Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение наружного генитального эндометриоза с использованием СО2-лазера

"•' российская академия мбщищяских

российский научно-исслщоватмьсм центр перинатологии,

АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукопаси

КБРДЕВА Ал да Кубатовна

ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭВДОМШШОЗЛ

• с жшльзоващем со2-мзерл

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском Центре перинатолошн., акушерства и гинекологии

Научный руководитель: доктор медиценских наук Л.В.АДАМЯН

Официальные оппоненты:

доктор медицннских наук, профессор В.П.СМЕТНИК,

>

доктор медицинских наук, профессор А.Н.СТРЙ1АКОВ

I

Ведущее учреждение - Московский медицинский ордена -Трудового Красного Знамени стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Зашита состоится I9aJ? r _

в ' -s часов на заседании Специализированного Ученого Совета (К 074.06.01) при Российском научно-исследовательском Центре перянэтологии, акукерства и гинекологии. Адрес: II7SI5, Москва, ул. Опарина, 4.

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке РНИЦ ПАлГ. Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного 'Совета, доктор медицинских наук

Е.А.КИРИЛЛОВА

Актуальность проблемы. Проблема лечения генитального эндо-метриоза, особенно распространенных форм, продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и неразрешенных в гинекологии.

Несмотря на значительное число исследований, посвященных различным аспектам консервативного и оперативного лечения больных эндомвтриозом, отдаленные результаты недостаточно утешительны (Краснополъский В.И. и соавт., I9S9; Адамяз Л-В. и соавт., 1990; Пшеничникова Т.Я. и соавт., 1991; Hurst et el., 1989).

В последнее-десятилетие в лечении различных форм эндометрио-за в основном используется комбинированная терапия-.- удаление очагов зндометриоза с последующим применение» гормональных препаратов.

Однако, возможности гормональной терапия в ряде случаев ограничены вследствие ее непереносимости или противопоказаний, в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, гемостаза, келудочко-кшечного тракта а др. (Тузенко Т.Н., 1985; Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985; Баскаков В.П., Латыш В.Н., 1989).

Следовательно, является актуальным nones нетрадиционных хирургических" методик, позволяющих обеспечить достаточно надежный гемостаз, снизить травматичность и повысить гбластнчность проведения реконструктивно-шгастических операций (Бакулева 1.П. и соавт., 1986; Савельева Г.М. и соавт., 1990).

Это особенно важно для аенщан репродуктивного возраста, заинтересованных в восстановлении детородной Функции.

В последние годы в хирургии все чаще используются физические факторы: электрокоагуляция, криодеструкцЕЯ, лазеры (Девятков

H.Д. и соавт., 1981; Стеаковой В.В. и соавт., 1981; Авдеев A.M. и соавт., 1982; Зуев В.М., 1985; Добеданекий Н.М. 2 соавт., 1938; Эль Камел Махмуд Заки, 1989,* Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1990; Заялавнога 1.Д. и соавт., 1990; Кулаков В.И. и соавт., 1991). Имеющиеся работы посвящены в основном использованию лазеров для обработка очагов эндометриоза при маках форгаах у яенкдан, страдающих бесплодием (Martin, 1986; bomano, 1987; Dormez, 1937; Heahet efe al., 1939).

«

Метод счи.тазтся эффективным как при интраоперационном, так и эндоскопическсн его применении.

Однако, фактически отсутствует данные о методиках использования лазеров для комплексного лечения распространенных форм эндометриоза, когда ни один из видов традиционного'хирургического вмешательства и консервативной терапии не является успешным.

Цель исслевованая. Разработка комплексного леченая распространенных форм наружного генитального эндометриоза с использованием С02~лазера в зависимости от локализации процесса е -объема оперативного вмааательства.

Задачи исследования:

1. Разработка методов воздействия С02~лазэра при операциям на яичниках по изводу эндометраоидных кист, эндометриоза брюшины, крестцово-магочных связок и ратроцервикальной локализации.

2. Разработка рекимов воздействия С^-лазера и тактики оперативного леченая при сочетаниях формах наружного генитального эндометриоза.

3. Оценка репаративных процессов оперированных органов е спайнообразованш при воздействии С02~лазера с помопдьта раккей-контрольной лапароскопии.

4. Определение зффактивиоста комбинированного лечения

\

распространенных форм эндометриоза с использованием СС^-лазера.

Научна? новизна. Разработана тактика леченая больных с распространенным наружным эндометриозом с использованием лазерной техники, определены показания к выполнению операций у больных с эндометриоиднымя кастами литников и сочетании® формами эндометриоза. На основании данных о глубине и характере воздействия СС^-лазера на ткань эндометриоза, оценки состояния подлежащих и окружающих тканей впервые в стране разработаны режимы воздействия СОр-лазера для дополнительной обработки лажа эндокетриовд-ннх 1сист яичников после их вылущивания с цельв гемостаза я повышения абластики операции. Разработана методика испарения с помощью СС^-лазера очагов эндометриоза, располошнных на участках, труднодоступных для ножевого их удаления. Новш является исголь-зозание после реконструкгиззо-пластжческих овграцйй у больных наружным генитальнш эндометриозом метода разиай контрольной лапароскопии с целыэ оценки решратавннх процессов оперированных органов, санации брюшной полости, разделения епаэх и профилактики образования жх в дальнейшем.

Практическая значимость исследования заплетается в том, что разработан метод использования С02~лазера в комплексе комбинированного лечения гештального эндометриоза. Определены этапность применения С02-лазера, дозы, ренины, длительность воздействия при основных локализациях наружного гениального эндометриоза (яичник, брнзашла, ретроцервикальная область).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсулдены на клинических конференциях Центра (1990, 1981), заседаниях Московского научного общества акушеров и гинекологов (1990, 1991), У1 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (ивль, 1391), ХШ Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов. Мате-

риалы работы использовались на Всесоюзных семинарах по оперативной гинекологии ж при разработке мэтодаческнх рекомендаций Ш СССР. Диссертация обсугдена на аггоойалдопной комиссии РБИЦ ПАТ АМН РФ II'карта 1992'года.

Внедрение в шактаку. Принципы лечения и реабилитации больных нарушит гепитальнш эндомэтриозогл с использованием СО^-ла-зера внедрены в отделении оперативной гинекологии Российского НИЦ ПАГ АМН РФ. .

■ Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ.

Объем и структура диссертанта. Диссертация-кзлояоша на /32. страницах; машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуздения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирйзана /15 таблицами. Указатель литературы содержит работ отечественных и 7? зарубежных авторов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Применение СС^-лазера целесообразно при хирургическом лечении тязаши фора наружного генктального зндометриоза.

2. При удалении эндометриовдных кист яичников, эндометрио-за брюшины а ретроцэрвикальной локализацяи С02-лазер в' фокусированном режиме придзняетоя для рассечения тканей и выпаривания очагов эндометцаоза и в дефокускрованном режиме - для дополнительной обработки ложа каст и ретроцервикального эндомзтриоза после ех удаления.

3. Использование С0о-лазера в комплексном :£ирургическсм лечении эндометрлоза способствует сокращении продолжительности операции, умоньшешш операционной кровопотеря, благоприятному течению послеоперационного периода, обеспечивает более высоеей уровень асептика и абластэки, уменьшает процент решдивов.

- 5 -СОДЕРЖАЩЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основе настоящего исследования лежит сравнительный анализ клинического течения заболевания, состояния репродуктивной системы и результатов лечения 189 больных распространенными формами наруяного генитального эндометриоза, подвергшихся оперативному вмешательству с использованием С02-лазера п без такового.

Все больные бшш с тяжелой степенью распространения эндо-метриоза по классификации A.¿costa с соавт, (1973) или Ш-1У стажа по классификации, -fl?s (1979). У 81 больной (основная группа) во время оперативного вмешательства использовался COg-лазвр, остальные 108 женщин (сравнительная группа) оперированы традиционными методами.

По локализации патологического процесса все больные бшш разделены на 3 -группы: I) с эндометриозом яичников; 2) с ретро-цервикальнкм эндометриозом; 3) с сочетанньми локализациями наружного генитального эндометриоза.

У больных с эндометраоидними кистами яичников (а = 100) поражение одного яичника эндометриозом было у 67 больных (67,0^4,7$?); обоих яичников -*у 33 больных (33,0^4,7^). В группе с ретроцервикальной локализацией эндометриоза (п = 27) у 5 больных (18,5%) диагностирован ретроцервикальный эндометриоз

Ч,

с прорастанием стенки влагалища и образование?« эндометриоидных "глазков" л слизистой заднего свода влагалища.

В груше с сочеташой локализацией наружного генитального эндометриоза (n=62)~ одностороннее поранение дачников эндометриозом было у 32 больных (51,6^6,3^), двухстороннее - у 21 (33,9^6,0$), поранение эндометриозом маточных труб - у 12 больных (IS, 3^5,0%), эндометриоз брзошины малого таза отмечен в 42

случаях (67,7-5,9^), в том числе эндсметраоз крестцовс-маточкнх связок - в 18 (23,0-^5,8?), ретроцервнкавьная локализация зндо-метриоза - у 17 больных (27,4-5,7$), андожтрвоз шейка матки -в 12 наблюдешь (19,3*5,050 к влагалища - в 5 (8,1-3,5$).

Основпая з сравнительная группы ш среднего возрасту, длительности заболевания, анамнестическим даняш, сопутствущш эксграгениталыпЕ: заболеваниям, степени распространенностж наружного генитального эндометриоза, частоте и объеглу цредшествуа-щего консервативного и хирургического лечения и частоте заличая сочетапной с эндаяетриозом гекетальной патологии статистически достоверно не отаичались (Р> 0,05).

В работе использованы ломимо общеклинических методов обследования эхографая, гистеросалышнгография, эндоскопические методы - гистероскошя и лапароскопия (диагностическая, лечебная, реабилитационная), колыюекопвя, цистоскопия, машогрефня, элекгроэнцефалограф®!, методы ишунодерментного анализа - определение содержавши антигена СА-125 в периферической кровж.

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст больных колебался от 21 до 49 лет (средний возраст составил 32,0^0,3 года). 68.3$ всех больных были в возрасте до 35 лет, что сошадает с данными литературы (Ад&мян Л.В., 1977; Баскаков В.П., 1990; Ошшзк, 1?89).

Изучение сшейного аягдаеза выявило, что 96 (50,8^3,6$) больных имели отягощенную наследственность. Оредв. близких родственниц пацаенщозс около 10$ лечилась илд оперировалась по поводу эндометркоза.

При изучении хшеглорбидяого фона выявлено значительное увеличение у наблоздекь'Х нами больных в детском возрасте инфевдаон-ных я вирусных заболаванай ш сравнении с таковыми в популгцЕея-

ных группах (по данным Е.А.Богдановой, 1971). Инфекционный индекс более 3 отмечен у 143, то есть у 75,7±3,1% наблюдаемых боль-пых. Инфекционные и вирусные заболевания в возрасте, когда идет наиболее интенсивное становление механизмов нейрозндокринной регуляции репродуктивной системы, могли быть причиной обнаруженных нгма и другими исследователями (Адамкн 1.Б., 1985; Железнов Б.И., Стражаков А.П., 1985; Чельцова И.В. н соавт., 1987) изменений характера электрической активности мозга а гормональной функции у наблюдаемых больных наружным гениальным эндометржозом.

Анализ основных перенесенных и сопутствующих заболеваний показал, что у 85,7—2,5$ больных имелась экстрагенитальные заболевания, у каждой четвертой больной в анаашезе шела место ап-лендэктомия, у каздой пятой - тонзшиектомия. Длительно протекающий тонзиллит, особенно с детского и подросткового возраста так не способствует возникновению функциональных расстройств механизмов вегетативного обеспечения организма, регуляции эндокринной функции и болевой чувствительности (Лесакова, A.C., 1971; Азимова Д.А., 1975).

7 61 больной (32,3$), то есть практически у каждой третьей выявлены аллергические реакции на лекарственные препараты, что в ряде случаев ограничивало выбор средств, применяющихся при консервативном и хирургическом лечении.

У 87 из 189 пациенток (46,0$) имелась вегето-сосудистая даотония, особенно выраженная и тяжело протекающая у больных с длительно существующим эндометриоэом и наличием рецидивов.

Заболевания желудочно-кишечного тракта достоверно чаще (Р < 0,05) встречались у больных с ретроцервикальной локализацией эндометриоза (в 40,7$), по сравнения с больными эндометриозом яичников (18,0%). У этих больных чазце наблюдалось поражение

дисталышх отделов толстого кишечника (рзктосшжшдаты, полаш прямой кешке, прорастание эндомеграозом стенки цря»лой кишн ж ректо-вашяальнж перегородки).

Tai; Ее, как и другими исследователями (Олегов М.И. ,'Ухано-ва ¡O.A., 1971; Шнкарева Л.©. я соавт., 1976, IS89), у 41$ больных эндометриозоа наш выявлены нарушения поглотительной а выделительной функций печени, коррелирующие со степенью распростра- , неная, локализацией процесса ц длительностью заболевания. Наиболее выраженные нарушения отмечены у больных с рецидивирующим акдометриозом яичников.

У 13,8-2,5$ больных наружным генигальнш эндометриозсм обнаружены парушэяая со стороны шчевыделительной систеш, достоверно чаще (в. 24,2^-5,4$) встречающиеся в ipynne с соче-ташш эндометриозом, что объясняется, m-ьвдимому, вовлечением у этих больных в паталопгчаский процесс мочевого пузыря (Корняева 3.G. и соавт., 1980; Кан Д.В., 1985; Туэенко Т.Н., 1985; Адамян I.B. и соавт., 1987; Краснопольский В.И. и соавт., 1990; Семанпк A.A., 1990).

Наблюдаемые ната больные страдата и различными гинекологическими заболеваниями, у каждой третьей больной, наиболее часто при ретроцервисальной локализации эндометриоза, была обнаружена . эрозия шайки матга.

Оданакозо внсокш оказался во всех исследуемнх группах больных процент воспалительных заболеваний матки и придатков. 82,5^2,8$ больных екзли в анамнезе воспаление матки и щждатков, 54,0±3,6$ - до установления диагноза карухного гениального эидо-метраоаа в течение многих лет лечилась по поводу воспалительных процессов внутренних гениталий. У 52 из 189 больных (27,5$) -ранее выявлялись различные гыперпластаческае процессы в экдсмет-

рии и эндоцерзиксе, чаще всего полипы и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

68 больных (36,0^3,55?) имели Б анамнезе от I до 3-х чревосечений по поводу гинекологических заболеваний, 13 из них (19,15») тлели в прошлом чревосечение по поводу аппендицита.

Резекция одного яичника в анамнезе бшга у 24 больных, двух - у 12. У 5 больных при предшествующих чревосечениях удален один яичник, у 16 - придатки с одной стороны, у 12 - произведено удаление, а у 2 - пластика маточкой трубы. У 6 больных ранее удалена матке.. Иссечение ретроцервкзсального зндометраоза влагалищным доступом было у 6 больных, и у 7 (3,7$) была произведена диагностическая лапароскопия с эндокоагуляцией эндсметриоиднкх гзтеротопий яичников з брашны малого таза.

Кг.т.дая вторая больная подвергалась какому-либо оперативному выепательству на внутренних половых органах, причем 49,5^ этих операции {49) были предприняты по поводу наружного'гениального эндометтаоза. Из 43 больных, имевших в прошлом хирургическое лечение наружного генитальвого эндометриоза, у 22 - наступил рецидив эндоыетрноза той не локализации, причем у 12 больных с рецидивом имелись уже сочетанэыэ формы наружного гениального эндо-мегриоза, то есть у з-^ах больных имело место прогрессирсзание стадии распространения эндометриоза.

88,3—2,3$ больных предъявляли жалобы на бола внизу живота и поясннчно-крестцовой области циклического характера, появляющиеся зла усиливавшиеся перед менструацией, лишая больных трудоспособности.

103 из 185 наблюдаемых нами больных (54,5$) отмечали диспа-реушпо и различные сексуальные расстройства, особенно часто эти жалоба предъявляли пациентки с ретроцервикальной локализацией

эндометряоза.

83 больные (49,2$) галовались на плохое самочувствие, слабость, раздражительность, быструю утомляемость, головокруЕонпз и головные болт, субЕвбрильнуго температуру, что свидетельствует о наличии нарушений вегетативной нервной системы и псизсо-злюцзс-нальной сферы.

Какдая.вторая больная жаловалась на частые запоры, тенезмы и боли при акте дефекации, 7,9% больных отмечали наличие примесей слизи и крови в кале ьо время менструация, причем последнее наиболее характерно для больных с ре-троцервикальноЁ локализацией эндометрисза.

При анализе менструальной функции выяснилось, что аз 183 ненщин лишь у 39 (21,3^3,0$) не было каких-либо нарушений менструальной функция. На болезненные менструации жаловались 16? больных (88,3^2,32), наиболее часто с ретроцервякальной локализацией эндометряоза (Р < 0,05). Менструации были обильными у 60 больных (31,7-^-3,4^), достоверно чаще гиперлслименоррея била у больных с сочетаннкм эндометриозом, возножнб, это отчасти объясняется тем, что у них по результатам гистологического исследования операционного материала достоверно чепце обнаружен внутренний эндометржоз матка.

Скудные макущиэ кровянистые выделения из половых путей до и после менструации' беспокоила 113 больных (59,8^-3,6$), наиболее часто кровянистые выделения были у больных сочетавши эздометри-озом - в 69,3—5,8;5, что, по-видимому, обусловлено, помимо имеющейся гормональной дасйушада яичников, особенностью локализации наружного зндометриоза на шейке матки и влагалище.

Из 57 (30,Й) больных, которым по показаниям была произведена гистеросковая с раздельным выскаблЕЕанквм слизистой полости

матки и цервикального канала, больше чем у половины - у 57,9^6,5$ обнаружены изменения эндометрия и эндоцервикса. Полипы эндометрия и эндоцервикса обнаружены у 17 из них, железисто-кистозная гиперплазия - у 16.

Из 189 женщин беременность была у 97. У 67 больных (35,4-3,5$) она закончилась родами, у 22 (11,6^2,3$) - самопроизвольным выкидышем; медицинский аборт был в анамнезе у 47 больных (.24,9^3,1%), трубная беременность - у 7 (3,7±1,45?).

В момент обследования бесплодием страдала 93 больные, что составляет 49,(I бесплодие - у 73 (38,5?), у 20 (10,6$) больных - П бесплодие). У 22 (11,5^2,3^) отмечалось невынашивание беременности. - Обращало внимание, что у больных с зндометрио-идтши кистами яичников и сочетанным эндометриозом бесплодие было достоверно чаще, чем у больных с ретроцервнкальнш эндометри-озом (Р < 0,05).

Таким образом, наблюдаемые ваш больные помимо распространенного (Ш-1У стадии) тяжело протекающего зндонетриоза различной локализации страдали экстрагенитальныма заболеваниями, у половины из них отмечалась вегетативная дисфункция, каждая вторая имела в анамнезе оперативные вмешательства по поводу зкстрагениталь-ной патологии или патологии половой сферы, у более чем у 7/8 больных (167 человек) имелся внраканный болевой синдром, лишав' . ший больных трудоспособности. 143 из 189 больных до поступления в хирургическое отделение РШЦ ПАиГ ранее получали длительное консервативное лечение, включающее физические методы воздействия, антибактериальную, противовоспалительную и гормональнув терапию с целью нормализации менструального цикла и восстановления генеративной функции без существенного эффекта.

В связи с этим настоящее оперативное лечение было предцри-

нято не с целью сохранения менструальной и генеративной функций, а восстановления трудоспособности больных, улучшения их самочувствия и устранения болевого синдрома.

У 81 больной (42,9?) во время оперативного вмешательства использовался СС^-лазер.

у 90 еонвде одновременно с основной операцией по поводу зндометриоза проведено хирургическое лечение сопутствующей патологии гениталий - у 66,1^0,6$ больных с сочетаниями формами зндометриоза и 49,0^,0$ больных с эндоматрноидныга: кистами яичников.

У больных с рэтроцервикальшм эндометриозом (п = 27) произведено иссечение его трансвагинальгаая доступом, у 15 из

них (55,5$) оперативное вмешательство.проводилось с аспользова-

*

нием СС^-лазера. Одновременно с иссечением ретроцврвакального - зндометриоза влагалищным путем производилась диагностическая лапароскопия с целы) исключения другой локализации наружного гени-тального эндометркоза и сопутствующей патологии внутренних гениталий, а также с целью визуального контроля за максимально полным иссечением ретроцервикального зндометриоза без повреядепия близлежащих органов (прямая кишка, матка) и сосудистых пучков.

У 17 больных (27,45) с сочетанию: шдометриозом, наряду с друтаочи оперативными вмешательстваш по поводу различных локализаций наружного генитального зндометриоза (яичников, маточных труб, брюшины малого таза, крестцово-матсчных связок, шейки матки и влагалища), производилось такке иссечение ретроцервикалъно-го зндометриоза.

У 9 из них (52,9$) ретроцервикальный эндометриоз иссекался влагалищным доступом с использованием С02-лазера, - в 4 случаях (23,5$) с одновременной лапароскопической эндокоагу;»ядаей экдо-глетриоидных гетеротошш бри-канн малого таза, хфестцсЕО-маточных

связок, яичников; в 3 случаях (17,6$) - иссечензе сочеталось с поперечным надлобковым чревосечением по поводу других легализации наружного генитального эндометриоза. У 2-х больных (11,8$) в ходе иссечения ретроцервикального эндометриоза произведена задняя кольпотомдя с дополнительным иссечением и выпариванием СС^-лазером эндометриоза брюшины прямокишечно-маточного углубления и ретроцервикальвой клетчатки, а такясе одновременно с основной операцией произведено выпаривание эндометрзолдных гетерото--пин шейки матки и влагалиша фокусированным лучей СС^-лазера.

У остальных 8 из 17 больных произведена экстирпация матки с иссечением ретроцервикального эндометриоза а удалением "единым блоком" из операционной раны матки с верхвей третью задней стенки влагалища и ретроцервикальной клетчаткой, у 6 из них -вместе с придатками. У 4 из этих больных оперздия производилась с использованием СС^-лазера.

У наблюдаемых больных в 12,2/2 случаев произведено удаление матки по поводу внутреннего эндометриоза и шст матки (экстирпация - у 12, надвлагалшцная ампутация - у II больных). Консервативная шоиэктомия произведена у 38 больных (21,0^3,0$), у 14 из них с эндометриоидными кистами^яичников и у 6 - с сочетанным наружным гещтальным эндометриозом операция , производилась с использованием С02-лазера.

У 5Э больных, одинаково часто при всех локализациях эндометриоза, произведена резекция одного яичника. Двухсторонняя резекция яичников произведена так же у 59 больннх, но достоверно чаще у больных с эндометриоидными кистами яичников (у 41,0±4,9#) (Р<0,05).

Односторонняя овариоэктомия была произведена у 5 больных с эндометриоидными кистами яичников; односторонняя аднексэктомия -

у 22 больных; тубэктомяя - у 19, чаще у болышх о сочетавшая эндометриозом; обе трубы удалены у 6 больных. Пластика одной трубы произведена у 7 больных; двух труб - у 2 больных с зндо-метриоидныгж кистама яичников.

Одновременно с основной операцией у 2 больных произведена аппевдэктолШ!, у одной из них гистологический диагноз - эндомет-' раоз аппендикса. Б двух случаях (1,1?) с использованием С02~лазе-ра произведена хирургическая коррекция пороков развития гениталий.

При проведений операций использовали С02~лазерну£ хирургическую установку с непрерывным режимом работы "РомаЕка-2" (Ульяновский электроламповый завод) с ¡»зажеимальной мощностью 20 Бт, минимальным диаыетром луча в точке фокуса 0,4-0,5 ш, душной волны излучения 10,6 мкм.

Использование углекислотного лазера в качестве хирургического инструмента основано на его свойстве хорошо поглощаться водой, которая является основным содерявмш большинства, биологических тканей. Механизм действия СО^-лазерного излучения на мягкие биологические ткани в основном тепловой к заключается в нагреве биологической ткани за счет поглощения ею лазерного излучения. В зависимости от характера нагрева воздействие лазерного излучения проявляется ъ эффектах рассечения, испарения и поверхностной коагулянта биологической ткаш. Параметром, определяющим преимущественны! эффект воздействия лазерного излучения на ткани, является плотность мощности лазерного излучения (Ш). Эта величина определяется как отношение моздости лагерного луча на выходе световода к площади луча в точке приложения на тканях.

щ _ мощность (Вт) площадь луча (см^)

При увеличении ПМ возрастает испаряющий эффект лазера и

уменьшаются коагуляционные свойства. При уменьшении величины ИМ возрастает коагулиционная способность, а возможность испарения ж рассечения тканей снюхается.

Желаемый эЗфект на тканях (преимущественно шагуляцию или преимущественно испарение) получали, изменив выходную мощность лазерной установки или изменив площадь луча СС^-лазера в точке воздействия. Изменение ззличины мощности лазерного излучения производили изменением соответствующего значения её на панели управления установки. Увеличение площади луча производили путем его расфокусирования, что достигали увеличением расстояния меацу вы-ходеой линзой лазерного сгетовода а точкой воздействия.

Контроль'за параметрами лазерного излучения: выходной мощностью установки и диаметром луча з точке-фокуса производился периодически с помощью измерителя модаости (ЙМО-2) и микрометра.

Параметры лазерного излучения определялись объемом и характером проводимого хирургического вмешательства.

Разрез биологической ткани осуществляли сфокусированным лучом лазера за счет её послойного испарения. Толщина слоя биологической ткаш, на который действует лазерное излучение, в любой выбранный момент определяется, глубиной проникновения лазерного излучения в биоткань. Вследствие высокой степени шгоглощаемости в воде и малой рассепваемости при контакте с биотканями излучение С02~лазера поглощается почти полностью на глубине 0,1 да от поверхности. Глубина разреза определяется скоростью перемещения слоя разрушения биоткани вглубь её. При зтсм скорость перемещения слоя разрушения зависит от скорости перемещения точки фокусировки лазерного луча вдоль лилии разреза. -Чем ниже скорость перемещения точки фокусировки едолъ линии разреза, тем больше глубина разреза н наоборот. По краям раны,происходит коагуляция

тканей, зона которой невелика, обычно не более 100-200 мкм. •

Поверхностная коагуляция тканей достигалась воздействием неподвижного расфокусированного пучка лазерного излучения в течение нескольких секунд.

Артериальные и'венозные сосуда диаметром до 0,5 мм при наличии сохраненного кровотока в них спаивали воздействием лазерного луча, предварительная остановка кровотока позволяла производить коагуляции сосудов до 2 мм в диаметре.

При резекции одного или обоих яичников, произведенной соответственно у 13 и 19 больных с зндометриовдвыми кистами, использовался сфокусированный луч COg-лазера мощностью 20 Вт (ПМ = = 10 000 Вт/см2). Обработка лока эндометриоидаой кисты одного или обоих яичников в целях абластики и дополнительного гемостаза производилась дефокусированным лучом лазера мощностью 12-20 Вт (Ш = 150-600 Вт/см2). Выпаривание эндометриоидных гетеротошй яичников провожалось фокусированным лазерным лучом мощностью 16-20 Вт (ПМ = 8-10 тыс. Вт/см2).

У 15 из 27 больных (55,5$) с ретроцервикальным эндометрио-зом произведено иссечение его острым путем влагалищным доступом, после чего рану в целях повышения абластики и обеспечения гемостаза обрабатывали расфокусированным лазерным лучом мощностью 12-16 Вт (ИМ = 150-500 Вт/см2).

При невозмонности полного удаления ретроцервикального эндо-метриоза острым путем в пределах здоровых тканей (близкое расположение или частичное прорастание в стенку прямой кишки) производили испарение гетеротошй фокусированным лазерным лучом мощт ностью 8-12 Вт (Ш = 4000-6000 Вт/см2).

В случае выполнения операции удаления эндометриоза из участков, труднодоступных для традиционного метода (скальпель, ножни-

цы) в связи с близким располоаением мочеточников, сосудов таза и невозможностью наложения швов, - проводилось выпаривание эядо-метриоза прямым или отраженным от зеркал лучом лазера,- чем одновременно достигался и гемостаз. Наиболее ответственными и трудными участками являлись параметрии, ректоваганальная перегородка, позадиматочное углубление.

Характер и объем оперативных вмешательств с использованием СС^-лазера, параметры лазерного излучения у больных с сочетаниями локализациями наружного гениального эндометриоза были следующими: резекция одного яичника с помощью сфокусированного луча СО^-лазера с последующей обработкой дефокусированнш лучом ложа эндометриоидной кисты - у 9 больных (29,0^8,1%), обоих яичников -у II (35,5^3,6/2); лазерное выпаривание эндометриоидных гетерото-пий яичников - у 24 (77,4^1,Ъ%). Иссечение сфокусированным лучом лазера ретроцервикальаого эндометриоза влагалищным путем с обработкой ложа дефокусированныи лучом мощностью 12-16 Вт произведено у 9 больных (29,0^8,1$), удаление ретроцервикального эндометриоза "единым блоком11 с зкстирпаггаей матка с помощью СС^-лазера - у 4 (12,9±5,($). '

Выпаривание эндо^етрпоза маточных труб произведено у 3 больных (9,7?!), крестцово-маточных связок - у 13 (41,95?), эндометриоидных гетеротоппй брюшины малого таза - у 22 (71$).

ЗндометриоЕДные очаги на серозном покрове матка, крестцово-маточных связках, круглых маточных связках, стенках таза вдали от сосудоЕ к жизненно заклых органов испаряли целиком фокусированным лучом лазера мощностью 16-20 Вт (Ш - 8-10 тыс. Вт/с;^) абсолютно бескровно, что не требовало проведения дополнительного гемостаза.

Пря истаревка эддоглстрзоадаых очагов на бружхяе мочевого

пузыря, маточных трубах, заднем листке широкой маточной связки вблизи прохождения мочеточника, брюшине маточно-прямокишечного углубления вблизи кишки использовали фокусированный луч мощностью 8-12 Вт (ПМ = 4000-6000 Вт/см2).

Испарение эндометриоидных очагов, располагающихся на собственных связках, яичника, воронко-тазовых связках и стенках таза

вблизи прохождения крупных сосудов производили расфокусированным

р

до 1,5-2,0 мм лучом лазера мощностью 12 Вт (Ш = 400-700 Вт/см ).

При испарении эндометриоидных гетеротопз! на брюшине малого таза и крестцово-маточных связках обязательно производила защиту всех окружающих жизненно важных органов от повреждения отраженным лазерным лучом путем .введения в рану влажных марлевых салфеток, зеркал с защитным неотраяахшим покрытием и заполнения маточно-прямокишечного углубления жидкостью.

Одновременно с основной операцией у 9 больных (29$) произвели испарение эндометриоидных гетеротопяй шэйки матки и влагалища лазерным лучом мощностью 8-12 Вт и диаметром луча в точке воздействия на тканях 1,0 мм (ЕМ = 1200-1500 Вт/см2). Операция была абсолютно бескровной, глубина деструкции тканей 2-5 мм.

Ослокнений при проведении операций не отмечено.

Эффективность лечения оценивалась на основе сравнительного статистического анализа основных параметров течения операции, раннего послеоперационного периода и отдалонвнх результатов комбинированного лечения.

Сравнительный статистический анализ показал, что использование лазера способствует, уменьшению объема операционной крово-потери, особенно у больных с ретроцервикальным эндометраозом -с 54,2¿4,2 мл до 39,0*5,8 мл (t= 2,1; Р< 0,05) и сочетанным наружным генитальным эндометриозом - с 306,4-21,3 мл до

240,3-15,8 мл ( t= 2,5; Р<0,05).

Средняя продолжительность операции была меныгз при применении лазерной техники при всех локализациях зндометриоза, но статистически достоверно уменьшалась только при сочетанных формах наружного генитального эндометриоза с 116,1^5,2 мин до 93,7^7,7 шн (Р 0,05; ^ = 2,4).

Длительность послеоперационной ишертермии и средний послеоперационный койко-день у больных основной группы в среднем на 1,6 дня и на 1,5 дня соответственно меньше, чем у больных сравнительной группы (Р>0,05).

Лейкоцитарная реакция в первые 3 суток после операции была

. о

менее выракенной у оперированных основной группы: (7,8-1,53)-10/ а (Э.б^Г.гбЫО^/л соответственно, а затем эти различая стирались (Р> 0,05).

Достоверной разнЕцн в количестве послеоперационных осложнений в сравниваемых группах не обнаружено (2,5~Г,7$ и 5,5^2,2$; Ь = 1,1; Р> 0,05). В раннем послеоперационном периоде у 7 больных отмечалось частичное расхождение послеоперационного шва, у I - лостгеморрагнческая анемия.

По данным ранней контрольной лапароскопии, проведенной на 4-5 сутки (6 больным основной и 4 сравнительной групп), спаечный процесс в рашем послеоперационном периоде у больных, оперн-рованных с использованием COg-лазера, возникает реяе, чем при использовании традиционных методов лечения. 7 больных сравнительной группы на контрольной лашросшшгч чаде встречался и вяражек-нш спаечкнй процесс после опгралгЕ: у 50,0$ и 16,7% обследованных соответственно (t = 1,0; ? >0,05). Серозно-геморрагически£ выпот в сроткой чолоста обнаруживали достоверно чаае у больных, ояерлрованнкх без apcj^He^j; лазерной тэяЕша: у 100% и 33,3£

обследованных соответственно (t = 3,2; 0,01). Маточвые трубы оказались проходимыми у 8 из 10 больных, у 2 больных:, оперированных без использования лазерной техника, трубы были не проходимы.

Проведение контрольной лапароскопии мы считаем важным, поскольку она позволяет не только уточнить состояние оперированных органоЕ, особенности репаративных процессов, но ж своевременно установить наличие осложнения и устранить их (Савельева Г.М. и соавт., 1990; Jansec, 1988). Простота и легкость выполнения контрольной лапароскопии, минимальная опасность осложнений, отсутствие необходимости в глубокой и длительной анестезии позволяют считать эти манипуляции методом выбора.

НО из наблюдаемых наш больных (58,2-3,6:2) получили раннее восстановительное лечение переметом магнитным полем назкой частоты: 63 больным (63,0^4,8^) с зндометрпоидшми кистами янчбеков и 47 (75,6^5,4/0 - с сочетанным эндоштриозсм.

152 больным (80,4^2,9/5) после операции проведена гормонотерапия. Лечение антагонадотропинамк (даназол) по 400 кг ске-дневпо в непрерывном режиме в течение 6-12 месяцев получили 32,2-3,8$ наблюдаемых больных, гестринон по 5 мг 2 раза.в неделю в непрерывном рекшие в течение 6 месяцев принимали 2,0$ больных, корколзот по 5-10 мг в день в течение 6-12 месяцев в непрерывном рениме - 26,3^3,6$ и циклическом - 39,5^4,0% больных.

Отдаленные результаты лечения изучались при динамических осмотрах пациенток через каждые 3-6 месяцев после выписки из стационара. Длительность наблюдения за больными составила в среднем 2 года.

Анализ зфвзктивности комбинированного лечения проведен у 138 больных, 62 из них (44,9/?) оперативное вмешательство прово-

далось с использованием СС^-лазера (24 - с эндометрдоидныш кастами яичников, 15 - с ретроцерЕикалышм эндометриозом, 23 -с сочетгннкма локализациями наружного генитаяьного эндометраоза).

'Жалобы'на возобновление болей внизу'янвота и пояснице через 13-24' месяца и 6-20 месяцев после операции соответственно в основной ж сразггл'ельной групшх предъявляли 15 больных (10,9»), у 5 из них (8,1-3,5/5) оперативное вмешательство проводилось с использованием СО^-лазерз.

7 больных с эндометраоидными кастами яичников боли возобновились в 4,2/? — з основной группе и 12,5$ - в сравнитальной, у больных с ретроцерзикалышм эндометриозом с одинаковой частотой - 20$ в обеих грушах, у больных с сочетанныии локализациями наружного гегитального эндометриоза - ъ 4,3% т 13,0$ соответственно..

Жалобы на мажррш скудные кровянистые выделения до и/или после менструации и нарушения менструального шкла в виде нерегулярных менструаций предъявили 4 пациентка основной группы (6,4$) через 12-21 месяц после операции, и 6 - сравнительной (7,9$) - через 3-10 месяцев после операции.

Рецидив наружного генитаяьного эндометраоза диагностировал у 20 пациенток (14,5?): 6 из них (9,7—оперированы с использованием лазерной тзхнзкл, 14 {18,4*4,4$) - традиционными методака.

Рецидивы эндометрисядЕых кист яичников наблюдались только Ч в сравнитальной группа у 12, больных, рецидив ретроцервлкаль-ного зндометраоза - у 26,7?$ а 60$, сочетанзкх форм наружного ге~ натальксго эндометраоза - у 8,7/! и 21,7$ большее соответственно в основной а сравнительной группах. Ретдаиш возникала через 9-21 месяц посла оперла в основной группе и 3-19 месяцев после операции - в ерг^г-лтегйной.

Болевой слтирс - г. пзцккгш зозелкйля чатэ 7 больных с

царвихальным эндоматриозом в сочетакными локализациями наруето-го генитального эндометриоза, чек у больных с эндомзтриоидныш кистами яичников. Так, частота возникновения рецидивов ретроцэр-викальной локализации эндометриоза составила 35,0^10,9^, а эндо-метриоидных кист яичников - 8,3^3,3$ (Ъ =2,3; ? 0,05).

Повторные рецидивы наружного генитального эндометриоза той же локализации наблюдались у 4 больных, у 14 больных (10,3$) после операции диагностированы другие локализации генитального эндометриоза, что свидетельствует о тяжелом рецидивирующем точении и большой распространенности патологического процесса у этих больных.

Беременность наступила у 14 пациенток (10Д%), у 6 аенэдн (9,7-3,7$) из основной группы - через 3-29 месяцев после операции и у 8 (10,5^3,5$) - из сравнительной группы через 4-24 месяца после операции. У 13,3$ женщин с ретроцервикальннм эндометрио-зом и 8,7$ - с сочетанными локализациями наружного генитального эндометриоза, оперированных с использованием С^-лазера,- наступила беременность. Ни у одной больной с ретроцервикальннм эндомет-риозом и сочетанными локализациями наружного генитального эндометриоза, оперированных традиционными методами, после операции беременность не настудила.

Родами завершилась беременность у 5 кенщин, самопроизвольным выкидышем - у 7, артифициальным абортом - у 2.

Таким образом, цроведенное исследование показало, что вследствие специфического механизма деструкции тканей, лазерный луч, используемый в качестве "скальпеля", имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционным хирургическим инструментом: при оперативном лечении распространенных тяжелых форм эндометриоза он обеспечивает высокую точность разреза и позволяет контроли-

ров&ть глубину деструкции тканей при минимальном повреждении охфугазщаз: ткаязй; позволяет удалять небольше патологические очага целиком путем испарения, что значительпо упрощает методику ях удаления и сокращает вре^;, операции.

В связи с бесконтактнсстко метода инструмент не суживает поле зрения хирурга и улучшает обзор операционного поля. Вследствие уничтожения всех биологических объектов в ране, в том чис-'ле микроорганизмов а опухолевых клеток, при использовании С09-лаззра обеспечивается высокая степень асептики и абластижа.

Во время операции с помовд© С^-лазера вследствие коагуляции сосудов уменьшается кровоточивость тканей и объем кровопотеря

ВЫВОДЫ

1. Применение СОд-лазера является целесообразным при хирургическом лечении наружного гениального эндометриоза, особенно его тягелых форм.

2. Использование (Х^-лазера уменьшает кровоточивость тканей во вре?-?я операции вследствие коагуляции сосудов, снижает объем крсвопотери,.создает более оптимальные условия для работы хирурга, способстгузт сокращению продолжительности операции.

3. Использование С0?-лазера обеспечивает высокую точность -•разрзза, позволяет контролировать глубину деструкции тканей при

маяям&льном повреждении окружающих тканей.,

4. При оперативкой лечении-эндомэтраолдных кист яичников СОд-лазер применяется з фокусированном ре;щма на этапах рассечения спаек, резекции яичников и зкнаркватя очагов эндометриоза на поверхности япчшков, в расфокусированном рекиме СС^-лазер попользуется с цглью дополнительной обработка лота эндометриоид-но5 гястн после удалзяая её капсулы.

5. ЗЕрзригш«^ лечвказ петроиервгхаяьногг» зязокотргоза с.

использованием СС^-лазера проводится влагалищным, брюиностеноч-ным или комбинированным доступом для повышения абластики и облегчения техники операции иссечения позадвшеечного эндометриоза. Лазер используется в основном в расфокусированном рениме с максимальной плотностью мощности в точке воздействия 500 Вт/см*\

6. Использование С02-лазера в комплексной хирургическом лечении эндометриоза способствует совершенствованию техники рекон-структнвно-пластических операций, что достигается возможностью испарения с помощью лазерного луча очагов, трудно доступных для ноневого их удаления, повышением абластики операций, улучшением гемостаза.

7. Хирургическое лечение с использованием СО^-лазера обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода вследствие повышения асептики, что подтверкдается данными ранней контрольной лапароскопии, и способствует уменьшении числа рецидивов эндометриоза.

8. Программа комбинированного лечения тяжелых форм наружного гекатального эндометриоза долкна разрабатываться индивидуально для каждой пациентка в зависимости от возраста, состояния генеративной функции, выраженности симптоматики, локализации патологического процесса, степени его распространения и возможности .проведения в дальнейшем гормональной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШМЖЩЦИИ

Комбинированное лечение распространенных форм наружного ге-нитального эндометриоза включает в себя операцию с использованием СО^-лазера, последующую гормональную терапию и санаторно-курортное лечение.

Операции проводятся с использованием лазерной хирургической установки "ромашса-2" с непрерывным режимом работы, максюлальной

мощностью 20 Вт, минимальным диаметром луча в точке фокуса 0,4-0,5 мм, длиной волны излучения 10,6 ммл.

В зависимости от характера нагрева- биоткани воздействие лазерного излучения проявляется в эффектах рассечения, испарения и поверхностной коагуляции биологической ткани.

- Параметром, определяющим преимущественный эффект воздействия лазерного излучения на ткани, является плотность мощности лазерного излучения (Ш), которая определяется как отношение мощности лазерного луча на выходе световода к площади луча в точке приложения на тканях.

При увеличен® ЕМ возрастает испаряющий эффект лазера и уменьшаются ксагуляционные свойства.

При применении С02~лазера с целью коагуляции и гемостаза . следует иметь в виду, что артериальные и венозные сосуды диаметром до 0,5 мм при наличии сохраненного кровотока в них спаиваются при воздействии лазерного луча. Коагуляция сосудов до 2 ?лм в диаметре возможна только после проведения предварительной остановки кровотока.

При оперативном лечении эндометршжднцх кист для рассечения спаек и тканей яичника следует использозать фокусированное лазерное излучение мощностью 20 Вт (Ш = 10 ООО Вт/см2), дополнительная обработка лона эндометрисадной касты проводится расфокусированным лучом лазера мощностью 12-20 Зт (Ш = 150-600 Вт/см^).

Испарение эндомэтриоидвых очагов на собственных связках яичников, воронко-тазовнх связках и стенках таза вблизи прохождения крупных сосудов следует тгооизводить расфохустровазнкм до 1,5-2,0 ш лучсм лааера мощностью 12 Вт (ПМ.= 400-700 Вт/с v.").

разрезы на матке целесообразно производить фокуситх-ваннш!

, _ , р. лучом лазера mzaoevzv 16-20 s® --- 3-10 тыс. йт/ссО. долог-

нительный гемостаз стенки матки при удалении узловатого адено-маоза нужно проводить расфокусированным до 2-3 мм в диаметре лучом лазера (ЕМ = 200-600 Вт/см2).

Испарение ретроцервакального эндометриоза следует производить фокусированным'лазерным лучом мощностью 8-12 Вт (ИМ = 40006000 Вт/см^). Дополнительная обработка ложа проводится расфоку-

о

сированным лучом мощностью 12-16 Вт (Ш = 150-500 Вт/см ).

При использовании СО^-лазера для предупреждения интраопера-ционннх осложнений необходимо проведение гидравлической препаровки тканей, использование мокрых салфеток, специального затемненного инструментария.

Операции с использованием С^-лазера долены проводиться после специального обучения хирурга и персонала.

СПИСОК РАБОТ ПО ТМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование С02-лазера при реконетруктизно-пластичес-ких операциях у больных с эндометриозом, доброкачественными опухолями и пороками развития матки // Тезисы докладов международной конференции "Лазеры и медицина". - М., 1989. - Часть 3. -

С. 138-139 (в соавт. с В.И.Кулаковым, Д.В.Адамян, С.И.Киселевым).

2. Применение С02-лазера при консервативных вмешательствах у больных с эндометриозом // Тезисы Всесоюзной научной конференции "Современная функциональная диагностика в перинатологаи". -Тарту, 1989. - С. 115-116 (в соавт. с Л.В.Адамян. С.И.Киселевым, А.Сайед Муттак).

3. Хирургическое лечение распространенных форм наружного гениального эндометриоза с помощью С02-лазера // Акушерство и-гинекология. - 1990. - В 8. - С. 52-55 (в соавт. с Л.В.Адамян, С.И.Киселевым).

4. Особенности хирургического лечения больных распространенными формами гештального эндсметриоза с использованием С02~ лазера // Материалы I Республиканского съезда акушеров-гинекологов Киргизии. - Фрунзе, 1990. - С. 7-8 (в соазт. с Л.В.Адамян, С. йС Киселевым).

' 5. Комбинированное лечение больных наружным генатальным эндометряозом с применением С^-лазера // Материалы Ш съезда 'акушеров-гинекологов Узбекистана. - Ташкент, 1990. - С. (в соавт. с С.И.Киселевым, Л.В.Адааеш, З.Р.Зурабиани).

6. Операции с использованием (Х^-лазера у больных эндомет-риозом яичников и ретроцервикальным эндометриозом // Тезисы международной конференция "Новое в лазерной медицине и хирургии". - М., 1990. - С. 238 (в соавт. с Л.В.Адамян, С.И.Киселевым, З.Р.Зурабиани).

7. Рековструктивно-пластические операцЕЕ с использованием СХ^-лазера у больных распространенным наружны.« генитаяьнкм эндометриозом // Сборник трудов: Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных. -М., 1992. - С, 196-201.