Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Легочная гипертензия у больных сердечной недостаточностью ишемического генеза: связь с характером дисфункции миокарда и возможности медикаментозной коррекции

На правах рукописи

СЕРДЮКОВ Сергей Викторович

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: СВЯЗЬ С ХАРАКТЕРОМ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА И ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069317

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Пе-терб>ргская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Шабров Александр Владимирович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Нестерко Андрей Онуфриевич доктор медицинских наук, профессор Лапотников Виктор Александрович

Ведущая организация ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова» Росздрава

Защита состоится «25» мая 2007 года в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д 215 002 Об при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан «¿¿» апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Шуленин Сергей Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Проблема легочной гипертензии имеет очень существенное значение при большом количестве клинических состояний В своей повседневной практике интернист достаточно часто встречается с ЛГ у целого ряда больных Она закономерно возникает при многих заболеваниях внутренних органов и наблюдается у больных с клапанными пороками сердца, с хронической патологией легких, при васкулитах с поражением сосудов малого круга, при ТЭЛА, при пороках сердца, особенно при наличии большого сброса и многих других Повышение давления в легочной артерии является закономерным этапом прогрессирования хронической сердечной недостаточности (Р Беркоу, Э Флетчер и соавт, 1997)

Начальные этапы повышения давления в легочной артерии часто остаются незамеченными и нераспознанными Наиболее часто легочная гипертен-зия приобретает для врача клиническую значимость только после манифестации синдрома, когда возможности помощи больному оказываются ограниченными Это обуславливает важность выяснения предикторов возникновения легочной гипертензии при ХСН и ее диагностики на ранних этапах формирования, когда вмешательство более эффективно

Из всех возможных причин повышения давления в легочной артерии, одно из первых мест занимает хроническая сердечная недостаточность (Л Лили и соавт 2003 ) - патология, медицинское и социальное значение которой трудно переоценить Хроническая сердечная недостаточность, являясь финальной стадией большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы (В Ю Мареев, 1991) занимает ведущее место среди причин инвалидности и смертности больных с кардиальной патологией (Е Braunwald et al, 1997, М С Кушаковский, 1997, S D Boll и соавт 1998, Ю Н Беленков и соавт, 2001, 2003) Частота ее развития в Европе и Америке в последнюю четверть прошлого века возросла в 2 раза (В М Massiec, et al, 1997, J McMuray et al, 1998, D Levy et al, 2000), а распространение приняло характер эпидемии (М R Cowie, 1997) У больных с ХСН существенно уменьшается продолжительность жизни, которую современные программы терапии увеличивают всего на 30%-35% (Ю Н Беленков и соавт, 2002) При развитии выраженных застойных явлений смертность от ХСН оказывается еще более значимой Ряд авторов отмечают, что годичная выживаемость этих больных составляет менее 50 % (J Carlier, 1988) Данные исследования ЭПОХА (2003) свидетельствуют, что в России среди больных, которые обращаются за помощью в амбулатории или больницы, более трети имеют ХСН Доказано, что в наши дни самым частым этиологическим вариантом ХСН является ИБС (в сочетании с артериальной гипертензией или без нее), которая обнаруживается практически в 2/3 всех случаев декомпенсации (В Anderson, 1993, К. К L Но , 1993 М С Кушаковский, 1997 С Н , Терещенко и соавт, 1999, Ю Н Беленков, 2004) Причем наибольшее значение имеет перенесенный инфаркт миокарда, что влечет за собой более серьезный прогноз (А Л Верткин 1989) Неблагополучная эпидемиологическая ситуация в отношении ХСН (Ю Н Беленков, В Ю Мареев, Ф Т Агеев,

\

2002, 2003) мотивирует дальнейшие исследования в этой области Несомненно, что перспективным направлением является решение проблем ранней диагностики начальных стадий ХСН, выявление предикторов ее прогрессиро-вания и тактики лечения на ранних этапах заболевания

Легочная гипертензия является закономерным и одним из ключевых этапов патогенеза ХСН, но в этом аспекте она остается малоизученной Несмотря на общность проявлений клинической манифестации ЛГ, не существует единых стандартов ее профилактики и коррекции у больных с кардиальной патологией Необходимость решения этой задачи подтверждается и мнением Российского общества Специалистов по сердечной недостаточности, опубликованном в 2002 году Все вышесказанное подтверждает актуальность разработки проблем возникновения и прогрессирования легочной гипертензии и ее профилактики и коррекции у больных с ХСН для клинической практики Цель исследования

Выявить у больных сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС в виде стабильной стенокардии и постинфарктного кардиосклероза, особенности взаимосвязей уровня давления в легочной артерии и характера изменения функции миокарда левого желудочка для оценки возможностей коррекции легочной гипертензии и профилактики дальнейшего развития Задачи исследования

1 Оценить частоту возникновения легочной гипертензии при сердечной недостаточности различных функциональных классов у больных ишемиче-ской болезнью сердца

2 Выявить этапы развития ХСН ишемического генеза, на которых начинает происходить формирование легочной гипертензии

3 Оценить степень вклада легочной гипертензии, как самостоятельного синдрома, в клиническую картину ХСН

4 Выявить взаимосвязь систолической и диастолической дисфункции левого желудочка с развитием и тяжестью легочной гипертензии

5 Оценить влияние лекарственной терапии периндоприлом у больных сердечной недостаточностью при ишемической болезни сердца на уровень легочной гипертензии

Научная новизна

Впервые в комплексном исследовании функционального состояния миокарда при сердечной недостаточности у больных стабильными формами ИБС показано, что ведущую роль в возникновении и прогрессировании легочной гипертензии у этих больных имеет диастолическая дисфункция, уменьшение степени выраженности которой под влиянием ингибитора ангиотензинпревра-щающего фермента ведет к снижению уровня давления в легочной артерии Практическая ценность работы

Выявлено, что возникновение у больных ишемической болезнью сердца диастолической дисфункции является предиктором возникновения и прогрессирования такого проявления хронической сердечной недостаточности, как легочная гипертензия Терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом ведет к уменьшению тяжести диастолической дисфунк-

ции и снижению давления в легочной артерии, а при бессимптомной дисфункции у ряда больных может нормализовывать функцию диастолы миокарда и давление в легочной артерии

Положения, выносимые на защиту

1 Основное значение в формировании легочной гипертензии у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, имеет нарушение диастоличе-ской функции левого желудочка

2 Возникновение начального (ригидного) типа диастолической дисфункции левого желудочка ведет к повышению давления в легочной артерии у большинства больных, хотя его среднестатистический уровень остается в пределах референтных значений Дальнейшее прогрессирование левожелудоч-ковой дисфункции с развитием псевдонормального и рестриктивного типов нарушения диастолического наполнения, закономерно сопровождается клинически значимой легочной гипертензией и возникновением гипертрофии правого желудочка

3 Терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндопри-лом сопровождается улучшением параметров функционального состояния миокарда и снижением давления в легочной артерии При этом возрастает насыщение кислородом артериальной крови, которое существенно снижается у больных сердечной недостаточностью III и IV функциональных классов

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, Санкт-Петербург, 2002), ежегодных конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003, 2004, 2005), Всероссийской конференции "Неделя здорового сердца и мозга" (Санкт-Петербург, 2002), конференции ВНИЦ профилактической медицины (Москва, 2001), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002), заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им Г Ф Ланга (2003) и ежегодных итоговых научных конференциях СПбГМА им И И Мечникова (2001, 2003), на VII конференции «Кедровские чтения Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004)

Реализация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них одна - в центральной печати Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены и используются в работе клиники кардиологии Клиник СПбГМА им И И Мечникова, кардиологического отделения Санкт-Петербургской городской больницы №3 (больницы Св Елизаветы), клиники внутренних болезней №2 Клиник СПбГМА им И И Мечникова, кардиологического отделения Санкт-Петербургской больницы РАН, а так же в лекциях и на занятиях со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах факультетской и госпитальной терапии СПбГМА им И И Мечникова

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, который включает в себя введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения Работа содержит 22 таблицы и 19 рисунков Список литературы состоит из 317 источников, в том числе 127 отечественных и 190 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ Характеристика групп исследованных больных Всего в исследование включено 90 человек, которые страдали стабильными формами ишемической болезни сердца и имели бессимптомную дисфункцию миокарда (ХСН I ФК) или симптомную сердечную недостаточность различных функциональных классов У них были оценены результаты клинического и лабораторно-инстру-ментального исследования и данные проспективного наблюдения за динамикой клинической симптоматики, функционального состояния миокарда и эффектами лекарственной терапии Параллельно для проверки правомочности использованных методов исследования и оценки физиологических взаимоотношений между характеристиками функции миокарда и уровнем давления в легочной артерии по аналогичной программе обследовано 40 практическим здоровых добровольцев (17 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 20 до 42 лет (27,4 ± 0,6 года), составивших контрольную группу Эти лица не имели никаких заболеваний сердечно-сосудистой системы и бронхолегочного аппарата, а так же какой-либо другой патологии

Общие критерии включения в основную группу исследования были следующие стенокардия не выше II ФК, или постинфарктный кардиосклероз без аневризмы левого желудочка, отсутствие постоянной формы ФП и других устойчивых нарушений ритма, изменяющих внутрисердечную гемодинамику, отсутствие синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокады II-III степени, или постоянной кардиостимуляции, возраст от 40 до 70 лет Допускалось наличие у больных артериальной гипертензии не выше 160/100 мм рт ст и иной сопутствующей патологии без стойкого изменения функции внутренних органов в стадии стойкой ремиссии

Верификация у больных диагноза ИБС проводилась на основании следующих критериев при стенокардии - наличие клинической картины стенокардии напряжения, подтвержденной данным электрокардиографии в условиях дозированной физической нагрузки, при постинфарктном кардиосклерозе - наличие анамнестических указаний на перенесенный ИМ, подтверждаемыми стабильными очаговыми изменениями электрокардиограммы и/или локальными стойкими нарушениями сократительной функции миокарда по данным эхокардиографии в зоне, соответствующей старому инфаркту

Критериями исключения были АГ с уровнем АД выше 160/100 мм рт ст, гемодинамически значимые органические пороки клапанов сердца, наличие у пациентов других, кроме ИБС, заболеваний самостоятельно или опосредовано приводящих к легочной гипертензии, появление нового конкурирующего заболевания сердечно-сосудистой и/или бронхолегочной систем, заболевания

печени и почек, влияющие на состояние периферической циркуляции и/или на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов, наличие или возникновение онкологического заболевания, анемии с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л, наличие сахарного диабета I типа, гипо- и гипертиреоза, другой клинически значимой эндокринопатии, наличие у больных противопоказаний к применению иАПФ Кроме того, были специальные критерии исключения невозможность или отказ больного участвовать в программе контролируемого лечения и проспективного наблюдения, дестабилизация течения ИБС (развитие острого коронарного синдрома)

Возрастной состав больных различными вариантами ИБС колебался от 46 до 68 лет Большинство пациентов (68,9%) вошло в возрастную категорию 55 -64 лет, а остальные пациенты распределились по другим возрастным группам По половому признаку пациенты распределились практически поровну мужчин 44 человека (48,9%), женщин 46 человек (51,1%) АГ (не выше 160/100 мм ртст) имелась у 24 исследованных больных ИБС, что составило суммарно 26,6% всех включенных Из всех больных с ИБС в момент включения треть (30 пациентов) не имели клинических проявлений ХСН Среди пациентов с симптоматикой ХСН были с II ФК - 25 больных, с III ФК - 18 больных, с IV ФК - 17 больных

Специальные методы исследования

Оценка клинического состояния Тяжесть ХСН определяли по классификации NYHA с использованием критериев 6-минутного теста Дополнительно определяли индекс клинической картины и качество жизни Клиническую картину ХСН у исследуемых пациентов оценивали по интегральному индексу клиники, разработанному на кафедре внутренних болезней № 1 СПбГМА им И И Мечникова Метод расчета интегрального индекса клиники ХСН (I) основан на присвоении основным симптомам ХСН баллов в зависимости от степени их выраженности и вычисления среднего показателя по формуле 1 = 2 индексов симптомов/13 Для оценки качества жизни применялся Миннесот-ский опросник «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire», который считается «золотым стандартом» для «болезнь-специфических» опросников при ХСН и предназначен для изучения качества жизни именно у больных с ХСН

Функциональное состояние миокарда определялось способом стандартной ЭХО-КГ на аппарате «Sonos-2000 НР» (США) с переменной частотой датчика 2,0/3,5 МГц, включавшего доплеровскую оценку скоростей потоков крови через клапанные отверстстия, в том числе и легочной артерии, по протоколу American Society of Echocardiography Кроме того, методом компьютерной трехмерной реконструкции изображения на дисплее аппарата с помощью пакета программы «Ultra Magic», проводился анализ состояния локальной сократимости ЛЖ Нормальный уровень ФВ принимался равным 55% и более Величины давления в легочной артерии рассчитывались по параметрам скоростей потока в легочной артерии и выносящем тракте ПЖ с расчетом среднего гемодинамического, систолического и диастолического давления по формуле Isobe [1986] Оценка состояния диастолической функции проводилась по соот-

ношению 1-й и 2-й скоростей трансмитрального потока с учетом СРВ JIB, с модификацией названия типов нарушения диастолической функции (ригидный, псевдонормальный, рестриктивный), которые одновременно являются и степенью их тяжести Установление степени выраженности гипоксии производилось с помощью определения уровня насыщения (саурации) артериальной крови кислородом Исследование производилось на аппарате пульсоксиметр "Digital Oximetiy " с возможностью 24х часового мониторирования параметров

Методы статистической обработки

Все данные были подвергнуты статистическому анализу методами параметрической и непараметрической статистики с применением пакетов программ Excel MS ХР и Statistica 6 0 Оценивались величины среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш) и коэффициентов вариации (С) Степень соответствия статистического распределения полученных показателей теоретическим распределениям (нормальному гауссов-скому, Х2-распределению, равномерному и др) оценивалась по критерию Колмогорова-Смирнова (X) При анализе межгрупповых различий в зависимости от характера распределения величин оцениваемых показателей применяли критерий Стьюдента (t), критерий Фишера (F), критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (U) и критерий знаков (Z) Оценка корреляционных связей проводилась с использованием критериев Пирсона (г), Кендела (т) и Спирмена (р) Кроме того, применялся метод регрессионного анализа Средние величины исследованных параметров представлены в виде М±ш Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка исходной клинической картины ХСН у исследованных больных и значение проявлений легочной гипертензии в ее структуре

Качество жизни больных ИБС, осложненной ХСН

Согласно условиям Минесотского опросника у людей без ХСН значение индекса качества жизни было нулевым, что соответствовало ощущению полного здоровья У всех исследованных нами больных его значение, оценивающее субъективную составляющую клинической картины ХСН, оказалось существенно повышенным, причем его средняя величина возрастала с увеличением функционального класса ХСН (табл 1)

Таблица 1

Значения индекса качества жизни (М±т) в зависимости от ФК ХСН

ФК ХСН I II III IV

Величина индекса «качества жизни» 36,44 ±2,71 48,51 ±3,86* 64,85 ± 2,44* 79,87 ±2,21*

- р < 0,05 по сравнению с группой больных с предшествующим ФК ХСН

Достоверность отличий между значениями индекса качества жизни в группах больных с различными ФК ХСН была статистически значима (р<0,05)

Значимость легочной гипертензии в клинической картине больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью

Оценку клинической симптоматики ХСН у больных проводили с использованием интегрального индекса «клинической картины» Данные о его величине в зависимости от функционального класса ХСН во время включения больных в исследование приведены в табл 2 При этом следует отметить, что у здоровых лиц индекс клинической картины согласно условиям его определения был принят за нулевой Индекс клинической картины позволяет учитывать вклад каждого конкретного симптома в клинику ХСН По мере утяжеления ФК ХСН значение индекса увеличивается, и имеется статистически значимая достоверность отличий между его средними величинами в группах с различными ФК ХСН

Таблица 2

Значение индекса клинической картины (М±ш) у исследованных больных в зависимости от ФК ХСН

ФК ХСН I II III IV

Индекс клиники 15,67 ± 1,13 21,37 ± 1,96* 38,83 ± 3,34* 53,64 ±3,15*

* - достоверность отличия с р<0,05 с показателем предшествующей группы

Особого внимания заслуживает вопрос о возможности у больных ХСН выделения симптоматики, характерной именно для легочной гипертензии При сравнении клинических проявлений ХСН и первичной легочной гипертензии выявляется большая частота совпадения симптоматики у больных с легкой ХСН (I-II ФК), и несколько меньшая - у больных с тяжелой (III-IV ФК) Это позволило на предварительном этапе исследования сделать вывод о диагностически значимом совпадении симптоматики ХСН с клиническими проявлениями первичной легочной гипертензии

Функциональное состояние миокарда и уровень давления в легочной артерии у больных сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической

болезнью сердца

Сопоставление параметров функционального состояния миокарда и давления в легочной артерии у здоровых людей

Параметры функционального состояния миокарда у них были следующие ЧСС - 66,7± 1,05 в мин, ФВ - 63,1±0,61%, Е/А - 1,48±0,04, СРВЛВ - 13,6±0,44 смхсек-1 Величина среднегемодинамического давления в легочной артерии в среднем по группе оказалась равной 14,8±0,41 мм рт ст Анализ данных, полученных в группе здоровых людей, не нашел корреляционной связи между величинами ДЛА и ФВ (г =0,3, р=0,057) Однако уровень ДЛА оказался в определенной степени связанным с величинами характеристик состояния диасто-лической функции VE/VA и СРВЛВ (г =0,335, р=0,033 и г =0,409, р=0,009,

соответственно) Из этого следует, что у здоровых людей уровень ДЛА не связан с ФВ, но в определенной мере определяется характеристиками диастоли-ческого наполнения ЛЖ

Уровень давления в легочной артерии и состояние систолической и диастолической функции левого желудочка у исследованных больных с хронической сердечной недостаточностью

Определение уровня давления в легочной артерии показало, что имеется возрастание его среднего значения по мере увеличения функционального класса сердечной недостаточности у исследованных больных Причем уже при I ФК ХСН показатель достоверности отличия между среднестатистическими значениями уровня давления в этой группе больных и у практически здоровых был 0,05<р<0,06 То есть практически повышение уровня ДЛА имеется уже при бессимптомной дисфункции Оценка состояния систолической и диастолической функции у больных до начала терапии (табл 3) показала, что из об-

Таблица 3

Показатели исходного состояния систолической и диастолической функции миокарда (М±ш) у больных сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца

ЧСС ФВ ВИВР Тзам VE/VA СРВЛВ Толщ ст

(мин"1) (%%) (мс) (мс) (см/сек) ПЖ (мм)

I ФК 70,1 59,4 81,4 245,9 0,86 21,57 3,07

±1,4 ±0,73 ±0,94 ±3,27 ±0,05 ±0,9 ±0,14

II ФК 71,0 56,2 84,8 242,6 0,88 24,8 3,3

±1,89 ±1,21 ±0,65 ±4,99 ±0,07 ±1,24 ±0,18

Рп-1 0,43 0,024 0,005 0,57 0,86 0,03 0,27

III ФК 83,8 48,6 84,0 226,7 1,42 32,11 4,2

±2,05 ±0,81 ±2,96 ±7,58 ±0,07 ±0,91 ±0,22

р III -I 0,001 0,001 0,32 0,01 0,001 0,001 0,001

р III -11 0,001 0,001 0,74 0,07 0,001 0,001 0,002

IV ФК 91,5 42,2 52,6 142,9 2,1 38,2 4,6

±1,46 ±0,83 ±4,8 ±9,6 ±0,11 ±0,69 ±0,21

Р IV -I 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

Р IV -II 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

Р IV -111 0,0048 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,17

щего числа больных нарушение систолической функции (ФВ менее 55%) имелось у 49 (54,4%), а у 41 (45,6%) она была сохранна Характерно, что по мере усугубления тяжести ХСН, количество больных систолической дисфункцией увеличивалось Если среди больных с I ФК ХСН снижение ФВ наблюдалось только у 4-х человек (13,3%), то при II ФК ХСН - у 10 (40,0%) При III и IV ФК ХСН та или иная степень систолической дисфункции имелась у всех исследованных Диастолическая дисфункция левого желудочка имелась у всех

включенных в исследование В том числе ее ригидный тип был у 46 человек (51,1%), псевдонормальный-у 28 (31,1%) и рестриктивный - у 16(17,8%)

При проведении развернутого корреляционного анализа в общей группе из 90 исследованных больных было найдено, что уровни систолического, диа-столического и среднегемодинамического ДЛА достоверно коррелируют с ЧСС, E/A, толщиной стенки правого желудочка, скоростью реверсивной волны в легочные вены, типом диастолической дисфункции, функциональным классом сердечной недостаточности, систолическим и диастолическим объемами ЛЖ, сердечным выбросом, общем легочным сопротивлением Также были найдены достоверные обратные корреляции величин давления в легочной артерии с фракцией выброса ЛЖ, ВИВР и Тзам ЛЖ При этом надо отметить, что степень связей для величины среднегемодинамического ДЛА оказалась выше, чем для систолического и диастолического уровней давления Это подтверждает, что среди этих трех значений давления, наибольшей информативностью обладает именно величина среднегемодинамического давления Оценка связи уровня общего легочного сопротивления с величиной других параметров гемодинамики обнаружила следующие достоверные корреляции прямые - с ЧСС (г =0,48), E/A (г =0,77), толщиной стенки ПЖ (г =0,50), скоростью реверсивной волны в легочные вены (г =0,76), типом ДД (г =0,77), ФК ХСН (г =0,53), и обратные - с ФВ ЛЖ (г =-0,56), УО ЛЖ (г =-0,33), ВИВР (г =-0,58) и Тзам (г= -0,76), во всех случаях р<0,01

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что в целом у больных с ХСН, обусловленной ИБС, уровень давления в легочной артерии зависит от многих параметров Но, как показывает оценка величин корреляционных коэффициентов, наиболее значимыми параметрами, определяющими давление в легочной артерии, являются те, которые характеризуют состояние диастолической функции соотношение E/A, скорость реверсивной волны в легочные вены, тип ДД Таким образом, совокупный корреляционный анализ в общей группе пациентов показал, что важнейшими факторами, определяющими уровень давления в легочной артерии у больных ИБС, осложненной ХСН, помимо систолических параметров, являются характеристики диастолы ЛЖ Проанализирован удельный вес вклада каждой из этих составляющих Математический анализ выявляет, что их корреляционные коэффициенты (для срДЛА-ФВ - г = -0,757, р<0,001, и для срДЛА-ТяжестьДД - г =0,943, р<0,001) статистически отличаются с р<0,001 Это демонстрирует, что вклад систолической и диастолической дисфункции в повышение давления в легочной артерии различен Регрессионный анализ выявляет, что наибольший вклад в повышение давления в легочной артерии имеет именно нарушение и тяжесть диастолической дисфункции (табл 4)

Корреляционный анализ связи между уровнем давления в легочной артерии и показателями функционального состояния миокарда у больных ХСН в зависимости от сохранности систолической функции продемонстрировал, что за повышение легочного давления у больных с нормальной фракцией выброса, значительная часть которых относится к пациентам с маловыраженной клиникой ХСН, ответственно нарушение процессов диастолического наполне-

Таблица 4

Регрессионный анализ вклада различных исследованных параметров в уровень давления в ЛА у больных ХСН

Анализируемые пары вариаций В-коэффициенты множественной регрессии

СрДЛА-Тяжесть ДД 8,476±1,034, р<0,001

СрДЛА-ФК СН 1,326±0,549, р=0,018

СрДЛА -СРВЛВ 0,111 ±0,085, р=0,193

СрДЛА -ФВ 0,074±0,064, р=0,249

СрДЛА -Возраст -0,074±0,057, р=0,197

СрДЛА -ЧСС -0,005±0,042, р=0,901

ния левого желудочка Позднее, когда присоединяется нарушение сократимости миокарда ЛЖ, это привносит свой вклад в уже сформировавшуюся легочную гипертензию, еще более отягощая существующую патологическую ситуацию

Влияние применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла на функциональное состояние миокарда и уровень давления в легочной артерии После исходного обследования всем больным был назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл (Престариум™, Лаборатория Сервье, Франция) в суточной дозе от 2 до 8 миллиграмм 1 раз в день (в среднем 6,6±0,16 мг) Оценка эффектов включения в терапию периндоприла проводилась через 3 месяца

Изменение клинической картины ХСН у больных

За время терапии у больных наблюдалась положительная динамика как качества жизни (табл 5), так и уменьшение клинических проявлений, оцененных

Таблица 5

Средние значения индекса качества жизни (М±ш) у исследуемых пациентов

До лечения После 3-х месяцев Д %

I ФК ХСН 36,4±2,71 35,0±5,15 3,9

II ФК ХСН 48,5±3,86 46,3±2,06 4,5

III ФК ХСН 64,9±2,44 58,7±3,85* 9,4

IV ФК ХСН 79,9±2,21 71,2±4,38* 10,8

* - р < 0,05

по изменению величины индекса «клиники» (табл 6) На фоне включения периндоприла наблюдались положительные тенденции в изменениях, как качества жизни, так и выраженности клинических проявлений Эти изменения были значительно больше у больных с исходной более тяжелой симптоматикой Не столь выраженные сдвиги у больных с I и II ФК ХСН объясняются тем, что в первой группе в целом имелась только бессимптомная дисфункция,

Таблица 6.

Изменение индекса клинической картины (Mim) на фоне терапии

Исходный ФК ХСН Долечения После 3-х месяцев Д %

I ФК ХСН 15,711,13 14,3±2,49 8,7

II ФК ХСН 21,4± 1,96 19,4±2,86 8,8

1Ц ФК ХСН 38,8±2,34 27,5±2,42 29,1'

IV ФК ХСН 53,6±3,15 48,7=3,61 9,1

" - р < 0.05

а во второй симптоматика была связана с временем нагрузки и быстро исчезала после начала постоянной терапии.

Изменение функционального состояния миокарда после 3-х месяцев применения иАПФ периндоприла

Суммарно у исследованных больных было достигнуто улучшение сократительной функции миокарда: величина фракции выброса в среднем возросла С 53,10,8% до 59,1^0,6% (р<0,05), при этом возрастание фракции выброса наблюдалось в большей степени у больных с исходно нарушенной систолической функцией левого желудочка, которые имели и более тяжёлую ХСН. У них фракция выброса в среднем увеличилась с 46,85 ± 0.67% до 54,84 ± 0,98% (р<0,001), что составило в относительном значении 17%. Показательные положительные изменения найдены при оценке изменения состояния диастоли-ческой функции (рис. I). Через 3 месяца её степень в среднем в группе уменьшилась, а у 17 больных (18,8%) диастолическое наполнение левого желудочка нормализовалось.

Диастолическая функция

До лечения

После 3-х месяцев ле че ни я

51,1 31,1 17,8 1

18,8

36,6

30

14,5

ада нот

□ Ригидный т*п

□ Лссадонориальный О Рестриктиеный

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рисунок I. Изменение распределения исследованных больных с ХСН по характеру диастол и ческой дисфункции (в %%) до и после трёхмесячной терапии периндоприлом

Ту же направленность положительных изменений, связанных с терапией, показывают результаты анализа изменения распределения больных по функциональным классам сердечной недостаточности за 3 месяца. Если исходно, в

целом среди пациентов, ФК ХСН в среднем составлял 2,27±0,11, то через 3 месяца его средня* величины снизилась до 1,81^0,(0 (р<0,00(), что составило 20,1%- Безусловно, показанное выше улучшение клинического состояния, в первую очередь, сзязано с найденными положительными сдвигами функционального состояния миокарда. Параллельно улучшению функционального состояния миокарда и снижению ФК ХСН действительное улучшение состояния больных находит своё отражение в динамике уменьшения интегрального индекса клинической картины, средняя величина которого по группе достоверно снизилась на 14,4% (р<0,05), а улучшение клинической картины наблюдалось у пациентов со всеми ФК ХСН, с максимальным положительным эффектом от проведанной терапии а группе с Ш ФК ХСН (р<0,05), где индекс клинической картины уменьшился на 29,1 %. На этом фоне у больных ХСН снизилось и давление в лёгочной артерии, среднегемодинамический уровень которого до начала терапии был в среднем с 22,3±0.83, а через 3 месяца - 19,8±0,71 мм. рт.ст. (снижение на 9,9%, р<0,05,).

Изменение функционального состояния миокарда после 3-х месяцев терапии в группах, разделённых по типам диастолической дисфункции

Учитывая обнаруженную у больных до терапии связь уровня легочной ги-пертензии с тяжестью диастол ической дисфункции левого желудочка, проанализировано влияние трёхмесячного применения иАПФ периндоприла на уровень СрДЛА с учётом характера и тяжести исходной диастолической дисфункции. Отмечено, что статистически значимые отличия определялись только к исходу третьего месяца постоянного приёма препарата и лишь у больных, исходно имевших тяжелые нарушения диастол и ческого наполнения (псевдонормальный и рестриктивный типы дисфункции) и соответственно более значимое повышение давления в лёгочной артерии (рис. 2).

Здоровые 12 3

Обозначения: исходный тип диастолической дисфункции 1 - ригидный, 2 -псевдонормальный, 3 рестриктивный, * - отличие изменения, по сравнению с исходным, достоверно

Рисунок 2. Изменение уровня среднегемоди нами ческого давления (мм рт.ст.) в лёгочной артерии у больных с ХСН с различными исходными типами диастолической дисфункции через 3 месяца после начала терапии периндоприлом.

Статистически значимой динамики изменений толщины стенки правого желудочка за время исследования отмечено не было, но следует указать, что вряд ли можно было ожидать уменьшения степени гипертрофии правого желудочка за эти сроки наблюдения, так как степень ее выраженности была недостаточной для оценки динамики

Особого внимания при анализе данных у больных с диастолической дисфункцией заслуживает оценка такого рутинного параметра, как ЧСС поскольку частота сердечного ритма влияет на заполнение камеры ЛЖ Тахикардия, которая имеет место при сердечной недостаточности, ведет к уменьшению продолжительности диастолы и ухудшению диастолического наполнения Особенно это актуально для больных с ригидным типом ДД, поскольку у них акцент наполнения ЛЖ смещен на систолу предсердий Таким образом, снижение ЧСС должно способствовать гемодинамической разгрузке левых отделов сердца Так как практически все участники нашего исследования не принимали препараты, обладающие отрицательным хронотрпным эффектом, проведена оценка динамики ЧСС при отсутствии прямого медикаментозного влияния В общей группе больных (90 человек), снижение ЧСС на фоне лечения составило 3,34% (77,4—»74,9 мин -1, р=0,0039), причем произошло это, в основном, за счет пациентов с псевдонормальным типом ДД У них - самая выразительная динамика (82 —> 75,5 мин-1, Д—7,6%, р=0,0039) В группе пациентов с рестриктивным типом ДД урежение ЧСС не достигло достоверного значения, хотя вплотную приблизилось к нему (93,5 —* 88,5 мин-1, Д—5,4%, р=0,064) Эти данные об изменении ЧСС позволяют сделать заключение о том, что действие периндоприла, снижающее степень гиперактивации РААС и улучшающее функциональное состояние миокарда, приводит, в том числе, и к снижению ЧСС

Изменения параметров функционального состояния миокарда и уровня давления в легочной артерии в зависимости от исходного состояния диастолической дисфункции представлены в таблицах 7, 8 и 9 В группах с различными типами ДД на фоне проводимой терапии обнаруживаются существенные отличия степени изменений в лучшую сторону на фоне терапии периндоприлом Наибольшего успеха, удается достичь у пациентов с ригидным типом ДД — вплоть до регресса диастолических расстройств Это может быть объяснено наличием у них наименьшей структурной перестройки ЛЖ и обратимостью начального ремоделирования В других группах наблюдается меньшая выраженность позитивных изменений, вероятно вследствие увеличения степени необратимости морфологического изменения миокарда в ходе ремоделирования и соответственно, уменьшения возможностей влияния на эти процессы снижения активности системы РААА

Учитывая, что некоторое число больных, включенных в исследование, исходно имели бессимптомную дисфункцию миокарда, был проведен отдельный анализ эффективности терапии иАПФ у них Эту группу составили 30 человек Альтернативной группой были 60 больных с таким же характером ише-мической болезни сердца, но имевших исходно П-1У ФК ХСН Результаты этого сравнения представлены на рис 3

Таблица 7

Динамика изменений гемодинамических параметров на фоне трехмесячной терапии периндоприлом в группе больных с ригидным типом ДД

Здоровые лица (п=40) Больные с ригидным типом диастолической дисфункции

До лечения (п=4б) Через 3 месяца (п=46)

срДЛА (мм рт ст) 14,8±0,41 15,8±0,30 15,3±0,66

E/A (отн ед) 1,48±0,04 0,74±0,02* 0,95±0,04* **

EF (%) 63,1±0,61 59,6±0,54 64,3±0,72**

ЧСС (уд/мин) 66,7±1,05 68,9±1,05 69,8± 1,23

Толщина стенки ГШ (мм) 2,88±0,08 3,2±0,11 3,14±0,12

CPBJIB (см/сек) 13,6±0,44 21,0±0,51* 19,4±0,66*

ОЛС (динхсек'хсм "5) 135±6,18 185,9±8,13 172,7±8,0

ВИВР (мсек) 67,7±0,39 83,1±0,74* 75,9±1,32* **

Тзам (мсек) 77,02±0,23 252,9±0,96* 239,2±1,85* **

* - достоверность отличия с р<0,05 с показателем группы здоровых ** - достоверность отличия с р<0,05 с исходным показателем группы больных

Таблица 8

Динамика изменений гемодинамических параметров на фоне трехмесячной терапии периндоприлом в группе больных с псевдонормальным типом ДД

Здоровые лица (п-40) Больные с псевдонормальным типом диастолической дисфункции

До лечения (п=28) Через 3 месяца (п=28)

срДЛА (мм рт ст) 14,8±0,41 24,8±0,46* 21,7±0,73* **

E/A (отн ед ) 1,48±0,04 1,40±0,02* 1,20±0,05* **

EF (%) 63,1 ±0,61 48,9±0,64* 55,4±0,90* **

ЧСС (уд/мин) 66,7± 1,05 82,0±1,43* 75,5±1,83* **

Толщина стенки ПЖ (мм) 2,88±0,08 4,1±0,19* 3,85±0,19*

СРВЛВ (см/сек) 13,6±0,44 32,6±0,64* 25,9±1,17* **

ОЛС (динхсек"'хсм _i) 135±6,18 227±13,28 242±15,4*

ВИВР (мсек) 67,7±0,39 87±0,85* 80±1,24* **

Тзам (мсек) 77,02±0,23 224±3,96* 226±4,03 *

* - достоверность отличия с р<0,05 с показателем группы здоровых

** - достоверность отличия с р<0,05 с исходным показателем группы больных

Таблица 9.

Динамика изменений ге (^динамических параметров на фоне трёхмесячной терапии периндоприлом в группе больных с рестриктивным типом ДД

Здоровые лица (п=40) Больные с рестриктивным типом диастол и ческой дисфункции

До лечения (п—16) Через 3 месяца (п=16)

срДЛА (мм рт.ст) 14,8±0,41 35,9*0,85* 29,8+0,51***

В/А (отн.ед.) 1,48±0.04 2,3±0,05* 1,9*0,09***

EF ( %) 63,1 ±0,61 41,8±0,72* 50,7±1,75*'**

ЧСС (уд/мин) 66,7± 1,05 93,5± 1,18* 88,5±1,18*'**

Толщина стенки ПЖ (мм) 2,88±0,08 4,63±0,18* 4,7 ¡±0,22*

СРВЛВ (см/сек) 13,6*0,44 38,5±0,69* 31,6± 1,54*'**

ОЛС (дин*сек"'хсм ?) 135±6,18 367±11,8 264±1б,7*

ВИВР (мсек) 67,7±0,39 44,7± 1,21* 48,8i3,03*

Тзам (мсек) 77,02±0:23 127,6±2,26* 134,7*3,3*

* - достоверность отличия с р<0,05 с показателем группы здоровых

** - достоверность отличия с р<0,05 с исходным показателем группы больных

I

I

Обозначения: ФК ХСН* 10 - 10-кратная величина функционального класса

Рисунок 3. Сравнение изменений параметров функционального состояния миокарда у больных с (бессимптомной дисфункцией миокарда) и ХСН П-1У ФК на фоне 3-х месяцев терапии периндоприлом.

Направленность изменений частоты систолической дисфункции, величины фракции выброса, тяжести диастолической дисфункции и суммарного по группе функционального класса у больных с бессимптомной дисфункцией

такие же, как и у больных с клинически манифестированной ХСН. Отличие заключается в том, что у всех больных с симптомами ХСН через три месяца терапии сохранялась ДД, хотя тяжесть её в среднем снизилась, а у больных с «сходным 1 ФК СН в ряде наблюдений состояние диастол и ческой функции нормализовалось. Следует отметить, что и величина уровня давления в лёгочной артерии у больных с исходным I ФК СН в среднем достоверно снизилась, хотя её исходные величины были в пределах референтных значений. Эти данные подтверждаются так же сравнительным анализом итогов трехмесячного наблюдения в двух группах больных с ] ФК СН при включении в исследование, одна из которых терапии иАПФ не получала (рис. 4).

ПЕРИНДОПРИЛ БЕЗ ПЕРИНДОПРИЛА

Обозначения I I исходно, \i-mwm через 3 месяца

Рисунок 4, Влияние включения в терапию периндоприла на частоту дисфункции и её выраженность у больных с бессимптомной дисфункцией миокарда

Насыщение артериальной крови кислородом у больных с разными функциональными классами сердечной недостаточности и различными типами диа-столической дисфункции. Результаты определения насыщения крови кислородом у исследованных больных до начала специальной терапии и на фоне терапии, включавшей иАПФ пернндоприл, приведены в табл. 10. Видно, что сатурация крови кислородом значима нарушается у больных только с Ш-М ФК ХСН. У больных со 11-м ФК её средний показатель оказывается в пределах референтных значений (95-100%), хотя и ниже найденного у здоровых людей

Таблица 10

Изменение насыщения крови кислородом (БрОг) на фоне проводимого лечения в зависимости от ФК ХСН

Sp02 (%) до лечения БрОг (%) на фоне лечения через 1 месяц 8р02(%) на фоне лечения через 3 месяца

Здоровые (без ХСН) 97,7±0,53 - -

I ФК ХСН 96,0±0,38 96,2±0,41 96,8±0,59

II ФК ХСН 95,5±0,35* 95,7±0,53* 95,1±0,44*

III ФК ХСН 92,8±0,54* 93,9±0,61* ** 93,7±0,28* **

IV ФК ХСН 91,7±0,56* 92,7±0,33* ** 93,2±0,31* **

* - отличие от величины показателя в группе здоровых достоверно с р<0,05 ** - отличие от величины показателя «до лечения» в группах больных с

определенным ФК ХСН достоверно с р<0,05

в нашей серии исследований Под влиянием терапии с включением иАПФ периндоприла, параллельно улучшению клинического и функционального состояния больных степень насыщения крови кислородом улучшается Как и в отношении давления в легочной артерии, выявляется определенная зависимость степени сатурации от типа диастолической дисфункции у больных (табл 11)

Таблица 11

Зависимость насыщения крови кислородом (8р02) от типа диастолической дисфункции на фоне проводимого лечения

SP02(%) до лечения БрО, (%) через 1 месяц Sp02(%) через 3 месяца

Здоровые (без ХСН) 97,7±0,53 - -

Больные с ригидным типом ДД 96,4±0,38 95,8±0,31* 9б,0±0,42

Больные с псевдонормальным типом ДД 92,8±0,52* 94,7±0,42* ** 95,5±0,53***

Пациенты с рестриктивным типом ДД 91,4±0,68* 91,3±0,59* 92,0±0,48*

* - отличие от величины показателя в группе здоровых достоверно с р<0,05 ** отличие от величины показателя «до лечения» в группах больных с определенным типом ДД достоверно с р<0,05

ВЫВОДЫ

1 Уровень давления в легочной артерии у здоровых людей связан с параметрами, отражающими состояние диастолической функции левого желудочка, и не зависит от величины фракции выброса, характеризующей состояние систолической функции

2 У больных стабильными формами ИБС и симптомной хронической сердечной недостаточностью, начиная с ее П-го ФК, достоверно повышается уровень давления в легочной артерии

3 Возникновение легочной артериальной гипертензии и ее выраженность при хронической сердечной недостаточности в первую очередь определяется про-грессированием диастолической дисфункции миокарда левого желудочка

4 Выявление начальных признаков диастолической дисфункции у больных стабильной ИБС может рассматриваться как предиктор возникновения легочной гипертензии

5 Применение у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла сопровождается не только положительным влиянием на систолическую, но и на диастолическую функцию левого желудочка, а так же снижает уровень давления в легочной артерии

6 Повышение давления в легочной артерии у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано с ухудшением насыщения крови кислородом, степень которого уменьшается на фоне применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных ишемической болезнью сердца, в том числе без клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, для своевременного выявления дисфункции миокарда и факторов развития легочной гипертензии необходимо проводить эхокардиографическое исследование с обязательной оценкой состояния диастолической функции

2 Выявление у больных ишемической болезнью сердца диастолической дисфункции, в том числе изолированной и бессимптомной, является показанием для применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, с целью коррекции функционального состояния миокарда и контроля уровня давления в легочной артерии

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Дисфункция миокарда и дебют легочной гипертензии при сердечной недостаточности у больных ИБС // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник научных трудов - СПб, СПбГМА, - 2001 - С 110 (Соавт Махнов А П , Титенков И В )

2 Дисфункция миокарда в дебюте сердечной недостаточности // Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения Материалы Российского национального конгресса кардиологов - М, 2001- С 249 (Соавт Александров В С , Ироносов В Е , Махнов А П , Титенков И В ,

Трусова Г Л)

3 О связи легочной гипертензии и характера дисфункции миокарда у больных ИБС с сердечной недостаточностью // Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения Материалы Российского национального конгресса кардиологов -М,2001 -С 342 (Соавт Махнов А П,Ти-тенков ИВ)

4 Диастолическая дисфункция у больных в дебюте сердечной недостаточности взаимосвязь с легочной гипертензией // От артериальной гипертензии к сердечной недостаточности Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности — М, 2001 - С 93 (Соавт Махнов А П)

5 К вопросу о характере дисфункции миокарда в дебюте сердечной недостаточности у больных ИБС // Актуальные вопросы внутренних болезней Сборник научных трудов - СПб , СПбГМА, 2002 - С 21-22 (Соавт Александров В С , Махнов А П , Титенков И В , Трусова Г Л )

6 Легочная гипертензия и состояние внутрисердечной гемодинамики у больных сердечной недостаточностью // От исследований к клинической практике Материалы Российского национального конгресса кардиологов -СПб , МЗ РФ, 2002 - С 369 (Соавт Махнов А П )

7 Бессимптомная дисфункция миокарда эффекты влияния терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности — М,

2003 -С 120-121 (Соавт Махнов А П )

8 Легочная гипертензия при сердечной недостаточности связь с характером дисфункции миокарда и эффект терапии периндоприлом // Вестник СПбГМА -2003 - №4 - С 124-128 (Соавт Махнов А П )

9 О возможностях профилактики легочной гипертензии у больных сердечной недостаточностью // Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью Сборник научных трудов - СПб , СПбГМА - 2004 -С 48-49 (Соавт Махнов А П )

10 Влияние периндоприла на давление в легочной артерии при сердечной недостаточности // Бюллетень НИИ кардиологии имени В А Алмазова -

2004 -Т 2 -№ 1 -С 213 (Соавт Махнов А П)

11 Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на бессимптомную дисфункцию миокарда // Кардиоваскулярная терапия - 2004 -№4 - Приложение - С 32 (Соавт Махнов А П )

12 Роль диастолической дисфункции в развитии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Сердечная недостаточ-ность'2004 Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности -М,2004 - С 15-16 (Соавт Махнов А П )

13 К вопросу об определении понятия хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность'2004 Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности - М, 2004 -С 31 (Соавт Шабров А В , Махнов А П )

14 О характере дисфункции миокарда и возможности ее коррекции в дебюте хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Сердечная недостаточность'2005 Материалы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности - М , 2005 - С 59 (Соавт Махнов А П )

15 К вопросу о формировании легочной гипертензии при сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и пути ее коррекции // Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы Материалы Юбилейной научно-па-рактической конференции НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «Российские железные дороги - СПб, 2005 - С 35-36 (Соавт Махнов АП)

16 Сердечная недостаточность / Учебное пособие - СПб СПбГМА —2007 -82 с (Соавт Махнов А П )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - антагонисты апьдостерона

АД - артериальное давление

ВИВР - время изоволюметрического расслабления

ДД - диастолическая дисфункция

ДЛА - давление в легочной артерии

ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

иАПФ - ангиотензинпревращающий фермент

КДО - конечно-диастолический объем

ксо - конечно-систолический объем

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛП - левое предсердие

лж - левый желудочек

олс - общее легочное сопротивление

плг - первичная легочная гипертензия

пп - правое предсердие

пж - правый желудочек

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

мок - минутный объем кровообращения

сд - систолическая дисфункция

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СРВЛВ - скорость реверсивной волны в легочные вены

срДЛА - среднегемодинамическое давление в легочной артерии

Тзам - время замедления трансмитрального кровотока

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

8р02 - насыщение кислородом артериальной крови (сатураци

ЛР №020365

Подписано в печать 16 04 07 г Заказ № 1005 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз Уел п л 1

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл д 3

АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблема лёгочной гипертензии имеет очень существенное значение при большом количестве клинических состояний. В своей повседневной практике интернист достаточно часто встречается с ЛГ у целого ряда больных. Она закономерно возникает при многих заболеваниях внутренних органов и наблюдается у больных с клапанными пороками сердца, с хронической патологией лёгких, при васкулитах с поражением сосудов малого круга, при ТЭЛА, при пороках сердца, особенно при наличии большого сброса и многих других. Повышение давления в лёгочной артерии является закономерным этапом прогрессирования хронической сердечной недостаточности [99].

Начальные этапы повышения давления в лёгочной артерии часто остаются незамеченными и нераспознанными. Наиболее часто лёгочная гипер-тензия приобретает для врача клиническую значимость только после манифестации синдрома, когда возможности помощи больному оказываются ограниченными. Это обуславливает важность выяснения предикторов возникновения лёгочной гипертензии при ХСН и её диагностики на ранних этапах формирования, когда вмешательство более эффективно.

Из всех возможных причин повышения давления в лёгочной артерии, одно из первых мест занимает хроническая сердечная недостаточность [91] -патология, медицинское и социальное значение которой трудно переоценить.

Хроническая сердечная недостаточность, являясь финальной стадией большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы [67], занимает ведущее место среди причин инвалидности и смертности больных с кардиальной патологией [21, 30, 117]. Самые оптимистичные расчёты позволяют надеяться, что к 2010 г. абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) не превысит +20% [22]. Эти сведения усугубляется данными о крайне неблагоприятном прогнозе больных с сердечной недостаточностью, который остается одним из самых плохих, хотя это редко осознаётся практикующими врачами. По данным Фрамингемского исследования известно, что с момента установления диагноза ХСН 37 % мужчин и 38 % женщин погибли в течение первых 2 лет и 82 % мужчин и 62 % женщин в течение 6 лет [219, 220]. При развитии выраженных застойных явлений смертность от ХСН оказывается ещё более значимой. Ряд авторов отмечают, что годичная выживаемость этих больных составляет менее 50 % [153, 201]. В последней четверти XX века ХСН как в Европе и Северной Америке, так и в России встречалась не менее чем у 1% взрослого населения, а у лиц пожилого возраста её частота значительно возрастала, и по некоторым статистикам достигала 10 % [51, 57, 103]. Причём одновременно наблюдалось постоянное увеличение числа больных с ХСН [205], что может быть объяснено как снижением смертности от острых сердечно-сосудистых заболеваний, так увеличением в обществе доли пожилых людей, за счёт увеличения продолжительности жизни [43, 198].

Доказано, что в паши дни самым частым этиологическим вариантом ХСН является ИБС (в сочетании с артериальной гипертензией или без неё), которая обнаруживается практически в 2/3 всех случаев декомпенсации [24, 61, 106]. Причём наибольшее значение имеет перенесённый инфаркт миокарда, что влечёт за собой более серьёзный прогноз [33]. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация в отношении ХСН [22, 23] мотивирует дальнейшие исследования в этой области. Несомненно, что перспективным направлением является решение проблем ранней диагностики начальных стадий ХСН, выявление предикторов её прогрессирования и тактики лечения на ранних этапах заболевания.

Лёгочная гипертензия является закономерным и одним из ключевых этапов патогенеза ХСН, но в этом аспекте она остаётся малоизученной. Несмотря на общность проявлений клинической манифестации ЛГ, не существует единых стандартов её профилактики и коррекции у больных с кардиаль-ной патологией. Необходимость решения этой задачи подтверждается и мнением Российского общества Специалистов по сердечной недостаточности, опубликованном в 2002 году [88]. Все вышесказанное подтверждает актуальность разработки проблем возникновения и прогрессирования лёгочной ги-пертензии и её профилактики и коррекции у больных с ХСН для клинической практики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить у больных сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС в виде стабильной стенокардии и постинфарктного кардиосклероза, особенности взаимосвязей уровня давления в лёгочной артерии и характера изменения функции миокарда левого желудочка для оценки возможностей коррекции лёгочной гипертензии и профилактики дальнейшего развития.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить частоту возникновения лёгочной гипертензии при сердечной недостаточности различных функциональных классов у больных ишемиче-ской болезнью сердца.

2. Выявить этапы развития ХСН ишемического генеза, на которых начинает происходить формирование лёгочной гипертензии.

3. Оценить степень вклада лёгочной гипертензии, как самостоятельного синдрома, в клиническую картину ХСН.

4. Выявить взаимосвязь систолической и диастолической дисфункции левого желудочка с развитием и тяжестью лёгочной гипертензии.

5. Оценить влияние лекарственной терапии периндоприлом у больных сердечной недостаточностью при ишемической болезни сердца на уровень лёгочной гипертензии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором проведено комплексное обследование 90 больных стабильными формами ишемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью всех функциональных классов. Проведены сбор анамнеза и физикальное клиническое обследование, оценка качества жизни с использованием Миннесотского опросника, динамическое наблюдение за больными в течение срока проведения специальной терапии, оценка показателей эходоп-плерокардиографии при включении больных в исследование и после окончания времени специальной терапии, а так же статистическая обработка всех полученных данных. Параллельно автором по программе исследования больных было проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование 40 практически здоровых людей-добровольцев, данные которого подтвердили правомочность применённых методов специального исследования больных и использовали при анализе результатов работы. Результаты опубликованы в виде статей и тезисов в материалах научных конференций и конгрессов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в комплексном исследовании функционального состояния миокарда при сердечной недостаточности у больных стабильными формами ИБС показано, что ведущую роль в возникновении и прогрессировании лёгочной гипертензии у этих больных имеет диастолическая дисфункция, уменьшение степени выраженности которой под влиянием ингибитора ан-гиотензинпревращающего фермента ведёт к снижению уровня давления в лёгочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлено, что возникновение у больных ишемической болезнью сердца диастолической дисфункции является предиктором возникновения и прогрессирования такого проявления хронической сердечной недостаточности, как лёгочная гипертензия. Терапия ингибитором ангиотензинпревра-щающего фермента периндоприлом ведёт к уменьшению тяжести диастолической дисфункции и снижению давления в лёгочной артерии, а при бессимптомной дисфункции у ряда больных может нормализовывать функцию диастолы миокарда и давление в лёгочной артерии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основное значение в формировании лёгочной гипертензии у больных ИБС, осложнённой сердечной недостаточностью, имеет нарушение диастолической функции левого желудочка.

2. Возникновение начального (ригидного) типа диастолической дисфункции левого желудочка ведёт к повышению давления в лёгочной артерии у большинства больных, хотя его среднестатистический уровень остается в пределах референтных значений. Дальнейшее прогрессирование левоже-лудочковой дисфункции с развитием псевдонормального и рестриктив-ного типов нарушения диастолического наполнения, закономерно сопровождается клинически значимой лёгочной гипертензией и возникновением гипертрофии правого желудочка.

3. Терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндопри-лом сопровождается улучшением параметров функционального состояния;, миокарда и снижением давления в лёгочной артерии. При этом возрастает насыщение кислородом артериальной крови, которое существенно снижа- . ется у больных сердечной недостаточностью III и IV функциональных классов.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них одна - в центральной печати.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2001, Санкт-Петербург, 2002), ежегодных конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003, 2004, 2005), Всероссийской конференции "Неделя здорового сердца и мозга" (Санкт-Петербург, 2002), конференции ВНИЦ профилактической медицины (Москва, 2001),

Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002), заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им. Г.Ф. Ланга (2003) и ежегодных итоговых научных конференциях СПбГМА им. И.И.Мечникова (2001, 2003), на VII конференции «Кедровские чтения. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004).

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены и используются в работе клиники кардиологии Клиник СПбГМА им. И.И.Мечникова, кардиологического отделения Санкт-Петербургской городской больницы №3 (больницы Св. Елизаветы), клиники внутренних болезней №2 Клиник СПбГМА им. И.И.Мечникова, кардиологического отделения Санкт-Петербургской больницы РАН, а так же в лекциях и на занятиях со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах факультетской и госпитальной терапии СПбГМА им. И.И.Мечникова.

ВЫВОДЫ

1. Уровень давления в лёгочной артерии у здоровых людей связан с параметрами, отражающими состояние диастолической функции левого желудочка, и не зависит от величины фракции выброса, характеризующей состояние систолической функции.

2. У больных стабильными формами ИБС и симптомной хронической сердечной недостаточностью, начиная с её П-го ФК, достоверно повышается уровень давления в лёгочной артерии.

3. Возникновение лёгочной артериальной гипертензии и её выраженность при хронической сердечной недостаточности в первую очередь определяется про-грессированием диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

4. Выявление начальных признаков диастолической дисфункции у больных стабильной ИБС может рассматриваться как предиктор возникновения лёгочной гипертензии.

5. Применение у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла сопровождается не только положительным влиянием на систолическую, но и на диастолическую функцию левого желудочка, а так же снижает уровень давления в лёгочной артерии.

6. Повышение давления в лёгочной артерии у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано с ухудшением насыщения крови кислородом, степень которого уменьшается на фоне применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ишемической болезнью сердца, в том числе без клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, для своевременного выявления дисфункции миокарда и факторов развития лёгочной гипертензии необходимо проводить эхокардиографическое исследование с обязательной оценкой состояния диастолической функции.

2. Выявление у больных ишемической болезнью сердца диастолической дисфункции, в том числе изолированной и бессимптомной, является показанием для применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, с целью коррекции функционального состояния миокарда и контроля уровня давления в лёгочной артерии.