Лечение поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей

Постнов, Юрий Геннадьевич

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лечение поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Постнов, Юрий Геннадьевич Обнинск 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей

На правах рукдаий?

постнов

Юрий Геннадьевич

ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.13—Лучевая Д1 тп юсп ira, лучевая тсраш m

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации m соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 и ЮН 2012

Обнинск-2012

005046186

Работа выполнена в Федеральном «Медицинский радиологический научный социального развития Российской Федерации.

государственном бюджетном учреждении центр» Министерства здравоохранения и

НаучныП руководтггель; доктор медицинских наук Пасов Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

- Золотков Алексей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр», главный научный сотрудник Отделения дистанционной лучевой терапии;

- Ткачёв Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН, заведующий Отделом радиационной онкологии.

Ведущая оргашпацня: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии».

Заш1гга состоится 25 сентября 2012 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетом учреждении «Медицинский радиологический научный центр» по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в Федеральном государственном бюджетом учреждении «Медицинский радиологический научный центр».

Автореферат разослан Ж Об 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Ц?7 Г Палыга Геннадий Фёдорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лучевая терапия с успехом применяется при лечении многих •злокачественных новообразований различной локализации. В большинстве случаев в зону облучения попадают, расположенные в непосредственной близости от новообразования, здоровые ткани и органы (Бухаркнн Б. В. 1995; Голдобенко Г. В. 1996: Бохман Я.13. и соавт. 1997; ДарьяловаСЛ. п соавт. 1997; Мардынский Ю.С. и соавт. 1999; Hanks G. Е.1986).

Улучшение дозиметрического контроля, использование новых методик облучения, радиомодификаторов и современной аппаратуры, а также адекватная подготовка больных привели к снижению частоты развития местных лучевых повреждений. Однако в некоторых случаях необходимо применение суммарных очаговых доз облучения, которые значительно превышают толерантность здоровых тканей к ионизирующему излучению, или прибегать к повторному облучению, что, как правило, является основной причиной развития поздних лучевых повреждений. Следует отметить, что с повышением эффективности комбинированного лечения злокачественных новообразований, включающего и лучевой компонент, увеличилась продолжительность жизни больных, в связи с чем ста™ чаще выявлять лучевые повреждения костей, для развития которых необходим достаточно продолжительный период времени (Бардычев М.С., 1996; Голдобенко Г.В., 1997; Дарьялова С.Л., 1998; Решстов И. В., Махсон А. Н. и др. 2004; Harrison L.B. et al. 1993; Cheng E.Y. et al. 1996; О'Sullivan B. et al. 2002; Zagars G.K. et al. 2003).

В большинстве случаев коррекция данной патологии требует хирургического вмешательства в связи с неэффективностью консервативных мероприятий. В случаях, когда подтвержден диагноз лучевого повреждения кости, необходимо частичное пли полное удаление пораженного фрагмента. Кроме того, лучевые остеорадионекрозы и остеомиелиты, как правило, сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей с развитием лучевых язв и свищей, что требует применения отдельных видов корригирующих кожпо-пластнческих операций (Бардычев М. С.; Кпжаев Е.В.,1978, 1993; Макаров Е. В. и соавт., 1995; Миланов Н. О.. 1996; Пасов В.В. и соавт.,1998, 2000, 2002; Murray J. F. Cold, 1990; Reinhold H. et al, 1990 и др.).

В зарубежной и отечественной литературе нет единого мнения о тактике ведения больных с комбинированными лучевыми повреждениями костной ткани п окружающего мягкотканого компонента, нет детального анализа возможностей применения интерполяционных мышечных п кожно-мышечных лоскутов, исходя из условий их кровоснабжения, расположения питающей ножки, характера замещаемой ткани. Вышеперечисленные факторы играют важную роль для дальнейшей функциональной реабилитации пациентов с комбинированными дефектами различной локализации.

В связи с вышесказанным, возникла необходимость тщательного аналнза эффекшвноста оперативных вмешательств у бальных лучевыми повреждениями костей различной локализации. Особый интерес вызывают результаты применения интерполяционных лоскутов при коррекции обширных по плошаои и объему мягкотсаных дефектов у больных поздними лучевыми язвами в зависимости от характера и выраженности лучевого повреждения костной -ткани, что и определило выбор темы настоящей работы.

Цель исследования - разработать эффективные методы хирургического лечения сочетания поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей различной локализации.

Задачи исследования:

1. Изуч1пъ особенности развития и клинического течения поздних лучевых повреждений костной ткани в зависимости от условий проведения лучевой терапии и метода лечения онкологического процесса.

2. Разработать показания к применению интерполяционных мышечных и кожно-мышечных лоскутов при коррекции сочетанных лучевых повреждений костной ткани и мягксггканных дефектов различной локализации у больных, прошедших лучевую терапию.

3. Изучить эффективность таких вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Оценить характер и причины послеоперационных осложнений. Разработать методы их коррекции.

Разработана оптимальная методика предоперационного обследования и послеоперационного пособия пациентам, перенесшим такие вмешательства

Изучены непосредственные и отдаленные результаты кожно-пластических операций, а также типичные осложнения, которые позволили объективно оценить целесообразность их npi 1менения у данной категории лиц.

Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования повышена эффективность реабшппационных мероприятий больных с местными лучевыми повревдениями мягких тканей и костей различной локализации. Разработанные методы хирургического лечения таких местных лучевых повреждений позволили уменьшить число инвалидов, улучшить условия и качественные характеристики жизни таких лиц.

Оценена эффективность использования лоскутов с автономным кровоснабжением при лечении поздних лучевых язв, развившихся в зоне полей облучения.

Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для пракшческого применения в работе отделений радиологии, онкологических учреждений, а также отдалений и групп, занимающихся реабилитацией онкологических больных и реконструктивно-пластической хирургией.

Основные положен! и до iccepramm, выносимые i га заиц пу:

1. Учитывая малые возможности консервативной терапии в лечении поздних лучевых остеорадионекрозов в сочетании с лучевыми изменениями мягких тканей, лечение должно носить хирургический характер.

2. Хирургическое лечение лучевых остеомиелитов, фиброзов и язв предполагает радикальное иссечение всех [смененных тканей единым блоком, в результате которого формируются обширные дефекты, требующие адекватного замещения.

3. Наличие обширных по площади и объему дефектов различной локализации яаляется прямым показанием к пластическому оперативному лечению с применением перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов у больных прошедших лучевую терапию.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на

- XII Российском онкологическом конгрессе, Москва. -2008 г.;

- Ill Евразийском конгрессе «Клиническая онкораоисшогия», Москва-2010 г.;

- V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения,Ереван.-2011 г.

Апробация диссертации проведена 27 февраля 2012 года (протокол № 2) на расширенной научно-пракшческой конференции клинического радиологического сектора ФГБУ Медицинского радиологаческого научного центра Минздравсоиразв1пш России

Диссертационная работа выполнена в Отделении хирургического и консервашвного лечения лучевых повреждений в соответствии с планом научных исследований и является фрагментом научно-исследовательской темы: «Новые технологии в реабшппации бальных местными лучевыми повреждениями» (№ гос. регистрации 01200602180).

Публикация результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной медицинской печати, а также в материалах конгрессов и конференций с международным участием, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК МОиН РФ.

Разработанные методы лечения внедрены в практику ФГБУ «Медицинский радиологический научный цаггр» Микздравсоиразвишя России.

Личное участие автора в получении результатов, ¡вложенных в диссертации.

Автор непосредственно участвовал в лечении больных, анализе и оценке отдаленных результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цишруемой литературы включает 213 источников, в том числе 108 зарубежных. Работа изложена на 137 страт шцах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 3 диаграммами, 41 рисунком, 2 фотокопиями рентгенограмм, дополнена 3 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящем исследовании проведен анализ эффективности лечебных мероприятий у 74 больных поздними местными лучевыми повреждениями костей в сочетании с лучевыми повреждениями мягких тканей, которые развились в результате лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований различной локализации. Все пациенты были госпитализированы в отделение хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений клиники Медицинского радиологического научного центра в течение 1995 - 2010 годов.

Возраст больных колебался от 33 до 76 лет, причем большинство из них находилось в трудоспособном возрасте (в пределах 55 лет), что составило 83,3% случаев.

Та&шша 1. Распределение больных в зависимости от основного заболевания

Основное заболевание Всего больных

п %

Рак молочной железы 34 45,9

Рак тела или шейки матки 23 31,1

Рак предстательной железы 6 8

Лимфогранулематоз 4 5,4

Саркома костей 3 4,0

Рак полости рта 4 5,4

Итого 74 100,0

п-число бальных.

Таким образом, данные таблицы 1 свидетельствуют, что у большинства больных с поздними лучевыми повреждениями костей в анамнезе были отмечены злокачественные новообразования молочной железы и женских половых органов (77%).

Ретроспективный анализ методов лечения онкологических больных, у которых с течением времени развились лучевые повреждения костей, представлен в таблице 2.

Таким образом, продемонстрированные в таблице 2 данные свидетельствуют, что лучевые повреждения костей возникали у подавляющего числа больных (62,1%) после проведения радикального курса лучевой терапии в самостоятельном варианте. Очевидно, что это связано с локализацией и стадией онкологического процесса, а также с суммарной очашвой дозой, приходящейся на очаг облучения, которая, как правило, превышала 100 Ед показателя ВДФ.

Таблица 2. Распределите больных с поздним» лучевыми повреждениями костей в зависимости от метода лечешга основного заболевания

Основное заболевай! 1С Всего больных Метод лечения

Ж Комбинированное лечение

п % п % N %

Рак молочной железы 34 45,9 21 283 13 17,5

Рак тела и шейки матки 23 31,1 9 12,1 14 19

Лимфогранулематоз 4 5,4 4 5,4 - -

Рак предстательной железы 6 8 6 8% - -

Рак полости рта 4 5,4 3 4 1 13

Саркома кости 3 4 3 4 - -

Итого 74 100 46 62,1 28 37,9

ЛТ-лучевая терапия.

В результате осмотра у всех больных с лучевыми повреждениями костей было вьивлено сочетание местных лучевых повреждений, что является типичным в клинической картине у пациентов с данной патологией. Частота сочетания лучевых повреждений костей с другими проявлениями местных лучевых повреждений представлена ниже (табл. 3).

Таблица 3. Частота сочетания лучевых повреждении костей с другими местными лучевыми повреждениями, %

Вца местных лучевых повреждений Всего больных %

Лучевые повреждения мягких тканей 100,0

Пневмофиброз 37,0

Лимфосгаз конечности 42,0

Плексопатия, невропатия 32,5

Лучевой цистит, реки гг 32,5

Согласно данным таблицы 3, лучевые повреждения костей, как правило, сопровождалась лучевыми изменениями кожи и подкожной клетчатки. Несколько реже у бальных отмечался вторичный лимфосгаз конечностей, вторичные лучевые повреждая« периферической нервной системы, органов малого таза и легких. Выраженность клинических проявлений таких местных лучевых повреждений во многом определяла качество жизни пациента

Латентный период формирования поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей в большинстве наблюдений составлял от 3 до 10 лет. Однако у части пациешов картина патологических изменений развилась через 10 лет и более после облучения (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Латентный период формирования поздних лучевых повреждений костей ымягких ткана,/различной локализации

Таким образом, при сопоставлении полученных данных выявлено, что у большинства пациентов - 40 (66,7%) патология развилась через 3-6 лет после окончания курса лучевой терапии.

Локализация лучевых повреждений костей была различной (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от МЛ П костей

Локализация МЛП костей Всего бальных

п %

Ключица 5 6,7

Подмышечная область 24 32,4

Область грудины 9 12

Пояснично-кресщовая область 16 21,6

Лобковая область 16 21,6

Нижнечелюстная область 4 5,4

Итоге 74 100,0

п—число баоьных, МЛП-местные лучевые повреждения

Дня исключения прогрессирования основного заболевания на первом этапе диагностических мероприятий все патенты прошли стандартное обследование в условиях клиники, которое включало: осмотр больного, ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов, рентгенологическое исследование легких, костей (включая рентгеновскую томографию при спорных вопросах), маммографию кошралатеральной молочной железы (при ее наличии), консультацию маммолога, гематолога и гинеколога, а также обычный набор

исследований крови и мочи (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, коагулограмма). В случаях выявления увеличенных лимфоузлов широко применялась пункционная тонкоигальная биопсия под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием полученного материала При диагностических трудностях и подозрении на метастатический процесс дополшггельно использовалась компьютерная томография (CT МАХ GEL фирмы General Electric и мультиспиральный Somatom R Emation 6 фирмы Siemens). Радионуклидное и рентгенологическое обследование (включая рентгеновскую томографию патологически изменённых костей - цифровая люминесцентная рентгенография) позволяли усганоюпъ причину вменений в костях скелета (метастатическое поражение или лучевой остсорадионекроз, остеомиелит, патологический перелом).

Доплеровское исследование и ультразвуковое триплексное аншосканировапие использовались для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута, который планируется переместить (ACUSON128/XP10 фирмы «ACUSON» с мультичасгошым датчиком 4,0 МГц, 5,0 МГц и 7,0 МГц и опцией цвешош доплеровского картирования; Phillips с мультичасготным датчиком 35 МГц и 15 МГц с эффектом доштеровского окна).

Знание кровоснабжения тканей является основным условием правильного выбора лоскута и метода оперативного вмешательства В настоящей работе мы применяли мышечные и кожно-мышечные лоскуты (МЛ и КМЛ) с осевым кровоснабжением на основе широчайшей мышцы спины (торакодорсальный - ТДЛ), прямой мышцы живота (ЛПМЖ), большой ягодичной мышцы (ЛЕЯМ) и кивательной мышиы шеи.

Основная задача реконструктивных вмешательств у бальных местными лучевыми повреждениями заключается в радикальном иссечении пораженных тканей и адекватном замещении образовавшегося дефекта. В некоторых случаях радикальное удаление поврежденных тканей выполгагтъ не удается в связи с большой площадью поражения, вовлечением в патологический процесс крупных сосудисго-иервных пучков (над-, подключичная и подмышечная области), а также костного каркаса грудной клетки (ребра, грудина), разрушение которого может вызвать нарушение ее стабильности. В таких случаях целесообразно использовать кожно-мышечные и мышечные лоскуты. В условиях раневой инфекции и нерадикального иссечения измененных тканей они имеют значительное преимущество перед остальными, обладая высокой «биологической активностью» и

васкуляр! оируюшей способностью.

Показаниями к использованию перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов

являются:

❖ обширные по плошали и объему лучевые язвы, которые невозможно закрыть другими способами пластики (свободная кожная пластика, перемещенный какножировой лоскут, островковая кожная пластика и тд.);

наличие в ложе раны инфицированных и нет котированных костных структур;

❖ превешивное иссечение фиброзно-шмененных мягких тканей с наличием

кальцинагов, склонных к изъязвлению;

❖ близкое расположение лоскута к области расположения дефекта, которое позволяет

избежать его натяжения.

В зависимости от уровня расположения язвенного дефекта на грудной стенке перемещали следующие тканевые лоскуты:

■ верхняя треть-торакодорсальный лоскут,

• средняя трегь-торакодорсальный лоскут, лоскут из прямой мышцы живота;

■ нижняя треть - лоскут из прямой мышцы живота

Для закрытия дефекта на крестце использовался лоскут на основе большой ягодичной мышцы, а для восстановления целостности мягких тканей лобковой и паховой областей применялась прямая мышца живота в различных вариациях. Что же касается больных с остеорадинекрозом нижней челюсти, то здесь в качестве лоскута с успехом использовалась кивательная мышца шеи.

На протяжении всего послеоперационного периода больным оказывалось активное медикаментозное пособие. Для профилактики гнойных осложнений назначали антибиотики за сутки до операции и в постоперационном периоде в течение 10-14 дней. В случаях нагноения их меняли с учетом чувствительности к (¡шоре. Широко применялись сосудистые препараты для улучшения микроциркуляции в тканях лоскута, а также повышения кровотока в питающей ножке и профилактики ее тромбоза (спазмалиппда, дезагрегашы, реополиглюкин, ашикоагулянты прямого и непрямого действия и т. д.). При частичном или полном некрозе трансплантата применяли прстгеалтические ферметы (самостоятельно и в сочетании с алеетрофорезом № 10), мази энзимного очищения (ируксол), протавовоспалт-ельные средства и препараты, улучшающие репаративные процессы и так далее.

Оценка результатов кожно-пластических операций учитывала;

*** регресс симптомов основного заболевания (клинические проявления, уменьшение плошали дефектов и тд.);

❖ радикальность иссечения измененных тканей;

❖ степень приживления лоскута;

❖ наличие гнойных осложнений;

❖ необходимость повторных и/или корригирующих операций.

Как было продемонстрировано ранее, 34 пациента (455%) с поздними повреждениями костей грудной клетки перенесли курс лучевой терапии по поводу рака мешочной железы и 4 (5,4%) - лимфогранулематоза. У 5 (13%) бальных оперативное вмешательство произведено в связи с остеомиелитом ключицы на фоне изъязвления фиброза В 24 (63%) случаях у больных был выявлен осгеорадионекроз хрящевых отделов рёбер, а в 9 (23%) наблюдений страдала грудина

Всем больным проведена интраоперационная санация патологически изменённых костей с резекцией мягких тканей в пределах здоровых с последующим замещением дефекта покровных тканей. С этой целью использовали перемещенный (интерполяционный) мышечный или кожно-мышечный лоскут с осевым кровоснабжением на питающей мышечной ножке.

Распределение больных в зависимости от тканевого лоскута и варианта его перемещения отражено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от тканевого лоскута и варианта его

перемешен! га

Тканевой лоскут Всего Вар) Ш1тг перемещенного лоскута

ЛПМЖ ТДЛ

КМЛ 33 7 26

МЛ 5 4 1

Итого 38 11 27

ЛПКЯЖ-лоскут прямой мышцы ж/вота, ТДЛ- торакодорсальный лоскут, КМЛ-кат ю-мышечпьш лоскут, К1Л-мышечный лоскут.

Торакодорсальный лоскут применялся у основной массы больных, что составило 27 (73%) наблюдений. В 13 (35,2%) случаях он использовался для пластики дефектов подмышечной области с предыдущей резекцией рёбер, у 9 женщин (24,3%) - для закрытия дефектов грудины и парастернальной области с частичной резекцией грудины и секвестрэктомией и у 5 больных (13,5%) - в подключичной области. Следует отметить, что лоскуты на основе прямой мышцы живота преимущественно использовались для закрытия дефектов грудины.

В настоящем исследовании самыми востребованными были островковые васкуляризированные кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота, которые с успехом применялись при закрытии дефектов передней грудной стенки практически любой локализации.

Одним из показателей эффективности пластических операций является степень приживления трансплантата, которая представлена в таблице б.

Основной причиной некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). Практически полный некроз кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота и мышечного торакодорсалыюго лоскута был отмечен у 3 (8%) пациентов при пластике дефектов подмышечной области и грудины, соответственно. Остальным больным выполнены повторные операции, которые представлены в таблице 7.

В остальных наблюдениях приживление было полным. ! ^значительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эшггелизировалнсь самостоятельно. На основании вышесказанного, среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 29 (76%) операций, которыми лечебные меропрт шптя и ограничились.

Таблица 6. Эффективность атастических операции в зависимости от площади (5 в %) заживления мпгкотканого дефекта и шиа тканевого лоскута в раннем послеоперационном периоде (%)

Площадь заживления дефекта (%) Всего (%) Тканевой лоскут

ЛПМЖ ТДЛ

КМЛ МЛ КМЛ МЛ

7,9 2,6 - 53 -

8=26-50 53 - - 53 -

8=51-75 53 2,6 - 2,6 -

8=76-100 81,5 53 13,2 57,8 53

Итого 100 11,5 13,2 71 53

ЛПМЖ-лоскутпрямтмьша/ы живота ТДД-торакодорсальныйлоскут,

К^Ш-каж110-лтш1ечттлоск}т,М11-л1ьпиеч11ьшлос1<^т.

Таблица 7. Количество повторных операций у больных местными лучевыми повреждениями грудной клетки

Вид повторной операции Всего

Перемещение КМЛБ, ЛПМЖ 1

Иссечение свищей, коррекция лоскута 3

Островковая кожная пластика по Девису 4

Итого 8

КШ-кажио-мыи<ечиыйлоснугц ЛПМЖ-лоскут грямтмыисцы живота.

Местные лучевые повреждения костной ткани пояснично-кресщовой области всегда сочетаются с лучевым изъязвлением кожи и подкожной клетчатки и характеризуются тяжелым течением. Хирургический подход в лечении костной патологии схож с лечением осгеорадионекроза грудной клетей и направлен на максимально радикальное удаление нежизнеспособных участков костей и их секвестров. Ведущим методом пластики дефектов таких повреждений является перемещение кожно-мышечных островковых лоскутов с осевым кровоснабжением на основе ЛБЯМ.

Рекоиструетивно-пластические операции дефектов мягких тканей пояснично-крестцовой области выполнены у 16 больных (13 - рак тела и шейки матки, 3 рак предстательной железы). В 2-х наблюдениях (15%) оперативное вмешательство произведено в начальной стадии лучевого остеомиелита копчика, у остальных больных - на стадии выраженного рапионекроза крестца

Всем больным после проведения резекции патологически изменённых костных структур и мягких тканей использовали мышечный или кськно-мышечный лоскут. В зависимости от плошааи и объема дефекта мягких тканей, а также локализации патологического очага применялись либо односторонняя, либо двусторонняя У-У пластика. Как правило, показания к двустороннему перемещению кожно-мышечного лоскута на оаюве большой ягодичной мышцы окончательно оценивались во время оперативного вмешательства Распределение больных в зависимости от эффективности приживления и характера У-У пластики представлено в таблт те 8.

Таблниа 8. Эффективность пластических операции в зависимости вида тканевого лоскута при остеорадиоиекрозе поясиично-кресцовой области

Плошадь заживления дефекта (%) Всего (%) Характер У-У пластики

Односторонняя Двусторонняя

п % N %

Б<25 0 - 0 - 0

5=26-50 0 - 0 - 0

5=51-75 18,6 1 6Д 2 12,4

5>76-100 81,4 2 12,4 11 69

Итого 100 3 18,8 13 81,4

п - число операций.

Сравнивая дам 1ые таблицы можно констаптроватъ, 'по у большинства больных (81,4%) применялась двусторонняя У-У пластика и были получены хорошие результаты.

В наших наблюдениях площадь приживления трансплантата была различной. Самым распространенным осложнением оперативного вмешательства было частичное расхождение швов по средней линии крестца (3) у пациентов, перенесших двустороннюю У-У пластику, которое явилось следствием длительной лимфореи, требовавшей постоянного дренирования. Причиной развития послеопфационного нагноения явилась невозможность радикального иссечения измененных костных фрагментов крестца Количество и вид повторных операций продемонстрировано в таблице 9.

Таблиш 9. Количество повторных операций

Вид повторной операши Всего

Иссечение свища, вторичные швы 2

Островковая кожная пластикате Девису 1

Итого 3

В общей сложности дополнительно выполнено 3(18,7%) операций, включая свободную кожную пластику по Дэвнсу. В остальных наблюдениях приживление было полным. Незнач1ггельные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпнтелизировались самостоятельно. Нами было исследовано 16 случаев поздних лучевых повреждений костей таза в паховой области. У 10 пациенток (66%) лучевой остеорадионекроз развился после лечения рака шейки и тела матки, 3 больных получали облучение в связи с раком предстательной железы и у 3 проведено комбинированное лечение саркомы бедренной кости.

Практически у всех больных (93%) лучевые повреждения локализовались в симфизе и ветвях лобковых костей. Всем больным выполнена хирургическая санация патологически изменённых тканей с полной или частичной резекцией ветвей лобковых костей. В последующем решался вопрос о закрытии образовавшегося дефекта. С згой целью использовался мышечный или кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота. Это зависело от глубины образовавшегося дефекта. Таким образом, у 9 больных (56%) использовался кожно-мышечный лоскут, а у остальных - мышечный лоскут прямой мышцы живота. Необходимо также отметить, что остальным больным дополнительно произведена пластика свободным расщепленным кожным лоскутом мышечного трансплантата. Данная манипуляция потребовалась у 6 больных (37,5%) и выполнена одномомешно. Степень приживления трансплантата отражена в таблице 10.

Таблица 10. Эффскпго!ккть пластических операций взавнсимосш от площади мягкотканного дефекта и вида тканевого лоскута в раннем послеоперационном периоде

Площадь заживления дефекта (%) Всего (%) лпмж

КМЛ МЛ

Б<25 6^5 - 6,25

5=26-50 12,5 12,5 -

8=51-75 123 - 12,5

8=76-100 68,7 37,5 3125

Итого 100 50 50

ЛПМЖ-лоскут прямоймышуы ж/ео/па КМЛ - кола ю-мышечиъм лоскут, МЛ—мьаиечный лоскут.

По данным таблицы 10 практически полный некроз трансплантатов (площадь заживления дефекта менее 50%) был отмечен только у 2 больных (125%) с КМЛ. Данным пациентам в последующем успешно выполнена эпителизация за счёт большого сальника В остальных, более чем в 85% наблюдениях, приживлен! ю трансплантатов было максимальным (ближе к 100%) и позволяло произвести последующую коррекцию остаточного дефекта Так же практически полный некроз кожно-мышечного лоскута был отмечен только у 1 пациента От повторной операции больной отказался.

Количество повторных операций представлено в таблице 11.

Таблица 11. Количество повторных операций у больных местными лучевыми повреждениями лобковой области

Вид повторной операции Всего

Перемещение большого сальника 1

Иссечение свищей, коррекция лоскута 2

Островковая кожная пласп 1ка по Дев! тсу 2

Итого 5

В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпотелизировались самостоятельно. На основании вышесказанного, среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 12 операций (75%), которыми лечебные мероприятия и ограничились.

В данном исследовании 4 пациента были оперированы по поводу позднего остеорадионекроза нижней челюсш. У 3-х бальных данная патологая сформировалась в результате проведения ДЛТ по поводу рака дна полости рта. В одном случае выполнено комбинированное лечение рака околоушной слюнной железы. Во всех случаях осгеорадионекроз сопровождался обширным язвенным дефектом кожи и подлежащих мягких тканей.

Всем пациентам проведено оперативное лечение, заключающееся в резекции ветви нижней челюсти с иссечением язвы в пределах здоровых тканей. Для пластики сформировавшегося дефекта использовался ишрполяционный кожно-мышечный лоскут на основе внутренней ножки кшшельной мышцы шеи.

После проведённого лечения получены хорошие результаты у большинства бальных. У 3 пациентов произошло полное приживление трансплантата, у 1-го - частичный некроз площадью менее 20% от общей площади и у 1-го больного образовался свищ в полеоперационном периоде, который был закрыт консервашвным путём. Пациенту с частичным некрозом выполнена дополнительная кожно-пластическая операция по Девису.

Подводя общий тог эффективности хирургического лечения поздних лучевых повреждений костей, в первую очередь следует оценивать радикальность санации шмененных фрагментов костной ткани, степень приживления трансплантата и послеоперационных осложнений. Основной причиной некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплшпата (при перемещении больших объемов тканей). Практически полный некроз кожно-мышечного и мышечного торакодорсального лоскута был отмечен у 3 пациентов (8%) при пластике дефектов подмышечной области и грудины, соответственно, чего не наблюдалось у больных с лоскутом на основе ЛБЯМ. Что же касается лоскутов на основе прямой мышцы живота полный некроз лоскута был отмечен у 2 пациентов (12,5%). Радикальное иссечение поврежденных тканей (включая оставшиеся костные структуры) и дгапельное лечение позволили добиться закрытия

дефекта только у 3 ш 5 пациентов. У одной больной на фоне гнойного процесса развился частичный некроз ТДП с образованием глубокого дефекта у нижнего полюса, который после прекращения воспагатгельной реакции был устранен перемещением кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота.

Отдаленные результаты лечения в течение первых 3 лег после проведения оперативного вмешательства удалось проследить у всех пациентов. В дальнейшем некоторые из них умерли от различных причин, не связанных с операцией. Другие периодически обращались за помощью в связи с развитием осложнений или проявлением местных лучевых повреждений органов и тканей иной локализации. В 8 наблюдениях (11%) сформировались свищи в области трансплантата в результате невозможности радикального иссечения костных структур при первой операции, причем в 3 из них (4%) на фоне продолжающегося лучевого остеомиелита грудины. У остальных пациентов свиши были другой локализации: 3 - ягодичная область (продолжающийся остеомиелит крестца) и 2 - паховая. Во всех случаях потребовалась повторное вмешательство с иссечением свищей и коррекцией лоскута местными тканями. Общие результаты лечения продемонстрированы в таблице 12.

Таблица 12. Результаты лечения

Область Отличный Осложнения

результат Частичный некроз Полный некроз

Торакальная 30 5 3

Пояснично-крестцовая 13 3 -

Лобковая 11 3 2

Чепюспю-линсвая 3 1 -

Итого 57 12 5

В обшей сложности дополнительно выполнено 17 оперший (23%), включая свободную кожную пластику по Девису в случаях частичного некроза лоскута Следует отмеппъ, что радикальное иссечение лучевой язвы, васкуляризирующая способность и «биологическая активность» лоскута оказывают существенное влияние на течение раневого процесса даже при частичном некрозе. В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эшггелизировались самостоятельно. На основании вышесказанного среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 56 операций (76%), которыми лечебные мероприятия и ограничил! гсь.

Суммируя непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения можно условно вьщелшъ несколько групп больных. Первую группу составили 3 пациетпа, у которых в результате послеоперационных осложнений не удалось закрыть дефект, несмотря на последующие манипуляции. Вторая - включала 2 больных с частичным некрозом лоскута, у которых после длительного лечения все-таки произошла полная эгоггелизация язвы. Однако у

этих лиц на протяжении многих лет периодически изъязвлялась пересаженная кожа вследствие микрсправм и присоединения инфекции. Третью группу составили 10 человек, у которых удалось доб! ггься адекватного закрыл ш дефекта после дополнительных операций.

С учетом применения повторных вмешательств операции были успешными у абсолютного большинства больных. В конечном итоге хорошие косметические и функциональные результаты были получены в 71 наблюдениях (96%), а сами пациенты считали себя выздоровевшими.

В заключение следует отметить, »по применение лоскутов с осевым кровоснабжением на основе мышц после удаления лучевых повреждений костей и формирования обширных мягксггканых дефектов является высокоэффективным методом, позволяющим реовпь проблему, которая ранее не подлежала радикальному лечению.

ВЫВОДЫ

1. Поздние лучевые повреждения костей в 100% случаев сочетаются с местными лучевыми повреждениями мягких тканей (фиброз, язвы, свищи) в зоне полей облучения, которые в 67% наблюдений формируются через 3-6 лег после окончания курса лучевой терапии.

2. Традиционные методы лечения местных лучевых повреждений костей и мягких тканей, включающих некрэктомию и комплекс консервашвных мероприятий, являются неэффективными и требуют радикального (по возможное™) удаления измененных костных фрагментов с иссечением поврежденных мягких тканей гг адекватным закрытием дефекта.

3. Перемещениеваскуляризированных шггерпаляционных осгровковыхлоскутов наоснове мышц (ЛБЯМ, ЛПМЖ, ТДЛ и тд.) является оптимальным методом хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей различной локализации ввиду отсутствия адекватного пластического материала в этой зоне. Применение данного способа пластики позволяет воспалить обширные дефекты у 96% бальных с поздними лучевыми повреждениями и улучшить качество их жизни.

4. Показанием к использованию перемещенных кожно-мышечных лоскутов у данной категории лиц являются: наличие в ложе раны инфицированных и неинфицированных костных структур, обширные по площади и объему лучевые язвы, которые невозможно закрыть другими способами пластики.

5. Самыми частыми послеоперационными осложнениями перемещения кожно-мышечных лоскутов являются расхождение швов с формированием мягкотканых свищей и частичный некроз лоскута, которые в раннем послеоперационном периоде развились у 23% больных и потребовали повторных вмешательств.

6. Основными причинами таких осложнений являются недостаточность кровоснабжения лоскута питающей ножкой (венозный тромбоз), гнойная инфекция, дительная лимфорея и невозможность радикального иссечения патологически измененных тканей и костных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями костей и мягких тканей должна Hocirn» комплексный характер и проводиться на ранних стадиях развития патологического процесса

2. Перемещение васкуля ризиро ванных лоскутов на основе мышц является методом выбора при пластике обширных лучевых язв мягких тканей.

3. На этапах подготовки пациента к операции необходимо исключить прогрессирование основного заболевания, а для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута всем больным показана ультразвуковая допштерография.

4. Пред- и послеоперационный период требуют активной ангикоагулянтной терапии с целью профилактики тромбоза сосудистой ножки лоскута.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терехов OB., Пасов В.В., Посгнов Ю.Г., Пахомов П.М. Использование полимерных гелей в лечении поздних лучевых повреждений //Материалы XII Российского онкологического конгресса - Москва -2008. - С. 147.

2. Пасов В.В, Терехов О.В., Поспюв ЮГ., Ульянов A.A., Белая Н.С., Жариков A.A. Новые подходы в консервативном лечении глубоких поздних лучевых повреждений мягких тканей //Бюллетень Национального ргшиащтонно-эшщемиологического регистра «Радиация и риск». -2010. -Т. 19, № 2. - С. 58 - 65.

3. Пасов В.В., Терехов О..В., Постов, Ю.Г. Консервативное лечение поздних лучевых язв мягких тканей //Материалы Ш Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии. Нучно-пракшческая конференция «Клиническая онкорациология». - Медицинская физика-2010,- Москва-2010.-Т2.-С.321 -323.

4. Терехов О.В., Постов Ю.Г, Ульянов A.A. Реабилшация больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря //Материалы V Международ! юй конференции «Современные аспекты реабилитаии11 в медицине». - Армения, Ереван. - 2011. - С. 392.

5. Пасов В.В., Терехов ОБ., Постов ЮГ., Белая Н.С. Лучевые язвы кожи // Руководство для врачей. Под редакцией Хаитова P.M., Атуллаханова Р.И. «Иммунотерапия».- Москва -«ГЭОТАР-Медиа».- 2011,- Глава40.-С.508 -514.

Заказ 1433 Тираж 100 Объём 1 п л. Формат60x841/i6 _Печать офсетная_____________

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, б

Оглавление диссертации Постнов, Юрий Геннадьевич :: 2012 :: Обнинск

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ПОЗДНИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Особенности патогенеза местных лучевых повреждений.

1.2. Методы лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей.

1.3. Методы лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей.

ГЛАВА ^ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2. 1. Характеристика больных.

2. 2. Методы обследования.

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

КОСТЕЙ.

ГЛАВА IV. ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ОСТЕОРАДИОНЕКРОЗОВ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕМЕЩЕННЫХ ВАСКУЛЯРИ-ЗИРОВАННЫХ МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ (ВЫБОР ЛОСКУТА, МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ).

4.1 Реконструктивная пластика в лечении остеорадионекрозов грудной клетки.

4.2 Реконструктивная пластика в лечении остеорадионекрозов поясничной - крестцовой области.

4.3 Реконструктивная пластика в лечении остеорадионекрозов лобковой области.

4.4 Реконструктивная пластика в лечении остеорадионекрозов области нижней челюсти.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Постнов, Юрий Геннадьевич, автореферат

Актуальность исследования. Лучевая терапия с успехом применяется при лечении многих злокачественных новообразований различной локализации. В большинстве случаев в зону облучения попадают, расположенные в непосредственной близости от новообразования, здоровые ткани и органы.

Улучшение дозиметрического контроля, использование новых методик облучения, радиомодификаторов и современной аппаратуры, а также адекватная подготовка больных привели к снижению частоты развития местных лучевых повреждений. Однако, в некоторых случаях, необходимо применение суммарных очаговых доз облучения, которые значительно превышают толерантность здоровых тканей к ионизирующему излучению или прибегать к повторному облучению, что, как правило, является основной причиной развития поздних лучевых повреждений. Следует отметить, что с повышением эффективности комбинированного лечения злокачественных новообразований, включающего и лучевой компонент, увеличилась продолжительность жизни больных, в связи с чем, стали чаще выявлять лучевые повреждения костей, для развития которых необходим достаточно продолжительный период времени.

В большинстве случаев коррекция данной патологии требует хирургического вмешательства в связи с неэффективностью консервативных мероприятий. В случаях, когда подтвержден диагноз лучевого повреждения кости, необходимо частичное или полное удаление пораженного фрагмента. Кроме того, лучевые остеорадионекрозы и остеомиелиты, как правило, сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей с развитием лучевых язв и свищей, что требует применения отдельных видов корригирующих кожно-пластических операций.

В зарубежной и отечественной литературе нет единого мнения о тактике ведения больных с комбинированными лучевыми повреждениями костной ткани и окружающего мягкотканого компонента, нет детального анализа возможностей применения интерполяционных мышечных и кожно-мышечных лоскутов, исходя из условий их кровоснабжения, расположения питающей ножки, характера замещаемой ткани. Вышеперечисленные факторы играют важную роль для дальнейшей функциональной реабилитации пациентов с комбинированными дефектами различной локализации.

В связи с вышесказанным, возникла необходимость тщательного анализа эффективности оперативных вмешательств у больных лучевыми повреждениями костей различной локализации. Особый интерес вызывают результаты применения интерполяционных лоскутов при коррекции обширных по площади и объему мягкотканых дефектов у больных поздними лучевыми язвами в зависимости от характера и выраженности лучевого повреждения костной ткани, что и определило выбор темы настоящей работы.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности развития и клинического течения поздних лучевых повреждений костной ткани в зависимости от условий проведения лучевой терапии и метода лечения онкологического процесса.

2. Разработать показания к применению интерполяционных мышечных и кожно-мышечных лоскутов при коррекции сочетанных лучевых повреждений костной ткани и мягкотканных дефектов различной локализации.

3. Изучить эффективность таких вмешательств в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Оценить характер и причины послеоперационных осложнений. Разработать методы их коррекции.

Научная новизна. В настоящей работе расширены представления о причинах, особенностях развития и клинического течения местных лучевых повреждений костей и мягких тканей различной локализации в зависимости от условий проведения облучения органов малого таза, дна полости рта, молочной железы и т.д. Впервые на достаточном клиническом материале детализированы показания и критерии эффективности кожно-пластических операций с использованием перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов, направленных на замещение обширных по площади и объему дефектов в сочетании с повреждением костей, которые ранее не подлежали радикальному 5 лечению. Разработана оптимальная методика предоперационного обследования и послеоперационного пособия пациентам, перенесшим такие вмешательства. Изучены непосредственные и отдаленные результаты кожно-пластических операций, а также типичные осложнения, которые позволили объективно оценить целесообразность их применения у данной категории лиц.

Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования повышена эффективность реабилитационных мероприятий больных с местными лучевыми повреждениями мягких тканей и костей различной локализации. Разработанные методы хирургического лечения таких местных лучевых повреждений позволили уменьшить число инвалидов, улучшить условия и качественные характеристики жизни таких лиц. Оценена эффективность использования лоскутов с автономным кровоснабжением при лечении поздних лучевых язв, развившихся в зоне полей облучения.

Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для практического применения в работе онкологических учреждений, отделений радиологии, а также отделений и групп, занимающихся реабилитацией онкологических больных и реконструктивно-пластической хирургией.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена 27 февраля 2012 года на расширенной научной конференции клинического сектора ФГБУ Медицинского радиологического научного центра Минздравсоцразвития РФ (директор - академик РАМН, профессор А.Ф.Цыб). Диссертационная работа выполнена в отделении хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений в соответствии с планом научных исследований и является фрагментом научно-исследовательской темы: «Новые технологии в реабилитации больных местными лучевыми повреждениями» (№ гос. регистрации 01200602180).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной медицинской печати, а также материалах конгрессов и конференций с международным участием. Результаты диссертационной работы доложены на III Евразийском конгрессе «Клиническая онкорадиология», Москва. - 2010г., V Международной конференции

Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения, Ереван. - 2011 г. 6

Разработанные методы лечения внедрены в практику ФГБУ Медицинского радиологического научного центра Минздравсоцразвития РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор непосредственно участвовал в лечении больных, анализе и оценке отдаленных результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 213 источников, в том числе 108 зарубежных. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 3 диаграммами, 41 рисунком, 2 фотокопиями рентгенограмм, дополнена 3 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение поздних лучевых повреждений костей и мягких тканей"

выводы

1. Поздние лучевые повреждения костей в 100% случаев сочетаются с местными лучевыми повреждениями мягких тканей (фиброз, язвы, свищи) в зоне полей облучения, которые в 67% наблюдений формируются через 3-6 лет после окончания курса лучевой терапии.

2. Традиционные методы лечения местных лучевых повреждений костей и мягких тканей, включающих некрэктомию и комплекс консервативных мероприятий, являются неэффективными и требуют радикального (по возможности) удаления измененных костных фрагментов с иссечением поврежденных мягких тканей и адекватным закрытием дефекта.

3. Перемещение васкуляризированных интерполяционных островковых лоскутов на основе мышц (ЛБЯМ, ЛПМЖ, ТДЛ и т.д.) является оптимальным методом хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей различной локализации ввиду отсутствия адекватного пластического материала в этой зоне. Применение данного способа пластики позволяет восполнить обширные дефекты у 96% больных и улучшить качество их жизни.

6. Основными причинами таких осложнений являются недостаточность кровоснабжения лоскута питающей ножкой (венозный тромбоз), гнойная инфекция, длительная лимфорея и невозможность радикального иссечения патологически измененных тканей и костных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями костей и мягких тканей должна носить комплексный характер и проводиться на ранних стадиях развития патологического процесса.

2. Перемещение васкуляризированных лоскутов на основе мышц является методом выбора при пластике обширных лучевых язв мягких тканей.

4. Пред- и послеоперационный период требуют активной антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромбоза сосудистой ножки лоскута.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Постнов, Юрий Геннадьевич

1. Абалмасов К. Г., Егоров Ю. С. Хирургические методы лечения постмастэктомического синдрома // Российский онкологический журнал. -1997. -№ 4. -С. 7-11.

2. Аксель Е. М., Двойрин В. В. Статистика злокачественных новообразований: заболеваемость, смертность, тенденция, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни. М., 1992.

3. Алиев Б.М. В кн.: «Стандартизация методов лучевой терапии». Л., 1983.-С. 57-59.

4. Асеев А. В. Психологические проблемы, связанные с раком молочной железы // Клиническая медицина. 1993. - Т. 71, № 3. - С. 30-34.

5. Бардычев М. С., Воронцова Е. В., Кирячков Ю. Ю. Терапевтическая эффективность гипербарической оксигенации больных пневмофиброзом легких // Гипербарическая физиология и медицина. 1997. - № 1. - С. 3035.

6. Бардычев М. С., Миланов Н. О., Шилов Б. Л. Лучевые язвы грудной стенки и их хирургическое лечение // Вопросы онкологии. 1991. - Т. 31, № 1.-С. 97-99.

7. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения. М.: Медицина, 1985.

8. Березин С. А., Чернова А. С., Мельников Д. Ю. и др. Рак молочной железы в настоящее время и 30 лет назад // Вопросы онкологи. 1990. - Т.36, № 1.-С. 69-72.

9. Бохман Я.В., Вишневский A.C., Максимов С .Я. и др. Петербургская школа онкогинекологии: некоторые итоги и перспективы // Вопр. онкол. -1997.-Т. 43, 1.-С. 120-122.

10. Бухаркин Б.В. Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1995.

11. Важенин А. В. Лучевые реакции в радиологической клинике // Фельдшер и Акушерка. 1989. - № 9. - С. 24 - 26.

12. Вайнберг М. Ш. Лучевая терапия. Ретроанализ, обращенный в будущее // Мед. радиол. 1994. - Т. 39, 3. - С. 68-71.

13. Васильченко М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. -СПб., 1995.- С. 24.

14. Васютков В. Я., Асеев А. В., Бала Л. Н. Качество жизни больных раком молочной железы до и после операции // Российский онкологический журнал. 1997.-№ 1.-С. 30 - 33.

15. Великолуг А. Н., Овчарова Р. В., Дрегало А. А. и др. Психологические особенности личности больных со злокачественными опухолями различной локализации // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2. - С. 39-40.

16. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1994.

17. Воробьев Е. И., Степанов Р. П. Ионизирующие излучения и кровеносные сосуды. -М.: Энергоатомиздат, 1985.

18. Голдобенко Г. В., Канаев С. В. Современные проблемы радиационной онкологии // Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 5. - С. 481 -487.

19. Голдобенко Г. В., Костылев В. А. Актуальные проблемы радиационной онкологии и пути их решения. М., 1994.

20. Голдобенко Г. В., Ткачев С. И., Барканов А. И. Перспективы повышения эффективности лучевой терапии онкологических больных // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. -Ростов н/Д., 1995. Т. 2. - С. 125 - 126.

21. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И. Злокачественные опухоли мужских половых органов. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1996.-С. 319

22. Голдобенко Г.В., Чехонадский В.Н. Прогнозирование результатов лучевой терапии онкологических больных с использованием математических моделей // Материалы к докладу на Ученом Совете НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РОНЦ.: Москва, 2001.

23. Горожанкина Г.С. Лучевые осложнения при лечении рака шейки матки: дис. канд. мед. наук. М., 1977.

24. Гунько Р. И., Петрик В. Д. Лучевые повреждения костей после лечения рака молочной железы // Советская медицина. 1988. - № 10. - С. 114- 117.

25. Дарьялова С. Л., Бойко А. В., Черниченко А. В. Наш взгляд на комбинированное лечение злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. 1998. - № 3. - С. 76 - 79.

26. Дарьялова С. Л., Бойко А. В., Черниченко А. В. Принципиальные подходы и современные технологии лучевой терапии в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями // Вопросы онкологии. -1997. Т. 43, № 5. - С. 496 - 499.

27. Дарьялова С. Л., Чиссов В. И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М., 1993.

28. Даценко B.C. Лечение рака молочной железы 1-Иа стадии медиально-центральной локализации // Хирургия. 1998. - № 11. - С. 35 - 37.

29. Двойрин В. В. Статистика рака молочной железы в России // Вестник ОНЦ АМН России. 1994. - № 1. - С. 3 - 12.

30. Демин Е. В., Чулкова В. А. Возможности улучшения качества жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. 1992. - Т. 38, № 1. - С. 84 -89.

31. Дубровская В. Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов // Медицинская Радиология. 1991. - № 11. - С. 53 - 57.

32. Жаринов ГМ. Ранние реакции и поздние лучевые повреждения смежных органов при сочетанном лечении больных раком шейки матки. В кн.: «Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых поражениях». Л., 1983,- С. 150-151.

33. Жуков В. М. Комплексное органосохраняющее лечение больных раком молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996.

34. Залуцкий А.Ф. Восстановление тканей лоскутами с осевым кровообращением при лечении местно-распространенных злокачественныхобразований наружных локализаций и поздних лучевых повреждений. //Автореф. дис. д-ра мед. наук. Минск., 1995.

35. Зотов П. Б. О суицидальном поведении онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2. - С. 41.

36. Иванов О. А., Сухарев А. Е., Егоров С. Н. Влияние различных факторов на выживаемость онкологических больных // Российский онкологический журнал. 1997. - № 5. - С. 35 -38.

37. Изотова И. А. Комбинированное и комплексное лечение локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Обнинск, 1992.

38. Кижаев Е. В., Даценко В. С., Замятин О. А. Хирургические вмешательства по поводу лучевых повреждений грудной клетки // Хирургия. 1978.-№ 11.-С. 103 - 108.

39. Кижаев Е. В., Даценко В. С., Замятин О. А., Виноградов Л. И. Анализ и тактика лечения местных лучевых осложнений с локализацией на грудной стенке // Медицинская Радиология. 1980. - Т. XXV, № 4. - С. 14 - 18.

40. Кижаев Е. В., Романенко Г. Ф. Хирургическое лечение поздних язвенных лучевых повреждений кожи // Медицинская Радиология. 1987. -№ 10.-С. 24-28.

41. Кижаев Е.В. Клиника и лечение местных лучевых поражений. // Воен.-мед. журнал. 1993. - № 6. - С. 57 - 61.

42. Ким Ю. А. Лечение поздних лучевых язв кожи лазерным излучением и управляемой абактериальной воздушной средой: Автореф. дис. канд. мед. наук. Обнинск., 1987.

43. Киселёва Е. С., Голдобенко Г. В., Канаев Е. В. и др. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Москва: Медицина, 1996. - 464с.

44. Клеппер Л. Я. Расчет критериальных оценок лучевой терапии злокачественных опухолей методом локальной настройки параметров математической модели // Медицинская радиология и Радиационная безопасность. 1998. - Т. 43, № 5. - С. 25 - 29.

45. Клеппер Л. Я. Синтезированные математические модели расчетавероятности возникновения лучевых осложнений в органах и тканях какфункции от дозы, объема облучения и метода фракционирования дозы //120

46. Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. -Ростов н/Д., 1995. Т. 2. - С. 168 - 169.

47. Ковалев А. И. Сравнительная оценка методов хирургической пластики при поздних лучевых повреждениях тканей // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. Минск. - 1993. - С. 119120.

48. Ковалев А. И., Тищенко Н. А. Особенности хирургического лечения больных с поздними лучевыми повреждениями // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. Минск. - 1992. - С. 134- 138.

49. Кондратьева А.П. Лучевая терапия злокачественных опухолей // Российский медицинский журнал. 1998. - Т. 6, № 10. - С. 628 - 633.

50. Кондратьева А.П. Лучевая терапия рака предстательной железы. ВОЗ. -М.: Медицина, 2000. - С. 157-164.

51. Костромина К.Н. Современная стратегия лучевого лечения больных раком шейки матки // Мат. научно-практической конференции: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 107109.

52. Курпешев О. К. Радиобиологический анализ развития ранних и поздних лучевых повреждений // Медицинская Радиология. 1984. - Т. XXIX, №3,-С. 54-64.

53. Курпешев О. К., Коноплянников А. Г. Методы экспериментального изучения лучевых повреждений тканей и органов // Медицинская Радиология. 1984. - T. XXIX, № 12. - С. 59 - 71.

54. Курсова Л. В., Каплан М. А., Медведев В. Н. Низкоинтенсивное лазерное излучение в профилактике и лечении кожных лучевых реакций у больных раком молочной железы // Российский онкологический журнал. -1997. -№ 2.-С. 42 -45.

55. Лалетин В. Г., Онопко В. Ф. Хирургическое лечение лучевых повреждений наружных покровов // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. Ростов н/Д., 1995. - Т. 2. - С. 266 - 267.

56. Летягин В. П., Лактионов К. П., Высоцкая И. В., Котов В. А. Рак молочной железы (эпидемиология, классификация, диагностика, лечение, прогноз). -М.: Медицина, 1996.

57. Лопатин А. А., Кокорина Н. П., Угушев Е. В., Кононенко С. Н. Психотерапевтическая реабилитация онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2. - С. 40-41.

58. Малыгин Е. Н. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при раке: Дис. д-ра мед. наук. М., 1989.

59. Малыгин Е. Н., Шиянов Г. А., Братик А. Д., Малыгин С. Е. Новые решения при пластике молочной железы с использованием ректоабдоминального лоскута у онкологических больных // Вестник ОНЦ АМН России, 1994. - № 1.-С. 55 - 59.

60. Мардынский Ю. С., Гулидов И. А., Сысоев А. С. и др. Быстрые нейтроны реактора в лечении злокачественных новообразований // Вопросы онкологии, 1997.-Т. 43, №5.-С. 515-518.

61. Мардынский Ю.С., Крикунова ЛИ., Киселева МВ., Сидоркина Л.С. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки на аппарате «ЗЕЬЕСТЯОЫ» с использованием источников цезий-137 средней активности // Рос. онкол. журн. 1999. - №5. - С. 4-7.

62. Мардынский Ю.С., Титова В.А., Крикунова Л.И. Рак эндометрия. Клиника, диагностика, лучевое и комплексное лечение. Обнинск, 2002. -104 с.

63. Марьина П.А., Чехонадский В.Н. Радиобиологическое планирование внутриполостного фракционного облучения источниками цезия высокой активности // Стандартизация методов лучевой терапии. Л, 1991. - С. 6-7.

64. Миланов Н. О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1984.

65. Миланов Н. О., Шилов Б. Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. -М.: Аир Арт, 1996.

66. Миланов Н. О., Шилов Б. Л. Сравнение различных методов хирургической пластики лучевых повреждений тканей // Хирургия. 1990. -№9.-С. 190- 194.

67. Миланов Н. О., Шилов Б. Л., Бардычев М. С., Трофимов Е. И. Аутотрансплантация большого сальника у больных с лучевыми повреждениями покровных тканей // Хирургия. 1989. - № 5. - С. 84 - 87.

68. Миланов И.О., Гуськова А.К., Шилов Б. Л. и др. Тактика хирургического лечения лучевых повреждений кисти. //Клинич. медицина. -1994.-№5.-С. 78 80.

69. Мусобаева Л. П., Слонимская Е. М., Лисин В. А. и др. Нейтронная терпаия в комплексном лечении местнораспространенного рака молочной железы // Медицинская радиология и Радиационная безопасность. 1998. -Т. 43, №2.-С. 49-54.

70. Мухамеджанов И. X. Комплексная ультразвуковая, томографическая и радионуклидная диагностика поздних лучевых повреждений и их осложнений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Обнинск., 1992.

71. Мухамеджанов И. X., Дроздовский Б. Я., Дергачев А. И. Лимфо-флебографические исследования при отеке верхней конечности // Медицинская Радиология. 1984. - Т. XXIX, № 2. - С. 20 - 24.

72. Нечушкин М. И., Андросов Н. С., Марьина Л. А. и др. Внутритканевая лучевая терапия с использованием аппаратов «микроселектрон» в комплексном лечении злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. 1997. - № 1. - С. 10 - 14.

73. Обыденнов С. А., Фраучи И. В. Возможности реконструктивной и пластической хирургии последствий радикальных мастэктомий // Тез. докл. I съезда онкол. стран СНГ. М., 1996. - Т. 2. - С. 530.

74. Павлов А. С., Даценко В. С., Фадеева М. А. О факторах прогнозирования вероятности возникновения осложнений лучевой терапиибольных злокачественными новообразованиями // Вопросы онкологии. -1980.-Т. 26, № 3,- С. 3-8.

75. Павлов А. С., Фадеева М. А., Костромина К. Н. и др. Факторы время-доза-фракционирование и их использование в лучевой терапии злокачественных опухолей // Методические рекомендации. М., 1987.

76. Паньшин Г.А. Предоперационная лучевая терапия больных раком толстой кишки на бетатроне энергией 25 МЭВ: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. М., 1978.

77. Пасов В. В., Бардычев М.С. Особенности клинического течения, выбор тканевого лоскута и метода пластики поздних лучевых язв передней грудной стенки у больных раком молочной железы (Часть I) // Российский онкологический журнал. 2002, № 6, С. 20-23.

78. Пасов В.В. Особенности клинического течения и методы лечения местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы. -Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Обнинск., 2000.

79. Пасов В.В., Бардычев М.С. Хирургическая коррекция местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы // Пособие для врачей. Обнинск, 2002.

80. Петрик В. Д. Клинико-морфологическая характеристика репаративиых процессов при комплексном лечении экспериментальных язв кожи: автореф. дис. канд. мед. наук. Обнинск, 1983.

81. Пронин В. И., Адамян А. А., Смагин Е. Н. и др. Выбор реконструктивно-пластической операции с эндопротезированием молочной железы после радикальной мастэктомии // Хирургия. 1994. - № 3. - С. 37 -39.

82. Пухов А. Г., Макаров Е. В., Важенин А. В и др. Лечение тяжелых лучевых осложнений пересадкой васкуляризированных свободных лоскутов // Вестник медицины. 1996. - № 2. - С. 9 - 10.

83. Пухов А. Г., Макаров Е. В., Медведев А. А. Организационные аспекты лечения тяжелых лучевых осложнений // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Тез. докл. межрегион, конф. Челябинск., 1997. -С. 55- 56.

84. Рахманин Ю.А. Лечение больных с локализованными и распространенными формами сарком мягких тканей. //Методические рекомендации МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва, 1992. - 12 с.

85. Решетов И. В., Кравцов С. А., Маторин О. В. и др. Пластический компонент при органосохраняющем и функционально щадящем лечении онкологических больных // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1997. - № 1. - С. 40 - 47.

86. Решетов И. В., Махсон А. Н., Дрошнева И. В., Рахманин Ю. А. Реконструктивные и пластические операции при саркомах мягких тканей конечностей. // Практическая онкология. 2004. - т. 5, № 4. - С. 268-275.

87. Розенко Л.Я., Франциянц Е.М., Мусиенко Н.В. Возможность прогнозирования осложнений при лучевой терапии // Мат. научно-практическая конференция: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 167-168.

88. Скырник Е. Б. Косметические и функциональные последствия, реакции и осложнения лучевого компонента лечения рака молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1998.

89. Смирнова И. А. Органосохранные операции в комбинированном лечении локализованных форм рака молочной железы // Тез. докл. I съезда онкол. стран СНГ. М., 1996. - Т. 2. - С. 517.

90. Трапезников Н. Н., Аксекль Е. М., Бармина Н. М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 году // Русский медицинский журнал. 1998. - Т.6, № 10. - С. 616 - 620.

91. Харченко В. П., Паньшин Г. А., Редди Т. Г. Модифицированная радикальная мастэктомия и облучение при раке молочной железы II стадии // Российский онкологический журнал. 1999. - № 3. - С. 6 - 10.

92. Холин В.В., Лубенец Э.Н. Особенности лучевых повреждений у больных, длительно излеченных от рака шейки матки. В кн.: «Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых повреждениях». Л., 1982.

93. Цыб А. Ф., Денисенко О. Н., Мардынский Ю. С. и др. Физико-технические аспекты гарантии качества нейтронной дистанционной лучевой терапии и проблемы ее обеспечения // Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 5.-С. 509-514.

94. Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. М.: Медицина, 1985. -С.240.

95. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема // Российский онкологический журнал. 1998. - № 3. - С. 8 - 21.

96. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Ременник JI. В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации // Российский онкологический журнал. 1996. - № 1. - С. 5 - 12.

97. Ярмоненко С. П., Коноплянников А. Г., Вайнсон А. А. Клиническая радиобиология. М.: Медицина, 1992.

98. Al-Soufi A., Lemperle G., Exner К. Plastic surgical procedures for closure of radiation ulcers of the thoracic and pelvic regions // Brit. J. Radiol. 1986. -Suppl. 19.-P. 134- 137.

99. Arnold P. G., Pairolero P.C. Reconstruction of the radiation damaged chest wall // Clin. Noth. Am. - 1989. - Vol. 69, № 5. - P. 1081 - 1089.

100. Aygenc E., Celikkanat S., Bilgili H. et al. Pentoxifylline effects on acute and late complications after radiotherapy in rabbit // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. Vol. 124, № 6. - P. 669 - 673.

101. Ben Yosef R., Kapp D. S. Persistent and/or late complications of combined radiation therapy and hyperthermia // Int. Hyperthermia. - 1992. - Vol. 8, №6.-P. 733 -745.

102. Benmier P., Lusthaus S., Weinberg A. et al. Recurrent breast carcinoma treated by wide excision, immediate myocutaneous reconstruction and brachytherapy // Eur. J. Plast. Surg. 1995. - Vol. 18, № 4. - P. 190 - 192.

103. Bentzen S. M., Thames H. D., Travis E. L. et al. Direct estimation of the latent tame for radiation injury in the late responding normal tissues: gut, lung and spinal cord // Int. J. Radiat. Biol. 1989. - Vol.55. - P. 27.

104. Berger A., Scheider W. Prefabricated microsurgical tissue unit. Progress over the past 9 years. // Microsurgery.- 1993.- № 14.- P. 241.

105. Bhathena H. Pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of radionecrotic chest wall ulcer (a case report) // J. Postgrad. Med. 1987. - Vol. 33, № 1,-P. 35 -36.

106. Bostwick J., Stevenson T. R., Nahai F. et al. Radiation to the breast. Complications amenable to surgical treatment // Ann. Surg. 1984. - Vol. 200, № 4.-P. 543 -553.

107. Brenner P., Reichert B., Schafers H. J. et al. Chest wall reconstruction by free latissimus dorsi flap 25 years after accidental exposure to a source of industrial irradiation // Brit. J. Plast. Surg. 1995. - Vol. 48, № 6. - P. 431 - 433.

108. Brocheriou C., Verola O., Lefaix J. L., Daburon F. Histopathology of cutaneus and subcutaneous radiation induced injuries // Brit. J. Radiol. - 1986. -Suppl. 19.-P. 101-104.

109. Bury T. F., Reece G. P., Janjan N. A., McMurtrey M. J. Closure of massive chest wall defects after full thickness chest wall resection // Ann. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 34, № 4. - P.409 - 414.

110. Cheng E.Y., Dusenbery K.E., Winters M.R. et al. Soft tissue sarcomas: preoperative versus postoperative radiotherapy // J. Surg. Oncol. 1996. Vol. 61. -P. 90-99.

111. Ching C.S., Yang S.C. Radiation wound: experience of management with myocutaneous flap a report of 5 cases // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. (Taipei). -1987. - Vol. 39, № 6. - P. 425 - 428.

112. Cox J. D., Byhardt R. W., Wilson J. F. et al. Complications of radiation therapy and factors in their prevention // World J. Surg. 1986. - Vol. 10, № 2. -P. 171 - 188.

113. Cox J. D., Byhardt R. W., Wilson J. F. et al. Complications of radiation therapy and factors in their prevention // World J. Surg. 1986. - Vol. 10, № 2. -P. 171 - 188.

114. Crentzberg C., Althol V., de Hoog M. et al. Quality control study of the accurary of patient positioning in irradiation of pelvic fields // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1996.- Vol. 34, No 3. - P. 697-708.

115. Dahlberg W.K., Little J.B. Response of dermal fibroblast cultures from patients with unusually severe responses to radiotherapy and from ataxia teleangiectasia heterozygotes to fractionated radiation. //Clin. Cancer Research.-1995.-№8,-P. 785 790.

116. Dahlstrom K.K. A new silicone rubber dressing used as a temporary dressing before delayed split skin grafting. // Scandin. J. Plast. reconstr. Surg, and Hand Surg.- 1995,- № 4.-P. 325 327.

117. Dauphin S., Katz S., El Tamer M. et al. Chemotherapy is a safe and effective initial therapy for infected malignant breast and chest wall ulcers // J. Surg. Oncol. 1997. - Vol. 66, № 3. - P. 186 - 188.

118. Dishe S., Warburton M.F., Jones S. and Lartigan E. The recording of morbidity related to radiotherapy // Radiother. Oncol. 1989. - Vol. 16. - P. 103108.

119. Dunne-Daly C. F. Potential long-term and late affects from radiation therapy // Cancer Nurs. 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67 - 78.

120. Dunne-Daly C. F. Potential long-term and late affects from radiation therapy // Cancer Nurs. 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67 - 78.

121. Durst J., Hoch J. Die Omentum majus - Plastic zur Brustwanddeckung nach Entfernung exulcerierter Mammacarcinome // Langenbecks Arch, fur Chir. -1986. - Bd. 369. - S. 447 - 450.

122. Eckert P. Radiation ulcers // Krankenpfl. J. 1988. - Vol. 26, № 4. - P. 137- 140.

123. Epstein J. B., Emerton S., Guglietta A., Le N. Assessment of epidermal growth factor in oral secretions of patients receiving radiation therapy for cancer // Oral. Oncol. 1997. - Vol. 33, № 5. - P. 359 - 363.

124. Eshima I., Mathes S. J., Paty P. Comparison of the intracellular bacterial killing activity of leucocytes in musculocutaneous and random pattern flaps // Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 86, № 3. - P. 541 - 547.

125. Feeler A. M. Free TRAM, results and abdominal wall function // Clin. Plast. Surg. 1994. - № 2. - P. 223 - 230.

126. Fudem G. M., Marble K. R. Latissimus dorsi free flap for sacral wound closure: the world's longest vein grafts for free tissue transfer // Microsurgery. -1996.-Vol. 17, №8.-P. 449-451.

127. Gottlober P., Bezold G., Weber L. et al. The radiation accident in Georgia: clinical appearance and diagnosis of cutaneous radiation syndrome // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. - Vol. 42. № 3. - P. 453 - 458.

128. Gottlober P., Krahn G., Korting H.C. et al. The treatment of cutaneous radiation-induced fibrosis with pentoxifylline and vitamin E. An empirical report // Strahlenther. Onkol. 1996. - Vol. 172, № l. p. 34 - 38.

129. Gottlober P., Steinert M., Bahren W. et al. Interferon-gamma in 5 patients with cutaneous radiation syndrome after radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-2001.-Vol. 50, № 1. P. 159 - 166.

130. Granick M. S., Larson D. L., Solomon M. P. Radiation related wounds of the chest wall // Clin. Plast. Surg. - 1993. - Vol. 20, № 3. - P. 559 - 571.

131. Guo E.T. Surgical management of radiation ulcer // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1986. - Vol. 2, № 2. - P. 81 - 83, 153.

132. Hanks GE, Dawson AK. Ihe role of external beam radiation therapy after prostatectomy for prostate cancer // Cancer, 1986. Vol. 58. - P. 2406.

133. Harashina T., Inone T., Sasaki K. et al. Reconstruction of breast after super radical mastectomy with pedicled latissimus dorsi flap and free TRAM flap // Brit. J. Plast. Surg. - 1988. -Vol. 41, № 4. - P. 361 - 365.

134. Hayashi A., Maruyama Y. The "reduced" latissimus dorsi musculocuteneous flap // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 84, № 2. - P. 290 -295.

135. Hidalgo D.A., Saldana E.F., Rusch V.W. Free flap chest wall reconstruction for recurrent breast cancer and radiation ulcers // Ann. Plast. Surg. 1993. - Vol. 30, № 4. - P. 375 - 380.

136. Holt G. E., Wunder J. S„ Griffin A. M., Bell R. S. Fractures following radiation therapy and limb salvage surgery for soft tissue sarcomas: high versus low dose radiotherapy // Proc. Musculoskeletal Tumor Soc. 2002. - Vol. 41.

137. Howatson-Jones I.L. Relieving the pressure in the radiology department //Br. J. Nurs 2001. - Vol. 10, № 4. - P. 219 - 222, 224, 226 passim.

138. Hyans P., Moore J. H., Sinha L. Reconstruction of the chest wall with e -PTFE following major resection // Ann. Plast. Surg. 1992/ - Vol. 29, № 4. - P. 321 -327.

139. Jacob R., Gilligan D., Robinson M. et al. Hyper-fractionated radiotherapy for soft tissue sarcoma: result of the second study of hyper-fractionated radiotherapy. // Sarcoma. 1999. - Vol. 3. - P. 157-168.

140. Kapp K., Stuecklschweiger G., Kapp D. et al. Carcinoma of the cervix: analysis of complication after primary external beam radiation and Ir-192 HDR brachytherapy // Radiother. Oncol. 1997. - Vol. 42, N 2. - P. 143-153.

141. Kiyoizumi K., Takeshita T., Fujino T. Reconstruction of large full thickness chest wall defect by double-folded rectus abdominis musculocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg. 1989. - Vol. 42 - P. 460 - 462.

142. Kurpeshev O. K., Bardytchev M. S., Kurpesheva A. K. Use of Hyprthermia for treatment late Radiation damage // Abstract Intern. Confer. De Doelen. Roterdam., 1998. - P. 87.

143. Landoni F., Maneo A., Colombo A. Randomized study of radical surgery vs. Radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer // Lancet. 1997. - Vol. 350 -P.535-540.

144. Landthaler M., Hagspiel H.J., Braun-Falco O. Late irradiation damage to the skin caused by soft X-ray radiation therapy of cutaneous tumors //Arch. Dermatol. 1995.-Vol. 131, №2.-P. 182- 186.

145. Larson D. L., Murtey M. J. Musculocutaneous flap reconstruction of chest- wall defects: an experience with 50 patients // Plast. Reconstr. Surg. 1984. -Vol. 73, №5.-P. 734-740.

146. Lejour M., Dome M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - № 6. - P. 1054 - 1058.

147. Lin P., Schupak K., Boland P. et al. Pathologic femoral fracture after periosteal excision and radiation for the treatment of soft tissue sarcoma // Cancer.- 1998,-Vol. 82.-P. 2356.

148. Liu L., Meers K., Capurso A. et al. The impact of radiation therapy on quality of life in patients with cancer // Cancer. Pract. 1998. - Vol. 6, № 4. - P. 237-242.

149. Luo L., Luo S., Luo J. Clinical experience in the treatment of chronic radiation ulcer in 32 cases // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. -1997.-Vol. 13, №4.-P. 279-281.

150. Maiche A., Isokangas O. P., Grohn P. Skin protection by sucralfate cream during electron beam therapy // Acta. Oncol. 1994. - Vol. 33, № 2. - P. 201 -203.

151. Maruyama Y., Onishi K., Iwahira Y. Reconstructing chest walls with vertical abdominal fasciocutaneous flaps // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1986. -Vol. 20, № l.-P. 79-83.

152. Matsuo K., Hirose T., Hayashi R., Kiyono M. Reconstruction of large chest wall defects using a combination of a contralateral latissimus dorsi and a rectus abdominis musculocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg. 1991. - Vol. 44 -P. 102- 105.

153. Meland N. B., Fisher J., Irons G. B. et al. Experience with 80 abdominis free-tissue transfers // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83, № 3. - P.481- 487.

154. Miller S. H., Rudolph R. Healing in the irradiated wound // Clin. Plast. Surg. 1990. - Vol. 17, № 3. - P. 503 - 508.

155. Miyamoto Y., Hattori T., Niimoto M., Toge T. Reconstruction of full-thickness chest wall defects using rectus abdominis musculocutaneous flap: a report of fifteen cases // Ann. Plast. Surg. 1986 . - Vol. 16, № 2. - P. 90 - 97.

156. Mizgala C. L., Hartrampf C. R., Bennett G. K. Abdominal function after pedicled TRAM flap surgery // Clin. Plast. Surg. 1994. - № 2. - P. 255 - 272.

157. Morgan R. F., Edgerton M. T., Manebo H. J. et al. Reconstruction of the full thickness chest wall defects // Ann. Surg. - 1988. - Vol. 207, № 6. - P. 707 -716.

158. Murray J. F. Cold, chemical, and irradiation injuries // Plastic Surgery: W. B. Saunders Comp., 1990.-P. 5431 -5451.

159. Nakao K., Miyata M., Ito T. et al. Omental transposition and skin graft in patients for advanced or recurrent breast cancer // Jpn. J. Surg. 1986. - Vol. 16, №2.-P. 112.-117.

160. Nash A. G., Tuson J. R. D., Andrews S. M., Stacey-Clear A. Chest wall reconstruction after resection of breast tumors // Ann. Surg. 1991. - Vol. 73 - P. 105-110.

161. O'Sullivan B., Davis A. M., Turcotte R. et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft tissue sarcoma of the limbs: a randomized trial

162. Lancet. 2002. - Vol. 359. - P 2235-2241.132

163. Pell L. A. Transplantation of tissues. Baltimore: Williams A. Wilkins Comp., 1995.

164. Pell L. A. Radiation associated lesions of the chest wall // Surg. Gynec. Obstet.- 1988. -Vol. 167.-P. 129-131.

165. Reinhold H. S., Calvo W., Hopewell J. W. et al. Development of blood vessel related radiation damage in the fimbria of the central nervous system // J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1990. - Vol. 18, № 1. - P. 37 - 42.

166. Reinisch J.F., Puckett C.L. Management of radiation wounds // Surg. Clin. North Am. 1984. - Vol. 64, № 4. - P. 795 - 802.

167. Rieck B., Mailander P., Berger A. Plastic surgery therapy of infected and clean radiation ulcers problem wounds as the responsibility of plastic surgery // Zentralbl. Chir.- 1996.-Vol. 121,- Suppl. - P. 61 - 64.

168. Rudolph R. Complications of surgery for radiotherapy skin damage // Plast. Reconstr. Surg. 1982.-Vol. 70, №2.-P. 179- 185.

169. Rudolph R., Arganese T., Woodward M. The ultrastructure and etiology of chronic radiotherapy damage in human skin // Ann. Plast. Surg. 1982. - Vol. 9, №4. - P. 282-292.

170. Rudolph R., Berg J. V., Schneider J. A. et al. Slowed growth of cultured fibroblasts from human radiation wounds // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 82, №4.-P. 669-675.

171. Ruka W., Taghian A., Gioioso D. et al. Comparison between the in vitro intrinsic radiation sensitivity of human soft tissue sarcoma and breast cancer cell lines//J. Surg. Oncol. 1996.-Vol. 61.-P. 290.

172. Russel R. C., Graham D. R., Feller A. M. et al. Experimental evaluation of the antibiotic carying capacity of the muscle flap into a fibrotic cavity // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 81, № 2. - P. 162 - 168.

173. Salmon R. J., Razaboni R., Soussaline M. The use of the latissimus dorsi musculocutaneous flap following recurrence of cancer in irradiated breasts // Brit.

174. J. Plast. Surg. 1988. Vol. 41. - P. 41 - 44.133

175. Schrader M., Losch G.M. Long-term experiences in plastic surgery treatment of radiation damage // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1985. - Vol. 17,№3.-P. 151 - 155.

176. Schulte R. W., Adamietz L. A., Renner K., Falkenreck I. Humeral head necrosis following irradiation of breast carcinoma. A case report // Radiology -1989. Vol. 29, № 5. - P. 252 - 255.

177. Seyfer A .E., Graeber G. M., Wind G. C. The radiation damaged chest wall: reconstruction using a rectus abdominis musculocutaneous flap // Surg. Rounds. 1988.-P. 69-71.

178. Sironi I., Crespi A. M., Magnoni E. et al. Late radiation-induced injuries: breast carcinoma in post-actinic ulceration of the thoracic-breast region with infected osteoradionecrosis. A case report // G. Chir. 1996. - Vol. 17, № 1-2. -P. 37-42.

179. Sminia P., Carl U.M. Secondary tumors after X-ray radiation therapy of the skin //Arch. Dermatol. 1995. - Vol. 131, № 9. - P. 1088 - 1089.

180. Spiro I. J., Suit H. D., Rosier R. N., Sahasrabudhe D.M. Soft tissue Sarcoma // Clinical Oncology (8 th.ed.) / Ed.by Rubin Ph. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. - P. 615-631.

181. Strander H., Turesson I.et al. A systemic overview of radiation therapy effects in soft tissue sarcomas // Acta. Oncologica. 2003. - Vol. 42. - P. 516531.

182. Stryker A. Single stage reconstruction of radiation injury of the chest wall by a latissimus dorsi musculocutaneous flap // J. Ky. Med. Assoc. -1984. Vol. 82,№8.-P. 374-380.

183. Sugita K., Yamamoto O., Suenaga Y. Seven cases of radiation-induced cutaneous squamous cell carcinoma // J. UOEH. 2000. - Vol. 22, № 3. - P. 259 - 267.

184. Suominen S., Smitten K., Aralanta H., Achovuo J. Sequelae in the abdominal wall after pedicled and free TRAM flap surgery // Transaction of the 11-th congress IPRAS: Yocogama, 1995. P. 517.

185. Tairych G., Todoroff B., Sedivy R. und and. Non title available // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1998. - Bd 30, № 4. - S. 254 - 257.

186. Thomadsen B.R., Paliwal B.R., Petereit D.G., Ranallo F.N. Radiation injury from x-ray exposure during brachytherapy localization // Med. Phys. -2000 Vol. 27, № 7. - P. 1681 - 1684.

187. Tilkorn H., Voss W. New aspects of surgical treatment of radiation ulcers of the trunk (myocutaneous flaps) // Z. Hautkr. 1982 - Vol. 57, № 15. - P. 1119- 1127.

188. Timen A.E., Prokhorenko O.K., Zalesskii V.N. The use of laser biostimulating therapy in the combination treatment of trophic and radiation ulcers // Klin. Khir. 1990. - № 3. - P. 49 - 51.

189. Todoroki T., Suit H. D. Therapeutic advantage in preoperative single-dose radiation combined with conservative and radical surgery in different-size murine fibrosarcomas // J. Surg. Oncol. 1985. - Vol. 29. - P. 207.

190. Tomono T., Hirose T., Matsuo K., Matsui T. A denuded "turn-over" deltopectoral flap combined with a latissimus dorsi myocutaneous flap in the repair of extensive radionecrosis of the chest wall // Br. J. Plast. Surg . 1982. -Vol. 35, № 1. - P. 63 -66.

191. Tostykh P.I., Stranadko E.F., Koraboev U.M. et al. Clinical features, diagnosis and treatment for trophic, late radiation ulcers and ulcers undergone malignant transformation // Khirurgiia. 1999. - № 10. - P. 60 - 62.

192. Van Geel A. N., Contant C. M., Wiggers T. Full thickness resection of radiation-induced ulcers of the chest wall: reconstruction with absorbable implants, pedicled omentoplasty, and split skin graft // Eur. J. Surg. 1998. - Vol. 164, №4.-P. 305-307.

193. Wang W. Z. Omentum transposition for reconstruction of chest wall ulceration induced by radiotherapy after radical mastectomy // Zhonghua. Wai. Ke. Za. Zhi. 1983. - Vol. 21, № 2. - P. 74 - 76.

194. Whitney T. M., Buncke H. J., Alpert B. S. et al. The serratus anterior free-muscle flap: experience with 100 consecutive cases // Plast. Reconstr. Surg. -1990. Vol. 86, № 3. - P.481- 490.

195. Withers H. R., Peters L. J., Kogelnik H. S. The pathobiology of late effects of irradiation. In: Radiation biology in cancer research. New York: Raven Press, 1980.

196. Yang J. C., Chang A. E., Baker A. R. et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity // J. Clin. Oncol. 1998. - Vol. 16. - P. 197-203.

197. Yang Z.X. Treatment of post-irradiation ulcers with island myocutaneous and axial flaps // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1991. -Vol. 7, №2.-P. 87- 88.

198. Yano K., Matsuo Y., Hosokawa M. D. K. et al. Radiation-induced skin ulcer, cerebral meningioma, and skin cancer following radiation and radium treatment for actinomycosis // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol. 109, № 6. - P. 2157-2158.

199. Yokota T., Roppongi T., Kanno K. et al. Radiation-induced squamous cell carcinoma of the chest wall seven years after adjuvant radiotherapy following the surgery of breast cancer: a case report // Kyobu. Geka. 2000. - Vol. 53, № 13. -P. 1133 - 1136.

200. Yu G., Lao Z., Liu J. The lateral abdominal island flap-the lateral intercostal neurovascular island flap // Chung. Hua. Cheng. Hsing. Shao. Shang. Wai. Ko. Tsa. Chin. 1996. - Vol. 12, № 6. - P. 403 - 406.

201. Zagars G. K., Ballo M. T., Pisters P. W., Pollock R. E. Preoperative vs. postoperative radiation therapy for soft tissue sarcoma: A retrospectivecomparative evaluation of disease outcome // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2003.-Vol. 56. -P. 482.

202. Zhao P., Li X., Yang Z., Wang D. Telomerase activity in radiation-induced chronic human skin ulcers // J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 1999. - Vol. 18, № l.-P. 17-19.

203. Zviagintseva T.V. The modelling of local radiation injuries to the skin // Fiziol. Zh. 1998. - Vol. 44, № 5-6. - P. 106 - 112.