Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Управляемая компрессионная эндорезекция коротких стриктур пищевода у детей

ол

4ДГ.Р, МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 7 '. Ьа 1 И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.62-053.2/.5-087

ГУЗ Валерий Ильич

УПРАВЛЯЕМАЯ КОМПРЕССИОННАЯ ЭНДОРЕЗЕКЦИЯ КОРОТКИХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Российского Государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В. В. Николаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. В. Бурков

доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ медицинской промышленности

Защита состоится « » 1995 г.

на заседании Специализированного Ученого Совета К 084.14.03 в Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул. Островитянова д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь к. м. н.

Л. В. Сапелкина

- з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема лечения стриктур пищевода у детей до настоящего времени далека от своего разрешения. В подходах к восстановлению проходимости пищевода наибольшие разногласия вызывают короткие стриктуры пищевода (протяженностью до 2 см). Как правило, преимущество отдается систематическому будированию, при неэффективности которого производится пластика пищевода. Неудовлетворенность хирургов этим подходом связана с травматич-ностыо и длительностью лечения, продолжающегося иногда многие годы, и часто наносящего психическом}' статусу пациента непоправимый ущерб. (Э. Й. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971, Ю. Ф. Исаков с соавтор. ,1973, А. Ф. Черноусов с соавтор. ,1991, Cotton К. ,1972, Myers N. А. ,1991).

Усовершенствование методов лечения короких стриктур пищевода в последние годы велось в двух направлениях. С одной стороны предлагались более менее травматичные методы дилатации пищевода, среди которых наибольшее распространение получила гидравлическая дилататадия, позволяющая уменьшить болевые ощущения при манипуляциях, но неэффективная при грубых сформированных рубцах. ( Ю. IL Галлингер, Черноусов А. Ф. , A. JL Андреев 1989, Uli O.E., 1986, Johsen А., 1986, Shah M. D. ,1993) .

Другое направление представлено работами, в которых рассматриваются возможности удаления Рубцовых тканей, суживающих просвет пищевода. Известными эндоэзофагеальными методами являются криодеструкция, лазерохирургия, электрорезекция рубцов (А. В. Гераськин, 1987, Hild Р 1986, Е R Сотников, 1989 ). Общей идеей этих методов является уменьшение объема рубцового блока и (при электрорезекции и лазерорезекции) -' одномоментное восстановление просвета органа. В случае достаточно быстрого заживления раневой поверхности эти методы позволяют уменьшить травматичность и сократить сроки бужирования. Главным недостатком эндоэзофагеальных методов представляется достаточно высокий риск перфорации пищевода, что особенно ограничивает их широкое распространение.

В клинике детской хирургии РГЫУ им. Н. И. Пирогова в 1978 году был предложен способ лечения коротких стриктур пищевода путем компрессии при помощи постоянных магнитов ( В. И. Герась-

кин, С. С. Рудаков, Г. С. Васильев и др.). Авторы лечили стриктуры протяженностью до 1 см и получили благоприятные результаты при ятрогенных и врожденных стриктурах пищевода. Анализ результатов применения постоянных магнитов выявил некоторые недостатки метода. Сила взаимодействия магнитов зависит от габаритов и расположения, поэтому при стриктурах Солее 0,5 см или стриктурах неправильной конфигурации сила магнитов часто оказывается недостаточной для раздавливания рубца. Сближение магнитных элементов неуправляемо и не может контролироваться извне. В ряде случаев магниты не удаляют интраорганные рубцы, а лишь дилатируют просвет стеноза.

Целью настоящей работы являлось изыскание возможностей улучшения результатов лечения коротких стриктур пищевода у детей на основе разработки способа управляемой компрессионной резекции интраорганных рубцов пищевода при помощи механических компрессионных устройств.

Задачи:

1. В эксперименте изучить возможности применения управляемых компрессионных устройств для устранения стенозов пищевода.

2. В клинике разработать методику управляемой компрессионной эндорезекции стриктур пищевода.

3. Изучить клинический статус больных после эндорезекции стриктур пищевода и определить мероприятия по профилактике рестенозирования.

4. На основе анализа результатов определить факторы, влияющие на результаты лечения, показания и противопоказания к использованию управляемых компрессионных устройств у. детей с короткими стриктурами пищевода.

Научная новизна.

В ходе настоящей работы впервые применены управляемые компрессионные устройства для лечения коротких стриктур пищевода. Разработан способ управляемой компрессионной резекции рубцов, суживающих просвет пищевода (Авторское свидетельство N44125/14 от 27.04.89 г.). В эксперименте и клинике отработаны технические характеристики управляемых механических и магни-

то-механических компрессионных устройств, позволяющих эффективно и безопасно восстанавливать просвет трубчатых органов. Разработано магнито-механическое / комбинированное / компрессионное устройство (Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения N 0-3638 от 15.03.90 г.). Доказано, что управляемые компрессионные устройства Солее эффективны, чем магнитные для восстановления проходимости пищевода и могут использоваться при стриктурах неправильной конфигурации и большей протяженности (до 1,5см). На основе анализа экспериментального и клинического материала определены факторы, влияющие на результаты лечения, показания и противопоказания к применению предложенного способа.

Практическая значимость работы

Полученные результаты создают предпосылки для дальнейшего развития техники удаления внутрипросветных рубцов трубчатых органов как перспективного неоперативного подхода к лечению коротких стриктур. Предложенный способ компрессионной резекции коротких стриктур пищевода при помощи управляемых компрессионных устройств, в ряде случаев, 'позволяет избавить больных от реконструктивно-пластических операций, сократить обшую продолжительность лечения, уменьшить количество осложнений, избежать мучительных и опасных процедур дилатации стриктуры бужами, а сразу начинать профилактики рестеноаирования бужами возрастного размера. Способ может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику детских торакальных стационаров у пациентов со сформированными короткими стриктурами пищевода.

Апробация и внедрение результатов работы:

Материалы диссертации доложены на объединенной научноп-рактической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии РГМУ им. Е И. Пирогова, проблемной научно-исследовательской лаборатории детской хирургии и анестезиологии РГМУ, академической группы академика РАМН, профессора КЗ. Ф. Исакова, сотрудников ДКЕ 13 им. Е Ф. Филатова / 1994 /, научно-практической конференции сотрудников Российской детской клинической больницы МЗ РФ /1989 /, научно-практической конференции г.Тамбова / 1990 /, обществе детских хиругов г.Москвы / 1991 /.

- 6 -

П у б л и к а д и и.

По теме диссертации опубликовано 8 ра§от.

Объем «структура работы.

Диссертация написана на страницах машинописи, из них страниц авторского текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами и выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальная часть работы проводилась на беспородных собаках и была посвящена изучению возможностей и разработке техники компрессионного способа резекции внутрипросветны* рубцов пищевода при помощи управляемых компрессионных устройств и отработке параметров компрессии.

Для этого выполнено две серии опытов на 14 собаках с последующи изучением морфоструктурных сдвигов, развивающихся в зоне стеноза пищевода при различнвх компрессионных усилиях. Операции проводились под интубационным наркозом с шоре лаке антами и внутривенным комбинированным обезболиванием кеталаром (10 от/кг) и дроперидолом (0,1мг/кг). С целью премедикации использовали атропин (1мг/кг) и седуксен (4 мг/кг).

На первом этапе животным формировали мембранозный стеноз шейного отдела пищевода (по методике, разработанной на кафедре детской хирурги;: РГЫУ) путем наложения между мъшечнЫм'- и подслизистым слоями лигатуры, суживавшей просвет пищевода до 1/3 изначального диаметра пищевода. Проведенное выборочное па-тогистологическое исследование у 4 животных подтвердило, что формирование соединительнотканного рубца в области нанесенного повреждения происходит по законам фибриллогенеза. Зрелая руб-цовая ткань начинала формироваться на 14 день от начала эксперимента.

На втором этапе производили установку в просвет пищевода механического компрессионного устройства (Рис.1 ).

Компрессионные элементы устройства имели форму чаще к с отвертиями для проходения слюны, свободны;.« краями ориентированных навстречу друг другу, диаметром 15 мм, радиусом закругления рабочего края - 0,5 мм, которые были фиксированы на концах гибкого цилиндра и проходящего внутри него гибкого стержня. Компрессию тканей осуществляли,приводя в действие винтовой привод,снабженный динамометрической пружиной, позволявшей задавать определенное постоянное компрессирующее усилие, составлявшее 1,0; 2,0 и 3,0 кГ. Выбор радиуса скрутления рабочего края и компрессионных усилий был сделан на основе данных известных исследований компрессионных анастомозов полых органов. Достаточная атравматичность при проведении компрессионных элементов по пищеводу при минимально возможной перифокальной воспалительной реакции оказалась достижимой при радиусе закрут ления рабочего края 0,5 мм.

Установку компрессионного' устройства производили под ин-тубационным наркозом через рот и гастротомическсе отверстие. Трансректальным доступом слева вскрывалась Сркзиная полость, на

передней поверхности желудка накладывали кисетный шов, в середине которого желудок вскрывали. При помощи проводника через моделированную стриктуру проводили гибкий стержень устройства и тракцией эа его свободный конец к стриктуре подводили дистальный компрессионный элемент, а проксимальный, фиксированный к гибкому цилиндру, вводили через оральный конец пищевода. Устройство приводили в рабочее положение после затягивания фиксирующего винта и сжатия пружины путем вращения гайки привода. Привод устройства помещали в желудок,после чего гаст-ротомическую рану ушивали двухрядным швом. Положение компрессионных элементов контролировали эндоскопически. В послеоперационном периоде животных кормили жидкой пищей . В сроки от 3 до 7 дней наступало отторжение сдавленных тканей, что проявлялось улучшением состояния животных, уменьшением слюнотечения и глотательных движений, после чего животных выводили из опыта.

Осложнения в виде кровотечения из пищевода на 2-3 сутки после операции отмечены у двух собак, которым компрессия стриктуры проводилась с усилием 3 кГ. Поэтому оптимальными признаны усилия компрессии в пределах 1-2 кГ при радиусе округления рабочего края компрессионных элементов 0,5 мм.

Макроскопическое и гистологическое исследование отторгшихся тканей выявило изменения в них по типу влажного некроза и тотального клеточного лизиса, приводящего к уменьшению тканевого объема в 5-10 раз. Указанные изменения происходили в ближайшие 2 суток после операции и имели положительное значение для восстановления проходимости пищевода для слюны и жидкой пищи.

При гистологическом исследовании препаратов пищевода Отмечена прямая зависимость степени перифокальной воспалительной реакции' от силы компрессии, что подтвердило известные данные о формировании компрессионных анастомозов.

Таким образом, проведенныые экпериментапьные исследования подвердили предположен!! о возможности компрессионной эндоре-зекцпи рубцов пищевода, определить силовые и геометрические ппараметры компрессионных устройств и послужили основой для разработки способа управляемой резекции стриктур пищевода в клинике.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением в торакальных отделениях Республиканской детской клинической больницы МЗ РФ, ДКБ N13 и ДКБ N2 г. Москвы с 1934 по 19Э4 год находилось. 27 детей с короткими стриктурами пищевода С протяженностью до 20 мм), у которых использовали управляемую компрессионную резекцию рубцов пищевода при помощи механических устройств. В основном это были сложные больные, 2/3 из которых ранее длительно лечились в других стационарах и являлись кандидатам! на энтероэзофагопластику. Стриктуры пищевода рефлюксной этиологии считали противопоказанием для проведения компрессионной резекции.

В зависимости от причины образовавшегося стеноза стриктуры разделены; на врожденные (5), послеоперационные - (7), пос-леожоговые - (15) (Табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу в зависимости от причины возникновения стеноза.

Этиология Возраст (лет) Пол Есего

стеноза 0-2 2-5 5-10 10-14 м Д

Врожденный 2 3 5 - 5

Послеопер. 5 2 6 1 7

Послеожог. 5 7 2 1 11 4 15

Итого: 12 12 2 1 22 5. 27

У больных первой группы с врожденными стенозами первые признаки заболевания появились с 6 - месячного возраста, когда в рацион вводилась густая и твердая пиша. Есе дети долгое время лечились и обследовались в стационарах по месту жительства с диагнозами бронхит, инородное тело пищевода. Срок заболевания при поступлении составил от б месяцев до 2 лет.

Во второй группе послеоперационных стенозов у всех 7 детей стриктура пищевода возникла после операции по поводу атре- ' зии пищевода. Все дети оперированы в 2-Б - дневном возрасте. У 1 ребенка на 4 сутки после операции выявлена'несостоятельность

анастомоза, по поводу чего Сьиа выполнена медпастинотомия и гастростомия. Первые симптомы стеноза анастомоза (дпсфагия) у всех пациентов отмечены в возрасте 5-8 месяцев (как и в первой группа).

У больных с послесжоговыми стриктурами первые признаки дисфагпп появились через 1-1,5 месяца после ожога ( уксусной кислотсЯ-8 больных, щелочью - 4, серкой кислотой - 2, аккумуляторной жидкостью - 1).

Е большинстве наблюдений (3/4) до поступления в клинику детям проводилось Сужпрование (сроком от 2 до 43 месяцев), в половине случаев вслепую, в половине - за нить (Табл. 2).

Таблица 2.

Будирование больных до пост}иленкя.

Этиология стеноза (г/с) Общая продолжит, бужирования (мес.) =<е <12 >12 Не будировались Всего

Ерожденный (-) 1 - 4 5

Послеопер. (2) 4 1 о 7

Послеожог. (8) & 3 4 2 15

Всего: (10) 11 3 5 8 27(10)

г/с - гастростсма

Попытки удаления части рубцового блока предпринимались до поступления у 8 больных. Шестерым пациентам производилась установка постоянных магнитов. Двоим из шести выполнялась крио-деструкцкя рубцов пищевода. Двоим детям с послеожоговыш стриктурами были, сделаны операции резекции пищевода с наложение и э з сфагозз сфагсанастсмоза.

Методы диагностики стриктур.

Обследование бо:1ьных включало: рентгеноконтрастное исследование пищевода под контролем ЭОПа с контрастным веществом и ректгеноконтрастныыи бужами, прямую и ретроградную фиробгаст-роэгофзгоскспив. Еольсое значение придавали сбору анамнестических данных, которые позволяли выяснить причины образования

стеноза, его давность, оценить эффективность ранее применявшихся методов лечения.

Детям, ке имевшим гастростомы, накладывали гастростому по Кадеру. После ее формирования проводили прямую и ретроградную фиброэзофагоскопию. Это исследование позволь ло суд:ггь о протяженности стеноза, оценить состояние кард;;;; !! изменений прилежащих к стриктуре отделов пищевода. При инсуф-ляцни пищевода йоздухом оценивали ригидность стенок пищевода, степень сужения проеветз органа, выраженность ;; динамику воспалительных изменения слизистой оболочки пищевода.

Одним из основных специальных методов исследования является двойное контрастирование пищевода с контрастным веществом й бужами, Давщеенаиболее точное представление о протяженности стеноза.

Е результате обследования было установлено, что практически все (14 из 15) послеожоговые стриктуры располагались в верхней трети пищевода. Большая часть послеоперационных стриктур также находилась в в/3 пищевода (5 из 7), а врожденные стриктуры располагались в с/3 И к/3 (4:1),

Разделение стриктур пищевода по форме представлено в табл. 3.

Таблица. 3

Форма коротких стриктур пищевода.

Этиология стеноза МеМбр. ц/э Форма стриктуры з-обр. кольц. трубч. ц/э конич. сф/ф Всего

Врожденный 4/1 - - - 5

Послеспер. - 2 3/2 - - 7

Послеожог. - 5 4 3/3 15

Итого: Б 2 10 4 6 27

ц - стриктура с Центрально расположенным просветом э - стриктуры с эксцентрично расположенным просветом сф - сформированные стриктуры ф- - формирующиеся стриктуры

- 12 -

Выделяли меыбранозные (протяженностью 2-4 мм), кольцевидные (протяженностью 5-10 мм), трубчатые ( протяженностью >10 мм с центрально расположенным просветом), конические (протяженностью более 10 мм в виде песочных часов) и З-образные стриктуры (протяженностью более 7-8 мм с Б-образным просветом). Конические стриктуры, имевшие послеожоговое происхождение, разделены на формирующиеся (при анамнезе заболевания до полугода) и сформированные (при сроке, прошедшем с момента травмы, более 6 мес.

Еажно отметить , что из 11 стриктур, протяженностью более 10 мм, 10 - были послеожоговыми и лишь 1 - .послеоперационной. Большая часть послеоперационных стриктур отличалась эксцентричным расположением просвета (серповидные) или его Б-образной формой. Диаметр просвета всех стриктур при поступлении колебался от 2 до 4 мм.

При характеристике стриктур ш выделяли существенные особенности отделов пищевода, непосредственно прилежащих к зоне сужения, которые могли влиять на результаты лечения: наличие эзофапгга, ригидности стенок , супрастенотического расширения, дивертикулов (Табл. 4).

Табл. 4

Сопутствующие изменения стенок пищевода в прилежащих к зоне стеноза отделах.

Этиология Изменения стенок пищевода Всего

стеноза риг. супр. с/д с/д/р р/с б/из.

Ерожденный - 1 - л •л 5

Псслеопер. о ЛГ ■1 \ 1(1) - - 70 2)

Послеожог.- 3(2) 4(1) - 6(5) 2 150 3)

Итого: 3(2) 6(1) 5(1) 1(1) 6(5) 6 27(10)

() - в скобках количество больных со стойким ззофагитом риг. - ригидность

супр. - супрастенотическое расширение

с/д - супрастенотическое расширение + дивертикул

с/д/р- стирает. расширекке+дивертикул+ригиность стенок

б/и - без изменений.

Характерно, что эзофагит в прилежащих к стриктуре отделах пищевода чаще встречался у больных с псслеожоговьми стриктурами, причем в сочетании с ригидностью стенок, что может свидетельствать о значительной роли трофическая расстройств в патогенезе воспалительных изменений. Дивертикул* встречались только у детей с послеоперационными стриктурами, а сочетание дивертикула, ригидности стенок и выраженного суя-растенотического расширения пищевода наблюдалось у ребенка с послеоперационной 5-оСразной стриктурой, перенесшего медкастя-нит в результате частичной несостоятельности пищеводного анастомоза, и в течение 2 лег лечившегося будированием.

Методы лечения

Показанием к компрессионной резекции внутриорганных рубцов пищевода мы считали врожденные, послеоперационные и после* ожоговые стриктуры протяженностью до 2 см, при отсутствии сужений выше и ниже стеноза, отсутствии рефлюкса.

В качестве подготовительных мероприятий проводили коррекцию метаболических расстройств, анемии, гипопротеинемии. Гаст-ростому расширяли путем последовательной смены трубок до диа-' метра, равного предполагаемом'/ диаметру компрессионных элементов. Через просвет стриктуры при помощи двух эндоскопов проводили нить, которую выводили через нос и гастростому.

Для компрессионной резекций коротких стриктур пищевода использовали управляемое механическое компрессионное устройство, предложенное д. м. н. Николаевым Е В; Установку компрессионного устройства производили под комбинированным интуба-ционным обезболиванием с миорелаксантами под контролем ЗОПа. Учитывая различия величины просвета пищевода у детей разных возрастных груп, применяла компрессионные элементы диаметром 12, 14, 16, 18 мм. Радиус скругления рабочего края во всех случаях составлял 0-,5 мм, а сила компрессии колебалась в пределах 1,2 - 2,0 кГ, пропорционально диаметру компрессионных элементов. Определяя границы прикладываемого к рубцам усилия, мы исходили из принципа: достичь максимально быстрого отторже-

ния сдавленных тканей ния.

Техника установит компрессионных устройств: Под ин-тубационным наркозом с миорелаксантами в положении на спине нить, проведенную через нее, пищевод и гастростому, извлекали из ротовой полости. К дистальному концу нити выходящему из гастростомического отверстия фиксировали проксимальный конец осеЕого элемента устройства и тракцией за нить выводили его через рот. Па осевом элементе при помощи терминальной гайки закрепляли проксимальный компрессионный элемент, после чего низводили его до стриктуры. Под контролем ЗОПа через гастростому по осевому элементу после небольшой дилатации гастростомического отверстия вводили дистальный компрессионный элемент, фиксированный на проксимальном конце гибкого цилиндра..

Компрессионные элементы сближали до упора, затем гибкий цилинд закрепляли относительно осевого элемента фиксатором, и, грашая регулироваочную гайку привода, добивались искомой деформации динамометрической пружины, . передающей усилие посредством гибкого цилиндра на рубец с силой 1-2кГ пропорционально диаметру компрессионных элементов. Диметр компрессионных элементов зависел от возраста ребенка и составлял: 12, 14, 16 и 18 мм. Радиус скругления рабочего края компрессионных элементов во всех случаях- составлял 0,5мм. Положение компрессионных элементов контролировали рентгеноскопически. В гастростоме оставляли катетер Петцера.

Установка компрессионного устройства при правильном подборе диаметра компрессионных элементов оказалась пррс.той и ат-равматичной. Осложнений в ходе манипуляции не отмечалось.' Технические трудности при подведении компрессионных элементов к стриктуре возници у 1 больной со стриктурой в шейном отделе пищевода и у 4 детей при Рубцовых изменениях в стенке пищевода выше стриктуры. В этих случах потребовались компрессионные элементы меньвего диаметра При сближении компрессионных элементов в случаях трубчатых и конических стриктур происходило изменение компрессионного усилия, восстановление которого производили путем вращения регулировочной гайки.

избегая при этом опасности кровотече-

- 15 -

Послеоперационный период В первые сутки после установки компрессилокного устройства ребенок находился в постели с возвышенным головным концом, получал обезболивающие средства, легкую седатизную терапию и антибиотики. Кормление через гастростому начинали через 4-6 часов после выхода из наркоза. Питье через рот разрешали на следующий день при отсутствии жалоб на боли га грудиной и отсутствии рвотных движений. Рентгенологический контроль диастаза между компрессионный! элементами производили на 2-3 сутки . Отторжение компрессированных тканей з среднем происходило на 4-5 сутки. Дети старшего гозраста отмечали в этот момент значительное улучшение прохождения слюны и жидкости по пищеводу. Выполняя рентгеноскопию при наличии указанных симптомов обычно обнаруживали, что рабочая часть устройства находится вне зоны стеноза. Путем тракции за дпстальный конец -устройство легко извлекали через гастростому. Кормление через рот в сочетании с приемом облепихового масла или каратолина проводили при отсутствии выраженной дисфагии- начиная с пищеводного стола, постепенно расширяя диету. Если отмечали боли и затруднение при глотании в первые 7 суток после удаления устройства, то прием пищи через рот исключали, кроме жидкостей, облепихового масла или каратолина, проводя кормление через гастростому. Контрольна эзофагоскопию выполняли на 7 - 14 сутки после удаления устройства,после чего начинали профилактическое ■ бужирование с бужа возрастного диаметра. Еужировзнпе проводили 2-3 раза в неделю, постепенно увеличивая промежутки между манипуляциями. Фиброэзофагоскопический контроль позволял коррегирсвать промежутки между будированиями в зависимости от воспалительных изменений в.области стриктуры, и скорости заживления раневой поверхности в зоне компрессионной резекции.

Результаты лечения Результаты лечения коротких стриктур пищевода мы оценивали не менее чем через 6 месяцев после окончания бужирования. Необходимым условием для положительной оценки результата являлось восстановление проходимости пищевода для твердой пищи -

ПЬложительные результаты были разделены на 3 группы в зависимости от сроков лечения. Отличный результат констатировали при продолжительности бужирования до 3 месяцев, хороший - до 6

месяцев. Удовлетворительным считали результат, когда выздоровление наступало после двух- и более -кратного применения компрессионных устройств или продолжительности бужирования более 6 месяцев.

Таблица 5.

Результаты лечения стриктур пищевода при помощи управляемых компрессионных устройств.

Этиология Оценка результатов Всего

стеноза лечения

отл. хор. удовл. неуд.

Врожденный 1 3 Л __ 5

Послеопер. 1 4 2 7

Послеожог. ' з 4 4 4 15

Итого: 5 11 7 4 27

Положительные результаты подучены в 852 наблюдений. Для иллюстрации эффективности предложенного способа лечения можно выделить 2 группы больных. У 5 больных со стенозами различной этиологии получены отличные результаты. Двоим детям из этой группы бужирование не проводилось, а у 3-других срок профилактического бужирования составил от 2 до 3 месяцев. При этом необходимо отметить, что последним троим пациентам курсы бужирования проводились и до поступления в клинику, а у 2 из них применялись постоянные магниты. Ео вторую группу мы относим 10 больных, которым до поступления проводились курсы систематического, бужиройания за нить сроком от 5 месяцев до 4-х лет. У б из них предпринимались попытки удаления рубцов пищевода при помощи постоянных магнитов и путем криодеструк-ции. Таким образом, учитывая неэффективность предшествующего лечения, пациенты этой группы были кандидатами на эзофагоп-ластику, и благодаря компрессионной резекции рубцов пищевода 6 из 10 бальных избежали пластической операции.

Еще один положительный результат заключается в том, что бужирование больных после компрессионной резекции начинали с возрастного бужа, избегая периода постепенного расширения сте-

ноза, характеризующегося травкатичностью, опасностью перфорации и резко выраженными болевыми ощущениями для больного.

Повторное выполнение компрессионной резекции рубцов.пищевода проведено у 7 детей. В 3 случаях показанием к повторению процедуры послужило образование рестеноза меньшей протяженности, а в 4 других - неполное восстановление просвета пищевода (3 - при эксцентрично расположенном просвете стриктуры и г-при стриктуре в шейном отделе, из-за вынужденного удаления устройства в ранние сроки). Удовлетворительные результаты в этой группе получены у 5 больных.

У 4 больных (двое из которых перенесли повторные компрессионные резекции) , длительно лечившихся бужированием до поступления, тенденция к стенозированию была настолько выражена, что сроки между бужированиями не удавалось увеличить более чем до 2-3 недель при длительности лечения от 3 до 9 месяце, в связи с чем у них результаты признаны неудовлетворительными.

С целью определения прогностически неблагоприятных случаев для компрессионного лечения проведен анализ нлияиния на результаты отдельных характеристик стриктур пищевода (Табл.6).

Таблица 6.

Зависимость результатов лечения от локализации стриктуры.

Локализация стриктуры Результаты Кол-во

пищееода отл. хор. удовл. неуд. б-ных

В/3 . 4 7 4 4 ■ 19

С/3 1 з 3 - 7

Н/3 - 1 - - 1

Итого: 5 11 7 4 27

Прогностически более благоприятней оказалась локализация стриктур в с/3 и н/3 пищевода. Все неудовлетворительные результаты отмечены при послеожоговых стриктурах, локализовавшихся в в/3 пищевода. Полученные данные косвенно указывают на возможную зависимость результатов лечения от типа мышечных во-

локон в зоне стриктуры. Известно, что в в/3 пищевода преобладают поперечнополосатые мышечные волокна, отличающиеся от гладкомышечных - более ограниченными репаративнымн возможностями и неспособностью к полноценной регенерации.

Достагочно определенной оказалась зависимость результатов от формы стриктуры пищевода (Табл. 7).

ТоСлицз I

Зависимость результатов лечения от формы стриктуры

Форма стриктуры- Кол-во Резу. отл. Jli- Tclx хор. •ы лечения удов. неуд. Всего

Ыембранозная !,1ем5р/эксцектр. 4 X 1 о Л X - ' 5

Кольцевидная Кольц/эксцентр. 8 9 3 3 9 9 - 10

Коническая Кскич/формнр. 3 о о 1 О ►w 1 О 6

1 pj/u4aiciA л •* - 1 1 X 2 4

S-образная О - о - - ■ о

Итого: 27 5 11 7 4 27

Наиболее благоприятные результаты получены при'мембра-нозных (врожденных) стриктурах, Б-о5разных(послеоперационных), а из послеожоговых - при конических формирующихся стриктурах. Несколько менее успешным было применение компрессионной резекции при кольцевидных стриктурах, особенно в случае эксцентричного расположения просвета, когда не происходило полного восстановления просвета органа после первой резекции. Наименее эффективным , как и предполагалось, лечение оказалось у пациентов с послеожоговыми коническми сформированными и трубчатыми стриктурами (протяженностью 10-20 мм). Ео всех 3 случаях при использовании метода у больных со стриктурами протяженностью 15-25 мм отмечены отрицательные результаты. Вероятно, в этих случаях значительная деформация массивного рубцоЕого блока

приводила к ишемии всей толщи рубца, что обусловило плохую репарацию.

Несколько парадоксальным, на первый взгляд, кажется-факт, что при Б-сбразных послеоперационных стриктурах эффект от лечения достигался быстрее, чем при других формах послеоперационных стриктур. Это можно объяснить более полным восстановлением просвета органа при компрессионной резекции Б- образных стриктур за счет лучшего центрирования компрессионных элементов. Так как большинство послеоперационных стриктур были с эксцентричным расположением просвета при более коротких стриктрах оказывалось возможным некотрсе поперечное смещение компрессионных элементов в сторону отклонения просвета. Повторное использование компрессионных элементов большего диаметра позволило увеличить объем резецированной ткани.

Сопоставление результатов и патологических изменений в прилежащих к стриктуре отделах пищевода представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Влияние изменений в прилежащих к стриктуре отделах пищевода на результаты лечения.

Изменения в стенке Результаты Кол-во

пищевода от л. хор. удов. неуд. б-ных

Ригидность стенок • - 2(1) 1(1) 3(2)

Супраст. раса. 2 4(1) - ' - ■6(1)

Супраст. расш. +диверт. 1 2 2(1) 5(1)

Супраст. расш. +диверт. +РИГИДН. стенки - - 1(1) - 1(1)

Ригидность стенок+ ' супраст. расш. - 2(1) 1(1) 3(3) 6(5)

Без изменения 2 3 1 -

Итого : 5 11(2) 7(4) 4(4) 27(10)

() - в скобках кол-во пациентов с эзофагитом

- 20 -

При анализе установлено, что качество результата было хуже при ригидности (или Рубцовых изменениях) стенок пищевода, стойком эзофагите, наличии дивертикулов. Отмеченные признаки служат косвенным подтверждением глубины повреждения стенки пищевода и могут быть отнесены к прогностически неблагоприятным.

Таким образом, полученыые результаты подтвердили наши преположения о возможности и целесообразности управляемой компрессионной резекции коротких стриктур пищевода. Детальная характеристика стриктур пищевода и результатов лечения позволила откорректировать показания к применению управляемых компрессионных устройств, повторному их использованию, пластике пищевода.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные экспериментальные исследования доказали возможность эффективной компрессионной резекции коротких стриктур пищевода при помощи механических устройств. Компрессионные элементы в виде чашек с радиусом закругления рабочего края 0,5 мм подводятся к стриктуре, не травмируя слизистую пищевода, и производят удаление рубцовой ткани с минимальной пе-рифокальной воспалительной реакцией. При компрессионном усилии 1-2 кГ отторжение сдавленных тканей происходит на 4-5 сутки и не создает опасности кровотечения.

2. Разработанный в эксперименте и клинике способ управляемой компрессионной резекции коротких стриктур пищевода более безопасен и эффективен, чем известные методы удаления внутрип-росветных рубцов, пищевода. По эффективности и простоте реализации разработанный способ превосходит, в частности, прототип-ную методику, состоящую в использовании постоянных магнитов. При использовании управляемых компрессионных устройств почти исключается дилатация, происходит более полная резекция рубцов, суживающих просвет пищевода,и создаются условия для лучшей репарации раневой поверхности. Все это позволяет расширить показания к использованию метода компрессионной резекции и применять его при стриктурах с эксцентрично расположенным или извитым просветом, а также при стриктурах, протяженностью более

3. После компрессионной эндорезекции в течение всего периода репарации раневой поверхности и стихания явлений эзофа-гита необходимо проведение систематического профилактического бужирования за нить, ориентируясь на данные периодической эзофагоскопии. В течение всего срока бужирование проводят ' бужом возрастного калибра, что является одним из достоинств зндорё-зекции рубцов пищевода, так как отсутствует травматичный, болезненный и опасный период дилатации стриктуры. Повторное применение управляемых компрессионных устройств целесообразно при образовании рестенозов меньшей протяженности, чем исходная.

4. Положительные результаты применения метода-управляемой компрессионной резекции заключаются в избавлении ряда больных от пластики пищевода, сокращении сроков лечения и однозтапном восстановлении просвета органа. Более эффективно применение метода при мембранозных, послеоперационных кольцевидных и формирующихся послеожоговых стриктурах пищевода. Прогностически неблагоприятными факторами являются большая длительность предшествующего лечения, протяженность стриктур, более 15 мм, руб-цовые и воспалительные изменения прилежащих к стриктуре отделов пищевода, эксцентричное расположение просвета органа, локализация стриктур в верхней трети пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ управляемой компрессионной резекции стриктур пищевода может использоваться в специализированных -торакальных отделениях при врожденных, послеоперационных и посложоговых стриктурах пищевода протяженностью до 15 мм.

2. Применение управляемых компрессионных устройств допустимо не ранее, чем через 3 недели после наложения гастростомы, Диаметр, гастростомического отверстия, не препятсвующзго свободному проведению компрессионных элементов, должен' на 1 мм превышать диаметр применяемых компрессионных элементов. Компрессионное усилие следует выбирать пропорционально' диаметру компрессионных элементов в пределах -1-2кГ. При конических стриктурах диаметр чашечек выбирается ниже средневозрастного,

а при стриктурах с эксцентричным расположением просвета используются компрессионные элементы максимального возрастного диаметра.

3. Установка управляемых компресионных устройств во всех случаях должна проводиться под общим наркозом с миорелаксанта-ми. Интубационные трубки выбираются минимально допустимого диаметра, что упрощает проведение проксимального компрессионного элемента по шейному отделу пищевода.

4. После установки устройства в пищеводе ребенку необходимо придать возвышенное положение, назначить седативные и обезболивающие средства. Кормить ребенка через гастростому следует начинать через 4 часа после пробуждения от наркоза, поить через рот - со следующих суток после установки устройства, при отсутствии слюнотечения.

5. Удалять компрессионное устройство следует на 4-7 сутки, при появлении признаков отторжения кекроткзированной рубцовой ткани. К ним относятся улучшение прохождения слюны и жидкой пищи по пищеводу, натяжение фиксирующих нитей и выявление нахождения компрессионных элементов при рентгенологическом исследовании вне зоны стеноза. После удаления устройства ребенок может принимать пищеводный стол.

6. На всех-этапах лечения необходимо проводить рентгенологическое и эндоскопическое контрольное обследование. Методо-ми,предотвращающими рестенозирование и ускоряющий* реабилитацию больных после компрессонной резекции стриктур,являются бужиро-вание с периодичностью, определяющейся выраженностью наклонности к сужению,'а также терапевтические способы, направленные на улучшение репарации и купирование эзофагита.

Список .публикаций и изобретений Е И. Гуза по теме диссертации

1. Способ лечения стриктур трубчатых органов. (Степанов Э. А., Васильев Г. С., Николаев В. В., Гуэ В. И.). Авторское св-во 1604358, заявка 4412516 от 18.04.88 г.

2. Лечение коротких . стриктур пищевода у детей. (Еасидьев ■ Г. С., Николаев Е. Е ,Гуз Е И. .Тимошенко В. А.) // Актуальные проблемы детск. хирург, .реаниматол. и анестезиологии. М. ,1989, С.68-72

3. Лечение коротких стриктур пищевода у детей. (Васильев Г. С., Николаев Е Е ,Гуэ Е И. .Горицкая Т. А.)// Тезисы докладов к облает, научно-практич. конференции " Актуальные проблемы педиатрии" под редакцией акад. РАМН, проф. Е А. Та-болина, Тамбов, 1990, с. 97-93.

4. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения "Комбинированное магнито-механическое комп-рес. ус-во для лечения коротких стриктур пищевода", 0-3683 от 15.03.91.

5. Стенозы пищевода у детей. (Исаков Ю. Ф. , Степанов Э. А., Васильев Г. С. , Разумовский А. Ю., Гуз В. И. , Шарипов Е А., Романов А. Е , Горицкая Т. А.). В кн: Торакальная хирургия, 11 ,1993, С. 139-143.

6. Результаты колоззофагопластики у детей- (Степанов Э. А., Васильев Г. С., Гуз В. И., Горицкая Т. А., Шарипов Е А.). В кн: Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей,}!, с. 23-24.

7. Лечение коротких стриктур пищевода у детей. (Степанов Э. А., Васильев Г. С. , Николаев Е Е ,Гуз Е И. .Шарипов Е А.). Вестник РАШ, 1994,3, с. 15-19.

8. Искусственный пищевод у детей. (Степанов Э. А., Васильев Г. С.. Гуз В. И., Шарипов Е А. , Горицкая Т. А.). Сборник научных трудов, Тамбов, 1994, с. 200-201.