ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕТОДОМ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ

Доржиев, Чингис Саянович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕТОДОМ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Доржиев, Чингис Саянович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕТОДОМ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ

11111111111111111

□□34533 12

На правах рукописи

Доржиев Чингис Саянович

ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕТОДОМ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ.

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г.

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Росмедтехнологий.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Пичхадзе Исак Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Абельцев Владимир Петрович

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « 12 » декабря 2008 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Росмедтехнологий. (Москва, 127299, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦИТО им. H.H. Приорова

Автореферат разослан

2008 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л. К.

Актуальность проблемы.

Проблема лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза, остается актуальной. По сводным статистическим данным после консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22 - 67% пострадавших, после применения оперативных методик этот показатель снижается в 3 раза (С. А. Якимов 2000; К. К. Стельмах, 2005; М Tile, 1996). Смертность при повреждениях таза составляет 10 - 46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой - 50 % (Р. 3. Мингазов, 1999; А. В. Дыдыкин, 2000; Т. Pohlemann, 1994; Siegmethet al., 2000).

По мнению многих авторитетных специалистов одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения, является несостоятельность производимой фиксации (К. П. Минеев, 1991; С. М. Кутепов, 1992; В. А. Соколов, 2002; М. М. Дятлов, 2003; М. Tile, 1984; Т. Pholemann, 1996; Alexander R. D, 1997).

Цель исследования - на основе анализа данных биомеханических, анатомо-морфологических и клинических исследований разработать безопасные и надежные способы фиксации нестабильных повреждений таза.

Задачи исследования.

1. Изучить биомеханику тазового кольца человека и определить значение его структурных элементов в скелетной функции таза.

2. Определить основные факторы, влияющие на прочность фиксации поврежденного тазового кольца.

3. По результатам клинического и экспериментального исследований сравнить эффективность известных способов хирургической коррекции повреждений таза с биомеханически обоснованной фиксацией аппаратом Пичхадзе 3 модели.

4. Провести анализ ошибок и осложнений лечения повреждений тазового кольца.

5. Дать клиническую оценку аппаратного лечения повреждений таза на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна.

• Впервые в условиях экспериментального моделирования активных положений человека (стоя, сидя, ходьба с опорой на одну ногу) на трупных препаратах:

1. Изучена реакция структурных элементов таза на нагрузку.

2. Дана количественная оценка нестабильности типичных повреждений тазового кольца.

3. Определено направление смещения костных отломков.

• Определены оптимальные, с точки зрения механики, позиции элементов конструкции аппарата наружной фиксации (АНФ) для фиксации различных повреждений таза.

• По результатам данных экспериментального исследования проведена сравнительная оценка прочности биомеханически обоснованной фиксации аппаратом Пичхадзе 3 модели с другими известными способами, используемыми в практической деятельности травматологов.

• Дано анатомо-топографическое обоснование безопасности рекомендуемых нами позиций установки чрескостных элементов (ЧКЭ).

• Впервые на клиническом материале обобщен опыт аппаратного лечения больных с повреждениями таза, основанного на принципах биомеханической концепции фиксации костных отломков.

Практическая значимость исследования. 1. Стендовые исследования с неповрежденными препаратами и моделями повреждений таза позволили нам:

- определить значение отдельных структурных элементов таза в реализации опорной функции таза, что способствует правильному определению приоритетов при восстановлении поврежденных структур;

- выявить зависимость тяжести биомеханических нарушений от локализации повреждения относительно крестцово-подвздошно-бедренной и крестцово-

подвздошно-седалшцной силовых дуг тем самым доказать достоверность основных положений биомеханической классификации И. М. Пичхадзе;

- определить показания к хирургическому лечению с биомеханической точки зрения;

- разработать оптимальные варианты компоновок аппаратов для фиксации одно- и двухрычаговых повреждений таза;

- установить диапазон фиксационных возможностей широко используемых в практике способов хирургической стабилизации.

2. По результатам анализа лечения больных с нестабильными повреждениями таза и их последствиями дана сравнительная оценка эффективности внутренней фиксации и аппарата Пичхадзе 3 модели, основанного на принципах биомеханической концепции фиксации отломков.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на семинаре Академии информациологии управленческих технологий (Москва, 2007), Международной Пироговской научно-практической конференции «остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008).

Материалы и методы исследования.

1. При проведении научного исследования использовался теоретический анализ напряженно-деформированного состояния тазового кольца человека, в положениях стоя, сидя и при ходьбе.

2. На четырнадцати трупных препаратах таза в условиях экспериментального моделирования активных положений человека с помощью аппарата «Zwick-1464» и специальных приспособлений проведены стендовые исследования: биомеханики целого тазового кольца человека, посттравматической нестабильности и прочности фиксации повреждений таза известными методами хирургической стабилизации.

3. Безопасность использования рекомендуемых позиций ЧКЭ исследована на трупном препарате человека с контрастным окрашиванием артериального русла тазовой области раствором гуаши и желатина.

4. С помощью КТ сканов таза и препаратов тазового кольца определено соответствие рекомендуемых нами позиций ЧКЭ морфометрическим параметрам тазовых костей.

5. Сравнительный анализ эффективности методов внутренней и наружной фиксации основан на результатах лечения 66 больных с травматическими повреждениями тазового кольца и их последствиями. В работе использованы данные клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, статистического исследований, компьютерной томографии, МРТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Реализация нормальной скелетной функции таза и его адаптация к функциональным нагрузкам осуществляются посредством сложного механизма взаимодействия костей, связок и сочленений и возможны при целостности каждого структурного элемента. Благодаря особому геометрическому положению костно-связочных структур их реакция на нагрузку представляет упруго-эластичные колебания, направленные на увеличение стабильности в сочленениях.

2. Повреждения таза, сопровождающиеся нестабильностью, относятся к тяжелой скелетной травме, характеризуются тяжелым клиническим течением и выраженными биомеханическими нарушениями опорно-двигательной функции скелета.

3. Для обеспечения максимально стабильной фиксации повреждения таза необходимо учитывать его биомеханический характер. Повреждения тазового кольца по биомеханическому принципу делятся на три основные группы: безрычаговые, однорычаговые, двухрычаговые. Опорная функция тазового кольца сохраняется при безрычаговых повреждениях и частично утрачивается при однорычаговых повреждениях. Наибольшей нестабильностью (полная утрата функции опоры) характеризуются двухрычаговые повреждения.

4. Согласно биомеханической концепции фиксации костных отломков таза, безрычаговые переломы должны быть фиксированы на одном или двух уровнях. Однорычаговые переломы костей таза должны быть фиксированы на трех уровнях. Двухрычаговые переломы подразумевают фиксацию на четырех и более уровнях.

5. Для эффективного противодействия фиксационного усилия дестабилизирующим силам, возникающим в результате функциональных нагрузок, при компоновке аппарата необходимо учитывать их направление. Чрескостные элементы фиксации нужно располагать перпендикулярно вектору дестабилизирующей силы.

6. Для выполнения двух главных условий прочной фиксации (пункты № 4, 5) с учетом анатомических особенностей области и морфометрических параметров костей таза оптимальным решением, является механически выгодное расположение ЧКЭ в костных отломках путем создания пространственно жестких фигур (треугольника, пирамиды).

7. Аппарат Пичхадзе 3 модели является эффективным средством лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза, который можно использовать как противошоковое средство, так и окончательный способ лечения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах (текстовая часть -219 страниц), содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы. Список литературы состоит из 174 источников на русском и 115 на иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 23 диаграммами и 72 рисунками.

Клинические исследования выполнены с использованием клинического материала отделений ФГУ ЦНИИТО им. Н. Н. Приорова.

Экспериментальные исследования проводились в лаборатории испытаний изделий медицинской техники и метрологии ФГУ ЦНИИТО им. Н. Н. Приорова.

Содержание работы.

Одним из основных факторов формообразования таза является прямохождение человека и влияние гравитации. Результатом адаптационной перестройки костей таза стала рациональная с точки зрения механики и экономии пластического материала макро- и микроархитектура костей таза. Наиболее нагружаемой частью таза является опорное кольцо, которое соответствует терминальной линии (В. С. Гурфинкель, Я. М. Коц, М. Д. Шик, 1965; В. Е. Беленький, 1971;А. И. Кузьмин, И. И.Кон, 1981; С. М. Кутепов, 1992; Л. Е. Кузнецов, 1994; Sherrad W.J.W., 1972; A.D. Dziak, 1981; G. Kaiser, 1976; A. A. Graban, 1977).

В зависимости от характера и величины напряжений в опорном кольце целесообразно выделять 5 сегментов, которые усиливаются дополнительными костными образованиям (рис. 1).

Амортизационная функция и в то же время адаптация тазового кольца к экстремальным Рис. 1. Схема костей механическим нагрузкам осуществляется благодаря особой геометрии костей, сочленений и связок. При давлении позвоночного столба происходит перемещение крестца относительно подвздошных костей по траектории заданной конфигурацией сочленения. Натяжение связочного аппарата при этом приводит смыканию артикулирующих поверхностей сочленений таза. Наличие костных выступов конформированных с углублениями суставных поверхностей крестца и подвздошных костей еще больше увеличивает их сцепление.

Экспериментальные исследования

При помощи испытательной машины «Zwick-1464» нами проведены стендовые исследования на четырнадцати нефиксированных препаратах таза. Препараты состояли из четвертого и пятого поясничных позвонков, тазового кольца и проксимальных отделов бедренных костей в едином костно-связочном комплексе.

С помощью предложенных приспособлений (рацпредложение, удостоверение № 3319, № 3320 от 30.03.07) препараты устанавливались на испытательной машине. Воздействием статических нагрузок на реперные точки экспериментальных образцов воспроизводили моменты сил, действующих на тазовое кольцо в положениях человека стоя па двух ногах, сидя и при ходьбе (рис. 2).

Рис.2 Схемы нагружения препаратов тазового кольца: а - положение стоя на двух ногах; б - положение сидя; в - положение ходьба

В ходе эксперимента, на трех препаратах, которые были доведены до разрушения, прослежен выше указанный механизм реакции структурных элементов тазового кольца таза на нагрузку.

Таким образом, кости таза соединенные между собой в сочленениях укрепленные упруго-эластичным связочным аппаратом следует представлять как ограниченно подвижную систему рычагов, стабильность которой благодаря геометрии и физическим свойствам его образований регулируется величиной прилагаемой нагрузки. Нормальная скелетная функция таза возможна при целостности каждого его структурного элемента.

С целью определения посттравматической нестабильности повреждений таза для эксперимента моделировались по два, три повреждения из каждой группы клинико-биомеханической классификации И. М. Пичхадзе (1984).

Критерием оценки нестабильности повреждения таза, была величина нагрузки, необходимая для перемещения костных отломков на 1 мм.

Перемещения отломков отслеживались относительно трехмерной системы координат, нулевая точка которой условно находилась в центре тазового кольца. По траектории перемещений отломков судили о характере силовых напряжений в этом участке таза. Эксперимент проводили сериями по три опыта.

Анализ данных показал, что имеется явная разница в диапазонах величин нагрузок в исследуемых группах повреждений (табл.№1).

Таблица № 1.

Диапазон нагрузок в группах повреждений (в Ньютонах) rain - тах.

Безрычаговые Однорычаговые Двухрычаговые

Стоя 1230-3100 130-230 0-40

Сидя 1320-3650 210-1500 10- 160

Ходьба 50-160 30-50 6,6-16,6

Обработка данных с помощью непараметрического метода ранговой корреляции Спирмана указывает на сильную обратную зависимость величины нагрузки от биомеханического характера повреждения. Коэффициент корреляции в серии экспериментов положении стоя ~ Я= -0,932630, в положении сидя - Л= - 0,894010, в положении ходьба - Н= -0,826689, р<0,001.

Результаты проведенных опытов стали доказательством достоверности основных положений клинико-биомеханической классификации И. М. Пичхадзе, а именно, зависимости тяжести биомеханических нарушений от локализации повреждения относительно крестцово-подвздошно-бедренной и крестцово-подвздошно-седалищной силовых дуг.

В ходе эксперимента было определено, что при нарушении целостности переднего полукольца в положениях стоя на обеих ногах и сидя нагрузка на крестец по оси позвоночника вызывает расхождение костей во фронтальной плоскости. В положении ходьба появляется тангенсальное перемещение правой и левой половин таза относительно друг друга вокруг оси крестцово-подвздошного сочленения. Направление смещения костных отломков при наличии повреждения в переднем и заднем полукольце зависит от характера

повреждения последнего. Так при частичном повреждении связочного аппарата крестцово-подвздошных сочленений, в переднем полукольце в положении стоя и сидя, наблюдали расхождение отломков и вертикальный сдвиг тазовых костей относительно крестца. Наличие перелома в заднем полукольце или тотальный разрыв крестцово-подвздошных сочленений в сочетании с нарушением целостности в переднем полукольце обеспечивает свободу перемещения отломков во всех плоскостях.

Обобщая, результаты собственных исследований и других специалистов (Бесаев Г. М., 1999; Дыдыкин А. В., 2000; Лобанов Г. В., 2001) мы сформулировали принципы фиксации повреждений тазового кольца следующим образом:

1. Согласно биомеханической концепции фиксации костных отломков таза.

- безрычаговые переломы должны быть фиксированы на одном или двух уровнях;

- однорычаговые повреждения фиксируются на трех уровнях;

- двухрычаговые переломы подразумевают фиксацию на четырех и более уровнях.

2. Для равномерного распределения нагрузки на костную ткань и ЧКЭ в области их контакта и эффективного противодействия дестабилизирующей силе ЧКЭ необходимо располагать перпендикулярно направлению смещения отломков, возникающих при воздействии функциональных нагрузок.

3. Для увеличения рычага воздействия на костные отломки стержни должны быть установлены на максимально возможную глубину, с соблюдением соотношения погружаемой и наружной частей 1:2 соответственно.

4. Для увеличения прочности крепления конструкции в кости стержни должны иметь достаточную глубину опорной резьбы, и их следует проводить в плотные структуры таза.

5. Расположение стержней под углом друг к другу обеспечивает лучшее крепление и управляемость отломка.

6. С учетом анатомии тазовой области и параметров тазовых костей оптимальным решением поставленной цели, является механически выгодное расположение ЧКЭ путем создания пространственно жестких фигур в виде треугольника, пирамиды (рис. 3).

Рис. 3. Положение стержней в тазовых костях В стендовых исследованиях нами сравнивались фиксационные свойства аппарата Илизарова, способов внутренней фиксации, аппарата Пичхадзе 3 модели в компоновках соответствующих биомеханическим принципам. На препаратах таза моделировали двухрычаговые повреждения; разрыв крестцово-подвздошного сочленения с одной стороны в сочетании с разрывом лонного сочленения, «открытая книга» - двусторонний разрыв обоих крестцово-подвздошных сочленений с разрывом лонного симфиза, перелом Мальгеня. Величина нагрузки, зарегистрированная в момент смещения отломков на 1 мм, являлась критерием оценки прочности фиксации. Результаты проделанных опытов представлены в таблицах № 2, 3, 4.

Таблица №2.

Оценка прочности фиксации конструкциями модели повреждения передней,

межкостной связок одного крестцово-подвздошного сочленения, разрыв лонного симфиза.

Модель положения Без фиксации. Аппарат Пичхадзе 3 модели Аппарат Илизарова Фиксация ЛС пластиной + 2 винта в КПС

Стоя 20 1500 1100 1440

Сидя 60 1860 1900 2)80

Ходьба 20 100 100 120

Принятые сокращения; ЛС - лонное сочленение, КПС - крестцово-подвздошное сочленение.

Таблица № 3.

Оценка прочности фиксации конструкциями модели повреждения перелом Мальгеня.

Модель положения Аппарат Пичхадзе 3 модели (вариант В) Аппарат Пичхадзе 3 модели (вариант Г) Аппарат Илизарова Фиксация двумя пластинами

Стоя 160 220 220 300

Сидя 240 320 240 360

Ходьба 80 140 180 220

Таблица №4.

Оценка прочности фиксации конструкциями модели повреждепия «открытая книга».

Модель положения Без фиксации Аппарат на основе 2 стержней Аппарат Пичхадзе 3 модели с 4 стержнями Аппарат Пичхадзе 3 модели с 6 стержнями Аппарат Илизарова Фиксация переднего полукольца пластиной

Повреждение передних крестцово-подвздошных связок, разрыв лонного сочленения

Стоя 40 800 3160 3380 3440 3160

Сидя 160 2040 4360 4640 2880 4180

Ходьба 20 40 560 620 700 810

Повреждение передних, межкостных крестцово-подвздошных связок, крестцово-остистых связок, разрыв лонного сочленения

Стоя 20 60 940 1020 1240 940

Сидя 40 840 1780 2400 2000 1880

Ходьба 5 20 410 520 540 700

Результаты исследования свидетельствуют, что фиксационные свойства у аппарата Пичхадзе 3 модели с незамкнутой внешней опорой в целом не уступают в прочности крепления внутренними фиксаторами, аппарату Илизарова с замкнутой опорой, а в ряде случаев и превосходят их. Фиксацию аппаратом с двумя стержнями можно использовать как временную фиксацию в качестве противошоковых мероприятий.

Исследование рекомендуемых нами позиций ЧКЭ на компьютерных сканах, препаратах костей таза, а также опыты на препарированном трупе показали возможность и безопасность их установки в соответствии с морфо-метрическими параметрами костей таза и анатомией тазовой области.

Клиническая апробация разработанных способов фиксации повреждений таза и их последствий.

В основе клинической части исследования лежит анализ оперативного лечения 54 пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца

и 12 больных с последствиями травмы таза проведенного в отделениях ЦИТО им. Н. Н. Приорова за период с 1999 по 2007.

Клинический материал представлен двумя группами. В основной группе состоящей из 23 пациентов (20 пациентов с травмой таза и 3 пациента с последствиями травмы таза), фиксацию проводили аппаратом Пичхадзе 3 модели. Контрольную группу составили 43 пациента (34 с травмой таза и 9 пациентов с последствиями травмы таза), которым применена методика внутренней фиксации (табл. № 5).

Таблица Л? S

Распределение больных в группах по давности травмы, п (%)

Структура клинического материала Контрольная группа Основная группа Всего

Свежие (до 1 мес.) 25 (73,6 %) 14(70%) 39 (72,3 %)

Застарелые (более 1 мес.) 9 (26,4 %) 6(30%) 15(27,7%)

Всего больных с травмой таза 34(100%) 20 (100%) 54(100%)

Последствия травмы газа (более 3 мес.) 9(100%) 3 (100%) 12(100%)

Критерием включения в исследование было наличие полилокального нестабильного повреждения или застарелой нестабильной деформации таза, характер которого дифференцировали по клинико-биомеханической классификации. Для объективной оценки качества лечения в сравниваемых группах, учитывали наличие факторов способных повлиять на течение травмы и её исход. При острой травме учитывали тяжесть полученных повреждений, которую оценивали по унифицированным шкалам ЦИТО - 1 (взрослые) и ISS (1974), давность травмы (до 3 месяцев), количество больных сопутствующей патологией и возраст пациента. В группе последствий травмы принимали во внимание возраст, давность травмы (более 3 месяцев), количество больных с сопутствующей патологией. Указанные показатели в группах оказались репрезентативны.

Оценку эффективности методик проводили по следующим критериям: 1) травматичность вмешательства; 2) ортопедический эффект; 3) экономичность.

Лечение пациентов с повреждениями таза.

Основной контингент пострадавших составили мужчины трудоспособного возраста (60%). При изучении обстоятельств получения травм было установлено, что наиболее частой причиной травмы таза является ДТП - 55 (83,4%).

Анализ тяжести полученных повреждений в группах показал, что пострадавшие с переломами таза в большинстве случаев имеют сочетанные повреждения (74%), причем чаще всего повреждения таза сопровождает ЧМТ (62,5%). У больных с множественной и сочетанной травмой было диагностировано, в среднем, по два повреждения внетазовой локализации. Травматический шок различной степени тяжести отмечен в 92,5% случаев.

Сравнительный анализ продолжительности операций при свежих повреждениях таза показал, что на выполнение внутренней фиксации (ВФ), времени уходило, в среднем, на 30 мин больше, чем на выполнение наружной фиксации (НФ). В застарелых случаях продолжительность ВФ, в среднем, на 5 минут была больше, чем при НФ.

Кровопотеря при открытой стабилизации свежих повреждений таза в 3, а в застарелых случаях 3,6 раз превышала таковую при использовании аппарата Пичхадзе 3 модели.

Соответственно средний объем гемотрансфузий и инфузии дорогостоящих кровезаменителей во время операции и после неё в контрольной группе был больше. Кроме того, кровосберегающие технологии использовались только у 20% пациентов основной группы.

Количество пациентов нуждающихся в лечении в условиях реанимационного отделения после операции было меньше в основной группе на 30%. Сроки пребывания на реанимационной койке группах существенно не отличались, хотя отмечается тенденция к меньшей продолжительности в основной группе.

Полная репозиция достигнута после ВФ у 41% пострадавших, после НФ - у 65%. В остальных случаях на контрольных рентгенограммах

определялись смещения различной степени, статистическое различие между группами значимое (р<0,05). Дефекты репозиции примерно в 2 раза чаще наблюдались в застарелых случаях, чем при свежих.

При полилокальных повреждениях таза, сопровождающихся переломом вертлужной впадины, в 40% случаях в контрольной группе и 36,4% - в основной группе не удавалось достичь правильного положения костных отломков вертлужной впадины.

При использовании аппарата Пичхадзе большинстве случаев «свежих» повреждений таза (до 4 недель) удавалось добиться репозиции во время операции. Устранение остаточных смещений костных отломков в ряде случаев достигалось благодаря репозиционным возможностям аппарата в первые дни после операции.

Сроки постельного режима в контрольной группе были достоверно меньше, но при этом вторичные смещения после операции у пациентов этой группы наступали в 2 раза чаще. В большинстве случаев они наступали на второй неделе после операции, когда пациенты начинали ходить с костылями. Миграция конструкций и потеря достигнутой коррекции на ранних сроках лечения диагностирована у 3 (8,8%) больных после внутреннего остеосинтеза свежих повреждений таза. Усталостные переломы пластин и винтов наблюдались в 6 (17,6%) случаях. В 2 случаях они произошли на ранних сроках лечения до сращения повреждений, что стало причиной вторичных смещений и проведения повторных операций. В 4 других случаях на поздних сроках лечения и разрушение конструкций не вызывало потери достигнутой коррекции.

Проведение повторной стабилизирующей операции потребовалось 6 (17,6%) пациентам из контрольной группы. В 5 случаях реостеосинтез выполнялся погружными конструкциями и в 1 случае АНФ МКЦ. В одном случае глубокого нагноения послеоперационной раны на 2 неделе, после удаления пластины из переднего полукольца монтировался АНФ МКЦ. Нестабильность повторной внутренней фиксации с деформацией таза

наблюдалась у 4 (80%) больных, трем из них конструкции были удалены. В основной группе реостеосинтез не потребовался, различия между группами статистически значимы (р<0,05). Средний срок фиксации в аппарате составил 5,7 ± 1,8 месяцев (min 2,5 шах 10 месяцев).

Активизацию пациентов в контрольной группе проводили достоверно раньше, однако количество венозных тромбозов на 10% было больше в контрольной группе. Количество общих осложнений достоверно не отличалось между группами. Причиной тому, на наш взгляд, сдвиги в системе гемостаза и снижение общей резистентности организма вследствие тяжелой травмы и большой операционной кровопотери. Кроме того, мы полагаем, что в развитии нагноений послеоперационных ран, наблюдавшихся у 5 (14,7%) больных после ВФ, определенную роль сыграли иммунодефицит и тканевая гипоксия, имеющие место в раннем послеоперационном периоде вследствие кровопотери. В основной группе воспаление ран по типу образования инфицированных пролежней наблюдалось у 2 (10%) пациентов, из-за нависания мягких тканей на стержни, установленные в крылья подвздошной кости.

Отдаленные результаты лечения на сроках от 12 месяцев до 7 лет отслежены у 26 (76%) пациентов пролеченных методом внутренней фиксации и 20 (100%) пациентов после лечения аппаратом Пичхадзе 3 модели. Результаты лечения оценивались по шкале Г. И. Улицкого.

Среди пациентов со свежими внесуставными повреждениями таза, отличных результатов достоверно было больше в основной группе (р<0,05). Хорошие удовлетворительные и неудовлетворительные результаты наблюдались только в контрольной группе. Среди пациентов с застарелыми внесуставными повреждениями отличные результаты чаще наблюдались в основной группе, а хороших было больше в контрольной группе, различия между группами статистически не значимы, (р>0,05). У одного пациента из контрольной группы отдаленный результат лечения расценен как удовлетворительный.

У пациентов, лечившихся по поводу свежего, полилокального повреждения таза, сочетающегося с переломом ВВ, отличные результаты отмечались чаще в основной группе, хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов было больше в контрольной группе, различия между группами статистически незначимы (р>0,05). У одного пациента с внутрисуставным, застарелым повреждением таза из контрольной группы достигнут хороший результат.

Лечение пациентов с последствиями травмы таза.

Основньми причинами неудовлетворительных исходов предшествующего лечения стали дефекты ортопедического пособия - неустраненные смещения и нестабильная фиксация повреждений, как при консервативном, так и при оперативном лечении.

Характеристика структурных нарушений тазового кольца у этих пациентов свидетельствует, что отсутствие консолидации в абсолютном большинстве наблюдалось в разорванных сочленениях. В 100% случаев отмечены застарелые разрывы симфиза и в 83% - разрывы крестцово-подвздошных сочленений, сопутствующие переломы срастались даже при неудовлетворительной репозиции. В связи с этим можно заключить, что требования к прочности и длительности фиксации при лечении разрывов сочленений должны быть выше, чем для сращения переломов.

В процессе открытых оперативных вмешательств из-за выраженного рубцового процесса и нарушения анатомо-топографических взаимоотношений технические трудности возникали на всех этапах операции. Так, во время выполнения доступа и мобилизации костей в 1 случае была повреждена передняя стенка мочевого пузыря и 1 случае - общая бедренная вена. В 2 (22,2%) случаях не удалось достичь репозиции отломков.

Продолжительность операций при лечении последствий травмы таза существенно не отличалась от продолжительности операций при свежих повреждениях. Однако кровопотеря при лечении последствий травмы таза

достоверно была в 5 раз больше, чем при лечении свежих повреждений, различия между группами статистически значимы (р< 0,05).

Остаточная деформация тазового кольца после вмешательства сохранялась у 2 (22,2%) пациентов контрольной группы и у 1 (33,3%) больного из основной группы, различия между группами статистически незначимы (р>0,05).

Продолжительность постельного режима и сроков ходьбы с костылями в основной группе были достоверно больше, чем в контрольной группе, статистическое различие между группами значимо (р<0,05). Потеря коррекции при ВФ наступила у 6 (66,7%) больных в 5 случаях из-за миграции конструкций, в одном случае из-за перелома пластины установленной на переднем полукольце. В основной группе незначительное вторичное смещение наблюдалось только у одного больного (33,3%).

Реостеосинтез предпринимался в 4 (44,4%) случаях, в двух случаях использовались погружные конструкции и в двух - АНФ МКЦ.

Нагноения послеоперационных ран в основной группе случались в 2 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Инфекционные осложнения внетазовой локализации представляли преимущественно циститы в одинаковом соотношении пациентов в обеих группах.

Отдаленные результаты оперативного лечения отслежены у 5 (55,5%) пациентов контрольной и 3 (100 %) пациентов основной группы на сроках от 1 до 4 лет. Оценка по схеме Улицкого выглядит следующим образом. У пациентов контрольной группы с внесуставными повреждениями отличный результат имел 1 (25%) больной, хороший - 1 (25%), удовлетворительный - 1 (25%), неудовлетворительный - 1 (25%) больной. В основной группе удовлетворительные результаты получены у 2(100%) больных, неудовлетворительных результатов не было. В обеих группах по 1 пациенту с внутрисуставными повреждениями таза имели неудовлетворительный результат, статистические различия между группами статистически незначимы (р>0,05).

Выводы:

1. Функциональная адаптация тазового кольца к нагрузкам обеспечивается взаимодействием костей, связок и сочленений. Благодаря особенностям геометрии костно-связочных структур таза, перераспределенная сила тяжести верхней части тела человека вызывает схождение костей в сочленениях.

2. Повреждения таза по биомеханическому принципу делятся на три основные группы: безрычаговые, однорычаговые, двухрычаговые. Опорная функция тазового кольца сохраняется при безрычаговых повреждениях и частично утрачивается при однорычаговых повреждениях. Наибольшая нестабильность возникает (полная утрата функции опоры) при двухрычаговых повреждениях. С биомеханической точки зрения, для восстановления опороспособности таза, хирургическому лечению подлежат одно- и двухрычаговые повреждения. Показанием к фиксации безрычагового перелома является наличие смещения.

3. Согласно биомеханической концепции фиксации костных отломков безрычаговые переломы таза фиксируются на одном или двух уровнях, однорычаговые - на трех, двухрычаговые повреждения подразумевают фиксацию на четырех и более уровнях.

4. Для эффективного противодействия фиксационного усилия дестабилизирующим силам, при компоновке аппарата необходимо учитывать их направление. Чрескостные элементы нужно располагать перпендикулярно вектору дестабилизирующей силы.

5. Выполнение двух главных условий прочной фиксации с учетом анатомических особенностей тазовой области и морфометрических параметров костей таза, оптимальным решением является механически выгодное расположение чрескостных элементов в костных отломках путем создания пространственно жестких фигур (треугольника или пирамиды).

6. Биомеханический подход к лечению повреждений таза и их последствий аппаратами наружной фиксации позволяет снизить количество

дефектов репозиции на 14%, частоту вторичных смещений на 50%, несращений на 14,7%, венозных осложнений на 10%, гнойных осложнений на 14,7% - 50%.

7. Аппарат Пичхадзе 3 модели является эффективным средством лечения пострадавших с повреждениями таза сопровождающимися нестабильностью.

Практические рекомендации

1. Нестабильные повреждения таза являются показанием к оперативной фиксации. Однако при решении вопроса хирургической стабилизации, планировании сроков проведения и выбора метода лечения необходимо учитывать тяжесть состояния, возраст, характер травмы, масштабы и тяжесть повреждений при множественных и сочетанных травмах.

2. Успех лечения во многом зависит от правильной биомеханической трактовки повреждения, которая основывается на достоверной диагностике всех поврежденных структур. Из существующих в настоящее время диагностических методов наиболее информативным в распознавании повреждений таза является компьютерная томография. В застарелых случаях ценную информацию дает рентгенография с функциональными нагрузками.

3. Лечение пострадавших с тяжелыми нестабильными повреждениями таза целесообразно проводить методом наружной фиксации. На этапе неотложной помощи можно ограничиваться простыми компоновками АНФ, а окончательную компоновку АНФ с целью создания стабильной фиксации повреждений таза, проводить в период компенсации жизненно важных функций организма.

4. Хирургическое вмешательство должно быть направлено на восстановление всех поврежденных структур таза, целостность которых обеспечивает нормальную функцию таза. Однако приоритет отдается образованиям заднего отдела таза, восстановление которых является гарантией восстановления опорной функции таза.

5. Согласно биомеханической концепции фиксации костных отломков таза, безрычаговые переломы фиксируются на одном или двух уровнях, однорычаговые - на трех, двухрычаговые - на четырех и более уровнях. При компоновке аппарата чрескостные элементы фиксации нужно располагать перпендикулярно вектору дестабилизирующей силы. С учетом морфометрических параметров костей таза, механически выгодное расположение ЧКЭ в костных отломках достигается созданием пространственно жестких фигур (треугольника или пирамиды).

6. АНФ с передним расположением опорной рамы при соблюдении биомеханических принципов обеспечивают достаточную прочность фиксации двухрычаговых повреждений таза и могут применятся как окончательный способ лечения.

7. Используемые конструкции АНФ должны содержать возможность репозиционного маневра в трех плоскостях, создания широкого диапазона компоновок позволяющих обеспечить надежную фиксацию при всем многообразии нестабильных повреждений таза, удобство в процессе его установки и эксплуатации, достаточный запас механической прочности деталей.

8. При наличии нерепонируемого повреждения необходимо выполнить открытую адаптацию костных отломков через малый доступ.

9. Во избежание дестабилизации конструкции в реабилитационном периоде необходимо избегать динамических нагрузок, которые обладают разрушительным действием. Кроме того, стендовые опыты указывают, что в положении ходьба, прочность фиксации у исследуемых конструкций всегда была значительно меньше, чем положениях стоя и сидя, это объясняется особенностями точек приложения нагрузки к тазовому кольцу, исходя из этого, можно заключить что, ранняя ходьба после операции может привести к ухудшению исходов лечения.

10. После остеосинтеза современными внутренними фиксаторами необходимо длительное время ограничивать физическую нагрузку на тазовое кольцо.

Список работ по теме диссертации:

1. И. М. Пичхадзе, К.А. Кузьменков, А. В. Цискрашвили, Ч. С. Доржиев, А.

B. Жадин. Применение аппарата Пичхадзе 3 модели для лечения переломов длинных костей и таза и их последствий//Сборник тезисов поев, памяти K.M. Сиваша. - М., 2005. - С. 200.

2. И. М. Пичхадзе, К. А. Кузьменков, А. В. Цискрашвили, Ч. С. Доржиев. Техническое описание аппарата Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных фрагментов длинных костей и костей таза. //Сборник тезисов поев, памяти К. М. Сиваша. - М., 2005. - С. 284.

3. И. М. Пичхадзе, К. А. Кузьменков, А. В. Цискрашвили, Ч. С. Доржиев. Репозиционные возможности аппарата Пичхадзе 3 модели//Сборник тезисов поев, памяти К. М. Сиваша. - М., 2005. - С. 286.

4. И. М. Пичхадзе, К. А. Кузьменков, А. В. Цискрашвили, Ч. С. Доржиев, А. В. Жадин. Преимущества аппарата Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных фрагментов длинных костей и костей таза//Сборник тезисов поев, памяти К. М. Сиваша. -М., 2005. - С. 287.

5. И. М. Пичхадзе, К. А. Кузьменков, А. В. Цискрашвили, А. В. Жадин, Ч.

C. Доржиев. Эффективность аппарата Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных фрагментов длинных костей и костей таза//Сборник тезисов поев, памяти К. М. Сиваша. — М., 2005. - С. 289.

6. И. М. Пичхадзе, К. А. Кузьменков, А. В. Жадин, А. В. Цискрашвили, Ч. С. Доржиев, К. А. Алексеев, Д. С. Рахимов. Лечение переломов и их последствий аппаратом Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных отломков/ЛЗестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - М., 2006. - № 1. - С. 18 - 24.

7. И. М. Пичхадзе, Ч. С. Доржиев. Экспериментальное исследование посттравматической нестабильности таза //Сборник научных докладов.

Информационные направления выходящие за традиционные методы лечения и оздоровления. - М., 2007. - С. 24 - 42.

8. И. М. Пичхадзе, Н. С. Гаврюшенко, Ч. С. Доржиев, Е. В. Огарев. Экспериментальное исследование нестабильности таза при различных видах его поврсждений//Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -М., 2007. -№3.- С. 36 -43.

9. И. М. Пичхадзе, Ч. С. Доржиев, Н. С. Гаврюшенко, Е. В. Огарев. Сравнительная характеристика фиксационных возможностей некоторых конструкций используемых при лечении переломов таза//Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - М., 2008. - № 1. - С. 12 -18.

10. И. М. Пичхадзе, Ч. С. Доржиев, К. А. Кузьменков, А. В. Жадин, А. В. Цискрашвили, JI. М. Данелия, С. И. Лазуренко, Г. Р. Реквава. Экспериментальное исследование нестабильности повреждений таза//Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и протезирование». - М., 2008. - С. 148.

11. И. М. Пичхадзе, Ч. С. Доржиев, К. А. Кузьменков, А. В. Жадин, А. В. Цискрашвили, Л. М. Данелия, С. И. Лазуренко, Г. Р. Реквава Экспериментальное исследование фиксационных возможностей некоторых конструкций для остеосинтеза таза// Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и протезирование». - М., 2008. - С. 148.

12. И. М. Пичхадзе, Ч. С. Доржиев. Биомеханические основы хирургического лечения переломов костей таза// Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и протезирование». - М., 2008. - С. 149.

Рационализаторские предложения 1. Устройства для изучения биомеханики тазового кольца человека в норме и патологии № 3319 от 30.03.07. (И. М. Пичхадзе, Ч. С. Доржиев).

2. Способ оценки прочности фиксации повреждений тазового кольца различными металлоконструкциями № 3320 от 30.03.07 (Ч. С. Доржиев, И. М. Пичхадзе).

Заказ № 445. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Доржиев, Чингис Саянович :: 2008 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Статистические данные.

1.2. Клиническая характеристика пострадавшего с повреждением таза.

1.3. Диагностика повреждений таза.

1.4. Механизм повреждений тазового кольца. Характеристика структурных нарушений.

1.5. Классификация повреждений таза.

1.6. Лечение повреждений таза.

1.6.1. Обезболивание.

1.6.2. Инфузионно-трансфузионная терапия.

1.6.3. Консервативное лечение.

1.6.4. Хирургическое лечение больных с нестабильными повреждениями таза.

Резюме.

Глава 2. Теоретический анализ биомеханики тазового кольца человека.

Глава 3. Экспериментальные исследования.

3.1. Планирование и методика постановки стендовых исследований.

3.2. Первый этап. Исследование биомеханики интактного таза.

3.3. Второй этап. Исследование посттравматической нестабильности тазового кольца.

3.4. Биомеханическое обоснование фиксации однорычаговых и двухрычаговых повреждений таза.

3.5. Третий этап. Исследование прочности фиксации нестабильных повреждений таза некоторыми конструкциями.

3.6. Четвертый этап. Анатомо-хирургическое обоснование безопасности рекомендуемых позиций чрескостных элементов фиксации.

Глава 4. Клиническая характеристика больных и методы исследования

4.1 Клиническая характеристика больных с повреждениями таза.

4.1.1 Оказание неотложной помощи пострадавшим с повреждениями таза.

4.1.2 Диагностика повреждения таза и органов малого таза.

4.1.3 Сроки предоперационной подготовки больных.

4.1.4 Сравнительная характеристика оперативных методов при лечении травмы таза.

4.1.5 Активизация пациентов в послеоперационном периоде.

4.1.6 Ортопедические осложнения после первого оперативного лечения.Г.

4.1.7 Осложнения при лечении повреждений таза.

4.2 Клиническая характеристика больных с последствиями травмы таза.

4.2.1 Диагностика застарелых повреждений тазового кольца.

4.2.2 Сравнительный анализ оперативных методов при лечении последствий травмы таза.

4.2.3 Осложнения при лечении последствий травмы таза.

Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований.

5.1. Анализ биомеханических исследований тазового кольца.

5.2.Обсуждение результатов лечения повреждений таза.

5.3. Обсуждение результатов лечения последствий травмы таза.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Доржиев, Чингис Саянович, автореферат

Проблема лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза, несмотря на достигнутые успехи в травматологии, до сих пор остается актуальной. По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3 % общего числа освидетельствованных по поводу политравмы. После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22 — 66,7% пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных [142, 161, 171, 176, 205, 275]. Смертность при повреждениях таза составляет 10 - 46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой - до 50 % [31, 47, 78, 92, 241, 252]

По мнению авторитетных специалистов К.П. Минеев (1991), С.М. Кутепов (1992), В.А. Соколов (2002), М.М. Дятлов (2003), М. Tile (1984), Т. Phqlemann (1996), к основным причинам неудовлетворительных результатов при оказании помощи таким больным относятся:

1) сложность и полиморфизм клинической картины при сочетанных и множественных повреждениях, тяжесть общего состояния больных;

2) диагностические ошибки при распознавании повреждений образований таза и в удалении от него;

3) несовершенство методов лечения;

4) дефекты в организации срочной помощи, оснащении кровезаменителями, специальным хирургическим инструментарием для остеосинтеза таза [49, 75, 93, 138, 254, 275].

Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.

Использование в последние десятилетия высокоинформативных лучевых методов, в частности компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить процент диагностических ошибок до 23,68 % [63].

Прогресс при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом которых стало внедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза относятся к разряду первоочередных.

Улучшению результатов лечения в значительной мере способствовало осмысление эффекта ранней фиксации нестабильных повреждений таза. На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостатических осложнений и хороший функциональный результат [66]. Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппаратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (advanced trauma life support) [33].

Благодаря непрерывному творческому поиску хирургов-новаторов разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восстановление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогательного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.

Большим вкладом в развитие остеосинтеза переломов можно считать использование при изготовлении металлофиксаторов индиферентных сплавов с большим запасом механической прочности и технологий высококачественной обработки поверхностей.

Вместе с тем, вопросы специализированного лечения, в частности четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза, и ряд других остаются недостаточно изученными и дискуссионными.

Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны обеспечить надежную фиксацию повреждений. Мы считаем, это связано с недостаточно обоснованными подходами к хирургическому лечению травмы таза, а именно пренебрежением биомеханическими аспектами фиксации.

В доступной нам литературе встретились лишь единичные работы, посвященные изучению прочности фиксации костей таза, основанные на биомеханических исследованиях, которые главным образом представлены различными стендовыми исследованиями. На наш взгляд, в основе этих работ выбрана не самая удачная методика постановки эксперимента. В частности недостаточно точно воспроизводятся механические условия, в которых изучается поведение фиксатора. Ряд работ рассматривает только прочность отдельного элемента крепления в костной ткани или анатомо-морфометрическую структуру тазовых костей, годных для установки чрескостного элемента фиксатора. Остается до конца не ясным, какие механические факторы влияют на стабильность фиксации.

По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение операционной травмы. В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования. Однако анализ литературы показал, что при установке аппаратов наружной фиксации хирурги больше руководствуются морфометрическими особенностями тазовых костей и анатомией тазовой области, нежели биомеханическими взаимоотношениями поврежденного таза с фиксатором. В недостаточной мере при планировании оперативного вмешательства учитываются механические свойства костных отломков, направление сил, смещающих их при функциональных нагрузках, что, на наш взгляд, является причиной ограниченного использования всех возможностей метода.

Таким образом, вышеприведенные статистические данные, нерешенные вопросы в выборе оптимального метода фиксации повреждений таза, отсутствие биомеханического обоснования фиксации костных отломков определяют актуальность темы и требуют научной доработки.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

2. Определить основные факторы, влияющие на прочность фиксации поврежденного тазового кольца.

4. Провести анализ ошибок и осложнений лечения повреждений тазового кольца.

Научная новизна.

• Впервые в условиях экспериментального моделирования нагрузок действующих на таз в положении человека стоя на обеих ногах, сидя, ходьба с опорой на одну ногу:

1. Изучена реакция структурных элементов препарата таза на нагрузку.

2. Дана количественная оценка нестабильности типичных повреждений тазового кольца.

3. Определено направление смещения костных отломков поврежденного таза.

• Определены оптимальные, с точки зрения механики, позиции элементов конструкции аппарата наружной фиксации для фиксации различных повреждений таза.

• По результатам данных экспериментального исследования проведена сравнительная оценка прочности биомеханически обоснованной фиксации аппаратом Пичхадзе 3 модели с известными способами, используемыми в практической деятельности травматологов.

• Дано анатомо-топографическое обоснование безопасности рекомендуемых нами позиций установки чрескостных элементов.

• Впервые на клиническом материале обобщен опыт лечения больных с повреждениями таза при помощи аппаратов наружной фиксации, основанного на принципах биомеханической концепции фиксации костных отломков.

Материалы и методы исследования.

1. При проведении исследования использовался теоретический анализ напряженно-деформированного состояния тазового кольца человека, в положениях стоя, сидя и при ходьбе.

3. Безопасность использования рекомендуемых нами позиций чрескостных элементов фиксации исследована на трупном препарате человека с контрастным окрашиванием артериального русла тазовой области раствором гуаши и желатина.

4. С помощью KT сканов таза и препаратов тазового кольца определено соответствие рекомендуемых позиций чрескостных элементов фиксации морфометрическим параметрам тазовых костей.

Практическая значимость исследования.

1. Стендовые исследования с неповрежденными препаратами и моделями повреждений таза позволили нам:

- доказать достоверность основных положений биомеханической классификации И. М. Пичхадзе, а именно выявить зависимость тяжести биомеханических нарушений от локализации повреждения относительно крестцово-подвздошно-бедренной и крестцово-подвздошно-седалищной силовых дуг;

- определить показания к хирургическому лечению с биомеханической точки зрения;

- разработать оптимальные варианты компоновок аппаратов для фиксации одно- и двухрычаговых повреждений таза, позволяющие минимизировать число элементов фиксации и повысить её надежность;

- установить диапазон фиксационных возможностей широко используемых в практике способов хирургической стабилизации, который позволяет нам рекомендовать характер функциональных нагрузок в раннем реабилитационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

2. Повреждения таза, сопровождающиеся нестабильностью, характеризуются тяжелым клиническим течением и выраженными биомеханическими нарушениями опорно-двигательной функции скелета.

4. Согласно биомеханической концепции фиксации костных отломков таза, безрычаговые переломы должны быть фиксированы на одном или двух уровнях. Однорычаговые переломы костей таза должны быть фиксированы на трех уровнях. Двухрычаговые переломы фиксируются на четырех и более уровнях.

Список изобретений

По теме диссертации получено два рационализаторских предложения.

1. Устройства для изучения биомеханики тазового кольца человека в норме и патологии № 3319 от 30.03.07. (И.М. Пичхадзе, Ч.С. Доржиев).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах (текстовая часть — 219 страниц), содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы. Список литературы состоит из 175 источников на русском и 115 на иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 23 диаграммами и 78 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕТОДОМ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ"

Выводы:

3. Согласно биомеханической концепции фиксации костных отломков безрычаговые переломы таза фиксируют на одном или двух уровнях, однорычаговые - на трех, двухрычаговые повреждения требуют фиксацию на четырех и более уровнях.

6. Биомеханический подход к лечению повреждений таза и их последствий аппаратами наружной фиксации снизил количество дефектов репозиции на 14%, частоту вторичных смещений на 50%, несращений на 14,7%, венозных осложнений на 10%, гнойных осложнений на 14,7% - 50%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время большинством травматологов мира в отношении лечения нестабильных повреждений таза принята активная хирургическая тактика. Обоснованность такого положения, находит подтверждение и в наших исследованиях, 62% пациентам из-за бесперспективности и 9% пациентам с неудовлетворительными исходами после ранее проводимого консервативного лечения потребовалась хирургическая коррекция.

Анализ течения послеоперационного периода и результатов лечения 66 пациентов, позволяет выявить прямую зависимость частоты осложнений общего и местного характера со снижением общей резистентности организма в результате изначально тяжелой травмы и значительной операционной кровопотери.

Наибольшее количество неудовлетворительных ортопедических результатов получено при лечении больных с застарелыми повреждениями таза и последствиями травмы таза, особенно после неудачного предшествующего оперативного лечения. Как правило, у этих пациентов в процессе лечения наблюдалось наибольшее количество дефектов репозиции, случаев нестабильной фиксации и местных инфекционных осложнений.

Таким образом, исход лечения во многом зависит от своевременности и качества выполненной первой стабилизирующей операции. Для реализации активной хирургической тактики лечения у этой категории больных, целесообразно использовать максимально щадящие, простые в исполнении и быстротечные способы стабилизации, каким является аппаратный метод фиксации.

На современном этапе развития травматологии, в круг задач хирургического лечения, входит не только обеспечение благоприятных биологических условий в зоне повреждений, но и создание конструкции «фиксатор - кость» способной выдерживать функциональные нагрузки, до образования функционально зрелого регенерата.

Для улучшения результатов лечения этой категории пациентов нами был выбран биомеханический подход к фиксации повреждений таза, основанный на их дифференцировке по клинико-биомеханической классификации и фиксации согласно биомеханической концепции фиксации костных отломков И. М. Пичхадзе. В ходе экспериментальных исследований были разработаны оптимальные с точки зрения прочности фиксации и безопасности монтажа компоновки аппарата Пичхадзе 3 модели, которые позволили избежать травматичного, открытого вмешательства и использования замкнутых наружных конструкций.

Сравнительный анализ результатов лечения больных с нестабильными повреждениями таза и их последствиями показал высокую эффективность и экономичность биомеханически обоснованного применения аппаратного метода (при правильно выбранном режиме нагрузок в реабилитационном периоде), в отличие от метода внутренней фиксации повреждений таза.

Проведенное нами исследование позволяет нам считать, что открытое вмешательство должно выполняться по строгим показаниям и лишь тогда когда невозможно сопоставить костные отломки закрытым способом. Это может быть при наличии интерпозиции костным осколком и/или мягкими тканями, компрессии корешков пояснично-крестцового сплетения, при риске повреждения магистральных сосудов и крупных нервных стволов костными отломками в ходе закрытой репозиции и при застарелых повреждениях сочленений и ложных суставах.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Доржиев, Чингис Саянович

1. Абдусаламов И.С. Оперативное лечение переломов длинных костей при множественной и сочетанной травме в остром периоде травматической болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2001.

2. Агаджанян В.В., Пронских A.A., Милюков A.JL, Алымова C.B. Устройство для репозиции костей таза: Патент РФ 98113642/14 10.08.2000. Бюл. № 22.

3. Анкин JI.H., Марухно Ю.И. Биомеханическое исследование стабильности фиксации при разрывах симфиза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№ 4. - С. 48-49.

4. Анкин Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО // Margo Anterior. — 1998. № 6. - С. 1 - 3.

5. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. — М., 2002. 480 с.

6. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология. — М.: МЕД пресс-информ, 2005. С. 296-301.

7. Бабоша В.А., Пастернак В.П. Фиксация костей бедра и голени при повреждениях таза, сочетающихся с черепно-мозговыми и другими травмами // Ортопедия травматология и протезирование. — 1987. — № 7. С. 35 — 36.

8. Бабоша В.А., Лобанов Г.В., Пастернак В.Н. Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями костей таза. Екатеринбург, 1996. — С. 9 -11.

9. Бадаква В.В. Авторское свидетельство СССР №1122309. Кл. А61 В17/60. 1983.

10. Баракат М.Ф. Клинико-биомеханические аспекты оперативного лечения сегментарных переломов голени. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007.-С. 12-14.

11. Барвиченко A.A., Небожин А.И., Поликарпов Е.В., Бугровецкая О.Г. Анатомия и биомеханика таза. Патобиомеханические изменения таза, диагностика и коррекция: Учеб. пособие. — М., 1997. — С. 10 — 16.

12. Баркатан З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина. - 1988. - С. 356 - 433.

13. Бейдик О.В. Пути оптимизации лечения больных с травмами и деформациями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Самара, 1999. — С. 39.

14. Беленький В.Е. Исследование движений таза и позвоночника при ходьбе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - № 7. - С. 37 - 43.

15. Беленький В.Е. Куропаткин Г.В. Диалог травматолога с биомехаником. М., 1996.— С. 61.

16. Бесаев Г. М. Повреждения таза у больных множественной и сочетанной травмой: Автореф. . д-ра. мед. наук. СПб., 1999. - С. 6 - 26.

17. Бескиеру Т.Я, Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной пельвиоабдоминальной травмы // V Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. М., 1988.-Ч. 1.-С. 67-68.

18. Битчук Д.Д., Ковалев С.И., Истомин А.Г., Чайченко В. П., Фадеев О.П. Внеочаговый остеосинтез таза при политравме // Ортопедия, травматология и протезирование. 1996. - № 2. - С. 48 - 50.

19. Богоявленский И.Ф. Патологическая функциональная перестройка костей скелета. М., 1976. - С. 26.

20. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Операции на костях и суставах. -София: Медицина и физкультура, 1961. С. 406 - 407.

21. Борозда И.В., Воронин Н.И., Волков С.П. Устройство для репозиции и фиксации переломов костей таза: Патент РФ № 2159091 7 Ф 61 И 17/66 Опубл. 20.11.2000. Бюл. № 32.

22. Буачидзе О.Ш. Закрытые переломы вертлужной впадины: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1971. - С. 2 - 8, 28.

23. Бушманов A.B., Наконечный А.Ю. Устройство для репозиции и фиксации костей таза: Патент РФ № 2204956, А 61 В 17/66. Опубл. 27.05.2003. Бюл. № 15.

24. Быстрицкий М.И. Переломы костей таза. — М.: Медицина, 1960. — С. 14, 15,26.

25. Бэц В.Г. Остеосинтез при помощи стрежневых наружных фиксаторов в ургентной травматологии: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Киев, 1991. - С. 2-8.

26. Вагнер Е.А. с соавт. Инфузионная терапия острой кровопотери. М.: Медицина, 1986.-С. 154.

27. Вознесенский В.П., Иванов В.А. Оперативная анатомия и топографическая анатомия. — М.: Медгиз, 1959. — С. 305 309.

28. Воронович А.И., Мурзин А.Э. Собственный опыт выполнения малоинвазивной внутренней стабилизации при переломах костей таза и вертлужной впадины // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. - Т. 1. — С. 152.

29. Гасанов Н.Г. Прогнозирование и лечебная тактика повреждений костей таза при политравме в остром периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук -Баку, 1992.-С. 21.

30. Гибадулин М., Лопушанский П. Биомеханическая связь тазового кольца и нижнепоясничных сегментов // Вертеброневрология. Казань, 1993. - вып. 2(4).-С. 53.

31. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. — М., 2004. С. 166, 368 - 369, 373, 374.

32. Гостев B.C. Закрытые повреждения таза: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1973.-С. 14.

33. Григорьев М.А. Устройство для лечения переломов костей таза: Патент РФ №2230515, 7 А 61 В 17/66. Опубл. 20.06.2004. Бюл. № 17.

34. Громов А.П. Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника грудной клетки) М.: Медицина, 1979. - С. 271.

35. Грузь Ю.В., Хомутов В.П. Остеосинтез переломов тазовых костей // Сборник тезисов конференции. Самара, 2006. - С. 166.

36. Губко A.A., Киричек С.И. Врачебная помощь при травме: Учеб. пособие. Минский гос. институт. Минск, 1990. - С. 8.

37. Гуманенко Е.К. Определение хирургической тактики при лечении тяжелых сочетанных травм: метод, рекомендации. — № 6,7-91-п 5. Проект. -СПб., 1992.-С. 26.

38. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1992. - С. 50.

39. Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Шик М.Д. Регуляция позы человека. М., 1965.-С. 246.

40. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л.: Медицина, 1987.-С. 304.

41. Дмитриев А.Е., Минько Б.М., Чирков В.А., Зорохович О.Л., Ляпин В.А. Применение математического моделирования в лечении переломов костей таза // Военно-медицинский журнал. 1989. - С. 31.

42. Драчук Г.П. К вопросу о диагностике разрывов соединений таза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. - № 7. - С. 17.

43. Дубров В.Э. Диагностика и выбор лечебной тактики при вне- и внутри-брюшинных кровотечениях у больных с повреждениями таза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - С. 22.

44. Дьяконов В.П. О диагностике и лечении разрывов мочевого пузыря: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1970. - С. 19.

45. Дыдыкин A.B. Клинико-экспериментальная разработка и обоснование способов репозиции и фиксации нестабильных повреждений таза: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - С. 12,13,97,106, 107, 136 - 149, 153.

46. Дятлов М.М. Массивное кровотечение при травмах таза: Что делать? // Вестн. травматол. ортопед.- М., 1999, № 2. - С. 27 — 33.

47. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза: Руководство для врачей. Гомель: ИММС HAH Беларуси, 2003. — С. 115-116, 144.

48. Дятлов М.М. Тяжелая и сочетанная травма таза: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Гомель, 2004.

49. Дятлов М.М. Сложные повреждения таза. Что делать?: руководство для студентов и врачей. Гомель: Гомельский гос. мед. университет, 2006. - С. 22, 63, 69 - 74, 91 - 104, 149, 175, 339, 396, 406.

50. Зацепин С.Т. Костная патология у взрослых. М., 2001. С. 426 428.

51. Зырянова Т.Д. Лечение переломов костей таза. Дис.д-ра. мед. наук. -М., 1971.-С. 11,264-268.

52. Илизаров Г.А. Аппарат для репозиции тазовых костей: A.c. 1050694 СССР, А 61 17/18. (СССР). Опубл. 30.10.83. Бюл. № 40.

53. Истомин Г.П. Травмы при дорожно-транспортных происшествиях, совершенствование системы их профилактики, оказания медицинской помощи и лечения пострадавших // Ортопедия травматология и протезирование. 1989. - № 6. - С. 1-7.

54. Кавалерский Г. М., Мурылев В. Ю., Донченко С. В. Эндопротезирование при посттравматическом коксартрозе. // Сб. тезисов всероссийской научно-практической конференции памяти проф. K.M. Сиваша. — М., 2005. С. 174.

55. Казанцев А.Б., Дубров В.Э., Путятин С.М., Гнитиев М.Е., Ли Э.А., Михайлов И.Г. Хирургическое лечение нестабильных повреждений таза // Сб. тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006.-Т. 1.-С. 199.

56. Кашанский Ю.Б. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной шокогенной травме: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. СПб., 1999, - С. 23.

57. Кербалаева Ф.Г. Переломы костей таза и их лечение: Автореф. дис. . канд. мед наук. Баку 1968. - С. 15.

58. Кешинян P.A., Розинов В.М., Малахов O.A., Кузнецов Л.Е., Струнин Г.А., Чоговадзе Е.Г., Цуканов В.Е. Лечение детей с полифрактурами // Веста, травматол. ортопед, им. H.H. Приорова 1994. - № 2. - С. 3 - 6.

59. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. -М.: Медицина, 1984. С. 256.

60. Кованов В.В., Травин A.A. Хирургическая анатомия нижних конечностей. -М.: Медицина, 1963.-С. 120- 123, 137, 140, 141.

61. Краковский Н.И., Золотаревский К.Д., Ничипоренко К.Д. Остановка профузного кровотечения из тазовых венозных сплетений // Хирургия. — 1974.- №6. -С. 34-37.

62. Кралин А.Н. Классификация, диагностика и исходы лечения переломов костей таза: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. — JL, 1971. — С. 15.

63. Кралин А.Н., Хамитов Р.К. Восстановление трудоспособности у больных с переломами костей таза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - №8. - С. 25.

64. Кралин А.Н. К вопросу о классификации переломов костей таза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 6. - С. 60 - 62.

65. Кузнецов JI.E., Кильдюшов Е.М. Основы биомеханического моделирования тазового кольца ребенка // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Сб. науч. тр. Ижевск, 1993. — Вып. 6. - С. 123 - 126.

66. Кузнецов JI.E. Повреждения таза у детей (морфология, биомеханика, диагностика) — М.: Фолиум, 1994. С. 4, 12.

67. Кутепов С.М., Минеев К.П., Стэльмах К.К., Шлыков И.Л. А.с. СССР № 1050694, кл. А61 В 17/60, М., 1983.

68. Кутепов С.М., Минеев К.П., Стэльмах К.К. Анатомо-хирургическое обоснование лечения тяжелых переломов костей таза аппаратами внешней фиксации. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1992.-С. 4, 72, 79, 87, 88, 123.

69. Кутепов С.М., Рунков А.В. Лечение переломов таза с повреждением вертлужной впадины. //Травматол. ортопед. России. 1995. - № 3 - С. 13 -17.

70. Лавджой Оуэн К. Эволюция выпрямленного способа передвижения у человека // В мире науки. Scientific American. № 1. - 1989, - С. 45 - 56.

71. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1992, С. 27 29, 79, 114, 115, 265 - 270.

72. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе // Вестн. травматол. ортопед. 2003. - № 3. - С. 20.

73. Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С., Синицкий М.А. Металлодез переднего полукольца // Кремлевская медицина. № 1. — 2007. - С. 62 - 63.

74. Лазарева Н.В. Особенности развития осложнений репродуктивной функции у женщин с травмами таза // Сб. тезисов докладов VIH съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. - Т. 1. - С 414.

75. Лапшин В.Б. Лечение больных с переломами костей таза аппаратом наружной фиксации на основе стержней: Дис.канд. мед. наук. М. 1991. -С. 32, 72-75.

76. Ленцнер A.A. Устройство для внешней фиксации переломов вертлужной впадины с центральным вывихом бедра // Материалы II Международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. — Рига, 1985. Т. 1. - С. 141 - 142.

77. Ленцнер A.A. Лечение переломов костей таза: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Рига, 1985.

78. Лесгафт П.Ф. Архитектура таза // Избранные труды по анатомии. М.: Медицина, 1968. - С. 47, 48, 57, 61 - 63.

79. Литвина Е.А., Скороглядов A.B., Гордиенко Д.И. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме // Вестн. травматолог, ортопед, им. H.H. Приорова. 2003. - №3. - С. 11 - 12.

80. Лобанов Г.В. Внеочаговый остеосинтез нестабильных повреждений таза (анатомическое, биомеханическое и клиническое обоснование): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Киев, 2001. - С. 11, 13 - 15.

81. Лобанов Г.В., Мохамед Э.Ф., Оксимец В.М., Боровой И.С., Островерхов O.A. Выбор тактики лечения травмы подвздошной кости // Сб. тезисов конф., поев, памяти проф. К. М. Сиваша. М., 2005. - С. 221.

82. Мазуркевич Г.С., Баганенко С.Ф. Шок, теория, клиника, организация противошоковой помощи. СПб.: Политехника, 2004. С. 226 — 252.

83. Меньшикова И.А. Топографо-анатомическое обоснование внешней фиксации позвоночного столба и таза: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Новосибирск, 2003. С. 14 - 15.

84. Мингазов Р.З. Хирургическое лечение полифокальных нестабильных повреждений таза при множественных и сочетанных поражениях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Уфа, 1999. — С. 7, 14-17.

85. Минеев К.П. Клинико-морфологическое обоснование хирургической тактики при тяжелых повреждениях таза, осложненных массивным кровотечением: Дис. д-ра мед. наук. Пермь, 1991. - С.11, 82, 259 — 262.

86. МинеевК.П. Авторское свидетельство № 4751188/14 от 23.08.91.

87. Минеев К.П. Обоснование хирургической тактики при тяжелых повреждениях таза: руководство по травматологии. — Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1993. С. 33.

88. Минеев К.П., Стельмах К.К. Лечение тяжелых повреждений таза и позвоночника. Ульяновск: Сибирская книга, 1996. - С. 19, 70, 80.

89. Миронов Н.П. Теоретические и прикладные аспекты проблемы идентификации тяжести состояния пострадавших с механическими повреждениями, сопровождающимися шоком: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. М., 1992.-С. 10-13.

90. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: руководство для врачей. М.: Медицина, 1994.-С. 190.

91. Нечаев В.И. Механический фактор и функциональная анатомия комплекса губчатое вещество красный костный мозг - периферическая кровь // Математическая морфология. - 1997. - Т. 2. - С.151 - 154.

92. ЮО.Нечволодова O.JI., Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Рентгенологическое исследование повреждений таза при политравме // Ортопед, травматол. -1988.-№1.-С. 45-46.

93. Нечволодова О.Л., Черкес-Заде Д.И., Лазарев А.Ф. Способ диагностики повреждений тазового кольца: A.c. 1572525 СССР, МКИА 61 В 6/00. № 4347228/28-14. Заявлено 21.12.87. Опубл. 2306.90 Бюл № 23.

94. Никитин В.В., Насибулин И.Г. Современные технологии при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП // Материалы второй науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. М., 2005. - С. 67.

95. Николаев Г.М., Войцехович В.Н., Гарифуллин И.Х. Лечение забрюшинных кровоизлияний при закрытой травме живота // Хирургия. 1980. -№ 5.-С. 63-65.

96. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике (в применении к ортопедии травматологии и протезированию). Ч. 2. - Киев 1950. — С. 45.

97. Пичхадзе И.М. Атлас переломов костей конечностей и таза (биомеханическая классификация). Лондон-Москва, 2002. - С. 136 - 142.

98. Пичхадзе И.М. Клинико-биомеханическая классификация переломов конечностей и таза для выбора тактики оперативного лечения: Метод, реком. № 2003/49. М., 2003. - С. 6.

99. ПО.Пичхадзе И.М. с соавт. Применение аппарата Пичхадзе 3 модели для лечения переломов длинных костей и таза и их последствий // Сб. тезисов конф., поев, памяти проф. K.M. Сиваша. М., 2005. - С. 200.

100. Пичхадзе И.М. с соавт. Техническое описание аппарата Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных фрагментов длинных костей и костей таза // Сб. тезисов конф., поев, памяти проф. K.M. Сиваша. — М.,-2005.-С. 284.

101. Пичхадзе И.М. с соавт. Репозиционные возможности аппарата Пичхадзе 3 модели // Сб. тезисов конф., поев, памяти проф. K.M. Сиваша. М., 2005. -С. 286.

102. Пичхадзе И.М. с соавт. Преимущества аппарата Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных фрагментов длинных костей и костей таза // Сб. тезисов конф., поев, памяти проф. К. М. Сиваша. -М., 2005.-С. 287.

103. Пичхадзе И.М. с соавт. Эффективность аппарата Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных фрагментов длинных костей и костей таза // Сб. тезисов конф., поев, памяти проф. K.M. Сиваша. -М., 2005.-С. 289.

104. Пичхадзе И. М., с соавт. Лечение переломов и их последствий аппаратом Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных отломков // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. 2006. -№ 1. - С. 18-24.

105. Пичхадзе И. М. с соавт. Лечение переломов длинных костей методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции // Вестн. травматол. ортопед, им. H.H. Приорова. 2006. - № 4. - С. 12-17.

106. Пичхадзе И.М. с соавт. Экспериментальное исследование нестабильности таза при различных видах его повреждений // Вестн. травматол. ортопед, им. H.H. Приорова. 2007. - № 3. - С. 36 - 43.

107. Пичхадзе И.М. с соавт. Сравнительная характеристика фиксационных возможностей некоторых конструкций используемых при лечении переломов таза // Вестн. травматол. ортопед. 2008. — № 1. - С. 12—18.

108. Пожарийский В.Ф., Хуснутдинов А.Х. Новый способ хирургического лечения массивных кровотечений при множественных переломах костей таза // Повреждения и заболевания костей таза. М.: ЦИТО, 1969. - С. 101 - 106.

109. Пожарийский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1989. - С. 15- 16.

110. Ревенко Т.А., Ефимов И.С., Миленъкин П.А. Основные принципы диагностики и лечения сочетанных повреждений грудной клетки и таза // Ортопед, травматол. — 1980. -№3.-С. 14-18.

111. Ревенко Т.А., Ефимов И.С., Драчук Г.П., Сауцкая Г.И., Поспелов JI.C., Астахов Е.И. Способ диагностики подвижности тазовых костей в области лобкового симфиза: А. с. № 1246989 СССР, МКИ А 61 6/00. (СССР). Опубл. 30.07.84; Бюл № 28.

112. Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня H.A. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1987. - С. 164 - 171.

113. Регирер С.А., Штейн A.A. Методы механики и сплошной среды в применении к задачам роста и развития биологических тканей. Современные проблемы биомеханики. Рига: Зинатне, 1985. - Вып. 2. - С. 13 - 14.

114. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М., 1964.-С. 25.

115. Розанов В.Е., Гончаров C.B., Павловский В.В. Клинико-хирургические аспекты тяжелой сочетанной травмы таза // Московский мед. журн. 1999. -№ 3. - С. 26-29.

116. Розинов В.М., Кешишян P.A., Ванькова Н.К. Рентгенодиагностика повреждений тазового кольца при травмах у детей. // Педиатрическая наука — практическому здравоохранению. — М., 1987. С. 162 - 168.

117. Розинов В.М., Кешишян P.A., Струним Е.Г. и др. Рентгенодиагностика повреждений заднего отдела тазового кольца у детей. // Вестник рентгенол. — 1991. -№ 4. -С. 59-64.

118. Розинов В.М., Кешишян P.A., Савельев С.К. Изолированные и сочетанные механические травмы. Пермь, 1993. — С. 104 - 107.

119. Розинов В.М. Обоснование лечебной тактики при внутреннем кровотечении у детей с закрытыми травмами живота и таза: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 1996. - С. 62.

120. Саркисян Б.А. Судебно-медицинская оценка множественных переломов таза при травме тупыми предметами: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. -М., 1985. С. 37.

121. Семеников B.C. Распределение напряжений в зависимости от формы и архитектоники костей тазового кольца // Судебно медицинская экспертиза. -М.: Медицина, 1971.-Т. 14. -№ 4. -С 8 12.

122. Сизонов A.A. Численное моделирование механического состояния опорно-двигательного аппарата человека: Дис. . канд. техн. наук. С.Пб., 1998.-С. 58.

123. Соколов В.А. О частоте и характере повреждений соединений таза. // Ортопед, травматол. 1966. - № 2. - С. 15-18.

124. Соколов В.А. Сочетанная травма // Вестн. травматол. ортопед, им. Н.Н. Приорова. 1998. - № 2 . - С. 54 - 65.

125. Соколов В.А., Щеткин В.А. Оперативное лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения при множественной сочетанной травме // Вестн. травматол. ортопед. — 2002. — № 2. — С. 3 — 8.

126. Соколов В.А Множественные и сочетанные травмы руководство по травматологии и ортопедии. М.гГОЭТАР - Медиа, 2006. - С. 166, 336.

127. Соломин JI.H. Управляемый комбинированный остеосинтез длинных костей: разработка, обоснование, клиническое использование: Дис. . д-ра мед. наук. Иркутск, 1996. - С. 348.

128. Соломин JI.H. Основы чрескостного остеосинтеза. СПб.: ООО «МОРСАР АВ» 2005. С. 379.

129. Стельмах К. К. Профилактика ошибок и осложнений в лечении тяжелой травмы таза методом чрескостного остеосинтеза. // Сб. тезисов конф. поев, памяти проф. К. М. Сиваша. М., 2005. С. 346.

130. Тактика и способы фиксации тяжелых повреждений таза в остром периоде травмы: Метод, рекомендации. С.Пб.: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 1997. - С. 13.

131. Таукенов М.Т., Баксаков Х.Д. Лечение сочетанных повреждений органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата // Тезисы докл. V всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М., — 1988. Ч. 1. - С. 141.

132. Трещев B.C. Оперативное лечение больных с переломами костей таза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Куйбышев, 1981. - С. 29, 40.

133. Трубников В.Ф., Ковалев С. И. О классификации повреждений таза //Ортопедия травматология и протезирование. 1989. - С. 75 - 76.

134. Тюрчин А.Н., Пахомов В.И. Опыт лечения больных с повреждениями костей таза в условиях // Сб. тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. - Т. 1. - С. 453.

135. Улашев У.У. Усовершенствованные методы консервативного лечения больных с переломами тазового кольца // Заболевания и повреждениякостей и суставов (современные методы диагностики и лечения): Сб. трудов ЦИТО. Вып. 29. - М., 1985. - С. 43 - 47.

136. Фокин В.А., Волна A.A. Биологический остеосинтез // Margo Anterior. — 1999.-№ l.-C. 1 -2.

137. Фурдюк B.B с соавт. Стержневой аппарат для остеосинтеза. А. с. № 1806674 СССР, А 61 В 17/61. Опубл. 07.04.89. Бюл. № 13.

138. Хабибьянов Р.Я. Устройство для лечения смещенных переломов таза. Патент РФ № 2160065, С 1, 7 Ф 61 В 17/66. Опубл. 21.07.2000. Бюл. № 34.

139. Хелимский М.А., Глушак B.C., Зырянова Т.Д. Экспериментальные исследования по определению сил сопротивления тазового пояса человека // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1970. - № 6. - С. 30 - 36.

140. Храмцов A.A. Хирургическая тактика при сочетанной травме груди и таза: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. Пермь, 1985. - С. 13.

141. Цыбуляк В.М. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. С.Пб.; Гиппократ, 1995. - С. 432.

142. Чабаненко В.Д. Повреждения таза и тазовых органов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Одесса, 1975. — С. 18.

143. Чаклин В. Д. Костная пластика. М., 1971.-С. 34-36.

144. Черкес-Заде Д.И. Комплексное восстановительное лечение посттравматических деформаций таза: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., -1977.-С. 33.

145. Черкес-Заде Д.И., Улашев У.У. Способ лечения закрытых переломов костей таза и устройство для его осуществления: А. с. № 1168231 СССР, МКИ А 61 В 17/56. № 3695264,28 - 13. Опубликовано 23.07.1985. Бюл. № 27.

146. Черкес-Заде Д. П., Каменев Ю.Ф., Улашев У.У. Лечение переломов костей таза при политравме. Тбилиси: Ганатлеба, 1990. - С. 5, 47 — 48.

147. Черкес-Заде Д.И. Хирургическое лечение повреждений таза и их последствий. М., Актовая речь. 2000. - С. 5, 10.

148. Черкес-Заде Д.И., Лазарев А.Ф. Принципиальные вопросы тактики оперативного лечения // Вестн. травматол. ортопед. 1996. - № 4. - С. 27-33.

149. Шаповалов В.М. Патент РФ № 9911639 от 17 мая 1999 г.

150. Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дулаев А.К., Ганин В.Н., Дыдыкин A.B. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших. С.Пб.: «МОРСАР - AB», 2000. - С. 106, 110, 111, 119, 120, 122, 146.

151. Шевцов В.И., Швед С.И., Шигарев В.М. Аппарат внешней фиксации в лечении переломов таза // Травматология и ортопедия России. — 1995, № 3. С. 10-12.

152. Школьников Л. Г. с соавт. Повреждение таза и тазовых органов. М.: Медицина, 1966. С. 16, 22 - 26.

153. Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Актуальные вопросы и проблемы лечения повреждений таза // Повреждения и заболевания костей таза. М.: ЦИТО, 1969. - С. 25 - 29.

154. Шлыков И.Л., Рунков A.B., Антониади Ю.В. Устройство для внешней фиксации переломов костей таза: Патент РФ 7 А 61В 17/56 Опубл. 10.05.2001. Бюл.№ 13.

155. Щёткин В.А. Лечение повреждений костей и сочленений таза у пострадавших с политравмой: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. -С. 46.

156. Якимов С.А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения повреждений костей и сочленений таза: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2000.-С. 79-101.

157. Agnew S.G. Hemodynamically unstable pelvis fractures // Ortop. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 25, -№ 4. -P. 715 - 721.

158. Alexander R.D., Grimm L., Vrahas M.S. // Am. J. Orthop. 1997. - Vol. 26, N5.-P. 345-347.

159. Alexander R.D., Kim D., Brodke D., Harris M., Chapman J., Shildhauer T., Routt C., Sasso R.C. Diagnosis and management of sacral spine fractures. // J. Bone Jt. Surg. —2003. —Vol. 85-B. — N3.— P. 170.

160. Anetmann E. Experimentalle analyse des knochenquerschnittswachstuckes // Anat. Anz. 1979. - Bd. 446; Ergaznungsh. - Bd. 2. - S. 599 - 605.

161. Bennemann R. Untersuchungen am iliosacralgelenk des menschen // Anat. Anz.-1979.-Bd. 146; Erganzungsh. Bd. 1. - S. 187 - 189.

162. Borrelli J. Jr., Koval K.J., Helfet D.L. Operative stabilization of fracture dislocations of the sacroiliac joint// Clin. Ortbop. 1996. -N 329. - P. 141 - 146.

163. Bosch U., Pohlemann T., Tscherne H. Strategie bei der primarversorgung von beckenverletzungen // Orthopade. -1992. Vol. 21. - № 6. - P. 385 - 392.

164. Briccoli A., Gasbarrini A., Ballati S., Caroli G.C. Le lesioni associate nel politrumatizzato del bacino. Considerazioni diagnostichee terapeutiche // Chir. Organi Mov. 1997. - Vol. 82(2). - P. 183 - 190.

165. Broos P., Vanderschot P., Craninx L.5 Reynders P. Les Hemorragies internes associees a des fractures de ceinture pelvienna. Importance de la stabilisation precoce au Moyen D' un fíxatur exsterrne. //Acta Ortop. Belg., 1993 59(2): 130 — 138.

166. Brown J.J. Vascular injuries associated with pelvic fractures // Am. Surg. 1984. Vol. 50. - № 3. - P. 1550 - 1554.

167. Bucholz R.W. The pathological anatomy of malgaigne fracture-dislocations of the pelvis // J. Bone Joint Surg. 1981. - Vol. 63. - № 3. - P. 400 - 404.

168. Bucholz R.W. Injuries of the pelvis and hip // Emerg. Med. Clin. North Am. -1984. Vol. 2. -N2. - P. 331-346.

169. Bungaro P., Rollo G., Ponziani L., et al. Internal fixation in unstable fractures of the pelvis. Preliminary notes // Chir. Organi. Mov. 1995. - Vol. 80 (3). - P. 287-292.

170. Burgess A.R., Eastridge B.J., Young J.W.R. et al. Pelvis Ring Disruptions: Effective classification system and treatment protocols // J. Trauma. 1990 - Vol. 30 (7).-P. 848-856.

171. Canale S.T., Beaty J.H. Operative pediatric orthopaedics. St. Louis. - 1991. -P. 928-934.

172. Chapman M.W. Operative orthopedics. Philadelphia. - 1988. - Vol. 1. - P. 287-341.

173. Chenoweth D.R., Cruickshank B., Gertzbein S.D. et al. A clinical and experimental investigation of occult injures of the pelvic ring // Injury. 1981. -№ 12.-P. 59-65.

174. Cole J., Blum D.A., Ansel L.J. Outcome after fixation of unstable posterior pelvis ring injuries // Clin. Orthop. 1996. -N 329. - P. 160 - 179.

175. Decker R., Ruf W. Die Zuggurtung der symphysenruptur mit geflochtenen polydioxanon-bandem (PDS) // Z. Orthopaed. Bd. 126. - № 1. - S. 14 - 18.

176. De Paulis F., Cacchio A., Michelini O., et al. Sport injuries in the pelvis and hip: diagnostic imaging // Eur. J. Radiol 1998.- Vol. 27.- Suppl. 1.- P. 49-59.

177. Dove A. F. Hemorrage from pelvic fractures: danger and treatment // Injury. -1982.-Vol. 13.-N 5.-P. 375-384.

178. Dunn A.W. Fractures and dislocations of the pelvis // Am. Fam. Physician. GP. 1970. - Vol. 2. - № 2. - P. 66 - 71.

179. Dziak A. Bole KRZYZa. Warszawa, 1979. - P. 296.

180. Eberle H. Verletzungen des Beckenrings. Verh. 9. Kongreb ges. Chirurgie der DDR. Zbe. Chirurgie, Leipzig 98. - 1973. - S. 223 - 227.

181. Euler E., Nast-Kolb D., Schweiberer L. Huftpfannen und beckenfrakturen beim polytrauma // Ortopade. - 1997. - Vol. 26. - № 4. - P. 354 - 359.

182. Fama G., Turra S., Bonaga S. Traumatic lesions of the triradiate cartilage // Chir. Organi. Mov. 1992. - Vol. 77. - № 3. - P. 247 - 256.

183. Felenda M.R., Dittel K.K. Classification of unstable pelvic ring injuries -treatment methods // Aktuelle Tramatol. 1993. - Vol. 23(6). - P. 263 - 271.

184. Fell M., Meissner A., Rahmanzadeh R. Long-term outcome after conservative treatment of pelvic ring injuries and conclusions for current management //Zenralbl Chir. 1995. - Vol. 120(11) - P. 899 - 904.

185. Fernandez-Ulloa M., Klostermeier T.T., Lancaster K.T. Orthopedic nuclear medicine: the pelvis and hip // Semin. Nucl. Med. 1998. - Vol. 28. - № 1. - P. 25 - 40.

186. Garsia A., Rey del Castitllo J., Marco-Martinez F., et al. Bilateral sacroiliac dislocation with intrapelvic intrusion of the lumbosacral spine. A case report // Int. Ortop.- 1994.-Vol. 18.-P. 177-179.

187. Gertzbein S.D., Chenoweth D.R. Occult injuries of the pelvic ring // Clin. Orthop. 1977. - N 128. - P. 202 - 207.

188. Ghanayem A.J., Stover M.D., Goldstein J.A. et al. Emergent treatment of pelvic fractures, comparison of methods for stabilization // Clin. Orthop. 1995. -Vol. 318.-P. 75-80.

189. Gilliand M.G.,Ward R.E., Flynn J.C., Miller P.W. et al. Peritoneal lavage and angiography in management of patient with pelvic fractures // J. Surg. Am. 1982. -Vol. 144.-P. 744-747.

190. Gilliland et al. Fractures of acetabulum and pelvis. Cambell's // Operative Orthopaedics. P-2962.

191. Gordon R.L., Fast A., Aner H. et al. Control of massive retroperitoneal bleeding associated with pelvic fractures by angiographic embolization // 1st. J. Med. Sci.- 1983.-Vol. 19.-N2.-P. 185- 188.

192. Ham S.J., van Walsum A.D., Vierhout P.A., Predictive value of the hip flexion for fractures of the pelvis // Injury. 1996. - Vol. 27(8). - P. 543 - 544.

193. Hammer R.R., Rooser В., Lidman D., Smeds S. Simplified external fixation for primary manage ment of severe muskuloskeletal injuries under war and peace time conditions // J. Orthop Trauma. 1996. - Vol. 10(8). - P. 545 - 554.

194. Hansen S.T. Computerized axial tomography for pelvic fractures // Am. J. Radiol.- 1985.-Vol. 138.-P. 592.

195. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation // J. Bone Jt. Surg. Am. 1969. - Vol. 51. - P. 737 - 755.

196. Hawkins L., Pomerantz M., Eiseman B. Laparotomy at the time of pelvic fractures // J. Trauma. 1970. - Vol. 10(9). - P. 619 - 623.

197. Hayes W.C., Snyder В., Levine B.M., Ramaswamy S. Stress-morphology relationships in trabecular bone of the patella. In: Finite elements in biomechanics. Chichester etc., John Wiley a. Sons Ltd. - 1982. - P. 223 - 268.

198. Heath F.R., Blum F., Rockwell S. Physical examination as a screening test for pelvic fractures in blunt trauma patients // Aktuel. Traumatol. 1982. - Bd. 12. - S. 82-85.

199. Heini P.F., Witt J., Ganz R. The pelvic C-clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries, a report on clinical experience of 30 cases // Injury. -1996.-Vol. 27. Suppl. 1.-P. 38-45.

200. Holting Т., Burh H. J., Richter G.M., Roeren T. Diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma in multiple trauma patients // Arch. Ortop. Trauma Surg. 1992. Vol. 111(6). - P. 323 - 326.

201. Hotker U., Rommens P.M. Blunt abdominal trauma and severe pelvic rupture, what to do? //Acta Chir. Belg. 1997. - Vol. 97. - № 2. - P. 65-68.

202. Hupel T.M., McKee M.D., Waddell J.P. et al. Primary external fixation of rotationally unstable pelvic fractures in obese patients // J. Trauma. 1998. - Vol. 45. -№1. - P. 111-115.

203. Jenkins D.H., Young M.H. The operative treatment of sacroiliac subluxation and disruption of the symphysis pubis // Injury. 1978. - Vol 10. - P. 139-141.

204. Jurik A.G., Jensen.L.C., Hansen J. Total effective radiation dose from spiral et and conventional radiography of the pelvis with regard to fracture classification Acta Radiol. 1996. - Vol. 37. - N 5. - P. 651 - 654.

205. Kaiser G. Leitfaden fur du orthopadic. Jena, 1976. - P. 389.

206. Karlbauer A., Woidke R. (Австрия). Оценка тяжести травмы: Обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2003. -N 3. С. 16 - 19.

207. Kim W.Y., Tile М. et al. Effect of pin location on stability of pelvic external fixation // Clin. Orthop. 1999. -N 361. - P. 237 - 244.

208. Kindblom L.G., Gunterberg D.B., Remotti F., Ryd W., Meis-Kindblom J.M. Prognostic factors in chordoma of the sacrum and mobile spine // Cancer. 2000. -Vol. 88. -N 9. - P. 21 - 28.

209. Koch J.C. The laws of bone architecture // Am. J. Anat. 1917. - Vol. 21. -P. 177-298.

210. Letournel E., Judet R. Fractures of the acetabulum. Berlin: Springer Verlag. -1981.-P. 3-64.

211. Letournel E., Judet R. Fractures of the acetabulum. New York-Berlin-Wien: Springer Verlag. 2 edition 1993. - P. 363 - 392.

212. Luehnken H. Die statik des menschlichen beckens // Z. Anat. U. Entw. Gesch., -1935.-P. 104.

213. Mackinnon W.B., Londsow E.L. Total dislocation of the ilium // J. Bone Jt. Surg. 1972. - Vol. 54. - P. 720 - 729.

214. Majeed S.A. External fixation of the injured pelvis. The functional outcome // J. Bone Jt Surg. 1990. - Vol. 72, N 4. - P. 612 - 614.

215. Matta J.M., Tornetta P. 3 rd, Internal fixation of pelvic ring fractures // Clin. Orthop.- 1989.-N242.-P. 129-140.

216. Matthias H., Oliver D., Christian G., Volker C. et al. Comparison of robotic-assisted and manual implantation of a primary total hip replacement // J. Bone Jt. Surg. Am. 2003. - Vol. 5-A, N 8. - P. 1470 - 1478.

217. Mayer T.J., Smith W.R., Ferrari J.D. et al. Avusion of the pubic branch of the inferior epigastric artery: A cause of hemodynamic instability in minimalli displaced fractures of the pubis rami // J. Trauma. 2000. - Vol. 49, N 4. - P. 750 -753.

218. Mears D.C. The management of complex pelvic fractures. External fixation: The current state of the art., 1979, P. 151 - 177.

219. Mears D.C, Fu F.H. External fixation in pelvic fractures // Orthop. Clin. North. Am. 1980. - N 11. - P. 465 - 479.

220. Mears D.C., Fu F.H. Modern concepts of external skeletal fixation of the pelvic // Clin.Orthop. 1980. -N 151. - P. 65 - 72.

221. Mears D.C., Rubash H.E. Pelvic and acetabular fractures // New Jersey: Slack. 1986. - P. 2, 45 - 94, 177 - 214, 275 - 332, 279.

222. Mears D.C., Velyvis J. Surgical reconstruction of late pelvic posttraumatic nonunion and malalignment // J. Bone Jt. Surg 2003. - Vol. 85-B, N 1- P. 28 -30.

223. Meighan A., Gregori A., Kelly M. et al. Ipsilateral fractures of the pelvis and the femur flating hip a retrospective analysis of 42 cases // Arch. Ortop. Trauma Surg. - 1999.-Vol. 119, N3. - P. 179- 182.

224. Meyer H. Lehrbuch der physiologischen Anatomle. Leipzig, 1892. - S. 128. Цит. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. - М.: Медицина, 1968. -С. 39.

225. Moed B.R., Ahmad В.К., Craig J.G. Intraoperative monitoring with stimulus-evoked electro-miographic for elacement of iliosacral screws // J. Bone Jt. Surg., 1998, 80-A, N 4. P. 537 - 546.

226. Muller M.E., Algower M., Schneider R., Willenegger H. Руководство no внутреннему остеосинтезу 3 Auflage Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. - 1996.-P. 485.

227. Nerich M., Maghsudi M., Heini P.F, Witt J., Gans R. Алгоритмы раннего лечения переломов таза // Margo Anterior. 1997. — №3. — С. 3.

228. Noordeen M.H., Taylor B.A., Briggs T.W., et al. Pin placement in pelvic external fixation // Injury. 1993. - Vol. 24, N 9. - P. 581 - 584.

229. Olson S.A., Pollak A.N. Assessment of pelvic ring stability after injury, indications for surgical stabilization // Clin. Orthop. 1996. - N 329. - P. 15 - 27.

230. Panetta T., Sclafani S.J.A., Goldstein A.S. et al. Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures // J. Trauma. 1985. -Vol. 25-A,N 11.-P. 1021 - 1029.

231. Pauwels F. Biomechanics of the locomotor apparatus. New York. - 1980-P. 518.

232. Pennal G.F. The use of external fixation. Presented at the Canadian Orthopedics Association. Toronto, 1958.

233. Pennal G.F., Tile M., Weddel J.P. et al. Pelvic disruption: assessment and classification // Clin. Orthop. 1980. - Vol. - P. 12.

234. Pennal G.F., Massiah K.A. Nonunion and delayed union of fractures of the pelvis // Clin. Orthop. 1980. -N 151. - P. 124 - 129.

235. Pennal L., Sutherland G.O. Fractures of pelvis (Motion Picture) In AAOS film library.-1981.-P. 25-41.

236. Perry J.F. Pelvic open fractures // Clin. Orthop & Rel. Res. 1980. - Vol. 151.-P. 41-45.

237. Pohlemann T., Bosch U., Gansslen A., Tcherne H. The Hannover experience in management of pelvis fractures // Clin. Orthop. 1994 - Vol. 305. - P. 69 - 80.

238. Pohlemann T., Krettek C, Hoffmann R. et al. Biomechanischer vergleich verschiedener notfallstabilisierungsmassnahmen am beckenring // Unfallchirurg. -1994. Vol. 97, N 10. - P. 503 - 510.

239. Pohlemann T., Tscherne H., Baumgartel F. Beckenverletzungen: Epidemiologic therapie und langzeitverlauf. Ubersicht über die multizentrische Studie der arbeitsgruppe becken // Unfallchirurg. 1996. - Vol. 99, N 3. - P. 160 -167.

240. Pholemann T, Culemann U, Gansslen U, Tscherne H. Severe pelvis injury with pelvis mass hemorrhage: determining severity of hemorrhage and clinicalexperience with emergency stabilization // Unfallchiruning. 1996. - Vol. 99 (10). P. 734-743.

241. Platz A., Fridl H.P., Kohler A., Trentz O. Surgical management of the pelvis crush injuries // Halv. Chir. Acta. 1992. - Vol. 58 (6). - P. 925 - 929.

242. Poka A., Libby E.P. Indications and techniques for external fixation of the pelvis // Clin. Orthop. 1996. - Vol. 329. - P. 54 - 59.

243. Reckling F.W., Reckling A.B., Mohn M.P. Orthopaedic anatomy and surgical approaches. St. Louis. - 1990. - P. 263 - 307.

244. Remiger A., Engelhardt P. Die percutane iliosakrale verschraubund von vertical instabilen beckenringfrakturen // Swiss. Surg. 1996 - Vol. 2:259 - 263.

245. Rommens P.M., Vanderson P.M., De Boodt P., Broos P.L. Surgical management of pelvis ring disruptions. Indications, techniques and functional results // Unfallchiruing. 1992. - Vol. 95(9). - P. 455 - 462.

246. Rommens P.M, Hessmann M.H. Staged reconstruction of pelvic ring disruption // J. Orthop Trauma. 2002. - Vol. 16, N 2. - P.92 - 98.

247. Ronald R., Dickey I.D., Phimolsarnti R., Yazemscki M.J., Sim F.H. Mechanical effect of partial sacretomy // Clin. Orthop. 2006. - N 450. - P. 86.

248. Rothenberger D.A., Ficher R.P., Strate R.G., Velasco R., Perry J.F. The mortally associated with pelvis fractures // Surgery. 1978. - Vol. 84(3). - P. 356 -360.

249. Schatzker J., Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag. - 1987. - P. 440.

250. Sclafani SJ. Traumatic presacral hemorrage. Angiographic and therapy // A. J. R-1982.-Vol. 138, N 1. -P. 123- 126.

251. Shuler T.E., Boone D.C., Gruen G.S. et al. Percutaneous iliosacral screw fixation: early treatment for unstable posterior pelvic ring disruptions // J. Trauma. 1995. Vol. 38, N 3. - P. 453 - 458.

252. Simonian P.T., Schwappach J.R., Rout M.L. et al. Evaluation of new plate designs for symphysis pubis internal fixation // J. Trauma. 1996. - Vol. 41(3). -488-502.

253. Slatis P., Karaharju E.O. External fixation of the pelvic girdle with a trapezoid compression frame // Injury. — 1975. Vol. 7. - P. 53 - 56.

254. Smejkal R., Izant T., Born Ch. et al. Pelvic crush injuries with occlusion of iliac artery // J. Trauma. 1988. - Vol. 28, N 10. - P. 1479 - 1482.

255. Stevens K.J., Preston B.J., Hahn D.M. Bilateral fracture dislocation of the sacroiliac joint // Skeletal. Radiol. 1997. - Vol. 26, N 9. - P. 556 - 568.

256. Stock J.R., Harris W.H. Athanasoulis C.A. The role of diagnostic and therapeutic angiography in trauma of the pelvis // Clin.Orthop. 1980. - Vol. 151. -P. 31-40.

257. Stuart P.R., Talbot D., Milne D.D. Internal fixation of pubic symphysis diastasis with a tension banding technique // Injury. 1990. - Vol. 21, N 4. - P. 223 - 224.

258. Takahira N., Sindo M., Tanaka K. Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal hemorrhage associated with pelvis fracture // Injury. 2001. - Vol. 32(1). - P. 27 - 32.

259. Tile M. Fractures of the pelvic and acetabulum. Baltimore. Williams & Wilkins. -1984.

260. Tile M. Acute pelvis fractures: Causation and classification // J. Am. Acad. Ortop. Surg. 1996.-N4.-P. 143-151.

261. Tornetta P., Horchwald N., Levin R. Corona mortis: incidence and location // Clin. Ortop. 1996. - Vol. 329 - P. 97 - 101.

262. Trunkey D.D. Torso trauma // Curr. Probl. Surg. 1987. - Vol. 24, N 4. - P. 209-265.

263. Varga E., Hearn T., Powell J. et al. Effects of method of internal fixation of the symphyseal disruptions on stability of the pelvis ring // Injury. 1995. - Vol. 26, N2.-P. 75-80.

264. Vas W.G., Wolverson M.K., Sundaram M. et al. 1/3. comp. assist // Tomogr. 1982. - Vol. 6, N 6. - P. 796 - 801.

265. Vecsei V. Results of biomechanical studies of various external fixation devices of the pelvis // Aktuel. Traumatol. 1988. - Vol. 18 (6). - P.261 - 264.

266. Vrahas M., Hern T.C., Diangelo D. et al. Ligamentous contributions to pelvic stability // Orthopedics. 1995. - Vol. 18, -N 3. - P. 271 - 274.

267. Walt A J. Pelvic fractures. Emergency surgery. Chicago. - 1983. - P. 146 -148.

268. Ward E.F., Tomasin J., Van der Griend R.A. Open reduction and internal fixation of vertical shear pelvic fractures // J. Trauma. 1987. - Vol. 27(3). - P. 291 -295.

269. Webb L.X., Gristina A.G., Wilson M. et al // J. Trauma. 1988. - Vol. 28. -P. 813.

270. Wen Yimin, Liu Hingvan, Ge Baofeng et al. A new plate system for internal fixation of unstable pelvis fractures // Int. Surg. 1998. - Vol. 83. P - 88 - 90.

271. Wolff J. Das Gesetz der transformation der knochen. Berlin, Herschwald, 1892. N XII.-S. 152.

272. Wong Y.C., Wang L.J., Ng C.J. Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic fractures // J. Trauma. 2000. -Vol. 49 (1).-P. 71-75.

273. Young J.W.R., Burgess A.R, Brumback R., Poka A. Pelvis fractures: Value of plain radiography in early assessment and management // Radiology. 1986. — Vol. 160.-P. 445-451.

274. Young J.W.R., Resnik K.C. Fracture of the pelvis current concept in classification // A. J. R. 1990. - Vol. 155. - P. 1169 - 1175.

275. Ziran B.H., Smith W.R., Towers J., Morgan S.J. Iliosacral screw fixation of the posterior pelvis ring using local anaesthesia and computerised tomography // J. Bone Jt. Surg. 2003. - Vol. 85-B, N 3. - P. 411 - 417.