды крови и состояние мембран эритроцитов у больных пиелонефритом и гломерулонефритом с синдромом артериальной гипертензии

ч' 1-й Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им.акад. И.П.Павлова

На правах рукописи

КОЛМАКОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

УДК 616.61-002;616.611-002; 616.12-008.33.1

ЛИПИДЫ КРОВИ И СОСТОЯНИЕ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ГЛОМНРУЛОНИРИТОМ С СИНДРОМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД 1 9 9 0.

Работа выполнена в Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте

Научный рукоъодше ль - доктор медицинских наук, профессор

б.и. шуотко

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор

ъадуияв учреждение - центральны!! ордена Ленина институт усо-

на заседании специализированного совета К 074.37в Ленинградском ордена Трудового Красного Ьнамзни медицинском институте им.

акад. И.П.Павлова / в зале заседания ученого совета по адресу : 197089 , Ленинград, ул. Льва Толстого, д. 6/8 /.

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 1-го ЛиИ. Автореферат разослан " IЬ " д эД_1990 г.

А.А.КРоШОБ ,

доктор медицинских наук, профессор Б.Б.ъОВДАРШЮ

вершенствования врачей Защита диссертации состоится " 1 (•) " " . в I Ъ

час.

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор

Э.Э.ЗВАРТАУ

/г, , ' -I ~

I - " :> 7

' i

■ . Актуальность проблемы. Проблема липиды и почки представ-

1 < 4

tync-Met,,определенный клинический интерес, так как многие заболевания почек сопровождаются нарушениями жирового обмена и изменением липидного состава плазмы. Зти изменения характеризуются увеличением содержания в плазме обших лип;:доэ, холестерина (ХС), липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНЛ и ЛПОНШ, триглицеридов(ТГ), <5гасфолипидов(<Ш (Baxter J.H. et al.,1962; Стороженко A.A.,1974; Бугрий T.B.,1982¡Никулина Г.Г. и др.,1965). Данные о содержании липопротеидов высокой плотности (ЛПВШ у больных с заболеваниями почек весьма противоречивы. Одними авторами отмечается уменьшение их уровня (Appel G.B. et al.,19S5;Armitage E.K. et al.,1988), другими-нормальное или даже повышенное содержание i'Ohta T.,Matsuda I., 1981;Chan M.K. et al.,1984). Степень выраженности изменений липидного состава плазмы зависит от нозологической формы, клинической картины заболевания, наличия синдрома артериальной гипертензии и сохранности функции почек.

Изменения липидного обмена у больных с заболеваниями почек и ишемической болезнью сердца однонаправлены(Согс1оп T. et al., 1977;Ковш О.Я. и др.,1985), причем при болезни почек эти изменения более выражены (Жукова к.А,,1963; Никулина Г.Г. и др., L9S6). Продление жизни больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, успех в пересадке почек делают проблему развития атеросклероза у данной группы больных особенно актуальной, так как сосудистое поражения часто приводят к гибели этих больных (Linder A. et al..1974; Cattran D.С.,1979; Shapiro J.,1987). Формирование гломерулосклероза ассоциируют с накоплением липидов в плазме и непосредственным поражением ими почечной TKawiiGto Y. et al.,1987; Diamound J.R., Karnov-

~ г -

зку M.J.,1087; Shebeb T.M. et. al., 1988).

Механизм развития нефротической гиперлипидеыии до конца не раскрыт и представляется сложным. Еще в 1951 году W. Frey писал, что нефротическая гиперлмпидемия так же тесно связана с поражением канальцев, как азотемия с поражением клубочков. В работах последних лет показана роль изменений тубулоинтерсти-циального компонента (ТИК) в прогрессировании почечной патологии (Ратнер М.Я. и flp.l977-1989;Bohle А.,1982; Ставская В.В. и др.,1388). Работ о связи липидных нарушений с глубиной ту-булоинтерстициальных изменений нам не встретилось.

Нарушения липидного обмена сопровождаются изменениями структуры и функции клеточных мембран. В качестве модели последних, в настоящее время все шире используются мембраны эритроцитов. При заболеваниях почек в мембране эритроцитов появляются предшественники ХС (Пыриг Л.А. и др.,1984;Петруши- ■ на А.Д., 1988), снижается количество ФЛ (Державин В.М. и др., 1981), липопротеидов (Гринштейн Б.И. и др.,1984). Накопление липидных компонентов в мембране приводит к изменению жидкокристаллической структуры липидного бислоя мембраны (Болдырев А.А.,1986). Более детальное изучение этого вопроса показало, что в основе этих изменений лежит процесс активизации перекисного окисления ляпидов (Крылов А.И. и др.,1979; Sorry D.B. et al.,198?; Weffer M.T. et al., 1988).

h.-'рушение ионной проницаемости мембран (повышение прони-ц-е.«,сти плазматических мембран для Na, понижение их Ca -связывающей способности и др.) играют существенную роль в ге-незе артериальной гипертензии (Постков В.В., Орлов С.Н.,1987) при эссенциальной гипертонии. В работах В.А.Люссва и др.(1933) показано, что аналогичные изменения мембран наблюдаются у

больных "почечной" гипертензией. Однако используемые методы определения ионной проницаемости трудоемки и дорогостоящи, что не позволяет использовать их в широкой сети практического здравоохранения и диктует необходимость поиска новых методов оценки состояния эритроцитарных мембран.

С другой стороны, мембраны эритроцитов отражают структурно-функциональные изменения клеточных мембран на уровне организма (Smith Е.K.M.,Weif L.G.,1670; Gajdos А.,1973) и изучение их свойств поможет раскрыть некоторые патогенетические особенности заболеваний почек.

Цель исследования. Целью исследования явилось изучение ли-пидного спектра крови и его взаимосвязи с состоянием эритроцитарных мембран в зависимости от клинической форш заболевания, уровня артериальной гипертензии и выраженности тубуло-ннтесстициальных изменений при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите.

Основные задачи исследования.

1. Сопоставить изменения содержания ХС, Хс-ЛЛВП, суммарного содержания ЛПНП и ЛПОНП, ТГ с клиническими и морфологическими данными у больных хроническим пиелонефритоми,хроническим гло-мерулонефритом.

2. Изучить особенности изменения проницаемости эритроцитарных мембран в зависимости от клинической форш, стадии и морфологической картины заболевания при хроническом пиелонефрит^ и гломерулонефрите.

S. Оценить характер взаимоотношений между уровнем липпдов в плазме и состоянием мембран эритроцитов. 4. Изучить особенности липидного состава плазмы и проницаемости эритроцитарных мембран у больных с заболеваниями почек

- 4 -

при различном уровне артериальной гипертензии.

Научная новизна. Впервые сопоставлены изменения липидного состава плазмы с глубиной поражения ТИК почечной ткани и показано наличие прямопропорциональной зависимости между уровнем липидов и выраженностью изменений ТИК.

Установлена корреляционная зависмость между уровнем ХС, ТГ, ЛПНП , ЛПОНП и состоянием клеточных мембран организма.

Бпервые определено изменение проницаемости эритроцитарних мембран методом мочевинного гемолиза у больных с хроническими заболеваниями почек и разработаны критерии оценки, прогностическая значимость их у данной категории больных.

Научно-практическая ценность. Б результате проведенного исследования показана целесообразность использования определения показателей липидного обмена в оценке тяжести какальце-вого и интерстициального повреждения почечной ткани.Показано, что определение состояния эритроцитарних мембран может использоваться как дополнительный критерий активности воспалительного процесса и формирования хронической почечной недостаточности (ХГШ), а также для оценки эффективности, проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Изменения липидного состава плазмы хронических заболеваниях почек зависят от нозологической формы заболевания, активности процесса, наличия синдрома артериальной гипертензии и сохранности функции почек.

2. Частота и выраженность нарушений липидного обмена зависят от степени тубулоинтерстициальных изменений почечной ткани.

3. Между уровнем общего ХС, ТГ плазмы и состоянием мембран эритроцитов имеется корреляционная зависимость.

4. Хронические заболевания почек сопровождаются увеличением проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) при обострении заболевания и снижением ПЭМ при формировании ХПН, что позволяет использовать этот показатель в качестве дополнительного критерия оценки стадии и фазы заболевания.

5. Контроль за состоянием эритроцитарных мембран может помочь в оценке эффективности проводимой терапии.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений Клиник ЛСГМИ, областной больницы г.Новгорода, кардиологического отделения республиканской больницы г.Орджоникидзе СОАССР.

Материалы диссертации докладывались на заседании Ленинградского научного общества нефрологов (октябрь 1087 г.), VII Пленуме правления ЕНОН г.Новосибирске, на конференциях молодых ученых ЛСГМИ э 1987-89 г.г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя использованной литературы.

Работа изложена на 184 страницах машинопосного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 8 графиками. Указатель литературы включает наименование 164 работ отечественных и 158 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

«

Обследовано 2S7 больных хроническими заболеваниями почек : 167 человек страдающих хроническим пиелонефритом (ХП) и 130

хроническим гломерулонефритом (ХГН), и 55 практически здоровых. В разработку не включались лица с клиническими проявлениями атеросклероза.

Больные прошли полное клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного нефрологического отделения.

Клинико-лабораторная характеристика изучаемого контингента представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, в зависимости от клинической картины заболевания все больные ХП разделены на две группы. Больных с обострением заболевания было 86 человек, в фазе ремиссии 81.

В группе больных с заболеванием в фазе ремиссии стойкая артериальная гипертензия наблюдалась у 32 человек, у 19 ги-пертензия носила транзиторный характер. Нарушение азотовыде-лительной функции почек наблюдалось у 4 человек в группе. Во всех случаях у больных с ХБН была стойкая артериальная гипертензия. 12 больным с ХП в фазе ремиссии выполнена нефробио-псия.

ХП в фазе обострения отмечался у 86 человек. Редкие обострения заболевания, один-два раза за весь период наблюдения, отмечались у 27 человек, ежегодные - у 22, причем чаще это были женщины (17). У 19 человек заболевание диагносцировано впервые. Время от начала обострения заболевания до момента госпитализации составило в среднем 3,8 недели (от 2-х суток до 1,5 месяцев).Повышение артериального давления было отмечено у 42 человек. Лишь в одном случае оно нормализовалось после купирования обострения заболевания без применения гипотензивных препаратов. ХПН П-Ш ст. была у 17 больных. После ликвидации процесса обострения заболеания 22 больным выполнена нефробиопсия.

Таблица I

Клинико-морфологическая характеристика исследуемого контингента

Группа Число Пол Возраст Длительность Уровень артериаль- Степень Степень измене-

наблюдения "^Г ^--- /лет/ заболевания ного давления--ХПН--щГШК-

дениР. к Ь / ле. / 130/9С более тт ттт мини- уме- выра-

т-зл/оп II III шль_ £ен_

ные н«е ные

130/90 мм рт. ст.

I

о

I

X п

р и обостре-о е ние н л и о ч н

е е ремис-

с ф сия к р

и и

р т

86 36 50 40,4+4,9 5,8+2,9 81 31 50 27,6+3,8 6,1+2,9

44

30

42 10 7

51 3 I

12 8

X г Р л И обострение 16 9 7 24,2+1,1 1,9+0,6 16 - 6 9 II

о о М

н м и е ремис-С сия 29 30 2 29,6+1,9 3,&+0,8 29 - 26 I С

ч р

е У гипертен- 57 31 7,8+1,4

с л зионный 26 39,3+4,3 57 22 3 8 27 10

к о синдром

и н

й е нефро- 31,0+3,9

Ф тический 28 20 8 4,6+0,9 19 9 I 4 0 II 13

Р и т синдром

КОНТРОЛЬ 55 36 19 26,4+2,1 55 — * ^

""" ■ш*

Больные ХГН в зависимости от клинической картины заболевания были разделены на 3 группы : 1 - ХГН с изолированным мочевым синдромом (45 человек); 2- ХГН, нефротический синдром (2В человек); 3 - ХГН, гипертензионный синдром (57 чело-вбек).В 112 случаях диагноз ХГН подтвержден пункционной биопсией почки, выполненной закрытым чрезкожным методом иглой НИИЭХиИ. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит имел место у 87 пациентов, меыбранозно-пролиферативвный гломерулонефрит у 45 человек.

При оценке клинической картины заболевания особое внимание уделялось выявлению обострения заболеания. Наряду с общепринятыми критериями обострения заболевания мы учитывали данные прижизненного морфологического обследоания. За обострение заболевания при этом принималось наличие выраженной лимфоидной и/или гистиоцитарной инфильтрации, отека. Среди больных с изолированным мочевым синдромом таких случаев было 16. Гипертензионный синдром в наших наблюдениях во сех случаях отмечался у больных с обострением заболевания. Ведущим в клинической картине заболевания у 25 больных азотемической стадии ХПН был гипертензионный синдром, у 5 человек - нефротический синдром.

Методы исследования. Всем обследованным лицам проводилось специальное биохимическое исследование крови, которое выполнялось автором.

Определение липидных компонентов плазмы производилось унифицированными методами лабораторного исследования : ХС

Ильку, Хс-ЛПВП после осаадения ЛПНП и ЛПОНП гепарином в +

присутствии ионов Мп , суммарное содержание ЛПНП и ЛПОНП

турбидиметрическим методом после осаждения гепарином, ТГ с использованием наборов Биотест фирмы Лахема.

Оиенка состояния мембран эритроцитов производилась на основании исследования проницаемости эритроцитарных мембран методом мочевинного гемолиза. Метод разработан в 1976 г. в ЛСГМИ В.Н.Колмаковым и Л.Н.Белозеровой.Метод основан на способности мочевины фильтроваться через дефекты мембраны и, создавая гиперосмолярную концентрацию веаеств внутри клетки, вызывать осмотическое набухание с последующим разрушением последней. а условиях стандартной концентрации мочевины в изотоническом растворе степень гемолиза определяется именно количеством дефектов в стуктуре мембраны, влияющих на ее пассивную проницаемость. При клиническом изучении показано существование двух основных типов изменения ПЭМ (Колмаков В.Н., Радченко В.Г., 1982; Кадывкина З.М. и др.,1988¡Колмаков В.Н., 1987).Повышение проницаемости (особенно в нижней половине кривой мочевинного гемолиза) типично для воспалительных изменений в организме. Повышение ПЭМ ведет к усиленной потере клеткой ионов калия. Такое состояние характеризуется увеличением расходования АТФ на работу клеточных насосов, компенсирующих развитие ионной ассиметрии. Усиленный расход АТФ и возможное снижение содержания внутриклеточного калия объясняет феномен снижения неспецифической резистентности организма при состояних сопровождающихся увеличенными значениями ПЗУ. Снижение ПЭМ (особенно резко выраженное в верхней части кривой гемолиза) характерно для состояний хронической экзо- и эндогенной интоксикации. В основе феномена, вероятно, лежит эволюционно древняя реакция изоляции клетки от неблагоприятных условий. В условиях многоклеточного организма снижением'

проницаемости может вести к выключению клетки иа процессов метаболизма и, в конечном счете, формированию функциональной недостаточности органа, в структуру которого входят эти клетки.

Высокая чувствительность метода, простота, возможность использования для определения ГШ эритроцитов-, остающихся после проведения других биохимических анализов, позволяют использовать его в широкой сети практического здравоохранения. Следует указать, что величина ПЗМ_вариабельна и зависит во многом от условий внешней среды. Это диктует необходимость сравнения индивидуальной величины ПЗМ с величиной ГОМ фона (сливная проба из 40-50 образцов эритроцитов, остающихся в пробирках после определения протромбинового индекса, произведенного в биохимической лаборатории).

Все специальные исследования производились в первые дни поступления больных в клинику, до назначения медикаментозных препаратов. В ряде случаев они выполнялись повторно в конце курса терапии.

Анализ морфологических изменений в почечной ткани осуществлялся на основании результатов прижизненной нефробиопсии, проводимой д.м.н., профессором Б.И.Шулутко. Описание нефро-биоптатов проводилось к.м.н. Зусь Б.А. Состояние ТИК оценивалось полуколичественным методом на основании следующих критериев : минимальные изменения (ТИК +) - отсутствие или незначительное число мелких рубчиков в строме, канальцы практически не изменены или выявлена незначительная дистрофия эпителия канальцев ; умеренные изменения (ТИК ++) - умеренно выраженный фиброз интерстиция в сочетании с очаговой дистрофией эпителия канальцев ; выраженные изменения (ТИН +++) - резко выраженный

фиброз интерстиция, множество крупных рубцов в строме, выраженная дистрофия или атрофия эпителия канальцев.

Результаты исследования подвергли статистическому анализу с помощью стандартных методов вариационного, корреляционного анализа. Межгрупповые различия оценивались с помощью критерия Стьюдента. При сравнении малых групп использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (Холлендер М.,Вулф Д.А., 1883), зависимость между отдельными показателями вычислялась по коэффициенту ранговой корреляции по Спирмену. Различие распределений определенного показателя в группах по критерию Смирнова-Колмогорова. Эффективность исследования определялась путем расчета чувствительности и эффективности метода и определения индекса "диагностической эффективности" (Д.Э.) (Власов В.В.,1988). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. В тех случаях, когда значение были в интервале от 0,1 до 0,05, ситуация оценивалась каи "тенденция к изменению изучаемых показателей".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты обследования больных ХП представлены в таблицей. Как видно из таблицы, у больных ХП уровень липидов в плазме достоверно не отличался от контрольной группы. У больных в фазе обострения заболевания отмечается тенденция к повышению общего ХС плазмы, 4,41 ммоль/л против 4,12 ммоль/л в контроле.

7

При -обострении заболевания у больных выявлено достоверное снижение уровня ТГ, 1,18 ммоль/л против 1,66 ммоль/л.Причина этого феномена не ясна и требует дальнейшего изучения. Кроме изучения содержания отдельных фракций липидов в плазме нами определялся расчетный показатель индекса атерогенности (ИА) плазмы, предложенный акад. А.Н.Климовым (1974 г.).Его величина не

Таблица2

Липиды кроЕИ и проницаемость эритроцитарных мембран у больных хроническим пиелонефритом ( М ± т )

Исследуемый Контроль Хронический Хронический

показатель (п=55) пиелонефрит, пиелонефрит,

ремиссия обострение

Гп-81> (п=86)

Общий 4,12±0,10 4,18±0,19 4,41±0,18

холестерин 0,1»рЧ>,05

(мыоль/л)

Холестерин 1,64±0,03 1,49±0,15 1,48±0,11

липопротекдов

высокой плот-

ности(ммоль/л)

Липопротеиды 42,11±0,74 48,63*1,91 43,01*2,21

низкой и очень

низкой плот-

ности (ед.)

Триглщервды 1,66±0,04 1,49±0,08 1,18±0,18

(ымоль/л) р0,001

Яндекс атеро- 2,76±0,14 2,38±0,19 1,82±0,23

генности р*0,001

П э м 65:35 96,22±0,41 98,63±1,32 97,51^1,68

р р е

они 60:40 81,37±0,55 92,53±2,01 89,71+2,08

н г б р*0,01 р-«0,01

и р р 55:45 47,81±0,55 65,41+4,85 58,95+4,51

И о а р*0,001 р*0,001

а ц н 50:50 11,83±0,55 28,92+4,41 27,22+4,13

е и / р*0,001

и т % 45:55 1,82±0,55 9,5742,18 8,99+2,84

о а / р0,001 р-0,001

с р

т н Примечание: достоверность различия по сравне-

ь ы шш с контролем по критерию Стыодента.

х

превышала критическое значение - 4 ни у одного больного ХП при сохраненной функции почек.

У 17 человек при обострении заболевания и 4 в фазе ремиссии наблюдалось нарушение азотовыделительной функции почек. У этих больных отмечены достоверные (по критерию Мянна-Уитни ) изменения в содержании липидных фракций крови. Так содержание общего ХС у этой группы больных составило 4,01+0,29 ммоль/л ( р0-Ю,01); Хс-ЛПВП - 1,00+0,26 ммоль/л (рк0,001, ро^0,01); ЛПНП и ЛПОНП - 52,13+2,17 ед.(р^Ч),05); ТГ - 2,41+0,23 ммоль/л (ри-£0,01; р^О.ООП. Содержание Хс-ЛПВП у 15 из 21 человека в группе было ниже 0,78 ммоль/л. Одновременно у больных XfiH II-III ст. наблюдалось увеличение суммарного содержания ЛПНП и ЛПОНП и ТГ. Такое неблагоприятное изменение липидного профиля ведет к возрастанию ИА у этих больных.Даже средняя его величина в группе приближается к критическому уровню - 3,92+0,27.

Состояние ТИК изучено у небольшого числа больных ХП.Достоверные, по критерию Манна-Уитни, различия в содержании отдельных фракций липидов получены при сравнении групп с минимальными (п='2) и выраженными(п=8)'изменениями ТИК.Средние значения общего ХС в этих группах составили 4,18+0,16 ммоль/л (ТИК+) и 5,38+0,14 ммоль/л (ТИК +++) (р^О,02).Суммарное содержание ЛПНП и ЛПОНП - 44,80+3,23 ед. и 57,08+10,62 ед. ({И0,05).

-Изучение ПЗМ показало, что у больных ХП, как в фазе обострения, так и ремиссии заболевания, отмечалось достоверное увеличение ПЗМ во всех точках кривой мочевинного гемолиза (см. табл.2). Достоверного различия по средним при обострении заболевания и в фазе ремиссии не получено. При сравнении индивидуальных показателей ПЭМ с величиной ПЗМ фона увеличение ПЗМ получено у 60,5/^больных с обострением заболевания, 52 из So об-

следованных, и лишь у 35,8Х больных в фазе ремиссии, 29 из 81. Увеличение ПЭМ у больных в состоянии клинико-лабораторной ремиссии затрудняет трактовку полученных данных. Однако единичные наблюдения у 9 больных указывают на повышение ПЭМ при наличии морфологических данных за обострение заболевания при отсутствии таковых клинически.Эти наблюдения позволяют предположить, что определение ПЭМ может расцениваться как более чувствительный метод определения активности воспалительного процесса. В некоторых случаях несоответствие между ПЭМ и клиническими данными обусловлено наличием других очагов воспаления (хронический тонзиллит, холецистит и др.). Чувствительность метода определения ПЭМ у больных ХП составила 78,38^, специфичность -А7,22%, индекс Д.Э. 0,72.

При формировании ХПН отмечается стойкое снижение ПЭМ в верхней части кривой мочевинного гемолиза в разведениях 65:35 и 60:40. Динамическое наблюдение за 5 больными в течение 1,52-х лет показало, что снижение ПЭМ опережает другие биохимические показатели формирующейся ХПН.

Результаты обследования больных ХГН представлены в таблице 3. Из приведенных в таблице 3 данных видно, что наиболее значимые нарушения липидного обмена отмечаются у больных с нефротическим синдромом и гипертекзионным синдромом. У больных ХГН с нефротичеоким синдромом повышено содержание всех плазменных липидов,в том числе и антиатерогенной фракции ЛПВП. У больных ХГН с гипертензионным синдромом уровень плазменных липидов практически не отличается от таковых у больных с неф-ротичеким синдромом, за исключением Хс-ЛПВП.Содержание Хс-ЛПВП у этчх больных 1,44+0,19 ммоль/л. ИА у больных ХГН с гипертензионным синдромом выше, чем во всех других исследованных груп-

Таблица 3

Липиды крови и проницаемость зритроцитарных мембран у Сольных хроническим гломерулонефритом

/ и + т /

Исследуемый показатель Контроль / п =55/ Изолирозанный мочевой синдоом Невротический синдром / л = 28/ Гипертензионный синдром / л = 57/

Холестерин /мызль/л/ Холестерин липопротеи-дс! высокой плотности / м:.«о ль/л/ 4,12+0,10 " 1,64+0,03 4,31+0,33 р < 0701 1,54+0,15 4,16+0,27 1,61+0,17 6,72+0,82 р < 07001 2,53+0.89 р <С70б1 5,01+0.28 р < 07001 1,44+0.19 р < 07001

Липопротеиды низкой и 4? тт п очэнь низкой плотности / ед./ -42,28+3,49 37,42+3,49 68,61+9,28 ■ р <0,001 60,28+12,81 р < 0,001

Индекс агерогенности 2,76+0,41 2,79+0,43 2,72+0,41 1,95+0,38 5,28+0,99 р <07001

"ре 65:35 96,22+0,41 98,69+0,51 98,77+0,74 97,28+1,28 93,82+1,44

н 1 б 60:40 и р р 81,37+0,55 90,46+2,26 0,1 >р> 0,05 96,55+0,87 р < 0,01 90,11+2,18 0,1 >р> 0,05 85,61+3,82

¡1 о а 55:45 а ц к 47,81+0,55 77,23+4,63 р < 0,001 60,45+4,91 р <0,01 63,92+6,23 р <0,01 56,83+6,07

м т ? 50:50 о а - 11,83+0,55 36,00+4,07 р < 0,001 16,55+4,97 25,23+4,92 р <0,01 33,77+5,28 р <0,001

; £ 45:55 ь к к 1,82+0,55 10,38+1,98 р < 0,001 4,00+1,06 7,71+2,98 р < 07001 7,23+3,33 р <07001

ири!.:г"ание: достоверность различия по сравнешш с контрольной группой по критерию Стыодента.

пах - 5,26+0,89. Его величина превышала критическое значение у 26 человек из 32 в группе с сохранной функцией почек.

У больных ХГН с изолированным мочевым синдромом в фазе обострения заболевания наблюдалось увеличение ХС и ТГ.

Развитие ХПН у больных ХГН ведет к уменьшению содержания общего ХС - 4,58+0,40 ммоль/л, ЛПнЙ и ЛГЮНП - 46,25+7,64 ед., ТГ - 2,01+0,18 ммоль/л.

Диагноз ХГН у 112 человек подтвержден данными нефробиопсии. Уровень липидов в плазме крови у больных с различными морфологическими вариантами ХГН не отличается друг от друга. В таблице 4 приведено содержание липидов в плазме у больных с различной выраженностью изменений ТИК при ХГН.

Как видно из таблицы, по мере увеличения склеротических процессов в почечной ткани "уровень общего ХС, ЛПНП и ЛПОНП, ТГ прогрессивно увеличивается. По мере увеличения выраженности изменений ТИК количество случаев, когда содержание липидов в плазме превышает верхний предел нормальных значений, увеличивается. Так, в группе больных с минимальными изменения ТЖ уровень ХС плазмы не превышал 6,2 ммоль/л. У больных с умеренными изменения ТИН в 13 случаях (27,1/0 содержание ХС превышало это значение. А при выраженных изменениях ТИК таких случаев было уже 12 (50%). В группах больных с ТИК ++ и ТИК +++ содержание ТГ в пределах нормальных возрастных величин отмечено только в 17 случаях из 72 наблюдений. Так как значительных различий в клинической картине заболевания в группах с различной выраженностью изменений ТИК не отмечалось (см. табл.1), мы считаем, что обнаруженный параллелизм является свидетельством прямого влияния канальцевого аппарата и интерстициальной ткани почек не. обмен липидов у больных ХГН.

Таблице 4

Уровень липидов плазмы при различной выраженности тубуоинтерстициального компонента у больных хроническим гломерулокефритом (М ± п)

Выражен- - Общий Холестерин Липопротеи- Триглице- Индекс

ность холестерин липопроте-' ды низкой и риды атероген-

ТИК (ммоль/л) идов высо- очень низкой (ммоль/л) ности

кой плот- плотности

ности ( ед.)

ТИК + 4,16+0,23 1,55+0,99 29,57+1,48 1,97+0,06 2,64+0,19

(п=40) р <0,01 1-1 Р,.г<0.01 Р,.г<0,02 Р,.,<0'01 Р,.1<0>02

р,.а<0,01

р <0,02

ТИК ++ 4,84+0,12 2,15т.0,07 43,00+1,81 2,40+0,06 1,72+0,34

(п-48) Р, '0,05 * Я-к Ра,'0'05 Рг.,<0,05 р2/0,05 ргк<0,02

р <0,01

ТИК +++ 5,09+0,67 1,79+^,58 51,92+12,31 2,82+0,18 2,74+0,21

(п=24) Р3.к<0,05

Контроль4,12+0,10 1,79*0,03 42,11+0,74 1,66±0,04 2,76+0,14

Примечание: достоверность различия по критерию Манна-Уитни.

Для уточнения характера влияния изменений содержания ли-пидов в плазме на состояние ТИК, мы проанализировали частоту отдельных вариантов ТИК при различном уровне ХС плазмы. По критерию Смирнова-Колмогорова получено достоверное (рк0,01) различие распределения выраженности изменений ТИК в группах больных с низким (¿4,6ммоль/л) и высоким (^6,2ммоль/л) содержанием ХС.

Содержание липидов в плазме крови безусловно сказывается на липидном составе клеточных мембран. Одним из показателей этого процесса может являться изменение величины гемолиза взвеси эритроцитов в смесях изотонических растворов мочевины и хлорида натрия. Анализируя отношения между уровнем липидов плазмы и средней величиной ПЭМ (среднее арифметическое величин ПЭМ во всех точках кривой мочевинного гемолиза) мы выявили прямую зависимость между уровнем общего ХС и ПЭМ -коэффициент корреляции по Спирмену »+0456 (рк0,05). По-видимому, это связано с изменениями жидкокристаллической структуры липидного бислоя мембраны (Болдырев А.А.1086). Положительная корреляция ПЭМ с содержанием ТГ (у* 0,315), ЛПНП и ЛПОНП 0,326) (р^0,05) связана, вероятно, с усилением перекисного окисления липидов и вызванного им повреждения белкового компонента мембраны.

Для больных ХГН характерно повышение ПЗМ при обострении заболевания (табл.3). Как и в случае ХП, увеличение ПЭМ более выражено при низких концентрациях мочевины в рабочем растворе. При клинических и морфологических признаках обострения заболевания во всех случаях отмечалось увеличение ПЭМ по сравнению с фоновым значением.

У больных ХГН с нарушением функции почек наблюдалось сни-

жение ПЭМ в верхней части кривой гемолиза при сохраняющемся высоком значении в нижней части кривой. У больных ХПН II-III ст. величина ПЭМ в разведении 65:35 - 90,47+0,97/i , в разведении 60:40 - 76,21+4,72/i. Достоверность различия с контролем на уровне p-O.Oö.

Наступление клинико-лабораторной ремиссии сопровождается стойкой нормализацией ПЭМ. Иногда эта нормализация отмечалась раньше, чем нормализовались другие клинико-биохимические показатели деятельности почек. Таким образом наши исследования показывают, что изучение ПЭМ в динамике с успехом может использоваться как дополнительный критерий эффективности проводимой терапии при ХГН.

Как у больных ХП, так и ХГН при наличии синдрома артериальной гипертензии содержание ХС, ТГ в плазме увеличивалось. Достоверное увеличение отмечалось лишь у больных ХГН (см. табл.3). Причем степень этого увеличения не зависила от уровня артериальной гипертензии. Уровень артериального давления также не оказывал существенного влияния на величину ПЭМ.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом пиелонефрите наблюдается тенденция к увеличению уровня общего холестерина плазмы в фазе обострения заболевания, при сохраненном суммарном содержании липо-протеидов низкой и очень низкой плотности и даже пониженном уровне триглицеридов, что указывает на низкую атерогенность плазмы и малый риск развития атеросклероза у данной группы больных.

2. При хроническом гломерулонефрите выраженность липидных нарушений зависит от степени изменения тубулоинтерстициаль-

ного компонента и не зависит от морфологической формы заболе-

-кования.

3. При хроническом гломерулонефрите гиперлипидемия отмечается у больных с нефротическим синдромом и гипертензионным синдромом. Причем у больных второй группы очень высок индекс атерогенности плазмы, что отражает большой риск развития атеросклероза у этих больных. У больных с нефротическим синдромом индекс атерогенности плазмы не отличается от контрольной группы.

4. Имеется корреляционная зависимость между уровнем холестерина, триглицеридов в плазме и состоянием эритроцитарных мембран.

5. Определение проницаемости эритроцитарных мембран может быть рекомендовано как дополнительный критерий активности воспалительного процесса при обострении заболевания как при хроническом пиелонефрите, так и хроническом гломерулонефрите и выявления начальных проявлений хронической почечной недостаточности .

6. Уровень артериальной гипертензии при заболеваниях почек не влияет существенно на показатели липидного обмена и состояние мембран эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Так как высокий индекс атерогенности плазмы отмечается лишь у больных хроническим гломерулокефритом с гипертензионным синдромом, то лишь этим больным целесообразно назначение липолитических препаратов.

2. Повышение проницаемости эритроцитарных мембран является дополнительным критерием активности заболевания при хронических заболеваниях почек.

8. Понижение проницаемости эритроцитарных мембран в верхней

масти кривой гемолиза является ранним критерием формирования хронической почечной недостаточности.

4. Нормализация проницаемости зритроцитарных мембран может использоваться в качестве критерия эффективности проводимой терапии при хроническом пиелонефрите и хроническом гломеруло-нефрите.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение резличных аутоантител у больных гипертонической болезнью и сопоставление полученных результатов с биохимическими, морфологическими и иммуноморфологическими показателями ,// Актуальные проблемы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Всесоюзная конференция. СЫУиС 1ММИ,- М.,1986.-С.24 (совм. с О.П.Будай, С.А.Болдуевой, А.М.Ратнером).

2. Опыт исследования проницаемости зритроцитарных мембран у больных с хроническими заболеваниями почек // Тез.докл.городской научно-практ.конф.молодых специалистов учреждений здравоохранения г.Ленинграда.-Л.,1988.-С.118-119.

3. Состояние зритроцитарных мембран у больных с хроническими заболеваниями почек /'/ Лабораторное дело.-1087.-N.7.-С.11-14.

4. Проницаемость мембран эритроцитов при гематурическом нефрите // VII Пленум правления всесоюзного научного общества нефрологов : Тезисы докладов.- Новосиибрск,1988.-С.32-33.

5. Некоторые морфофункциональные сопоставления при хроническом гломерулонефрите // Врачебное дело.-1989.-И.8.-С.47-49. (совм. с А.М.Ратнером).

Ротп.ААНИИ.ЗаказП тираж 100 экз. ч 1 Подписано к печати II.01.90 М-28020 Уч.изд.л.0.9 Бесплатно.