Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение травматических повреждений плечевого сплетения методом внутритканевой электростимуляции

На правах рукописи

ИЛЬИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ МЕТОДОМ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ.

(клиническое исследование) 14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «УРАЛЬСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации», на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, на базе МУ ЦГБ № 24.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

ГЕРАСИМОВ Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор ДЬЯЧКОВА Галина Викторовна

2. Доктор медицинских наук, профессор ГОРЯЧЕВ Анатолий Николаевич

Ведущее учреждение: Государственное Федеральное учреждение науки «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» (г. Екатеринбург)

г. Курган, ул. М. Ул

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦ «ВТО» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук Д

о в А.Н.

Список используемых в работе сокращений

АМС — активное мышечное сокращение. ВТЭС - внутритканевая электростимуляция. ВУТ - временная утрата трудоспособности.

КА ЭППТ - коэффициент асимметрии электропотенциала поверхностных тканей

КК - коэффициент корреляции.

КЛ - концевая латентность.

ПД - потенциал действия.

ПДЕ - потенциал двигательной единицы.

РЛ - резидуальная латентность.

РП - рецепторный потенциал.

СРВ - скорость распространения возбуждения.

ЦНС - центральная нервная система.

ЭМГ - электромиография.

ЭНМГ - электронейромиография.

Повреждение плечевого сплетения в наблюдениях В.И. Зборовский, Ю.И., Головченко, 1974, занимают ведущее место среди травм нервных стволов верхней конечности по частоте (составляя 38%) и тяжести клинических проявлений (Мартиросян, 1984). Идет процесс увеличения травм нервных стволов плечевого сплетения (В.П. Берснев, 1986; В.В. Мартиросян, 1984; А.Ю. Орлов, 2000).

Повреждения в 80-90% случаев наблюдаются у мужчин трудоспособного возраста до 50 лет (Ю.И. Борода - 2000; B.C. Лобзин, Н.М. Жулев - 1984; В.В. Мартиросян, А.Н. Соломин, С.Н. Евтушик- 1984; Стрелкова Н.И., 1991).

Исследования некоторых авторов указывают на низкий процент положительных исходов лечения (О.М. Хонда-1998, А.А. Шукри-2000). Вьгход на инвалидность в результате поражения ветвей плечевого сплетения по данным различных авторов колеблется от 45% до 75% (A.M. Кардаш - 1974, А.Ю. Орлов - 2000, И.Н. Шевелев -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

1984, К Kretschmer -1978). Сроки временной утраты трудоспособности очень высоки (Н.М. Жулев, 2001, И.Г. Передерко, 1998).

Поэтому, в рекомендациях исследовательской группы ВОЗ от 1982г, говорится о необходимости развивать и внедрять новые методы лечения повреждений периферических нервов.

На кафедре травматологии и ортопедии разработан метод внутритканевой электростимуляции позвоночника (А.А. Герасимов, 1986) успешно применяемый для лечения больных с поражением периферических нервов (А.А. Герасимов, 1986, 1989, 1995; Е.Н. Селянина, А.А. Герасимов - 1999, 2000). Предварительное использование этого метода показало его высокую эффективность (А.А. Герасимов 1989, 1995; Е.Н. Селянина, А.А. Герасимов - 1999, 2000), но остаются неизученными многие особенности применения в зависимости от клинических вариантов течения, методологические аспекты, степень эффективности, сроки восстановления трудоспособности, осложнения и др.

Цель исследования Разработать методику и обосновать применение внутритканевой электростимуляции при посттравматической плечевой плексопатии.

Задачи исследования

1. Разработать методику внутритканевой электростимуляции позвоночника (ВТЭС) применительно к разным клиническим вариантам повреждения плечевого сплетения.

2. Изучить динамику клинических и электронейрофизиологических данных у больных с повреждением плечевого сплетения при лечении внутритканевой электростимуляцией и традиционными консервативными методами.

3. Изучить сроки лечения плечевой плексопатии методом внутритканевой электростимуляции.

4. Изучить возможности прогнозирования исходов плечевой плексопатии вследствие применения внутритканевой электростимуляции позвоночника.

5. Изучить возможные осложнения от применения внутритканевой

элекгростимуляции. Разработать показания и противопоказания к применению данного метода лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение внутритканевой электростимуляции позвоночника при посттравматической плечевой плексопатии повышает качество восстановления функции конечности по сравнению с традиционными консервативными методами.

2. Применение внутритканевой электростимуляции позвоночника позволяет сократить сроки лечения и выход на инвалидность больных с повреждениями плечевого сплетения.

Научная новизна

Разработана методика внутритканевой электростимуляции позвоночника для восстановления функции и ликвидации болевого синдрома при поражении плечевого сплетения.

Изучена динамика неврологических проявлений и электронейрофизиологических показателей в зависимости от способа лечения поражений плечевого сплетения.

На основании электронейрофизиологических и клинических исследований доказана высокая эффективность внутритканевой электростимуляции позвоночника в лечении посттравматических плечевых плексопатий.

Определены показания, противопоказания к использованию внутритканевой электростимуляции, изучены осложнения, разработаны прогностические тесты, при повреждениях плечевого сплетения.

Практическая значимость Доказана целесообразность и высокая эффективность клинического использования внутритканевой электростимуляции позвоночника при плечевых плексопатиях. Предложенный метод консервативного лечения плечевых плексопатий, позволяет снизить сроки временной утраты трудоспособности и процент инвалидизации, значительно повысить качество восстановления

функции конечности при данной патологии.

Определены показания и противопоказания к использованию данного метода, вероятность развития осложнений от применения внутритканевой электростимуляции. Разработаны тесты, позволяющие определять перспективу восстановления функции у больных с повреждением плечевого сплетения в ранние сроки после травмы.

Метод внутритканевой электростимуляции не требует сложных манипуляций, дорогостоящего оборудования и лекарственных препаратов, легко, без осложнений переноситься больными. Поэтому, может быть внедрен в амбулаторной практике, в отделениях восстановительного лечения, в дневных стационарах и в стационарных отделениях неврологического и травматологического профиля.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования докладывались на заседании Свердловского областного общества травматологов-ортопедов (2000 г., 2001 г.), заседании Свердловского областного общества реабилитологов (2002 г.), итоговой конференции НОМУС УрГМА (2000 г., 2002 г.), заседании общества молодых ученых (2000 г.), на юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (г. Ревда, 2001).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Разработанная методика внутритканевой электростимуляции используется для лечения посттравматических плечевых плексопатий в ортопедическом отделении и в отделении восстановительного лечения ЦГБ № 24 (г.Екатеринбург), ЦГБ № 36 (г.Екатеринбург), Центре лечения боли (г. Екатеринбург).

Данные, полученные в настоящем исследовании, включены в учебный материал преподавания у студентов, врачей интернов и врачей ФУВ на кафедре травматологии и ортопедии УрГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 177 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, указателя литературы (124 отечественных и 137 иностранных источников) и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 28 схемами и графиками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика групп больных.

Для выполнения поставленных задач в работе обобщены материалы обследования и результаты лечения 90 больных с поражением плечевого сплетения и его ветвей. Из них 60 человек, где методом монотерапии являлась внутритканевая электростимуляция позвоночника (1 группа - основная); и 30 человек контрольной группы (2 группа), которым проводилось консервативное лечение по общепринятой методике с сочетанным использованием медикаментозных средств, физиотерапии и ортопедических методов.

В составе основной группы было 68% мужчин и 32% женщин. Контрольная группа состояла из 62% мужчин и 38% женщин. Большинство обследованных больных (87% -1 группа; 77% - 2 группа) находились в социально активном возрасте от 20 до 60 лет.

В основной группе поражение верхних первичных стволов плечевого сплетения наблюдалось у 18% больных; нижних - у 20%; поражение вторичных пучков было выявлено у 10% больных; тотальное поражение - у 52% пациентов. В контрольной группе поражение верхних первичных стволов плечевого сплетения наблюдалось у 17% пациентов; нижних - у 20%; поражение вторичных пучков было выявлено у 10% больных; тотальное поражение наблюдалось у 5 3 % пациентов.

Распределение пациентов по степени тяжести поражения в основной и контрольной группе представлено в таблице 1.

Открытая травма плечевого сплетения наблюдалась в 5% случаев, закрытая травма - в 88%, туннельные синдромы были выявлены у 7% больных. Наиболее частой

причиной поражения плечевого сплетения в основной и контрольной группе был вывих плеча.

Таблица 1.

Основная группа Контрольная группа

Степень тяжести Абсолютное % Абсолютное %

число число

Тяжелая 16 27 10 33,3

Средняя 37 60 10 33,3

Легкая 7 13 10 33,3

Всего 60 100 30 100

Наиболее тяжелыми и в основной и в контрольной группе были поражения плечевого сплетения, вызванные резанной и огнестрельной раной надключичной области. Эти повреждения имели тенденцию к утяжелению с течением времени.

Лечения в контрольной группе в среднем было начато раньше, чем в основной. Это связано с тем, что больные часто направлялись для проведения ВТЭС после того, как проведенный курс стандартных консервативных мероприятий оказывался не эффективным.

Отдаленные результаты (более 1 года) были изучены у 77% больных 1 группы и 57% - 2 группы.

Методы исследования

В ходе работы применяли современные объективные методы исследования, позволяющие с достоверностью изучить и зафиксировать, полученные результаты. Клиническое исследование

• Сбор анамнестических данных об обстоятельствах и механизме травмы, о длительности заболевания, о наличие и характере болевого синдрома.

• Измерение мышечной силы по оценочной шкапе степеней (ASIA) - производили отдельно в каждой группе мышц руки:

МО - Вялый атонический паралич - нет признаков сокращения мышцы. М1 - Слабые активные сокращения мышцы, но без движения в соответствующем суставе (бесполезная функция мышцы).

М2 - Отчетливое, визуальное, активное аутосокращение мышцы с движением в

суставе при исключении тяжести конечности (бесполезная функция мышцы). МЗ - Движения в суставе с преодолением только тяжести конечности (полезная

функция мышцы) различной амплитуды. М4 - Полный объем движений в суставе с преодолением сопротивления, которое

можно измерить динамометром. М5 - Полный диапазон движений с преодолением сопротивления эквивалентного здоровой мышце.

• Измерение болевой, температурной, вибрационной и дискриминационной чувствительности применяли для оценки функции афферентных волокон [86,88]. Измерение вибрационной чувствительности проводили при помощи камертона 120Гц (в норме длительность ощущаемой вибрации составляет не менее 20 секунд [146]), в области надплечья, плеча, предплечья и кисти, в симметричных точках с 2 сторон. Дискриминационную чувствительность измеряли в тех же точках циркулем Вебера (верхняя граница нормы составляет 3 мм).

Применяли также оценку чувствительных изменений по оценочной шка1е степеней (ASIA):

50 - анестезия в зоне автономной иннервации;

51 - неопределенные болевые ощущения + анестезия в зоне автономной

иннервации;

52 - гиперпатия в зоне автономной иннервации;

53 - гипестезия с легкой гиперпатией в зоне автономной иннервации;

54 - гипестезия без гиперпатии;

55 - нормальная чувствительность.

• Измерение объема движений в плечевом, локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговом суставах, супинации - пронации с помощью угломера.

• Измерения окружности плеча и предплечья в сравнении со здоровой конечностью с целью опосредованного определения степени гипотрофии мышц.

• Динамометрию кистевую применяли для объективизации силы мышц кисти.

• Измерение кожной температуры проводили для оценки функции вегетативных симпатических волокон. Измерения осуществляли в зонах автономной иннервации смешанных нервов руки, в симметричных точках. Нейрофизиологическое исследование.

Нейрофизиологическое исследование включало: Измерение электропотенциала поверхностных тканей с помощью аппарата «Биометр». Игольчатую, интерференционную и стимуляционную электромиографию (аппарат «Нейромиан» НМА-4-01), для оценки функции нерва и функционального состояния мышц.

• Измерение электропотенциала поверхностных тканей использовали для оценки функции вегетативных симпатических волокон (потоотделение). Измерение электрических кожных потенциалов осуществляли электродом, рабочая поверхность которого состоит из двух пластинок разнородных металлов (цинк и медь), разделенных зазором шириной 1 мм, с использованием усилителя. В контакте с кожей двух пластинчатый электрод образует биологический гальванический элемент, в котором источником постоянного тока является пара металлов, а электролитом -секрет потовых желез. Напряжение тока в этом элементе в норме составляет 400-600 мВ, при таком потенциале происходят обменные процессы в живых тканях. Измерения производили в строго симметричных участках автономной иннервации. Абсолютные показатели кожного электрического потенциала не имеют большого значения, так как зависят от психоэмоционального состояния пациента, двигательного режима, состояния окружающей среды, поэтому важно выявление их асимметрии. Коэффициент асимметрии является постоянным и достоверным показателем. Колебания коэффициента асимметрии потенциала в норме варьируют от 0,8 до 1,2.

• Электромиография. Основным методом электромиографии, применяемым нами, была стимуляционная миография. В комплекс исследования включали:

1. Изучения амплитуды, формы и длительности мышечного ответа на раздражения нерва импульсным электрическим током (М-ответа).

2. Определение скорости распространения возбуждения по эфферентным волокнам (СРВ).

3. Изучение Б- волны. Б- волна это потенциал возвратного разряда мотонейрона на антидромную импульсацию с аксона, возникающую при электрической стимуляции нервного ствола.

Для объективизации наличия пареза в иннервируемых мышцах и в случаях, когда клинические данные не соответствовали данным ЭНМГ, проводили интерференционную ЭМГ активного мышечного сокращения.

В случаях, когда при ЭНМГ М-ответ не был получен, и активного мышечного сокращения не наблюдалось, проводили игольчатую ЭМГ с целью оценки двигательной единицы и определения наличия спонтанной биоэлектрической активности в виде потенциалов фасцикуляций (ПФц), потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ЛОВ).

Для удобства интерпретации данных ЭНМГ, мы ввели деление по степени выраженности нейрофизиологических нарушений:

1. Легкие нарушения - Снижение А М-ответа и (или) СРВ до 90% от нижней границы нормы, не большое увеличение длительности М-ответа, наличие блока проведения 1 степени [24] в точке Эрба, снижение А активного мышечного сокращения при интерференционной ЭМГ не более 25% по сравнению со здоровой стороной.

2. Нарушения средней степени выраженности - Снижение А М-ответа и (или) СРВ до 50 - 90% от нижней границы нормы, не грубые изменения формы М-ответа (предшествующая позитивная волна, зазубренность, растянутость), наличие блока проведения в точке Эрба, снижение А активного мышечного сокращения при интерференционной ЭМГ на 25 - 50 % по сравнению со здоровой стороной.

3. Выраженные нарушения - Снижение А М-ответа и (или) СРВ до 10 - 50% от нижней границы нормы, грубые изменения формы М-ответа (полифазия), наличие блока проведения в точке Эрба, снижение А активного мышечного сокращения при интерференционной ЭМГ на 50-75% по сравнению со здоровой стороной.

4. Грубые нарушения - Снижение А М-ответа и (или) СРВ до 10% и менее от нижней границы нормы, грубые изменения формы М-ответа без увеличения длительности, полный блок проведения в точке Эрба, снижение А активного мышечного сокращения при интерференционной ЭМГ на 75% и более по сравнению со здоровой стороной.

Наблюдения относились к той или иной группе по преобладающей совокупности признаков.

Магниторезонансную томографию шейного отдела и надключичной области применяли в тех случаях, когда были подозрения на наличие непреодолимого препятствия для восстановления нервных стволов.

Статистическая обработка результатов исследования.

Результаты исследования заносили в специально созданную базу данных и обрабатывали с помощью компьютерных программ SPSS 10.0 for Windows и STATISTICA 5.5. Вычисляли средние величины со стандартной ошибкой и доверительным интервалом. Оценивали достоверность различия выборок по критерию Стьюдента для параметрических данных с распределением близким к нормальному. Для непараметрических величин и при распределении показателей в выборке отличном от нормального достоверность различия выборок оценивали по тестам Вилкоксона и Манна-Уитни [81]. Проводили корреляционный анализ ассоциаций. Достоверность отличий принимали при р<0,05.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВТЭС ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПЛЕЧЕВЫХ ПЛЕКСОПАТИЯХ.

На основании данных о строении спинномозгового сегмента, механизмах чувствительной и двигательной иннервации; разработан метод внутритканевой электростимуляции позвоночника для лечения посттравматической плечевой плексопатии. Исходя из механизмов функционирования спинномозгового сегмента, лечебное воздействие при поражении плечевого сплетения было решено осуществлять в два этапа. Первый этап - направлен на «возбуждение» структур спинного мозга. Во время второго этапа происходит раздражение рецепторного

аппарата и стимуляция нервно-мышечных связей.

Согласно закону полярного действия тока (Пфлюгер, 1859) возбуждение нервной клетки происходит в момент замыкания цепи под катодом. Поэтому при проведении 1-ого этапа внутритканевой электростимуляции активный электрод в виде иглы подведенной к дужке позвонка на уровне расположения нервных клеток пораженного нерва, подключается к отрицательному полюсу. Плотность тока на игле-электроде при ВТЭС, как показывают расчеты, в 150 раз выше, чем на электроде при накожной электростимуляции. Кроме того, с помощью иглы-электрода мы преодолеваем кожные покровы, сопротивление которых очень высоко. Чем меньше сопротивление тканей контактирующих с электродом, тем больший ток попадает к органу-мишени и тем больше лечебный эффект. Третьим преимуществом использования иглы электрода является то, что игла помогает подводить электрический ток максимально близко к органу мишени.

Второй, пассивный электрод (анод), находясь на периферии (на коже - в области проекции пораженного нерва), вызывает электрический ток в тканях верхней конечности по направлению к спинному мозгу (теория линейных электрических цепей). Предполагается, что при этом происходит "грубая" имитация сигналов с рецепторного аппарата, что способствует активации псевдоуниполярного нейрона. Второй электрод представлен пластиной площадью 2-4 кв. см - «точечный» электрод. Для каждого нерва существует несколько точек, где он наиболее близко располагается к поверхности кожи. Эти точки и являются зонами расположения «точечного» электрода при проведении внутритканевой электростимуляции позвоночника. При тотальном поражении всех ветвей плечевого сплетения равной степени тяжести, анод располагается в точке Эрба.

При проведении 2-ого этапа процедуры отрицательный электрод в виде пластины укладывают в зоне пораженных мышц, для возбуждения рецепторного аппарата и последующей активации чувствительных нейронов. Если наблюдаются нарушения чувствительность в виде гиперестезии, то полярность этого электрода

меняют на «+», для того чтобы предотвратить «перевозбуждение» рецепторного аппарата. «Точечный» электрод остается в прежнем месте.

В ходе исследования нами замечено, что обезболивающий эффект достигается преимущественно при положительной полярности импульсов на игле электроде, подведенной к дужке позвонка.

По результатам математического прогнозирования, и на основании комплекса проведенных экспериментальных исследований выявлены оптимальные параметры процедуры внутритканевой электростимуляции позвоночника при поражении плечевого сплетения.

При преобладании двигательных нарушений целесообразно применять ток частотой 20-50 Гц. Для достижения сосудорасширяющего действия и активации парасимпатических нервов лучше всего подходит ток частотой 100 Гц; если преобладают трофические нарушения, то для стимуляции симпатических нервов применяется низкочастотная стимуляция 0,5-2 Гц. Чувствительность лучше всего восстанавливается при стимуляции в «сканирующем» частотном режиме. Купирование симпаталгии достигается при стимуляции с частотой 50-100 Гц, за счет блокирования проведения по симпатическим волокнам и препятствия формированию «болевой доминанты» в головном мозге. Для этого требуется 4-6 процедур. Затем проводится ВТЭС с частотой 2 Гц (для активации регенераторных процессов в симпатических нейронах). При следовании импульсов с частотой более 20 Гц мышца не успевает расслабиться, что ведет к тетанусу. Чтобы избежать этого явления мы решили применить стимуляцию сериями по 2, через 2 (модулированный сигнал).

Для проведения ВТЭС нами была выбрана экспоненциальная форма тока, как вызывающая минимальные болевые ощущения без снижения возбудимости нейрона. ВТЭС начинается с применения импульсов длительностью 1,5-2 мс, затем постепенно длительность импульса уменьшается до 0,5-0,8 мс. Колебания длительности импульса в пределах ±0,3 мс, существенно не влияют на эффективность лечения.

Сила тока регулируется по ощущениям больного до появления ритмичных

мышечных сокращений, зависит от болевого порога и варьирует от 10 до 50 мА Длительность каждого этапа процедуры ВТЭС от 20 до 30 мин, так как для возбуждения нейрона необходим поток раздражающих импульсов. В ходе исследования установлено, что при увеличении длительности процедуры, увеличивается степень эффективности. В то же время замечено снижение степени эффективности внутритканевой электростимуляции при длительности процедуры более 1 часа.

Курс внутритканевой электростимуляции составляет 10-20 процедур, в зависимости от количества пораженных нервов и степени их повреждения. Степень эффективности лечения оценивалась через 0,5-1-1,5-2-3-6 месяцев после окончания курса, по нарастанию А М-ответа. А М ответа до 2 - 3 месяцев после окончания курса ВТЭС нарастала вначале с геометрической, затем с арифметической прогрессией, а затем останавливалась на одном уровне. Следовательно, этот срок можно считать периодом активного восстановления - «последействия». Если спустя 2-3 месяца степень восстановления двигательной, чувствительной или трофической функции нервов сплетения недостаточна, решается вопрос о проведении повторного курса ВТЭС. Каждый последующий курс внутритканевой электростимуляции рекомендуется начинать после окончания периода «последействия» предыдущего курса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

Результаты лечения оценивались по следующим критериям: 1. Динамика двигательных нарушений по показателям силы мышц руки в баллах (шкала ASIA), объема движений в суставах верхней конечности, кистевой динамометрии. 2. Динамика чувствительных нарушений по показателям чувствительных изменений в баллах (шкала ASIA), дискриминационной и вибрационной чувствительности. 3. Динамика вегетативно-трофических нарушений по показателям разности температуры кожных покровов, степени гипотрофии мышц и коэффициента асимметрии электропотенциала поверхностных тканей. 4. Динамика нейрофизиологических показателей по данным интерференционной, игольчатой и

стимуляционной электромиографии. Производилась оценка степени восстановления трудоспособности. Показатели оценивались до лечения через 3, 6 месяцев после начала лечения, и после окончания лечения.

Динамка двигательных нарушений

Таблица 2.

Динамика показателей мышечной силы в зависимости от степени тяжести

ПОКАЗАТЕЛЬ ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ

I фуппа (п=16) М±5 II группа (п=Ю) М+з I группа (п=37) М±Б II группа (п=10) М±Б I группа (п=7) М±Б II группа (п=10) М+Б

Сила до лечения (баллы) 1,2±0,4 1,5±0,4 2,4±0,2 2,7±0,5 3,3±0,4 3,7Ю,3

Сила после лечения (баллы) 4,4+0,3* 1,8±0,5* 4,8Ю,1* 3,4Ю,7* 5,010,1* 3,8Ю,4

Нарастание силы (баллы) 3,2±0,4* 0,3+0,1 2,3±0,2* 0,7±0,1 1,7±0,3 0,1+0,6

Динамометрия (нарастание в кг) 23,317,7* 1,1±1,1 22,1±3,1* 5,011,3* 21112,9* -0,315,9

Дефицит силы в кг после лечения 7,7±4,5* 26,914,8* 2,2±1,6* 20,913,4* 0 8,214,8*

Средний объем движений в суставах руки до лечения 27±12 36±4 67±8 89±12 91+12 11913,5

Средний объем движений в суставах руки после лечения 11418* 51+10* 12115* 100±12 12018* 11818

Дефицит объема движений в суставах руки до лечения 99±13 91± 4 60±8 45±17 28117 1117

Дефицит объема движений в суставах руки после лечения 1319* 76±11* 918* 34±18 0,210,4* 913

* достоверность различия данных до и после лечения; в основной и контрольной группах (р<0,05).

Основная (1) и контрольная (2) группы по показателям мышечной силы в баллах, объема движений в суставах руки и кистевой динамометрии до лечения были сопоставимы. Характер распределения в группах определялся по показателям эксцесса и асимметрии. Распределение было приближенно нормальным. Диапазоны данных показателей в основной и контрольной группе до лечения, а также их динамика в результате лечения показаны в таблице 2.

После окончания лечения, при тяжелом поражении плечевого сплетения степень нарастания мышечной силы в основной группе была в 10 раз больше, чем в контрольной; при средней степени тяжести - в 3,5 раза; у пациентов с легкой степенью повреждения плечевого сплетения — в 2,8 раза.

После окончания лечения объем движений при тяжелой степени поражения в I группе, превышал показатели II группы на 55%; при средней степени тяжести - на 17%; при легкой степени тяжести достоверных различий не было.

Динамика чувствительных нарушений и болевого синдрома

В I и II группах по показателям чувствительности, не всегда наблюдалось нормальное распределение, поэтому для статистического анализа применялись преимущественно непараметрические методы.

Основная и контрольная группы по исходным показателям нарушения чувствительности были сопоставимы, так как их диапазоны в основной и контрольной группе до лечения, практически полностью совпадали. После окончания лечения в основной группе, чувствительность была полностью восстановлена у 64% пациентов, улучшение показателей чувствительности наблюдалось в 31 % случаев, у 5% больных - состояние чувствительности осталось без динамики. В контрольной группе у 19% больных чувствительность была полностью восстановлена, улучшение чувствительности было выявлено в 36% случаев, динамики не наблюдалось у 30%, ухудшение первоначальных показателей было выявлено у 15% больных.

Дефицит вибрационной чувствительности в основной группе после лечения сократился в среднем в 12 раз, и составил 4% от нормальных показателей

(р=0,000006). В контрольной группе наблюдалось сокращение дефицита вибрационной чувствительности в 0-1,4 раза. Дефицит составил 50% от нижней границы нормы (р=0,05). Изменения происходили пропорционально во всех подгруппах.

После лечения полное восстановление показателей дискриминационной чувствительности в основной группе наблюдалось у 37% пациентов, в контрольной группе у 4%. Ухудшение показателей дискриминационной чувствительности наблюдалось у 7,5% пациентов контрольной группы.

Наличие болевого синдрома было отмечено у 25% пациентов из основной группы, и 33% пациентов из контрольной группы. В основной группе болевой синдром полностью регрессировал у 93% больных, усиления или появления боли в ходе наблюдения не выявлено. В контрольной группе болевой синдром полностью регрессировал у 20% больных, у 40% пациентов наблюдалось уменьшение болевой симптоматики, в 40% случаев болевой синдром появился в ходе наблюдения, или усилился, не смотря на проводимые лечебные мероприятия.

Динамика вегетативно-трофических нарушений.

Вегетативно-трофическая функция оценивалась по коэффициенту асимметрии электропотенциала поверхностных тканей (КА ЭППТ); сравнительной температуре здоровой и больной руки; сравнительной окружности пораженной и здоровой руки (табл. 3).

Наиболее значимым показателем для оценки вегетативно-трофической функции нерва был КА ЭППТ. Основная и контрольная группы по данному показателю были сопоставимы. При тяжелой степени поражения разброс был от 1,3 до 240 в I группе, и от 2,5 до 45 во II группе. После проведенного лечения в основной группе показатели вернулись к норме у 69% пациентов. В контрольной группе нормализации показателей не было ни у кого, у 80% больных наблюдалось ухудшение. При средней степени тяжести исходные показатели в основной группе варьировали от 0,6 до 48,4; в контрольной - от 1,8 до 4,5. После лечения КА

электропотенциала поверхностных тканей в I группе нормализовался в 86% случаев, в 14% - наблюдалось улучшение. Во II группе в 11% случаев показатели полностью нормализовались, в 78% случаев наблюдалось улучшение, в 11% случаев было ухудшение показателей. При легкой степени тяжести КА электропотенциала поверхностных тканей находился в диапазоне от 1,4 до 3,5 - в основной группе; и от 0,8 до 2,5 - в контрольной группе. После проведенного лечения в основной группе у всех пациентов показатели вернулись к норме, а в контрольной группе показатели биометрии нормализовались у 40% больных, у 40% больных наблюдалось улучшение, в 20% случаев наблюдалось ухудшение.

Таблица 3.

^Динамика показателей оценки вегетативно-трофической функции нерва.

Показатель

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ

I группа (п=16) Шз

II группа (п=10) Шз

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ

I группа (п=37) М±в

II группа (п=10)

I группа (п=7) М+в

II группа (п=10) М±э

КАЭППТдо лечения

40,8±38

15,5±14

6,7±3,7

2,6±0,9

2,1±0,8

2,0±0,6

КАЭППТ после лечения

6,1±5,7*

35,8±32

1,7±0,8*

6,8±9,0

1,0±0,1<

1,9±0,7

Дефицит окружности до лечения

49,4±10,0

10,3±3,7

36,1 ±9,0

28,7±18,7

28,0±12,5

4,5±2,3

Дефицит окружности после лечения

15,8±12,7*

30,4±16*

5,8±5,5*

27±18,4

-2,0±3,0*

25,5±2,0*

* достоверность различия данных до и после лечения; в основной и контрольной фуппах (р<0,05).

Дефицит окружности конечности при легкой степени поражения после проведенного лечения у больных I группы окружность конечности полностью восстановилась. Во второй группе во всех случаях отмечалось нарастание гипотрофии. При средней степени тяжести в I группе после лечения мышечный

объем был полностью восстановлен в 62% случаев, а в 38% случаев наблюдалась положительная динамика. Во II группе положительная динамика наблюдалась у 16% больных, у 34% - динамики не было, и у 50% пациентов гипотрофия мышц, несмотря на проводимое лечение нарастала. При обследовании больных с тяжелой степенью поражения во II группе наблюдался небольшой дефицит окружности конечности до лечения. Это объясняется ранними сроками обследования после травмы, гипотрофия еще не успевала развиться. После лечения мышечный объем, у больных I группы, был полностью восстановлен в 40% случаев, а в 60% случаев наблюдалась положительная динамика. Во второй группе во всех случаях отмечалось нарастание гипотрофии.

Динамика изменения температуры. Из анализа динамики изменения температуры пораженной конечности (табл. 4) видно, что заметной корреляции между разностью температур здоровой и больной конечности, до и после лечения, и степенью тяжести заболевания в 1 и 2 группах нет.

Таблица 4.

Динамика разности температур больной и здоровой руки.

Показатель ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ

I группа (п=16) М±Б ¡11 ¡группа (п=37) М±Б II группа (п=10) М±5 I группа (п=7) М±Б II группа (п=10) Шз

Разница 10 больной и здоровой руки до лечения (°С) -1,4±1,0 -0,6±0,3 -0,7±0,5 -1,8±0,8 -2,0±1,5 -0,9±1,4

Разница 1 ° больной и здоровой руки после лечения (°С) 0±0,2* 0,3±0,5* 0,2±0,7* -1,7±1,5 -0,4±0,7* -0,9±1,6

* достоверность различия данных до и после лечения; в основной и контрольной группах (р<0,05).

Динамика нейрофизиологических показателей.

По степени выраженности ЭНМГ нарушений основная и контрольная группы

ответа при стимуляции в области проекции плечевого сплетения (точка Эрба). В ряде случаев М ответ был изменен только в этой точке, и именно эти изменения определяли тяжесть поражения.

Наибольший процент нарастания амплитуды М-ответа в обеих группах наблюдался при тяжелой степени повреждения. Это можно объяснить тем, что данный показатель достаточно точно отражает тяжесть поражения, и был значительнее всего снижен при тяжелой степени.

Нами оценивались также такие нейрофизиологические показатели функции периферических нервов как скорость проведения М-ответа, амплитуда и частота интерференционных колебаний активного мышечного сокращения (АМС). При поражении ветвей плечевого сплетения, в случаях застарелого повреждения, когда развивалась выраженная гипотрофия мышц, наблюдалось значительное снижение частоты колебаний АМС. В случаях "свежих" повреждений, частотные характеристики АМС изменялись мало, вне зависимости от тяжести поражения. Следовательно, частота активного мышечного сокращения является показателем, характеризующим в большей мере на тяжесть, а давность процесса.

Восстановление трудоспособности

Применение внутритканевой электростимуляции позвоночника позволяет снизить процент выхода на инвалидность при травматическом поражении плечевого сплетения - в 5,6 раза, по сравнению с контрольной группой; и сократить сроки временной утраты трудоспособности в среднем в 1,5-2 раза.

Показатели, определяющие прогноз результатов лечения посттравматических плечевых плексопатий методом ВТЭС.

Доя определения перспективы восстановления функции конечности и тактики лечения больных с повреждением плечевого сплетения в ранние сроки после травмы разработана прогностическая система. Разработка тестов для прогнозирования результатов применения внутритканевой электростимуляции осуществлялась на основе системного корреляционного анализа данных обследования основной группы.

22

Анализ показывает практически линейную зависимость степени восстановления функции конечности со следующими показателями:

1. Дефицитом объема движений в суставах руки (коэффициент корреляции Пирсона (КК) = -0,6; р=0,0001).

2. Дефицитом мышечной силы (КК= -0,7, р=0,0001).

3. Степенью чувствительных нарушений (КК=0,5, р=0,0001).

4. Величиной амплитуды М-ответа (КК=0,4; р=0,01).

5. Наличием и степенью выраженности блока проведения при стимуляционной электромиографии, в точке Эрба (КК Спирмена = -1; р=0,0001).

6. Количеством пораженных нервов (КК Спирмена = -0,5; р=0,006).

7. Тяжестью поражения (КК Спирмена = 0,5; р=0,001).

8. Сроком начала проведения внутритканевой электростимуляции с момента травмы (КК Пирсона = 0,8; р=0,03).

9. Длительность лечения внутритканевой электростимуляцией (КК Пирсона = 0,9; р=0,02). Лечение должно продолжаться до тех пор, пока при контрольных исследованиях отмечается положительная динамика.

Наибольшее прогностическое значение имеют: 1. Наличие и степень выраженности блока проведения при стимуляции в точке Эрба. Чем более выраженные нарушения проведения по нерву выявляются в точке Эрба, тем худший прогноз для восстановления функции руки. 2. Срок начала проведения внутритканевой электростимуляции с момента травмы. Чем раньше начато лечение, тем более эффективным оно оказывается.

Изучение осложнений ВТЭС позвоночника

При проведении внутритканевой электростимуляции позвоночника, теоретически можно ожидать гнойных осложнений. Но при соблюдении всех правил асептики и антисептики, при лечении 60 пациентов, мы не получили ни одного подобного осложнения.

Для избежания повреждения спинного мозга, нервных корешков или сосудов

игла должна вводиться с учетом топографо-анатомических соотношений, строго по средней линии, между остистыми отростками 2-х соседних позвонков, несколько каудально, на глубину не боле 3 см.

При проведении внутритканевой электростимуляции практически здоровым лицам (20 человек) не было отмечено никаких осложнений ни во время проведения процедур, ни после окончания лечения. Результаты контролировались до 1 года и более.

При таких сопутствующих заболеваниях как: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма декомпенсации этих заболеваний не наблюдалось. У больных с сопутствующими заболеваниями сердца, шейным остеохондрозом, эписиндромом в ряде случаев (22%) наблюдалась ухудшение их течения. Но чаще всего коррекция поддерживающей медикаментозной терапии, позволяла не отказываться от проведения процедур.

Показания и противопоказания для проведения ВТЭС при поражении плечевого сплетения.

Показания к применению ВТЭС при плечевой плексопатии.

Учитывая данные литературных источников и на основании собственных результатов лечения повреждений плечевого сплетения, мы считаем, что показаниями для проведения ВТЭС являются:

- травматические повреждения ветвей плечевого сплетения без нарушения их анатомической целостности;

- состояния после операции по поводу отрыва корешков, анатомического перерыва стволов плечевого сплетения, невролиза - не ранее чем через 1 месяц из-за опасности усиления образования соединительной ткани;

- туннельные нейропатии с повреждением плечевого сплетения;

- ишемические поражения нервных стволов, вследствие ранений сосудов (после оперативного лечения поврежденных сосудов).

Противопоказания к применению ВТЭС.

Для формулирования противопоказаний к проведению ВТЭС несомненно требуется значительное число наблюдений и анализ исходов с многолетним последующим наблюдением. На основании полученного опыта лечения больных методом ВТЭС и проводя аналогию с противопоказаниями к другим электропроцедурам можно прийти к следующим выводам.

Не рекомендуется проводить процедуры ВТЭС, при инфекционно воспалительных заболеваниях, при гнойно-воспалительных образованьях на верхней конечности. Так как электрический ток способствует росту и распространению инфекционных агентов.

ВТЭС противопоказана: при онкологических заболеваниях, так как электрический ток стимулирует рост атипичных клеток.

Внутритканевая электростимуляция не показана при аутоиммунном и демиелинизирующем поражении плечевого сплетения, так как не изучено действие электрического тока применяемого при ВТЭС на состояние иммунной реактивности организма.

Мы не рекомендуем проводить внутритканевую электростимуляцию позвоночника при тяжелом течении гипертонической болезни, пароксизмальной тахикардии и (или) суправентрикулярной экстрасистолии плохо поддающихся медикаментозной коррекции; эписиндроме с частыми (> 1 раза в месяц) эпиприпадками, обострении психических заболеваний.

ВЫВОДЫ.

1. Методика внутритканевой электростимуляции позвоночника для лечения повреждений плечевого сплетения, заключается в раздражении спинного мозга специальным электрическим током, подведенным к дужке позвонка через иглу-электрод. Оптимальными параметрами тока для внутритканевой электростимуляции являются: длительность импульса - 0,5-0,8мс; экспоненциальная форма импульса; отрицательная полярность «активного» электрода. Для восстановления двигательной функции наиболее эффективна частота 20-50 Гц. Для восстановления различных

25

видов чувствительности, необходим режим с изменяющейся частотой следования импульсов ("сканирующий"). Для стимуляции симпатических нервов применяется низкочастотная стимуляция 0,5-2 Гц.

2. Воздействие переменным электрическим током на позвоночник эффективно восстанавливает функцию поврежденных ветвей плечевого сплетения. По данным клинического и электромиографического обследования, применение ВТЭС в 8 раз повышает качество восстановления двигательной функции; в 3,5 раза - чаще наблюдается восстановление всех видов чувствительности; в 4,5 раза повышает степень восстановления трофических функций нерва.

3. Положительный эффект от применения внутритканевой электростимуляции продолжает нарастать после окончания процедур в течение 1,5-2,5 месяцев (эффект последействия).

4. Разработанная прогностическая система позволяет достаточно точно определять перспективы лечения больного с травматическим поражением плечевого сплетения в ранние сроки. Наиболее значимыми параметрами являются: наличие и степень выраженности блока проведения в точке Эрба, и срок начала проведения ВТЭС с момента травмы.

5. При проведении внутритканевой электростимуляции практически здоровым людям осложнений не наблюдалось. У больных с сопутствующими заболеваниями сердца, шейным остеохондрозом, эписиндромом в среднем в 22% наблюдалось ухудшение в состоянии висцеральных органов. Но поддерживающая медикаментозная терапия позволяла не отказываться от проведения процедур.

6. Применение внутритканевой электростимуляции позвоночника позволяет сократить сроки временной утраты трудоспособности при травматическом поражении плечевого сплетения в среднем в 1,5-2 раза и уменьшает процент выхода на инвалидность в 5,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Проведение ВТЭС показано во всех случаях, когда имеется травматическое

повреждение плечевого сплетения, не требующее неотложного оперативного

26

вмешательства, и не выявлены противопоказания. В случаях, когда требуется оперативное лечение, ВТЭС применяется в послеоперационном периоде для ускорения восстановления функции руки.

2. Проведение ВТЭС противопоказано при наличии онкологической патологии, острого воспалительного процесса, пароксизмальной тахикардии и наджелудочковой экстрасистолии, эписиндроме с частыми эпиприпадками, злокачественном течение гипертонической болезни.

3. Параметры тока при проведении внутритканевой электростимуляции должны подбираться в соответствии с клинической картиной поражения. При преобладании двигательных нарушений целесообразно применять ток частотой 20-50 Гц. Дня достижения сосудорасширяющего действия и активации парасимпатических нервов лучше всего подходит ток частотой 100 Гц. Если преобладают трофические нарушения, то для стимуляции симпатических нервов применяется низкочастотная стимуляция 0,5-2 Гц. Чувствительность лучше всего восстанавливается при стимуляции в «сканирующем» частотном режиме. Купирование болевого синдрома достигается при стимуляции с частотой 50-100 Гц, при " + " полярности на игле - электроде в течение 4-6 процедур. Затем проводится ВТЭС с частотой 2 Гц, при " - " полярности на игле-электроде (для активации регенераторных процессов в симпатических нейронах). При следовании импульсов с частотой более 20 Гц следует применить стимуляцию сериями по 2 импульса, через 2 (модулированный сигнал). Сила тока регулируется по ощущениям больного до появления ритмичных мышечных сокращений, зависит от болевого порога и варьирует от 10 до 50 мА.

4. Электроды при проведении внутритканевой электростимуляции позвоночника для лечения поражений плечевого сплетения должны располагаться строго в соответствии с разработанными схемами.

5. Для избежания повреждения спинного мозга, нервных корешков или сосудов игла должна вводиться с учетом топографо-анатомических соотношений, строго

по средней линии, между остистыми отростками 2-х соседних позвонков, несколько каудально, на глубину не боле 3 см.

6. При наличии электромиографических признаков блока проведения в зоне проекции ветвей плечевого сплетения рекомендуется сочетать проведение ВТЭС с применением комплекса рассасывающей терапии.

7. Процедура ВТЭС проводится в течение 40-60 минут ежедневно, в среднем в течение месяца (в зависимости от тяжести поражения нервных стволов). Перерыв между повторными курсами ВТЭС составляет 1,5-3 месяца. ЭНМГ исследования проводимости по ветвям плечевого сплетения осуществляется перед каждым курсом, для оценки динамики восстановления.

8. При наличии положительной динамики в клинической картине и данных ЭМГ, через 1-2 месяца после курса ВТЭС, решается вопрос о необходимости проведения повторного курса, количестве сеансов, сочетании с рассасывающей терапией. При отсутствии положительной динамики решается вопрос об оперативном лечении (ревизии ветвей сплетения). При условии строгого соблюдения всех вышеизложенных рекомендаций.

9. Процедура ВТЭС может проводиться в амбулаторных условиях, не требует продолжительного врачебного наблюдения после своего окончания. Показания к госпитализации определяются тяжестью сопутствующей патологии.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селянина (Ильина) Е.Н., Герасимов А.А. Применение метода внутритканевой электростимуляции позвоночника для лечения посттравматических плечевых плексопатий. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов. - Екатеринбург: «Полиграфист», 1999. — с 106-111.

2. Селянина (Ильина) Е.Н., Герасимов А.А. Организация восстановительного лечения травматологических и неврологических больных. // Актуальные вопросы современной патологии. Сборник научных трудов. - Екатеринбург: УГМА,2000.-с.92-95.

3. Селянина (Ильина) Е.Н., Герасимов А.А. Нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне на фоне патологии шейного отдела позвоночника. // Актуальные вопросы современной патологии. Сборник научных трудов. -Екатеринбург: УГМА, 2000. -с108-111.

4. Герасимов А.А., Селянина (Ильина) Е.Н. Нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне на фоне патологии шейного отдела позвоночника. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. -Екатеринбург: УГМА, 2000. - с270.

5. Герасимов А.А., Селянина (Ильина) Е.Н. Лечение травматических повреждений плечевого сплетения методом внутритканевой электростимуляции позвоночника. // Паллиативная медицина и реабилитация. Научно-практический журнал. - 2000. - № 1 -2. - с. 106.

6. Герасимов А.А., Селянина (Ильина) Е.Н. Новые технологии в лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью на фоне шейного остеохондроза.// Материалы международного конгресса курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века. - Пермь, 19-21 января 2000. - с 170.

7. Герасимов А.А., Селянина (Ильина) Е.Н. Применение метода внутритканевой электростимуляции позвоночника для лечения посттравматических плечевых плексопатий. // Материалы международного конгресса курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века. - Пермь, 19-21 января

2000.-с 170- 171.

8. Селянина (Ильина) Е.Н., Герасимова Е.А. Результаты лечения плечевых плексопатий методом внутритканевой электростимуляции по данным ЭМГ. // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов. - Екатеринбург- Ревда, 12-13 сентября

2001,- с. 214-216.

9. Герасимова Е.А., Селянина (Ильина) Е.Н. Способ объективной диагностики трофической функции нерва. // Новые технологии в лечении повреждений и

заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов. -Екатеринбург -Ревда, 12-13 сентября 2001.- с. 90-91.

10. Герасимова ЕА., Селянина (Ильина) Е.Н. Эффективность восстановления функции кисти после шва локтевого и срединного нервов при ранениях предплечья. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. - Екатеринбург: УГМА, 2002. - с. 204-206.

11. Герасимова Е.А., Селянина (Ильина) Е.Н. Ятрогенные повреждения периферических нервов верхней конечности. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. - Екатеринбург: УГМА, 2002.-с. 206-208.

L't 2 5 8 8 2

Актуальность проблемы

Ранения периферической нервной системы составляют от 70 до 75% всех травм нервной системы [44]. Повреждение периферических нервов в мирное время составляет 1,5% - 6% от общего числа травм конечностей. Нервы рук повреждаются в мирное время чаще, чем нервы ног [10,45,118,117,206]. Идет процесс увеличения травм нервных стволов [12,75].

Повреждение плечевого сплетения стоят на первом месте по частоте встречаемости - 38,8% [37], они выявляются у 1,2% больных с травмами [205], и составляют 6%, по отношению ко всем ранениям нервных стволов[43]. Повреждения плечевого сплетения являются наиболее тяжелыми среди других травм периферической нервной системы [63]. За последние годы отмечено увеличение количества и тяжести повреждений плечевого сплетения [10,63]. Повреждения наблюдаются чаще у мужчин трудоспособного возраста до 50 лет (80 - 90%), вследствие транспортных и бытовых травм [16,58,63,101,206].

Сроки временной утраты трудоспособности очень высоки [35,77,90]. Выход на инвалидность в результате поражения плечевого сплетения доходит до 75% [26,27,66,75,90,108,117,121,183].

Исследования некоторых авторов указывают на запоздалую и ошибочную диагностику травм нервов и низкий процент положительных исходов лечения (26%) [22,39,41,43,70,120,131,161,190]. Восстановление функциональных возможностей конечности, так же, как и лечение болевых синдромов, обусловленных травмой плечевого сплетения, до настоящего времени остается сложной, до конца не решенной проблемой [31,58]. Степень восстановления функции ветвей сплетения остается низкой, а сроки лечения длительными [26,27,41,77,90,107]. Поэтому, в рекомендациях исследовательской группы ВОЗ от 1982г, указывается на необходимость развивать и внедрять новые методы терапии [78].

Консервативного лечения требуют все без исключения повреждения периферических нервов [35,49,54,92,154,156,223,227]. На кафедре травматологии и ортопедии разработан метод внутритканевой элсктростимуляции позвоночника [1,18] успешно применяемый для лечения больных с поражением периферических нервов [1,19,20]. Предварительное использование этого метода показало его высокую эффективность [19,20,94,95,96,97], но остаются неизученными особенности применения в зависимости от клинических вариантов плечевой плексогштии, методологические аспекты, степень эффективности, сроки восстановления трудоспособности, осложнения и др.

Цель исследования Разработать методику и обосновать применение внутритканевой электростимуляции при посттравматической плечевой плексопатии.

Задачи исследования:

1. Разработка методики внутритканевой электростимуляции позвоночника (ВТЭС) применительно к разным клиническим вариантам повреждения плечевого сплетения.

2. Изучение динамики клинических и электронейрофизиологических данных у больных с повреждением плечевого сплетения при лечении внутритканевой электростимуляцией и традиционными консервативными методами.

3. Изучение сроков лечения плечевой плексопатии методом внутритканевой электростимуляции.

4. Изучение возможности прогнозирования исходов плечевой плексопатии вследствие применения внутритканевой электростимуляции позвоночника.

5. Изучение возможных осложнений от применения внутритканевой электростимуляции позвоночника. Разработка показаний и противопоказаний к применению данного метода лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение внутритканевой электростимуляции позвоночника при посттравматической плечевой плексопатии повышает качество восстановления функции конечности по сравнению с традиционными консервативными методами.

2. Применение внутритканевой электростимуляции позвоночника позволяет сократить сроки лечения и выход на инвалидность больных с повреждениями плечевого сплетения.

Научная новизна Разработана методика внутритканевой электростимуляции позвоночника для восстановления функции и ликвидации болевого синдрома при поражении плечевого сплетения.

Изучена динамика клинических и электронейрофизиологических проявлений поражения плечевого сплетения вследствие применения ВТЭС и комплексного консервативного лечения.

На основании электронейрофизиологических и клинических исследований доказана высокая эффективность внутритканевой электростимуляции позвоночника в лечении посттравматических плечевых плексопатии.

Определены показания, противопоказания к использованию внутритканевой электростимуляции, изучены осложнения, разработаны прогностические тесты, при повреждениях плечевого сплетения.

Практическая значимость Доказана целесообразность и высокая эффективность клинического использования внутритканевой электростимуляции позвоночника при плечевых плексопатиях. Предложенный метод консервативного лечения плечевых плексопатий, позволяет снизить сроки временной утраты трудоспособности и процент инвалидизации, значительно повысить качество восстановления функции конечности при данной патологии.

Определены показания и противопоказания к использованию данного метода, вероятность развития осложнений от применения внутритканевой электростимуляции. Разработаны тесты, позволяющие определять перспективу восстановления функции у больных с повреждением плечевого сплетения в ранние сроки после травмы.

Метод внутритканевой электростимуляции не требует сложных манипуляций, дорогостоящего оборудования и лекарственных препаратов, легко, без осложнений переноситься больными. Поэтому, метод может быть внедрен в амбулаторной практике, в отделениях восстановительного лечения, в дневных стационарах и в стационарных отделениях неврологического и травматологического профиля.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования докладывались на заседании Свердловского областного общества травматологов-ортопедов (2000 г., 2001 г.), заседании Свердловского областного общества реабилитологов (2002 г.), итоговой конференции НОМУС УрГМА (2000 г., 2002 г.), заседании общества молодых ученых (2000 г.), на юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (г. Ревда, 2001).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Разработанная методика внутритканевой электростимуляции используется для лечения постгравматических плечевых плексопатий в травматологическом, ортопедическом отделениях и в отделении восстановительного лечения ЦГБ № 24 (г. Екатеринбург), ЦГБ № 36 (г. Екатеринбург), Центре лечения боли (г. Екатеринбург).

Данные, полученные в настоящем исследовании, включены в учебный материал преподавания у студентов, врачей интернов и врачей <DyB на кафедре травматологии и ортопедии УрГМА.

Объем и структура работы Диссертация содержит 177 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, указателя литературы (124 отечественных и 137 иностранных источников) и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 28 схемами и графиками.

выводы.

1. Методика внутритканевой электростимуляции позвоночника для лечения повреждений плечевого сплетения, заключается в раздражении спинного мозга специальным электрическим током, подведенным к дужке позвонка через иглу-электрод. Оптимальными параметрами тока для внутритканевой электростимуляции являются: длительность импульса - 0,5-0,8мс; экспоненциальная форма импульса; отрицательная полярность «активного» электрода. Для восстановления двигательной функции наиболее эффективна частота 20-50 Гц. Для восстановления различных видов чувствительности, необходим режим с изменяющейся частотой следования импульсов ("сканирующий"). Для стимуляции симпатических нервов применяется низкочастотная стимуляция 0,5-2 Гц.

2. Воздействие переменным электрическим током на позвоночник эффективно восстанавливает функцию поврежденных ветвей плечевого сплетения. По данным клинического и электромиографического обследования, применение ВТЭС в 8 раз повышает качество восстановления двигательной функции; в 3,5 раза — чаще наблюдается восстановление всех видов чувствительности; в 4,5 раза повышает степень восстановления трофических функций нерва.

3. Положительный эффект от применения внутритканевой электростимуляции продолжает нарастать после окончания процедур в течение 1,5-2,5 месяцев (эффект последействия).

4. Разработанная прогностическая система позволяет определять перспективы лечения больного с травматическим поражением плечевого сплетения в ранние сроки. Наиболее значимыми параметрами являются: наличие и степень выраженности блока проведения в точке Эрба, и срок начала проведения ВТЭС с момента травмы.

5. При проведении внутритканевой электростимуляции практически здоровым людям осложнений не наблюдалось. У больных с сопутствующими заболеваниями сердца, шейным остеохондрозом, эписиндромом в среднем в 22% наблюдалось ухудшение в состоянии висцеральных органов. Но поддерживающая медикаментозная терапия позволяла не отказываться от проведения процедур.

6. Применение внутритканевой электростимуляции позвоночника позволяет сократить сроки временной утраты трудоспособности при травматическом поражении плечевого сплетения в среднем в 1,5-2 раза и уменьшает процент выхода на инвалидность в 5,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение ВТЭС показано во всех случаях, когда имеется травматическое повреждение плечевого сплетения, не требующее неотложного оперативного вмешательства, и не выявлены противопоказания. В случаях, когда требуется оперативное лечение, ВТЭС применяется в послеоперационном периоде для ускорения восстановления функции руки.

2. Проведение ВТЭС противопоказано при наличии онкологической патологии, острого воспалительного процесса, пароксизмалыюй тахикардии и наджелудочковой экстрасистолии, эписиндроме с частыми эпиприпадками, злокачественном течение гипертонической болезни.

3. Параметры тока при проведении внутритканевой электростимуляции должны подбираться в соответствии с клинической картиной поражения. При преобладании двигательных нарушений целесообразно применять ток частотой 20-50 Гц. Для достижения сосудорасширяющего действия и активации парасимпатических нервов лучше всего подходит ток частотой 100 Гц. Если преобладают трофические нарушения, то для стимуляции симпатических нервов применяется низкочастотная стимуляция 0,5-2 Гц. Чувствительность лучше всего восстанавливается при стимуляции в «сканирующем» частотном режиме. Купирование болевого синдрома достигается при стимуляции с частотой 50-100 Гц, при "+" полярности на игле -электроде в течение 4-6 процедур. Затем проводится ВТЭС с частотой 2 Гц, при " - " полярности на игле-электроде (для активации регенераторных процессов в симпатических нейронах). При следовании импульсов с частотой более 20 Гц следу ет применить стимуляцию сериями по 2 импульса, через 2 (модулированный сигнал). Сила тока регулируется по ощущениям больного до появления ритмичных мышечных сокращений, зависит от болевого порога и варьирует от 10 до 50 мА.

4. Электроды при проведении внутритканевой электростимуляции позвоночника для лечения поражений плечевого сплетения должны располагаться строго в соответствии с разработанными схемами.

5. Для избежания повреждения спинного мозга, нервных корешков или сосудов игла должна вводиться с учетом топографо-анатомических соотношений, строго по средней линии, между остистыми отростками 2-х соседних позвонков, несколько каудально, на глубину не боле 3 см.

6. При наличии электромиографических признаков блока проведения в зоне проекции ветвей плечевого сплетения рекомендуется сочетать проведение ВТЭС с применением комплекса рассасывающей терапии.

7. Процедура ВТЭС проводится в течение 40-60 минут ежедневно, в среднем в течение месяца (в зависимости от тяжести поражения нервных стволов). Перерыв между повторными курсами ВТЭС составляет 1,5-3 месяца. ЭНМГ исследования проводимости по ветвям плечевого сплетения осуществляется перед каждым курсом, для оценки динамики восстановления.

8. При наличии положительной динамики в клинической картине и данных ЭМГ, через 1-2 месяца после курса ВТЭС, решается вопрос о необходимости проведения повторного курса, количестве сеансов, сочетании с рассасывающей терапией. При отсутствии положительной динамики решается вопрос об оперативном лечении (ревизии ветвей сплетения). При условии строгого соблюдения всех вышеизложенных рекомендаций.

9. Процедура ВТЭС может проводиться в амбулаторных условиях, не требует продолжительного врачебного наблюдения после своего окончания. Показания к госпитализации определяются тяжестью сопутствующей патологии.