Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лечение постэмболизационного синдрома у больных раком почки

ISflffiCTEPCTBO ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕ"МЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СА1ШТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНОЮ.,.1 УНИВЕРСИТЕТ им. АКАДЕИИКА Н.ПЛШШВА

РГБ Ой

на правая рукописи

О п f-'lï j н J"1

' ЗЮЗИН Андрей Анатольевич

"ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЗММ)ЛИгАЦИОШЮГО СИНДРОМА У ВОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ"

14.00,40. "Урология"

Автореферат

¿дассвртадни на соискание ученой сгепвни канпвдйта медицинских наук

«А!«СГ-Г1ИТГЯУ1»Г Ш t.

Работа выполнена на кафедре урологии Ваенно-медицинской

академии.

Изучккй руководитель - доктор медицинских наук профессор А.Б.КУКУШКИН Официальные оппоненты - доктор медицинских наук профессор А.И.ГРАНОВ доктор медицинских наук профессор О.Л.ТИКТННСКИЙ

.Ведущее учреждение - Центральный Военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко.

Защита состоится " "_ 1995 года

в _часта на заседании диссертационного Совета Д. 074-37-04

по защитам диссертации при Государственном Санкт-Петербургском медицинском университете им. И.П.Павлова (107009, Санкт-Петербург, УЛ. Л.Толстого, в/а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СП0П.5У им.

акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан " "_„ 1995 года.

*»

Ученый скрегарь диссертационного оовета доктор медицинских наук, профессор Д.И. Игиашав

- 3 -

общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ. Злокачественные новообразования почек юптаолятг 2-2,52 злокачесгаешшх опуколей веек локалнт. (Ло-шткин H.A. ,1975; Трапезникова М.Ф. ,1979,-Самсонов В.А.,1301).

Анализ литературы, посвященный диагностике и лечению рака ючют показал, что несмотря на большие достижения аа последние десятилетия в решении этой трудной проблема, до сих пор ряд вопросов требует своего разрешения, а результаты лечения все еще зстаются неудовлетворительными.

По даиким большинства отечественный и аарубежши. авторов, применяющее нефрэктомш, как единственное радикальное средство печения рака почки пятилетняя выживаемость больных составляет от 24,3 до 43 X, а в течение 10 лет живут лювь около 10 У. оперируе-lius. (Клименко И.Л. л соавт. ,1978;Balotih F. et Scendrai Z. ,1050; Ivadpour M.,1984 и др.)

Внедрение в клиническую онкоуролопш метода кооперационной обтурацил сосудистого русла пораженной точки, позволяющего выполнять а последующем нефрэктомию с мшшмалыдай кровопотерей и дмсссмшацие! опухолевых клеток,- на фоне снижения раковой интоксикации, положительного тмуиотерапеаттоапаго эффекта и создания благоприятная местам условий, увеличивает радикальность операции и благоприятно сказывается на отдаленннк реаульта-тахЛак, по данным Л.П.Кукушкина и соавторов (19У2) пятилетняя выживаемость болыня? поело нефрэктокош по поводу рака ночек, после предварительной артеркЬкапиллярной эмболизации крег.чийор-ганкчвекой композицией "Эмбасил" составило 70 Х.По данным m В.Н.Аииснмова (1590) пятилетняя аиюпштюсть бамии« «осле "обвпной" эыболнаации составила 51,2 Z, а после химиоэмболизацип а применением в составе "змболшата" цитостатина дпокездэта -70,9 %.

Однако, анализ литератур»ин данных показал, что артериальная змОолизацил пораненной почки является сложим иивазнтшм пмеиателйстиом, которой сопровождается рядом изменений гамеаста-аа, обшдииеииимя л понятие "ггаатэмболиаацяошшй синдром". Пенно гачшутеннка сопбг>г гия j поотэмболизациопныя i мененипя в организме балмтго достаточно протквезентв^, так как базируются на

использовании разных и не всегда эффективный методиках эмболиза-ШП1, а также на недостаточных по объему лабораторных исследованиях.Кроме того, имеющиеся единичные сообщения о лечении постам-болизациониих изменений организма танке весьма противоречивы.Работы, освещагацдее решение вопроса о комплексном лечении постзмбо-лгаациоаного синдрома на основании достаточных клюк эских и лабораторных наблюдениях нам не встретились.

Необходимость в проведении данный исследований определяется также накопление клиническим материалом, требующим своего обобщения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработка и научное обоснование лечения пос-тэмболизационшго синдрома с целью ловкшения зффективности лечения больных раком почки путем включения комплексной инфузисшгай терапии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ: 1.Исследовать лабораторные и функциональные показатели гомеостаза на фоне проводимой комплексной терапии в постяыболизационнам периоде.

2.Определить основные принципы лечении постзмболгаациошюго синдрома у Сольных раком почки на основании изучения его клинических и лабораторных характеристик.

3. Оценить эффективность комплекса лечебных мероприятий пос-тэмболигаацвонного синдрома.

ПОЛОГОМЯ ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ;

1. После артериокапиллярней эмболиэации рака почки развивается постамболизацнонный синдром„ который характеризуется рядом закономерных клиюиеских и лабораторных изменений.

2.Наиболее острые проявления постанболизационного синдрома наблэдаюгея в течение первой недели постзмболиаационного периода.

3.Разработаны принципы комплексной терапии постэмболизаци-ошюго синдрома с учетом наблюдающегося катаболизма и снижения почечных функций.

4. Проводимая комплексная хвралия поатзмОолиаационного синдрома позволяет значительно улучшить состояние больных раком пачки и способствует благоприятному исходу заболевали-.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в комплексном подходе к научению изменений гомеостааа в поотзмболиаациоином периоде у

- Б -

больных раком почки и предложения адекватно корригирующей тера-тот, поавалящэй своевременно купировать эти изменения и значительно улучшить состояние больная.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕМОСТЬ. Разработан и обоснован йог-лет; лечебных мероприятий постэмбализациошюго синдрома, позволяющий значительно улучшить прогноа заболевания. В результате проводимой комплесной терапии в течение первых 7-10 дней постэмболизацион-него периода удается значительно снизить интоксикацию и улучшить функциональнш покааатели контрлатеральной почки. Применение представленной программы лечения дает возможность купировать ряд проявлешШ постзиболизационного пер!шда, способствуем скорейшей адаптации организма, ликвидации раковой интоксикации, позволяет производить' не$рэкгомию с минимальным риском через 1-2 месяца после окклюзии сосудов почки на фоне положительного противсону-нолевого иммунотерапевтического эффекта.

Внедрение предлагаемого комплекса лечебных мероприятий нос тэмболдаацношшга синдрома а практику здравоохранения позволяет улучшить результаты лечения больных раком почки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены на Всесоюзной научной конференции "Рептгшюзндоваскулнрнаи хирургия в онкологии", Ленинград,1891 год, на заседаниях Санкт По тербургского научного ур: логического общества имени С-П.&эдчро-ва.

По теме исследования имеется 4 публикации.

ОБШ! И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация иалоиана па 1-13 страница» машинописного текста и состоит из введения,0 глчв.ви-водов, практический: рекомендаций,указателя литературы, вк личащвго 832 автора.Работа иллюстрирована 21 таблицами и 1В графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЛЬНЫХ,ШМ® ИССЛЕДОВАНИЯ.

В клинике урологии ВИЛ в период о апреля 1981 года но 199? од выполнены артериокагашлярнме эмболнзации у 160 больных с новообразованиями пп""к. Детальное изучение функционального состояния почек уо окклюзии и п ппстэ^олизпцшннсм пнпчпдп было

\

- б -

произведено у 90 Сольных с новообразовагакши почек. Из них у & больных но проводилась комплексная терапия постэмболизационшт синдрома в полном объеме-1 группа, а у 35 проводилась-2 групп; больных.

Среди обследуемых нами больнын било 41 (45,6%) женщин 59 (51,4%) мужчин в возрасте от 25 до 76 лет (в средне) 55,02*5,4 лет).

Объем диагностических мероприятий при зндоваскулярном вмешательстве ,включал лабораторные,рентгенологические,вазогра$ичес кие исследования и определение функционального состояния почек.

Лабораторные исследования у Сальных выполнялись на знатное тическом этапе и после аргернокаппллярноЯ эмболизацни новообра аоваиий почек в сроки ог одних суток до двук месяцев и более.

Общие анализы кровн и мочи, содержание в сыворотке «рои: аланинаминотранс$ераан, аспартатамилохрансферраы,креатинина,азо та мочевины,щелочной фосфотазы,общего билирубина,К.ИА,И. .содер жание в сыворотке крови общего белка, белковых фракций прошло дали па общеприняты» методикам.

йунн циональная деятельность почек оценивалась по диурезу скорости клубочколой фильтрации,концеитрагарганиому индексу креа тигаша.ианальцевой реабсорбции жидкости,а также по клиренсам фильтрации, реабсорбции и анскрецди с мочой мочевины,калия,нат ргш, хлоридов и фосфатов. Показатели,характеризующие фуыкцио налыгае состояние почек рассчитывались по общепринятым формула (Шок 0,1981; Наточин Ю. В. 1332) и перечислялись на стандарту поверхность тела.

В диагностике новообразований почек нами выполнялась висо кообьенная экскреторная урография о внутривенным введением рент геиоиоатрастнш: препаратов (урограст,верогра$ш и др.) в доз 1мл/нг,о одновременным проведением томографии или аоногра|ни по чек со срезами б-11см иа диагностическом этапе у веек 90 пациен той, а в постэмболиаациоиним периоде - у 78 больных. Ретроград пая пиелоуретерографш использовалась лишь у 8% пациентов,& слу чае отсутствия или значительного снижения функции контрлатералй ной почки.Вшей такие выполнены ультрозвуковда исследования тгаче у 90 больных, радиоизотолное - у 28 и рентгенокоипыоториая тс иография почек - у 32 человек.

Рентгашзидоваскуляршэ операции при швообрзаонашшк ночик состояли из двух этапов - диагностического вааагра$ичеикоги и артериоканшшярнаЛ зыбализшрш почки.

Исследование больного обычно начиналось о аартш'ра£ш< брш-пого отдела аорта и ютей венскавография. Выполнен» последней чаще имело место при опухоли правой пачки н больший: ее размерах. При этом определялись состояние брюшной аорты, нижней полой вени, количество пачечннх артерий, особенности их отхождения от аорта и сосудистая сеть почек.

Селективная аргериагра$ия пораженной почки выполнялась, кан правило, всем больным, контрастирование контрлатеральной почки -по ограничении« показаниям. !?ри возникновении труднпзтей в интерпретации сосудастия исследований производилась фармакоартери-ография.

После завершения диягаосгического, вазогра$ичесного этапа и определения коказаииЛ к ергерггояапиллпрной эмболиаацни, производилась зпхаваснуляряае вмеиагельство по методике, ттотпаЛ Л.В.Кукуотаяж (1220) ярекнкЛаргашгческаП композицией "Змбосил",

кжшстжпш пцлшшшпшцшшпго сгщрома й ЕГО ДЕЧНПШ.

Обаледовашса болышх после артериальной окклюзии иораьешшн соч'.'.и подтвердит;!, что лоотзмболиаацкоиниП синдром характеризуется следующей «шггаяесксй картиной: болями в области порах.ешшй почки, общ,ей слдбартьи, швшением температуры тела, оопритмла-¡гцяпсп ознобами и обильным потоотделением, снижением или отоутп-егкем аппетита, ЕршеншЯ артериальной гипотонией, днем'^ш^ин;-««'•гг яшкзкгтмн, тргкшгшрноЛ функциональной кишечной нр.нрпкодн--мосты-з.

ПоотзябояпацткннЯ синдром проявляется гак ке: умеренно.') акэмией, яз-^ецитозом со сдвигом ле/Ншцнтарной $орнули я паниЛ лгетаярогешекгай о дшнротсттемией, ловшхением ферненкг/ийиой «-лги::ш<:тг<, травамторноЯ почечноА недостаточно«!*м ¡иштрл.тге-раижяоЯ почки,а также элекгралипшми изменениями.

Ветя перч'толешюэ стштоми наиболее впрдаиш ч нервут не -

ппст?»мбо®«зт^?ок1!ого периода.Начиная оо второй й«д»ли «натопит» Иолы»«« р-чвтн улучияотеп, сиикаетс» »»«умннчюя ингонпи

кзцня, улучшается работа контрлатералыюй почки аа счет включения компенсаторных механизмов.Однако полная, стойкая стабилизация гомеостаза наблюдается лишь со второго месяца псотэмболиза-ционного периода.

Лечебные мероприятия в постэмболизацконном периоде начинались прещз всего назначением всем больным анальгетиков (п»юме-дол или анальгин) в сочетании с ашипютаминиши препаратами (димедрол), а такие бутадиона или аспирина для профилактики тромбозов со 2 по 6-7 сутки.Большинству йольнык после эндовасиу-лярнай операцш! в течение 3-5 дней проводилась нарднотоническая терапия. Для этого использовались сердечные глинозиды -иорглшон, строфантин в дозе 0,35-0,5 иг в сутки, препараты, улучшаиицис окислитель но-Боостанавителыше процессы - рибоксин, кокарбокси-лаза, а так.^е препараты улучшающие миироциряуляцию - трентал, курантлл, персанткл.

Для пр~$илакгшш легочник осложнений у всея боль них применялся комплекс мероприятий па улучшению дренажной функции брсн-ков: лечебная гимнастика уже с первьяг часов после операции, частая смена положения тела, применение горчичников, круговые банок, массаиа, раннее расстроило активности.

Для ранней стимуляции моторики кишечника в течение 2-3 дней применились антихолшзстеразнше препараты (прозерин), введение в вену гипертонический растворов, клизмы.Вышеперечисленные мероприятия, а также адекватная коррекция дефицита шлгшш и электролитный: сдвигов, особенна дефицита калия, позволяют восстановить перистальтику юшечиииа в течение 2-8 дней.

Для профилактики нагиоягелышго процесса в элбшгазировшшой почке нам» проводилась антибаитериаль ная терапия на прогияснин 3-7 дней, в которой наиболее часто использовались препараты пе-гапрюхлинового ряда, аыиноглииозиды (ионаю&рш.гентомицни) ит препараты цн$алотаоршового ряда (ке$зол,кла$ора!1).

При использовании шфугпонноЛ терапии особое внимание уделялось дезинтоксикации, возмещению де|ицита ОЦК, ликвидации вод-но-электролитншс расстройств и нормализации функции контрлатералыюй ■ пчкн в постамболкзацпоннам периоде.

Коррекция дефицэта ОВД и внеклеточной жидкости была необхо-кичл в 12Х случаев на протякешш 3-5 суток шизмболизациошшго

- у -

периода.

Б нашей работе при расчете потребности ij жьдкпстн ш походили из данкшг определения ее дефицита во внеклеточном секторе, потерь за предидущге сутки и оценил состояния гемодинамики.

Средний дефщит внеклеточной жидкости после апдоваскулярноЛ операции составил 3,10±0,G л.Суточные потери води после ш»боли-аацют составляли 2,5-3,0 л и определялись в основном t личестызм мочи, рвотный масс и пота.

В связи со сказанным ми считаем необходимым в первые сутки после артериакапиллярной змйолгаации проводить инфуаионную терапию в объеме 2,5-3,0 л.Впоследующем, при восстановлении функции кишечника и снижении интоксикации, объем ш!$узий снижали до 1,5-2,0 л аа счет увеличешгя пероралыюго приема жидкости. В каждом конкретном случае эти общие принципы конкретна-ронались о учетом состояния гидратации и гешдишшши.

Состав вводимый жидкостей варьировали в зависимости ог >в иенений состава крови (кислотно-основное состояние, концентрации электролитов,балка), состояния гекодикашиести показателей. При стабильной гемодинамике в состав растворов вводили 400 на гемо дэаа, 'учтивая его дезшпокенкациошше свойства и улучшающее; почечный кровоток и клубочколуюфильтрации действие, iOfl-iiOO ыл 6-10% глккози о инсулшам, витаминами и нарднатонизнрушфмн средствами, 60 г машштола в 15-20% растворе на изотоническом растворе хлорида натрия.

Состав электролитных растворов подбирался исхода ш дамшн исследования кислотно-основного состояния и электролитов кринн.

В агшиоимаати от дефицита электролитов рассшггшаш вначале необходимое количество 3% раствора бикарбоната, хлорида калия и кальция, после чего иадостагсщэо количество натрий и хлор-ца дополняли изотоническим и гипертонический растворами хлорида наг рия о учетом его содержания п гпмадезе и маннмтоле. Глюкозу и Пи карбонат натрия влипали в вену до, а остальные злектролнтние раствори после введения маншгголп, который на второй ден>> ааие няяк «Î0 мг лааикса.КлориД калия добпплялк в изотонический paci-шр ялорида натрия л гляжози.

При отсутствии необкпдшшг данши дою определен}« дефицита электролитов пользовались введеиием изотонически* алчктрплитнта

растворов (хлорида натрия, Ршггера), 200-250 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 40-60 мл 57. хлорида калия. В случае клинических приананов гиповолемии вливание начинали с 400 мл реополиглю-кина или альбумина.

Клшшчеокие наблюдения, проводимые в постэмбопшационном периоде, свидетельствуют о выраженном наруиении "елкового обмена, обусловлониш повышенным белковым катаболизмом, вследствие общей интоксикации, а также недостаточна героральицм питанием.

С целью быстрой ксррекц>ш белкового состава плазмы нами использовались: донорская сухая натгашая плазма, протеин, 5-10% раствор сывороточного альбумина, а также белковые гидролизати (гвдролшат казенна, гндролнзш Л-103 и амлнсппептид).При парен-териальнои питании колдаество белковых препаратов не превышала 12,5% от общего объема nn$yami п сутки.

Клинические наблюдения показали, что п постзмбал?гаацнашгам периоде имеет место транаитарная почечная недостаточность. Максимальные кзиененич функции нонтрлатераланой почки наблюдались на 7-10 cyi :и после операми. Лечение почечной недостаточности г постомболизационном периоде проводилось по нескольким направлениям.Так, для увеличения почечного кровотока, мы применяли введение нивноыолекуллрннх декстрапов, 202 раствора глккозы с инсулином в комплексе с штамшами групп В и С и антнгнстйнишийи препаратами. С целью улучшения функции потки и борьба с почечно; недостаточностью применялись адешзза!-трифосфат (AT©), леспенеф-рил.

Одюш ira наиболее важный элементов коррекции нарушений функции коитрлатераль пой почки является борьба с постэмСолзгааця-оиной олигурией.Для этой цели ыи применяли различные мочегояши средства, такие как маннитол iijbi фуросемид.

Увеличение диуреза, а соответственна и выведение конечны: продуктов метаболизма после эидшшскулярной эыОшшаац»ш достига лось нами внутривенным введением 1целочнш растворов, нонцентри роваиння растворов глккоэи в сочетании с современными плазыоаа мстителями дезоксинацлонного действия, аяентракятншИ раствора ми, диуретиков - чаще лааияса по 20 мг 2 раза в день.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И КХ ОБСУЖДЕНИЕ.

-lilla основании тцатолышго обследоваша 54 Солыип посла пр-терионапиллярной эмболизации без комплексного лечения и 35 пациентов на фане проведения комплесной терапии били получеии следующие результаты.

Лейкоцитоз, нак одам из признаков эндотоксидаот организма, вследствие выброса в кровь продуктов некройиотического процесса, в первой группе Сольных, уже в первне сутки составлял 213,IX (р< 0,001) исходного уровня и наблюдался в течение трея недоль пос-тэыболизацконнога периода.Во второй группе Оолмии череа сутки ппсле эыболизацш лейкоцитоз бил менее значимым (87,8Z,p< 0,05) от показателей первой группы м наблюдался в течении 5-7 суток, а начинал с 12-14 суток количество лейкоцитов достигала исходного уровня.

После артериокаго-ллярной змболгаацня наблюдалось угнетешю ге«спозза.Снижение чж га эритроцитов в обеих группах было зафиксировано через 5-7 суток на 7,1-14,6%.!1ориализация же числа ¡эритроцитов и первой группе больнкг имело место Солее чем через СО суток, а па второй группе - через 22-30 суток.Аналогичное та-MeiieiDffl Оили отпечена я со стороны гемоглобина.

Такш образом, изменения в абщешвтичесют? аиилтаая крови отражали степень и продолжительность интоксикации организма и , показали, что во второй группе Сольíни, из фоне проводимой комплексной терапия, действие эщатпетот было значительно ниже и менее продолязватапш, чем я первой группе больных. Изменения в абщвшвЕшческиа анализах кочи в первой группе болыни восстановлюсь до исходного уровня а тсчешкэ 2-4 недели шетанболизацион-иого периода. Бо второй ке группе богатая нормализация общекляии-чеспяа алалнаоа кочи происяодило п концу первой недели после эн-доваспулярной операция и отражала эффективность проводимого лечения.

Олпятля йртериокаппшшрного русла почки приводила к нзме-кеиипм белкового состава кровм. Содержание белка чрови было cim-кеио на 3~бХ,р<0,05 по сравнению о иежодпши далндан в первой группе больная и на 1,4-3,8Х,р<0,05 ш второй. Изучение белковня франций л ггостэмбшмзацкошгам периода выявило уменьшение содержания альбуминов в крови в первой группе больння иа 10,8-18,6Х ниже ястоднше даяния, начиная со второй недели и до конца втора-

го месяца.В tdj же сроки наблюдалось повшшнне уровня глобулинов крови аа счет осгрофазовых al,а2 - глобулинов,а затем и у - глобулинов. Таким обрааом, в группе больных без проведения комплексной терапш! в постэмболизационном периода иаблвдалось умеренная гипопротеинемия с диспротеянемией.

Во второй же группе болынж, на фоне проводимой терапии, гипопротсииеыия и диспротеииемия практически не наблюдались.Лишь на 5-11 сутки после змболизации отмечалось снижение уровня альбуминов на 4,7-5,2%.Изменений остро$азовьы ul.aZ - глобулинов также б шеи минимальными и кратковременными, что укаашает на благоприятное влияние проводимого лечения.А значительное повышение г - глобулинов i-^рактериаует стимуляцию иммунологических, гуморальных реакций организма.

Массивные инфаркты ткани опухоли почки.возникшие после ар-териокагоилярной змболизации, привели к выражэннш изменениям активности ферментов сыворотки кроки. Наиболее убедительно и бистро изменялись лактатдегидрогеназа (Л/Ц1) й аспартатаминот-рансферааа (АсТ). Тан, в первой группа болынж увеличение активности зтия ферментов наблюдалось в течение 3-4 недель, а макси-малыше цифры зафиксированы на 4 сутки после эмболизации вше исходных данных соогветавенно на 343,3 и 212,8%. Отмечалось также повышение активности щелочной faefaraso (iip) и аланииамниотранс-феразы (АлТ). Максимальная их активность набжадалась через недели после эмболизацин и била вше исходной соответственно на 113,2 i¡ 1В72. Нормализация же их пршкжодагла через месяц.

Повкиениа активности фериактов в крови uu объясняем выходом их из иекротическик тканой.Через месяц активность всех $ариен-тое, кроме возвращалась к ноходикы данным .Ií этому сроку объем эмбалиаировашшй почки уменьшался на 46,Ч±3,9£.Следовательно, повышение активности ферментов сьшорагки крови происходит параллельно уменьшению объема новообразования и характеризует интенсивность катаболкчеашх процессов., протекающих на ®оне пшенка: органа.

Во второй группе больных значительна повшаениэ активное?» ферментов наблюдалось лииь в первыэ сутки. Полная нормализацкг активности АсТ и АлТ произошли уже к началу чторой недели,а i ЛДГ к концу второй издали поотэмболиааци игаго периода.

- 13 - '

Изучение процессов мочеобрааовашш после зндоваскулярного вмевгательстаа вкявило изменение суточного диуреза. Тан, п первой группе Сольный, Сало отмечено значительное снижение суточного Йзгуреза в течение первой недели, а наиболее швюй показатель зарегистрирован на 2-4 сутки и составил С8Х от исходного уровня. Нормализация суточного диуреза происходила в конце второй недели постэмболизациошгаго периода. Со второй группе бальных, на $оне проводимой иомплесиой терагоет, наблюдалось увеличение суточного диуреза п течение 15-21 суток, максимально на 'П2Х больше, чей аналогичные показатели первой группы.

П пастэмболизациоииом периоде отмечалось укенынеюш скорости клубочковой $яльтр.?ц;ш (СХЗ) в первой группе большое в течение двух месяцев.Максимальное уменьшение имело место на 5-7 сутки и составляло 55,5%,р<0,001 исходного уровня.Во второй группе больных значительное спижеиш СКЗ отмечено дгль а первое сутки постзмболшациошшго периода и составило Б2,2%, р<0,0002 от походных данных, однако данные CKS второй группу на 12,2Х,р<0,01 вида чем аналогичные в первой группе болыига.Начиная со 2-4 су-той поатэнбаллаациаиного периода во второй группа большее имелось незначительное уменьшение СК5, которое к 22-30 суткам достигало исходных показателей.Геабсорбцлл ke жидкости-п нофронах контрлатералвпой почки была стстена на протлкепш двух месяцев в обеих группах больных.

Гакиа образом, анализ дашни показал, что после аргериока-гошзярной змбодизации почки в первой группе больных наблюдалось значительное снижешга суточного д:г/реза, котороа связано с уненьгапгем как клубочковой фильтрации , так и канала ценой рсаб-ccp6ipni яндшсти.Па $оио снижения CI®, компенсация диуреза происходила в течение 12-30 сутан, плавным образам вследствие относительного спитепгд кгшальцевоЯ реабсорбции гздассти. .Адаптация <те $?кьтрацшш!о-рсабсорбц!гаших процессов в кантрлатеральноЯ почке отмечалось лань в течений второго ^йсяца постомболизацион-ного периода. Во второй группа больит, на проводтой интенсивной терапии, отмечалосз увеличение диуреза и умеренное снюгетв СКО и огласительной паиллмдепоЯ резбсорбц>и жадности в течение 21 суток, чхо говорит о более скорой и благоприятной адаптации коитрлзтеральной почки.

{¡аучекиа азотониделитель ной функции конгрлахералыюй* почки наказала, чго в постзмболизацкошкш периоде содержание шчешнш в сьсворохке крови у Сольных первой группи било повышено на протяжении двух месяцев.Особенна высокий уровень кочевниц в крови иаблидался на 2-4 сутки - 12,23£1,27 «шль/л,р<0,001, что составляло 242,7% от исходного уровня.Начиная со второй -четвертой недели отмечалось снижение уровня азотемии, однако концентрация мочевины в крови боль них первой группи оставалось шае вехней границы норны на 1С,3-26,IX п течение двух месяцев.Во второй группе бальных уровень азотемии наблюдался лишь в течении 0-11 суток постэиболизационного периода к бил значительно ниже, чем у болынм первой группы.Самая высокая концентрация мочешяш в сыворотке крови у больных второй группы била зафиксирована на 2-4 сутки и составила КОХ исходного уровня.

Исследования показали, что значительная азотемия после ар-териокашшлярной амболизацш у больных первой группи наблюдалась на фоне нормальной, а затеи повышенной экскреции шчеютш. Поэтому следует полагать, что азотешш у этой категории болыив связана, главнш образам, с избыточным количеством азатштш продуктов, поступаияда в кровь в результате распада тканепы; белков, а также их токсическим воздействием на оставшуюся почку в то время как компенсаторные кехашгаыц коптрлатеральной пачк; не обеспечшзли адекватное виведенка продуктов белкового распа да. Более тшккй уровень азотешз'. во второй группе бил обуславле шшималышыи ламененият! ввделешш иочевиии с. мочой ,. ее $ил& грации, клиренса и реабсорбции.Так, выделешш мочевины с мочой этой группе больных имела место лить в пс^вио сутки с 334,8±24, до 254,5 (р<0,04) и составило 73,37: от исходного уровни и 147,1 но сравнения с дашшии первой группи (р<0,05). Анал>л дан:и второй группа больных показал умеренные изменения азотовыдед; тельной функщш. Что оищзтельстеует о благоприятном шашней те рашш на компенсаторика возможности ионцшатеральной паче,и.

Концентрация креатишша в сыворотке крови больных обе? групп до аперации била пивишека.Пос^е андоваакулярного вмеин тельства у Со' - них первой группы уровень креатнтша оятакал повышенным и течение двух неаявдп.Наивысшая коицен.рации креат нина сыворотки крови зафиксирована на 2-4 пут

(199,12,р<0,001). Череа 11 суток она снизилась до 146,0-149,5% от исходного уронил (р<0,001).В дальнейшем да конца периода наблюдения уровень креатинина превышал исходные дашше на 15,5-21,12. Во второй группе больных уровень креатинина в скво-ротке крови оставался повышенным в течете первой недели постзм-болизационного периода. Кйксииальная концентрация креатинина зафиксирована в первые сутки после эмболизации и составила 143,ЗХ от исходных данных (р<0,0001).Начиная т с 12 суток его концентрация сохранялась в пределах нормы.

Выделение креатишяга с мочой в первой группе больных било снижено в течение даун недель до 35,7-89,9% исходных данных. Затем, до конца второго месяца экскреция креатишта с мочой находилась в пределах исяодныя дашга. Повышение концентрации креатишяш п сыворотке крови первой группы больныгг при нормальном уровне его выведения с иачой расценено нами как усиление иатабо-лшша в эмболизировь 1чой почке. Во второй группе больных экскреция креатинина с кочой практически не менялась, что при умеренном и кратковременной его повышении в крови указшает на благоприятное влияние проводимой шгс.гсшшай терапии на катаболический процесо в змболизировашюй почке.

Изучение электролитов крови в первой группе оальных показало, что наиболее выраженные изменения были со стороны натрия, калия, хлора. Сшегесяэ концентрации кальция и натрия п первой группе больнют имелось сохранялось н течение трек педель, катая - 11 суток и хлора - первой недели. Л начинал с 12 суток и до конца второго месяца концентрация калия превышала исходный уровень на 4,7-7,0%. Во второй груше больных наиболее выраиенные изменения в сыворотке крови обнаружены в концентрации натрия и иатацип - снижение наблюдалось в течение 22-30 суток.

Суи^отвеннке нзмепеиил в экскреции контрлатеральной почкой злеитролэтов выявлены в первой группе боль нын. Компенсация контрлатеральной почкой экскреции натрия; хлора и магния происходила на второй, а калия на третьей неделе. Эксирецт ж о мочой кальция и неорганических фосфатов оставалась пониженной в течении месяца. Во пторой группе бальных выявлены менее значительные изменения в зкойрецин электролитов.Было отмечено умеренное снижение экскреции калия - на 5-7 сутки, магния - в 1 сутки, ггяьцта

- на 14 сутки, фосфора - на 8-11 сутки, магния - в течение всего срока наблюдения.

Выделение электролитов почками связано о их фильтрацией в клубочках и канальцевой реабсорбцией.В первой группе больных отпечено снижение клубочковой фильтрации кальция, неорганических фосфатов, хлоридов и калш в течение одного месяца, а натрия и магния - в течение двух месяцев.Во второй группе больных снижение клубочковой фильтрации фосфатов и магния имелась лишь в течении первой недели, а натрия,калия и кальция - в течение 8-11 суток после змболизации.

В первой группе больли» снижение каиалацевой реабсорбции натрия наблюдалось в течение 12-60 суток, калия - на 1-4 н 15-30 сутки, неорганических фосфатов - на 1-11 сутки, хлорцдов - на 15-21 и 31-Ш сутки. Во второй группе больных, на фоне проводимой комплексной терапии, канальцевая реабсорбция натрия и калия била снижена на протяжении первой недели, а кальция лишь в первые сутки после окклиаии почечных сосудов.

В первой группе больных Сило отмечено снижение клиренса практически веек электролитов.Восстановление клиренса натрия и магния до исходник даннвх было через 14 суток, калия - через 21 сутки, а хлоридов, неорганических фосфатов и кальция - через 1 месяц.Во второй группе больнив наблюдалось пошгаенме канальцево! реабсорбции лии;ь магния (на 1-4 сутки) и неорганических фосфатов (на 1-7 и 12-14 сутки) .Канальцевая реабсорйция другик электролн-тов находилась в пределая исходных данных.

Таким образом исследования показали, что на фоне проведения комплексного лечения постэмбодизациониого синдрома происходи!! значительное снижение показателей интоксикации и улучшение функциональных тестов контрлатеральной почки. Применение предложение; лечебной программы способствует ликвидации раковой иитоксикацш), скорейшей адаптации контрЛатеральной почки и всего организма 1 целом.

ВЫВОДИ

1.Артериои. лллярная амболиаацкя почкн, параличной ра ком,приводит к развитию постэмболизационного оиндрома, г 1ракте ризующегося рядом клинических и лабораторных изменений, ютледо

- - 17 -

твие развития эндотоксимии, обусловленной инфарктом ночки, повышением катаболическия процессов и всасывания продуктов некробиоза из стшгаированной почки. Наиболее острые проявления постэмбо-лиаационного синдрома наблюдаются в первую неделю после эидопас-кулярного вмешательства.

2. Предложен комплекс лечебник мероприятий постзмболиаацион-ного синдрома, общие принципы которого сформулированы следующим обраг >м:

а) общесоматнческая терапия

б) дезиитоксякационная терапия

в) лечение транзиторной почечной недостаточности контрлатеральной почки

г) коррекция электролитных нарушений

3.Проводимые исследования показали, что на фоне проводимый лечебных мероприятий ''осстаноалете лабораторных дан них, а также функциональных тестов коитрлатеральнай почки к исходному уровню происходила к концу второй недели, и то время как в контрольной группе больннл в течение второго месяца постэмболизациошгаго периода.

4.Внедрение предложенной комплексной терапии постэмболизационного синдрома позволяет производить нейрзнтомшо через 1-2 месяца после окклюзии сосудов почки и наиболее благоприятных условиях, на фоне тшуностимулирунщэго противоопухолевого эффекта, что значительно улучшает результаты лечения больных раком почки.

практические рекомендации

1.Результаты проведении* исследований дают основания рекомендовать проведение комплексной терапия постэмболизационного синдрома больным раком почки после андоваокулярного вмешательства.

2. Комплекс лечебная мероприятий протэмболизацнонного синдрома должен состоять из оОщесоиатичесной и ияфузиониой терапии, включающей в себя деаинтаксикацканные мероприятия, возмещение ОЦК, ликвидацию водно-злектролитншг расстройств, коррекции белкового состава крови, восполнение дефицита аминокислот, лечение почечной недостаточности.

3.Комплексная терапия должна проводиться в первые 7-10 су-

- 18 -

ток постэмболкзационного периода.

4. Перед определением схемы лечения, а также на протяжешш постамболизационшго периода, необходимо проводить контроль лабораторный показателей гомеостааа и контролировать функции конт-рлагеральной почки. При этом наиболее информативными являются следунщкэ лабораторные тесты:общий анализ крови, показатели активности лакгатдегидрогенази, щелочной $ос|ахазы и аланинамннот-ранс$ерази, данные бочковых фракций, исследование суточного диуреза и ciäBoporKii кропя с определением в чт содержания электро] Л5ГГОВ и продуктов азотистого обмена, скорости клубочковой фильтрации.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEKÍE ДИССЕРТАЦИИ. I 1.Кремнийоргаш{ческая композиция "Экбосил" ~ энболиакрукщй

материал для постоянной окклюзии рака пачки // Тезиси докладов VIII съезд онкологов УССР.-Донецк, 26-28 сентября 1900--Киев, 1Э90.-С 373-374.В соавторстве о A.B.Кукушишим,А.В.Ворзбь-I евш, Г.И.Га$тпнои,А.К.Юзшимевнчеы.

2. Лечение оотрин $ушярюнальнцх нарушений у больных после артершкапшиирнсй зыболизащии иовообразоватй почак // Теакси

| докладов , Всесоюзной научной конференции.-Ленинг-

рад. -1931. -С. 44- 40. 8 соавторстве о А.В.Кукушкиным.

3.Лечение пачечной недостаточности у больнюг после артерш-капилляркой ааболизацш! новообразований почек // Материалы научно-практической конференции, посвиденной ЭД-летии ка$едрн урологии Академии.-Санкт-Петербург.-1992.-С.7С 71.В соавторства о А.В.Кукушшим.А.В.Рассвэтаавим.

4.Результата оперативного лочешш новообразовашЯ. почек после их артернкашииюрной змболшгщш // Материалы научно-практической конференции, иосющенноА БО-лати» кафедры урологии Ака-дешш. -Санкт-Петербург.-1092.-С.71-7?..П ct. вторстке с Л.В.Кукуш-игашм,А.В.Рассветаеиаы.