Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных

Дженина, Ольга Вадимовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дженина, Ольга Вадимовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных

На правах рукописи

Дженина Ольга Вадимовна

«ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У БЕРЕМЕННЫХ»

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

п / 2003

Москва-2008

003458388

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

академик РАМН и РАН, профессор Савельев

Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стойко

Юрий Михайлович

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

доктор медицинских наук, профессор Золкин

Владимир Николаевич Российский Государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «_» _ 2008 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПГ - ангиопульмонография

AT III - антитромбин III

АФС - антифосфолипидный синдром

МГ'ГФР - метилснтетрагидрофолатредуктаза

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НПВ - нижняя полая вена

НФГ - нефракционированный гепарин

РИКГ - ретроградная илиокавография

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

XBII - хроническая венозная недостаточность

СЕАР - классификация хронических заболеваний вен с учётом клшшческих(СПтса1), этнологических (Etiological), анатомических (Anatomical) признаков и характера патофизиологических (Pathophysiological) расстройств

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Венозные тромбоэмболические осложнения имеют огромное значение в акушерской практике. На фоне беременности складывается целый комплекс предпосылок для развития тромбозов магистральных вен. В результате частота тромбоэмболических осложнений во время беременности составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных, и это число имеет тенденцию к увеличению.

В настоящее время лёгочная эмболия выступает в качестве одной из ведущих причин материнской смертности в странах Западной Европы и Северной Америки, хотя ещё в 80-е гг. XX века лидировали гестозы, сепсис и кровотечения. В России ТЭЛА в 90-е гг. составила 3,5-6,3% от общего числа летальных исходов среди беременных и родильниц. Такое увеличение доли венозных тромбоэмболических осложнений беременности и родов в структуре материнской летальности связано как с ростом заболеваемости в популяции в целом, так и с улучшением их диагностики.

Наряду с этим, даже если удаётся избежать летального исхода у больных, перенесших тромбоз магистральных вен, в последующем в значительной доле случаев формируются признаки ХВН, в том числе и в виде тяжёлых форм. Значительное снижение качества жизни отмечается в не менее 35% случаев, а у ряда больных приводит к инвалидности. Последнее представляет важную не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку беременные и роженицы относятся к пациентам трудоспособного возраста.

беременности часто служит противопоказанием к использованию инвазивных методик, снижает их чувствительность и, следовательно, достоверность результатов исследования. При лечении данной категории больных многие врачи зачастую избегают использования не только активной хирургической тактики, но и антикоагулянтной терапии. Применение немедикаментозных методов улучшения кровотока (эластическая компрессия нижних конечностей) нередко ограничивается временем пребывания беременных в стационаре, а антикоагулянтная профилактика в группах высокого риска зачастую неадекватна либо из-за несоответствия дозировок препаратов, либо из-за её преждевременного завершения.

Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение беременных с тромбоомболическими осложнениями способны привести не только к ухудшению акушерской ситуации вплоть до прерывания беременности, но и летальному исходу. В посттромботическом периоде сохраняется угроза рецидива тромбоза и лёгочной эмболии. Учитывая, что данная категория больных — молодые женщины, крайне важно предотвратить развитие тяжёлых форм хронической венозной недостаточности, снижающих качество жизни, усложняющих социальную адаптацию и приводящих к инвалидизации в трудоспособном возрасте.

Цель работы

Целью исследования является разработка оптимальной тактики обследования и лечения тромбозов в системе нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных.

Нами были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм диагностики венозных тромбозов у беременных.

2. Обосновать выбор оптимального способа лечения венозного тромбоза и профилактики тромбоэмболии легочных артерий у беременных.

3. Оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения острых флеботромбозов, дальнейшее течение и исход беременности после оперативного вмешательства.

4. Оценить ближайшие и отдалённые результаты консервативного лечения острых флеботромбозов, течение и исход беременности на фоне длительной антикоагулянтной терапии.

5. Разработать алгоритм лечения венозных тромбозов у беременных.

Научная новизна

Разработан алгоритм диагностики острого венозного тромбоза у беременных в зависимости от степени зрелости плода. На основе данного алгоритма обоснован выбор тактики лечения тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Проведён анализ различных методов лечения ТГВ и способов профилактики ТЭЛА у беременных. Сформулированы показания к хирургическому лечению венозных тромбозов в зависимости от гестационного срока. Определена длительность антикоагулянтной терапии в остром периоде и тактика профилактики ретромбоза во время беременности и в послеродовом периоде.

Проанализировано течение посттромбофлебитического периода, особенности клинических проявлений ХВН у этой категории больных, динамика изменений глубокого сосудистого русла. Произведена оценка качества жизни женщин, перенесших тромбоэмболические осложнения во время беременности.

Практическая значимость

эмболии. Повышение качества жизни пациенток работоспособного возраста позволяет им продолжить свою профессиональную деятельность и сохранить высокую социальную активность.

На основании клинических наблюдений и данных инструментальных исследований даны практические рекомендации по тактике диагностики и лечения беременных пациенток с тромботическим поражением в системе нижней полой вены.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При выборе диагностической и лечебной тактики необходимо учитывать гестационный срок, жизнеспособность и степень доношенности плода.

2. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет решать задачи, необходимые для выбора тактики лечения в I, II триместре и у большинства больных в III триместре.

3. Пликация HIIB из мини-доступа является щадящим и технически выполнимым методом профилактики лёгочной эмболии у беременных.

4. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики ТЭЛА во время беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на развитие плода и, как правило, не осложняет дальнейшее течение беременности.

5. После перенесённого флеботромбоза на протяжении всей оставшейся беременности сохраняются факторы риска тромбообразования, в связи с чем необходима длительная, до родоразрешения и в раннем послеродовом периоде, антикоагулянтная профилактика рецидива венозного тромбоза.

6. Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора для лечения и длительной профилактики ретромбоза во время беременности в связи с малым количеством осложнений у матери и отсутствием влияния на развивающийся плод.

7. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики ТЭЛА не оказывает выраженного отрицательного влияния на флебогемодинамику и не утяжеляет степень ХВН в отдалённом периоде.

8. Предлагаемые хирургические и терапевтические методы предотвращения ТЭЛА и лечения тромбоза не оказывают негативного влияния на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения.

Внедрение

Методы обследования и лечения больных внедрены в практику работы хирургических отделений и родильного дома ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе оперативной флебологии и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ при обучении студентов, ординаторов и врачей.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на Ш съезде МОО «Общества ядерной медицины», Всероссийской научно-пракшческой конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 21-24 июня 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Ростов, 2005г.), IV съезде Ассоциации флебологов России «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», (Ростов-на-Дону, 28-29 ноября 2006), Всеросашской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 30-31 мая 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них — 3 статьи в центральной медицинской печати, 4 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 163 источника (32 отечественных и 131 зарубежный). Изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 5 схемами, 48 рисунками и 19 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследовании.

В работе представлены результаты обследования и лечения 151 беременной с тромбоэмболическими осложнениями, наблюдавшихся в хирургических отделениях и родильном доме ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы в период с 1996 по 2006 г.

У 100 беременных диагностирован ТГВ, из них у 15 венозный тромбоз осложнился тромбоэмболией легочных артерий. Массивная ТЭЛА (индекс Миллера >16 баллов) диагностирована в 6 наблюдениях. В остальных случаях выявлена тромбоэмболия долевых и сегментарных лёгочных артерий. С тромботическим поражением поверхностных вен поступила 51 больная. Возраст беременных составил от 15 до 43 лет, в среднем 29±1,8 лет. Срок беременности - от 5 до 40 недель, в среднем 27±2,3 недель.

В I триместре беременности венозный тромбоз наблюдался в 15,2%, во II триместре - в 15,9%, в III триместре - в 68,9% случаев. Наиболее часто венозные тромбоэмболические осложнения беременности отмечались у женщин в возрасте от 26 до 35 лет в III триместре.

Настоящая беременность являлась первой в 57 наблюдениях (37,7%), у 62 (41,1%) имелись роды в анамнезе. В остальных 32 (21,2%) случаях у

женщин были предшествующие беременности, которые родами не завершились.

Среди пациенток с выявленной тромбофилией наиболее часто встречался АФС (7 больных) и мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР (7 больных). Дефицит протромбина С обнаружен у 1-ой, гипергомоцистеинемия - у 2-х больных. Сочетанная форма тромбофилии выявлена в 3 наблюдениях: мутация Лейдена и мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР - 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР, и гипергомоцистеинемия - 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР, и дефицит протеина С - 1.

Фоном для развития тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей у 38 беременных явилась варикозная болезнь, при этом у 9 из них варикозное расширение подкожных вен сформировалось в течение настоящей беременности.

Давность заболевания варьировала в широких пределах. Более чем у половины пациенток (57%) давность заболевания превышала 3-е суток.

Локализация тромботического поражения в большинстве случаев была левосторонней. Характер распространения тромбоза в глубоких венах был восходящим у 26 больных, нисходящим - у 74. Тромбофлебит в системе у.в.п^па диагностирован у 46 беременных, в системе у.Б.рагуа - у 3, вне систем у.з.гг^па/у.з.рагуа (подкожная магистраль самостоятельно впадала в общую бедренную вену) - у 2 пациенток.

В качестве методов инструментальной диагностики использовались УЗАС, РИКГ, АПГ и радиоизотопная флебосцинтиграфия.

Все беременные с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА (100 человек) получали антикоагулянтную терапию нсфракционированным и/или низкомолекулярными (эноксапарин, надропарин) гепаринами с целью предотвращения прогрессирования тромбоза. В этой группе 44 пациенткам была проведена хирургическая

профилактика ТЭЛА. Большинству больных выполнена парциальная окклюзия НПВ.

В группе больных с тромботическим поражением поверхностных всп (51 беременная) выделены больные, получавшие только консервативное лечение (30 человек) и перенесшие оперативное вмешательство с целыо профилактики распространения тромбоза на глубокие вены - кроссэктомию (21 человек). В ряде случаев дополнительно проводилась антикоагулянтная профилактика ТГВ, связанная с наличием сопутствующей посттромботической болезни (5 больных) и врождённой ангиодисплазии (1 больная).

Результаты и их обсуждение Диагностика острых венозных тромбозов у беременных

У 100 беременных с клинической карпшой тромбоза глубоких вен в качестве основного диагностического метода использовали УЗАС. Оно было выполнено практически всем больным. Исключение составили три беременные, поступившие с клинической картиной илиофеморалыюго флеботромбоза на сроках 33, 38 и 40 недель. В этих случаях, с учётом тяжести состояния и матери, и плода, потребовалось экстренное вмешательство без уточнения тонического диагноза.

Ультразвуковое исследование выявило поражение илиокавального сегмента у 85 женщин и бедренно-подколенного - у 9. У трёх беременных наблюдался билатеральный тромбоз с поражением илиокавального сегмента одной конечности и бедренно-подколенного другой. Верхушка тромба носила окклюзивный характер у 46% больных, эмболоопасный - у 21%, а в 25% не была визуализирована. В качестве первичного обследования выполнено 7 РИКГ, с целью дообследования - 15. В 6 случаях РИКГ оказались нсинформативными и характер верхушки тромба определить не удалось (пациентки находились на III триместре беременности). В трёх случаях источник ТЭЛА при обследовании визуализирован не был.

Анализ результатов инструментального обследования беременных с тромботическим поражением глубокой венозной системы показал, что наиболее часто (более 50%) выявляли тромбоз окклюзивного характера, как правило, илиокавального сегмента. При этом на III триместре беременности доля окклюзивных тромбозов возрастает и составляет 51,8% наблюдений. Удельный вес флотирующих тромбов, напротив, наиболее высок в I триместре, где они составляют 66,7% наблюдений. Из этого можно сделать важный практический вывод: при беременности малых сроков эмболоопасность венозного тромбоза максимальна.

Анализ информативности использованных методов инструментальной диагностики показал, что в I и II триместрах беременности у всех больных в результате обследования определён характер верхушки тромба (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты инструментального обследования беременных с ТГВ (п=93*)

Метод иссле- """\QpoK беременности I II III

дования Характер верхушк!г-\_ триместр триместр триместр Итого

Эмболоопасный 10 8 3 21

УЗАС Неэмболоопасный 6 10 30 46

Не визуализирована 3 22 25

верхушка

Эмболоопасный 4 - 3 7

РИКГ Неэмболоопасный - - 9 9

Не визуализирована верхушка - - 6 6

Всего исследований 23 18 73 114**

* В данную таблицу не включены больные с невыявленным источником ТЭЛА (4 беременные) и пациентки, которым не проводилось инструментальные исследование венозного русла нижних конечностей (3 беременные).

** Количество результатов исследований (114) больше числа обследованных больных (93) в связи с тем, что некоторым беременным были выполнены оба вида исследований.

Таким образом, результатов УЗАС обычно достаточно для определения дальнейшей лечебной тактики. Информативность и ультразвукового, и

рентгенконтрастного метода исследования в III триместре уменьшается за счёт экранирующего эффекта увеличенной беременной матки и сдавлсния НГ113 и подвздошных вен.

Помимо больных с патологией глубокого венозного русла, на стационарном лечении находилась 51 беременная с тромботнческнм поражением подкожных dcii. В 46 (91,2%) случаях диагностирован тромбофлебит в системе v.s.magna, в 3 (4,9%) - в системе v.s.parva, в 2 (3,9%) — пораженная подкожная вена самостоятельно впадала в общую бедренную вену. Всем больным выполнено УЗАС, с помощью которого была определена проксимальная граница тромбофлебита. В 32 случаях его уровень достигал средней и верхней трети бедра, в 17 - локализовался на голени и нижней трети бедра, в 1 случае выявлен тромбоз культи v.s.magna, в I -тромбофлебит притока v.s.magna на передней брюшной стенке. Сопутствующий тромбоз глубоких вен голени был диагностирован у одной больной. Ни в одном случае наличие беременности не помешало получить исчерпывающую информацию у этой группы больных о состоянии венозного русла.

Выбор тактики лечения острых венозных тромбозов у беременных

Лечебная тактика зависит от эмболоопасности тромба, его локализации и акушерской ситуации (срок беременности, степень зрелости плода). Выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА необходимо проводить в зависимости от гсстационного периода у больной. Целесообразно соотнесение триместра беременности и «разрешённых» в этот период хирургических вмешательств.

В I триместре выбор метода профилактики ТЭЛА па уровне НПВ сильно ограничен из-за того, что плод в этот период наиболее чувствителен к внешним влияниям, а последствия их ведут к нарушениям формирования его тканей и органов (схема 1). Наиболее безопасным для плода представляется только пликация НПВ, в том числе, из мини-лапаротомного доступа.

Имплантация кава-фильтра возможна тогда, когда предполагается прерывание беременности - после проведения рентгенконтрастной флебографии при нежелании больной сохранить данную беременность, при патологии самой беременности (показания к прерыванию определяют акушер-гинекологи). В таких случаях целесообразно выполнить имплантацию кава-фильтра (желательно, съёмной модели), а затем прерывание беременности.

Схема 1. Выбор тактики диагностики и лечения тромбозов илиокавального сегмента в I триместре беременности.

При эмболоопасном тромбозе бедренно-нодколенного сегмента (в отсутствие ТЭЛА) рационально выполнить тромбэктомию из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены.

Во II триместре выбор тактики по-прежнему ограничен (схема 2).

Схема 2. Выбор тактики диагностики и лечения тромбозов илиокавального сегмента во II триместре беременности.

В III триместре и предродовом периоде выбор метода предотвращения лёгочной эмболии наиболее сложен (схема 3). В этот

период, казалось бы, возможно использование любого способа профилактики ТЭЛА, так как отсутствуют абсолютные противопоказания к рентгеновским методам диагностики и эндовазальным вмешательствам. В это же время размеры беременной матки могут создавать технические сложности при имплантации кава-фильтра и при выполнении тромбэктомии из илиокавального сегмента. На данном сроке беременности выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА индивидуален и зависит от размеров матки.

Схема 3. Выбор тактики диагностики и лечения тромбозов илиокавального сегмента в III триместре беременности.

Значительное увеличение размеров матки и сдавление сю НПВ и подвздошных вен делает практически невозможным надежную имплантацию кава-фильтра и тромбэктомию из илиокавального сегмента. Технически возможно проведение тромбэктомии из начального отдела наружной подвздошной вены, но наличие выраженной венозной гинертензии и стаза крови на фоне сдавления подвздошных вен беременной маткой несёт высокий риск ретромбоза в послеоперационной периоде. Методом выбора остаётся пликация НПВ. При этом в случае доношенной беременности (соответствующей зрелости плода) возможно выполнение её одномоментно с оперативным родоразрешением.

Выбор способа родоразрешения у этой группы женщин определяется хирургической ситуацией. Наличие эмболоопасного, флотирующего тромба и реальной угрозы лёгочной эмболии у больной, у которой в любой момент может начаться родовая деятельность, требует хирургической профилактики ТЭЛА в экстренном порядке, до развития потужного периода. Необходимость лапаротомии для выполнения пликации НПВ, зрелость плода и возможное развитие родовой деятельности в ближайшем послеоперационном периоде диктует тактику родоразрешения - путём кесарева сечения.

При тромбозе бедренно-подколенного сегмента (в отсутствие ТЭЛА) в III триместре, когда вены таза сдавлены беременной маткой, целесообразно проведение консервативного лечения.

Хирургическая профилактика лёгочной эмболии у беременных

Тромботическое поражение глубоких вен. В клинике факультетской хирургии РГМУ с 1996 по 2005 гг. находились на лечении 44 беременных с тромбоэмболическими осложнениями, которым была выполнена хирургическая профилактика ТЭЛА различными способами. Возраст больных составил от 21 до 41 года, в среднем 28,5±2,7 лет, срок беременности - от 7 до 40 недель, в среднем 24±1,4 недели. В подавляющем большинстве (75%)

течение беременности осложнилось ТГВ, флеботромбозом вместе с ТЭЛА - в 22,7% случаев, а в 2,3% имела место лёгочная эмболия без выявленного источника. Большинство поступивших женщин (59,1%) находились на III триместре беременности. При анализе анамнеза отмечено, что он был отягощен более чем у половины больных (81,8%). Отягощённый соматический анамнез выявлен в 25% случаях (11 больных), отягощенный акушерско-гинекологический - в 25% (11 больных), в 31,8% (14 больных) имелись факторы риска из обеих групп, у остальных пациенток анамнез был не отягощен.

Из 44 беременных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, пликация НПВ была выполнена 38 больным (из них 14 одномоментно с кесаревым сечением), тромбэктомия из общей бедерной вены - 2 (в одном случае вместе с тромбэктомией из наружной подвздошной вены) и имплантация кава-фильтра 4 пациенткам (табл. 2).

Таблица 2.

Использование методов хирургической профилактики ТЭЛА в

зависимости от срока беременности. _

Срок беременности ИКФ Пликация НПВ из стандартного доступа Пликация НПВ из мини-доступа Пликация НПВ + кесарево сечение Тромбэктомия из ОБВ

1 -12 нед 2 п О 5 - 1

13-24 нед - 4 3 - -

24-40 нед 2 1 8 14 1

Всего 4 8 16 14 2

В большинстве случаев (86,4%) ранний послеоперационный период протекал без осложнений (табл. 3). Имел место один летальный исход (атоническое маточное кровотечение, ДВС-синдром). Случаев ТЭЛА мы не наблюдали. У двух пациенток развился тромбоз НПВ, но в обоих случаях ему предшествовал метроэндометрит после кесарева сечения. Ещё у двух женщин диагностирована эмболия в зону пликации, что ретроспективно подтвердило

обоснованность вмешательства. У больной после тромбэктомии из наружной подвздошной и общей бедренной вены развился её ретромбоз (тромб носил пристеночный характер). Оба съёмных кава-фильтра были удалены в течение двух месяцев после имплантации.

Течение беременности в раннем послеоперационном периоде у большинства больных не осложнялось (табл. 4). У 14 женщин с доношенным плодом одновременно с хирургической профилактикой ТЭЛА беременность была завершена путём кесарева сечения.

Таблица 3.

Осложнения раннего послеоперационного периода.

■——-Сщж беременности Осложнения ~ ----—__ I триместр II триместр III триместр Итого

ТЭЛА - - - 0

Тромбоз НПВ до уровня пликации - - 2 2

Эмболия в зону пликации 1 1 - 2

Ретромбоз - - 1 1

Летальный исход - - 1 1

Всего 1 1 4 6

Таблица 4.

Течение беременности в раннем послеоперационном периоде.

Срск беременности Течение беременности '—^ I триместр II триместр III триместр Итого

Пролонгирована 5 7 10 22

Кесарево сечение + пликация НПВ - - 14 14

Прерывание самопроизвольное 1 - 1 2

Прерывание по медицинским показаниям или по желанию больной 5 5

Преждевременные роды - - 1 1

Всего 11 7 26 44

Тромботическое поражение подкожных вен. В клинике факультетской хирургии РГМУ с 1996 по 2005 гг. находилась на лечении 21 беременная с

тромботическим поражением подкожных вен, которым было выполнено хирургическое вмешательство. Возраст больных составлял от 23 до 43 лет, в среднем 32±1,6 года, срок беременности - от 8 до 38 недели, в среднем 29±1,2 недель. Наиболее часто тромбофлебит подкожных вен развивался в III триместре беременности.

Тромбоз ствола v.s.magna имел место у 14 (66,7 %), изолированный тромбоз одного или нескольких приустьевых притоков без поражения ствола v.s.magna - у 7 больных (33,3 %). С целью профилактики перехода тромбоза с поверхностной на глубокую венозную систему обычно достаточно разобщить между ними естественное анатомическое сообщение. С этой целью использовали операцию кроссэктомию. Кроссэктомия не требует общей анестезии, интраоперационного контроля с использованием рентгеиконтрастных методов и т.п., методика её проведения не зависит от степени увеличения беременной матки, следовательно, она может быть использована в качестве хирургической профилактики ТЭЛА при тромботическом поражении подкожных вен в средней л верхней трети бедра на любом сроке беременности.

На I триместре беременности кроссэктомия выполнена в 2, на II - в 3, на III - в 16 случаях. У двух больных с сафенофеморальным тромбозом кроссэктомия предшествовала тромбэктомия из общей бедренной вены. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений/. Беременность пролонгирована у всех женщин.

Консервативное лечение острых венозных тромбозов у беременных

Антитромботическая терапия как самостоятельный метод лечения. С 1999 по 2006 гг. в клинике факультетской хирургии РГМУ на лечении находились 56 беременных с ТГВ, которым было проведено только медикаментозное лечение. Возраст больных составил от 15 до 41 года, в среднем 34±1,8 года. Срок беременности - от 5 до 39 недель, в среднем 29±1,4 недель. Отягощенный соматический анамнез имелся у 5, отягощённый

акушерско-гииекологический - у 16 пациенток. Сочетанный отягощенный анамнез имелся у большинства больных (24 беременные).

Тромбоз глубоких вен имел место у 54 больных, у двух из них он осложнился ТЭЛА. Ещё в двух случаях диагностирована лёгочная эмболия без выявленного источника. У 49 женщин выбор метода консервативного лечения был обусловлен неэмболоопасным (окклюзивным либо пристеночным) характером флеботромбоза. Ещё 5 больным с флотирующими тромбами (с длиной флотации верхушки до 4,0 см) консервативное лечение проводилось в связи с отказом пациенток от предложенной операции.

При лечении в стационаре использовались НФГ и НМГ. Гепарин получили 29 (51,8%), эноксапарин и надропарин - 14 (25%) больных. В 11 (19,6%) случаях лечение было начато гепарином с дальнейшим переводом на НМГ. У двух пациенток в связи с давностью тромбоза (более трёх недель) лечебные дозы антикоагулянтов не применялись. За время лечения ТЭЛА, летальных исходов, геморрагических осложнений не было. Побочные эффекты при длительном, до 28 недель, применении малых доз эноксапарина и надропарина не были зафиксированы.

Проведение антитромботической терапии при ТГВ не зависит от гестационного срока, целесообразна длительная - на всем протяжении беременности и в раннем послеродовом периоде - профилактика малыми дозами НМГ (схема 4).

Антитромботическая терапия в послеоперационном периоде. У 44 больных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, использовали НФГ и НМГ. Гепарин получили 26 (59,1%), эноксапарин или надропарин - 7 (15,9%) больных. В 10 (22,7%) случаях лечение было начато гепарином с дальнейшим переводом на НМГ. Одной больной гепаринотерапия не проводилась в связи с острым нарушением мозгового кровообращения. Геморрагических осложнений, в том числе при длительной, до 29 недель, антикоагулянтной профилактике, не отмечено. Тактика проведения

антикоагулянтной профилактики ретромбоза зависила от конкретной акушерской ситуации (схема 5).

Схема 4. Тактика антитромботической терапии при тромбоэмболических осложнениях беременности.

Схема 5. Тактика антитромботической терапии после хирургической профилактики лёгочной эмболии.

Отдалённые результаты лечения

Течение посттромботического периода. В период от полугода до 8 лет после перенесённого тромбоза в системе НПВ были обследованы 50 женщин.

Во время беременности рецидивов флеботромбоза и ТЭЛА не было. У одной больной, перенесшей пликацию НПВ из стандартного доступа на II триместре беременности по поводу двустороннего эмбологенного тромбоза, после выписки из хирургического стационара произошла эмболия в область пликации. В послеродовом периоде ретромбоз мы наблюдали у 4 пациенток. В 3 случаях он был обусловлен тромбофилией, в одном - преждевременной отменой антикоагулянтов.

При анализе выраженности ХВН выявлено, что количество больных с 1 и 2 стадиями по СЕЛР сопоставимо среди женщин, перенёсших хирургическое вмешательство и лечившихся консервативно (табл. 5). Однако частота развития 3 стадии (постоянный отёк нижней конечности) заметно выше в группе больных, лечившихся консервативно. Возможно, это обусловлено несоблюдением режима эластической компрессии. Но при этом в группе оперированных больных наблюдаются две женщины с трофическими нарушениями кожного покрова голеней - 4 стадией по СЕАР (гиперпигментация).

Таблица 5.

Частота клинических проявлений ХВН у больных, перенёсших

тромбоэмболические осложнения во время беременности.

Группы больных

Выраженность ХВН (по СЕАР) Хирургическая профилактика ТЭЛА (23 больных) Медикаментозное лечение (27 больных)

п % п %

0 класс 4 17,4 1 26,0

1 класс 9 39,1 10 37,0

2 класс 6 26,1 6 22,2

3 класс 2 8,7 4 14.8

4 класс 2 8,7 - -

5 класс - - - -

6 класс - - - -

При обследовании 19 больных, перенёсших пликацию НПВ, при УЗАС в зоне пликации оказалось, что у 7 пликация осталась состоятельной, у 4 -

просвет НОВ был частично расправлен, а в 5 - полностью восстановился. Хроническая окклюзия НПВ до уровня пликации с частичной реканализацией глубоких вен нижней конечности наблюдалась у 3 женщин (15,8%).

Таким образом, наличие пликации НПВ не отягощает течение посттромбофлебитического периода и не усиливает проявлений ХВН. Это связано с постепенным восстановлением просвета НПВ за счёт спонтанного прорезывания скрепок, что позволяет считать иликацию альтернативой временному кава-фильтру. Наличие умеренных трофических изменений кожных покровов голеней (гиперпигментация без явлений липодерматосклероза) у двух больных с пликацией НПВ обусловлено хронической окклюзией НПВ, развившейся на фоне сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде, у одной пациентки и ожирением III ст. у второй.

Снижение качества жизни также примерно одинаково среди больных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, и получивших только медикаментозное лечение, и в большинстве случаев составляет 10%.

Течение беременности, родов и послеродового периода. После выписки из хирургической клиники течение беременности отслежено у 19 женщин, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА. У одной больной (перенесшей пликацию НПВ из мини-доступа на сроке 13 недель) через месяц после выписки из стационара диагностирована «замершая» беременность на сроке 15 - 16 недель. Причиной гибели плода в этом случае послужил АФС. Ещё у одной больной (выполнена пликация НПВ из мини-доступа на сроке 11 недель) на сроке беременности 29 недель выявлена прогрессирующая гипоксия плода на фоне внутриутробного инфицирования, в связи с чем были вызваны преждевременные роды; ребенок остался жив. В остальных 17 случаях беременность протекала без осложнений.

Способ родоразрешения — оперативное или самостоятельное - у женщин, перенесших флеботромбоз в I, II и начале III триместра и у которых

беременность была пролонгирована после проведения хирургической профилактики ТЭЛА, определялся после повторного обследования на сроке 36-38 недель. В обязательном порядке данным больным до родов проводилось УЗАС. При отсутствии клинических и ультразвуковых признаков рецидива тромбоза, наличии антикоагулянтной профилактики тактика ведения родов зависела от акушерской ситуации в каждом конкретном случае.

Кесарево сечение было выполнено трём больным в связи с выраженным гестозом, слабостью родовой деятельности и аномалией развития матки. Самостоятельно родили 14 женщин (у одной роды были преждевременные, в 35 недель). Осложнений родов и послеродового периода не было.

Среди пациенток, получивших только консервативное лечение, после выписки из клиники течение беременности отслежено у 27 женщин. У 21 больной беременность протекала без осложнений, у шести сохранялись те осложнения (гестоз, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода), с которыми они поступали в хирургический стационар. Осложнений беременности, обусловленных проведением антитромботической терапии и длительной антикоагулянтной профилактикой, мы не наблюдали.

Способ родоразрешения - оперативное или самостоятельное -определялся акушерской ситуацией в каждом конкретном случае при отсутствии рецидива флеботромбоза. Кесарево сечение было выполнено 10 больным (в том числе в 5 случаях в связи с выраженным гестозом). Самостоятельно родили 17 женщин. Осложнений родов не было. Один ребенок умер в раннем неонатапьном периоде, что было обусловлено прогрессирующей хронической внутриутробной гипоксией.

При сравнении больных из групп хирургической и фармакологической профилактики легочной эмболии существенной разницы в течение беременности и послеродового периода пе выявлено, что позволяет говорить

об отсутствии отрицательного влияния хирургической профилактики ТЭЛЛ на развитие беременности, роды и течение послеродового периода.

У всех женщин с благополучным исходом беременности дети развиваются без отклонений. Восемь женщин, перенесших венозный тромбоз во время беременности, уже родили следующего ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование является основным методом диагностики венозных тромбозов у беременных. Результатов данного исследования обычно достаточно для определения дальнейшей лечебной тактики. При неинформативности УЗАС показано проведение ретроградной илиокаваграфии. При выполнении её в I триместре необходимо прерывание беременности в плановом порядке. Проведение РИКГ во II и Ш триместрах не препятствует пролонгированию беременности.

2. У беременных с эмболоопасными тромбами илиокавального сегмента необходима активная хирургическая профилактика лёгочной эмболии. Способ профилактики ТЭЛА - парциальная окклюзия НПВ или имплантация кава-фильтра - зависит от конкретной клинической ситуации и, в том числе, от гестационного срока.

3. Выполнение парциальной окклюзии НПВ у беременных не усугубляет регионарную флсбогемодинамику, не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и не отягощает течение посттромбофлебитического периода. Восстановление просвета НПВ в отдалённом периоде позволяет рассматривать пликацию как альтернативу временному кава-фильтру. Использование при этом мини-лапаротомного доступа значительно уменьшает операционную травму и является предпочтительным.

4. Основу консервативного лечения флеботромбозов во время беременности составляет антитромботическая терапия, которая

заключается в пролонгированном использовании гепаринов различной молекулярной массы. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины. • Вне зависимости от способа профилактики ТЭЛА (хирургического или фармакологического) необходимо проведение антикоагулянтной профилактики ретромбоза на протяжении всей беременности вплоть до родоразрешения, а также в раннем послеродовом периоде.

5. Выбор лечебной тактики зависит не только от локализации и эмболоопасности тромба, но и от гестационного срока, жизнеспособности и степени зрелости плода. Хирургическая профилактика ТЭЛА с последующей антикоагулянтной терапией надёжно предотвращает лёгочную эмболию и в последующем не влияет на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все беременные с подозрением на тромбоэмболические осложнения должны быть госпитализированы в многопрофильные стационары под наблюдение ангиохирурга и акушер-гинеколога. Тактика ведения больных вырабатывается совместно, исходя не только из характеристик тромбоза, но и состояния плода.

2. Основным диагностическим методом при обследовании беременных с подозрением на ТГВ служит УЗАС. При его неинформативности возможно использование РИКГ, но после тщательной оценки соотношения риск/польза для плода.

3. Наличие флотирующего тромба илиокавального сегмента во время беременности является показанием к проведению хирургической профилактики ТЭЛА. В случае флотирующего тромба бедренно-подколенного сегмента показания определяются индивидуально (в зависимости от наличия/отсутствия ТЭЛА, протяжённости флотирующей

части тромба, проходимости сосудистого русла коитрлатералыюй конечности).

4. В тех случаях, когда ни одно инструментальное исследование не даёт полной и достоверной информации о характере тромбоза илиокавального сегмента у женщин в предродовом периоде, тромбоз следует расценивать как потенциально эмболоопасный и требующий хирургической профилактики ТЭЛА при оперативном родоразрешении.

6. При необходимости проведения хирургической профилактики ТЭЛА в неспециализированном стационаре наиболее обосновано выполнение пликации НПВ, желательно - из мини-лапаротомного доступа. Наличие в стационаре отделения эндоваскулярной хирургии позволяет имплантировать кава-фильтр, однако применение данного вмешательства ограничено гестационным сроком у больной. При выборе внутрисосудистых устройств предпочтение следует отдавать съёмным модификациям.

7. Все беременные с тромбоэмболическими осложнениями нуждаются в проведении гепаринотерапии. В дородовом и в раннем послеродовом периоде необходима профилактика малыми дозами НМГ. Длительность гепаринопрофилактики после родоразрешения зависит как от особенностей клинической картины (отсутствие симптомов ретромбоза, наличие тромбофилии и т.д.), так и от результатов контрольного УЗАС, проводимого всем без исключения родильницам..

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кириенко А.И., Дубровский A.B., Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Журавлева А.Д., Васильев В.Е., Дженина О.В. Миниинвазивная хирургия в профилактике массивной тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004 - №4 - с. 40-42.

2. Дубровский A.B., Каралкин A.B., Альбицкий A.B., Саитова Г.Д., Джеиина O.B. Функциональная анатомия венозного русла нижних конечностей и обоснование хирургического вмешательства при острых флеботромбозах. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004 -№4 -с. 34-39.

3. Дубровский A.B., Каралкин A.B., Альбицкий A.B., Дженина О.В. Роль флебосцинтиграфии в определении хирургической тактики при острых венозных тромбозах. // Ш Съезд МОО «Общества ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины ирздиофармацеглики».- Дубна - 2004 г. - с. 26.

4. Матюшенко A.A., Васильев В.Е., Дубровский A.B., Исхаков Я.Г., Дженина О.В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных. // Всероссийская научно-практическая конференция «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте». -Ростов - 2005 г. - с. 16 - 17.

5. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Апдрияшкин В.В., Журавлева А.Д., Юмин С.М., Дженина О.В. Хирургическая профилактика массивной лёгочной эмболии у беременных. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006 - № 4 - с. 37-42.

6. Дубровский A.B., Лебедев И.С., Дженина О.В. Стратегия лечения острых венозных тромбозов. // IV Съезд Ассоциации флебологов России «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии». - Ростов-на-Дону - 2006 г. - с. 57.

7. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Дженина О.В. Прямая парциальная окклюзия нижней полой вены как метод профилактики массивной легочной эмболии у беременных. // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии.Распространенныйперитонита. - Барнаул-2007г. - с.29.

Подписано в печать:

17.11.2008

Заказ № 1321 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Дженина, Ольга Вадимовна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ У БЕРЕМЕННЫХ (обзор литературы).

1.1. Диагностика острых венозных тромбозов у беременных.

1.2. Лечебная тактика при венозных тромбозах у беременных.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование

2.2.2. Рентгенконтрастная флебография

2.2.3. Другие методы обследования

2.2.4. Оценка степени хронической венозной недостаточности и снижения качества жизни в отдалённом периоде

Глава 3. ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ.

3.1. Диагностика тромбоза в зависимости от срока беременности.

3.2. Выбор тактики лечения.

Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЛЁГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ У БЕРЕМЕННЫХ.

4.1. Тромботическое поражение глубоких вен.

4.2. Тромботическое поражение подкожных вен.

Глава 5. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ.

5.1. Антитромботическая терапия как самостоятельный метод лечения.

5.2. Антитромботическая терапия в послеоперационном периоде.

Глава 6. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

6.1. Течение посттромбофлебитического периода.

6.2. Течение беременности, родов и послеродового периода.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Дженина, Ольга Вадимовна, автореферат

Актуальность темы

Острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей и малого таза и обусловленная ими ТЭЛА являются в настоящее время одной из наиболее значимых проблем клинической медицины. Несмотря на предложенные различные схемы медикаментозного и оперативного лечения, ближайшие и отдалённые результаты зачастую далеки от удовлетворительных. Венозные тромбоэмболические осложнения имеют огромное значение в акушерской практике. На фоне беременности складывается целый комплекс предпосылок для развития тромбозов магистральных вен. В результате частота тромбоэмболических осложнений во время беременности составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных, и это число имеет тенденцию к увеличению [46, 91,121].

В настоящее время лёгочная эмболия выступает в качестве одной из ведущих причин материнской смертности в странах Западной Европы и Северной Америки, хотя ещё в 80-е гг. XX века лидировали гестозы, сепсис и кровотечения [74,78,131]. В России ТЭЛА в 90-е гг. составила 3,5-6,3% от общего числа летальных исходов среди беременных и родильниц [7,15,19]. Такое увеличение доли венозных тромбоэмболических осложнений беременности и родов в структуре материнской летальности связано как с ростом заболеваемости в популяции в целом, так и с улучшением их диагностики.

Наряду с этим, даже если удаётся избежать летального исхода у больных, перенесших тромбоз магистральных вен, в последующем в значительной доле случаев формируются признаки ХВН, в том числе и в виде тяжёлых форм. Значительное снижение качества жизни отмечается не менее, чем в 35% случаев, а у ряда больных приводит к инвалидности. Последнее представляет важную не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку беременные и роженицы относятся к пациентам трудоспособного возраста.

В настоящее время не существует отраслевого стандарта ведения беременных с тромбозом в системе нижней полой вены. Уже на этапе диагностики острого венозного тромбоза клиницисты сталкиваются с разнообразными проблемами, связанными с использованием инструментальных методов и трактовки полученных результатов. Сам факт беременности часто служит противопоказанием к использованию инвазивных методик, снижает их чувствительность и, следовательно, достоверность результатов исследования. При лечении данной категории больных многие врачи зачастую избегают использования не только активной хирургической тактики, но и антикоагулянтной терапии. Применение немедикаментозных методов улучшения кровотока (эластическая компрессия нижних конечностей) нередко ограничивается временем пребывания беременных в стационаре, а антикоагулянтная профилактика рецидива в группах высокого риска зачастую неадекватна либо из-за несоответствия дозировок препаратов, либо из-за её преждевременного завершения. Отрицательный вклад носит запоздалая госпитализация беременных с тромбоэмболическими осложнениями в хирургический стационар, которая во многих случаях обусловлена тем, что сами пациентки, а иногда и наблюдающие их врачи, относят появившиеся симптомы венозного тромбоза на счёт беременности и относятся к ним без должной настороженности.

Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение беременных с тромбоэмболическими осложнениями способны привести не только к ухудшению акушерской ситуации вплоть до прерывания беременности, но и летальному исходу. В посттромботическом ■ периоде сохраняется угроза рецидива тромбоза и лёгочной эмболии. Учитывая, что данная категория больных — молодые женщины, крайне важно предотвратить развитие тяжёлых форм хронической венозной недостаточности, снижающих качество жизни, усложняющих социальную адаптацию и приводящих к инвалидизации в трудоспособном возрасте.

При этом в настоящее время не разработана тактика обследования беременных с острым венозным тромбозом, отсутствует алгоритм выбора эффективного и малотравматичного метода предотвращения лёгочной эмболии, не проанализированы ближайшие и отдалённые результаты оперативного и консервативного лечения, дальнейшее течение беременности, послеродового и посттромботического периодов.

Целью исследования является разработка оптимальной тактики лечения тромбозов системы нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие задами:

1. Разработать алгоритм диагностики венозных тромбозов у беременных.

2. Обосновать выбор оптимального способа лечения венозного тромбоза и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных.

5. Разработать алгоритм лечения венозных тромбозов у беременных.

Научная новизна

Проведён анализ различных методов лечения острых флеботромбозов и способов профилактики лёгочной эмболии у беременных. Сформулированы показания к хирургическому лечению венозных тромбозов в зависимости от гестационного срока. Разработана техника оперативных вмешательств на нижней полой вене у женщин с различными сроками беременности.

Определена длительность антикоагулянтной терапии в остром периоде и тактика профилактики ретромбоза во время беременности и в послеродовом периоде.

Проанализировано течение посттромбофлебитического периода, особенности клинических проявлений хронической венозной недостаточности у этой категории больных, динамика изменений глубокого сосудистого русла. Произведена оценка качества жизни женщин, перенёсших тромбоэмболические осложнения во время беременности.

Практическая значимость

Результаты исследования направлены на предупреждение летальности и снижение инвалидизации молодых женщин при развитии тромбоэмболических осложнений беременности. Своевременное и адекватное лечение этих осложнений снижает экономические, физические и моральные затраты на преодоление последствий флеботромбозов и лёгочной эмболии. Повышение качества жизни пациенток работоспособного возраста позволяет им продолжить свою профессиональную деятельность и сохранить высокую социальную активность.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При выборе диагностической и лечебной тактики у беременных с венозным тромбозом необходимо учитывать гестационный срок, жизнеспособность и степень зрелости плода.

2. Ультразвуковое ангиосканирование венозного русла позволяет решать задачи, необходимые для выбора тактики лечения тромбозов в I, II триместре и у большинства беременных больных в III триместре.

3. Пликация нижней полой вены из мини-доступа представляется щадящим и технически выполнимым методом профилактики лёгочной эмболии у беременных.

4. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии во время беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на развитие плода и, как правило, не осложняет дальнейшее течение беременности.

6. Низкомолекулярные гепарины служат препаратами выбора для лечения и длительной профилактики ретромбоза во время беременности в связи с малым количеством осложнений у матери и отсутствием влияния на развивающийся плод.

7. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии не оказывает выраженного отрицательного влияния на флебогемодинамику и не утяжеляет степень хронической венозной недостаточности в отдалённом периоде.

8. Предлагаемые хирургические и терапевтические методы предотвращения тромбоэмболии лёгочных артерий и лечения тромбоза не оказывают негативного влияния на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения.

Внедрение

Методы обследования и лечения больных внедрены в практику работы хирургических отделений и родилыюго дома ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе оперативной флебологии и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ при обучении студентов, ординаторов и врачей.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них - 3 статьи в центральной медицинской печати, 4 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на Ш съезде МОО «Общества ядерной медицины», Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевшки» (Дубна, 21-24 июня 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Ростов, 2005г.), IV съезде Ассоциации флебологов России «Аюуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», (Ростов-на-Дону, 28-29 ноября 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Аюуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 30-31 мая 2007), совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 26 июня 2008 г.

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных"

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование является основным методом диагностики венозных тромбозов у беременных. Результатов данного исследования обычно достаточно для определения дальнейшей лечебной тактики. При неинформативности ультразвукового ангиосканирования показано проведение ретроградной илиокавографии. При выполнении её в I триместре необходимо прерывание беременности в плановом порядке. Проведение рентгенконтрастного исследования во II и III триместрах не препятствует пролонгированию беременности.

3. Выполнение парциальной окклюзии НПВ у беременных не усугубляет регионарную флебогемодинамику, не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и не отягощает течение посттромбофлебитического периода. Восстановление просвета НПВ в отдалённом периоде позволяет рассматривать пликацию как альтернативу временному кава-фильтру. Использование при этом мини-лапаротомного доступа значительно уменьшает операционную травму и является предпочтительным.

4. Основу консервативного лечения флеботромбозов во время беременности составляет антитромботическая терапия, которая заключается в пролонгированном использовании гепаринов различной молекулярной массы. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины. Вне зависимости от способа профилактики ТЭЛА (хирургического или фармакологического) необходимо проведение антикоагулянтной профилактики ретромбоза на протяжении всей беременности вплоть до родоразрешения, а также в раннем послеродовом периоде.

5. Выбор лечебной тактики зависит не только от локализации и эмболоонасности тромба, но и от гестационного срока, жизнеспособности и степени зрелости плода. Хирургическая профилактика ТЭЛА с последующей антикоагулянтной терапией надёжно предотвращает лёгочную эмболию и в последующем не влияет на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Основным диагностическим методом при обследовании беременных с подозрением на ТГВ служит ультразвуковое ангиосканирование. При его неинформативности возможно использование рентгенконтрастной флебографии, но после тщательной оценки соотношения риск/польза для плода.

5. При необходимости проведения хирургической профилактики ТЭЛА в неспециализированном стационаре наиболее обосновано выполнение пликации НПВ, желательно - из мини-лапаротомного доступа. Наличие в стационаре отделения эндоваскулярной хирургии позволяет имплантировать кава-фильтр, однако применение данного вмешательства ограничено степенью зрелости плода. При выборе внутрисосудистых устройств предпочтение следует отдавать съёмным модификациям.

6. Все беременные с тромбоэмболическими осложнениями нуждаются в проведении гепаринотерапии. В дородовом и в раннем послеродовом периоде необходима профилактика малыми дозами низкомолекулярных гепаринов. Длительность гепаринопрофилактики после родоразрешения зависит как от особенностей клинической картины (отсутствие симптомов ретромбоза, наличие тромбофилии и т.д.), так и от результатов контрольного УЗАС, проводимого всем без исключения родильницам.

160

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дженина, Ольга Вадимовна

1.А. Геморрагические диатезы и тромбофилии. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 608 с.

2. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.: «Ньюдиамед», 2000. - 148 с.

3. Берестов С.А., Овчинников О.Е., Баркаган З.С. Экономическая оценка использования гепарина и НМГ в отделении патологии беременных // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2000, № 4, с. 22-23.

4. Богачев В.Ю. Варикозная болезнь во время и после беременности // Гинекология, 2006; 8: 5: 24-8.

5. Буров В.П., Капранов С.А. Временная имплантация кава-фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия, 2005; 2: 11: с. 45.

6. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Гальперин В.А. Профилактика тромбозов и особенности антикоагулянтной терапии у беременных // Гинекология, 2003; 5: 6: с. 267-270.

7. Гужин В.Э, Фокин А.А. Острый илиофеморальный флеботромбоз в акушерстве // Патология кровообращения и кардиохирургия, 200; 4: с. 57

8. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. -М.: Видар, 1999. 100 с.

9. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Руденко B.C. и др. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2000, № 3, т. 6: с. 18.

10. Керчелаева С.Б., Озолиня Л.А. Комплексные схемы профилактики тромбоэмболических осложнений в акушерстве с использованием низкомолекулярного гепарина // Гинекология, 2002; 5: с. 43.

11. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Журавлева А.Д. Низкомолекулярные гепарины в профилактике и лечении острых венозных тромбозов// CONSILIUM MEDICUM, 2002, приложение «Хирургия»; 1: с. 32-37.

12. Кириенко А.И. Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. М.: Литтерра, 2006. - 108 с.

13. Козырева И.Н. Применение кава-фильтра при остром венозном тромбозе в конце беременности // Акушерство и гинекология, 1995; 1: с. 35-37.

14. Косырев А.Б. Метод определения Д-димера в диагностике тромбоза и ДВС-синдрома// Лабораторная диагностика, № 4, 2003, с. 38-39.

15. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии. М., 2004. - 168 с.

16. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003. - 903 с.

17. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике (клинические, молекулярные и генетические аспекты). М.: РУССО, 2001. - 704 с.

18. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. и др. Применение низкомолекулярного гепарина при тромбофилических состояниях в акушерской практике // Русский Медицинский Журнал, 2005; 13: 17: с. 1130-1138.

19. Озолиня Л.А. Ведение беременности и родов при тромбозе в системе нижней полой вены: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1994. - 140 с.

20. Профилактика тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц / Полянцев А.А., Мозговой П.В., Иевлев В.А. и др. // Труды V конференции Ассоциации флебологов России М., 2004, с. 86-87.

21. Профилактика тромбозов и особенности антикоагулянтной терапии у беременных обзор Aventis Global Medical Affairs Thrombosis, 2004.

22. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. (Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов, 2000 г:) // MedWeb, 2002, апрель; 4: с. 41-54.

23. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность М.: Триада-Х, 2004. - 208 с.

24. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности М.: Триада-Х, 2004. - 192 с.

25. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / Макацария А.Д., Мищенко A.JL, Бицадзе В.О. Маров С.В. М.: Триада-Х, 2002. - 496 с.

26. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Замятина А.В. Патогенетические аспекты и особенности консервативной терапии острого тромбофлебита у беременных // Гинекология, 2007; 9: 2:14—20.

27. Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен СПб.: 2002. - 276 с.

28. Тромбоэмболия малого круга кровообращения: Диагностика, лечение, элдоваскулярная хирургия, профилактика / Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Зубрицкий В.Ф. и др. М.: МедЭкспертПресс, Петрозаводск: Интел Тек, 2003. - 232 с.

29. Уильяме М. Беременность и болезни сосудов // Акушерство: Справочник Калифорнийского Университета / Под ред. Нисвандер К., Эванс А.: Пер. с англ. Тимониной П.А. под ред. Проценко Д.Д., Нечушкина В.М. М.: Практика, 1999. - 704с.

30. Ушкалова Е.А. Лекарственные средства и беременность // Акушерство, Гинекология, Педиатрия, 2005; 2: с. 98.

31. Флебология / Под ред. В.С.Савельева М., 2001. - 660 с.

32. Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium medicum.- ; 2005; 6: с. 493-498.

33. Abadi S, Einarson A, Koren G. Use of warfarin during pregnancy. Can Fam Physician, 2002 Apr, 48: 695-7.

34. Aburahma AF, Boland JP. Management of deep vein thrombosis of the lower extremity in pregnancy: a challenging dilemma // Am Surg, 1999 Feb; 65(2): 164-7

35. AbuRahma Ali F., Mullins David A. Endovascular caval iterrruption in pregnant patients with deep vein thrombosis of lower extremity // J Vase Surg 2001; Feb 33 (2): 375-8

36. Adachi T, Hashiguchi K, Arai Y, Ohta H. Clinical study of venous thromboembolism during pregnancy and puerperium // Semin Thromb Hemost. 2001 ;27(2): 149-53

37. Ageno W, Crotti S, Turpie AG. The safely of antithrombotic therapy during pregnancy // Expert Opin Drug Saf. 2004 Mar; 3(2): 113-8.

38. Ardogast JD et all. Use of two Greenfield caval filters to prevent recurrent pulmonary embolism in heparin-allergic gravida // Obstet Gynecol 1994; 84: 652-4

39. Bates SM. Treatment and prophylaxis of venous thromboembolism during pregnancy // Thromb Res. 2002 Nov 1; 108(2-3): 97-106.

40. Bates S.M., Ginsberg J.S. How we manage venous thromboebolism during pregnancy // Blood. 15 November 2002, Vol. 100, № 10, 3470 3478

41. Bates S.M., Ginsberg J.S. Pregnancy and deep vein thrombosis // Semin Vase Med. 2001; 1(1): 97-104.

42. Bates S.M., Greer I.A., Hirsh J., Ginsberg J.S. Use of Antithrombotic Agents During Pregnancy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004, 126: 627S-644S.

43. Bahlmann F, Hofmann M, Meyer K. et al. Diagnosis and therapy of leg and pelvic deep vein thrombosis in pregnancy // Zentralbl Gynakol. 2000;122(7): 374-82.

44. Banfield PJ, Pittam M, Marwood R. Recurrent pulmonary embolism in pregnancy managed with the Greenfield vena caval filter // Int J Gynaecol Obstet, 1990 Nov; 33(3): 275-8.

45. Baudet JH, Christides С, Eyraud JP. et al. Thromboembolic disease and pregnancy. The prevention of pulmonary emboli by placing a clip on the inferior vena cava (author's transl) // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1999; 8(7): 631-6.

46. Baum G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Pulmonary Disease -Philadelphia, 1998.

47. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM et al. Superficial thrombophlebitis of the legs: a randomized, controlled, follow-up study // Angiology 1999; 50: 523.

48. Bianco-Molina A, Trujillo-Santos J, Criado J. et al; RIETE Investigators. Venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: findings from the RIETE Registry // Thromb Haemost. 2007 Feb; 97(2):186-90.

49. Bounameaux H, Righini M, Gal GL. Superficial thrombophlebitis of the legs: still a lot to learn. A rebuttal // J Thromb Haemost, 2006; 4: 289.

50. Burns MM. Emerging concepts in the diagnosis and management of venous thromboembolism during pregnancy // J Thromb Thrombolysis, 2000 Aug; 10(1): 59-68.

51. Chan WS, Ginsberg JS. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy// Thromb Res., 2002 Aug 15; 107(3-4): 85-91.

52. Chan W.S., Ray J.D., Murray S. et al. Suspected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, results of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outcomes // Arch Intern Med, 2002 May 27, 162, 11701175.

53. Chan W.S., Ray J.D., Murray S. et al. Suspected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, results of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outcomes // Arch Intern Med, 2002, 162, 1170-1175.

54. Cheung MC, Asch MR, Gandhi S, Kingdom JC. Temporary inferior vena caval filter use in pregnancy // J Thromb Haemost., 2005 May; 3(5): 1096-7.

55. Collado Репа S, Villanueva L.A. Current concepts of venous thromboembolism and anticoagulation during pregnancy // Ginecol Obstet Мех., 2004 Apr; 72: 150-61.

56. Doyle NM, Monga M. Thromboembolic disease in pregnancy // Obstet Gynecol Clin North Am. 2004 Jun; 31(2): 319-44.

57. El-Dawlatly A., AlMajid S., Elsherbeny M. et al. Near fatal pulmonary embolism // The Internet Journal of Anesthesiology, 2004, Vol. 8, 2.

58. Eldor A. The use of low-molecular-weight heparin for the management of venous thromboembolism in pregnancy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Aug 5; 104(1): 3-13.

59. Ensom M.H.H., Stephenson M.D. Low-Molecular-Weight Heparins in Pregnancy//Pharmacotherapy 19(9): 1013-1025, 1999.

60. Feied C., Handler J.A. Pulmonary embolism eMedicine World Medical Library, 2004.

61. Feied C., Handler J.A. Thrombophlebitis, Superficial eMedicine World Medical Library, 1995.

62. Finkelstein Y., Chitayat D., Schechter T. et al. Warfarin Embryopathy Following Low-Dose Maternal Exposure // J Obstet Gynaecol Can 2005; 27(7): 702-706.

63. Fokin AA, Vazhenin AV, Orekhova LA. et al, Use of cava-filter in the treatment of acute venous thrombosis in the end of pregnancy // Akush Ginekol. 1995; (1): 29-31.

64. Galea D.P., Formosa M., Brincat M.P. et al. Extensive pulmonary embolism in late pregnancy associated with anticardiolipin antibodies // Malta Medical Journal, 2004 Jul, Vol. 16.

65. Ganguli S, Tham JC, Komlos F, Rabkin DJ. Fracture and migration of a suprarenal inferior vena cava filter in a pregnant patient // J Vase Interv Radiol. 2006 Oct; 17(10): 1707-11.

66. Gibson PS, Rosene-Montella K. Drugs in pregnancy. Anticoagulants // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001 Dec; 15(6): 847-61.

67. Ginsberg J.S. Use of antithrombotic agents during pregnancy.(The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy) // Chest; 9/1, 2004.

68. Ginsberg J.S., Bates S.M. Management of venous thromboembolism during pregnancy // J Thromb Haemost, 2003 Jul, 1 (7), 1435-42.

69. Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF. et al. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation // Thromb Haemost. 1992 May 4;67(5):519-20.

70. Ginsberg JS. Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy // Chest. 2001 Jan; 119(1 Suppl): 122S-131S.

71. Ginsberg J.S., Hirsh J., Rainbow A.J., Coates G. Risks to the fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease // Thromb Haemost 1989; 61:189—96.

72. Gherman RB, Goodwin TM, Leung B. et al. Incidence, Clinical Characteristics, and Timing of Objectively Diagnosed Venous Thromboembolism During Pregnancy. ORIGINAL RESEARCH // Obstetrics & Gynecology 1999; 94: 730-734.

73. Greer IA. Anticoagulants in pregnancy // J Thromb Thrombolysis., 2006 Feb; 21(1): 57-65.

74. Greer I.A. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy // Clin Chest Med, 2003 Mar, 24 (1), 123-37.

75. Greer I.A. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy // Clin Chest Med, 2003 Mar 30, 9(3): 135-45.

76. Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy // Gend Med. 2005; 2 Suppl A: S10-7.

77. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy // Blood, 15 Jul 2005, Vol. 106, № 2, 401-407.

78. Greer I.A., Thomson A.J. Management of venous thromboembolism in pregnancy // Best Pract Res Clin Obstec Gynaecol, 2001 Aug, 15 (4), 583603.

79. Greenfield LJ, Cho KJ, Proctor MC. et al. Late results of suprarenal Greenfield vena cava filter placement // Arch Surg 1992; 127: 969-973.

80. Hach-Wunderle V. Venous thrombosis in pregnancy // Vasa. 2003 May; 32(2): 61-8.

81. Hague WM, Dekker GA. Risk factors for thrombosis in pregnancy // Best Pract Res Clin Haematol. 2003 Jun; 16(2): 197-210.

82. Hague WM, North RA, Gallus AS. et al; Working Group on behalf of the Obstetric Medicine Group of Australasia. Anticoagulation in pregnancy and the puerperium// Med J Aust. 2001 Sep 3; 175(5): 258-63.

83. Heit JA, Kobbervig CE, James AH. et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study // Ann Intern Med. 2005 Nov 15; 143(10): 697-706.

84. Henrich W., Schmider A., Henrich M., Dudenhausen J.W. Acute iliac vein thrombosis in pregnancy treated successfully by streptokinase lysis: a case report // Journal of Perinatal Medicine, 2001April, 155-157.

85. Hirano Y, Kasashima F, Abe Y. et al. The use of a Greenfield filter to treat a pregnant woman for internal jugular venous thrombosis: report of a case //, Surg Today. 2002; 32(7): 635-7.

86. Houman MH, Ksontini-Smida I, Miled M. Heparin use during pregnancy // Tunis Med. 2002 Jun; 80(6): 297-305.

87. Hull R.D., Raskob G.E., Carter C.J. Serial impedance plethysmography in pregnant patients with clinically suspected deep-vein thrombosis. Clinical validity of negative findings // Ann Intern Med 1990; 112: 663-7.

88. Них Ch. et al. Use of Greenfield filter for thromboembolic disease in pregnancy // Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 734-7.

89. Hynek К, Spalova I, Spatenka J, Mates M. Possibilities of using vena cava filters in pregnant women with venous thromboembolism. Case reports // Sb Lek. 2002; 103(4): 451-4.

90. Jackisch C, Schwenkhagen A, Budde T. et al. Interventional therapy of inferior vena cava thrombosis in pregnancy—use of a new kind of temporary vena cava filter// Zentralbl Gynakol. 1995; 117(4): 181-9.

91. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality // Am J Obstet Gynecol. 2006 May; 194(5): 1311-5.

92. James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period // Am J Obstet Gynecol. 2005 Jul; 193(1): 216-9.

93. Jansen M. S. H., Wollershein H., Novakova I. R. O. et all. Diagnosis of deep vein thrombosis, an overview // Neth J Med 1996 :48: 109-21.

94. Johnsen SP, Larsen H, Pedersen L. et al. Birth outcomes in pregnant women treated with low-molecular-weight heparin // Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Aug; 79(8): 655-9.

95. Kawamata K, Chiba Y, Tanalca R. et al. Experience of temporary inferior vena cava filters inserted in the perinatal period to prevent pulmonary embolism in pregnant women with deep vein thrombosis //. J Vase Surg. 2005 Apr; 41(4): 652-6.

96. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism // Canadian Medical Association Journal, January, 2003.

97. Kearon C., Ginsberg J.S. and Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism //Ann Intern Med 1998; 129: 1044-9.

98. Kearon G., Julian J.A., Newman Т.Е., Ginsberg J.S. Review: Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis // Ann Intern Med 1998; 128: 663-677.

99. Kher A, Bauersachs R, Nielsen JD. The management of thrombosis in pregnancy: role of low-molecular-weight heparin // Thromb Haemost. 2007 Apr; 97(4): 505-13.

100. Krivak ТС, Zorn KK. Venous thromboembolism in obstetrics and gynecology // Obstet Gynecol. 2007 Mar; 109(3): 761-77.

101. Lara I, Merino S, Martinez A, Echevarria M. Suspicion of pulmonary thromboembolism in a pregnant woman: differential, diagnosis // Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 Jun-Jul; 52(6): 372-4.

102. Laurent P, Cellarier G, Cuguliere A. et all. Venous thromboembolism in pregnancy // Presse Med. 2000 Jan 15; 29(1): 39-45.

103. Laurent P, Dussarat GV, Bonal J. et al. Low molecular weight heparins: a guide to their optimum use in pregnancy // Drugs. 2002; 62(3): 463-77.

104. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A. et al. Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective study of enoxaparin safety in 624 pregnancies // Br J Obstet Gynaecol 2001; 108, 134-1140.

105. Lindhoff-Last E, Solm C, Ehrly AM, Bauersachs RM. Current management of thromboembolism in pregnancy and puerperium // Zentralbl Gynakol. 2000; 122(1): 4-17.

106. Lynn T. Tanoue. Pulmonary pathology during pregnancy // Clinical Pulmonary Medicine, 1998, Moun, T. 5, №2, p. 83-9.

107. Macklon NS. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy // Curr Opin Pulm Med. 1999 Jul; 5(4): 233-7.

108. Mahfooz Alam Farooqui, Mehar Ali Ayyaril. Massive pulmonary embolism in pregnancy // Pakistan Journal of Medical Sciences, 2001, 17 (4), 241-244.

109. Malcolm JC, Keely EJ, KarOvitch AJ, Wells PS. Use of low molecular weight heparin in acute venous thromboembolic events in pregnancy // J Obstet Gynaecol Can. 2002 Jul; 24(7): 568-71.

110. J10. Marston WA, Johnson GJr. Superficial Thrombophlebitis eMedicine World Medical Library, 2006.

111. Martinelly I., De Stefano V., Taioli E. et al. Inherited thrombophilia and first venous thromboembolism during pregnancy and puerperium. Thromb Haemost, 2002 May 87 (5), 791-5.

112. Phillips O.P. Venous thromboembolism in the pregnant woman // J Reprod Med, 2003 Nov, 48 (11 Suppl) 921-9.

113. Pillny M., Sandmann W., Luther B. et al. Deep venous thrombosis during pregnancy and after delivery: indications for and results of thrombectomy // J Vase Surg. 2003 Mar; 37(3): 528-32.

114. Prandoni P; Tormene D; Pesavento R. High vs. low doses of low-molecular-weight heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind, randomized trial // J Thromb Haemost. 2005; 3(6):1152-7.

115. Pregnancy and medical radiation: International Commission on Radiological Protection // Ann ICRP 2000; 30:1-43.127. le Querrec A. Venous thromboembolism in pregnancy // Rev Prat. 2003 Nov 15; 53(17): 1900-5.

116. Rainbow H A.J. et al. Risks of the fetus of radiological procedures used in the diagnosis maternal venous thromboembolic disease // Thromb Hemost 1989; 61: 189-96.

117. Reddy K, Reginald PW, Charig MJ. Insertion of an inferior venocaval filter in a pregnant woman at risk for pulmonary embolism a challenging management // J Obstet Gynaecol. 2003 Mar; 23(2): 198.

118. Richter ON, Rath W. Thromboembolic diseases in pregnancy // Z Geburtshilfe Neonatol. 2007 Feb; 211(1): 1-7.

119. Righini M, Bounameaux H. Diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy // Rev Med Suisse. 2005 Jan 26; 1(4): 283, 286-9.

120. Rodger M.A., Walker M., Wells P.S. Diagnosis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy // Best Pract Res Clin Haematol, 2003 Jun, 16 (2), 279-96.

121. Scarsbrook AF, Bradley KM, Gleeson FV. Perfusion scintigraphy: diagnostic utility in pregnant women with suspected pulmonary embolic disease // Eur Radiol. 2007 Mar 7.

122. Scarsbrook AF, Evans AL, Owen AR, Gleeson FV. Diagnosis of suspected venous thromboembolic disease in pregnancy // Clin Radiol. 2006 Jan; 61(1): 1-12.

123. Schuster M. E., Fishman J. E., Copeland J. F., Hatabu H., Boiselle P. M. Pulmonary Embolism in Pregnant Patients: A Survey of Practices and Policies for CT Pulmonary Angiography // AJR 2003; 181: 1495-1498.

124. Sellman J.S., Holman R.L. Thromboembolism during pregnancy. Risks, challenges, and recommendations // Postgrad Med, 2000 Sep 15, 108 (4), 712, 77-8, 81-4.

125. Shannon M.B. Management of Pregnant Women with Thrombophilia or a History of Venous Thromboembolism// Hematology 2007.

126. Shannon M.B., Ginsberg J.S. How we manage venous thromboembolism during pregnancy // Blood, 15 November 2002, Vol. 100, No. 10, 3470-3478.

127. Sharma S. Pulmonary disease and pregnancy // eMedicine World Medical Library, 2004.

128. Spritzer CE, Evans AC, Kay HH. Magnetic resonance imaging of deep venous thrombosis in pregnant women with lower extremity edema // Obstetrics & Gynecology 1995; 85: 603-607.

129. Stone S.E., Morris T.A. Pulmonary embolism and pregnancy // Crit Care Clin, 2004 Oct, 20 (4), 661-77.

130. Stone S.E., Morris T.A. Pulmonary embolism during and after pregnancy // Crit Care Clin, 2006 Oct; 4(10): 2701.

131. Matthews S. Imaging pulmonary embolism in pregnancy: what is the most appropriate imaging protocol? // British Journal of Radiology, 2006: 79, 441444.

132. Mora A., Belch J., Contreras L. et al. Delayed-type hypersensitivity skin reactions to low molecular weight heparins in a pregnant woman // Contact Dermatitis 2002; 47, 177-178.

133. Neher JO, Safranek S. What is the best therapy for superficial thrombophlebitis? // J Fam Pract 2004; 53 (7): 583-5.

134. Naqvi TZ, Foster E. Anticoagulation during pregnancy // Curr Womens Health Rep. 2002 Apr; 2(2): 95-104.

135. Narayan H, Cullimore J, Krarup K. et al. Experience with the Cardial inferior vena cava filter as prophylaxis against pulmonary embolism in pregnant women with extensive deep venous thrombosis // Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 637-640.

136. Neri E., Civeli L., Benvenuti A. et al. Protected Iliofemoral Venous Thrombectomy in a Pregnant Woman with Pulmonary Embolism and Ischemic Venous Thrombosis // Tex Heart Inst J. 2002; 29(2): 130-132.

137. Opara E, Gile J, Zaidi J. Inferior vena cava filter thrombo-prophylaxis in high-risk twin pregnancy // Int J Gynaecol Obstet. 2007 May 9.

138. Pabinger I, Grafenhofer H. Anticoagulation during pregnancy // Semin Thromb Hemost. 2003 Dec; 29(6): 633-8.

139. Pabinger I., Grafenhofer H. Pregnancy-associated thrombosis // Wien Clin Wochenschr, 2003 Aug 14, 115 (13-14), 482-4.

140. Pabinger I., Grafenhofer H. Thrombosis during pregnancy: risk factors, diagnosis and treatment // Pathophysiol Haemost Thromb; 2002 Sep-Dec, 32 (5-6), 322-4.

141. Pabinger I, Grafenhofer H, Kaider A. et all. Risk of pregnancy-associated recurrent venous thromboembolism in women with a history of venous thrombosis // J Thromb Haemost. 2005 May; 3(5): 949-54.

142. Stoodley P, Cooper M, Thomas L. Acute pulmonary embolus in pregnancy: A case study highlighting the value of TTE // Eur J Echocardiogr. 2007 May 8.

143. Sugino S, Imaizumi H, Shichinohe Y. et al. Cesarean- section using a temporary IVC filter in a pregnant woman with several histories of deep vein thrombosis НИ Masui. 2000 Mar; 49(3): 295-7.

144. Suneja A.R., Arora M., Agarwal N. Deep Vein Thrombosis In Pregnancy -eMedicine World Medical Library, 2000.148. de Swiet M. Management of pulmonary embolism during pregnancy // European Heart Journal, 1999, Vol. 20, 1378-1385.

145. Tan LK, de Swiet M. Management of thromboembolic disease in pregnancy // Ann Acad Med Singapore. 2002 May; 31(3): 311-9.

146. Tetsuya Sato, Renpei Kobatake, Ryo Yoshioka et al. Massive Pulmonary Thromboembolism in Pregnancy Rescued Using Transcatheter Thrombectomy // International Heart Journal. Vol. 48 2007, No. 2:.269-276.

147. Thomas, Lorie A.; Summers, Robert R.; Cardwell, Michael S. Use of Greenfield Filters in Pregnant Women at Risk for Pulmonary Embolism //. Obstetrical & Gynecological Survey. 52(10): 606-607, Octobcr 1997.

148. Toglia M.R., Weg J.G. Venous thromboembolism during pregnancy // N Engl J Med; 1996, 335, 108- 114.

149. Tubau A, Grau J, Filgueira A. et al. Prenatal and postnatal imaging in isolated interruption of the inferior vena cava with azygos continuation. Prenat Diagn. 2006 Sep; 26(9): 872-4.

150. Ulman-Wlodarz I, Dudkiewicz D, Poreba R, Majewski E. Venosus thromboembolism in pregnancy-case report // Wiad Lek. 2004; 57 Suppl 1:319-22.

151. Vijayaraghavan SB, Raja V, Chitra TV. Interrupted inferior vena cava and left-sided subrenal inferior vena cava: prenatal diagnosis // J Ultrasound Med. 2003 Jul; 22(7): 747-52.

152. Vucic N, Cala K, Rancic I, Pticar R. Therapy and prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in gynecology and obstetrics // Acta Med Croatica. 2003; 57(2): 123-30.

153. Walters B.N. Venosus thrombosis and embolism in pregnancy // J Obstet Gynaecol. 2005; 7(4): 44-5.

154. Wichers IM, Di Nisio M, Buller HR, Middeldorp S. Treatment of superficial vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review // Haematologica 2005; 90 (5): 672-7.

155. Winer-Muram Helen Т., Boone John, Brown Haywood L. et al. Pulmonary Embolism in Pregnant Patients: Fetal Radiation Dose with Helical CT // Radiology 2002; 224: 487-492.

156. Woodward D.K., Birks R.J., Granger K.A. Massive pulmonary embolism in late pregnancy // Canadian Journal of Anesthesia, 2003 Vol 45, 888-892.

157. Yang J, Feng F, Gai M. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism during pregnancy // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001 Jul; 36(7): 389-91.

158. Zotz RB, Gerhardt A, Scharf RE. Pregnancy-associated venous thromboembolic disease: prediction, prevention, and therapy // Hamostaseologie. 2006 Jan; 26(1): 63-71.