Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение одногенных флегмон челюстно-лицевой области сочетанным фонофорезом (экспериментальное обоснование к клиническому применению)

рV ъ ' '

^ ;, ул ' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 5 ..... ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Р Г Б ОН I : ■

; г На правах рукописи

1 / :

ПОЛЯКОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ СОЧЕТАННЫМ ФОНОФОРЕЗОМ (экспериментальное обоснование к клиническому применению)

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1994

/ /// ■:' /Г

'/-У- / —

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор ( Левенец A.A.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

• член-корр. РАМН Граков Б. С.

Официальные оппоненты - лауреат Государственной премии СССР

доктор медицинских наук, профессор Сысолятин П.Г.

кандидат медицинских наук, доцент Ивасенко П. И.

Ведущая организация - 1 Санкт-Петербургский медицинский ин

ститут имени академика И.П.Павлова.

Завдта состоится " и б " ^гГ'ГУУс^. 199^ г. в_час,

на заседании специализированного ^совета Д 084.30.02 Омской государственной медицинской академии ( 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.- -

Автореферат разослан " ^ " //0<3<f)/J' 199

Ученый секретарь Специализированного совета

В.Б.Недосеко

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .

!

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы (15-20 лет) чаще встречаются тяжелые одонтогенные заболевания, особенно разлитые флегмоны,сопровождающиеся развитием тяжелых осложнений.

Имеется тенденция повышения летальности больных в связи с выраженной интоксикацией организма, представляющей угрозу для жизни на любой стадии развития воспаления (М.М.Соловьев, 1982).

Известно, что раневой процесс обусловлен ' различной микрофлорой, в той или иной степени устойчивой к лекарственным препаратам, поэтому течение любого раневого процесса непредсказуемо (В.Г. Бо-черишвилли, 1988).

В связи с необходимостью повышения эффективности антибактериальной терапии проводится изыскание средств и методов, которые бы позволяли снизить или ликвидировать патогенность микрофлоры .(Л.Е.Бриан, 1984). Возникновение резистентности обусловлено наличием неоднородностной чувствительности (гетерогенности) к антибактериальным препаратам у различных микробов (Г.Е.Афиногенов, 1990).

Известна зависимость эффективности антибиотиков и антисептиков, используемых в хирургической практике, от устойчивости микрофлоры, связанной с "барьерной" проницаемостью внесшей мембраны бакрерий (НиаЬэика К., 1975).

Одним из эффективных способов местного лечения признана низ-«

кочастотная ультразвуковая обработка раны, которая обладает механическим, тепловым, физико-химическим и рефлекторным действием. Механическое действие обусловлено высокочастотными колебаниями

частиц и тканей. При озвучивании происходит микровибрация - свое образный микромассах тканей, который сопровождается рядом измене ний в них, прежде всего изменением проницаемости клеточных

тканевых мембран (А.К. Чикорин, J984).

1

Возникающие акустические микропотоки в протоплазме также я£ ляются одной из сторон действия ультразвука. При появлении микрс течений возможно обнажение новых ферментативных центров как р« зультат изменения ориентации и пространственной организации бис макромолекул.

Значительный интерес представляют комплексоны. Так, в лит« ратуре имеется данные, указывающие на возможность сочетания ант! микробных средств с комплексоном Na2 ЭДТА для борьбы с патогена микрофлорой. Препарат является наиболее изученым из груш комплексонов, обладает антиоксидантным действием, используется лечебной практике для снижения токсического действия солей рту и урана. В экспериментальных исследованиях in vitro выявлено, ч' Na2 ЭДТА оказывает выраженное действие на патогенную флору:стре: тококки, стафилококки, коринобактерии, шигеллы,' сальмонеллы, пр тей, псевдомонас, бруцеллы, ксебсиеллы, эшерихии и др. Антибакт риальное действие На2 ЭДТА, обуславлено следущими свойствами пр парата: Na2 ЭДТА образует стабильные комплексы с катионами мета

лов, под действием препарата бактериальную клетку покидает до 4 >

Mg и 83У. Са, которые крайне необходими для стабилизации мембр бактерий. В результате этого нарушается липополисахаридный ком екс, входящий в состав клеточной оболочки. Резко повышается пр ницаемость мембраны бактериальной клетки, что сопровождается у ратой резистентности микробов ко многим антибактериальным прел

ратам.

Поскольку ультразвук не всегда оказывает бактерицидное действие на патогенную микрофлору, что связано с особенностями индиви-' дуальной резистентности штамма, нами использован низкочастотный ультразвук в сочетании с комплексоном, оказывающим повреждающее действие на мембрану бактерий, что приводит к усилению бактерицидного действия антисептиков и антибиотиков при их местном применении в ране.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повысить эффективность местного лечения одонтогенных гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте in vitro определить эффективность бактерицидного действия антибиотиков и антисептиков после обработки гр/-/ и гр/+/ бактерий низкочастотным ультразвуком и раствором динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты.

"2. В эксперименте изучить эффективность фонофореза раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, антисептиков и антибиотиков на течение инфекционно-воспалительного процесса нижней челюсти и гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях.

3. Экспериментально обосновать и апробировать в клинике способ сочетанного воздействия низкочастотного ультразвука, комплексна, антисептиков и антибиотиков на течение раневого процесса мягких тканей j больных одонтогенными флегмонами.

4. Подготовить практические рекомендации по лечению ран с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с лекарственными препаратами.

\

I

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые in vitro получен эффект снижения минимальной подавлявшей концентрации антибиотиков и антнсеп-

1

тиков при сочетанном воздействии на патогенную гр/-/ и гр/+/ микрофлору раствора комплексона и низкочастотного ультразвука.

Впервые в эксперименте разработан метод усиления терапевтического воздействия ультразвука на теченне раневого процесса < использованием комплексона, антисептиков и антибиотиков.

Впервые в клинике применен метод фонофореза комплексона, ан тисептиков и антибиотиков для лечения гнойных ран челюстко-лице вой области и шеи.

I

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ работы состоит в том, что на основани проведенного экспериментально-клинического исследования разрабо ■ тан эффективный способ лечения больных с одонтогенными флегмонам позволяющий повысить эффективность фонофореза антибиотиков и ан тисептиков при местном воздействии на гнойную рану.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Предложенный способ ле чения ран у больных с флегмонами челюстно-лицевой области внедре в стоматологических отделениях Красноярской краевой клиническо больницы No 1, Красноярской городской больницы скорой медишшскс помощи. Получено 6 рацпредложений, опубликовано 20 статей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа доложена на итоговой конференци КрасМИ (1988), областной конференции хирургов-стоматологов ВУЗ Грузинской ССР (г.Тбилиси, 1990), всесоюзной конференции по сег сису (г.Тбилиси, 1990).

Метод апробирован в ВМедА им. С.М.Кирова и рекомендован ю лечения гнойных ран в лечебных учреждениях Министерства здравоо; ранения и Министерства Обороны СССР (1988).

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена в объеме 166

I

страниц. Список литературы включает 321 отечественный и иностран-

I ' ' '

ный истопник. Исследования выполнены на базе стоматологических

отделений больницы скорой медицинской помощи ; г. Красноярска и

Красноярской краевой больницы Но 1, центральной научно-исследова-»

тельской лаборатории, кафедрах хирургической стоматологии и хирургических болезней N0 2 Красноярского государственного медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочеганный фонофорез растворов комплексона, антисептиков и антибиотиков обладает преимуществом терапевтического воздействия на течение раневого процесса перед общепринятыми методами местного лечения гнойных ран. .

2. Возможность усиления антимикробного действия отечественных антисептиков и антибиотиков за счет снижения минимальной подавля-вщей концентрации к гр(-) и гр(+) бактериям,'при ультразвуковой обработке ран с использованием комплексона.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Подавляющую концентрацию полимиксина к ,синегнойной, кишечной палочке и диоксидина к золотистому стафиллококку определяли методом серийных разведений из исходной концентрации *1мг/мл. За такую дозу принимали то наименьшее количество полимиксина, в присутствии которого наблюдали уг-

; ■ /

I - б - ;

1 *

нетение роста тест-культуры.

i

Золотистый стафиллококк (штамм 201189), синегнойная naj (190127),' кишечная палочка (240533i, используемые в опытах, г

I '

Чены из государственного института стандартизации и контроле дицинских биологических препаратов им. П.А.Тарасевича (по jcai гу штаммов всесоюзного музея патогенных бактерий, выпуск пер Москва,1982). Было проведено с каждым штаммом 4 серии опытов: воздействия изучаемых факторов (1 серия); после обработки ба рий 1'/. раствором Na2 ЭДТА (2 серия); после обработки ультра ком (3 серия); после сочетанной обработки бактерий ультразвук 1'/. раствором Na2 ЭДТА (4 серия). . ..

Учет результатов проводили методом Гольда, высевая бакт • на твердые питательные среды через 24 часа инкубации в термос Исходная концентрация бактерий была равна ¡,10 микробных т

" -4

1 мл. Концентрация Ла2 ЭДТА составляла 0,01 г/мл (0,1 У. раств Для ультразвуковой обработки бактерий использовали аппарат У 7Н с частотой резонанса 26,9 кГц и ..амплитудой продольных^кол " ний волновода 0,05 мм в режиме "скальпель". Озвучивание куль бактерий проводили в 150 ммЗ мясо-пептонного бульона в стекля цилиндрическом сосуде. Эксперимент выполнен на модели инфекц но-воспалительного процесса нижней челюсти по М. М. Солов (1969). У 160 белых крыс-самцов весом 150-160 г в стерильных ловиях под эфирным наркозом вводили в области тела нижней чел под надкостницу 0,3 мл 0,9% раствора хлористого натрия с 600 микробных тел суточной культуры золотистого стафиллококка (ш 201189). В развитии ин^екционно-воспалительного процесса ни челюсти у животных нами выделены 3 периода: 1- инкубацион

продолжительностью с 1 по 5 сутки; 2- выраженных воспалительно-деструктивных явлений в нижней челюсти и окружающих мягких тканях (6-10 суток);3 - переход воспалительного процесса в хроническую фазу с образованием свищей; и секвестров (11 -'20 сутки).

На 168 крысах было проведено 4 серии эксперимента по 42 крысы. В контрольной серии лечение не проводилось. Во второй серии опыта на инфекционно-воспалительный процесс воздействовали фонофорезом 0,5/! раствора Иа2 ЭДТА; в 3 - лечение фонофорезом раствором фу-рацилина (1:5000); в 4 - озвучивали 0,5'/. Иа2 ЭДТА'и раствором фу-рацилина. Во второй, третьей и четвертой сериях опыта выделили три группы (-по 14 крыс). В первой группе фонофорез проводили ежедневно со 2 по 5 сутки (инкубационный период), во второй группе аналогично озвучивали с 6 по 9 (период выраженных воспалительно-деструктивных явлений в нижней челости). Животных третьей группы лечили с 11 суток'(переход воспалительного процесса в хроническую фазу с образованием свищей и секвестров 11-20 сутки). Группы 1 серии служили контролем эффективности использования методик. .....

Оценку выраженности инфекционно-воспалительного процесса у животных проводили ежедневно по следующим параметрам: вес крыс, отек, инфильтрация тканей, наличие гнойного отделяемого, некроз околочелостных тканей. Интенсивность распада соединительной ткани оценивали по. биохимическим показателям крови: уровню сиаловых кислот и серомукоида. Величину деструкции костной ткани определяли по методике М. М. Соловьева (1969), для чего в каждой серии эксперимента животные под эфирным наркозом выводились из опыта. Результаты обработали методом вариационной статистики. , Для оценки эффективности предлагаемого метода проведен экспе-

римент на модели гнойной раны мягких тканей по методике Б.С. Г[ кова (1984) на 280 беспородных крысах-самцах в возрасте 4-6 мес цев и массой 180-220 г.В стерильных условиях под эфирным нарко: наносилась стандартная рана площадью 180 мм2 с иссечением коп фасциального лоскута до мышц крестцово-бедренной области. Рг инфицировалась суточной культурой золотистого стафиллоко» (штамм 201189). В область мышечного массива раны на глубину 3 вводилась взвесь 3 млрд. микробных тел в 1мг физиологическс раствора. Лечение начинали на 4 сутки после инфицирования pat Озвучивание раневой поверхности производили у животных на 4, 6,7 сутки. Проведено 4 серии эксперимента по 70 крыс в каздс Раны озвучивали в течение 30 сек/см2 с физиологическим раствор (1 серия), 5/С раствором Ма2 ЭДТА в течение 30 сек/см2 (2 сери* физиологическим раствором и О,IV. раствором диоксидина по сек/см2 (3 серия), 5% раствором На2 ЭДТА с последующим озвучиЕ нием 0,1% раствором диоксидина по 15 сек/см2 (4 серия). Б обе экспериментах озвучивание гнойных ран мягких тканей осушеств! лось генератором ультразвуковых колебаний УРСК-7Н в реж!1 "скальпель" с частотой резонанса 26,5 +0,5 кГц по общепринят методике, учитывал рекомендации К.}.!. Александрова (1982). Н. Бажанова (1984,1985).

Оценку выраженности гнойного раневого процесса у животи проводили ежедневно по следующим показателям: вес крыс, отек, инфильтрация тканей, гиперемия окружающего рану кожного покроЕ наличие гнойного отделяемого, некроз кожи и мягких тканей, разе тие грануляционной ткани, сроки заживления ран. Исследовались С охимические показатели крови: уровень сиаловых кислот и серомук

ида (Hess 1957). У незараженных животных содержание сиаловых кислот сыворотки крови составил 110+10 ед. ОН, серомукоида 0,13+0,3. Проведен морфологический метод исследований тканей раны (Р.Лилли 1969). Животных выводили из эксперимента под эфирным наркозом методом декапитации на 3,7,12,18,21,26,28,31 сутки.

Клинические исследования проведены у 60 больных в возрасте от 15 до 60 лет с одонтогеннымн флегмонами челюстно-лпцевой области различной локализации. Лечение проводилось без отбора в порядке их поступления. Всем больным осуществляли вскрытие гнойного очага, дренирование раны, удаление зуба, назначали антибакте-. риальные, десенсибилнлизиругацпе и общеукрепляющие средства. Гнойные раны 20 больных 1-ой группы (контрольной) местно лечили традиционными методами. В лечении гнойно-раневого процесса 20 больных 2-ой группы применяли низкочастотный ультразвук, экспозиция озвучивания раневой поверхности составила 30 сек/см2. У 20 больных в 3-ей группе местно применяли сочетанный фонофорез 5% раствора Na2 ЭДТА и 0,57. раствор хлоргексидина. Экспозиция предварительного озвучивания раневой поверхности через 5V. раствор Na2 ЭДТА составила 15 сек/см2. Исследовали антимикробное, неполитическое и противовоспалительное действие антисептиков на гнойную рану.

В процессе клинического наблюдения учитывали сроки нормализации общего состояния больного, температуры тела, исчезновения болей, регрессии отека и инфильтрации краев раны, а также сроки очищения раны от гнойно-некротических масс, появление в ране грануляций. В динамике изучили показатели периферической крови, содержание сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови по мето-

ду Hess (1957). Цитологические исследования выполнены по методике М. 4>. Камаева. Микробиологические исследования выполнены по общепринятой методике: микробную обсемененность ран определяли по методике М.И. Кузнна (1981). Водородный показатель в ране определяли с помощью иономера И-120, используя электрод специального изготовления с площадью селектора 9 мм2.

Все лабораторные исследования проводили на 1,3,5,7,9,11,1; сутки после оперативного вмешательства. Эффективность лечения определяли с учетом интегрального показателя тяжести течения одон-тогенных флегмон по Н.Ы. Соловьеву (ИПТ).

1ШТ = 0,36 х XI + 0,0056 X Х2 + 0,01 х ХЗ - 12,42 , где

XI - температура тела;

Х2 - содержание лейкоцитов 1мг:100;

ХЗ - скорость оседания эритроцитов мм/сек;

12,42 - свободный член множественной прогрессии.

Тяжесть течения одонтогенного воспалительного процесса оце нивали в баллах: до 1,5 балла - легкое течение;

от 1,5 до 2,5 баллов - средней тяжести; при ИПТ более 2,5 балла - тяжелое состояние. -

Обработка полученных результатов исследований была проведе! методом вариационной статистики с помощью ЭВМ по методу Стьюден-

Рис 1. МИНИМАЛЬНАЯ ПОДАВЛЯЮЩАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ПОЛИМИКСИНА К Рэ. aeгuginosa

МПК мкг/мл

2,0 -

1.5

1.0

0,5

1----

— 3

1 - БЕЗ ОБРАБОТКИ ЭДТА и УЗ

2 - ПРИ ОБРАБОТКЕ ЭДТА

3 - ПОСЛЕ ОЗВУЧИВАНИЯ

4 - ПРИ ОБРАБОТКЕ ЭДТА и УЗ

Рис 2. МИНИМАЛЬНАЯ ПОДАВЛЯЮЩАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ДИОКСИДИНА К Staphylococcus aureus

МПК мг/мл

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0--

1 ---

1 - БЕЗ ОБРАБОТКИ ЭДТА и УЗ

2 - ПРИ ОБРАБОТКЕ ЭДТА

— з —-

— 2 —-

— 4

3 - ПОСЛЕ ОЗВУЧИВАНИЯ

4 - ПРИ ОБРАБОТКЕ ЭДТА и УЗ

мм

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Рис. 3. ИЗМЕНЕНИЕ ПЛОЩАДИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ РАН

I - без обработки ЭДТА и УЗ II - при обработке ЭДТА III - после озвучивания О, Г/, р-ра диоксидина IV - при обработке ЭДТА с озвучиванием 0,1"/ р-ра диоксидина

28 32

дни эксперимента

Таблица 1. Деструкция костной ткани нижней челюсти у подопытных животных.

серия опыта 1 группа: 5 суток • 2 группа: 10 суток 3 группа: 20 суток

1 п 14 14 14

м 2,4 48,8 50

т 0,68 2,8 ' 2,2

6 0,9 6 10

2 п 14 14 14

м 1,4 41,4 42,5

т 0,24 5,7 4,8

б 0,8 8 12

3 п 14 14 14

м 2,2 48,8 49,1

т 0,4 2,6 1,5

б 0,9 7 9

4 п 14 14 14

м 0 21,2 32

т 0 3,2 2,3

6 0 7 6

1-2 р р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

1-3 р р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

2-4 р р < 0,001 р < 0,001 р < 0,05

3-4 р р < 0,001 р < 0,001 р < 0,00

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В эксперименте in vitro на стандартных патогенных штамм;

' было выявлено, что бактериальная активность полимиксина к сиш i

гнойной палочке после обработки ее Г/. раствором динатрневой со. этилендиамннтетрауксусной кислоты (Na2 ЗДТА) повысилась в 4 раз; после обработки ультразвуком в 2 раза, а при сочетанном примет нии 17. раствора Na2 ЭДТА и ультразвука в кавитационном режиме повысилась в 16 раз (рис.1). Бактерицидная активность полимиксш по отношение! к кишечной палочке после обработки ее 1'/. раствор! Na2 ЭДТА повысилась в 8,3 раза. Обработка кишечной палочки ннзю частотным ультразвуком не привела к снижению минимальной подавл. ющей концентрации антибиотика. Бактерицидная активность диоксид: на . к золотистому стафилококку после обработки его 1% раствор> Na2 ЭДТА повысилась в 8,3 раза, после обработки ультразвуком в раза (рис.2).

Данные 4-х серий опыта на модели инфекционно-воспалительно: процесса кости нижней челюсти по методике М. М. Соловьева показал; что при применении сочетанного фонофореза первые 5 суток дестру; ция костной ткани не наступала. При использовании его в сроки Л1 10 суток - площадь деструкции кости была в 2 раза меньше в срав' нении с контрольной группой: соответственно 21,2+3,2 мм и 48,! 2,8 мм (р<0,001) (табл. 1).'

Местное воздействие на гнойную рану мягких тканей низкочастотным ультразвуком через физиологический раствор способствовал' разрушению и удалению части некротизированной ткани с поверхнос раны, однако не снижало микробную обсеменетюсть ткани ниже 10

Озвучивание ран через 5К раствор №2 ЭДТА не оказывало существенного влияния на течение гнойного раневого процесса, вызванного золотистым стафилококком, то есть местное примененне комплексона без антибиотиков и антисептиков нецелесообразно.

Лечение гнойных ран фонофорезои 0,17. раствора диоксидина имело выраженный терапевтический эффект, способствовало очищению ран на 12 сутки и их эпителизации на 26 сутки от начала раневого процесса. Комплексное сочетание низкочастотного ультразвука с 5'/. раствором На2 ЭДТА и 0,1% раствором диоксидина выявило более эффективное бактерицидное действие, способствовало снижению микробной обсемененности ткани, улучшало динамику течения гнойного раневого процесса,эпителизация ран наступала на 21 сутки, т.е. на 10 суток раньше, чем в контрольной группе (р<0,05) (рис.3). У животных, леченных сочетанным фонофорезом в 1 фазе раневого процесса, отмечалась тенденция к более быстрому снижению биохимических показателей сыворотки крови.

Клиническое исследование показало: при традиционном ведении гнойной раны у больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи (промывание раны антисептиками и ее дренирование) качественный и количественный состав микрофлоры сохранялся до 5 суток. Двукратная низкочастотная ультразвуковая обработка изменяла микробный "пейзаж" гнойных ран за счет отчетливого бактерицидного действия в отношении стафилококка, однако данное лечение не исключало развитие гр/-/ инфекции.

Иной результат получен после воздействия сочетанного фонофо-реза на раны, содержащие гр/-/ штаммы бактерий с широким спектром резистентностн (к 15-17 антибиотикам). После первой обработки ра-

Таблица N0 2 Количественный состав микрофлоры в 1 грамме ткани раны больных одонтогенными флегмонами, леченных традиционным способом - ультразвуком, сочетанным фонофорезом.

Срок исследования Число микробов в 1 грамме ткани

Лечение ран общепринятым методом Лечение с применением ультразвука Сочетанный фонофорез

До лечения ( 5,3 + 0,6 ) 10б ( 4,3 + 0,5 ) 10 6 6 ( 4,4 + 0,4 ) 10

В процессе лечения 3 . сутки ( 3,4 + 0,5 ) 105 3 ( 2,4 + 0,4 ) 10

В процессе лечения 5 сутки ( 3,8 + 0.6 ) 105 ( 2,5 + 0,5 ) 10 £

В процессе лечения 7 * сутки ( 2,7 + 0,7 ) 103 ( 2,1 + 0,3 ) 10 а а. ( 2,4 + 0,5 ) 10

В процессе лечения 9 сутки— ( 2,2 + 0,3 ) 10 ^ ( 2,1 + 0,1 ) 10 ^ ( 1,7 + 0,3 ) 10 й

!

/ 1 - 18 - : .

) ;

ны сочетанным фонофорезом микрофлора из ран не высеивалась(табл. '

2). 1 ' :

г |

! Первичное биохимические обследование больных при.поступлении

в клинику, проводимое в целях выявления интоксикации, адекватно;

1

отражало степень тяжести состояния больных. Цифровые значения си-аховых кислот находились в пределах от 304 + 43 до 343 +43, показатель серомукоида - от 0,32+0,02 до 0,38+0,1.

Изменение динамики данных показателей имело следующий характер. На 3-й сутки сиаловые кислоты в сыворотке крови всех больных имели статистически значимое различие. Достоверно меньшее содержание их выявлено у больных, леченных сочетанным-фонофорезом в сравнении с другими больными (р<0,05), причем при низкочастотной обработке ран уровень интоксикации по данному показателю был меньше, чем при традиционном ведении раны (р<0,05). Достоверных изменений серомукоида в этот срок не было. Статистически значимые различия в динамике изменения показателей выявлены на 5-е сутки (р<0,05). Клинически и по,цифровым значениям ИПТ меньший уровень интоксикации у больных был при лечении ран сочетанным фонофорезом и более высокий - при традиционном лечении. Статистически достоверные различия выявлены в группах до 7-9 суток. Улучшение клинического состояния больных коррелировало с результатами лабора- • торных исследований. При лечении сочетанным фонофорезом данные показатели соответствовали относительной норме на 7-е сутки, при ультразвуковой обработке на 9-е сутки, при традиционном лечении на 12-е сутки. Цифровые показатели С0Э по средним значениям не соответствовали норме. Таким образом, выявлены статистически значимые изменения показателей сиаловых кислот, -серомукоида, сыво-

ротки крови, данных микробиологического обследования, информатив но отражавших состояние больных.

I

Таким образом, нормализация общего состояния ¡больных, умень . шение отечности и боли, снижение температуры тела, а также стаби лизация картины периферической крови в группе больных с применением сочетанного фонофореза отмечены в более ранние сроки в срав нении с больными, леченными с использованием ультразвука по обще принятой методике.

Комплексная терапия больных с использованием сочетанного фо нофореза оказалась .эффективной при лечении одонтогенных гнойны ран с преобладанием аэробной микрофлоры. Положительный эффект ис пользования сочетанного фонофореза обусловлен латогеяетическо направленность» всех компонентов метода. Заживление ран у все больных протекало однотипно, но имелись различия в длительности характере течения основных фаз развития раневого процесса.

./.... " ВЫВОДЫ.

1. В результате клинико-экспериментальных исследований разра ботан высокоэффективный метод комплексного воздействия на раневс процесс фонофорезом ЭДТА антисептиков и антибиотиков, позволяют осуществлять активную элиминацию гнойно-некротических масс с пс верхности раны, снизить микробную обсемененность тканей штамма), патогенной инфекции с прогрессирующей антибиотикорезистентностьк благоприятно влияя на условие эпителизации ран лица и шеи.

2. Экспериментально изучена и доказана возможность усилен! бактерицидного действия традиционно применяемых отечественных а!

тисептиков и антибиотиков, за счет изменения минимальной подавляющей концентрации препаратов с помощью ЭДТА.

Последняя по механизму действия на бактериальную клетку исключает возможность адаптации патогенной микрофлоры к препарату при его применении в лечебной практике.

3. Фонофорез ЭДГА значительно улучшает терапевтическую эффективность традиционной низкочастотной ультразвуковой обработки раны, позволяет расширить спектр ее применения в отношении полирезистентной гр(-) и гр(+) инфекции в первой фазе раневого процесса.

.4. Применение в комплексной терапии гнойных ран лица и шеи сочетанного фонофореза позволяет сократить сроки стационарного лечения на 2-3 суток. Значительно улучшает эстетические и функциональные результаты лечения больных'.

5. Сочетанный фонофорез меняет микробный пейзаж раны за счет снижения бактериальной обсемененности тканей на 2-4 порядка, включая гр(-) штаммы, устойчивые к 15-18 препаратам.

6. Использование ЭДТА цёлесообразно с первых дней после вскрытия очага воспалення до очищения раны от некротических тканей и прекращения гноетечения. Предлагаемый метод является простым и эффективным средством санации гнойных ран лица и шеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В общем комплексе терапии гнойно-воспалительных заболеваний показано применение сочетанного фонофореза.

2. Воздействия сочетанного фонофореза направлено одновременно

на различные звенья патогенеза первой фазы гнойного раневого прс цесса и позволяет снизить микробную обсемененность, очистить ра! вую поверхность от некротически измененных тканей, снизить восп; лительную реакцию, создать благоприятные условия для регенерацш

3. Озвучивание гнойных ран осуществляется генератором ультр; звуковых колебаний УРСК-7Н в режиме "скальпель" с частотой резонанса 26,5+0,5 кГц с использованием 5Я раствора Иа2 ЭДТА, экспозиция предварительного озвучивания раневой поверхности составлж 15сек/см2. При выявлении в ране стафиллококка волновод перенеща« над раневой поверхностью с экспозицией 20 сек. Последующее терапевтическое воздействие осуществляется через растворы антисептиков и антибиотиков:

3.1 0,05% раствор хлоргекседина биглюконата;

3.2 V/. раствор диоксидина;

3.3 0,1% раствор хлорофиллипта спиртового;

3.4 раствор фурацилина (1:5000) и 1% раствор перекиси водо-, рода в отношении 1:1.

4. Особенно целесеобразно применение сочетанного фонофореза при комплексном лечении гнойных ран с преобладанием полирезистентной гр(-) инфекции, синегнойного раневого сепсиса,' септического шока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности клинической картины у больных одонтогенньш флегмонами с различным характером раневого процесса // М.Р.Ж. разд.XII, N 11, 1985, публ.1521 (в соавторстве с А.А.Левенцом

С.M.Шуваловым).

2. Лечение больных одонтогенными воспалительными заболевани-

i

ями(обзор литературы) // М.Р.1., разд.XII, N 11, 1985, публ.1522 (в соавторстве с А.А.Левенцом, С.М.Шуваловым). • '

3. Изучение терапевтического действия фонофореза комплексонов и антисептиков при воспалительных процессах в эксперименте // Неотложные состояния в хирургии и терапии: Тезисы докладов Краевой научно-практической конференции. - Красноярск, 1986. - с. 4346 (в соавторстве с А.А.Левенцом, С.М.Шуваловым).

4. Применение фонофореза комплексонов при лечении гнойных ран в эксперименте // Раны и раневая инфекция. - Москва, 1986г. - с. 193-194 (в соавторстве с А. А. Левенцом, С.М.Шуваловым, Н.И.Шуваловой).

5. Способ усиления антимикробного действия антисептиков и антибиотиков // Изобретательство и рационализация в стоматологии Красноярского края. - Красноярск, 1986. - с.78-83 ( в соавторстве с А.А.Левенцом, С.М.Шуваловым, Н.И.Шуваловой).

6. Лечение одонтогенных инфекционно-воспалительных процессов-новая область применения комплексонов // Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных процессов челюстно-лицевой области. - Свердловск, 1987. - с. 61-64 (в соавторстве с А. А.Левенцом) .

7. Лечение гнойных ран лица и шеи фонофорезом комплексона и антисептиков // Методические рекомендации. - Красноярск, 1987.-с.3-9 (в соавторстве с А.А.Левенцом, С.М.Шуваловым).

8. Микробиологическое исследование заживления экспериментальных гнойных ран // Диагностика и лечение воспалительных и

/

дистрофических заболеваний челюстно-лицевой области. - Смолен

1988. - с.50-52 (в соавторстве с А.А.Левенцом).

9. Влияние низкочастотного ультразвука, комплексона, антис тиков и антибиотиков на патогенную микрофлору (Сборник науч

' трудов под ред. профессора Левенца А.А.) // Актуальные вопр гнойной челюстно-лицевой хирургии. - Красноярск, 1988. - с.82 (в соавторстве с 0.В.Перьяновой).

10. Морфология заживления гнойных ран // Актуальные вопр гнойной челюстно-лицевой хирургии. - Красноярск, 1988. - с. 94-(в соавторстве с А.Г.Гитлиной).

И. Местное лечение гнойных ран с использованием фонофор комплексона и антисептиков // Труды ЦНИИС "Профилактика и ле ние одонтогенной инфекции. - Москва, 1989. - с.60-62 (в сс торстве с А.А.Левенцом).

- 12. Использование сочетанного фонофореза для лечения гноГ ран // Труды конференции хирургов-стоматологов ВУЗ Грузии. - 7 лиси, 1990.. - с. 153-157 (в соавторстве с А. А.Левенцом).

13. Усовершенствование способа лечения больных.с одонтоге* анаэробной неспорообразующей инфекцией // Изобретательство и ционализация в стоматологии Красноярского края. - Краснояр 1986. - с.64-65 ( в соавторстве с С.М.Шуваловым).

14. Влияние динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кис ты на заживление гнойных ран в эксперименте // Стоматологии

1989, N 5. - с.14-16 (в соавторстве с А.А.Левенцом, С.М.Шувг вым).

15. Цитологические исследования и величина рН в обьектиЕ оценке течения раневого процесса у больных с одонтогенными ф!

/ !

монами // МРЖ, N 12, 1985, публ.13633 (в соавторстве с A.A.Левен-

* f

цом, С.М.Шуваловым, З.Ф.Пановой). !

16. Вторичные ранние швы на кожу у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области. - Красноярск, 1989. - с.65-69 (в соавторстве с Т.Л.Маругиной, C.B.Крикун).

17. Лечение гнойных ран мягких тканей сочетанным фонофорезом комплексона и ансептиков в эксперименте // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. - Хабаровск, 1990. - с. 40-42 (в соавторстве с Г.Г.Толстых).

18. Гель- фильтрация диализата гнойных ран больных с одонто-генными флегмонами.// Здоровье человека в Сибири: Тезисы краевой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. -Красноярск, 1386. - с.174-195 ( в соавт. с С.М.Шуваловым, Т.Л. Маругиной).

19. Опыт лечения больных одонтогенными флегмонами с использованием диализатов из целлюлозных полупроницаемых мембран // Неотложные состояния в терапии и хирургии: Тезисы краевой научно-практической конференции хирургов и терапевтов. - Красноярск, 198Б. - с.99-101.1 в соавт. с А.А.Левенецом, С.М.Шуваловым, Т.Л. Маругиной, 3.Ф.Пановой).

20. Местное лечение гнойных ран лица и шеи // Челюстно-лицевая хирургия. No 1, 1993. - с. 28-39 (в соавт. А. А. Левенцом, С.М. Шуваловым). .