Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение перфоративных язв с применением конструкций из никелида титана

РГ8 О

2 1 МАР 1994

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВ Михаил Михайлович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЯОРАТИИШХ ЯЗВ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОНСТРУКЦИЙ ИЗ НИКЕЛИЯА ТИТАНА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 1994

Работа выполнена в Сибирском Государственном медицинском университете

Научный руководитель - доктер тдЩййСййх 'н'аук,

профессор Г.Ц.ДМбаев

Научный консультант - Зав. патолого-ана'Фймическш отд.

НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН С.В.Таранов

Официальные оппоненты:

член корр. АЕН РФ. заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.И.Альперович

С.н.с. НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН,

кандидат медицинских наук В.И.Тихонов

Ведущая организация - Омский медицинский институт

(г.Омск) \ , .

Защита состоится _^_ 1994 г.

"_" час. на заседании специализированного Совета

Д.084.28.02 Сибирского Государственного медицинского университета (634050 г.Томск, Московский тракт 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского Государственного медицинского университета. (634050 г.Томск, пр.Ленина 107)

Автореферат разослан _"_1994 г.

Учений секретарь спсщшлптровапвого Совеяа доктор мед. наук, профессор

Т. С.ФЕДОРОМ

Актуальность работы.

Лечение перфоративной язв^ желудка и ДПК является одной из актуальных проблем современной хирургии, так как это заболевание составляет от -1 до 15* среди острых хирургических заболеваний брючной полости ',П.М.Постолов, А.В.Дружпнепко, 1973]. В Гсссии летальность при перфоративной язЕе составляет от 5 до 157. Н1.М. Кузин, 1057, И.И.Басаев, 1982, И.М.Кудинов, 1933]

Наиболее частой операцией при этом заболевании остается, глк и много лет назад, ушивание язви [А.В.Маюман, 1986, И.Г.Лупальцев, 1937] При анализе результатов после ушивания в отдаленные сроки была отмечена связь частоты рецидивов язвы с методикой операции. Отмечаются лучпие результаты после применения пластических методов увивания с применением большого сальника [Л.Д.Ренетов 1963, В.А.Баскаков, 1973]. Этот факт получил объяснения в работах группы английских исследователей, обнаруживших в сальнике факторы ангиснеогенеза стимулирующие образование новых сссудов [115 6о1с15пиЬ е1 а1. 1384].

Однако, разработанные методы интрамуральной оментогастро-пексии [В.Т.Зайцев и соавт. 1990] довольно сложны, а простой и удобный способ Оппель-Поликарпова не обеспечивает сохранения кровоснабжения в участке сальника, помещенного в просвет желуд-г-а, превращая последит': б тугой биологический тампон [В. А.Бас-капов, 1973]. Недостатком операции Оппель-Поликарпова является также и то, что лигатура, оставляемая на слизистой оболочке желудка и фиксирутсая сальник, является очагом воспаления, пре-пятствувким заживлению язвы ГЕ.Д.Двужильная. 1947, И.С.Кузнецов 1955]. При этой методике не всегда можно рассчитывать на образование у сальникового лоскута головки в полости желудка нужных размеров, поскольку погружается недостаточная часть сальника и на небольшую глубину [И.С.Кузнецов, 1955].

В последние годы все сире применяются лапароскопические операции в плановой и экстренной хирургии. Поэтому актуальна разработка надежного метода пластики перфоративной язвы, пригодного для лапароскопических операций.

Цель исследования: Разработать метод пластики перфоративных язв, позволяющий надежно ебтурировать перфоративное отверстие и е полной мере использовать реваскуляризируюшие свойства сальника.

- 2 -Задачи работы:

1. Разработать в эксперименте новый способ закрепления сальника при пластике перфоративных язв, используя уникальные свойства никелида титана.

2. Разработать различные варианты устройств из никелида титана для осуществления пластики перфоративных язв и сравнить их в экспериментальных и клинических условиях.

3. Изучить морфологические изменения в сальнике и стенке желудка, происходящие в различные сроки после пластики перфоративных язв с применением устройств из никелида титана.

4. Оценить надежность обтурации перфоративного отверстия при применении пластики с использованием устройств из никелида титана в сравнении со способом пластики по Оппель-Поликарпову по данным гидропневмопрессии.

5. Изучить результаты применения данного метода в лечении больных с перфоративными язвами.

Научная новизна:

Разработан принципиально новый метод фиксации сальника при пластике перфоративных язв и предложено 3 вида устройств для его осуществления. Получены авторские свидетельства на изобретения N1821153 "Способ лечения перфоративных язв", N1725846 "Каркас из материала с памятью формы для пластики перфоративных язв" и одно положительное решение по заявке на изобретение N5022382 "Устройство для пластики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки**.

Основные положения, вшюсшые на защиту:

1. Предлагаемый метод пластики перфоративных язв с использованием устройств из никелида титана обеспечивает надежную об-турацию перфоративных отверстий.

2. Разработанное устройство для пластики перфоративных отверстий "Лотос" удобно в использовании, обладает хорошим соотношением размеров в сложенном и расправленном состоянии, просто в изготовлении и инертно к биологическим тканям.

3. Эвакуация устройств по желудочно-кишечному тракту в 707. случаев происходит самостоятельно на 7-20 сутки.

4. К 9 дню используемый для пластики сальник оказывается

_ о

о

органически связанным с краями перфоративного канала, причем сосуды сальника и сосуды перфорированного органа образуют единую микроциркуляторную сеть.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались и докладывались на научно-практической конференции "Имп-лантаты с памятью формы в медицине" (Тюмень, 1991), па Российской конференции "Имплантаты с памятью формы" (Томск ,1992), на конгрессе международной ассоциации Э.1Е "Имплантаты с памятью Форш" (Новосибирск, 1993), на заседании Томского областного научно-практического общества хирургов (1993 г.), на первой научно практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Томск, 1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация излажена на 129 страницах машинописного текста, содержит 5 глав. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы включает 147 работ.

Практическая значимость. Разработан простой и надежный метод пластики перфоративных язв, пригодный для применения как при обычных операциях в настоящее время, так и для лапароскопических вмешательств в будущем. Определены показания и противопоказания для использования данного метода.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клинике госпитальной хирургии им. А.Г.Савиных.

Материалы и методи исследований.

Для моделирования перфоративной язеы в качестве подопытных животных были выбраны собаки. Для создания модели перфоративной язвы мы вызывали повреждение всех слоев желудка путем коагуляции термокаутером или раскаленной иглой Дюффо. Данная методика экспериментального моделирования применялась в большинстве работ, посвященных хирургическому лечению перфоративных язв [Л.Д.Решетов, 1953, Д.П.Чухриенко и соавт. 1968, В.А.Баскаков, 1973]. Всего было прооперировано 32 собаки. В основной группе из 20 собак производили пластику перфоративного отверстия по предложенной методике с использованием конструкций из никелида титана. В контрольной группе 10 собакам была выполнена пластика

дефекта по Оппель-Поликарпову [ Д.П.Чухриенко и соавт. 1968 , Л.Д.Реиетов, 1963]. Данн^ методика была выбрана поскольку она наиболее близка к предлагаемому методу и, вместе с тем, успешно применяется в хирургической практике [Я.Р.Бялик, 1983, Welch С. 1987].

Для морфологического исследования использовались участки желудка и сальника, взятые в месте пластики , а такт.е близлежащие и интактные участки слизистой оболочки желудка. Фрагменты тканей фиксировали и готовили ступенчатые срезы толщиной 5-7 мкм. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван -Гизону.

Для исследования сосудистых анастомозов в артерию сальника вводили свинцовый сурик в 102 растворе желатины СВ.И.Бабкина, 1970].

Механическая прочность и физическая герметичность мест, где производилась пластика смоделированной перфоративной язвы, были изучены на 30 анатомических препаратах животных в различные сроки после операции. Исследования проведены по методике В.П.Матешука.

Для изучения физико-механических свойств сальника' проведено исследование 10 препаратов большого сальника, взятых у трупов людей в Бозрасте 46-67 лет, погибших от различных заболеваний, не имеющих отношения к органам брюшной полости. Для опытов использовали только макроскопически не измененный сальник. Толщина препаратов составила от 0.5 до 1.5 мм. Последовательно создавалось возрастающее напряжение путем увеличения веса грузов, прикрепленных к сальнику. Измерение удлинения производилось штангельциркулем с точность до 0.1 мм.

Операции пластики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки по предложенной методике были выполнены в клинике госпитальной хирургии СМУ в 1991-93 гг 13 больным. Среди пациентов было 12 мужчин и 1 женщина. Средний возраст больных составил 38,8+3,1 года. Перед операцией больным измеряли температуру тела и артериальное давление, определяли количество лейкоцитов. Больным проводили обзорную рентгенографию брюшной полости и эндоскопическое исследование в экстренном порядке. В послеоперационном периоде для контроля за продвижением конструкции по желудочно-кишечному тракту выполняли рентгенографию брюшной полости на 7,14 и 21 сутки. На 21 сутки проводили исс-

ледование пищеварительного тракта с сульфатом бария. После операции общий анализ крови выполняли на 1,10 и 30 сутки, биохимические исследования (общий белок; мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза, ACT, АЛТ) проводили на 1 и 10 сутки. На 14, 30 сутки, через 3 и 6 месяцев после операции выполняли эндоскопическую эзсфаго гастро-дуоденоскопию, во время которой тщательно исследовалось место пластики перфоративной язвы.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась при помощи стандартных методов вариационной статистики.

Oroicaime разработанного способа пластгои порфоративноЯ язвы и применяемых устройств.

Разработанный способ пластики перфоративных гастро-дуоденальных язв с использованием каркасов из никелида титана (защищен авторским свидетельством N1821153 ) заключается в следующем:

После лапаротомии и нахождения лерфоративного отверстия, устройство (описание .устройств приведено ниже) охлаждали хлорз-тилом, сжимали и помещали в дупликатуру сальника:

Сальник с помещенным в него устройством подводили к месту перфорации и погружали во внутрь органа через перфоративное отверстие.

При нагревании устройство принимает об~.ем::ую форму и, являясь каркасом, образует на конце лоскута салькигл бульбообразное расширение, которое плотно обтурирует перфорационное отверстие и прилегает к слизистой оболочке на всем протяжении язвенного дефекта.

В дальнейшем нами был модифицирован способ установки устройства (Положительное решение по заявке на изобретение '.'5022332 от 06.03.92)-. .Для транспортировки в полость желудка стали использовать стандартный троакар с наружным диаметром 3 мм.

В охлажденном состоянии устройство помещали в трубку троакара. Затем на перфоративное отверстие накладывали сальник в расправленном состоянии. Сверху к точке, расположенной непосредственно над перфоративным отверстием и удаленной от краев лоск/та сальника минимум на 50 мл .подводили трубку. Этой труб-

кой, с расположенным внутри устройством, сальник погружали в полость желудка через перфоратиЕное отверстие, образуя дупли-катуру.

Стилетом устройство выталкивали из трубки в созданную дуп-ликатуру. Для ускорения расправления устройства в трубку троакара вводили 10 мл раствора фурацилина (1:5000), нагретого до 40-50 градусов Цельсия. После'этого трубку извлекали. Расправление устройства контролировали пальпаторно через стенку желудка.

Первоначальна сальник фиксировали снаружи ивами, используемыми до этого момента как держалки. В дальнейшем, убедиЕшисьв надежной фиксации сальника, мы отказались от дополнительного его закрепления. Осложнений при фиксации сальника только уст ройством мы не наблюдали.

Устройства для пластики перфоративных язв.

Все нижеприведенные устройства разработаны совместна с инженером Российского медико - инженерного центра A.B. Еськовым.

В основе действия всех нижеприведенных ■ конструкций ■ лежат физико-механические свойства никелида титана, а. именно эффект памяти формы и сверхэластичность. Эффект памяти формы позволяет при охлаждении деформировать каркас и вводить его в. перфоратиЕ-ное отверстие меньших размеров, чем исходный размер, каркаса. При последующем нагревании конструкция .восстанавливает свою форму и создает на конце лоскута сальника необходимое шарообразное расширение.

Было разработано три типа устройств для выполнения пластики пейоративных язв.

Ус!г{ййСтво N1 "Глобус" • защищено авторасим свидетельством N1725846 "Каркас из материала, обладающего памятью формы". Данное' устройство представляет собой каркас, содержащий 2 устало вочных элемента равного диаметра, которые расположены ео взгч'м но перпендикулярных плоскостях и образуют замкнутый контур, ß этом контуре конец первого элемента сопряжен под прямым углом с началом второго, ' а конец второго элемента сопряжен под прямым углом с началом первого, причем места сопряжения элементов пересекаются крест-накрест'-'. Каркас изготовляли из проволоки никелида титана . диаметром of 0.3 до 0.5 мм. Использовали сплаЕы

ТН 1ХЭ и TU 10, разработанные в Российском медико-инженерном центре.

Устройство N2 "Ромашка"(Положительное решение по заявке на изобретение N502238) представляет собой объемный каркас из материала с памятью формы, превышающий размеры перфоративной яз-еы. причем каркас выполнен в виде цилиндрической втулки, снабженной распределенными по одному из ее торцов рядсм разомкнутых кольцевых элементов , выполненных-заодно со втулкой и плавно сопряженных с ней, ориентированных радиально и кнаружи цилиндрической втулки. Цилиндрическая втулка выполнена разомкнутой по основанию. Для изготовления устройства использовали прямоугольные пластинки никелида титана размерами 25x12x0.5 мм.

Следует заметить, что расправление устройства "ромашка" происходит иначе чем устройств "глобус" и "лотос". При расправлении "ромашки" ее боковые элементы описывают дугу с достаточно большим наружным диаметром, нанизывая на себя элементы сальника. При этом создаются дополнительные точки фиксации в системе сальник - конструкция.

Устройство N3 "Лотос" представляет собой шарообразный кар-:кас, имеющий 9 ребер, равномерно расположенных по периметру, -причем каждое ребро соединено с предыдущим и с последующим ребром в диаметрально противоположных точках. Устройство представляет собой меандр, облегающий шарообразную поверхность.

Каркас изготовляли из проволоки никелида титана диаметром 0.5 и 0.3 мм. Для изготовления использовали сплавы ТН-1ХЭ- и ТН-10.

Для соединения концов проволоки первоначально использовали полиуретан, который в жидком состоянии наносили на место соединения. Проведение экспериментов и клинической апробации показало, что прочность соединения при данном методе крепления недостаточна. В дальнейшем для соединения концов конструкции использовали фторопластовые трубки длиной 4 мм с внутренним диаметром 1 мм, в которые помещали оба конца заготовки.

Сравнивая варианты конструкций следует заметить, что наилучшим соотношением размеров в сжатом и расправленном состоянии обладает конструкция "Лотос" (0.6 мм в сложенном и 20 мм в расправленном). Преимуществом конструкции "Ромашка" является наличие дополнительных точек закрепления сальника, однако эта

конструкция значительно дороже ь производстве, чем другие.

Результаты исследований.

Результат испытания прочности места пллстзшп методом гидролневмопрессм!.

Выведение собак из опыта проведено i-;a С, 4, 8, I'3 и :?" cvtis! после операции. В кат-дый срск сило исследовано 2 живо; ных, прооперированных по предложенной методике, : животное контрольной группы, оперированное по методу Оппель Поликарпова. Исследование прочности места пласт;«;« производилось методом гпдропнеьмопрессии. Всего было проведено 30 измерении.

В группе собак, оперированных с применением конструкции из пикелнда титана, отмечается четкое увеличение максимального давления "ри гидропневмопрессии с увеличением cpoiza после операции. С уровнем достоверности >957. отличаются результаты во 24. 4-8, 8-16 сутки после операции. Между показателями давлении на 15 и 22 сутки различия не достоверны.

В контрольно;:- группе также отмечается постоянное увеличе нпе максимального давления с возрастанием срока после операции. Достоверно (Р<0,С5) отличаются показатели максимального давления в 4 - 8, 8 - 16, 16 - 32 сутки.

_При сравнении показателей между группами в одинаковые сро ки отмечается большее макстлальное давление в основной группе на 2-е сутки после операции (Р<0,02) и на 4-е (Р<0,02). В сроки 8, 16, 32 суток показатели -максимального давления достоверно не отличаются.

Проведенный регрессионный анализ подтвердил, что в основной группе прочность места пластики первоначально выше, но к 20 суткам прочность тканей в место пластики становится одиштаэвой в обеих группах.

Макроскопическая картина места пластики.

Тампон из сальника, с помощью которого производится плас тика стенки желудка в области перфоративного отверстия, можно условно разделить на три части, каждая из которых по разному соотносится со стенкой и полостью желудка, выполняет разную (особенно на перЕых этапах) функциональную нагрузку и отличает-

ся по характеру происходящих в ней морфологических изменений."

Часть тампона, которая выходит в полость желудка и прилежит к слизистой оболочке, закрывая перфоратиЕное отверстие, названа нами интрагастральной. Будучи армированной с помощью металлической конструкции, эта часть сальника временно выполняет роль герметизирующей "пробки", одновременно фиксируя сальник в заданной позиции.

Ту часть тампона, которая непосредственно выполняет перфо-ративнш канал в стенке желудка, то есть, находится в ее толще, мы обозначаем как интрзмуральную. Ее функциональное назначение: вначале - механическая тампонада перфоративного отверстия, а в дальнейшем (по мере развития организационных процессов и замещения жировой ткани соединительной) - надежное закрытие перфоративного отверстия рубцовой тканью.

Часть сальникового лоскута, прилежащую к серозной оболочке желудка и прикрывающую дефект стенки со стороны брюшной полости мы обозначаем как абдоминальную. Значение этой части особенно велико в ранние срога после пластики,, так как быстро спаиваясь с серозной оболочкой вокруг перфоративного дефекта стенки желудка, абдоминальная часть сальникового тампона обеспечивает с первых чесов надежную герметизацию наружного отверстия перфора-тиеного канала.

Из-за разных условий существования отдельных частей тампона динамика и характер изменений в них существенно отличаются.

При Ескрытип собак на вторые сутки как в основной, так и в контрольной группе сальник был интимно фиксирован к серозной оболочке желудка. Отмечалось выраженное уплотнение сальнюга по ходу перфоративного канала. Цвет сальникового лоскута, использованного для пластики был более бледным, чем остального сальника.

В основной группе, где выполнялась гзстика с использованием конструкции из никелида титана, со стороны слизистой оболочки желудка в месте пластики имелось сферическое образование из сальника диаметром 2-2,5 см.

Интрагастральная часть сальника была крепко связана с инт-рачуральной. В одном случае из четырех в контрольной группе отмечалось отторжение интрагастральной части сальника. В этом

наблюдении на месте перфоративного отверстия бил виден кратер размером 1,5x1x0,5 см. Дно данного кратера белесоватого цвета (интрамуральная часть сальника), края кратера скошенные.

При вскрытии животных на четвертые сутки абдоминальная часть сальникового лоскута обычной окраски, плотно спаяна с се-разной поверхностью желудка. В проекции перфоративного канала отмечалось уплотнение сальника округлой формы 2-3 см в диаметре. Интрамуральная часть сальника плотно спаяна со стенками перфоративного канала, плотная.

В основной группе интрагастральная часть в двух опытах представляла собой участки округлой формы 0,3 - 0,5 см в диаметре, из дистальной части которых выступала конструкция. В двух других наблюдениях на месте отторгшейся интрагастральной части имелся кратер овальной формы 2x1x0,5 см со скошенными краями, в глубине которого Еидна белесоватая ткань сальникл.

На 8 сутки после операции по ходу перфоративного канала сальник плотный, красноватой окраски, края сальникового лоскута с трудом дифференцируются от окружающей ткани. Отделить иктра-муральную часть сальника от стенок перфоративного канала не удается. Со'стороны слизистой оболочки в-основной и контрольной группе наблюдается сходная картина: хорошо виден кратер на месте бывшего перфоративного дефекта, размеры кратера от 0,5 до 0,3 см в диаметре. ' глубина - 0,4 - 0,2 см. Белесоватая ткань сальника в основании кратера покрыта с боков красноватой тканью по виду сходной с окружающей слизистой оболочкой.

В одном опыте в основной группе конструкция была фиксирована в основании кратера. При легкой тракции конструкция отделалась. На месте прикрепления конструкции остался линейный дефект 0,2 см.

При исследовании на 16-е сутки отмечалось прочное сращение сальника с серозной поверхностью желудка в месте бывшего перфоративного отверстия. • Со стороны слизистой оболочки отмечается; углубление со скошенными краями и радиально расходящимися складками. Перфоративный дефект полностью зпителизировался. Лишь в одном наблюдении в контрольной группе отмечался видимый участок ткани сальника около 0,2 см в диаметре.

В одном случае конструкция не отошла и была фиксирована концами в складках слизистой оболочки, заполнившей место перфо-

ративнога дефекта. Удаление конструкции произошло легко без нарушения слизистой оболочки. '

При исследовании желудка через 32 дня после операции сальник был полностью спаян с серозной оболочкой желудка и был представлен тонкой прозрачной пластинкой, распластанной над бывшим дефектом.

Со стороны слизистой оболочки найти место бывшего перфора-тпвнсго отверстия било практически невозможно. Поверхность слизистой оболочки в этом мосте не отличалась от окружающих тканей. Лишь при внимательном изучении отмечалась незначительная конвергенция складок слизистой к месту дефекта.

Микроскопические нсследозагаш.

Списывая морфологические изменения абдоминальной части сальникового тампона следует отметить, что воспалительная реакция со стороны серозной оболочки начинается очень рано, что обуславливает быстро возникающую воспалительную "склейку" серозной оболочки с тканью, тампона. При микроскопическом исследовании на Еторые сутки серозная оболочка вблизи перфорации представляется • разрыхленной, отечной, довольно густо и равномерно инфильтрированной нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфо-пдных элементов . На поверхности серозы отмечается образование фибршшой пленки, в которой между нитями фибрина имеется значительное количество эритроцитов с примесью нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. . В свою очередь, в абдоминальной части тампона развивается реактивное воспаление. В контактной зоне тампона отмечается довольно густая лимфо лейкоцитарная инфильтрация. Па всем протяжении абдоминальной части видна картина рез-чайшего полнокровия с расширением капилляров и множественными мелкими и массивными кровоизлияниями.

Зта экссудативно-инфильтративная фаза воспаления в тампоне быстро трансформируется в пролиферативную реакцию, обуславливающую в дальнейшем фиброзное превращение клетчатки тампона.

С $ по 9 день протекает процесс организации фкбринной статейки между серозной оболочкой желудка и абдоминальной частью тампона. Вследствие этого ткань тампона оказывается органически связанной со стенкой желудка. Это свидетельствует о полной и окончательной герметизации выходного отверстия перфораторного .

канала.

Изменения интрамуральной части тампона е направлении от слизистой оболочки к серозной обнаружило клинообразный характер распространения некротических изменений по ходу перфоративного канала. Наиболее широкая зона некроза оказывается е пределах слизистой оболочки. По мере углубления в нижележащие слои стенки желудка радиус зоны некроза уменьшается. Таким образом, формируется некротический "кратер", узкая часть которого достигает глубоких слоев мышечной оболочки.

В ответ на повреждение и краевой некроз возникает реактивное воспаление, в результате которого на границе с некрозом формируется демаркационная полоса, представляющая собой зону густой мононуклеарно-лейкоцитарной инфильтрации.

К 8 суткам мононуклеарных элементов воспалительного инфильтрата образуется большое число макрофагов, в цитоплазме которых обнаруживается значительное количество фагоцитированных частиц, а также возникают другие клеточные элементы, составляющие основу формирующейся грануляционной ткани , которая замешает некротизированные края перфоративного канала.

Поскольку аналогичные изменения происходят и в стенке желудка по ходу перфоративного канала, то контактная зона (стенка -тампон) выполняется грануляционной (в верхней части) или волокнистой (в нижней части) тканью. Эта ткань надежно закрывает перфоративный дефект и распространяется как в толще тампона, так и в толще различных слоев стенки желудка в окружности пер' форативного канала, обуславливая интимное срастание сальников .1 го тампона, замещающегося соединительной тканью, со стенкой желудка.

Судьба интрагастральной части сальникового тампона в корне отличается от судьбы интрамуральной и абдоминальной его частей. В конечном итоге интрагастральная часть тампона подвергается частичному перевариванию с последующей самоампутацией.

Расстройства кровообращения, неизбежно возникающие в сальниковом лоскуте в виде застойного полнокровия, оказываются наиболее выраженными именно в интрагастральной части тампона. Поэтому уже на вторые сутки после пластики в периферических участках интрагастральной части тампона обнаруживаются поверхностные очаги некроза с деструкцией ткани сальникового лсс.сута. Это

сспроБсхдаотст н^рагисмэрной госпалптелыюй инфильтрацией преимущественно геГятаотарзэго характера. Постепенно в Еосп'иитель-ксм инфильтрате появляется больсое количество макрофагов и гигантских клетск типа инородных тел и Пирогсра-Ланхгаксз.

!!а границе с нитрату сальной частью, пнтенеягно зачещаодей-:л грагл'ляцпенией 'п:ань.н, Армируется Е.'.'ра-хонная демаркационная ссча п ?.идл густого лейкоцитарного ЕЯГЗ, по потерей на 7-8 сут-пго;:;х-дкт самсампутачил армирсааппсй мгталдсм ннтрагаст-пой ч-.:■?:! т'-'/пска. Из х?стз ее стделсгпгл остается неровное ; с:: ::л;:гссра;:;с- углгСгс-к»?, и стсш".; которого предстззлетг гг^-г/л:;;з:сн:1сй ?глн:.п. Отот ;у£>?1:т стояка желудка, обрагевав-\;:лсл лссло сттсрмспил интрагас^ралъкоп части тамюка, бистро нач;шг...т пскры:.атьсл '«швигаюгдаеа со стсроии скругхаохеп с.т:1-г.пстсп оболочки однослойным цилиндрическим эпителием, и к 16 сутг.гм Ссльсзя часть дефекта считается злителкзкрованней.

Счеш. лвлзется вопрос гроосснабхенпл зоны бывзего

пс реферативного дефекта станки х -лудка, подвергшегося, пластике сальником.

Мази исследована пс-казыьаит, что по мере организации тампона идет активная его влсюлляриззция. Ото подтверждается дач-ш.'мн микроскопического исследования соответствующих участков стенки желудка в сочетании с наливкой сосудов контрастной массой (свинцовый сурик).

Уже на перЕых этапах (двое Суток) развития грануляционной ткани в тампоне и в краевых зонах перфорационного канала, при микроскопическом исследовании обнаруживается большое количество сосудистых "почек" "и сформировавшихся примитивных сосудов капиллярного типа. По мере созревания грануляционной ткани происходит постепенное формирование и усложнение сосудистых 'стенок. Примитивные, представленные липь одним эпителием, стенки пе; -вичных сосудов, присущих формирующейся грануляционной ткани, постепенно обретают характерные черты еснознсго или артериального сосуда.

При наливке сосудистого русла контрастной массой в созревающей грануляционной ткачи тампона обнаруживаются сосуды, заполненные краской. Кснтрастированные краской сосуды определяются также и в грануляционной ткани стенки желудка на разных уровнях по ходу перфоративнего канала. Это свиде-ельствует о

сообщении вновь образованных сосудов тампона с сосудистой сетью желудка.

Обилие кровеносных сосудов отмечается на протяжении ессй зоны интимного срастания тампона со стенкой желудка. Здесь видно, что сосуды составляют единую микроциркуляторную систему, б равной степени относящуюся как к стенке желудка е пограничной зоне, так и к замещенному соединительной тканью тампону.

Клинические исследования.

По.предложенной .методике в клинике госпитальной хирургии прооперировано 13 больных с перфоративными язвами в период с февраля 1992 по май 1993 года. Среди них было 12 мужчин (92,3%) и 1 (7,77.) женщина. Возраст больных от 19 до 60 лет. Средний возраст состави.- 38,8+3,1 года.

Среднее время от момента перфорации до поступления в стационар составило 4,5+1,3 часа.

Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила 2,5+1,0 года. Бессимптомное течение язвенной болезни до момента перфорации отмечено у 5 человек (38,5%). У двоих больных (15,42) отмечались выраженные симптомы шока с падением систолического давления ниже 100 мм рт ст.

При эндоскопическом исследовании у 8 больных были обнаружены глубокие язвенные дефекты 0,3-1 см в диаметре, окруженные во всех случаях ярко гиперемированной, отечной слизистой оболочкой. У 5 обследованных отмечалось отсутствие дна язвы.

У 12 больных (92,3%) язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, у одного (7.7%) - в желудке.

После проведения кратковременной подготовки, заключавшейся во введении плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов всем больным была выполнена операция под эндотрахеальным наркозом.

До операции проводили стерилизацию устройств для пластики перфоративных язв и помещали их'в охлажденном и сжатом состоянии в трубку троакара.

Использовали верхне-срединный лаларотомный доступ.После предварительного туалета брюшной полости производили пластику перфоративного дефекта с использованием устройств из кикелида титана. У двух бальных использовано устройство "Ромашка", у 11

- устройство "Лотос".

Установку устройств производили по описанной вше методике. Затруднений при выполнении пластики- не* было. Время, затрачиваемое на выполнение пластики составляло. 5-7' минут. Снаружи сальник фиксировали 3 серозными пваьзд. а окружности дефекта.

После операции больным проводили' терапию антибиотиками широкого спектра дейстЕияу двзинтоксккационную и гидратационную терапию по показаниям-..

В послеоперационном периоде нега: больным проводили противоязвенную терапию блокаторами Н-2 гистаминовых рецепторов в течение 3 месяцев.

Для контроля за продвижением устройств производился рентгеноскопический осмотр органов брюшной полости на 7,14 и 21 сутки после операции. Больным также рекомендовали следить за своим стулом с целью обнаружения конструкции. Критерием отхождения конструкции считалось обнаружение ее в кале либо отсутствие конструкции в брюшной■полости при рентгеноскопическом исследовании. Средняя продолжительность пребывания конструкции в желудочно-кишечном тракте составила 11,84+1,64 дня. -

Значительный разброс в сроках отхождения конструкции связан, по нашему мнешга. с различной переваривающей активностью желудочного сока и индивидуальными особенностями ткани сальника.

При рентгенологическом исследовании желудка и ДПК с сульфатом бария на 21 сутки у 84Z больных отмечено высокое положение привратник и луковицы двенадцатиперстной кишки. У 92Z больных имелась умеренная деформация луковицы ДПК. Эвакуация бариевой взвеси из желудка у всех больных закончилась к 45-ой минуте.

Рентгенологическая картина расценена как гастродуоденит в 70Z и как сохраняющаяся язва в 30Z случаев.

У двух больных на момент исследования в ДПК еще находилась конструкция, которая практически не создавала препятствий для эвсисуации бариевой взвеси.

У 6 больных била выполнена ЭЕГДС на 14-16 сутки после операции. У 9 из них конструкция отсутствовала и на месте пластики отмечались неглубокие дефекты слизистой оболочки размером от 0.3 до 1 см покрытые фибрином. У 1 больного в просвет лукоЕипц выступала конструкция, которая была фиксирована в своем полюсе

на глубину 1 - 2 мм. Конструкция была оставлена и впоследствии са лстоятелыю отошла на 16-е сутки.

У двух человек, у которых черев 20 дней после операции конструкция продолжала находится в луковице ЛПК, было выполнено эндоскопическое удаление конструкции на 21 и 25- е сутки.

При осмотре обе конструкции были фиксированы в пределах подслизистого слоя.

Биопсийными щипцами конструкция была извлечена при легкой тракции. В месте фиксации устройства отмечено незначительное кровотечение до 5 мл, которое самостоятельно остановилось в обоих случаях.

Эндоскопическое исследование через 30 дней после операции было проведено у всех 13 пациентов. Неглубокий язвенный дефект обнаружен у д'оих. из них (15%). Они продолжали лечение и при исследовании чер.;з 1.5 месяца после операции язвенные дефекты зарубцевались. У 84% пациентов через месяц после операции отмечалась деформация луковицы ДПК ва счет Рубцовых сращений.

Осложнения.

В послеоперационном периоде осложнения возникли у двух (15.3%) больных. В одном случае произошло нагноение, подкожной клетчатки с расхождением кожных швов. После проведенного лечения рана закрылась вторичным натяжением.

У другой больной на б-е сутки послеоперационный период осложнился пневмонией. После лечения пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Отдаленные результаты.

Через 1 год обследованы 8 пациентов, индосколические, рент генографические исследования и желудочное зондирование проводе шуб больных. У двух пациентов выполнены только сбор анамнеза и осмотр.

5 пациентов (62.5%) субъективно чувствовали себя хорошо, после выписки из стационара боли их не беспокоили, диету не соблюдали. У двух больных (25%) были жалобы на эпизодические диспепсические проявления в виде болей после приема острой пищи и алкоголя. Диеты эти больные не придерживались.

При рентгенологическом исследовании у 03% обследованных от

мечено высокое положение привратника и луковицы ДПК. У всех больных выявлена деформация луковицы в области пластики. У одного больного отмечалась дилятация луковицы ЛПК с кратковременной задержкой бария. Эвакуация бариеЕой взвеси из желудка у Есех больных завершилась к 45 минуте.

При ЭГДС у 662 больных была отмечена деформация луковицы ДПК с уменьшением ее объема. У 842 был найден нежный рубец в месте пластики перфоративной язвы. Различные формы гастрита выявлены у двух больных, дуоденит у одного.

Язва на передней стенке ДПК найдена у одного больного через год после операции. При контрольном исследовании через 2 месяца лечения дефект зарубцевался.

ВЫВОДЫ

1. Для закрытия прободного отверстия в желудке и двенадцатиперстной кишке может быть рекомендован разработанный метод пластики перфоративных язв с использованием устройств из нике-лида титана.

2. Лучшим из 3 типов разработанных устройств для пластики ■ перфоративных язв является устройство "Лотос". Данное устройство обладает выгодными техническими параметрами и наиболее удобно для использования.

3. С первого дня после пластики с использованием устройств из никелида титана герметизм в месте бывшего перфоративного отверстия является надежным, постоянным и превышает физиологическую потребность. По надежности обтурации перфоративного отверстия метод не уступает широко используемому способу пластики по Оппелю-Поликарпову.

4. При применении предлагаемого метода замещение некротизи-рованных тканей в стенке перфоративного канала идет с преобладанием фибропластического компонента над экссудативным с большой активностью • фагоцитоза. К 9 суткам после операции образуется единая сосудистая сеть, относящаяся как к стенке желудка, так и к сальниковому лоскуту.

5. Результаты применения предложенного метода в лечении 13 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки подтверждают надежность и безопасность метода.

Практические рекомендации.

Мы считаем, что операция пластики перфоративных язв с использованием устройств из никелида титана может быть выполнена в следующих случаях:

1. При отсутствии показаний и условий для первичной резекции желудка и ваготомии.

2. Когда перфоративное отверстие расположено в желудке или двенадцатиперстной кишке'независимо от размеров отверстия.

3. В случае выраженного уплотнения стенок вокруг перфора-тивного отверстия, где при обычном ушивании возможно прорезывание швов и образование рубцовой деформации органа.

4. Когда перфоративное отверстие расположено в глубине и нет возможности вывести орган в рану.

' 5. При перфорации неоперабельной опухоли желудка.

Противопоказания.

Противопоказанием к предлагаемой операции являются выраженные изменения сальника, делающие невозможным использование его для пластики.

Относительным противопоказанием является выраженный стеноз привратника, поскольку в этом случае может потребоваться эндоскопическое удаление конструкции из полости желудка.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1. Устройство из никелида титана для пластики перфоративных отверстий желудка. // Имплантанты с памятью формы.- 1992- N3, с.36-37.

2. Устройство для пластики перфоративных отверстий желудка и двенадцатиперстной кишки. // Сб. тез. докл. конф., посЕящен-ной 100-летию основания клиники госпитальной хирургии Сибирского Государственного медицинского университета. - Томск 1992, С.78-80.

■ 3. Новый способ лечения перфоративных язв. // Сб. тез. докл. конф., посвященной 100-летию основания клиники госпитальной хирургии Сибирского Государственного медицинского университета. - Томск 1992, с.76-70. (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым)

•¿.Применение конструкций из металла с памятью формы в лечении перфоративных язв желудка. // Имплантанты с памятью формы.-1992- N3, с.21-22. (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым, А.В.Еськовым)

5. Способ пластики перфоративных отверстий желудка. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Сб. тез. итоговых работ. - Иркутск 1992. - с.177-178. (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым, А.Ф.Визнерсм, А.Ю.Федруновым)

6. Пластика перфоративных язв с применением устройств из никелида титана. // Имплантанты с памятью формы. Конгресс Международной Ассоциации ЗМЕ. - Новосибирск 1993. - с.96-97. (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым, А.В.Еськовым)

7. Ноеый способ лечения перфоративных язв. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Матер. 1 научно-практической конференции. - Томск 1993 - с.56. (в соавт. с Г.Ц.Дамбаевым)