Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение ран печени при помощи сверхнизких температур с применением криоаппликатора из пористого никелида титана (экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение ран печени при помощи сверхнизких температур с применением криоаппликатора из пористого никелида титана (экспериментальное исследование)
на правахрукописи
СТРЕЛИН Святослав Александрович
ЛЕЧЕНИЕ РАН ПЕЧЕНИ ПРИ ПОМОЩИ СВЕРХНИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР С ПРИМЕНЕНИЕМ КРИОАППЛИКАТОРА ИЗ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.27-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень - 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Научный руководитель: Научный консультант:
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Махнев Андрей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель наук РФ Бычков Виталий Григорьевич
Член - корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Цыренович Доктор медицинских наук, профессор Гиберт Борис Корнеевич
Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия
Защита диссертации состоится « 28» апреля 2004 года в 1000 часов на заседании Диссертационного совета К208.101.02 при Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии (г. Тюмень, ул. Одесская, 61)
Автореферат разослан «_»_2004 года
Ученыйсекретарь диссертационного совета ЦА/ Орлов С. А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Лечение повреждений печени до настоящего времени остается одним из проблемных вопросов абдоминальной хирургии. Результаты хирургического лечения повреждений печени даже в мирное время остаются неудовлетворительными: показатель послеоперационных осложнений достигает 41%, а летальность при изолированных ранениях и повреждениях печени сохраняется в пределах 20%. Одной из главных причин летальности в послеоперационном периоде являются повторные кровотечения и возникающие осложнения на фоне недостигнутого гемо- и желчестаза [Шапкин B.C., ГриненкоЖА, 1977; Мариев А.И., Ревской А.К., 1993].
В последнее время стали разрабатываться способы остановки кровотечения, требующие применения наукоемкого производства и высокотехнологичного оборудования, значительных материальных затрат. Однако для остановки кровотечения простая и надежная методика пока не разработана. Традиционно применяемые при операциях на печени П-образные гемостатические швы, как в чистом виде, так и в сочетании с оменто - и диафрагмопексией, не всегда эффективны и не предотвращают формирования в послеоперационном периоде центральных гематом печени, гемобилии [Parks R.W., 1999].
Со времен Гиппократа для остановки кровотечения из ран применяли холод. Ультранизкие температуры с успехом используются в эксперименте и клинике для остановки кровотечения при резекциях печени, из ложа желчного пузыря после холецистэктомии [Гулиев А.Р., 1985; Альперович Б.И., 1995, 2001]. Экспериментальные исследования криовоздействия на печеночные ткани проводили Е.И. Сергеев (1968), Э.И. Кандель (1974), А.И. Фрейдович (1974), А.С. Долец-кий (1975). О гемостатических свойствах низких и сверхнизких температур большинство исследователей высказались сдержанно или отрицательно, полагая, что после оттаивания кровотечение из печеночной паренхимы значительно усиливается. Низкое гемостатическое действие жидкого азота при резекции печени объясняли тем, что хладагент при оттаивании вымывается вытекающей из сосудов плоскости разреза кровью.
Развитие криохирургии привело к разработке и внедрению в практику большого количества различных видов криоаппаратов, однако, в результате вынужденного несовершенства теплообмена, обусловленными различными конструктивными особенностями инстру-
-з
РОС. НАЦИОНАЛЬНА» I БИБЛИОТЕКА 1
srsqstw 1
ментов, запас холода, содержащийся в жидких газах, используется во время операции не полностью [Кандель Э.И., 1974].
Несмотря на широкое применение сверхнизких температур в различных отраслях хирургии, неизученными остаются вопросы применения их при повреждениях печени с целью остановки кровотечения. Недостаточно изучен вопрос течения раневого процесса после воздействия низкими температурами на раны печени, не проведен сравнительный анализ закономерностей формирования рубцовой ткани при различных методиках достижения гемостаза, не создано простой и дешевой криоаппаратуры.
Цель работы. Целью настоящей экспериментальной работы явилось создание научно-обоснованного способа остановки крово- и желчеистечения при повреждениях печени.
Задачи исследования:
1. Разработать методику остановки кровотечения из ран печени с применением криоаппликатора из пористого никелида титана.
2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны при использовании традиционной шовной методики гемо- и желчеста-за.
3. Изучить непосредственные результаты и морфологические изменения паренхимы печени при воздействии сверхнизких температур на неповрежденную ткань печени.
4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны с использованием криоаппликации без удлинения времени оттаивания.
5. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны с использованием криоаппликации с удлинением времени оттаивания.
6. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения ранений печени и особенностей заживления раны при использовании различных методик гемо- и желчестаза.
Научная новизна исследования. В данной работе впервые в эксперименте разработана методика остановки кровотечения из ран поврежденной печени с использованием сверхнизких температур с помощью криоаппликатора из никелида титана.
Впервые изучены непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и особенности заживления раны при воздействии сверхнизких температур.
Впервые изучены непосредственные результаты и морфологические изменения паренхимы печени при воздействии сверхнизких температур на неповрежденные ткани печени в эксперименте.
На основании сравнительного анализа клинико-морфологических данных при различных методиках гемо- и желчеста-за ранений печени в эксперименте найден оптимальный способ хирургического лечения путем криоаппликации с удлинением времени оттаивания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Новый метод достижения окончательного гемо- желчестаза при кровотечениях из ран печени основан на использовании сверхнизких температур с применением аппликаторов из пористого нике-лида титана.
2. По сравнению с традиционными методиками лечения ран печени, использование предложенного способа снижает вероятность возникновения повторного кровотечения и осложнений в послеоперационном периоде.
3. При помощи морфологических методов показано, что, по сравнению с традиционным ушиванием раны, формирование рубца при применении нового метода происходит быстрее, процесс воспаления менее выражен, а регенерация гепатоцитов протекает преимущественно по типу компенсаторной гипертрофии.
4. Анализ полученных результатов в послеоперационном периоде показывает преимущества метода применения сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания перед другими за счет уменьшения негативного воздействия на окружающие печень органы и брюшину в эксперименте.
Практическая значимость работы. В эксперименте разработан новый метод, основанный на воздействии сверхнизких температур, который позволяет добиться окончательного гемо- и желчестаза.
Выявленные морфологические закономерности течения воспалительного и раневого процессов после воздействия сверхнизкими температурами с использованием свойств криоаппликатора из нике-лида титана дали возможность более глубоко представить особенности формирования рубца в динамике послеоперационного периода
заживлении ран печени. На основании сравнительной оценки различных хирургических методов достижения гемо- и желчестаза при ранениях печени найдена оптимальная методика, что является неоспоримым выходом в практическое здравоохранение и будет способствовать улучшению непосредственных результатов лечения.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях хирургической секции международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2000, 2001), международной конференции "Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине" (Томск, 2001), на заседании проблемной комиссии «Хирургия» Тюменской государственной медицинской академии (2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Внедрение в практику. Результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом анестезиологии при изучении темы «Травма живота» и внедрены в практическую работу 2 ГКБ г. Тюмень.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 6 таблиц, иллюстрирована 28 фотографиями, 5 графиками. Список литературы включает 150 источников, из них: отечественных - 67, иностранных - 83.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выполнено четыре серии операций на 114 беспородных собак обоего пола массой от 6 до 31 кг. Группы экспериментальных животных представлены в табл. 1.
Для воздействия сверхнизкими температурами на ткани печени использовали криогенный аппликатор, разработанный совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете и Тюменским государственным медицинским институтом (Малеткина Т.Ю., Зиганьшин Р.В. с соавт., 1990).
Таблица 1
Группы экспериментальных животных_
Группа Название и методика Количество животных
I Контрольная группа. Выполнение гепаторафии с использованием шовного материала - рассасывающегося кетгута. 24
II Криовоздействие на здоровые ткани с применением криоаппликатора из пористого никелида титана 27
III Криовоздействие на рану печени по методике без увеличения времени оттаивания 27
IV Криовоздействие на рану печени по методике с увеличением времени оттаивания 36
Всего 114
Криогенный аппликатор представляет собой цилиндрический рабочий наконечник 1, который выполнен в виде стержня из пористого проницаемого никелида титана с коэффициентом пор 30-70% и средним размером пор 0,01 - 0,25 мм, и имеет сглаженную торцевую контактную поверхность 3, коэффициент шероховатости которой не менее 2,5, в одном из торцов стержня жестко закреплен держатель 2, выполненный из пластмассы. Особенности выполнения рабочего наконечника придают ему функции резервуара хладагента (жидкого азота) (рис. 1).
Рис. 1. Криоаппликатор из никелида титана (общий вид): 1 - рабочий наконечник; 2-держатель; 3- контактная поверхность.
При погружении стержня в хладагент (жидкий азот) происходило его наполнение в течение 2-3 с за счет пористости материала. После этого контактную поверхность устанавливали на паренхиму печени и осуществляли криовоздействие до испарения хладагента из пор
стержня. При этом в начале контакта рабочей поверхности аппликатора с биологической тканью необходимо было произвести 2-3 круговых движения аппаратом для предотвращения возможного эффекта прилипания, в случае если поверхность биологической ткани не являлась сухой. Зона промораживания биологической ткани контролировалась макроскопически и проявлялась образованием ледяной зоны. Для увеличения глубины промораживания или площади воздействия, манипуляцию повторяли в указанной последовательности.
Первая группа. Проводили ушивание смоделированной раны печени отдельным П-образным швом кетгутом. Сводили края раны печени до соприкосновения их между собой и до достижения полной остановки кровотечения из места повреждения паренхимы печени.
Вторая группа. Для изучения воздействия сверхнизкой температуры на неповрежденную паренхиму печени производили криоап-пликацию печени в центре одной из долей. Брали наибольшее время воздействия в эксперименте (в третьей серии опыта) -1 2 мин, что составило 12 циклов "погружение - контакт - погружение".
Третья группа. После моделирования колото-резаного ранения печени криовоздействию подвергалась рана печени. После проведения криоапликации в течение 12 мин - зона промораживания подвергалась медленному оттаиванию непосредственно в результате контакта с внешней средой.
Четвертая группа. Проведение криовоздействия происходило так же, как и в третьей серии опыта. Целью данной серии эксперимента явилось увеличение времени оттаивания зоны проморозки. Для этого, после криовоздействия участок печени окутывали полиэтиленовой пленкой, что предотвращало контакт с окружающим воздухом.
Сроки наблюдения во всех сериях опыта были стандартны и составили 1 час, 1-3-5-7-14-21-30 сутки. Кроме этого, с целью выявления возможных негативных последствий воздействия сверхнизких температур на ткани печени в отдаленные сроки после вмешательства и особенностей течения раневого процесса нами были рассмотрены сроки 60-90-180-270 суток после криовоздействия.
Во время проведения опыта проводили оценку разработанных критериев эффективности выполненной методики:
1) оценка эффективности гемо- и желчестаза при ранениях печени во время проведения опыта: время с начала выполнения оперативного приема до остановки кровотечения; объем кровопотери; наличие продолжающего кровотечения; результат оперативного приема: достижение окончательного или временного гемостаза; появление
осложнений и технических сложностей непосредственно при выполнении технического приема; вовлечение других органов брюшной полости при выполнении оперативного приема;
2) состояние экспериментального животного в ближайший послеоперационный период, наличие или отсутствие клинических признаков осложнений (кровотечения, желчеистечения, перитонита и т.д.);
3) макроскопическая оценка изменений при вскрытии животного после эвтаназии: присутствие признаков повторного кровотечения -наличие в брюшной полости свежей и старой крови; выраженность или отсутствие спаечного процесса; цвет печеночной паренхимы в месте воздействия; состояние раны на печени и выраженность рубцовых изменений; реакция брюшины и прилегающих органов; наличие или отсутствие патологических образований в брюшной полости и печени; наличие некроза и нагноения раны печени.
При изучении гистологические препараты подвергали морфо-метрии. При этом оценивали качественный и количественный клеточный состав в исследуемой зоне.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении шовной методики на смоделированной ране печени были отмечены следующие результаты.
Гемостаз достигался путем наложения обычного П-образного шва на рану, но в 8 случаях (30%) потребовалось наложение второго шва, так как первого было недостаточно или происходило увеличение размеров раны за счет прорезывания нити через паренхиму печени. В 7 случаях (29,1%) наблюдали кровотечение от хирургической иглы. Объем кровопотери при выполнении данной методики от момента моделирования раны до достижения гемостаза составил примерно 40-50 мл, в случаях, когда потребовалось наложение второго шва -60-70 мл.
При этом в 5 случаях (20,8%) окончательный гемостаз так и не был достигнут. Ушивание лапаротомной раны проводили на фоне продолжающегося кровотечения. Таким образом, окончательный гемостаз при шовной методике остановки кровотечения при ранениях печени достигнут у 79,2% животных.
В отдельных случаях отметили появление зоны ишемии на периферически расположенных участках печени по отношению к месту
наложения шва на рану, то есть появление побледнения, уменьшения интенсивности цвета печеночной паренхимы -у 4 животных (16,6%).
В ближайшем послеоперационном периоде у 3 животных (12,5%) возникли клинические признаки повторного кровотечения. У 4 животных (16,6%) в послеоперационном периоде развился перитонит, две собаки умерли на 3-и и одна на 5-е сутки. На секции состояние швов на печени определить было трудно из-за выраженного гнойного воспалительного процесса с вовлечением сальника, брюшины, петель кишечника и формированием конгломерата из них. Летальность при проведении данной методики лечения ранений печени составила 12,5%.
У 6 (25%) животных на секции, выявлены признаки повторного кровотечения. В 2 случаях- перитонит, связанный с наличием крови в брюшной полости, в 2 случаях - следы старой крови (животные, у которых не был достигнут окончательный гемостаз), в 2 случаях- наличие следов свежей крови, при этом у одного животного - признаки внутрибрюшного кровотечения в послеоперационном периоде, преимущественно в подпеченочном пространстве в небольшом количестве- 10-15 мл).
Спаечный процесс развился во всех случаях с перитонитами и в 3-х случаях развился рыхлый спаечный процесс с эпицентром нахождения в области места ушивания раны печени, что можно объяснить наличием инородного тела в брюшной полости (кетгут) - всего 7 животных (29,2%).
На гистологических срезах печени, окрашенных гематоксилином-эозином, после криовоздействия наблюдали расширение синусо-идных капилляров, увеличение просвета сосудов триад, периваску-лярный отек. В просвете синусоидных капилляров, в прослойках рыхлой неоформленной соединительной ткани вокруг сосудов встречались форменные элементы крови, чаще эритроциты.
Через 1 сутки после ушивания раны морфологические изменения выражены более значительно. Гепатоциты в центре очага уменьшены в размерах. Изменена их форма, структура. Как в печеночных дольках, так и в междольковой соединительной ткани вокруг кровеносных сосудов и желчных протоков можно видеть большое количество гранул о- и агранулоцитов: более 100 клеток в поле зрения, в цитоплазме гранулоцитов выявляются продукты фагоцитоза, в области раны наблюдается большое количество эритроцитов.
На 3-и сутки отечность в зоне повреждения сохранялась, цвет этого участка печени более темный, края раны слиплись между со-
бой. Участки ишемии, возникшие при выполнении оперативного приема, сохранялись. Гистологически картина мало отличалась от предыдущего срока наблюдения. В общем можно отметить нарастание нек-робиотических и некротических изменений и экссудативной реакции, агрануло- и гранулоцитов более 120 клеток в поле зрения, что свидетельствует о выраженной воспалительной реакции в зоне ушивания раны.
На 5-е сутки отечность ткани в зоне повреждения уменьшилась, признаки ишемии исчезают, на месте раны начал формироваться хорошо заметный соединительнотканный рубец с вовлечением в процесс и шовного материала, цвет паренхимы печени становился более светлым. Гистологически уменьшается воспалительная реакция - количество лейкоцитов снижается до 80 клеток в поле зрения, сохраняются явления некробиоза и некроза гепатоцитов.
На 7-е сутки заметны явления лизирования кетгута, более вы-раженым стал процесс формирования звездчатой формы рубца на месте раны и кетгута, цвет этого участка печени приближался по интенсивности к цвету неповрежденных участков. Гистологически: сину-соидные капилляры умеренно расширены. Подавляющее большинство гепатоцитов в зоне ушивания оказалось деструктивно измененным, что подтверждается признаками кариопикноза и кариолизиса. Вблизи очага некроза ярко выражен отек артерий, вен и желчных протоков. Просветы сосудов обильно заполнены форменными элементами крови.
На 14-е сутки сохранялись лишь остатки кетгута в месте нахождения узла, рубец в процессе формирования, цвет печени одинаков на всей ее поверхности. В прослойках соединительной ткани между дольками в очаге и неподалеку от него можно видеть коллагенновые волокна.
На 21-е и 30-е сутки опыта места нахождения кетгута замещены соединительной тканью, хорошо заметной на фоне неизмененной паренхимы печени. Гистологически экссудативные реакции отсутствуют, однако количество лейкоцитов - около 30 в поле зрения. На месте раны сформирован соединительнотканный рубец с вновь образованными фиброцитами, которые встречаются наряду с фибробластами. Количество лейкоцитов в зоне повреждения и фибробластов постепенно уменьшается, и к 30 суткам практически исчезают полностью. •
Таким образом, применение традиционного шовного метода ге-мо- и желчестаза при ранениях печени имеет ряд недостатков, которые обусловлены техническими особенностями выполнения, и трудностей, приводящих к развитию интра- и послеоперационных ослож-
нений (прорезывание паренхимы печени, кровотечение из вколов и выколов хирургической иглы, повторные кровотечения, спаечный процесс, перитонит). Недостаточно эффективным этот метод является для достижения окончательного гемостаза (20,8%), при этом отмечен высокий уровень летальности у подопытных животных (12,5%). Формирование рубца печени проходит на фоне выраженной воспалительной реакции с замещением тканей печени и кетгута грубой волокнистой соединительной тканью (по типу субституции).
Во второй экспериментальной группе производили контактирование рабочей поверхности наконечника криоаппликатора с неповрежденными тканями печени в центре одной из долей. На морфологическое исследование отбирались ткани печени из очага воздействия.
После удаления криоаппликатора через 1 час участок воздействия представлял собой пятно темно-вишневого цвета, которое образовалось на месте ледяного шарика и имело те же границы. Линия демаркации четкая, участки печени, не подвергавшиеся воздействию, по цвету резко отличаются. Гистологически наблюдаются расширение синусоидных капилляров, увеличение просвета сосудов триад, вокруг кровеносных сосудов и отдельных желчных протоков можно видеть отек. В просвете синусоидных капилляров, в прослойках рыхлой неоформленной соединительной ткани вокруг сосудов встречаются форменные элементы крови, чаще эритроциты.
Через 1 сутки после криовоздействия морфологические изменения выражены более значительно. Гепатоциты в центре очага уменьшены в размерах, изменена их форма, структура. Большое количество эритроцитов как в просветах сосудов, так и между печеночными балками.
Через 1 сутки темно-вишневый цвет сохранялся, интенсивность его начинала уменьшаться к 7 суткам, к 14 суткам - цвет участка печени, подвергшемуся воздействию несколько темнее, чем остальные участки печени, к 30 суткам не отличался от здоровых тканей печени.
Гистологически на 3-и сутки можно отметить появление некро-биотических и некротических изменений и экссудативной реакции, аг-рануло- и гранулоцитов до 50-60 клеток в поле зрения, в основном нейтрофильных. Указанные процессы, как и полнокровие сосудов, сохраняются до 7 суток, а на 15-е сутки патологических изменений в зоне криовоздействия не обнаруживается.
Таким образом, воздействие сверхнизких температур на неповрежденную паренхиму печени не приводит к появлению каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода, морфологиче-
ски вызывает некробиотические и некротические изменения, которые исчезают к 15 суткам послеоперационного периода за счет компенсаторной гипертрофии гепатоцитов.
В третьей серии опыта после моделирования криовоздействию подвергалась рана печени. При проведении методики с применением сверхнизких температур без удлинения времени оттаивания отмечены следующие результаты.
Остановка кровотечения наблюдалась сразу же после первого контакта рабочей поверхности криаппликатора с тканями печени. Уже после первой минуты в шарик была вовлечена вся рана с замораживанием крови в просвете раны, образовывая «ледяной сверток», не позволяя истекать крови из нижележащей паренхимы печени, еще не подвергшейся воздействию жидкого азота. После окончания воздействия на ткани печени начинался период оттаивания, который длился в среднем 7 мин. После окончания периода оттаивания кровотечения ни в одном случае не наблюдалось. Участок печени, подвергшийся воздействию, темно-вишневого цвета, из раны кровотечения нет.
При гистологическом исследовании через 1 час после криовоз-действия выявлены следующие морфологические изменения: расширение синусоидных капилляров, увеличение просвета сосудов триад, вокруг кровеносных сосудов и отдельных желчных протоков можно видеть отек. Уже на данном сроке удается отметить начальные стадии развития некробиотических процессов.
Через 1 сутки после криовоздействия темно-вишневый цвет ткани печени сохранялся, рана без кровотечения, зияла. При гистологическом исследовании в участках криовоздействия морфологические изменения выражены более значительно, чем в предыдущем сроке. Гепатоциты в центре очага уменьшены в размерах. Ядра в таких клетках деформированы либо пикнотизированы, в единичных гепато-цитах они оказываются лизированными. Как в между печеночными балками, так и в междольковой соединительной ткани вокруг кровеносных сосудов и желчных протоков можно видеть большое количество грануло- и агранулоцитов, в цитоплазме гранулоцитов выявляются продукты фагоцитоза. Выявляются признаки стаза.
Интенсивность окраски начинала уменьшаться к 7 суткам, рана становилась менее заметной, глубина раны начинала уменьшаться, края - сближаться. Гистологически по-прежнему синусоидные капилляры расширены. Большинство гепатоцитов в зоне воздействия оказалось деструктивно измененным, что подтверждается признаками кариопикноза и кариолизиса. Просветы сосудов нередко обильно за-
полнены форменными элементами крови - тромбированы. Можно видеть на месте погибших печеночных клеток образование волокнистой соединительной ткани с присущими ей клеточными элементами. Кроме соединительнотканных элементов отмечается появление молодых гепатоцитов, которые в результате деления формируют в ранние сроки примитивные печеночные пластинки. Образование их идет со стороны неповрежденной ткани к участку некроза. Кроме этого, обнаруживаются двуядерные гепатоциты и гепатоциты с большими светлыми ядрами, что говорит об активности этих клеток. Наряду с печеночными клетками отмечается процесс образования кровеносных сосудов, а также в участках малодифференцированной волокнистой ткани можно увидеть вновь образованные желчные протоки.
К 14 суткам - цвет участка печени, подвергшемуся криовоздей-ствию, несколько темнее, чем остальные участки печени, рана заметна, однако на ее месте начальные признаки процесса рубцевания (появление нежной соединительной ткани). В прослойках рыхлой неоформленной соединительной ткани между балками в очаге и неподалеку от него можно видеть наряду с грубыми и тонкие, нежные, слабо окрашенные коллагеновые волоконца, относящиеся к категории вновь образованных структур.
На 21-е сутки при микроскопическом исследовании имеются участки некроза. Соединительная ткань отличается от подобной в ранее описанных сроках тем, что в ней увеличено количество грубых, толстых коллагеновых волокон, тесно прилежащих друг к другу.
К 30 суткам цвет ткани печени не отличаются от интактных. На том месте, где проводили ранение, сформировался тонкий рыхлый соединительнотканный рубец. Нередко можно увидеть двуядерные гепатоциты, особенно на периферии долек. В результате гибели печеночной паренхимы идет процесс развития на ее месте соединительной ткани весьма богатой коллагеновыми волокнами. Со стороны сохранившейся паренхимы очень медленно идет процесс образования новых печеночных элементов, состоящих из обычных по форме и размерам одно- или двуядерных гепатоцитов и новых кровеносных сосудов.
На 60-е, 90-е сутки при гистологическом исследовании обращает на себя внимание соединительной ткани с множеством сосудов, кол-лагенновых волокон и отдельных желчных протоков на месте очага криовоздействия.
В ближайшем послеоперационном периоде у 1 животного (3,7% случаев) возникли клинические признаки повторного кровотечения. У
этого же животного имело место возникновение перитонита. У 3 животных (11% случаев) на секции, найдены признаки повторного кровотечения.
Спаечный процесс развился у животного с перитонитом и у 20 собак развился рыхлый спаечный процесс с эпицентром нахождения в области раны печени - всего 21 животное (77,7% случаев). При этом большой сальник был подпаян этому месту, что можно связать с реакцией брюшины на воздействие на нее сверхнизкими температурами, особенно в процессе оттаивания, несмотря на отграничение места воздействия от остальной части брюшной полости салфетками.
Таким образом, данная методика позволяет добиться окончательного гемо- желчестаза в 89% случаев, при этом сама манипуляция проста. Определенным недостатком методики явилось возникновение рыхлого спаечного процесса в месте воздействия криоаплика-тора в 77,7% случаев. Формирование рубца печени характеризуется наличием воспалительного процесса, замещение тканей печени в основном за счет компенсаторной гипертрофии гепатоцитов и частично по типу субституции.
В четвертой серии опыта проведение криовоздействия происходило так же, как и в третьей серии опыта, но удлиняли время оттаивания.
Остановка кровотечения наблюдалась сразу же после первого контакта рабочей поверхности криоаппликатора с тканями печени. Проводили полное время замораживания - 7 мин - время, которое позволяло достигнуть окончательного гемостаза. Это время меньше, чем в предыдущей серии опыта, за счет того, что увеличилось время оттаивания, во время которого и формируется окончательный гемостаз. Время оттаивания увеличилось на 5 мин и составило в среднем 12 мин.
В ближайшем послеоперационном периоде ни у одного животного не возникли клинические признаки повторного кровотечения. Ни в одном случае не было в послеоперационном периоде развития перитонита, связанного с желчеистечением из раны печени. Таким образом, летальность при проведении данной методики лечения ранений печени составила 0%.
У 1 животного (2,8% случаев) на секции (на 15-е сутки) - обнаружены следы старой крови в подпеченочном пространстве. Наличие следов свежей крови не было отмечено ни у одного животного. В одном случае (2,8%) развился рыхлый спаечный процесс с эпицентром в области раны печени.
Таким образом, в данной серии опыта во всех случаях наблюдений достигнут окончательный гемостаз с низким уровнем послеоперационных осложнений и отсутствием летальных исходов. Формирование рубца печени происходит таким же образом, как и при методике без удлинения времени оттаивания.
Сравнительный анализ результатов лечения и морфологических особенностей при различных способах хирургического лечения ранений печени.
Сравнительные данные возникновения повторного кровотечения в эксперименте свидетельствуют о надежности метода криоапплика-ции раны печени, особенно в модификации с удлинением времени оттаивания (табл. 2).
Методики с применением сверхнизких температур эффективны для достижения желчестаза при желчеистечении из раны печени. Об этом свидетельствует отсутствие у экспериментальных животных желчного перитонита в послеоперационном периоде.
Таблица 2.
Сравнительная оценка различных методов лечения
ран печени (в %
Осложнение 1 группа II группа III группа IV группа
Кровотечение из вколов 29,1 - - -
Ишемия тканей 16,6 - - -
Повторное кровотечение 25 - 11 2,8
Перитонит 16,6 - 3,7 -
Спаечный процесс 29,2 - 77,7 2,8
Летальность 12,5 - - -
Спайки брюшной полости возникли как реакция брюшины и большого сальника на инородное тело (кетгут) или на воздействие сверхнизких температур. В методике с удлинением времени оттаивания, когда брюшина остается интактной по отношению к зоне замораживания, нивелировано повреждающее действие сверхнизких температур, - возникновения спаечного процесса не наблюдается. Эти данные свидетельствуют о том, что повреждающее воздействие сверхнизкие температуры наносят не только в период непосредственного соприкосновения с тканями печени, но и при процессе оттаивания, когда уже сам ледяной шарик оказывает отрицательное влияние на окружающие ткани.
При сравнении морфологических особенностей спаечного процесса, возникшего при применении различных методик, отмечен более рыхлый характер спаек на секционном материале после воздействия низкой температурой. Это резко отличает их от спаечного процесса, возникшего на инородное тело - кетгут, где большой сальник и близлежащие органы грубо спаяны между собой, разделение их проводили острым путем с резекцией большого сальника. Разный характер спаечного процесса свидетельствует о различных степенях компенсаторно-защитной реакции брюшины на сверхнизкие температуры (более слабая реакция) и на инородное тело (более сильная).
При сравнении наблюдений осложнений и летальности при применении ушивании раны - 45,8% и 12,5% соответственно и методики достижения гемостаза с использованием сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания - 5,6% и 0% соответственно, сделали вывод о высокой эффективности и безопасности методик с использованием сверхнизких температур с применением криоапплика-тора из пористого никелида титана.
При сравнительной оценке результатов проведения криоаппли-кации без удлинения и с удлинением времени оттаивания при одинаковом общем временем выполнения методик предпочтение следует отдать варианту с удлинением времени оттаивания. При этом время работы хирурга меньше, гемостатическая способность выше, а осложнения практически отсутствуют. С удлинением времени оттаивания происходило уменьшение альтерации за счет снижения скорости оттаивания.
При применении сверхнизких температур происходит более быстрое заживление раны с формированием соединительнотканного рубца, воспалительный процесс носит асептический характер и выражен значительно менее интенсивно, чем при использовании шовного материала. Источником регенерации тканей печени после воздействия сверхнизкими температурами служат клетки печени, способные к компенсаторной гипертрофии, признаком которой служат двуядер-ные клетки, что обеспечивает восстановление функции печени, тогда как при применении методики ушивания раны печени источником регенерации служат миофибробласты, что приводит к замещению поврежденных тканей печени соединительной тканью.
Следовательно, морфологические данные подтверждают положительные результаты применения сверхнизких температур в достижении окончательного гемостаза с использованием криаппликатора из пористого никелида титана при ранениях печени. Полного восста-
новления морфологии органа нет и на 270 сутки. Очаг крионекроза соответствует зоне замораживания и почти не распространяется на прилежащие участки печеночной паренхимы. На поздних стадиях фиброза звездчатые клетки печени присутствуют главным образом на границе рубец - паренхима, тогда как миофибробласты располагаются в основном внутри рубца. Когда грануляционная ткань трансформируется в рубцовую, миофибробласты исчезают посредством апоп-тоза. Однако важной составляющей процесса образования рубца печени являются не только клеточные реакции, но синтез коллагена.
В измененных гепатоцитах имеет место снижение зернистости, обеднение гепатоцитов гликогеном, что свидетельствует о нарушении белкового и углеводного обмена в печени в очаге замораживания.
К 90 суткам после криовоздействия отмечены явления репарации - наличие большого количества двуядерных гепатоцитов, молодых клеток, в которых концентрация белков повышена. А также некоторое увеличение содержания гликогена, что указывает на повышение обменных процессов в печени в момент репарации.
Плотность клеточного инфильтрата в препаратах после ушивания раны печени кетгутом значительно выше, чем при использовании криоаппликаторов - в 4,3 раза при криовоздействии на неповрежденные ткани печени (274,82±24,42 и 63,64±6,44 соответственно), и в 2,5 раза - при криовоздействии на рану печени (274,82+24,42 и 112,46±9,26 соответственно). Это свидетельствует о большей выраженности воспалительного процесса при ушивании раны, что обусловлено наличием инородного материала в зоне воспаления и механического повреждающего фактора при выполнении методики (рис. 2).
Наличие повреждения так же обуславливает разницу в плотности клеточного инфильтрата и выраженностью воспалительного процесса при криовоздействии на неповрежденные ткани печени и при ранении печени - плотность инфильтрата выше при традиционной методике достижения гемостаза при ранении печени в 1,8 раз (112,46+9,26 и 63,64+6,44 соответственно).
Стихание воспалительных процессов происходит быстрее при использовании методик с применением сверхнизких температур - к 21 суткам плотность клеточного инфильтрата достигает 4,56±0,84 клеток во второй серии и 24,42+2,60 клеток в третьей и четвертой сериях опыта, в то время как в первую серию опыта плотность клеточного инфильтрата составляет 124,46±16,48, что выше в 27,3 и 5,1 раза,
чем во второй и третьей сериях опыта соответственно (во всех случа ях статистически достоверно - р<0,05).
300 250 200 150 100 50 О
V.
275 4 . ч Ч
' ♦ 1 серия —II серия — — 111,1V серии
IS2 ■ ч
112 •..... 124
64 •. . . 70 30 ТГ^ 24 " • • -¡3-4,56-
1-5 сутки
7 сутки
14-21 сутки
Рис. 2. Плотность клеточного инфильтрата в различные серии опыта
Таким образом, сравнительная оценка непосредственных результатов, особенностей течения послеоперационного периода показала высокий уровень осложнений (45,8%) и летальности (12,5%) при низком уровне достижения окончательного гемо- и желчестаза при ушивании ран печени (79,2%) по сравнению с методикой достижения гемостаза с использованием сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания - уровень осложнений - 5,6%, летальность - 0%. При ушивании раны формирование рубца печени проходит через воспалительный процесс и замещение тканей печени и кетгута грубой волокнистой соединительной тканью (по типу субституции), а при применении сверхнизких температур воспалительный процесс менее выражен и замещение тканей происходит, в основном, за счет компенсаторной гипертрофии гепатоцитов. Это позволяет сохранить паренхиму печени в большей степени, чем при традиционной методике, и сформировать более тонкий соединительнотканный рубец.
выводы
1. Традиционная методика ушивания ран печени кетгутовым швом приводит к высокому числу послеоперационных осложнений. Заживление раны печени характеризуется наличием выраженного воспалительного процесса и замещением тканей печени и кетгута фубой волокнистой соединительной тканью (по типу субституции).
2. Разработанная методика остановки кровотечения при ранениях печени в эксперименте с применением сверхнизких температур криоаппликатором из никелида титана позволяет достичь окончательного гемостаза при простой технике операции и малом количестве осложнений.
3. Воздействие сверхнизких температур на неповрежденную паренхиму печени в эксперименте вызывает некробиотические и некротические изменения, которые исчезают к 15 суткам послеоперационного периода за счет компенсаторной гипертрофии гепатоцитов.
4. Методика с применением сверхнизких температур без удлинения времени оттаивания позволяет в эксперименте достичь окончательный гемо- желчестаз в 89% случаев, но приводит к появлению спаечного процесса в 77,7% случаев. Заживление раны печени характеризуется наличием воспалительного процесса, менее выраженного, чем при традиционной методике, замещение тканей печени в основном за счет компенсаторной гипертрофии гепатоцитов и частично по типу субституции.
5. Методика с применением сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания позволяет в эксперименте достичь окончательного гемо- и желчестаза в 97,2% случаев при минимальном количестве осложнений - 2,8%. Заживление раны печени происходит таким же образом, как и при методике без удлинения времени оттаивания.
6. На основании сравнительной оценки результатов, особенности течения послеоперационного периода, морфологических проявлений заживления раны трех различных методов хирургического лечения ранений печени, методика с применением сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания является оптимальным способом достижения гемо- и желчестаза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использованием сверхнизких температур в хирургии травмы печени достигается окончательный и эффективный гемо- и желче-стаз, что позволяет рекомендовать данный метод для использования в практической медицине.
2. Криоаппликацию ран печени для достижения окончательного гемо- и желчестаза целесообразно проводить с помощью криоаппли-катора на основе пористого никелида титана.
3. Наиболее оптимальным хирургическим пособием при ранениях печени, позволяющим получить лучшие непосредственные результаты лечения, следует считать методику криоаппликации с удлинением времени оттаивания.
4. Необходимое время экспозиции для достижения эффективного гемо- и желчестаза при проведении методики криоаппликации с удлинением времени оттаивания должно быть не менее 7 мин.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Стрелин С.А. Применение сверхнизких температур при ранениях печени в условиях эксперимента с использованием криоаппли-катора из пористого никелида титана /С.А. Стрелин, А.В. Махнев,
B.Г.Петров //Научн. вестник ТГМА. -1999. - №3-4. - С. 91.
2. Стрелин С.А. Гемостаз при ранениях печени в условиях эксперимента с использованием криоаппликатора из пористого никелида титана /С.А. Стрелин, А.В. Махнев //Научн. вестник ТГМА. - 2000. -№4. -С. 96-97.
3. Стрелин С.А. Новый метод лечения травматических повреждений печени /С.А. Стрелин, А В. Махнев //Материалы всероссийской конференции хирургов. - Тюмень. - 2003. - С. 207-208.
4. Стрелин С.А. Применение сверхнизких температур при ранениях печени в условиях эксперимента с использованием криоаппликатора из пористого никелида титана/С.А. Стрелин, А.В. Махнев //Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. Edited by V. Gunhter. - Northampton, MA: STT. - 2001. -
C.239.
СТРЕЛИН Святослав Александрович
ЛЕЧЕНИЕ РАН ПЕЧЕНИ ПРИ ПОМОЩИ СВЕРХНИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР С ПРИМЕНЕНИЕМ КРИОАППЛИКАТОРА ИЗ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.27-хирургия
Подписано в печать: 22.03.2004 г. Формат 420X297/8. Объем: 1 печ. л. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Заказ 56.
Отпечатано ООО «Медведь» 625000, г. Тюмень, у п. Водопроводная, 40.
Тел./факс: (3452) 40-00-10 Лицензия ПД № 17-0010 от 26.10.2000 г.
-1 8 б
Оглавление диссертации Стрелин, Святослав Александрович :: 2004 :: Тюмень
Оглавление.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1 История лечения повреждений печени.
1.2 Виды гемостаза при операциях на печени.
1.3 Осложнения при лечении травм печени.
1.4 История и возможности применения холода для гемостаза.
1.5 Эффекты воздействия низких температур на биологические ткани.
1.6 Морфологические изменения при криовоздействии на ткани печени.
Глава II. Материал и методы исследования.
Глава III. Сравнительная оценка различных методов достижения гемостаза.
3.1 Критерии эффективности метода в эксперименте.
3.2 Традиционная методика достижения гемостаза при ранениях печени.
3.3 Криовоздействие на неповрежденные ткани печени.
3.4 Криоаппликация раны печени без удлинения времени оттаивания.
3.5 Криоаппликация раны печени с удлинением времени оттаивания.
3.6 Сравнение и анализ результатов лечения и морфологических особенностей при различных способах хирургического лечения ранений печени.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Стрелин, Святослав Александрович, автореферат
Актуальность проблемы. Лечение закрытых и открытых повреждений печени до настоящего времени остается одним из проблемных вопросов абдоминальной хирургии. Результаты хирургического лечения повреждений печени даже в мирное время остаются неудовлетворительными: показатель послеоперационных осложнений достигает 41%, а летальность при изолированных ранениях и повреждениях печени удерживается в последние десятилетия в пределах 20% и определяется трудностями в диагностике и лечении травм печени, обусловленных большой тяжестью повреждений и общим тяжелым состоянием пострадавших, осложнениями, организационными проблемами. В подавляющем большинстве случаев хирурги ограничиваются проведением наиболее простых и не всегда оправданных оперативных вмешательств, направленных, главным образом, на достижение гемостаза без учета характера, степени тяжести повреждений печени. Одной из главных причин летальности в послеоперационном периоде являются повторные кровотечения и возникающие осложнения на фоне недостигнутого гемо- и желчестаза [Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., 1977; Мариев А.И., Ревской А.К., 1993].
В хирургической практике постоянно совершенствовались старые и продолжались поиски оптимальных методов достижения гемостаза, развивалось производство необходимого оборудования. Очевидно стремление хирургов разработать более простые и надежные методы остановки кровотечения и предотвращения желчеистечения.
В последнее время стали разрабатываться способы остановки кровотечения, требующие применения наукоемкого производства и высокотехнологичного оборудования, зачастую громоздких размеров и ненадежных в эксплуатации, требующих значительных материальных затрат [Мариев А.И., Ревской А.К., 1993; Лапкин К.В., 2000; Ильин Д.А, Майбородин И.В., 2002; Sun D. et al., 1997]. Вместе с тем, анализ литературы показывает, что для остановки кровотечения предложено множество способов, технических приемов и материалов, но простая и надежная методика пока не разработана. Практически все методы остановки кровотечения из ран печени имеют какие-либо недостатки, которые проявляются такими осложнениями, как образование спаек, развитие абсцессов печени, свищей, нагноение ран, желчеистечение, некроз паренхимы, вторичное кровотечение, внутрипеченочные гематомы [Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., 1977; Мариев А.И., Ревской А.К., 1993].
Рутинно применяемые при операциях на печени П-образные гемостатические швы, как в чистом виде, так и в сочетании с оменто - и диафрагмопексией, не всегда эффективны и не предотвращают формирования в послеоперационном периоде центральных гематом печени, гемобилии, не обеспечивают надежный холе- и гемостаз, не устраняют условий развития, а, зачастую, * и способствуют возникновению краевых некрозов культи печени [Parks R.W., 1999].
Со времен Гиппократа для остановки кровотечения из ран применяли холод. Главный механизм гемостатического действия низких температур - спазм и окклюзия мелких кровеносных сосудов. Ультранизкие температуры с успехом используются в эксперименте и клинике для остановки кровотечения при резекциях печени, из ложа желчного пузыря после холецистэктомии [Гулиев А.Р., 1985; Альперович Б.И., 1995, 2001].
Криовоздействие на паренхиматозные органы брюшной полости изучалось с целью выяснения возможности разрушения патологических очагов в этих органах, а также оценки использования гемостатических свойств холодового воздействия при резекциях печени и поджелудочной железы.
Экспериментальные исследования криовоздействия на печеночную ткань проводили Е.И. Сергеев (1968), Э.И. Кандель (1974), А.И. Фрейдович (1974), А.С. Долецкий (1975). Все они пришли к выводу, что криохирургическое воздействие дает возможность разрушить патологический очаг в печени, который в дальнейшем замещается нежным рубчиком при минимальной реакции организма. О гемостатических свойствах низких и сверхнизких температур большинство исследователей высказались сдержанно или отрицательно, полагая, что после оттаивания кровотечение из печеночной ткани значительно усиливалось. Низкое гемостатическое действие жидкого азота при резекции печени объясняли тем, что хладагент при оттаивании вымывается вытекающей из сосудов плоскости разреза кровью [КандельЭ.И., 1974].
Развитие криохирургии привело к разработке и внедрению в практику большого количества различных видов криоаппаратов, однако в результате вынужденного несовершенства теплообмена, обусловленными конструктивными особенностями инструментов различного назначения, запас холода, содержащийся в жидких газах, используется во время операции не полностью. Хладагент покидает инструмент, иногда даже не полностью превратившись в газ, что сказывается на эффективности действия криоинструмента - на его производительности и глубине температурного воздействия. Наиболее совершенный в конструктивном отношении криоаппарат полезно использует не более 50% подводимого к нему холода. При этом ни в одном из экспериментальных исследований не отмечено образования кист, гематом, абсцессов в области очага криовоздействия [КандельЭ.И., 1974].
Несмотря на широкое применение сверхнизких температур в различных отраслях хирургии, не изученными остаются вопросы применения их при повреждениях печени с целью остановки кровотечения, не найден простой и эффективный способ достижения окончательного гемостаза с одновременным снижением числа вероятных осложнений. Недостаточно изучен вопрос течения раневого процесса после воздействия низкими температурами на раны печени, не проведен сравнительный анализ закономерностей формирования рубцовой ткани при различных методиках достижения гемостаза, не создано простой и дешевой криоаппаратуры.
Цель работы. Целью настоящей экспериментальной работы явилось создание научно-обоснованного способа остановки крово- и желчеистечения при повреждениях печени.
Задачи исследования:
1. Разработать методику остановки кровотечения из ран печени с применением криоаппликатора из пористого никелида титана.
2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны при использовании традиционной шовной методики гемо- и желчестаза.
3. Изучить непосредственные результаты и морфологические изменения паренхимы печени при воздействии сверхнизких температур на неповрежденную ткань печени.
4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны с использованием криоаппликации без удлинения времени оттаивания.
5. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны с использованием криоаппликации с удлинением времени оттаивания.
6. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения ранений печени и особенностей заживления раны при использовании различных методик гемо- и желчестаза.
Научная новизна исследования. В данной работе впервые разработана методика остановки кровотечения из ран поврежденной печени с использованием сверхнизких температур с помощью криоаппликатора из никелида титана.
Впервые изучены непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и особенности заживления раны при воздействии сверхнизких температур.
Впервые изучены непосредственные результаты и морфологические изменения паренхимы печени при воздействии сверхнизких температур на неповрежденные ткани печени.
На основании сравнительного анализа клинико-морфологических данных при различных методиках гемо- и желчестаза ранений печени найден оптимальный способ хирургического лечения путем криоаппликации с удлинением времени оттаивания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Новый метод достижения окончательного гемо- желчестаза при кровотечениях из ран печени основан на использовании сверхнизких температур с применением аппликаторов из пористого никелида титана.
2. По сравнению с традиционными методиками лечения ран печени, использование предложенного способа снижает вероятность возникновения повторного кровотечения и осложнений в послеоперационном периоде.
3. При помощи морфологических методов показано, что, по сравнению с традиционным ушиванием раны, формирование рубца при применении нового метода происходит быстрее, процесс воспаления менее выражен, а регенерация протекает преимущественно по типу компенсаторной гипертрофии.
4. Анализ полученных результатов в послеоперационном периоде показывает преимущества метода применения сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания перед другими за счет уменьшения негативного воздействия на окружающие печень органы и брюшину.
Практическая значимость работы. Разработан новый метод, основанный на воздействии сверхнизких температур, который позволяет добиться эффективного гемо- и желчестаза.
Выявленные морфологические закономерности течения воспалительного и раневого процессов после воздействия сверхнизкими температурами с использованием свойств криоаппликатора из никелида титана дали возможность более глубоко представить особенности формирования рубца в динамике послеоперационного периода заживлении ран печени. На основании сравнительной оценки различных хирургических методов достижения гемо- и желчестаза при ранениях печени найдена оптимальная методика, что является неоспоримым выходом в практическое здравоохранение и будет способствовать улучшению непосредственных результатов лечения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение ран печени при помощи сверхнизких температур с применением криоаппликатора из пористого никелида титана (экспериментальное исследование)"
выводы
1. Традиционная методика ушивания ран печени кетгутовым швом приводит к высокому числу послеоперационных осложнений. Формирование рубца печени проходит через воспалительный процесс и замещение тканей печени и кетгута грубой волокнистой соединительной тканью (по типу субституции).
2. Разработанная методика остановки кровотечения при ранениях печени с применением сверхнизких температур криоаппликатором из никелида титана позволяет достичь окончательного гемостаза при простой технике операции и малом количестве осложнений.
3. Воздействие сверхнизких температур на неповрежденную паренхиму печени вызывает некробиотические и некротические изменения, которые исчезают к 15 суткам послеоперационного периода за счет компенсаторной гипертрофии гепатоцитов.
4. Методика с применением сверхнизких температур без удлинения времени оттаивания позволяет достичь окончательный гемо- желчестаз в 89% случаев, но приводит к появлению спаечного процесса в 77,7% случаев. Формирование рубца печени проходит через воспалительный процесс, менее выраженный, чем при традиционной методике, замещение тканей печени в основном за счет компенсаторной гипертрофии гепатоцитов и частично по типу субституции.
5. Методика с применением сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания позволяет достичь окончательного гемо- и желчестаза в 97,2% случаев при минимальном количестве осложнений - 2,8%. Формирование рубца печени происходит таким же образом, как и при методике без удлинения времени оттаивания.
6. На основании сравнительной оценки непосредственных результатов, особенностей течения послеоперационного периода, морфологических закономерностей заживления раны трех различных методов хирургического лечения ранений печени методика с применением сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания является оптимальным способом достижения гемо- и желчестаза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использованием сверхнизких температур в хирургии травмы печени достигается окончательный и эффективный гемо- и желчестаз, что позволяет рекомендовать данный метод для использования в практической медицине.
2. Криоаппликацию ран печени для достижения окончательного гемо-и желчестаза целесообразно проводить с помощью криоаппликатора на основе пористого никелида титана.
3. Наиболее оптимальным хирургическим пособием при ранениях печени, позволяющим получить лучшие непосредственные результаты лечения, следует считать методику криоаппликации с удлинением времени оттаивания.
4. Необходимое время экспозиции для достижения эффективного гемо-и желчестаза при проведении методики криоаппликации с удлинением времени оттаивания должно быть не менее 7 мин.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Стрелин, Святослав Александрович
1. Адамян А.А. Травматические повреждения печени /А.А. Адамян, Ю.П. Кашперский, С.В. Добыш //Хирургия. 1993. -№11.- С.81-85.
2. Альперович Б.И. Криохирургия некоторых заболеваний печени /Б.И. Альперович //Материалы всесоюз. конф. «Развитие и применение криоген. техники в медицине». М., 1980. - С.78-79.
3. Альперович Б.И. Применение криохирургии в лечении заболеваний печени /Б.И. Альперович, А.П. Кошель //Хирургия. 1995. - №6. - С.41-43.
4. Альперович Б.И. Исторический очерк криохирургии в России. Криохирургия в гепатологии /Б.И. Альперович //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001.-С.4-21.
5. Бирюков Ю.В. Повреждение печени / Ю.В. Бирюков, О.В. Волков, С. Рой //Хирургия. 1997. - №2. - С.24-27.
6. Велиев Е.И. Сравнительная оценка способов гемостаза при операциях и травмах почек: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Е.И. Велиев СПб, 1993.- 24 с.
7. Вишневский В.А. Остановка паренхиматозного кровотечения при операциях на печени /В.А. Вишневский //Хирургия. 1989. - №1.- С. 102104.
8. Вишневский В.А. Современная техника резекций печени /В.А. Вишневский, А.В. Чжао, Н.А. Назаренко //Материалы IV конференции хирургов гепатологов /Россия и страны СНГ. - М., - 1996. - С. 16-18.
9. Власова А.В. Разработка программного обеспечения, позволяющего рассчитывать поля температур, создаваемые криогенными системами различных типов /А.В. Власова, А.П. Андреев, Г.Г. Прохоров //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. - С.21-23.
10. П.Галюстов В.Д. Криоэлектрокоагуляция при острых желудочно-дуоденальных кровотечениях /В.Д. Галюстов //Вестник хирургии 1978. -№9.-С. 22-25.
11. Гигаури B.C. Современные методы гемостаза /B.C. Гигаури, А.А.Мовчун, С.В. Готье //Хирургия. 1989. - №4. - С.89 - 93.
12. Голобородько Н.Н. Особенности хирургического лечения закрытых повреждений селезенки у больных с политравмой /Н.Н. Голобородько //BicnnK морськоТ медицини. 2001. - №2. - С.14.
13. Гриненко Ж.А. Хирургическое лечение повреждений печени: Автореф. дне. .канд. мед. наук /Ж.А. Гриненко Владивосток, 1974. - 21 с.
14. Гулиев А.Р. Криогенная обработка ложа желчного пузыря после холецистэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.Р. Гулиев М., 1985.-29с.
15. Дамбаев Г.Ц. Пористые проницаемые сверхэластичные имплантаты в хирургии /Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Понтер, А.А. Радионченко, Томск: Изд-во ТПУ, 1996.- 174 с.
16. Даценко Б.М. Локальная криодеструкция печени /Б.М. Даценко Б.П. Сандомирский, Т.И. Тамм //Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.З. - №3. - С.269.
17. Девятое А.С. Эффективность гемостатического препарата капрофера при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.С. Девятое М., 1993. - 23 с.
18. Джексон А.Д. Руководство по криохирургии для врачей общей практики /А.Д. Джексон //Лечащий врач. 1999. - № 6. - С. 38-41.
19. Доманский Б.В. Лечение гемангиомы печени методом криодеструкции /Б.В. Доманский, Ю.Н. Стельмаченко, А.В. Васильчук //Клиническая хирургия. 1989. - №5. - С. 59.
20. Дорохов С.Д. Регенеративная криотерапия /С.Д. Дорохов //«Достижения криомедицины». — СПб: Наука, 2001.- С.72-75.
21. Жегунов Г.Ф. Роль липидов и ионтранспортирующих систем биомембран в процессах адаптации животных к низким температурам (обзор литературы) /Г.Ф. Жегунов, A.M. Белоус //Криобиология и криомедицина. 1983. -№ 13.-C.3-15.
22. Затолокин В.Д. Способ гемостаза при резекции печени. Авторское свидетельство СССР № 645647. кл. А61В17/00 /В.Д. Затолокин, В.К.Гостищев, С.В. Иванов, М., - 1977.
23. Ильин Д.А. Образование рубца печени /Д.А. Ильин, И.В. Майбородин //Хирургия. 2002. - № 11. - С. 70-72.
24. Кошелев В.Н. Пути снижения летальности при механических повреждениях печени /В.Н. Кошелев, Ю.В. Чалых //Вестн. хирургии. -1991. №6. - С.50-53.
25. Криохирургия: Монография //под ред. проф. Канделя Э.И. М.: Медицина, 1974.-303 с.
26. Кудрявцев Б.П. Применение плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /Б.П. Кудрявцев -СПб, 1993.-38 с.
27. Лалаев К. Применение в хирургической стоматологии нового гемостатического препарата Амифер: Автореф. дис. . канд. мед. наук /К.Лалаев М., 1980. - 27 с.
28. Лапкин К.В. Отзыв о применении радиохирургического прибора "SURGITRON" в хирургии органов брюшной полости /К.В. Лапкин //Актуальные проблемы хирургической гепатологии. М., - 2000. - С. 54.
29. Лимончиков С.П. Новый способ гемостаза селезенки /С.П. Лимончиков, Л.И. Рубанова //Мед. журнал молодых исследователей. 1998. - № 11. — С. 21-22.
30. Литвин А.А. Экспериментально-клиническое обоснование способов местного гемостаза при повреждениях печени и селезенки: Автореф. дне. . канд. мед. наук /А.А. Литвин- СПб, 1994. 24 с.
31. Литвин А.А. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки /А.А. Литвин, Г.Н. Цыбуляк //Хирургия. 2000. - № 4.- С.74-76.
32. Малеткина Т.Ю. Криогенный аппликатор /Т.Ю. Малеткина, А.В.Староха, В.Э. Понтер и др. //Авторское свидетельство СССР. SU 1616628, М. -1990.
33. Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени: Монография /А.И. Мариев Петрозаводск, 1983.- 69 с.
34. Мариев А.И. Послеоперационные осложнения при травме печени и пути снижения летальности /А.И. Мариев //Ошибки и осложнения в экстренной хирургии: тезисы докладов. Петрозаводск, 1988. - С. 31-33.
35. Мариев А.И. Хирургия травм печени: Монография /А.И.Мариев, А.К.Ревской Томск: Изд-во Томского ун-та., 1993. - 144 с.
36. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы /под ред. проф. Понтера В.Э. //Томск: Изд-во Томского ун-та, 1998. 487 с.
37. Механизмы криоповреждения и криозащиты биологических структур /под ред. проф. Н.С. Пушкаря //Киев: Наукова Думка. 1977. - 186 с.
38. Мороз М.И. О лечении повреждений печени /М.И. Мороз, И.М.Кобыльчак //Хирургия. 1972. - №7. - С. 53-58.
39. Павлов А.В. Клеточный состав различных зон печеночной дольки крыс и кроликов в норме и после экспериментальных воздействий /А.В. Павлов //Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1978. - вып.8. - С.63-69.
40. Парамонова JT.M. Криохирургия печени в эксперименте /Л.М.Парамонова //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. -С.47-50.
41. Петрова Н.П. Реакция тканей на металлические скобки /Н.П. Петрова //Хирургия. 1988. - №5. - С.87-93.
42. Пилипенко-Шапкина А.П. Закрытые травмы печени и селезенки у детей: Монография /А.П. Пилипенко-Шапкина, Я.М. Сипухин, В.Г. Москвичев -Владивосток: Изд-во Дальнее, ун-та, 1987. 137 с.
43. Покровский Г.А. Осложнения при колото-резаных ранениях печени мирного времени /Г.А. Покровский, В. Дурнев, A.M. Стегнов //Хирургия. 1971.-№7.-С. 120-125.
44. Пушкарь Н.С. Введение в криобиологию: Монография /Н.С. Пушкарь, A.M. Белоус-Киев: Наук. Думка. 1975. - 343 с.
45. Пушкарь Н.С. Консервация и трансплантация эндокринных органов и тканей: Монография /Н.С. Пушкарь, В.А. Чуйко, A.M. Утевский -Харьков, 1981. 36 с.
46. Самойлов В.А. Опыт использования криодеструкции в лечении метастатического рака печени /В.А. Самойлов, Ю.Л. Салюков, А.А. Гладенко //Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.З. - №3. - С.326.
47. Сало В.Н. Криохирургия опухолей печени /В.Н. Сало //«Достижения криомедицины». — СПб.: Наука, 2001.-С.62-66.
48. Саркисян Р.С. Эндоскопическая криохирургия при опухолях и рубцовых стенозах трахеи и бронхов /Р.С. Саркисян, М.А. Русаков, Н.И. Фомина //Хирургия. 1983. - №4. - С.23-26.
49. Скипенко О.Г. Применение раневого покрытия "Тахокомб" при оперативных вмешательствах на печени и поджелудочной железе / О.Г. Скипенко, Г.А. Шатверян, А.А. Мовчун //Хирургия. 1998. - №1.-С.11-14.
50. Суник JI.M. К вопросу о травмах печени и тактике хирурга при них /Л.М.Суник //Мед. журн. Узбекистана. 1964. - № 4. - С.32-36.
51. Тарабарин С.А. Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных органов с использованием конструкций из материалов с памятью формы /С.А. Тарабарин //Имплантанты с памятью формы. -1996, №1-2.-С.52-66.
52. Тарабарин С.А. Сохранение селезенки при ее травме /С.А. Тарабарин, П.А. Бонюхов, М.Я. Сташков //«Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине»: материалы докладов международной конференции. — Томск, 1998. С. 71.
53. Усов Д.В. Регенерация печени и обратимость цирроза в клинической практике: Монография /Д.В. Усов Тюмень:Вектор Бук ЛТД, 1994.-384 с.
54. Утевский A.M. Активность моноаминоксидазы в сердце, печени, щитовидной железе после их быстрого замораживания до -196°С /A.M. Утевский, Л.А. Назарова, В.А. Чуйко //Криобиология и криомедицина. -1983.-№ 13.-С.49 52.
55. Филюрин М.Д. Автономные криоаппликаторы из пористого никелида титана в лечении предрака губы и слизистой оболочки полости рта /М.Д. Филюрин, П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер //Стоматология. 1997. - №4. -С. 18-20.
56. Хабас Г.Н. Криохирургия очаговых поражений печени при описторхозе /Г.Н. Хабас //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. -С.70-74.
57. Цыбырнэ К.А. Методы гемостаза и резекции печени при ее повреждениях /К.А. Цыбырнэ, М.А. Барган, В.В. Рывняк //Клиническая хирургия. 1989. - №4. - С.27-29.
58. Шалимов С.А. Криогенная деструкция метастатического поражения печени /С.А. Шалимов, А.А. Литвиненко //Науковий вкник Ужгородського ушверситету. 1999.- Вип.10.- С.226-227.
59. Шапкин B.C. Закрытые и открытые повреждения печени: Монография /B.C. Шапкин, Ж.А. Гриненко М: Медицина, 1977. - 183 с.
60. Шафранов В.В. Метод усиления разрушающего действия низких температур на биологические ткани /В.В. Шафранов, В.Г. Резницкий, Е.Н.Борхунова //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. - С. 25-27.
61. Шафранов В.В. Некоторые теоретические аспекты криохирургии /В.В. Шафранов, В.А. Резницкий, Д.И. Цыганов //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. - С.78-89.
62. Юшкин А.С. Сравнительная оценка использования разных физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке, печени, селезенке: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.С. Юшкин СПб, 1993. -22 с.
63. Adam R. Place of cryosurgery in the treatment of malignant liver tumors /R.Adam, E. Akpinar, M. Johann //Ann. Surg. 1997.- Vol.225 -Pt.l. -P.39-48.
64. Adson M.A. Major hepatic resections: elective operations /М.А. Adson //Mayo Clin. Proc. 1967. - Vol.42. - Pt.12. - P.791-801.
65. Amerson J. Traumatic liver injures /J. Amerson, H. Blair //Amer. Surg. -1959.-Vol.25.-P.648-653.
66. Bakker F.C. Surgical treatment of liver injury with an absorbable mesh: an experimental study /F.C. Bakker, F. Wille, P. Patka //J. trauma. 1995. -Vol.38.-Pt.6.-P.891-894.
67. Bayjoo P. Hepatic cryosurgery: biological and clinical considerations see comments. /Р. Bayjoo, G. Jacob //J. R. Coll. Surg. Edinb. 1992.- Vol.37. -Pt.6. - P.369-372.
68. Bengmark S. Surgical treatment of traumatic liver damage /S. Bengmark, O.Almersjo, L. Domellof//Chirurg. 1969. - Vol.40. - Pt.10. - P.458-461.
69. Berger W.K. New strategies for the placement of cryoprobes in malignant tumors of the liver for reducing the probability of recurrences after hepatic cryosurgery /W.K.Berger, J. Poledna //Int. J. Colorectal. Dis. 2001. - Vol.16. - Pt.5. - P.331-339.
70. Bilchik A.J. Cryosurgical ablation and radiofrequency ablation for unresectable hepatic malignant neoplasms: a proposed algorithm /A.J. Bilchik, T.F. Wood, D. Allegra //Arch. Surg. 2000. - Vol.135. - Pt.6. - P.657-662.
71. Boergeon R. La resection hepatique "a la demande" dans les traumatismes du foie/R. Boergeon//J. Chir. 1984. - Vol. 121. - Pt.10. - P.605-609.
72. Brewer W.H. Intraoperative monitoring and postoperative imaging of hepatic cryosurgery /W.H. Brewer, R.S. Austin, G.W. Capps //Semin. Surg. Oncol. -1998. Vol.14. - Pt.2. - P. 129-155.
73. Brown N.J. Effect of cryosurgery on liver blood flow /N.J. Brown, P. Bayjoo, M.W. Reed //Br. J. Cancer. 1993. - Vol.68. - Pt.l. - P. 10-12.
74. Brunet C. Treatment of hepatic trauma with perihepatic mesh: 35 cases /C.Brunet, J. Sielezneff, P. Thomas //Ann. Chir. 1995. - Vol.49. - Pt.4. -P.275-280.
75. Burdiles P. Laparoscopy in pancreatic and hepatobiliary cancer /Р. Burdiles, R.L. Rossi //Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2001. - Vol.10. - Pt.3. - P.531-555.
76. Carpenter R.J. III Cryosurgery of bronchopulmonary structures. An approach to lesions inaccessible to the rigid bronchoscope /R.J. Carpenter III, H.B. Neel III, D. Sanderson //Chest. 1977. - Vol.72. - Pt.3. - P.279-284.
77. Clarke D.M. Cryosurgical modeling: sequence of freezing and cytotoxic agent application affects cell death /D.M. Clarke, W.R. Hollister, J.G. Baust //Mol. Urol. 1999. Vol.3. - Pt.l. - P.25-31.
78. Cooper I.S. Application of cryogenic Surgery to resection of parenchymal organs /I.S., Cooper, T. Hirose //J. Med. 1966. - Vol.274. - Pt.l. - P. 15-18.
79. Fish J.C. Freezing and heat coagulation as hemostatics in surgery of liver and spleen in dogs /J.C. Fish, R.L. Edwards, W.J. Holaday //J. Trauma. 1967. -Vol.7. - Pt.3. - P.456-463.
80. Fouad F.M. Biogenesis of hepatic acute-phase response to trauma /F.M. Fouad, O.A. Mamer, F. Shahidi //Med. Hypotheses. 1996. - Pt.2. - P. 157-177.
81. Frame S.B. Intrahepatic absorbable fine mesh packing of hepatic injuries: preliminaryclinical report /S.B. Frame, B.L. Enderson, U. Schmidt //Wld. J. Surg. 1995. - Vol. 19. - Pt.4. - P.575-579.
82. Frank J.L. Hemobilia complicating hepatic cryosurgery /J.L.Frank, F. Navab, K. Ly//J. Surg. Oncol. 1998. - Vol.67. - Pt.2. - P. 130-133.
83. Fray R.E. Cryotherapy to prevent haemostasis after cone biopsy /R.E. Fray, J.T. Wright, C.D. Sims //Lancet. 1981. - Vol.22. - Pt.2. - P.426-427.
84. Gage A.A. Current progress in cryosurgery /А.А. Gage //Cryobiology. 1988. - Vol.25. - Pt.5. - P.483-486.
85. Gage A.A. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery /А.А. Gage, J. Baust //Cryobiology. 1998. - Vol.37. - Pt.3. - P. 171 -186.
86. Ganz H. Histological examinations on the hemostatic effect of cryosurgery /H.Ganz//Minerva Med. 1974. - Vol.65. - Pt.6. - P.3651-3654.
87. Gibble J.W. Fibrin glue: the perfect operative sealant?/J.W. Gibble, P.M. Ness //Transfusion. 1990. - Vol.30. - Pt.8. - P.741-747.
88. Giuliano F. Les traumatismes du Foie /F. Giuliano, O. Haas, P. Barry //J. Chir. 1997.-Vol.124.-Pt.2. -P.103-107.
89. Gottschalk E. Possibilities of cryogenic surgery of the liver /Е. Gottschalk, F.Dieterich, K. Eltahir//Zentralbl. Chir. 1971. - Vol.26. - Pt.96. - P.849-850.
90. Haddad F.F. Clinical experience with cryosurgery for advanced hepatobiliary tumors /F.F. Haddad, W.C. Chapman, J.K. Wright //J. Surg. Res. 1998. -Vol.75.- Pt.2. -P.103-108.
91. Hagiwara A. Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury: Efficacy of transcatheter arterial embolization /А.Hagiwara, Y. Tetsuo, O.Shoich, //Amer. J. Roentgenol. 1997. - Pt.4. - P.l 151-1156.
92. Hamad G.G. Biochemical, hematologic, and immunologic alterations following hepatic cryotherapy /G.G. Hamad, J.P. Neifeld //Semin. Surg. Oncol. 1998. - Vol.14.- Pt.2. - P.122-128.
93. Healey W.V. Hepatic cryosurgery. Acute and long-term effects /W.V. Healey,
94. C.J. Priebe, S.M. Farrer//Arch. Surg. 1971. - Vol.103. - Pt.3. - P.384-392.
95. Hellstrom G. Closed injury of the liver: analysis of series of 300 case /G.Hellstrom//Acta chir. Scand. 1961. - Vol. 122. -P.490-501
96. Jacob G. A comparison of cryodestruction with excision or infarction of an implanted tumor in rat liver /G. Jacob, A.K. Li, K.E. Hobbs //Cryobiology. -1984. Vol.21. - Pt.2. - P.148-156.
97. Johnson L.B. Cytoablative therapy with combined resection and cryosurgery for limited bilobar hepatic colorectal metastases /L.B. Johnson, T.L. Krebs, D. Van Echo //Am. J. Surg. 1997. - Vol.174. - Pt.6. - P.610-613.
98. Kahlenberg M.S. Clinicopathologic effects of cryotherapy on hepatic vessels and bile ducts in a porcine model /M.S. Kahlenberg, C. Volpe,
99. D.L.Klippenstein //Ann. Surg. Oncol. 1998. - Vol.5. - Pt.8. - P.713-718.
100. Kram H.B. Antibacterial Effects of Fibrin Glue-Antibiotic Mixtures /H.B.Kram, M. Bansal, O. Timberlake //J. Surg. Res. 1991. - Vol.50. - Pt.2. -P.175- 178.
101. Kopelman D. Cryohemostasis of uncontrolled hemorrhage from liver injury /D. Kopelman, Y. Klein, A. Zaretsky //Cryobiology. 2000. - Vol.40. - Pt.3. -P.210-217.
102. Korpan N.N. Hepatic cryosurgery for liver metastases. Long-term follow-up /N.N. Korpan //Ann. Surg. 1997.- Vol.225.- Pt.2. - P. 193-201.
103. Krige J.E. Traumatic pancreatic pseudocysts /J.E. Krige, P.C. Bornman, J.S.Terblanche//Afr. Surg. 1997. Vol.35.-Pt.l. -P. 10-15.
104. Lam C.M. Hepatic cryosurgery for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy: a preliminary report /С.М. Lam, W. K. Yuen, S.T. Fan //J. Surg Oncol. 1998. - Vol.68. - Pt.2. - P. 104-106.
105. Leininger S.M. Managing patients with cryosurgical ablation of the prostate and liver/S.M. Leininger//Medsurg. Nurs. 1997.- Vol.6. - Pt.6. - P.359-363.
106. Lerner R. Application of autologous fibrin glue in dural closure /R. Lerner, N.S. Binur //J. Surg res. 1990. - Vol.48. - Pt.2. - P. 165-181.
107. Lymberopoulos S. The cryoscalpel. Cryogenic surgery on parenchymal organs /S. Lymberopoulos //Biomed. Tech.(Berl). 1971. - Vol.16. - Pt.4. -P.148-151.
108. Marshall M. Cryosurgery hepar /М. Marshall, D. Vihn, S.R. Evans //Injury. 1996. - Vol.27. - Pt.6. - P.445-446.
109. Cryobiology: Monographic /Р. Mazur — Acad. Press. N.G. London. — 1966.-310p.
110. McCarty T.M. Cryotherapy for liver tumors /Т.М. McCarty, J.A. Kuhn //Oncology. 1998. - Vol.12. - Pt.7. - P.979-987.
111. McHenry C.R. A refinement in the technique of perihepatic packing /C.R.McHenry, G.M. Fedele, M.A. Malangoni //Am. J. Surg. 1994. -Vol.168. -Pt.3. -P.323-324.
112. McMasters K.M. Liver cryosurgery /К.М. McMasters, M.J. Edwards //J. Med. Assoc. 1996.- Vol.94. - Pt.6. - P.222-229.
113. Miya К. Immunological response of regional lymph nodes after tumor cryosurgery: experimental study in rats /К. Miya, S. Saji, T. Morita //Cryobiology. 1986. - Vol.23. - Pt.4. - P.290-295.
114. Modding G. Trauma to the Liver: Monographic /G. Modding, P. Kennedy -London, 1965. -230p.
115. Ninomiya T. Histologic and histochemical changes in experimental carcinomas following cryosurgery /Т. Ninomiya, M. Mori //Int. J. Oral. Surg. — 1985. Vol.14. - Pt.4. - P.362-370.
116. Ochsner M.G. Fibrin glue as a hemostatic agent in hepatic and splenic trauma /M.G. Ochsner, M.E. Maniscalco-Theberge, H.R. Champion //Trauma. 1990. - Vol.30. - Pt.7. - P.884 - 887.
117. Onik G. Ultrasound-guided hepatic cryosurgery in the treatment of metastatic colon carcinoma. Preliminary results /G. Onik, B. Rubinsky, R.Zemel //Cancer. 1991. - Vol.15. - Pt.4. - P.901-907.
118. Onik G.M. Cryosurgery of liver cancer /G.M. Onik, D. Atkinson, R. Zemel //Semin. Surg. Oncol. 1993.-Vol.9.-Pt.4.-P.309-317.
119. Onik G.M. Cryosurgery /G.M. Onik //Crit. Rev. Oncol. Hematol. 1996.-Vol.23. - Pt.l. - P.l-24.
120. Owens M. The management of liver trauma /М. Owens, E. Wolfman, G.Chaung //Arch. Surg. 1971. - Vol. 103. - P. 211-215.
121. Parks R.W. Management of liver trauma /R.W. Parks, E. Chrysos, T.Diamond//Br. J. Surg. 1999. - Vol.86. - P.l 121-1135.
122. Pisarevskii A.A. Cryogenic method of surgery and hemostasis of parenchymatous organs (experimental cryogenic surgery) /А.А. Pisarevskii, S.V. Voityna //Eksp. Khir. Anesteziol. 1973. - Vol.18. - Pt.6. - P.49-52.
123. Pistorius G. Systemic effects and side effects of cryosurgery used in liver tissue /G. Pistorius, M.D. Menger, G. Feifel //J. Am. Coll. Surg. 1999. -Vol.189.-Pt.6.-P.637-639.
124. Pistorius G. Minilaparotomy vs the percutaneous approach for minimally invasive hepatic cryosurgery /G. Pistorius, M.D. Menger, G. Feifel //Surg. Endosc. 2000. - Vol. 14. - Pt.2. - P.207-209.
125. Riley D.K. Infectious complications of hepatic cryosurgery /D.K. Riley, T.J. Babinchak, R. Zemel //Clin. Infect. Dis. 1997. -Vol.24.-Pt.5. - P.1001-1003.
126. Sarantou T. Complications of hepatic cryosurgery /Т. Sarantou, A. Bilchik, K.P. Ramming//Semin. Surg. Oncol. -1998. Vol.14. - Pt.2. - P.156-162.
127. Scher K.S. A. Effects of oxidized cellulose and microfibrillar collagen on infection /K.S. Scher, J.A. Coil //Surgeiy. -1982. Vol.91. - Pt.3. - P.301-304.
128. Schuder G. Complete shutdown of microvascular perfusion upon hepatic cryothermia is critically dependent on local tissue temperature /G. Schuder, G.Pistorius, M. Fehringer //Br. J. Cancer. 2000. - Vol.82. - Pt.4. - P.794-799.
129. Schweitzer W. Management of traumatic liver injures /W. Schweitzer, S.Tanner, H.U. Baer//Br. J. Surg. 1993. - Vol.80. - P.86-88.
130. Serra P. Freezing of liver parenchyma with liquid nitrogen for hemostasis in excisional liver surgery /Р. Serra, A. Brunschung //Cancer. -1955 Vol. 8.-P.1234.
131. Staren E.D. Cryosurgery of breast cancer /E.D. Staren, M.S. Sabel, L.M. Gianakakis //Arch. Surg. 1997. - Vol.132. - Pt.l. - P.28-33;
132. Stevens S.L. Total mesh wrapping for parenchymal liver injuries—a combined experimental and clinical study /S.L.Stevens, K.I. Maull, B.L. Enderson //J. trauma. 1991. - Vol.31. - Pt.8. - P. 1103 - 1109.
133. Stucke K. Morphological studies on cryogenic surgery of the liver /К. Stucke, F. Kahlert //Acta Hepatosplenol. 1969. - Vol.16. - Pt.5. - P.311-324.
134. Sun D. Development and application of ultrasonic surgical instruments /D.Sun, Z.Y. Zhou, Y.H. Liu //Trans. Biomed. Eng. 1997. - Vol.44. - Pt.6. -P.462-467.
135. Sutor A.H. Effect of temperature on hemostasis: a cold-tolerance test /A.H.Sutor, E.J. Bowie, C.Jr. Owen //Blut. 1971. - Vol.22. - Pt.l. - P.27-34.
136. Tandan V.R. Long-term survival after hepatic cryosurgery versus surgical resection for metastatic colorectal carcinoma: a critical review of the literature / V.R. Tandan, A. Harmantas, S. Gallinger //Can. J. Surg. 1997. - Vol.40. -Pt.3. — P.175-181.
137. Tandan V.R. Laparoscopic cryosurgery for hepatic tumors. Experimental observations and a case report /V.R. Tandan, D. Litwin, M. Asch //Surg. Endosc. 1997.- Vol.11. - Pt.l 1. - P.l 115-1117.
138. Tangtrakul S. Hemostasis by cryosurgery in advanced cervical carcinoma: a case report /S. Tangtrakul, S. Srisupundit //J. Med. Assoc. Thai. 1979. — Vol. 62. - Pt.6. - P.333-337.
139. Uranus S. Surgical treatment of liver trauma (analysis of 244 patients) /S.Uranus, H. J. Mischinger, J. Pfeifer //Wld. J. Surg. 1996. - Vol.20. - Pt.8.1. P.l 107-1 111.
140. Vries J. Bone marrow embolism following cryosurgery of bone: an experimental study /J. Vries, J.W. Oosterhuis, J. Oldhoff //J. Surg. Res. 1989.- Vol.46. Pt.3. - P.200-206.
141. Washington K. Hepatic cryoablation-induced acute lung injury: histopathologic findings /К. Washington, J.P. Debelak, C. Gobbell //J. Surg. Res. -2001.- Vol.95. Pt. 1. - P. 1 -7.
142. Watson G. Cryotherapy in urology /G. Watson, G. Sakr //Current Opinion in Urology. 1996. - Vol.6. - P. 160-164.
143. Yang W.H. An in vitro monitoring system for simulated thermal process in cryosurgery /W.H. Yang, H.H. Peng, H.C. Chang //Cryobiology. 2000. -Vol.40.-Pt.2.-P.159-170.1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
144. Адамян А.А. Травматические повреждения печени /А.А. Адамян, Ю.П. Кашперский, С.В. Добыт //Хирургия. 1993. - №11. - С.81-85.
145. Альперович Б.И. Криохирургия некоторых заболеваний печени /Б.И. Альперович //Материалы всесоюз. конф. «Развитие и применение криоген. техники в медицине». М., 1980. - С.78-79.
146. Альперович Б.И. Применение криохирургии в лечении заболеваний печени /Б.И. Альперович, А.П. Кошель //Хирургия. 1995. - №6. - С.41-43.
147. Альперович Б.И. Исторический очерк криохирургии в России. Криохирургия в гепатологии /Б.И. Альперович //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001.-С.4-21.
148. Бирюков Ю.В, Повреждение печени / Ю.В. Бирюков, О.В. Волков, С. Рой //Хирургия. 1997. - №2. - С.24-27.
149. Велиев Е.И. Сравнительная оценка способов гемостаза при операциях и травмах почек: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Е.И. Велиев СПб, 1993.- 24 с.
150. Вишневский В.А. Остановка паренхиматозного кровотечения при операциях на печени /В.А. Вишневский //Хирургия. 1989. - №1.- С. 102104.
151. Вишневский В.А. Современная техника резекций печени /В.А. Вишневский, А.В. Чжао, Н.А. Назаренко //Материалы IV конференции хирургов гепатологов /Россия и страны СНГ. — М., - 1996. - С. 16-18.
152. Власова А.В. Разработка программного обеспечения, позволяющего рассчитывать поля температур, создаваемые криогенными системами различных типов /А.В. Власова, А.П. Андреев, Г.Г. Прохоров //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. - С.21-23.
153. П.Галюстов В. Д. Криоэлектрокоагуляция при острых желудочно-дуоденальных кровотечениях /В.Д. Галюстов //Вестник хирургии 1978. -№ 9. - С. 22-25.
154. Гигаури B.C. Современные методы гемостаза /B.C. Гигаури, А.А.Мовчун, С.В. Готье //Хирургия. 1989. - №4. - С.89 - 93.
155. Голобородько Н.Н. Особенности хирургического лечения закрытых повреждений селезенки у больных с политравмой /Н.Н. Голобородько //Вюник морсько'1 медицини. 2001. - №2. - С. 14.
156. Гриненко Ж.А. Хирургическое лечение повреждений печени: Автореф. дис. .канд. мед. наук /Ж.А. Гриненко Владивосток, 1974. - 21 с.
157. Гулиев А.Р. Криогенная обработка ложа желчного пузыря после холецистэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.Р. Гулиев М., 1985. - 29с.
158. Дамбаев Г.Ц. Пористые проницаемые сверхэластичные имплантаты в хирургии /Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, А.А. Радионченко, Томск: Изд-во ТПУ, 1996.- 174 с.
159. Даценко Б.М. Локальная криодеструкция печени /Б.М. Даценко Б.П. Сандомирский, Т.И. Тамм //Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.З. - №3. - С.269.
160. Девятов А.С. Эффективность гемостатического препарата капрофера при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.С. Девятов М., 1993. - 23 с.
161. Джексон А.Д. Руководство по криохирургии для врачей общей практики /А.Д. Джексон //Лечащий врач. 1999. - № 6. - С. 38-41.
162. Доманский Б.В. Лечение гемангиомы печени методом криодеструкции /Б.В. Доманский, Ю.Н. Стельмаченко, А.В. Васильчук //Клиническая хирургия. 1989. - №5. - С. 59.
163. Дорохов С.Д. Регенеративная криотерапия /С.Д. Дорохов //«Достижения криомедицины». СПб: Наука, 2001.- С.72-75.
164. Жегунов Г.Ф. Роль липидов и ионтранспортирующих систем биомембран в процессах адаптации животных к низким температурам (обзор литературы) /Г.Ф. Жегунов, A.M. Белоус //Криобиология и криомедицина. 1983. -№ 13.-C.3-15.
165. Затолокин В.Д. Способ гемостаза при резекции печени. Авторское свидетельство СССР № 645647. кл. А61В17/00 /В.Д. Затолокин, В.К.Гостищев, С.В. Иванов, М., - 1977.
166. Ильин Д.А. Образование рубца печени /Д.А. Ильин, И.В. Майбородин //Хирургия. 2002. - № 11. - С. 70-72.
167. Кошелев В.Н. Пути снижения летальности при механических повреждениях печени /В.Н. Кошелев, Ю.В. Чалых //Вестн. хирургии. -1991. №6. - С.50-53.
168. Криохирургия: Монография //под ред. проф. Канделя Э.И. М.: Медицина, 1974.-303 с.
169. Кудрявцев Б.П. Применение плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /Б.П. Кудрявцев -СПб, 1993.-38 с.
170. Лалаев К. Применение в хирургической стоматологии нового гемостатического препарата Амифер: Автореф. дис. . канд. мед. наук /К.Лалаев М., 1980. - 27 с.
171. Лапкин К.В. Отзыв о применении радиохирургического прибора "SURGITRON" в хирургии органов брюшной полости /К.В. Лапкин //Актуальные проблемы хирургической гепатологии. М., - 2000. - С. 54.
172. Лимончиков С.П. Новый способ гемостаза селезенки /С.П. Лимончиков, Л.И. Рубанова //Мед. журнал молодых исследователей. — 1998. № 11. -С. 21-22.
173. Литвин А.А. Экспериментально-клиническое обоснование способов местного гемостаза при повреждениях печени и селезенки: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.А. Литвин- СПб, 1994. 24 с.
174. Литвин А.А. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки /А.А. Литвин, Г.Н. Цыбуляк //Хирургия. 2000. - № 4.- С.74-76.
175. Малеткина Т.Ю. Криогенный аппликатор /Т.Ю. Малеткина, А.В.Староха, В.Э. Понтер и др. //Авторское свидетельство СССР. SU 1616628, М. -1990.
176. Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени: Монография /А.И. Мариев Петрозаводск, 1983.- 69 с.
177. Мариев А.И. Послеоперационные осложнения при травме печени и пути снижения летальности /А.И. Мариев //Ошибки и осложнения в экстренной хирургии: тезисы докладов. Петрозаводск, 1988. - С. 31-33.
178. Мариев А.И. Хирургия травм печени: Монография /А.И.Мариев, А.К.Ревской Томск: Изд-во Томского ун-та., 1993. - 144 с.
179. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы /под ред. проф. Понтера В.Э. //Томск: Изд-во Томского ун-та, 1998. 487 с.
180. Механизмы криоповреждения и криозащиты биологических структур /под ред. проф. Н.С. Пушкаря //Киев: Наукова Думка. 1977. - 186 с.
181. Мороз М.И. О лечении повреждений печени /М.И. Мороз, И.М.Кобыльчак//Хирургия. 1972. - №7. - С. 53-58.
182. Павлов А.В. Клеточный состав различных зон печеночной дольки крыс и кроликов в норме и после экспериментальных воздействий /А.В. Павлов //Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1978. - вып.8. - С.63-69.
183. Парамонова JI.M. Криохирургия печени в эксперименте /Л.М.Парамонова //«Достижения криомедицины». — СПб.: Наука, 2001. -С.47-50.
184. Петрова Н.П. Реакция тканей на металлические скобки /Н.П. Петрова //Хирургия. 1988. - №5. - С.87-93.
185. Пилипенко-Шапкнна А.П. Закрытые травмы печени и селезенки у детей: Монография /А.П. Пилипенко-Шапкина, Я.М. Сипухин, В.Г. Москвичев -Владивосток: Изд-во Дальнев. ун-та, 1987. 137 с.
186. Покровский Г.А. Осложнения при колото-резаных ранениях печени мирного времени /Г.А. Покровский, В. Дурнев, A.M. Стегнов //Хирургия. 1971.-№7. с. 120-125.
187. Пушкарь Н.С. Введение в криобиологию: Монография /Н.С. Пушкарь, A.M. Белоус-Киев: Наук. Думка. 1975. - 343 с.
188. Пушкарь Н.С. Консервация и трансплантация эндокринных органов и тканей: Монография /Н.С. Пушкарь, В.А. Чуйко, A.M. Утевский — Харьков, 1981. — 36 с.
189. Самойлов В.А. Опыт использования криодеструкции в лечении метастатического рака печени /В.А. Самойлов, Ю.Л. Салюков, А.А. Гладенко //Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.З. - №3. - С326.
190. Сало В.Н. Криохирургия опухолей печени /В.Н. Сало //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001.-С.62-66.
191. Саркисян Р.С. Эндоскопическая криохирургия при опухолях и рубцовых стенозах трахеи и бронхов /Р.С. Саркисян, М.А. Русаков, Н.И. Фомина //Хирургия. 1983. - №4. - С.23-26.
192. Скипенко О.Г. Применение раневого покрытия "Тахокомб" при оперативных вмешательствах на печени и поджелудочной железе / О.Г. Скипенко, Г.А. Шатверян, А.А. Мовчун //Хирургия. 1998. - №1.-С.11-14.
193. Суник J1.M. К вопросу о травмах печени и тактике хирурга при них /Л.М.Суник //Мед. журн. Узбекистана. 1964. - № 4. - С.32-36.
194. Тарабарил С.А. Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных органов с использованием конструкций из материалов с памятью формы /С.А. Тарабарин //Имплантанты с памятью формы. -1996, №1-2.-С.52-66.
195. Тарабарин С.А. Сохранение селезенки при ее травме /С.А. Тарабарин, П.А. Бонюхов, М.Я. Сташков //«Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине»: материалы докладов международной конференции. — Томск, 1998. С. 71.
196. Усов Д.В. Регенерация печени и обратимость цирроза в клинической практике: Монография /Д.В. Усов Тюмень:Вектор Бук ЛТД, 1994.-384 с.
197. Утевский A.M. Активность моноаминоксидазы в сердце, печени, щитовидной железе после их быстрого замораживания до -196°С /A.M. Утевский, Л.А. Назарова, В.А. Чуйко //Криобиология и криомедицина. -1983.-№ 13.-С.49 52.
198. Филюрин М.Д. Автономные криоаппликаторы из пористого никелида титана в лечении предрака губы и слизистой оболочки полости рта /М.Д. Филюрин, П.Г. Сысолятин, В.Э. Гюнтер //Стоматология. — 1997. №4. -С. 18-20.
199. Хабас Г.Н. Криохирургия очаговых поражений печени при описторхозе /Т.Н. Хабас//«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. -С.70-74.
200. Цыбырнэ К.А. Методы гемостаза и резекции печени при ее повреждениях /К.А. Цыбырнэ, М.А. Барган, В.В. Рывняк //Клиническая хирургия. 1989. - №4. - С.27-29.
201. Шалимов С.А. Криогенная деструкция метастатического поражения печени /С.А. Шалимов, А.А. Литвиненко //Науковий вюник Ужгородського ушверситету. 1999.- Вип.10.- С.226-227.
202. Шапкин B.C. Закрытые и открытые повреждения печени: Монография /B.C. Шапкин, Ж.А. Гриненко М: Медицина, 1977. - 183 с.
203. Шафранов В.В. Метод усиления разрушающего действия низких температур на биологические ткани /В.В. Шафранов, В.Г. Резницкий, Е.Н.Борхунова //«Достижения криомедицины». — СПб.: Наука, 2001. С. 25-27.
204. Шафранов В.В. Некоторые теоретические аспекты криохирургии /В.В. Шафранов, В.А. Резницкий, Д.И. Цыганов //«Достижения криомедицины». СПб.: Наука, 2001. - С.78-89.
205. Юшкин А.С. Сравнительная оценка использования разных физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке, печени, селезенке: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.С. Юшкин СПб, 1993. -22 с.
206. Adam R. Place of cryosurgery in the treatment of malignant liver tumors /R.Adam, E. Akpinar, M. Johann //Ann. Surg. 1997.- Vol.225 -Pt.l. -P.39-48.
207. Adson M.A. Major hepatic resections: elective operations /М.А. Adson //Mayo Clin. Proc. 1967. - Vol.42. - Pt. 12. - P.791 -801.
208. Amerson J. Traumatic liver injures /J. Amerson, H. Blair //Amer. Surg. -1959. Vol.25. - P.648-653.
209. Bakker F.C. Surgical treatment of liver injury with an absorbable mesh: an experimental study /F.C. Bakker, F. Wille, P. Patka //J. trauma. 1995. -Vol.38.-Pt.6.-P.891-894.
210. Bayjoo P. Hepatic cryosurgery: biological and clinical considerations see comments. /Р. Bayjoo, G. Jacob Hi. R. Coll. Surg. Edinb. 1992.- Vol.37. -Pt.6. - P.369-372.
211. Bengmark S. Surgical treatment of traumatic liver damage /S. Bengmark, O.Almersjo, L. Domellof//Chirurg. 1969. - Vol.40. - Pt.10. - P.458-461.
212. Berger W.K. New strategies for the placement of cryoprobes in malignant tumors of the liver for reducing the probability of recurrences after hepatic cryosurgery /W.K.Berger, J. Poledna //Int. J. Colorectal. Dis. 2001. - Vol.16. -Pt.5.-P.331-339.
213. Bilchik A.J. Cryosurgical ablation and radiofrequency ablation for unresectable hepatic malignant neoplasms: a proposed algorithm /A.J. Bilchik, T.F. Wood, D. Allegra //Arch. Surg. 2000. - Vol. 135. - Pt.6. - P.657-662.
214. Boergeon R. La resection hepatique "a la demande" dans les traumatismes du foie /R. Boergeon//J. Chir. 1984. - Vol. 121. - Pt.10. - P.605-609.
215. Brewer W.H. Intraoperative monitoring and postoperative imaging of hepatic cryosurgery /W.H. Brewer, R.S. Austin, G.W. Capps //Semin. Surg. Oncol. -1998. Vol.14. - Pt.2. - P.129-155.
216. Brown N.J. Effect of cryosurgery on liver blood flow /N.J. Brown, P. Bayjoo, M.W. Reed //Br. J. Cancer. 1993. - Vol.68. - Pt.l. - P. 10-12.
217. Brunet C. Treatment of hepatic trauma with perihepatic mesh: 35 cases /C.Brunet, J. Sielezneff, P. Thomas //Ann. Chir. 1995. - Vol.49. - Pt.4. -P.275-280.
218. Burdiles P. Laparoscopy in pancreatic and hepatobiliary cancer /Р. Burdiles, R.L. Rossi //Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2001. - Vol.10. - Pt.3. - P.531-555.
219. Carpenter R.J. III Cryosurgery of bronchopulmonary structures. An approach to lesions inaccessible to the rigid bronchoscope /R.J. Carpenter III, H.B. Neel III, D. Sanderson //Chest. 1977. - Vol.72. - Pt.3. - P.279-284.
220. Clarke D.M. Cryosurgical modeling: sequence of freezing and cytotoxic agent application affects cell death /D.M. Clarke, W.R. Hollister, J.G. Baust //Mol. Urol. 1999. Vol.3. - Pt.l. - P.25-31.
221. Cooper I.S. Application of cryogenic Surgery to resection of parenchymal organs /I.S., Cooper, T. Hirose //J. Med. 1966. - Vol.274. - Pt.l. - P.15-18.
222. Fish J.C. Freezing and heat coagulation as hemostatics in surgery of liver and spleen in dogs /J.C. Fish, R.L. Edwards, W.J. Holaday //J. Trauma. 1967. -Vol.7.-Pt.3.-P.456-463.
223. Fouad F.M. Biogenesis of hepatic acute-phase response to trauma /F.M. Fouad, O.A. Mamer, F. Shahidi //Med. Hypotheses. 1996. - Pt.2. - P. 157-177.
224. Frame S.B. Intrahepatic absorbable fine mesh packing of hepatic injuries: preliminaryclinical report /S.B. Frame, B.L. Enderson, U. Schmidt //Wld. J. Surg. 1995. - Vol. 19. - Pt.4. - P.575-579.
225. Frank J.L. Hemobilia complicating hepatic cryosurgery /J.L.Frank, F. Navab, K. Ly//J. Surg. Oncol. 1998. - Vol.67. - Pt.2. - P. 130-133.
226. Fray R.E. Cryotherapy to prevent haemostasis after cone biopsy /R.E. Fray, J.T. Wright, C.D. Sims //Lancet. 1981. - Vol.22. - Pt.2. - P.426-427.
227. Gage A.A. Current progress in cryosurgery /А.А. Gage //Cryobiology. 1988. - Vol.25. - Pt.5. - P.483-486.
228. Gage A.A. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery /А.А. Gage, J. Baust //Cryobiology. 1998. - Vol.37. - Pt.3. - P. 171-186.
229. Ganz H. Histological examinations on the hemostatic effect of cryosurgery /H.Ganz //Minerva Med. 1974. - Vol.65. - Pt.6. - P.3651-3654.
230. Gibble J.W. Fibrin glue: the perfect operative sealant?/J.W. Gibble, P.M. Ness //Transfusion. 1990. - Vol.30. - Pt.8. - P.741-747.
231. Giuliano F. Les traumatismes du Foie /F. Giuliano, O. Haas, P. Barry //J. Chir. 1997.-Vol.124.-Pt.2. -P.103-107.
232. Gottschalk E. Possibilities of cryogenic surgery of the liver /Е. Gottschalk, F.Dieterich, K. Eltahir //Zentralbl. Chir. 1971. - Vol.26. - Pt.96. - P.849-850.
233. Haddad F.F. Clinical experience with cryosurgery for advanced hepatobiliary tumors /F.F. Haddad, W.C. Chapman, J.K. Wright //J. Surg. Res. 1998. -Vol.75.-Pt.2.-P. 103-108.
234. Hagiwara A. Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury: Efficacy of transcatheter arterial embolization /A.Hagiwara, Y. Tetsuo, O.Shoich, //Amer. J. Roentgenol. 1997. - Pt.4. - P.l 151-1156.
235. Hamad G.G. Biochemical, hematologic, and immunologic alterations following hepatic cryotherapy /G.G. Hamad, J.P. Neifeld //Semin. Surg. Oncol.- 1998. Vol.14.- Pt.2. - P.122-128.
236. Healey W.V. Hepatic cryosurgery. Acute and long-term effects /W.V. Healey,
237. C.J. Priebe, S.M. Farrer //Arch. Surg. 1971. - Vol.103. - Pt.3. - P.384-392.
238. Hellstrom G. Closed injury of the liver: analysis of series of 300 case /G.Hellstrom //Acta chir. Scand. 1961. - Vol. 122. - P.490-501
239. Jacob G. A comparison of cryodestruction with excision or infarction of an implanted tumor in rat liver /G. Jacob, A.K. Li, K.E. Hobbs //Cryobiology. — 1984. Vol.21. - Pt.2. - P.148-156.
240. Johnson L.B. Cytoablative therapy with combined resection and cryosurgery for limited bilobar hepatic colorectal metastases /L.B. Johnson, T.L. Krebs, D. Van Echo //Am. J. Surg. 1997. - Vol.174. - Pt.6. - P.610-613.
241. Kahlenberg M.S. Clinicopathologic effects of cryotherapy on hepatic vessels and bile ducts in a porcine model /M.S. Kahlenberg, C. Volpe,
242. D.L.Klippenstein //Ann. Surg. Oncol. 1998. - Vol.5. - Pt.8. - P.713-718.
243. Kram H.B. Antibacterial Effects of Fibrin Glue-Antibiotic Mixtures /H.B.Kram, M. Bansal, O. Timberlake //J. Surg. Res. 1991. - Vol.50. - Pt.2.1. P.175 — 178.
244. Kopelman D. Cryohemostasis of uncontrolled hemorrhage from liver injury /D. Kopelman, Y. Klein, A. Zaretsky //Cryobiology. 2000. - Vol.40. - Pt.3. -P.210-217.
245. Korpan N.N. Hepatic cryosurgery for liver metastases. Long-term follow-up /N.N. Korpan //Ann. Surg. 1997.- Vol.225.- Pt.2. - P.193-201.
246. Krige J.E. Traumatic pancreatic pseudocysts /J.E. Krige, P.C. Bornman, J.S.Terblanche //Afr. Surg. 1997. Vol.35.-Pt.l.-P.10-15.
247. Lam C.M. Hepatic cryosurgery for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy: a preliminary report /С.М. Lam, W. K. Yuen, S.T. Fan //J. Surg Oncol. 1998. - Vol.68. - Pt.2. - P. 104-106.
248. Leininger S.M. Managing patients with cryosurgical ablation of the prostate and liver/S.M. Leininger//Medsurg. Nurs. 1997.- Vol.6. - Pt.6. - P.359-363.
249. Lerner R. Application of autologous fibrin glue in dural closure /R. Lerner, N.S. Binur //J. Surg res. 1990. - Vol.48. - Pt.2. - P. 165-181.
250. Lymberopoulos S. The cryoscalpel. Cryogenic surgery on parenchymal organs /S. Lymberopoulos //Biomed. Tech.(Berl). 1971. - Vol.16. - Pt.4. -P.148-151.
251. Marshall M. Cryosurgery hepar /М. Marshall, D. Vihn, S.R. Evans //Injury. 1996. - Vol.27. - Pt.6. - P.445-446.
252. Cryobiology: Monographic /Р. Mazur Acad. Press. N.G. — London. — 1966.-310p.
253. McCarty T.M. Cryotherapy for liver tumors /Т.М. McCarty, J.A. Kuhn //Oncology. 1998. - Vol.12. - Pt.7. - P.979-987.
254. McHenry C.R. A refinement in the technique of perihepatic packing /C.R.McHenry, G.M. Fedele, M.A. Malangoni //Am. J. Surg. 1994. -Vol.168.-Pt.3.-P.323-324.
255. McMasters K.M. Liver cryosurgery /К.М. McMasters, M.J. Edwards //J. Med. Assoc. 1996.- Vol.94. - Pt.6. - P.222-229.
256. Miya К. Immunological response of regional lymph nodes after tumor cryosurgery: experimental study in rats /К. Miya, S. Saji, T. Morita //Cryobiology. 1986. - Vol.23. - Pt.4. - P.290-295.
257. Modding G. Trauma to the Liver: Monographic /G. Modding, P. Kennedy -London, 1965. -230p.
258. Ninomiya T. Histologic and histochemical changes in experimental carcinomas following cryosurgery /Т. Ninomiya, M. Mori //Int. J. Oral. Surg. — 1985. Vol.14. - Pt.4. - P.362-370.
259. Ochsner M.G. Fibrin glue as a hemostatic agent in hepatic and splenic trauma /M.G. Ochsner, M.E. Maniscalco-Theberge, H.R. Champion //Trauma. 1990. - Vol.30. - Pt.7. - P.884 - 887.
260. Onik G. Ultrasound-guided hepatic cryosurgery in the treatment of metastatic colon carcinoma. Preliminary results /G. Onik, B. Rubinsky, R.Zemel //Cancer. 1991. - Vol.15. - Pt.4. - P.901-907.
261. Onik G.M. Cryosurgery of liver cancer /G.M. Onik, D. Atkinson, R. Zemel //Semin. Surg. Oncol. 1993. - Vol.9. - Pt.4. - P.309-317.
262. Onik G.M. Cryosurgery /G.M. Onik //Crit. Rev. Oncol. Hematol. 1996.-Vol.23. - Pt.l. - P. 1-24.
263. Owens M. The management of liver trauma /М. Owens, E. Wolfman, G.Chaung//Arch. Surg.- 1971.-Vol. 103.-P. 211-215.
264. Parks R.W. Management of liver trauma /R.W. Parks, E. Chrysos, T.Diamond //Br. J. Surg. 1999. - Vol.86. - P.l 121-1135.
265. Pisarevskii A.A. Cryogenic method of surgery and hemostasis of parenchymatous organs (experimental cryogenic surgery) /А.А. Pisarevskii, S.V. Voityna //Eksp. Khir. Anesteziol. 1973. - Vol.18. - Pt.6. - P.49-52.
266. Pistorius G. Systemic effects and side effects of cryosurgery used in liver tissue /G. Pistorius, M.D. Menger, G. Feifel //J. Am. Coll. Surg. 1999. -Vol.189.-Pt.6.-P.637-639.с
267. Pistorius G. Minilaparotomy vs the percutaneous approach for minimally invasive hepatic cryosurgery /G. Pistorius, M.D. Menger, G. Feifel //Surg. Endosc. 2000. - Vol.14. - Pt.2. - P.207-209.
268. Riley D.K. Infectious complications of hepatic cryosurgery /D.K. Riley, T.J. Babinchak, R. Zemel //Clin. Infect. Dis. 1997. -Vol.24.-Pt.5. - P.1001-1003.
269. Sarantou T. Complications of hepatic cryosurgery /Т. Sarantou, A. Bilchik, K.P. Ramming //Semin. Surg. Oncol. -1998. Vol.14. - Pt.2. - P.156-162.
270. Scher K.S. A. Effects of oxidized cellulose and microfibrillar collagen on infection /K.S. Scher, J.A. Coil //Surgery. -1982. Vol.91. - Pt.3. -P.301-304.
271. Schuder G. Complete shutdown of microvascular perfusion upon hepatic cryothermia is critically dependent on local tissue temperature /G. Schuder, G.Pistorius, M. Fehringer //Br. J. Cancer. 2000. - Vol.82. - Pt.4. - P.794-799.
272. Schweitzer W. Management of traumatic liver injures /W. Schweitzer, S.Tanner, H.U. Baer//Br. J. Surg. 1993. - Vol.80. - P.86-88.
273. Serra P. Freezing of liver parenchyma with liquid nitrogen for hemostasis in excisional liver surgery /Р. Serra, A. Brunschung //Cancer. -1955.- Vol. 8 — P.1234.
274. Staren E.D. Cryosurgery of breast cancer /E.D. Staren, M.S. Sabel, L.M. Gianakakis //Arch. Surg. 1997. - Vol.132. - Pt.l. - P.28-33;
275. Stevens S.L. Total mesh wrapping for parenchymal liver injuries—a combined experimental and clinical study /S.L.Stevens, K.I. Maull, B.L. Enderson //J. trauma. 1991. - Vol.31. - Pt.8. - P. 1103 - 1109.
276. Stucke K. Morphological studies on cryogenic surgery of the liver /К. Stucke, F. Kahlert //Acta Hepatosplenol. 1969. - Vol.16. - Pt.5. - P.311-324.
277. Sun D. Development and application of ultrasonic surgical instruments /D.Sun, Z.Y. Zhou, Y.H. Liu //Trans. Biomed. Eng. 1997. - Vol.44. - Pt.6. -P.462-467.
278. Sutor A.H. Effect of temperature on hemostasis: a cold-tolerance test /A.H.Sutor, E.J. Bowie, C.Jr. Owen //Blut. 1971. - Vol.22. - Pt.l. - P.27-34.
279. Tandan V.R. Long-term survival after hepatic cryosurgery versus surgical resection for metastatic colorectal carcinoma: a critical review of the literature / V.R. Tandan, A. Harmantas, S. Gallinger //Can. J. Surg. 1997. - Vol.40. -Pt.3. -P.175-181.
280. Tandan V.R. Laparoscopic cryosurgery for hepatic tumors. Experimental observations and a case report /V.R. Tandan, D. Litwin, M. Asch //Surg. Endosc. 1997.- Vol.11. - Pt.l 1. - P.l 115-1117.
281. Tangtrakul S. Hemostasis by cryosurgery in advanced cervical carcinoma: a case report /S. Tangtrakul, S. Srisupundit //J. Med. Assoc. Thai. — 1979. — Vol. 62. Pt.6. - P.333-337.
282. Uranus S. Surgical treatment of liver trauma (analysis of 244 patients) /S.Uranus, H. J. Mischinger, J. Pfeifer//Wld. J. Surg. 1996. - Vol.20. - Pt.8.1. P. 1107-1 111.
283. Vries J. Bone marrow embolism following cryosurgery of bone: an experimental study /J. Vries, J.W. Oosterhuis, J. Oldhoff//J. Surg. Res. 1989.- Vol.46. Pt.3. - P.200-206.
284. Washington K. Hepatic cryoablation-induced acute lung injury: histopathologic Findings /К. Washington, J.P. Debelak, C. Gobbell //J. Surg. Res. 2001. - Vol.95. - Pt. 1. - P. 1-7.
285. Watson G. Cryotherapy in urology /G. Watson, G. Sakr //Current Opinion in Urology. 1996. - Vol.6. - P. 160-164.
286. Yang W.H. An in vitro monitoring system for simulated thermal process in cryosurgery /W.H. Yang, H.H. Peng, H.C. Chang //Cryobiology. 2000. -Vol.40.-Pt.2.-P. 159-170.