Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечение препаратом поликатан хронического тонзиллита у лиц с заболеваниями щитовидной железы

07-3 2419

На правах рукописи

Козловская Светлана Евгеньевна

ЛЕЧЕНИЕПРЕПАРАТОМ ПОЛИКАТАН ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ЛИДС ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

14 00.04 - Бол езни уха, горл а и но са.

А вгорефер ат диссертации насоисканиеученой степени кандидата медицинских н^ к

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитою Российской Федерации.

Научный руководитель: кандидат медицинских н^ к, доцент

Шахова Евгения Георгиевна

Официальныеоппоненты: доктор медицинских наук,профессор

Ерёмина Наталия Викторовна кандидат медицинских н^к Русецкий Юрий Юрьевич

Ведущее учреждение: ФГУ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи»

Защита состоится« 24 » мая 2007г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 085.02

при Самарском го сударственном медицинскимуниверситете по адресу:

443079,г. Самара,пр.К.Маркса 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский госудгрственный медицинскийунивфситет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

АЕггорефератразослан «С&О» _2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских н^ к,

про фессор Л .Н. А сько ва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблема хронического тонзиллита (XT), несмотря на ее давность, остается актуальной в практическом и теоретическом аспекте. XT встречается у 4%насепения(В.Т. Пальчун,2001 ,Б.С. Преображенский, 1970).

За последние 10-20 лет уровень обращаемости по поводу этого заболевания вырос в 2,5 раза. XT болеют 5-6% взрослого населения. 3-15% больных, по ступающих влечебныеучреждения, нуждаются влечении. У 15$% населения Среднего Поволжья выявлен XT (В.Т. Пальчун, 1988, И.Б. Солдате в, 1997,1984,1979,1994).

Аюуапьносгь проблемы XT обусловлена часто встретаюшейся сопутствующей патологией других органов и систем организма. XT может способствовать развитию различных заболеваний приводящих кчастичной или полной утрате трудоспособности. Примером могут служить ревматизм с формированием пороков сердца, развитие хронического гломерулонефрита с исходом в почечную недостаточность, а также нарушения эндокринных органов (ВЛ. Быко ва, 2003, Д.И . 3аболотный 1999, К.С. 3 ырянова2006, ВА. Попа, 1984, 1990, И.Б. Солдата в, 1979,1984,1997, Р.К. Тулебаев, 2003, М А. Гордеева, 1972, Г.М. Портенко, 2003, С А. Хасанов, 1997, A.B. Черныш 1996,2003,).

XT часто встречается на фоне заболеваний щитовидной железы (31_ЦЖ), что обусловлено топографической близостью этих органов, наличием в них л и мфо эпителиальной ткани, общностью лимфо кровообращения и иннервации. Такие пациенты относятся к разным возрастным группам, многие имеют сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и других систем (М.А. Гордеева, 1972, Г.М. Портенко, 2003, CA. Хасанов, 1997, A.B. Черныш 1996, 2003).

Признаюм XT является регионарный лимфаденит, возникающий вследствие попадания инфекции из миндалин по лимфососудам в регионарные лимфоузлы (МА. Гордеева, 1972, Г.М. Портенко, 2003, CA. Хасанов, 1997, A.B. Черныш 1996, 2003, Н.М. Хмельницкая, 2000, С. A. Adams, 2001, Curren R.C., Jones E.L , 1978) Из всего сказанного становится ясно, почему тонзиллиты способствуют возникновению и усугубляют течение многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, кожи и эндокринных органов, могут привести к декомпенсации хронических заболеваний этих органов (С.А. Хасанов, 1997, В.Д. Яювенко, 1990,1-1 Л. flruaa,2003,AugustM.., 1996,Brodsky Linda., 1990, Curren R.C., Jones E.L, 1978).

Устойчивость микрофлоры к антибиотикам заставляет искать и формировать новые подходы к терапии XT, основополагающим принципом которых является сохранение небных миндалин как органа иммунитета особенно у больных с ЗЩЖ.

Одним из таких путей является возможность применения регионфной лимфотропной терапии и промывания миндалин аппаратом «Тонзиллор-2»

раствором поликатана как самостоятельных методов лечения у больных ХТ на фоне ЗЩЖ.

Минерал бишофит и препарат на его основе поликатан в клинических условиях проявили высокую активность. Основной фармакологический эффект бишофита при местном воздействии на кожу и слизистые связан с его противовоспалительным и стимулирующим действием на процессы регенерации, иммуномодулирующим и противово микробным влияниями. Доказано, что препфат поликатан, вырабатываемый из минерала бишофит, споообен подавлять рост и размножение патогенных и условно-пагогенных микроорганизмов и оказывать противовоспалительное действие. При этом исключаются нежелательные поеледствия общей антибактериальной терапии и подавление общих иммунологических реакций (Н.К Санжаровская., 1995, A.A. Спасов 1992,1999, 2001 ,И И. Сулим, 1999, Э.С.Темкин, 1995, Л А .Мартынова, 1998,ЭЗлато пол ьска, 1987).

По данным литературы известно, что лимфотропная терапия широго применяется для лечения перитонитов, плевритов, гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и др. (В.ЮАнтонов, 1997, Ю.И. Бородин, 1995, 1996, И.В. Горемыкин, 1994, Ю.М. Левин, 1985, МБ. Мальцев, 2000, Э.К. Таиро в, 2002, И .Ф. Ярошен го, 1 997,2004).

Доказана эффективность консервативного лечения ХТ путем введения антибиотиков в регионарную лимфатическую систему небных миндалин (Н.В. Мишенькин,1999, М.В. Мал ьцев,2000 К.И . Нестерова, 2002, Э.К. ТаировД002).

В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о лимфотропном применении преп^ата поликатан при тонзиллфной патологии у больных сЗЩЖ.

Все сказанное выше говорит о возможности усовершенствования консервативной терапии ХТ у больных с ЗЩЖ путем ооздания нового метода лечения и изучения его эффективности.

Ц ЕЛ Ь И С С Л Е ДО ВА Н ИЯ

Улучшение результатов летения ХТ у лиц с ЗЩЖ путем промывания миндалин раствором поликатана аппаратом «Тонзиллор-2» и методом его непрямой лимфотропной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Доказать экспериментально на животных (1фысах) проницаемость препарата поликатан через ко щ в ткань миндалин при непрямом лимфотропном введении.

2. Исследовать свойства и характер микрофлоры л aityH небных миндалину больных ХТ на фоне ЗЩЖ.

3. Изучить морфологию ткани небных миндалин у больных ХТ на фоне ЗЩЖ.

4. На основании клинических, бактериологических, гистологических и иммунологических исследований определить прогноз лечения больных ХТ на фонеЗЩЖ.

5. В сравнительном аспекте изучить исходы лечения больных с указанной патологией по известному и предлагаемым методам.

6. Провести сравнительный анализ эффективности и обосновать наиболее рациональный метод введенияполикатанау больных ХТнафонеЗЩЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Экспериментальным путем выявлено проникновение препарата поликатан в ткань небных миндалин и регионарных лимфатических узлов при непрямом лимфотропном введении его.

Путем многоэтапного клинического, микробиологического и гистологического исследования изучено влияние препарата поликатан на состав микрофлоры лакун небных миндалину больных ХТнафонеЗЩЖ.

Рассмотрена и доказана эффективность антибактериального и противовоспалительного действия поликатана при лимфотропной терапии и промывании им миндалин аппаратом «Тонзиллор-2» у больных ХТ на фоне ЗЩЖ.

Про веден а оценка морфологического анализа ткани небных миндалин до и по еле лечения пол и катаном у больных ХТ на фонеЗЩЖ.

Установлено, что применение поликатана в лечении ХТ у лиц с ЗЩЖ положител ьно влияет на общую и ммунологическую реактивность организма.

Выявлено, что проведение непрямого лимфотропного введения препарата поликатана и промывание им лакун миндалин аппаратом «Тонзиллор-2» с одновременным их ультразвуковым облучением у больных ХТ на фоне ЗЩЖ являются самостоятельными методами лечения.

На основании проведенных исследований решены некоторые вопросы медицинской реабилитации больных ХТ на фонеЗЩЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложены способы консервативного органосохраняющего лечения ХТ у больных с ЗЩЖ, основанного на возможности этиотропного прерывания патогенетических процессов в небных миндалинах. Предлагаемые методы летяшя ХТ являются высокоэффективными, безопасными, простыми в осуществлении. При анализе отдаленных результатов (срок наблюдения до Зх лет) установлено,что 84%больных, страдающих ХТ на фонеЗЩЖ после курса непрямой лимфотропной терапии и 86% после промывания миндалин препаратом поликатан аппаратом «Тонзиллор-2», не обращались к оториноларингологу с ангинами за весь период наблюдения.

Непрямая лимфотропная терапия препаратом поликатан рекомендуется как один из эффективных методов лечения ХТ у лиц с ЗЩЖ. Простота метода позволяет применять его в поликлинической практике для профилактического леченияХТу лиц с ЗЩЖ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Препарат поликатан проникает в ткань небных миндалин при непрямомлимфотропном введении.

2. Препарат пол и катан при непрямом лимфотропном введении в ткань небных миндалин и регионарных лимфатических узлов положительно влияет на состав ми фо флоры лакун небных миндалин качественно и количественно и не оказывает влияние на общую иммунологическую активность организма.

3. Морфологическая характеристика небных миндалин в процессе непрямой лимфотропной терапии поликатаном у больных ХТ у лиц с ЗЩЖ свидетельствует об эффективности метода при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.

4. Лимфотропная терапия поликатаном наряду с промыванием миндалин раствором поликатана аппаратом «Тонзиллор-2» вакуум методом являются самостоятельными эффективными методами санации небных миндалин и путей распространенияинфекции.

5. Обоснован прогнозлечениябольных ХТу лиц сЗЩЖ.

6. Предложенные методы лечения ХТ у лиц с ЗЩЖ являются более эффекта вн ыми, ч ем извести ые р анее.

7. Предложенные методылечения ХТ благоприятно влияют на течение заболеваний щитовидной железы.

ВН ЕД Р ЕН И Е Р ЕЗ У Л ЬТА ТО В

Препарат поликатан разрешен к медицинскому применению в оториноларингологии (приказ МЗ РФ №133 от23,04.98г).

Разработанный метод лечения ХТ, внедрен в работу кафедры оториноларингологии Волгоградского Государственного медицинского университета, ЛОР-отдепений ГУЗ ВОКБ №1 (Госудфственного Учреждения Здравоохранения Волгоградской Областной Клинической больницы №1),и ГУЗ ДОКБ (Государственного Учреждения Здравоохранения Волгоградской Областной Детской Клинической больницы), МУЗ «Больница №6» г. Волгограда.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены в виде нгучных докладов на заседании ночного общества оторинолфингологов (Волгоград 2001, 2002, 2003, 2004, 2005гг), на Российской нэ/чно-практической конференции оториноларингологов (Самара, 2003), на 59-й, 60-й, 61-й, 62-й итоговых ночных конференций студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2001,

2002,2003,2004). Данные исследования используются при проведении занятий со студентами и вргіами. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр офтальмологии, неврологии и нейрохирургии с курсом генетики Волгоградского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных статей, из них в централ ьной печати - 2.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и у казателя литературы. Текст до іументирован 27 таблицами, 14 диаграммами, 1 рисунком. У казатепьлитературысодержит206 наименований,82 зарубежных.

Работа выполнена на базе оториноларингологического и эндо синологического отделений ГУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда. Микробиологические и биохимические исследования проведены на базе бактериологической и биохимической лабораторий ГУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда (главный врач - НА. Черняева). Морфологические исследования проведены на базе кафедры патологической анатомии ВолГМУ под руководством кандидата медицинских нау к, доцента Г.Л. Снигура(заведующий кафедрой патологической анатомии ВолГМУ ЗДН РФ, член корреспондент РАМН,доктор медицинских на/к, профессор В.Б. Писарев). Иммунологические исследования проведены на базе биохимической лаборатории клиники «Движение» (главный врач кандидат медицинских нау кОЛ. Соловьев).

СОДЕРЖАНИЕ РА ЮТЫ

Объекты и методы исследования

Для доказательства проникновения препарата поликатан в ткань небных миндалин при непрямом лимфотропном введении нами проведено экспери ментальное исследование на животных.

Стандартизированный раствор поликатана в разведении 1 20 вводили 20 нелинейным белым крысам, массой 150-170г., фонофорезом через коиу шеи по Пфедней поверхности через смоченную растюром поликатана марлю в течение 6 дней, ежедневно, аппаратом «Тонзиллор-2». Режим работы ультразвука непрерывный, мощность аппарата составляла 160Вт, частота колебаний инструмента - 26,5 кГц. Длительность процедуры по 2 минуты с каждой стороны. При проведении данной методики отрицательных реакций не наблюдали. Контрольная группа - 10 нелинейных белых крыс, лечение не проводилось. По ходу эксперимента проводились наблюдения за поведением

животных, их пищевой активностью, динамикой массы тела. По окончании эксперимента, через 6 дней, крыс контрольной и основной групп умерщвляли теопенталом натрия, введенного в брюшную полость.

На диаграмме №1 отображено содержание магния в ткани небных миндалин и лимфатических узлов крыс после фонофореза препарата поликатан вобл асти лимфатического коллектора шеи.

Получен достоверный прирост содержания магния в ткани миндалин и лимфатических узлов шеи белых 1фыс, который обусловлен проницаемостью поликатана через кояу методом фонофореза препарата поликатан (непрямого лимфотропного введения) (Рис. 1).

1 2 до лимфотропного введения после введения

ез содержание магния в мг/кг

Рис. 1. Содержание магния в ткани небных миндалин и регионарных

лимфатических узлах крысдо и по еле непрямо го лимфотропного введения поликатана.

Объектом обследования в данной работе явились 2910 больных с различной патологией щитовидной железы, обращавшихся за амбулаторной оториноларингологической помощью в ГУЗ ВО КБ №1 Волгограда в период с 2000 по 2006 год. Из них 143 (5%) мужчин.

Распределение больных по группам проюдилось методом случайной выборки.Исследования- методом простой контролируемой рандомизации.

Согласно классификации ХТИ.Б. Со л дагова, утвержденной VII съездом в 1975 году оториноларингологов,ХТ выявлен у 567 (45%) человек, втомчисле декомпенсированная формау 437 (77%) и компенсированная-у 130 (23%).

Клиническое обследование проведено 437 пациентам с деко мп ен сиро ванной формой ХТ. Из них диффузным токсическим зобом -246 (56%) человек, эутиреоидным зобом - 115 (26%), подострым тиреоидинам - 56 (13%), гипотиреозом -6 (2%), аутоиммунным тиреоидитом- 14 (3%), в возрасте от 18 до 60 лет, из них 428 (97%) женщин.

Наибольшее количество больных декомпен сиро ванной формой ХТу лиц с ЗЩЖ 426 человек (97%) приходилось на трудоспособный возраст от 20 до 50 лет.

Большую часть составили болшые с длительностью заболевания от2 до 6 лет, что составило 242 (55,5%) человека, более 6 лет 103 (43%), и до 2х лет 92 (21 %). Н аибол ее часто отмечались следующие жалобы: неприятные ощущения в глотке (периодические боли, сухость, дискомфорт) жаловались 53 (48%) человека; неприятный запах изо ртаотметилиу себя25 (22,7%) больных. Среди других жалоб - длительно текущая субфебрильная температура у 68 (613%), периодические боли в области сердца не связанные с физической нагрузкой у 30 (273%), слабость, быстрая утомляемость - у 41 (37,2%) больных. Жалобы на повторные ангины отмечались у 380 (87%) больных. Большинство больных жаловались на ангины 1-2 раза в год 214 (45%), 2-3 раза в год у 65 (15%) больных,и болееЗх раз в году 48 (12%). Не имели ангин в анамнезе 122 (28%) пациента.

По нашим наблюдениям наиболее частыми признаками являлись: рыхлой ткань миндалин у 345 (80%) больных, скп ерозиро ванная у 87 (20%) больных. Во всех случаях была изменена консистенция тканей небных миндалин. У 140 человек(32%) небные миндалиныбылиувеличены,у 192 (44%) не выступали за пределы небных дужек и у 105 (24%) прифьггы треугольной складной. Поверхность миндалин была неровной, бугристой, с зияющими устьями лак/н. Так же у всех больных определялась застойная гиперемия небно-язычных дужек (признак Гизе), регионарная лимфаденопатия и патологическое содержимое лакун миндалин. При надавливании на небно-язычную дужку из лакун удавалось получить жидкий гной или казеозные массы. У 315 (72%) больных -гиперемия и инфильтрация краев небно-язычных и небно-глоточных дужек (признак Преображенского). Отечность краев верхних отделов небных дужек (признакЗака) -у 341 (78%) больных. Спайки между миндалинами и небными дужками обнаруженыу 262 (60%) больных.

Критерием включения пациентов в группы исследования являлось: возраст от18 до 60 лет; хронический тонзиллит, декомпен сиро ванная форма; заболевание щитовидной железы.

Критерием исключения являлось: возраст до 18 лет и после 60 лет; злокачественные ноюобразования; заболевания других органов в стадии декомпенсации.

В качестве контроля была группа пациентов, которая получала традиционное лечение.

260 пациентов с декомпенсированной формой ХТ у лиц с ЗЩЖ были разделены на 3 группы. Соотношение пола, возраста больных, внутри групп были примерно одинаковыми. Различие этих групп заключалось влечении ХТ нафонебазисной терапии ЗЩЖ, назначенной эндокринологом.

1 группа - больным проводилась консервативная общепринятая терапия ХТ (п=40);

2 фуппа - больным проводилась только регионарная лимфотропная терапия поликатаном, (препарат вводилсялимфотропно) (п=110);

3 фуппа - больным проводилось промывание миндалин поликатаном ва^ум методом аппаратом «Тонзиллор-2» (п=110).

Методы статистической обработки полученных результатов.

Весь материал подвергался вариационной статистической обработке. Статистический анализ включал определение критерия достоверности признаков сравниваемых групп и коэффициента корреляции признаков. Статистически определялись: минимальные и максимальные значения (п), средняя арифметическая (М), средняя ошибка репрезентативное™ (т), среднее квадратичное отклонение (5), коэффициент вариации (С). Графические построения таблицы и диаграммы осуществляли на компьютере с помощью интегрированного пакета Excel фирмы Microsoft Статистическая обработка материала и все расчеты проведены на персональном компьютере IBM PC -Pentium спомощью программы Open Office.org. 1.1.

Способы лечения

После обследования пациентов и определения показаний приступали к лечению. Раствор поликатана для непрямого лимфотропного введения готовили непосредственно перед проведением процедуры в разведении 120 дистиллированной водой.

Марлевый шарик, смоченный рабочим раствором поликатана, накладывали на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы по переднему ее краю с обеих сторон. Эта область соответствует расположению дн/брюшно-яремнош узла, являющегося лимфатическим узлом первого порядка для небных миндалин. На ватный шарик помещали ультразву ювой аппликатор аппарата «Тонзиллор-2». Ультразвуковое воздействие производили по лабильной методике, в импульсном режиме, мощностью 0,4 вт/см2 по 2 минуты с каждой стороны ежедневно. Курслечения составил 10 процедур. При необходимости повторный курспроюдили через 6 и 12 месяцев,после каждого выполняли анализрезультатовлечения.

Схема лечения препаратом поликатан XT у лиц с 31ДЖ вакуум-методом аппаратом «Тонзиллор-2». Курс лечения-6 сеансов. Первые 3 сеанса -оз^чивание миндалин аппаратом «Тонзиллор-2» в среде раствора препарата поликатан с эвакуацией патологического содержимого ла^н миндалин. Этот этап проводится для расширения устьев лакун и очистки лакун от патологического содержимого. Последующие сеансы - озвучивание миндалин с фонофорезом поли катан а на небные миндалины.

Через 6 мес. проводился повторный курс лечения. По необходимости, пациентам проюдили 2-3 i^pca лечения, после каждого выполняли анализ р езу л ьтато в л еч ен и я.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Микробиологическое исследование

Микробиологическое исследование проводили для определения изменений в качественном и количественном составе микрофлоры, высеваемой излаян небных миндалин с определением чу ветви тел ьно сти к антибиота кам.

Материал для посева на флору брали из глубины лакун по методу, предложенному A.A. Сквирской (1968): стерильным тампоном брали материал из глубины лакун небных миндалин и засевали на чашки Петри со слабощелочной (рН=73) 5% кровяной агар, приготовленный на бульоне из трипептического перевара сердечной мышцы. Чашки помещались в термостат при температуре 37°С, результат читался через 24 и 48 часов. Проводилось исследование чувствительности возбудителя к антибиотикам диско -диффузионным методом.Определение степени обсемененности лакун миндалин проводилось фотоколориметрическим методом с растворами стандартной мутности.

До лечения чаще других высевался Str. ß-Haemoliticus у 153 (30,4-39,7) пациентов, Staph. Aureus у 131 (25$-34,2), зеленящий - 64 (II ¿6-4 8,4). Представители сапрофитной флоры высевались в минимальном количестве: Staph .ер ¡derm id is - 68 (64,6-71,4), Staph, saprophiticus - 14 (1,6-4,8), Str. Bovis -32 (4^-9,7), Sir. Agalactica -27 (24£-292), Enterococus-42 (62-12,4). Причем сапрофитная флора выделялась в сочетании с патогенной - со стрептококком или золотистым стафилококком. Таким образом, полученные нами данные о микробном пейзаже лакун небных миндалин у больных XT на фоне ЗЩЖ согласуются с данными литературы последних лет. У данной группы пациентов, нами выявлено преобладание ß-гемолитаческого стрептококка, золотистого стафилококка и их ассоциации.

Менее половины высеянных штаммов микроорганизмов были умеренно чувствительны к канамицину, гентамицину, эритромицину, цефалексину; высоко чувствительны к рифампицину, линкомицину, кефзолу и клафорану. Большая устойчивость наблюдалась к ампициллину, карбенициллину, оксациллину, олеандомицину. Резистентность флоры имелась к пенициллину, доксициклину,тетрациклину,и полимиксину.

После лечения соотношение патогенной и сапрофитной флоры лакун миндалин у пациентов с XT на фоне ЗЩЖ менялось во всех группах по-разному.

В пфюй клинической группе, которой проводилось традиционное лечение с полосканием горла асептическими растворами, витаминотерапией и десенсибилизирующим лечением повторно высеян стрептоюкку 39 (24$±3,4) больных, стафилококк у 16 (10Д±2,4), ассоциация стрептококка и стафилококка высеялась у 23 (14£±2$). У 78 (49,7±3,9) пациентов после лечения изменений в микробном пейзаже не произошло, продолжали

преобладать патогенные штаммы. Соотношение сапрофитной и патогенной флоры 1:1, на 16 (102±2,4) в пользу сапрофитной.

Во второй фуппе у 80 (66,6±43) больных нормализовался микробный пейзаж ла^н миндалин, у 24 (20±3,6) перестал высеиваться гемолитический стрептококк и у 33 (27,5±4,1) золотистый стафилоюкк. Соотношение патогенной и сапрофитной флоры после проведенного лечения - 40 (333±43)54 (45±4,5) впользу последней на 14 (11 £±2,9).

В третьей группеу 39 больных,у которых до леяения из миндалин выделен лишь стрептококк, после летения у 33 (27,5±4,1) отмечена нормализация микробного состава: у 19 (15*8±33) высеяна сапрофитная флора и у 6 (5±1 9) посев роста не дал (р<0,015).У 32 (26,6±4,0) больных, у которых заболевание вызвано стафилококком у 18 (15±3,2) нормализовался микробный пейзаж: у 54 (41 £±2£) высеяна сапрофитная флора, а у 4 (33±1,6) посев роста не дал (р<0,074). Больные, которым высеяна ассоциация стрептококка и стафилококка до лечения распалась за счет исчезновения у 16 (133±3,1) стрептококка и у 15 (12,5±3,0) стафилококка (р<0,061). Соотношение сапрофитной и патогенной флоры после проведенного лечения - 88(733±4,0): 32 (26,6±4,0), в пользу сапрофитной на56 (46,6±4,5).

Это говорит о том, что традиционное лечение хронического тонзиллита у больных с заболеваниями щитовидной железы незначительно влияет на жизнедеятел ьность микроорганизмов и поэтому малоэффективно. Выраженный антимикробный эффект получен лимфотропной терапией (на 41%) наряду с промыванием миндалин раствором поликатана аппаратом «Тонзиллор-2» вакуум методом (на 46%), что говорит об одинаковом по силе санирующем эффекте обоих способов введения поликатана.

Клинические исследования.

Следующей задачей в нашей работе было изучение динамики клинических проявлений ХТ в процессе лечения поликатаном. При выяснении анамнеза у обследованных нами болшых выявлена различная длительность заболевания. Большую часть составили больные с длительностью заболевания отЗ до 6 лет.

Клинический эффект после лимфотропного введения поликатана проявлялся после 8 сеансов и выражался в уменьшении бол® и неприятных ощущений в глотке. Клинический эффект после промывания миндалин поликатаном аппаратом «Тонзиллор-2» проявлялся после 3-4 сеанса и выражался в сокращении миндалин, исчезновении патологического содержимого в ла^нах, уменьшении гиперемии и инфильтрации небно-язычных и небно-глоточных дужек. У всех больных 2 и 3 групп после курса летения нормализовались размеры лимфатических узлов, улучшилось общее самочувствие, снизилась утомляемость и неприятные ощущения в области сердца, пропал субфебрилитет. Наряду с этим отмечалась нормализация показателей общего анализа крови: уменьшалась СОЭ, уменьшалось число лейкоцита в, исчезал сдвиг лейкоцитарной формулы.

Изучение функционального состояния тиреоидной системы проводилось методами определения секреции тиреоидного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ). Исследование гормонального статуса проюдилось методомиммуноферментного анализа(ИФА) (В.В. Меньшиков, 1987).

У больных ХТ на фоне тиреотоксикоза уровень ТТГ до летения был снижен, т.к. его секреция подавлялась высоким содержанием тиреоидных гормонов. У больных ХТ с первичным гипотиреозом активность ТТГ значительно была повышена. В норме уровень ТТГ находится в границах от 0,5 до 3,5 мЕД/л. При исследовании гормонального статуса получены следующие результаты: показатели уровня ТТГ в крови у больных ХТ у лиц с ЗЩЖ на нижней границе нормы отмечены у 42 (162%) больных. У 202 (77,6%) этот показатель превышал верхнюю границу нормы. У остальных (с рецидивным ДТЗ) показатели тиреотропного гормона были ниже нормы в различной степени. Нормальные показатели ТТГ у больных ХТ на фоне ЗЩЖ отмечены после различных оперативных вмешательствах на щитовидной железе, получавших заместительную терапию (L -тироксин). Пациенты с показателями ТТГ выше нормы, у больных ХТ на фоне ЗЩЖ, перенесли субтотальную резекцию щитовидной железы и тиреоидэктомию. Почти треть из них не полу чал а замести тельную терапию.

Морфологические исследования.

Морфологические исследования проводились 44 пациентам из разньк групп на кафедре патологической анатомии (ЗДН РФ, член корреспондент РАМН, завкафедрой патологической анатомии, д.м.н. профессор В.Б.Писарев). Исследования проводились в соответствии с принципами биоэтики. В ходе исследования получено информированное согласие испытуемых по установленной форме, не нарушен принцип конфиденциап ьности, у важен и я автономии личности, испытуемым не причинен вред, не вызванный необходимостью. Результаты исследования запротоколированы. Протоколы представлены для экспертизы в этический комитет. Этическую экспертизу проводили 28.01 2004г. д.ф.н. В.М. Чижова, д.м.н. C.B. Недогода, результаты представленыназаседании этического комитета 12 Д5 2004г. №15-2004.

Материалом для гистологического исследования служили биопсия небных миндалин с обеих сторону верхнего полюсау 30 больных входивших в группы обследуемых (по 10 человек). Морфологическому исследованию так же подверглись удаленные небные миндалины 14 больных ХТ на фоне ЗЩЖ, не входившим в группу обследуемых, которым выполнена тонзилэктомия. Получшный биопсионный материал обрабатывали общепринятым гистологическим методом с окраской: гематоксилином-эозином. Исследования проводились с помощью бино^лярного микроскопа Zeiss. На каждом стекле учитывали по 10 случайных полей зрения. Анализ поля зрения производили при увеличении (о^ляра х 10, объективов х40, хЮО). Микросъемка осуществиялась цифровым фотоаппаратом "Canon"5Мп.

До лечения, были обнаружены редкие извилистые лакуны, приводящие к деформации ткани миндалин и нарушению дренажной функции. Просветы л акун заполнены некротическим детритом, с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, с очагами некроза. Большинство криптрасширено. В ла^нах также имеются очаги не!фоза. Поверхностный эпителий лакун с признаками гиперкератоза и дискератоза, вакуольная дистрофия поверхностного эпителия миндалин с участками деструкции и нарушения целостности полова. Базальный слой эпителия и подлежащая ткань миндалины диффузно инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, что свидетельствовало о потере миндалинами барьерной функции. Лимфоидная ткань была представлена редкими фоллию/лами с малым количеством макрофагов. Межфолли^лярная лимфоидная ткань занимала большой объем с мал ым количеством капилляров, и мелись очаги во спал ения и размягчения.

Оценка степени выраженности дистрофических и воспалительных изменений (склероз и некроз ткани) проюдилась по шкале: О-отсутствие признака, + - слаб о выраженный признак, ++ - умеренно выраженный признак, +++- выраженный признак.

До лечения у больных ХТ на фоне ЗЩЖ склероз небных миндалин встречался у всех обследованных, преобладали выраженные и умеренно выраженные признаки склероза у 19 (43±7,4) обследованных, слабо у 6 (13 £>±5 Д). Признаки некроза ткани миндалин - вразной степени: выражено у 7 (15,9±5,5) обследованных, умеренно у 12 (27±6,7), слабо 21 (47±7,5), отсутствовали у 4 (9±43) обследованных (Рис2).

п

ЕЗ склероз а некроз

Рисунок 2. Степень выраженности дистрофических и воспалительных изменений до лечения хронического тонзиллита, у лиц с заболеваниями щитовидной железы.

После лечения у большинства больных в покровном эпителии нормализовалась толщина эпителиального пласта, уменьшалась лимфоидная инфильтрация, отмечалась усиленная миграциялейкоцитов в подэпителиальный слой и в про свет лакун.

В процессе терапии поликатаном картина морфофункционапьного состояния небных миндалин наиболее улучшилась при непрямом лимфотропном введении поликатана(РисЗ).

О 10 20 30 40 50 60 70 80

□ склероз ЕЗ некроз

Рисунок 3. Степень выраженности дистрофических и воспалительных изменений миндалин после лимфотропного введения поликатана у больных хроническим тонзиллитом, на фоне заболеваний щитовидной железы.

Явления склероза достоверно (р<0,0019) уменьшились - отсутствуют у 3(20±10,7), слабо выражены у 4 (26±11$). Некротические изменения ткани миндалин у 5(33±12,6) пациентов отсутствуют; слабо выражены у 5(33±12.(5).

Так же положительные изменения морфофункционального пейзажа получены при промывании миндалин поликатаном аппаратом «Тонзиллор-2». Явления слабо выраженного склероза и отсутствие некроза у большинства обследованных 3(20±10,7) и 4(26±11,8) соответственно, сохранялись выраженные и умеренно выраженные признаки склероза и некрозау 6(40±11,3) и 5(33±12£) пациентов соответственно.

У большинства больных крипты очищались от некротического детрита, исчезала вакуольная дистрофия цитоплазмы, происходило сужение устьев лакун, в результате чего они становились свободными, от патологического содержимого. Лимфоидные ф0ЛЛИ1уЛЫ четко ВИДНЫ, сосуды ПОЛНОфОВНЫ с участками усиления роста новых сосудов, лимфоидная ткань обогащена макрофагами.

Положительные изменения морфофункционального пейзажа после традиционного лечения незначительны. Степень выраженности некротических изменений ткани небных миндалин после традиционного лечения у больных

ХТна фонеЗЩЖостается выраженной и умеренно выраженной соответственно у 2 (14±2,9) и 4 (28,6±12,5) пациентов, только у 2 (14,4±2,9) отсутствует и у 6 (42,3±13£) умеренно выражен достоверно (р<0,0094). Склеротические изменения миндалин оставались выраженными,умеренно выраженными и слабо выраженными у 4 (28±12,5) соответственно,толью у 2 (14,2±9,7) отсутствовали, (р<0,009).

Проведенные морфологические исследования небных миндалин позволяют сделать вывод, что у больных ХТ на фоне ЗЩЖ преобладают выраженные и умеренно выраженные признаки воспаления и склероза ткани небных миндалин.

Традиционное консервативное лечение не способствует нормализации структуры миндалин и полностью неликвидирует воспалительный процесс.

Снижение степени активности воспалительного процесса в небных миндалинах у больных ХТ на фоне ЗЩЖ достоверно свидетельствует об эффективности применения поликатана методом непрямого лимфотропного введения и промыванием им миндалин аппаратом «Тонзиллор-2».

После гурса лечения поликатаном ликвидируется воспалительный процесс и нормализуется структура миндалин, что свидетельствует о целесообразности использования прет арата пол и катан а в комплексном л ечении ХТу лиц сЗЩЖ.

Иммунологические исследования.

Материалом для иммунологического исследования служили образцы крови из локтевой веныу 30 больных хроническим тонзиллитом, на фоне заболеваний щитовидной железы. У каждого больного брали по 2 пробы крови -до лечения и через 6 месяцев после лечения. Количественное определение иммуноглобулинов (А, й, М) проводилось по методу радиальной иммунодиффузии.

30 пациентов разделены на 2 равноценные группы по возрасту и клиническим проявлениям ХТ. 1 группа (15 человек) -традиционноелечение,2 группа (15 человек) - непрямая ли мфотропная терапия поликатаном.

До лечения у 16 (57±9,5) пациентов соответствовал норме, а у 12 (43±9,5) больше нормы. у 4 (14±6,7) пациштов соответствовал нормальным показателям, а у 24 (85,7±) был снижен (Рис.4). Показатели 1§А у всех пациента в были больше нормы.

После лечения в первой группе ^М у 12 (87±9,5) пациентов достоверно (р<0£)01) пришел в норму, ау 2 (15±9,5) оставался больше нормы, а во второй группе у всех обследованных (р<0,009) нормализовался. у 2 (14±9,2) пациентов первой группы соответствовал нормальным показателям (р<0,004), а у 12 (86±92) оставался сниженным, а во второй группеу 8 (57±13,2) достоверно (р<0,02) пришел в норму,у 6 (43±13,2) снижен. ^А впервой группе достоверно (р<0,003) нормализовался у 1 (7±6$) пациента, во второй группе достоверно (р<0Р024)у4(29±12,1).

Рисунок4. Средний уровень сывороточных иммуноглобулинову больных хроническим тонзиллитом на фоне заболеваний щитовидной жепезыдо и послелеченияполикатаном.

В небных миндалинах происходит образование иммуноглобулинов всех классов, которое не подавляется полностью даже при хронической воспалительной патологии этого органа.

1 2 3

до лечения 1 я группа 2я группа после лечения

Исследованиеотдаленных результатов лечения.

Одним из достоверных признаков эффективности лечения ХТ является отсутствие ангин. Нами изучены результаты лимфотропной терапии поликатаном в сроки отб мес. до 3-х лет(Рис5).

Большинство пациентов 2 группы за весь период наблюдения (3 года) 86 (95+23) в повторном лечении не нуждались, у 3 (33±1,7) пациентов через 6 месяцев был рецидив ангин. Им выполнен повторный курс лимфотропной терапии поликатаном. Только одному пациенту через год после проведенного курса лечения выполнена тонзиллэкгомия. Отсутствие эффекта от лимфотропной терапии у него связано с паратонзиллярным абсцессом в анамнезе. Наличие рубцов в паратонзиллярной клетчатке, миндалинах и путях лимфооттока затрудняет микроциркуляцию, что делает затруднительным транспорт препарата поликатан к очагу инфекции. В данном случае консервативноелечениеоказалось менее эффективным.

! ййшйаа ... і . ........ і

ш 92 промы "Т ванне аппа онзиллор-2 затом

, . ^ 1 1': у .:■ чШ 1 • т ¡||||1 Ц |

ЇГ 95 лимфотропное введение

£ ',4'Ші.: ?'■ Н -іГ

13 67 традиционное лечение

\

0% 10% 20% 30% 40% 50%, 60% 70% 80%, 90%, 1(Х>%

□ тонэдллэктомия" ■ рецидивы ангин □ без рецидивов

Рисунок5. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения

хронического тонзиллитау лиц с заболеваниями щитовидной железы поликатаном при лимфотропном введении и промывании им миндалин аппаратом «Тонзиллор-2».

После традиционного лечения, через б месяцев, 5 (6+2,6) пациентов нуждались в проведении повторного 1^рса лечения, через год проведено лечение еще 6 (7,4+4), причем 3 (3,7±2) пришлось провести оперативное лечение; через 2 года у 4 (4^+2,1) - рецидивы ангин, одно\^ пациенту выполнена тонзиллэктомия; через 3 года - 9 (11±3 5) рецидивов ангин из них 5 (6±2,6) удалены миндалины. Пациенты этой группы нуждались в постоянном наблюдении и проведении повторных курсов лечения в течение 3-х лет. Хирургическое лечение выполнено за весь период наблюдения 10 (12,5±3,7) пациентам с традиционным лечением.

При традиционном лет ении ХТ у 16 (20±4,4) больных возни кают рецидивы ангин, что на 11±3,2 чаще, чем при лимфотропном лечении поликатаном. У 10 (12,5±3,7) больных первой группы заболевание прогрессирует и в конечном счете приводит к тонзилэктомии. И только у 67% (67+5,2%) больных отмечен положительный эффект - рецидивы ангин отсутствуют.

Большинство больных 3 группы за 3 года наблюдения 83 (92±1 £) в повторном лечении не нуждались, у 4 (4±2,0) были рецидивы ангин, 3 из них выполнена тонзиллэктомия, у одного после повторного курса промывания миндалин поликатаном аппаратом «Тонзиллор-2» рецидивы не повторялись последующие2 года.

У большей части пациентов, которым проводилосьлимфотропное введение поликатана и промывание им миндалин аппаратом «Тонзиллор-2» соответственно 95±23 и 92±2£ рецидиюв ангин нет. Субъективно у больных улучшалось общее самочувствие, снижалась утомляемость и неприятные ощущения в области сердца. Болевые ощущения в глотке уменьшались после 1-

2 сеанса и к концу курса лечения преграждались совсем. После повторных куроовлечениячерез год рецидивы ангин не наблюдались.

Клинический эффект при промывании миндалин поликатаном аппаратом «Тонзиллор-2» проявлялся после 3-4 сеанса и выражался в сокращении миндалин, исчезновении патологического содержимого в лакунах, уменьшении гиперемии и инфильтрации небных дужек, значительном уменьшении боли и неприятных ощущений в глотке. После 5-6 сеанса нормализовались размеры регионарных лимфатических узлов.

После применения поликатана влечении ХТу лиц сЗЩЖ, на фонелечения назначенного эндокринологом полное исчезновение узлов щитовидной железы отмечено у 22(20%) больных, уменьшение размеров узла у 47(42,7%). Остальным было выполнено оперативное лечение по поводу ЗЩЖ. В первой группе у 5(12,5%) пациентов отмечено исчезновение узла, у 12 (30%) уменьшениеразмерову зла.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пол и катаном ХТу лиц с ЗЩЖ при лимфотропном введении и промывании аппаратом «Тонзиллор-2» нагл ядно демонстрирует эффективность предлагаемых методик.

ВЫВОДЫ.

1. Экспериментально установлено, что поликатан проникает в ткань небных миндалин при непрямом лимфотропном введении (до введения содержания магния в ткани небных миндалин составило 89 ±2,8 мг/кг, а поел е -171 ±12,8 мг/кг с99%доставерностью).

2. Применение лимфотропной терапии поликатаном ХТ у больных с ЗЩЖ приводит к быстрому и стойкому клиническому эффекту, уменьшению воспалительных реакций в небных миндалинах и регионарных лимфатических узлах. Клинический эффект после лимфотропного введения поликатана проявлялся после 8 сеансов и выражался в уменьшении болей и неприятных ощущений в глотке, после промывания миндалин поликатаном аппаратом «Тонзиллор-2» проявлялся после 3-4 сеанса и выражался в сокращении миндалин, исчезновении патологического содержимого в лакунах, уменьшении гиперемии и инфильтрации небных дужек. У всех больных после курсалечения поликатаном нормализовались размеры лимфатических узлов, улучшилось общее самочувствие, снизилась утомляемость и неприятные ощущения в области сердца, пропал субфебрилитет. Наряду с этим отмечалась нормализация показателей общего анализа крови: уменьшалась СОЭ, уменьшалось число лейкоцитов, исчезал сдвиг лейкоцитарной формулы. Данные улучшения клинической картины - на фоне объективно доказанной нормализации микробного пейзажа лакун миндалин. При этом достигается элиминация на 11 <6% во второй и 46,6% в третьей группах обнаруживаемой до лечения патогенной микрофлоры.

3. Микробиологическими исследованиями не отмечено значительной качественной динамики микрофлоры при традиционном лечении ХТ у лиц с ЗЩЖ. У 49,7% пациентов после лечения изменений в микробном пейзаже не

произошло, продолжали преобладать патогенные штаммы. Это свидетельствует о временном эффекте традиционных мегодовлетенияХТ у лиц сЗЩЖ.

4. Морфологические исследования свидетельствуют о высокой эффективности регионарной лимфотропной терапии поликатаном (явления склероза достоверно (р<0,0019) уменьшились при лимфотропном введении поликатана в 2 раза, при промывании миндалин поликатаном аппаратом «Тонзиллор-2» в 2,5 раза; некроза - на 35% и в 2 раза соответственно) при лечении ХТу лиц с ЗЩЖ.

5. Данные клинических, бактериологических, гистологических и иммунологических исследований позволяют дать благоприятный прогноз летения ХТ у лиц с ЗЩЖ, особенно при имеющихся противопоказаниях к хирургическому лечению ХТ. При традиционном лечении ХТ у лиц с ЗЩЖ возникают рецидивы ангин на 15% чаще, в 3,5 и 4 раза чаще пациенты подвергались оперативному вмешательству по поводу ХТ, чем при непрямом лимфотропном введении и промывании миндалин поликатаном аппаратом «Тонзиллор-2» соответственно.

6. Лимфотропная терапия поликатаном обеспечивает хорошие отдал енные результаты лечения ХТ у больных сЗЩЖ:у 95% с лимфотропным введением поликатана и 92% с промыванием им миндалин аппаратом «Тонзиллор-2», что при широюм внедрении данного метода в амбулаторную практик может дать значительный экономический эффект из-за низкой себестоимости препарата.

7. Лимфотропная терапия поликатаном, наряду с промыванием миндалин раствором поликатана аппаратом «Тонзиллор-2» вакуум методом, являются самостоятельными эффективными методами санации небных миндалин и путей распространения инфекции. Лимфотропная терапия поликатаном является малоинвазивным методом, не требует применения анестетиков,легко переносится пациентами.

8. Лимфотропное введение поликатана при ХТ у лиц с ЗЩЖ положительно влияет на общую иммунологическую реактивность организма, в отличие от традиционных способов, которые усугубляют уже существующий иммунодефицит.

9. После применения поликатана в лечении ХТ у лиц с ЗЩЖ, на фоне летения назнач енного эндокринологом полное исчезновение узлов щитовидной железы отмечено у 22(20%) болшых, уменьшение размеров узла у 47(42,7%), чтов1,5и0,75раз более эффективно, чем при традиционном л етении ХТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс консервативного лечения больных ХТ на фоне ЗЩЖ необходимо включать терапию поликатаном, оказывающую благоприятный эффект, проявляющийся в уменьшении симптомов тонзиллогенной интоксикации и местных проявлений ХТ, а так же в снижении частоты рецидивов ангин.

2. Терапия поликатаном ХТ у лиц ЗЩЖ может использоваться в двух вариантах: промыванием им миндалин вакуум-методом аппфатом «Тонзиллор-2» и чрезкожное введение фонофорезом на переднюю поверхность шеи в разведении 120 в том и другом случае, причем последний рекомендуется использоватьу лиц сповышенным глоточным рефлексом.

3. В случае невозможности быстрого бактериологического исследования рекомендуется лечение начинать поликатаном, так как он способен подавлять рост большинства штаммов патогенных микроорганизмов, вызывающих ХТ, не вызывая иммунодефицита.

4. Лечение поликатаном рекомендуется больным ХТ на фоне ЗЩЖ в случае неюзможности выполнения тонзиллэктомии (возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний ССС, почек и др.).

5. Применение поликатана как лимфотропно, так и промыванием им миндалин ва^ум-методомрекомендуется влечении ХТу лиц сЗЩЖ в качестве предоперационной санации хронического очага инфекции и профилактики послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМ Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Непрямая лимфотропная терапия препаратом поликатан хронического тонзиллита у больных с заболеваниями щитовидной железы.//Сб .научных работ «Аюуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград 2002, с.152.

2. Морфологическая хар актер истока изменений небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом, сопряженным с заболеваниями щитовидной железы при лечении пол и катано м ,/ГГру д ы Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оторинолфингологии», Самара, 2003, сЗ 95.

3. Непрямая лимфотропная терапия препаратом поликатан у больных хроническим тонзиллитом, сопряженным с заболеваниями щитовидной железы.//Труды Всероссийской конференции с международным участием «Проблемареабилитации в оториноларингологии», Самара, 2003, сЗ96.

4. Изучение возможности непрямого лимфотропного введения препарата «поликатан» методом фонофореза.//Бюллетень Волгоградского ночного центра РАМН и Администрации Волгоградской области, Волгоград, 2005, сЗ 8-40.

5. Непрямая лимфотропная терапия препаратом поликатан хронического тонзиллита, сопряженного с заболеваниями щитовидной жепезы.//Российская оториноларингология-2005-№3( 16)-с.77-80.

6. Отдаленные результаты консервативного лечения поликатаном хронического тонзиллита, сопряженного с заболеваниями щитовидной железы.// Российская оторинолфингология-2006.-№4(26)-с57-60.

Сведения об участии в конференциях.

Всероссийская конференция с междунфодным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии», посвященная 80-легию со дня рождения Героя Социалистического труда, почетного гражданина города Самары академика Российской АМН ИБ. Солдатева, 2 пленум праваения Российского общества оториноларингологов. Г. Самара, 14-16 мая 2003г. (Шахова Е.Г., Козловская С.Е.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗЩЖ-заболевания щитовидной железы Рис. - рисунок

ССС - сердечно-сосудистая система ТТГ-тареотропный гормон Т3 - трийодтиронин Т4-тироксин

ХТ-хронический тонзиллит

»10873

Подписано в печать 11.042007. Формат60х84/16.Печ.л. 1 Д5.Тираж120 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ 38.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443068,г. Самара,ул. Межевая,7. Тел.:335-37-51,279-08-22

2006131376

2006131376