Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии

о

На правах рукописи

Демин Никита Валерьевич

«ЛЕЧЕНИЕ УРЕТРАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ТКАНЕВОЙ ИНЖЕНЕРИИ»

14 00 35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ои^

Москва-2008

003172877

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович Российская медицинская академия последипломного образования Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич ФГУ НИИ урологии РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ

Ведущее учреждение

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2008 в 14 00

часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 02 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан « » 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н. П. Котлукова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы:

Изучение результатов оперативной коррекции гипоспадии с пластикой мочеиспускательного канала, по данным отечественных и зарубежных авторов, показало, что самым частым осложнением после операций на мужском мочеиспускательном канале являются свищи, которые встречаются практически при всех видах уретральных пластик Свищи могут быть одиночными и множественными, сочетаться с дивертикулами, стриктурами мочеиспускательного канала, что требует дифференцированного подхода к решению проблемы По данным различных клиник количество этих осложнений достигает 50 % и более (Byars L Т , 1955, Horton С Е , 1973, Avellan L , 1975, Belman В , 1985, Лопаткин Н А, 1986, Люлько А В , 1987, Русаков В И, 1991)

К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию мочи в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др (Ross F , 1959, Svensson J, 1979, Hodgson N В , 1981, Шевцов И П, 1986, Быков И М, 1987, Русаков В И, 1988)

В литературе описано множество оперативных способов закрытия кожно-уретральных свищей по различным методикам Однако, количество повторных рецидивов остается на достаточно высоком уровне

Благодаря развитию медицинских технологий, в последние годы широко внедряются в хирургическую практику методы тканевой инженерии, которые с успехом применяются и в урологии В отечественной литературе мы не встретили публикаций, описывающих

использование аллогенных фибробластов при закрытии уретральных свищей у детей

Трансплантированные аллогенные фибробласты оказывают влияние на заживление свищей путем восстановления кожного покрова за счет продукции большого числа факторов роста и макромолекул внеклеточного матрикса (ЬагБе С в е1 а1, 1989) Многие факторы роста и компоненты внеклеточного матрикса, выделяемые фибробластами, стимулируют как пролиферацию, так и миграцию эпидермальных кератиноцитов Кроме того, они могут ускорять и восстановление пораженной дермы Фибробласты продуцируют компоненты внеклеточного матрикса, трансформирующий фактор роста, стимулирующие адгезию к коллагену и миграцию (Васильев А В , 1994, 1покисЫ8 е1 а1, 1995 )

В данной работе представлен анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием наиболее распространенных методик пластики уретры, выявлены возможные причины формирования уретральных свищей и способы их профилактики на дооперационном этапе Так же описано несколько оптимальных способов закрытия уретральных свищей Разработан и внедрен в практику новый способ закрытия свищей у детей Впервые применен консервативный способ закрытия уретральных свищей с использованием аллогенных фибробластов Данный метод заключается в выскабливании свищевого хода ложкой Фолькмана и нанесения аллогенных фибробластов на раневую поверхность Однако отсутствие четко определенного алгоритма обследования, дифференциальной диагностики, показаний и противопоказаний к использованию данного метода определяют целесообразность дальнейшего изучения по данному вопросу

Цель исследования:

Основной целью нашего исследования является улучшение результатов консервативного лечения детей с уретральными свищами

после пластики уретры путем внедрения в практику детской урологии методов тканевой инженерии

Задачи исследования:

1 Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии

2 Разработать алгоритм обследования больных с уретральными свищами после хирургического лечения гипоспадии

3 Определить показания и противопоказания к закрытию свищей с использованием методов тканевой инженерии

4 Разработать и оптимизировать технику консервативного лечения с использованием фибробластов

5 Оптимизировать тактику послеоперационного ведения больных с данной патологии

6 Дать сравнительную характеристику различных методов лечения уретральных свищей

Научная новизна исследования:

Впервые в практике детской хирургии разработаны и описаны основные принципы консервативной техники закрытия уретральных свищей с использованием фибробластов Определены основные причины, приводящие к возникновению данного осложнения в послеоперационном периоде Разработана и внедрена характеристика кожно-уретральных свищей Определены четкие показания и противопоказания к использованию консервативного способа закрытия свищей с помощью фибробластов

Таким образом, внедрение в клиническую практику новых способов консервативного лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии у детей позволяет значительно сократить количество осложнений, решив проблему хирургического лечения гипоспадии за время одной госпитализации

Практическая значимость работы.

Внедрение новых оперативных методик с использованием методов тканевой инженерии в лечении уретральных свищей у детей позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество повторных оперативных вмешательств

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения урологии и плановой хирургии детской городской клинической больницы № 13 им Н Ф Филатова г Москвы (главный врач, докт мед наук, профессор Попов В В), отделения плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач Жарков А П)

Апробация результатов.

Диссертация апробирована 20 апреля 2007 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПУ МГМСУ Росздрава, кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПУ РГМУ Росздрава, кафедры Репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы

Объем и структура диссертации:

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Работа изложена на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами Указатель литературы

содержит ссылки 28 отечественных и 106 зарубежных источников

***

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (заведующий кафедрой докт мед наук,

профессор И В Поддубный), на базе Измайловской детской городской клинической больницы города Москвы (главный врач А П Жарков)

Материалы диссертации доложены на:

1 Заседании секции детских хирургов Москвы и Московской области 2006 год

2 Первый международный конгресс по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» 2006 год

3 V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2006 год

4. Хирургия патологии полового развития у детей - Материалы российского симпозиума детских хирургов Саратов 2007 год

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования:

1. Общая характеристика больных.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 125 пациентов У всех больных свищи формировались в раннем или отдаленном послеоперационном периоде после коррекции различных форм гипоспадии Объектом исследования были пациенты с уретральными свищами, возникшими после применения как одноэтапных, так и многоэтапных операций пластики уретры по поводу гипоспадии

Для закрытия свищей мы применяли несколько методик

1 Хирургическая коррекция свища с использованием методики Smith,

2 Консервативная методика (без общего наркоза)

а) с применением сухих антибиотиков,

б) с применением фибробластов,

3 Комбинированный вариант При этом производилось ушивание свища по Smith и одновременная пликация фибробластов на раневую поверхность

Для проведения объективной оценки результатов лечения уретральных свищей в зависимости от применяемой методики их закрытия, мы разделили больных на три группы

В первую группу вошло 25 детей в возрасте от 5 до 15 лет, оперированных в клинике ДГКБ № 13 в период с 1986 по 1989 год, которым закрытие свищей было выполнено консервативным способом с использованием сухих антибиотиков

Вторую группу составили 60 пациентов, которые были оперированны в возрасте от 7 месяцев до 15 лет, с применением хирургического способа закрытия уретральных свищей по методике предложенной Smith

В третью группу вошло 39 детей, оперированных с 2001 по 2008 год в возрасте от 6 месяцев до 17 лет У данной группы больных мы использовали консервативную методику с применением аллогенных фибробластов Показанием к использованию фибробластов были свищи, имеющие узкий (< 2 мм) и длинный ход (> 3 мм) При закрытии широких свищей данный метод не применялся, так как это могло привести к формированию инфравезикальной обструкции (Таблица 1)

Таблица 1 Распределение больных по группам

Группы Первая группа - 25 Вторая группа -60 Третья группа -39

Применяемые методики Консервативный способ (с использование сухих антибиотиков) Хирургический способ по Smith Аллогенные фибробласты

2. Методы и результаты обследования пациентов.

Учитывая достаточно частое сочетание гипоспадии с врожденными аномалиями мочевыделительной системы, нами было проведено более полное предоперационное обследование детей во второй и третьей группах направленное на выявление сопутствующей патологии и устранению причин, приводящих к осложнениям в послеоперационном периоде В первой группе специальных методов обследования, направленных на выявление возможной сопутствующей патологии не производилось

Разработана схема предварительного обследования детей с уретральными свищами ранее оперированных по поводу гипоспадии Данная схема обследования позволяла достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обращения ребенка в стационар и определить тактику лечения

Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания, проведения лабораторных исследований крови и мочи, микционной цистографии и ретроградной цистоуретерографии Всем детям со свищами уретры производилось урофлоуметрическое исследование до операции, и после излечения с целью определения возможного стенозирования мочеиспускательного канала дистальнее свища или наличия дивертикула уретры

Так же проводилось ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, уретроскопия при необходимости

Предоперационное обследование занимало три дня стационарного пребывания ребенка В первый день производили забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, бактериологический посев мочи и ЭКГ В этот же день выполнялось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря Данное исследование позволило выявить левосторонний гидронефроз у 1 ребенка, что составило 0 74 % от всего количества детей Обнаружение

данной патологии изменило тактику лечения ребенка На первый план выступила необходимость оперативной коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента с целью сохранения паренхимы пораженной почки

Ультразвуковое исследование проводили в режиме реального времени секторальным датчиком 3 5 Мгц с использованием аппарата «Toshiba» При оценке сонографической картины определяли длину, ширину и толщину паренхимы почек, размеры лоханочного эхосигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, что в большинстве случаев позволило предположить наличие пузырно-мочеточникового рсфлюкса В этот же день всем пациентам выполняли урофлоуметрию, которая позволила заподозрить у 4 (3%) детей дивертикулы мочеиспускательного канала и 3 (2 2%) детей со стриктурами уретры дистальнее свища Этим детям на следующий день проводили микционную цистоуретрографию для определения локализации дивертикула или стриктуры и протяженности пораженного сегмента Стоит отметить, что наличие изолированного уретрального свища практически не влияет на уродинамику нижних мочевых путей

На второй день выполнялась микционная цистоуретрография в двух проекциях с использованием 12-20% раствора водорастворимого вещества (урографин, верографин, триомбраст и тд) Второй снимок выполняют во время микции в положении Лауэнштейна для лучшей визуализации мочеиспускательного канала Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу Это позволяет устранить пенно-симфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал Уретрография у 5 (3 7%) детей выявила урегенитальный синус с точной оценкой его размеров, формы и места впадения в уретру Данное исследование подтвердило наличие у 4 детей дивертикула мочеиспускательного канала и у 3 детей отмечалось наличие стриктуры

дистальнее уретрального свища, протяженностью до головки полового члена Исходя из полученных данных, можно предположить, что наличие стриктуры или дивертикула мочеиспускательного канала повышает вероятность формирования уретрального свища в послеоперационном периоде

Микционная цистоуретрография так же позволила выявить 3 (2 2%) детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом различной степени Во всех случаях ПМР являлся случайной находкой во время предоперационного обследования у мальчиков в возрасте от 1 5 до 7 лет и протекал без клинико-лабораторных проявлений Коррекция свищей уретры у данной группы больных не производилась до момента излечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, поскольку образование стриктуры после закрытия уретрального свища могло привести к инфравезикальной обструкции, что усугубило бы течение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Проведенное обследование помогло нам определиться с тактикой лечения больных со свищами уретры, снизив риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с сочетанной патологией мочевыводящих путей В случае выявления сопутствующей патологии во время предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции консервативным или оперативным путем

У 5 (3 7%) пациентов была выявлена бактриурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевых путей проведена коррекция свищей уретры в сочетании с антибактериальной терапией в послеоперационном периоде

В третьей группе детей для консервативного закрытия уретральных свищей нами использованы аллогенные фибробласты, заключенные в коллагеновый гель Аллогенные фибробласты на микроносителях выращивались в Институте биологии развития имени НК Кольцова г Москвы 3. Методы лечения.

При лечении детей в первой группе не было четких показаний к закрытию свища Данная методика использовалась как при узких так и широких свищах уретры

Показаниями к хирургическому способу коррекции по методу Smith являлись как широкие свищи с коротким ходом так и узкие

Для применения аллогенных фибробластов нами были разработаны четки показания и противопоказания к данной операции К показаниям лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии следует отнести уретральные свищи, имеющие длинный и узкий ход При уретральных свищах большого диаметра с коротким ходом данная технология не приемлема, поскольку может привести к стенозу уретры и возникновению инфравезикальной обструкции

Хирургический способ коррекции свищей уретры выполнялся с использованием атравматического шовного материала, отдавалось предпочтение монофиламентным рассасывающимся нитям, бинокулярная лупа с увеличением в 2 5 раза При сшивании уретры применялись атравматичные нити викрил или полидиоксанон 7\0 с режущими и колящими иглами 8 и 13 мм, микрохирургический инструментарий (пинцеты, иглодержатель, кровоостанавливающие зажимы, небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch)

Для выполнения консервативного способа закрытия уретрального свища мы применяли небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch, ложку Фолькмана с рабочей поверхностью 1 5 мм, культивированные

аллогенные фибробласты на микроносителях, заключенные в коллагеновый гель, марлевая повязка, эластический бинт, физиологический раствор

Стоит отметить, что хирургическая коррекция широких и узких свищей уретры выполнялась по методике Smith, под общим обезболиванием, тогда как фибробласты аплицировались без наркоза

3.1 Характеристика консервативного способа закрытия свища уретры. Первая группа.

Лечение уретральных свищей по консервативной методике начиналось с повторной установки небаллонированного уретрального катетера в мочевой пузырь, после чего стенки кожно-уретрального свища тщательно деэпидермизировались ложкой Фолькмана с рабочей поверхностью 1 5 мм, либо эта манипуляция производилась инъекционной иглой Затем раневую поверхность присыпали сухими антибиотиками или использовали мазевую повязку (сильваден, актовегин) Аналогичную манипуляцию производили ежедневно в течение 7-10 дней в сочетании с уроантисептиками и регионарным применением УФО

Особое внимание при консервативном лечении обращалось на ухудшение характера струи, связанное с возможным стенозированием области уретрального анастомоза, что радикально меняло тактику лечения у такого пациента Урофлоуметрического исследования после заживления уретрального свища не производили

3.2 Характеристика способа Smith. Вторая группа.

Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг кожно-

уретрального свища, после чего производилось иссечение стенок последнего до уретральной трубки (в уретру предварительно вводился небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch) После иссечения свища производилось ушивание дефекта уретральной трубки внутрикожными узловатыми швами в поперечном направлении с

использованием атравматических игл и рассасывающегося шовного материала (PDS и викрил 7\0)

Следующим этапом производилась деэпителизация одного из краев раны, отступя 5-7 мм от линии разреза, с перемещением последнего к противоположному краю, где он фиксировался непрерывным обвивным швом, являясь дополнительным тканевым листком между линией уретрального и кожного швов Далее на половой член накладывалась марлевая повязка, поверх которой шел эластический бинт

Уретральный катетер удалялся на 3-7 день послеоперационного периода Всем детям после удаления катетера производилась урофлоуметрическое исследование, которое в некоторых случаях показывало наличие стриктуры после хирургической коррекции уретрального свища

3.3 Характеристика консервативного способа закрытия уретрального свища с применением аллогенных фибробластов. Третья группа.

Данная методика производилась без общего обезболивания и заключалась в повторной установке уретрального катетера в мочевой пузырь, после чего стенки уретрального свища тщательно деэпидермизировались ложкой Фолькмана с рабочей поверхностью 1 5 мм Далее трансплантат переносился из чашки Петри по ходу свища на раневую поверхность На половой член накладывалась марлевая повязка, которая 3 раза в день смачивалась физиологическим раствором Поверх марлевой повязки накладывался эластический бинт, с целью уменьшения послеоперационного отека Так же к нему прикреплялся уретральный катетер Катетер удалялся на 7-10 сутки С целью контроля возможных стриктур уретры в месте проведения операции, всех детям без исключения производилось урофлоуметрическое исследование Так же характер струи до исследования оценивался визуально

3.4 Характеристика комбинированного способа закрытия уретрального свища.

Под общим наркозом производился окаймляющий разрез вокруг уретрального свища, после чего производилось иссечение стенок последнего до уретральной трубки (в уретру предварительно вводился уретральный катетер № 8 Ch) После иссечения свища производилось ушивание дефекта уретральной трубки внутрикожными узловатыми швами в поперечном направлении с использованием атравматических игл и рассасывающегося шовного материла (PDS 7\0)

Следующим этапом производилась деэпитализация одного из краев раны, отступя 5-7 мм от линии разреза, с перемещением последнего к противоположному краю, где он фиксировался непрерывным обвивным швом, являясь дополнительным тканевым листком между линией уретрального и кожного швов Далее поверх швов мы переносили трансплантат фибробластов на микроносителях из чашки Петри, на половой член накладывалась марлевая повязка, которая 3 раза в день смачивалась глицерином Поверх марлевой повязки накладывался эластический бинт с целью уменьшения послеоперационного отека Уретральный катетер удалялся на 10 сутки, тогда же производилось снятие повязки

3.5 Методы деривации мочи и ведение больных в послеоперационном периоде.

Важным моментом эффективного лечения детей со свищами уретры является послеоперационная деривация мочи Для отведения мочи мы использовали уретральные небаллонированные катетеры № 8 Ch по французской шкале Уретральный небаллонированный катетер устанавливался либо до операции, либо интраоперационно Катетер вводился в мочевой пузырь до появления столбика мочи в трубке Оптимальным считалось введение катетера на 2-3 см проксимальнее внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что позволяло проводить

длительное дренирование мочевого пузыря без признаков цисталгии При этом легкое нажатие над лоном сопровождалось подъемом столбика мочи в трубке («гуляющий столбик») Установка катетера считалась оптимальной, если колебание столбика мочи происходило при дыхании, кашле, напряжении мышц брюшного пресса без позыва на мочеиспускание Катетер фиксировался узловыми швами либо к головке полового члена при использовании хирургического и комбинированного метода пластики уретры, либо к эластической повязке при использовании консервативного способа В ряде случаев в раннем послеоперационном периоде приходилось производить преждевременную смену повязки и регулировать положение уретрального катетера, в связи с подтеканием мочи помимо катетера, что неблагоприятно сказывалось на процессе заживления послеоперационной раны Подтекание мочи возникало как следствие неудачного положения катетера Катетер был погружен слишком глубоко в мочевой пузырь, что вызывало раздражения слизистой оболочки и приводило к спонтанным сокращениям детрузора

У детей после консервативной техники закрытия свищей уретры отведение мочи производилось на срок до 7 суток, что мы считаем слишком небольшим сроком для полного заживления свища Одной из причин, приводящей к рецидивированию уретрального свища у этой группы больных, мы считаем раннее удаление мочевого катетера

После закрытия свища хирургическим способом по Smith небаллонированный уретральный катетер удалялся на 10-14 сутки Оптимальным сроком удаления уретрального катетера мы считаем 10 сутки

При закрытии уретрального свища с применением аллогенных фибробластов мочевой пузырь дренировался трансуретрально небаллонированным катетером на срок от 7 до 12 суток

По окончанию операции после обработки полового члена 3 % раствором йодоната мы приступали к наложению повязки Марлевая салфетка, пропитанная либо глицерином, либо физиологическим раствором (в случае использования фибробластов), накладывалась спиралевидно по направлению от головки полового члена до основания в один или два слоя, после чего накладывалась компрессионная повязка эластическим бинтом также спиралевидно и в том же направлении Компрессионная повязка 3 раза в день смачивалась глицерином, либо физиологическим раствором, как было сказано выше Если не происходило подтекание мочи помимо уретрального катетера и в послеоперационном периоде не было отека полового члена, мы старались держать компрессионную повязку максимально долго, чтобы лишний раз не травмировать раневую поверхность во время перевязок На 7-12 сутки производилось снятие повязки, удаление уретрального катетера и в дальнейшем мы переходили к открытому способу ведения, когда место свища обрабатывалось раствором йода, спирта и бриллиантовой зеленью

3.6 Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Антибактериальная терапия, в послеоперационном периоде проводилась по двум схемам

1) применение полусинтетических антибиотиков в сочетании с гентамицином и уроантисептиками,

2) применение сульфаниламидных препаратов перорально с дальнейшим переходом на уроантисептики (бактрим, фурагин и т д)

Внутримышечное введение полусинтетических антибиотиков с гентамицином проводилось курсом 5-6 дней, после чего с целью антибактериальной терапии назначался какой либо уроантисептик еще на 5-6 дней Сульфаниламидные препараты назначались по аналогичной

схеме В случаях инфицирования послеоперационного шва антибактериальная терапия менялась с учетом чувствительности микрофлоры, подтвержденным бактериологическим исследованием После удаления уретрального катетера пациенту на 2 недели прописывался курс уроантисептиков (фурагин)

3.7 Обезболивание в послеоперационном периоде.

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде достигалось благодаря внутримышечному введению баралгина в сочетании с 1 % раствором димедрола С целью обезболивания мы не использовали наркотических анестетиков У детей в возрасте старше 3 лет с целью седативного эффекта мы применяли внутримышечное введение реланиума, как правило, дважды в день, а у детей младшей возрастной группы при беспокойстве использовали пероральное применение ГОМКа в возрастной дозировке

4. Результаты лечения.

4.1 Результаты ближайшего послеоперационного периода.

Анализ выполненных операций показал, что ближайший послеоперационный период протекал благоприятно

В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирования болевого синдрома На фоне проводимого лечения состояние детей быстро улучшалось В первые сутки у оперированных детей отмечалась температурная реакция до субфебрильных цифр, в последующие сутки температура нормализовывалась

Адекватное обезболивание достигалось внутримышечным введением баралгина в сочетании с димедролом в возрастной дозировке У детей младшей возрастной группы для достижения седативного эффекта при выраженном беспокойстве мы использовали пероральное применение ГОМКа

В первой группе за истекший период времени было произведено 25 оперативных вмешательств у детей в возрасте от 5 до 15 лет по консервативной методике (с использованием сухих антибиотиков) закрытия уретрального свища У 8 детей отмечалось либо закрытие свища, либо явная тенденция к этому, что составило 32% от всего количества больных У 17 пациентов свищ рецидивировал, что составило 58 % В дальнейшем у 17 детей был использован хирургический способ закрытия свища по Smith

Проводя ретроспективный анализ возникших осложнений при применении сухих антибиотиков, мы пришли к выводу, что формирование уретральных свищей - многогранная проблема, в основе которой лежат несколько факторов

1. Инфицирование Детям с использованием

консервативной методики не производилась антибактериальная терапия и в случае присоединения инфекции, могло произойти инфицирование зоны свища, что ухудшало репаративные процессы в ране

2 Не были определены четкие показания к применению данной технологии Методика использовалась при свищах, имеющих большой диаметр.

3 Раннее удаление катетера Уретральный катетер, дренирующий мочевой пузырь, удалялся слишком рано на 3-4 сутки, когда заживление свищевого хода не завершилось

4 Позднее удаление катетера Длительно стоящий уретральный катетер вызывал механический уретрит, неблагоприятно влияющий на процесс регенерации уретры

Во второй группе по методу Smith оперировано 60 детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет В 2 случая свищ рецидивировал

дважды, что составило 3 3 % У 58 детей получен хороший функциональный результат По данной методике были оперированы как широкие, так длинные и узкие свищи уретры В целом, как показывает результат, данный метод является одним из наиболее широко используемых в урологической практике Уретральный катетер у данной группы больных удалялся на 10 сутки

Анализируя результаты рецидивов свищей, мы пришли к выводу, что все они образовались из-за чрезмерного натяжения тканей в месте закрытия свища, что в свою очередь приводило к ишемии данного фрагмента тканей, препятствующему нормальному заживлению Так же, возможно, было подтекание мочи помимо уретрального катетера, что вторично могло инфицировать послеоперационную рану Всем детям мы производили урофлоуметрическое исследование в послеоперационном периоде Ни у одного ребенка не было изменений по данным этого метода

Консервативная методика с использованием аллогенных фибробластов заключенных в коллагеновый гель была использована нами у 39 пациентов Для применения данной технологии необходимы точные показания и противопоказания к операции в зависимости от типа свища К показаниям лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии следует отнести уретральные свищи, имеющие длинный и узкий ход При уретральных свищах большого диаметра с коротким ходом данная технология не приемлима, поскольку она может привести к стенозу уретры и формированию инфравезикальной обструкции После определения типа свища мы приступали к лечению по данной методике

Возраст пациентов составил от 6 месяцев до 17 лет Из них у 37 был получен хороший функциональный результат, что составило 95 % У 2 детей отмечался рецидив свища, что составило 5 % Характер мочеиспускания в данной группе больных был оценен вначале

визуально, затем всем детям производилось урофлоуметрическое исследование с целью исключения возможного стеноза уретры

В результате у 37 детей не было отмечено каких-либо нарушений по данным урофлоуметрии Проведенное исследование у 2 детей с рецидивами свища показало, что у одного из них образовалась стриктура уретры в месте свища У другого, по данным урофлоуметрии, не было каких-либо отклонений, однако анализ рецидива последнего свища показал, что этот ребенок принадлежал к старшей возрастной группе Кроме того, пациент перенес множество операций по поводу пластик уретры, различными методами Вся вентральная поверхность полового члена состояла из рубцовой ткани, и свищ располагался в пеноскротальном углу С нашей точки зрения, рецидив произошел в результате недостаточного кровоснабжения тканей в зоне свища в результате рубцового процесса

У одного ребенка мы применили комбинированный метод, когда производили одновременное ушивание свища по Smith и аппликацию фибробластов поверх операционной раны К сожалению, был получен отрицательный результат После удаления катетера на 13 сутки, свищ после второго самостоятельного акта мочеиспускания вновь рецидивировал По данным урофлоуметрического исследования изменений характера мочеиспускания не было Спустя 6 месяцев пациент был оперирован повторно по методу Smith и с полным выздоровлением на 10 сутки был выписан домой 4.2 Анализ отдаленных результатов.

Катамнестическое обследование произведено у 125 пациентов в сроки от 1 месяца до 15 лет Эффективность выполненных вмешательств по закрытию уретрального свища оценивалась на основании клинических данных, показателей лабораторного, уродинамического и рентгеноурологического исследований Урофлоуметрический контроль и ретроградная уретрография производилась у всех пациентов, которым

производилось закрытие свища Проведенное обследование не выявило никакой возможной патологии

Таблица № 2. Результаты лечения кожно-уретральных свищей.

Операция Количество больных Удовлетворительный результат Рецидив

Консервативный способ 25 8 (32%) 17 (68%)

Оперативный по методике Smith 60 58 (97%) 2 (3%)

Консервативный способ закрытия свища с использованием аллогенных фибробластов 39 37 (95%) 2 (5%)

Комбинированный метод 1 0 1 (100%)

ВЫВОДЫ

1 Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии показал, что самым частым послеоперационным осложнением являются свищи мочеиспускательного канала

2 Пациенты с уретральными свищами после коррекции гипоспадии требуют специального обследования, которое включает визуальную оценку уретрального свища, калибровку уретры, урофлоуметрию, ретроградную уретрографию в положении Лауэнштейна

3 В результате исследования выявлено, что оптимальным показанием для использования клеточных технологий являются

косые, узкие уретральные свищи длиной более 3 мм, диаметром не более 2-3 мм

4 Анализ послеоперационных осложнений подтвердил необходимость тщательного предоперационного обследования с целью определения тактики дальнейшего лечения

5 Оптимальным методом хирургической коррекции уретральных свищей является операция Smith

6 Основной причиной, приводящей к возникновению свищей, является локальная ишемия тканей

7 Коррекция свищей уретры с использованием фибробластов позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 68% до 5% по сравнению с консервативными методами

8 Использование аллогенных фибробластов при консервативном лечении уретральных свищей является методом выбора для решения данной проблемы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Трансуретральный катетер при использовании методов тканевой инженерии желательно сохранять на срок от 7 до 10 дней

2 С целью профилактики воспалительных изменений достаточно использовать препараты, содержащие триметаприм (бактрим, бисептол)

3 В ближайшем послеоперационном периоде является достаточным использование ненаркотических анальгетиков в комбинации с антигистаминными препаратами

4 При производстве уретропластики необходимо использовать оптическое увеличение, микрохирургический инструментарий и

рассасывающийся шовный материал на атравматических иглах

5 Деривация мочи в послеоперационном периоде должна производиться посредством установки трансуретрального небаллонированного катетера меньшего размера от формируемого диаметра артифициальной уретры

6 Использование трансуретральной деривации является необходимым и достаточным условием для эффективного отведения мочи в послеоперационном периоде

7 С целью профилактики послеоперационного отека и жизнеспособности трансплатированных фибробластов оптимально использовать компрессионную эластическую повязку, орашаемую физиологическим раствором в комбинации с глицерином

8 Хирургическое лечение свищей уретры следует выполнять непосредственно после выявления свища или через 3-6 месяцев от момента его формирования

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Файзулин А К, Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // Первый международный конгресс по репродуктивной медицине «проблемы репродукции» М - 2006 - С 97

2 Файзулин А К, Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // V Российский конгресс «современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М -2006 - С 542

3 Файзулин А К, Прокопьев В М , Федорова Е В , Демин Н В Использование методов тканевой инженерии в хирургическом лечении гипоспадии у детей // 3-я Всероссийская конференция «мужское здоровье» М - 2006 - С 8-9

4 Файзулин А К, Демин Н В Использование методов тканевой инженерии при лечении проксимальных форм гипоспадии // V Российский конгресс «современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М - 2006 - С 542

5 Поддубный И В, Файзулин А К, Демин Н В Коррекция проксимальных форм гипоспадии с использованием технологии «оп1ау-1иЪе-оп1ау» // Русский Медицинский журнал приложение «Косметология и пластическая хирургия» М -2007 -том 2 -№1 -С 17-19

6 Файзулин А К, Городничева Ю М, Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // Хирургия патологии полового развития у детей -Материалы российского симпозиума детских хирургов Саратов -2007 - С 68

7 Файзулин А К, Прокопьев В М, Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // Первый конгресс педиатров Республики Узбекистан Ташкент -2007 - С 21

8 Файзулин А К, Прокопьев В М , Федорова Е В , Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // Урология М 2008 - №2 - С 53-56

Подписано в печать 04 об 08 Формат 60x84/16 Бумага офсетная

Тираж 100 экз Заказ № 426_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Гипоспадия - самый частый порок развития мочеиспускательного канала у мальчиков. К основным признакам относят: расщепление вентральной поверхности крайней плоти, эктопию наружного отверстия мочеиспускательного канала от вершины головки до промежности, вентральное искривление полового члена, либо наличие одного из вышеперечисленных признаков. В настоящее время патология встречается с частотой 1:125 родившихся детей (1, 7, 16, 22, 28, 29, 35, 46), у девочек данный порок бывает редко - 1:5000. При данной патологии расщеплен мочеиспускательный канал по задней поверхности, расщеплена передняя часть стенки влагалища, расщеплена девственная плева. Отверстие мочеиспускательного канала открывается во влагалище.

Лечение гипоспадии остается актуальной проблемой детской хирургии. Предложено более 200 способов коррекции данного порока. Несмотря на то, что в настоящее время отмечается значительное улучшение результатов оперативного лечения, ни одна из применяющихся методик не обходится без осложнений (образование уретральных свищей, кровотечения, развитие инфекционных осложнений, стриктуры уретры и др.). Наибольший процент осложнений, после оперативной коррекции гипоспадии, приходится на свищи мочеиспускательного канала, которые встречаются практически при всех видах уретральных пластик. Свищи могут быть одиночными и множественными, сочетаться с дивертикулами, стриктурами мочеиспускательного канала, что требует дифференцированного подхода к решению проблемы.

К причинам формирования уретральных свищей относят локальную ишемию тканей с последующим некрозом, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию мочи в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др.

В зависимости от типа гипоспадии и методики оперативного пособия, частота возникновения уретральных свищей колеблется от 1 до 50%, по данным различных авторов (1, 4, 7, 10, 11, 12, 15, 23, 27, 28, 29, 32, 43, 55, 65, 66). Наиболее часто закрытие дефекта осуществляется местными тканями.

Благодаря развитию медицинских технологий в последние годы широко внедряются в хирургическую практику методы тканевой инженерии, которые с успехом применяются и в урологии. Тканевая инженерия — относительно молодой раздел хирургии, начавший активно развиваться в последнее десятилетие.

В отечественной литературе мы не встретили публикаций, описывающих использование методов тканевой инженерии при закрытии уретральных свищей у детей.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в лечении гипоспадии не существует идеального способа коррекции, и процент послеоперационных осложнений остается на достаточно высоком уровне.

В данной работе представлен анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием наиболее распространенных методик пластики уретры, выявлены возможные причины формирования уретральных свищей и способы их профилактики на дооперационном этапе. Так же описано несколько оптимальных способов закрытия уретральных свищей. Разработан и внедрен в практику новый способ закрытия свищей у детей. Впервые применен консервативный способ закрытия уретральных свищей с использованием аллогенных фибробластов. Данный метод заключается в выскабливании свищевого хода ложкой Фолькмана и нанесения аллогенных фибробластов на раневую поверхность.

Цель исследования:

Основной целыо нашего исследования является улучшение результатов консервативного лечения детей с уретральными свищами после пластики уретры путем внедрения в практику детской урологии методов тканевой инженерии.

Задачи исследования:

1. Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии.

2. Разработать алгоритм обследования больных с уретральными свищами после-хирургического лечения гипоспадии.

3. Определить показания и противопоказания к закрытию свищей с использованием методов тканевой инженерии.

4. Разработать и оптимизировать технику консервативного лечения с использованием фибробластов.

5. Оптимизировать тактику послеоперационного ведения больных с данной патологии.

6. Дать сравнительную характеристику различных методов лечения уретральных свищей.

7. Выявить основную причину формирования уретральных свищей.

Новизна исследования:

Впервые в практике детской хирургии разработаны и описаны основные принципы консервативной техники закрытия уретральных свищей с использованием аллогенных фибробластов. Определены основные причины, приводящие к возникновению данного осложнения в послеоперационном периоде. Разработана и внедрена характеристика кожно-уретральных свищей. Определены четкие показания и противопоказания к использованию консервативного способа закрытия свищей с помощью фибробластов.

Таким образом, внедрение в клиническую практику новых способов консервативного лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии у детей позволяет значительно сократить количество осложнений, решив проблему хирургического лечения гипоспадии за время одной госпитализации.

Практическая ценность:

Внедрение новых оперативных методик с использованием методов тканевой инженерии в лечении уретральных свищей у детей позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество повторных оперативных вмешательств.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику отделения урологии и плановой хирургии детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач, докт. мед. наук, профессор Попов В.В.), отделения плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач Жарков А.П.).

Апробация работы.

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА» (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Подцубный И.В.), на базе Измайловской детской, городской клинической больницы города Москвы (главный врач Жарков А.П.).

Материалы диссертации доложены на:

1. Заседании секции детских хирургов Москвы и Московской области 2006 г.

2. Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. «Проблемы репродукции». 2006 год.

3. V Российский конгресс. «Современные технологии. в педиатрии и детской хирургии». Москва 2006 год.

4. Хирургия патологии полового развития у детей. - Материалы российского симпозиума детских хирургов. Саратов 2007 год.

Объем и структура диссертации:

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

выводы

1. Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии показал, что самым частым послеоперационным осложнением являются свищи мочеиспускательного канала.

2. Пациенты с уретральными свищами после коррекции гипоспадии требуют специального обследования, которое включает: визуальную оценку уретрального свища, калибровку уретры, урофлоуметрию, ретроградную уретрографию в положении Лауэнштейна.

3. В результате исследования выявлено, что оптимальным показанием для использования клеточных технологий являются косые, узкие уретральные свищи длиной более 3 мм, диаметром не более 2-3 мм.

4. Анализ послеоперационных осложнений подтвердил необходимость тщательного предоперационного обследования с целью определения тактики дальнейшего лечения.

5. Оптимальным методом хирургической коррекции уретральных свищей является операция Smith.

6. Основной причиной, приводящей к возникновению свищей, является локальная ишемия тканей.

7. Коррекция свищей уретры с использованием фибробластов позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 68% до 5% по сравнению с консервативными методами.

8. Использование аллогенных фибробластов при консервативном лечении уретральных свищей является методом выбора для решения данной проблемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Трансуретральный катетер при использовании методов тканевой инженерии желательно сохранять на срок от 7 до 10 дней.

2. С целью профилактики воспалительных изменений достаточно использовать препараты, содержащие триметаприм (бактрим, бисептол).

3. В ближайшем послеоперационном периоде является достаточным использование ненаркотических анальгетиков в комбинации с антигистаминными препаратами.

4. При производстве уретропластики необходимо использовать оптическое увеличение, микрохирургический инструментарий и рассасывающийся шовный материал на атравматических иглах.

5. Деривация мочи в послеоперационном периоде должна производится посредством установки трансуретрального небаллонированного катетера меньшего размера от формируемого диаметра артифициальной уретры.

6. Использование трансуретралыюй деривации является необходимым и достаточным условием для эффективного отведения мочи в послеоперационном периоде.

7. С целью профилактики послеоперационного отека и жизнеспособности трансплатированных фибробластов оптимально использовать компрессионную эластическую повязку, орашаемую физиологическим раствором в комбинации с глицерином.

8. Хирургическое лечение свищей уретры следует выполнять непосредственно после выявления свища через 3-6 месяцев от момента его формирования.