Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Коррекция схем лечения больных лепрой в зависимости от активности монооксигеназной и ацетилтрансферазной ферментных систем печени

На правах рукописи

Заднепровская Екатерина Александровна

Коррекция схем лечения больных лепрой в зависимости от активности монооксигеназ-ной и ацетилтрансферазной ферментных сис тем печени

(14.00.11.- кожные и венерические болезни)

I

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на базе Государственного учреждения НИИ по изучению лепры МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ющенко Анатолий Афанасьевич Кандидат медицинских наук Наумов Валентин Захарович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Акимов Всеволод Георгиевич Доктор биологических наук, профессор Маркушева Людмила Игоревна

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится « 16 » февраля 2005 г. на заседании диссертационного совета (Д 208.115.01.) при Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.З, корп. 4

С диссертацией можно ознакомится в ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ. Автореферат разослан «14» января 2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Иванова Наталья Константиновна

kt&f-

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Лепра - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобак-териями лепры (М leprae), характеризующееся поражением кожи, периферической нервной системы и внутренних органов. Печень - орган, наиболее часто поражающийся при лепре. Так, при лепроматозном типе лепры почти всегда наблюдаются хронические гепатиты. Они склонны к обострениям, особенно в период активации лепрозного процесса, а также в результате нерациональной антилепрозной терапии (Логинов В К., 1959, 1971). До настоящего времени дапсон является основным противолепро!-ным препаратом. Как любое химиотерапевтическое средство, он не лишен недостатков, среди которых иногда развивающаяся непереносимость (Pavithran К., 1999; Vage S. et al., 1994), сенсибилизация организма и развитие сульфонорезистентных микобактерий (Pettit J.H.S., Rees R J.W., 1964; Meade T.W., 1973; Pearson J.M.H., 1976, 1977; Peters J.H., 1976; Waters M.F.R., 1977). Наблюдающееся в последние десятилетия снижение числа зарегистрированных больных лепрой по всему миру является следствием активного внедрения в практику лепрологии метода комбинированного лечения, основой которого остается диаминодифенилсульфон (дапсон, ДДС) в сочетании с антибиотиком широкого спектра действия рифампицином и римино-феназиновым производным - клофазимином. При всей эффективности такого подхода остаются актуальными вопросы влияния используемых препаратов на организм больного, в частости, на печень - орган, ферментные системы которого участвуют в метаболите фармакологических средств. Одной из наиболее значимых и универсальных является монооксигеназная ферментная система печени, локализованная в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Важной также является ацетилтрансферазна течени, вклю-

чающая несколько видов ацетилтрансфераз, катализирующих реакции трансацечилирования. Эти ферменты могут апеллировать большое число веществ, включая эндогенные субстраты и сульфоновые препараты, применяемые при лечении лепры (Арчаков А.И., 1975). Естественно, что лекарственная нагрузка на эти системы может препятствовать нормальному обмену ряда эндогенных веществ, что при определенных условиях чревато развитием патологических изменений в печени и снижением эффективности противолепрозной терапии.

Цель настоящего исследования: совершенствование методов комбинированной химиотерапии лепры на основе изучения активности моноокси-геназной и аиетилтрансферазной ферментных систем печени. Задачи исследования:

1. Изучить эффективность противолепрозмой терапии (количество рецидивов заболевания) при различной степени поражения желудочно-кишечного тракта у больных лепрой (хронический гастрит, хронический гепатит, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка).

2. Провести анализ зависимости времени наступления рецидивов заболевания от функционального состояния исследуемых систем.

3 Проанализировать характер специфических неврологических нарушений у больных лепрой (мононеврит, потиневрит), и их осложнений (амиотрофии, контрактуры, остеомиелит, трофические язвы, мутиляции) в швисимости от функционального состояния монооксигеназной и анетилтрансферазной ферментных систем печени.

4. Выработать рекомендации для коррекции схем лечения дапсона у больных лепрой с различным уровнем ацетилирования препарата

5. Исследовать действие рифампицина на МОС печени у больных лепрой без патологии со стороны печени и у лиц с хроническим персисти-

рующим гепатитом.

» • * *

* ' * "

* /V * 4

6. Исследовать воздействие дапсона на МОС печени в эксперименте.

7. Изучить.динамик}, активности монооксигеназной и ацетширансфе-разной ферментных систем печени у больных лепрой в процессе комбинированного лечения. Исследовать активность данных ферментных систем при наличии неспецифического хронического гепатита. Положения, выносимые на защиту:

• Существует прямая корреляционная зависимость между показателями активности монооксигеназной и ацетилтрансферазной ферментных систем у больных лепрой. У исследованных больных с поражением печени такая корреляция отсутствует.

• У больных лепрой с поражением печени высокий уровень активности монооксигеназной системы сочетается с медленным ацетилированием.

• У больных лепрой с медленным фенотипом ацетилирования и низкой активностью монооксигеназной системы, специфические неврологические нарушения встречаются достоверно чаще, чем у лиц с относительно высокой активностью этих систем.

• У больных, имеющих в анамнезе хронический гена! и г, рифампицин оказывает ингибирующий эффект на исследуемые ферментные системы. Научная новизна исследования:

• В процессе исследования получены новые сведения, касающиеся функционирования у больных лепрой двух ферментных систем печени, трансформирующих противолепрозные химиопрепараты, какими являются мо-нооксигеназная и ацетилтрансферазная системы.

• Впервые выработаны критерии оценки выраженности побочного воздействия химиопрепаратов на печень больных лепрой, на основе анализа состояния монооксигеназной и ацетилтрансферазной систем и даны рекомендации по коррекции схем лечения лепры.

• Впервые определен характер изменений функционирования указанных ферментных систем в зависимости от длительности противолепрозной терапии и ее переносимости больными, количества рецидивов заболевания, а также в зависимости от наличия сопутствующего заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта.

Практическая шачимость работы. Правильное понимание возможностей изменения биотрансформации лекарственных веществ, а также своевременное использование антипиринового и сульфадимизинового тестов в процессе лечения больных лепрой, будет способствовать фармакологически направленному регулированию их превращения, в результате чего можно избегать проявления нежелательных эффектов, усилить желаемое действие лекарственных веществ, обеспечивая оптимизацию и индивидуализацию лечения больных лепрой.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования обсуждались и получили положительную оценку на заседании Ученого совета НИИ по и*учению лепры (1999-2003 г.г), доложены на заседании Астраханского обл научном факт, общества микробиологов и эпи-демиолоюв (2000, 2003 г.г). Данные исследования вошли в пособие для научных работников и врачей «Биохимический контроль в процессе химиотерапии при пепре» (Астрахань, 2001 г.). Апробация диссертации состоялась 10.12.03. на Ученом совете ГУ НИИ по изучению лепры. Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Структура и объем работы: Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текиа, состоит из введения, обзора ли 1ературы, описания ма1ериалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литера-[уры, включающего 78 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками.

Содержание работы

Материалы.и методы исследования. Исследование проводилось на 6a¡e клиники ГУ НИИ по изучению лепры Минздрава России. В процессе выполнения работы обследовано 105 больных лепрой и проведены экспериментальные исследования на 80 животных. В работе использовались лабораторные методы исследования функции печени. В качестве геста оценки печеночной недостаточное ж использовалась антипириновая проба (номенклатура лабораторных методов исследования: 4.11.2.3), характеризующая активность ферментов монооксигеназной системы печени. Антипирин (10 мг на кг массы тела) принимался больным per os, однократно, натощак. В качестве материала для исследования использовалась слюна больных лепрой Сбор слюны проводили через 3, 6, 24 часов после приема препарата. Определение содержания препарата в слюне производили спектрофотометрическим методом Brodie с соавт. в модификации Davidsson D., Maclntyer 1.(1959). Сначала слюну центрифугировали при 4500g в течение 10 минут. В пробирки вносили по 2 мл надосадочной жидкости, добавляли по 2 мл дистиллированной воды и по 2 мл цинкового реактива (ZnS04x7H20) Затем по каплям при постоянном встряхивании приливали 2 мл 0,75Н гидроксида натрия (NaOH). После добавления щелочи, встряхивание продолжали еще в течение 30 секунд. Далее содержимое проб переносили в пластмассовые центрифужные пробирки и центрифугировали при 1700g в течение 15 минут. Отбирали по 3 мл чистого супернатанта каждого образца. Супернатанты ставили на 5 минут в водяную баню (25°С). Через 5 минут, не извлекая проб из бани, добавляли в них по 0,05 мл 4Н серной кислоты (H1SO4) и 0,1 мл 0,2% раствора нитрита натрия (NaN02), после чего продолжали инкубацию при 25(,С н учение 20 минут. Контрольная проба, содержащая вместо слюны пациента, принявшего антипирин, 3 мл дистиллированной воды, 0,05 мл 4Н серной

кислоты и О, I мл 0,2% раствора нитрита натрия, также подвергалась всем вышеперечисленным процедурам. По истечении 20 минут оптическую плотность обеих проб измеряли при длине волны 350 нм на фотоколориметре КФК-3 (ГОСГ 15150-69). Для определения активности ацетил-трансферазной системы печени использовали сульфадимезиновый тест, основанный на реакции Bratton A.C., Marshall E.K. (1939). Больному утром натощак давали 1 грамм сульфадимезина. Через 2 часа осуществляли забор крови из пальца. В пробирку, содержащую 5,0 мл 1Н раствора соляной кислоты (HCl) и 2 мл 12% трихлоруксусной кислоты (C2HCI3O2), приливали 0,1 мл крови, смешивали и фильтровали через бумажный фильтр. Фильтрат разливали по 3,0 мл в 2 пробирки. В первую порцию фильтрата, служащую для определения в крови свободного сульфадими-зина (неацетилированная форма), приливали 0,05мл 0,3% раствора азот-но-кислого натрия (NaNO,), содержимое смешивали и выдерживали при комнатной температуре в течение 3 минут, затем добавляли 0,05 мл 1,5% раствора сульфам и новокислого аммония (H6N20-,S) и выдерживают в течение 2 минут, после чего приливали 0,05 мл 0,1% раствора N-1-нафтилендиамин-дигидрохлорид (C^H^Nj^HCI). Пробу выдерживали при комнатной температуре (25°С) в течение 30 минут и колориметриро-вали на фото кол ори метре КФК-3 против контрольной пробы при длине волны 530 нм. В качестве контрольной пробы использовали указанную смесь реактивов, содержащую вместо крови 0,1 мл дистиллированной во-аы. Во вторую пробирку, служащую для определения общего количества сульфадимизина в крови (ацетилированного и неацетилированного), добавляли 0,5 мл 1Н раствора соляной кислоты (HCl), закрывали пробкой и кипятили в течение одного часа В дальнейшем проба обрабатывалась также, как первая. Расчет процентного содержания ацетилированной

Е2 - Е\

формы сульфадимизина в крови определяли по формуле -хЮ0%,

Е

где Е, - оптическая плотность [ порции фильтрата, Е2 - оптическая плотность II порции фильтрата.

Данные о поражении периферической нервной системы и желудочно-кишечного тракта взяты из историй болезни.

Для оценки активности монооксигеназной системы в эксперименте использовались белые мыши. Влияние лекарственных веществ на моноок-сигеназную систему печени оценивали по продолжительности гексепало-вого сна. Длительность этого состояния определяли по времени между потерей и приобретением рефлекса переворачивания мыши после внут-рибрюшинного введения гексенала (1,5-диметил-5-(циклогнксен-1-ил) барбитурата натрия) в дозе 70 мг/кг (Ковалев И.Е. с соавт., 1986). Эксперимент поставлен на 80 мышах линии CxBI массой тела 18-22 г., 40 из которых были заражены интраплантарно по Шепарду (1 х 104 микробных гел в 0,03 мл суспензии), пассированными (3 пассаж) М leprae, полученными от нелеченого больного лепромаю5ным шпом лепры (лепрома). Животных разделили на 8 групп В 1-4 группы вошли интактные мыши, в 5-8 -зараженные. 1 и 5 группы - контрольные животные (20 мышей), у них изучали функционирование монооксигеназной системы печени в нормальных условиях содержания животных; 2 и 6 группы - животные (20 мышей), получавшие дапсон (диаминодифенилсульфон) в течение 7 дней (12,5 мг на кг массы тела). 3 и 7 группы - животные (20 мышей), получавшие дапсон в течение 7 дней, а также однократно рифампицин - на 7 день опыта в дозе 20 мг/кг, 4 и 8 группы - животные (20 мышей), получавшие рифампицин в дозе 20 мг на кг массы тела однократно на 7 день эксперимента. У всех животных на 7 день от начала опыта оценивали активность МОС печени с помощью гексеналового теста.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью следующих методов: анализ достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента: анализ достоверности результатов с помощью критерия х2; коэффициент корреляции.

Результаты исследований и обсуждение. Из 105 обследованных больных лепрой, 90 человек были больные с лепроматозным типом лепры (1.Х, ВЬ), 10 - с туберкулоидным (ТТ, ВТ) и 5 - с недифференцированной формой лепры (I). Среди обследованных: женщин - 50, мужчин - 55. Активная стадия процесса наблюдалась у 15 больных, остальные находились в стадии регресса заболевания. Все обследованные больные получали противолепрозную химиотерапию: при наличии признаков активности процесса - комбинированную терапию (дапсон, рифамлицин, лам-прен), в случаях регресса заболевания больные принимали диаминоди-фенилсульфон в качестве притиворецидивиого лечения (100 мг ежедневно). У 44 обследованных больных наблюдались патологические нарушения со стороны ЖКТ. Нозологические формы этих нарушений распределились следующим образом- у 14 больных - хр. гэсгрш, у !0 - хр. гепатит, 20 - соче1анные нарушения со стороны ЖКТ. У остальных больных (61 человек) патологии со стороны ЖКТ выявлено не было. Количество рецидивов заболевания у больных, имеющих только одну нозологическую форму поражения ЖКТ (хр гастрит или \р. гепатит) было достоверно меньше такового у больных с сочетанным поражением ЖКТ (X2=24,6>Xs¡2=3,8; Р<0,05). В группе больных без патологии со стороны ЖК'Г количество рецидивов лепры было значительно меньше, чем в группе лиц с сочетанным поражением ЖКТ (х2"47,8>хь!2~3,8, Р<0,05). Исходя из результатов проведенного нами исследования, преобладание среднею числа рецидивов у больных с паготогией ЖКТ (хр. гасфиг или

хр. гепатит) над показателем у лиц без данной патологии свидетельствует о значительной роли процессов всасывания и метаболизма химиотерапев-тических препаратов в обеспечении их эффективного воздействия на возбудитель заболевания.

30 25 20 15 10 5 0

Гастрит Гепатит Сочетанные Без

поражения патологии ЖКТ ЖКТ

Рисунок №1 Показатель рецидивов заболевания у больных лепрой с патологией и без патологии со стороны ЖКТ

У всех исследованных больных выявлены специфические невроло!иче-ские нарушения и их осложнения. При эюм у 44 обследованных больных отмечались лишь ранние признаки поражения ПНС - полиневрит, осложненный амиотрофией и контрактурами (I группа). У остальных больных (61 человек) кроме поражения периферической нервной системы были выявлены осложнения различной выраженности и тяжести, которые воs-никали вследствие патологических изменений ПНС (II группа -амиотрофии, контрактуры, троф язвы, ослеомиелш. Ill ipyriria - амиофифии. контракту ры, троф язвы, остсомиешк мутиляции) Улиц! группы показатель продолжительности заболевания был в 1,4 раза меньше данного показателя больных II группы и в 1,5 раз меньше показателя больных III группы Количество рецидивов лепры у больных I группы было дост-верно меньше усредненного показателя количества рецидивов у лиц II и III групп (Р<0,05).

□ Рецидивы лепры

Сравнительная характеристика больных лепрой с различными осложнениями поражения периферической нервной системы

Таблица 1

Данные анамнеза исследованных больных Осложнения специфического поражения пне

1 группа п=44 2 группа п=45 3 группа п=16

Ср. продолжительность заболевания (годы) 28,0±1,3 36,8± 1,39 41,8+1,4

Рецидивы заболевания 20 28 11

Примечание: 1 группа - амиотрофии, контрактуры; 2 группа - амио-трофии, контрактуры, трофические язвы, остеомиелит; 3 группа -

амиотрофии. контрактуры, трофические язвы, остеомиелит, мутиля-

ции.

В результат анализа показателей сульфадимезинового теста установлено, что 35% больных из исследованной группы относятся к быстрым ацетиляторам (фенотип ацетилирования более 27%), 65% больных - к медленным (фенотип ацетилирования менее 27%) Количество рецидивов заболевания оказалось достоверно больше у быефых ацетиляюров. Эти данные указывают на то, что быстрый фенотип ацетилирования ведет к ускоренному метаболизму сульфоновых препаратов, применяемых при лечении лепры и, следовательно, снижает эффект от их применения. Между быстрыми и медленными ацетиляторами были выявлены существенные различия по проявлению у них специфических неврологических нарушений и связанных с этим осложнений. Так, 65% быстрых ацетилято-ров страдают не столь выраженными осложнениями лепрозного полиневрита (амиотрофии, контрактуры). У остальных 35% больных - быстрых ацегиляторов отмечались глубокие деформации опорно-двигательною аппарата- контрактуры, мугиляции, остеомиелит, а также трофические язвы Среди медленных ацетиляторов признаки выраженных осложнений в

связи с поражением ПНС наблюдались в 71% случаев, а легкие нарушения отмечались только у 29% больных (Баранов Ю.Н., Урляпова Н.Г. 1980; Лильин Е.Т. с соавт., 1984). Таким образом, медленным ацетилято-рам необходимо снижать дозы препаратов, метаболизирующихся путем ацетилирования.

У 29 больных из исследованной группы отмечались рецидивы заболевания. У 8 лиц из данной группы отмечались повторные рецидивы. Продолжительность времени между началом заболевания и первым рецидивом у медленных ацетиляторов в 1,6 раз превышал показатель быстрых ацетиляторов. У больных лепрой, имеющих в анамнезе 2 рецидива заболевания и более, данный показатель различался аналогичным образом (рис. №2).

О 5 10 1 5 20 25 30

Рис.№2 Зависимость времени наступления рецидивов лепры от

активности ацетилтрансферазной системы печени

Примечание: I - продолжительность времени (годы) между началом заболевания и первым рецидивом; 2 - продолжительность времени (годы) между первым и вторым рецидивом

Полученные результаты, очевидно, связаны с тем, что у больных с быстрым фенотипом ацетилирования, метаболизм сульфоновых препаратов происходит быстрее, чем у медленных ацетиляторов, в связи с чем, эффективность специфической терапии у первых ниже, чем у вторых.

У больных из всей исследованной группы, получавших комплексную терапию (дапсон +рифампицин), антипириновый тест проводился дважды: в первый раз - до приема рифампицина, а затем непосредственно после приема 600 мг рифампицина. У большинства больных наблюдалось значительное укорочение периода полувыведения антипирина, что согласуется с литературными данными, указывающими на свойство рифампицина индуцировать активность микросомальных монооксигеназ (Ашир-метов А.Х., Краковский М.Э., 1990). Однако у части больных (15% из исследованной группы), Т'Л у которых был относительно коротким (<12 часов), прием рифампицина в той же дозе приводил к уменьшению скорости выведения антипирина. Именно у этих больных отмечались проявления персистирующего хронического гепатита и признаки непереносимости специфической терапии. У лиц без патологии со стороны печени, Т'Л после приема рифампицина значительно укорачивался, то есть присущий рифампицину индуцирующий эффект на монооксигеназную систему печени проявлялся в полной мере. Указанные обстоятельства свидетельствуют о том, что в условиях наличия компенсированной формы хронического персистирующего гепатита у больных лепрой, находящихся под воздействием химиопрепаратов, активность монооксигеназной системы печени находятся на верхнем уровне функционального порога. Стимуляция рифампицином в этом случае, в силу отсутствия резерва энзиматиче-ской активности гладкого эндоплазматического ретикулума, приводит к переходу системы на более низкий уровень функционирования Таким образом, постановка антипиринового теста до и после приема рифампицина как у вновь поступивших больных, так и у больных, находящихся в процессе специфического лечения может использоваться как дополнительный диагностический критерий функциональной недостаточности печени у больных лепрой.

В ходе анализа показателей состояния активности ферментов моно-оксигеназной системы в сопоставлении с активностью процессов ацети-лирования, нами выявлена прямая корреляционная зависимость между этими параметрами (R=0,345; Р<0,05). Указанный факт можно расценивать, как свидетельство того, что результаты проанализированных тестов характеризуют состояние детоксикационной функции печени в целом, что обусловлено общностью топографической локализации этих ферментных систем и биохимической взаимосвязью, обеспечивающих и функционирование реакций. В тоже время, у больных с проявлениями хронического персистирующего гепатита, корреляционная связь между показателями ацетилирования и антипиринового теста практически отсутствовала. У больных этой группы значительно чаще, чем у остальных, высокий уровень активности монооксигеназной системы сочетался с медленным ацетилированием У больных без проявления патологии со стороны печени, коэффициент корреляции между показателями ацетилирования и активностью МОС, составил R=0,506- Р<0,01. То есть связь была выражена значительно сильнее, чем в объединенной группе.

Принимая во внимание центральное место печени в процессе метаболизма сульфоновых препаратов, имеющиеся в литературе данные о побочных эффектах этих препаратов и их метаболитов на другие функциональные системы (Pavithran К., 1999; Vage S et al., 1994), мы предприняли попытку ассоциировать найденные диагностические критерии с функциональным состоянием нервной системы. При этом нам также удалось выявить зависимость выраженности специфических неврологических нарушений и связанных с этим осложнений от активности МОС печени больных лепрой. T'A антипирина у больных первой группы (амиотрофии, контрактуры) был в 1,3 раза меньше усредненного показателя больных второй (амиотрофии, контрактуры, троф. язвы, остемиелит) и третьей

(амиотрофии, контрактуры, троф. язвы, остемиелит, мутиляции) групп. Следовательно, у лиц с невысокой активностью монооксигеназ печени наблюдались более выраженные нарушения со стороны ПНС. Эти показатели коррелируют с данными, полученными в ходе исследования поражений ПНС у больных с разными фенотипами ацетилирования: больные с медленным фенотипом ацетилирования и низкой активностью монооксигеназ печени страдают более выраженным поражением периферической нервной системы и связанными с ними осложнениями.

В ходе исследования было установлено, что продолжительность времени между началом заболевания и I рецидивом, а также между I и II рецидивом заболевания различались в зависимости от показателя антипи-ринового теста (рис. №3).

О 5 10 15 20 25 30 35

Рис.№3 Зависимость времени наступления рецидивов заболевания от монооксигеназной активности печени (Т

Примечание: I - продолжительность времени (годы) между началом заболевания и первым рецидивом; 2 - продолжительность времени между первым и вторым рецидивом

Эксперимент поставлен на 80 мышах линии СВА. Анализ продолжительности сна мышей под влиянием гексенала, выявил существенные различия в состоянии МОС печени животных в исследованных группах.

Сравнительная характеристика продолжительности сна ишактных и зараженных групп мышей в зависимости от приема различных пре-

паратов

__Таблица 2

№ Наименование препарата Интактные животные Зараженные животные

1 Контрольная группа п=10 15,77±0,3 п—10 16,90+0,2

2 Дапсон п=10 17,90±0,3 п=10 18,25±0,2

3 Рифампицин п=10 4,80±0,2 п=10 5,06±0,7

4 Дапсон + Рифампцин п-10 4,02±0,2 п=10 7,68+0,8

Исследование показало, что мыши без фармакологического воздействия, с локальным размножением микобактерий в лапе имели практически такую же продолжительность сна, как и незараженные животные. При введении дапсона и у интактных и у зараженных мышей наблюдалось снижение активности МОС, что проявилось в достоверном увеличении длительности гексеналового сна у этих животных, а при введении рифам-пицина и комбинации препаратов в обоих случаях наблюдалось явное увеличение монооксигеназной активности (резкое укорочение продолжительности гексеналового сна). То есть, дапсон действовал как ингибитор и в условиях физиологической нормы, и при размножении М.leprae в лапах животных, а рифампицин - как индуктор.

Полученные количественные параметры оценки антипиринового и сульфадимезинового тестов в сопоставлении с клиническими особенностями течения лепрозного процесса и его осложнений показали свою информативность в качестве дополнительных лабораторных критериев, позволяющих своевременно и эффективно корректировать как этиологическую, так и патогенетическую терапию. Простота и информативность данных тестов, позволяет использовать их на любой стадии процесса и

обеспечивает их доступность для любой, даже средне оснащенной клинико-диагностической лаборатории. Выводы

1.У больных лепрой, имеющих в анамнезе поражения ЖКТ (хронический гастрит, хронический гепатит, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка) эффективность противолепрозной терапии ниже, чем у больных, не имеющих такой патологии, что проявляется в увеличении относительного числа рецидивов.

2. У больных лепрой - быстрых ацетиляторов и лиц, с высокой активностью монооксигеназной системы, продолжительность времени между началом заболевания и наступлением первого рецидива, а также между первым и вторым рецидивом достоверно короче, чем у лиц с низкой активностью исследованных ферментных систем.

3.У лиц с медленным типом ацетилирования и низкой активностью МОС специфические неврологические нарушения встречаются достоверно чаще, чем у лиц с высокой активностью этих систем.

4. Больные лепрой с быстрым фенотипом ацетилирования нуждаются в увеличении дозы дапсона. с обязательным мониторингом состояния периферической нервной системы. Медленным ацстиляторам необходимо снижать дозировку данного препарата.

5. Больные лепрой, получающие рифампицин - традиционный индуктор МОС печени, нуждаются в коррекции схем лечения в сторону увеличения дозировки специфических препаратов. У больных, имеющих в анамнезе хронический гепатит, рифампицин может вызывать обратный индуцирующему эффек г.

6. Воздействие дапсона в экспериментальных условиях снижает активность МОС печени.

7. При комплексном исследовании функционирования ацетилтрансферазной и монооксигеназной систем печени у больных лепрой выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями активности данных ферментных систем. У больных с поражением печени высокий уровень активности МОС сочетается с медленным ацетилированием. Внедрение результатов диссертации в практику: Пособие для научных работников и врачей «Биохимический контроль в процессе химиотерапии при лепре». Практические рекомендации:

1. При поступлении больного с диагнозом лепра, при сборе анамнеза, осмотре больного, необходимо обращать особое внимание на факт приема данным лицом в прошлом препаратов сульфонового ряда или индукторов монооксигеназной системы. Отметить, наблюдались ли побочные эффекты при приеме данных препаратов, были ли отклонения со стороны печеночной функции, клинически или биохимически проявленные. Провести пробы на ацетилирование сульфадимезина и антипириновую пробу с обязательным занесением результатов проб в истории болезни. Лечащий врач, планируя специфическое лечение, должен учитывать значения указанных проб и назначить рекомендации по наблюдению больного на первых этапах химиотерапии.

2. В первые дни химиотерапии лечащий врач при опросе больного должен обращать особое внимание на наличие симптомов раздражения ЖКТ. В случае наличия таковых, коррекции дозировки специфических химиопрепаратов должно предшествовать обязательное купирование симптомов патологии ЖКТ. Дальнейшую коррекцию дозировок специфических средств следует проводить с учетом метаболического статуса данного больного в отношении указанных химиопрепаратов.

3. Больным лепрой с быстрым фенотипом ацетилирования при недостаточной эффективности химиотерапии допустимо увеличение дозы дапсо-

на, с обязательным мониторингом состояния ПНС. В случае возникновения признаков ее поражения следует усиливать нейропротекторные мероприятия или изыскивать альтернативные средства химиотерапии лепры (лампрен, диуцифон). Больным с медленным фенотипом ацетилирования под контролем динамики бактериоскопических показателей, допустимо снижение дозы данного препарата, во избежании поражения ПНС.

4. Больные лепрой, получающие рифампицин - традиционный индуктор МОС печени, нуждаются в коррекции схем лечения в сторону увеличения дозировки специфических препаратов. В случае низкой эффективности химиотерапии лепры следует провести повторное исследование фоновой активности монооксигеназной системы печени или при стимуляции ее рифампицином. Быстрое выведение химиопрепаратов может быть следствием высокой активности МОС печени, тем более усугубляемой применением ее индуктора - рифампицина. В таких случаях лечащему врачу следует подумать о назначении альтернативных схем лечения (протионамид, флоксацины).

5. Обнаружение действия рифампицина как ингибитора МОС свидетельствует о перенагрузке функционирования монооксигеназ эндоплаз-матического ретикулума гепатоцитов, что требует индивидуализированного подхода в применении данного препарата и в проведении гепатопро-текторных мероприятий.

Список опубликованных работ:

1. Е.А. Заднепровская, В.З.Наумов. Состояние монооксигеназной системы печени у больных лепроматозным типом лепры в процессе химиотерапии // Тезисы науч-практ. конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа, Н Новгород, 2000, С.203-204.

2. A.A. Ющенко, В.З.Наумов, Е.А.Заднепровская, М.В.Лозовская,

3.Г.Умнова. Состояние монооксигеназной и ацетилтрансферазной фер-

ментных систем печени при лепре в процессе химиотерапии // Тезисы докладов VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2000, С.442.

3. В.З. Наумов, Н.Г. Урляпова, В.П. Цемба, Е.А. Заднепровская. Биохимический контроль в процессе химиотерапии при лепре // Пособие для научных работников и врачей, Астрахань, 2001,28с.

4. В.З. Наумов, Е.А.Заднепровская. Воздействие диаминодифенилсуль-фона и рифампицина на монооксигеназную ферментную систему печени // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2001, С. 475-476.

5. В.З. Наумов, Е.А. Заднепровская. Влияние активности микросомальных ферментов и ацетилирования на уровень метгемоглобина в процессе комбинированного лечения лепры // Сборник гезисов научных работ VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. Часть I. Дерматология - М., 2001, С.236.

6. V.Z. Naumov, V.P.Tsemba, Е.А. Zadneprovskaya. The effect of the activity of microsomal enzymes and acetylation on methemoglobin rate in leprosy patients //16th Int. Leprosy Congress: Book of abstracts-Salvador, Brasil, 2002-P.178-179.

7. В.З. Наумов, Е.А. Заднепровская. Особенности реакции монооксиге-назной системы печени в условиях лепрозного гепатита // Тезисы научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов, Санкт-Петербург, 2003, Т.1, С.255-256.

8. Е.А. Заднепровская. Частота возникновения рецидивов у больных лепрой в зависимости от наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине», Самара, 2003, С. 115-116

9. Е.А. Заднепровская. Риск возникновения рецидивов заболевания у больных лепрой в зависимости от активности ацетилтрансферазной ферментной системы печени // Сборник тезисов ежегодной науч.-практ. конференции молодых ученых, Астрахань, 2003, С.75-76

10. В.З. Наумов, Е.А. Заднепровская. Выраженность осложнений ле-прозных невритов в зависимости от активности ацетилтрансферазной и монооксигеназной ферментных систем печени // Материалы Международной науч.-практ. конференции, Нукус, 29-31 октября., 2004, С.107-108.

Список сокращений:

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ДДС - диаминодифенилсульфон

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МОС - монооксигеназная ферментная система печени

НАД*Н - никотинамид аденин динуклеотид

НАДФ*Н - никотинамид аденин динуклеотид фосфат

ПАСК - парааминосалициловая кислота

ПНС - периферическая нервная система

ПФТБА - перфтортрибутиламин

СДГ - сукцинатдегидрогенеза

Т)/2 - период полувыведения антипирина

!

I

Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.01.05. Заказ №1036 Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

РНБ Русский фонд

2005-4 48557

Актуальность темы

Внедрение сульфаниламидов в 30-е годы и антибиотиков в 40-е годы прошлого века произвело революцию в лечении многих инфекционных заболеваний. Синтетические химиотерапевтические препараты и антибиотики в настоящее время одни из наиболее широко используемых лекарственных средств. И если для большинства инфекционных заболеваний широкий спектр выпускаемых различными фирмами препаратов подобного ряда является фактором, затрудняющим выбор наиболее эффективных из них, то при лепре наиболее эффективные химиотерапевтические препараты были определены еще в начале 40-х годов. Первым значимым успехом в лечении лепры стало применение производного ДДС - промина в 1941 году в больнице службы общественного здравоохранения США в Карвилле (Faget et al., 1943). После нескольких лет клинического изучения диаминодифенилсульфон (ДДС, дапсон) стал в лечении больных лепрой препаратом первого ряда. Он достаточно экономичен, может назначаться как в инъекциях, так и внутрь. Множество других лекарственных средств, испытанных в ходе дальнейших изысканий, не оправдали возлагавшихся на них надежд, ибо опыт применения не подтвердил их преимуществ перед дапсоном. Поэтому до настоящего времени последний является основным противолепрозным препаратом. Как любой химиотерапевтический препарат он не лишен недостатков, среди которых иногда развивающаяся непереносимость препарата, сенсибилизация, организма и развитие сульфонорезистентных микобактерий. В настоящее время в комплекс комбинированной терапии больных лепрой включены также рифампицин и лампрен.

Лепра представляет собой хроническое генерализованное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae, поражающее преимущественно кожные покровы, периферическую нервную систему, а также внутренние органы.

Лепра - одно из древнейших инфекционных заболеваний, известных человечеству, и занимает совершенно особое положение вследствие длительного инкубационного периода, отсутствия чистой патогенной культуры возбудителя и экспериментально воспроизводимой патогенетической модели на доступных подопытных животных. Болезнь развивается медленно, постепенно прогрессируя и временами давая острые вспышки, разделенные более или менее продолжительными периодами покоя и спонтанных ремиссий. В конечном итоге при отсутствии своевременной диагностики и лечения лепра вызывает тяжелую инвалидность. Клинические проявления ее весьма разнообразны. Кроме покровных тканей и периферических нервов, лепрозный процесс может поражать другие органы и системы человеческого организма, важнейшим из которых является печень.

Как известно, печень выполняет разнообразные функции: гомеостати-ческую, метаболическую, экскреторную, барьерную и депонирующую. Защитная функция печени заключается в обезвреживании прежде всего токсических агентов. Этот процесс осуществляется путем химического превращения веществ, приводящего к уменьшению их токсичности или повышению водорастворимости, облегчающему последующее выделение.

Если внимательно проанализировать характер действия широко употребляемых в настоящее время препаратов, нельзя не обратить внимания на то, что все они обладают'способностью влиять на проявление тех или иных функций организма. Нечеткость в разграничении видов побочного отрицательного действия лекарств наносит вред как выбору терапевтической тактики, так и оценке патологического состояния (Селезнев Е.Ф., 1994).

Таким образом, изучение и раскрытие механизмов превращения химических соединений, в том числе и лекарственных веществ, является актуальной задачей современной экспериментальной и клинической медицины.

Фармакотерапия опирается на способность лекарственных средств изменять различные функции макроорганизма или микроорганизма, возбудителя заболевания, чем создаются предпосылки к ликвидации патологического процесса.

Наблюдающееся в последние десятилетия снижение числа зарегистрированных больных лепрой по всему миру является следствием активного внедрения в практику лепрологии метода комбинированного лечения, основой которого остается диаминодифенилсульфон (дапсон, ДДС) в сочетании с антибиотиком широкого спектра действия - рифампицином и римино-феназиновым производным - клофазимином. При всей эффективности такого подхода остаются актуальными вопросы влияния используемых препаратов на организм больного, в частности, на печень - орган, ферментные системы которого участвуют в метаболизме фармакологических средств.

Одной из наиболее значимых и универсальных является монооксиге-назная ферментная система печени, локализованная в гладком эндоплазмати-ческом ретикулуме гепатоцитов. Она представлена двумя электронно-транспортными цепями: НАДФН с цитохромом Р-450 в качестве конечного звена и НАДН-цитохром Ь5. Важной также является ацетилтрансферазная ферментная система печени, включающая несколько видов ацетилтрансфе-раз, катализирующих реакции трансацетилирования. Эти ферменты могут ацетилировать большое число веществ, включая сульфоновые препараты, применяемые при лечении лепры. Система ферментов, связанная с гладким эндоплазматическим ретикулумом, обладая весьма большой мощностью, отличается относительно невысокой субстратной специфичностью, чем обусловлено ее активное вовлечение в метаболизм жизненно необходимых эндогенных субстратов: липидов, жирных кислот, липопротеидов и стероидов. Естественно, что лекарственная нагрузка на эту систему препятствует нормальному обмену указанных эндогенных веществ, что при определенных условиях (неоправданное превышение дозировки или длительности приема препарата) может приводить к патологическим изменениям метаболизма и поражению органа.

В связи с этим представляется актуальным изучение функционирования монооксигеназной и ацетилтрансферазной систем печени в процессе химиотерапии у больных лепрой.

Цель настоящего исследования: совершенствование методов комбинированной химиотерапии лепры на основе изучения активности монооксигеназной и ацетилтрансферазной ферментных систем печени. Задачи исследования:

1. Изучить эффективность противолепрозной терапии (количество рецидивов заболевания) при различной степени поражения желудочно-кишечного тракта у больных лепрой (хронический гастрит, хронический гепатит, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка).

2. Провести анализ зависимости времени наступления рецидивов заболевания от функционального состояния исследуемых систем.

3. Проанализировать характер специфических неврологических нарушений у больных лепрой (мононеврит, полиневрит) и их осложнений (амиотрофии, контрактуры, остеомиелит, трофические язвы, мутиляции) в зависимости от функционального состояния монооксигеназной и ацетилтрансферазной ферментных систем печени.

4. Выработать рекомендации для коррекции схем лечения дапсона у больных лепрой с различным уровнем ацетилирования препарата.

5. Исследовать действие рифампицина на МОС печени у больных лепрой без патологии со стороны печени и у лиц с хроническим персистирующим гепатитом.

6. Исследовать воздействие дапсона на МОС печени в эксперименте.

7. Изучить динамику активности монооксигеназной и ацетилтрансферазной ферментных систем печени у больных лепрой в процессе комбинированного лечения. Исследовать активность данных ферментных систем при наличии неспецнфического хронического гепатита.

Научная новизна исследования:

1. В процессе исследования получены новые сведения, касающиеся функционирования у больных лепрой двух важнейших ферментных систем печени, трансформирующих противолепрозные химиопрепара-ты, какими являются монооксигеназная и ацетилтрансферазная системы.

2. Впервые выработаны критерии оценки выраженности побочного воздействия химиопрепаратов на печень больных лепрой на основе комплексного анализа состояния монооксигеназной и ацетилтрансфераз-ной систем и даны рекомендации по коррекции схем лечения лепры.

3. Впервые определен характер изменений функционирования указанных ферментных систем в зависимости от длительности противолепрозной терапии и ее переносимости больными, количества рецидивов заболевания, а также в зависимости от наличия сопутствующего заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость работы:

Правильное понимание возможностей изменения биотрансформации лекарственных веществ, а также своевременное использование антипирино-вого и сульфадимизинового тестов в процессе лечения больных лепрой, будет способствовать фармакологически направленному регулированию их превращения, в результате чего можно избегать проявления нежелательных, вредных эффектов, усилить желаемое действие лекарственных веществ, обеспечивая оптимизацию и индивидуализацию лечения больных лепрой. Результаты работы использованы при подготовке руководства для врачей «Биохимический контроль в процессе химиотерапии при лепре». Апробация работы:

Основные результаты диссертационного исследования обсуждались и получили положительную оценку на заседании Ученого совета НИИ по изучению лепры (1999-2003 гг.), доложены на заседании Астраханского облаетного научно-практического общества микробиологов и эпидемиологов (2000, 2003 гг.), опубликованы тезисы докладов на седьмом и восьмом Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2000, 2001г.), на конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (Нижний Новгород, 2000 г.), на 2-ом Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2000 г.), на 8-ом съезде дерматовенерологов (Москва, 2001 г.), на 16-ом Международном конгрессе по лепре (Бразилия, 2002г.), а также в сборнике Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2003). Данные диссертационного исследования вошли в пособие для научных работников и врачей «Биохимический контроль в процессе химиотерапии при лепре» (Астрахань, 2001 г.). Апробация диссертации состоялась 10.12.03. на Ученом совете ГУ НИИ по изучению лепры МЗ РФ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 78 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками.

Выводы

1. У больных лепрой, имеющих в анамнезе поражения ЖКТ (хронический гастрит, хронический гепатит, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка) эффективность противолепрозной терапии ниже, чем у больных, не имеющих такой патологии, что проявляется в увеличении относительного числа рецидивов.

2. У больных лепрой - быстрых ацетиляторов и лиц, с высокой активностью монооксигеназной системы, продолжительность времени между началом заболевания и наступлением первого рецидива, а также между первым и вторым рецидивом достоверно короче, чем у лиц с низкой активностью исследованных ферментных систем.

3. У лиц с медленным типом ацетилирования и низкой активностью МОС специфические неврологические нарушения встречаются достоверно чаще, чем у лиц с высокой активностью этих систем.

4. Больные лепрой с быстрым фенотипом ацетилирования нуждаются в увеличении дозы дапсона, с обязательным мониторингом состояния периферической нервной системы. Медленным ацетиляторам необходимо снижать дозировку данного препарата.

5. Больные лепрой, получающие рифампицин - традиционный индуктор МОС печени, нуждаются в коррекции схем лечения в сторону увеличения дозировки специфических препаратов. У больных, имеющих в анамнезе хр. гепатит, рифампицин может вызывать обратный индуцирующему эффект.

6. Воздействие дапсона в экспериментальных условиях снижает активность МОС печени.

7. При комплексном исследовании функционирования ацетилтрансферазной и монооксигеназной систем печени у больных лепрой выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями активности данных ферментных систем. У больных с поражением печени высокий уровень активности МОС сочетается с медленным ацетилированием.

Практические рекомендации

1. При поступлении больного с диагнозом лепра, при сборе анамнеза, осмотре больного, необходимо обращать особое внимание на факт приема данным лицом в прошлом препаратов сульфонового ряда или индукторов монооксигеназной системы. Отметить, наблюдались ли побочные эффекты при приеме данных препаратов, были ли отклонения со стороны печеночной функции, клинически или биохимически проявленные. Провести пробы на ацетилирование сульфадимезина и антипириновую пробу с обязательным занесением результатов проб в истории болезни. Лечащий врач, планируя специфическое лечение, должен учитывать значения указанных проб и назначить рекомендации по наблюдению больного на первых этапах химиотерапии.

2. В первые дни химиотерапии лечащий врач при опросе больного должен обращать особое внимание на наличие симптомов раздражения ЖКТ. В случае наличия таковых, коррекции дозировки специфических химиопрепаратов должно предшествовать обязательное купирование симптомов патологии ЖКТ. Дальнейшую коррекцию дозировок специфических средств следует проводить с учетом метаболического статуса данного больного в отношении указанных химиопрепаратов.

3. Больным лепрой с быстрым фенотипом ацетилирования при недостаточной эффективности химиотерапии допустимо увеличение дозы дапсо-на, с обязательным мониторингом состояния ПНС. В случае возникновения признаков ее поражения следует усиливать нейропротекторные мероприятия или изыскивать альтернативные средства химиотерапии лепры (лампрен, диуцифон). Больным с медленным фенотипом ацетилирования под контролем динамики бактериоскопических показателей, допустимо снижение дозы данного препарата, во избежании поражения ПНС.

4. Больные лепрой, получающие рифампицин - традиционный индуктор МОС печени, нуждаются в коррекции схем лечения в сторону увеличения дозировки специфических препаратов. В случае низкой эффективности химиотерапии лепры следует провести повторное исследование фоновой активности монооксигеназной системы печени или при стимуляции ее рифампицином. Быстрое выведение химиопрепаратов может быть следствием высокой активности МОС печени, тем более усугубляемой применением ее индуктора - рифампицина. В таких случаях лечащему врачу следует подумать о назначении альтернативных схем лечения (протио-намид, флоксацины).

5. Обнаружение действия рифампицина как ингибитора МОС свидетельствует о перенагрузке функционирования монооксигеназ эндоплазмати-ческого ретикулума гепатоцитов, что требует индивидуализированного подхода в применении данного препарата и в проведении гепатопротек-торных мероприятий.