Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Лепра. Экспериментальные модели, патогенез, новые методы лечения

¡'I а V »1 11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕПРЫ

На правах рукописи

Ющенко Анатолий Афанасьевич

ЛЕПРА. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ, ПАТОГЕНЕЗ, НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н. Мордовцев, доктор медицинских наук, профессор Н.И. Рассказов, доктор медицинских наук, профессор В.В. Ерохин.

Ведущее научное учреждение - Российский Уннверсите Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится ". Я " и-СсХ/М-и^и996 г в -У/ час, на заседании диссертационного совета Д-074.10.01 пр] Центральном научно-исследовательском кожно-венеролошческо! институте Министерства здравоохранения и медицинской промыт ленности РФ (107076, Москва, ул. Короленко, 3, ЦКВИ МЗиМП).

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться ] библиотеке ЦКВИ МЗиМП РФ.

Диссертация в виде научного док азослана

II

1996 г

7"

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н. Н.К. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Лепра Продолжает занимать важное место среди причин олезненностн и ннвалидизации населения нашей планеты. По данным ВОЗ 995 г.), в мире ежегодно регистрируется от 500 до 600 тысяч новых случаев 1болевания лепрой (или 10 на 100000 жителем), ß настоящее время 2,4 прд. человек подвержены повышенному риску заболевания, т.к. про-ивают в регионах с распространенностью случаев лепры выше 1:10000 на-•ления.

Оценивая серьезность этой ситуации, Исполнительный комитет ВОЗ в >91 г. поставил перед мировым здравоохранением задачу усилить меры эрьбы с лепрой, добиться к 2000 году снижения на всех территориях рас-зостраненноста болезни до одного больного и менее на 10000 населения, го исключит лепру из числа крупных проблем общественного здравоохра-;ния, переведя ее в глобальном масштабе в группу контролируемых ин-жций. Решение такой задачи может быть обеспечено активным выявлени-I больных и охватом не менее 90% современной комбинированной терапи-!. Включившись в выполнение этой программы и признавая возможность гижения заболеваемости в высоко эндемичных регионах, ведущие специа-1сты-лепрологи (Bechelli, Lechat, Feenstra, König и др.) считают, что дело жерекения лепры потребует от мирового сообщества неослабных усилий К в течение многих десятилетий XXI века.

На территории СССР на начало 1991 г. состояло на учете 3976 больных прой, из которых на долю Российской Федерации приходилось 1159 >льных. Хотя в целом по России заболеваемость лепрой снизилась до спо-дической, за последние 15 лет свежие случаи заболевания регистрировать в Астраханской, Волгоградской, Воронежской, Иркутской, Москов-ой, Орловской, Ростовской, Челябинской областях, Краснодарском и Ха-ровском краях, республиках Калмыкия, Коми, Татарстан, Удмуртия, :чня.

По-прежнему неблагоприятным остается прогноз в отношении инвали-1зации при лепре, что чаще всего связано с поздней диагностикой и неа-кватным лечением. Практически лабораторных методов ранней (докли-[ческой) диагностики лепры не существует. Лечение больных лепрой так: продолжает оставаться несовершенным. Прежде всего это касается его ительности —даже по наиболее "коротким" схемам многокомпонентной рапии, рекомендуемым ВОЗ, лечение должно продолжаться не менее двух г. По заявлению Генерального директора ВОЗ д-ра Хироши Накаджима БР News, 1994, июль), на обеспечение комбинированного лечения боль-IX только по программам ВОЗ (т.е. помимо затрат из национальных бюд-тов и благотворительных фондов) до конца этого столетия потребуется |делить 420 млн. долларов США. Поэтому Исполнительным комитетом )3 была подчеркнута необходимость сконцентрировать усилия на совер-мствовании всего комплекса противолепрозных мероприятий, поиске но-

вых более эффективных средств и методов лечения лепры, использовании достижений науки в полевых проектах.

Опыт отечественной лепрологии свидетельствует, что этиотропную терапию при лепре, ках и при других хронических инфекциях, необходимо сочетать со средствами патогенетического лечения. Поиск эффективных им-мунотропных веществ и конкретизация показаний к их назначению остаются одной из важных проблем, решение которой тесно связано с изучением иммунологического статуса при лепре.

Известно, что успехи в борьбе с инфекционными болезнями во многом зависят от результатов экспериментальных исследований, углубления знаний о возбудителе и механизмах патогенеза заболевания. В области лепрологии определенные успехи достигнуты в разработке воспроизводимых экспериментальных моделей этого заболевания на лабораторных животных — мышах (БЬерагё, 1960) и броненосцах (КлгсЫштег, Бшт, 1971). Однако эти модели не лишены недостатков. Для модели Шепарда — это прежде всего чрезмерная длительность эксперимента и отсутствие генерализации процесса, а при работе с броненосцами — трудности получения самих брот неносцев. Тем не менее обе эти модели активно используются в научных исследованиях^ и работы по их совершенствованию призваны ускорить решение задач, стоящих перед практической лепрологией.

Цель и задачи исследования. Исходя из изложенного, цепью исследований являлось совершенствование комплекса противолепрозных мероприятий, разработка новых методов диагностики и лечения лепры.

Задачи исследования:

1. Изучить длительность выживания вне организма-хозяина и другие биологические свойства возбудителя лепры, используя клинический материал и метод заражения лабораторных животных (модель Шепарда).

2.. Усовершенствовать методы экспериментального заражения лепрой лабораторных животных с целью сокращения сроков развития инфекции.

3. Воспроизвести экспериментальную лепроматозную лепру на девяти-поясных броненосцах (Эавурик поуетстсЫз) и усовершенствовать методы очиспси МЛергае, выделенных из инфицированных тканей организма-хозяина для создания диагностических тест-систем.

4. Изучить иммунологические, иммуногенетические и патоморфоло-гические аспекты патогенеза лепроматозного типа лепры и возможности использования этих показателей для улучшения диагностики и контроля за эффективностью лечения.

5. Оценить эффективность включения некоторых иммунотропных средств в схемы противолепрозной терапии.

6. Изучить антимикобактериальную активность производных дихлор-малеиновой кислоты.

7. Дать оценку перспективности хронобиологического подхода к изучению вопросов патогенеза и совершенствования схем лечения лепроз-ного процесса.

Выполнявшиеся исследования входили в планы научных работ отделе-и лепрологии ЦКВИ (Москва) и Научно-исследовательского института изучению лепры (Астрахань). Большинство разработок выполнялось в *ках международных программ под эгидой ВОЗ по проектам: L4/181/32 атология лепры"; L4/I8I/32A "Передача M.Ieprae животным"; S/1SI/L4/I6(A) "Заражение броненосцев" (ГО № 780259); TI6/18J/L4/I6A пектронная микроскопия M.Ieprae" (ID № 780260 и № 830266); 5/181/L4/A/52 "Экспериментальное изучение противолепрозной актив-зти производных дихлормалеиновой кислоты" (ID № 8501Í8 и № 880168).

Научная новизна. Разработано новое научное направление, основанное установлении факта длительного выживания возбудителя лепры вне ор-шзма-хозяина, наличия у M.Ieprae автономных систем дыхания, а также >собности их к ускоренному размножению и заключающееся в сокраще-и сроков развития экспериментальных моделей лепры in vivo и in vitro, ) позволяет более эффективно изучать патогенез лепры, получать в необ-химых количествах биоматериал для разработки диагностических тест-ггем и проводить скрининг новых групп химических соединений на выяв-же антимикобактериальной активности. Впервые установлено, что у экспериментально зараженных M.Ieprae де-гипоясных броненосцев лепрозный процесс может развиваться не только лепроматозному, но и по туберкулондному типу, чем продемонстриро-ia иммунологическая гетерогенность популяции броненосцев.

На броненосцах с развитой лепроматозоподобной лепрой впервые по-1ена экспериментальная модель реверсивной реакции, имеющей важное 1чение в клинической практике лепрологии. Этот факт отражен в резо-ции XII Международного конгресса по лепре (Нью-Дели, Индия, 1984). У больных лепроматозным типом лепры продемонстрировано стойкое рушение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоци-», приводящее к усилению функции супрессорно-цитотоксических клеток, жазано также снижение среднего уровня цитотохсическон активности гественных клеток-киллеров и наличие ассоциации этого показателя с ан-геном HLA-B7, что, предположительно, лежит в основе генетической едрасположенности к заболеванию лепрой.

Выявлена способность подавлять размножение M.Ieprae у новой группы мических соединений — производных дихлормалеиновой кислоты ХМК). В экспериментальных исследованиях продемонстрирован синер-IM при одновременном назначении производных ДХМК и основного отиволепрозного препарата — дапсона.

В экспериментально-клинических исследованиях, применяя хронобио-гический подход, установлено, чторазвитие лепрозного процесса сопро-ждается десинхронозом некоторых гематологических показателей. При вершенствовании схем; пративолепрозного лечения необходимо учиты-гь как особенности ритмостаза этих показателей, так и хронофармакоди-мические особенности действия противолепрозных препаратов.

Практическая значимость работы. Предложен способ длительного х{ нения биоптатов лепром, обеспечивающий их пригодность для диагност ческих и экспериментальных исследований и позволяющий упростить пр цесс пересылки инфицированного материала для исследования в специал зированных лабораториях.

Разработаны модификация экспериментального заражения мышей i методу Шепарда и тест-система на основе культивирования лепрозной гр нуляционной ткани in vitro, позволяющие значительно сократить продо жительность скрининга новых противолепрозных средств и испытан МЛергае на лекарственную чувствительность. На основе электронно-микр скопического подтверждения наличия окислительно-восстановительш ферментов в клетках возбудителя лепры предложены новые подхода к р шению проблемы культивирования МЛергае с использованием газоперен сящих перфторорганических соединений.

Впервые полученная у броненосцев с экспериментально воспроизведе ной лепрой реверсивная реакция открывает возможности изучения механи мов развития этого важного для практической лепрологии феномена.

Разработанные методы совершенствования экспериментальной иода лепры позволили увеличить выход биомассы МЛергае, необходимых jtn получения антигенов, используемых в диагностических тест-системах.

Результаты выполненных иммунологических, иммуногенетических морфоцитохимичесхих исследований, а также анализа динамики развит! реверсивных реакций у больных лепрой используются как показатели э< фективности проводимого лечения.

Установленные факты развития обусловленного лепрой десинхроно: гематологических показателей, а также влияния на биоритмы основнь противолепрозных средств открывают возможности повышения эффект«] иости лечения больных лепрой.

По результатам изучения антимикобактериальной активности 14-1 производных ДХМК одно соединение — n-окснфенилимнд ДХМК рек* мендовано для дальнейшего доклинического испытания.

Методические рекомендации по диспансеризации и врачебно-трудовс экспертизе используются противолепрозными и дерматовенерологическим учреждениями.

Результаты работы вошли в руководства по лепре и подготовленные н боры учебных материалов, используемые на кафедрах дерматологии меди! статутов и курсах повышения квалификации врачей.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались и о( суждались на Всесоюзных научно-практических конференциях лепрологс (197! - 1988 гг.), на VI Всероссийском, VIII и IX Всесоюзных съездах дерм; тологов (Челябинск, 1989; Ставрополь, 1985; Алма-Ата, 1991), X, XI, XI XIII и XIV Международных конгрессах лепрологов (Берген, Норвегия, 197: Ныо-Мсхико, Мексика, 1978; Ныо-Дели, Индия, 1984; Гаага, Нидерла! ды, 1988; Орландо, США, 1993), VII Всесоюзном съезде патологоанатоме

шпсент, 1983), III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хроно-цицине (Ташкент, 1990), II Российском Национальном конгрессе "Чело: и лекарство" (Москва, 1995), а также на заседаниях Астраханского об-ггного научно-медицинского общества дерматовенерологов. Публикации. По Проблемам, изложенным в настоящем докладе, опу--!ковано более 70 научных работ, получено 9 авторских свидетельств и тентов. Основные положения работы отражены также в "Руководстве по >ьбе с лепрой". - Нукус, 1987 г., 170 с. (в соавторстве с Ч.А. Абдировым и Вдовиной), в ряде статей в Большой медицинской энциклопедии, 3-е сание ("Лепра", 1980, т. 13, с.34-50; "Лабораторные животные, броненос-", 1983, т.20, с.523-524; "Противолепрозные средства", 1983, т.21, 36-207) и Малой медицинской энциклопедии ("Лепра", 1992, т.З, с.85-89), павах "Лепра" атласа "Кожные и венерические болезни".-М.: Медицина, 7, с. 316-335 и руководства для врачей "Кожные и венерические болезни" д. ред. Ю.К. Скрипкнна).- М.: Медицина, 1995, т.1, с.393-421. Кроме то-опубликовано два обзора литературы, статья "Лепра" в "Медицинской ете" в рубрике "Конспект врача" (1991, 7 июня), Методические рекомен-1ии по диспансеризации (1976) и по врачебно-трудовой экспертизе при ipe (1987), а также два выпуска библиографического указателя "Броне-;цы. Экология, биологические свойства, использование в медико-биоло-еских исследованиях" (¡983, 1993).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Материалы и методы исследований. Исследовались биоптаты лепром, юротка крови и бактериоскопические препараты от больных лепрой лю-и экспериментально зараженных М.leprae лабораторных животных (мы, крысы, броненосцы). Применялись методы клинико-лабораторного [троля, иммунологические, патоморфологические, цитохимические и ктронно-микроскопические методы исследования, а также методы куль-ирования тканей и экспериментальной химиотерапии.

Выживаемость M.leprae и сохранение биоптатов для исследования (31.47. >4. 86). Освоение метода Шепарда позволило нам провести весьма важ-} в практическом отношении эксперимент по изучению вопроса о спо-ности M.leprae к выживанию в различных условиях внешней среды, перимент проводился в период с 1969 по 1983 г. по следующей схеме: рома от нелеченого больного лепроматозным типом лепры помещалась 3% раствор глицерина на физиологическом растворе. Глицерин взят в ;и с тем, что он давно использовался в качестве среды сохранения для личных микроорганизмов, в том числе и возбудителя лепры крыс — epraemuriura (Ma'rchoux, 1934; Chorine, 1934). Известно также, что он дит в состав многих питательных сред и используется как протектор при оконсервации биологических материалов. Немаловажное значение име-

ли также доступность глицерина и отсутствие специальных требований ) работе с ним.

В момент биопсии и затем через каждые 3, б, 12 месяцев материалом ле промы заражалось по 10 мышей. Изучен материал от 8 больных. Взяти биоптата, его хранение и приготовление суспензии M.ieprae для заражена животных производилось в стерильных условиях. В зависимости от по лученных результатов, а иногда от размеров биоптата опыты продолжа лись от 2 до 12 лег.

Установлено, что температурные условия хранения тканей лепром — i холодильнике (+4° С) или при комнатной температуре — не имели суще ственного значения. На протяжении первых месяцев и даже лет эксперимен та характеристики размножения M.ieprae в тканях мякоти лап мышей н< изменялись. После 3-4 лет хранения лепромы в 40% растворе глицерина сро хи и интенсивность размножения M.ieprae в тканях подошвы лапы Mbiuiei заметно замедлялись, однако и в этом случае через 12-14, а иногда и боле< месяцев (до 2-х лет) после заражения у большинства мышей все же выявля лось не только сохранение, но и некоторое, а в ряде случаев значительно« увеличение количества введенных микобактерий. Максимальный срок, i течение которого нам удалось подтвердить сохранение жизнеспособное« M.ieprae, составил 12 лег (более длительные эксперименты не проводились) Таким образом, используя метод Шепарда, нами было продемонстрирова но, что M.ieprae, находясь во внешней среде, могут в течение многих ля оставаться жизнеспособными (31, 86). Полученными данными можно объяснить ряд трудных вопросов эпидемиологии и патогенеза лепры, таких например, как длительность инкубационного периода, появление случае! заболевания с неустановленным источником инфекции, длительное перси стирование M.ieprae в организме и т.д. Выявленный факт позволил обосновать правомерность использования раствора глицерина хах среды сохранения при пересылке материала от вновь выявленных больных в научные центры для проведения лабораторных исследований, что широко используется в работе лротиволепрозных учреждений.

В ходе дальнейшего развития этих экспериментов нами было установлено также, что хранение биоптатов лепромы в течение нескольких недель в 60-80% растворе глицерина на физиологическом растворе при комнатной температуре обеспечивает пригодность образцов тканей для проведения гистоферментохимических исследований, что важно для выполнения современных научных разработок, а также для проведения углубленного пато-морфологического изучения в трудных диагностических случаях или для контроля за эффективностью проводимой химиотерапии. Апробация предложенного способа сохранения тканей для гистологических исследований проводилась на биоптатах кожи от больных лепрой, а также на тканях органов умерших больных и экспериментально зараженных M.ieprae мышей. Помимо окраски срезов тканей гематоксилин-эозином, Суданом III и по Циль-Нильсену, мы проводили также гистоферментохимические реакции на выявление лактат-, сукцинат- и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназ, НАД- и

б

АДФ-диафЬраз, кислой и щелочной фосфатаз, а-нафтилацетатэстеразы 1Э) и p-глюкуронидазы (БГЛ). Была показана высокая сохранность ак-1ВНОСТИ изученных ферментов в тканях в течение 30 суток выдерживания с в 60-80% растворе глицерина на физиологическом растворе, что вполне >статочно для транспортировки биоптатов на любые расстояния, на->пления их и подготовки к исследованию. Способ был признан изобретаем и нашел применение в общей патоморфологической практике (63, 64).

Совершенствование экспериментальных моделей лепры на лабораторных ивотных и in vitro (3. б. 7. 12. 14. 25. 29, 40. 45. 47. 51. 52. 83). Предложен-лй Шепардом метод заражения мышей микобактериями лепры человека, ¡смотря на его трудоемкость, дороговизну и чрезмерную длительность сперимента, сыграл важную роль в развитии экспериментальной химио-рапии лепры, а также способствовал достижению успехов при изучении »угих проблем лепрологии.

Суть "модели Шепарда" состоит в том, что при интраплантарном зара-ении мышей возбудителем лепры человека через 8-12 месяцев локально ¡гистрируется достоверное увеличение количества M.leprae. Мышам ино-'лируется строго определенное число возбудителя от 5x103 до !04, а "уро-ай" составляет ЮМ О7 бактериальных клеток. Размножение не сопровож-1ется клиническими проявлениями и может быть установлено только пум прямого подсчета M.leprae, содержащихся в мягких тканях подушечек in мышей. Наиболее широко для этой цели используется метод подсчета, >едложениый Shepard и McRae (1968).

Модель Шепарда позволяет не только изучать активность воздействия I M.leprae вводимых лекарственных средств, но и устанавливать мини-шьную ингибирующую по отношению к M.leprae концентрацию (МИК) ¡учаемого вещества, его минимальную эффективную дозу (МЭД), а также ipaicrep действия препарата, его фармакокинетику и токсичность. Кроме >го, с помощью метода Шепарда можно определять лекарственную чувст-ггельность штаммов M.leprae, взятых от конкретных больных.

Фактически метод Шепарда обеспечивает получение лишь этиоло-1ческой модели, т.е. ткани лапы мыши выполняют роль, аналогичную ро-( питательной среды в опытах in vitro. При этом, как и в микробиологии, :новной характеристикой является кривая роста M.leprae: различают лаг-азу (примерно 90 дней) и лог-фазу размножения (160-180 дней), после чего lctynaer фаза плато, в течение которой количество M.leprae, достигнув зксимума в I06-7 бактериальных тел, поддерживается на этом уровне в ;чение 1,5-2 лет (ограничивается сроком жизни животных).

Как следует из подготовленного нами (совместно с Н.Г. Урляповой) об-ipa литературы (23), только за первые 20 лет с помощью модели Шепарда юведено испытание противолепрозной активности более чем 250 новых шйчеюсих соединений (о наших работах см. стр. 27). В 1976 г. метод Ше-1рда был официально рекомендован ВОЗ в качестве базовой модели при »ведении испытаний противолепрозной активности новых лечебных

препаратов по программе TELEP ("Терапия лепры"), выполняемых в раь ках Специальной программы научных исследований и подготовки кадро по важнейшим тропическим болезням. Испытуемые вещества назначаютс животным или сразу после заражения и до конца эксперимента (непрерьн ный метод), или только в логарифмической фазе размножения микобакп рий (кинетический метод). Непрерывный метод используется для выявлени способности изучаемого химического агента подавлять размножен« МЛергае и для определения его МИК и МЭД, а кинетический — для устг новления характера действия (бактерицидное или бактериостатическое).

Попытки усовершенствовать метод Шепарда стали предпринимать«: вскоре после его описания (Rees, J 964; Gaugas, 1967; К.А. Колесов, 1968 однако проблема продолжает оставаться актуальной. Наше участие в это работе, по предложению К.А. Колесова (отделение лепрологии, ЦКВИ первоначально заключалось в проведении электронно-микроскопических патоморфологических исследований развития экспериментальной лепры мышей (3,6, 7). В дальнейшем мы провели (при участии Н.Г. Урляпово! Ф.Е. Вишневецкого, В.В. Анохиной, М.Ю. Юшина) серию исследованш направленных на модификацию модели Шепарда. С целью сокращения срс ков развития экспериментальной инфекции применялись различные спосс бы воздействия как на инокулят, так и на организм зараженных животны: Основанием для такого подхода служили две рабочие гипотезы: 1) в ген< типе МЛергае заложена возможность ускоренного их размножения, о че свидетельствуют клинические наблюдения быстрого нарастания количеств возбудителя в тканях больных лепрой в период обострения и 2) на фок тимэктомии и сублетального облучения (т.е. подавления иммунной сисп мы) у мышей после заражения по методу Шепарда может развиться генер; лизованная инфекция в более короткие срохи (Rees, 1964,1966).

Нами было испытано воздействие на МЛергае различных физических химических факторов (магнитное поле, химические мутагены, некоторы ферменты, хранение до инокуляции на обедненных средах, в том числе растворе глицерина и pp.), а на организм-хозяин — адреналэктомии, пре; верительного введения нехоторых иммунодепрессантов и веществ, возде> ствующих на макрофаги (тафцин, ПФОС).

Из всех испытанных подходов для усовершенствования модели Шепа] да наиболее эффективным оказалось заражение мышей суспензией M.iepra приготовленной из лепромы, хранившейся в 40% растворе глицерина.

Биоптат лепромы от нелеченого больного лепроматозным типом лепр помещался в стерильный раствор глицерина, а из небольшой его части г< товилась суспензия для немедленного заражения по Шепарду двух труп мышей (контроль). Одна контрольная группа никаким воздействиям t подвергалась, а животным второй группы на протяжении всего экспер) мента давали в кормолекарственной смеси 0,01% дапсона для определен» сульфоночувствительности данного штамма МЛергае (по стандартным м -годам, рекомендованным ВОЗ). Из лепромы, находившейся в растворе rni церииа, с интервалом в одну неделю готовились суспензии МЛергае для з;

гения опытных групп мышей. В первом пассаже результаты были при-но одинаковы с контролем. Однако во втором и последующих пассажах ивотных, зараженных M.leprae, хранившимися в растворе глицерина, гчно учитываемый "урожай" — 10s клеток M.leprae достигался уже через 4 месяца, тогда как в контроле — через 8-10 месяцев. Аналогичный эф-т был получен и при использовании 20% или 50% растворов глицерина, ой результат наблюдался только при хранении лепром в течение 4-14 гль. При более продолжительных сроках хранения время, необходимое установления факта размножения M.leprae, увеличивалось. Во всех экс-иментах введение дапсона подавляло рост M.leprae, экспонированных в церине, в той же степени, что и не экспонированных, т.е. лекарственная лвИтеяьность возбудителя не изменялась. Таким образом, этот простой ад воздействия на M.leprae позволяет значительно сократить период лени, необходимый для определения противолепрозной активности ис-уемых средств. Метод защищен авторским свидетельством (45,47). Воздействие на макроорганизм. Относящийся к синтетическим олиго-гидам й обладающий иммунотропным действием теграпептид тафцин r-Lys-Pro-Arg) применялся нами в экспериментах по модификации моде-Лепарда как внутрибрюшинно (в дозе 2 мкг/мышь один раз в нелето в :ние всего срока эксперимента), так и интраплантарно (однократно в ¡ент заражения в дозах 0,2; 2,0 и 20,0 мкг/мышь). При внутрибрюшинном гении в течение первых 4-х месяцев в опыте с тафцином не выявлено шчения локального размножения M.leprae по сравнению с контролем. 1ако на 6-м месяце эксперимента количество M.leprae в опыте примерно раз превышало показатели в контроле. В опытах с однократным интра-нтарным введением тафцина также получено увеличение количества сргае, причем даже на несколько более ранних сроках — через 5 месяцев ержание микобактерий было на порядок выше, чем в опытах с внутри-шинным введением тафцина (61). Несмотря на положительные реэуль-ii экспериментов, следует отметить трудности стандартизации этого хода, поскольку, с одной стороны, свойства тафцина зависят от сроков ловий его хранения, а с другой стороны, эффект связан с иммунобиоло-ескими особенностями организма животного, которые варьируют даже ределах одной линии мышей. Практически аналогичные трудности эечались и при трактовке результатов влияния на развитие эксперимен-ьной лепры применявшихся по аналогичным схемам газопереносящих фторорганических соединений (80). Тем не менее, в обоих случаях полу-ы доказательства стимулирующего влияния иммунотропных веществ на аитие экспериментальной лепры, что подтверждает перспективность ьнейших разработок данного направления.

Исследовании In vitro. Поскольку сроки развития даже "укороченных" [ификаций экспериментальной лепры на лабораторных животных исчис-ггся месяцами, в документах ВОЗ неоднократно выдвигалась задача раз-отать ускоренные методы проведения скрининга противолепрозной ак-ности лекарственных средств in vitro. • -

В НИИ по изучению лепры была разработана и изучена тест-сист для скрининга химических веществ по их действию на культивируем ткань лепром (29, 30, 40, 41, 51, 52). Грануляционная ткань от больных проматозным типом лепры и девятипоясных броненосцев с эксперим тальной лепрой культивировалась методом первичной эксплантации би татов лепром на покровных стеклах в специальных перфузионных каме в течение 8-22 суток. На ранних сроках культура состояла из отделы махрофагов округлой формы. По мере удлинения сроков культивнрова! количество макрофагов нарастало, часть из них принимала веретенооб; ную форму с вытянутым ядром, появлялись расположенные одиночна группами гигантские многоядерные клетки. Отмечалось большое количс во лимфоцитов, располагающихся диффузно и в виде розеток вокруг мак фагов. Были подробно охарактеризованы сроки и динамика формирован а также ферментативная активность клеток монослоя. В макрофагах ку туры выявлялось большое количество МЛергае. Показатели ферментат ной активности макрофагов культивируемой лепрозной грануляциош ткани были тахими же, как и микробсодержащих махрофагов лепрома? ных инфильтратов кожи человека и броненосцев.

Через 7 суток после эхсплантацни кусочка лепромы в культуральи среду вводили противолепрозные и испытуемые препараты. Предок» способ определения противолепрозной активности изучаемых веществ их воздействию на насыщенность макрофагов культуры микобахтериями под воздействием заведомо активных противолепрозных средств (Ц ДС, фампицин) количество микобахтерий уменьшалось на 40-60% по сравнен с контролем (без введения в среду лекарств). Способ позволяет сокрап время, необходимое для предварительного испытания веществ на антм кобахтериальную активность до 14-18 суток. Способ защищен авторе* свидетельством.

Воспроизводимость заражения мышей по методу Шепарда, а в пос дующем и успешное заражение лепрой девятипоясных броненосцев созд: возможности для решения многих актуальных задач лепрологии. Так, пример, для изучения антигенного состава возбудителя лепры с целью лучения специфичных диагностических препаратов и эффективной вакци очень важным является отработка щадящих, но достаточно надежных тодов очистки МЛергае, выделенных из инфицированных тканей орган ма-хозяина. Отработка технологии очистки на материале лепром от бо ных лепрой людей крайне затруднена из-за ограниченности этого матер ла. Разработка этой проблемы началась ещё в конце прошлого века, одам актуальность ее сохраняется, что нашло отражение и в наших работах 12,14,83).

Успехи моделирования лепры на лабораторных животных способст вали значительному увеличению новых данных о биологических свойсп МЛергае (31). Нами, основываясь на полученных ранее сведениях об у траструктуре МЛергае (2,9) и используя методы электронно-микросхо! ческой цитохимии, было показано наличие на мембранных структурах э'

роорганизмов основных окислительно-восстановительных ферментов: жсидазы, цитохромоксидазы, НАД-Н-диафоразы, что подтверждает »чие у них автономных систем дыхания (5, 15, 31, 46). Эти данные о мимических особенностях M.leprae могут оказаться полезными, напри-при изучении, механизмов действия противолепрозных химиотерапев-:ских средств. В нашем случае они послужили основанием для разра-си нового подхода к культивированию M.leprae в аэробных условиях с шьзованием подложек из перфторорганических соединений в качестве переносящих сред. В процессе культивирования на стандартных жидких «тельных средах, модифицированных перфтордекалином, получено мед-юе (в течение 3-5 мес.), но четко выявляемое по сравнению с контролем |улирование размножения M.leprae (38, 54, 57), что позволяет сделать эд о перспективности предложенного подхода.

1аражение лепрой девятипояспых броненосцев (14. 19« 20. 22. 24. 27. 32. 19.81). Общие сведения. В настоящее время общепризнано, что наиболее содящим лабораторным ясивотным для воспроизведения патогенети-ой модели лепрозного процесса в эксперименте является девятипоясный {еносец (Dasypus novemcinctus, Linn). Как уже указывалось, впервые об ¡шном заражении броненосцев M.leprae сообщили Kirchheimer, Storrs в г. А уже в 1974 г. на основе использования этой модели начала выпол-,ея под эгидой ВОЗ международная программа исследований "Иммуно-1Я лепры" (ИММЛЕП), основными целями которой являлось получение (ифической профилактической вакцины против лепры и углубление шй по вопросам иммунитета при этом заболевании. В выполнении этой граммы участвовали научные коллективы более чем из 20 стран мира, о выполнено около 100 проектов, в том числе четыре проекта — в НИИ □учению лепры (Астрахань).

Представители семейства броненосцев (Dasypodidae) — реликтовых копитагощих из отряда неполнозубых (Edentata) давно привлекли вни-ие исследователей-биологов и медиков своим более древним по сравне-> с другими млекопитающими происхождением,- способностью служить ¡рвуаром возбудителей ряда инфекционных заболеваний человека, но >ное — уникальностью многих морфофункциональных характеристик, [ичие кожного скелета, пониженная температура тела и особенности гриклеточного дыхания и метаболизма, наличие истинной полнэмбрио-и другие особенности биологических свойств позволили успешно ис-ьзовать броненосцев при изучении различных вопросов эволюционной яогии, генетики, иммунологии, тератологии, фармакокинетики лекарст-4ых средств, а также для моделирования инфекционных и неинфекцион-. заболеваний человека.

Использование броненосцев как лабораторных животных в медико-логических исследованиях лимитируется тем, что ареал их распростра-ия в природе ограничен только странами американского континента, и зедение их в неволе все еще не удается.

В соответствии с проектом ID № 780259 в НИИ по изучению лепр период с 1979 по 1985 гг. были поставлены 4 партии девятипоясных бр< носцев — в общей сложности 88 голов. После 3-4-месячного карантин лабораторного обследования броненосцев заражали внутривенно и г кожно M.leprae, взятыми от нелеченого больного лепроматозным thi лепры, в дозе 107 -108 бактериальных теп на животное.

Результаты заражения. Первые лепромы появились у броненосце местах введения инфекта через 20-24 месяца после заражения. У некото] броненосцев (№ 3, 8 и др.) этому предшествовало появление на коже 6pt ной поверхности единичных преходящих эритематозных пятен. В тече последующих 4-6 месяцев количество лепром значительно увеличилось: < появились на внутренней и внешней поверхности задних лап, на перед лапах, а также в области хвоста и в зоне соединения брюшной поверхно и панциря. Увеличивались также размеры лепром.

При моделировании лепры на броненосцах возникает необходимо прогнозирования развития инфекции, так как в течение первых 2-х лет г ле заражения заболевание развивается только у 40-60 % животных. В то время сообщалось о появлении болезни в более поздние сроки — через 3 лет после заражения (Job с соавт., 1982). С этой целью нами исследовал сыворотки крови экспериментально зараженных броненосцев на нали антител к антигенам M.leprae. Из 25 исследованных броненосцев нара< ние титров антител к M.leprae наблюдалось: через 7 мес. — у 7 (от 1:400 1:1600), через 11 мес. — у 10 (от 1:800 до 1:12800).

Средние показатели (М+ш) ОП сывороток броненосцев

До заражения Через 7 мес. после Развитая лепрозная

заражения инфекция

0,068 ± 0,028 0,115 ±0,045 0,210 ±0,02

п=25 п=12 п=7

Таким образом, антитела к МЛергае у экспериментально заражет броненосцев регистрировались раньше клинических и бактериологичеа признаков. У части броненосцев с серологическими изменениями на бо поздних стадиях (через 20-24 мес. после заражения) развивались клиник кие и бактериоскопические проявления болезни — появление пятнист высыпаний, подкожных узлов (лепром) и микобактерий в скарификатах жи. У животных без клинических проявлений экспериментальной лепры, с нарастанием титра антител кислотоустойчивые микобактерии обнару ны в различных органах и тканях при аутопсии.

Реверсивные реакции. Уже в первой партии зараженных МЛергае бро носцев нам удалось наблюдать у 4-х из 15-ти животных (броненосцы N 3,8,11 и 18) развитие реактивных состояний, напоминающих реверсив! реакции у больных лепрой людей. Через 10-14 мес. после развития пер! лепром у броненосцев появлялось и медленно прогрессировало шелуше! эпидермиса, сопровождавшееся гипопигментацией кожного покрова. Че

недели на фоне шелушения остро развивалась разлитая эритема всей шной поверхности тела, а несколько дней спустя в паховых складках,'а (е,вокруг передних лап появились множественные ярко-красные эрозии сермиса, наблюдалось изъязвление большинства крупных лепром (см. с. ¡ложки). Поведение животных становилось беспокойным, учащалось шие, повышалась температура тела. В скарификатах из кожи живота и тков эрозий выявлялись михобактерии, другая микрофлора отсутство-„,Исчезновение эритемы и эрозий наступало самопроизвольно через 15-ней после начала реакции и протекало довольно быстро. При этом все юмы уменьшились в размерах (некоторые оставались изъязвленными), тановилась обычная пигментация кожи. У броненосцев №№ 3 и 8 мы подали по две такие реакции с интервалами около 2-х месяцев. Результаты патоморфологического исследования. В прижизненных ггатах из первичных лепром у броненосцев при гистологическом и тронно-микроскопическом исследовании отмечалась картина, типич-адя лепроматозного типа лепры у человека, отличаясь только большей ериальной насыщенностью макрофагов. Инфильтраты состояли пре-цественно из крупных макрофагов со слабовакуолизированной цито-мой, содержащей большое количество кислотоустойчивых микобакте-Лимфоидные клетки встречались редко, были единичными. При элек-1ио-микроскопическом изучении ультратонких срезов лепромы показало микобактерии лепры располагаются в макрофагах внутриклеточно, новном, группами. Внутриядерный паразитизм отсутствует. Преобла-щее большинство клеток возбудителя окружено так называемым пери-(ллярным пространством, ограниченным фагосомальной мембраной, асть бактерий располагается непосредственно в цитоплазме клетки-хо-а. Бактерии в стадии деления встречаются редко. В ультраструктуре нелл клетки-хозяина выраженных отклонений не выявлено: строение , митохондрий и аппарата Гольджи практически не изменено, измене-наблюдаются лишь в эндоплазматическом ретикулуме (расширение ерн, уменьшение их количества). В некоторых макрофагах микобакте-занимают более 50% цитоплазмы.

Энзимный спектр макрофагов лепрозных поражений изучался для вы-ния патогенетического сходства экспериментальной лепры броненосцев прой человека и возможности использования цитохимических тестов наблюдения за активностью процесса. Макрофаги с высоким содержа-I микобактерий характеризовались преобладанием аэробного и пенто->сфатного путей окисления, отсутствием липазы. При исследовании фтилацетатэстеразы констатировано высокое содержание фермента в юфагах при резком снижении в эЬидермисе, что характерно и для кож-поражений у больных лепроматозным типом лепры. Полученные дан-по количественной характеристике содержания ферментов и ультрас-туре полностью совпадают с результатами исследования кожных пора-нелеченых больных лепроматозным типом лепры.

При исследовании лепром с клиническими проявлениями регресса бьи выявлено резкое снижение микобактериальной насыщенности макрофаг* гранулем до единичных микобактерий. Морфологически можно выделить варианта реверсивной трансформации инфильтратов при экспериментал ной лепре броненосцев: 1. Появление выраженной лимфоидной инфильтр ции с единичными гигантскими клетками с периферическим расположение ядер. 2. Появление большого количества гигантских клеток при незнач тельном содержании лимфоцитов. 3. Сочетание выраженной лимфоидн< инфильтрации со значительной гигантоклеточной трансформацией макр фагов. При всех трех вариантах обнаруживались значительные скоплен! эпителиоидных клеток, образующих симпласты. В цитоплазме гигантсю клеток изредка обнаруживались единичные микобактерии, в эпнтелион пых клетках микобактерии не выявлялись. В макрофагах, независимо < степени насыщенности микобактериями, отмечалось снижение активное окислительных ферментов (главным образом, Г-6-ФДГ) и НЭ. Активное БГЛ заметно повышалась, КФ — практически не изменялась. В эпители идных клетках было выражено преобладание процессов гликолиза (ЛДГ) пентозофосфатного шунта (Г-6-ФД) при очень слабой активности кга чевого фермента Кребса (СДГ). Активность НЭ в эпителиоидных клетк; была значительно ниже, чем в макрофагах до реверсии, а БГЛ — значител но выше. В гигантских клетках отмечалась равномерная выраженность кш чевых дегидрогеназ (СДГ, ЛДГ, Г-6-ФДГ). активность НЭ, БГЛ и КФ бьи сходной с таковой в эпителиоидных клетках (см. табл.).

На аутопсии специфические изменения были представлены мног численными уплощенными лепромами кожи, увеличенными плотноватык лимфатическими узлами паховой и подключичной областей, множестве ными узелками под капсулой печени и селезенки. При гистологическом и следовании кожных лепром наряду с вышеописанными проявлениями р версии обнаруживались массивные поля коллагенизированной соедин тельной ткани с замурованными в них макрофагами, часть из которых х рактеризовалась пенистой цитоплазмой, значительной микобактериалык насыщенностью, высокой дегидрогеназной и эстеразной активностью, т. сохраняла морфогисгохимические параметры клеток из начальных гран лем. При проявлениях реверсии в аутопсийном материале основные показ тели (снижение микобактериальной насыщенности, эпителиоидноклеточн; и гигантоклеточная трансформация макрофагов, лимфоидная инфильтр ция стромы, ферментативная активность макрофагов, эпителиоидных и г гантских клеток) были тахими же, как и в прижизненных биоптатах при р версии.

Динамика ферментативной активности мононуклеарных фагоцитов лепромы при реверсии лепрозного процесса у броненосцев (М±ш)

Фермент Биоптат Секционный материал

до реверсии в период реверсии

Макрофаг С ВЫСОКИМ содержанием ми-хобакте-рий Махрофаг с низким содержанием ми-кобакге-рий Макрофаг без мдао-бактерий Гигантская клетка с пенистой цитоплазмой Макрофаг с низким содержанием ми-кобакте-рий Макрофаг без мкко-бактерий Эпителио- идкая клетка Гигантская клетка Лангханса Макрофаг с низким содержанием ми-кобакте-Рий Макрофаг без НСИКО-бахтерий Эпителио- идная клетка Гигантская клетка Лангханса

СДГ 0.5410.02 0.2640.034 0.2210,006 0.34±0.22 0.3210.008 0.3010.013 0.1810.015 0.4810.045 0.3010.011 0.2810.024 0.2210.016 0.5210.036

ЛДГ 0.48 ±0.072 0.3410.024 0.36±0.011 0.5210.014 0.18±0.03б 0.2810.044 0.5410.012 0.7610.050 0.1610.010 0.2010.012 0.44Ю.036 0.54±0.064

Г-6-ФДГ 0.82±0.057 0.52Ю.025 0.54±0.017 0.6410.038 0.3210.022 0.46 ±0.017 0.6210.025 0.5810.042 0.28Ю.011 0.3810.014 0.5610.021 0.4810.033

НЭ 0.9610.013 0.8410.034 0.9210.032 0-8210.022 0.6210.030 0.3410.0)0 0.4610.007 0.4210.012 0.6010.040 0.4210.014 0.4410.026 0.4410.018

БГЛ 0.4210.023 0.4Ш.017 0.4810.024 0.3410.011 0.62±0.021 0.74±0.044 0.7610.026 0.9210.033 0.6410.018 0.7610.057 0.7810.054 0.8610.072

КФ 0.9210.064 0.88Ю.051 0.6410.024 0.»6±0.034 0.92±0.018 0.7810.022 0.7010.062 0.9610.046 0.8610.072 0.7610.033 0.8210.052 0.9210.036

СДГ — сухцинатдегидрогеназа, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, Г-6-ФДГ — таохозо-б-фосфатдегидрогеназа, НЭ — а-нафтилацетатэстераза, БГЛ — ß-глюхуронидаза, КФ — кислая фосфатаза.

Лепрозные гранулемы в селезенке и лимфатических узлах были про> заны массивными тяжами из лимфоцитов и состояли из макрофагов с I нисгой мелковакуолизированной цитоплазмой и низким содержанием \ кобактерий, массивов тающих макрофагов и эпителиоидных клеток без * кобактерий и единичных гигантских клеток. Выраженные гранулематозн инфильтраты лепроматозной структуры были обнаружены в межмышечн прослойках языка. В печени выявлено значительное количество макро-гально-эпителиоидноклеточных гранулем, большей частью в состоянии } струкции и фиброза. Отмечено характерное для лепроматозного типа : пры отсутствие активности НЭ в лепромах печени при сохранении ее в патоцитах.

В результате проведенных исследований впервые получена морфо; гическая характеристика развития реверсивных реакций при эксперим« тальной лепре девятипоясных броненосцев и прослежена динамика ферм« тативной активности мононуклеарных фагоцитов при этом процессе. В • топсийном материале лепром и внутренних органов, взятых после стихан описанных реактивных состояний, отмечено значительное снижение I личесгва М.1ергае внутри макрофагов, увеличение относительного I личества деструктивно измененных микобактерий, появление в грануле клеток лимфоидного ряда, эпителиоидных и единичных многоядерных 1 гантских клеток.

Таким образом, клинические и патоморфологические данные свщ тельствуют о том, что у экспериментально зараженных МЛергае броней« цев могут развиваться реакции, аналогичные восходящим (реверсивны реакциям у больных лепрой людей, и подтверждают представление об и мунологической неоднородности популяции броненосцев. Подобные ре« ции у броненосцев ранее в литературе не описаны. Безусловно, важным 1 ляется вопрос о частоте таких реакций. В нашем случае мы наблюдали примерно у 20% зараженных броненосцев. Но следует учитывать, что б о; шинство животных забивались на ранних сроках развития эксперимента; ной лепры, возможно, что при длительных сроках наблюдения после по! ления лепром такие реакции разовьются у большинства или у всех живс ных. Поэтому, учитывая тот факт, что реакции, особенно повторные, пр водят к резкому уменьшению количества МЛергае в инфицированных и нях, для получения больших количеств МЛергае броненосцев необходаи забивать в первые месяцы после появления лепром. Приведенные наблю; ния дают также основание сделать вывод о том, что броненосцы с экспер ментальной лепрой могут быть использованы в качестве модели для и: чения механизмов развития реверсивных реакций у больных лепрой люд< а также для изучения других вопросов иммунитета при лепре.

Представление об иммунологической гетерогенности броненосцев пс тверждают и другие результаты проведенного нами исследования. Так, ряде случаев у броненосцев в коже и во внутренних органах обнаруже1 распространенные гранулематозные изменения, развивающиеся по тубе

кулоидному типу, с наличием эпителиоидиых и гигантских клеток. В зонах инфильтрации обнаруживались многочисленные лимфоидные клетки, гистиоциты, встречались единичные полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты и практически отсутствовали M.leprae. Этот факт позволил нам еще в 1981 г. прийти к заключению о возможности течения экспериментальной лепрозной инфекции у девятипоясных броненосцев не только по ле-проматозному, но и по туберкулоидному типу (19). Впоследствии этот вывод был подтвержден Job с соавт. (1982).

Другие аспекты работы. Одной из основных задач выполнявшегося нами проекта было получение из инфицированных тканей броненосца очищенных МЛергае для использования их в качестве антигенов в различных иммунологических исследованиях. Предложенный нами в ходе выполнения этого исследования электронно-микроскопический метод контроля за качеством очистки МЛергае от компонентов ткани был признан Руководящим комитетом программы ИММЛЕП обязательным для всех исполнителей, занимавшихся выделением МЛергае из органов броненосцев. В наш институт поступали образцы МЛергае, очищенных в лабораториях Англии (д-р Ph. Draper) и Норвегии (д-р О. Closs) для централизованного контроля за качеством очистки.

Важным результатом выполнения исследований по воспроизведению экспериментальной лепры на броненосцах явилось получение значительных количеств бактериальной массы МЛергае, что позволило располагать необходимыми антигенами при разработке диагностических тест-систем для серологических исследований (26, 37, 42), а также для развития нового для института направления исследований по получению моноклональных антител к антигенам МЛергае (78,82).

Реверсивные реакции у больных лепрой (21. 43. 48. 84. 86. 89). Проблема реверсивных реакций у больных лепрой, аналог которых нам удалось воспроизвести на броненосцах, все чаще обсуждается в специальной литературе (Waters, Ridley, 1990; Kesava, Cherian, 1991 и др.). Отдельные весьма редкие случаи перехода (трансформации) одного типа лепры в другой, сопровождавшиеся клинически выраженными "реакциями", были известны давно, однако возможности четкого унифицированного описания клинических и иммунопатоморфологических сдвигов в процессе такой трансформации появились только после введения в середине 60-х годов пятигрупповой классификации лепры (Ridley-Jopling, 1966).

Реактивные состояния могут развиться при любом типе лепры и делятся на две группы: 1) реакции, сопровождающиеся трансформацией болезни в другую классификационую группу — это так называемые пограничные реакции; 2) реакции, представляющие собой активацию (обострение) имеющейся формы заболевания. Пограничные реакции делятся, в свою очередь, на: 1) "восходящие'* (син. обратные, оборонительные, реверсивные реакции — reversal reaction), при которых происходит трансформация в направлении туберкулоднного типа лепры (ТТ) и 2) "нисходящие", сопровождаемые изменениями классификационного положения лепрозного процесса в направ-

лении лепроматозного типа лепры (LL). Нисходящие реакции, свидет« ствующие об утяжелении заболевания, в настоящее время при регулярно полноценном лечении встречаются крайне редко. Внимание клиницнс все больше привлекают реверсивные реакции, количество которых воз{ ло и которые расцениваются как благоприятный в эпидемиологическом ношении исход проводимого лечения, так как трансформация в напрас нии полярного туберкулоида означает переход в более доброкачествен» по течению и прогнозу форму заболевания, то есть обеспечивает более дежную медицинскую реабилитацию больных.

Следует отметить, что клиническое излечение при лепре в большинс случаев достигается без развития реверсивных реакций, но период леча при этом продолжается дольше, а вероятность развития рецидивов по прекращения лечения выше. Случаи трансформации в направлении туб кулоидного полюса описаны еще в досульфоновый период (В.И. Андру и А.С.Раевский, 1925, И.Н. Переводчиков, 1933, Н.И.Ермакова, И H.A. Торсуев, 1952), в "сульфоновую эру" количество таких сообща значительно возросло (Н.И. Тумашева, 1953, 1957; Н.Г. Иларше, 1S В.Н. Погорелов, 1959; B.C. Брагина, 1968; К.И.Назаров с соавт., 1S Н.М. Голощапов с соавт., 1983; A.Á, Ющенко с соавт., 1982, 1995; God¡ со ¡i нт., 1973; Convit с соавт., 1980; Bametson с соавт., 1976; Hastings с coa; И'-;Г. Gatti с соавт., 1981). Указываются самые различные лекарствен! препараты, индуцировавшие трансформацию из лепроматозной части сп тра в туберкулонд: сульфоны, этионамид, пиразолон, диуцифон, экстр at лейкоцитов (фактор переноса), лейкоциты здоровых доноров или больн: перенесших TT, различные виды убитых микобактерий и тд.

Предпринимались попытки изучения механизмов развития реверсивв реакций на клиническом материале. Установлено, что при LL паракор кальные зоны лимфатических узлов заняты макрофагами, заполнении микобактернями, при отсутствии Т-лимфоцитов, в то время как активно B-лимфоцитов существенно повышена (Turk, 1982). В процессе развития версивной реакции на фоне лечения в паракортикальных зонах вокруг по капиллярных венул начинают появляться Т-лимфоциты. Автор предпола ет, что причиной реверсивных реакций является быстрое усиление споо ности продуцировать реакции ГЗТ на антигены M.leprae. Описанная на модель реверсивных реакций у экспериментально зараженных M.leprae б] неносцев открывает реальные возможности для более детального изуче» этого вопроса.

Для того чтобы определить частоту реверсивных реакций, нами бь проанализировано течение болезни у пациентов, находившихся на стац| нарном лечении в клинике института лепры за период с 1953 по 1984 гт которых, на основе имеющейся документации, можно было ретроспектш установить точный диагноз и его динамику в соответствии с классифика! ей Ридли-Джоплинга. Всего анализируемая группа состояла из 763 чел. том числе мужчин — 317 (41,5%) и женщин — 446 (58,5%). При оценке i личества развившихся реверсивных реакций из этого числа были

юпочены больные ТТ, т.к. это конечная "цель" реверсии и в группе осталось 613 больных (мужчин — 257, или 41,9 % и женщин — 356, или 58,1%; муж.гжен. — 1:1,4). Всего в этой группе за анализируемый период реверсивная трансформация зарегистрирована у 48 больных, или у 7,8% от общего числа больных (доверительный интервал при р<0,05 5,8-10,1%). Отмечено неравномерное распределение реверсивных реакций в зависимости от пола: мужчин — 8, женщин — 40. Статистический анализ с использованием метода сравнения долей из больших выборок свидетельствует, что вероятность развития реверсивных реакций у женщин, с учетом общего количества анализируемых больных, достоверно выше, чем у мужчин. Так, в группе мужчин реверсии развились у 3,1% (8 из 257 чел.), а у женщин — в 11,2% (40 из 356 чел.), т.е. процентное распределение реверсий муж.:жен. — 1:3,6.

Отмечалось четкое нарастание количества реверсивных реакций по десятилетиям: 1955-64 гг. — 5 чел. (или 1,1% от общего количества получавших в тот период лечение больных, исключая ТТ), 1965-74 гг. — 12 чел. (2,1%) и 1975-1984 гг. — 31 чел (5,1%), что коррелирует с повышением в эти периоды эффективности лечения: первый период характеризуется мономедикаментозным лечением супьфонами и ограниченным числом средств общеукрепляющей терапии, второй — применением наряду с сульфонами малоэффективных препаратов второго ряда (Сиба-1906, этизул и др.), а третий — обязательным применением комбинированного лечения больных несколькими активными антибактериальными средствами (сульфоны, рифа-дин, лампрен, протнонамид, этионамид) в комплексе с общеукрепляющей и иммуномодулирующей терапией, включая левамизол, фактор переноса, витамины, гамма-глобулин, метилурацил.

Нами установлено, что реверсивная трансформация может развиться в различные сроки от начала лечения, в том числе и на стадии стойкого регресса, после исчезновения всех клинических проявлений заболевания. В последнее время мы наблюдали несколько случаев реверсии, развившейся через десятилетия от начала лечения. В практической работе такие случаи могут ошибочно расцениваться как поздний рецидив болезни. Длительный опыт изучения этого вопроса дает нам основание заключить, что процент развития реверсивных реакций может расцениваться как показатель эффективности проводимого лечения, то есть как дополнительный показатель качества противолепрозных мероприятий. Опыт НИИ по изучению лепры свидетельствует, что, проводя насыщенную комбинированную (3-мя препаратами) этиотропную терапию, необходимо обязательно применять средства патогенетической, иммунотропной и общеукрепляющей терапии, направленной на предотвращение и смягчение развития аутоиммунных процессов. Аутоиммунный механизм поражения периферической нервной системы при лепре подтвержден экспериментально (Ж.Г. Умеров, 1987). Поэтому противолепрозное лечение без применения мер "защиты" от ауто-агрессии может усиливать инвалидизирующие проявления лепрозного процесса, что является основанием для высказываемых иногда заявлений о необходимости бороться с реверсивными реакциями (Вгапскта, 1980; Яе!^!, 1987; ЫааГв, 1993).

Проблема инвалидности среди больных лепрой — одна из наиболее актуальных. Как показывает анализ, выраженные в различной степени инва-лидизирующие последствия лепрозного процесса развиваются у большинства больных, а примерно 30% из них являются глубокими инвалидами с крайне ограниченной или полностью утраченной способностью к труду и нуждающимися в физической реабилитации и социальной защите. Поэтому разработке проблем медицинской и социальной реабилитации больных лепрой посвящено большое количество публикаций (H.A. Торсуев, A.A. Ан-тоньев, 1958; К.И.Назаров, 1954; Н.Г. Вартанова, 1961; Ю.Л.Иоффе, 1964; Н.М. Голощапов, 1965, 1969; В.Ф. Шубин с соавт., 1971; В.А. Евстратова с соавт., 1974; Н.Д. Каданцев, В.Р. Коган, 1985; Ж.Г. Умеров, 1987; Noordeen, Strinivasan, 1966; Karat, 1968; Smith с соавт., 1980; Кашаг, 1984; Gilbody, 1982 и др.). Наши работы по этому разделу касались как общих вопросов (4, 8, 17, 48,67), так и разработки новых методов лечения трофичесхих язв (39, 56, 69), а также врачебно-трудовой экспертизы (50). Неблагоприятный прогноз в отношении инвалидизации при лепре далеко не всегда обусловлен фатальностью самого патологического процесса, а зачастую в значительной мере является следствием поздней диагностики и неправильной лечебной тактики. Высокий процент диагностических ошибок объясняется как объективно существующими трудностями, так и недостаточной осведомленностью медицинских работников о лепре, крайне ограниченным использованием современных методов диагностики, включая бактериоскопические, патомор-фологические и серологические метода исследования. Поэтому часть наших публикаций посвящена описанию современной классификации лепры (по Ридли-Джоплингу), диагностики и методов комбинированного лечения (8, 10, 17,28,44,48,67,86) с целью внедрения достижений лепрологии в практику работы противолепрозных и дерматовенерологических учреждений.

Следует отметить, что отечественным здравоохранением достигнуты значительные успехи в деле снижения заболеваемости лепрой. Так, если в 50-е годы на территории бывшего СССР ежегодно регистрировалось от 380 до 620 новых случаев заболевания лепрой (или в среднем около 500 больных в год), а всего за десятилетие 1951-1960 гг. было выявлено 5219 больных (в том числе в Российской Федерации — 1460, а в Астраханской области — 637 больных), то в последующие десятилетия число вновь выявленных больных неуклонно снижалось: за 1961-70 гг. по СССР— 2108 чел., РФ — 546 чел., Астраханской обл. — 299 чел.; в 1971-80 гг. — соответственно 541, 159 и 66 чел. и в 1981-90 гг. — 164, 48 и 27 чел. Более детальный анализ динамики основных показателей распространенности лепры в Российской Федерации и бывшем СССР приводился нами в ряде докладов на Всероссийских, Всесоюзных и Международных съездах и конференциях (67,68,76,77). Одной из важных предпосылок такого сокращения заболеваемости лепрой явилось широкое проведение еще в 30-50-х годах комплекса спёцйальных противолепрозных Мероприятий, направленных на: активное выявление больных, улучшение социального обеспечения их, придание ведущего значения в деле борьбы с лепрой диспансерному методу и привлечение в 60-е годы к этой работе дерматовенерологических учреждений. Развитию этого направления в последующем были призваны способствовать подготовлен-

; нами на основе обобщения и систематизации опыта отечественной ле-1Л0гии "Методические рекомендации по диепансеризации больных лей (дня врачей кожно-венерологических и других лечебно-профилакти-шх учреждений)".- М., 1976 г, (8).

Таким образом, осуществление системы противолепрозных мероприя-обеспечило сокращение резервуара инфекции, снижение заболеваемос-а значит и уменьшение медицинских, социальных и экономических noli от лепры в нашей стране. В то же время, учитывая продолжающуюся радическую заболеваемость лепрой в Российской Федерации, особен-ги этой патологии, а также ухудшение в последние годы эпидемиологи-сой обстановки в мире по другим хроническим инфекционным заболе-иям, нельзя допустить снижения объема и качества медицинской помо-больным лепрой.

Изучение механизмов иммунодепрессии при лепре (59. 66. 71.72. 73. 74, Известно, что характер течения лепрознрго процесса, сроки и устойчи-гь ремиссий при использовании одних и тех же лекарственных средств, а ко виды и тяжесть развивающихся инвалидизирующих последствий у угьных больных значительно варьируют при одинаковой классифика-нной группе заболевания. Если у части больных LL типом лепры ком-нрованное лечение в течение 2-3 лет приводит к стойкому регрессу кли-гских и бактериоскопических проявлений заболевания и речь может ид-завершении специфической терапии, то у других течение болезни пристает рецидивирующий характер, в результате чего повышается риск ития инвалидизирующих проявлений, а лечение существующими лекар-нными средствами должно продолжаться значительно дольше. Несом-ю, что в комплексе причин, обуславливающих эти различия, важную , играет степень нарушения иммунного статуса, варьирующая от высо-выраженности реакций клеточного иммунитета на М.leprae при IT до юй анергии при LL. Поэтому изучение состояния иммунологической тивности и, в частности, пролиферативной и регуляторной функции (юцитов у больных именно LL типом лепры на разных стадиях течения левания может помочь более полному пониманию тонких механизмов генеза лепры и разработке более эффективных средств и методов этио-гогенетической терапии.

2 целью изучения механизмов развития иммунодепрессии у больных LL 1 проводидрсь; исследование' иммунного статуса в зависимости от ак-ости процесса и стабильности регресса заболевания'под влиянием хи-герапии. Изучались показатели функционального состояния и субпопу-онный состав Т-лимфйЦйтов, функциональная активность естествеи-клеток-киллеров, особенности распределения HLA-атигенов классов I работа выполнялась совместно с Л.В. Сароянц и др.).

Функциональное состояние нммунокомпетентных клеток (21. 58. 59. В результате проведенного исследования нами установлено, что прол! ративный ответ лимфоцитов на специфический антиген — лепронин t жен у всех больных LL независимо от давности заболевания и проводим лечения. У больных LL в активной стадии процесса снижены как прол1 ративный ответ лимфоцитов в РБТЛ на митогены (ФГА, Кон-А, PWM, Пронин), так и их супрессорная функция. Как известно, у больных LL блюдается гиперпродукция антител (не имеющих защитного значения),1 по-видимому, объясняется именно снижением супрессорной функции л фоцитов.

По нашим данным, процесс противолепрозного лечения неодинак воздействует на измененные функциональные параметры Т-лимфоцито] части больных LL они восстанавливаются, а у некоторых, несмотря на i нический регресс заболевания, остаются близхими к таковым у болы находящихся в активной стадии заболевания. Мы считаем, что у болы этой группы сохраняется повышенная опасность развития активации прозного процесса и они нуждаются в направленной иммунокоррекции.

Субпопуляции Т-лимфошггов (66. 74). При изучении функционалы* состояния клеток тимус-зависимого звена иммунной системы и субпоп; ционного состава нммунокомпетентных клеток у 82 больных лепрома ным типом болезни нами установлено, что для активной стадии проц< характерно снижение активности неспецифических Т-супрессоров и отнс тельного количества CD4+ при повышенном по сравнению со здоров! лицами содержании CD8+, т.е. показатель соотношения CD4+/CD8 больных в активной стадии LL снижается, оставаясь таким и в проц< лечения (в контроле у здоровых лиц он равен 1,9±0,1, у больных в актив стадии LL 1,4+0,1, у больных в стадии регресса под влиянием химиотера без рецидивов — 1,5±0,1, а при наличии рецидивов в анамнезе — 1,6: при р<0,01). Таким образом, у больных LL имеется стойкое нарушение отношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, приводя к усилению функции супрессорно-цитотоксических клеток, что характе для иммунодефицитной направленности иммунопатологии.

Полученные нами результаты дают основание предполагать, что обострениях LL, сопровождающихся восходящей трансформацией, возм но повышение сниженного соотношения Тх/Тс, поэтому этот показа! может быть использован для прогнозирования реактивных состояний.

Несомненно, что при лепре развивается и приобретенный тимус-зав! мый иммунодефицит (Т-клеточный дефект), а также бывают состоя! когда ведущим звеном является преактивация Т-лнмфоцитов in vivo фа! рами возбудителя, сопровождаемая повышенной продукцией лимфокш в частности, активирующих пул моноцитарно-макрофагальных клеток ( подтверждается усилением воспалительных и деструктивных процессов).

Таким образом установлено, что для лепроматозного типа лепры рактерны выраженное подавление РБТЛ на все использованные нами м» гены, а также снижение активности неспецифических Т-супрессоров и от

сительного содержания субпопуляций С04+ при повышенном содержании СЭ8+. В процессе лечения ЬЬ, сопровождающегося стойким регрессом заболевания, значения большинства изученных показателей восстанавливались, приближаясь к таковым в контрольной группе (кроме РБТЛ на ле-проиин и количества СГ38+). У больных с периодическими активациями в анамнезе, несмотря на проводимое лечение, сохранялись отклонения показателей иммунного статуса, близкие к таковым у нелеченых больных ЬЬ.

Функциональное состояние естественных клеток-киллеров у больных ле-проматозным типом лепры (73. 85). Известно, что снижение функции естественных (нормальных) клеток-киллеров (ЕК, ЕКК или ¡МТС) при хронических инфекциях является неблагоприятным прогностическим признаком. Можно предположить, что течение и исход лепрозного процесса также может в значительной степени зависеть от функциональной активности ЕК. Разноречивость литературных данных об уровне и функциональной активности ЕК при лепре не позволяет однозначно оценить их роль в развитии и течении лепрозного процесса. Одной из основных функций ЕК является их способность без предварительной индукции антигеном (или митогеном) распознавать и разрушать сингенные клетки, инфицированные внутриклеточными паразитами. То есть, в отличие от цитотоксических лимфоцитов (Т-киллеров), ЕК, будучи несенсибилизированными клетками, распознают инфицированные клетки без участия НЬА-антигенов I и II классов и вызывают независимый от антител и комплемента лизис этих клеток-мишеней. Поскольку возбудитель лепры относится именно к внутриклеточным паразитам, изучение функциональной активности ЕК крови при этом заболевании представляет несомненный интерес. Нами было обследовано 38 больных лепроматозным типом лепры русской национальности. У 17 из них ле-прозный процесс находился в активной стадии и у 21 больного ■— в стадии стойкого регресса (контроль — здоровые доноры, 23 человека). Цитоток-сическую активность ЕК определяли по отношению к клеткам миелолей-козной линии К-562, меченных ЗН-уридином. Установлено, что средний уровень цитотоксической активности ЕК у больных в активной стадии ЬЬ достоверно ниже этого же показателя как в группе больных со стойким регрессом (р<0,01), так и в контрольной группе (р<0,05). Индекс цито-токсичности у больных с активным процессом составил 33,814,2%, тогда как в группе больных с регрессом заболевания — 54,9+2,0%, а у доноров — 45,412,6%. Нами выдвинуто несколько возможных объяснений снижения цитотоксической активности ЕК у больных лепроматозным типом лепры. Во-первых, существование массивной антигенной нагрузки, присущей IX, может приводить к истощению системы ЕК. Происходит также перераспределение ЕК из циркулирующей крови в ткани органов, в которых локализованы очаги лепрозного поражения. Не исключено, что ЕК-клеткй блокируются иммунными комплексами,' Количество которых прнХЬ значительно возрастает. Несомненно присутствует также нарушение регуляторных взаимодействий при акзгивации других супрессорных клеток (макрофаги, Т-супрессоры и др). Известно также, что к числу регуляторов активности

ЕК крови относятся ИЛ-2 и интерфероны, количество которых при LL жается. Скорее всего речь идет об одновременном (комбинированном) действии всех перечисленных факторов, и уточнение их конкретного вк в формирование конечного уровня цитотоксической активности БК и важное значение дая практического использования этого показателя. I лом же проведенное нами исследование показало, что активность БК ко лирует с динамикой лепрозного процесса и может, наряду с другими п зателями, использоваться для оценки иммунного статуса больных леп для хоррекции проводимого лечения и контроля за его эффективностью

Антигены системы HLA <71. 85). При лепре, как и при других нических болезнях, эффективность профилактических мероприятий в зн тельной степени зависит от адекватного формирования групп повышен! риска заболевания. В медико-биологическом плане решению этой за; наиболее соответствует подход, основанный на изучении соответствую иммуногенетическнх маркеров.

Научные представления о связи наследственно-конституциональ особенностей индивида с восприимчивостью к МЛергае сформировали результате изучения распределения групп крови, признаков пальцевой, матоглифики и заболеваемости близнецов в семьях больных лепрой. В д нейшем они были подтверждены исследованиями по тканевому тапир нию. Ассоциация между лепрой и антигенами системы HLA, являющие наиболее информативными генетическими маркерами предрасполо> ности к патологии, изучалась в различных этнических группах (Matsun с соавт., 1980; Nocera, Barocci, 1980; Ч.А.Абдиров, Ю.Н.Баранов, 1 Ю.Н.Баранов, В.К.Логинов, 1988 и др.). В русской популяции боль лепрой ранее проводилось обследование только по антигенам HLA I кл: (Ю.Н. Баранов с соавт., 1986).

Нами проведено изучение особенностей распределения HLA-антиге I и II классов у (20 больных с LL, русских по национальности, жителей t раханской области. В качестве контрольной группы обследовано 122 зде вых донора. Все больные LL и здоровые лица были типированы по ант нам локусов А (8 антигенов) и В (15 антигенов), а у 23 больных и 92 дс ров определяли антигены локуса DR (6 антигенов). Изучение особенное распределения антигенов гистосовместимости у больных лепрой прс дилось с целью выявления антигенов и гаплотипов предрасположенное": заболеванию, а также их связи с развитием определенного типа лепры и рактером течения лепрозного процесса.

Результаты выполненного исследования дают основание заключ) что маркерами предрасположенности к развитию лепроматозного типа пры у представителей русской популяции являются антигены HLA-B HLA-DR3. Развитие рецидивов у больных LL ассоциировано с антиген: HLA-AIO, DR2, DQWI, а безрецидивное течение — с антигенами В1 DR7. Данные иммуногенетического исследования могут быть использов! в качестве дополнительного критерия при формировании групп повьш

ного риска заболевания среди контактных по лепре лиц, а также для прогнозирования течения процесса и его осложнений у больных лепрой.

Цитологические основь» развития лепрозного процесса (25. 29« 41. 51 52,

53 62. 65. 70). В своей основе патоморфологические проявления различных типов лепры представляют собой инфекционную гранулему продуктивного воспаления, состоящую из клеток гистиогенной и гематогенной природы, т.е. из элементов системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) и лимфоцитов. Особенности лепрозной гранулемы в зависимости от диагноза по классификации Ридли-Джоплинга обуславливаются количеством и морфологическими характеристиками макрофагов, а также количеством и топографией расположения лимфоцитов: при LL клетки СМФ могут быть представлены как обычными макрофагами, так и крупными, содержащими М.leprae макрофагами с различной степенью вакуолизации цитоплазмы, это, так называемые, лепрозные клетки (син.: клетки Вирхова), а при TT — эпитеяиоидными клетками, а также типичными гигантскими клетками с краевым расположением ядер (клетки Лангханса). Поскольку M.leprae является облигатным внутриклеточным паразитом клеток СМФ, макрофаг в системе иммунных реакций при лепре занимает ведущее положение, являясь не только регуляторной, но и эффекторной клеткой.

Литературные данные, а также результаты наших многолетних исследований дают основание утверждать, что при лепре имеется дефект именно макрофагального звена иммунитета. Изучение природы этого дефекта и его количественные характеристики — одна из основных задач в проблеме расшифровки патогенеза лепрозного процесса.

Установлено, что макрофаги больных LL не способны перерабатывать антигены M.leprae в иммуногенную форму (Hirschberg, 1978). Были отмечены некоторые гистохимические особенности СМФ при LL, а именно — повышение показателей НСТ-теста в моноцитах крови (Masuda, Scheiberg, 1980), нарушение синтеза ДНК (Salgane с соавт., 1980), снижение (отсутствие) ß-глюкуронидазы (Skinsness, 1982). Ф.Е. Вишневецкий и А.А.Осипов (1980) отметили высокую эстеразную активность макрофагов у больных LL при одновременном резком снижении эстеразной активности клеток эпидермиса.

Нами с коллективом соавторов (Ф.Е. Вишневецкий, А.К. Маслов, М.Ю. Юшин, В.В. Анохина, А.Э. Васильев), начиная с середины 70-х годов, изучение цитохимической характеристики клеток лепрозного воспаления и влияния на эти параметры противолепрозного лечения определено как одно из основных направлений научных исследований НИИ по изучению лепры.

При гистохимическом исследовании в инфильтрате нелеченых больных LL выявлена гетерогенность макрофагов по ферментативной активности. Макрофаги, в цитоплазме которых содержалось большое количество M.leprae, т.е. лепрозные клетки, при активном лепроматозном процессе характеризовались преобладанием аэробного и пентозо-фосфатного путей окисления, высокой активностью ДНК, а также высоким содержанием

а-нафтилацетатэстеразы при отсутствии активности р-глюкуронидаз! липазы.

В процессе регресса кожных поражений под влиянием специфическ лечения ферментативный профиль макрофагов инфильтрата меняется, в констатировалось достоверное снижение окислительного потенциал* также снижение активности а-нафтилацетатэстеразы и синтеза ДНК, i нарастании активности p-глюкуронидазы и липазы. Можно предполож! что снижение уровня окислительно-восстановительных процессов под в янием лечения свидетельствует о том, что одним из составляющих мехаг ма действия противолепрозных препаратов на M.leprae является их воз; сгвие на клетку-хозяина.

Высокой чувствительностью к противолепрозному лечению отличас глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ). У нелеченых больных LL тивность этого фермента в макрофагах инфильтрата очень высока, через месяца эффективной терапии снижается почти втрое. Сохранение акт ности Г-6-ФДГ в макрофагах инфильтрата свидетельствует о неэффект ности проводимой терапии.

При разработке способа определения противолепрозной активно химических соединений in vitro на культуре лепрозной грануляциош ткани из лепром человека и экспериментально зараженных животных вь нено, что морфологическая картина культуры тканей может рассматривг ся как один из показателей прогноза лечения. Больные, из биоптатов пром которых культура развивается по реверсивному типу (высокое сол жание лимфоцитов, наличие гигантских многоядерных клеток, относите но низкая микобактериальная насыщенность махрофагов), значитея) лучше поддаются лечению по сравнению с больными, культура ткани пром которых характеризуется инверсивным типом (почти полное отс ствие лимфоцитов и гигантских клеток, высокая микобактериальная на щенкосгь макрофагов). Результаты регистрируются через 2-3 недели ку тивирования (51).

При электронно-цитохимическом изучении пероксидазы, сукцинат гидрогеназы, цитохромоксидазы и НАД-Н-диафоразы в содержаи МЛергае макрофагах из гранулем от больных LL лепрой показано, что с пень активности пероксидазы хорошо коррелирует с бактерицидной акт ностью макрофагов. Снижение активности пероксидазы в митохондр! макрофагов и отсутствие ее на мембранах клеток и в перибактериалы зоне расцениваются как показатель возможного рецидива (активации) болевания (53,65).

Предложенные показатели позволяют более точно оценивать эфф тивность проводимого лечения и своевременно принимать меры по коррекции.

Новые подходы к совершенствованию методов лечения лепры (Я. 13. 16. 21.34. 35. 36. 55. 58. 60. 75. 79. 87. 88. 90). Работы, направленные на совершенствование методов лечения больных лепрой, проводились нами в трех аспектах: 1) применение неспецифических иммунотропиых средств в комплексе с противолепрозными препаратами; 2) поиск новых химических соединений, обладающих антимикобактериальной активностью и 3) использование новых методов и схем введения противолепрозных средств.

Эффективность иммуномодулирующей терапии (22. 36. $8). В течение 5 лет (1976-1980 гг.) в клинике НИИ по изучению лепры изучалась эффективность введения больным лепрой лейкоцитов здоровых доноров. Аллоген-ные лейкоциты в дозе от 8,5x107 до 2,0x10е клеток на инъекцию (подкожно или внутримышечно) одновременно с химиотерапией получали 37 больных с активными проявлениями LL, у 18 из которых имелись признаки развившейся лекарственной устойчивости (лечились до этого 10-15 и более лет). Количество инъекций от 3 до 13 с интервалами от 1 до 1,5 месяцев. В результате проведенной иммунотерапии у 10 чел. развилась трансформация в ВТ и ВВ, у 6 больных выявлена полная элиминация M.Ieprae и регресс ле-проматозной гранулемы, у 12 больных — позитивация реакции Митсуда. Таким образом, было показано, что введение лейкоцитарной взвеси повышает эффективность комбинированного противолепрозного лечения, способствует усилению реактивности больных LL на МДергае и сокращению сроков их лечения (22).

В клинике института изучалась также эффективность применения тимо-гена в комбинации с противолепрозными средствами (58). Выбор этого препарата был обусловлен тем, что он, как известно, индуцирует хелперную активность Т-клеток и отмену толерантности, усиливает фагоцитоз и способствует регенерации тканей (А.А. Михайлова с соавт., 1988). Тимоген (синтетический тималин), полученный из лаборатории иммунологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, вводили внутримышечно в дозе 0,1 мг в сутки в течение 5 дней. Непосредственно после окончания курса лечения отмечены положительные сдвиги показателей иммунного статуса, а примерно через месяц наметился более ускоренный, по сравнению с контролем, клинический и патоморфологический регресс поверхностных инфильтратов и лепром. В некоторых случаях развилась восходящая трансформация. В последующие месяцы величина снижения гистологического индекса лепром, характеризующая уровень регресса, была в 2 раза выше, чем при использовании обычных схем терапии. Отмечено также более быстрое заживление трофических язв. Повторение курсов введения тимогена рекомендуется через 3-6 месяцев. Опыт применения лейкоцитарной взвеси, тимогена, а также диуцифона (36) свидетельствует о несомненной целесообразности включения иммунотропиых средств в схемы комплексного лечения больных лепрой.

Необходимость проведения иммуномодулирующей терапии при лепре диктуется еще и тем, что, будучи хроническим, длительно текущим бактериальным заболеванием, лепра является одновременно и фактором, форми-

рующим иммунную недостаточность, т.е. все больные лепрой, независимо от типа болезни, должны рассматриваться как группа повышенного рисха дальнейшего нарастания иммунологической недостаточности. Однако обоснование применения конкретных методов иммунокоррекции в клинической практике должно базироваться на учете характера, механизмов развития иммуиодепрессии и индивидуального уровня, включая показатели сбалансированности регуляторных и эффекторных звеньев иммунной системы, соотношение между ГЗТ и антителогенезом, состояние антагенути-лизирующей функции макрофагов. То есть необходима выработка иммунологических критериев для индивидуализации назначения средств и режимов иммунокоррекции.

Поиск новых химических соединений, обладающих ангимикобактери-альной активностью fil. 13. 16т 35, 551. В начале 70-х годов, вскоре после освоения методов экспериментальной химиотерапии по стандартам ВОЗ, нами с использованием модели Шепарда была изучена активность в отношении M.leprae новых производных сульфонового ряда, предложенных Н.М. Голощаповым с соавторами и внедренных в дальнейшем в клиническую практику противолепрозных и дерматовенерологических учреждений в качестве лечебных средств (11, 13).

В дальнейшем, по нашему заказу, в Институте высокомолекулярных соединений АН СССР (Ленинград) на основе диаминодифенилсульфона (ДДС) был синтезирован полимерный дапсон, токсико-фармакологические характеристики которого изучены специалистами Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института, а антимикобактериальные свойства, в том числе и активность в отношении M.leprae, в НИИ по изучению лепры. При разработке этого препарата мы руководствовались представлениями о том, что полимерные производные некоторых лекарств приобретали свойства препаратов пролонгированного действия без снижения присущей им терапевтической активности. Учитывая, что лечение лепры продолжается годами, предполагалось, что пролонгированные сульфоны могут облегчить организацию лечебного процесса. Полученный полимерный дапсон (ПД) отличался от фармакопейного аналога по фармакодина-мическим свойствам. Так, концентрация ПД в биологическом материале была в 2-10 раз выше, чем фармакопейного дапсона (при условии введения обоих препаратов в эквимолярных дозах 200 мг/кг однократно, подкожно). При подкожном введении белым мышам ПД оказался менее токсичен, чем фармакопейный ДДС. ПД подавлял размножение, M.leprae в исследованиях на модели Щепарда, но только в дозе 20 мг/кг (при введении 1 раз в 5 дней). Это означало, что для достижения терапевтического эффекта у больных лепрой он должен вводиться в слишком больших объемах, что создавало бы определенные трудности для больных и персонала. На препарат и способ его получения было выдано авторское свидетельство (16) и он, возможно, найдет применение в дальнейших разработках проблемы лечения лепры и других микобактериозов.

В процессе поисха новых химических соединений, перспективных в качестве антимикобактериальных средств, наше внимание привлекла группа производных дихлормалеиновой кислоты ШХМЮ. синтезированных во Всесоюзном научно-исследовательском технологическом институте (Уфа). Было известно, что некоторые производные ДХМК обладают выраженными фунгицидными свойствами (Л.И.Воронина, В.В.Симонов, 1980; В.В. Симонов, А.И.Симонов, 1980), а также проявляют антибактериальную активность в отношении как сапрофитных, так и патогенных бактерий (Э.Н. Попова с соавт., 1980; В.Г. Вальков с соавт., 1980). Антимикобактери-альная активность этих соединений была изучена нами (совместно с Н.Г. Урляповой) впервые (35, 55). Всего на модели Шепарда и в опытах in vitro на культурах M.tuberculosis и M.lufu изучена активность 14-ти производных ДХМК. У нескольких из них выявлена способность подавлять размножение микобактерий, в том числе и M.leprae. Наиболее перспективным в качестве противолепрозного средства признан n-оксифенилимид ДХМК. Минимальная эффективная доза этого соединения при изучении на модели Шепарда у мышей равняется 1/2400 ЛД», что составляет 0,25 мг/кг (ЛД»= 600 мг/кг), т.е. эффективность n-оксифенилимида ДХМК не уступает таковой ДДС. Установлен синергизм действия этих двух препаратов, что представляется чрезвычайно важным, так как обладая различным механизмом действия, ДДС и n-оксифенилимид ДХМК смогут обеспечить более высокий терапевтический эффект и предотвращение развития лекарственной устойчивости микобактерий.

Новые методы и схемы введения противолепрозных средств (34. 60. 75. 79. 87. 88. 90). Липосомы. Из новых подходов к совершенствованию терапевтических технологий наше внимание привлекли липосомальные лекарственные формы, все шире применяющиеся с целью повышения эффективности существующих лекарственных препаратов, тем более, что появились сообщения об успешном лечении инкапсулированными в липосомы лекарствами ряда паразитарных заболеваний. Особенно перспективным представляется использование липосом при лечении заболеваний, вызываемых внутриклеточными паразитами (к которым относится и M.leprae), поскольку известно, что около 80% вводимых в кровоток липосом фагоцитируется клетками ЮС, создавая здесь высокие концентрации содержащихся в них химиотерапевтических средств. Широко известен пример успешного применения липосом при лейшманиозе, когда включение противопаразитар-ных средств в липосомы повышало терапевтический эффект в 700 раз. Важной предпосылкой начала нашей работы по включению солюсульфона в липосомы являлись известные данные о том, что терапевтический эффект при лечении больных лепрой во многом зависит от скорости выведения противолепрозных лекарственных средств из организма, а также от скорости ацетилирования сульфонов в хрови. Введение сульфонов в липосомах призвано замедлить эти процессы.

В лабораторно-экспериментальных исследованиях была отработана методика включения солюсульфона в липосомы и показано, что, будучи вве-

денными животным внутримышечно, такие липосомы способны проникать через клеточные мембраны и доставлять сульфоны в очаги поражения (34).

Несмотря на определенные технические сложности приготовления лн-посомальных лекарственных форм и ограничения их применения, нам представляется, что в условиях спорадической заболеваемости это направление может способствовать сокращению сроков лечения больных лепрой и должно разрабатываться.

Хронобиологический подход (60. 75. 79. 87. 88. 90). Наше внимание все больше привлекают возможности повышения эффективности методов лечения на основе изучения хронофармакодинамики противолепрозных средств и биоритмологических особенностей функционировайия органов и систем у больных ледрой. В последние годы исследования хронобиологи-ческих особенностей проявлений различных заболеваний значительно активизировались. (^читается, что неблагополучие в любой биосистеме, приводящее к развитию патологии, начинается с деформации ее биоритмологической структуры, (Ф,И. Комаров, 1989), а тяжесть заболевания коррелирует со степенью, десннхроноза. Успешно развивается хронофармахология, призванная изучать вопросы взаимодействия лекарственных веществ и организма с учетом биологических ритмов его функциональной активности. Установлено, что в условиях патологии изменяется чувствительность различных органов и систем к внешним воздействиям, в том числе и к лекарственным препаратам. Введение лекарств с учетом временной структуры организма позволяет усиливать их эффект и снижать токсические проявления химиотерапии (А.Н. Кудрин, 1987).

Экспериментально-клинические исследования, проведенные нами в НИИ по изучению лепры, с несомненностью подтверждают перспективность хронобнологического подхода к совершенствованию методов лечения больных лепрой. В экспериментальных исследованиях на интактных и зараженных МЛергае мышах изучали влияние основных противолепрозных препаратов — дапсона и рифампицина на хроноструктуру гематологических и некоторых биохимических показателей. Наблюдения велись в разные сезоны года в течение 2-2,5 лет. Препараты вводили однократно через зонд утром в 9 час. и вечером в 17 час., после чего в течение 2 суток через каждые 4 часа производили взятие крови. Установлено, что однократное введение дапсона, рифампицина и их комбинации изменяет параметры околосуточных ритмов уровня лимфоцитов. Эффект варьировал в зависимости от сезона и времени введения лекарств. Длительное введение дапсона интактным животным вызывало изменение годовых ритмов колебаний концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов и лимфоцитов. При этом наиболее низкие показатели наблюдались в летние месяцы, тогда как в контроле— весной.

С другой стороны, у мышей, зараженных МЛергае и не получавших лечения, также развивается десинхронизация годовых ритмов колебаний показателей гемограммы. При лечении зараженных животных дапсоном (введение в утренние часы) отмечалось сближение параметров циркануаль-

ной динамики гемоглобина, лимфоцитов, аспарагинтрансферазы и катала-зы с аналогичными показателями у интактных мышей, тогда как коррекции биоритмов показателей количества эритроцитов, лейкоцитов и аланинами-' нотрансферазы при этом не установлено. При введении дапсона в дневные часы синхронизации биоритмов изученных показателей не выявлено. Таким образом, возможность коррекции десинхроноза зависит не только от механизма действия лекарственных средств, но и от оптимального выбора времени их назначения. Знание закономерностей развития указанных процессов дает возможность корректировать лечение, повышать эффективность терапии при лепре.

Нами проводится работа по изучению влияния противолепрозной терапии на биоритмы показателей крови у больных лепрой. Ретроспективный анализ гематологических показателей у 32 больных LL типом лепры в течение 3-8 лет до начала лечения сульфонами и такого же периода на фоне приема лекарства свидетельствует, что показатели количества эритроцитов и концентрации гемоглобина у нелеченых больных имели тенденцию к снижению весной и осенью и повышению летом. Максимум количества лимфоцитов до лечения отмечался в осенне-зимний период, а минимум — летом. После 5-ти лет лечения сульфонами у части больных максимум лимфоцитов сместился на летний сезон, а минимум — на осенне-зимний. Таким образом, не вызывает сомнений, что у больных лепрой существует проблема десинхронозов и необходима разработка методов их коррекции.

выводы

1. Установлено, что возбудитель лепры человека, являясь облигатным внутриклеточным паразитом, может на протяжении многих лет оставаться жизнеспособным во внешней среде, что объясняет многие трудные вопросы эпидемиологии и патогенеза лепры (появление случаев заболевания с неустановленным источником инфекции, многолетняя продолжительность инкубационного периода, длительность персистирования МЛергае в организме). Электронно-цитохимическими методами доказано наличие у МЛергае основных ферментов дыхательной цепи. В сочетании со способностью к длительному анабиозу это свидетельствует о принципиальной возможности культивирования их in vitro, что нашло подтверждение в экспериментах с использованием питательных сред, модифицированных газо-переносящими перфтороргаиическими соединениями.

2. Разработана модификация интраплантарного заражения мышей по методу Шепарда, позволяющая: I) ускорить в два раза скрининг вновь синтезированных химических веществ на выявление противолепрозной активности; 2) увеличить выход биомассы МЛергае, необходимых для получения антигенных препаратов; 3) осуществлять испытания на лекарственную чувствительность штаммов МЛергае от больных. На основе использования этой модели предложены усовершенствованные методы контроля за качеством очистки МЛергае от тканей организма-хозяина.

3. При проведении экспериментов по заражению девятипоясных броненосцев (Оаяурш поуетсшаш) мнкобактериями лепры человека впервые установлено, что у этих животных на поздних стадиях экспериментального лепроматозоподобного процессамогут,развиваться.реверсивные реакции, аналогичные таковым у больных*.пограничными формами пепры людей. Реверсивные реакции, свидетельствующие о нарастании ГЗТк антигенам МЛергае, представляют одну из наиболее актуальных проблем клинической лепрологии, так как, являясь благоприятными в эпидемиологическом отношении, могут усиливать инвалидизирующие последствия лепрозного процесса. Воспроизведение реверсивных реакций в эксперименте на броненосцах открывает возможности изучения молекулярных механизмов их развития. Доказано также, что лепрозный процесс у броненосцев может протекать по туберкулоидному типу, что свидетельствует об их иммунологической гетерогенности.

4. Показана неоднозначность и разнонаправленная вариабельность изменений иммунологических показателей больных различными типами лепры, их зависимость от продолжительности заболевания и проводимого лечения, что свидетельствует о необходимости введения иммунологического мониторинга для зарегистрированных больных. Предпринятый комплексный подход к оценке иммунного статуса больных лепроматозным типом лепры на основе изучения показателей субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, функциональной активности естественных клеток-киллеров, особенностей распределения НЬА-антигенов и состояния системы мононукяе-арных фагоцитов позволяет получать информацию, необходимую для оценки тяжести лепрозного процесса, обоснования назначения иммунотропных лекарственных средств, оценки эффективности лечения и прогноза течения болезни. Нарушения клеточного иммунитета у больных лепроматозным типом лепры обусловлены дисбалансом в системе иммуно-регуляторных клеток, угнетением функциональной активности Т-хеяперов и естественных клеток-хшшеров, дефектом макрофагальной системы.

5. Выявлен .новый класс химических соединений — производные ди-хлормалеиновой кислоты, облагающие способностью подавлять размножение микобактерий лепры. Установлен синергизм антимикобактериального действия при одновременном назначении , наиболее активного представителя производных дихлормалеиновой.кислоты п-оксифенилимида и дапсЬна.

6. Экспериментальными и лабораторно-клиническими исследованиями биоритмологических показателей функционирования органов и систем при развитии лепрозного процесса и хронофармакодинамики основных проти-волепрозных препаратов подтверждена обоснованность применения принципов хронотерапии с целью повышения эффективности лечения больных лепрой.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ

1. Ющенко А. А. О методах выделения мжобактерий лепры из инфицированной ткани И Ученые записки Института по изучению лепры.- Астрахань.-1968.-№5(10).-С.81-86.

2. Ющенко А. А. Материалы электронно-микроскопического изучения микобак-терий лепры человека и некоторых других микобактерий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М.,1970.-27с.

3. Колесов К.А., Иванова Н.А., Ющенко А.А. Экспериментальное заражение мышей лепрой человека // Актуальные вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических болезней .-М., I971.-C.341-348.

4. Студницин А.А., Ющенко А.А. К вопросу о медицинской и социальной реабилитации больных лепрой II Тез. симпоз. по вопр. соц. и труд, реабилитации и лекарственной устойчивости при лепре.-Астрахань, 1971.- С.6-11.

5. Juscenko А.А. Electron microscope study of M.leprae and some other mycobacteria II Tenth International Leprosy Congress: Abstracts.- Bergen, 1973.- P.42. [Int. J. Lepr.- 1973.- V.4I, № А.- Р.524].

6. Kolesov K.A., Juscenko A.A,, Zajcev R.A. Further study of methods of experimental inoculation of mice with M.leprae II Tenth International Leprosy Congress: Abstracts.-Bergen, 1973.- P.22-23. [Int. J. Lepr.- 1973.- V.41, №4,- Р.504-505].

7. Цветкова Г.М., Ющенко A.A., Мохейсен A.M. Патоморфология кожи и внутренних органов мышей при экспериментальном заражении их микобактериями лепры штаммами ЦКВИ II Весгн. дерматологии и венерологии. - 1974,- № 8.-С.35-39.

8. Ющенко А.А. Методические рекомендации по диспансеризации больных лепрой (для врачей кожпо-венерологических и других лечебно-профилактических учреждений).- Астрахань, 1976.- 21 с.

9. Ющенко А.А. Ультраструктрура цитоплазматической мембраны и мезосом микобактерий лепры Н Клиника, лечение и профилактика лепры.- Астрахань, 1976.-№10(15).- С.90-95.

10. Ющенко А.А. Лепра (Lepra) /I Кожные и венерические болезни: Атлас. -М.: Медицина, 1977,- С.316-335.

11. Иванов Б.Е., Резник B.C., Пашкуров Н.Г., Голощапов Н.М., Ющенко А.А., Костюк Л.Е., Умеров Ж.Г., Заиконникова И.В., Абдрахманова Н.Г. Ы-амино-п'-(2,4-диокситримидинпл-5-сульфонамида)~дифеш1лсульфоны, обладающие противолепрозной активностью: А.с. 560420, СССР.- 1977.

12. Ющенко А.А., Маслов А.К., Дячина М.Н. О влиянии процесса очистки на ультраструктуру микобактерий лепры /I Материалы Каракалп. Респ. науч.-практ. конф. лепрологов.-Нукус, 1977.-С.35-36.

13. Голощапов Н.М., Ющенко А.А., Умеров Ж.Г., Евстратова В.А., Гне-нюк Т.С., Иванов Б.В., Резник B.C., Пашкуров Н.Г, Либерман С.С., Шарова С.А. Антилепрозноесредство 1димоцифонА.с. 606242,СССР//Б.И.-1978.-№ 48.- С.243.

14. Ющенко А.А., Маслов А.К. К вопросу о выполнении программы ИММЛЕП (электронно-микроскопическое изучение M.leprae в тканях броненосцев) II Актуальные вопросы лепрологии.- Астрахань, 1978.- С. 120-125.

15. Juscenko A.A., Maslov A.K. Electroncytochemical study of cytochrome oxidase and peroxidase of Mycobacterium leprae, M.lepraemurium, M.tuberculosis, M.kansasii and M.balnei If Eleventh International Leprosy Congress: Abstracts?- Mexico City; 1978.- P.45-46. [ Int. J. Lepr.- 1979,- V.47, №2 (Suppl.).- P.360-361).

16. Алферова Л.В., Топоркова Е.Б., Завирюха В.Л., Долбня Т.И., Денисенко П.П., Ющенко A.A., Брагина B.C., Бадовская З.В., Кропачев В.А. Производные 4,4'-диамииодифеиилсульфона в качестве биологически активного вещества и способ их получения: A.c. 770099, СССР.-1980.

17. Ющенко A.A., Вишневецкий Ф.Е., Евстратова В.А. Лепра IIБМЭ.- 3-е изд.-М.: Сов. энциклопедия, 1980.- Т. 13.- С.34-50.

18. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко A.A. Современные представления о патомор-фологии лепры И Тр. Ленингр. науч. о-ва патологоанатомов.- Л., 1981.- Вып.22.-С.289-294.

19. Вишневецкий Ф.Б., Ющенко A.A. Патоморфологические изменения внутренних органов интактных и зараженных микобактериями лепры девятипоясных броненосцев И Бюл. эксперим. биологии и медицины.- 1981.- Ht 8.-С.105-109.

20. Дячина М.Н., Ющенко A.A. Выявление циркулирующих микобактериалъных антител в сыворотках крови броненосцев, зараженных M.leprqe II Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика антропонозных и зронозных инфекций.-Астрахань, 1982.- С.223-225.

21. Назаров К.И., Ющенко А.А., Чернышева Л.М., Первухин Ю.В., Евстратова В.А. К вопросу об иммунотерапии больных лепрой II Значение иммунных нарушений в патогенезе распространенных и тяжело протекающих кожиых заболеваний и методы их терапевтической коррекции.- М., 1982.- С. П 8-123.

22. Ющенко A.A. Перспективы использования броненосцев в медико-биологических исследованиях И Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика антропонозных и зоонозных инфекций.- Астрахань, 1982.- С.225-226.

23. Ющенко A.A., Урляпова Н.Г. Современное состояние и задачи экспериментальной химиотерапии лепры.- М.,1982.- 24 е.- Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 5285-82.

24. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко A.A. Энзимный спектр и ультраструктура лепрозного макрофага при экспериментальной лепре броненосцев // Фагоцитоз и иммунитет.-М., 1983,-С.54-55.

25. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко A.A., Анохина В.В., Юшин М.Ю. Цитохимия лепрозного воспаления у человека, экспериментальных животных и in vitro // 7-й Всесоюз. съезд патологоанатомов: Тез. докл.-Ташкент, 1983.- С.105-107.

26. Дячина М.Н., Сухенко Л.Т., Ющенко A.A. Диагностическая ценноапь реакции энзим-меченых антител (РЭМА) при лепре И Венерические и кожные заболевания.-Алма-Ата, 1983.-С. 140-143.

27. Ющенко A.A. Лабораторные животные, броненосцы // БМЭ.- 3-е изд.-М.: Сов.энциклопедия, 1983.- Т.20.- С.523-524. ,

28. Ющенко A.A. Противолепрозные средства // БМЭ,- 3-е изд.- М.: Сов. энциклопедия, 1983.- Т.21.- С.206-207.

29. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко A.A.. Анохина В.В., Юшин М.Ю. Морфо-функциональная характеристика системы мононукяеарных фагоцитов при лепре II Венерические и кожные заболевания.- Алма-Ата, 1984.- СЛ 80-184.

30. Vishnevetsky F.E., Juscenko A.A., Anokhina V.V. Mopho-funclional characteristics of cells in cultivation of leproma tissue //Twelfth International Leprosy Congress: Abstracts.- New Delhi, l984.-X/440{P).-{Int. J. Lepr.-1984.-V.52, № 4 (Suppl.)-P.753],

31. Ющенко A.A. Новые данные о биологии Mycobacterium leprae Н Актуальные вопросы лепрологии.-Астрахань, 1984.- С.3-7.

32. Ющенко A.A. Реверсивные реакции у экспериментально зараженных лепрой девятипоясных броненосцев И Актуальные вопросы лепрологии.- Астрахань, 1984.-С.40-42.

33. Juscenko A.A. Observation on the lepra reaction in armadillo with experimental leprosy // Twelfth International Leprosy Congress: Abstracts.- New Delhi, 1984.-VIII/322(A).-{Int. J. Lepr.- 1984,-V.52, № 4 (Suppl.)-P.735J.

34. Ющенко A.A., Резаев A.A., Ефремова T.B. Использование липосом для направленного транспорта лекарственных средств при лепре (предварительное сообщение) // Актуальные вопросы лепрологии.- Астрахань, 1984,- С.143-146.

35. Ющенко A.A., Бадовская З.В., Урляпова Н.Г., Брагина B.C., Симонов В.В., Первухин Ю.В., Шпак Б.М., Симонов В.В. Производные дихлормапеино-вой кислоты, проявляющие свойства подавлять размножение микобактерий лепры. A.c. 1131179, СССР.- 1985.

36. Goloschapov N.M., Juscenko A.A. New antileprosy drugs with immune stimulating activity // Twelfth International Leprosy Congress: Abstracts.- New Delhi, 1984.- IH/186 (P). [Int. J. Lepr.- 1984,- V.52, № 4 (Suppl).- Р.713].

37. Sukhenko L.T., Dyachina M.N., Juscenko A.A. Diagnostic value of ELISA in leprosy // Twelfth International Leprosy Congress: Abstracts.- New Delhi, 1984,11/47 (A). [Int. J. Lepr.- 1984,- V.52, № 4 (Suppl).- Р.692].

38. Ющенко A.A., Иртуганова O.A. Культивирование микобактерий лепры на подложках из перфторуглерода II Актуальные вопросы лепрологии,- Астрахань, 1984.-С. 21-25.

39. Брагина B.C., Ющенко A.A. Средство для лечения трофических язв у больных лепрой: A.c. 1196001, СССР//Открытия. Изобретения,- 1985,- № 45,- С.16.

40. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко A.A., Анохина В.В. Способ определения про-тиволепроэной активности лекарственного средства: A.c. 1157457, СССР // Открытия. Изобретения.- 1985.- № 19.- C.I68.

41. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко A.A., Анохина В.В., Юшин М.Ю. Морфо-функциональная характеристика макрофагального иммунного ответа у больных лепрой и экспериментальных животных // Общие и частные вопросы онкоморфо-логии.- Л.: Медицина, 1985.- С.56-61.

42. Дячина М.Н., Сухенко Л.Т., Ющенко A.A., Ермолин ГЛ. Диагностические тест-системы на основе иммуноферментного метода при лепре // Журн. микробиологии, эпидемиология н иммунобиологии.- 1985.- № 1.- С.64-68.

43. Ющенко A.A. О значении реверсивных реакций при лепре И Материалы 5-й респ. науч. конф. дерматовенерологов.- Тбилиси, 1985,- С.81-83.

44. Ющенко A.A., Брагина B.C., Евсгратова В.А. Современная химиотерапия лепры И Актуальные вопросы дерматовенерологи и,- Ташкент, 1985.- С. 107-109.

45. Ющенко A.A., Урляпова Н.Г., Бадовская З.В. Способ моделирования лепры. A.c. 1185371, СССР И Открытия. Изобретения,-1985,- № 38.- С.200.

46. Ющенко A.A. Электронно-микроскопические исследования в лепрологин И Восьмой Всесоюз. съезд дерматовенерологов: Тез.докл.- М., 19851- Ч.2.- С.277-278.

47. Ющенко A.A., Урляпова Н.Г. Метод сокращения сроков развития экспериментальной лепры у мышей II Актуальные вопросы дерматовенерологии.- Алма-Ата, 1986.-C.H2-U4.

48. Абдиров Ч.А., Ющенко A.A., Вдовина H.A. Руководство по борьбе с лепрой,- Нукус, 1987.- 172 с.

49. Ющенко A.A., Вншневецкий Ф.Е. Гистохимическое изучение реверсивных реакций при экспериментальной лепре у броненосцев // Бюл. эксперим. биологии и медицины.-1987.- № 3.- С.376-380.

50. Ющенко A.A., Каданцев Н.Д., Коган В.Р., Назаров К.И., Логинов В.К., Минеева Е.И., Шеварова В.Н., Антоньев A.A., Аламдаров' И.Н. Врачебно-трудовая экспертиза при лепре: Метод, рекомендации.- М.,! 1987.- 24 с. '

51. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко A.A., Анохина В.В. Морфологическая характеристика культур клеток из яепром человека и экспериментальных животных и влияние на них противолепрозиых препаратов II Бюл. эксперим. биологии и медицины.-1988.-№12.-0.737-741.

52. Vishnevetsky P.E., Juscenko A.A., Anokhina V.V., Yushin M.Yu., Maslov A.K. Mononuclear phagocyte system in leprosy II Thirteenth International Leprosy Congress: Abstracts. - The Hague, 1988.- PO 613.- P.586 [Int. J. Lepr.- 1989.-V.57, № l(Suppl).- Р.416].

53. Маслов A.K., Ющенко A.A. Оценка функционального состояния лепрозных макрофагов II Арх. патологии.- 1988,- №11.- С.51 -54.

54. Попкова Н.Й., Ющенко A.A., Юркив В.А., Иртуганова O.A. Особенности функционирования антиокислительной системы микобактерий, выращенных на средах, модифицированных перфтордекалипом II Бюл. эксперим. биологии н медицины,- 1988.- № 2.- С. 187-189.

55. Urlyapova N.G., Juscenko A.A., Simonov V.V. A new group of chemical compounds with antileprosy activity II Thirteenth International Leprosy Congress: Abstracts. - The Hague, 1988.- P0439.- P.412 [Int. J. Lepr.- 1989.- V.57, № f(Suppl).-Р.382].

56. Шац Е.И., Ющенко A.A. Кяинико-эпидемиологическая характеристика нейротрофических язв стоп у больных лепрой II Вести, дерматологии н венерологии.- 1988.12.-С. 37-41.

57 Ющенко A.A., Иртуганова O.A., Маслов А.К. Культивирование микобактерий на средах, модифицированных перфторорганическими соединениями II Бюл. эксперим. биологии и медицины,-1988.- № 5.- С.638-639.

58. Ющенко A.A., Васильев А.Э., Сароянц JI.B., Умнова З.Г., Маслов А.К., Сухенко Л.Т., Серый С.В., Хавннсон В.Х. Применение тимогена в комбинированной терапии больных лепрой И Тез. докл. 6-го Всерос. съезда дерматологов и венерологов. - М„ 1989.- Ч.2.- С.482-483.

59. Сароянц Л.В., Ющенко А.А., Алексеев Л.П. Иммунологические показатели при различном течении лепроматозиой лепры // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 1990.- № 9.- С/70-72.

60. Урляпова Н.Г., Ющенко А.А., Лужнова С.А. Хронобиологические аспекты действия противолепрозных препаратов ДДС и рифампицта на кровь П 3-я Всесоюз. конф. по хронобиологии и хрономедицине: Тез.- Москва-Ташкент, 1990.- С.334.

61. Вишневецкий Ф.Е., Фрейдлин И.С., Ющенко А.А., Вншневецкий Р.Ф., Анохина В.В., Урляпова Н.Г., Юшин М.Ю., Эскина И.М. Применение тафцша « экспериментальной лепрологии // Бюл. эксперим. биологии и медицины.- 1991.-№8- С.181-183.

62. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко А.А., Васильев А.Э., Анохина В.В., Осипов А.А. Комплексное морфофункциональное наблюдение за эффективностью химиотерапии у больных лепрой // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций.- M., 1991 .-Ч. 1.- С. 129-131.

63. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко А.А. Способ хранения и транспортировки образцов тканей человека и животных в состоянии, пригодном для гистоферменто-химических исследований // Арх. патологии.-1991.- Т.53, № 3,- С.74-76.

64. Вишневецкий Ф.Е., Ющенко А.А. Консервирующая среда для биологических тканей: Патент № 1688666.- 1991.

65. Маслов А.К., Ющенко А.А. Способ прогнозирования рецидива лепрозного процесса: А.с. 1636717, СССР II Открытия. Изобретения.-1991.- № 11.- С. 122.

66. Сароянц Л.В., Ющенко А.А. Количественный анализ субпопуляций лимфоцитов у больных лепроматозиой лепрой И 9-й Всесоюз. съезд дерматовенерологов: Тез. докл.-М., 1991.- С.324-325.

67. Ющенко А.А. Лепра Н Мед. газета,-1991 .-7 июня.

68. Юшенко А.А. Заболеваемость лепрой в СССР (1960-1990 гг.) Н 9-й Всесоюз. съезд дерматовенерологов: Тез. докл.- М., 1991.- С.388-389.

69. Ющенко А.А., Шац Е.И., Васильев А.Э. Комплексное лечение и профилактика рецидивов нейротрофических язв стоп у больных лепрой II Вестн. дерматологии и венерологии.-1991.- № 2.- С.57-62.

70. Маслов А.К., Ющенко А.А. О роли лизосомальных ферментов макрофагов в патологии лепры // Вестн. дерматологии и венерологии.-1992.- № 1.- С. 12-16.

71. Сароянц Л.В., Полянская И.С., Алексеев Л.П., Баранов Ю.Н., Ющенко А.А. HLA-антигены при лепроматозиой лепре // Вестн. дерматологии и венерологии,-1992.- № 4.- С. 18-20.

72. Сароянц Л.В., Ющенко А.А., Алексеев Л.П., Ульянова Л.И. Соапояние клеточного иммунитета у большие лепроматозиой лепрой II Вестн. дерматологии и венерологии.- 1992.- №9,- С.9-12.

73. Saroyants L., Juscenko A., Alekseyev L. Nalurai killers in lepromaious leprosy II Fourteenth International Leprosy Congress: Abstracts. - Orlando, 1993. - IM100. [Int. J. Lepr.- I993.-V.61, № 4 (SuppJ.)- P. 105-106 А].

74. Saroyants L-, Juscenko A., Alekseyev L. Lymphocyte subpopulations and the'tr functional properties in lepromaious leprosy II Fourteenth International Leprosy Congress: Abstracts. -Orlando, 1993. - 1M54. [Int. J. Lepr.- 1993.-V.6I, № 4 (Suppl.) -Р.95А].

, 75. Urlyapova N.. Juscenko A., Luzhnova S. The effect of antileprosy drugs on biological rythms // Fourteenth International Leprosy Congress: Abstracts.- Orlando, 1993.-CH74.[Int J. Lepr.- 1993.-V.61,№4(Suppl.). - P.17AJ.

■76. Juscenko A. Leprosy in the former USSR U Fourteenth International Leprosy Congress: Abstracts.-Orlando, 1993.- EP13. [Int. J. Lepr.-1993.-V.6l, № 4(Suppl.).-Р66А].

77. Juscenko A., Duiko V., Parshin M. Leprosy prevalence in Russia II Fourteenth International Leprosy Congress: Abstracts.- Orlando, 1993.- EP12. (Int. J. Lepr.-1993.-V.6I, № 4(Suppl.).-Р.66А].

78. Ибрагимов Ч.Д., Ющенко A.A., Дячина M.H., Свиридов B.B., Черноусо-ва Л.Н. Получение.моноклональных антител к штаммам микобактерий лепры, пассируемым на лабораторных животных II Пробл. туб.- 1993.-J& 6.- С.45-47.

79. Лужнова С.А., Ющенко А.А. Влияние диаминодифенилсульфона на годовую динамику некоторых показателей крови у мышей, зараженных МЛергае // Ланима-логия.-1993.-№ 1.-С.71-72.

80. Ющенко А.А., Васильев А.Э., Иртуганова О.А., Урляпова Н.Г., Юшин М.Ю., Бочановский В.А., Лужнова С.А! Влияние ПФОС на развитие и течение хронических инфекционных заболеваний на примере экспериментальной лепры И Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии (новые аспекты исследований).- Пущино, 1993.- С. 189-195.

81. Ющенко А.А., Терещенко Р.Г. Броненосцы (Armadillos, Dasypodidae): Биб-лиогр. указ.- Астрахань, 1983.- Вып.1.- 88с.; 1993.- Вып. 2.-56 с.

82. Дячина М.Н., Ющенко АЛ., Ибрагимов Ч.Д., Черноусова Л.Н., Литвинов В.И. Идентификация антигенных детерминант Mycobacterium leprae, пассируемых на лабораторных животных, с помощью моноклональных антител // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1994.- J& 1.- С.73-76.

83. Dyachina M.N., Pynchuck L.M., Lazovskaya A.L., Juscenko A.A. Assessment of the purity of МЛергае preparations from tissues of leprosy-infected laboratory animals II Int. J. Lepr.- 1994.- V.62, № 2.- P.299-301.

84. Ющенко A.A., Иртуганова O.A., Братина B.C. О восходящей трансформации лепрозного процесса // Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика важнейших инфекционных болезней.- Тамбов-Астрахань, 1994,-С.129-131.

85. Сароянц Л.В., Ющенко А.А., Алексеев Л.П., Дмитриева Hlf. Активность естественных клеток-киллеров при лепроматозной лепре II Иммунология.- 1994.-№5,- С.54-57. ^

86. Ющенко А.А. Лепра (Lepra) //. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в 4-х т. / Под ред. Ю.К.Скрипкина. -М.: Медицина- I995.-T. 1 .-С.393-421.

87. Лужнова С.А., Урляпова Н.Г., Ющенко А.А. Влияние диаминодифенилсульфона и рифампицина на ритмостаз ряда гематологических показателей у мышей II Тез. докл. 2-го Рос. нац. конгресса "Человек и лекарство".-М.:Фармединфо, 1995.-С.254.

88. Лужнова С.А., Ющенко A.A., Урляпова Н.Г. Влияние диаминодифенилсуль-фона и рифампицина на биоритмы уровня лимфоцитов у интактных мышей И Пробл. туб,- 1995,- № 2.- С.51-53.

89. Ющенко A.A., Иртуганова O.A., Брагина B.C. К вопросу о реверсивной реакции при лепре /I Актуальные вопросы дерматовенерологии.- Астрахань-Москва, 1995. - С. 102-104.

90. Ющенко A.A., Урляпова Н.Г., Анохина В.В. Материалы к изучению хроно-структуры гематологических показателей у больных лепрой И Актуальные вопросы дерматовенерологии. - Астрахань-Москва, I995.-C.104-106.