Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Лечение кератоконуса и вторичных эктазий роговицы методом локального кросслинкинга

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО

АГЕНТСТВА РОССИИ»

Лечение кератоконуса и вторичных эктазий роговицы методом

локального кросслинкинга

На правах рукописи

04201356307

Золоторевский Кирилл Андреевич

14.01.07 - глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

С.И.Анисимов

Москва - 2013

Оглавление

Название главы Страница

Список сокращений.............................................................................3

Введение............................................................................................4

Глава 1. Литературный обзор...............................................................10

Глава 2. Материалы и методы..............................................................28

2.1. Технология проведения процедуры локального кросслинкинга..................28

2.2. Описание проведения экспериментальных исследований на кроликах.........31

2.3. Клиническая характеристика обследованных больных.............................37

2.4. Клинические и функциональные методы обследования пациентов.............39

Глава 3. Результаты экспериментальных исследований...........................48

Глава 4. Клинико-функциональные результаты и их обсуждение...............65

4.1. Результаты клинических обследований у больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.................................................................65

4.2. Функциональные результаты у оперированных больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.................................................69

4.3. Осложнения у больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах...........................................................................................82

4.4. Показания и противопоказания к проведению локального кросслинкинга....85

Заключение.......................................................................................87

Выводы............................................................................................95

Практические рекомендации...............................................................97

Список литературы.............................................................................98

Список сокращений

КК - кератоконус

ККЛ - корнеалный кросслинкинг

КЭ - кератоэктазия

ВКЭ - вторичная кератоэктазия

РГ- роговичный гистерезис

УФ - ультрафиолетовое

/

Введение.

Актуальность исследований проблемы лечения кератоконуса (КК) определяется рядом причин. Во-первых, в настоящее время наблюдается рост первичной заболеваемости КК во многих странах мира. ItoiM. (1984), Кандаян М.А. (2001), OwensH., GambleG. (2003) показали высокую заболеваемость КК у жителей в местностях с преобладанием горных ландшафтов (Кавказ, Средиземноморье, Япония и др.). По исследованиям MannisM.J. (1987), RabinowitzY.S. (1998), первичный КК развивается у 1 человека из 2000 и встречается во всех штатах США. EschmannR., Roth-MuffD. (1994) сообщили о частоте встречаемости КК в Германии 1:20000 человек. Ihalainen А. (1986) на основании обширных данных (1964-1984 годы) изучил эпидемиологические особенности КК в Финляндии -1,4:100000 в год. AssariA.A. (2005) в одной из провинций Саудовской Аравии, стране с повышенной инсоляцией, выявили частоту встречаемости КК 1 чел. на 50 тыс. населения. GeorgiouT. (2004). изучив этническую составляющую о заболеваемости КК в Великобритании, сообщил о распространенности патологии среди азиатов в пропорции 1:4000, а среди европейцев 1:30000 в год. Анализ 7-летнего наблюдения (1989-1996) за больными в Уральском регионе показал, что КК выявлен у 1 больного на 100000 человек. [14, 23-24, 42. 50, 69].

Во-вторых, совершенствование методов лечения КК актуально в связи с тем, что заболевание развивается, как правило, у больных в молодом и работоспособном возрасте. Горскова E.H. (1998), LassJ.H. (1990), OwensH. и GambleG. (2003) отметили, что КК возникает у мужчин в более молодом возрасте - 26.5 +/- 8.2 лет, чем у женщин 30.6 +/- 13.7 лет. Необходимо также отметить, что в семидесятых-восьмидесятых годах прошлого века КК в основном диагностировали с 11-16 лет и очень редко в раннем детстве или после 50 лет. [1, 4, 8, 24, 50]. В то же время, в последние годы многие авторы стали сообщать о расширении возрастного диапазона возникновения данной

патологии глаз, а средний возраст начала КК сместился в пределы 20-37 лет. [60, 84].

В-третьих, совершенствование технологии лечения КК актуально в связи с тем, что заболевание сопровождается двусторонним поражением органа зрения. Itoi М. (1984), Kennedy R.H. (1986). Haugen О.Н. (1992), Tuft S.I. (1994), Lee L.R. (1996), M.M. Бикбов (2004) отмечали наличие одностороннего КК лишь в 4,3 - 15% случаев. [4, 24, 32, 47].

К концу XX века был выработан двухэтапный алгоритм лечения КК. Он включал в себя: ношение жестких контактных линз. При невозможности ношения, связанной с их непереносимостью, при низкой остроте зрения, угрозе перфорации конуса или формировании бельма проводили сквозную субтотальную кератопластику. [6, 12, 17, 19, 21, 23]. Однако, прозрачное приживление трансплантата не гарантировало больному высокой остроты зрения в послеоперационном периоде из-за возможности развития хирургически индуцированных оптических аберраций. Т.е. операция сквозной кератопластики являлась вмешательством с непредсказуемым функциональным результатом. Ношение же больными жестких контактных линз не давало гарантии стабилизации КК.

После того, как Zeiler Т. (1994) предложил технологию лечения КК методом кросслинкинг (KKJI), изменилась тактика ведения таких больных. Подавляющее большинство современных авторов рассматривают KKJI, как метод первого выбора для лечения больных с дистрофическими заболеваниями роговицы. Проведение ККЛ у больных с КК дает возможность получить более высокую остроту зрения с коррекцией в послеоперационном периоде мягкими газопроницаемыми контактными линзами. [33, 40, 46, 49, 54, 60]. Однако, в доступной литературе недостаточно отражены морфологические изменения, которые возникают с тканью роговицы после проведения ККЛ. Отсутствуют также описания вышеуказанных изменений в динамике.

Разработанная технология проведения процедуры ККЛ выполняется по. так называемому, цюрихскому протоколу. В тоже время, в настоящее время, разработан и зарегистрирован российский прибор и технология проведения ККЛ. В доступной литературе отсутствуют описания и исследования данной модификации технологии.

Приведенные соображения доказывают актуальность настоящего исследования.

Цель работы: исследовать эффективность и безопасность технологии локального кросслинкинга при лечении больных первичным кератоконусом и вторичными кератоэктазиями.

Основные задачи работы:

1. Оценить морфологические изменения в ткани роговицы при проведении локального кросслинкинга в эксперименте.

2. Оценить влияние мощности УФ излучения на морфологические изменения роговицы в эксперименте.

3. Исследовать особенности клинико-функциональных показателей у больных кератоконусом и вторичными кератоэктазиями после проведенного локального кросслинкинга в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Сформулировать показания и противопоказания для проведения локального кросслинкинга.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы: 1. В основе увеличения прочностно-механических характеристик роговицы после проведения кросслинкинга лежат характерные морфологические изменения структуры коллагеновых волокон стромы. а также стимулирующее действие на кератоциты, расположенные внутри и вне зоны облучения.

2. У больных кератоконусом и вторичными кератоэктазиями применение методики локального кросслинкинга обеспечивает стойкую клиническую ремиссию заболевания и наилучший рефракционный результат.

Научная новизна работы: впервые в офтальмологической практике была разработана и клинически внедрена новая технология проведения локального кросслинкинга роговицы, которая позволила достичь стойкой ремиссии развития дегенеративного процесса роговицы, снизить травматично сть вмешательства, повысить максимальную остроту зрения у оперированных больных. В работе впервые на основании данных электронной и световой микроскопии была исследована динамика морфологических изменений в роговицах экспериментальных животных после проведения локального кросслинкинга. Структурно были изучены сроки и характер формирования дополнительных связей между волокнами коллагена в строме роговицы.

Практическая значимость работы: В клиническую практику была внедрена новая технология локального кроссликинга для лечения больных кератоконусом и вторичными кератоэктазиями. Разработаны показания и противопоказания к локальному кросслинкингу.

Внедрение работы: результаты исследования включены в учебно-методическое пособие «Лечение кератоконуса методом персонализированный кросслинкинг» (2011 г.), используются в рамках сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки врачей на кафедре офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», а также внедрены в клиническую практику в Глазном центре «Восток-Прозрение» (г. Москва), «Дорожная клиническая больница» (г. Ростов).

Апробация и публикация материалов исследования: Основные положения и материалы диссертации включены в учебно-методическое

пособие «Лечение кератоконуса методом персонализированный кросслинкинг» (2011 г.). а также доложены на XII Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011» (Россия, Москва, 2011); Научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» - 2011 (Уфа, 2011): IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «ФЕДОРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ-2011» (Москва, 2011); конгрессе "ЕигоКегаЮСопшП" (Франция, Бордо, 2011); XIII Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2012» (Москва, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения - 2012» (Самара, 2011); «Межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященной 80-летию кафедры глазных болезней нижегородской государственной медицинской академии» (Нижний Новгород, 2012) и на кафедре офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Материалы диссертации представлены в 13 научных работах, в том числе в 4-х статьях в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура работы: диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав («Литературный обзор», «Материалы и методы», «Результаты экспериментальных исследований», «Клинико-функциональные результаты и их обсуждение»), заключения, выводов и списка литературы. Работа проиллюстрирована 12 таблицами и 41 рисунком. Список литературы содержит 102 источника, из которых 30 отечественных и 72 иностранных.

Работа выполнена на клинической базе глазного центра «Восток-

Прозрение» кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России под

руководством доктора медицинских наук, профессора кафедры

офтальмологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России, врача высшей категории

С.И. Анисимова. Кроме того, исследования проводились в отделении

8

патологической анатомии опухолей человека Российского Онкологического Научного Центра имени H.H. Блохина (зав. д.м.н., профессор член Президиума Российского общества патологоанатомов А.И. Карселадзе).

Приношу глубокую благодарность за научное и практическое становление, ценные консультации и координацию д.м.н.. профессору кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России С.Ю. Анисимовой и д.м.н., профессору, заведующему кафедрой офтальмологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России В.Н. Трубилину. Выражаю сердечную благодарность за постоянную помощь в работе над темой к.б.н. Е.В. Ларионову.

Глава 1. Литературный обзор

КК - дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы глаза, при котором наружная, внутренняя изолированно или обе поверхности роговицы меняют свою анатомическую форму и оптическую топографию.

Среди теорий возникновения КК, исторически, одной из первых, была эндокринная. Она основана на выявленных у таких больных разнообразных дисфункций желез внутренней секреции: патологией гипофизарно-диэнцефальной системы, адипозо-генитальной недостаточностью, гипер- или гипотиреодизмом и т.п. [5, 9, 23-24]. Однако, эта теория не подтвердилась: КК диагностировали у больных, с отсутствием дисфункция желез внутренней секреции.

Позднее возникновение КК связывали с нарушением обмена некоторых ферментов - снижение активности глутатион-редуктазы и глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа. Эти ферменты способствовали увеличению уровня перекисей липидов, которые активировали выброс лизосомальных гидролитических ферментов. Это приводило к деструкции внутриклеточных структур и гибели клеток ткани. То есть гибель кератоцитов, приводившая к недостатку формирования коллагена в строме роговицы, являлась механизмом возникновения и развития КК. [5, 13, 22-24, 26, 29, 36, 61, 67-68]. Эту позицию исследователи также не подтвердила в связи с отсутствием патологии в обмене и синтезе указанных ферментов и большинства больных КК.

Сегодня общепризнанной точкой зрения является генетическая детерминированность возникновения и развития КК. Другими словами патология белковых молекул коллагена стромы роговицы у больных КК была вызвана дефектом в генах, осуществляющих синтез коллагена. [13, 2324, 36].

В.A. Fink (2005), Т. Georgiern (2004) отметили частое сочетание КК с наследственными синдромами и аномалиями, такими как: амавроз Лебера, синдром Дауна, Марфана и др. Установлена семейная концентрация случаев этой патологии, описаны случаи возникновения КК у моно- и дизиготных близнецов. A. Ihalainen (1986), L.R. Lee (1996) сообщали, что семейно-наследственный характер КК наблюдался от 10 до 32% случаев, однако в большинстве случаев заболевание носило спорадический характер [11, 13, 23-24, 36, 61].

Современные молекулярно-генетические исследования посвящены поиску генных продуктов и идентификации специфических генов, ответственных за развитие КК. Y. Maruyama (2001) и Н. Nakamura (2005) обнаружили в культуре клеток эпителия и стромы роговицы повышенную экспрессию фактора транскрипции Spl - генного продукта, играющего роль в дифференцировке клеток и клеточной пролиферации. Однако следует отметить, что клинической значимости данная работа пока не имеет [36, 61, 68].

Особый интерес представляет задний КК или конус внутренних слоев роговицы. По мнению A. Werb (1972) этиология этого заболевания была связана с дистрофическими процессами в десцеметовой оболочке роговицы [5, 16, 23-24, 32].

Задний КК характеризовался увеличением кривизны задней поверхности роговицы. Это приводило к значительному истончению роговицы в центральной оптической зоне. [35,38].

Таким образом, несмотря на общепризнанную генетическую природу развития КК непосредственный механизм возникновения и развития заболевания в полной мере не изучен.

Отдельно следует остановиться на послеоперационных эктазиях роговицы. Эта патология возникала после операций с использованием

эксимер-лазерных абляций. Клинически послеоперационные эктазии роговицы протекали как КК. Однако, в отличие от КК, когда дистрофические изменения происходили, как правило, по всей площади роговицы, при послеоперационных эктазиях роговицы дистрофические изменения носили локальный характер. [24, 32, 75].

Механизм возникновения и развития послеоперационных эктазий роговицы связан с ее локальным «выпячиванием» в местах истончения после коррекционных лазерных операций. По мнению W. Trattler (2011),такие эктазии возникали под действием внутриглазного давления [24, 32, 75, 85].

В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к росту первичной заболеваемости КК во многих странах мира. [84]. Карапетян Д.Г. (1992), Itoi М. (1984), Кандаян М.А. (2001), OwensH., Gamble G. (2003) показали высокую встречаемость КК у жителей в местностях с преобладанием горных ландшафтов (Кавказ, Средиземноморье, Япония и др.) [14, 23-24, 50, 69]. По исследованиям Mannis M.J. (1987), RabinowitzY.S. (1998) [60], первичный КК развивается у 1 больного из 2000 и встречается во всех штатах США. Eschmann R., Roth-Muff D. (1994) сообщили о частоте встречаемости КК в Германии 1:20000 человек [24]. Ihalainen А. (1986) на основании данных, собранных за 20 лет (1964-1984 годы), изучил эпидемиологические особенности КК в Финляндии - 1,4:100000 в год [2324]. Автор сделал вывод о казуистическом характере этого заболевания для жителей Северной Европы, в отличие от Южной и стран Юго-Восточной Азии. Assiri A.A. (2005) в одной из провинций Саудовской Аравии, стране с повышенной солнечной инсоляцией, выявили высокую частоту встречаемости КК 1 чел. на 50 тыс. населения [34]. Pearson A.R. 2000, Fink В.А. 2005 установили, что КК развивается чаще у чернокожих и молодых азиатов, чем у европейцев [70]. Georgiou Т. (2004), изучив этническую составляющую о заболеваемости КК в Великобритании, сообщил о распространенности патологии среди азиатов в пропорции 1:4000, а среди

европейцев 1:30000 в год [42]. В доступной литературе статистику заболеваемости первичным К