Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение патологического прелиминарного периода адренергическими средствами в сочетании с антагонистами кальция (клинико-экспериментальное исследование)

В современном акушерстве большое внимание уделяется патологическому прелиминарному периоду (111Ш), так как он встречается у 10 - 33% пациенток и вызывает ряд осложнений со стороны матери и плода.

Известно, что патологический прелиминарный период, как особое патологическое состояние, развивается в момент перехода от беременности к родам.

В основе патогенеза ППП лежит преждевременная активация сократительной деятельности матки при недостаточной зрелости и подготовленности мягких родовых путей. Следует подчеркнуть, что на признании главенствующей роли этого положения строится вся современная система терапии ППП.

Несмотря на значительные достижения последних лет в изучении теоретических практических проблем ППП, все же сегодня можно утверждать, что к настоящему времени проблема недостаточно разрешена [35].

Продемонстрировано, что роды, следующие при наличии ППП, часто осложняются различного рода аномалиями родовой деятельности.

Очень важный аспект проблемы состоит в том, что ППП ухудшает состояние плода и увеличивает количество неблагоприятных исходов у детей. Частота гипоксии плода и асфиксии новорожденного при наличии ППП достигает 36% [35]. При этом тяжесть и частота осложнений у матери и плода нарастает с увеличением продолжительности ППП [45].

В лечении ППП существуют определенные успехи, однако они носят больше эмпирический характер, а успех их применения трудно прогнозировать. Поэтому, до настоящего времени не выработано эффективных методов ведения беременных с ППП. Для лечения данной формы акушерской патологии применяют транквилизаторы, наркотические и ненаркотические анальгетики, трициклические антидепрессанты амитриптилин), ингибиторы синтеза простагландинов, спазмолитики, эстрогены, витамины, р-адреномиметики и другие медикаментозные средства, а также и немедикаментозные методы.

Лечение ППП должно иметь комплексный характер с нормализацией сократительной деятельности матки, создания биологической готовности к родам, нормализации функции центральной нервной системы, направленной регуляции нейроэндокринных нарушений, улучшения микроциркуляторных нарушений в плаценте, что диктует применение целого ряда препаратов из различных фармакологических групп с разными свойствами. При этом важно учитывать взаимодействие между препаратами или антагонизм их действия и чтобы эти препараты не оказывали отрицательного действия на организм матери и плода. Современные способы регуляции родовой деятельности должны соответствовать требованиям перинатального акушерства и способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности [59,71,74].

Е.А. Чернуха [71] среди аномалий родовой деятельности предлагает отдельно выделять патологический прелиминарный период. При этом автор рекомендует различать подготовительный период родов (предвестники родов), прелиминарный период (ложные роды) и истинные роды. В норме подготовительный и прелиминарный периоды не выражены, и беременная постепенно вступает в роды. Иногда прелиминарный период удлиняется, становится патологическим («ложные роды»). ППП иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой [106], имеющей определенную клиническую картину. В современном акушерстве существуют два подхода к ведению беременных с затянувшейся латентной фазой (ППП). Ф.Ариас [11] считает, что необходимо соблюдение покоя и стимуляция родовой деятельности окситоцином. Оба метода позволяют получить приблизительно одинаковые результаты, помогая устранить имеющиеся здесь нарушения родовой деятельности примерно в 85% случаев. При выборе метода ведения необходимо учитывать степень усталости и беспокойства женщины, время суток, а также выяснить главную причину данного осложнения (передозировка седативных средств, незрелая шейка матки), а также предпочтительность использования того или другого метода, как для матери, так и для акушера.

Если решено избрать методом ведения соблюдение покоя (лечебный сон), то беременной следует внутримышечно ввести 0,015 г морфина с последующим назначением внутрь 0,2 г фенобарбитала. Лечение является эффективным: подавляющее большинство женщин засыпает в пределах 1 часа после его начала, и просыпаются через 4-5 часов с активной родовой деятельностью или без каких-либо ее признаков. При таком лечении имеется опасность столкнуться с двумя возможными проблемами. Первая из них заключается в ошибочном назначении большой дозы наркотических средств женщине с уже имеющейся активной фазой родов, которая может через некоторый промежуток времени после лечения родить ребенка с признаками угнетения жизнедеятельности. Если все-таки это произошло, следует перед родами предупредить педиатра, чтобы он был готов при необходимости начать соответствующее лечение новорожденного.

Второй проблемой является назначение небольших доз препаратов, которые часто оказываются неэффективными и ухудшают течение имеющегося осложнения. Рекомендованные дозы адекватны для большинства женщин и могут быть уменьшены только у рожениц небольшого роста и с низкой массой тела. А.Е. Friedman [106], Ариас [11] считают терапевтической ошибкой, которой следует избегать при затянувшейся латентной фазе (ППП), является вскрытие плодного пузыря с целью ускорения развития родовой деятельности. Согласно данным А. Е. Friedman [106], амниотомия в этом случае не приносит успеха. Кроме того, поскольку прогноз при затянувшейся латентной фазе довольно благоприятный и лечение данного нарушения обычно заканчивается успешно. Проведение кесарева сечения в таких случаях не оправдано, если нет других показаний, кроме аномалии родовой деятельности. Здравый смысл в проведении операции кесарева сечения при затянувшейся латентной фазе отсутствует.

По мнению Ф. Ариас [11], затянувшаяся латентная фаза является неопасной аномалией, которая не влечет за собой никакого риска или представляет не слишком большую опасность для матери и ребенка. У подавляющего большинства рожениц (75%) с этой аномалией после окончания латентной фазы продолжается нормальная родовая деятельность, которая завершается нормальными родами.

У меньшего числа женщин после окончания затянувшейся латентной фазы развивается другая аномалия, например вторичная остановка раскрытия шейки матки (у 6,9% рожениц) или продолжительная активная фаза (у 20,6%). При присоединении других аномалий родовой деятельности прогноз является неблагоприятным, так как довольно часто (примерно в 50% случаев) требуется операция кесарева сечения. Наконец, приблизительно у 10% рожениц с затянувшейся латентной фазой имеют место «ложные роды» [11].

Учитывая вышеизложенное, представляется чрезвычайно актуальным поиск лекарственных средств, обладающих комплексным механизмом действия на различные звенья патогенеза ППП, применение которых позволит добиться улучшения результатов лечения данного осложнения беременности и родов.

В этом аспекте р-адренергический механизм является важнейшим компонентом системы регуляции сократительной деятельности матки беременных женщин и рожениц в норме и при патологии беременности и родов. С.А. Дворянский, В.И. Циркин и их ученики [23] убедительно продемонстрировали, что (3-адренергический механизм ф-адренорецепторный ингибирующий механизм, или (3-АРИМ) является одним из ведущих процессов, обеспечивающих торможение сократительной деятельности матки во время беременности и тем самым способствующих вынашиванию плода. Компонентами [3-АРИМ являются (3-адренорецепторы, агонисты рецепторов, включая адреналин, норадреналин, дофамин и эндогенный р-адреномиметик, а также группа факторов, контролирующих синтез р-адренорецепторов, прогестерон, тиреоидные гормоны и другие гормоны, а также сродство агонистов к р-адренорецепторам.

При беременности сила тормозного влияния (3-АРИМа возрастает, а накануне родов - снижается. Это является одним из условий индукции родовой деятельности. Нарушение функции Р-АРИМа приводит к развитию акушерской патологии, в том числе к угрозе преждевременных родов (преждевременное снижение силы этого механизма) или слабости родовой деятельности (недостаточное предродовое снижение силы этого механизма) [22,23,78,93].

Как известно, проблема нарушений сократительной деятельности матки была и остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве.

На развитие регулярной родовой деятельности влияют многие факторы, а именно: биологическая готовность организма накануне родов, гормональный гомеостаз, состояние плода, концентрация эндогенных простагландинов и утеротоников в крови и чувствительность миометрия к ним. Безусловно, что в инициации родов половые стероиды играют значительную роль, поскольку прогестерон является основным гормоном, ответственным за пролонгирование беременности, так как, именно он блокирует возникновение сокращений матки. В конце беременности угнетающее действие прогестерона снижается и происходит генерализация разрозненных сокращений утеромиоцитов, то есть развитие регулярной родовой деятельности [19,60].

Сократительная деятельность матки находится под контролем нейрогуморальных веществ. Попадая в синаптическую щель, медиатор активирует постсинаптические рецепторы и вызывает возникновение потенциала на мембране мышечной клетки. Активация клеток миометрия через последовательную цепь процессов вызывает повышение внутриклеточной концентрации кальция и образование актомиозина, что и приводит к сокращению гладкомышечных волокон.

Расслабление миометрия также осуществляется за счет сложного биохимического процесса, одним из аспектов которого является удаление избытка кальция из клетки [5,126].

Таким образом, вышеизложенные предпосылки послужили основанием к сочетанному применению адренергических средств и антагонистов кальция для лечения патологического прелиминарного периода.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилась разработка нового метода коррекции ППП ß-адреномиметиком гинипралом в сочетании с блокатором кальциевых каналов верапамилом для повышения терапевтической эффективности лечения данной акушерской патологии и уменьшения количества осложнений в родах со стороны матери и плода.

Задачи исследования

1. Экспериментально, в опытах на животных обосновать целесообразность сочетанного применения гинипрала и верапамила, обладающих однонаправленным токолитическим действием и различными механизмами его достижения на биопотенциалы беременной матки и, тем самым, обосновать целесообразность этих препаратов для лечения ППП.

2. Исследовать влияние гинипрала и верапамила на сократительную деятельность матки в условиях ППП.

3. Изучить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с ППП в условиях применения гинипрала и верапамила.

4. Оценить влияние гинипрала и верапамила на кровообращение в системе «мать-плацента-плод», состояние плода и новорожденного.

5. Разработать методику лечения ППП гинипралом и верапамилом и оценить ее эффективность.

Научная новизна и значимость работы

Впервые разработана методика лечения ППП гинипралом и верапамилом и доказана ее эффективность, в отношении снижения аномалий родовой деятельности, частоты оперативного родоразрешения, гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

В эксперименте и клинике благодаря изучению влияния гинипрала и верапамила продемонстрировано их токолитическое действие на миометрий.

Установлено, что при введении животным гинипрала и верапамила обнаружено явление синергизма в отношении токолитического действия комбинации гинипрала и верапамила на биопотенциалы миометрия крыс.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику новый, патогенетически обоснованный метод лечения ППП гинипралом в сочетании с верапамилом, повышающий терапевтическую эффективность лечения данной акушерской патологии за счет нормализации сократительной деятельности матки, улучшения психоэмоционального состояния женщины, достижения оптимальной биологической готовности к родам и развития спонтанной родовой деятельности у подавляющего большинства женщин и приводящий к сокращению общей продолжительности родов и безводного промежутка в пределах физиологических норм, уменьшению аномалий родовой деятельности, снижению частоты родовозбуждения и применения родостимулирующих средств, снижению частоты оперативного родоразрешения, частоты патологических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также снижению частоты гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

Результаты экспериментальных исследований могут быть использованы при выборе режима назначения указанных препаратов, их доз в зависимости от степени выраженности патологического прелиминарного периода.

Показана возможность лечения ППП сочетанием Р-адреномиметика гинипрала и блокатора кальциевых каналов верапамила в применявшихся нами дозах и способах введения.

Апробация работы и личный вклад автора

Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перинатальная психология» (С-Петербург 2003); на IV Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» (г. Москва 2003); на Поволжской научно-практической конференции (г.Саратов 1992, 2002), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва 2003, 2004), на II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции (г. Петрозаводск 2003, 2004). Всего по теме диссертации опубликовано 22 печатных работы.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику на базах кафедры акушерства и гинекологии Кубанской государственной медицинской академии, а также в родильном отделении и отделении патологии беременности ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Механизм действия сочетания гинипрала и верапамила заключается в токолитическом действии на миометрия. Комбинированное введение беременным крысам (перед родами) гинипрала (2,5 мкг/кг) и верапамила (10мг/кг) приводит к выраженному и продолжительному, в течение часа, токолитическому эффекту. Последующее введение комбинации гинипрала и верапамила в тех же дозах на фоне окситоцина проявляет угнетающее действие на миометрий беременных крыс перед родами.

2. В эксперименте и клинике продемонстрировано, что комбинация гинипрала и верапамила является эффективным токолизом. Так, внутрибрюшинное введение окситоцина (0,5МЕ) приводило к обычному увеличению амплитуды и частоты биопотенциалов миометрия. Последующее введение комбинации гинипрала и верапамила в конце 20-й минуты после введения окситоцина приводило к нарастающему угнетению сократительной деятельности миометрия беременных крыс, которое продолжилось в течение 50 минут. Выраженное угнетающее действие этих токолитиков, несмотря на предшествующее введение окситоцина, объясняется, по-видимому, усилением эффекта, разнонаправленностью их токолитического действия -верапамил блокирует кальциевые каналы, а гинипрал селективно воздействует на Р- адренорецепторы миометрия беременных крыс.

3. Сопоставление экспериментальных и клинических данных позволяет заключить, что терапевтическое действие гинипрала и верапамила при ППП обусловлено их токолитическим действием, способностью улучшать кровообращение в системе «мать-плацента-плод» и приводить к нормализации сократительной функции матки у беременных, что, в конечном итоге, приводит к повышению терапевтической эффективности лечения данной акушерской патологии и уменьшению количества осложнений в родах, как у матери, так и у плода и новорожденного.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 169 страницах текста формата А4. Состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 180 источников, из них 78 отечественных и 102 иностранных. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 6 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. В опытах на животных (20-21 день беременности) in vivo на модели индуцированных маточных сокращений окситоцином установлено, что введение комбинации гинипрала (2,5 мкг/кг) и верапамила (10 мг/кг) угнетает биоэлектрическую активность миометрия, то есть снижает величину биопотенциалов миометрия: амплитуды на 27,9% и частоту на 28% (р<0,001). Восстановление показателей амплитуды биопотенциалов до исходного уровня наступает на 90 минуте, а частоты - на 50-й минуте с момента введения сочетания верапамила и гинипрала.

2. . Введение препаратов, беременным крысам на пике активности окситоцина не приводит к снижению угнетающего влияния препаратов на миометрий. Окситоцин, вводимый крысам на пике активности препаратов проявляет в полной мере свой стимулирующий эффект на контрактальную. активность миометрия.

2. Ведение гинипрала и верапамила в условиях клиники 111111 приводит к снижению возбудимости, нормализации тонуса и сократительной активности матки в течение 2-2,5 часов у 98% беременных. J? ¿?Crt .

3. Отмечено уменьшение несвоевременного излитая околоплодных вод в 1,5 раза (р<0,001), а также частоты родовозбуждения и слабости родовой деятельности в 2 раза у первородящих и в 3 раза у повторнородящих, в 2 раза реже (р<0,001) применялся медикаментозный сон-отдых в родах.

Комбинация гинипрала и верапамила при лечении ППП приводит к снижению общей частоты оперативного родоразрешения в 8 раз (4±0,8% в основной группе против31,4±4,9% в группе сравнения). При этом: кесарево сечение в основной группе произведено у 3,24±0,8% против 26,8±4,6% в группе сравнения (р<0,001). Выходные акушерские щипцы применялись только у первородящих в сравниваемых группах, что составило 1,1±0,5% в основной группе (из 370 первородящих) против 6,4±2,1% в группе сравнения (из 140 первородящих), т.е. в 6 раз меньше.

Существенным является определение факторов риска неонатальной патологии. При этом обоснованное прогнозирование неонатальной заболеваемости является наиболее значимой в клиническом отношении задачей массовых патоморфологических исследований последов. Важно также подчеркнуть, что условное прогнозирование гипоксии различной степени на нашем материале (169 последов) отмечено у 43 (25,4±3,4%) женщин, нарушение адаптации в раннем неонатальном периоде -у 40 (23,7±3,3%), внутриутробного инфицирования (ВУИ) плода - у 58 (34,3±3,7%) и прогноз по эндометриту матери - у 48 (28,4±3,5%) родильниц.

Кроме того, нами проведен корреляционный анализ = 0,51-0,71 -заметная связь и от 0,71 - высокая степень связи параметров) параметров кардиотокографии в конце беременности, в родах, результатов допплерометрии, ультразвукового исследования и состояния плаценты по данным морфологического исследования. При этом выявлена зависимость между параметрами КТГ незадолго до родов (1-2 суток), показателями допплерометрии в конце беременности и результатами ультразвукового исследования и состоянием новорожденного в раннем неонатальном периоде (^ = 0,53) и выявлена также высокая корреляционная зависимость (^ = 0,73) данных КТГ прямой ЭКГ с результатами исследования последа (соответственно 84,4% и 82,2%).

Средняя масса новорожденных у мальчиков и девочек составила, соответственно 3300±49,3 г и 3274,7±138,6 г. Средний рост у мальчиков и девочек был соответственно 51,3±0,2 см и 48,3±0,2 см. Окружность головки плода составила 34,8±0,2 см и окружность груди - 33,2±0,2 см.

В связи с применением кардиомониторного наблюдения за состоянием плода у рожениц высокого риска по развитию гипоксии, проанализировано состояние новорожденных детей, оцененных по шкале Апгар. В сравниваемой группе, В легкой асфиксии (6/7 баллов) родилось 16 (8,2±2%) детей, асфиксии средней тяжести (5-6 баллов) - 6 (3,1±1,2%) новорожденных, в тяжелой степени (1-4 балла) - 1 (0,5±0,5%) ребенок. Всего в асфиксии родилось 25 новорожденных (12,9±2,4 %). При этом средняя оценка по шкале Апгар составила 7,2±0,2 балла.

В основной группе патоморфологическая картина структурно-функционального состояния последа, состояние внеплацентарных оболочек, а также условное прогнозирование раннего неонатального периода по результатам исследования отличалось от сравниваемой группы.

В то же время, частота угрожающей и начавшейся асфиксии в основной группе отмечена у 84 (22,7±2,2%) первородящих против 48% в сравниваемой группе, то есть в 2,1 раза меньше (р<0,001). Средний балл оценки состояния детей при рождении по шкале Апгар в основной группе у первородящих составил 7,76 балла против 7,20 в сравниваемой группе (р>0,05). Асфиксия новорожденного отмечена у 7 детей (1,89±0,71%), рожденных у первородящих. У повторнородящих в основной группе угрожающая и начавшаяся асфиксия плода выявлена у 15 (8,10±2,01%) против 42 (22,70±2,01%) в контрольной группе (р<0,001). Средний балл оценки состояния новорожденных по шкале Апгар составил 7,96 балла. Асфиксий новорожденных не было. Таким образом, отмечено в 6,8 раза снижение частоты асфиксии новорожденного (1,9±0,7% против 12,9±2,4%), (р<0,001).

Частота рождения детей, оцененных по шкале Апгар, в сравниваемой группе при абдоминальном родоразрешении составила 6,77 балла на 1-й мин. и 6,77 балла на 5-й минуте после рождения.

Во многих исследованиях показано, что зачастую не имеется соответствия между состоянием ребенка при рождении по шкале Апгар и состоянием ребенка в раннем неонатальном периоде [77]. Поэтому нами проведен анализ состояния новорожденных детей после рождения с учетом оценки при рождении по шкале Апгар. Оценка детей проводилась на протяжении нахождения ребенка в детском отделении до выписки из стационара. В сравниваемой группе, из 194 обследованных детей у 54 (27,4±4,2) при оценке состояния детей при рождении по шкале Апгар 7-8 баллов, практически у каждого третьего ребенка отмечалась неврологическая симптоматика, состояние средней тяжести, наличие диабетической фетопатии, гипотрофии плода, гемолитической болезни новорожденных, внутриутробные инфекции.

Поэтому при оценке состояния детей в момент рождения по шкале Апгар необходимо учитывать, что в дальнейшем, даже при наличии оценки 7-8 баллов у 1/3 новорожденных отмечалось ухудшение состояния в последующие дни. В равной степени это относится к детям, которые при рождении получили оценку 6 баллов и ниже, т.е. родились в состоянии асфиксии различной степени тяжести, в частности у 19 (35,2%) детей также имелось ухудшение состояния в раннем неонатальном периоде - у каждого третьего ребенка.

В основной группе патология новорожденных наблюдалась у 25 детей (6,7±1,3%) у первородящих и у 9 детей (4,9±1,6%) в группе повторнородящих женщин. Всего патология новорожденных отмечена у 34 (6,1± 1%) детей.

У первородящих основной группы тяжелое состояние отмечено у 2 детей (0,5±0,4%); среднетяжелое - у 4 (1,1 ±0,5%) и у 5 (1,4±0,6%) - состояние средней тяжести, пневмоторакс - у 1 (0,3±0,3%).

У повторнородящих в основном наблюдались перелом ключицы - у 1 ребенка (0,5±0,4%), кефалогематома - у 1, нарушение постнатальной адаптации - у 1, гемолитическая болезнь новорожденного - у 1, порок сердца -у 1, гипотрофия - у 1, внутриутробная инфекция - у 1, поражение центральной нервной системы - у 1 ребенка. При этом надо подчеркнуть, что все дети родились с нормальными оценками по шкале Апгар (7-9 баллов) и не было выявлено ни одной асфиксии новорожденного у повторнородящих основной группы. При этом средняя оценка по шкале Апгар составила 8±0,7 балла.

Таким образом, в основной группе отмечено в 5 раз снижение частоты поступления детей в отделение интенсивной терапии новорожденных и в 6,8 раза - снижение частоты асфиксии новорожденных 12,9±2,4% против 1,9±0,7% в основной группе (р<0,001).

При этом необходимо подчеркнуть, что в основной группе, среди 7 детей, рожденных в асфиксии, состояние в момент рождения, расцениваемое как средней тяжести и тяжелое, отмечено у 4 детей. При этом у 2-х из 4-х детей тяжелое состояние детей было выявлено при низких оценках по шкале Апгар -1-4 балле и 5-4 балла. Таким образом, лишь только у двух детей (0,5%) низкие оценки коррелировали с тяжелым состоянием детей, а у двух детей (0,5%) при оценке 6 баллов - расценивалось как средней тяжести. Таким образом, наши данные указывают на то, что лишь при низких оценках при рождении (1-4 балла) дети в момент рождения расценивались как в тяжелом состоянии. У остальных детей, рожденных в асфиксии (6 баллов) подобной закономерности не выявлено. Кроме того, эта закономерность прослеживается в одинаковой степени как в сравниваемой»так и в контрольной группах.

В сравниваемой группе разрывы шейки матки отмечены у 47 (30,9%) родильниц, при этом разрывы шейки матки II степени отмечены лишь у 7 родильниц (4,6%). Односторонние разрывы шейки матки были у 32 (21,1%) и двусторонние - у 15 (9,9%) родильниц. Проблема акушерского травматизма мягких тканей родовых путей в родах и его неблагоприятных последствий для организма женщины до настоящего времени остается одной из важных в акушерстве. Несмотря на усовершенствование ведения родов, частота травматизма мягких тканей родовых путей не имеет тенденции к снижению и составляет 10-86%. Что касается шейки матки, то ее разрывы в родах встречаются у 32,9-90% женщин. При этом у первородящих частота разрывов шейки матки составила 36 (31,9%) против 11 (28,2%) у повторнородящих. Отмечено также преобладание односторонних разрывов шейки матки - 32 (21,1%) случая против двусторонних разрывов шейки матки - 15 (9,4%) случаев. Отмечено также преобладание правосторонних разрывов - 25 случаев (16,4%) против левосторонних разрывов шейки матки - 11 случаев (7,2%), т.е. в два раза чаще.

В основной группе разрывы шейки матки I-II степени отмечены у 188 (33,9 ±2%)/ родильниц, против 47 (30,9±3,8%) в сравниваемой группе (р>0,05), при этом разрывы шейки матки II степени отмечены у 42 (7,6±1,1%) против 7 (4,6±1,7%) родильниц в группе сравнения (р>0,05). Односторонние разрывы шейки матки I степени были у 98 (26,5±2,3%) первородящих, II степени - у 40 (10,8±1,6%). У повторнородящих разрывы I степени отмечены у 33 (17,8±2,8%), II степени - у 10 (5,4±1,7%). Всего разрывы шейки матки у первородящих составили 188 (33,9±2,6%) и у повторнородящих - 43 (23,2±3,1%). Таким образом, всего односторонние разрывы шейки, матки левосторонние и правосторонние отмечены у 188 (33,9±2,6%) родильниц.

У повторнородящих левосторонние разрывы шейки матки отмечены у 20 (10,8±2,3%), правосторонние I степени - у 12 (6,5±1,8%) (р>0,05). Левосторонние разрывы шейки матки II степени отмечены у 5 (2,7±1,2%) и правосторонние II степени - также у 5 (2,7±1,2%) (р>0,05).

Двусторонние разрывы шейки матки у повторнородящих основной группы I степени отмечены у 4 (2,2±1,1%) и 2 степени у 1 (0,5±0,5%) (р>0,05).

У первородящих двусторонние разрывы шейки матки I степени выявлены у 14 (3,8±1%) и II степени - у 3 (0,8±0,5%) (р<0,05). Таким образом, двусторонние разрывы шейки матки I степени отмечены у 5 (2,7±1,2%) повторнородящих и у 14 (3,8±1%) первородящих. Разрывов двусторонних у повторнородящих II степени не было, а у первородящих отмечены у 3 (0,8±0,5%). Всего разрывы шейки матки I—II степени у первородящих и повторнородящих основной группы отмечены у 154 (27,7±1,9%) против 47 (30,9±3,8%) сравниваемой группы родильниц (р>0,05).

Представляет большой интерес частота и характер оперативного родоразрешения в двух исследуемых группах.

Частота оперативного родоразрешения в сравниваемой группе составила 61 (31,4±4,9%), в основном за счет операции кесарева сечения у 52 (26,8±4,6%) рожениц, при этом практически операция кесарева сечения с одинаковой частотой произведена у первородящих и повторнородящих. Операция наложения выходных акушерских щипцов произведена лишь у первородящих (у 9 (6,4±2,1%) из 140 женщин).

В основной группе частота оперативного родоразрешения составила 22 (4±0,8%) против 61 (31,4±4,9%) в сравниваемой группе, т.е.в 8 раз реже (р<0,001). При этом у 18 рожениц (3,2±0,8%) произведена операция кесарева сечения против 52 ( 26,8±4,6%)в сравниваемой группе (р<0,001) и у 4 (1,1±0,5%) первородящих произведена операция наложения выходных акушерских щипцов против 9 (6,4±2,1%) из 140 первородящих в сравниваемой группе (р<0,001), т.е. в 6 раз реже в основной группе. Таким образом, в основной группе операция кесарева сечения произведена в 8 раз реже и операция наложения акушерских щипцов в 6 раз реже по сравнению со сравниваемой группой.

Из операций в последовом периоде в основной группе у первородящих ручное удаление задержавшихся частей последа произведено у 73 (10±1,7%) родильниц, а ручное обследование полости матки у 3 (0,8±0,5%). У повторнородящих ручное удаление задержавшихся частей последа произведено у 12 (6,5±1,8%) и у 6 (3,2±1,3%) ручное обследование полости матки. Таким образом, ручные вхождения в полость матки произведены у 40 (10,8±1,6%) первородящих и у 18 (9,7±2,2%) повторнородящих. Всего ручные вхождения в полость матки произведены у 58 родильниц (10,5±1,3%) против 30 (из 194) (15,5±2,6%) в сравниваемой группе (р>0,05).

Анализ величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периода показал, что при активном ведении III периода родов с применением окситотических средств средняя величина кровопотери в сравниваемой группе составила у первородящих 203,8±51,1 мл. Патологическая кровопотеря отмечена у 1 родильницы (800 мл). Доверительные интервалы величины кровопотери составили от 152,8 мл до 254,90 мл. У повторнородящих средняя величина кровопотери составила 204,2±34,7 мл с доверительными интервалами от 169, 5 до 238,8 мл. У двух родильниц (5,6%) отмечена патологическая кровопотеря в последовом периоде в объеме 500,0 мл.

При операции кесарева сечения средняя величина кровопотери составила у первородящих 627,2±21,9 мл с доверительными интервалами от 605,3 мл до 649,1 мл; у повторнородящих -соответственно - 631,3±23,3 мл (от 608 до 654,5 мл).

Величина кровопотери в основной группе составила у первородящих 223±41,1 мл. Патологическая кровопотеря отмечена у 2 (0,5%) родильниц (600,0 мл и 750,0 мл). У повторнородящих средняя величина кровопотери составила 224,1±44,7 мл. У 4 родильниц (2,2±0,7%) отмечена патологическая кровопотеря объемом 550 мл. При операции кесарева сечения средняя величина кровопотери составила у первородящих 647,20±41,89 мл и у повторнородящих - 651,2±43,3 мл.

Наиболее частой патологией в послеродовом периоде у первородящих является субинволюция матки - у 8 родильниц (5,7%) с необходимостью проведения вакуум-аспирации содержимого послеродовой матки - у 6 женщин (4,3%). Всего осложненное течение послеродового периода у первородящих отмечено у 21 родильницы (15,0±3 %).

Средний койко-день составил 7,3±0,8 дня с доверительными интервалами от 6,5 до 8,1 дня. Задержка выписки из стационара зависела как от осложненного течения послеродового периода, так и из-за состояния новорожденного (нарушение мозгового кровообращения I-II степени, ВУИ плода и новорожденного, гипотрофия плода I-II степени, диабетическая фетопатия и пр.).

В основной группе наиболее частой патологией в послеродовом периоде из 50 (15,5%) у первородящих были: у 4 родильниц - эндометрит

1,1±0,5%), субинволюция матки - у 15 (4,1 ±1%), расхождение швов промежности - у 7 (1,9±0,7%), вакуум-аспирация содержимого послеродовой матки - у 7 (1,9±0,7%), у 1 (0,3±0,3%) - выскабливание матки в сочетании с гистероскопией матки, кровотечение - у 5 (1,4 ±0,6%), гематома влагалища -у 4 (1,1±0,5%), наложение вторичных швов из-за полного расхождения швов промежности - у 3 (0,8±0,5%), инфильтрат швов промежности - у 2 (0,54±0,38%), глубокий разрыв влагалища - у 1 (0,3±0,3%), гемотрансфузия -у 1 (0,3 ±0,3%).

Таким образом, осложнения в послеродовом периоде отмечены у 50 родильниц (13,5±1,8%).

У повторнородящих среди осложнений послеродового периода отмечены: у 6 - субинволюция матки (3,2±1,3%), кровотечение в раннем послеродовом периоде - у 1 (0,5±0,5%), у 2 (1,1±0,8%) - леваж послеродовой матки, у 1 - вакуум-аспирация содержимого послеродовой матки (0,5±0,5%), у 1 (0,5±0,5%) - гистероскопия послеродовой матки.

Таким образом, у 11 родильниц (5,9±1,7%) отмечено осложненное течение послеродового периода. Всего частота осложненного послеродового периода отмечена у 61 (11 ±1,3%) родильниц, против 21 (15 ± 3%) в группе сравнения (р>0,05).

Наиболее частой патологией в послеродовом периоде была субинволюция матки у 21 (3,8± 0,8%), и если к этому добавить 4 случая эндометрита, то частота возрастает до 25 (4,5±0,9%).

Таким образом, на основании анализа клинического течения родов, состояния плода и новорожденного, при лечении ППП адренергическими средствами в сочетании с антагонистами кальция по сравнению с группой контроля было отмечено положительное влияние указанных средств на формирование оптимальной биологической готовности к родам, на частоту несвоевременного излитая околоплодных вод, продолжительность родового акта, уменьшению частоты аномалий родовой деятельности и применения родостимулирующих средств, снижению частоты оперативного родоразрешения, снижению частоты гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

119 ГЛАВА 4.

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНАЦИИ АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО

ПЕРИОДА

Для обоснования возможности применения комбинации гинипрала и верапамила в акушерской практике для лечения lililí нами были проведены экспериментальные исследования in vivo, целью которых было изучение влияния указанных средств на сократительную деятельность матки беременных крыс и расшифровка действия этих средств на миометрий у беременных крыс.

4.1. Экспериментальное обоснование применения адренергических средств и блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция) для угнетения маточных сокращений, индуцированных окситоцином непосредственно перед родами.

Экспериментальное изучение влияния утеротропных препаратов (гинипрала, верапамила, окситоцина) и биоэлектрическую активность миометрия беременных крыс (20-21 день беременности) проводили по методике, разработанной проф. В.В. Корховым [27] на базе лаборатории фармакологии ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН. В опыт брали белых половозрелых беременных крыс-самок линии Вистар массой 130-200 г. Крыс получали из питомника Рапполово РАМН. Всего было 40 крыс.

О моторной деятельности матки судили по величине амплитуды и частоты биопотенциалов миометрия.

Дозы испытуемых препаратов (окситоцина, верапамила, гинипрала) рассчитывали так, чтобы они были адекватны терапевтическим дозам в пересчете на кг массы тела беременной женщины. Гинипрал вводили внутрибрюшинно в дозе 2,5 мкг/кг; верапамил вводили тем же способом в дозе 10 мг/кг; окситоции вводили внутрибрюшинно в дозе 0,5 ME.

Регистрацию биопотенциалов миометрия (амплитуды и частоты) осуществляли с помощью 8-канального электроэнцефалографа фирмы «Galileo» в острых условиях опытов in vivo.

4.1.1. Результаты экспериментального исследования и их обсуждение.

Опыты на беременных крысах перед родами в условиях in vivo показали, что однократное внутрибрюшинное введение окситоцина в дозе 0,5 ME приводит через 10 мин к достоверному увеличению амплитуды и частоты биопотенциалов (таблица 4.1). Через 20-30 мин стимулирующее влияние достигает максимума. Так, через 20 мин амплитуда увеличивалась на 84,4%, а частота на 38% по сравнению с исходным уровнем. Близкие характеристики амплитуды и частоты отмечались через 30 мин после введения препарата. Утеротоническое действие окситоцина отмечалось и через 40, 50 и 60 мин., постепенно уменьшаясь. К исходным величинам показатели возвращались через 90 минут.

Введение комбинаций гинипрала (2,5 мкг/кг) и верапамила (10 мг/кг) приводило к угнетению амплитуды и частоты биопотенциалов через 10 мин после сочетанного введения препаратов. Так, через 10 мин амплитуда уменьшалась на 26,9%, а частота на 29,8%. Через 20 мин - амплитуда уменьшилась на 29,7%, а частота на 29,9% (см таблицу 4.1). Токолитическое действие смеси препаратов продолжалось и через 30, 40, 50 и 60 минут. Восстановление показателей биопотенциалов произошло к 90-й минут после введения.

В другой серии опытов внутрибрюшинное введение окситоцина (0,5 ME) приводило к обычному увеличению амплитуды и частоты биопотенциалов миометрия. Последующее введение комбинации гинипрала и верапамила в конце 20-й мин после введения окситоцина приводило к

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Режимы дозирования при лечении ППП комбинацией гинипрала и верапамила.

1. I схема применяется при отсутствии клинически выраженного ППП: при поступлении беременной в родильное отделение ей назначается комбинация гинипрала в дозе 0,5 мг (1 таблетка) внутрь с интервалом 4 часа в сочетании с верапамилом в дозе 40-80 мг внутрь также с интервалом 4 часа. При назначении данной схемы клиника и данные токографии указывают на следующие параметры сократительной активности миометрия: частота схваток 1-2 за 10 мин., амплитуда маточных сокращений менее 15мм рт. ст., продолжительность схватки не более 25 сек.

2. II схема применяется при клинически выраженном прелиминарном периоде: применяется комбинация гинипрала в дозе 5 мкг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Верапамил также назначается внутривенно в дозе 5 мг в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенно капельно с частотой 1 мл (20 капель) в 1 минуту. Длительность токолиза определяется индивидуально, под контролем кардиотокографии и клинического наблюдения, но не менее 2-2,5 часов. Данные токографии указывают на следующие параметры сократительной активности миометрия: частота схваток 2 и более за 10 мин., амплитуда маточных сокращений более 15мм рт. ст., продолжительность схватки более ЗОсек.

3. При наличии противопоказаний к применению верапамила показан токолиз гинипралом в дозе 10 мкг на 100 мл физиологического раствора с начальной скоростью 8-10 капель в 1 минуту.

4. При наличии противопоказаний к гинипралу назначается верапамил в дозе 7,5 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Оптимальная скорость инфузии 2 мл (40 капель) в 1 минуту. Продолжительность токолиза не менее 1,5-2 часа.

152