Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лимфатические осложнения в оперативной хирургии органов малого таза у женщин, их профилактика и лечение

На правах рукописи

□03461478

ПАНОВА Наталья Петровна

Лимфатические осложнения в оперативной хирургии органов малого таза у женщин, их профилактика и лечение

14.00.27 - хирургия, 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЕ0 2003

Москва, 2009

003461478

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

МАРЧЕНКО Анна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

ЯРЕМА Владимир Иванович

Официальные Оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ИВАНОВ Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

ВТОРЕНКО Владимир Иванович

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии им. Академика Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «3» марта 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ и СР РФ. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 3» февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационн; доктор медицинских наук, профессор

Б.М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы, является одной из сложных и далеко не решенных проблем в хирургии, гинекологии и онкологии (Peterson H.B. et al., 2001). Очевиден повышенный интерес к изучению связей лимфатического русла внутренних женских половых органов в связи с практической необходимостью знаний этой проблемы для нужд клинической хирургии (Ярема И.В., 1999-2007; Марченко А.И., 2007; Торчинов А.М. и соавт., 2007; Гаврилова A.B., 2007; Фролова Е.Л., 2007).

Обращает на себя внимание малая освещенность данной проблемы в литературе, хотя подобные осложнения встречаются в 3-10% наблюдений после операций, характеризуются длительным течением и не имеют общепризнанной тактики ведения данных больных.

Из-за недооценки анатомо-функциональных особенностей местных тканей и неадекватного выбора объема реконструктивных операций на органах малого таза на сегодняшний день остается актуальной проблема развития серьезных послеоперационных осложнений (серомы, лимфорея, гематомы) [Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2002; Выренков Ю.Е., 2003; Радзинский В.Е., 2004; Манухин И.Б., 2006; Адамян Л.В., 2008].

Предсказуемость послеоперационных осложнений локального характера, связанных с функционированием лимфодренажной системы (серомы, отек, лимфорея и лимфостаз), сложна из-за отсутствия широких возможностей визуализации основных путей лимфооттока в области хирургического вмешательства (Ярема И.В., 1988).

В научной литературе приводятся лишь отрывочные сведения по лимфатическим сосудам этой области и в основном экспериментального характера, не адаптированные к запросам функциональной диагностики в хирургии. Несомненно, данные по наличию и ходу лимфатических сосудов могут способствовать адекватному выбору и локализации разреза и техники проведения самой операции (Сурков H.A., 2008).

Очевидно, что при различной степени функционирования лимфодренажной системы даже сохранение достаточно крупных сосудов не сможет гарантировать надежность компенсации оттока

лимфы в зоне проведения хирургических оперативных вмешательств (Давыдов М.И., 2006).

Однако до настоящего времени роль лимфодренажной системы внутренних гениталий в развитии лимфатических послеоперационных осложнений не изучена, и исследования в этом направлении целесообразно продолжать (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Polk Н., 2000).

Несмотря на большие достижения современной медицины, проблема послеоперационных лимфатических осложнений у гинекологических больных является одной из наиболее важных задач хирургии (Сидоренко Ю.С., 2007; Стрижаков А.Н., 1998; Побединский Н.М., 1999; Краснопольский В.И., 2001; Касабулатов

H.М. и соавт., 2006; Barbosa С., 1998; Macasaet М., 1999; Brockmann S., 2001; Nomura R.M. et al., 2004).

Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных методов лечения и профилактики лимфатических осложнений у женщин, оперированных на внутренних гениталиях и органах малого таза (Гуртовой Б.Л. и соавт., 2006; Ляховера О.В., 2003; Серов В.Н., 1997; Marindole J.L., 2002).

Все вышеизложенное определяет необходимость проведения научных исследований по изучению анатомии и функций лимфатической системы гениталий у женщин с новообразованиями органов малого таза до и после оперативных вмешательств.

Цель исследования

Разработать методы профилактики и лечения лимфатических осложнений при вмешательствах на органах малого таза у женщин с учетом интра- и послеоперационных изменений лимфодренажной системы.

Задачи исследования

I. Изучить роль лимфодренажной системы у женщин с новообразованиями органов малого таза в развитии послеоперационных лимфатических осложнений.

2. Выявить причины, приводящие к развитию послеоперационных лимфатических осложнений при вмешательствах, предпринятых по поводу новообразований органов малого таза у женщин.

3. Определить факторы, влияющие на степень выраженности развившихся лимфатических осложнений у пациенток, оперированных по поводу новообразований малого таза.

4. Разработать методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений лимфатического генеза у женщин, оперированных на внутренних гениталиях и обосновать показания к использованию предложенных методов в клинической практике.

5. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при лечении лимфатических осложнений, связанных с нарушением лимфооттока у женщин в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Изучены изменения лимфатического русла матки, придатков и связочного аппарата внутренних женских половых органов, которые имеют выраженные индивидуальные различия.

Дано анатомо-топографическое обоснование роли лимфатической системы внутренних гениталий в развитии таких послеоперационных осложнений у больных с новообразованиями органов малого таза, как серомы, отек, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты. Знание топографо-анатомических изменений лимфатической системы внутренних гениталий является важнейшим и определяющим фактором при операциях, предпринятых по поводу опухолей матки и ее придатков.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, .произведена комплексная оценка эффективности применения лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также лимфостатической терапии дициноном у больных женщин с новообразованиям органов малого таза.

Изучено влияние лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций на динамику послеоперационного периода у женщин, оперированных по поводу новообразований органов малого таза.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев у больных с опухолями матки и ее придатков с учетом предложенной методики, осложнения возникают реже и протекают легче в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

1. Разработана методика лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также принципы лимфостатической терапии дициноном в комплексном лечении женщин с новообразованиями матки, придатков и околоматочного пространства.

2. На клиническом материале проведена оценка эффективности лимфоангиосберегающих и лимфостатических операций по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.

3. Полученные положительные результаты лечения больных с новообразованиями органов малого таза позволяют предупредить и снизить количество послеоперационных лимфатических осложнений таких, как серомы, отек, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности анатомического строения и индивидуальные различия лимфатического русла малого таза женщин и недостаточное представление о них оперирующих хирургов имеют значение в генезе лимфатических послеоперационных осложнений (серомы, отек, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты).

2. Определены причины возникновения лимфатических послеоперационных осложнений, разработаны методы лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также принципы лимфостатической терапии дициноном, проведена их сравнительная эффективность.

3. Применение лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических хирургических вмешательств совместно с эндолимфатической лекарственной терапией дициноном в сочетании с лазерным облучением в комплексном лечении женщин с новообразованиями внутренних половых органов способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения.

4. Метод лимфоангиосберегающих и лимфостатических операций имеет достоверные преимущества перед традиционными методами хирургического лечения обширных новообразований внутренних половых органов женщин и околоматочного пространства в достижении общего клинического эффекта, возможности избежать лимфатических осложнений и получить более качественные отдаленные результаты.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. I съезде лимфологов России (Москва, 2003);

2. II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005);

3. III съезде лимфологов России (Москва, 2008);

4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 января 2009 года.

Публикация

По теме диссертации опубликовано 3 научные статьи в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Внедрение результатов работы в практику Разработанный способ используется в комплексном лечении женщин с новообразованиями внутренних половых органов и органов малого таза в ГКБ № 40 департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.

Объем и структура диссертации Работа выполнена на 132 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 3 диаграммами, 17 таблицами, 22 рисунками. Указатель литературы включает 256 источник, в том числе 133 отечественных авторов и 123 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных цели и задач было проведено комплексное научное исследование, основанное на анатомических данных о лимфодренажной системе малого таза у 33 женщин (25 умерших скоропостижно; у 8 женщин исследовались удаленные маточные комплексы во время операции), экспериментальных исследованиях (7 собак) и клинических наблюдениях 118 женщин с различными новообразованиями матки и околоматочного пространства.

Анатомические исследования

В топографо-анатомическом и функциональном плане лимфатическая система женских половых органов имеет выраженную специфичность, касающуюся как внутриорганного ее строения, так и путей оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов.

Анатомическое исследование сосудистого русла матки и околоматочного пространства проводилось с помощью традиционных методик с применением цветоконтрастных масс. Сначала инъецировали лимфатическое русло синей массой Герота, затем заполняли вены стронциевой желтой краской или свинцовыми белилами, а затем - артерии - красным кадмием.

Топографо-анатомические особенности лимфодренажной системы малого таза исследовались не позднее 12 часов с момента смерти на 25 нефиксированных телах женщин, погибших от несчастных случаев или умерших скоропостижно. Исследуемый материал был разделен на 2 группы: в первую группу вошли 11 женщин репродуктивного возраста (21-36 лет); во вторую группу -14 женщин постклимактерического периода (возраст 56-75 лет).

В лимфодренажной системе маточного комплекса у женщин первой группы выявлено, что объемная плотность лимфатического русла почти в 2 раза выше, чем во второй группе. Петли лимфатических капилляров у них были ровными, лимфатические сосуды имели четкие контуры с выраженными клапанными структурами, образующими лимфангионы. Отдельные лимфатические сосуды были расширены, что можно было бы связать с предстоящей менструацией.

В материале женщин постклимактерического периода (вторая группа) установлено, что лимфатические сосуды были

фрагментированы, в их стенках наблюдались выраженные варикозные выпячивания, ряд сосудов и сплетений оказались в состоянии запустевания, дистрофии и склероза.

Подтверждено, что лимфатические сосуды от матки проходят в нескольких направлениях: от задней стенки дна и тела матки, яичников и маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, которые в сопровождении притоков яичниковых вен, яичниковых и трубных притоков маточных вен проходят в толще верхнего свободного края широких связок матки к околоматочным, наружным, общим подвздошным, и далее - к поясничным лимфатическим узлам; от переднее-боковой стенки дна и верхней части тела матки, а также интрамуральных частей маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, следующим вдоль круглых связок матки к поверхностным паховым лимфатическим узлам, что является важнейшим и определяющим фактором при операциях на органах малого таза.

Значительные изменения топографической анатомии лимфатической системы в полости малого таза возникают при развитии различных новообразований матки и околоматочного пространства, а также за счет спаек (исследовано 8 удаленных препаратов: 3 препарата после гистерэктомии из-за миомы матки, 5 маточных комплексов, удаленных по поводу рака шейки матки после операции Вертгейма), что существенно влияет не только на анатомию, но и на лимфодренажную функцию как матки, так и ее придатков, мочевого пузыря, прямой кишки и нижних конечностей. Такие выраженные топографо-анатомические нарушения лимфодренажной системы малого таза были причиной непреднамеренных повреждений лимфатических' сосудов во время операций и развития лимфореи. Интенсивность лимфореи зависела от калибра пересеченных лимфососудов. У данных 8 женщин после удаления маточного комплекса выявлены повреждения лимфатических сосудов в послеоперационном периоде, вследствие чего развились следующие осложнения: серомы (4), внутрибрюшная лимфорея (3) за счет нарушения целостности лимфососудов и лимфостаз нижних конечностей (1), связанный с дотированием магистрального коллекторного поясничного лимфатического сосуда.

Экспериментальные исследования

Известно, что лимфа свёртывается значительно медленнее, чем кровь, что связано с очень низким содержанием в ней тромбоцитов и

факторов свёртывания I, II, V, VII, VIII, IX, X и XIII. Сопоставив данный факт с наличием в нашем исследовании поврежденных лимфососудов, сопровождающихся лимфореей, мы решили провести эксперимент на собаках по введению дицинона непосредственно в лимфатическое русло с целью уменьшения лимфоистечения после механического повреждения коллекторных лимфатических сосудов в малом тазу.

Эндолимфатическая лимфостатическая терапия, основанная на моноцитарно-макрофагальном механизме свертываемости, исследовалась на 7 беспородных собаках. Вводился дицинон - 1 мл (5 мг).

При эндолимфатическом введении дицинона максимум увеличения коагуляционного потенциала крови и лимфы мы наблюдали в промежутке между 6 и 12 часами с момента первого введения препарата в лимфатическое русло, при внутривенном введении дицинона - в первые 2 часа.

Однако, несмотря на более ранние сроки изменения в системе гемостаза при внутривенном введении дицинона, в промежутке времени между 12 и 24 часами основные показатели свертыванйя приходят в исходное состояние. При эндолимфатическом же введении этого препарата высокий коагуляционный потенциал лимфы сохраняется и по истечении 24 часов от момента введения.

Учитывая вышесказанное, можно отметить, что фармакодинамика дицинона касательно воздействия на систему гемостаза различна при эндолимфатическом и внутривенном введении этих препарата. Воздействие на систему гемостаза при эндолимфатическом введении препарата более пролонгировано.

Таким образом, полученные данные в эксперименте на собаках свидетельствуют об усилении свертывания лимфы при эндолимфатическом введении по сравнении с внутривенным, что дало основание для применения дицинона в клинике с целью лимфостаза.

Клинические исследования

Для решения поставленных задач в клинике в исследование были включены 118 больных женщин, оперированных по поводу новообразований малого таза в хирургических и онкогинекологическом отделениях ГКБ№40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основную группу составили 55 больных с новообразованиями малого таза, которым в плане комплексной

терапии осуществлялась профилактика и лечение лимфологичсских осложнений с использованием лимфоангиосберегаюших и лимфоангиостатических оперативных вмешательств, а также антилимфорагических средств. В группе сравнения, которую составили 63 женщины, проводилось стандартное лечение. Традиционным лечением мы считали антибактериальную терапию в сочетании с хирургическим лечением, которое включало в себя проведение радикального удаления новообразований органов малого таза. Все женщины указанных групп были сопоставимы по возрасту и с установленным диагнозом новообразования органов малого таза [табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных но возрасту_

1 ВОЗРАСТ, ЛЕТ КОЛИЧЕСТВ О БОЛЬНЫХ

п %

До 30 3 2,5

31-40 14 П,9

|41-50 29 25,6

¡51-60 38 32,2

61-70 27 22,9

Старше 70 7 4,9

Всего 118 100

Как видно из таблицы 1, Уз больных составили лица трудоспособного возраста - 78 (66,1%) женщин до 60 лет. Средний возраст пациентов в представленных группах составил 48±3,3 лет.

Для постановки диагноза нами был использован комплекс методов исследования: анамнестических, клинико-лабораторных, микробиологических, иммунологических и иммунопатоморфо-логических, а также ультразвуковое, рентгенологическое (КТ, ирригоскопия, урография) исследование, хромоангиолимфография, контрастная лимфоангиография, лимфоцистоскопия, лимфоцисто-графия. Комплекс использованных методов обследования позволил объективно оценить состояние больных женщин, определить наличие патологического процесса внутренних гениталий и забрюшинного пространства малого таза: эндометриоз (9), миома матки (21). рак тела матки (29), рак шейки матки (23), рак яичников (19), саркома матки (6), перекрут кисты яичников (7) околоматочные забрюшинные опухоли (3), рак прямой кишки (1); а также определить объем

оказания этим пациенткам квалифицированной медицинско помощи: экстирпация матки с придатками (14), экстирпация матк без придатков (18), операция Вертгейма (25), экстирпация матки удалением сальника (13), надвлагалищная ампутация матки (32 овариоэктомия ' (13), удаление забрюшинных опухолей (3 экстирпация прямой кишки (1).

Наличие анатомической связи развитой сети лимфатически сосудов и лимфатических узлов области малого таза и органо брюшной полости послужило анатомической и патогенетическо подоплекой 48 лимфатических осложнений при операциях на органа малого таза у женщин по поводу новообразований внутренни половых органов и околоматочного пространства. Сред лимфатических осложнений в нашем исследовании мы наблюдал следующие: серома - у 17, лимфокиста - у 12, , лимфорея - у 1 лимфостаз - у 2 женщин {табл. 2).

Таблица

Лимфатические осложнения хирургических вмешательств на

органах малого таза у женщин

^^циды осложнений серо- лимфо- лимфо- лимфо- всег

виды операций ма киста рея стаз п-4!

Экстирпация матки с 3 2 3 1 9

придатками

Экстирпация матки без 3 - 2 - 5

придатков

Надвлагалищная 2 - 1 - 3

ампутация матки

Овариоэктомия 3 — 1 — 4

Операция Вертгейма 4 8 4 — 16

Экстирпация матки с 2 - 3 1 6

удалением сальника

Удаление забрюшинных - 1 3 - 4

опухолей

Экстирпация прямой - 1 - - 1

кишки

Итого 17 12 17 2 48

Основной причиной развития лимфатических осложнений явилось повреждение лимфатических сосудов во время оперативных вмешательств, обусловленное выраженными изменениями топографической анатомии лимфатической системы малого таза в связи с опухолевым процессом, случайным лигированием магистральных лимфососудов и отсутствием лигирования поврежденных сосудов. Степень выраженности лимфатических осложнений зависела от: объема операции, трудностей в визуализации мест повреждения коллекторных лимфатических сосудов и от степени снижения реологии самой лимфы.

Во время обширных операций на органах малого таза, как правило, удаляется значительный объем жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу подвздошных сосудов, в области ишиоректальной и обтураторных ямок, а также вдоль пупартовой связки (рис. /).

Рис. 1. Удаление жировой клетчатки вместе с лимфатическими

узлами по ходу подвздошных сосудов 1 - мочеточник. 2 - внутренние подвздошные артерия и вена, 3 -запирательные сосуды и нерв

После восстановления листков париетальной брюшины на месте иссечения клетчатки в пристеночных отделах образуется свободное пространство в виде замкнутой полости, в которой может

скапливаться периферическая и промежуточная лимфа. Пр длительном поступлении лимфы в полости оседает фибрин образуется соединительная капсула, из которой формируется стен!) лимфатической кисты. Окончательное формирование лимфатически кист происходило на 21-28 день после операции [рис. 2).

Рис. 2. Вид лимфатической кисты изнутри при лимфоцистоскопии\

/ - пересеченный во время операции Вертгейма коллекторный лимфатический сосуд в забрюшинном пространстве малого таза

Внутрибрюшные лимфатические осложнения сопровождали^ симптомами нарушения функций соседних органов (3), нагноения (4 сильными болями (6), повышением температуры (28), отеком нижни конечностей (15), кишечной непроходимостью (2), формирование] пиелонефроза (1) и образованием рубцовых сращений (2).

Во избежание развития послеоперационных лимфатически осложнений (сером, лимфорея, лимфокисты и лимфостаз) м! проводили профилактические мероприятия уже во время выполнен^ оперативного вмешательства.

Программа профилактики послеоперационных лимфатически осложнений строилась нами на основании данных анализа и оценк! результатов анатомических, экспериментальных и клинически| исследований, и выражалась в дренировании забрюшинног пространства через круглые связки матки (24), дренировани забрюшинного пространства через нижний угол послеоперационно раны (26), дренировании ретроперитонеального пространства чере

культю влагалища (5), в тампонном дренировании забрюшинного пространства (4), отказе от сплошной перитонизации (12), отказе вообще от перитонизации (6), лимфоангиосберегающей методике оперирования (19), кормлении молоком (жирной пищей) (36), лигировании лимфатических сосудов после лимфодисссекции (96), использовании радиохирургической коагуляции при оперировании (18), эластичном бинтовании конечностей (101).

Сущность способов дренирования ретроперитонеального пространства после обширных операций на органах малого таза (5) состояла в том, что дренировалось ретроперитонеальное пространство дренажными трубками (с применением тампонирования или без него), концы которых выводились: в нижний угол послеоперационной раны, через круглую маточную связку или через культю влагалища.

Примененные нами способы дренирования с дренажными трубками, тампонированием, не всегда обеспечивали полное истечение лимфы и транссудата из-за несовершенства способов дренирования. Данный подход противоречит принципам выведения жидкости из брюшной полости и увеличивает частоту возникновения раневых послеоперационных осложнений. Активное дренирование полостей через трубки, выводимые наружу через культю влагалища и соединенные с вакуумным отсосом, также не всегда обеспечивало надежный отток, поскольку трубки при этом часто тромбировались и становились непроходимыми. Кроме того, забрюшинные полости имеют неправильную форму, образуя зачастую в нижних своих отделах слепые мешки, которые лежат ниже верхнего края культи влагалища. В этих случаях, как и при тампонном дренировании, кроме того, что сохраняется опасность восходящей инфекции, невозможно избежать возникновения лимфокист.

Более эффективное дренирование забрюшинного пространства при расширенной радикальной экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией для профилактики лимфокист и тазовых инфильтратов достигалось тем, что во время операции мы проводили катетер через круглую маточную связку (24). Дренирование забрюшинного пространства через круглые маточные связки мы выполняли следующим образом. Пальцем на коже определяли развилку круглой маточной связки. В эту развилку, то есть наружное отверстие пахового канала, через кожу вкалывали иглу, которая продвигалась сквозь толщу круглой маточной связки до угла матки,

затем через свободный конец иглы вводили катетер, удаляли иглу, подтягивали катетер и укладывали его забрюшинно в ложе удаленных тазовых лимфоузлов. Те же манипуляции проводили со вторым катетером с противоположной стороны. Проведение катетеров через круглые маточные связки осуществляли по окончании расширенной радикальной экстирпации матки, операции Вертгейма по поводу рака шейки матки. Затем выполняли перитонизацию обычным способом. В послеоперационном периоде через наружные концы катетеров, выведенные на кожу в паховой области, вводили антибактериальные препараты, что позволяло предупреждать образование лимфокист и тазовых инфильтратов.

Методика отказа от перитонизации (18) рассчитана на то, что выделяющаяся лимфа из места проведенного оперативного вмешательства, будет всасываться брюшиной. В литературе имеются сведения о том, что брюшина способна за сутки всосать до 70 литров жидкости. Отказ от сплошной перитонизации (12) забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист (4 - в основной группе и 8 - в группе сравнения), нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Тампонное дренирование (4) осуществлялось путем введения марлевых тампонов в забрюшинную полость, образовавшуюся после удаления клетчатки в области оперативного вмешательства. Тампоны выводились одним концом наружу через культю влагалища. Функционировали они кратковременно (2-3 дня). С другой стороны, они не всегда обеспечивали надежный отток выделяющейся в забрюшинное пространство лимфы. Такое дренирование было чревато также опасностью восходящего инфицирования забрюшинного пространства, в связи с чем мы от него отказались.

Предупреждения обильной послеоперационной лимфореи и сокращения сроков лечения мы достигли с помощью воздействия радиохирургического биполярного коагулятора фирмы «Зш^Итоп», мощностью на выходе 10-25 Вт в течение 2-8 секунд, вызывая микрокоагуляцию лимфатических сосудов и их облитерацию. Особая осторожность соблюдалась при обработке тканей, находящихся рядом с мочеточниками, подвздошными артериями и венами во избежание их ранения.

Обработку ложа, образовавшегося в процессе операции, проводили в режиме фулыурации (спрей-коагуляция). С целью оценки эффекта от использования спрей-коагуляции операционной раны нами проведен сравнительный анализ объема лимфореи у больных раком шейки матки. Под наблюдением находилось 18 из 23 пациенток раком шейки матки. Всем этим больным в ходе операции провели обработку раневой поверхности радиокоагулятором по предлагаемым режимам. Контрольная группа, 10 больных, оперирована без воздействия коагулятора на раневую поверхность. Больные были сопоставимы с первой группой по возрасту, стадии заболевания, массе тела и полученному неоадъювантному лечению.

К концу первых суток после операции у больных, оперированных- предлагаемым способом (1-я группа), объем отделяемого по дренажу из послеоперационной раны составил в среднем 150 мл по сравнению с группой больных (2-я группа) оперированных без использования коа1улятора- 180 мл. На 3-й сутки после операции этот показатель был равен, соответственно, 115 и 140 мл. На 10-е сутки после операции в первой группе объем лимфореи в среднем снизился до 25 мл. К этому дню дренажи были удалены у 7 из 8 больных (87,5%). В то время как во второй группе объем отделяемого по дренажу составлял в среднем 120 мл. Дренаж был удален только у 6 из 10 больных (60,0%). Это были больные, у которых объем лимфореи составил за сутки менее 50 мл. К моменту выписки из стационара (16-18-е сутки после операции) в первой группе дренаж был удален у всех больных (100%), а во второй группе у 7 из 10 больных (70,0%).

Использование радиохирургической спрей-коагуляции при обработке раневой поверхности у больных раком шейки матки позволило уменьшить объем послеоперационной лимфореи и предупредить развитие послеоперационных инфекционных осложнений. Предложенные нами режимы радиохирургической коагуляции позволяют эффективно решить эту задачу. Сокращается период послеоперационной реабилитации больных на 3-4 дня и возможно более раннее начало химиотерапевтического или лучевого лечения.

Таким образом, доказано профилактическое воздействие радиохирургической спрей-коагуляции на раневую поверхность, вызывающее микрокоагуляцию лимфатических сосудов и их

облитерацию, что способствует значительному снижению послеоперационной лимфореи.

Проведение мер профилактики послеоперационных лимфатических осложнений позволило снизить их возникновение с 36 в группе сравнения до 12 в основной группе (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительные результаты лечения больных с

НОЗОЛОГИЯ ГРУППА СРАВНЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА ВСЕГО

Лимфокисты 9 3 12

Лимфостаз 1 1 2

Лимфорея 15 2 17

Серома 11 6 17

Итого 36 12 48

Таким образом, в основной группе при проведении профилактических мер осложнения развились в 3 раза реже, нежели^ группе без профилактики.

Лечение послеоперационных лимфатических осложнений проводилось консервативно, либо хирургическим способом. С лечебной целью мы использовали:

- кормление жирной пищей блокирует выход лимфы за пределы сосудистого русла;

- введение дицинона эндолимфатически (после операции) способствуют возрастанию вязкости лимфы и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов лимфы, приводит к сладжеобразованию на периферии лимфатических сосудов;

- дренирование, промывание и склерозирование лимфокист;

- перевязка коллекторных лимфатических сосудов на протяжении;

- лимфовенозные анастомозы.

Эндолимфатически вводимая эффективная доза дицинона была в 2 раза меньше, чем при внутривенном введении (14,3 тыс. МЕ против 28,5 тыс. МЕ), что позволяет минимизировать воздействие на систему свертывания крови и лимфы.

Таким образом, окончательная остановка лимфоистечения у больных основной группы происходила в среднем через 3,8±0,23 суток; у больных группы сравнения - через 5,94±0,54 суток.

Несмотря на более ранние сроки изменения в системе лимфостаза при внутривенном введении данного препарата, в промежутке времени между 12 и 24 часами основные показатели свертывания приходили в исходное состояние.

При эндолимфатическом же введении дицинона высокий коагуляционный потенциал лимфы реализовывался в очаге лимфоистечения через 4-8 часов от момента введения и сохранялся в течение суток.

Таким образом, при эндолимфатической лимфостатической терапии осуществляется локальный местный лимфостаз - на уровне тканевой деструкции, не затрагивающий основные постоянно действующие структуры системы поддержания агрегантного состояния лимфы и лимфокоагуляции вне очага лимфоистечения, т.е. не принимает генерализованный характер.

Эндолимфатический способ введения позволяет быстро доставить лимфостатик к патологическому очагу и вдвое уменьшить вводимую дозировку, необходимую для создания терапевтической концентрации

В основной группе были отмечены 5 случаев продолжения лимфотечения, что потребовало повторной катетеризации периферического коллекторного лимфососуда для введения дицинона и повторного применения лимфостатической эндолимфатической терапии, после чего лимфорею удалось купировать еще у 3 пациенток. У 2 оставшихся женщин эндолимфатическая лимфостатическая терапия была неэффективной, т.к. у них были пересечены коллекторные лимфососуды. Лимфоистечение у них остановлено прошиванием поврежденных лимфососудов на протяжении.

Приведенные выше данные убедительно доказывают большую эффективность метода эндолимфатической лимфостатической терапии по сравнению с традиционными способами введения лекарственных лимфостатических препаратов. При применении данного метода снижается вероятность рецидива лимфоистечения, ускоряются сроки его остановки.

Всего умерло 4 женщины. Из группы сравнения умерло 3 больных (13,9%). Причинами смерти в группе сравнения явились: инфаркт миокарда - 1 чел., панкреонекроз - 1 чел., пневмония - 1 чел.

В основной группе 1 женщина умерла от тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, примененный нами метод лимфологического комплексного подхода позволил повысить эффективность лечения больных с новообразованиями внутренних гениталий и околоматочного пространства, снизив расход медикаментов, частоту послеоперационных осложнений, сократив сроки пребывания больных в стационаре (основная группа - 27 ьс/дней, группа сравнения - 31 к/день) и уменьшив летальность.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение синтопии матки, придатков и параметральной клетчатки с окружающими лимфатическими сосудами у женщин с новообразованиями органов малого таза, обусловленное изменением ее размеров, формы и вида, а также формирование спаек могут служить причиной развития ранних послеоперационных лимфатических осложнений.

2. Основными причинами развития лимфатических осложнений явились пересечение лимфатических сосудов во время оперативных вмешательств, обусловленное выраженными изменениями топографических особенностей лимфатической системы малого таза из-за новообразований малого таза, отсутствием лигирования поврежденных сосудов или лигированием магистральных коллекторных лимфососудов.

3. Степень выраженности лимфатических осложнений, возникших после оперативных вмешательств, предпринятых у женщин по поводу новообразований малого таза, зависела от: объема операции, трудностей в визуализации мест повреждения коллекторных лимфатических сосудов и от изменения реологических свойств самой лимфы.

4. Разработаны методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений лимфатического генеза у женщин, оперированных на органах малого таза, и обоснованы показания к использованшо предложенных методов в клинической практике.

5. Усовершенствована и оптимизирована техника оперативных вмешательств, позволяющая предупредить ряд ошибок и возможных осложнений, уменьшить среднюю продолжительность лечения больных женщин в стационаре,

снизить количество послеоперационных лимфатических осложнений и летальность.

6. Улучшены непосредственные результаты комплексного лечения больных женщин с новообразованиями органов малого таза при учете топографо-анатомических особенностей лимфатической системы малого таза посредством внедрения лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических оперативных вмешательств, а также лимфостатической терапии дициноном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предоперационной визуализации анатомического строения лимфатических сосудов в полости малого таза целесообразно использовать сцинтиграфшо или эндолимфатическую контрастную лимфоангиографию.

2. Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов полости малого таза может осуществляться с помощью цветной лимфоангиографии.

3. При выполнении хирургических вмешательств у больных женщин с новообразованиями органов малого таза целесообразно учитывать синтопшо лимфатических сосудов с окружающими органами во избежание повреждений лимфатических путей.

4. Предупредить образование лимфатических осложнений в послеоперационном периоде • можно путем дренирования забрюшинного пространства через круглые связки матки, через нижний угол послеоперационной раны, через культю влагалища, отказом от перитонизации, с помощью тампонного дренирования забрюшинного пространства, лимфоангиосберегающего оперирования, кормления молоком (жирной пищей), лигированием лимфатических сосудов после лимфодисссекции, использованием лазерной коагуляции при оперировании, эластичного бинтования конечностей.

5. С лечебной целью лимфатических осложнений целесообразно использовать: кормление больных жирной пищей, которое блокирует выход лимфы за пределы сосудистого русла хиломикронами; введение дицинона эндолимфатически (после операции), способствующее возрастанию вязкости лимфы и активирующее адгезию и агрегацию форменных элементов лимфы, приводит к сладжеобразованию на периферии лимфатических сосудов; дренирование, промывание и склерозирование лимфокист;

перевязку коллекторных лимфатических сосудов на протяжении; создание лимфовенозных анастомозов.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Сурков H.A., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Особенности регионарной лимфодинамики передней брюшной стенки у пациентов до и после коррегирующих операций // Научно-практический журнал «Хирург», 2008. - № 11 - С. 21-31.

2. Ярема И.В., Байбородин А.Б., Саранцев А.Н., Ярема В.И., Марченко А.И., Панова Н.С., Данилевская О.В., Смирнова Ю.Ю. Трансвагинальная эндовидеопельвиолимфоцистоскопия // Научно-практический журнал «Хирург», 2009. -№ 1. - С. 60-65.

3. Бураева З.С., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Хирургическая анатомия лимфатической системы матки и ее придатков у женщин детородного и постклимактерическ4ого периода // Научно-практический журнал «Хирург», 2009. - № 2. - С. 24-29.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. п. О, á Тираж МО экз. Заказ № /3

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность исследования. Проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы, является одной из сложных и далеко не решенных проблем в хирургии, гинекологии и онкологии (Peterson Н.В. et al., 2001). Очевиден повышенный интерес к изучению связей лимфатического русла внутренних женских половых органов в связи с практической необходимостью знаний этой проблемы для нужд клинической хирургии (Ярема И.В., 1999-2007; Марченко А.И., 2007; Торчинов A.M. и соавт., 2007; Гаврилова А.В., 2007; Фролова E.JL, 2007).

Обращает на себя внимание малая освещенность данной проблемы в литературе, хотя подобные осложнения встречаются в 3-10% наблюдений после операций, характеризуются длительным течением и не имёют общепризнанной тактики ведения данных больных.

Из-за недооценки анатомо-функциональных особенностей местных тканей и неадекватного выбора объема реконструктивных операций на органах малого таза на сегодняшний день остается актуальной проблема развития серьезных послеоперационных осложнений (серомы, лимфорея, гематомы) [Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2002; Выренков Ю.Е., 2003; Радзинский В.Е., 2004; Манухин И.Б., 2006; Адамян Л.В., 2008].

Предсказуемость послеоперационных осложнений локального характера, связанных с функционированием лимфодренажной системы (серомы, отек, лимфорея и лимфостаз), сложна из-за отсутствия широких возможностей визуализации основных путей лимфооттока в области хирургического вмешательства (Ярема И.В., 1988).

В научной литературе приводятся лишь отрывочные сведения по лимфатическим сосудам этой области и в основном экспериментального характера, не адаптированные к запросам функциональной диагностики в хирургии. Несомненно, данные по наличию и ходу лимфатических сосудов могут способствовать адекватному выбору и локализации разреза и техники проведения самой операции (Сурков Н.А., 2008).

Очевидно, что при различной степени функционирования лимфодре-нажной системы даже сохранение достаточно крупных сосудов не сможет гарантировать надежность компенсации оттока лимфы в зоне проведения хирургических оперативных вмешательств (Давыдов М.И., 2006).

Однако до настоящего времени роль лпмфодренажной системы внутренних гениталий в развитии лимфатических послеоперационных осложнений не изучена, и исследования в этом направлении целесообразно продолжать (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Polk Н., 2000).

Несмотря на большие достижения современной медицины, проблема послеоперационных лимфатических осложнений у гинекологических больных является одной из наиболее важных задач хирургии (Сидоренко Ю.С., 2007; Стрижаков А.Н., 1998; Побединский Н.М., 1999; Краснопольский В.И., 2001; Касабулатов Н.М. и соавт., 2006; Barbosa С., 1998; Macasaet М., 1999; Brockmann S., 2001; Nomura R.M. et al., 2004).

Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных методов лечения и профилактики лимфатических осложнений у женщин, оперированных на внутренних гениталиях и органах малого таза (Гуртовой Б.Л. и соавт., 2006; Ляховера О.В., 2003; Серов В.Н., 1997; Marindole J.L., 2002).

Все вышеизложенное определяет необходимость проведения научных исследований по изучению анатомии и функций лимфатической системы гениталий у женщин с новообразованиями органов малого таза до и после оперативных вмешательств.

Цель исследования

Разработать методы профилактики и лечения лимфатических осложнений при вмешательствах на органах малого таза у женщин с учетом интра- и послеоперационных изменений лимфодренажной системы.

Задачи исследования

1. Изучить роль лимфодренажной системы у женщин с новообразованиями органов малого таза в развитии послеоперационных лимфатических осложнений.

2. Выявить причины, приводящие к развитию послеоперационных лимфатических осложнений при вмешательствах, предпринятых по поводу новообразований органов малого таза у женщин.

3. Определить факторы, влияющие на степень выраженности развившихся лимфатических осложнений у пациенток, оперированных по поводу новообразований малого таза.

4. Разработать методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений лимфатического генеза у женщин, оперированных на внутренних гениталиях и обосновать показания к использованию предложенных методов в клинической практике.

5. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при лечении лимфатических осложнений, связанных с нарушением лимфооттока у женщин в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования Изучены изменения лимфатического русла матки, придатков и связочного аппарата внутренних женских половых органов, которые имеют выраженные индивидуальные различия.

Дано анатомо-топографическое обоснование роли лимфатической системы внутренних гениталий в развитии таких послеоперационных осложнений у больных с новообразованиями органов малого таза, как серомы, отек, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты. Знание топографо-анатомических изменений лимфатической системы внутренних гениталий является важнейшим и определяющим фактором при операциях, предпринятых по поводу опухолей матки и ее придатков.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения лимфоан5 гиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также лимфостатиче-ской терапии дициноном у больных женщин с новообразованиям органов малого таза.к

Изучено влияние лимфоангиосберегающих и лимфоангио-статических операций на динамику послеоперационного периода у женщин, оперированных по поводу новообразований органов малого таза.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев у больных с опухолями матки и ее придатков с учетом предложенной методики, осложнения возникают реже и протекают легче в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

1. Разработана методика лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также принципы лимфостатической терапии дициноном в комплексном лечении женщин с новообразованиями матки, придатков и околоматочного пространства.

2. На клиническом материале проведена оценка эффективности лимфоангиосберегающих и лимфостатических операций по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.

3. Полученные положительные результаты лечения больных с новообразованиями органов малого таза позволяют предупредить и снизить количество послеоперационных лимфатических осложнений таких, как серомы, отек, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности анатомического строения и индивидуальные различия лимфатического русла малого таза женщин и недостаточное представление о них оперирующих хирургов имеют значение в генезе лимфатических послеоперационных осложнений (серомы, лимфедема, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты).

2. Определены причины возникновения лимфатических послеоперационных осложнений, разработаны методы лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также принципы лимфостатической терапии ди-циноном, проведена их сравнительная эффективность.

3. Применение лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических хирургических вмешательств совместно с эндолимфатической лекарственной терапией дициноном в сочетании с лазерным облучением в комплексном лечении женщин с новообразованиями внутренних половых органов способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения.

4. Метод лимфоангиосберегающих и лимфостатических операций имеет достоверные преимущества перед традиционными методами хирургического лечения обширных новообразований внутренних половых органов женщин и околоматочного пространства в достижении общего клинического эффекта, возможности избежать лимфатических осложнений и получить более качественные отдаленные результаты.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. I съезде лимфологов России (Москва, 2003);

2. II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005);

3. III съезде лимфологов России (Москва, 2008);

4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 января 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Внедрение результатов работы в практику Разработанный способ используется в комплексном лечении женщин с новообразованиями внутренних половых органов и органов малого таза в ГКБ № 40 департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.

Объем и структура диссертации Работа выполнена на 140 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 3 диаграммами, 7 таблицами, 22 рисунками.

выводы

1. Нарушение синтопии матки, придатков и параметральной клетчатки с окружающими лимфатическими сосудами у женщин с новообразованиями органов малого таза, обусловленное изменением ее размеров, формы и вида, а также формирование спаек могут служить причиной развития ранних послеоперационных лимфатических осложнений.

2. Основными причинами развития лимфатических осложнений явились пересечение лимфатических сосудов во время оперативных вмешательств, обусловленное выраженными изменениями топографических особенностей лимфатической системы малого таза из-за новообразований малого таза, отсутствием лигирования поврежденных сосудов или лигиро-ванием магистральных коллекторных лимфососудов.

3. Степень выраженности лимфатических осложнений, возникших после оперативных вмешательств, предпринятых у женщин по поводу новообразований малого таза, зависела от: объема операции, трудностей в визуализации мест повреждения коллекторных лимфатических сосудов и от изменения реологических свойств самой лимфы.

4. Разработаны методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений лимфатического генеза у женщин, оперированных на органах малого таза, и обоснованы показания к использованию предложенных методов в клинической практике.

5. Усовершенствована и оптимизирована техника оперативных вмешательств, позволяющая предупредить ряд ошибок и возможных осложнений, уменьшить среднюю продолжительность лечения больных женщин в стационаре, снизить количество послеоперационных лимфатических осложнений и летальность.

6. Улучшены непосредственные результаты комплексного лечения больных женщин с новообразованиями органов малого таза при учете то-пографо-анатомических особенностей лимфатической системы малого таза посредством внедрения лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических оперативных вмешательств, а также лимфостатической терапии ди-циноном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предоперационной визуализации анатомического строения лимфатических сосудов в полости малого таза целесообразно использовать сцинтиграфию или эндолимфатическую контрастную лимфоангиографию.

2. Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов полости малого таза может осуществляться с помощью цветной лимфоангиогра-фии.

3. При выполнении хирургических вмешательств у больных женщин с новообразованиями органов малого таза целесообразно учитывать синто-пию лимфатических сосудов с окружающими органами во избежание повреждений лимфатических путей.

4. Предупредить развитие лимфатических осложнений в послеоперационном периоде можно путем дренирования забрюшинного пространства через круглые связки матки, через нижний угол послеоперационной раны, через культю влагалища, отказом от перитонизации, с помощью тампонно-го дренирования забрюшинного пространства, лимфоангиосберегающего оперирования, кормления молоком (жирной пищей), лигированием лимфатических сосудов после лимфодисссекции, использованием лазерной коагуляции при оперировании, эластичного бинтования конечностей.

5. С лечебной целью лимфатических осложнений целесообразно использовать: кормление больных жирной пищей, которое блокирует выход лимфы за пределы сосудистого русла хиломикронами; введение дицинона эндолимфатически (после операции), способствующее возрастанию вязкости лимфы и активирующее адгезию и агрегацию форменных элементов лимфы, приводит к сладжеобразованию на периферии лимфатических сосудов; дренирование, промывание и склерозирование лимфокист; перевязку коллекторных лимфатических сосудов на протяжении; создание лимфо-венозных анастомозов.