Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Лекарственный флюктуофорез в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом

На правах рукописи

Пьянзина Анна Владимировна

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ФЛЮКТУОФОРЕЗ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.03.11 — Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

21 НОЯ 2013

005538504

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Герасименко Марина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой реабилитологии и физиотерапии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ

им.Н.И.Пирогова Минздрава России Сергеенко Елена Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом традиционных методов лечения и физиотерапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова

Минздрава России Агасаров Лев Георгиевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «9» декабря в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «6» ноября 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Полунина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта являются медико-социальной проблемой (Грудянов А.И., 2009; Дмитриева Л.А., 2007; Мюллер Х.П., 2004). Распространенность этих заболеваний среди взрослого населения в мире остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (Petersen P.E., 2005; Pilot Т., 1998). В России в возрастной группе 35-44 года она приближается к 100% (Кузьмина Э.М., 2009; Янушевич 0.0.,2008).

Местное применение лекарственных средств при пародонтите имеет определенные недостатки (Deo V., Bhongade M.L., 2010). Как правило, их используют в виде полосканий, ротовых ванночек, аппликаций на десну, инстилляций, инъекций, лечебных повязок (Грудянов А.И., 2009; Сивовол С.И., 2001; Цепов Л.М., 2006; Newman M.G., 2011). При этом показано, что при полоскании и применении лекарственных средств в наддесневой области, они проникают в пародонтальные карманы не глубже, чем на 5 мм (Eakle W.,2006; Pitcher G., 2008). Кроме того, экстрацеллюлярный матрикс зубной бляшки защищает микробы от воздействия внешних факторов, в том числе от лекарственных средств (Епифанова Ю.В., 2009; Eick W., 2011), поэтому, для эффективной терапии требуется более высокая концентрация действующего вещества, чем та, которая является достаточной по результатам исследований in vitro (Cargill К., 2002). Необходимо также, чтобы лекарственное вещество находилось в месте воздействия и не вымывалось с током жидкости десневой борозды в течение времени, достаточного для реализации его фармакологических эффектов. Поэтому актуальным является вопрос о способах доставки в ткани пародонта местно применяемых лекарственных средств. Одним из таких способов является направленное введение медикаментов в ткани с помощью физических методов.

Исследования показывают, что флюктуирующие токи имеют преимущество перед другими видами постоянных токов при лечении воспалительных процессов (Азов С.Х., 1989; Герасименко М.Ю., 2008; Ефанов О.И., 1984; Назаретова С.Н., 2004). Флюктуоризация усиливает кровообращение и лимфообращение, повышает митотическую активность эпителиальных и мезенхимальных клеток, увеличивает проницаемость сосудистых стенок, активизирует обменные процессы, усиливает фагоцитоз. Все эти эффекты влияют на важные звенья патогенеза пародонтита, кроме того, обезболивающее действие позволяет осуществлять симптоматическую терапию.

Учитывая данные о важной роли в патогенезе пародонтита нарушений со стороны нервной системы, трофических процессов в тканях и микроциркуляции, актуальным будет изучение эффективности антигипоксантов, метаболических препаратов и средств, нормализующих

нейро-мышечную проводимость (Багдасарян В.А., 2006; Грудянов А.И., 2009; Москалев К.Е., 2005). Флюктуофорез данных препаратов окажет комплексное воздействие на различные звенья патогенеза указанного заболевания. Учитывая отсутствие в доступной литературе работ по применению флюктуофореза лекарственных веществ при хроническом пародонтите, в нашей работе мы провели оценку эффективности флюктуофореза трех лекарственных средств - нивалина, милдроната и актовегина в терапии пародонтита.

Цель исследования: разработать и научно обосновать дифференцированный подход к лекарственному флюктуофорезу в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования.

1. Разработать и обосновать целесообразность лекарственного флюктуофореза в комплексном лечении генерализованного пародонтита.

2. Изучить сравнительную эффективность лекарственного флюктуофореза в комплексной терапии больных пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести при анализе его влияния на течение воспалительного процесса, динамику изменения клинических и функциональных показателей.

3. Выявить критерии дифференцированного выбора лекарственного препарата при проведении лекарственного флюктуофореза в зависимости от степени тяжести заболевания с учетом индивидуализации комплексной терапии больных генерализованным пародонтитом.

4. Провести сравнительную оценку длительности ремиссии в зависимости от степени тяжести генерализованного пародонтита и выбора фармпрепарата при лекарственном флюктуофорезе.

5. Определить показания и противопоказания к назначению лекарственного флюктуофореза больным хроническим генерализованным пародонтитом.

Научная новизна. Впервые обосновано применение лекарственного флюктуофореза в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Разработана методика применения лекарственного флюктуофореза у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести с патогенетически дифференцированным обоснованием выбора фармпрепарата с учетом индивидуализации комплексной терапии больных генерализованным пародонтитом.

Доказано, что использование метода лекарственного флюктуофореза является эффективной процедурой, способствующей лечению

хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести.

Впервые установлено, что лекарственный флюктуофорез оказывает влияние на купирование воспалительного процесса в тканях пародонта за счет нормализации микроциркуляции, увеличения эластичности и нейрогенного тонуса сосудистой стенки. Наиболее целесообразно для лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести проводить курс флюктуофореза милдроната для восстановления миогенной регуляции сосудистого тонуса, для лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести - флюктуофорез нивалина для коррекции нейрогенной регуляции; флюктуофорез актовегина целесообразно применять для лечения пациентов как с ХГП средней степени тяжести, так и тяжелой степени, когда не выявлено преобладание нарушения либо миогенной, либо нейрогенной регуляции, а преобладает воспалительный процесс.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработан новый патогенетически обоснованный метод лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, что расширяет арсенал средств терапии данной патологии. Разработанный дифференцированный подход к выбору сочетания лекарственного препарата и флюктуирующих токов с учетом индивидуализации комплексной терапии больных генерализованным пародонтитом позволяет пролонгировать длительность периода ремиссии у пациентов со средней степенью хронического генерализованного пародонтита на 40,3±2,8%, с тяжелой степенью - на 20,2±3,1%.

Социально значимым результатом является возможность предотвращения значительной потери зубов с последующей необходимостью сложного, дорогостоящего ортопедического лечения и необходимости периода временной нетрудоспособности. Выявлены показания и противопоказания к лекарственному флюктуофорезу в комплексном лечении пациентов с генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

Реализация разработанных методов лечения осуществляется с помощью отечественных серийно выпускаемых сертифицированных аппаратов для флюктуоризации и сертифицированных фармакологических препаратов (актовегин, милдронат, нивалин), имеющихся постоянно в достаточном количестве в аптечной сети.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лекарственный флюктуофорез влияет на купирование воспалительного процесса в тканях пародонта за счет нормализации микроциркуляции, эластичности и нейрогенного тонуса сосудистой стенки.

2. Дифференцированный подход к выбору лекарственного препарата для флюктуофореза зависит от этиопатогенеза и клинических проявлений заболевания у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

Внедрение результатов исследования. Метод лечения внедрен в практическую работу отделения физиотерапии и реабилитации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, терапевтического отделения ГАУЗ МО Московская областная стоматологическая поликлиника, терапевтического отделения МАЛПУ «Красногорская стоматологическая поликлиника» и терапевтического отделения МАУЗ «Ступинская стоматологическая поликлиника».

Апробация исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 22-24 июня 2010г.), международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение (26-27 сентября 2011). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации, кафедр физиотерапии и ортопедической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (протокол №6 от 11.06.2013г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации: работа изложена на 135 страницах текста, включает 14 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 145 источников, из них 89 отечественных и 56 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. В исследовании приняли участие 220 человек в возрасте от 35 до 75 лет (мужчин - 58 человек, женщин - 162 человека), с верифицированным диагнозом хронического генерализованного пародонтита средней степени (160 человек) и тяжелой степени (60 человек) тяжести. Пациенты проходили комплексное обследование и лечение в период с 2010г. по 2012г. Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 4 группы, в каждую из которых вошло по 40 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и по 15 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.

Методы исследования. Обследование выполняли до начала лечения и сразу после его окончания. После прохождения лечения пациенты осматривались ежемесячно, контрольное клинико-функциональное обследование проводилось через 6 и 12 месяцев. Изучение отдаленных

результатов позволило установить длительность периода ремиссии заболевания и степень компенсаторных возможностей тканей пародонта в зависимости от проведенного метода лечения.

В медицинской карте фиксировали данные опроса и осмотра пациента, состояние местного статуса и данные определения пародонтальных индексов: модифицированного индекса кровоточивости Мюлеманна-Коуэла (Muhlemann-Cowell, 1975), гигиенического индекса Силнесса-Лоэ (Silness-Loe, 1964), индекса ПМА (Shour I., Massler М., 1947). Индекс Мюлеманна-Коуэла используется для характеристики степени воспаления в тканях пародонта. Пуговчатым зондом без давления проводили по дну зубодесневой борозды/пародонтального кармана в области зубов Рамфьорда (16, 21, 24, 36, 41, 44) и оценивали время возникновения кровоточивости. Индекс Силнесса-Лоэ используется для количественной оценки уровня гигиены полости рта пациента. Для этого определяется количество мягкого зубного налета в придесневой области зубов Рамфьорда. С помощью индекса ПМА количественно оценивается интенсивность и распространенность воспалительной реакции. После окрашивания десны раствором Люголя проводили учет воспаления в различных зонах десны (в баллах) в области всех зубов: межзубных сосочках (Р), в маргинальной десне (М) и прикрепленной десне (А). Результат оценки выражается в процентах. Степень подвижности зубов определяли путем переменного надавливания на вестибулярную и язычную поверхности зуба нерабочими концами пародонтального зонда и зеркала. Оценивали подвижность в баллах по шкале Миллера в модификации Флезара (Fleszar T.J., 1980). Измерение глубины пародонтальных карманов и уровня потери зубодесневого соединения проводили вокруг зуба с четырех сторон: медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной - с помощью пародонтального зонда. Глубину кармана измеряли от дна пародонтального кармана до десневого края с четырех сторон при усилии, равном собственной тяжести зонда.

Рентгенологическое исследование включало ортопантомографию и прицельные дентальные снимки, что позволило оценить изменения костной ткани в области всех групп зубов и получить информацию о симметричности поражения.

Изучение локальной микроциркуляции осуществляли с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), для чего использовали компьютеризированный лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-02» (НИИ «Лазма», Россия). Определяли уровень (М) и интенсивность кровотока (о), и коэффициент вариации (Kv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов. Помимо этого были проанализированы ритмические изменения потока эритроцитов, характеризующие миогенную и нейрогенную регуляцию тонуса сосудистой стенки.

Реопародонтографию проводили с помощью двухканальной реографической приставки РПКА2-01 (ЗАО Научно-технический центр МЕДАСС, Россия) и оценивали визуально, а также с помощью числовых показателей: реографического индекса (РИ), индекса периферического сопротивления (ИПС) и индекса эластичности (ИЭ).

Методы лечения. Всем пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом проводили стандартное пародонтологическом лечение. После устранения всех травмирующих факторов (некачественные пломбы, восстановление контактных пунктов, коррекция ортопедических конструкций и дефектов протезирования, устранение травматической окклюзии, восстановление жевательной эффективности) пациентам проводилось удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений. Дополнительно к указанным выше манипуляциям назначали лекарственный флюктуофорез.

Пациентам контрольной группы проводилась флюктуоризация от аппарата «АСБ-2М» (производство Россия, г.Москва, ООО «Каскад-ФТО») по сегментарной методике. Два сдвоенных десневых электрода, размером 1x10 см, смоченных водой (анод), помещали на слизистую оболочку дёсен верхней и нижней челюстей с наружной стороны альвеолярного отростка. Пассивный электрод (катод), размером 8x10 см, располагали на проекции шейного отдела позвоночника. Форма тока - III, интенсивность - средняя, длительность процедуры — 10 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, которые проводятся ежедневно. Пациентам первой основной группы проводился флюктуофорез раствора актовегина (раствор для инъекций 40мг/мл (ампулы) 5 мл). Пациентам второй основной группы проводился флюктуофорез раствора милдроната (раствор для внутривенного введения 100мг/мл (ампулы) 5 мл). Пациентам третьей основной группы проводился флюктуофорез раствора нивалина (галантамина) (раствор для инъекций 0,5% 1мл). Препараты наносились на десневые электроды (анод), параметры проведения процедур те же, что и в контрольной группе.

Методы статистического анализа результатов исследования. Для статистического анализа данных был использован стандартный пакет программ, входящий в Microsoft Office Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным клинического обследования пациентов до начала курса лечения достоверных различий во всех группах выявлено не было.

Больные пародонтитом средней степени тяжести обращались в большинстве случаев с жалобами на кровоточивость десен, как при чистке зубов, так и при приеме твердой пищи, на ощущение зуда и выраженных болезненных ощущений в деснах, на неприятный запах изо рта. При осмотре выявлено наличие наддесневых и поддесневых зубных отложений. Индекс Силнесса-Лоэ составлял, в среднем, 2,01±0,21у.е., что

соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены полости рта. Установлено отсутствие плотного прилегания краевой десны в области коронковой части зубов. Средний показатель глубины патологического пародонтального кармана соответствовал величине, равной 4,5 мм, а максимальное значение - 5 мм. Значение индекса Мюлеманна-Коуэла составляло, в среднем, 2,31±0,17у.е. Отмечена выраженная гиперемия, отечность тканей в области папиллярной и маргинальной десны. Явления цианоза наблюдали в области межзубных десневых сосочков с максимальной локализацией во фронтальных отделах нижней челюсти. Отмечено изменение конфигурации межзубных сосочков (выбухание, неплотное прилегание). Установлено наличие рецессии краевой десны (1,0-4,Омм) с преимущественной локализацией на нижней челюсти в области язычной поверхности фронтальной группы зубов. В результате изучения степени выраженности подвижности зубов, по данным шкалы Миллера установлено, что максимальная подвижность не превышает, в среднем, 1-го балла. Значение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса составляло, в среднем, 69,3±7,1%. Данные клинического обследования свидетельствуют о наличии интенсивной и распространенной воспалительной реакции в тканях пародонта.

В результате проведения рентгенологического исследования отмечена невыраженность четкой границы или отсутствие непрерывного очертания компактной пластинки в области проекции медиальных и дистальных поверхностей межзубных перегородок; у 35% больных выявлена клинообразная деструкция и остеопороз гребня межзубных перегородок; снижение высоты межзубных перегородок ОТ '/з до Уг длины корней зубов, что подтверждает распространенность воспалительного процесса на глубоколежащие ткани.

Больные пародонтитом тяжелой степени обращались с жалобами на значительную кровоточивость десен при чистке зубов и почти постоянную при приеме твердой пищи, на неприятный запах изо рта, подвижность зубов разной степени, нарушение жевания, болезненные ощущения в деснах и на неприятный запах изо рта. При осмотре отмечена значительная деформация десны и выраженные явления цианоза в области межзубных десневых сосочков, изменение их конфигурации - выбухание и неплотное прилегание к поверхности коронковой части зубов, что свидетельствует о высокой степени воспаления и снижении кровенаполнения тканей пародонта. Наблюдали гиперемию, отечность и разрыхленность альвеолярной, папиллярной и маргинальной десны. Указанные изменения имели различную степень выраженности и были неравномерно выявлены по длине альвеолярного отростка. Обнаружено значительное количество мягкого зубного налета, над- и поддесневых твердых зубных отложений. Индекс Силнесса-Лоэ составлял, в среднем, 2,15±0,17у.е., что соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены полости рта.

Многие пациенты указывали на приостановку проведения личной гигиены полости рта (чистка зубов) из-за значительной кровоточивости десен. Средний показатель глубины патологического пародонтального кармана соответствовал величине, равной 6,3 мм, а максимальное значение — 910мм. Значение индекса Мюлеманна-Коуэла составляло, в среднем, 2,31±0,17у.е. Явления цианоза наблюдали в области межзубных десневых сосочков с максимальной локализацией во фронтальных отделах нижней челюсти и в области моляров верхней и нижней челюстей. Установлено наличие рецессии краевой десны (2,0-5,0мм) с преимущественной локализацией на нижней челюсти в области язычной поверхности фронтальной группы зубов, что свидетельствует о выраженном деструктивном процессе в тканях опорно-удерживающего аппарата зубов. Выраженность степени подвижности зубов, по данным шкалы Миллера составляла, в среднем, от 1-го до 3-ех баллов в зависимости от тяжести деструктивного процесса в тканях альвеолярного отростка. Значение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса составляло, в среднем, 80,5±4,2%, что подтверждает высокую интенсивность и распространенность воспалительной реакции.

В результате проведения рентгенологического исследования отмечено: отсутствие непрерывного очертания компактной пластинки в области проекции медиальных и дистальных поверхностей межзубных перегородок; очаги остеопороза межзубной перегородки и альвеолярного отростка челюстей; деструкция костной ткани межзубных перегородок более '/г длины корней зубов; в области фуркаций отмечены зоны рентгенологической прозрачности.

После проведенного комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием флюктуоризации и лекарственного флюктуофореза отмечено значительное снижение выраженности симптомов воспаления, которое отражается в нормализации показателей клинических индексов и данных функциональных исследований. Жалобы на неприятный запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи, ощущение зуда в деснах отсутствовали у всех пациентов.

Индекс Силнесс-Лоэ непосредственно после курса лечения снижался во всех изучаемых группах до 0,17±0,06у.е., что соответствовало хорошему уровню гигиены полости рта, так как всем пациентам проводили профессиональную гигиену полости рта и давали подробные рекомендации по индивидуальной гигиене. Прохождение курса лечения мотивировало их на более тщательный индивидуальный уход за полостью рта, а дополнительные рекомендации на стадиях контроля результатов лечения позволяли поддерживать индекс гигиены на хорошем уровне, несмотря на незначительное его увеличение. При этом в группе с тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита значения индекса

гигиены на всех этапах контроля выше, чем в группе со средней степенью, что объясняется трудностью очистки более глубоких пародонтальных карманов (таб.1).

Таблица 1.

Динамика изменения клинических индексов_

Индекс Группа до курса после курса 6 месяцев 12 месяцев

Силнесс-Лоэ (у.е.) (норма Оу.е. налет оме) тстнуем) ХГП средней степени тяжести

Контрольная 2,01±0,21 0,15±0,06* 0,22±0,07* 0,27±0,06*

ФФ актовегина 1,89±0,22 0,16±0,05* 0,23±0,07* 0,25±0,05*

ФФ милдроната 1,92±0,22 0,17±0,06* 0,21±0,06* 0,26±0,06*

ФФ нивалина 1,88±0,24 0,15±0,07* 0,21 ±0,07* 0,28±0,04*

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 2,15±0,17 0,16±0,07* 0,25±0,07* 0,47±0,06*

ФФ актовегина 2,14±0,19 0,18±0,07* 0,27±0,07* 0,55±0,05*

ФФ милдроната 2,16±0,19 0,17±0,08* 0,27±0,08* 0,48±0,06*

ФФ нивалина 2,14±0,18 0,18±0,08* 0,27±0,08* 0,48±0,08*

Мюллемана (У-е.) (норма 0у.е. -кровомочшюсмь омеі тсмвуем) ХГП средней степени тяжести

Контрольная 2,31±0,17 0,72±0,09* 0,84±0,05* 2,11±0,19

ФФ актовегина 2,28±0,22 0,35±0,07* 0,43±0,05* 2,22±0,17

ФФ милдроната 2,35±0,19 0,25±0,06* »* 0,33±0,09* «* 2,31±0,18

ФФ нивалина 2,29±0,18 0,57±0,07* 0,63±0,12* 2,08±0,25

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 2,41±0,28 0,94 ±0.05* 2,44±0,11 2,52 ±0,25

ФФ актовегина 2,52 ±0,28 0,42 ±0,08* 2,23±0,12 2,55 ±0,27

ФФ милдроната 2,31 ±0,26 0,72 ±0,07* 2,22±0,11 2,48 ±0,27

ФФ нивалина 2,44 ±0,27 0,31 ±0,05* *« 2,20±0,12 2,39 ±0,28

ПМА (%) (нор ма 0% - воспаление отсутствует) ХГП средней степени тяжести

Контрольная 69,3±7,2 25,5±5,2* 28,4±4,2* 48,3±7,2*

ФФ актовегина 72,8±5,1 14,2±2,1* ** 17,4±4,2* ** 44,6±8,4*

ФФ милдроната 67,2±7,1 10,4 -2,2* ** ¡1.2іЗ.І' ** 47,4±9,2*

ФФ нивалина 72,4±7,2 14,2±5,1* ** 19,4±4,2* ** 51,8±6,8*

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 80,5±4,2 28,3±5,1* 73,2±3,1 79,5±8,2

ФФ актовегина 84,8±4,8 16,2±3,1* ** 75,4±6,2 82,6±5,9

ФФ милдроната 87,4±7,2 17,3±3,1* ** 81,2±7,1 86,3±6,2

ФФ нивалина 79,3±7Д 13,2и,1* ** 77,6±9,3 79,1±6,1

* - достоверные различия (Р <0,05) по сравнению с аналогичными показателями до лечения;

** - достоверные различия (Р <0,05) по сравнению с аналогичными временными показателями после

лечения в контрольной группе

Показатели индексов Мюллемана и ПМА достоверно ниже во всех группах по сравнению с контрольной как сразу после курса лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести, так и через 6 месяцев у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (таб.1), что свидетельствует о пролонгированном купировании воспалительного процесса. У пациентов со средней степенью хронического генерализованного пародонтита после курса флюктуофореза

милдроната и в группе с ХГП тяжелой степени после флюктуофореза нивалина наблюдали значительную положительную динамику - индекс Мюллемана снижается до 0,25±0,06у.е. у пациентов с ХГП средней степени тяжести и до 0,31±0,05у.е. у пациентов с ХГП тяжелой степени, индекс ПМА - до 10,4±2,2% и 13,2±4,1% соответственно, что подтверждает снижение интенсивности и распространенности воспалительной реакции в тканях пародонта. Через 12 месяцев показатели индексов Мюллемана и ПМА вновь возрастают, что свидетельствует об окончании ремиссии у пациентов с ХГП средней степени тяжести, а при тяжелом течении - уже через 6 месяцев.

Одним из наиболее важных аспектов в этиопатогенезе пародонтита является наличие нарушений со стороны кровообращения в тканях пародонта, поэтому именно динамика данных реопародонтографии и лазерной допплеровской флоуметрии является основным показателем эффективности проведенного лечения. Значение индексов периферического сопротивления, эластичности и реографического индекса до начала лечения во всех группах достоверно не отличается и характеризуется повышением ИПС до 110,5±5,5% у пациентов с ХГП средней степени тяжести и до 120,0±6,1% у пациентов с ХГП тяжелой степени при норме 80-90%; снижением РИ до 0,039±0,0040м и до 0,023±0,0030м соответственно при норме 0,08-0,090м; снижением ИЭ до 61,4±4,6% и до 50,9±3,6% соответственно при норме 70-80%. При обследовании сразу после прохождения курса лечения и через 6 месяцев после его окончания происходит улучшение показателей данных индексов у пациентов с ХГП средней степени тяжести. В группе с ХГП тяжелой степени тяжести положительная динамика наблюдается лишь сразу после окончания курса физиотерапии. Данные РПГ свидетельствуют о купировании воспалительного процесса, увеличении пульсового кровенаполнения тканей пародонта, увеличении эластичности и снижении периферического сопротивления сосудистых стенок (таб.2).

Таблица 2.

Динамика изменения показателей реопародонтографии_

РПГ Группа | до курса | после курса | 6 месяцев | 12 месяцев

МПС (%) (норма 8090%) ХГП средней степени тяжести

Контрольная 109,5±6,4 99,5±4,5* 106,3±5,5 105,8±7.3

ФФ актовегина 110,5±5,3 91,3±4,3* ** 96,2±4,1* ** 106,5±5,6

ФФ милдроната 109,6±5,5 83,2*4.5* ** 84,0±4.5« »* 108,5±6,2

ФФ нивалина 112,4±4,9 92,6±3,7* ** 96,5±3,5* " 109,4±6,3

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 119,0±7,2 110,5±4,5* 113,2±5,5* 119,6±8,1

ФФ актовегина 120,5±7,3 101,2±4,3* 112,2±7,2* 121,5±5,3

ФФ милдроната 118,8±5,5 99,7±5,5* " 114,0±6,5* 118,0±7,4

ФФ нивалина 121,5±4,4 90.П5.3* ** 113,7±3,5* 119,2±6,4

РИ (Ом) (норма 0.0П ХГП средней степени тяжести

Контрольная | 0,035±0,004 | 0,056±0,003* | 0,056±0,003* | 0,045±0,005

0,09 Ом) ФФ актовегина 0,038±0,003 0,068±0,003 * ** 0,068±0,003* ** 0,042±0,004

ФФ милдроната 0,042±0,004 0,084-0,002* " 0,082*0,004* ** 0,046±0,003

ФФ нивалина 0,041±0,006 0,071 ±0,005* ** 0,071±0,005* ** 0,042±0,006

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 0,022±0,003 0,051±0,004* 0,028±0,002 0,021±0,005

ФФ актовегина 0,020±0,002 0,083±0,003* ** 0,024±0,003 0,021±0,004

ФФ милдроната 0,025±0,004 0,065±0,004* ** 0,027±0,003 0,026±0,003

ФФ нивалина 0,023±0,004 0,083±0,005* »* 0,029±0,003 0,023±0,005

ИЭ(%) (норма 7080%) ХГП средней степени тяжести

Контрольная 61,5±3,2 65,1±2,5 63,3±2,7 62,5±3,3

ФФ актовегина 60,3±4,3 71.5±4,2* ** 69,4±3,5* 62,3±2,9

ФФ милдроната 61,4±4,6 78.5±3,3* ** 75,3±3,8* ** 63,3±3,8

ФФ нивалина 62,3±3,7 72,3±3,1* ** 68,1±3,4* 65,8±3,2

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 50,4±3,3 55,3±2,2 53,5±2,5 50,9±4,3

ФФ актовегина 49,6±4,2 61,7±3,7* 54,3±3,5 50,6±3,2

ФФ милдроната 51,2±3,6 63,4±4,3* 53,8±3,8 51,5±3,4

ФФ нивалина 52,2±3,1 7],6±3,8* ** 53,6±2,5 51,3±3,3

* - достоверные различия (Р <0,05) по сравнению с аналогичными показателями до лечения;

** - достоверные различия (Р <0,05) по сравнению с аналогичными временными показателями после

лечения в контрольной групп

Следует отметить более выраженное влияние на динамику показателей ИПС и ИЭ курса лекарственного флюктуофореза милдроната у пациентов с ХГП средней степени тяжести и флюктуофореза нивалина в группе пациентов с ХГП тяжелой степени тяжести (рис.1, 2).

Рис. 1а. Динамика изменения значения ИПС у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести

ПОСЛЕ КУРСА

6

МЕСЯЦЕВ

80

ДО КУРСА

12

МЕСЯЦЕВ

л Норма ФФ милдроната

■ ФФ актовегина

■ ФФ нивалина

■ Контрольная

Рис. 16. Динамика изменения значения ИПС у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести

л Норма

■ ФФ нивашна ФФ милдроната

ш фф актовегииа

■ Контрольная

ПОСЛЕ КУРСА

6

МЕСЯЦЕВ

12 О 110 100 90 80 ДО КУРСА

12

МЕСЯЦЕВ

Рис.2а. Динамика изменения значения индекса эластичности у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести

после курса

6 месяцев 12 месяцев

60 до курса

........ Контрольная

•тттФФ актовегина ФФ милдроната

ниволина Норма

Рис.26. Динамика изменения значения индекса эластичности у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести

Это коррелирует с анализом данных лазерной допплеровской флоуметрии, согласно которому значение показателя микроциркуляции, среднего квадратического отклонения и коэффициента вариации на стадии обследования до начала лечения во всех группах достоверно не отличается. При обследовании сразу после прохождения курса лечения и через 6 месяцев после его окончания происходит улучшение данных показателей, достоверно менее значительное в группе контроля по сравнению с остальными. Данные показатели максимально нормализуются в группе пациентов со средней степенью тяжести ХГП, в которой проводилось комплексное лечение с применением флюктуофореза милдроната, и в группе пациентов с тяжелой степенью ХГП, в которой проводился курс флюктуофореза нивалина (таб.3). Эти данные свидетельствуют о повышении уровня кровотока в тканях пародонта и его интенсивности, увеличении числа функционирующих капилляров.

Таблица 3.

Динамика показателей лазерной доплеровской флоуметрии_

ЛДФ Группа | до курса | после курса | 6 месяцев | 12 месяцев

м (перф.ед.) (норма 17,44±1,36; ХГП средней степени тяжести

Контрольная 14,3±0,7 15,1±0,5* 14,9±0,4* 14,6±0,6

ФФ актовегина 14,2±0,7 16,2±0,6* ** 15,9±0,5* ** 14,8±0,7

ФФ милдроната 13,9±0,8 17,3±0,5* ** 1б,9±0,5* ** 14,7±0,8

ФФ нивалина 14,1±0,8 16,5±0,3* ** 15,94±0,3**» 14,8±0,6

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 14,3±0,7 15,0±0,3* 14,5±0,7 14,3±0,7

ФФ актовегина 14,2±0,7 15,9±0,5* ** 14,7±0,6 14,2±0,6

ФФ милдроната 13,9±0,8 15,9±0,4* ** 14,3±0,6 13,9±0,8

ФФ нивалина 14,1±0,8 17,3±0,4* ** 14,4±0,8 14,1±0,7

Сигма (усл.ед.) (норма ХГП средней степени тяжести

Контрольная 1,66±0,08 1,92±0,08* 1,87±0,07* 1,69±0,07

ФФ актовегина 1,71±0,07 2,08±0,05* ** 2,07±0,05* " 1,71±0,08

ФФ милдроната 1,65±0,08 2,29±0,05* ** 2,23±0.05* •* 1,68±0,07

ФФ нивалина 1,68±0,08 2,07±0,064 ** 2,06±0,06* *• 1,69±0,08

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 1,16±0,05 1,23±0,06* 1,18±0,05 1,17±0,05

ФФ актовегина 1,17±0,05 1,33±0,05* ** 1,17±0,04 1,17±0,06

ФФ милдроната 1,18±0,05 1,32±0,04* ** 1,18±0,05 1,17±0,05

ФФ нивалина 1,16±0,04 1,44±0,05* ** 1,16±0,05 1,1б±0,06

к„(%) (норма 15.6Ь2Л%) ХГП средней степени тяжести

Контрольная 12,4±0,9 13,5±0,5* 13,1±0,4* 12,4±0,9

ФФ актовегина 13,1±0,8 14,5±0,4* ** 14,2±0,3* ** 13,1±0,8

ФФ милдроната 12,8±0,8 15,3±0,3* ** 14,9±0,5* ** 12,8±0,7

ФФ нивалина 12,6±0,7 14,6±0,4* ** 13,9±0,5* ** 12,6±0,7

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 8,9±0,6 9,8±0,5* 9,1±0,7 8,9±0,7

ФФ актовегина 9,1±0,6 10,9±0,5* ** 9,1±0,6 9,3±0,4

ФФ милдроната 8,8±0,5 11,1±0,5* ** 8,7±0,6 8,7±0,5

ФФ нивалина 8,7±0,5 12,9±0,6* ** 8,9±0,5 8,9±0,6

Вазомоцхш <У-е.) (норма Ы-1,0±\6,0 у.е.; ХГП средней степени тяжести

Контрольная 106,2±5,1 110,3±6,2 108,1±5,1 104,4±5,2

ФФ актовегина 106,9±5,8 122,5±5,2 118,7±5,3 103,8±5,8

ФФ милдроната 106,3±6,2 128,8±6.3 120,1±5,3 105,2±6,3

ФФ нивалина 106,1 ±7,1 122,2±6,3 117,4±6,2 105,2±5,5

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 91,3±5,1 96,5±5,3 93,2±5,2 92,4±4,4

ФФ актовегина 92,5±5,9 106,2±4,9 92,3±4,5 93,4±3,2

ФФ милдроната 92,5±4,2 106,8±4,4 93,7±4,3 92,5±5,2

ФФ нивалина 92,3±5,3 112,5±б, 2 95,1±6,1 93,4±5,2

Микрососу дистый тонус(у.е.) (норма 74,<№,0 У-е) ХГП средней степени тяжести

Контрольная 90,6±6,8 86,2±4,1 88,6±5,3 91,2±6,9

ФФ актовегина 91,2±6,5 79,4±5,2 80,2±5,3 89,5±7,8

ФФ милдроната 91,2±7,4 75,1 ±5,1 77,3±5,1 89,4±6,2

ФФ нивалина 90,4±7,9 80,2±4,1 81,5±6,2 89,4±7,2

ХГП тяжелой степени тяжести

Контрольная 116,2±7,3 112,5±8,1 113,6±7,5 116,3±7,3

ФФ актовегина 117,4±7,3 105,2±7,1 111,8±4,3 117,2±7,2

ФФ милдроната 116,6±7,7 106,2±5,3 114,8±5,3 116,8±7,8

ФФ нивалина 116,5±7,2 98,3±б,2 108,4±7,5 116,6±7,2

* - достоверные различия (Р <0,05) по сравнению с аналогичными показателями до лечения;

** - достоверные различия (Р <0,05) по сравнению с аналогичными временными показателями после

лечения в контрольной группе

Согласно результатам нашего исследования у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести до начала курса лечения уровень вазомоций снижен на 27,3±3,1% по сравнению с нормой, сосудистый тонус увеличен на 22,4±2,3%, у пациентов с ХГП тяжелой степени тяжести до начала курса лечения уровень вазомоций снижен на 45,2±3,2% по сравнению с нормой, сосудистый тонус увеличен на 55,1±4,1%. Следует отметить, что флюктуофорез милдроната воздействует именно на миогенную регуляцию, снижая степень напряженности сосудистой стенки и тем самым увеличивая ее эластичность, что коррелирует с данными реопародонтографии. По данным анализа амплитудно-частотных характеристик ЛДФ максимальная нормализация показателей наблюдается в группе пациентов с ХГП средней степени тяжести. Флюктуофорез нивалина преимущественно воздействует на нейрогенную регуляцию, повышая ритмическую сократительную активность сосудов, отмечена нормализация показателей по данным анализа амплитудно-частотных характеристик ЛДФ в группе пациентов с ХГП тяжелой степени тяжести. Установлено, что флюктуофорез актовегина обладает нейропротекторным и противовоспалительным действием, как у пациентов с ХГП средней степени тяжести, так и у пациентов с ХГП тяжелой степени (рис.3,4).

Рис.За. Динамика изменения значения показателя нейрогенной регуляции тонуса сосудов у пациентов с ХГП средней степени тяжести

Рис.36. Динамика изменения значения показателя нейрогенной регуляции тонуса сосудов у пациентов с ХГП тяжелой степени тяжести

В ходе исследования пациенты с ХГП средней степени тяжести из контрольной группы обращались с жалобами на возобновление симптомов заболевания через 7-8 месяцев после проведения курса флюктуоризации, пациенты, которым проводился лекарственный флюктуофорез актовегина и нивалина - через 9-10 месяцев, пациенты, которым проводился лекарственный флюктуофорез милдроната — через 10-11 месяцев. Пациенты с ХГП тяжелой степени из контрольной группы обращались с жалобами на возобновление симптомов заболевания через 4 месяца после проведения курса флюктуоризации, пациенты, которым проводился лекарственный флюктуофорез актовегина и милдроната - через 5 месяцев, пациенты, которым проводился лекарственный флюктуофорез нивалина — через 6 месяцев. Важно отметить, что при обследовании пациентов через год после проведения курса лекарственного флюктуофореза отмечено отсутствие потери зубов.

12 месяцев _

¿а Норма

6 месяцев ....... ...........' ■ ФФ нивалина

~ ' ' • ФФ миддроната

» ФФ агсговегина

после курса - «Контрольная

до курса

'икрососудистыи ітіусіл.е.)

90 95

Рис.4а. Динамика изменения значения показателя миогенной регуляции тонуса сосудов у пациентов с ХГП средней степени тяжести

Эти наблюдения, а также данные анализа изменений клинических и функциональных показателей состояния тканей пародонта позволяют сделать вывод, что разработанный дифференцированный подход к выбору сочетания лекарственного препарата и флюктуирующих токов с учетом индивидуализации комплексной терапии больных генерализованным пародонтитом позволяет пролонгировать длительность периода ремиссии у пациентов со средней степенью хронического генерализованного пародонтита на 40,3±2,8%, с тяжелой степенью - на 20,2±3,1%.

Однако, в связи с тем, что выявлено снижение выраженности противовоспалительного и вазоактивного эффекта на отдаленных этапах контроля, считаем целесообразным с целью предотвращения обострения, необходимость проведения повторного комплексного восстановительного лечения. Второй этап комплексного восстановительного лечения

Рис.46. Динамика изменения значения показателя миогенной регуляции тонуса сосудов у пациентов с ХГП тяжелой степени тяжести

12 месяцев

6 месяцев

после курса

до курса

70

а Норма

80 90 юо но

в ФФ нивалина ФФ милдроната • ФФ актовегина

120

и Контрольная

необходимо начинать с 8-9 месяца после окончания первого этапа у пациентов с ХГП средней степени тяжести и с 5-6 месяца у пациентов с ХГП тяжелой степени. В результате предлагаемого патогенетически обусловленного этапного подхода к комплексному лечению больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести возможно избежать возобновления воспалительного процесса и продлить длительность ремиссии у максимального контингента пациентов.

Таким образом, разработан алгоритм выбора лекарственного препарата для флюктуофореза при средней и тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита (рис.5).

1 ХГП тяжелой степени тяжести 1 нарушение нейрогенной регуляции сосудистого тонуса

ФФ ниволина

ФФ

милдроната

1 ХГП средней степени тяжести ■ нарушение миогенной регуляции сосудистого тонуса

ФФ

антовегина

• ХГП средней и тяжелой степени

• воспалительный процесс на фоне микроциркуляции

Рис.5. Алгоритм выбора лекарственного препарата для флюктуофореза при средней и тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита

ВЫВОДЫ

1. Разработан и клинически обоснован дифференцированный подход к назначению лекарственного флюктуофореза у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

2. Флюктуоризация оказывает влияние на купирование воспалительного процесса и способствует улучшению микроциркуляции с повышением реографического индекса на 60,1% и индекса эластичности

на 5,9% со снижением индекса периферического сопротивления сосудов на 9,1%, что коррелирует с положительной динамикой лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Введение лекарственных препаратов (милдронат, актовегин, нивалин) флюктуирующими токами позволяет повысить эффективность комплексной реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, что обусловлено синергизмом действия используемых фармпрепаратов и физического фактора.

4. Установлено, что лекарственный флюктуофорез приводит к регрессированию проявлений воспалительного процесса, при этом наиболее выраженным противовоспалительным действием обладает флюктуофорез актовегина, что подтверждается снижением индекса Мюллемана до 0,35±0,07у.е. у пациентов с ХГП средней степени тяжести и до 0,42±0,08у.е. у пациентов с ХГП тяжелой степени, индекса ПМА — до 14,2±2,1% и 16,2±3,1% соответственно.

5. Применение флюктуофореза милдроната оказывает выраженное влияние на купирование воспалительного процесса и нормализацию микроциркуляции за счет воздействия на миогенную регуляцию тонуса сосудистой стенки, особенно у пациентов с ХГП средней степени тяжести, что подтверждается снижением индекса кровоточивости на 89,4%, ПМА -на 85%; увеличением реографического индекса вдвое, индекса эластичности - на 27,9% на фоне снижения индекса перифирического сопротивления на 24,1%; снижением микрососудистого тонус на 17,8%.

6. Выявлено, что флюктуоофрез нивалина, кроме противовоспалительного действия, обладает достоверным влиянием на нормализацию микроциркуляции за счет воздействия на нейрогенную регуляцию тонуса сосудистой стенки, особенно у пациентов с ХГП тяжелой степени, что подтверждается снижением индекса кровоточивости на 87,3%, ПМА - на 83,4%; увеличением индекса эластичности на 37,2% на фоне снижения индекса периферического сопротивления на 25,8%; ростом уровня вазомоций на 21,9%.

7. Введение в комплексную терапию больных хроническим генерализованным пародонтитом курса лекарственного флюктуофореза приводит к стойкому улучшению клинической картины и нормализации показателей микроциркуляции в тканях пародонта, позволяет удлинить период ремиссии на 40,3±2,8% у больных с ХГП средней степени тяжести и на 20,2±3,1% у больных с ХГП тяжелой степени. По окончании периода ремиссии необходимо повторное проведение курса лекарственного флюктуофореза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лекарственный флюктуофорез целесообразно применять в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

2. Лекарственный флюктуофорез при ХГП проводится по сегментарной методике. Два сдвоенных десневых электрода, размером 1x10 см, смоченных лекарственным препаратом (анод), помещают на слизистую оболочку дёсен верхней и нижней челюстей с наружной стороны альвеолярного отростка. Пассивный электрод (катод), размером 8x10 см, располагают на проекции шейного отдела позвоночника. Форма тока - III, интенсивность - средняя, длительность процедуры - 10 мин, количество процедур - 10 на курс лечения. Процедуры проводятся ежедневно.

3. Выбор лекарственного препарата зависит от клинико-функционального состояния пародонта: при преобладании воспалительного компонента и снижении микроциркуляции наиболее эффективно применение флюктуофореза актовегина, при наличии снижения микроциркуляции на фоне уменьшения миогенного тонуса выбор следует оставить за флюктуофорезом милдроната, а при преобладании нарушений микроциркуляции, обусловленных снижением нейрогенной регуляции сосудистого тонуса предпочтительнее назначать флюкутофорез нивалина.

4. Целесообразно назначение повторных поддерживающих курсов лечения через 8-9 месяцев для больных ХГП средней степени тяжести и через 5-6 месяцев - для больных ХГП тяжелой степени тяжести.

5. Противопоказания к назначению лекарственного флюктуофореза: противопоказания к флюктуоризации и к применению выбранного лекарственного препарата, индивидуальная непереносимость применяемых при лекарственном флюктуофорезе фармпрепаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пьянзина A.B. Лекарственный флюктуофорез при генерализованном пародонтите / А.В.Пьянзина, В.И.Пьянзин, М.Ю.Герасименко // Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации». Москва. - 2010. - С.476-478.

2. Пьянзина A.B. Реабилитация больных хроническим генерализованным пародонтитом в комплексном ортопедическом лечении с применением внутрикостных имплантатов / А.В.Пьянзина, М.Ю.Герасименко, Ф.Ф.Лосев //

Российский вестник дентальной имплантологии - 2010. - №2 - С.72-74.

3. Пьянзина A.B. Влияние флюктуофореза на нейротрофические проявления хронического генерализованного пародонтита / А.В.Пьянзина, М.Ю.Герасименко // Российский стоматологический журнал - 2012. - №5 - С.23-26.

4. Пьянзина A.B. Флюктуофорез в комплексном лечении больных хроническим генерализованном пародонтитом / А.В.Пьянзина, М.Ю.Герасименко // Российский вестник дентальной имплантологии - 2012. - №2 - С.134-138.

5. Пьянзина A.B. Опыт применения флюктуоризации в комплексном лечении больных хроническим генерализованном пародонтитом / А.В.Пьянзина, М.Ю.Герасименко // Российский стоматологический журнал - 2012. - №6 - С.28-29.

6. Пьянзина A.B. Флюктуофорез в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита / А.В.Пьянзина, М.Ю.Герасименко // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2013. - №1.- С.25-28.

7. Пьянзина A.B. Микроциркуляторные эффекты курсового применения флюктуофореза у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести / А.В.Пьянзина, М.Ю.Герасименко // Актуальные вопросы стоматологии. - 2013.-С.335-341.

8. Пьянзина A.B. Микроциркуляторные эффекты курсового применения флюктуофореза у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести / А.В.Пьянзина, М.Ю.Герасименко Н Стоматология. - 2013. -№4.- С.34-36.

Подписано в печать 05.11.2013 г. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 120 экз. Заказ № 42049.

Отпечатано в типографии «ОпеВоок» ООО «Сам Полиграфист». 129090, г.Москва, Протопоповский пер., д.6. www.onebook.ru