Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика)

ДРОЗДОВА Марина Владимировна

004599849

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА)

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

004599849

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Янов Ю.К. Симбирцев А.С.

Официальные оппонепты:

Доктор медицинских наук, профессор

Цветков Э.А.

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН

Богомильский М.Р.

Доктор медицинских наук, профессор

Пащинин А.Н.

Ведущая организации: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « 29 » апреля 2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГУ «СПб НИИ уха, горла и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (по адресу: 190013 г.Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д.9) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ СПб НИИ уха, горла и речи Росмедгехнологий»

Автореферат разослан < Ь марта 2010 г.

Доктор мед. наук Г.С. Мальцева

Ученый секретарь диссертационного совета:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Валдейера содержит лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками. Непосредственный контакт с внешней средой обусловливает функции миндалин как органов, которые первыми подвергаются прямому воздействию экзогенного антигенного материала, определенным образом реагируют на него и подготавливают организм к самым оптимальным вариантам иммунного ответа [Быкова В.П., 2001; Цветков Э.А., 2003; Brandtzaeg Р., 2003; Fukuyama S., 2003; Мак T.W., 2006; Kearney J.F., 2008; Meyer-Hermann M., 2009]. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают возбудители инфекционных заболеваний. Именно они чаще всего являются основным этиологаческим фактором вторичных иммунодефицитных состояний. При этом дефицит различных подсистем иммунитет;! отличается при действии разных возбудителей. Данные литературы свидетельствуют о полиморфизме вирусной и бактериальной микробиоты при воспалительных заболева-гаих лимфоэпителиального глоточного кольца. Утвердилось мнение о превалирующей роли ß-гемолитического стрептококка, согласно которому небные и глоточные миндалины становятся входными воротами для стрептококковой инфекции [Накатис Я.Д., 2005; Покровский В.И., 2005; Мальцева Г.С., 2007; Markus L., 1998; Brook I.., 2005; Ну land К. А., 2009].

В настоящее время дискутируется вопрос о роли длительной персистенции вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [Богомильский М.Р., 2004; Пчелюнок C.B., 2006; Савенко И.В., 2007; Азнабаева Л.Ф., 2008; Balandraud N., 2003; Pegtel D.M., 2004; Hudrnll S., 2005; Savard M., 2006]. По классификации T. Schacker (1997) клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейна-Барр, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. При первичном инфицировании наиболее распространенной формой является инфекционный мононуклеоз. Недостаточность сведений о частоте острой лимфоидной пролиферации у детей, вызванной ß-гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), требует разработки клшшко-лабораторного экспресс обследования для проведения дифференциальной диагностики заболевания в условиях амбула-торно-поликлинического приема ЛОР учреждений. Геном ВЭБ после первичного инфицирования может сохраняться в B-лимфоцитах пожизненно. После получеши соответствующего стимула (на фоне стрессов, эндокринных нарушений, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, а также проходящих иммуносупрессорную терапию) ВЭБ может переходить из латентного состояния в активную фазу [Niedobitek G., 2000; Wilde G.E., 2005; Savard M.S., 2006; Wingate P.J., 2009]. При реактивации возможно развитие такой клинической формы заболевания, как ВЭБ-ассоциированный лимфопролиферативный синдром [Küppers R., 2003; Pender М.Р., 2003]. Активная пролиферация вируса в органах, имеющих лимфоидпую ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы. Вместе с тем, кошеретные данные об инфицировании вирусом Эпштейна-Барр детей с хронической патологией лимфоидного кольца глотки, поступающих на хирургическую санацию, отсутствуют. Для повышения эффективности лечения таких больных актуальным является проведение ком-

плексного исследования с целью выяснения роли вируса Эпштейна-Барр и его ассоциаций с другими инфекционными агентами в формировании лимфопролифе-ративного синдрома у детей.

Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокшю-вой/антицитокиновой терапии рассматриваются в современной медицине. Механизмы функционирования воспалительных и провоспалительных цитокинов, участвующих в регуляции местной иммунной защиты, еще недостаточно изучены. В научной литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения об изучении показателей цитокинового статуса ткани глоточной миндалины путем проведения иммуношстохимических исследований у детей с гипертрофическими и воспалительными процессами [Саидов М.З., 2006; Джамалудинов Ю.А., 2007; Tsunoda R., 1989; Andersson J., 1994; Zielmk-Jurkiewicz В., 2002; Tanaka N., 2003; Komorowska A., 2005; Margaret J., 2006]. Информативность метода связана с феноменом иммунологической специфичности на гистологических срезах, что существенно повышает диагностические возможности врача [Ллойда 3., 1982; По-жарисский K.M., 2000; Ponder В.А., 1981; Boyaka P.N., 2001]. Механизм действия провоспалительных цитокинов связывают с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции, в первую очередь, неспецифических, а затем и специфических звеньев иммунитета [Симбирцев A.C., 1998]. Представляется актуальным изучение продукции провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при лимфоиролиферативном синдроме инфекционного генеза у детей для разработки патогенетически обоснованного лечения.

Хирургическое вмешательство любого характера и объема таит в себе опасность нарушений в системе гемостаза [Долгов В.В., 2005]. Эти нарушения могут сопровождаться кровотечением или патологическим тромбообразованием. Причиной кровотечений при операциях на лимфоидном глоточном кольце могут быть различите факторы: аномальное расположение крупных кровеносных сосудов, неправильная техника операции, неполностью удаленные аденоидные вегетации. Считается, что сопутствующие заболевания способствуют нарушению функции эндотелия, тромбоцитов и активации плазменных факторов свертывания [Пане-вин П.А., 2006; Говорун М.И., 2007; Семенов Ф.В., 2008; Субботина Е.В., 2008; Morris M.S., 2008; D'Agostino R., 2009; Blakley B.W., 2009; Windfuhr J.P., 2009]. При проведении аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии существует высокий риск возникновения кровотечения у детей с бессимптомными формами геморрагического диатеза. Лабораторные исследования призваны определить причины этих кровотечений, локализацию нарушений гемостаза и степень функциональных нарушений [Долгов В.В., 2005].

Проведение комплексного исследования, включающего изучение этиологической роли инфекционных агентов, цитокинового статуса миндалин лимфоэпи-телиальнош глоточного кольца, состояния свертывающей системы крови, получение новых знаний о патогенетических механизмах лимфоидной пролиферации в иммунокомпетентных органах верхних дыхательных путей, служит обоснованием для создания алгоритма клинической и лабораторной диагностики, способствует повышению эффективности консервативного и оперативного лечения.

Все вышесказанное позволило сформулирован, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Обоснование современной системы диагностики и лечения детей с заболеваниями верхних дыхательных путей на основании комплексного клшшко-лабораторного исследования этиологических факторов и патогенетических механизмов острой и хронической лимфоиднои пролиферации при патологии лимфоэпителиалыюго глоточного кольца.

Задачи исследования:

1. Провести иммуно-диагностический скришшг мононуклеозоподобного синдрома у детей с острой лимфоиднои пролиферацией и оцешггь этиологическую значимость выявленных инфекционных агентов.

2. Изучить частоту обнаружения серологических и молекулярно-генетических маркеров инфицирования вирусом Эпштешт-Барр и цитомегаловирусом у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом.

3. Провести анализ состояния системы гемостаза у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом и оценить информативность скрининговых тестов (протромбшювое время, активированное парциальное (частотное) тромбопластицовое время, количество тромбоцитов) для прогноза развития кровотсчегаш при проведении оперативных вмешательств.

4. Выявить наиболее частые и характерные причины возникновения кровотечения при хирургической санации лимфоэпителиалыюго глоточного кольца у детей.

5. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечешпо детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом в верхних дыхательных путях и экссудативным средним отитом.

6. Оцетггь внутриклеточную продукцию медиаторов доиммуиного воспаления - про воспалительных цитокшюв ИЛ-1В, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8 в ткани глоточной миндалины при вирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей.

Научная новизна исследования

Впервые для диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей в ото-риноларингологических учреждениях предложен клшшко-лабораторный скришшг с включением иммунодиагностических тестов определения дискретных антигенов, являющихся маркерами остроты и тяжести воспалительных процессов, инфекционного мононуклеоза и р-гемолитического стрептококка. Показано, что оптимальным при выборе метода диагностики является использование комплексного лабораторного подхода с последовательным применением взаимоуточняю-щих методик.

Установлено, что комбинация методов лабораторного скрининга позволяет провести диагностику острого лимфопролиферативного синдрома и установить факт текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр у обследова1ШЫХ детей.

Впервые проведен анализ стадийности ВЭБ-инфицирования у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом, поступающих на хирургическое лечение. Доказано, что наряду с латентной ВЭБ-инфекцией (поздняя паст-инфекция), у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом присутствуют серологические и молекулярно-генетические маркеры активного инфекци-

онного процесса (поздняя первичная инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация). Приведено подробное описание клинической ЛОР-симптоматики, характерной для каждой стадии инфекционного процесса, обусловленного вирусом Эп-штейна-Барр, и его ассоциациями с другими инфекционными агентами - цитоме-галовирусом (ЦМВ) и р-гемолитическим стрептококком. Показано, что частота выявления генома вируса ВЭБ и цитомегаловируса в биологических жидкостях у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом зависит от стадии инфекционного процесса, определяемой профилем вирусспецифических антител.

Впервые уточнена локализация нарушений гемостаза с оценкой степени функциональных нарушений на основании анализа причин развития ранних послеоперационных кровотечешш при ЛОР-операциях у детей. Разработан алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций в предоперационном периоде для снижения риска возникновения кровотечения при оперативном вмешательстве. Определен объем лечебных мероприятий при развитии кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

На основании определения содержания провоспалителышх цитокинов методом непрямой иммуногистохимии показано, что герпесвирусная инфекция, выступающая в качестве патогена хронического лимфопролиферативного синдрома, сопровождается резким угнетением внутриклеточной продукции ИЛ-1В, ИЛ-1а, ИЛ-8, Ш1-6 как по частоте выявления, так и по средним значениям ее интенсивности в глоточной миндалине. Недостаточность продукции медиаторов доиммун-ного воспаления приводит срыву универсального механизма иммуиореактивно-сти, свидетельствует о пролонгированной иммуносупрессии и может способствовать хронизации инфекционного процесса и клинически наблюдаемой лимфоид-ной пролиферации.

Практическая зпачпмость исследования

Разработан алгоритм лабораторного экспресс обследования, позволяющего проводить дифференциальную диагностику острого лимфопролиферативного синдрома в ЛОР учреждениях. Гемагглютинационньш (гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом) и латексные (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О) экспресс тесты являются скрининговыми микрометодами и позволяют получить результат в течение 40-50 минут, что особенно удобно в условиях амбулаторно-поликлинического приема.

Получены данные о частоте острого лимфопролиферативного синдрома, вызванного (3-гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз). Показано, что в ЛОР учреждения обращаются больные с легким и средним течением инфекционного мононуклеоза, а также стертой клинической картиной заболевания. Это требует особого внимания со стороны ЛОР врачей и учета особенностей патогенетической терапии при выявлении развернутой клинической картины инфекционного мононуклеоза. Своевременное уточнение этиологии острого лимфопролиферативного синдрома позволяет выбрать оптимальную тактику этиотропного и патогенетически обоснованного лечения больных.

При хроническом лимфопролиферативном синдроме проведенное лабораторное обследование с определением серологических и молекулярно-

генетических маркеров герпесвирусов позволило выявить детей с острыми стадиями заболевания, обусловленного вирусом Эпштейпа-Барр и цитомегаловиру-сом. Исследование показало, что только комплексный анализ результатов имму-ноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в совокупности с оценкой клинического состояния детей с хроническим лимфопролифера-тивным синдромом дает возможность правильной постановки диагноза. Обнаружено, что пациенты с острыми стадиями ВЭБ-инфекции демонстрируют патологические изменения показателей скршшнговых оценочных тестов системы гемостаза. Полученные результаты позволяют отнести таких больных к группе риска развития послеоперационного кровотечения.

Разработан подход к комплексному хирургическому лечению детей с хроническими процессами в миндалинах лимфоглоточного кольца и секреторным отитом, включающий рациональный выбор анестезиологического пособия; объем оперативного вмешательства на глоточной и небных миндалинах; активные мероприятия, направленные на эвакуацию секрета из барабанной полости, а также создание обходного пути вентиляции барабанной полости со стороны барабанной перепонки.

Для практического применения в детской ЛОР-хирургии на основании современных представлений о физиологии свертывания крови и понимания патогенетических механизмов его нарушений предложен алгоритм предоперационной гемостазиологической диагностики. Своевременное выявление дефектов свертывающей системы позволяет провести соответствующую коррекцию и снизить риск послеоперационного кровотечения. Применение местного гемостатика тахо-комб при развитии послеоперационного кровотечения, обусловленного нарушением функции тромбоцитов, эффективно снижает объем кровопотери. Препарат позволяет обойти весь каскад активации гемостаза и получить полноценный сгусток в области операционной раны.

Установлено, что иммунные нарушения доминируют при наличии лифо-пролиферативного синдрома у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей. Иммуногистохимическим исследованием определена интенсивность внутриклеточной продукции провоспалнтельных цитокинов в глоточной миндалине при различных инфекционных агентах. Отсутствие или минимальная продукция ИЛ-Ш, ИЛ-1а у ВЭБ, ЦМВ-инфицированных детей с хроническим лимфопролифера-тивным синдромом могут служить критерием выбора заместительной цитокино-терашш.

Положения, выносимые па защиту:

1. Среди этиологических факторов, оказывающих влияние на возникновение и поддержание лимфоидной пролиферации в миндалинах глоточного кольца у детей, существенное значение имеют ассоциации вируса Эпштейна-Барр, щггомегаловируса и р-гемолитического стрептококка. Наличие молекуляр-но-генетических и серологических маркеров острых стадий заболевания, обусловленных вирусом Эпштейна-Барр (стадия первичной инфекции, реактивация, ранняя паст-инфекция), являются противопоказанием для хирургического лечения больных.

2. Возникновение раннего кровотечения при ЛОР-операциях у детей с лимфоидной пролиферацией без отягощенного наследственного и геморрагиче-

ского анамнеза обусловлено нарушениями в системе гемостаза, преимущественно угнетением функции тромбоцитов. Комбинация скрининговых тестов оценки системы гемостаза имеет высокую информативность для прогноза нарушений функциональных свойств тромбоцитов, патологии внешнего и внутреннего пути свертывания крови.

3. Лимфопролиферативный синдром служит критерием иммунокомпромета-ции и признаком существенных функциональных дефектов в иммунной системе, проявляющихся клиническими вариантами хронической иммунной недостаточности. Угнетение тканевой продукции провоспалительных цито-кинов ИЛ-1а, ШЫр, ИЛ-6, ИЛ-8 в глоточной миндалине детей с лимфо-пролиферативным синдромом приводит к недостаточно эффективной защите от патогена и к хронизации процесса.

Впедрепие в практику: Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных и лабораторных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, в ФГУП «НИИ Особо чистых биопрепаратов».

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в пособии для врачей «Клиническая и лабораторная диагностика лимфопролифератив-ного синдрома у детей» (СПб, 2009).

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2003, 2007, 2008, 2009 гг.), на научных конференциях и съездах: 6 конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» в г. Москве (2000), IX съезд оториноларингологов Украины (2000), XVI съезд оториноларингологов «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» (Сочи, 2001), Российская научная конференция оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (Оренбург, 2002), Всероссийская научно-практическая конференция «Доказательная медицина в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004), Всероссийская научно-практическая конференция «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практическая конференция Сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2008), IV научно-практическая конференция Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2009).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАКом.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 380 источников, из них: 124 - отечественных и 256 -иностранных авторов. Работа иллюстрирована 72 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на клиническом и лабораторном материале.

Проведено клшшко-лабораторное обследование 390 детей, из них 233 человека в возрасте от 2 до 15 лет были обследованы в период развернутой (острой) клинической картины с подозрением па инфекционный мононуклеоз. Отбор больных осуществлялся из числа обратившихся на амбулаторно-поликлиническш прием или направленных на консультацию в приемно-поликлшшческое отделение СПб НИИ ЛОР с острой лимфаденоиатией, гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки и признаками острого тонзиллита и/или фарингита.

Комплексному клинико-лабораторному обследовашпо подвергнуты 157 детей в возрасте от 3 до 15 лет с хроническим лимфопролиферативным синдромом без острых клинических проявлений на момент обследования. Отбор данной категории больных осуществлялся из числа больных, поступивших в НИИ ЛОР на консультацию и обследование для решения вопроса о необходимости проведения хирургической санации при патологии лимфоэпителиалыгого глоточного кольца (аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии).

Проведен ретроспективный анализ причин возникновения операционных кровотечений у 40 детей в возрасте от 3 до 15 лет за период с 1998 по 2008 гг.

Проведена оценка состояния системы гемостаза (тромбоцитарный гемостаз, интегральные показатели внешнего и внутреннего пути свертывания крови) 157 детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом, поступивших в НИИ ЛОР на консультацию и обследование для решения вопроса о необходимости проведения хирургической санации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (аденогомш!, тонзиллотомии, тонзиллэктомии).

Определена внутриклеточная продукция провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-а, ИЛ-6 и ИЛ-8 в биоптатах глоточной миндалины (операционный материал от 42 детей) методом непрямой иммуногистохимии с использованием системы экстравидин-биотин-щелочная фосфатаза.

Клиническое обследование начинали по общепринятой схеме: сбор анамнеза, жалоб, ЛОР-осмотр. Оценивали общее состояние, особое внимание обращали на признаки острого и хронического воспаления небных и глоточных миндалин, величину регионарных - шейных лимфатических узлов.

В случае необходимости проводилось рентгенологическое обследование (компьютерная томография околоносовых пазух и височных костей). Для определения стадии зкссудативного среднего отита (ЭСО) использовали ряд специальных методик для оценки состояния слуховых труб: оптическую эндоскопию, им-педансометрические исследования. Для получения более четких представлений об изменениях барабанных перепонок и системы среднего уха применяли отоскоп, операционный микроскоп.

Все исследования, связашше с обычной аудиометрией, проводили на аудиометре МА-30, с помощью которого определяли пороги слышимости по воздушной и костной проводимости.

Импедансометрические исследования проводили на импедансметре фирмы «МасЬеп». Прибор обеспечивает измерешге эквивалентного объема (импеданса) акустическим мостом на зондирующей частоте 225 Гц и уровш статического дав-

ления в автоматическом режиме в диапазоне от -400 до +200 мм водного столба, со скоростью 25, 50, 100 мм водного столба/с. Для акустической стимуляции контрлатеральнош уха использовали тоны частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц. С помощью устройства сопряжения с ЭВМ, прибор подключен к компьютеру для объективной регистрации и обработки тимпанограммы и акустического рефлекса. Результаты тимпанометрии представляли графически в виде тимпанограмм, при анализе которых руководство вались классификацией Д. Джергера (1970), модифицированной А.И. Лопотко и соавт. (1976). Кроме того, оценивалась статическая податливость среднего уха, давление в барабанной полости, абсолютный градиент пика, вычислялся относительный градиент.

Состояние эквипрессорной функции слуховой трубы определяли на основании тимпанометрии, а также с помощью «нагрузочных» тестов Вальсальва и Тойнби. Степень нарушения функции слуховой трубы оценивалась по классификации М.Б. Крук (1988), согласно которой в зависимости от величины внутриба-рабаннош давления (ВБД) выделяют четыре степени дисфункции слуховой трубы.

Измерение акустического мышечного рефлекса (AMP) проводили при контрлатеральной стимуляции тонами 250,500, 1000,2000,4000 Гц.

Лабораторное экспресс обследование включало тесты иммунодиагностики, выявляющие дискретные антигены, которые являются маркерами остроты и тяжести воспалительных процессов, инфекционного мононуклеоза и гемолитическош стрептококка.

Материалом для исследования служила свежая чистая сыворотка капиллярной или венозной крови. Методы исследования: гемагглкгпшационный тест для качественного экспресс определения гетерофильных антител, ассоциированных с инфекционным мононуклеозом, в сыворотке крови человека; слайд-тесты для качественного и количественного экспресс-определения содержания С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ), антистрепто лизина-О (АСЛ-О) в сыворотке крови методом латексной иммуноагглютинации. Для выявления уровня гетерофильных антител был использован классический дифференциальный тест Дэвидсона, модификацией которого является IM Quick test. Использованы коммерческие наборы экспресс тестов производства Biocon и Human. Специфичность: содержащиеся в наборах антитела к СРБ, РФ и антиген против стрептолизина-О высоко специфичны по отношению к СРБ, РФ и АСЛ-0 человека, соответственно, и не дают перекрестных реакций с другими белками сыворотки в условиях тестирования. Специфичность IM Quick test составляет 99,6% (только 0,4% ложнопо-ложительных результатов): стабилизированный реагент не реагирует с нормальными антителами Форссмана, т.е. тест выявляет острый случай инфекционного мононуклеоза, а не анамнестический. Чувствительность: тесты дают положительные реакции с неразбавленной сывороткой при содержании СРБ 6 мг/л и выше, РФ 8 МЕ/мл и выше, АСЛ-0 200 МЕ/мл и выше в соответствии со стандартами ВОЗ. Чувствительность IM Quick test - 98% (ложноотрицательный результат возможен при расовых различиях).

Гематологические методы исследования включали определение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрита; скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитарной формулы.

Верификация диагноза гсрпссвпрусиой инфекции осуществлялась моле-кулярно-генетическими методами путем определения ДНК вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса в соскобах со слизистой ротоглотки и в лимфоцитах крови, а также методом нммуноферментного анализа с определением антител IgM и IgG к антигенам цитомегаловируса и к комплексу ранних, ядерному, вирусному кап-еидному антигенам ВЭБ с уточнением индекса авидности. Диагностика герпесви-русной инфекции проводилась на базе «Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера». Для ИФА использовали наборы специфических реагентов: «ВектоВЭБ-EA-IgG», «ВектоВЭБ-VCA-IgM», «ВектоВЭБ-NA-IgG» и «ВектоЦМВ-IgM», «ВектоЦМВ-IgG». Результаты ИФА регистрировались с помощью спектрофотометра, при этом измерялась оптическая плотность в двух-волновом режиме по соответствующим методикам. При проведении полимераз-ной цепной реакции применялись реактивы НПФ «Гентех» и использовалось оборудование фирмы «ДНК-технология».

Методы оцепки системы гемосгаза. Венозную кровь набирали в пробирки с антикоагулянтом при помощи вакуумных систем. Коагулологические исследования: протромбиновое время (% протромбина по Квику), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ (АЧТВ), фибриноген, время рекальцификации цитратной плазмы, адреналнн-индуЩ1рованная агрегация тромбоцитов, этаноловый тест, Д-димер. Использовано оборудование: гемокоагуло-метр турбидиметрический CGL 2110 «Solar», анализатор агрегации тромбоцитов АР 2110 «Solar», автоматизированная коагулологическая лаборатория ACL 9000 «Instrumentation Laboratory», и реактивы производства «Технология-Стандарт» (Техпластин-тест, Тех-АПТВ(АЧТВ)-тест с эллаговой кислотой), «Instrumentation Laboratory» (Рекомбипластин с МИЧ около 1, тест АПТВ с синтетическими фос-фолштидами, «Roche» (D-димср тест).

Иммуиогистохимическое исследование проводилось на базе ФГУП «Гос. НИИ Особо чистых биопрепаратов» ФМБА России, Санкт-Петербург. Из биопта-та глоточной миндалины (операционный материал от 42 детей) готовили крио-статные срезы толщиной 6 мкм на криостате Leica СМ1510-1 (Германия). Определение продукции провоспалительных щггокинов ИЛ-1а, ИЛ-lß, ИЛ-6 и ИЛ-8 в ткани глоточной миндалины проводили методом непрямой иммуногастохимии с использованием системы экстравидин-биотин-щелочная фосфатаза. В качестве первых антител использовали полученные в лаборатории иммунофармакологии «Гос.НИИ ОЧБ» моноклональные антитела к ИЛ-lß и поликлональные очищенные антитела к ИЛ-1а и ИЛ-8, a также моноклональные антитела к ИЛ-6 ("R&D systems"). В качестве вторых антител использовали козьи анги-кроличьи (для определения ИЛ-1а и ИЛ-8) или кроличьи анти-мышиные (для определения ИЛ-lß и ИЛ-6) биотшшлированные антитела, коныогат экстравидин-щелочная фосфатаза («Sigma», США). По методу Ponder В.А., Wilkinson М.М. (1981) готовили краситель, который включал в себя Naphtol-AS-MX phosphat, растворенный в формами-де, левамизол и Fast Red («Sigma», США). Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера.

Изучение препаратов и получение микрофотографий проводили с использованием системы визуализации фирмы Leica (Германия), включавшей световой

микроскоп Leica DMLB и цифровую камеру Leica DC300. Положительными считали клетки, в цитоплазме которых наблюдали продукт реакции красного цвета. Проводили подсчет среднего количества позитивных клеток в поле зрения с определением интенсивности тканевой продукции цитокинов в баллах: 0 баллов - нет окрашенных клеток; 1 балл - низкая продукция (1-10 клеток); 2 - умеренная продукция (свыше 10 клеток), 3 - высокая продукция (свыше 15 клеток). Просматривали по три среза в каждой серии полностью. Подсчитывали частоту выявления продукции цитокинов - относительное количество препаратов в %, у которых определялась умеренная или высокая продукция. Интенсивность продукции каждого цигокина определяли в баллах (от 0 до 3). Гистохимическое выявление нейтрофи-лов проводили путем определения миелопероксидазной активности в клетках на криостатных срезах по стандартной методике с использованием диаминобензиди-на.

Статистическая обработка полученных данных включала в себя расчет 95% доверительных интервалов для абсолютных и относительных значений признаков, проверку статистических гипотез с помощью параметрических и непара-метр1яеских критериев (Стьюдента, х-квадрат). В качестве программного обеспечения статистического анализа использованы Statistica for Windows и табличный процессор Excel. Результаты математической обработки отражены в таблицах и гистограммах. Данные таблиц представлены средними значениями и доверительными интервалами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр в развитии острого лимфопролиферативпого синдрома

Лимфопролиферативный синдром наблюдается при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов (иногда печени и селезенки). При герпесвирусной и стрептококковой инфекции лимфопролиферативный синдром - обязательный компонент патогенеза как следствие лимфотроп-ности патогена.

Для уточнения этиологии острого лимфопролиферативного синдрома проведено обследование 233 детей с использованием комбинации методов лабораторного скрининга. Среди больных было 109 мальчиков и 124 девочки в возрасте от 2 до 15 лет. Продолжительность заболевания при обращении в институт составила от 2 до 14 дней, но не более одного месяца.

Из анамнеза известно, что у больных в первые дни заболевания имели место фебрильная (35,6%) или субфебрильная (59,2%) температура тела, озноб, головная боль, общая слабость, боли в горле, заложенность носа, боли в сердце (21,8% случаев), в мышцах и крупных суставах (39,9% случаев). Основные клинические проявления, которые выявлены у детей по данным анамнеза, представлены в табл. 1.

При объективном осмотре выявлен острый лимфопролиферативный синдром, который включал в себя гипертрофию небных миндалин 2-3 степени с остаточными явлениями фаринготонзиллита, аденоидит с нарушением функции носового дыхания и шейную лимфаденопатию. Возникновение острого лимфопроли-

феративного синдрома было связано с перенесенной ангиной ли острой респираторной вирусной инфекцией.

Таблица 1

Частота различных клинических проявлений у больных при остром лимфопролиферативном (мононуклеозоподобном) синдроме

Клинические проявления Число пациентов Доля в группе

Выраженность: % Доверительный интервал

Интоксикационный синдром

отсутствие 12 5,1 2,7-8.8

умеренный 138 59,2 52,6-65,6

выраженный 83 35,7 29,5-42,1

Кардиальный синдром

отсутствие 182 78,1 72,2+83,2

наличие 51 21.9 16,7-27,7

Артралгическнй синдром

отсутствие 140 60,1 53,5-66,4

наличие 93 39,9 33,6-46,5

У 45% больных обнаружена гипертрофия небных миндалин 2-ой степени, а у 51,9% детей - 3-ей степени. У всех детей отмечены признаки аденоидита с гипертрофией глоточной миндалины 2-й и 3-й степени. Гепатолиенальный синдром выявлен у 15,45% детей.

В области латеральной поверхности шеи, на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы визуально определялись единичные (33,4% случаев) или множественные (66,5%) лимфатические узлы, слегка болезненные при пальпации, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. Ве-личшга лимфатических узлов колебалась от 1 до 3 см. В большинстве случаев процесс был двусторонним. Частота локальных проявлений заболевания показана в табл. 2.

Таблица 2

Частота локальных проявлений у детей при остром лимфопролиферативном синдроме

Признаки Число Доля в группе

пациентов % Доверительный интервал

Фаринготонзиллит (остаточные явления)

0 - отсутствие 1 - наличие 1 232 0,4 99.6 0,01-2,37 97,6+99,9

Степень гипертрофии небных миндалин

1 7 3.0 1,2+6,1

2 105 45,1 38,6+51,7

3 121 51,9 45,3+58,5

Лимфаденит (степень выраженности)

1 78 33,5 27,5+39,9

2 155 66,5 60,1+72,5

Гепатолиенальный синдром

отсутствие наличие 197 36 84,5 15,5 79,3+88,9 11,1+20,7

Оценку тяжести воспалительной реакции проводили путем определения СРБ - основного из белков острой фазы воспаления (табл. 3). СРВ является наиболее специфичным и наиболее чувствительным качественным и количественным лабораторным индикатором воспаления и некроза. В 100% случаев на момент обращения у детей обнаружено повышение концентрации острофазового реактанта -С-реактивного белка, степень повышения СРБ соответствовала клинической оценке тяжести состояния ребенка.

Таблица 3

Результаты определения СРБ у больных при остром лимфопролиферативном синдроме

Концентрация СРБ Клиническая оценка состояния Число пациентов Доля в группе

% Доверительный интервал

6-12 мг/л Удовлетворительное 148 63,5 56,9+69,7

24-48 мг/л Средней тяжести 79 33,9 27,9+40,4

96 мг/л Тяжелое 6 2,6 0,9-5,5

Всего 233 100%

СРБ - компонент неспецифического иммунного ответа, который вырабатывается на ранних стадиях после проникновения антигена в организм. У большинства больных при обращении в институт наблюдалось удовлетворительное состояние или состояние средней тяжести. Повышение концентрации СРБ является самым ранним признаком инфекции, а эффективная терапия проявляется снижением концентрации. Динамическое наблюдение показало, что при уменьшении тяжести воспаления концентрация СРБ быстро снижалась до 10 мг/л.

Серологическая диагностика стрептококковых инфекций обязательна при ряде заболеваний и клинических состояний, в том числе при остром фаринготон-зиллите. Истинные инфекции, вызванные стрептококком группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ - значительное повышение титра антител по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов - стреп-толизину-О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуропидазе или никотинамид-аденин-динуклеотидазе. Наиболее чувствительным тестом является определение анти-стрептолизина-О, т.к. возрастание концентрации обычно начинается вскоре после возникновения инфекции и достигает максимальных величин уже через 3-5 недель после начала заболевания, скорость снижения уровня АСЛ-О также наиболее высокая среди других антистрептококковых антител. У всех детей с острым лим-фопролиферативным синдромом произведено исследование антистрептолизина-О в сыворотке крови (табл. 4).

У 33,5% детей (78 чел.) обнаружены повышенные концентрации АСЛ-О (200-800 МЕ/мл), свидетельствующие об этиологической роли р-гемолитического стрептококка в патогенезе острого лимфопролиферативного синдрома. Это согласуется с данными литературы о том, что верхние дыхательные пути, а именно, небные и глоточные миндалины являются входными воротами для стрептококковой инфекции.

Таблица 4

Уровни антистрентолизина-О у больных с острым лимфопролиферативным

синдромом

Концентрация АСЛ-0 Число пациентов Доля в группе

% Доверительный интервал

Меньше 200 МЕ/мл 155 66,5 60,1+72,5

200-300 МЕ/мл 56 24,0 18,7+30,0

400-600 МЕ/мл 20 8,6 5,342,9

800 МЕ/мл 2 0,9 0,1-3,1

Всего 233 100%

Одной из характерных черт инфекционного мононуклеоза является высокая концентрация в сыворотке крови гетерофильных антител к гетерофильному антигену (эритроциты барана, быка, лошади), которая наблюдается у 90% больных [Родионова О.В., 2000; Куртасова Л.М., 2005]. У 72 обследованных детей (30,9% случаев) выявлены гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом (табл. 5).

Таблица 5

Частота обнаружения гетерофильных антител, ассоциированных с инфекционным мононуклеозом, при остром лимфопролиферативном синдроме у детей

Гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом Число пациентов Доля в группе

% Доверительный интервал

Отрицательный тест 161 69,1 62,7+74,9

Положительный тест 72 30,9 25,0+37,3

Всего 233 100%

В собственных наблюдениях гетерофильные антитела обнаруживались, начиная с 3 дня болезни, и сохранялись по 30 день. Обнаружением гетерофильных антител у 30,9% детей с острой картиной шшфопролиферативного синдрома подтвержден диагноз инфекционного мононуклеоза, вызвашюго вирусом Эпштейна-Барр. Выявленные при первичном обследовании концентрации СРБ свидетельствуют, что у таких больных преобладало легкое или средней тяжести течение инфекционного мононуклеоза, а величина СРБ нормализовалась к концу 2 недели. У 32 больных с верифицированным диагнозом инфекционного мононуклеоза (44,4%) одновременно отмечено повышение АСЛ-О в 2-3 раза, т.е. имела место микст ВЭБ-стрептококковая инфекция.

Гетерофильные антитела синтезируются атипичными мононуклеарами -бласттрансформированными В-лимфоцитами, в связи с чем гематологическое исследование имеет определенное значение. В клиническом анализе крови на момент обращения в институт у 53,2% обследованных детей отмечен лейкоцитоз (9°109 /л - 15°109 /л), у 59,2% - ускорение СОЭ, у 34,7% - цейтрофилез с палочкоя-дерным сдвигом, то есть характерные для бактериальной инфекции гематологические изменения. Достоверные различия степени выраженности лейкоцитоза, АСЛ-О, СРБ у детей с наличием и отсутствием гетерофильных антител, ассоциирован-

пых с инфекционным мононуклеозом, не обнаружены (р>0,05). Одновременно в лейкограмме детей с инфекционным мононуклеозом обнаружено достоверное повышение уровня циркулирующих моноцитов, лимфоцитов и атипичных мононук-леаров (р<0,05). Таким образом, среди детей с инфекционным мононуклеозом, у 68% отмечены патогномоничные для заболевания сдвиги в гемограмме: умеренный лейкоцитоз со значительным преобладанием (до 80-90%) лимфомононукле-арных клеток с характерной широкой и базофильной цитоплазмой. Часть из них имела обычную морфологию (лимфоциты, моноциты), другие мононуклеары были атипичными со значительной степенью полиморфности. Процентное содержание атипичных мононуклеаров составляло 8-12%. У трети (32%) больных с инфекционным мононуклеозом, мононуклеарная реакция периферической крови отсутствовала, наблюдались неспецифические признаки вирусной инфекции, что снижает диагностическую ценность клинического анализа крови и требует проведения дополнительных лабораторных исследований.

Результаты диагностики инфекционного мононуклеоза у обследованных детей с острым лимфопролиферативным синдромом согласуются с данными других авторов о том, что в 70% случаев предварительные диагнозы инфекционного мононуклеоза или ангины оказываются ошибочными [Пархоменко В.П.,2005]. Кроме того, 30%-уровень лабораторного подтверждения инфекционного мононуклеоза может быть также обусловлен тем обстоятельством, что мононуклеозный синдром имеет множественную этиологию: 90-95% случаев заболевания связаны с ВЭБ; остальные случаи - с цитомегаловирусом, инфекцией Toxoplasma gondii, ВИЧ, аденовирусом или краснухой.

Реже других показателей скрининга при остром лимфопролиферативном синдроме у детей был повышен ревматоидный фактор, который представляет собой иммуноглобулины человека классов М, G, А, направленные против Fc-фрагмента IgG человека. Повышенные концентрации РФ обнаруживаются при ряде аутоиммунных и сома тических заболеваний, что требует консультации больных у педиатра и специалистов соответствующего профиля. Основной причиной выработки РФ является хроническая иммунная стимуляция. Ревматоидный фактор бывает повышенным у 4-20% здоровых лиц при острых воспалительных заболеваниях, вирусных инфекциях (СПИД, мононуклеоз). При остром лимфопролиферативном синдроме у детей ревматоидный фактор повышен в 4,3% случаев (в т.ч. у 4-летнего мальчика в 5 раз). У большинства больных инфекционным мононуклеозом РФ не определялся, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение при наличии жалоб на суставные боли. Присутствие ревматоидного фактора указывает на более тяжелую форму течения заболевания.

В целом проведенное исследование показало высокую частоту острого лимфопролиферативного синдрома у пациентов детского возраста в оторинола-рингологаческих учреждениях. Комбинация методов лабораторного скрининга позволила провести удобную диагностику мононуклеозного синдрома и установить факт текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр у 30,9% обследованных детей с острым лимфопролиферативным синдромом.

Этиологическим фактором острого лимфопролиферативного синдрома в 33,5% случаев явилась острая стрептококковая инфекция. Острый лимфопроли-феративный синдром у 30,9% детей обусловлен инфекционным мононуклеозом,

вызванным вирусом Эпштейна-Барр, почти в половине случаев (44,4%) сочетан-тым со стрептококковой инфекцией.

Определение этиологии заболевания необходимо для проведения адекватной терапии. Так, при заболевании, обусловленном стрептококковой инфекцией, больным была назначена комбинация антибиотика амоксициллина и клавулано-вой кислоты. Применение таких препаратов сопровождается выраженным улучшением клшшческой картины. При инфекционном мононуклеозе назначение антибактериальных препаратов группы ампициллина противопоказано, так как у 60100% пациентов развивается экзантема, не являющаяся аллергической реакцией на препарат. У детей с ВЭБ инфекцией требовалась принципиально другая тактика лечения и ведения. При выявлении развернутой клшшческой картины инфекционного мононуклеоза больные нуждаются в наблюдении инфекциониста и требуют проведения мер, направленных, с одной стороны, на снятие интоксикации, на уменьшение лимфоидной инфильтрации; кроме того, учитывая длительную персистснцию возбудителя, возможно назначение иммуномодулирующих, противовирусных препаратов.

Этнологическая роль вируса Эиштениа-Барр, р-гемолитпческого стрептококка и цитомегаловнруса и развитии хронического лшмфоиролифератнвпого синдрома

Клиническая диагностика герпесвирусных инфекций затрудняется многообразием проявлений заболевания, в связи с этим особое значение приобретает лабораторная диагностика с использованием методов обнаружения возбудителя и выявления специфических антител к антигенам вируса в сыворотке крови.

Для уточнения этиологической роли герпесвирусной инфекции (ВЭБ, ЦМВ) в формировании хронического лимфопролиферативного синдрома проведено обследование 157 детей. При клиническом обследовании у всех детей выявлен хронический лимфопролиферативный синдром продолжительностью не менее 3-6 месяцев. У больных наблюдалась лимфаденопатия с увеличением лимфатических узлов шейной группы, расположенных по '¡аднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При объективном осмотре у детей обнаружена гипертрофия глоточной и небных миндалин 2-3 степени. Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки и глотки проявлялась заложенностью носа, резким нарушением функции носового дыхания, появлением храпа во время сна. У 60% детей выявлено нарушение эквипрессорнон функции слуховой трубы на основании характерных жалоб на периодическое или постоянное понижение слуха, отоскопической картины и результатов импедансобарометрии. В анамнезе у обследованных больных имелись указания на обострения хронического воспалительного процесса в области лимфоглоточного кольца до четырех и более раз в год и повторные бактериальные инфекции, но отсутствовали сведения о ранее перенесенном инфекционном мононуклеозе.

Гематологические исследования позволили провести дифференциальную диагностику лимфаденопатий невоспалительного характера (неопластические процессы, заболевания системы крови и др.), в клиническом анализе крови увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных элементов не наблюдалось.

При скрининговом лабораторном обследовании детей в сыворотке крови отсутствовали гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным моно-нуклеозом, а маркеры активности воспалительного процесса СРВ и ревматоидный фактор в пределах физиологического диапазона. Для точной этиологической диагностики лимфопролиферативного синдрома необходимо доказательство предшествующего инфицирования стрептококком группы А, что лучше всего достигается применением серологических методов. У 61 ребенка (38 %) выявлена стрептококковая природа заболевания с повышением уровня АСЛ-О в 1,5-6 раз.

Верификация диагноза герпесвирусной пнфекщш путем определения профиля вирусспецпфнческих антител к вирусу Энштейна-Барр Согласно результатам комплексного тестирования антител к ВЭБ в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), установлено отсутствие инфицирования у 40 детей (25,48%) с хроническим лимфопролиферативным синдромом. В 74,5% случаев (117 детей) определялись серологические маркеры острой и хронической ВЭБ-инфекции.

Критерием установления стадии инфекции служил профиль иммуноглобулинов классов М и G к вирусному капсидному антигену (VCA); к комплексу ранних антигенов (ЕА); к ядерному антигену (NA) ВЭБ. Метод определения количественный, концентрацию антител выражали в баллах (от 0 до 5) в соответствии с оптической плотностью образца (усл.ед./мл). Определение профилей антител к ВЭБ при использовании тест-систем с различными вирусными белками-антигенами показало, что у 31,8% детей присутствовали маркеры острых стадий ВЭБ-инфицирования (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация) (табл. 6).

Таблица 6

Распределите больных по стадиям ВЭБ-инфекции

Стадия ВЭБ-инфекции Число больных Доля среди всех обследованных

% Доверительный интервал

Отсутствие инфицирования 40 25,5 18,9+33,0

Первичная поздняя инфекция 15 9,5 5,4+15,3

Ранняя паст-инфекция 14 8,9 4,9+14,5

Реактивация 21 13,4 8,4+19,7

Поздняя паст-инфекция 67 42,7 34,8+50,8

Всего 157 100%

Таблица 7

Серологические маркеры ВЭБ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом на стадии первичной поздней инфекции

Продукция антител концентрация в баллах Число больных Доля среди пациентов стадии первичной поздней инфекции

IgM VCA IgGEA IgGNA % Доверительный интервал

0,5 1 0 11 73,3 29,8+74,3

1 1 0 1 6,7 0,1+23,8

1 0 0 3 20,0 3,0+36,3

Всего 15 100%

В результате проведенных исследований у 9,5% обследованных детей установлена первичная ВЭБ-инфекция, которая чаще всего характеризовалась наличием 1{>М к вирусному капсидиому антигену УСА (табл.7). При поздней первичной инфекции при слабо положительном ^М (0-1) отмечена продукция ^О к комплексу рашшх аотигенов ЕА очень низкой интенсивности.

При первичной инфекции наиболее часто встречался определенный профиль антител: 1<дМ-УСА 0,5-1 балл; ДО-ЕА 1 балл; 1«С;-ЫА 0 баллов, - в 82,38% случаев. Другие профили представлены единичными случаями (табл. 7).

При реактивации инфекции у 21 человека (13,4%) выявлены антитела ^О и к вирусному капсидиому антигену и комплексу рашшх антигенов. Концентрация антител в крови достигала, как правило, невысоких значений (интенсивность 1 балл). При этом у больных обнаружены различные концентрации ^О (от 1 до 5 баллов) к ядерному антигену. В стадии реактивации наиболее часто (95,2% случаев) встречался профиль антител: 1^М-УСА 1балл; ^О-ЕА 1 балл; ^С-ЫЛ от 1 до 5 баллов (табл. 8).

Таблица 8

Серологические маркеры ВЭБ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом на стадии реактивации

Продукция антител Число Доля среди пациентов

концентрация в баллах больных стадии реактивации

^М УСА ДО ЕА ДОИА % Доверительный интервал

1 О 3 1 4,7 0,1+23.8

1 1 1 10 47,6 25,7+70.2

1 1 2 4 19,1 5,4+41,9

1 1 3 3 14,3 3,0+36,3

1 1 4 1 4,7 0,1+23,8

1 1 5 2 9,5 1,2+30.4

Всего 21 100%

У 14 больных (8,92% случаев) диагностирована ранняя паст-инфекция. Эта стадия характеризовалась, прежде всего, отсутствием антител класса 1§М и появлением иммуноглобулинов класса О к ядерному антигену (^О-ЫА) и комплексу рашшх антигенов (1<хО~ВА) (табл. 9).

Таблица 9

Серологические маркеры ВЭБ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом на стадии ранней паст-инфекции

Продукция антител Число Доля среди пациентов

концентрация в баллах больных стадии ранней паст-инфекции

1.!>М УСА ДОЕА ДОЫА % Доверительный интервал

0 1 1 1 7,1 0,2+33,9

0 1 2 4 28,6 8,4+58,1

0 1 3 8 ^57,1 28,9+82,3

0 1 5 1 Т1 0,2+33.9

Всего 14 100%

У пациентов в стадии ранней паст-инфекции отмечен профиль антител: 0 баллов; ^О-ЕА 1 балл; ^О-ЫА от 1 до 5 баллов.

В крови у 67 пациентов, обследованных в стадии поздней паст-инфекции (42,68%), обнаруживались только к ядерному антигену (табл. 10).

Таблица 10

Серологические маркеры ВЭБ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом на стадии поздней паст-инфекции

Продукция антител концентрация в баллах Число больных Доля среди пациентов стадии поздней паст-инфекции

^М УСА ДОЕЛ 1сО !\ТА % Доверительный интервал

0 0 1 20 29,8 18,0+40,7

0 0 2 14 20,9 11,9+32,6

0 0 3 17 25,4 15,5+37,5

0 0 4 5 7,5 2,5+16,5

0 0 5 11 16,4 8,5+27,5

Всего 67 100%

У пациентов, обследованных на стадии поздней паст-инфекции (п=67) наблюдался профиль антител: 1аМ 0 баллов; ^в-ЕА 0 баллов; -МЛ от 1 до 5 баллов. Обнаружение низкоавидных анти-ВЭБ 1§£}-1чГА (интенсивность 1-2 балла), выявленных у половины детей (49,2%) в стадии поздней паст-инфекции, вероятнее всего, является свидетельством относительно недавнего ВЭБ-инфицирования или перенесенной реактивации.

Отмечены различия клинической картины у детей в зависимости от стадии ВЭБ-инфекции. Большинство детей с маркерами активного инфекционного процесса имели в анамнезе указания на повторные ангины (у некоторых больных более 3 раз в течение года), у них часто обнаруживались признаки интоксикационного, инфекционно-воспалительного синдромов: наличие длительного субфебрилитета, артралгии. Клиническая симптоматика у детей в стадии поздней паст-инфекции была иной: чаще встречались жалобы на рецидивирующие отиты, понижение слуха, повторные гаймороэгмоидиты, но реже беспокоили субфебрилитет, ангины, артралгии.

Молекулярпо-гепетипсское тестирование ВЭБ-пнфекцип (ПЦР диагностика) обнаружило высокую частоту индикации ДНК ВЭБ у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом. Выявлено, что 55,41% детей имели молеку-лярно-генстнческие маркеры ВЭБ: в крови и в слюне - в 15,2% случаев, только в крови - в 9,5% и только в слюне - в 30,5% (табл. 11).

Следует отметить, что диагностическое значение выделения микроорганизма из крови (биологической среды, не имеющей собственной микрофлоры) во много раз выше, чем из носоглотки, т.к. многие возможные возбудители встречаются в носоглотке здоровых людей; кроме того, необходимо учитывать тот факт, что попадание возбудителя в организм человека может не вызывать развитие инфекционного процесса [Исаков В.А., 2006; Нестерова И.В., 2009]. У латентно ин-

фицированных детей проведенное молекулярно-генетическое нсследовашю обнаружило высокую частоту индикации ДНК ВЭБ только в соскобе из ротоглотки (53% случаев). Диагностическая ценность изолированного выявления ДНК вируса в материале из верхних дыхательных путей невысока. Ротовая полость в силу своих анатомических и физиологических особешюстей постоянно встречается с различными микроорганизмами. Абсолютное болышшство из них никогда не становится частью микрофлоры, которая сама но себе весьма разнообразна и представлена более чем 500 неродственными видами. Использование метода ПЦР для анализа материала из носоглотки (с задней стенки глотки, из зева) может вводить в заблуждение относительно природы, количества и локализации микроорганизма, поскольку дает значительное количество ложноположительных ответов и, кроме того, ряд микроорганизмов присутствуют в ротовой полости в составе биопленок, но могут быть не вовлечены в патологический процесс [Тец В.В., 2007]. По-видимому, повышение частоты выявления ДНК ВЭБ в соскобах с задней стенки глотки у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом свидетельствует о рецидивировании вируса и утяжеляет клиническое течение хронической ВЭБ-инфекции.

Таблица 11

Выявление ДНК ВЭБ в крови и слюне на различных стадиях ВЭБ-инфекции методом ПЦР

Материал Отсут ствис Стадии ВЭБ-инфекции число больных, доля %, доверительный интервал Всего

кровь слюна инфекция Реактивация Первичная поздняя инфекция Ранняя паст- инфекция Поздняя паст- инфекция

ДНК ВЭБ + ДНК ВЭБ + 0 12 57,1% 34,0+78,1 6 40,00% 16,3+67,7 5 35,7% 12,7+64,8 1 1,5% 0,04+8,04 24 15,3% 10,1+21,9

днк ВЭБ + - 0 4 19,0% 5,4+41,9 8 53,3% 26,6+78,7 1 7,14% 0,2+33,9 2 2.9% 0,3+10,3 15 9,5% 5,4+15,2

- ДНК"1 ВЭБ + 0 4 19,0% 5,4+41,9 1 6,6% 0,2° о+31.9 7 50,0% 23,0+76,9 36 53,7% 41.1+66,0 48 30,5% 23,4+38,4

- - 40 100% 1 4,7% 0,12+23,82 0 1 7,1% 0,2+33,8 28 41,8% 29,8+54,5 70 44,6% 36,6+52,7

Всего 40 21 15 14 67 157

При диагностике ВЭБ-инфекции необходимо в обязательном порядке производить выявление генома вируса ВЭБ в лимфоцитах крови. Собственные исследования позволили проследить частоту обнаружения ДНК ВЭБ в биолошческих жидкостях у больных в зависимости от стадии инфекции, определяемой профилем вирусспецифических антител. У подавляющего большинства детей в активных стадиях инфекции (первичная поздняя инфекция, реактивация) методом ПЦР выявлялась ДНК ВЭБ как в лимфоцитах крови, так и в соскобах из ротоглотки.

У детей с установленной на основании определения профиля вирусспеци-фических антител стадией поздней паст-инфекции методом ПЦР выявлена ДНК ВЭБ в соскобах из ротоглотки в 55,22% случаев. Одновременно у 3 детей (4,48% случаев) вирусный геном ВЭБ выделен из лимфоцитов крови, что свидетельствовало о начале реактивации у этих детей. Наблюдалось «серологическое окно», т.е. промежуток времени между моментом инфицирования организма и временем появления антител (при первичном инфицировании) или моментом наступления ви-ремии и сероконверсией антител (при реактивации) в количествах, достаточных для определения лабораторными методами. Положительный результат ПЦР в крови свидетельствовал о рецидивировашш хронической инфекции в 4,48% случаев.

Диагностика цитомегаловпруспой инфекции путем определения профиля впрусспецпфнческпх антител

При определении стадии ЦМВ-инфекции учитывали профиль вирусспеци-фических антител - иммуноглобулинов классов М и в. Подтверждением острой цитомегаловирусной инфекции считается выявление 1£М-ангатеп к цитомегало-вирусу. Обнаружение 1др не позволяет при ЦМВ-инфекции охарактеризовать период заболевания, так как антитела этого класса продолжаю'!' синтезироваться в течение длительного времени. Учитывая данное обстоятельство, было проведено определение авидности антител. Согласно данным литературы, авидность антител с течением времени повышается [Lafacga В, 1997; Сизякина Л.П., 2005]. ^Ст-антитела появляются через 2-4 недели после заражения и у переболевших пациентов сохраняются до 10 лет. Первоначально (в течение 10 дней) вырабатываются 1§0-антитела низкой авидности, что свидетельствует о первичной инфекции, а после этого срока они заменяются высокоавидными и инфекция переходит в латентную форму. Индекс авидности антител позволяет оценить не только количество антител, вырабатываемых против определенных антигенов возбудителя, но определить эффективность, т.е. силу этого ответа, который возрастает в ходе развития инфекционного процесса. Выявление антител класса 1"0 к цитомегаловирусу в сыворотке крови не яаляется показателем текущей цитомегаловирусной инфекции. О наличии инфекции свидетельствует только 4-кратное увеличение титра ^О при исследовании парных сывороток.

Результаты определения профиля вирус специфических антител представлены количественно, юищентрации иммуноглобулинов в баллах (от 0 до 5) соответствовали оптической плотности прбы в усл.ед./мл (табл. 12). Серологические маркеры ЦМВ инфекции у 76 детей (48,4%) отсутствовали. У половины детей (51,6%) в крови присутствовали антитела классов IgM и к ЦМВ, что позволило охарактеризовать стадию инфекционного процесса: первичная инфекция, реактивация, вирусоносительство.

У 57 пациентов (36,31%) определялась продукция антител класса 1§0 различной интенсивности (1 -5 баллов), что свидетельствовало о вирусоносительстве (в 92,98% случаев наблюдается сочетание «1-5»). При этом у 17 детей обнаружены высокоавидные антитела класса 1оО (интенсивность 3-5 баллов), что исключало активную фазу заболевания. У 39 детей - низкоавидные анги-ЦМВ-1{50 (1-2 балла) свидетельствовали о недавней ЦМВ-инфекции. У 2 детей (1,91%) определялись только aнти-ЦMB-IgM, характерные для первичной ЦМВ-инфекции. У 23

человек (13,38%) выявлены маркеры ЦМВ-инфекции, свидетельствующие о реактивации: отмечались как анти-ЦМВ-^М, так и анти-ЦМВ-^С (с 4-х кратным нарастанием в «парных сыворотках»).

Таблица 12

Интерпретация серологических маркеров ЦМВ-инфекции при обследовашш детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом

Продукция антител концентрация в баллах Отсутствие инфекции Стадии ЦМВ-инфекцин число больных, частота "о, доверительный интервал Всего

lg.Nl Вирусоно-сительство Реактивация Первичная инфекция

0 0 76 98,7% 92,9+99,9 0 0 0 76 48,4% 40,4+56,5

0 1 0 30 49,1% 35,6+62,7 0 0 30 19,1% 13,3+26,1

0 2 0 9 15,8% 7,5+27,9 0 0 9 5,7% 2,6+10,6

0 3 0 7 10,5% 3,9+21,5 0 0 7 4,4% 1,8+8,9

0 4 0 1 1,7% 0,04+9,4 0 0 1 0,6% 0,02+3,5

0 5 0 9 15,8% 7,5+27,9 0 0 9 5,7% 2,6+10,6

1 0 0 0 0 2 66,7% 9,4+99,1 2 1,3% 0,1+4,5

1 1 0 0 17 71,4% 47,8+88,7 0 17 10,8% 6,4+16,8

1 2 0 0 4 9,5% 1,2+30,4 0 4 2,5% 0,7+6,4

1 3 0 0 2 9,52% 1.2+30,4 0 2 1.3% 0,1+4,5

Всего 76 56 23 2 157

Выявление ДНК цитомегаловпруса методом полимерашой цепной реакции

Проведешюе исследование показало, что при хроническом лимфопролифе-ративном синдроме у 98 детей (62,4% случаев) отсутствовали молекулярно-генетические маркеры ЦМВ. ДНК цитомегаловпруса выявлялась, главным образом, в слюне больных. От 59 детей (37,6%) выделен вирусный геном цитомегаловпруса: при первичной инфекции из крови и слюны - в 1,27% случаев; только в

крови - в 0,64% при реактивации инфекции; и только в слюне у 35,6% обследованных.

При вирусоносительстве у 62,5% детей из ротоглотки выявлена ДНК цито-мегаловируса. В стадии реактивации цитомегаловирусной инфекции вирусный геном обнаружен в слюне абсолютного большинства больных. Положительная ПЦР с обнаружением ДНК ЦМВ в сыворотке крови была выявлена только у 3 больных (1,9%), что достоверно указывает на клинически значимую активность репликации ЦМВ (табл. 13).

Таблица 13

Частота выявления ДЕК цитомегаловируса в крови и слюне методом ПНР на различных стадиях инфицирования

Материал Отсутствие инфицирования Стадии ЦМВ-инфекции число больных, частота %, доверительный интервал Всего

кровь слюна Реактивация Вирусоно-сительство Первичная инфекция

ДНК ЦМВ + 0 21 91,3% 63,6+96.9 35 62,5% 47,57+74,00 0 56 35,6% 29,39+45,00

76 100% 1 4,3% 0,1+23,8 21 37,5% 24,45+50,66 0 98 62,4% 53.05+68,81

ДНК ЦМВ + 0 1 4,3% 0,1+23,8 0 0 1 0,6% 0,02+3,5

ДНК ЦМВ + ДНК ЦМВ + 0 0 2 100% 2 1,3% 0,1+4.5

Всего 76 23 56 2 157

Ассоциации инфекционных агентов у детей при хроническом лпмфопролиферативном синдроме

Клинико-лабораторное обследование позволило уточнить этиологические агенты хронического лимфопролиферативного синдрома. У 38,9% детей (61 чел.) выявлена стрептококковая природа заболевания с повышением концентрации ан-тистрептолизина-О в 1,5-6 раз. Серологические и молекулярно-генетические маркеры инфицирования вирусом Эпштейна-Барр выявлены при хроническом лпмфопролиферативном синдроме у 75% детей, свыше половины больных инфицированы цитомегаловирусом (52%). Только у 8,92% детей при хроническом лим-фопролиферативном синдроме не обнаружены серологические и молекулярно-генетические маркеры инфицирования вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, р-гемолитическим стрептококком.

Данные о частоте обнаружения инфекционных агентов в вариантах моно- и микст-инфекций при хроническом лпмфопролиферативном синдроме у детей приведены в табл. 14.

Таблица 14

Частота сочетаний инфекционных агентов при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей

Выявленные инфекционные агенты и их сочетания Число больных Доля среди всех обследованных

% Доверительный интервал

ВЭБ + Цитомегаловирус + Р-гемолитический стрептококк 23 14,6% 9,5+21,2

ВЭБ + Цитомегаловирус 54 34,4% 27,0+42,4

ВЭБ + Р-гемолитический стрептококк 15 9,6% 5,4+15,3

Вирус Эпштейна-Барр 25 15,9% 10,6+22,6

Р-гемолитический стрептококк 23 14,6% 9,5+21,2

Цитомегаловирус О 1.3% 0,1+4,5

Цитомегаловирус + Р-гемолитический стрептококк 1 0,6% 0,02+3,5

Не обнаружены ВЭБ, ЦМВ, р-гемолитический стрептококк 14 8,9% 4,9+14,5

Всего 157 100%

Наиболее распространенным этиологическим агентом, сопровождающим развитие лимфоидной пролиферации у детей, явился вирус Эпштейиа-Барр, ви-русспецифические антитела к которому выявлены в 74,5% случаев, молекулярно-генетсгческие маркеры присутствовали у 55,4% детей. Обнаруженные патогены (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, р-гемолитический стрептококк), как правило, встречались в сочетаниях друг с другом. Чаще других отмечались ассоциации вирусов герпеса 4 и 5 типа (34,39% случаев); ВЭБ, ЦМВ и |5-гемолитического стрептококка (14,65%), ВЭБ и (5-гемолитическош стрептококка (9,55%). В варианте моно-инфекции вирус Эпштейна-Барр обнаружен у 15,92% детей. Стрептококковая этиология хронического лимфопролиферативного синдрома подтверждена у 38,9% детей, моно-инфекция выявлена в 14,65% случаев, преобладали варианты смешанной инфекции с гсрпесвирусами 24,2%.

Экссудативпый средний отит при хроническом лпмфопролиферагшшом сиидроме у детей Известно, что в ряде случаев проявления ВЭБ-инфекции не ограничиваются поражением лимфоидных образований рото- и носоглотки. При осложненном течении возможно вовлечение в патологический процесс околоносовых пазух и среднего уха [Самарина В.Н., 2000; Иванова В.В., 2003]. По данным, полученным некоторыми авторами, на фоне первичной или длительно персистирующей ВЭБ-инфекции возможно развитие рецидивирующего, упорного течения экссудативного среднего отита [Савенко И.В., 2007]. Для уточнения роли герпесвирусной инфекции (ВЭБ, ЦМВ) в формировании экссудативного среднего отита, проведено клинико-аудиологическое обследование всех 157 детей с хроническим лимфопро-лиферативным синдромом. На основании данных о длительности заболевания, результатов тональной пороговой и импеданеной аудиометрии у 69 больных выявлена катаральная, у 63 - экссудативная и у 15 - фиброзная стадия заболевания по классификации Н.С.Дмитриева и соавт. (1996).

Полученные клинико-аудиологические результаты были сопоставлены с данными лабораторного обследования. Распределение больных по стадиям экссу-дативного среднего отита в зависимости от выявленных инфекционных агентов представлено в таблице 15.

Таблица 15

Распределение больных по стадиям экссудативного среднего отита в зависимости от выявленных инфекционных агентов

Выявленные инфекционные Стадии экссудативного среднего отита количество больных Всего

агенты и их сочетания Отсутст- Катараль- Экссуда- Фиброз-

вие ная тивная ная

ВЭБ + ЦМВ + р-гемолитический стрептококк 1 8 14 0 23

ВЭБ+ЦМВ 5 29 19 1 54

ВЭБ + Р-гемолитический стреп- 1 10 4 0 15

тококк

ВЭБ 1 9 13 2 25

Р-гемолитический стрептококк 2 И 8 2 23

Цитомегаловирус 0 1 1 0 2

ЦМВ + р-гемолитический стреп- 0 1 0 0 1

тококк.

Не обнаружены ВЭБ, ЦМВ, р-гемолитический стрептококк 0 0 4 10 14

Всего больных 10 69 63 15 157

При лимфоидной пролиферации экссудативный средний отит отсутствовал только у 10 (6,7%) из 157 детей. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте (83,7% случаев) катаральной и экссудативной стадий секреторного отита у детей с серологическими и молекулярно-генетическими маркерами инфицирования вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом. Фиброзная стадия секреторного среднего отита («клейкое ухо») в собственной практике была диагностирована значительно реже - у 10% детей. «Клейкое ухо», нуждавшееся в длительном дренировании (шунтирование, лазерное шунтирование, тимпанотомия), чаще всего обнаруживалось у детей, не имевших маркеров ВЭБ и ЦМВ. Связи между формированием «клейкого уха» и этиологической ролью герпесвирусной инфекции в настоящем исследовании не выявлены.

Онтпмшацпя предоперационного скрипппга системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей С целью уточнения локализации нарушений гемостаза и оценки степени функциональных нарушений проведен ретроспективный анализ причин развития ранних послеоперационных кровотечений у 40 детей в возрасте от 3 до 14 лет за период с 1998 по 2008 гг. Возникновение операционного кровотечения было неожиданным в 100% случаев. Кровотечение было отмечено у 18 девочек и 22 мальчиков. Средшш возраст пациентов составил 7,1±1,0 год, при минимальном возрасте 3 года и максимальном 14 лет.

В результате проведенного анализа было установлено, что кровотечение во время операции возникало чаще всего у детей с выраженной лимфоидной проли-

ферацией. При предоперационном объективном осмотре у 92,5% детей отмечалась гипертрофия глоточной миндалины 3 степени. Небные миндалины были также увеличены, причем в большинстве случаев (77,5%) выявлена 3-я степень гипертрофии. У всех больных были увеличены регионарные лимфатические узлы.

Накануне операции все дети были осмотрены хирургом, педиатром и анестезиологом, при необходимости проводились дополнительные консультации других специалистов. Во время осмотра особое внимание уделялось состоянию верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональному статусу ребенка. У родителей выяснялись сведения о спонтанных носовых кровотечениях, семейном анамнезе, проблемах во время предыдущих операций, если ош были, о получаемых ребенком в настоящее время лекарствах. Как минимум за две недели до операции отменялся прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Данные анамнеза у всех детей были спокойными, но словам родителей, никаких лекарственных средств дети перед госпитализацией в НИИ ЛОР не получали. Поступление детей в клинику проходило при наличии общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, общего анализа мочи и времени свертывания крови, других необходимых в связи с сашягарно-эпидемиологическим режимом документов. Собранные анамнестические, клинические и лабораторные данные на момент поступления ребенка в стационар для хирургического лечения не являлись потенциально опасными в плане развития послеоперационного геморрагического синдрома.

Тем не менее, при проведении операции аденотонзиллотомии кровотечение возникло у 17 детей (42,5%), аденотонзиллэкгомии - у 12 (30,0%), аденотомии - у 11 (27,5%) детей. Выявлена сопряженность между возникновением операционного кровотечения и такими сопутствующими заболеваниями, как патология со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. Изменения со стороны сердечнососудистой системы в виде функционального систолического шума имели место у 26 детей (65,0%), причем у 9 (22,5%) отмечалось нарушение сердечного ритма, у 1(2,5%) - был врожденный порок сердца. Сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта - дискинезия желчевыводящих путей - выявлена у 40% детей.

У всех детей (100%) с ранним послеоперационным кровотечением обнаружены дефекты в свертывающей системе, в том числе в 83,3% случаев - нарушение адреналин-индуцированнои агрегации тромбоцитов. Использование адреналина в качестве индуктора адгезии и агрегации тромбоцитов является наиболее подходящим для диагностических исследований при кровоточивости [Баркаган З.С., 2008], т.к. этот стимулятор требует связывания фибриногена, позволяет оценить состояние соответствующих мембранных рецепторов и способность кровяных пластинок развивать реакции освобождения секретируемых в гранулах биологически активных соединений (АДФ, серотонин, тромбоксаны и др.) (рис.1). Ни у одного из детей концентрации фибриногена (фактора I) ниже 1,5 г/л не было обнаружено.

Среди детей с нарушением функции тромбоцитов у 72,5% имело место угнетение агрегации тромбоцитов при нарушении реакций освобождения, наблюдалась только первичная агрегация, отсутствовала вторичная агрегация (рис.2), у 27,5% наблюдалась патологическая кривая, полное угнетение агрегации тромбо-

цитов (рис.3). Ретроспективный анализ результатов предоперационного обследо-вашет показал, что у детей с нарушениями функции тромбощггов в половине случаев количество тромбоцитов превышало 300 тыс/мкл, у четверти составляло 150160 тыс/мкл; 33% детей продолжительное время принимали препараты, обладающие побочным дезагрегантным эффектом, о чем родители своевременно не поставили в известность лечащего врача.

Рис. 1. Адреналин-агрегация (2,5 * Ю^'М)

Вариант нормальной кривой. Двухфазная агрегация тромбоцитов

Нормальная двухфазная кривая агрегации тромбоцитов (рис.1) наблюдалась только у 17% детей, что свидетельствовало об отсутствии у них дефектов тромбо-цитарного гемостаза. При этом у всех выявилась патология плазменного гемостаза. Среди детей со сниженным протромбиновым временем (%) у половины наблюдались низкие концентрации гемоглобина и сопутствующая патология печени. В половине случаев ранних операционных кровотечений нарушение функции тромбоцитов сопровождалось нарушениями коагуляционного каскада по внешнему пути свертывания. У 4% пациентов выявлен дефицит фибринстабилизиругоще-го фактора XIII. Реже всего встречался дефицит факторов внутреннего пути свертывания (2%), он сочетался с полным угнетением адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов. У половины детей отмечено повышение Э-димера в 1,5-2 раза, что свидетельствовало об активации свертывания, но при более высоких концентрациях может быть маркером гиперфибринолиза.

Проведен анализ диагностической и прогностической значимости скринин-говых тестов оценки состояния тромбоцитарного гемостаза, внешнего и внутреннего пути плазменного гемостаза по показателям: количество тромбоцитов, про-тромбиновое время (%), АПТВ, - у детей с развившимся операционным кровотечением для определения алгоритма диагностики нарушений гемостатических функций в предоперационном периоде.

Внешний и внутренний пути активации неразрывно связаны друг с другом. Ведущая роль в инициации свертывания принадлежит тканевому фактору (внешний путь). Протромбиновое время характеризует 1-ю (протромбинообразование) и 2-ю (тромбинообразование) фазы плазменного гемостаза и отражает активность

протромбинового комплекса (факторов VII, V, X и, собственно, протромбина -фактора II). Протромбин, или фактор II (неактивный предшественник тромбина), синтезируется в печени. Активация протромбина происходит на тромбоцитах [Potzch В., 2006]. Клинически наиболее значимо и чаще всего встречается удлинение ПВ (%) при нарушении белково-синтетической функции печени и синтеза факторов протромбинового комплекса [Handbook of liver disease, 2004], а также при дефиците витамина К любой природы (болезни кишечника, желчного пузыря, антибиотикотерапия и др.) и синтезе нефункциональных витамин-К-зависимых факторов свертываши II, V или X [Шиффман Ф., 2000].

...-._»V<. , ♦vi"?

Рис.2. Адреналин-агрегация (2,5*10"6М)

Угнетение агрегации при нарушении реакции освобождения (наблюдается только первичная а1регация)

... ¡f-.'-ei-*^

Рис.3. Адреналин-агрегация (2,5*10 М)

Патологическая кривая. Полное угнетение агрегации тромбоцитов

Протромбшювое время не дает полной картины коагуляционного гемостаза, т.к. не оценивает содержание витамин-К-зависимого фактора IX (фактор Крист-маса). Одним из самых информативных скрининговых тестов является активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, используемое для оценки внутреннего звена свертывания крови. АПТВ чувствителен к дефициту всех факторов свертывания, кроме фактора VII. Удлинение АПТВ свидетельствует о возможном дефиците факторов внутреннего звена гемостаза: дефицит VIII

фактора, IX, реже XI, XII; дефицит факторов И, V и X при одновременном удлинении АПТВ и ПВ (%); дефицит фактора Виллебранда. Удлинение АПТВ требует проведения дополнительного исследования способности тромбоцитов к адгезии и агрегации с различными стимуляторами.

Согласно современным представлениям о механизмах свертывания крови, активированные тромбоциты и мембраны поврежденных клеток участвуют в формировании теназного и иротромбиназного комплексов, которые обеспечивают значительное ускорение процесса свертывания (2 стадия гемокоагуляции) [Рекомендации, 2007].

В таблице 16 приведены данные о частоте отклонений от физиологического диапазона результатов скрининга свертывающей системы у детей с развившимся операционным кровотечением. Наиболее часто встречались комбинированные дефекты: повышение количества тромбоцитов и снижение протромбшювого времени (%) 25% случаев; повышение количества тромбоцитов и удлинение ПВ (%) и АПТВ 15% случаев. В качестве изолированного дефекта у детей наиболее часто выявлялось снижение ПВ (%) 20% случаев. Только у 3 детей (7,5%) с развившимся операциошшм кровотечением результаты предоперационного скрининга системы гемостаза находились в пределах референтного диапазона. Полученные данные свидетельствуют о том, что предоперационный скрининг системы гемостаза (количество тромбоцитов, ПВ (%), АПТВ) позволяет прогнозировать риск возникновения кровотечения с высокой степенью достоверности (92,5%).

Таблица 16

Частота дефектов системы гемостаза, выявленных в ходе предоперационного скрининга, у детей с развившимся операционным кровотечением

Сочетание показателей скрининга Число Доля среди всех пациентов

системы гемостаза больных группы

Количество тромбоцитов Протромбино-вое время(%) АПТВ % Доверительный интервал

N удлинение N 8 20,0% 9,0+35,6

снижение удлинение N 3 "7,5% 1,5+20,4

N N N 3 7,5% 1,5+20,4

повышение удлинение N 10 25,0% 12,7+41,2

повышение удлинение удлинение 6 15,0% 5,7+29,8

снижение удлинение удлинение 1 2,5% 0,06+13,1

N удлинение удлинение 1 2,5% 0,06+13,1

повышение N N 4 10,0% 2,8+23,6

N N удлинение 1 2,5% 0,06+13,1

снижение укорочение N о 5,0% 0,6+16,9

снижение укорочение удлинение 1 2,5% 0,06+13,1

Всего 40 100%

Объем кровопотери оценивался по показателям гемоглобина, эритроцитов и гематокрита после остановки кровотечения. Анализ зависимости объема кровопотери от степени нарушения функции тромбоцитов показал, что кровотечения, обусловленные тромбастениями, оказались наиболее массивными и продолжи-

тельными. Развитие кровопотери, угрожающей жиз1Ш, наблюдалось только у детей с полным угнетением агрегации тромбоцитов.

Диагностические мероприятия проводились параллельно с лечебными. При развитии послеоперационного кровотечения, обусловленного нарушением функции тромбоцитов, хорошо зарекомендовал себя местный гемостатик тахокомб. Препарат содержит фибриноген, тромбин (факторы I и II), а также коллаген, который служит связывающим центром для тромбоцитов, и апротшшн, препятствующий растворсшпо образовавшегося сгустка, препарат позволяет обойти весь каскад активации гемостаза и получить полноценный сгусток в области операционной раны. Эффективным явилось применение свежезамороженной плазмы, которая восполняла дефицит факторов плазменного и, частично, тромбоцитарного гемостаза.

На основании современных представлений о физиологии свертывания крови и понимания патогенетических механизмов его нарушений сделаны следующие предложения по использованию лабораторных тестов в практике детских ЛОР-хирургов (табл. 17).

Таблица 17

Предоперационный скрининг системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей

Лабораторно-диагностический алгоритм выявления состояния свертывающей системы

при ЛОР-операциях у детей_____

Оценочные тесты 1 уровня - выполняются в лабораториях первичного звена_

Проведение скринишшых тостов:

• Количество тромбоцитов

• ПВ (%) - оценка внешнего (тканевого) пути свертывания

__« АПТВ (секунды) - оценка внутреннего (плазменного) пути свертывания

Оценочные тесты 2 уровня - выполняются в лабораториях диагностических центров и стационаров_____

• Агрегация тромбоцитов

_•__Р-димер____

Дополнительные тесты - выполняются в специализированных лабораториях__

При кровоточивости;

Фактор фон Виллебранда - активность

Факторы свертывания - активность__

Влияние выявленных инфекционных агентов на состошше снеге,мы гемостаза у детей при хроническом лимфопролифератшшом еццдроме

Разработанный предоперационный скрининг системы гемостаза был применен у 157 больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом для оценки состояния свертывающей системы при герпесвирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей.

Проведен анализ зависимости результатов интегральных оценочных тестов системы гемостаза от присутствия маркеров активных стадий ВЭБ-нфекции. Анализ результатов проведен в двух подгруппах. Первая подгруппа: 107 детей, в том числе отсутствие ВЭБ-инфекции 40 человек, вирусоносительство вируса Эпштей-на-Барр (стадия поздней наст-инфекции) 67 человек. Вторая подгруппа: активные стадии ВЭБ-инфекции (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, ре-

активация) 50 детей, у которых выявлены 1&М к вирусному капсидному антигену (УСА); ^О к раннему антигену (ЕА) вируса Эпштейна-Барр в сыворотке крови. Частота выявления пациентов с результатами скрининга системы гемостаза (количество тромбоцитов более 340 тыс/мкл или менее 180 тыс/мкл; % протромбина по Квику более 120% или менее 80%; АПТВ менее 24,3 и более 35 секунд), отличной от нормы, у детей в неактивной и активной стадиях ВЭБ-инфекции представлены в табл. 18.

У детей, находящихся в активной стадии ВЭБ-инфекции (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация), в 1,5-2 раза чаще встречались нарушения в звеньях свертывающей системы, оце1шваемой показателями скрининга: сосудисто-тромбоцитарный и плазменно-коагуляционный гемостаз (критерий %-квадрат, р<0,05 во всех случаях).

Таблица 18

Частота отличных от нормы результатов скрининга системы гемостаза у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом при инфицировании вирусом

Эпштейна-Барр

Оценочный тест системы гемостаза Стадии ВЭБ-инфекции

Отсутствие инфицирования, поздняя паст-инфекция Ранняя паст-инфекция, реактивация, первичная поздняя инфекция

Число больных Частота Число больных Частота

% Доверительный интервал % Доверительный интервал

Количество тромбоцитов N: 180-320 тыс/мкл 91 81,3 72,7+88,1 21 18,7 12,0+27,2

Свыше 340 тыс/мкл или менее 180 тыс/мкл 16 35,5 21,8+51,2 29 64,4 48,7+78.1

Х-квадрат 30,8 ( р<0,05)

% протромбина по Квику N: 80-120 % 83 81,3 72.5+88,4 19 18,6 11,6+27,5

Ниже 80 или выше 120% 24 43,6 30,3+57,6 31 56,3 42,3+69,7

Х-квадрат 23,44 (р<0,05)

АПТВ N: 24-35 сек 99 73,3 65,0+80,5 36 26,6 19,4+34,9

Более 35 сек 8 36.3 17,2+59,3 14 63,6 40,6+82,8

Х-квадрат 11,9 (п<0,05)

Всего 107 | 50

Проведен сравнительный анализ результатов интегральных оценочных тестов системы гемостаза в зависимости от инфицирования детей одним или несколькими патогенами. В первую подгруппу вошли 93 человека, у которых выявлено два и более инфекционных агента (ВЭБ + ЦМВ+ стрептококковая инфекция - 23 человека, ВЭБ + ЦМВ - 54 человека, ВЭБ + стрептококковая - 15 человек, ЦМВ + стрептококковая инфекция - 1 человек). Вторую подгруппу составили 50 детей с маркерами одной инфекции (ВЭБ - 25 человек, стрептококковой - 23, ЦМВ - 2 человека). Больные с неуточненной этиологией заболевания (14 человек)

были исключены из анализа. Данные о частоте выявления результатов интегральных оценочных тестов системы гемостаза (количество тромбоцитов более 340 тыс/мкл или менее 180 тыс/мкл; % протромбина по Квику более 120% или менее 80%; АПТВ менее 24,3 и более 35 секунд), отличных от нормы, приведены в табл. 19.

При лимфопролиферативном синдроме у детей, страдающих микст-инфекцией, дефекты сосудисто-тромбоцнтарного гемостаза, внешнего и внутреннего пути плазменного звена гемостаза встречаются в 23-57% случаев. Частота обнаружения измененных по сравнению с физиологическим диапазоном величин колшества тромбоцитов, протромбинового времени (%), активированного парциального тромбопластинового времени статистически значимо выше при лимфопролиферативном синдроме смешанной этиологии (критерий /_-квадрат, р<0,05 во всех случаях).

Таблица 19

Частота обнаружения дефектов системы гемостаза при микст- и моно-1шфекциях у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом

Оценочны» тест системы гемостаза Больные с микст-инфекцией Больные с моно-инфекцией

Число больных Частота Число больных Частота

% Доверительный интервал % Доверительный интервал

Количество тромбоцитов N 180-320 тыс/мкл 51 52,0 41,7+62,2 47 47,9 37,7+58,2

Свыше 340 тыс/мкл или менее 180 тыс/мкл 42 91,5 76,9+98,2 3 8,5 1,8+23,0

Х-квадрат 23,44 (р<0,05)

% протромбина по Квику N 80-120 % 40 45,4 34,8+56,4 48 54,5 43,5+65,2

Ниже 80 или выше 120% 53 96,3 87,4+99,5 2 3,6 0,44+12,5

Х-квадрат 38,6 ( р<0,05)

АПТВ N24-35 сек 72 59.5 50,2-68,3 49 40,5 I 31,6+49,8

Более 35 сек 21 95,6 78,0+99,8 1 4,4 1 0,1+21,9

•/-квадрат 11,14 (р<0,05)

Всего 93 | 50

Анализ результатов скрининга гемостатических функций показал, что у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом статистически значимо чаще встречаются нарушения в свертывающей системе крови в активных стадиях ВЭБ-инфекции (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация), и при ассоциациях патогенов: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и (3-гемолитический стрептококк, или смешанная герпесвирусная инфекция.

Скрининг состояния свертывающей системы с использованием оценочных тестов 1 уровня выявил нарушения у 62 детей (40%), в связи с чем проведено расширенное гемостаэкологическое обследование. Детям выполнены оценочные тесты выявления состояния системы гемостаза 2-го уровня с определением адре-

налин-индуцированной агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена, времени рекальцификации нитратной плазмы, Д-димера. Результаты исследования адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов представлены в табл. 20, 21.

Таблица 20

Частота нарушений функции тромбоцитов у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом

Агрегация тромбоцитов Число Доля среди всех обследованных

адреиалин-индуциро ванная больных % Доверительный интервал

Исследование не производилось 95 60,5% 52,4+68,2

Нормальная двухфазная кривая 46 29,3% 22,3+37,1

Патологическая кривая, угнетение агрегации тромбоцитов 16 10,2% 5,9+16,0

В том числе: | Всего 157 100%

Угнетение агрегации при нарушении реакций освобождения 10 6,37 3,1+11,4

Полное угнетение агрегации тромбоцитов 6 3,82 1,4+8,1

Таблица 21

Доля больных с нарушениями функции тромбоцитов среди детей с неудовлетворительными результатами скрининга состояния системы гемостаза

Агрегация тромбоцитов адреналин-индуциро ванная Число больных Доля с] твдя всех обследованных

% Доверительный интервал

Нормальная двухфазная кривая 46 74,2% 61,5+84,5

Угнетение агрегации при нарушении реакций освобождения (наблюдается только первичная агрегация тромбоцитов, отсутствие вторичной агрегации) 10 16,1% 8,0+27,7

Полное угнетение агрегации тромбоцитов (отсутствие первичиой и вторичной агрегации) 6 9,7% 3,6+19,9

Всего 62 100%

При хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей в 31,3% случаев количество тромбоцитов не соответствовало нормальным показателям. Ряд вирусных инфекций сопровождается развитием тромбоцитопении вследствие угнетения тромбоцитопоэза. Петехиальная сыпь часто наблюдается при острых формах ВЭБ и цитомегаловирусной инфекции. Вторичные (реактивные) тромбоцито-зы (свыше 350 тыс/мкл) являются, чаще всего, проявлением инфекционных, воспалительных и гематологических (в основном дефицит железа) заболеваний [Бар-каган З.С. 2008]. Нарушение функциональных свойств тромбоцитов сопровождается развитием геморрагического синдрома. При хроническом лимфопролиферативном синдроме в 10,1% случаев выявлено угнетение адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (табл. 20, 21).

Среди детей с неудовлетворительными результатами скрининга состояния системы гемостаза в 74% случаев выявлена нормальная функция тромбоцитов, у четверти детей (26%) отмечено нарушение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов (табл. 21). Снижение агрегационной активности тромбоцитов при нарушении реакций освобождения наблюдается обычно при тромбоцитопении, заболеваниях печени, а также при использовании целого ряда лекарственных препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных средств, некоторых антибиотиков, антигистаминных, летучих общих анестетиков [Долгов В.В., 2005]. Полное угнетение агрегации тромбоцитов может' свидетельствовать о первичных дефектах сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (первичного гемостаза) и требует обследования в специализированных учреждениях. Нормальные результаты тестов АПТВ и ПВ, отражающих активацию по внутреннему и внешнему пути свертывания крови, позволяют исключить наличие значительных дефектов большинства плазменных компонентов этой системы. У детей с хроническим лимфопро-лиферативным синдромом часто встречались приобретенные коагулопатии. Удлинение протромбинового времени (%) наблюдали у 34,9% детей с лимфоидиой пролиферацией, удлинение АПТВ у 14,1%.

Пролиферация герпесвирусов во всех органах, имеющих лнмфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы. Течение герпесвирусных инфекций сопровождается пимфаденонатиями и вовлечением в инфекционный процесс других органов и систем. Вирус Эп-штейна-Барр и цитомегаловирус обладают высокой тропностыо к ткани печени, вызывая развитие дистрофических процессов в гепатоцигах на фоне высокой активности регенераторных процессов. Генерализованные формы герпесвирусных инфекций сопровождаются гепатоспленомегалией и геморрагическим синдромом, тромбоцитопенией, гемолитической анемией, гепатитом. В острой стадии герпес-вирусной инфекции возможно развитие субклинической стадии гепатита с постепенной нормализацией функции печени на протяжении от 3-6 месяцев до нескольких лет [Иванова В.В., 2003;. Краснова Е.И., 2004; Пархоменко В.П., 2005]. Наблюдаемые при заболеваниях печени механизмы нарушения системы гемостаза включают в себя: снижение прокоагулянтной активности плазмы вследствие снижения синтеза в печени белков системы гемостаза, дефицита витамина К; тромбо-цитопеншо и нарушение функции тромбоцитов вследствие гиперспленизма, недостаточного выведения ингибиторов функции тромбоцитов [Баркагаи З.С. 2008].

Одним из патогенетических механизмов нарушения гемостатических функций при герпесвирусных инфекциях может выступать подавление продукции про-воспалительных цитокинов, необходимых для развития воспаления и осуществления всего комплекса защитных реакций, именуемых острофазовым ответом. Макрофатальный лимфоцитактивирующий фактор ИЛ-1 участвует в регуляции функций эндотелия и системы свертывания крови, индуцируя прокоагулянтную активность [Симбирцев A.C., 1998]. Проведенным собственным иммуношетохи-мическим исследованием обнаружено резкое угнетение внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-lß в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей, обусловленном ВЭБ и цитомегаловирусной инфекцией.

Клинически эти патофизиологические механизмы проявляются удлинением протромбинового времени (%) и АПТВ. В процессе подготовки к хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца необходимо учитывать возможность специфического поражения генатоцитов, вызванного инфекционными агентами.

В целом, полученные данные свидетельствуют о наличии дефектов в системе свертывания крови у детей, имеющих серологические маркеры активных стадий ВЭБ-инфекции, а таюке при ассоциациях ВЭБ с другими инфекционными агентами (микст-инфекция). Нарушение синтеза плазменных факторов свертывания крови и функции тромбоцитов приводят к повышенной кровоточивости. В связи с этим, выявление острых стадий ВЭБ-инфекции (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация) является противопоказанием к проведению хирургического вмешательства. Больные с ВЭБ микст-инфекциями нуждаются в проведении углубленного гемостазиологического обследования с целью выявления локализации и степе [га нарушений свертывающей системы и их адекватной коррекции в предоперационном периоде.

Хирургическое лечение детей с хроническими патологическими процессами в миндалинах лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторным отитом

Выраженная гипертрофия и воспаление миндалин лимфоглоточного кольца приводит к нарушению вентиляции среднего уха и образованию в его полости экссудата, что является одним из показаний к проведению оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение было проведено 98-ми больным с хроническим лимфопролиферативным синдромом в период вне обострения заболевания. Отсутствие обострения подтверждено оценкой серологических и молекулярно-генетических маркеров инфекционного процесса. Пациентам с выявленной активной стадией ВЭБ-, ЦМВ-инфекции операции не проводились, но в обязательном порядке была назначена консультация инфекциониста, а также этиотропная и симптоматическая терапия. В предоперационном периоде проведен скрининг состояния свертывающей системы. По показаниям (отклонение результатов скри-нинговых тестов от нормальных значений) у 22 детей (22,4%) из 98 случаев проводилась предоперационная гемостатическая подготохжа. При этом назначались противовирусные (виферон) и гемостатические препараты (дицинон, аскорутин, викасол).

В хирургическом лечении важная роль отводилась выбору анестезиологического пособия, позволяющего провести операцию безболезненно и обеспечивающего хирурга достаточным временем для хсонтроля полного удаления лимфоидной ткани и проведения гемостаза. Наиболее удачным решением проблемы явилось использование комбинированной анестезии по эндотрахеальной методике с применением современных внутривенных анестетиков. У всех 98 детей была проведена аденотомия с визуальным осмотром носоглотки. Полное одномоментное удаление глоточной миндалины не всегда было технически возможным в силу разнообразных причин, прежде всего, из-за недостаточного обзора операционного поля, несоответствия аденотома размерам аденоидных разращений и форме носоглотки, особенностей строения черепа и др. Удаление аденоидных вегетаций

осуществляли под визуальным контролем через гортанное зеркало. Подъем мягкого неба проводили при помощи катетеров, проведенных через носовую полость. Помимо аденотома Бекмана были применены аденотомы фирмы «8к>гг» новой модели, у которой режущая часть расположена под углом 90°, что позволяет осуществлять визуальный контроль над положением кюретки в носоглотке на всех этапах хирургического вмешательства. У детей с тубарной дисфункцией особое внимание уделялось удалешпо тех участков аденоидных вегетаций, которые закрывали глоточное устье слуховых труб. Для этого подбирали аденотомы различного размера от «0» до «3».

Небные миндалины принимают активное участие в формировании как местных, так и системных защитных реакций организма при воздействии различных антигенов, что является причиной сокращения количества операции тонзиллэкто-мии у детей. Вместе с тем гипертрофия небных миндалин 3-й степени по-прежнему остается показанием к хирургическому лечению. Традиционно существующий метод тонзиллотомии связан с отсечением гипертрофированной небной миндалины по всей дойне. При этом образуется большая раневая поверхность и возникает существенный риск возникновения кровотечения. Разработанный в СПб НИИ ЛОР метод «щадящей тонзиллотомии» обеспечивает меньшую травма-тичность, так как удалению подлежит только гипертрофированный нижний полюс небной миндалины. В настоящей работе щадящая тонзиллотомия выполнялась с помощью петли Бахона, предназначенной для тонзиллэктомии [Ковалева Л.М.,1996]. Такой способ хирургического вмешательства у детей способствует сохранению анатомической структуры и физиологических функций небных миндалин, предупреждая формирование хронического воспаления в оставшейся части органа. Одномоментное удаление аденоидных вегетаций и нижних полюсов небных миндалин было проведено у 22 детей. Наличие хронического декомпенсиро-ванного тонзиллита у 11 больных старшего возраста явилось показанием к проведению тонзиллэктомии. Сохраняющийся на протяжении длительного времени (свыше 3 месяцев) повышенный уровень АСЛ-О на фоне проведения специфической антибактериальной терапии также являлся показанием к проведению тонзиллэктомии.

Катаральная и экссудативная стадии секреторного отита были верифицированы у 78 пациентов. В таких случаях одномоментно с санацией носоглотки и глотки проводились активные мероприятия, направленные на эвакуацию секрета из полостей среднего уха, с проведением тимпанопункции барабанной перепонки у 49 детей. У 10 пациентов в связи с наличием большого количества секрета, эффективным явилось применение вентиляционного «конусообразного» шунта. Этот тип трубки насажен на стержень ((хоакаг) с пикообразным острием, что позволяет устанавливать его без предварительно проведенного параценгеза. «Конусообразный» шунт поддерживает в барабанной полости давление воздуха, равное атмосферному, и тем самьм позволяет избежать повторных тимпанопункций барабанной перепонки.

У 29 детей была проведена миринготомия. В этом случае под микроскопом производился разрез барабанной перепонки, эвакуация секрета, промывание барабанной полости раствором муколитика. У 15 детей с выраженными нарушениями слуховой и тубарной функции, была диагностирована фиброзная стадия секре-

торного среднего отита. Для решения вопроса о целесообразности длительного дренирования полости среднего уха больным проводили дополнительные обследования - аллергологическое и рентгенологическое (компьютерная томография височных костей и околоносовых пазух).

Компьютерная томография височных костей выполнялась в аксиальной проекции с последущей реконструкцией в коронарной проекции (шаг срезов 1 мм). При изучении компьютерных томограмм наиболее часто выявлялся жидкостный компонент в барабанной полости, антруме, клетках сосцевидного отростка. Слуховые косточки, как правило, были хорошо визуализированы, деструктивных изменений задне-верхней стенки наружного слухового прохода не выявлялось. Однако в 4-х случаях данные компьютерной томографии не позволили исключить наличие холестеатомы в полости среднего уха.

Из клинических исследований известно, что длительное нарушение экви-прессорной функции слуховой трубы может привести к возникновению ряда осложнений: образованию ретракционных карманов, адгезивного среднего отита, холестеатомы. Фиброзная стадия экссудативного среднего отита, подтвержденная данными тональной и импедансной аудиометрии, а также результатами компьютерной томографии, явилась показанием для проведения у 11 детей тимпаносто-М1Ш - длительного дренирования барабанной полости. У б детей под микроскопом производилась миринготомия, эвакуация секрета, промывание барабанной полости раствором муколитика и введение вентиляционной трубки в разрез. В качестве альтернативы тимпаностомическим трубкам было использовано лазерное шунтирование, проведенное в 5 случаях. При этом фокусированным лазерным пучком в импульсном режиме мощностью от 20 до 40 мДж перфорировалась барабанная перепонка. Размер отверстия составлял 2-3 мм. Перфорация, полученная лазером, заживала в течение 2-3 месяцев. Это обеспечивало длительное дренирование барабанной полости, что было достаточным для излечения.

Уже на второй день после удаления экссудата и введения вентиляционной трубки отмечалось улучшение слуха, исчезновение ощущения заложенности в ухе. После того, как в результате дренирования барабанной полости давлешге в ней выравнивалось, выделения через шунт прекращались. Барабанная перепонка приобретала обычную окраску и эластичность. Шунт вентилировал барабанную полость в течение 2-5 месяцев и удалялся при нормализации слуха и хорошей проходимости слуховой трубы. Шунты не вызывали каких-либо реактивных изменении в тканях и отвечали клшшко-техническим требованиям, предъявляемым к дренажам: легко вставлялись в разрез барабанной перепонки; оставались на месте столько времени, сколько было необходимо для достижения благоприятного результата; не обтурировались; препятствовали попаданию воды в среднее ухо.

У детей, с подозрением на наличие холестеатомы в полости среднего уха по данным компьютерной томографии, была проведена тимпанотомня (4 случая). В результате диагноз холестеатомы был подтвержден у 2 больных.

Осложнения при проведении хирургического лечения

У двух детей (2,04%) (доверительный интервал 0,25%+7,18%) из 98 прооперированных пациентов проведение хирургического вмешательства сопровождалось кровотечением. В этих случаях инграоперационно было выявлено нарушение функции тромбоцитов, несмотря на нормальные показатели скрининга системы

гемостаза перед операцией. У этих детей предоперациошюе обследование выявило сочетание трех патогенов: ВЭБ, цитомегаловируса и ^-гемолитического стрептококка. У 96 нацистов (97,96%) (доверительный интервал 92,82%+99,75%) с хроническим лимфопролиферативным синдромом предоперационный скрининг системы гемостаза позволил провести хирургическое вмешательство без геморрагических осложнений.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с лимфоидной пролиферацией имеется ряд особенностей функционирования системы гемостаза, связанных с наличием инфекционных агентов, которые угнетающе действуют на свертывание крови. Ассоциация ВЭБ, ЦМВ и стрептококковой инфекции является прогностически неблагоприятным признаком. Дети, страдающие микст-инфекцией: ВЭБ, цитоме гало вирус, (3-гемолитический стрептококк, нуждаются в проведении расширенного гсмостазиологического обследования до проведения хирургическою вмешательства.

Продукция нровоспалптельных цптокниов в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролифсративиом синдроме у детей

Проведена оценка местной продукции провоспалигельных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1В, ИЛ-1а) в ткани глоточной миндалины при вирусной и бактериальной этиологии хронической лимфоидной пролиферации у детей.

Иммуногистохимическое исследование показало, что клетки, продуцирующие провоспалительные цитокины, локализовались в фолликулярной и экстрафолликулярной зонах глоточной миндалины, их цитоплазма была окрашена в красный цвет. В большинстве наблюдений цитокины выявлялись в крупных клетках макрофагальной природы, однако, в единичных случаях были обнаружены и в нейтро филах.

Позитивная реакция на ИЛ-6 и ИЛ-8 была выявлена у большинства прооперированных детей, интенсивность продукции цитокинов была умерешюй или высокой. Продукция ИЛ-1р и ИЛ-1а обнаруживалась не у всех больных, при позитивном результате была отмечена интенсивность различной степени.

Профиль нровоспалнтельиых цитокинов в глоточной миндалине у детей при хроническом лимфоиролифератшшом синдроме ипфекциоиного

гепеза

Проведен сравнительный анализ продукции цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1В, ИЛ- 1а тканью глоточной миндалины в зависимости от инфицированности детей р-гемолигическим стрептококком, герпесвирусами (ВЭБ, ЦМВ), а также при отсутствии этих инфекционных агентов (табл. 22).

Больные были разделены на несколько подгрупп. В первую подгруппу вошли 16 детей, у которых была верифицирована гсрпесвирусная (ВЭБ, ЦМВ) инфекция (стадия паст-инфекции и положительная ПЦР с обнаружением ДНК ВЭБ, ЦМВ в соскобах со слизистой ротоглотки). Вторую подгруппу составили 15 детей с выявленной стрептококковой инфекцией (повышеше величины АСЛ-О свыше 200 МЕ/мл в сыворотке крови). Третью подгруппу - 11 детей с гипертрофией глоточной миндалины 2-3 степени без маркеров герпесвирусной и стрептококковой инфекции.

Таблица 22

Продукция про воспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей

Цитокин Хронический лимфопролиферативный синдром

Герпесвирусная (ВЭБ, ЦМВ) инфекция Стрептококковая инфекция Неуточненная этиология

Число наблюдений п=16 11-15 п=11

ИЛ-1а Наличие продукции (% от числа наблюдений) 50% 94% 100%

Интенсивность продукции (среднее значение в баллах) 0,25±0,23 1,4±0,4 1,00

Критерий Манна-Уитни р<0,05

Критерий Манна-Уитни * * р<0,05

тх 0,11 0,19

Мин. значение 0,00 0.00 1.00

Макс, значение 1,00 3,00 1,00

ИЛ-8 Наличие продукции (% от числа наблюдений) 75% 100% 100%

Интенсивность продукции (среднее значение в баллах) 0,93±0,3б 1,73±0,32 1,00

Критерий Манна-Уитни р<0,05

Критерий Манна-Уитни р<0,05

тх 0,17 0,15

Мин. значение 0,00 1,00 1,00

Макс, значение 2,00 3,00 1,00

ИЛ-1В Наличие продукции (% от числа наблюдений) 25% 94% 91%

Интенсивность продукции (среднее значение в баллах) 0,25±0,23 1,40±0,35 0,90±0,2

Критерий Манна-Уитни р<0,05

Критерий Манна-Уитни р<0,05

Критерий Манна-Уитни * * р<0,05

тх 0,11 0,16 0,09

Мин. значение 0,00 0,00 0,00

Макс, значение 1,00 2,00 1,00

ИЛ-6 Наличие продукции (% от числа наблюдений) 50% 100% 100%

Интенсивность продукции (среднее значение в баллах) 0,50±0,27 1,53±0,28 1,00

Критерий Манна-Уитни р<0,05

Критерий Манна-Уитни р<0,05

Критерий Манна-Уитни * * р<0,05

тх 0,13 0,13

Мин. значение 0,00 1,00 1,00

Макс, значение 1,00 2,00 1,00

Внутриклеточная продукция провоспалигельных цитокинов в глоточной миндалине выявлена у абсолютного большинства детей, страдающих стрептококковой инфекцией, и у детей с гипертрофией глоточной миндалины 2-3 степени без

маркеров герпесвирусной и стрептококковой инфекции, практически с одинаковой частотой (91-100%). В ткани глоточной миндалины ВЭБ, ЦМВ-инфицированных детей местная продукция внутриклеточных провоспалительных цитокинов встречалась значительно реже (у 25-75% детей) (табл. 22).

Интенсивность продукции провоспалительных цитокшюв в ткани глоточной миндалины у обследованных детей наиболее высокая при лимфопролифера-тивном синдроме стрептококковой этиологии, самая низкая - при герпесвирусной инфекции (табл. 22).

Однако по сравнению с референтными границами метода иммуношстохи-мического исследования внутриклеточной продукции провоспалительных цито-кинов даже у детей, страдающих стрептококковой инфекцией, несмотря на индивидуальные различия, среднее значение интенсивности продукции (в баллах) было умеренным (табл.21), а у ВЭБ, ЦМВ-инфицированных детей - крайне низким. Гиперпродукция эндогенных провоспалительных цитокшюв не наблюдалась ни у одного ребенка.

У детей, страдающих ВЭБ, ЦМВ-инфекцией, статистически достоверно (тест Манна-Уитни, р<0,05 во всех случаях) отмечено снижение интенсивности продукции ИЛ-IB, ИЛ-1а, ИЛ-8 и ИЛ-6 в глоточной миндалине по сравнешпо с больными стрептококковой инфекцией. Аналогичная закономерность, за исключением ИЛ-8, наблюдалась у герпесинфицнрованных детей и по сравнешпо с детьми, страдающими лимфопролиферативным синдромом неуточненной этиологии. У стрептококк-инфицирова1шых детей продукция провоспалительных цитокшюв ИЛ-113, ИЛ-8 и ИЛ-6 в глоточной миндалине достоверно выше, чем у детей с гипертрофией глоточной миндалины без маркеров герпесвирусной и стрептококковой инфекции.

Профиль провоспалительных цптошшов в ткани глоточной миндалины при лимфопролифератпвшш синдроме у детей с повышенным уровнем АСЛ-О

У детей, инфицированных стрептококком, наблюдали разные концентрации АСЛ-О в сыворотке крови. При проведении сравнительного анализа уровней внутриклеточной продукции цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-113, ИЛ-1а в глоточной миндалине в зависимости от степени повышения АСЛ-О в сыворотке крови больные были разделены на 3 подгруппы.

В первую подгруппу вошли 27 детей с нормальным содержанием АСЛ-О, во вторую - 11 детей с умеренным повышением уровня АСЛ-О (от 200 до 300 МЕ/мл), и в третью - 4 ребенка с высоким содержанием АСЛ-О (400-600 МЕ/мл).

Среди детей с повышенными уровнями АСЛ-О продукция цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 определялась в 100% биоптатов глоточной миндалины, продукция ИЛ-1а и ИЛ-Ш отсутствовала только у одного ребенка с повышением титра АСЛ-О до 200 МЕ/мл. При нарастании концентрации АСЛ-О отмечено достоверное увеличение интенсивности локальной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-Ш, ИЛ-6, ИЛ-8 в глоточной миндалине (табл. 23) по сравнешпо с детьми, не инфицированными гемолитическим стрептококком (тест Манна-Уитни, р<0,05 во всех случаях).

По мере нарастания титра АСЛ-О отмечалась тенденция к увеличению интенсивности локальной продукции ИЛ-1а и ИЛ-8 (табл. 23), но статистически достоверные различия не обнаружены, что связано, по-видимому, с малочислен-

ностыо этой группы (4 ребенка). Напротив, местная продукция ИЛ-1В и ИЛ-6 в глоточной миндалине у больных стрептококковой инфекцией не демонстрировала зависимости от степени повышения АСЛ-О в сыворотке крови. Повышение интенсивности локальной продукции ИЛ-1В и ИЛ-6 у инфицированных стрептококком детей по сравнению с детьми с нормальным уровнем АСЛ-О обусловлено только наличием антигенного стимула - (3-гемолетического стрептококка и не является дозозависимым (табл.23).

Таблица 23

Продукция провоспалительных цитокинов в глоточной миндалине при повышении концентрации АСЛ-О в сыворотке крови у детей

Цитоюш Уровень АСЛ-О

<200 МЕ/мл 200-300 МЕ/мл 400-600 МЕ/мл

Число наблюдений п=27 п=11 п=4

ИЛ-1а Интенсивность продукции (среднее значение в баллах) 0,55±0,19 1,33±0,38 2,00±1,29

Критерий Манна-Уитни р<0,05

тх 0,09 0,17 0,41

Мин. значение 0,00 1,00 1,00

Макс, значение 1,00 2,00 3,00

ИЛ-8 Интенсивность продукции (среднее значение в баллах) 1,03±0,21 1,44±0,41 2,250±0,79

Критерий Манна-Уитнн * * р<0,05

тх 0,11 0,18 0.25

Мин. значение 0,00 1,00 2,00

Макс, значение 2,00 2,00 3,00

ИЛ-1В Интенсивность продукции (среднее значение в баллах) 0,55±0Д9 1,55±0,40 1,25±1,52

Критерий Манна-Уитни р<0,05

тх 0,09 0,18 0,48

Мин. значение 0,00 1,00 0,00

Макс, значение 1,00 2,00 2,00

ИЛ-6 Интенсивность продукции (среднее значение в баллах) 0,75±0,19 1,55±0,40 1,50±0,91

Критерий Манна-Уитни р<0,05

П1Х 0,09 0,18 0,29

Мин. значение 0,00 0,00 0,00

Макс, значение 2,00 2,00 2.00

Полученные данные свидетельствуют, что реакция на ИЛ-1а и ИЛ-Ш обнаруживалась не у всех больных, при позитивном результате была отмечена интенсивность продукции этих цитокинов различной степени, преимущественно низкая. Герпесвирусная инфекция (ВЭБ, ЦМВ), выступающая в качестве патогена хронического лимфопролиферативного синдрома, сопровождается резким угнетением в глоточной миндалине внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-Ш, ИЛ-8, ИЛ-6, как по частоте выявления, так и по средним значениям интенсивности продукции, что указывает на пролонгированную иммуносупрессию и может способствовать хронизации инфекции и клинически наблюдаемой лимфоидной пролиферации.

Самая высокая интенсивность продукции про воспалительных цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-lß, ИЛ-8, ИЛ-6 среди обследованных детей, страдающих хроническим лимфопролпферативным синдромом, наблюдалась при стрептококковой инфекции, однако и у них интенсивность продукции была низкой или умеренной. Про-восналительные цитокины являются индукторами воспалительной реакции. ИЛ-1 способствует запуску иммунного ответа, местные воспалительные реакции сопровождаются индукцией синтеза эндогенного цитокипа [Кетлинский С.А., Симбир-цев A.C., 2008]. ИЛ-6 активирует В-клегки, способствует диффсренцировке Т-клеток в цитотоксичсские. ИЛ-8 - хемоаттаксический фактор, симулирующий трансэндотелиалыгую миграцию нейтрофшюв и активхфующий выброс ферментов из лизосом. Получешгые данные согласуются с данными литературы об угнетении системы фагоцитоза при стрептококковой инфекции небных миндалин [Мальцева Г.С.,2007].

Повышение локальной продукции ИЛ-8 при параллельном нарастании титра АСЛ-О в сыворотке крови детей с гипертрофией глоточной миндалины подтверждает мнение ряда исследователей о наличии системного ответа на местный воспалительный процесс в миндалинах лимфоидного глоточного кольца.

Итоговые результаты дают основание полагать, что вирус Эпштейна-Барр является одним из ведущих этиологических агентов, сопровождающих развитие лимфоидной пролиферации у детей. При этом сочетание герпес вирусной инфекции (ВЭБ и цитомегаловирус) с гемолитическими формами стрептококковой инфекции следует расценивать как клинически неблагоприятную ассоциацию патогенов. В этом случае происходит взаимное подавление каскада иммуномедиато-ров клеточного и гуморального путей иммунного ответа. В случае ассоциации вирусов и бактерий, последние задерживают освобождение организма от вирусов, а вирусы поддерживают бактериальную инфекцию, что согласуется с представлениями, сложившимися в современной иммунологии, об оппозитности клеточного противовирусного и гуморального противобактериального иммунного ответа. Можно считать, что вирусоносительство является одной из причин лимфоидной пролиферации. Антигенное воздействие ведет к увеличению количества макрофагов и клональной селекции Т и B-клеток. После встречи с антигеном В-лимфоцшы превращаются в лнмфобласты - клетки, способные к размножению. Лимфобласты активно делятся и дифференцируются в плазматические клетки и в B-клетки памяти. Все это приводит к увеличению объема лимфоидного органа. Большая распространенность ß-гемолитического стрептококка (38% случаев), способность к длительной персистенции, устойчивость к широкому спектру антибиотиков и маскировка его под антигены соединительной ткани также подтверждает предположение о важности стрептококковой инфекции в патогенезе лим-фопролиферативного процесса в верхних дыхательных путях у детей. Сочетание антигенной нагрузки и незрелость иммунной системы у детей приводит к повышению функциональной активности лимфоидной ткани и ее компенсаторной гипертрофии, а в последующем к гиперпластическим процессам, которые могут развиваться в сторону патологической адаптации при наличии неблагоприятного вирусного и бактериального окружения. Учитывая биологию ß-гемолитического стрептококка, его мимикрию относительно соединительной ткани и механизм функционирования иммунной системы, можно предположить, что в патогенезе

кондуктивной формы тугоухости, выявленной у значительного количества детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом, значимую роль могут играть и аутоиммунные компоненты.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее общими инфекционными агентами острого лимфопролифера-тивного (мононуклеозоподобного) синдрома при заболеваниях верхних дыхательных путей у детей являются бета-гемолитический стрептококк и вирус Эшптейна-Барр. Серологическая экспресс диагностика позволяет в амбулаторно-поликлинических условиях верифицировать диагноз в 64% случаев: острая стрептококковая инфекция 33,5% случаев, инфекционный мононуклеоз с установленным с высокой степенью достоверности фактом текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр 30,9% случаев, в том числе в половине случаев (16%) в сочетании со стрептококковой инфекцией.

2. В этиологической структуре хронического лимфопролиферативного синдрома в вариантах моно- и микст-инфекции доминируют герпесвирусы: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, реже регистрируется р-гемолитический стрептококк (38%). В 59 % случаев установлено смешанное инфицирование: вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус 34%, вирус Эпштейна-Барр и р-гемолитический стрептококк 9,5%, сочетание вирус Этлтейна-Барр, цитомегаловирус и Р-гемолитический стрептококк 14,6% случаев.

3. При хроническом лимфопролиферативном синдроме у 75% детей присутствуют серологические (74,5%) и молекулярно-генетические (55,4%) маркеры инфицирования вирусом Эпштейна-Барр, т.е. имеет место острое или хроническое (42,6%) течение ВЭБ-инфекции, требующее рациональной диагностики и этио-тропного лечения. Хронический лимфопролиферативный синдром у 31,8% детей, направленных для решения вопроса о хирургическом лечении, обусловлен активной фазой ВЭБ-инфекции (поздняя первичная инфекция 9,5%, ранняя паст-инфекция 8,9%, реактивация 13,3%,), являющейся противопоказанием к оперативному лечению.

4. Свыше половины больных хроническим лимфопролиферативным синдромом инфицированы цитомегаловирусом: вирусспецифические антитела обнаружены у 52% (вирусоносительство 36,31%, стадия первичной инфекции 1,91%, реактивация 13,38%), вирусный геном - у 39%, главным образом, в слюне больных (36,94%), ДНК цитомегаловируса в сыворотке крови, достоверно указывающая на клинически значимую активность репликации цитомегаловируса, - 1,91% случаев. В 98% случаев имеет место цитомегаловирусиая инфекция на фоне инфицирования вирусом Эпштейна-Барр.

5. Хронический лимфопролиферативный синдром сопровождается существенным нарушением тубарной функции с развитием катаральной и экссудативной стадий секреторного отита (83,7% случаев). Фиброзная стадия секреторного среднего отита («клейкое ухо») диагностирована у 10% детей, этиологическая роль герпесвирусной инфекции в формировании «клейкого уха» не установлена.

6. Нарушения гемостатических функций (тромбоцитарный гемостаз, внешний и внутренний пути плазменного гемостаза) наблюдаются у трети больных хроническим лимфопролиферативным синдромом, направляемых на хирургическое лечение (28,6%, 35,1%, 14,1%). Частота нарушений в свертывающей системе

крови возрастает при хроническом лимфопролиферативном синдроме, обусловленном активной фазой инфекции вирусом Эпштейна-Барр (поздняя первичная инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация), и ассоциациях инфекционных агентов: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и (З-гемолитический стрептококк и/или гсрпесвирусы.

7. Возникновение раннего послеоперационного кровотечения при ЛОР-операциях у детей обусловлено наличием дефектов в свертывающей системе. В 83,3% случаев нарушена функциональная (адгезивная и агрегационная) активность тромбоцит« 15, из них у 72,5% детей угнетение агрегации тромбоцитов при нарушении реакций освобождения, у 27,5% полное угнетение агрегации тромбоцитов. В половине случаев дефект тромбоцитов сопровождается нарушениями коагуляциошюго каскада по внешнему пути свертывания. Дефицит факторов внутреннего пути свертывания (2% случаев) сочетается с нарушением рецептор-ной мембранной активации при тромбастешш. Объем и продолжительность кро-вопотери зависят от степени нарушения функции тромбоцитов, тромбастения ведет к развитию кровопотери, угрожающей жизни.

8. Предоперационный скрининг системы гемостаза в объеме: количество тромбоцитов, протромбиновое время (%), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ (АЧТВ)), - позволяет своевремешю выявить локализацию и степень функциональных нарушений свертывающей системы, в том числе нарушения функции тромбоцитов в 92,5% случаев, провести соответствующую коррекцию и снизить риск послеоперационного кровотечения при ЛОР-операциях у детей.

9. Несостоятельность иммунной системы детей, страдающих хроническим лимфопролиферативным синдромом, проявляется угнетением внутриклеточной продукции провоепалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-6 в ткани глоточной миндалины, как но частоте выявления, так и интенсивности тканевой продукции при вирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей. Пролонгированная иммуносупрессия приводит к недостаточно эффективной борьбе с патогеном, способствует вялом}' течению заболевания и хронизации процесса.

10. Прн хроническом воспалении глоточной миндалины частота выявления и интенсивность тканевой продукции регуляторных цитокинов обусловлена характером выявленного инфекционного агента. Вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус вызывают наиболее глубокую иммуносупрессию, частота выявления тканевой продукции 25-75%, интенсивность продукции 0,25-0,93 балла по трехбалльной шкале; наиболее резко снижена продукция ИЛ- 1а, ИЛ-1 р. При стрептококковой инфекции имеет место умеренная продукция провоепалительных цитокинов (1,4-1,73 балла) у абсолютного большинства детей (94-100%). При хронической лимфаденопатии неустановленной этиологии интенсивность локальной продукции ИЛ-1Р, ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-6 шикая (0,9-1 балл) у 91-100% детей.

Практические рекомепдацпи

1. Для уточнения этиологии острого лимфопролиферативного (мононуклео-зоподобного) синдрома у детей и последующего проведения этиотропной патогенетической терапии рекомендуем использовать тесты иммунодиагностики: гете-

рофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом, анти-стрептолизгш-О, С-реактивный белок, ревматоидный фактор; клинический анализ крови, обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию.

2. Для проведения этиотропного патогенетического лечения острого лим-фопролиферативного (мононуклеозоподобного) синдрома у детей следует назначать: системную антибактериальную терапию при заболевании, обусловленном стрептококковой инфекцией; при инфекционном мононуьслеозе рекомендуется проведение комплексной терапии, направленной на снятие интоксикации (инфу-зионная терапия, антипирики, витамины) и уменьшение лимфоидной инфильтрации, возможно назначение иммуномодулирующих, противовирусных препаратов; аналогичная тактика лечения детей с верифицированным диагнозом микст-инфекции инфекционный мононуклеоз + стрептококковая инфекция. При инфекционном монопуклеозе назначение антибактериальных препаратов группы ампициллина противопоказано, так как у 60-100% пациентов развивается экзантема, не являющаяся аллергической реакцией на препарат.

3. Для уточнения этиологии хронического лимфопролиферативного синдрома у детей рекомендуем определение профиля вирусспецифических антител к антигенам цитомепшовируса классов и с учетом индекса авидности и профиля антител ГаМ и к различным антигенам вируса Эпштейна-Барр - к комплексу ранних, вирусному кансидному, ядерному антигенам; обнаружение вирусного генома (ДНК) вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса в лимфоцитах крови; скрининг с определением гетерофильных антител, ассоциированных с инфекционным мононуклеозом, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, ан-тистрептолизипа-О; традиционное гематологическое исследование.

4. При выявлении серологических и молекулярно-генетических маркеров острых стадий герпесвирусной инфекции у детей с хроническим лимфопролифе-ративным синдромом (наличие генома вируса Эпштейна-Барр и/или цитомегаловируса в крови; обнаружение антител класса IgM к цитомегаловирусу, IgM-ангигел к вирусному кансидному, 1цО-антшел к комплексу ранних антигенов вируса Эпштейна-Барр; а также повышении уровня С-реактивного белка) следует проводить консервативную этиотропную противовирусную и иммуномодули-рующую терапию. Хирургическое лечение больных в активной фазе герпетической инфекции (стадия первичной инфекции, реактивация, ранняя паст-инфекция) противопо казано.

5. Для профилактики клинических манифестаций латентной герпесвирусной инфекции при вторичном иммунодефиците, сопровождающем хронический лим-фопролиферативный синдром у детей, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или цитомегаловирусом, следует проводить патогенетически обоснованную иммунокоррекцию, направленную на стимуляцию защитных сил организма, сниженных в результате хронического инфекционного процесса, и элиминацию патогена.

6. Предоперационный скрининг системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей должен включать определение количества тромбоцитов, протромбиновое время (% протромбина по Квику), активированное парциальное (частичное) тром-бопластиновое время (АПТВ (АЧТВ)). При отклонении показателей скрининга от границ физиологического диапазона следует проводить расширенное гемостазио-

логическое исследование (коагулограмму), с обязательной оценкой функции тромбоцитов.

Список работ по теме диссертации:

1. Пути развития гуморальных иммунных реакций слизистых оболочек у детей с различной патологией ЛОР органов // Новости оторшюлар. и логопа-тол. 2001. -№2. -С.115 -116 (соавт. Полевщиков A.B., РязаицевC.B.).

2. Пути развития гуморальных иммунных реакций слизистых оболочек у детей с различной патологией ЛОРоргаиов // Материалы XVI съезда оторшюлар. «Оториноларингология па рубеже тысячелетий» - СПб, 2001. - С.371 -374 (соавт. Полевщиков A.B., Рязаицев C.B.).

3. Опыт применения препарата Тонзилгон // Новости оторшюлар. и логопатол. 2001. - №3 - С. 116 - 118 (соавт. Рязанцев C.B., Захарова Г.П.).

4. Иммунные реакции слизистых оболочек: современное состояние проблемы // Материалы XVI съезда оторшюлар. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» - СПб, 2001. - С.407 - 410 (соавт. Полевщиков A.B.).

5. Иммунные реакции слизистых оболочек: современное состояние проблемы //Новости оторинолар. и логопатол. 2001. - №2 - С. 120 (соавт. Полевщиков A.B.).

6. Современные методы лечения секреторного среднего отита у детей // Проблемы и возможности микрохирургии уха: материалы Рос.науч. конф. оториноларингологов. - Оренбург, 2002. - С.119 - 121 (соавт. Ситников В.П.).

7. Пособие для врачей «Реабилитация детей с дисфункцией слуховой трубы в сочетании с патологией лимфаденоидного кольца глотки». СПб. - 2001 - 20 с. (соавт. Ситников В.П.).

8. Опыт применения вентиляционных шунтов у детей с тубарной дисфункцией // Рос. Оторшюлар. - 2003. - № 3. - С. 189 - 190 (соавт. Ситников В.П., Ханфар А.).

9. Лечение детей с дисфункцией слуховой трубы в сочетании с патологией лимфаденоидного кольца глотки // Рос. Оторинолар. - 2003. - № 4. - С. 134 -137.

10. Предоперационная иммунотерапия детей с патологией лимфаденоидного кольца глотки // Рос. Оторинолар. - 2004. - № 3. - С.23 - 26 (соавт. Мальцева Г.С.).

11.Наблюдение ребенка, страдающего хроническим гнойным средним отитом, осложнешюго нагноившейся холестеатомой и латентным перисинуозным абсцессом. // Рос. Оторинолар. - 2005. - № 2(15). - С.48 - 50 (соавт. Ситников В.П.).

12.Оптимизация хирургической практики при сочетании аденоидов и секреторного отита // Рос. Оторинолар. - 2005. - № 4 (17). - С.71 - 74.

13.Иммунологические аспекты формирования экссудативного среднего отита у детей //Рос. Оторинолар. - 2006. - № 6. - С.45 - 48 (соавт. Тимофеева Г.И.).

14.Стандартизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом // Рос. Оторинолар. - 2007. - Прилож. - С.127 - 130. (соавт. Тихомирова И.А.).

15.Стандарты обследования детей с нарушениями голосовой функции // Рос. Оторинолар- 2007. - Прилож. - С.203 - 209. (соавт. Степанова Ю.Е., Мег-решвили С.М.).

1 б.ЬОпшико-лабораторный мониторинг маркеров вируса Эпштейна-Барр у детей с лимфопролиферативным синдромом // Цитоютны и воспаление - 2008.

- 7. - №3. - С.43 (соавт. Тырнова Е.В., Науменко H.H.).

17.Оптимизация предоперационного скрининга системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей // Матер, конф. Сибирского Фед. округа - 2008 (соавт. Тырнова Е.В., Науменко H.H.). 18.Этиологическая роль вируса Эпштейна - Барр в развитии острого лимфо-пролиферативного синдрома у детей //Рос. Оторинолар - 2008. - №6. - С.44

- 49 (соавт. Тырнова Е.В.).

19.Клинико - лабораторный мониторинг хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у детей с лимфопролиферативным синдромом 11 Рос. Оторинолар. - 2008. - №6. - С.50 - 55 (соавт. Тырнова Е.В.).

20.Принципы рациональной диагностики и терапии нарушений гемостаза при ЛОР - операциях у детей // Рое. Оторинолар. - 2009. - Прилож. №1 - С.58 -66 (соавт. Тырнова Е.В.).

21.Продукция провоспалителышх цитокинов в ткани глоточной миндалины при хроническом лимфопролиферативном синдроме у детей // Рос. Оторинолар. - 2009. - №5. - С. 50 - 55 (соавт. Симбирцев A.C., Варюшина Е.А., Тырнова Е.В.).

22.Пособие для врачей «Клиническая и лабораторная диагностика лимфопро-лиферативиого синдрома у детей». СПб. - 2009 - 33 с. (соавт. Тырнова Б.В., Науменко H.H., Янов Ю.К.).

Подписано в печать 22.03.2010г Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0 Заказ №356 ООО «АиБ» СПб, ул. Рузовкая, д.9

Актуальность исследования

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Валдейера содержит лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками. Непосредственный контакт с внешней средой обусловливает функции миндалин как органов, которые первыми подвергаются прямому воздействию экзогенного антигенного материала, определенным образом реагируют на него и подготавливают организм к самым оптимальным вариантам иммунного ответа [13, 19, 14, 118, 227]. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают возбудители инфекционных заболеваний. Именно они чаще всего являются основным этиологическим фактором вторичных иммунодефицитных состояний [152, 226, 240]. При этом дефицит различных подсистем иммунитета отличается при действии разных возбудителей. Данные литературы свидетельствуют о полиморфизме вирусной и бактериальной микробиоты при воспалительных заболеваниях лимфоэпителиального глоточного кольца. Утвердилось мнение о превалирующей роли ß-гемолитического стрептококка, согласно которому небные и глоточные миндалины становятся входными воротами для стрептококковой инфекции [67, 80, 57, 231, 154, 346]].

В настоящее время дискутируется вопрос о роли длительной персистенции вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [85, 94, 120, 34, 187, 163, 181]. По классификации Т. Schacker (1997) клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейна-Барр, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. При первичном инфицировании наиболее распространенной формой является инфекционный мононуклеоз. Недостаточность сведений о частоте острой лимфоидной пролиферации у детей, вызванной ß-гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр инфекционный мононуклеоз), требует разработки клинико-лабораторного экспресс обследования для проведения дифференциальной диагностики заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического приема ЛОР учреждений. Геном ВЭБ после первичного инфицирования может сохраняться в В-лимфоцитах пожизненно [206, 246, 233, 205]. После получения соответствующего стимула (на фоне стрессов, эндокринных нарушений, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, а также проходящих иммуносупрессорную терапию) ВЭБ может переходить из латентного состояния в активную фазу [334, 194, 319, 208, 205]. При реактивации возможно развитие такой клинической формы заболевания, как ВЭБ-ассоциированный лимфопролиферативный синдром [238, 379, 299]. Активная пролиферация вируса в органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы. Вместе с тем, конкретные данные об инфицировании вирусом Эпштейна-Барр детей с хронической патологией лимфоидного кольца глотки, поступающих на хирургическую санацию, отсутствуют. Для повышения эффективности лечения таких больных актуальным является проведение комплексного исследования с целью выяснения роли вируса Эпштейна-Барр и его ассоциаций с другими инфекционными агентами в формировании лимфопролиферативного синдрома у детей.

Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии рассматриваются в современной медицине. Механизмы функционирования воспалительных и провоспалительных цитокинов, участвующих в регуляции местной иммунной защиты, еще недостаточно изучены. В научной литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения об изучении показателей цитокинового статуса ткани глоточной миндалины путем проведения иммуногистохимических исследований у детей с гипертрофическими и воспалительными процессами [33, 42, 174, 173]. Информативность метода связана с феноменом иммунологической специфичности на гистологических срезах, что существенно повышает диагностические 'возможности врача [78, 151]. Механизм действия провоспалительных цитокинов связывают с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции, в первую очередь, неспецифических, а затем и специфических звеньев иммунитета [101]. Представляется актуальным изучение продукции провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при лимфопролиферативном синдроме инфекционного генеза у детей для разработки патогенетически обоснованного лечения.

Хирургическое вмешательство любого характера и объема таит в себе опасность нарушений в системе гемостаза [28]. Эти нарушения могут сопровождаться кровотечением или патологическим тромбообразованием. Причиной кровотечений при операциях на лимфоидном глоточном кольце могут быть различные факторы: аномальное расположение крупных кровеносных сосудов, неправильная техника операции, неполностью удаленные аденоидные вегетации. Считается, что сопутствующие заболевания способствуют нарушению функции эндотелия, тромбоцитов и активации плазменных факторов свертывания [24, 377, 217, 368, 270, 272, 200, 149]. При проведении аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии существует высокий риск возникновения кровотечения у детей с бессимптомными формами геморрагического диатеза. Лабораторные исследования призваны определить причины этих кровотечений, локализацию нарушений гемостаза и степень функциональных нарушений [28].

Проведение комплексного исследования, включающего изучение этиологической роли инфекционных агентов, цитокинового статуса миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца, состояния свертывающей системы крови, получение новых знаний о патогенетических механизмах лимфоидной пролиферации в иммунокомпетентных органах верхних дыхательных путей, служит обоснованием для создания алгоритма клинической и лабораторной диагностики, способствует повышению эффективности консервативного и оперативного лечения.

Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Обоснование современной системы диагностики и лечения детей с заболеваниями верхних дыхательных путей на основании комплексного клинико-лабораторного исследования этиологических факторов и патогенетических механизмов острой и хронической лимфоидной пролиферации.

Задачи исследования:

1. Провести иммуно-диагностический скрининг мононуклеозоподобного синдрома у детей с острой лимфоидной пролиферацией и оценить этиологическую значимость выявленных инфекционных агентов.

2. Изучить частоту обнаружения серологических и молекулярно-генетических маркеров инфицирования вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом.

3. Провести анализ состояния системы гемостаза у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом и оценить информативность скрининговых тестов (протромбиновое время, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, количество тромбоцитов) для прогноза развития кровотечений при проведении оперативных вмешательств.

4. Выявить наиболее частые и характерные причины возникновения кровотечения при хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца у детей.

5. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом в верхних дыхательных путях и экссудативным средним отитом.

6. Оценить внутриклеточную продукцию медиаторов доиммунного воспаления - провоспалительных цитокинов ИЛ-1В, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8 в ткани глоточной миндалины при вирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей.

Научная новизна исследования

Впервые для диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей в оториноларингологических учреждениях предложен клинико-лабораторный скрининг с включением иммунодиагностических тестов определения дискретных антигенов, являющихся маркерами остроты и тяжести воспалительных процессов, инфекционного мононуклеоза и Р-гемолитического стрептококка. Показано, что оптимальным при выборе метода диагностики является использование комплексного лабораторного подхода с последовательным применением взаимоуточняющих методик.

Установлено, что комбинация методов лабораторного скрининга позволяет провести диагностику острого лимфопролиферативного синдрома и установить факт текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр у обследованных детей.

Впервые проведен анализ стадийности ВЭБ-инфицирования у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом, поступающих на хирургическое лечение. Доказано, что наряду с латентной ВЭБ-инфекцией (поздняя паст-инфекция), у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом присутствуют серологические и молекулярно-генетические маркеры активного инфекционного процесса (поздняя первичная инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация). Приведено подробное описание клинической ЛОР-симптоматики, характерной для каждой стадии инфекционного процесса, обусловленного вирусом Эпштейна-Барр, и его ассоциациями с другими инфекционными агентами — цитомегаповирусом (ЦМВ) и Р-гемолитическим стрептококком. Показано, что частота выявления генома вируса ВЭБ и цитомегаловируса в биологических жидкостях у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом зависит от стадии инфекционного процесса, определяемой профилем вирусспецифических антител.

Впервые уточнена локализация нарушений гемостаза с оценкой степени функциональных нарушений на основании анализа причин развития ранних послеоперационных кровотечений при ЛОР-операциях у детей. Разработан алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций в предоперационном периоде для снижения риска возникновения кровотечения при оперативном вмешательстве. Определен объем лечебных мероприятий при развитии кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

На основании определения содержания провоспалительных цитокинов методом непрямой иммуногистохимии показано, что герпесвирусная инфекция, выступающая в качестве патогена хронического лимфопролиферативного синдрома, сопровождается резким угнетением внутриклеточной продукции ИЛ-16, ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-6 как по частоте выявления, так и по средним значениям ее интенсивности в глоточной миндалине. Недостаточность продукции медиаторов доиммунного воспаления приводит срыву универсального механизма иммунореактивности, свидетельствует о пролонгированной иммуносупрессии и может способствовать хронизации инфекционного процесса и клинически наблюдаемой лимфоидной пролиферации.

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм лабораторного экспресс обследования, позволяющего проводить дифференциальную диагностику острого лимфопролиферативного синдрома в ЛОР учреждениях.

Гемагглютинационный (гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом) и латексные (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О) экспресс тесты являются скрининговыми микрометодами и позволяют получить результат в течение 4050 минут, что особенно удобно в условиях амбулаторно-поликлинического приема.

Получены данные о частоте острого лимфопролиферативного синдрома, вызванного Р-гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз). Показано, что в ЛОР учреждения обращаются больные с легким и средним течением инфекционного мононуклеоза, а также стертой клинической картиной заболевания. Это требует особого внимания со стороны ЛОР врачей и учета особенностей патогенетической терапии при выявлении развернутой клинической картины инфекционного мононуклеоза. Своевременное уточнение этиологии острого лимфопролиферативного синдрома позволяет выбрать оптимальную тактику этиотропного и патогенетически обоснованного лечения больных.

При хроническом лимфопролиферативном синдроме проведенное лабораторное обследование с определением серологических и молекулярно-генетических маркеров герпесвирусов позволило выявить детей с острыми стадиями заболевания, обусловленного вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом. Исследование показало, что только комплексный анализ результатов имму но ферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в совокупности с оценкой клинического состояния детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом дает возможность правильной постановки диагноза. Обнаружено, что пациенты с острыми стадиями ВЭБ-инфекции демонстрируют патологические изменения показателей скрининговых оценочных тестов системы гемостаза. Полученные результаты позволяют отнести таких больных к группе риска развития послеоперационного кровотечения.

Разработан подход к комплексному хирургическому лечению детей с хроническими процессами в миндалинах лимфоглоточного кольца и секреторным отитом, включающий рациональный выбор анестезиологического пособия; объем оперативного вмешательства на глоточной и небных миндалинах; активные мероприятия, направленные на эвакуацию секрета из барабанной полости, а также создание обходного пути вентиляции барабанной полости со стороны барабанной перепонки.

Для практического применения в детской ЛОР-хирургии на основании современных представлений о физиологии свертывания крови и понимания патогенетических механизмов его нарушений предложен алгоритм предоперационной гемостазиологической диагностики. Своевременное выявление дефектов свертывающей системы позволяет провести соответствующую коррекцию и снизить риск послеоперационного кровотечения. Применение местного гемостатика тахокомб при развитии послеоперационного кровотечения, обусловленного нарушением функции тромбоцитов, эффективно снижает объем кровопотери. Препарат позволяет обойти весь каскад активации гемостаза и получить полноценный сгусток в области операционной раны.

Установлено, что иммунные нарушения доминируют при наличии лифопролиферативного синдрома у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей. Иммуногистохимическим исследованием определена интенсивность внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов в глоточной миндалине при различных инфекционных агентах. Отсутствие или минимальная продукция ИЛ-1В, ИЛ—1а у ВЭБ, ЦМВ-инфицированных детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом могут' служить критерием выбора заместительной цитокинотерапии. Положения, выносимые на защиту: 1. Среди этиологических факторов, оказывающих влияние на возникновение и поддержание лимфоидной пролиферации в миндалинах глоточного кольца у детей, существенное значение имеют ассоциации вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и (3-гемолитического стрептококка. Наличие молекулярно-генетических и серологических маркеров острых стадий заболевания, обусловленных вирусом Эпштейна-Барр (стадия первичной инфекции, реактивация, ранняя паст-инфекция), являются противопоказанием для хирургического лечения больных.

2. Возникновение раннего кровотечения при ЛОР-операциях у детей с лимфоидной пролиферацией без отягощенного наследственного и геморрагического анамнеза обусловлено нарушениями в системе гемостаза, преимущественно угнетением функции тромбоцитов. Комбинация скрининговых тестов оценки системы гемостаза имеет высокую информативность для прогноза нарушений функциональных свойств тромбоцитов, патологии внешнего и внутреннего пути свертывания крови.

3. Лимфопролиферативный синдром служит критерием иммунокомпрометации и признаком существенных функциональных дефектов в иммунной системе, проявляющихся клиническими вариантами хронической иммунной недостаточности. Угнетение тканевой продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8 в глоточной миндалине детей с лимфопролиферативным синдромом приводит к недостаточно эффективной защите от патогена и к хронизации процесса.

Внедрение в практику: Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных и лабораторных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, в ФГУП «НИИ Особо чистых биопрепаратов».

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в пособии для врачей «Клиническая и лабораторная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей» (СПб, 2009).

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2003, 2007, 2008, 2009 гг.), на научных конференциях и съездах: б конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» в г. Москве (2000), IX съезд оториноларингологов Украины (2000), XVI съезд оториноларингологов «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» (Сочи, 2001), Российская научная конференция оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (Оренбург, 2002), Всероссийская научно-практическая конференция «Доказательная медицина в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004), Всероссийская научно-практическая конференция «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практическая конференция Сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2008), IV научно-практическая конференция Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2009).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАКом.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 328 источников, из них: 93 — отечественных и 235 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 23 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее общими инфекционными агентами острого лимфопролиферативного (мононуклеозоподобного) синдрома при заболеваниях верхних дыхательных путей у детей являются бета-гемолитический стрептококк и вирус Эпштейна-Барр. Серологическая экспресс диагностика позволяет в амбулаторно-поликлинических условиях верифицировать диагноз в 64% случаев: острая стрептококковая инфекция 33,5% случаев, инфекционный мононуклеоз с установленным с высокой степенью достоверности фактом текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр 30,9% случаев, в том числе в половине случаев (16%) в сочетании со стрептококковой инфекцией.

2. В этиологической структуре хронического лимфопролиферативного синдрома в вариантах моно- и микст-инфекции доминируют герпесвирусы: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, реже регистрируется (3-гемолитический стрептококк (38%). В 59 % случаев установлено смешанное инфицирование: вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус 34%, вирус Эпштейна-Барр и р-гемолитический стрептококк 9,5%, сочетание вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и р-гемолитический стрептококк 14,6% случаев.

3. При хроническом лимфопролиферативном синдроме у 75% детей присутствуют серологические (74,5%) и молекулярно-генетические (55,4%) маркеры инфицирования вирусом Эпштейна-Барр, т.е. имеет место острое или хроническое (42,6%) течение ВЭБ-инфекции, требующее рациональной диагностики и этиотропного лечения. Хронический лимфопролиферативный синдром у 31,8% детей, направленных для решения вопроса о хирургическом лечении, обусловлен активной фазой ВЭБ-инфекции (поздняя первичная инфекция 9,5%, ранняя паст-инфекция 8,9%, реактивация 13,3%), являющейся противопоказанием к оперативному лечению.

4. Свыше половины больных хроническим лимфопролиферативным синдромом инфицированы цитомегаловирусом: вирусспецифические антитела обнаружены у 52% (вирусоносительство 36,31%, стадия первичной инфекции

1,91%, реактивация 13,38%), вирусный геном - у 39%, главным образом, в слюне больных (36,94%), ДНК цитомегаловируса в сыворотке крови, достоверно указывающая на клинически значимую активность репликации цитомегаловируса, - 1,91% случаев. В 98% случаев имеет место цитомегаловирусная инфекция на фоне инфицирования вирусом Эпштейна-Барр.

5. Хронический лимфопролиферативный синдром сопровождается существенным нарушением тубарной функции с развитием катаральной и экссудативной стадий секреторного отита (83,7% случаев). Мукозная стадия секреторного среднего отита («клейкое ухо») диагностирована у 10% детей, этиологическая роль герпесвирусной инфекции в формировании «клейкого уха» не установлена.

6. Нарушения гемостатических функций (тромбоцитарный гемостаз, внешний и внутренний пути плазменного гемостаза) наблюдаются у трети больных хроническим лимфопролиферативным синдромом, направляемых на хирургическое лечение (28,6%, 35,1%, 14,1%). Частота нарушений в свертывающей системе крови возрастает при хроническом лимфопролиферативном синдроме, обусловленном активной фазой инфекции вирусом Эпштейна-Барр (поздняя первичная инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация), и ассоциациях инфекционных агентов: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и Р-гемолитический стрептококк и/или герпесвирусы.

7. Возникновение раннего послеоперационного кровотечения при ЛОР-операциях у детей обусловлено наличием дефектов в свертывающей системе. В 83,3% случаев нарушена функциональная (адгезивная и агрегационная) активность тромбоцитов, из них у 72,5% детей угнетение агрегации тромбоцитов при нарушении реакций освобождения, у 27,5% полное угнетение агрегации тромбоцитов. В половине случаев дефект тромбоцитов сопровождается нарушениями коагуляционного каскада по внешнему пути свертывания. Дефицит факторов внутреннего пути свертывания (2% случаев) сочетается с нарушением рецепторной мембранной активации при тромбастении. Объем и продолжительность кровопотери зависят от степени нарушения функции тромбоцитов, тромбастения ведет к развитию кровопотери, угрожающей жизни.

8. Предоперационный скрининг системы гемостаза в объеме: количество тромбоцитов, протромбиновое время (%), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ (АЧТВ)), - позволяет своевременно выявить локализацию и степень функциональных нарушений свертывающей системы, в том числе нарушения функции тромбоцитов в 92,5% случаев, провести соответствующую коррекцию и снизить риск послеоперационного кровотечения при ЛОР-операциях у детей.

9. Несостоятельность иммунной системы детей, страдающих хроническим лимфопролиферативным синдромом, проявляется угнетением внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-6 в ткани глоточной миндалины, как по частоте выявления, так и интенсивности тканевой продукции при вирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей. Пролонгированная иммуносупрессия приводит к недостаточно эффективной борьбе с патогеном, способствует вялому течению заболевания и хронизации процесса.

10. При хроническом воспалении глоточной миндалины частота выявления и интенсивность тканевой продукции регуляторных цитокинов обусловлена характером выявленного инфекционного агента. Вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус вызывают наиболее глубокую иммуносупрессию, частота выявления тканевой продукции 25-75%, интенсивность продукции 0,25-0,93 балла по трехбалльной шкале; наиболее резко снижена продукция ИЛ-1а, ИЛ-1р. При стрептококковой инфекции имеет - место умеренная продукция провоспалительных цитокинов (1,4-1,73 балла) у абсолютного большинства детей (94-100%). При хронической лимфаденопатии неустановленной этиологии интенсивность локальной продукции ИЛ-1(3, ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-6 низкая (0,9-1 балл) у 91-100% детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для уточнения этиологии острого лимфопролиферативного (мононуклеозоподобного) синдрома у детей и последующего проведения этиотропной патогенетической терапии рекомендуем использовать тесты иммунодиагностики: гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом, антистрептолизин-О, С-реактивный белок, ревматоидный фактор; клинический анализ крови, обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию.

2. Для проведения этиотропного патогенетического лечения острого лимфопролиферативного (мононуклеозоподобного) синдрома у детей следует назначать: системную антибактериальную терапию при заболевании, обусловленном стрептококковой инфекцией; при инфекционном мононуклеозе рекомендуется проведение комплексной терапии, направленной на снятие интоксикации (инфузионная терапия, антипирики, витамины) и уменьшение лимфоидной инфильтрации, возможно назначение иммуномодулирующих, противовирусных препаратов; аналогичная тактика лечения детей с верифицированным диагнозом микст-инфекции инфекционный мононуклеоз + стрептококковая инфекция. При инфекционном мононуклеозе назначение антибактериальных препаратов группы ампициллина противопоказано, так как у 60-100% пациентов развивается экзантема, не являющаяся аллергической реакцией на препарат.

3. Для уточнения этиологии хронического лимфопролиферативного синдрома у детей рекомендуем определение профиля вирусспецифических антител к антигенам цитомегаловируса классов и ^О с учетом индекса авидности и профиля антител 1§М и ^О к различным антигенам вируса Эпштейна-Барр - к комплексу ранних, вирусному капсидному, ядерному антигенам; обнаружение вирусного генома (ДНК) вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса в лимфоцитах крови; скрининг с определением гетерофильных антител, ассоциированных с инфекционным мононуклеозом, Среактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина-О; традиционное гематологическое исследование.

4. При выявлении серологических и молекулярно-генетических маркеров острых стадий герпесвирусной инфекции у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом (наличие генома вируса Эпштейна-Барр и/или цитомегаловируса в крови; обнаружение антител класса к цитомегаловирусу, 1§М-антител к вирусному капсидному, ^в-антител к комплексу ранних антигенов вируса Эпштейна-Барр; а также повышении уровня С-реактивного белка) следует проводить консервативную этиотропную противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Хирургическое лечение больных в активной фазе герпетической инфекции (стадия первичной инфекции, реактивация, ранняя паст-инфекция) противопоказано.

5. Для профилактики клинических манифестаций латентной герпесвирусной инфекции при вторичном иммунодефиците, сопровождающем хронический лимфопролиферативный синдром у детей, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или цитомегаловирусом, следует проводить патогенетически обоснованную иммунокоррекцию, направленную на стимуляцию защитных сил организма, сниженных в результате хронического инфекционного процесса, и элиминацию патогена.

6. Предоперационный скрининг системы гемостаза при ЛОР-операциях у детей должен включать определение количества тромбоцитов, протромбиновое время (% протромбина по Квику), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ (АЧТВ)). При отклонении показателей скрининга от границ физиологического диапазона следует проводить расширенное гемостазиологическое исследование (коагулограмму), с обязательной оценкой функции тромбоцитов.