Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение

На правах рукописи

Кузнецов Алексей Геннадиевич

Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низкой мотивацией

на лечение

14.01.27 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮН 2010

Москва - 2010

004605598

Работа выполнена в ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава» (Директор - доктор медицинских наук, профессор Е.А.Кошкина)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Белокрылов Игорь Владленович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук

Агибалова Татьяна Васильевна

кандидат медицинских наук

Цукарзи Эдуард Эдуардович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 22.06.2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.З.

2010 г.

Ученый секретарь, /"")

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

Актуальность исследования.

Отраженный в многочисленных публикациях клинический опыт лечения наркоманий свидетельствует о том, что это заболевание, особенно наиболее распространенная его форма - опийная зависимость в большинстве случаев относится к трудно курабельным. Имеет место очевидная недостаточность эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий, непосредственно адресованных наиболее резистентным случаям этого заболевания. При этом клиническая наркология, уделяя основное внимание процессуально-биологическим механизмам развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), рассматривают проблему терапевтической резистентности в контексте высокой прогредиентности заболевания, интенсивности и стойкости ПВН (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2008). Большинство психотерапевтически ориентированных наркологов, ориентируясь, в основном, на личностные факторы патогенеза, определяют устойчивость болезни к терапии как следствие интенсивного сопротивления аддиктивной личности по отношению к лечебным мероприятиям, лишающим ее условно выгодных аспектов употребления наркотика, и фиксируют при этом отсутствие либо недостаточность мотивации на лечение у таких больных (H.A.Сирота, В.М.Ялтонский, 2008, Белокрылов И.В., 2008; Т.Н.Дудко, 2007; В.Ю.Валентик, 2000).

Следует также выделить экспериментально-психологические исследования, в которых на материалах изучения обширных по численности выборок по ряду личностных параметров выявлены достоверные отличия между мотивационным функционированием аддиктов и здоровых (Н.Ю. Максимова, 2000; H.F. Vakalahi, 2001; K.L. Jang et al„ 2000; L.A. Fisher et al„ 1998; L.-J. Weng, 1989).

Идея большинства исследований актуальных мотивационных процессов, определяющих наиболее характерные паттерны аддиктивного поведения, состоит в неспособности «здоровых» психических функций индивида, определяющих мотив восстановления трезвого образа жизни, перевесить мотивации

болезненные, толкающие субъекта на продолжение наркотизации. Однако разработанность проблемы на сегодняшний день остается во многом неудовлетворительной. Сохраняется существенная диспропорция между достижениями психологии мотивов адциктивного поведения и ограниченным арсеналом практических средств лечебного воздействия на эти мотивации, которыми располагает практическая психотерапия. Недостаточно изучены мотивационные аспекты эффективности отдельных форм наркологического лечения - психофармако- и психотерапии.

Среди «непсихологических» средств повышения уровня мотивированности на отказ от наркотика и на прохождение реабилитации в наркологической литературе часто упоминаются блокаторы опиатных рецепторов, в частности, налтрексон. Вместе с тем, по вопросам механизмов противорецидивного эффекта этого препарата, по методикам его назначения соответствующим больным между авторами публикаций сохраняются значительные расхождения. В связи с вышесказанным актуальность настоящего исследования приобретает особое значение.

Цель исследования: выявление максимально широкого спектра клинико-психопатологических и личностных факторов, ассоциированных с низкой мотивацией к лечению у больных опийной наркоманией, и разработка на основе полученных данных оптимальных форм комплексной терапии этого наиболее трудно курабельного контингента наркологических пациентов.

Указанная цель реализуется в исследовании за счет решения следующих

задач.

1. На основе клинического и патопсихологического исследования выделить такие параметры опийной наркомании, которые, во-первых, максимально коррелируют с противодействующими мотивациями больных на продолжение употребления наркотика и на отказ от него и лечение, во-вторых -доступны количественному ранжированию.

2. На основе полученных данных разработать шкалу определения уровня мотивированности больных на лечение, а также уточнить другие клинические и патопсихологические характеристики опийной наркомании, ассоциированные с низкой либо относительно высокой мотивацией на лечение.

3. Изучить дифференцирующие различия в содержании мотиваций на лечение у больных опийной наркоманией и разработать на этой основе классификацию больных с низкой мотивацией на лечение.

4. Изучить психодинамические параметры, ассоциированные с низкой мотивацией на лечение у больных опийной наркоманией; выработать на основе полученных данных основные теоретические принципы психотерапии применительно к данному контингенту аддиктивных пациентов; апробировать разработанную модель психотерапии на практике.

5. Провести сравнительное исследование клинической эффективности комплексной терапии больных опийной наркоманией с низкой мотивацией больных на лечение, включающей, помимо стандартизированной фармакотерапии заболевания, разработанные в настоящем исследовании психотерапевтическими технологии, а также их сочетание с блокатором опиатных рецепторов -налтрексоном.

Научная новизна исследования состоит в том, что в его рамках впервые предпринято комплексное клиническое, патопсихологическое и собственно психотерапевтическое (психодинамически ориентированное) изучение мотивационных процессов, определяющих ту или иную степень стремления к отказу от ПАВ и к прохождению наркологического лечения у больных опийной наркоманией. Впервые предложена оригинальная клиническая шкала для объективизированного определения уровня мотиваций наркологического больного на лечение. При изучении патохарактерологических особенностей, ассоциированных с низкой мотивацией на лечение у больных опийной наркоманией, впервые в отечественной наркологии использованы современные систематики расстройств личности. Установлен ряд важных теоретических уточнений относительно несовпадений мотиваций на отказ от ПАВ, мотиваций на

лечение в целом и мотиваций на отдельные виды лечения наркотической зависимости. Также впервые в отечественной наркологической психотерапии мотивы на отказ от приема ПАВ и лечение были исследованы в контексте динамики бессознательного внутриличностного конфликта; установлена соотносительность уровня лечебной мотивированности с выраженностью личностной дезинтеграции (диссоциации).

Практическая значимость работы заключается в совершенствовании дифференциальной диагностики опийной наркомании за счет создания инструмента (шкалы) для количественного определения уровня мотивированности больных на отказ от приема ПАВ и лечение, а также за счет выявления типологических различий между уровнями мотивированности на отказ от приема ПАВ и на лечение от зависимости. Особая значимость состоит в разработке оригинального психотерапевтического подхода к больным наркоманией с низкой мотивацией на лечение, позволяющего существенно повысить эффективность комплексной терапии данного контингента. Показана особая роль групповой психотерапии в разработанном комплексе лечебных мероприятий. Установлены преимущества применения налтрексона в комплексном лечении наиболее трудно курабельных случаев опийной наркомании.

Реализация результатов исследования осуществляется в повседневной клинической работе отделений ННЦ наркологии МЗСР; они также используются в процессе учебной подготовки клинических ординаторов, аспирантов и медицинских психологов.

Положения, выносимые на защиту.

В качестве объективного клинико-психологического показателя уровня мотивированности больных опийной наркоманией на отказ от ПАВ и лечение выступает пропорция двух противодействующих параметров: степени выраженности патологического влечения к ПАВ и степени полноты (сохранности) самосознания единства Я и внутренней картины болезни. Сумма количественных показателей по этим параметрам может выступать объективным

индикатором уровня актуальной мотивированности больного наркоманией на прохождение лечебно-реабилитационного курса. Большинство других клинико-психологических свойства наркологического больного находятся в неустойчивых, альтернирующих соотношениях с такой мотивацией. При этом представляется возможным и клинически целесообразным выделение ряда наиболее прочно ассоциированных с низкой мотивацией на лечение личностных характеристик.

Мотивы к отказу от приема ПАВ и избавлению от зависимости могут не совпадать с мотивациями на обращение за наркологическим лечением в целом, или они могут быть связаны с субъективными представлениями о предпочтительности какого-либо отдельного вида лечения, лечебного подхода. На основании выделения вариантов таких несовпадений может быть предложена соответствующая типология (классификация) больных опийной наркоманией, имеющая клинико-терапевтическое значение.

Уровень и характер (тип) мотивации на лечение связаны с определенными интрапсихическими процессами - «внутренними конфликтами» (согласно психоаналитический терминологии); эти конфликты представляют собой основные мишени для психотерапевтического воздействия.

Учитывая патогенетическое значение функций самосознания в плане формирования мотивации на лечение, психотерапевтическое воздействие должно быть прицельно направлено, помимо прочих мишеней, на повышение интегрированности (единства) Я, а также на работу с внутренней картиной болезни и нозогнозией.

Публикация результатов исследования. Результаты исследования отражены в 3-х научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании проблемной комиссий отдела клинической наркологии ННЦ наркологии МЗСР (Москва, 2010 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста (128 страниц основного текста, 16 - указателя литературы, 29 - приложение) и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы,

характеристика материалов и методов исследования, результаты исследования, психотерапия в составе комплексного лечения больных наркоманией с низкой мотивацией на лечение), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 148 источников (69 работ отечественных и 79 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 8 таблицами, 5 диаграммами и 3 клиническими историями болезни (представлены в приложении).

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в клиническом отделении психотерапии ННЦ наркологии Росздрава в качестве фрагмента комплексного изучения клинических и лечебно-реабилитационных аспектов зависимости от психоактивных веществ. В диссертации представлены результаты изучения выборки больных опийной наркоманией, сформированной из лиц, обследованных в стационаре (отделение психотерапии ННЦН), а также наблюдавшихся в этой клинике амбулаторно за период с 2006 по 2009 гг.

Диагностика опийной зависимости осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Исходя из целей и задач исследования, а также для обеспечения надежности его выводов был введен ряд критериев исключения. В частности, исключались случаи с очевидно вынужденным (не по медицинским и не психологическим мотивам) обращением за лечением.

В результате отбора материал исследования составил 98 человек (все мужчины) в возрасте от 18 до 47 лет, средний возраст - 25,6±4,2 лет. Репрезентативность изученного материала подтверждается его сопоставимостью с анализировавшимися ранее различными авторами выборками по большинству социально-демографических и клинических показателей, включая распределение больных по характеру наследственной отягощенности, по типам патохарактерологического профиля преморбида и другим параметрам. Это обстоятельство также обнадеживает в плане научной состоятельности выводов, сделанных по итогам настоящей работы.

Для реализации целей исследования основными методами при его планировании и проведении избраны: клинико-психопатологический, патопсихологический, психодинамический и катамиестическии.

В работе особое место уделяется вопросам самооценки и - в более широком контексте - самосознания больных наркоманией, что потребовало объективизации параметров состояния данной сферы. В основу определения состояния функций самосознания было положено дифференцированное исследование самооценки с помощью метода Тхостова-Степанович (1987). Данный тест служит выявлению ведущих оценочных параметров восприятия по отношению «к самому себе», позволяющих определить степень когнитивной дифференцированности самосознания и мотивационной сферы в целом. Такая цель достигается в рамках метода благодаря сопоставлению ретроспективной, актуальной и проспективной самооценки. Степень разобщенности, несогласованности этих аспектов самооценки свидетельствует о том или ином уровне искажения восприятия непрерывности континуума личной биографии, иными словами - выраженности расстройства самосознания единства Я.

Содержательная сторона актуальных мотиваций и их динамика у больных опийной наркоманией устанавливались на основании «структурного интервью» по О. Кернбергу (1975), адаптированного специально для решения задач данной работы. Указанный лечебно-диагностический метод объединяет элементы клинико-психопатологического и структурно-динамического

(психоаналитического) обследования и квалификации состояния пациента. Более детальное психодинамическое исследование осуществлялось в процессе проведения групповых и - выборочно - индивидуальных сессий психоаналитической психотерапии. Анализ результатов проводился с использованием статистических методов

Результаты исследования

Данные настоящего исследования подтверждают тот факт, что при опийной наркомании уровень мотиваций на отказ от ПАВ и лечение опосредованно связан (в обратной пропорции) с патологическим влечением к наркотику. Однако психическим структурам, непосредственно сдерживающим патологическое влечение и тем самым формирующим мотивацию на отказ от ПАВ, прежде уделялось недостаточное научное внимание. В соответствии с рабочей гипотезой исследования, базирующейся на данных о приоритетном значении нарушений самосознания в патогенезе зависимости от ПАВ (И.В.Белокрылов, Грюнталь, 2006; А.Ш.Тхостов и соавт, 2004), состояние именно этой функции было избрано в качестве маркера силы мотивов, противостоящих патологическому влечению, побуждающих индивида к отказу от и лечению.

В результате проведения анализа совокупности множества клинических и патопсихологических факторов данная гипотеза была подтверждена. При этом установлено, что наиболее отчетливые корреляции с уровнем лечебной мотивации, а значит и наибольшее клинико-прогностическое значение имеет комплекс параметров, относящихся к самосознанию единства Я. Частным аспектом данной части самосознания больных наркоманией, также имеющим однозначное значение мотивационного предиктора, является внутренняя картина болезни, нозогнозия. Важно отметить доступность нарушений функций самосознания и нозогнозии объективизированной оценке (тестированию).

Выделение двух противодействующих психических векторов, определяющих интенсивность клинически наиболее значимых мотивов поведения наркологического больного, привело к построению теста количественного определения уровня мотивированности на лечение. Каждый из вышеперечисленных клинико-психологических феноменов ранжируется по 4-балльной шкале выраженности.

Патологическое влечение дискриминируется с помощью шкалы М.А. Винниковой (в обратно пропорциональной последовательности). 0 степень -

влечение максимальное, составляет свыше 11 баллов по указанной шкале; 1 степень соответствует его напряженности от 8 до 11 баллов, 2 степень - 4-7 баллов и 3-я - менее 4 баллов.

Степень нарушения самосознания, которая определялась с помощью теста самооценки Тхостова-Степанович, соотносится с вовлеченностью в процессы искажения и отчуждения одного, двух либо всех трех аспектов самооценки. Как оказалось, каждая из выделенных степеней нарушения единства Я коррелирует с определенным уровнем снижения сознания болезни. В итоге состояние функции самосознания единства Я также получило свою шкалу измерения, в которой, соответственно, было выделено 4 уровня его дисфункциональное™.

Баллы, полученные при анализе степени выраженности двух указанных параметров суммируются, и эта сумма выступает объективным показателем уровня мотивации на отказ от употребления наркотика (0 баллов - мотивация на отказ от ПАВ и лечение отсутствует, б баллов - мотивация наивысшая).

Для установления отличительных клинических и патопсихологических особенностей больных с низкой мотивацией на лечение выборка была разделена на две группы, полярно различающиеся по вышеуказанным количественным показателям мотивации на лечение. В результате основную группу численностью составили 73 человека (с показателем мотивированности от 0 до 3-х баллов), а группу сравнения - 25 человек с более высоким (4-6 баллов) показателем по разработанной шкале.

В основу клинического ранжирования опийной наркомании, учитывающего фактор мотивированности на лечение, был положен признак соотношения уровня мотивации с интенсивностью патологического влечения. Такой принцип дифференцирования позволил еще более подробно рассмотреть факторы противодействия патологическому влечению, обеспечивающие дополнительную - помимо высокой критики - мотивацию на отказ от наркотика и лечение. Кроме того было установлено, что обособленные в результате применения описанного выше принципа клинического дифференцирования

опийной наркомании группы также отчетливо различаются по характеру преобладающей в них личностной патологии.

Наиболее многочисленная часть основной группы, характеризующейся сочетанием выраженного патологического влечения и интенсивного уклонения от лечения, оказалась представленной примерно поровну двумя типами личностной патологии. В одной из них (34 человека, 46,6% основной группы) наблюдаются пациенты с импульсивным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности, выступающего в сочетании с нарциссическими, гипертимическими либо диссоциальными свойствами.

Вторая часть рассматриваемой подгруппы (27 чел., 37,0%) состоит из больных с пограничным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности. При этом больные второй подгруппы обнаруживают высокую интенсивность и многообразие аффективных нарушений - как в динамике расстройства личности, так и в составе основных синдромов опийной зависимости.

Третья подгруппа пациентов с относительно слабой степенью выраженности ПВН, но обнаруживающих низкую мотивацию на лечение (12 чел., 16,4%), оказалась представленной лицами с расстройствами личности пассивно-зависимого и шизоидного типов. При этом установленные аномалии шизоидного круга по наличию признаков парциального инфантилизма, личностной отгороженности, нивелированности эмоциональных проявлений, склонности к выявлению деперсонализационных состояний, чудаковатости приближаются к шизотипическому расстройству.

Настоящее исследование показало, что больные контрольной и основной групп используют примерно одну и ту же субъективную аргументацию обращения за наркологической помощью. Однако пациенты со слабой мотивацией на отказ от ПАВ и лечение в стационаре с первых часов после редукции абстинентной симптоматики обнаруживают неоднозначное отношение

к трезвости и к лечению. Более того, выяснилось, что существуют сложные соотношения между мотивацией к достижению ремиссии и мотивацией к работе с психологическими проблемами; у этих больных не совпадают отношения к основным видам наркологического лечения - фармако- и психотерапевтического.

Учитывая важность отмеченных несовпадений для построения дифференцированных программ терапии (особенно, психотерапии), больные опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение были подразделены на три типа по характеру сочетания у них отдельных лечебных мотиваций, а также по ряду качественных особенностей таковых. Оказалось, что выделенные типы практически полностью совпадают с описанными выше тремя вариантами больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, выделенными по «личностному» принципу.

Пациенты с расстройствами личности эмоционально неустойчивого круга (импульсивный вариант - первая подгруппа) ориентированы на отказ от вещества, но таким способом, который позволил бы им не сталкиваться с теми болезненными аффектами и переживаниями, от которых больные и защищались, принимая наркотик. Они ориентированы на мероприятия, блокирующие возможность приема наркотика и выступающие при этом как могущественная инстанция, при наличии которой собственные мотивации и усилия не имеют значения, могут оставаться вне рефлексии («кодирование», «операция на мозге» и т.п.). Психотерапевтическая работа воспринимается как попытка «дестабилизировать» их состояние. Отношение пациентов данной подгруппы к психофармакотерапии в динамике, как правило, меняется от позитивного либо индифферентного на этапе постабстинентного состояния к негативному на этапе становления начальных признаков ремиссии - к приближению окончания срока стационарного лечения.

Пациенты с расстройствами личности пограничного типа с выраженной аффективной лабильностью в динамике (вторая подгруппа) демонстрируют мотивацию к психотерапии независимо от позиции по отношению к веществу.

и

Одни из этих пациентов вообще не имеют отчетливого намерения прекратить прием ПАВ, другие высказывают пожелание, чтобы им по возможности помогли достичь такой цели. Но во всех случаях пациенты дают понять, что психотерапия для них не связана с проблемой прекращения приема наркотика. Кроме того, ориентация терапевта на воздержание воспринимается как препятствие к установлению надежных и длительных отношений, даже если это специально оговаривается. С точки зрения пациента, для терапевта исчезнет смысл в работе с ним при достижении ремиссии. Отношение к фармакотерапии у лиц, составляющих вторую группу, было в целом сопоставимо с первой.

Третья подгруппа пациентов (с расстройствами личности шизотипического и пассивно-зависимого круга) выявляют прямо противоположную по отношению ко второй группе позицию. Они соглашаются на психотерапию, как на еще одно лекарство. Пациенты с готовностью выполняют внешние требования психотерапевтической работы (обсуждение, самораскрытие, выполнение упражнений и т.д.), но сохраняют при этом позицию внешнего, невовлеченного наблюдателя, ожидающего, когда же эти мероприятия приведут к исчезновению потребности в веществе. Готовность к психотерапии в данном случае сочетается с отсутствием психотерапевтической мотивации. В то же время пациенты третьей группы обнаруживают весьма позитивное отношение к психофармакотерапии. Более того, охотно принимая врачебные назначения, эти больные зачастую требуют назначения дополнительных препаратов, выпрашивают их у врача и медсестер. Примерно у половины из них в процессе терапии наблюдаются признаки формирования лекарственной зависимости (в основном, от антидепрессантов, но даже от нейролептиков - и те и другие вызывают желанное ощущение изменения психического состояния) взамен наркотической, а также признаки «госпитализма». Анализ этих и других позиций наркологических пациентов показывает, что для них цели психотерапии и наркологической реабилитации могут не только не совпадать, но и конкурировать.

На основании данных исследований ряда авторов высокое сопротивление лечению со стороны аддиктивных пациентов в рамках разрабатываемого психотерапевтического подхода было проанализировано в контексте внутреннего конфликта больного наркоманией; в содержании этого конфликта фиксировалось и само участие больного в лечебно-реабилитационном процессе.

Было установлено, что для сохранения мотивации и продолжения участия в лечебно-реабилитационном процессе более важен не процесс срыва на фоне обострения патологического влечения, а способ разрешения внутреннего конфликта в периоды, когда патологическое влечение менее выражено (постабстинентный, формирование ремиссии, ремиссия). В этих периодах аргументы, касающиеся негативных последствий, постепенно утрачивают свою силу на фоне отсутствия сиюминутных непосредственных негативных переживаний. Развитие ситуации в значительной степени зависит от уровня мотивированности на лечение. Более высокий ее уровень подразумевает способность сохранять ситуацию внутреннего конфликта, то есть сохранять контакт с обеими сторонами этого конфликта. Низкая мотивация на лечение, сопряженная с отсутствием взаимосвязи между оценками себя в настоящем, прошлом и будущем, связана с недостатком способности выдерживать напряжение интрапсихического конфликта, с тенденцией разрешать его в пользу более интенсивных патологических стимулов.

Анализ психотерапевтического процесса позволил описать один из наиболее важных бессознательных аспектов этого конфликта. Он заключается в том, что практически у всех больных опийной наркоманией выявляются признаки, свидетельствующие о ненадежности хорошего внутреннего объекта, с которым ассоциируются мотивы выздоровления. Внутренние образы, которые пациент мог бы воспринимать как поддерживающие, успокаивающие и т.п. и к которым мог бы соответствующим образом апеллировать, отличаются неустойчивостью, размытостью и легко смешиваются с осуждающим и отвергающими чертами «плохого» внутреннего объекта. Парадоксальным

образом это ведет к тому, что желание выздороветь воспринимается как внутреннее нападение.

Анализ психотерапевтической динамики у пациентов с разными уровнями мотивированности на лечение позволил обнаружить существенные различия. Больные с более высоким уровнем мотивации сохраняют способность удерживать «хороший» объект, несмотря на бессознательный страх его «повреждения». У таких больных частично развита способность выдерживать тревогу, связанную с осознанием угрозы «хорошему объекту».

При низкой мотивации на лечение нарастающее патологическое влечение переводит психическое функционирование на досимволический уровень. Внутренний конфликт не символизируется: в воображении отсутствуют дифференцированные картины, связанные как с хорошими внутренними аспектами, так и с угрожающими им внутренними опасностями. Конфликт из дифференцированного - между «хорошими» и «плохими» аспектами психического мира, трансформируется в недифференцированный, компульсивный - между напряжением и стремлением к разрядке.

Больными с низкой мотивацией на лечение в психодинамическом смысле присваивается (интроецируется) авторитетная, могущественная родительская фигура, но еще не формируется внутренняя инстанция способности к самоограничению и саморегуляции. Эта ситуация псевдоконфликта с психотерапевтической точки зрения и лежит в основе неблагоприятной терапевтической динамики, наблюдающейся в процессе лечения соответствующей подгруппы лиц, зависимых от наркотиков. Вместо борьбы мотивов, на самом деле, для пациента на бессознательном уровне ситуация выглядит как необходимость любой ценой защититься от принуждения.

Описанные выше грубые нарушения в сфере объектных отношений преломляются в психотерапевтическом процессе комплексом когнитивных, эмоциональных и поведенческих проявлений, общей характеристикой которых

выступает «расщепление», а в случаях наибольшей выраженности явлений расщепления можно говорить о «диссоциированное™» психической деятельности пациентов. При наибольшей выраженности этих нарушений, соответствующей наименьшей мотивации на лечение, противоречивость внутренних переживаний практически совсем не осознается. Благодаря механизмам психологической защиты внутренний конфликт экстернализируется и переживается как внешний (например, больной считает, что с ним все в порядке, а понимание катастрофичности положения делегируется членам семьи и т.п.).

Таким образом, соотносительность мотиваций больного опийной наркоманией на отказ от наркотика и обращение за лечением со степенью выраженности некоторых расстройств самосознания, установленная в клинико-психологической части исследования, полностью подтверждается данными психодинамического исследования материала.

Представленные теоретические соображения были положены в основу разработки ряда психотерапевтических технологий, направленных на усиление лечебной мотивации, на более длительное удержание пациентов в лечебно-реабилитационном процессе и, соответственно, на увеличение эффективности лечения наркомании в целом. В фокусе (или в качестве мишени) психотерапевтического воздействия при работе с больными опийной наркоманией с низкой лечебной мотивацией должны находиться бессознательные динамические аспекты выявляемого у них внутреннего конфликта. Задачей психотерапии является увеличение степени интегрированное™ психической жизни пациента, преодоление диссоциации до такого уровня расщепления, при котором возможно хотя бы кратковременное и частичное удержание в сознании хороших аспектов объекта (прежде всего, материнского).

В результате обобщения данных литературы и проведенного анализа собственного практического опыта оформилась особая тактика психотерапии низко мотивированных на лечение больных опийной наркоманией, основанная на «сплаве» экспрессивной модели психоаналитической психотерапии по Кернбергу

и клиент-центрированной гуманистической психотерапии по Роджерсу. Первостепенное значение в контексте используемой техники приобретают невербальные аспекты взаимодействия терапевта с пациентами. Главными среди этих аспектов выступают абсолютная надежность терапевта, ощущение которой у больных развивается благодаря его максимальной доступности, готовности откликнуться по первому зову пациента, точному соблюдению времени начала заранее запланированных сеансов и бесед. Терапевтом должна быть выработана позиция, которую можно условно определить как «несгибаемый оптимизм». Независимо от реального положения дел у пациента и самого врача, последний непрерывно «излучает» уверенность в конечном успехе лечения пациента, в «огромной» пользе от его пребывания в клинике.

Элементы обучающее- развивающего характера реализуются в разработанной программе посредством приемов психодинамической психодраммы. Так, использовался прием совместной курации больного лечащим врачом, несущем на себе черты хорошего («доброго») объекта, и другим доктором (чаще - заведующий отделением), действующим в образе плохого - «злого» объекта.

Признание повышения психической интегрированости в качестве важнейшей цели лечения наркологического больного придает особое значение личностно-ориентированной групповой психотерапии. Больные с зависимостью от опиатов, наименее мотивированные на лечение, проявляют и предъявляют нарушения внутренней интегрированное™ с особой остротой именно в группе. Терапевтические возможности группы можно обобщить следующим образом. Внутренний конфликт каждого участника в группе экстернализируется. Когда одни участники выражают то, что мы условно можем назвать «позицией зависимости», другие, делегируя им эту позицию, получают возможность занимать более зрелую позицию, избегая при этом обострения внутреннего конфликта. Эта ситуация не преодолевает нарушений интегрированности каждого в отдельности, но она делает саму группу в целом таким «психическим

образованием», в котором различные, противоположные, антагонистические представления выражены одновременно и вступают друг с другом в конфликт. Возникновение внутреннего конфликта со способностью выдерживать фрустрацию, а не избегать ее с помощью незрелых защит, создает предпосылки для развития.

В процессе реализации разработанной психотерапевтической программы сравнительному анализу подверглись три группы больных опийной наркоманией с изначально низкой мотивацией на лечение, образованные слепым методом и получавшие соответствующий вариант терапии:

1) разработанный в исследовании и описанный выше психотерапевтический комплекс совместно с антаксоном 50 мг/сут. и стандартизированной психофармакологической и соматотропной терапией (СТ);

2) психотерапевтический комплекс и СТ;

3) только СТ.

Как по социо- демографическим, так и по клиническим показателям участвующие в сравнительном исследовании терапевтической эффективности группы оказались идентичны. Принципы дифференцирования назначений в пределах СТ также были общими в трех группах.

В качестве критериев оценки эффективности трех вариантов терапии в рамках катамнестического исследования были избраны: 1) показатели динамики постгоспитальных ремиссий (продолжительность, полнота); 2) уровень и динамика мотивации больных на отказ от ПАВ и лечение;.

Результаты терапии оценивались при выписке, а также каждый месяц на протяжении всего периода катамнестического наблюдения. Катамнестическое наблюдение за каждым больным продолжалось в течение 1 года.

Результаты оценки лечения пациентов основной (общая и по каждому из 3-х вариантов лечебного комплекса) и контрольной групп свидетельствовали, что наилучшую эффективность по показателю длительности и качества ремиссий у

больных опийной наркоманией с изначально низкой мотивацией на лечение показывает первый вариант комплексной терапии, включающий разработанную психотерапевтическую программу, антаксон 50 мг/сут. и стандартизированную фармакотерапию заболевания. Близкие показатели выявлены по второму варианту терапии - без антаксона (различия между двумя указанными вариантами не достоверны). Результаты применения этих вариантов лечения приближаются по эффективности к стандартизированной терапии больных контрольной группы (по показателю достижения коротких терапевтических ремиссий - до 6 месяцев). Оба варианта показали достоверно лучшую эффективность по сравнению с третьим (только СТ) как обеспечивающие большее число ремиссий продолжительностью свыше 6 месяцев.

О худшем качестве ремиссий, достигнутых при применении только СТ, свидетельствует большее число их неполных вариантов в подгруппе с данным вариантом лечебного комплекса по сравнению с первыми двумя. В этой группе также худшим оказался показатель комплаентности, что согласуется с фактом обнаружения большей доли ремиссий малой длительностью (менее б месяцев).

Выводы

1. В качестве маркеров наиболее актуальных мотиваций больных опийной наркоманией - к продолжению употребления ПАВ и к отказу от него и лечению выделены: патологическое влечение к наркотику и расстройство самосознания единства Я.

2. Сумма показателей по шкалам оценки уровня ПВН и степени нарушения функции самосознания единства Я отражает (в обратной пропорции) уровень мотивации больного наркоманией на отказ от ПАВ и лечение. С низкой уровнем такой мотивации ассоциированы: относительно малая (по сравнению с контрольной группой) длительность периода развития болезни, предшествующего первичному обращению за лечением, и меньшая общая продолжительность ремиссий в течение данного периода.

3. На основании различий в пропорции между уровнями выраженности ПВН и нарушений самосознания, а также по характеру преобладающей личностной патологии больные с низкой мотивацией на лечение дифференцируется на 3 подгруппы; в первых двух из них лечебная мотивация низкая, преимущественно, из-за выраженного ПВН, а в третьей - за счет грубых нарушений самосознания;

3.1. первая группа состоит из лиц с импульсивным вариантом эмоционально неустойчивого расстройства личности в сочетании с нарциссическими, гипертимическими и диссоциальными чертами;

3.2. вторая группа представлена пограничным вариантом эмоционально неустойчивого расстройства личности с выраженной аффективной лабильностью;

3.3. третья группа состоит из лиц с расстройствами личности шизоидного и зависимого типов, часть из которых обнаруживают признаки шизотического расстройства.

4. Определяются неоднозначные соотношения между мотивацией к отказу от приема ПАВ и мотивацией к лечению, прежде всего, к психотерапии. Распределение больных по вариантам таких соотношений совпадает с их дифференцированием по личностному принципу:

4.1. в первой группе больные формально ориентированы на отказ от ПАВ, но обнаруживают высокое сопротивление психотерапевтическому вмешательству;

4.2. пациенты второй группы ориентированы на проработку и решение психологических проблем, но не ставят цели отказа от ПАВ;

4.3. в третьей группе больные формально ориентированы и на отказ от ПАВ и на психотерапию, но фактически они относятся к ней как к форме замещения наркотика; эти пациенты склонны к наиболее грубым формам созависимости, к формированию зависимости от психотропных препаратов (антидепрессантов) и к развитию госпитализма.

5. В основе содержания наиболее актуального внутреннего бессознательного конфликта больных опийной наркоманией лежит глубокое недоверие к значимым

близким лицам по поводу их способности помочь преодолеть страдания, связанные с отказом от наркотика (ненадежность хорошего объекта); на этом фоне наблюдается выраженная дезинтеграция психической деятельности; стратегической задачей психотерапии больных с низкой мотивацией на лечение служит преодоление психической дезинтеграции, что является необходимым условием формирования психологических средств совладания с внутренним конфликтом.

6. Разработанный на основе данных исследования психотерапевтический подход в комплексе со стандартизированной фармакотерапией и антаксоном 50 мг/сутки обеспечивает более высокую, по сравнению с изолированной стандартизированной терапией, эффективность при лечении больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кузнецов А.Г., Белокрылов И.В. Динамика опийной наркомании, формирующейся у лиц с пограничным расстройством личности // Материалы 1 Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - М. - 2009. - С. 146-147.

2. Белокрылов И.В., Кузнецов А.Г., Грюнталь H.A., Райзман Е.М. Больные наркоманией с низкой мотивацией на лечение: критерии обособления, клинические и личностные характеристики // Вопросы наркологии. - М. - 2010. -№1. - С. 33-41.

3. Райзман Е.М., Белокрылов И.В., Кузнецов А.Г. Психотерапия больных наркоманией с низкой мотивацией на лечение // Вопросы наркологии. - М. - 2010. - №2. - С. 25-33.

Заказ № ЮЗ-а/05/10 Подписано в печать 14.05.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

' ч\ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru ; е-таП:info@cfr.ru

Отраженный в многочисленных публикациях клинический опыт лечения наркоманий свидетельствует о том, что это заболевание, особенно наиболее распространенная его форма - опийная зависимость в большинстве случаев относится к трудно курабельным, обнаруживающим высокую резистентность ко всем известным мерам лечебного воздействия. В то время как терапия наркотической интоксикации и абстинентного синдрома достаточно хорошо разработана, имеется очевидная недостаточность эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных непосредственно на редукцию основного синдрома зависимости — патологического влечения к наркотику (ПВН), на стабилизацию ремиссий при данном заболевании. Рассуждая о проблеме терапевтической резистентности при наркологических заболеваниях, исследователи обычно выделяют один их двух основных ее аспектов. Большая часть психиатров-наркологов основное внимание уделяют процессуально-биологическим механизмам развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и рассматривают проблему терапевтической резистентности в контексте высокой прогредиентности заболевания, интенсивности и стойкости ПВН (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2008). Большинство психотерапевтически ориентированных наркологов обращают основное внимание на личностные факторы патогенеза и определяют устойчивость болезни к терапии как следствие интенсивного сопротивления аддиктивной личности по отношению к лечебным мероприятиям, лишающим ее условно выгодных аспектов употребления наркотика, и фиксируют при этом отсутствие либо недостаточность мотивации на лечение у таких больных (Н.А.Сирота, В.М.Ялтонский, 2008, Белокрылов И.В., 2008; Т.Н.Дудко, 2007; В.Ю.Валентик, 2000).

Благодаря психотерапевтическим и, в частности, психоаналитическим исследованиям зависимости от ПАВ накоплен значительный объем данных, свидетельствующих о весомой роли личностных факторов в процессах формирования и функционирования мотивационно-потребностной сферы наркологических больных. Хотя многие частные аспекты психотерапевтической теории мотивов и мотиваций больных остаются изученными не полностью, она постулирует возможность установления специфических динамических и смысловых соотношений преморбидной побудительной деятельности больных с клиническими проявлениями алкоголизма и наркоманий (Г.Кристал, 2007; P. Kutter, 1994). Приводятся данные о предрасполагающем (в плане становления особенностей мотивационно-потребностной сферы) значении нарушений эмоционального функционирования, самосознания и саморегуляции, а также межличностного взаимодействия (И.В.Белокрыл ов, 2006; А.Ш. Тхостов и соавт, 2005; Дж.Ханзян, 2000). Показано, что причиной развития указанных нарушений могут служить ранние (младенческие) травмы, которые, в свою очередь, связаны как с объективно тяжелыми условиями детского развития, так и с особого рода семейными констелляциями, сопряженными с материнской депривацией и систематическими фрустрациями ребенка (Е. Luerssen, 2001; D. Hartmann, 1969; Н. Kohut, 1966).

Помимо психоаналитических также следует выделить экспериментально-психологические исследования, в которых на материалах изучения обширных по численности выборок по ряду личностных параметров выявлены достоверные отличия между мотивационным функционированием аддиктов и здоровых (Н.Ю. Максимова, 2000; L.A. Fisher et al., 1998; H.F. Vakalahi, 2001; K.L. Jang et al., 2000; L.-J. Weng, 1989; R.A. Zucker, 1989). При этом доказано, что данные личностные свойства не связаны с последствиями систематической наркотизации, т.е. они имеют динамически более ранний, базисных характер — общий как для преморбида аддиктов, так и для их психического статуса на этапах развития болезни.

Идея большинства исследований актуальных мотивационных процессов, определяющих наиболее характерные паттерны аддиктивного поведения, состоит в неспособности «здоровых» психических функций индивида, определяющих мотив восстановления трезвого образа жизни, перевесить мотивации болезненные, толкающие субъекта на продолжение наркотизации. Однако по большинству частных аспектов проблемы ее разработанность на сегодняшний день остается неудовлетворительной. Сохраняется существенный разрыв между достижениями в теоретической психологии мотивов аддиктивного поведения и достаточно ограниченным арсеналом практических средств лечебного воздействия на эти мотивации, которым располагает практическая психотерапия. Недостаточно изучены мотивационные аспекты эффективности отдельных форм наркологического лечения - психофармако- и психотерапии.

Среди «непсихологических» средств повышения уровня мотивированности на отказ от наркотика и на прохождение реабилитации в наркологической литературе часто упоминаются блокаторы опиатных рецепторов, в частности, антаксон. Вместе с тем, по вопросам механизмов противорецидивного эффекта антаксона, по методикам его назначения соответствующим больным между авторами публикаций сохраняются значительные расхождения. Одни из них считают, что антаксон на биологическом уровне снижает интенсивность патологического влечения, и его следует рассматривать как составную часть патогенетической фармакотерапии наркомании (Иванец Н.Н. и соавт., 2008; ). Другие авторы показывают, что его противорецидивный эффект опосредствован сугубо психологическими механизмами, и что блокаторы фактически выступают как звено поведенческой психотерапии больных (Вальгрен В.Ю.,2009; Крупицкий с соавт, 2005).

Все вышесказанное подчеркивает актуальность проведения комплексного - клинико-психопатологического, патопсихологического и, особенно, психотерапевтического исследования мотивационных процессов, влияющих на терапевтическую резистентность при опийной наркомании.

Цель исследования: выявление максимально широкого спектра клинико-психопатологических и личностных факторов, ассоциированных с низкой мотивацией к лечению у больных опийной наркоманией, и разработка на основе полученных данных оптимальных форм комплексной терапии этого наиболее трудно курабельного контингента наркологических пациентов.

Указанная цель реализуется в исследовании за счет решения следующих задач.

1. На основе клинического и патопсихологического исследования выделить такие параметры опийной наркомании, которые, во-первых, максимально коррелируют с противодействующими мотивациями больных на продолжение употребления наркотика и на отказ от него и лечение, во-вторых - доступны количественному ранжированию.

2. На основе полученных данных разработать шкалу определения уровня мотивированности больных на лечение, а также уточнить другие клинические и патопсихологические характеристики опийной наркомании, ассоциированные с низкой либо относительно высокой мотивацией на лечение.

3. Изучить дифференцирующие различия в содержании мотиваций на лечение у больных опийной наркоманией и разработать на этой основе классификацию больных с низкой мотивацией на лечение.

4. Изучить психодинамические параметры, ассоциированные с низкой мотивацией на лечение у больных опийной наркоманией; выработать на основе полученных данных основные теоретические принципы психотерапии применительно к данному контингенту аддиктивных пациентов; апробировать разработанную модель психотерапии на практике.

5. Провести сравнительное исследование клинической эффективности комплексной терапии больных опийной наркоманией с низкой мотивацией больных на лечение, включающей, помимо стандартизированной фармакотерапии заболевания, разработанные в настоящем исследовании психотерапевтическими технологии, а также их сочетание с блокатором опиатных рецепторов - антаксоном.

Научная новизна работы состоит в том, что в ней впервые предпринято комплексное клиническое, патопсихологическое и собственно психотерапевтическое (психодинамически ориентированное) изучение мотивационных процессов, определяющих ту или иную степень стремления к отказу от ПАВ и к прохождению наркологического лечения у больных опийной наркоманией. Впервые предложена оригинальная клиническая шкала для объективизированного определения уровня мотиваций наркологического больного на лечение. При изучении патохарактерологических особенностей, ассоциированных с низкой мотивацией на лечение у больных опийной наркоманией, впервые в отечественной наркологии применялись только современные систематики расстройств личности. Установлен ряд важных теоретических уточнений относительно несовпадений мотиваций на отказ от ПАВ, мотиваций на лечение в целом и мотиваций на отдельные виды лечения наркотической зависимости. Также впервые в отечественной наркологической психотерапии мотивы на отказ от приема ПАВ и лечение были исследованы в контексте динамики бессознательного внутриличностного конфликта; установлена соотносительность уровня лечебной мотивированности с выраженностью личностной дезинтеграции (диссоциации).

Практическая значимость работы состоит в совершенствовании дифференциальной диагностики опийной наркомании за счет создания инструмента (шкалы) для количественного определения уровня мотивированности больных на отказ от приема ПАВ и лечение, а также за счет выявления типологических различий между уровнями мотивированности на 7 отказ от приема ПАВ и на лечение от зависимости. Особая значимость состоит в разработке оригинального психотерапевтического подхода к больным наркоманией с низкой мотивацией на лечение, позволяющего существенно повысить эффективность комплексной терапии данного контингента. Показана особая роль групповой психотерапии в разработанном комплексе лечебных мероприятий. Установлены преимущества применения антаксона в комплексном лечении наиболее трудно курабельных случаев опийной наркомании.

Положения, выносимые на защиту.

В качестве объективного клинико-психологического показателя уровня мотивированности больных опийной наркоманией на отказ от ПАВ и лечение выступает пропорция двух противодействующих параметров: степени выраженности патологического влечения к ПАВ и степени полноты (сохранности) самосознания единства Я и внутренней картины болезни. Сумма количественных показателей по этим параметрам может выступать объективным индикатором уровня актуальной мотивированности больного наркоманией на прохождение лечебно-реабилитационного курса. Большинство других клинико-психологических свойства наркологического больного находятся в неустойчивых, альтернирующих соотношениях с такой мотивацией. Однако представляется возможным и клинически целесообразным выделение ряда наиболее прочно ассоциированных с низкой мотивацией на лечение личностных характеристик.

Мотивы к отказу от приема ПАВ и избавлению от зависимости могут не совпадать с мотивациями на обращение за наркологическим лечением в целом, или они могут быть связаны с субъективными представлениями о предпочтительности какого-либо отдельного вида лечения, лечебного подхода. На основании выделения вариантов таких несовпадений может быть предложена соответствующая типология (классификация) больных опийной наркоманией, имеющая клинико-терапевтическое значение.

Уровень и характер (тип) мотивации на лечение связаны с определенными интрапсихическими процессами — «внутренними конфликтами», согласно психоаналитический терминологии; эти конфликты представляют собой основные мишени для психотерапевтического воздействия.

Учитывая патогенетическое значение функций самосознания в плане формирования мотивации на лечение, психотерапевтическое воздействие должно быть прицельно направлено, помимо прочих мишеней, на повышение интегрированности (единства) Я, а также на работу с внутренней картиной болезни и нозогнозией.

Выводы

1. В качестве маркеров наиболее актуальных мотиваций больных опийной наркоманией - к продолжению употребления ПАВ и к отказу от него и лечению выделены: патологическое влечение к наркотику и расстройство самосознания единства Я.

2. Сумма показателей по шкалам оценки уровня ПВН и степени нарушения функции самосознания единства Я отражает (в обратной пропорции) уровень мотивации больного наркоманией на отказ от ПАВ и лечение. С низкой уровнем такой мотивации ассоциированы: относительно малая (по сравнению с контрольной группой) длительность периода развития болезни, предшествующего первичному обращению за лечением, и меньшая общая продолжительность ремиссий в течение данного периода.

3. На основании различий в пропорции между уровнями выраженности ПВН и нарушений самосознания, а также по характеру преобладающей личностной патологии больные с низкой мотивацией на лечение дифференцируется на 3 подгруппы; в первых двух из них лечебная мотивация низкая, преимущественно, из-за выраженного ПВН, а в третьей - за счет грубых нарушений самосознания;

3.1. первая группа состоит из лиц с импульсивным вариантом эмоционально неустойчивого расстройства личности в сочетании с нарциссическими, гипертимическими и диссоциальными чертами;

3.2. вторая группа представлена пограничным вариантом эмоционально неустойчивого расстройства личности с выраженной аффективной лабильностью;

3.3. третья группа состоит из лиц с расстройствами личности шизоидного и зависимого типов, часть из которых обнаруживают признаки шизотического расстройства.

4. Определяются неоднозначные соотношения между мотивацией к отказу от приема ПАВ и мотивацией к лечению, прежде всего, к психотерапии.

Распределение больных по вариантам таких соотношений совпадает с их дифференцированием по личностному принципу:

4.1. в первой группе больные формально ориентированы на отказ от ПАВ, но обнаруживают высокое сопротивление психотерапевтическому вмешательству;

4.2. пациенты второй группы ориентированы на проработку и решение психологических проблем, но не ставят цели отказа от ПАВ;

4.3. в третьей группе больные формально ориентированы и на отказ от ПАВ и на психотерапию, но фактически они относятся к ней как к форме замещения наркотика; эти пациенты склонны к наиболее грубым формам созависимости, к формированию зависимости от психотропных препаратов (антидепрессантов) и к развитию госпитализма.

5. В основе содержания наиболее актуального внутреннего бессознательного конфликта больных опийной наркоманией лежит глубокое недоверие к значимым близким лицам по поводу их способности помочь преодолеть страдания, связанные с отказом от наркотика (ненадежность хорошего объекта)', на этом фоне наблюдается выраженная дезинтеграция психической деятельности; стратегической задачей психотерапии больных с низкой мотивацией на лечение служит преодоление психической дезинтеграции, что является необходимым условием формирования психологических средств совладания с внутренним конфликтом.

6. Разработанный на основе данных исследования психотерапевтический подход в комплексе со стандартизированной фармакотерапией и антаксоном 50 мг/сутки обеспечивает более высокую, по сравнению с изолированной стандартизированной терапией, эффективность при лечении больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение.

Заключение

В многообразии проблем терапевтической резистентности при опийной наркомании исследователи обычно выделяют два основные аспекта: процессуально-биологический, в контексте которого рассматриваются прогредиентность заболевания, интенсивность и стойкости его основного синдрома - патологического влечения к наркотику, а также личностный. В рамках второго аспекта устойчивость болезни к лечению аргументируется как следствие интенсивного сопротивления аддиктивной личности по отношению к лечебным мероприятиям, лишающим ее условно выгодных аспектов употребления наркотика; при фиксируется отсутствие либо недостаточность мотивации на лечение у таких больных.

Благодаря психотерапевтическим, в частности, психоаналитическим исследованиям зависимости от ПАВ накоплен значительный объем данных, свидетельствующих о весомой роли личностных факторов в процессах формирования и функционирования мотивационно-потребностной сферы наркологических больных. Хотя многие частные стороны психотерапевтической теории мотивов и мотиваций больных остаются изученными не полностью, она постулирует возможность установления специфических динамических и смысловых соотношений побудительной деятельности больных с клиническими проявлениями алкоголизма и наркоманий.

Следует также выделить экспериментально-психологические исследования, в которых на материалах изучения обширных по численности выборок по ряду личностных параметров выявлены достоверные отличия между мотивационным функционированием аддиктов и здоровых.

Идея большинства исследований актуальных мотивационных процессов, определяющих наиболее характерные паттерны аддиктивного поведения, состоит в неспособности «здоровых» психических функций индивида, определяющих мотив восстановления трезвого образа жизни, перевесить мотивации болезненные, толкающие субъекта на продолжение наркотизации. Однако еще во многом разработанность проблемы на сегодняшний день остается неудовлетворительной. Сохраняется существенный разрыв между достижениями в психологии мотивов аддиктивного поведения и достаточно ограниченным арсеналом практических средств лечебного воздействия на эти мотивации, которыми располагает практическая психотерапия. Недостаточно изучены мотивационные аспекты эффективности отдельных форм наркологического лечения - психофармако- и психотерапии.

Среди «непсихологических» средств повышения уровня мотивированности на отказ от наркотика и на прохождение реабилитации в наркологической литературе часто упоминаются блокаторы опиатных рецепторов, в частности, препарат антаксон. Вместе с тем, по вопросам механизмов противорецидивного действия антаксона, по эффективности и целесообразности его применения соответствующим больным между авторами публикаций также сохраняются значительные расхождения.

Обзор специальной литературы показал, что работы, посвященные функционированию мотивационно-потребностной сферы у наркологических больных, отличает весьма значительный разброс данных, определяющийся различиями в концептуальных подходах к проблеме. В целом, большинство авторов постулируют, что в основе психологии болезней зависимости находится комплекс мотивов (мотивационных образований), связанных с патологически измененными потребностями и побуждающих больных своей энергетической заряженностью к известным формам аддиктивного поведения.

Отражающие динамику влечений психические структуры функционируют по весьма резко отличающимся от высшей психической деятельности закономерностям и относятся, согласно психоаналитической теории, к области бессознательного. Данная теория доказывает возможность их диагностирования, описания и классификации, в том числе, это касается и

107 патологического влечения к ПАВ. Представители этого метода постулируют, что больной употребляет наркотик, не взирая на опасные последствия этого занятия, ради выполнения определенной «психической задачи».

Многие авторы подчеркивают, что понятия «мотив» и «мотивация» выступают интегральным отражением психической деятельности в процессе развития всех фаз аддиктивной патологии: вхождение в болезнь - клиническая динамика болезни - переход в состояние ремиссии. При этом большинство аддиктов, изъявивших добровольное согласие на лечение, вербализирует свою цель как желание избавиться от зависимости по преимущественно внешним стимулам: разрушение семьи, потеря или угроза потери работы, ухудшение экономического статуса, долги, уголовное преследование и т.д. Из внутренних мотивов больные, как правило, фиксируют тяжелое эмоциональное состояние, чувство вины, тревоги, страха, мучительно неприятное осознание поразившего их краха, растерянность перед жизненными невзгодами. Таким образом, последним, решающим мотиватором/стимулом на лечение при первичном обращении к врачу чаще является не внутреннее побуждение, а интенсивное внешнее воздействие, усиливающее систему «позитивных» мотивов и буквально заставляющие их обратиться за врачебной помощью.

Если обобщить данные клинических исследований, освещающих различные аспекты мотивационного функционирования аддиктивных больных, можно заключить, что одни из них в большей степени раскрывают проблему доминирования мотивов патологического влечения к ПАВ над прочими побудительными импульсами у больных, другие в большей степени рассматривают механизмы и мотивы сопротивления аддиктивной личности лечению. В фокусе основного внимания эти авторы помещают не ПВН, но тенденцию зависимых больных отрицать болезненный характер своей наркотизации, которую отражают понятия «внутренняя картина болезни», «анозогнозия», «отчуждение болезни».

Рабочая гипотеза настоящего исследования возникла благодаря результатам серии исследований, ранее выполненных в отделении психотерапии ННЦ наркологии МЗСР (Белокрылов И.В., Грюнталь Н.А. и др.). Авторы обнаружили, что нарушения нозогнозии является частным аспектом тотально выраженных у аддиктивных пациентов расстройств самосознания. Причем эти расстройства имеют динамически сквозной характер. Прослеживаясь уже в преморбиде и определяя «аддиктивное предрасположение», они выявляются в динамике болезни как в самостоятельном виде, так и в структуре выступающих в рамках синдрома патологического влечения аффективных нарушений. Нарушения самосознания обнаруживаются при патопсихологическом обследовании признаками «девитализации», отсутствия самосознания единства Я, границ Я, а также в структуре ряда феноменов нарушения самосознания телесности. Клиническую форму эти расстройства приобретают в рамках аффективных фаз, протекающих с преобладанием симптомов «негативной аффективности»: ангедонических, апатических, алекситимических состояний, а также проявляются в виде характерного аффекта опустошения и скуки, в картине экзистенциальных субдепрессий с переживанием отсутствия смысла жизни. Кроме того, расстройства самосознания реализуются и в динамике характерных для адциктов нестабильных межличностных отношений с их периодическими инверсиями от идеализации к обесцениванию (значимого объекта) и обратно. Как наркотическое опьянение, так и «ломки» всегда сопряжены для больных с переживаниями «оживления» чувств, влечений, общей активности, «осмысленности» существования, «прояснения» картины мира, с иллюзией обретения целостности собственной личности и, хотя и ложного, упорядочивания субъект-объектных отношений.

На основанииуказанных данных авторы свидетельствовали о мотивообразующей роли нарушений самосознания, а также сопряженных с ними аффективных нарушений и феноменов искажения межличностного взаимодействия.

Содержательная сторона мотивационных процессов и образований, актуальных для понимания и лечения аддиктивного поведения, рассматривается в психотерапевтических исследованиях. Наибольший вклад в решение вопросов психотерапии наркологических заболеваний внесли представители когнитивно-поведенческого и психоаналитического методов. Однако построенные на их основе реабилитационные программы имеют серьезные ограничения в реализации за счет очевидной сложности воспроизведения и низкой — для каждого метода в отдельности — эффективности.

Когнитивно-поведенческий метод позволяет достаточно быстро выявить патологические мотивации у больному, понять ему свои заблуждения и предложить конкретную программу «здорового образа жизни». Однако такая терапия имеет ограниченные возможности в отношении коррекции личностных структур, блокирующих мотивацию больных к лечению. В плане понимания функционирования этих структур, выявления других сложных интрапсихических, в том числе бессознательных процессов, влияющих на соотношение «здоровых» и «патологических» мотиваций, а также возможности воздействовать на эти процессы приоритет принадлежит психодинамически ориентированной психотерапии. В свою очередь, изолированное применение последней также не оправдало себя в наркологии в связи с особенностями личностной структуры и динамики аддиктивных больных, определяющими невозможность для них принимать и поддерживать основные правила психоанализа и формировать рабочий терапевтический «альянс». Помимо этого, как в теоретическом, так и в техническом планах эти методы плохо сочетаются друг с другом, что настойчиво требует поиска новых интегративных форм психотерапии для оптимизации реабилитационного процесса в наркологии.

В связи с выраженными затруднениями в установлении с аддиктами партнерских терапевтических отношений, психоаналитические психотерапевты особое внимание уже на протяжении многих лет уделяют их объектным отношениям с матерью и пришли к выводу о том, что эти отношения у наркоманов недостаточны или отсутствуют, вследствие чего нарушено развитие аффективной толерантности. Благодаря современным разработкам в области объектных отношений этих больных были сделаны выводы и о причинах их особого социального поведения. В то же время, несмотря на определенные научные достижения, практические формы психотерапии, учитывающие характер объектных отношений наркоманов с матерью, еще нуждаются в существенной доработке.

Значительный объем исследований, затрагивающих проблему мотивов и мотиваций наркологических больных, выполнен на тему комплаентности. Однако в подавляющем большинстве таких работ психотерапевтические мероприятия, направленные на повышение уровня согласия больных на лечение, рассматриваются исключительно в пределах когнитивно-поведенческого подхода, и к ним можно отнести все приведенные выше критические замечания, касающиеся данной «монотерапии». Тем не менее сама идея поддержания комплаентности имеет для наркологической реабилитации принципиальное значение, поскольку одно лишь удержание больного в контакте с врачом существенно повышается его шансы на восстановление.

Наконец, обзор литературы показал актуальность дальнейших исследований блокаторов опиатных рецепторов в комплексе с психотерапией в плане повышения эффективности и устойчивости реабилитационного процесса в наркологии. Все это побудило провести комплексное — клиникопсихопатологическое, патопсихологическое и собственно психотерапевтическое исследование мотивационных процессов, влияющих на терапевтическую резистентность при опийной наркомании. В качестве важнейшей цели данного исследования, помимо изучения теоретических in аспектов актуальных мотивационных процессов, была определена разработка эффективной схемы комплексной терапии этого наиболее трудно курабельного контингента наркологических пациентов, учитывающей новые теоретические выводы.

Работа выполнялась в клиническом отделении психотерапии ННЦ наркологии Росздрава в качестве фрагмента комплексного изучения клинических и лечебно-реабилитационных аспектов зависимости от психоактивных веществ. В диссертации представлены результаты изучения выборки больных алкоголизмом и опийной наркоманией, сформированной из лиц, обследованных в стационаре (отделение психотерапии ННЦН), а также наблюдавшихся в этой клинике амбулаторно за период с 2006 по 2009 гг.

Диагностика опийной зависимости осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Исходя из целей и задач исследования, а также для обеспечения надежности его выводов был введен ряд критериев исключения. В частности, исключались случаи с очевидно вынужденным (не по медицинским и не психологическим мотивам) обращением за лечением.

В результате отбора материал исследования составил 98 человек (все мужчины) в возрасте от 18 до 47 лет, средний возраст - 25,6±4,2 лет. Репрезентативность изученного материала подтверждается его сопоставимостью с анализировавшимися ранее различными авторами выборками по большинству социально-демографических и клинических показателей, включая распределение больных по характеру наследственной отягощенности, по типам патохарактерологического профиля преморбида и другим параметрам. Это обстоятельство также обнадеживает в плане научной состоятельности выводов, сделанных по итогам настоящей работы.

Для реализации целей исследования основными методами при его планировании и проведении избраны: клинико-психопатологический, патопсихологический, психодинамический и катамнестический.

В работе особое место уделяется вопросам самооценки и - в болхее широком контексте - самосознания больных наркоманией, что потребовало объективизации параметров состояния данной сферы. В основу определенная состояния функций самосознания было положено дифференцирован^ ое исследование самооценки с помощью метода Тхостова-Степанович (19g~7) Данный тест служит выявлению ведущих оценочных параметров восприятия по отношению «к самому себе», позволяющих определить степень когнитивной дифференцированности самосознания и мотивационной сферы в целом. Такая цель достигается в рамках метода благодаря сопоставлению ретроспективной, актуальной и проспективной самооценки. Степень разобщенности, несогласованности этих аспектов самооценки свидетельствует о том или ином уровне искажения восприятия непрерывности континуума личной биографии, иными словами - выраженности расстройства самосознания единства Я.

Содержательная сторона актуальных мотиваций и их динамика у больных опийной наркоманией устанавливались на основании «структурного интервью» по О. Кернбергу (1975), адаптированного специально для решения задач данной работы. Указанный лечебно-диагностический метод объединяет элементы клинико-психопатологического и структурно-динамического (психоаналитического) обследования и квалификации состояния пациента Более детальное психодинамическое исследование осуществлялось в процессе проведения групповых и - выборочно - индивидуальных сессий психоаналитической психотерапии. Анализ результатов проводился с использованием статистических методов.

Данные настоящего исследования подтверждают тот факт, что при опийной наркомании уровень мотиваций на отказ от ПАВ и лечение напрямую сопряжен (в обратной пропорции) с патологическим влечением к наркотику. При этом синдром ПВН достаточно хорошо изучен в отечественной наркологии, разработана методика его количественной оценки из

М.А.Винникова, 2004). В противовес этому обстоятельству, сдерживающим патологическое влечение психическим структурам уделялось существенно меньшее научное внимание. Однако в соответствии с рабочей гипотезой исследования, базирующейся на приоритетном значении нарушений самосознания в патогенезе зависимости от ПАВ, состояние именно этой функции было избрано в качестве маркера силы мотивов, противостоящих патологическому влечению, побуждающих индивида к отказу от ПВ и лечению.

В результате проведения анализа совокупности множества клинических и патопсихологических факторов данная гипотеза была подтверждена. При этом установлено, что наиболее отчетливые корреляции с уровнем лечебной мотивации, а значит и наибольшее клинико-прогностическое значение имеет комплекс параметров, относящихся к самосознанию единства Я. Частным аспектом данной части самосознания больных наркоманией, также имеющим однозначное значение мотивационного предиктора, является внутренняя картина болезни, нозогнозия. Важно отметить доступность нарушений функций самосознания и нозогнозии объективизированной оценке (тестированию).

Выделение двух противодействующих психических векторов, определяющих интенсивность клинически наиболее значимых мотивов поведения наркологического больного, привело к построению теста количественного определения уровня мотивированности на лечение. Каждый из вышеперечисленных клинико-психологических феноменов ранжируется по 4-балльной шкале выраженности.

Патологическое влечение дискриминируется следующим образом. 0 степень - влечение максимальное, составляет свыше 11 баллов; 1 степень соответствует его напряженности от 8 до 11 баллов по шкале М.А.Винниковой, 2 степень - 4-7 баллов и 3-я - менее 4 баллов по указанной шкале.

Степень нарушения самосознания, которая определялась с помощью теста самооценки Тхостова-Степанович, соотносится с вовлеченностью в процессы искажения и отчуждения одного, двух либо всех трех аспектов самооценки. Как оказалось, каждая из выделенных степеней нарушения единства Я коррелирует с определенным уровнем снижения сознания болезни. В итоге состояние функции самосознания единства Я также получило свою шкалу измерения, в которой, соответственно, было выделено 4 уровня его дисфункциональности.

Баллы, полученные при анализе степени выраженности двух указанных параметров суммируются, и эта сумма выступает объективным показателем уровня мотивации на отказ от употребление наркотика (0 баллов - мотивация на отказ от ПАВ и лечение отсутствует, 6 баллов — мотивация наивысшая).

Для установления отличительных клинических и патопсихологических особенностей больных с низкой мотивацией на лечение выборка была разделена на две группы, полярно различающиеся по вышеуказанным количественным показателям мотивации на лечение. В результате основную группу численностью составили 73 человека (с показателем мотивированности от 0 до 3-х баллов), а группу сравнения — 25 человек с более высоким (4 балла и выше) показателем по разработанной шкале.

Установлено, что обособленные в результате применения описанного выше принципа клинического дифференцирования группы больных опийной наркомании также отчетливо различаются по характеру преобладающей в них личностной патологии.

Наиболее многочисленная подгруппа основной группы, характеризующаяся сочетанием выраженного патологического влечения и интенсивного уклонения от лечения оказалась представленной примерно поровну двумя типами личностной патологии. В одной ее части наблюдаются пациенты с импульсивным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности, выступающего в сочетании с гипертимическими либо диссоциальными свойствами. Вторая часть рассматриваемой подгруппы

115 состоит из больных с пограничным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности. Выраженность личностной патологии в отношении собственно поведенческих, коммуникативных, морально-этических девиаций здесь явно ниже, чем среди пациентов первой подгруппы. В то же время больные второй подгруппы обнаруживают более высокую интенсивность и многообразие аффективных нарушений — как в динамике расстройства личности, так и в составе основных синдромов опийной зависимости. Третья подгруппа пациентов с относительно слабой степенью выраженности ПВН, но обнаруживающих низкую мотивацию на лечение оказалась представленной лицами с расстройствами личности пассивно-зависимого и шизоидного типов. При этом установленные аномалии шизоидного круга по наличию признаков парциального инфантилизма, личностной отгороженности, нивелированности эмоциональных проявлений, склонности к выявлению деперсонализационных состояний, чудаковатости приближаются к шизотипическому расстройству.

В большинстве публикаций, освещающих вопросы типологии и динамики терапевтически значимых мотиваций у больных наркоманией на стационарном этапе, главенствует психопатологический подход. При этом авторы акцентируют внимание, в основном, на динамике первичного патологического влечения. Характеристики тех психических процессов, которые определяют мотивации обратной направленности — на трезвость и обращение за лечением, в этих классификациях практически не фигурирут.

Настоящее исследование показало, что больные контрольной и основной групп используют примерно одну и ту же субъективную аргументацию обращения за наркологической помощью. Однако пациенты со слабой мотивацией на отказ от ПАВ и лечение в стационаре с первых часов после редукции абстинентной симптоматики обнаруживают неоднозначное отношение к трезвости и к лечению. Более того, выяснилось, что существуют сложные соотношения между мотивацией к достижению ремиссии и

116 мотивацией к работе с психологическими проблемами. Последнее также отражается тем феноменом, что у этих больных не совпадают отношения к основным видам наркологического лечения - фармако- и психотерапевтического.

Учитывая важность отмеченных несовпадений для построения дифференцированных программ терапии (особенно, психотерапии) больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, последние были подразделены на три типа по характеру сочетания у них отдельных лечебных мотиваций, а также по ряду качественных особенностей таковых. Оказалось, что выделенные типы практически полностью совпадают с описанными выше тремя вариантами больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, выделенными по «личностному» принципу.

Пациенты с расстройствами личности эмоционально-неустойчивого круга с импульсивно-возбудимыми, гипертимическими и диссоциальными чертами характера ориентированы на отказ от вещества, но — таким способом, который позволил бы им не сталкиваться с теми болезненными аффектами и переживаниями, от которых больные и защищались, принимая наркотик. Они сознательно либо интуитивно ориентированы на мероприятия, блокирующие возможность приема наркотика, но выступающие как могущественная инстанция, при наличии которой собственные мотивации и усилия пациента не имеют значения, а, следовательно, могут оставаться вне рефлексии (гипноз, «кодирование», «операция на мозге» и т.п.). По мере редуцирования патологического влечения с приближением окончания срока стационарного лечения эти пациенты еще более отчетливо демонстрируют стремление игнорировать, отрицать наличие каких бы то ни было психологических проблем. Психотерапевтическая работа воспринимается как попытка «дестабилизировать» их состояние, увеличить степень дискомфорта и т.п. Отношение пациентов данной подгруппы к психофармакотерапии в динамике, как правило, меняется от позитивного либо индифферентного на этапе

117 постабстинентного состояния к негативному на этапе становления начальных признаков ремиссии — к приближению окончания срока стационарного лечения.

Пациенты с расстройствами личности пограничного типа с выраженной аффективной лабильностью в динамике (второй тип) демонстрируют мотивацию к психотерапии независимо от позиции по отношению к веществу. Одни из этих пациентов вообще не имеют отчетливого намерения прекратить прием ПАВ, другие высказывают пожелание, чтобы им по возможности помогли достичь такой цели. Но во всех случаях пациенты дают понять, что психотерапия для них не связана с проблемой прекращения приема наркотика. Желание пациента заключается в том, чтобы обрести в терапевте необвиняющую и нестыдящую, поддерживающую фигуру. Но условием, позволяющим реализовать это желание, служит отказ терапевта видеть цель своей работы в прекращении приема вещества. Кроме всего прочего, такая ориентация терапевта на воздержание воспринимается как препятствие к установлению надежных и длительных отношений, даже если это специально оговаривается. С точки зрения пациента, для терапевта исчезнет смысл в работе с ним при достижении ремиссии. Отношение к фармакотерапии у лиц, составляющих вторую группу, было в целом сопоставимо с первой.

Третья группа пациентов (с расстройствами личности шизотипического и пассивно-зависимого круга) выявляют прямо противоположную по отношению к второй группе позицию. Они соглашаются на психотерапию, как на еще одно лекарство. Пациенты с готовностью выполняют внешние требования психотерапевтической работы (обсуждение, самораскрытие, выполнение упражнений и т.д.), но сохраняют при этом позицию внешнего, невовлеченного наблюдателя, ожидающего, когда же эти мероприятия приведут к исчезновению потребности в веществе. Готовность к психотерапии в данном случае сочетается с отсутствием психотерапевтической мотивации. В то же время пациенты третьей группы обнаруживают весьма позитивное

118 отношение к психофармакотерапии. Более того, охотно принимая врачебные назначения, эти больные зачастую требуют назначения дополнительных препаратов, выпрашивают их у врача и медсестер. Примерно у половины из них в процессе терапии наблюдаются признаки формирования лекарственной зависимости взамен наркотической, а также признаки «госпитализма». Патологическое влечение к психотропным средствам у них выступает за фасадом психопатоподобного поведения симулятивного и аггравационного характера.

Анализ этих и других позиций наркологических пациентов показывает, что для них цели психотерапии и наркологической реабилитации могут не только не совпадать, но и конкурировать. Выбор психотерапевтического подхода, а также организация психологического «сопровождения» фармакотерапии должны быть связаны с дифференцированной оценкой мотивов, с осознаваемыми и неосознаваемыми представлениями пациента о функциях самой психотерапии и задачах реабилитации в целом.

На основании данных исследований ряда авторов высокое сопротивление лечению со стороны аддиктивных пациентов в рамках разрабатываемого психотерапевтического подхода было проанализировано в контексте внутреннего конфликта больного наркоманией; в содержании этого конфликта фиксировалось и само участие больного в лечебно-реабилитационном процессе.

Было установлено, что в конечном итоге для сохранения мотивации и продолжения участия в лечебно-реабилитационном процессе более важен не процесс срыва на фоне обострения патологического влечения, а способ разрешения внутреннего конфликта в периоды, когда патологическое влечение менее выражено (постабстинентный, формирование ремиссии, ремиссия). В этих периодах аргументы, касающиеся негативных последствий, постепенно утрачивают свою силу на фоне отсутствия сиюминутных непосредственных негативных переживаний. Рациональные, логические

119 соображения по поводу ценности здоровья, межличностных отношений, жизненного успеха и благополучия и т.п. теряют в ситуации внутреннего конфликта свою убедительность.

Развитие ситуации в значительной степени зависит от уровня мотивированности на лечение, которая, в свою очередь, соотносится с функцией самосознания единства Я (наряду с интенсивностью ПВН). Более высокий ее уровень подразумевает способность сохранять ситуацию внутреннего конфликта, то есть сохранять контакт с обеими сторонами этого конфликта. Низкая мотивация на лечение, сопряженная с отсутствием взаимосвязи между оценками себя в настоящем, прошлом и будущем, связана с недостатком способности выдерживать напряжение интрапсихического конфликта, с тенденцией разрешать его в пользу более интенсивных патологических стимулов.

Анализ психотерапевтического процесса позволил описать один из наиболее важных бессознательных аспектов этого конфликта. Он заключается в том, что у больных наркоманией, проходящих психотерапию на стационарном этапе лечения, выявлялись признаки, свидетельствующие о ненадежности хорошего внутреннего объекта, с которым ассоциируются мотивы выздоровления.

Другими словами, внутренние образы, которые пациент мог бы воспринимать как поддерживающие, принимающие, утешающие и т.п. и к которым мог бы соответствующим образом апеллировать, отличаются неустойчивостью, размытостью и легко смешиваются с осуждающим и отвергающими чертами «плохого» внутреннего объекта. «Хороший» объект не удерживается в воображении сколько-нибудь длительное время и не может, соответственно, обеспечить чувство спокойствия, комфорта и безопасности. Парадоксальным образом это ведет к тому, что желание выздороветь воспринимается как внутреннее нападение.

Анализ психотерапевтической динамики у пациентов с разными уровнями мотивированности на лечение позволил обнаружить существенные различия. Больные с более высоким уровнем мотивации сохраняют способность удерживать «хороший» объект, несмотря на бессознательный страх его «повреждения». Можно сказать, что они обнаруживают способность поддерживать позитивные отношения с внутренними ценностями, выдерживая опасность, которая угрожает им изнутри. Одним из механизмов, обеспечивающих такую относительно благоприятную динамику, является сохранение способности к символизации импульсов. При усилении патологического влечения импульсы сохраняют представленность в воображении. Это обстоятельство позволяет соотносить их с образами возможных повреждений и, соответственно, увеличивает у таких больных способность выдерживать тревогу, связанную с осознанием угрозы «хорошему объекту».

При низкой мотивации на лечение нарастающее патологическое влечение переводит психическое функционирование на досимволический уровень. Внутренний конфликт не символизируется; другими словами, в воображении отсутствуют дифференцированные картины, связанные как с хорошими внутренними аспектами, так и с угрожающими им внутренними опасностями. Конфликт из дифференцированного - между «хорошими» и «плохими» аспектами психического мира, трансформируется в недифференцированный, компульсивный - между напряжением и стремлением к разрядке. Бессознательная динамика внутреннего конфликта предопределяет уязвимость пациента в ситуации нарастания патологического влечения. Важная сторона этой динамики заключается в том, что сознательно формируемые представления и установки о ценности и преимуществах трезвости не интегрируются в структуру «недоразвитого» и нестабильного внутреннего хорошего объекта и, соответственно, не получают доступа к системам репрезентации. Можно сказать, что в этом случае присваивается интроецируется) авторитетная, могущественная фигура, но еще не формируется внутренняя инстанция способности к самоограничению и саморегуляции. Эта ситуация псевдоконфликта с психотерапевтической точки зрения и лежит в основе неблагоприятной терапевтической динамики, наблюдающейся в процессе лечения соответствующей подгруппы лиц, зависимых от наркотиков. Вместо борьбы мотивов ситуация на бессознательном уровне выглядит как необходимость любой ценой защититься от принуждения.

Представленные теоретические соображения были положены в основу разработки ряда психотерапевтических технологий, направленных на усиление лечебной мотивации, на более длительное удержание пациентов в лечебно-реабилитационном процессе и, соответственно, на увеличение эффективности лечения наркомании в целом.

Описанные выше грубые нарушения в сфере объектных отношений преломляются в психотерапевтическом процессе комплексом когнитивных, эмоциональных и поведенческих проявлений, общей характеристикой которых выступает «расщепление», а в случаях наибольшей выраженности явлений расщепления можно говорить о «диссоциированности» психической деятельности пациентов.

При наибольшей выраженности этих нарушений, соответствующей наименьшей мотивации на лечение, противоречивость внутренних переживаний практически совсем не осознается. Благодаря механизмам психологической защиты внутренний конфликт экстернализируется и переживается как внешний (например, больной считает, что с ним все в порядке, а понимание катастрофичности положения делегируется членам семьи и т.п.).

Таким образом, соотносительность мотиваций больного опийной наркоманией на отказ от наркотика и обращение за лечением со степенью выраженности некоторых расстройств самосознания, установленная в клинико-психологической части исследования, полностью подтверждается данными психодинамического исследования материала. Более того, это исследование показывает, что за клиническим фасадом расстройств самосознания у больных с низкой мотивацией на лечение выявляются тотально выраженными явления диссоциации (другими словами, отсутствие интегрированности) психической деятельности. Данные личностные аномалии у них, в свою очередь, сопряжены с неспособностью к разрешению внутреннего конфликта, лежащего в основе наркологического феномена борьбы мотивов.

На основании обобщения и анализа изложенных выше теоретических соображений было выработано следующее решение о стратегии психотерапевтической помощи в рамках комплексной программы лечения больных опийной наркоманией с низкой лечебной мотивацией. В фокусе (или в качестве мишени) психотерапевтического воздействия при работе с данным контингентом пациентов должны находиться бессознательные динамические аспекты выявляемого у них внутреннего конфликта. Задачей психотерапии является увеличение степени интегрированности психической жизни пациента, преодоление диссоциации до такого уровня расщепления, при котором возможно хотя бы кратковременное и частичное удержание в сознании хороших аспектов объекта (прежде всего, материнского).

В результате обобщения данных литературы и проведенного анализа собственного практического опыта оформилась особая тактика психотерапии низко мотивированных на лечение больных опийной наркоманией, основанная на «сплаве» экспрессивной модели психоаналитической психотерапии по Кернбергу и клиент-центрированной гуманистической психотерапии по Роджерсу. Первостепенное значение в контексте используемой техники приобретают невербальные аспекты взаимодействия терапевта с пациентами. Главными среди этих аспектов выступают абсолютная надежность терапевта, ощущение которой у больных развивается благодаря его максимальной доступности, готовности откликнуться по первому зову пациента, точному соблюдению времени начала заранее запланированных сеансов и бесед. Терапевтом должна быть выработана позиция, которую можно условно определить как «несгибаемый оптимизм». Независимо от реального положения дел у пациента и самого врача, последний непрерывно «излучает» уверенность в конечном успехе лечения пациента, в «огромной» пользе от его пребывания в клинике.

Элементы обучающее-развивающего характера реализуются в разработанной программе посредством приемов психодинамической психодраммы. Так, использовался прием совместной курации больного лечащим врачом, несущем на себе черты хорошего («доброго») объекта, и другим доктором (чаще - заведующий отделением), действующим в образе плохого — «злого» объекта.

Признание повышения психической интегрированости в качестве важнейшей цели лечения наркологического больного придает особое значение личностно-ориентированной групповой психотерапии. Больные с зависимостью от опиатов, наименее мотивированные на лечение, проявляют и предъявляют нарушения внутренней интегрированности с особой остротой именно в группе. Группа, куда все участники приходят с целью лечения и реабилитации, с первого момента становится ареной и трибуной для формулирования и высказывания представлений, прямо противоположных этой цели. Терапевтические возможности группы можно обобщить следующим образом. Внутренний конфликт каждого участника в группе экстернализируется. Когда одни участники выражают то, что мы условно можем назвать «позицией зависимости», другие, делегируя им эту позицию, получают возможность занимать более зрелую позицию, избегая при этом обострения внутреннего конфликта. Эта ситуация не преодолевает нарушений интегрированности каждого в отдельности, но она делает саму группу в целом таким «психическим образованием», в котором различные, противоположные, антагонистические представления выражены одновременно и вступают друг с другом в конфликт.

Принципиальное значение имеет тот факт, что пребывание пациента в группе, где допускается одновременное существование дезинтегрированных частей внутреннего конфликта и выдерживается связанное с этим напряжение, ведет к интернализации этой групповой ситуации. Пациент получает возможность постепенно идентифицироваться с тем, что происходит в пространстве группы в целом и, опираясь на ресурс групповой поддержки, интегрировать прежде расщепленные части своего Я. Возникновение внутреннего конфликта со способностью выдерживать фрустрацию, а не избегать ее с помощью незрелых защит, создает предпосылки для развития.

В процессе реализации разработанной психотерапевтической программы сравнительному анализу подверглись три группы больных опийной наркоманией с изначально низкой мотивацией на лечение, образованные слепым методом и получавшие соответствующий вариант терапии:

1) разработанный в исследовании и описанный выше психотерапевтический комплекс совместно с антаксоном 50 мг/сут. и стандартизированной психофармакологической и соматотропной терапией (СТ);

2) психотерапевтический комплекс и СТ;

3) только СТ.

Как по социо-демографическим, так и по клиническим показателям участвующие в сравнительном исследовании терапевтической эффективности группы оказались идентичны. Принципы дифференцирования назначений в пределах СТ также были общими в трех группах.

В качестве критериев оценки эффективности трех вариантов терапии в рамках катамнестического исследования были избраны: 1) показатели динамики постгоспитальных ремиссий (продолжительность, полнота); 2) тесно связанный с п. 1 уровень комплаентности; 3) уровень и динамика мотивации больных на отказ от ПАВ и лечение;.

Результаты терапии оценивались при выписке, а также каждый месяц на протяжении всего периода катамнестического наблюдения. Катамнестическое наблюдение за каждым больным продолжалось в течение 1 года.

Результаты оценки лечения пациентов основной (общая и по каждому из 3-х вариантов лечебного комплекса) и контрольной групп свидетельствовали, что наилучшую эффективность по показателю длительности и качества ремиссий у больных опийной наркоманией с изначально низкой мотивацией на лечение показывает первый вариант комплексной терапии, включающий разработанную психотерапевтическую программу, антаксон 50 мг/сут. и стандартизированную фармакотерапию заболевания. Близкие показатели выявлены по второму варианту терапии — без антаксона (различия между двумя указанными вариантами не достоверны). Результаты применения этих вариантов лечения приближаются по эффективности к стандартизированной терапии больных контрольной группы (по показателю достижения коротких терапевтических ремиссий — до 6 месяцев). Оба варианта показали достоверно лучшую эффективность по сравнению с третьим (только СТ) как обеспечивающие большее число ремиссий продолжительностью свыше 6 месяцев.

О худшем качестве ремиссий, достигнутых при применении только СТ, свидетельствует большее число их неполных вариантов в подгруппе с данным вариантом лечебного комплекса по сравнению с первыми двумя. В этой группе также худшим оказался показатель комплаентности, что согласуется с фактом обнаружения большей доли ремиссий малой длительностью (менее 6 месяцев).