Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение геморроя методом компрессионной криодеструкции

На правах рукописи

МАКАРЫЧЕВА Татьяна Геннадьевна

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ МЕТОДОМ КОМПРЕССИОННОЙ КРИОДЕСТРУКЦИИ

14 00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003071249

Работа выполнена в лаборатории криомедицины (рук ст научный сотрудник, д м н Коченов В И) кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цыбусов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович доктор медицинских наук, профессор Мартынов Владимир Леонидович Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (г Москва)

Защита диссертации состоится <^7» ^сс-СиЛ^- 2007 г в «_» часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 061 01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (603104, г Нижний Новгород, ул Медицинская, За)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Геморрой занимает ведущее место в структуре колопроктологических заболеваний человека Среди клинически манифестирующих проктологических болезней на его долю приходится от 32,2 до 43% (РивкинВ Л и соавт , 2004)

Основным способом лечения геморроя остается хирургическое вмешательство - геморроидэктомия в различных ее модификациях, выполняемая у 75% госпитализированных пациентов, а за год число подобных операций варьирует от 440 до 480 тысяч (Артюхов А С , 1982, Зайцев В Г, и соавт , 1993, Рылов Ю А , и соавт , 1993, Ривкин В JI и соавт , 1994, Ривкин В J1 ,КапуллерЛЛ , 2000, Мартынов В Л , 1998, Овчинников В Л , 1996)

Актуальность проблемы связана не только с высокой заболеваемостью геморроем, но и определенной неудовлетворенностью хирургов результатами хирургического лечения этого заболевания, которая обусловлена болевым синдромом в послеоперационном периоде, возможными, и порой серьезными, послеоперационными осложнениями (Воробьев ГИ, 2001, Воробьев ГИ, Шелыгин Ю А , Благодарный Л А , 2002, Шелыгин Ю А и соавт, 2003, AM Robinson et al, 1990, J A Reís Neto et al, 1992 N Patel et al, 1996, G. AAaman et al, 2000) Средний срок временной нетрудоспособности после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель (Дульцев Ю.В , Мартынова ТИ, Каланов РГ, 1986, Благодарный Л А ,1999), что также является существенным недостатком эксцизионного оперативного вмешательства Не исключает метод и развитие рецидива после операции (Аминев AM , 1977, Воробьев ГЛ, 2001, Ривкин В Л., Капуллер ЛЛ, 2000, Благодарный ЛА ,1999)

В последние годы в связи с развитием современных высоких технологий и созданием нового медицинского инструментария все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения хронического геморроя, применяемые в амбулаторных условиях - инфракрасная коагуляция, диатермокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцам и и др (МартыновВЛ , 1998, Овчинников В А , 1996)

Приоритетным в данном случае является криогенный способ лечения Механизмы разрушения биологических тканей при воздействии сверхнизких температур качественно отличаются от процессов, происходящих в тканях при эксцшионном оперативном вмешательстве Тем не менее, при большой увлеченности методом стали появляться работы, где отмечены и отрицательные стороны криодеструкции геморроя Обзор литературы, проведенный в этом направлении, свидетельствует, что до сих пор нет единой методики, не выработаны показания и противопоказания к применению этого метода

Исходя из актуальности проблемы, и было предпринято настоящее исследование, заключающееся в разработке нового способа криодеструкции и изучению возможности его применения в проктологии, в частности при лечении столь распространенного заболевания как геморрой

Цель исследования: разработать новый способ криохирургического лечения геморроя методом компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов

Задачи исследования:

1 Разработать методику и набор специальных инструментов для проведения компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов

2 Определить оптимальные временные параметры криовоздействия и разработать определяющее значение количества повторных циклов замораживания как фактора, усиливающего криоповреждение гем орроидальных ком плексов

3 Исследовать реакцию организма на локальное воздействие сверхнизких температур и оценить степень токсического влияния крионекроза Изучить локальные морфологические изменения в тканях после криодеструкции геморроидальных узлов

4 Осуществить клиническую апробацию предложенного метода и провести оценку эффективности клинического применения и оценить результаты лечения геморроя предложенным способом

Научная новизна исследования

1 Впервые доказана необходимость и достаточность трехкратного цикла замораживания и оттаивания геморроидальных узлов

2 Впервые для усиления криодеструктивного эффекта разработан новый «Способ компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов» (решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2004106040/14 (006361) от 03 07 2006)

3 Впервые создан инструмент для проведения компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов Патент РФ №36077 от 27 02 04

Пракгическаязначимость работы

1 Внедрение в практическое здравоохранение результатов настоящего исследования позволяет расширить возможности криохирургического лечения геморроя и провести вмешательство с сохранением трудоспособности пациентов на весь период лечения

2 Использование метода позволяет избежать развития болевого синдрома и улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде

3 Метод компрессионной криодеструкции позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения геморроя и уменьшить число послеоперационных осложнений

4 Разработанный криоинструменг позволяет осуществить оптимальную криодеструкцию геморроидальных узлов в амбулаторном режиме

Положения, выносимые на защиту

1 Применение новой оригинальной методики криохирургического лечения геморроя позволяет усилить криодеструктивный эффект, за счет компрессии, создаваемой внутри геморроидального узла

2 Для обеспечения глубокого разрушения тканей геморроидальных узлов оптимальным количеством циклов замораживания является трехкратное криовоз действие

3 Предложенный криоинструмент позволяет одновременно осуществлять следующие функции компрессию и равномерное распределение отрицательных температур со стабилизацией их во всем объеме насадок Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения геморроя, внедрена в работу ГУЗ НО КБ №3, ГУЗ МЛПУ ГКХБ № 7, ГУЗ МЛПУ №33, 39 и № 40 г Н.Новгорода, а также в работу центра медицинской криологии «ОНКолор» г JH Новгорода

Апробация работы и публикации_Основные положения исследования доложены и обсуждены на первой приволжской международной конференции по медицинской криологии (Н.Новгород, 2003), первой международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2004), X научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2004), научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии В1МИ (Волгоград, 2004), второй международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2005)

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ученого совета ГОУ ВПО НижГМА По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (2 из них в центральной печати)

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 100 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 11 таблицами Библиографический список содержит 155 источников отечественной и 47 источников зарубежной литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В условиях лаборатории криомедицины кафедры оперативной хирургии Ниж ГМА метод компрессионной криодеструкции применен к 80 пациентам с хроническим геморроем Заболевание встречалось у людей всех возрастов обоего пола, хотя у лиц моложе 30 лет значительно реже У мужчин, по сравнению с женщинами, частота заболеваемости оказалась несколько выше, и соотношение составило 1,86 1 Эта тенденция наиболее выражена в трудоспособном возрасте от 30 до 60 лет. Мужчин было 52 (65%), женщин 28 (35%) Возраст пациентов варьировал от 20 до 74 лет, число пациентов старше 60 лет составило 12 (15%) человек Средний возраст пациентов составил 46 ± 0,9

При проктолог теском осмотре в исследуемой группе больных констатировали различные формы геморроя, итоги которого представлены в таблице 1

Таблица 1

Формы геморроя Пол Всего

М Ж

Внутренний 40 11 51

Комбинирова нны й 12 17 29

Итого 52 28 80

При определении стадии заболевания использовали классификацию ГНЦ колопроктологии (Россия, 2001 г )

Характеристика пациентов с хроническим геморроем по стадиям заболевания представлена в таблице 2

Таблица 2

Стадия геморроя Пол Всего Количество больных в возрастных группах

М Ж 20-29 3044 45-59 60-74

II 10 16 25 6 8 5 6

III 34 20 55 5 24 20 6

Итого 44 36 80 11 32 25 12

Из таблицы видно что, основную, многочисленную группу составили больные с Ш стадией геморроя - 55 (68,7%)

Для определения показаний и противопоказаний к применению методики криохирургического лечения геморроя изучен характер сопутствующих заболеваний Из 80 больных геморроем, сопутствующая патология отмечена у 71 (88,7%) пациента Распределение больных по нозологиям представлено в таблице 3

Из таблицы 3 следует, что хирургические вмешательства в этих случаях сопряжены с высокой степенью операционного риска, поскольку пациенты страдали заболеваниями сердечно - сосудистой и дыхательной системы Так, хроническая ишемическая болезнь (ИБС) сердца выявлена у 15 (21,1%) больных В 3 (4,2%) случаях зарегистрированы явления хронической коронарной недостаточности с очаговыми изменениями миокарда левого желудочка У 5 (7%) пациентов были выявлены хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, такие как бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз и др

Таблица 3

Сопутствующие заболевания у больных хроническим геморроем

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ М Ж Всего

Заболевания сердечно - сосудистой системы 20 5 25

Заболевания органов дыхания 10 - 10

Заболевания желудочно-кишечного тракта 10 15 25

Заболевания мочевыделительной системы 8-8

Заболевания нервной системы 3 - 3

Итого 51 20 71

Объективное исследование помимо стандартного общеклинического осмотра включало изучение изменений в перианальной области В предоперационном периоде у ряда больных изучена общая (аксиллярная) температура тела, температура в прямой кишке и анальном канале, эти показатели приняты в качестве фоновых при оценке их динамики в послеоперационном периоде Аналогично изучены и приняты в качестве фоновых ряд клинических и биохимических лабораторных тестов По показаниям пациентам проводилось электрокардиографическое исследование

С целью дифференциальной диагностики геморроя проводили ректоскопию, ректороманоскопию, по показаниям - фиброколоноскопию, ирригоскопию В результате проведенного обследования установлено, что у 27 (33,7%) больных диагноз геморрой был не единственным, а выявлены еще и другие заболевания толстой кишки

Кроме того, проводили цитологическое, бактериологическое исследование отделяемого анального канала, а также морфологическое исследование биопгатов геморроидальных узлов с использованием растрового электронного микроскопа Mini-Sem 5, светоогтгического м икроскопа LEICA-DM-LS

Расчет статистических показателей проводился на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6 0 в среде Windows ХР Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической и ее ошибки Для статистических расчетов использовался параметрический метод проверки статистических гипотез - критерий Стьюденга (t) Различия счтали достоверными, начиная со значения р< 0,05, т е когда вероятность была выше 95%

В соответствии с целью и поставленными задачами результаты собственных исследований включали экспериментальное обоснование кратности повторных циклов криовоздействия, обоснование временных значений периода криовоздействия, разработку инструмента для проведения

компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов и разработку методики выполнения компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов

Для изучения возможности криоповреждающего действия повторных циклов замораживания при воздействии жидким азотом, использован метод сканирующей электронной микроскопии В сравнительном аспекте исследованы изменения ультраструкгуры образцов после одно- и многоциклового (3 и 5)замораживания

Процессы кристаллизации изучали на 30 образцах, в качестве которых использовали кусочки ткани анального канала, полученные от экспериментальных животных, в качестве которых использовали 10 кроликов породы шиншилла Все манипуляции с лабораторным и животным и и вывод их из эксперимента проводились под внутривенным наркозом тиопенгала натрия (50мг/кг) Образцы замораживали на предметных стеклах при помощи специального аппарата для криогенного замораживания биологических объектов «КриоИней» Далее препараты высушивали в специальной вакуумной установке, для того, чтобы морфологическая картина замороженной ткани не повредилась Затем на образец наносили напыление слоя угля и серебра толщиной 20 нм Контрольные образцы фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида, обезвоживали в серии ацетонов возрастающей концентрации, высушивали на воздухе и напыляли слоем угля и серебра толщиной 20 нм После фиксации ткани глютаровым альдегидом грубых нарушений ее гистоструктуры не отмечалось Полученные электронограммы после их анализа переносили на кальку для получения плоскостного изображения кристаллов льда Подсчет величины кристаллов сделан по длине их м акс им аль ны х хорд

Обобщая результаты проведенных исследований, установлено, что при многоцикловом замораживании образцы ткани подвергаются более сильной деструкции за счет возникновения большего количества крупных кристаллов льда и тканевых изменений, а вот существенной разницы в их повреждении при 3-й 5-цикловом замораживании не выявлено

Таким образом, результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что для усиления криоповреждения тканей в зоне воздействия жидким азотом необходимым и достаточным является трехцикловое замораживание

Для определения временных значений периода криовсвдействия в течение трех циклов геморроидальную ткань подвергали замораживанию - оттаиванию в зоне сверхнизких температур Экспозиция криовоздействия в каждом конкретном случае была различной и зависела от ряда факторов величины и консистенции геморроидального узла, условий объемного в нем кровотока Критерием окончания экспозиции служило образование зоны замораживания целиком охватывающей основание геморроидального узла Среднее время криовоздействия жидким азотом составило 4 минуты (241,52±17,96 с) Причем продолжительность замораживания колебалась от 105 до 380 с

Существенным преимуществом нового криоинструменга являются симметричные насадки представляющие собой тепловые аккумуляторы, выполненные из материала высокой теплоемкости Конструкция насадок обеспечивает высокую теплопроводность Насадки выполнены в виде монолига, что обеспечивает их прочность На наружных поверхностях насадок выполнены углубления в виде каверн для заполнения их маркером температуры - чистым этиловым спиртом, температура таяния которого равна -120°С, спирт при этом замерзает

Насадки имеют округлую или выпукло-вогнутую форму, расширенную в основании и плавно суженную к заостренным под углом в 30-35° в плоскости смыкания и загнутым относительно плоскости инструмента дистальным оконечностям Наличие выпуклой и вогнутой сторон у насадок позволяет использовать их в работе с учетом формы и локализации образований, особенно в труднодоступных зонах (Патент РФ №36077 от 27 02 04 )

Методика выполнения криодеструкции геморроидальных узлов заключается в комбинации компрессионного и аппликационного воздействия с постоянным глубоким адгезивным криовоздействием Такое сочетание достигается при помощи пассивно охлаждаемого в жидком азоте криоинструменга и автономного портативного криоаппарата «КриоИней» с регулируемой подачей жидкого азота (на данную методику получено решение о выдаче патента на изобретение позаявке № 2004106040/14 (006361)от 03 07 2006 г )

На первом этапе парой пассивно охлажденных аппликаторов захватывают верхушку геморроидального узла средней, расширенной частью насадки инструмента При этом одновременно с начавшимся замораживанием легким вращательным движением подтягивают ножку геморроидального узла из анального канала наружу По мере выхода ножки узла из анального канала наружу, на внутреннюю часть узла, не снимая первого инструмента, накладывают еще один криоаппликатор, используя «лестничный» принцип захвата ткани геморроидального узла и т д

В таком положении аппликаторы удерживают до образования зоны замораживания, целиком охватывающей основание геморроидального узла, при этом постепенно увеличивая степень сдавливания узла Замороженный геморроидальный узел представляет собой стекловидное, покрытое инеем образование После оттаивания, увеличенный в объеме, за счет развития отека, геморроидальный узел, подвергали повторному криовсвдействию Компрессионную криодеструкцию во втором цикле выполняют аналогичным образом Единственным отличием является то, что сдавливание узла, осуществляют в меньшей степени, чем в первом цикле

Второй этап операции включает в себя третий цикл замораживания на основание геморроидального узла Криовоздействие осуществляют аппликационно криогенным аппаратом «КриоИней» с регулируем ой подачей жидкого азота, при помощи активно охлаждаемых наконечников большого диаметра (12 мм) с нетеплоюолированной дистальной частью

Таким образом, мультистадийное компрессионное криовоздействие обеспечивает наиболее адекватное криоразрушение геморроидального узла, и

позволяет достичь развития надежного крионекроза, приводя в дальнейшем к хорошему клиническомуэффекгу

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После криодеструкции геморроидальных узлов больные ходят свободно сразу после проведения манипуляции, ведут привычный для них образ жизни, имеют регулярный самостоятельный безболезненный стул В целом общее состояние пациентов в 64 (80%) случаев (всего 80 наблюдений) оценено как хорошее, в 13 (16,2 %) - удовлетворительное и в 3 (3,7%) - плохое

Для оценки аноректального болевого синдрома у больных перенесших криодеструкцию геморроидальных узлов выделено три группы по степени выраженности болевого синдрома

В 73 (91,2%) случаях аноректальный болевой синдром оценен I степенью выраженности, которая характеризуется отсутствием ощущения боли в зоне операционной травмы, умеренно выраженным дискомфортом в прямой кишке и анальном канале, незначительно усиливающемся после дефекации, указанный дискомфорт не отягощает течение послеоперационного периода В 7 (8,7%) случаях аноректальный болевой синдром оценен П степенью II степень характеризуется постоянным ощущением дискомфорта в прямой кишке и анальном канале, после дефекации переходящее в ощущение боли разной степени выраженности продолжительностью от 0,5 до 1,5 часов Ни в одном случае не отмечено аноректального болевого синдрома Ш степени

При оценке данных утренней и вечерней аксиллярной термометрии отмечено, что после локального замораживания общая температура тела практически не изменилась В то время как в зоне криовоздействия температура тканей на 2-е сутки после вмешательства повышалась до 37,3±0,09, локальная гипертермия в указанных пределах сохранялась на протяжении пяти суток, существенно отличаясь от температуры тела

Таким образом установлено, что локальное замораживание не вызывает повышения общей температуры тела, но сопровождается временным (до 5 суток) и статистически значимым повышением температуры в зоне криовоздействия (в прямой кишке) Этот факт убедительно доказывает минимальную травматичность компрессионного криовоздействия

Влияние локального замораживания на систему гемопоэза изучено у 42 больных На 2-5 сутки после вмешательства отмечается умеренный лейкоцитоз за счет сегменгоядерных и палочкоядерных нейгрофилов Однако изменение числа лейкоцитов остается статистически недостоверным по сравнению с исходными данными Оценивая лейкоцитарную реакцию как проявление неспецифической защиты организма на травму можно утверждать, что ее выраженность и характер свидетельствуют о минимальной травматичное™ метода

При исследовании некоторых общих биохимических показателей крови значительных изменений не обнаружено Показатели свертывающей системы крови после компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов также существенно не меняются

Таким образом, материалы лабораторного контроля течения послеоперационного периода доказывают, что метод локального компрессионного криовоздействия является мало травматичным, не оказывает существенного влияния на исследуемые гемограммы, и не сопровождается объективно выявляемым и нарушениям иметаболизма

Анализ гематологических клинических реакций при наблюдении пациентов с оценкой реакций по индексу К альф-Калиф а показывает, что наличие очага крионекроза в анальном канале выявляет лишь тенденцию к развитию токсических реакций, однако реакция эта выражено незначительно, в пределах нормальных значений индекса Кальф-Калифа Прослеживаемая тенденция показывает также, что иммунный ответ существенно не выражен

Состояние сердечно-сосудистой системы изучали в динамике путем регистрации пульса и артериального давления, а также на основании данных электрокардиографии В ходе криовоздействия пациенты, не предъявляли каких - либо жалоб кардиального характера, частота пульса и уровень АД у них существенно не менялись Анализ кардиограмм, выполненных в период криовоздействия, а также через 5 и 10 минут после вмешательства свидетельствует, что метод локального замораживания не влияет на исследуемые показатели функции м иокарда

Следовательно, результаты проведенных исследований подтверждают, что метод компрессионного криовоздействия не оказывает существенного влияния на изучаемые показатели функции сердечно - сосудистой системы больных геморроем и не отягощает выраженность уже имеющихся расстройств гемодинамики

Оценка перианальных локальных реакций и осложнений в послеоперационном периоде основывалась на данных визуального и пальпаторного исследований

По выраженности перианального отека выделено три степени 0 - отек отсутствует, I — незначительный отек - отечный валик мягких тканей, циркулярно, полуциркулярно или сегменгарно располагающийся у анального кольца, цвет кожи отечных тканей не изменен, пальпация безболезненна, П -умеренный отек - отечные ткани несколько напряжены, при пальпации умеренно болезненны, цвет кожи отечных тканей не изменен Послеоперационный перианальный отек в 43 (53,7%) случаев отсутствовал В 23 (28,7%) оценен I степенью, в 11 (13,7%) - II степенью И лишь в 3 (3,7%) случаях, когда отмечается тотальный отек тканей, циркулярно окружающий анальное кольцо, при пальпации отечные ткани напряжены, кожные покровы гиперемированы, болезненны, период рассасывания, длительный по времени, завершается с этапом анатомического выздоровления, перианальный отек оценен III степенью выраженности При отеке после компрессионной криодеструкции больные не испытывают дискомфорта, у них не повышается тем пература тела

Патом орфологическая эволюция очага крионекроза обуславливает естественную возможность кровотечения с момента начала отторжения крионекротического струпа до момента полной анатомической реституции

Поэтому потеря незначительного объема крови после операции в течение непродолжительного времени не должна рассматриваться как осложнение

Степень послеоперационной кровопотери классифицирована по объему теряемой крови и продолжительности кровопотери и представлена в критериях оценки тремя степенями выраженности, где II степень это умеренная кровопотеря - систематическое выделение крови при дефекации в количестве 1-2 столовых ложек (со слов пациентов), продолжающееся не только в период демаркации струпа, но и на протяжении более длительного времени III степень

- значительная кровопотеря — обильное однократное кровотечение, как правило, в период отторжения струпа с последующим кровом азанием в течение 1 -3 суток

Среди больных перенесших компрессионную криодеструкцию в 67 (83,7%) случаев (всего 80 пациентов) выделение крови после операции не наблюдалось, в 3 (3,7%) отмечена послеоперационная кровопотеря I степени, в 8 (10%) - II степени и в 2 (2,5%) - III степени

Нив одном случае у больных, перенесших компрессионную криодеструкцию геморроидальных узлов кровотечение в послеоперационном периоде не потребовало экстренного оперативного вмешательства

Дизурические расстройства в виде задержки мочеиспускания после компрессионной криодеструкции геморроя, несмотря на преобладание лиц пожилого возраста в этой группе нарушение мочеиспускания не наблюдалось ни у одного больного

Динамика послеоперационных клинико-м орфологических изменений в перианальной области и зоне криодеструкции представлена закономерной эволюцией клинических и морфологических изменений в зоне криовоздействия При этом выявлено четыре периода, продолжительность которых оказалась пропорционально зависимой от площади криодеструкции Первый период - этап организации крионекротического струпа, второй период

- демаркациия и отторжение струпа, третий - рубцевание и эпителизация, четвертый — период анатомической реституции, который завершается полным анатомическим восстановлением структуры тканей в зоне анального канала, нижнеампулярного отдела прямой кишки и перианальной области

В результате проведенного цитологического исследования процессов заживления методом раневых отпечатков установлено, что после выполнения компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов, не отмечается заметного усиления активности воспалительной реакции и в последующие, дни также наблюдалась положительная динамика

При изучении бактериологического посева обнаружили, что бактериальная обсемененность ее значительно меньше, что также свидетельствует о благоприятном течении раневого процесса после компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов

В дополнение ко всему вышеизложенному убедительным подтверждением преимуществ метода криодеструкции являются данные гистологического исследования Забор тканей геморроидальных узлов проводился на 1, 3, 5, 10-е сутки после операции

На основании проведенных исследований можно установить определенную динамику морфологических изменений в биопгатах геморроидальных узлов в различные периоды после криодеструкции В ранние сроки отмечаются умеренно выраженные изменения воспалительного и дистрофического характера, возникающие на фоне расстройств гемодинамики в системе сосудов микроциркуляции В дальнейшем наблюдается уменьшение воспалительно-дистрофических процессов в клеточно-тканевых структурах, снижение дисциркуляторных расстройств и развитии коллагеновой ткани с формированием соединительнотканных образований в подлежащей ткани

Анализируя результаты проведенного морфологического исследования, очевидно, что репаративные процессы в зоне криовоздействия протекают с преобладанием активности железистого эпителия, что способствует образованию тонкого и нежного рубца с восстановлением нормальной структуры ткани Из чего можно сделать заключение, что данный метод является наиболее физиологичным в лечении геморроя

Отдаленные результаты лечения в сроки от 12 месяцев до 4-х лет изучены у всех 80 больных перенесших компрессионную криодеструкцию геморроидальных узлов и представлены в таблице 4

Таблица 4

Сроки наблюдения Число _ Результаты лечения

больных хорошие удовлетвори- неудовлетворительные тельные

до 2-х лет 44 35 9

до 4-х лет 36 8 27 1

Критерии оценки результатов лечения характеризовались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные Критериями хорошего результата считали отсутствие субъективных жалоб пациента на выпадение геморроидальных узлов и выделение крови при дефекации, отсутствие увеличения геморроидальных узлов при объективном обследовании, нормализация тонуса анального сфинктера, удовлетворительного результата наличие субъективных жалоб пациента при отсутствии отклонений в объективном обследовании, неудовлетворительного результата рецидив заболевания

Анализируя полученные результаты лечения геморроя путем компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов видно, что метод, обеспечивает стабильность клинического эффекта лечения у 98,7% больных которые при контрольном осмотре, не предъявляли каких - либо жалоб, характерных для данного заболевания

ВЫВОДЫ

1 Компрессионная криодеструкция геморроидальных узлов является методом выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также соматически отягощенных больных, оперативное лечение которым противопоказано или связано с повышенным операционным риском Криоинструмент позволяет одновременно осуществлять необходимые функции, главной из которых является компрессия внутри узла

2 Для обеспечения глубокого разрушения тканей геморроидальных узлов необходимым и достаточным количеством циклов замораживания является трехкратное криовоздействие Средняя экспозиция криовоздействия составляет 4 минуты

3 Компрессионное криовоздействие не вызывает повышения общей температуры тела Отсутствие лейкоцитарной реакции и достоверных различий в динамике лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов свидетельствуют о м иним альной травм атичности м етода

4 Глубокая криодеструкция стимулирует морфогенез репарации и ускоряет формирование демаркационного вала Исследования показали, что процесс некротизации геморроидального узла заканчивается к 3-м суткам, отторжение некротических тканей происходит на 7-10-е сутки, а эшггелшация - на 20-21-е сутки После криодеструкции происходит полная органотипическая регенерация, без формирования рубцовых изменений

5 Анализ отдаленных результатов лечения геморроя путем криодеструкции показал, что метод, обеспечивает стабильность клинического эффекта лечения у 98,7%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Криохирургический способ лечения геморроя может успешно применяться в городских поликлиниках, ведущих специализированный проктологический прием, а также стационарах одного дня

2 Компрессионная криодеструкция геморроя показана больным при П-Ш стадии геморроя при выпадении внутренних геморроидальных узлов

3 Для обеспечения глубокого разрушения тканей необходимым и достаточным количеством циклов замораживания является трехкратное криовоздействие при температуре -196°С два из которых осуществляют пассивно охлаждаемым криоинструменгом, а третий портативным криоаппаратом «КриоИней» Средняя экспозиция криовоздействия на геморроидальный узел составляет 4 минуты

4 Применение криодеструкции является методом выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также соматически отягощенных больных Из-за отсутствия противопоказаний способ может применяться у всех категорий больных без ограничения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Компрессионная деструкция наружных геморроидальных узлов// Медицинская криология Вып 4 Международный сборник научных трудов под ред д м н В И Коченова - Н Новгород, 2003 - с 245 - 250. (соавт Цыбусов С Н, Коченов В И, Николаев ИИ)

2 Геморрой и оперативные методы его лечения // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов Вып 4 (Приложение к журналу НМО АГЭ «Морфологические ведомости») - Оренбург,2004 - с 91-98 (соавт Цыбусов СН, БулановГА)

3 Новые приемы криодеструкции в лечении геморроя // Новое в практической медицинской криологии материалы научно-практической конференции - Москва, 2004 - с 31-32 (соавт Цыбусов С Н , Коченов В И , Буланов ГА)

4 Способ компрессионной криодеструкции геморроидальных узлов// Медицинская криология Вып 5 Международный сборник научных трудов под ред дмн В И Коченова - Н Новгород, 2004 - с 148 - 156 (соавт Коченов В И, Цыбусов С Н )

5 Криоинструмент // Бюллетень ФИПС Изобретения и полезные модели -2004, №6 (IV ч) - с 885 (соавт Коченов В И, Цыбусов С Н , Королев Ю В )

6 Способ криодеструкции геморроидальных узлов // Клин анатомия и экспериментальная хирургия Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов Вып 4 (Приложение к журналу НМО АГЭ «Морфологические ведомости») - Оренбург, 2004 - с 263 - 265 (соавт Цыбусов С Н, Коченов В И )

7 Лечение геморроя с использованием сверхнизкого температурного воздействия // Новые технологии в медицине материалы научно-практической конференции посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМИ - Волгоград, 2004 - с 153 - 157 (соавт Цыбусов С Н , Коченов В И, Буланов ГА)

8. Динамика локальных изменений после криодеструкции геморроидальных узлов // Материалы X научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье» - Пермь, 2004 - с 84-85 (соавт Цыбусов С Н, Буланов ГА)

9 Одномоментная мультистадийная криодеструкция при лечении геморроя // Нижегородский медицинский журнал 2005, 2 78-82 (соавт Цыбусов СН, Коченов В И., Буланов ГА)

10 Патоморфоз тканей геморроидальных узлов после компрессионной криодеструкции в сочетании с глубоким адгезивным криовоздействием // Новое в практической медицинской криологии- материалы научно-практической конференции - Москва, 2005 - с 18-19 (соавт Цыбусов С Н, Коченов В И Буланов ГА)

Отпечатано в типографии "АЬЬрпги'. 603057, Россия, г Н Новгород, пер Светлогорский, 13 Тел/факс (8312) 123-002 Тираж 50 экз

Геморрой занимает ведущее место в структуре колопроктологических заболеваний человека. Среди клинически манифестирующих проктологических болезней на его долю приходится от 32,2 до 43% (Ривкин B.JI. и соавт., 2004).

Основным способом лечения геморроя остается хирургическое вмешательство - геморроидэктомия в различных ее модификациях, выполняемая у 75% госпитализированных пациентов, а за год число подобных операций варьирует от 440 до 480 тысяч (Артюхов А.С., 1982; Зайцев В.Г. и соавт., 1993; Рылов Ю.А. и соавт., 1993; Ривкин B.JI. и соавт., 1994; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000).

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме лечения геморроя, в последнее время появляются все новые сведения, отражающие определенный прогресс в попытках получить ответы на все нерешенные вопросы. Однако, само появление многочисленных печатных работ, в том числе в центральной медицинской печати, как в нашей стране, так и за рубежом, свидетельствует об актуальности и большом практическом значении проблемы лечения геморроя.

Актуальность проблемы связана не только с высокой заболеваемостью геморроем, но и определенной неудовлетворенностью хирургов существующими хирургическими методами лечения этого заболевания, которая обусловлена болевым синдромом в послеоперационном периоде, возможными, и порой серьезными, послеоперационными осложнениями.

Нельзя не брать во внимание и то обстоятельство, что оперированные больные еще длительно нетрудоспособны. Поэтому экономические вопросы также требуют своего разрешения в комплексной проблеме — хирургическое лечение геморроя. Следовательно, разработка новых методов лечения больных геморроем - исключительно актуальная задача.

Медицинская и социальная значимость научных разработок в данной области приобретает еще большее значение на фоне все возрастающего потока больных с этой патологией.

В последние годы в связи с развитием современных высоких технологий и созданием нового медицинского инструментария все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях - инфракрасная коагуляция, диатермокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и пр.

Приоритетным в данном случае является криогенный способ лечения. Механизмы разрушения заданного объема биологических тканей при воздействии сверхнизких температур качественно отличаются от процессов, происходящих в тканях при их повреждении обычным хирургическим путем. Низкотемпературное воздействие получило широкое распространение в различных областях медицины, в том числе в проктологии и чаще всего применялось для лечения больных геморроем, выявив при этом целый ряд преимуществ криохирургии перед другими методами лечения геморроя.

ВЫВОДЫ

1. Компрессионная криодеструкция геморроидальных узлов является методом выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также соматически отягощенных больных, оперативное лечение которым противопоказано или связано с повышенным операционным риском. Криоинструмент позволяет одновременно осуществлять необходимые функции, главной из которых является компрессия внутри узла.

2. Для обеспечения глубокого разрушения тканей геморроидальных узлов необходимым и достаточным количеством циклов замораживания является трехкратное криовоздействие. Средняя экспозиция криовоздействия составляет 4 минуты.

3. Компрессионное криовоздействие не вызывает повышения общей температуры тела. Отсутствие лейкоцитарной реакции и достоверных различий в динамике лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов свидетельствуют о минимальной травматичности метода.

4. Глубокая криодеструкция стимулирует морфогенез репарации и ускоряет формирование демаркационного вала. Исследования показали, что процесс некротизации геморроидального узла заканчивается к 3-м суткам, отторжение некротических тканей происходит на 7-10-е сутки, а эпителизация - на 20-21-е сутки. После криодеструкции происходит полная органотипическая регенерация, без формирования рубцовых изменений.

5. Анализ отдаленных результатов лечения геморроя путем криодеструкции показал, что метод, обеспечивает стабильность клинического эффекта лечения у 98,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Криохирургический способ лечения геморроя может успешно

V» применяться в городских поликлиниках, ведущих специализированный проктологический прием, а также стационарах одного дня.

2. Компрессионная кри о деструкция геморроя показана больным со II-III стадией геморроя при выпадении внутренних геморроидальных узлов.

3. Для обеспечения глубокого разрушения тканей необходимым и достаточным количеством циклов замораживания является трехкратное криовоздействие при температуре -196°С, два из которых осуществляют пассивно охлаждаемым криоинструментом, а третий - портативным криоаппаратом «КриоИней». Средняя экспозиция криовоздействия на геморроидальный узел составляет 4 минуты.

4. Применение криодеструкции является методом выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также соматически отягощенных больных. Из-за отсутствия противопоказаний способ может применятся у всех категорий больных без ограничения.