Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода

министерство здравоохранения и медицинской промышленности

российской федерации санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования

р^д ^д На правах рукописи

федотов

Леонид Евгеньевич

ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКИХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

14.00.27 — хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

санкт-петербург 1994

7 с-.

/

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Б. И. Мирошников.

Официальные оппоненты—доктор медицинских наук, профессор

А. И. Горбашко, — доктор медицинских наук, профессор М. И. Лыткин.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский медицинский институт им. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится «_»_1994 г., в

«_» часов на заседании Специализированного Совета Д074.16.02 по

защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан «_»_1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

А. И. ТЮКАВИН

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ

Б литературе получили достаточно полное освещение многие вопросы, относящиеся к лечебной тактике при свежих ожоговых поражениях пищевода различными химическими агентами. Общепризнанным методом лечения является будирование,обеспечивающее хороший как ближайший, так и отдаленный результат. ( Майстренко Е А. 1986 г., Сапожкова H.A. , Ковалев Н.В. 1989 г., Марфин RH. с соавт. , 1985 г. .Brenner С. G. 1S82 г и др.). Что же касается стойких (застарелых) Рубцовых стриктур пищевода, с давностью их существования свыше б месяцев после получения ожога, то эдесь многое остается до конца не изученным и дискутабелъным.

Так, нередко весьма сложной проблемой в этих условиях является установление характера и степени структурных изменений• в пищеводе на всем его протяжении. ( Сапожникова М. А. 1976 г. , Шинкарев Н. R , Щелкунов Д. А. 1987 г. ). Еще более трудной задачей' остается выбор лечебного пособия. Одни авторы считают, что и здесь возможно получение достаточно высоких результатов методом бужирования. ( Ванцян Э. Н. с соавт. ,1973г; Левин С. И. с соавт. 1984 г. и др.). Вместе с тем другие придерживаются позиции,-что бужирование целесообразно у больных при наличии умеренно выраженной дисфагии. ( Сотников R iL, Мумладзе P.E. 1989 г., Paolucci v. , Hottenrott С. , Stark Е. ).При резкой выраженности последней бужирование, по мнению многих авторов,малоэффективно, сопровождается частой перфорацией органа и поэтом;- ' в большом проценте случаев следует отдавать предпочтение пластическим ре-

конструктивным операциям ( Петров Б, А. 1971 г.; Сытник А. П 1984.; Черноусое А.Ф., с соеат., 1987 г.; №ееге У. ,Магкки1в Н. 1984 г и до,). Абсолютным показанием к последним считается наличие • полной дисфагии и сужений множественной локализации (Ванцян Э.П.Тощаков Р. А., 1971 г.; Магаоиг К. А., с соавт. ,1981 г. и др.).). Некоторые авторы расширяют показания к хирургическому вмешательству при застарелых стриктурах пищевода из-за возможности их малигнизации ( Харитонов Л. Г., 1977 г.; Береэов ЯЕ. , 1979 г.; Олешкевич Е И., Акулия В. Л , 1981 г, и др.).

Однако, следует заметить, что реконструктивные операции на пииеводе остаются вмешательствами весьма высокой сложности, что нередко приводит к инвалидности больного, а послеоперационная летальность достигает 3 - 10 X ( Петров Б. А. 1971 г.; Береэов Ю.Е., Григорьев М.С. 1971; Мапкоиг К. А. 1981. и др.).

Множество спорных и неоднозначных положений, относящихся к лечебной тактике при стойких рубцовых стриктурах пищевода, делают эту проблему актуальной в настоящее время.

Не менее значимым является вопрос о выборе лечебного пособия при стенозах пишеводно-желудочного и лнщеводно-кишечного анастомозов с их ЕиутригрУдннм или внутрибрюшным расположением. В последние годы при лечении данного осложнения весьма успеино испольэутсп эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры. Этот метод заслуживает внимания, но требует своего глубокого изучения.

Все выше изложенное послужило основанием и определило целесообразность проведения Солее углубленных исследований по вопросу о лечении рубцовых стриктур пищевода и его анастомозов.

ПЕЛЬ РАБОТЫ '

Разработать лечебную тактику при застарелых, стриктурах пищевода в зависимости от характера его поражения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ -

-Усовершенствовать методику исследования рубцовоизменен-ного пищевода с целью уточнения характера и протяженности поражения.

-Определить основные факторы, влияющие на выбор лечебного пособия при стойких Рубцовых стриктурах пищевода.

-Разработать программу ведения больных со стойкими Рубцовыми стриктурами пищевода ожогового генеза •

-Определить показания к различным видам бужирования и методику их проведения.

• -Разработать варианты наиболее рационального сочетания различных видов бужирования с эндоскопическими пособиями.

-Разработать лечебную тактику при Рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Предложена оригинальная рентгено-эндоскопическая методика уточнения характера и протяженности поражения рубцовоизме-ненного пищевода. Представлена четкая программа ведения больных со стойкими ( застарелыми ) Рубцовыми стриктурами пищевода ожогового генеза. Разработана рациональная тактика их лечения, основанная на сочетании отдельных видов бужирования с различными

эндоскопическими пособиями и применением бужей собственной конструкции, обеспечившая 96,0 % эффективность. Эндоскопическое, рассечение стриктуры в сочетании с бужированием позволило достигнуть 100 X клинический результат.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА' ЗАЩИТУ

- Основным методом лечения больных со стойкими ( застарелыми) стриктурами пищевода являются всевозможные виды будирования, в сочетании с различными эндоскопическими пособиями.

- Определяющим фактором выбора вида бужирования и эндоскопического пособия является протяженность рубцового стеноза.

- Оптимальным вариантом бужирования стойких стриктур пищевода, независимо от их локализации и протяженности, является ретроградное бужирование за направляющую нить. " Слепой " вариант бужирования, как первичное вмешательство, должно быть исключено из клинической практики.

- Рациональной лечебной тактикой при Рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза является эндоскопическое рассечение стриктуры в сочетании с одновременным и последующим бужированием по определенной программе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Гфедложен оригинальный рентгено-эндоскопический прием в оценке состояния рубцовоизмененного пищевода.

Убедительно покавано,' что при стойких Сзастарелых) Рубцовых .стриктурах пищевода ожогового генеза независимо от их давности, локализации и распространенности у подавляющего числа

больных, методом бужирования в сочетании с различными эндоскопическими пособиями возможно достижение хороших результатов. Разработаны критерии, определяющие выбор метода бужирования и вида эндоскопического вмешательства.

Разработан и внедрен в клиническую практику набор бужей собственной конструкции с переходными втулками, облегчающий процесс проведения процедуры и предупреждающий развитие перфорации пищевода.

Рекомендована оптимальная лечебная тактика при Рубцовых "стенозах пищеводного анастомоза, заключающаяся в рассечении стриктуры .под контролем эндоскопа в сочетании с одновременным и последующим будированием.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Разработанная лечебная тактика при стойких Рубцовых стриктурах пишевода внедрена в практику работы' хирургических отделений Мариинской больницы Санкт-Петербурга и клиники детской хирургии Педиатрического медицинского - института. Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры "факультетской хирургии, на факультете повышения квалификации преподавателей Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Материалы диссертации доложены на заседаниях Хирургичес кого общества Пирогова /Ленинград январь 1992 г;сентябрь 1992г/ Ло материалам диссертации получен патент на изобретение

/Н 485398 /14(0836651/. Опубликовано три печатных работы. Две журнальные статьи приняты к печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ . Диссертация включает в себя введение, обаор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 130 отечественных и 53 зарубежных источника. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу работы положен опыт лечения 102 больных с застарелыми стриктурами пищевода и пищеводных анастомозов, лечившихся в хирургических клиниках С1ЮПМИ, за период с 1980 по 1990 год. Застарелой стриктурой пищевода в работе считается стриктура, с момента образование которой прошло не менее 6 месяцев.

Группа с ожоговыми стриктурами включала 65 больных. Преобладали лица молодого и среднего возраста. Наиболее часто ожоги были Еыеваны кислотой (39 чел ) и реже щелочью (14 чел). В 12 наблюдениях характер отравляющего вещества не был известен. Наибольшее количество больных (50) поступило в клинику на сроке от 6 мес до 5 лег после получения ожога. В промежутке от 5 до 10 лет отмечалось самое малое количество больных (3 чел); свыше 10 лет - 8 больных. У 4 пациентов не удалось выяснить время получения химического ожога

До поступления в клинику 34 больных получали ранее курсы

бужирования. Однако должного клинического эффекта достигнуто не было. У 12 пациентов в связи с тяжелым состоянием была сформирована гастростома, которой они успешно пользовались для питания. Общее состояние этик больных при поступлении было удовлетворительным. У 31 больного ранее не проводилось .каких либо . мероприятий, направленных на расширение стриктуры. .

У всех больных присутствовала дисфагия. При этом 1 ст. ее имела место у И чел, 2 ст. - у 39 чел, л 3 ст. - у 15 .

Во вторую группу вопши пациенты с рубцовой стриктурой пищеводного анастомоза ( 37 чел). Средний возраст их составил 48 лет. Все они ранее были оперированы по поводу рака пищевода различной локализации ( 27), рака желудка ( 8 ),■ рубцового перерождения на почве химического ожога {,?.). Им были произведены резекция пищевода с одноэтапкой внутригрудной эзофагоплзсти-кой ( 20 ), резекция кардиоззофагеального отдела (5), гастрэктомия ( В ), предгрудинная пластика пищевода тонкой кишкой ( 4 ). При этом 32 больных были оперированы з нашей клинике, остальные 5 чел, в различных других лечебных учережденкях города. У 23 из 37 Зольных анастомоз носил инвагинационный характер, у 9 чел. он был сформирован конец в конец однорядным швом и у 5 методика его Формирования не была лзЕестна. ,

Рубцевание анастомоза у всех больных развилось в сроки от 1 до 3 месяцев после операции.

Для правильного выбора лечебной тактики при стриктурах ожогового генсза мы уделяли большое внимание целостной оценке •состояния и степени структурных изменений на протяжении всего пищевода. Определяющими факторами при этом являлись локализа-

. ция, протяженность и множественность Рубцовых стриктур, степень выраженности стенова и характер расположения входа в стриктуру.

Диагностика структурных изменений пищевода в условиях ожогового его поражения болиюй давности весьма часто представляет собой значительные трудности. Только с внедрением в клиническую практику современных рентгеновских и эндоскопических аппаратов стало возможно диагностировать у подавляющего числа больных те или иные изменения в пищеводе с достаточно высокой точностью. ' ' •

В своей клинической практике мы широко пользовались сочетанием рентгеновского метода исследования с эндоскопическим, без которых объективная оценка состояния пищевода немыслима. При такой комбинации недостатки одного метода, компенсировались возможностями другого. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом позволяло точно локализовать верхнюю границу стриктуры, высказаться о степени стеноза, оценить сократительную способность пищевода, косвенно свидетельствовавшуюю о глубине рубцовых изменений. Что же ксаегся самой стриктуры, протяженности структурных изменений и состояния нижележащих отделов пищэвода, то эти крайне важные показатели нередко оставались недосягаемыми для данного метода. Это во многом было связано со степенью выраженности рубцового процесса Особое затруднение в оценке состояния пищевода наблюдалось при множественных и соче-танных его поражениях.

Вместе с тем эндоскопическое, исследование с применением аппаратов на волоконной оптике различного калибра (аппараты фирмы ОПтр хз - Ж) -10. Р-2, ХО - 20) позволяло сполна оцени

вагь состояние слизистой оболочки пищевода в супрастенотичееком его расширении, осматривать устье стриктуры, а если располагал диаметр, то и сужение на протяжении, проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями. Весьма полеаным эндоскопический метод исследования оказался при наличии у больных гастростомн. В этом случае -представлялась возможность получать достоверную информацию о состоянии дистального отрезка пищевода по отношению к верхней стриктуре.

Единичные рубцовые стриктуры пищевода ожогового генеза имели место у 47 больных и множественные - у 18 .

По протяженности они характеризовались как мембранозные ( до 1см ) у 4 чел. короткие С до 3 см) - у 22 и протяженные (более 3 см) - у 39 чел.

Уровень локализации первой стриктуры приходился на верхнюю треть пищевода - у 19 больных, среднюю 1/3 - у 36 и нижнюю 1/3 - у 10.

Полная облитерация просвета пищевода наблюдалась, у 1 больного. Диаметр входа в стриктуру колебался в пределах 0.2 -0.5 мм у 50 чел и превышал 0.5 мм у остальных 14 пациентов. Вход в стриктуру располагался центрально у 35 больных и эксцентрично у 15 чел.

У 37 больных второй группы, с Рубцовым стенозом пищеводного анастомоза, уровень расположения последнего находился-у 13 чел на уровне дуги аорты, у 6 - на уровне непарной вены, у 8 -над диафрагмой, у 2 - под диафрагмой и у 4 на шее. Диаметр сужения составлял от О до Б. О мм,. а протяженность стриктуры на-

ходидась в пределах 5.0 -.15,0 мм.

Наша лечебная тактика по отношению к Рубцовым стриктурам ожогового генева всегда строилась на основе бережного отношения к Пищеводу. Поэтому, независимо ни от.какого фактора, мы всегда начинали лечение с попытки проведения бужирсвания, которое считали методом выбора у данной группы больных. Оставаясь глубоко-убевденными в предпочтительности данного вида лечебного пособи, перед всеми остальными и возможности достижения в подавляющем числе случаев .надлежащего клинического эффекта, мы в своей клинической практике использовали весь, арсенал возможных различных методов бужирования с учетом локализации, протяженности и множественности Рубцовых стриктур, а также степени сужения входа в последнюю и его расположение. Такими основными видами бужирования являлись: будирование "вслепую", под контролем эндоскопа, за направляющую нить, эндоскопическое рассечение стриктуры с последующим бужированием, форсированное бужирование. При этом основными принципами бужирования являлись последовательность и постепенность.

Эффективность лечения оценивалась по субъективным, рентгенологическим и эндоскопическим критериям. Клиническим выздоровлением считалось полное отсутствие дисфагии, свободная проводимость пищевода по рентгенологическим данным и констатация "лаковой" слизистой, оболочки на месте стриктуры при эндоскопическом исследован;-.;, что характеризровалось отсутствием явлений эзофагита и грануляционной ткани. При наличии гастроетомы, последнюю закрывали" не ранее 6 месяцев после констатации факта клинического выздоровления, изложенного выше.

- 13 -

Дилатация пищевода производилась ¡толивинилхлоридными бужами, серийно выпускаемыми нашей промышленностью. Вместе с тем мы разработали два набора бужей собственой конструкции с переходными втулками. ( патент N 485398/14(033665) Бужи в этих наборах соединялись друг с другом в непрерывную цепь в порядке возрастания калибров. Первый набор имеет бужи с соединительными втулками только на проксимальном конце. Это позволяло нам подбирать нужный калибр бужа, который соответствовал диаметру сужения в начале процедуры.

Второй набор бужей имеет соединительные втулки как на проксимальном, так и на_ дистальном концах.

Применение подобного рода бужей позволяло значительно обезопасить процедуру, поскольку контакт стриктуры с конусным торцом бужа в этом случае происходил однократно. Кроме того, процедура бужирования проходила намного быстрее, т.к. присоединение одного бужа к другому не вызывало затруднений и значительно легче переносилось больными. При использовании разработанных в клинике бужей, мы ни в одном случае не столкнулись с какими-либо осложнением.

Прежде чем приступить к реализации той или иной методики бужирования, обязательным условием было решение вопроса о функциональных возможностях больного, т. к. многие из них были резко истощены, а некоторые находились в состоянии кахексии. У таких пациентов лечение начинали с наложения гастростомы. После дня л, в первую счередь, решала ъопрото полноценном питание больного. й/.'Эсте с -тем, пользуясь необходимость» ее формирования, мы одновременно с этим проводили направляадую кить с целью последу»-

щего использования ее при будировании.

Испольауя воаможные методы бужирования в сочетании с различными эндоскопическими пособиями мы разработали показания к применению каждого из них у больных со стойкими Рубцовыми стриктурами пишэвода.

Так, методика бужирования "вслепую" практически полностью исключалась из арсенала лечебных пособий в качестве первичного вмешательства. Она допускалась, только по достижению расширения диаметра стриктуры двыше 5.0 мм и при условии центрального расположения входа в нее.

В качестве первичного лечебного пособия мы отдавали предпочтение бужированию под эндоскопическим контролем. Проведение инструмента в этих условиях в значительной степени'снижало возможность перфорации пищевода. Однако следует отметить, что эндоскопический контроль распространялся.только на первую стриктуру. Вследствие этого при множественных сужениях возможность повреждения стенки пищевода сохранялась.

Возможности ортоградного бужирования увеличивались при сочетании его с эндоскопическим продольным рассечением папилло-• томом рубцовой стриктуры. Если поражение оказывалось достаточно равномерным по всей окружности, то надрезы выполнялись в направлении 13 - 18 - 23 часов. К такому вмешательству мы прибегали при застарелых грубых рубцах и выраженной болевой реакции пациента При этом следует подчеркнуть, что при мембраноэных и в ряде случаев коротких стриктурах возможно полное их- рассечение на всем протяжении. Вместе с тем при протяженных стенозах возможно только частичное надсечение рубца. Во всех случаях эн-

доскопическое рассечение стриктуры без последующего бужирования мы не рассматривали как отдельное самостоятельное лечебное пособие. Только их совместное сочетание обеспечивало надлежащий клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволяло увеличить диаметр входа в стриктуру и, самое главное, разрушить плотный давно существующий рубец.

У большого количества пациентов мы пользовались методикой бужирования за направляющую нить. Чаще всего показанием к такому виду дилатации пищевода являлся множественный характер Рубцовых стриктур или их значительная протяженность ( более 3 см). Проведение бужей в таких условиях осуществлялось ретроградным способом, что практически полностью исключало возможность повреждения стенки пищевода Никаких осложнений при атом не наблюдалось.

Кроме того, в своей работе мы попытались определить влияние отдельных факторов на выбор лечебной тактики при стойких Рубцовых стриктурах пищевода.

Прежде всего мы изучили значимость протяженности рубцовой стриктуры. Этот фактор оказался ведущим. Так, при мембра-нозных и коротких стенозах достижение полного клинического эффекта было возможно методом бужирования под эндоскопическим контролем в сочетании с полным или частичным рассечением рубцовой стриктуры. В отдельных случаях при короткой стриктуре с локализацией в верхней 1/3 пищевода и эксцентрично расположенным входом в нее возникала надобность в бужировании за направляющую нить. ' Возможность возникновения осложнений при методически правильно выполняемых манипуляциях оказалась минимальной.

В условиях протяженной рубцовой стриктуры лечение носило выраженный дифференцированный характер. ' Цри этом Практически полностью исключался "слепой" метод бужирования,'представляющий •собой высокую степень риска в плане возможного повреждения стекки пищевода. За редким исключением, технически невыполнимым окавадось при данных стриктурах их эндоскопическое рассечение в полном объеме. , В одной трети случаев желаемый клинический эффект бьш достигнут путем ортоградного бужирования стриктуры под эчдоскопичесим контролем. Однако и~в атом случае сохранялась опаоность возникновения перфорации пшцевода.

Наиболее предпочтительным методом лечения протяженных Рубцовых стриктур пищехода оказалось их бужирование за направляющую нить. Высокая результативность и отсутствие при ' этом серьезных осложнений дали основание считать данный вид бужирования основным в тактике лечений данной сложной' группы больных.

Далее мы изучили влияние на тактику лечения уровня расположения стриктуры пищевода ( при множественных стенозах его первой стриктуры). При этом оказалось, что уровень локализации рубцового стеноза не играл ведущего значения в выборе лечебной тактики., Сочетая управляемое ортоградное бужирование стриктуры с различными эндоскопическими пособиями, в половине случаев в каждой из трех групп больных были достигнуты вполне удовлетворительные результаты.' Вместе с тем почти с такой же частотой в ладной. группе возникала потребчость в формировании гястростомы &£Н проведения ретроградного бужирования за направляющую нить. Однако'следует отметить, что воздействие на стриктуру с расположи лом ее в верхней 1 УЗ пищевода является более сложной зада-

чей в методическом и техническом плане и требует достаточно высокого профессионального мастерства.

Затем мы изучили влияние фактора множественности стриктур на выбор лечебной тактики. По нашим данным этот показатель не определял последнюю и выбор метода бужирования. Определяющим фактором явился характер первой стриктуры. При ее успешном устранении последующие сужения не оказывали заметного влияния на избранную тактику и исход лечения, при проведении бужирования за направляющую нить.

Далее проанализировали значимость вида химического агента. Наблюдения показали, что в условиях сформировавшихся стойких рубцовых стриктур пищевода этот фактор не имел практическую значимость в выборе лечебной тактики и вида бужирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Методика бужирования "вслепую" как основной метод применена у 3 из 65 больных С4,3 X ). В двух случаях возникло осложнение, перфорация пищевода', одно из которых закончилось летальным исходом.

Методика бужирования под эндоскопическим контролем выполнена у 22 больных ( 33,9 % ). Осложнений при использовании данной методики не наблюдалось.

Методика эндоскопического рассечения с последующим бужи-рованием использовалась у 9 пациентов (13,6 7.). Осложнение возникло только в одном случае , с которым удалось успешно справиться. Летальных исходов не наблюдалось.

- 18 -

.Методика бужирования за направлявшую нить выполнена у 28 больных (43,9 7. ). Осложнений при применении данной методики мы не наблюдали.

Неэффективен метод. бужирования бьш только у 3 больных (4,3 %). Этим пациентам выполнена эзофагопластика.

Наши наблюдения показали, что восстановить проходимость пишрвода методом бужирования удается практически всегда за.20 -30 сеансов ( буж N 30 - 40). , Однако у подавляющего числа пациентов возникает рецидив. В связи с этим мы вынуждены были внедрить в клиническую практику методику поддерживающего бужирования, проводя ее 3 - 2 - 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев. Эффективность лечения оценивали по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим критериям. Ведущую роль играла эндоскопия, . при которой слизистая в месте стриктуры имела "лаковый" вид и полностью отсутствовали грануляции. При наличии грануляционной ткани практически всегда наступает рецидив. Этой группе больных бужирование проводилось до получения " лакового" рубца. В среднем лечение стойких Рубцовых стриктур пищевода предложенной нами методикой, занимало 2 - 2. Б года И только после этого, при достижении стойкого эффекта больным закрывалась гаст-ростома.

Лечебная тактика в отношении стриктур пищеводного анастомоза была аналогичной таковой при ожоговых рубцовых поражениях, однако имела свои особенности. Так, в этой группе больных совершенно. исключалась возможность производства бужирования "вслепую". Это было обусловлено тем, что вход в стриктуру практически во всех случаях носил эксцентричное расположение. По-

пытка выполнения данной процедуры могла повлечь за собой перфорацию органа. Исключалась возможность проведения бужирования за направляющую нить, т. к. сформировать гастросгому для этой цели или не представлялось возможным, или было довольно затруднительно. '

При стенозах с давностью их существования в пределах 1 -1.5 мес. после производства операции достаточно эффективным методом лечения оказалось бужирование под эндоскопическим контролем. Данное лечебное пособие было успешно произведено у 13 больных.

Однако, у подавляющего большинства больных этой группы ( у 23 из 37) в условиях плотного рубцового поражения методом выбора явилось рассечение рубцовой стриктуры папиллотомом под эндоскопическим контролем с одновременным и последующими сеансами бужирования. Это оперативное вмешательство производилось как правило однократно в одной или нескольких плоскостях.

Однократное рассечение стриктуры в одной плоскости производилось в тех случаях, когда рубцозая ткань поражала анастомоз неравномерно и имелись места с более или менее выраженными участками уплотнения. Там, где рубец был наиболее грубым и выполнялось его рассечение. Таких больных было 15 чех

Однократное рассечение в нескольких плоскостях ( 4 чел ) производилось при наличии плотного и прочного рубца, равномерно распределяющегося по диаметру анастомоза. Рассечение стриктур сочеталось с одновременным их бужированием. Эти два пособия в сочетании между собой в вначительной мере дополняли друг друга и способствовали достижению искомого эффекта.

У 3 больных спустя 1.5 мес, наблюдался рецидив стеноза. Это явилось основанием к повторному рассечению рубцовой ткани пищеводного анастомоза с хорошим результатом.

Критерием достигнутого рассечения явилось свободное прохождение через сужение фиброскопа диаметром 12 - 13 мм. Осложнения имели место у двух больных. У одной из них было массивное кровотечение через 4 часа после операции, потребовавшее повтор' ного эндоскопического исследования. Причиной кровотечения явился сосуд в проекции рассеченного брыжеечного края тонкой кишКи. Методом коагуляции геморрагия была остановлена. У второго боль-' ного имело место повреждение целостности стенск пищеводноледудочного анастомоза и выражалось в появлении небольшой эмфиземы в средостении. Осложнение успешно ликвидировано без каких либо активных вмешательств.

У 2 больных наблюдалзсь дксфагия, вызванная деформацией пищэводно-желудочного анастомоза -на почве технических погрешностей производства операции. Это наблюдалось при недостаточной мобилизации орального конца пишеюда. В этом случае сформированный инвагинационный анастомоз по своему объему в верхнем отделе средостения не помещался в него и отклонялся в правую плевральную полость. При гтом на уровне ооустьп образовался острый угол между пищеводом и желудком, что и приводило к нарушению проходимости пищи. При данной" ситуации мы в обоих случаях прибегли к дилатации соустья пневматическим кардиодилататором под эндоскопическим контролем и при активной помощи дистального конца эндоскопа. Достигнут стойкий клинический эффект.

В обшей сложности сочетая бужирование с эндоскопическим

рассечением рубцовой стриктуры пищэводного анастомоза у 35 больных мы получили полный клинический эффект во всех без исключения случаях. Осложнения наблюдались у 2 больных, но они не сказались негативно на исходе лечения.

Таким образом разработанная нами методика лечения застарелых рубцовых стриктур пищевода позволила в 95,7 У. случаев разбужировагь стриктуру, сохранить пищевод, избежать эзофагоп-ластики и получить хороший функциональный результат. И только в 4,3 % случаев понадобилось выполнение эвофагопластики.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное рентгено-эндоскопическое исследование является основопологающш методом диагностики рубцовоизмененного пищевода.

2. Методом выбора лечения больных Со стойкими (застарелыми) стриктурами пищевода ожогового генеза являются всевозможные виды бужирования в сочетании с различными эндоскопическими пособиями.

3. " Слепой " метод бужирования, кап первичное вмешательство, должен быть исключен из клинической практики лечения стойких стенозов пищевода. Ретроградное бужирование за направляющую нить следует рассматривать в качестве оптимального лечебного пособия при рубцовых стриктурах пищевода любой локализации и протяженности.

4. Определяющим фактором выбора способа бужирования и эндоскопического пособия является протяженность рубцовой стриктуры.

5. Показанием к реконструктивным пластическим операциям является полная облитерация просвета пищевода и возникшие осложнения, связанные с его будированием.

• б. Оптимальной лечебной тактикой при Рубцовых стенозах пищеводного анастомоза является эндоскопическое рассечение стриктуры в сочетании с эндоскопическим и последующим бужирование м.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике стойких (застарелых) стриктур пищевода должна испольвоваться рентгенологический и эндоскопический методы, а также их сочетания.

2. Методом выбора в лечении стойких Рубцовых стриктур пищевода является бужирование;

3. Бужирование "вслепую" может быть использовано только В качестве поддерживающей методики при диаметре стриктуры не менее 0.5 см и центральным расположением входа в нее.

4. Бужирование под эндоскопическим контролем показано .у больных с короткими единичными стриктурами, а также с протяженными сужениями с локализацией в средней и нижней 1/3 пищевода.

5. Эндоскопическое рассечение стриктур пищевода на всем протяжении показано больным с мембранозными сужениями. В случае коротких и протяженных сужений возможно лишь эндоскопическое

надсечение стриктуры.

6. Бужирование за направляющую нить выполняется у больных с протяженными сужениями, а также с.короткими стриктурами с локализацией в верхней 1/3 пищевода.

7. Наложение гасгростомь показано истощенным больным для стабилизации общего состояния, а также пациентам, которым планируется проведение бужироЕания за направляющую нить.

8; Эффективность проведенного лечения оценивается по клиническим рентгенологичкеским и эндоскопическим данным.

9. Гастростома может быть закрыта череа 6 месяцев после восстановления нормальной проходимости.

10. Показанием к выполнению пластических оперативных вмешательств служит полная облитерация просвета пищевода, и как следствие невоаможность консервативной терапии.

11. Диспансерное наблюдение проводится за всеми больными на протяжении 1 года после окончания лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лечебная тактика при ожоговых стриктурах пищевода, (соавт. Б. И. Мирошников)., Фрагмент отчета.по комплексной научной теме" Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода" , отчет за 1989 - 1992 г., N 02930004982. , ноябрь 1993 г. стр. 17 - 21.

2. Сочетанные ожоговые поражения пишэвода и желудка-(соавт. Е И. Мирошников. , М. П. Королев.). Там же , стр. 21 - 24.

3. Лечебная тактика при Рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза. ( соавт. Б. И. Мирошиков., М. П. Королев). Там же, стр 24 -26.

4. Федотов JL E., Королев Ы. П., Мирошиков Б. И. Изобретение " БУК". Патент N 485398/14 в соответствии с п. 4 Постановления Верховного Совета Российской Федерации, на основании экспертного решения от 03.01.92 г.