Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение огнестрельных и гнойно-осложненных ран с помощью антиоксидантов и углеродных тканевых сорбентов

Р Г Б ОД

1 3 МАЙ 1336

На правах рукописи

ШАЛЬНЕВ

Анатолий Николаевич

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И ГНОЙНО-ОСЛОЖНЕННЫХ РАН С ПОМОЩЬЮ АНТИОКСИДАНТОВ И УГЛЕРОДНЫХ ТКАНЕВЫХ СОРБЕНТОВ

14.00.22 — Травматология и ортопедия 14.00.16 — Патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова МЗМП РФ.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ — доктор медицинских наук, профессор Ю. Г. ШАПОШНИКОВ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор В. Г. ГОЛУБЕВ. Доктор медицинских наук, профессор Е. А. ДЕМУРОВ. Доктор медицинских наук В. Н. МЕРКУЛОВ.

Ведущая организация — Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Зашита состоится «О/^» __,19дб г

в .7-3 часов на заседании диссертационного совета Д 074.02.01 при Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

Автореферат разослан «__» - 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Ф. Г. БУХТОЯРОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема лечения огнестрельных и гнойно-осложненных ран, несмотря на ее многовековую давность, продолжает оставаться одной из самых актуальных в современной хирургии.

Значительный интерес представляет развитие.и течение патологических процессов в огнестрельных: ранах мягких тканей конечностей, так как локализация этого вида ранений является одной из наиболее частых. По опыту Великой Отечественной войны ранения этой локализации составляли от 65 до 75% от числа всех санитарных потерь.

Во время боевых действий и на этапах медицинской эвакуации возникают определенные сложности при лечении огнестрельных ран. Среди них необходимо отметить невозможность в ряде случаев оказать действенную н своевременную помощь раненым и пострадавшим, затруднения в диагностике профиля огнестрельного ранения и. определение объема хирургического вмешательства, трудности в оказании квалифицированной медицинской помощи, при массовом поступлении раненых (Давыдовский И. В., 1952; Шапошников Ю. Г., 1984).

В мирное время проблема лечения огнестрельных ранений также представляет значительные трудности. Так, в США ежегодно огнестрельным ранениям подвергается до 300 тыс. жителей, причем около 30 тыс. раненых погибает (Ordog G. J. et al., 1987). Экономические потери от преждевременных смертей (без учета расходов на лечение, замещения вакантных мест л обучения новых специалистов) только в 1980 г. составили 3,8 млрд. долларов (Nelson С. L. et al., 1987). В последние годы катастрофически быстро учащается количество случаев использования различных видов огнестрельного оружия на территории России и стран СНГ.

Кроме организационных установок, поисков и внедрения в практику лечения ран новых инструментальных и физических методов, все большее значение придается разработке новых лекарственных средств лечения ран,

Одним из перспективных подходов можно считать применение при лечении как огнестрельных, так н обычных ран естественных и синтетических антиоксидантов в различных лекарственных формах. Основанием для этого послужило:

1) общебиологическое обоснование ролн антиокислителей как защитного, профилактического и лечебного средства при патологических состояниях с резким усилением свободнора-дикального окисления (Эмануэль Н. М., 1958, 1984; Бурла-кова Е. Б., 1982);

2) использование антиоксидантов при лечении травм опорно-двигателыюго аппарата (Герасимов А. М. с соавт., 1985); при лечении ожоговых ран (Сморщок С. А. с соавт., 1982; Агаджанов М. И. с соавт., 1985);

3) применение новых лекарственных форм антиоксидантов (а-токоферола, дибунола) при лечении огнестрельных рак мягких тканей (Шапошников Ю. Г. с соавт., 1989; Щальнев А. Н. с соавт., 1990).

Однако при использовании антиоксидангов остается много неясного. Так, не изучено, какие именно антиоксиданты наиболее эффективны при лечении огнестрельных ран, не отработаны, лекарственные формы и способы их применения, остается нерешенным вопрос об оптимальных сроках использования антиоксидантов после получения огнестрельной травмы- Решение этих вопросов имеет особую важность для военно-медицинской службы.

Достигнутый в последние годы прогресс в лечении как обычных, так и огнестрельных ран не исключает возможности использования известной методики их лечения под повязкой, которая биологически обоснована, выгодна экономически, применима в любых условиях и привлекает своей доступностью и простотой.

До. настоящего времени наиболее традиционным перевязочным средством является вагно-марлевая повязка. Однако многолетний опыт применения выявил многие ее недостатки. Это высокая адгезия к раневой поверхности, что при перевязках вызывает повреждение грануляционной ткагги, вторичные кровотечения и дополнительную микробную контаминацию. Еще одним неблагоприятным свойством ватно-марлевой повязки является усадка и ее смещение в ране, что также способствует замедлению процессов регенерации.

Попытки, создания пер.евяаочных средств, лишенных вы-щепер.ечиеленных недостатков, предпринимались мнопши исследователями. В, последние годы поянились работы, в которых описываются результаты лечения гнойных ран различного генеза при п.с?м.ощд углеродных материалов, в част-

ности, углеродными тканевыми сорбентами (Николаев В. Г. с соавт., 1984; Терновой К. С. с соавг., 1989). Однако и здесь многие вопросы остаются нерешенными. Так, не совсем ясно, какие виды углеродных тканепых сорбентов целесообразнее использовать при лечении ран? Каким образом они влияют на течение огнестрельных кожно-мышечных ран? Какие лекарственные вещества и, в частности, антиоксиданты, наиболее целесообразно применять в сочетании с углеродными тканевыми сорбентами и др.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С учетом изложенного выше, настоящее исследование имело своей целыо способствовать расширению арсенала существующих средств направленного воздействия на раневой процесс путем экспериментального исследования препаратов, содержащих естественные и синтетические антиоксиданты, а также углеродные тканевые сорбенты с различными лекарственными наполнителями на течение как обычных, так и огнестрельных кожно-мышечных ран. В соответствии с этим поставлены следующие задачи:

1) определить содержание продуктов перекисного окисления лппидов (ПОЛ), трансферринов (ТФ) и уровень общей железосвязывающей способности (ОЖСС) плазмы крови экспериментальных животных при огнестрельных ранах мягких тканей конечности;

2) изучить морфологию огнестрельных ран в раннем периоде течения раневого процесса;

3) установить оптимальные сроки применения и изучить влияние различных микрогранулированных форм антиоксн-дантов на течение раневого процесса при огнестрельной травме мягких тканей конечности без применения первичной хирургической обработки (ПХО) и с ПХО;

4) изучить влияние углеродных тканевых сорбентов на течение обычных гнойных кожно-мышечных ран и огнестрельных кожно-мышечных ран конечностей;

5) разработать методику иммобилизации фенозан-кисло-ты (ФК) на углеродный тканевой сорбент;

6) определить концентрации ФК, которые в сочетании с углеродным тканевым сорбентом способствуют более быстрому заживлению как гнойно-осложненных, так и огнестрельных кожно-мышечных ран конечностей;

7) определить концентрации диметнлсульфоксида (ДМСО), которые в сочетании с углеродным тканевым сор' бентом способствуют более быстрому заживлению как гной-

но-осложненных, так и огнестрельных кожно-мышечных ран конечностей;

8) обозначить этапы медэвакуации, на которых было бы целесообразно применение микрогранулированных форм ан-тиоксидантов и углеродных тканевых сорбентов в сочетании с различными лекарственными наполнителями (ФК " ДМСО).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных в работе задач нами проведено 848 экспериментальных исследований, из них: 461 на белых беспородных крысах, 371 на кроликах породы «шиншилла», 16 — на мини-свиньях. В клинической части работы было проведено клиническое наблюдение, обследование и лечение 465 больных с гнойными ранами обычной этиологии, 57 больных с огнестрельными ранами конечностей и с последствиями минно-взрывных ранений.

Модель гнойной кожно-мышечной раны создавалась следующим образом. Полнослойные дефекты кожи округлой формы площадью 2,5 см2 создавали под общим наркозом в лопаточной области. Раны животным наносили специальным инструментом, представляющим собой полый цилиндр с режущей кромкой. Применение такого устройства обеспечивало иссечение кожного лоскута постоянной площади. Необходимо отметить, что, несмотря на это, величина начальной площади ран подвергалась индивидуальным колебаниям в пределах 10—12% ввиду различных эластических свойств дермы животных и толщины подкожно-жировой клетчатки. Мышцы в области раны раздавливались зажимом Кохера. Для инфицирования ран использовались клинические штаммы Б!:. аигеиз-2750 и Ре. ае^това-ЭбБ, полученных ог больных с хроническим остеомиелитом. Из суточных культур готовили микробные взвеси в концентрации 106 и 108. Перед экспериментом их смешивали. Сразу же после нанесения ран измеряли их площадь. К кожным краям раны фиксировали металлический колпачок. Операция производилась под наркозом в нестерильных условиях. Лечение раны начинали через 48 часов, когда она имела признаки острого гнойного воспаления.

В опытных группах лечение осуществляли путем аппликации на рану углеродного тканевого сорбента как а чистом виде, так и с лекарственными наполнителями. У контрольных групп лечение гнойных ран производилось наложением трехслойной марлевой повязки, пропитанной раствором фу-рацилина, что по своему .объему соответствовало объему

Углеродного тканевого сорбента. Перевязки ран как у крыс, так и у кроликов осуществлялись 1 раз в двое суток.

Модель огнестрельной рапы мягких тканей конечности без повреждения кости создавалась следующим образом. Бедро животных перед экспериментом выстригалось и выбривалось. Непосредственно перед нанесением огнестрельного ранения в средней трети оно дезинфицировалось 2% раствором йода. Огнестрельная рана наносилась с помощью пистолета Марголнна калибра 5,56 мм. Скорость полета пули до вхождения в конечность измерялась при помощи элек-тронносчетпого частотомера и составляла в среднем 320 м/с. Разработанным нами методом производилось дополнительное инфицирование ран.

В контрольной группе животных в серии экспериментов без ПХО после остановки кровотечения с помощью давящей повязки через 24 часа проводилось дренирование раневого канала марлевой турундои, смоченной раствором фурацили-на (1:5000). В дальнейшем до заживления проводились ежедневные перевязкп и дренирование ран турундои с фу-рацилином с предварительным туалетом ран 3% раствором перекиси водорода. В опытной группе животных лечение заключалось в однократном введении в раневой канал через 1 час после ранения препаратов с антноксидантным действием и дренированием раны через 24 часа турундои из АУТ-М, пропитанной 30% раствором ДМСО, которое в дальнейшем проводилось до полного заживления.

В серии опытов с ПХО в контрольной группе животных после остановки кровотечения через 24 часа проводилось дренирование раиы турундои из АУТ-М, пропитанной 30% раствором ДМСО. Через 48 часов проводилась отсроченная ПХО со стороны выходною отверстия с наложением наводящих швов. Дренирование ран с предварительной обработкой их 3% раствором перекиси водорода и фурацилином с использованием устройства для парентерального введения лекарственных веществ продолжали до окончательного заживления ран.

В опытной группе животных через 1 час после травмы в раневой канал вводились препараты с антноксидантным действием. Последующее лечение ран, включая проведение ПХО, было аналогичным контрольной группе.

В работе использованы микрогранулы желатина, подсолнечного масла, 15% бензафлавина, 50% а-токоферола и 15% дибунола.

Общее состояние экспериментальных животных оценивали по их выживаемости, изменению веса тела и двигатель.-

liofi активности. О характере протекания раневого процесса и эффективности лечения судили по изменению и характеру воспалительной реакции в ране и окружающих рану тканях, количеству и характеру раневого отделяемого. Оценивались также сроки полного очищения и заживления ран.

В работе использован ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Проводили общий анализ крови, цитологическое изучение ран с помощью мазков-отпечатков (Покровская М. П. с соавт., 1942), определение степени бактериальной обсемененности ран (Кузин М. И. с соавт., 1984), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я. Я-, 1944). Полярографическое определение напряжения кислорода в мышцах проводили на полярографе РА-2 с регистрацией самописцем ХУ-4103. Теп-ловизионные исследования проводили с помощь го тепловизора фирмы АГА, модель 780 (Швеция) с цветным изображением исследуемых тканей.

Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по содержанию диеновых конъюгатов (ДК) (Газрилова А. Б. с соавт., 1983), малонового диальдегида (МДА) (Г'аврилов В. Г1. с соавт., 1987), индексу окпсленности липидов (ИО) (Klein et al., 1970) на спектрофотометре «Specord М-40». Количественный анализ ФК. осуществляли с помощью модельной реакции инициированного окисления индивидуального углеводорода,

ТФ и ОЖСС определяли методом электронно-парамагнитного резонанса на радиоспектрометре Е-104 фирмы «Varían».

Морфологические исследования проводили с использованием световой трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) и сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Световая микроскопия проведена по общепринятой методике с окрашиванием исследуемых тканей гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. При ТЭМ срезы окрашивали уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдцу и просматривали на трансмиссионном электронном микроскопе УЕМ-7А. Для СЭМ исследуемые срезы после замораживания дегидратировали в спирте и напыляли рафинированной медью. Образцы просматривали в сканирующем электронном микроскопе ISM-15 при ускоряющем напряжении 15 кВ.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе отдела экспериментальной травматологии и ортопедии Центрального научно-исследовательского института травматологии ir ортопедии им. Н. П. Приорова МЗМП РФ, на кафедре военно-полевой хирургии при Центральном институте усо-

вершенствования врачей (ЦОЛИУВ), в институте химической физики им. Н. Н. Семенова, в Центральном военном госпитале Министерства обороны республики Афганистан.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В проведенной работе показано, что нанесение огнестрельной кожно-мышечнон раны конечности вызывает интенсификацию процессов ПОЛ в плазме крови экспериментальных животных и в окружающих огнестрельный раневой капал мышечных тканях. Рост содержания продуктов ПОЛ в крови сопровождается значительным снижением уровня ТФ п ее ОЖСС. Установлено, что введение препаратов с антноксндангным действием в огнестрельную рану в значительной степени нормализует течение процессов ПОЛ, существенно снижает число осложнений, ускоряет заживление ран.

Впервые для лечения гнойно-осложненных и ошестрель-ных кожно-мышечных ран, а также последствий миино-взрывных ранений были применены атравматнчные углеродные ткани марок АУТ-М и АУТ-М2, отличающиеся высокой сорбционнон емкостью н низкой адгезией к раневой поверхности. Впервые на базе ЦНИИТО им. Н. Н. Приорова МЗМП РФ и Института химической физики им. II. II. Семенова разработана методика иммобилизации антиоксидан-та ФК на АУТ-М. Определены оптимальные концентрации ДМСО и ФК, которые в сочетании с АУТ-М наиболее благоприятно действуют на течение как обычных гнойных ран, так и огнестрельных кожно-мышечных ран конечностей, значительно сокращая сроки заживления ран, уменьшая количество гнойных осложнений п повышая процент выживаемости животных. Определены этапы медэвакуацнн, на которых наиболее целесообразно применение микрогранулированных форм антиоксидантов и углеродных тканевых сорбентов с различными лекарственными наполнителями,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Определены наиболее эффективные антиокспданты (дибу-поЛ, а-токоферол) и оптимальный срок их введения в огнестрельную рану мягких тканей конечности (через 1 час после травмы), что позволяет отсрочить проведение ПХО, а при проведении ПХО иссекать меньшее количество тканей. Применение указанных антиоксидантов, последующая отсроченная ПХО и ведение ран с помощью турунд из углеродного тканевого сорбента, пропитанного 30% раствором ДМСО,

Позволяет получать хорошие функциональные результаты при лечении огнестрельных ран мягких тканей конечностей. Получено положительное решение ВНИИГПЭ на авторское свидетельство по изобретению № 1560227 от 28.03.1988 г. «Устройство для парентерального введения лекарственных веществ». Сочетанное применение АУТ--М и 30% раствора ДМСО, а также оптимальной концентрации ФК позволяют повышать процент выживаемости животных, уменьшать количество гнойных осложнений и сокращать сроки заживления как обычных, так и огнестрельных кожно-мышечных ран конечностей, а также последствий минно-взрывных ранений. АУТ-М можно использовать в качестве нижнего прилегающего к ране слоя при создании комбинированных перевязочных материалов. Разработанную (совместно с Институтом химической физики им. Н. И. Семенова) методику иммобилизации антиоксиданта ФК на текстильные материалы можно использовать как базовую для создания новых типов раневых покрытий, лечебных повязок и перевязочных материалов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.

Результаты экспериментальных исследований по применению антиоксидантов для лечения как плоскостных, так и огнестрельных кожно-мышечных ран учитываются при назначении комплексной терапии больным хирургического и травматолого-ортопедического профиля в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова МЗМП РФ, в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, на кафедре военно-полевой хирургии Центрального института усовершенствования врачей, в Окружном военном госпитале г. Подольска, в Институте травматологии и ортопедии г. Ташкента.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Всесоюзной конференции «Новые средства и сферы клинического применения сорбционной детоксикации организма» (Днепропетровск, 1985).

2. Всесоюзной конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва, 1986).

3. Республиканской научно-практической конференции «Современные вопросы детоксикации» (Андижан).

4. Совещании практических врачей Окружного военного госпиталя (Подольск, 1988).

5. Конференциях молодых ученых Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н. II. Приорова МЗМП РФ (Москва, 1988, 1989).

6. Всесоюзной конференции «Биоантноксидант» (Москва, 1989).

7. Всесоюзной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов» (Москва, 1989).

8. 650-м заседании общества травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской обл. (1990).

9. Международном учредительном конгрессе патофизиологов (Москва, 1991).

10. Всесоюзной юбилейной конференции, посвященной 150-летию начала научной и педагогической деятельности Н. И. Пирогова в стенах Медико-хирургической академии России (С.-Петербург, 1991).

11. 22-м Пленуме правления Всесоюзного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1991).

12. Юбилейной конференции, посвященной 70-летию Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова МЗМП РФ (Москва, 1991).

13. Всероссийской конференции «Электрохимическая активация в медицине, сельском хозяйстве, промышленности» (Москва, 1994).

14. Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы неспорообразующих анаэробов-» (Москва, 1994).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По теме диссертации опубликовано 23 работы, изданы утвержденные Министерством здравоохранения СССР методические рекомендации. Получено авторское свидетельство и положительное решение на изобретение № 1560227 от 28.03.1988 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 229 отечественных и 54 иностранных источников. Иллгас.тоашш представлены 20 таблицами и 35 рисунками.

Основные положения, выносимые на защчту.

1. Использование при лечении огнестрельных кожно-мы-шечных ран ангиоксидантов позволяет снижать содержание в плазме крови продуктов ПОЛ, приводит к уменьшению количества некротизированных тканей, сокращает сроки заживления ран.

2. Применение в лечении гнойно-осложненных ран углеродных тканевых сорбентов в сочетании с антиоксидантами приводит к повышению процента выживаемости экспериментальных животных, сокращает сроки лечения ран как в эксперименте, так и в клинике.

3. При лечении как огнестрельных, так н гнойно-осложненных ран необходимо комплексное применение микрогра-нулированных форм антиоксидантов и углеродных тканевых сорбентов в сочетании с оптимальной концентрацией ФК и ДМСО.

4. Разработанные методы лечения огнестрельных кожно-мышечных ран с помощью мнкрогранулированных форм антиоксидантов и углеродных тканевых сорбентов после их клинической апробации могут быть рекомендованы в практику военно-полевой хирургии.

5. Разработанная методика иммобилизации ФК на углеродные тканевые сорбенты и метод количественного анализа антиоксиданта с помощью модельной реакции инициированного окисления индивидуального углеводорода могут быть использованы как базовые при создании новых видов лечебных повязок и перевязочных материалов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Обоснование применения и сроков введения антиоксн-дантов при огнестрельных ранах мягких тканей конечностей.

В экспериментальных исследованиях было установлено, что нанесение огнестрельной раны уже через 1 час приводит к увеличению содержания в плазме крови ДК до 154% от исходного уровня. Повышенный уровень ДК сохраняется весь срок наблюдения, причем максимальный рост содержания ДК отмечается через 24 часа после травмы и достигает 196% по сравнению с исходным уровнем. ИО липидов плазмы увеличивается через 1 сутки после огнестрельной травмы и сохраняется на повышенном уровне в течение последующих 3 суток, однако к 6—7-м суткам его величина нормализуется. Оценка содержания в плазме крови экспериментальных животных МДА существенного изменения этого показателя за период наблюдения не выявила. Показано, что в плазме

1сровп свиней в течение 1-х суток после ранения содержание продуктов ПОЛ существенно не изменяется. Однако на 3— 7-е сутки наблюдается заметное увеличение ИО и особенно ДК, количество которых превышает исходную величину в

2 раза. К 14—15-м суткам происходит нормализация уровня ДК и значения ИО липидов.

Определение уровня ТФ и ОЖСС показало, что через 1 сутки после огнестрельного ранения в плазме крови свиней отмечается достоверное снижение в 2 раза интенсивности сигнала ТФ. В дальнейшем, в течение 3—7 суток, этот показатель остается на указанном сниженном уровне. Что касается ОЖСС плазмы крови, то ее величина также достоверно снижается через 1 сутки после травмы, однако в дальнейшем, в отличие от изменений ТФ, наблюдается прогрессирующее восстановление уровня ОЖСС. К 7-м суткам наблюдения после огнестрельного ранения величина ОЖСС практически достигает исходного значения.

Изменение ТФ и ОЖСС в плазме крови крыс обнаружило подобную динамику этих показателей после огнестрельного ранения. Отмечается достоверное снижение интенсивности сигнала ТФ через 1 сутки и дальнейшее снижение его через 3 суток после травмы. Величина ОЖСС через 1 сутки уменьшается на 25% и остается на сниженном уровне через

3 суток после ранения. Таким образом, установлено, что огнестрельная травма мягких: тканей конечности вызывает значительное увеличение количества продуктов ПОЛ в плазме крови и длительное сохранение их повышенного уровня. Интенсивность сигналов ТФ и ОЖСС существенно уменьшается уже на 1-е сутки после травмы, причем показатель ТФ остается на сниженном уровне в течение 7 суток наблюдения.

Следующей задачей исследования был выбор эффективного срока введения ацтиоксидаитов. Для этого был использован синтетический аптиоксидант дибуиол. Препарат в желатиновых микрогранулах вводили в раневой канал огнестрельных ран через 10 мин., 1 час и С час. однократно с таким расчетом, чтобы он полностью заполнял весь ход раневого канала, что составило в опытах на кроликах 500— 600 мг препарата и 270 мг в опытах на крысах.

Клинические наблюдения показали, что общее состояние и течение раневого процесса были лучше в группе животных, которым дибунол вводился через 1 час после травмы. Так, на 15-е сутки наблюдения снижение веса в этой группе в 3,8 раза меньше выражено, чем в контроле, а число гнойных осложнений достоверно меньше на 50%.

Выживаемость животных при Введении в рапу дибунола через 1 час была в несколько раз выше, чем в контрольной группе, и при использовании дибунола в другие сроки. Дополнительным критерием эффективности различных сроков введения дибунола служили показатели ТФ и О/КОС. Установлено, что улучшение показателей ТФ и ОЖСС плазмы крови также наиболее выражено при введении дибунола в огнестрельную рану через 1 час после травмы. Менее эффективно применение препарата через 10 мин. и совсем не проявлялось его действие при введении через 6 часов.

Существенным доказательством эффективности дибунола при его введении через 1 час служили показатели, характеризующие процессы ПОЛ. Введение препарата стабилизировало ИО липидов на исходном уровне через 24 часа после травмы и в значительной степени предупреждало рост содержания ДК. в плазме крови, что было выявлено в контрольной группе животных.

Морфологическое изучение ран при их лечении днбуно-лом показало, что в иих, как и в ранах контрольных животных, к периферии от раневого канала формировалась зона некроза, ограниченная лейкоцитарным валом. Отмечалась фрагментация мышечных волокон, они инфильтрированы эритроцитарными и лейкоцитарными элементами. В зоне молекулярного сотрясения при введении дибунола констатирована, в основном, деформация мышечных волокон: они как бы сжаты и имеют извилистую, гофрированную форму. Среди таких деформированных волокон наблюдаются и более сохранные волокна. Отек в самих мышечных волокнах выявляется только при ТЭМ. В отличие от ран контрольных животных в случае применения антиокендантов структура саркомеров, как правило, сохраняется. Жидкость скапливается между мышечными фибриллами, нарушая целостность саркомеров. На расстоянии около 1 см от края раневого канала в мышечных тканях опытных животных в отличие от контроля отмечается лишь местами незначительная инфильтрация по ходу мышечных волокон. Следует отметить, что при огнестрельных ранах наблюдаются существенные повреждения клеточных мембран миофиламентов. Выраженность этих повреждений значительно меньше у опытных животных, в лечении которых использован антноксидант.

Дальнейшее развитие раневого процесса приводит к отеку и расширению зоны первичного некроза у контрольных животных, что менее выражено у животных опытной группы. В последующем в деструктивно-некротический процесс вовлекаются клетки на расстоянии 1,5—2 см от края ране-

вбго канала, т. е. в зоне молекулярного сотрясения, что прй-водит к образованию зоны вторичного некроза. Применение дибунола в значительной степени предупреждает некротические изменения в этой зоне.

Таким образом, установлено, что по ряду клинических и биохимических показателей наиболее эффективно введение антиоксиданта через 1 час после ранения. Полученные результаты указывают на перспективность использования при лечении огнестрельных ран антиоксидантов в желатиновых микрогранулах.

2. Течение раневого процесса при использовании антиоксидантов без ПХО.

Изучено влияние микрогранул дибунола, а-токоферола и бензафлавина па течение раневого процесса при их введении через 1 час после травмы. Для сравнения проведены опыты с использованием микрогранул с подсолнечным маслом и желатина, а также опыты с животными, которым препараты не вводились (контрольная группа).

Установлено, что в первые 3 суток наблюдения общее состояние экспериментальных животных в разных сериях не отличалось друг от друга. Однако следует отметить выраженное снижение веса у животных контрольной группы и при использовании микрогранул подсолнечного масла и желатина, которое в 2 раза превышало потерю веса кроликами в сериях с использованием антиоксидантов. Воспалительный процесс в огнестрельных ранах в контрольной группе животных на 3-й сутки приобретал выраженный характер с появлением из раны гнойного отделяемого со специфическим запахом, тогда как эти проявления раневого процесса при использовании дибунола, а-токоферола и бензафлавина были менее выражены.

На 7—10-е сутки наблюдения воспалительные процессы во всех группах экспериментальных животных прогрессировали. Однако число гнойных осложнений при использовании дибунола было почти в 4 раза меньше по сравнению с контролем, а выживаемость — в 2,3 раза выше. На 15-е сутки наблюдения выживаемость животных в контрольной группе составила 8%, тогда как при использовании бензафлавина, а-токоферола и дибунола этот показатель составил 46, 60 и 70% соответственно. Развитие гнойных осложнений на 15-е сутки наблюдения в контроле отмечено во всех случаях, а при использовании дибунола нагноения наблюдались только у половины животных.

По данным гематологических исследований, применение и-токоферола и дибунола ускоряет восстановления содержания гемоглобина и эритроцитов, стабилизирует уровень лейкоцитов и предупреждает рост показателей скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При цитологических исследованиях раневого отделяемого обнаружено, что эти препараты значительно уменьшают количество деструктивных форм нейтрофилов, повышают содержание макрофагов в 4—7 раз и существенно увеличивают число клеток фибробластического ряда. На 7-е сутки развития раневого процесса число ран с бактериальной обсеме-ненностыо выше критического уровня (>103) в случае применения а-токоферола и дибунола на 64% меньше, чем в контроле. Применение антиоксидантов также существенно ускоряет восстановление напряжения кислорода и улучшает динамику показателей тепловизионных исследований в поврежденных мышцах, что свидетельствует о лучшей сохранности в них микроциркуляторного русла.

Суммарной оценкой влияния различных антиоксидантов па течение раневого процесса являются сроки заживления огнестрельных ран. Применение антиоксидантов, особенно дибунола, приводит в среднем к 3-кратному достоверному сокращению сроков заживления по сравнению с контролем.

Исходя из полученных результатов, можно заключить, что применение антиоксидантов в желатиновых микрогранулах значительно улучшает течение раневого процесса, ешь жает число гнойных осложнений, улучшает выживаемость животных и ускоряет заживление огнестрельных ран мягких тканей конечностей.

3. Течение раневого процесса пои использовании антиоксидантов с ПХО.

В данном разделе работы изучено влияние сочетанного применения ПХО н антиоксидантов а-токоферола и дибунола на течение раневого процесса.

Во время проведения ПХО установлено, что макроскопически ткани ран в контрольной группе (без применения антиоксидантов) имеют тусклый цвет, отмечается глубокий некроз мышечной ткани, отсутствует четкая граница между некротнзировашшми п жизнеспособными тканями раны. При иссечении некротизпрованных мышц из оставшейся визуально здоровой мышечной ткани наблюдается слабое капиллярное кровотечение, отмечаются кровоизлияния в толщу мышечных тканей на расстоянии 1,5—2,0 см от раневого канала. Эксперименты показали, что применение антиоксидантов

позволяет существенно снизить количество тканей, иссекаемых во время ПХО. При введении «-токоферола их количество равно 7,5±0,1 г, а днбунола — 5,2±0,2 г, что достоверно меньше (р<0,001) массы тканей, удаленных в контрольной серии (9,6 г). В опытных сериях при проведении ПХО наблюдалось сильное капиллярное кровотечение.

Как видно из представленных данных, у животных во всех сериях экспериментов отмечалось снижение веса, однако в опытных сериях потеря веса в 2,3—2,5 раза менее выражена, чем в контроле. Средние сроки очищения ран после ПХО у подопытных животных, особенно в случае применения днбунола, достоверно уменьшались в 2—3 раза, что позволило во всех случаях наложить первично отсроченные и вторично ранние швы. Следует отметить, что применение антн-окендантов заметно снижает число гнойных осложнений и повышает выживаемость животных. Наконец, применение указанных препаратов приводит к существенному снижению (в 1,6—1,9 раза) сроков заживления ран по сравнению с контрольной серией.

Как и в опытах без проведения ПХО, применение анти-окендантов существенно улучшает показатели крови и данные цитологического анализа огнестрельных ран. Например, установлено, что количество макрофагов в опытных сериях больше по сравнению с контролем в 3—5 раз, а содержание юных и зрелых фибробластов — в 2—4 раза. Антпоксиданты значительно уменьшают бактериальную обсемеиенность ран, причем дибунол более эффективен, чем а-токоферол, и ускоряют восстановление показателей напряжения кислорода в мышцах к исходному уровню.

В настоящее время считают, что проведение ПХО огнестрельных ран остается основным моментом в их лечении. Вместе с тем, радикальная ПХО усугубляет тяжесть состояния пострадавших. Иссечение в большом объеме травмированных тканей резко снижает защнтно-прпспособнтельные возможности организма, ухудшает функциональные результаты, увеличивает процент осложнении. Проведенные исследования показали, что применение антпокендантов приводит к значительному уменьшению объема необратимо поврежденных тканей. При использовании а-токоферола их количество снизилось на 22%, а в случае применения днбунола •— на 46% по сравнению с контролем. Эти результаты согласуются с данными о благоприятном влиянии на течение раневого процесса аэрозолей, содержащих антиоксидант а-токоферол. Установлено, что введение аэрозоля в раневой канал уменьшает воспалительные и дистрофические измене-

]ши, ведет к ограничению участков вторичного некроза тканей в зоне коимоцпн, ускоряет развитие грануляционной ткани (Шапошников Ю. Г. с соавт., 1989).

Таким образом, применение антиоксидаптов через 1 час после ранения приводит к уменьшению количества нежизнеспособных тканей, которые подлежат иссечению в момент отсроченной ПХО. Дальнейшее течение раневого процесса характеризуется его благоприятной направленностью, ускорением сроков очищения и заживления ран.

4. Применение углеродных тканевых сорбентов в лечении гнойных кожно-мышечных ран.

Преимущества применения углеродных тканевых сорбентов перед марлевой тканью, примененной для лечения контрольной группы животных, выражается в значительном уменьшении числа погибших животных. Выживаемость при использовании АУТ-М и АУТ-М2 составила у крыс 50%, у кроликов — 40%, в контрольной группе, соответственно, у крыс 30%, у кроликов — 20% (р<0,025).

У выживших животных площадь раневой поверхности на 15-е сутки лечения в контрольной группе составляла в среднем 280 мм2, в опытной группе контракция ран была более выраженной и площадь раневой поверхности составляла в среднем 175 мм2.

Применение сорбентов позволяет к этому сроку наблюдений также значительно снижать степень бактериальной обсемененности. И, наконец, средний срок заживления ран в контрольной группе животных составил 38—40 суток, в опытной — 26—28 суток.

Эксперименты показали, что по своим лечебным свойствам ткани марок АУТ-М и АУТ-М2 равнозначны. Однако АУТ-М отличается более низкой адгезией к раневой поверхности, в силу чего перевязки этим сорбентом проходят менее болезненно, меньше травмируют вновь образованные грануляции и реже вызывают повторные кровотечения. АУТ-М также выгодно отличается от АУТ-М2 и большей прочностью нитей.

Лучшие результаты при использовании углеродных тканевых сорбентов в лечении гнойных кожно-мышечных ран могут быть объяснены также тем, что они отличаются от марли более высокой гидрофильностью, капилляроемкостыо и сорбционной активностью по отношению к биологическим веществам различной молекулярной массы, активной капиллярной и дренажной функциями, что, в конечном счете,

обусловливает более активную репарацию ткани и ускоренное заживление ран.

В последние годы пояиились работы, обосновывающие целесообразность создания перевязочных средств комплексного действия, обладающих неполитическим, антибактериальным, дренирующим и другими свойствами. Рядом исследователей было показано, что ДМСО обладает антиокси-дантным, антибактериальным, противовоспалительным и ме-сгно анестезирующим действием, проникает через клеточные мембраны, не повреждая их, и может «проводить» другие лекарственные вещества в глубину раны (Богоявленский И. Ф. с соавт., 1984; More R. S. et al., 1988). Учитывая это обстоятельство нами было проведено несколько серий экспериментов по изучению действия АУТ-М в сочетании с различными концентрациями ДМСО на течение гнойных кожно-мышечных ран.

Сравнительный анализ между группами животных с применением АУТ-М в сочетании с 30 и 50% ДМСО показал, что в случаях применения 30% раствора происходит более быстрая контракция раневой поверхности и, соответственно этому, сокращение сроков полного заживления ран. Так, средний срок заживления ран я контрольной группе составил 38—40 суток, при использовании 50% раствора ДМСО — 25—27 суток, 30% раствора — 22—24 суток. Предположительно, это может быть связано с тем, что 50% раствор ДМСО, обладая цитотоксическим действием, может служить причиной более медленного развития грануляционной и эпителиальной тканей.

Результаты проведенных экспериментальных исследований подтвердили обоснованность выбора 30% раствора ДМСО как средства, активно влияющего на кинетику раневого процесса. При сочетанном применении АУТ-М и ДМСО в лечении гнойных кожно-мышечных ран наблюдался меньший процент летальности животных, повязки снимались безболезненно, значительно уменьшались зона перифокаль-ного отека и гиперемия в тканях, окружающих рану. Использование данного сочетания позволяло быстрее нормализовать картину периферической крови, уменьшать количество раневого отделяемого под повязкой, быстрее очищать и заживлять раны.

При огнестрельных ранениях конечностей наблюдается образование и накопление в тканях, а также в общем кровотоке высокоактивных продуктов ПОЛ, свидетельствующие об усилении процессов окислительной деструкции и оказывающие повреждающее действие на жизнеспособные ткани,

ухудшающие процессы реларативной регенерации. Проведенные исследования по определению продуктов ПОЛ в плазме крови кроликов с гнойными кожно-мышечными ранами выявили статистически достоверное повышение содержания МДА на 40% по сравнению с исходными цифрами на 2-е сутки. Анализ полученных данных послужил основанием для испытания другого фармакологического вещества — ан-тиоксиданта ФК- Была проведена серия экспериментов с целью изучения действия АУТ-М с различными концентрациями ФК на течение гнойных кожно-мышечных ран. Оптимальные результаты получены при использовании АУТ-М в сочетании со средней концентрацией ФК. Если процент выживаемости в контрольной группе составил у крыс 30, у кроликов — 20, то в опыте он составил, соответственно, у крыс — 90, у кроликов — 80.

Применение данного метода лечения позволило предупредить генерализацию гнойного процесса у большинства животных, значительно снизить процент летальности. Раны быстро очищались от некротизнрованных тканей. Спадала отечность вокруг ран и выраженность пернфокального воспаления. Площадь раневой поверхности интенсивно уменьшалась, резко сокращались сроки полного заживления ран, которые составили в опытной группе 15—17 суток. В контрольной группе средний срок заживления ран в среднем составил 38—40 суток. Процент летальности к этим срокам составил: в контроле у крыс — 70, у кроликов — 80; в опытной, соответственно, у крыс — 10, у кроликов — 20 (р <0,001).

Дальнейшее снижение концентрации препарата и использование ее низкой (2,6ХШ~6 г/см2) концентрации для сочетанного применения с АУТ-М оказалось неэффективным по всем показателям проводимых исследований.

Обобщая полученные данные экспериментальных исследований по изучению особенностей течения плоскостных гнойных кожно-мышечных ран при местной аппликацнонно-сорбционной терапии атравматичной углеродной тканью разных марок в чистом виде и в сочетании с различными лекарственными наполнителями, необходимо отметить, что лучшие результаты достигнуты при применении сорбента в чистом виде — тканью АУТ-М по сравнению с марлевой тканью. Применение же ткани АУТ-М в сочетании с 30% раствором ДМСО и средней (8,?Х Ю-6 г/см2) концентрацией ФК позволило значительно повысить лечебную эффективность по всем параметрам, характеризующим течение ране-воге,- процессу.. .

1-8;

5. Применение АУТ-М с лекарственными наполнителями для лечения огнестрельных кожио-мышслшх ран. -

Положительные результаты лечения плоскостных гнойных ран сорбентом АУТ-М п чистом виде и в сочетании с 30% ДМСО, а также со средней концентрацией ФК позволили апробировать эти методы лечения при огнестрельных кожно-мышечных ранах конечностей.

Лечение начинали спустя 1 ч после нанесения огнестрельной раны. Результаты исследований показали, что при использовании углеродного сорбента АУТ-М для лечения огнестрельных ран процент выживаемости животных составил у крыс 40, у кроликов — 30, в контрольной группе, соответственно, у крыс — 30, у кроликов — 20. На 5-е сутки наблюдений количество микробов в ране, как и в контрольной, так н в опытной группах, превышало «критический уровень» в 2 раза. Тепловизнонные исследования показали, что у животных обеих групп к этому сроку наблюдений на конечностях отмечались низкие температуры на коже 28,7±0,9°С, в мышцах вокруг раны 31,5±0,7°С, в раневом канале 31,7±0,8°С.

Напряжение кислорода в мышцах вокруг раневого канала на 5-е сутки составило 18,1±0,2 мм рт. ст., тогда как в исходе до нанесения огнестрельной травмы этот показатель был равен 24,2±0,3 мм рт. ст. (р<0,001). Напрял<ение кислорода в мышцах оставалось примерно на том же уровне, что и на 5-е сутки.

Морфологические исследования, проведенные на 7-е сутки у умерших животных, показали, что лечение с применением АУТ-М приводит к некоторому уменьшению отека в тканях и степени воспалительной реакции. К 7-м суткам отмечено снижение степени бактериальной обсемененности ран в опытной группе до 1010 микр/г.

В последующие сроки отмечено резкое отличие как в клиническом состоянии животных, так и по данным примененных методов исследования. Животные контрольной группы более тяжело переносили огнестрельную травму. Возникающие воспалительные процессы у этой группы носили затяжной характер, в процесс вовлекалась более обширная масса мягких тканей травмированной конечности.

Необходимо подчеркнуть, что сама процедура перевязки, когда из раневого канала удалялась марлевая турунда, которая за период между перевязками (48 ч) плотно адгези-ровала к стенкам раневого канала, служила серьезной дополнительной травмой. Животные переносили ее очень тяжело. Кроме того, введенная в раневой канал марлевая

турунда очень скоро полностью пропитывалась раневым отделяемым, терйла дренирующую способность, превращалась в «пробку», что отрицательно действовало на течение раневого процесса.

В опытной группе животных турунда из АУТ-М удалялась легко. Раневой процесс проходил более благоприятно, что, в конечном счете, повлияло на процент летальности животных и сроки полного заживления ран. Средний срок заживления ран в контрольной группе животных составил 42—45 суток, в опыте — 27—29 суток. Процент летальности к этим срокам составил в контроле у крыс 80, у кроликов — 85, в опыте, соответственно, у крыс — 60, у кроликов — 65 (р< 0,025).

Таким образом, применение АУТ-М для лечения огнестрельных ран конечностей оказалось более эффективным средством, чем применение марлевой ткани, пропитанной раствором фурацшшна. Нужно отметить, что в данной серии при использовании АУТ-М отмечали несколько возросший процент летальности и удлинение сроков заживления ран, чем в серии с гнойно-осложненными ранами. Этот факт можно объяснить большей тяжестью огнестрельной травмы.

Выполненные исследования в серии экспериментов по изучению действия АУТ-М в сочетании с 30% ДМСО на течение огнестрельной раны конечности позволяют считать этот метод более эффективным, чем в сравнении с марлевой тканью в сочетании с фурацилином (контрольная группа). Процент выживаемости в контрольной группе данной серии составил: у крыс — 20, у кроликов — 15; в опытной группе у крыс 50, у кроликов — 45 (р<0,005).

• 'Сравнительный анализ результатов запланированных исследований в опытной группе животных и в контроле показал, что в случае использования АУТ-М в сочетании с 30% ДМСО раневой процесс протекал более благоприятно. ЛИИ на 7 сутки наблюдений был ниже, чем в контроле. Степень бактериальной обсемененности была также ниже, чем в контроле.

На 11—15-е сутки отмечено заметное различие как в поведении животных контрольной и опытной групп, так и в местных проявлениях течения раневого процесса. В отличие от контрольной группы у опытных животных складывалось более благоприятное течение раневого процесса. У большинства животных зажили входные отверстия огнестрельной раны, воспалительные явления в области выходного отверстия были выражены менее значительно,

В целом полученные результаты свидетельствуют о том, что лечебные мероприятия при огнестрельных и гнойно-осложненных ранах наряду с традиционными методами лечения должны включать два направления: применение антпок-сидантов и совершенствование способов покрытия раневой поверхности.

0. Клиническая оценка лечебного действия атравматич-нои углеродной ткани при лечении огнестрельных ран.

Клинические испытания данного метода лечения были проведены на базе отделения осложненной травмы Центрального военного госпиталя Министерства обороны республики Афганистан.

Углеродный тканевой сорбент был применен у 57 раненых, имевших огнестрельные и мннно-взрывные ранения конечностей, в том числе с огнестрельными переломами костей. В основном его накладывали на торцовые раны культей нижних конечностей, а также на обширные гнойные раны нижних конечностей.

В качестве контрольной группы были пролечены 15 раненых, которым по принятой в отделении методике производились перевязки марлевыми бинтами с гипертоническим раствором, а по мере уменьшения количества экссудата на рану накладывали повязки с растворами антисептика.

У всех 57 раненых до применения углеродного сорбента была отмечена обильная экссудация с резко замедленной грануляцией ран. Окружающие рану мягкие ткани были воспалены и отечны. Размеры раневых поверхностей от 3X4 до 34x13 см (например, вся задняя поверхность голени и нижняя треть бедра).

Необходимо отметить, что 28 из 57 раненых в период лечения не получали антибактериальной терапии. Лечение у них ограничивалось перевязками и применением внутривенной дезннтоксикационной и гемотрансфузионной терапии.

После однократного применения АУТ-М почти у всех раненых отмечалось увеличение экссудации. С 3—4-го дня лечения одновременно с уменьшением количества гнойного отделяемого и появления отдельных участков свежих грануляций, как правило, резко уменьшались отек и гиперемия окружающих тканей, снижалась температура тела.

При использовании АУТ-М в сочетании с 30% раствором ДМСО в комплексном лечении абсцессов и флегмон (4 раненых), которые возникали после слепых осколочных ранений, также отмечен положительный клинический эффект. Сразу в операционной после вскрытия абсцесса или флег-

■дюны образовавшуюся полость после обработки ее перекисью водорода и антисептиков рыхло тампонироьалн АУТ-М. При таком способе ведения больных и ежедневных перевязках грануляции появлялись на 2—3-й сутки после начала лечения. Раны полностью очищались от гноя к 10—12-му дню, что позволяло проводить в эти сроки наложение вторичных швов.

Наибольшая эффективность применения АУТ-М отмечена у тех раненых, которым сразу после поступления и проведения ПХО начато ее применение. Так, у 19 раненых, несмотря на позднюю их доставку в госпиталь (3—4-е сутки), уже после трехкратного применения ткани отмечено появление участков свежих грануляций н полное очищение ран.

К 7—9-му дню раны практически полностью очищались от некротических масс и покрывались свежими сочными грануляциями. В контрольной группе раненых очищение ран от некротических масс происходило на 4—5 дней позже. К 10—11-му дням применения АУТ-М с 30% раствором ДМСО раневая поверхность была готова к закрытию свободными кожными трансплантатами.

При использовании ткани у больных с длительно незаживающими ранами, особенно истощенных, перенесших сепсис или газообразную инфекцию (8 пациентов), очищение ран и развитие грануляций происходило медленно. Полное очищение ран заканчивалось лишь к 14—16-му дню от момента начала лечення.

Приведенные данные свидетельствуют, что применение АУТ-М в сочетании с 30% раствором ДМСО в виде перевязочного средства и турунд позволяет снизить летальность у больных с иннно-взрывнымн и огнестрельными ранениями конечностей и в то же время является только частью комплексного хирургического лечения этого контингента больных, включающего также наложение аппаратов чрескостно-го остеосинтеза или пластин для накостного остеосинтеза при огнестрельных переломах костей.

7. Клиническая оценка лечебного действия атравматич-ной углеродной ткани в лечении гнойно-осложненных ран.

АУТ-М, предварительно пропитанная 30% раствором ДМСО, была использована нами в лечении флегмон, абсцессов, карбункулов, маститов и нагноившихся ран.

Больных с флегмонами наблюдалось 76 человек. Большинство из них поступило в клинику с симптомами гнойной интоксикации: общая слабость, головная боль, озноб, тахикардия. У всех больных местно отмечалась гиперемия тка-

1Геи, отек кож», явления размягчения в центре инфильтрата. Встречались инфильтраты размером- до 25X18 см. После рассечения флегмоны, удаления гнойно-некротических масс и обработки полости перекисью водорода, фурацилином полость рыхло тампонировалась углеродным тканевым сорбентом, пропитанным непосредственно перед введением 30% раствором ДМСО. Перевязки с АУТ-М производились 1 раз в 2 суток. Для того, чтобы в сорбенте сохранялась определенная концентрация ДМСО, область послеоперационного вмешательства покрывалась компрессной бумагой и несколькими турами марлевого бинта. К 6-м суткам раны очищались от гнойно-некротических масс, появлялась свежая, легко ранимая грануляционная ткань. Из 76 больных 20 больным наложены ранние вторичные швы в сроки 5,7±2,0 суток. Швы снимались на 5—7-е сутки после наложения. Заживление во всех случаях по типу первичного натяжения. Сроки очищения ран были в 3 раза быстрее, чем в контрольной группе. Сроки появления грануляций в 2,6 раза быстрее, чем при традиционном лечении. Сроки начала эпителизации в 2,1 раза быстрее, чем в контрольной группе. Средний койко-день в контрольной группе в 2,6 раза выше, чем в опытной.

После вскрытия абсцессов (всего 98 больных) все признаки гнойного воспаления проходили к 3—5-м суткам. Раны очищались, и это позволило у 38 больных наложить ранние вторичные швы в сроки 4,8±1,6 суток. Швы снимались на 5—7-е сутки после наложения. При данном виде патологии было достаточно всего двух перевязок АУТ-М с 30% раствором ДМСО, чтобы получить возможность наложения ранних вторичных швов.

У 26 больных с карбункулами при данном виде лечения гиперемия и отек исчезали к 3-м суткам. Количество лейкоцитов и СОЭ нормализовалось к 5—6-м суткам с момента начала лечения. Заживление во всех случаях по типу первичного натяжения.

С гранулирующими ранами на амбулаторное лечение выписано 18 больных, с эпителизированными — 8 больных. Сроки очищения ран и появления грануляций в 2 раза меньше, чем в контрольной группе. Сроки начала эпителизации в 1,7 раза меньше, средний койко-день в 2,3 раза меньше, чем в контрольной группе.

У больных с маститами (20 человек) явления гнойного воспаления стихали к 5—7-м суткам, что дало нам возможность наложить ранние вторичные швы у 8 больных в сроки 7,1±1,5 суток. Все раны зажили по .типу первичного натя-

Жения. Сроки очищения ран были в 2,2 раза меньше, средний койко-день в 2,1 раза меньше, чем в контрольной группе. Необходимо отметить, что при применении АУТ-М только в единичных случаях при перевязках возникало кровотечение из грануляционной ткани, тогда как в контрольной группе при перевязках почти в 90% случаев наблюдалось кровотечение из свежих грануляций.

У больных с гнойно-осложненными ранами (21 человек) гнойное воспаление стихало на 4—6-е сутки, что позволило наложить ранние вторичные швы у 8 больных в сроки 5,6±2,1 сутки. Средний койко-день был в 1,4 раза меньше, чем в контрольной группе.

Клинические данные были подтверждены цитологическими и цитохимическим!! исследованиями раневого отделяемого. Всего было изучено более 450 мазков раневого отделяемого. Через сутки после начала лечения с помощью АУТ-М в отпечатках отмечалось большое количество дегенеративно измененных нейтрофильных лейкоцитов. Наблюдались разрушенные эритроциты, нити фибрина. Количество свободно лежащих микроорганизмов было немногочисленно (-|—[-)• Явления фагоцитоза не наблюдались. Макрофагов было 2,5±0,14 от общего числа клеток, полибластов 5,3±0,63. Содержание гликогена в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов было пониженным — 190±4,1 усл. ед. по Кеплоу. Через 3 суток после операции на отпечатках количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшалось до 56,5%. Появилось значительное число нейтрофилов, способных к фагоцитозу. Число осколков клеток и нитей фибрина значительно уменьшилось. Количество макрофагов увеличилось до 12,1 ±0,78. Наблюдалось и увеличение полибластов до 10,2+0,14%. Количество гликогена в нейтрофильных лейкоцитах увеличивается до 232,0±6,32 усл. ед. по Кеплоу. На 6-е сутки после операции и лечения ран с помощью АУТ-М отмечается усиление регенеративных процессов в тканях. Число нейтрофильных лейкоцитов уменьшается до 28%. Отмечается рост числа полибластов до 24,3+3,16%. Микрофлора в раневом отделяемом практически не обнаруживается. Положительная динамика всех вышеперечисленных показателей наблюдается и на 9-е сутки после операции.

Известно, что раневая инфекция изменяет течение репа-ратнвных процессов в сторону увеличения сроков заживления ран.

Нами проведено бактериологическое исследование раневого отделяемого у 120 больных с острыми гнойными заболеваниями' мягких.' тканей в динамике: до операции, на

1, 3, 6-е и 9-е сутки после операции. До операции в посевах отделяемого из ран в 25% случаен обнаруживались микробные ассоциации, у 2,4% больных рост микрофлоры не выявлен. Одновременно два вида микробов высеивалось у 26,5%, три вида — у 25,8% больных. Основным возбудителем ассоциации являлся стафилококк — 63,5%.

Проведенное бактериологическое исследование показало, что уже через сутки после начала лечения с помощью АУТ-М число микроорганизмов в раневом отделяемом значительно уменьшалось. Рост микрофлоры не получен в 25% случаев, а у 38% больных отмечен скудный рост микроорганизмов.

На 6-е сутки после начала лечения не получено роста микрофлоры в 84% случаев, а в 9% случаев наблюдались только монокультуры в умеренном количестве.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение, что использование в лечении гнойных ран АУТ-М в сочетании с 30% раствором ДМСО позволяет сокращать все фазы течения раневого процесса.

Раны значительно быстрее, чем при использовании традиционных методов лечения, очищаются от гнойно-некротического отделяемого, быстрее появляется грануляционная ткань, быстрее заканчивается процесс эпнтелизацнн. Количество микрофлоры в ранах уменьшается, патогенные свойства возбудителей снижаются. Все это создает хорошие предпосылки для более ранней кожной аутопластики и уменьшения койко-дня.

выводы

1. Огнестрельная рана мягких тканей конечности приводит к существенному росту содержания продуктов лерекнс-ного окисления липидов в плазме крови н сопровождается значительным снижением в ней уровня транеферринов и общей железосвязывающей способности.

2. Введение в раневой канал через 1 час после травмы антиоксидантов в значительной степени предупреждает накопление в плазме крови продуктов перекисного окисления липидов и существенно улучшает течение раневого процесса.

3. Использование микрогранулнрованных форм антиоксидантов ведет к отграничению зоны первичного некроза мягких тканей, снижает степень повреждения тканевых структур, значительно повышает жизнеспособность обратимо поврежденных тканей, .

4. Применение микрогранулированных форм антиоксидан-тов (дибунола, а-токоферола) существенно уменьшает количество некротизированных тканей, иссекаемых во время отсроченной первичной хирургической обработки, сокращает сроки очищения ран и способствует значительному ускорению их заживления.

5. Углеродные тканевые сорбенты благоприятно действуют на течение огнестрельных и гнойно-осложненных кожно-мышечных ран, сокращая сроки их заживления.

6. Использование для лечения ран атравматичной углеродной ткани АУТ-М с иммобилизованной на ней оптимальной концентрацией антиоксиданта фенозан-кислоты позволяет сокращать сроки лечения ран и повышать процент выживаемости экспериментальных животных.

7. Методика иммобилизации антиоксиданта на углеродные тканевые сорбенты и метод его количественного анализа с помощью модельной реакции инициированного окисления индивидуального углеводорода могут быть использованы как базовые при создании новых видов лечебных повязок и перевязочных материалов.

8. Экспериментально разработанные и апробированные в клинике методы могут быть использованы для ведения ран как часть комплексного лечения, которое включает в себя разные виды металлоостеосиитеза при огнестрельных переломах костей.

9. Предлагаемые методы лечения огнестрельных ран с помощью антиоксидантов могут быть использованы преимущественно на передовых этапах медицинской эвакуации. Применение атравматичных углеродных тканей может быть показано во все фазы течения раневого процесса, т. е. на всех этапах медэвакуацни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Углеродный тканевой сорбент в местном лечении ран // Новые средства и сферы клинического применения сорбционной детоксика-ции организма. — Днепропетровск, 1985. — С. 78—79 (в соавт. с Е. Б. Горбовицким, Б. С. Мысловатыи, Е. Л. Ольховским).

2. Новые методы и средства местного лечения ран // Воен. — мед. журнал. — 1985. — № 9. — С. 72—74.

3. Лечение инфицированных ран и трофических язв углеродным тканевым сорбентом в сочетании с димегилсульфоксидом (ДМСО) // 11-я Всесоюзн. конф. «Раны и раневая инфекция». — М., 1986. — С. 164—165 (в соавт. с Е. Б. Горбовицким, А. Ю. Кулевичем, Е. Л. Ольховским).

4. Устройство для фиксации животного // Удостоверение на рацпредложение Na 1886 от 2912.1986 г. — 1 с. (в соавт. с В. И. Вальковым, В. С. Филимошкиным),

5. Устройство для парентерального введения лекарственных веществ // Положительное решение государственной научно-технической экспертизы изобретений (ВНИИГПЭ) от 28.03.1988 г. № 1560227 (в соавт. с В, И. Вальковым, В. Ф. Филимошкиным, Н. В. Петровым).

6. Применение углеродного тканевого сорбента с целью местной детоксикационной терапии огнестрельных pair конечностей II Современные вопросы детоксикации, — 1988. — С. 85—88 (в соавт. с В. И. Вальковым, Ж. Ю. Нажмитдиновым, Д. Ф. Курбаналлевым).

7. Новый метод местного лечения ран // Актуальные проблемы клинической медицины. — сб. наупио-пракг. работ врачей Окружного военного госпиталя. — Подольск. — 1988. — С. 63—67 (соавт. с Д. Ф. Курбаналиевым, Ж. Ю. Нажмитдиновым).

8. Особенности лечения гнойных кожно-мышечных ран с помощью улеродного тканевого сорбента модифицированного соединениями пространственно-затрудненных фенолов If 1-я Всесоюзн. конф. «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов». — Тез. докл. — М., 1989. — С. 85—86 (в соавт. с Д. Ф. Курбаналлевым, В. Г. Булгаковым, Н. А. Цепаловой).

9. Перспективы создания перевязочного материала на основе углеродного тканевого сорбента и антиоксиданта для лечения гнойных кожно-мышечнмх ран//11-я Всесоюзн. конф. «Биоантиоксиданты» : Тез. докл. — JVT, 1989. — Т. 1. — С. 11G (в соавт. с Д. Ф. Курбаналиевым, Н. А. Цепаловой).

10. К построению классификации процессов внедрения и действия поражающих элементов- (ПЭ) на мягкие среды//11-я Межотраслевая всесоюзн. конф. : Тез. докл. — JL, 1989. — С. 39—40.

11. Эффективность местного применения дибунола в различные сроки после огнестрельного ранения мягких тканей // Экспериментальная травматология и ортопедия. — М., 1990. — С. 72—76 (в соавт. с Ж. ю. Нажмитдиновым, Н. П. Омельяненко, В. Г. Булгаковым).

12. Коррекция процессов перекисного окисления липидов при огнестрельных повреждениях с помощью липосом // Экспериментальная травматология и ортопедия. — М., 1990. С. 05—71.

13. Оценка характеристик мелких осколков перспективных кремнистых и высокоуглеродистых снарядных сталей со стороны воздействия на живую силу // 3-я Межотраслевая всесоюзн. конф. •. Тез. докл. — JL, 1990. — С. 19—21.

14. Влияние антиоксидантов на заживление огнестрельных ран мягких тканей//Огнестрельная рана и раневая инфекция. — Л., 1991.— С. 120—121 (в соавт. с В. Г. Булгаковым, Ж. Ю. Нажмитдиновым,

A. А. Ивановым).

15. Inflammatory process in gunshot wound on the antioxidants administration//Procedends international Society for Pathophysiology, 1, Abstracts. — M„ 1991. — P. 287 (в соавг. с IO. Г. Шапошниковым,

B. Г. Булгаковым, Ж. Ю. Нажмитдиновым).

16. Использование липосом с ингибиторами фосфолипаз для лечения огнестрельных ран // Огнестрельные ранения военного и мирного времени (характеристика, клиника, диагностика, осложнения). XXII Пленум травматологов-ортопедов. : Тез. докл. — Иркутск, 1991. —

C. 112—114 (в соавт. с Ю. Г. Шапошниковым, Я. М. Марголиным, В. Г. Булгаковым).

17. Состояние процессов окисления липидов в крови животных с огнестрельными ранениями//Огнестрельные ранения военного и мирного времени (характеристика, клиника, диагностика, осложнения).

XXII Пленум травматологов-ортопедов. : Тез. докл. — Иркутск. 1991. — С. 124—125 (в соавт. с В. Г. Булгаковым, Г. Н. Богдановым, В. Н. Вар-фоло.меевым).

18. Использование антиоксидантов в лечении огнестрельных ран мягких тканей//Актуальные вопросы травматологии и ортопедии (Сборн. научн. работ к 70-летию ЦИТО). — М„ 1991..— С. 24—28. (в соавт. с В. Г. Булгаковым, Ж. Ю. Нажмитдиновым).

19. Взаимодействие фосфолипазы А2 с мембранами. Влияние фос-фатидилхолинов с простой эфирной связью на стабильности мембран и протекание воспалительных процессов//Биолог, мембраны. —1992.— Т. 9. — № 4. — С. 349—357 (в соавт. с Б. Б. Чушпшм, М. В. Аникиным, Г. А. Серебренниковой).

20. Репаративные процессы в огнестрельных ранах при местном применении антиоксидантов // Биоантиоксидант. — Тез. докл. IV конф. — М„ 1992. — Т. 2. — С. 46—47 (в соавт. с В. Г. Булгаковым, Ж. Ю. Нажмитдиновым).

21. Использование антиоксидантов в лечении огнестрельных ран // Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. — С. 142—143 (в соавт. с Ю. Г. Шапошниковым, Б. Г. Булгаковым).

22. Применение ЭХА-растворов полученных на установке СТЭЛ-МТ-1Мпри лечении обычных и огнестрельных ран Ц Электрохимическая активация в медицине, сельском хозяйстве, промышленности. Тез. докл. — М., 1994. — Ч. 2. — С. 115—118 (в соавт. с В. М. Мельниковой, Н. Б. Локтионовой, Г. Г. Окропирлдзе).

23. Лечение в эксперименте на животных огнестрельных ран, инфицированных неспорообразующими анаэробами, электрохимически активированными растворами // Проблемы неспорообразующих анаэробов. — Всероссийская научно-практическая конф. «Проблемы неспоро-образующих анаэробов». — С. 15—16 (в соавт. с В. М. Мельниковой, Н. в. Локтионовой).

Методические рекомендации

1. Остановка капиллярных кровотечений препаратом гемостопан. — М., 1988 (в соавт. с В. И. Прониным, Ю. Л. Розановым, Ю. Г. Шапошниковым).

2. Лечение гнойно-некротических ран новыми препаратами даль-цекс-трипсин и пакс-трипсин. — М., 1988 (в соавт. с В. И. Прониным, Л. 3. Вельшером, Ю. Г. Шапошниковым).

3. Оценка содержания продуктов перекисного окисления мембранных липидов (ПОЛ) в течение раневого процесса. — М., 1994 (в соавт. с В. Г. Булгаковым).

4. Метод количественного анализа антиоксиданта (фенозан-кисло-ты) с помощью модельной реакции инициированного окисления индивидуального углеводорода. М. 1989 (в соавт. с Н. А. Цепаловой, Г. Н. Богдановым, М. И. Штильман).

Зак. 154

Объем 1,75 п. л.

Типография Минздравмедпрома РФ

Тир. 100