Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника

005008135

Шатрова

Валентина Петровна

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук

14.01.15 -травматология и ортопедия 14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

1 9 ЯН9 2012

Москва 2012

005008135

Работа выполнена в Учреждение Российской Академии Медицинских Наук Российском Научном Центре Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Георгиевич Аганесов доктор медицинских наук Олег Иванович Загорулько

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Проценко Александр Иванович Доктор медицинских наук, профессор Кулешов Александр Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Радзиевский Сергей Алексеевич

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-Стоматологический университет.

Защита состоится «5^3 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.11. в Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан » 201

1 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ТЕЛЬПУХОВ Владимир Иванович

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Проблема лечения и реабилитации больных с вертеброгенной патологией представляет собой большой раздел травматологии и ортопедии. Согласно статистическим данным, только на долю неврологических синдромов, обусловленных изменениями в позвоночнике, приходится 7585% всех заболеваний периферической нервной системы.

Как правило, в стационар на оперативное лечение поступают больные с длительным анамнезом заболевания, с выраженным и длительно существующим болевым синдромом и наличием неврологических нарушений. При травматических повреждениях неврологическая симптоматика является признаком компрессии спинного мозга или корешков и требует, как правило, быстрого оперативного вмешательства. Вот почему реабилитация таких пациентов в послеоперационном периоде занимает большой удельный вес в специализированной медицинской помощи.

Многочисленные работы посвящены эффективности отдельных методик восстановительного лечения, но нет программ реабилитации, предусматривающие комплексное применение медикаментозной терапии, методов рефлексотерапии и нейро-мышечной терапии, психокоррекции, обоснованной комплексной оценкой клинико-функционального состояния больных при динамическом наблюдении.

До настоящего времени не было обобщено значительного клинического материала с оценкой непосредственных результатов лечения данной категории больных в послеоперационном периоде. Необходима стратегия лечения и реабилитации больных с корешковым синдромом при различных видах оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника.

В связи с этим, является весьма актуальной проблема рационального использования эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации на основе современных медицинских технологий.

1

Цель исследования: разработать комплексную программу восстановительного лечения в послеоперационном периоде и изучить её эффективность у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника на основе современных медицинских технологий.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм и выявить значимость современных методов диагностики у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

2. Проанализировать особенности клинико-функционального состояния оперированных пациентов при динамическом наблюдении.

3. Изучить эффективность восстановительного лечения по данным функционального состояния нейромоторного аппарата, периферических сосудов, психоэмоциональной сферы.

4. Разработать программу и алгоритм восстановительного лечения, позволяющую дифференцированно использовать методы рефлексотерапии и нейромышечной терапии в зависимости от вида оперативного вмешательства на позвоночнике, выраженности корешкового болевого синдрома и неврологического дефицита.

5. Оценить эффективность разработанной системы реабилитации пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции у больных с травмами и заболеваниями позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оперативное лечение дегенеративных заболеваний позвоночника не дает желаемых положительных результатов без программы восстановительного лечения особенно при длительности заболевания более 1 года.

2.Оперативное лечение неосложненных и осложненных переломов позвоночника не дает желаемых положительных результатов без программы восстановительного лечения особенно при неосложненных переломах позвоночника более 1 года и осложненных переломах более 2-3 месяцев.

3. Программа комплексного восстановительного лечения после оперативного вмешательства на позвоночнике должна включать: медикаментозную терапию, методы рефлексотерапии, нейро-мышечную терапию.

4. Рефлексотерапия в лечебно-реабилитационной программе оказывает выраженное психокоррегирующее действие у 95,8% больных с неврозоподобными расстройствами (купирует астенические и депрессивные симптомы, редуцирует вегетативные нарушения, тревогу и раздражительность).

5. Метод чрескожной электронейростимуляции является близким по эффективности методом к рефлексотерапии при лечении выраженного болевого синдрома. Основными методами снижения мышечно-тонических и нейродистрофических проявлений у больных с наличием неврологического дефицита является медикаментозная терапия, нейромышечная терапия и массаж.

Научная новизна.

Разработана эффективная программа восстановительного лечения пациентов в послеоперационном периоде с вертеброгенной патологией и определена последовательность использования методик в зависимости от вида оперативного вмешательства, выраженности болевого синдрома и неврологической симптоматики.

Изучены особенности функционального состояния и закономерности изменений нервно-мышечного аппарата, периферических сосудов при использовании комплексного лечения у больных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

Созданная концепция лечения и реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника является важным вкладом в совершенствование практического здравоохранения.

Разработанные диагностические схемы исходной оценки пациентов с вертеброгенным болевым синдромом, а также предложенные дифференцированные подходы к лечению могут применяться в практическом здравоохранении на уровне консультативно-диагностических центров, в специализированных вертебрологических отделениях крупных больниц.

Применение на практике разработанных критериев оценки корешкового синдрома на этапах лечения позволяют повысить эффективность терапии пациентов с вертеброгенной патологией.

Высокая терапевтическая эффективность разработанной программы восстановительного лечения больных с корешковым синдромом позволяет рекомендовать ее для широкого практического применения и свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения механизмов действия и терапевтических возможностей средств медицинской реабилитации.

Реализация результатов работы.

Разработанные в настоящем исследовании лечебно-диагностические мероприятия применяются в повседневной практической деятельности отделения хирургии позвоночника РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ. Теоретические данные, полученные при исследовании методических аспектов рефлексотерапии корешкового синдрома у больных с патологией опорно-двигательного аппарата, используются при тематическом усовершенствовании врачей на Кафедре травматологии и ортопедии ФППОВ Первого МГМУ им И.М. Сеченова.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на научной конференции травматолого-ортопедического отделения (хирургия позвоночника) РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, кафедры травматологии и ортопедии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах: II конгресс Европейской Ассоциации акупунктуры.- Кишинев, 2000 г.; Российская научно-

практическая конференция с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли". Москва, 2001 г.; Российская научно-практическая конференция " Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли". Нижний Новгород, 2003 г.; Российская научно -практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы острой и хронической боли». - Самара, 2005; Второй международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2005». - Москва, 2005; Материалы IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006; IX Съезде травматологов ортопедов России, Саратов, 2010.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 10 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 2 учебных пособия утвержденных УМО.

Структура объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (198 источников). Диссертация, изложена на 208 страницах машинописного текста, иллюстрирована 85 рисунками и 42 таблицами.

Содержание диссертации.

В ходе настоящего исследования в отделении хирургии позвоночника Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН было проведено оперативное лечение и реабилитация 220 пациентов с корешковым синдромом, обусловленным грыжами межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника (102 наблюдения), стенозом позвоночного канала и спондилолистезом (91 наблюдение), травмами позвоночника (27 наблюдений).

Патоморфологические изменения в позвоночно-двигательном сегменте на различных этапах течения процесса сопровождаются вовлечением в процесс ряда функциональных систем, что клинически проявляется мышечно-тоническими, нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми и корешковыми нарушениями.

В наших наблюдениях преобладали больные с корешковым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков, составившие 46,3% от общего количества оперированных нами больных; со спондилолистезом -15% больных, 26,3% больных были оперированы по поводу стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и с травмой поясничного отдела позвоночника 12,3% больных.

Среди пациентов с грыжами межпозвонковых дисков мы выделили больных с одноуровневым поражением поясничного отдела позвоночника -68 больных и двухуровневым поражением - 34 больных.

При одноуровневом поражении поясничного отдела позвоночника наиболее часто встречающейся локализацией грыжи диска в поясничном отделе позвоночника, на уровне Ь5-81 - 56 наблюдений (54,9%), 24,5% наблюдений приходится на межпозвонковый промежуток Ь4-Ь5 (35 больных).

При двухуровневом поражении были поражены межпозвонковые диски Ь4-Ь5 и Ь5-81.

Пациентов со спондилолистезом поясничных позвонков мы разделили на больных с дегенеративным спондилолистезом и спондилолизным спондилолистезом.

В группе с дегенеративным спондилолистезом спондилолистез Ь4 наблюдали у 18 пациентов (42,8%), Ь5 - у 6 больных (14,2%). Среди пациентов со спондилолизным спондилолистезом спондилолистез Ь4 встречался у 11 больных (26,1%), Ь5 - 7 больных (16,6%).

В группе пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника выделены пациенты с моносегментарным и полисегментарным стенозом.

Локализация моносегментарного стеноза поясничного стеноза приходилась приблизительно в равных пропорциях на уровень Ь4-Ь5 (13 пациентов) и уровень Ь5-81 (15 больных). При полисегментарном стенозе у 12 пациентов (24,4%) его протяженность соответствовала уровням Ь3-Б1 и у 9 больных (18,3%) -уровням Ь4-81.

В группе пациентов с повреждениями поясничного отдела позвоночника наиболее часто наблюдали повреждения на уровне Ь2, ЬЗ, Ь4 (27 наблюдений).

Тяжелое течение последнего обострения с усилением болевого синдрома и неврологической симптоматики послужило поводом к оперативному вмешательству.

В зависимости от преобладания клинических симптомов пациенты были распределены по типу корешкового синдрома.

Первую группу составили 118 пациентов, у которых корешковый синдром и неврологическая симптоматика преобладала по типу радикулопатии, из них 73 пациента составили основную группу и 45 пациентов контрольную группу. В этой группе наблюдали больных с неврологическим анамнезом от 3-х дней до 7 лет. При этом длительность последнего обострения составила, в среднем 15,5±2,2 недель.

Основным симптомом при радикулопатиях являлась боль. Корешковые боли наблюдали постоянные или перемежающиеся. У 66,7% пациентов оценивали болевые ощущения как тянущие, сжимающие, жгучие, колющие или сверлящие. В 34,7% больных интенсивность боли достигала 24 баллов по ВАШ (табл. 1).

Таблица 1

Оценка корешкового синдрома у пациентов с радикулопатическим синдромом

Количест-во пациентов Качественная оценка боли Оценка боли по ВАШ (в баллах) Количество больных с острой болью Количество больных с хронической болью

15 сильная боль 7-9 4 11

62 умеренная боль 4-7 18 42

38 слабая боль 24 13 27

У 93% больных наблюдали ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. В большинстве случаев ограничение экскурсий позвоночника было связано с усилением болевого синдрома при движениях.

Значительное количество больных отмечали слабость в ногах. Данные жалобы преобладали у больных с постоянными корешковыми болями.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов при радикулопатии мы наблюдали симптомы «натяжения» мышц. У 67,7% обследованных больных выявлен положительный симптом натяжения с углом 40-60°.

Кроме двигательных нарушений у больных нередко присутствовали чувствительные нарушения в зоне компремированного корешка, из них у 13 - в зоне иннервации корешка Ь5, у 8 больных - 81, у 24 - Ь5 и (снижение болевой и тактильной чувствительности) - около 61,5%.

Нарушение рефлексов встречали реже, чем изменения в двигательной и чувствительной сферах. Только у 10% больных отмечали снижение коленного рефлекса и у 9,6% пациентов снижение ахиллова рефлекса.

Частота встречаемости клинических симптомов при радикулопатиях представлена на рис. 1.

Рис. 1. Клинические симптомы у больных с радикулопатическим синдромом

1- болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства;

4- рефлекторные нарушения; 5-расстройства функции тазовых органов;

6- чувствительные нарушения

В группе больных с радикулоишемическим синдромом наблюдали 102 пациента. Из них в основной группе наблюдали 61 пациента и в контрольной группе 41 пациент.

Длительность последнего обострения составила 12,8±1,9 недель. Острое начало заболевания отмечено у 27,2% пациентов.

Преобладали жалобы на слабость и снижение чувствительности на фоне умеренно выраженного болевого синдрома. Как правило, больные отмечали режущие, жгучие или сверлящие боли. У 50% больных интенсивность боли достигала 2-4 баллов по ВАШ (табл. 2).

2

з

4

5

6

Таблица 2

Оценка корешкового синдрома у пациентов с радикулоишемическим синдромом

Количество пациентов Качественная оценка боли Оценка боли по ВАШ (в баллах) Количество больных с острой болью Количество больных с хронической болью

7 сильная боль 7-9 2 5

23 умеренная боль 4-7 6 17

30 слабая боль 2-4 8 22

Нередко наблюдали снижение болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации корешка - около 19% больных.

Следует отметить, что, не смотря на умеренный, а иногда и слабо выраженный характер болей симптомы натяжения в этой группе больных сохранялись. У 76,4% обследованных больных выявили положительный симптом натяжения, причем у 16% из них - с угла 60-90°, у 6% - 40-60° и у 3% - 40°.

Радикулоишемия ЬЗ, Ь4 корешка приводила к развитию слабости четырехглавой мышцы бедра и утрате коленного рефлекса у 28% пациентов, а затем и исчезновение коленного рефлекса. Слабость тибиальной группы мышц с угнетением ахиллова рефлекса характерно для компрессионно-ишемического поражения 81- корешка - у 29,7% пациентов. При сдавлении корешка Ь5, рефлексы, как правило, были сохранены.

Значительно реже определяли двигательные расстройства в виде парезов и тем более параличей. Только у 7% больных наблюдали слабость икроножной мышцы.

Расстройства функции тазовых органов отмечено у 7,8% больных.

Частота выявления клинических симптомов при радикулоишемии в основной группе представлены на рис. 2.

Рис. 2. Клинические симптомы у больных с радикулоишемическим синдромом

1 - болевой синдром; 2 - симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства;

4 - рефлекторные нарушения; 5 - расстройства функции тазовых органов;

6 - чувствительные нарушения

У больных с корешковым синдромом отмечена гипотония мышц ягодиц, бедер и голеней. Наиболее часто (в 86% случаев) встречали гипотонию икроножной (m. gastrocnemius) и передней большеберцовой (т. tibialis anterior) мышц. Достоверное снижение тонуса мышц голени на больной стороне. В таблице 3 представлены средние показатели миотонометрии у больных корешковым синдромом.

Таблица 3

Показатели миотонометрии у больных до лечения (кг/см)

Исследуемая мышца Положение пациента

Лежа

Больная сторона Здоровая сторона

ш. gastrocnemius 0,26±0,05 0,48±0,07*

ш. tibialis anterior 0,30±0,06 0,44±0,08

Примечание: * - Р<0,05.

При количественной оценке местной болезненности пальпаторно и методом алгеземетрии у больных с корешковым синдромом отмечена

выраженная болезненность малоберцовой точки, ахиллова сухожилия, капсулы крестцово-подвздошного сочленения (табл. 4).

Таблица 4

Болевые точки до лечения у больных с корешковым синдромом

Болевые точки п Болезненность (кг/см2) до лечения КБ

Крестцово-подвздошное сочленение 41 7,48±0,43* 1,23

Грушевидная мышца 38 6,39±0,49* 1,44

С/3 двуглавой мышцы бедра 22 7,12±0,38* 1,28

Малоберцовая точка 25 6,51±0,46* 1,41

Точка Бирбраира 12 7,25±0,41* 1,27

Примечание: * -Р<0,05 отличия от значений в группе здоровых (9,2±0,4 кг/см2 и более), п - количество точек

Таким образом, анализ клинико-функционального состояния больных показал, что группы были сопоставимы по выраженности клинических симптомов (табл. 5).

Таблица 5

Клинико-функциональные нарушения и частота их выявления у больных

Клинико-функциональные нарушения Количество больных по группам

I группа II группа III группа IV группа

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Болевой синдром 72 98,7 44 98,8 37 60,4 25 57,4

Симптомы натяжения 42 58,6 27 61,4 38 62,4 27 65,5

Чувствительные нарушения 44 60,4 26 58,2 47 78,1 33 79,6

Двигательные нарушения 17 23,4 И 23,2 23 38,4 16 37,2

Тазовые расстройства - - - - 5 7,8 3 6,5

Рефлекторные нарушения 13 18,2 9 18,4 12 20,8 9 18,7

Из таблицы видно, что у значительной части пациентов наблюдали болевой синдром (90% больных), положительные симптомы натяжения у 65,4% больных, двигательные и чувствительные нарушения в 38,4% и 78,1% больных. У пациентов с радикулоишемическим синдромом в основной и контрольной группах наблюдали расстройства тазовых функций (7,8% и 6,5%), что значительно снижало качество жизни больных.

Таким образом, изучив прогностические признаки и их влияния на результаты лечения, мы выявили факторы, определяющие исход реабилитации больных, оперированных по поводу травм и дегенеративных заболеваний позвоночника - это выраженность и длительность болевого синдрома, а также наличие неврологических нарушений и их регресс в первые недели после операции.

Наряду с клинико-неврологическим исследованием у больных изучали состояние нервно-мышечного аппарата по данным электронейромиографии; состояние периферического кровообращения в нижних конечностях по данным дупплексного сканирования; а также психоэмоциональный статус.

У больных с длительным анамнезом заболевания на ЭМГ выявляли деструктивные изменения в нейромоторном аппарате определенных мышц пораженной стороны.

В случаях одностороннего корешкового синдрома, качественная оценка рисунка ЭМГ и количественный амплитудно-частотный анализ произвольной ЭМГ ослабленной мышцы свидетельствовали о блокаде нервной проводимости по периферическим двигательным волокнам и развитии денервационно-реиннервационных процессов в спинном мозге при гибели аксонов.

Вызванные периферические М-ответы исследуемых мышц, справа и слева в ответ на электрическую стимуляцию, регистрируемые с ш. tibialis anterior больной ноги, значимо снижены по амплитуде и выпадением фаз, при

сравнении с М-ответом на здоровой стороне.

13

Другие мышцы, такие как ш. soleus и ш. abductor hallucis изменяют свой ЭМГ рисунок при дегенеративных заболеваниях позвоночника, подобно мышцам m. tibialis anterior и ш. extensor digitorum brevis. Также были выявлены изменения амплитудных параметров произвольного сокращения ш. soleus наблюдались в основном на больной конечности. И только, у 5,8% больных выявлялась двустороннее снижение амплитуды.

Оценка вызванной, т.е. обусловленной электрической стимуляцией мышцы, биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата конечностей выявила исходное изменение амплитудных и скоростных параметров. При анализе кривых потенциалов ш. soleus при проведении стимуляционной миографии выявлено, что форма М-ответа у 46% обследованных больных была двухфазной, в остальных случаях М-ответ носил полифазный характер.

Наиболее характерными изменениями при компрессионном корешковом синдроме являются изменения максимальной амплитуды М-ответа.

Таким образом, электромиографический анализ активности ослабленных мышц больной стороны выявил снижение амплитуды электрических потенциалов и площади общего спектра мощности, при сравнении с такими же показателями мышц здоровой стороны. Частотные характеристики ЭМГ мышц больной и здоровой стороны не различались.

При исследовании гемодинамических параметров значимые расстройства кровообращения в основном определяли в задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы с наибольшей степенью отклонения от нормальных показателей.

При сопоставлении усредненных показателей допплерограмм обследованных больных выявляется тенденция к вазоспастическим нарушениям (74%) с преобладанием их на стороне болевого синдрома.

При клинико-психопатологическом обследовании больных с

корешковым синдромом в 55% (121 пациент) наблюдений были выявлены

14

устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере. В целом для контингента характерны снижение настроения, угнетенность, склонность к повышенным опасениям в плане прогноза заболевания. При всей общности психопатологических феноменов, в группе можно выделить два характерных типа расстройств - с ведущим аффективным компонентом (в 23,1% наблюдений - 51 пациент) и астеническим симптомокомплексом (31,8% - 70 больных).

У 10,4% (23 обследуемых) при дегенеративных заболеваниях и травмах позвоночника с длительностью заболевания до 1,5 лет преимущественно с рефлекторно-мышечной симптоматикой, в клинической картине значительное место занимала тревога, внутренняя напряженность, с нерезкими депрессивными тенденциями. В 5% (11 наблюдений) при длительном течении заболевания, отмечали формирование депрессивных реакций, проявляющихся подавленным настроением, элементами интеллектуальной и моторной заторможенности, либо в виде скрытой депрессии. Большинство (40% - 87 больных) с тревожными реакциями предъявляли жалобы на умеренную выраженность болевых ощущений, пациенты же с депрессивными реакциями отмечали высокую интенсивность алгий. При этом прослеживались затруднения в сенсорной оценки боли и невозможность ее четкого описания.

Типичный профиль МИЛ пациентов с тревожными реакциями характеризовался ведущим пиком по II (в пределах 70 Т-баллов) и менее выраженным - по VII шкале (рис. 3), что доказывало утверждение об опасениях за свое здоровье.

Близкий тип профиля, отмечался при депрессивной симптоматике: подъем по II (выше 80 Т-баллов) и VII - VIII шкалам, при снижении IX шкалы отражал психастенический тип реагирования, с преувеличением тяжести состояния и элементами «умственной жвачки», при этом наблюдались более выраженные пики.

15

Рис. 3. Профиль МИЛ П-та Г. 37 лет с аффективными реакциями на фоне корешкового синдрома: I - при тревожных; II - при депрессивных реакциях. По оси абсцисс - шкалы МИЛ, по оси ординат - их выраженность в Т-баллах.

Представленные данные коррелировали с результатами анализа теста САН: если для пациентов с тревожными реакциями было характерно умеренное снижение показателей «самочувствия», то у больных с депрессивными реакциями, при сходном соотношении шкал, отмечалось значительное их падение (рис. 4).

сан

I

Рис. 4. Типичный профиль САН П-та С., 35 лет с аффективными реакциями на фоне корешкового синдрома. I и II - варианты профиля. По оси абсцисс - шкалы САН; по оси ординат - их выраженность в условных единицах.

В 41,8% (92 пациента) на фоне клинических проявлений корешкового синдрома прослеживались различные фазы астении, проявляющиеся

расстройствами в виде раздражительной слабости (ирритации и быстрого спада эмоционально-волевого контроля) и соматопсихических проявлений, в том числе и непереносимости обыденных нагрузок (рис. 5).

Рис. 5. Профиль МИЛ Б-го Н., 34 лет с нерезкими астеническими реакциями на фоне корешкового синдрома. I и II - варианты профиля. По оси абсцисс - шкалы МИЛ, по оси ординат - их выраженность в Т-баллах.

Данный тип профиля свидетельствовал о склонности к невротическим реакциям и определялся не столько соматическими причинами, сколько личностными особенностями - ригидностью установок, повышенным самоконтролем, тревожной мнительностью. При оценке САН в группе выявлено умеренное падение «самочувствия» и «активности» (рис. 6).

Рис. 6. Типичный профиль САН Б-го К., 39 лет с нерезкими астеническими реакциями на фоне корешкового синдрома. I и II - варианты профиля. По оси абсцисс - шкапы САН; по оси ординат - их выраженность в условных единицах.

В 10,3% пациентов, при длительном течении заболевания и частыми обострениями (2-4 раза в год), астенические проявления приобретали выраженную ипохондрическую окраску. Этот тип психопатологического реагирования характерен особенно у больных с корешковым синдромом по типу радикулоишемии, если появляются симптомы нарушения функции тазовых органов. Данные расстройства проявляются в виде противоречивого сочетания сдержанности и раздражительности, постоянной напряженностью, утрированной озабоченности своим состоянием. У ряда этих больных, основываясь на анамнестических данных, можно было предполагать наличие преморбидных особенностей, приближающихся к астеноневротическому и психо-астеническому вариантам профиля - с элементами повышенной утомляемости, склонности к ипохондричности. В данной группе около 2/3 больных в период реабилитации предъявляли жалобы на боль выраженного характера, тщательно подбирая ее сенсорные характеристики в различных алгических зонах, нередко используя дополнительную информацию при их графической регистрации (рис. 7).

Рис. 7. Профиль МИЛ Б-го М., 45 лет с астеноипохондрическими реакциями (I и II - варианты профиля) и истерическим (III) синдромом на фоне радикулопатий. По оси абсцисс - шкалы МИЛ, по оси ординат - их выраженность в Т-баллах.

Для пациентов этой группы характерно снижение всех показателей САН, в большей степени - «активности», при устойчивой напряженности параллельно с «активностью» снижалось и «самочувствие» (рис. 8).

20 -1-1-

сан

Рис.8.Типичный профиль САН Б-го Т., 37 лет с астеноипохондрическими реакциями (I и II - варианты профиля) и истерическим (III) синдромом на фоне радикулопатий. По оси абсцисс - шкалы САН, по оси ординат - их выраженность в условных единицах.

В 21,6% пациентов прослеживалась «завершенная патологическая организация» астении - с формированием истероипохондрического синдрома, выявляемые элементы эгоцентризма, демонстративность сочеталась с требованием повышенного внимания к себе, эмоциональными нарушениями в виде страхов или пониженного настроения, как правило, неглубокими, и выраженной ипохондризацией. При длительном течении болезни продолжительность последнего обострения колебалась от 1,5 до 2,5 месяцев; жалобы на боль выраженного характера, чаще не соответствовали клинической симптоматики и поведению больных.

В целом, оценивая структуру психопатологических расстройств, при дегенеративных заболеваниях и травмах позвоночника, следует отметить характерную астенизацию и ипохондризацию больных, выраженность и вариации проявлений которых зависит от тяжести и длительности заболевания больного.

Мы изучили клинико-функциональное состояние пациентов, применив разработанный комплекс методик. Анализ полученных данных показал, что основными нарушениями, выявленными у значительного числа больных и требующими коррекции в ходе восстановительного лечения,

являются болевой синдром и явление неврологического дефицита. Это позволило выделить основные диагностические и терапевтические задачи.

При заболеваниях и травмах поясничного отдела позвоночника в нашей клинике применяли различные комбинации хирургических вмешательств:

1. Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами.

2. Микрохирургическая дискэктомия + ламинэктомия + транспедикулярная фиксация.

3. Ламинэктомия + транспедикулярная фиксация.

4. Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация.

5. Микрохирургическая дискэктомия + редукция тела позвонка + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация.

6.Двусторонняя резекция желтой связки

Результаты лечения оценивали в раннем и позднем послеоперационных периодах, а также отдаленном периоде. Оценку результатов лечения проводили с учётом клинического эффекта (регресс неврологических симптомов, динамика болевого синдрома, формирование анкилоза) и восстановления трудоспособности больных.

В послеоперационном периоде:

• устраняли болевой синдром;

• осуществляли стимуляцию проводимости нерва и регенерации нервных волокон;

• учитывали степень улучшения кровообращения;

• предотвращали развитие трофических расстройств;

• сохраняли жизнеспособность денервированных мышц;

• коррегировали психоневрологические нарушения.

На основании проведенных исследований разработан алгоритм лечения корешкового синдрома. Лечебная тактика определялась интенсивностью болевого синдрома и степенью неврологических изменений.

Алгоритм назначения дифференцированного восстановительного лечения представлен на рис. 9.

периоды лечения группы оперированных пациентов

Рис. 9. Алгоритм назначения дифференцированного восстановительного

лечения

В раннем послеоперационном периоде задачи лечения пациентов были следующие: создание благоприятных условий для заживления послеоперационной раны (уменьшение отека, улучшение местной трофики и микроциркуляции), купирование болевого синдрома, повышение общего тонуса организма, профилактика функциональных нарушений, связанных с ограниченным двигательным режимом.

Медикаментозное лечение было направлено на купирование болевого вертеброгенного и корешкового синдромов, с корешково-сосудистыми и мышечно-тоническими нарушениями.

С этой целью применяли лекарственные препараты, купирующие болевой синдром, улучшающие трофику и репарацию: (диклофенак, кетопрофен, целебрекс, ксефокам, кеторол, нимесулид, амитриптилин, ксанакс, карбамазепин, клоназепам).

Из немедикаментозных методов терапии использовали иглорефлексотерапию, лазеротерапию, нейро-мышечную терапию, массаж.

Больные контрольных групп в послеоперационном периоде получали только медикаментозную терапию. В основных группах в послеоперационных периодах в зависимости от выраженности болевого синдрома и неврологических нарушений помимо медикаментозной терапии использовали методы рефлексотерапии.

Что касается последовательности применения различных видов лечебного воздействия, то в наблюдаемых группах были различны. Лечение в контрольных группах проводили с использованием стандартной схемы медикаментозной терапии.

Лечение в основных группах практически во всех случаях мы начинали с иглорефлексотерапии, затем, при необходимости проводили нейромышечную терапию. При наличии болевого синдрома низкой интенсивности, как правило, было достаточно проведения только иглорефлексотерапии. Следует отметить, что непосредственно после сеанса

рефлексотерапии пациенты испытывали уменьшение боли, а через несколько часов, как правило, у больных обострялись болевые проявления (наблюдалось у 75%больных), которые сохранялись в течение 4-5 часов с последующим снижением интенсивности в течение суток. У 25 %пациентов подобная реакция не отмечена.

При интенсивности боли по шкале ВАШ 5-7 баллов иглорефлексотерапию сочетали с чрескожной электронейростимуляцией. Причем следует отметить, что при наличии слабо выраженного корешкового синдрома и потери чувствительности мы проводили процедуры ЧЭНС с программой генерации пачек серий импульсов частотой 30-40 Гц и с частотой следования серий 4 Гц, прилагаемых на точки акупунктуры. При отсутствии болевого синдрома чрескожную электронейростимуляцию осуществляли на высокочастотных режимах - 120 Гц. Курс лечения состоял из 7-9 процедур.

Применение массажа при выраженных болях нежелательно, поскольку может вызвать обострение процесса. В дальнейшем массаж абсолютно показан и является удачным дополнением к приведенной схеме лечения. Массаж нижних конечностей начинали с 3-4 сеанса нейромышечной терапии или с 4-5 процедуры иглорефлексотерапии при уменьшении болевого синдрома по шкале ВАШ - 2 - 4 балла.

На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение степени выраженности радикулярной симптоматики.

У больных с радикулопатическим синдромом основной группы в раннем и позднем послеоперационных периодах уменьшение интенсивности корешкового синдрома отмечено у 71,4% и у 96% больных.

Восстановление или улучшение рефлексов наблюдали у пациентов - в 56% и 89% отмечалось восстановление сниженного ахиллова, в 37% и 59% коленного рефлексов.

Чувствительные расстройства регрессировали в 54% и 73% больных. При этом нарушение чувствительности по типу гиперестезий уменьшались при комплексном использовании иглорефлексотерапии, чрескожной электронейростимуляции и массажа. Также наблюдали восстановление сниженной болевой чувствительности в зоне соответствующих дерматомов. К концу курса лечения полное восстановление чувствительности отмечено у 95, 6% больных.

Симптомы натяжения регрессировали у всех больных.

В конце курса лечения динамика мышечной силы зарегистрирована у 100% больных с исходно сниженной силой мышц конечностей. Увеличение силы мышц стоп на 2 балла отмечено у 28,9% больных, на 1 балл - у 61%. Средние значения после лечения составили 4,89±1,09 балла.

Динамика клинических показателей в зависимости от проведенного курса лечения представлены на рисунке 10.

□ ранний п/о период ■ поздний п/о период

Рис. 10. Динамика клинических симптомов у больных с радикулопатией основной группы после лечения: 1-болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3-двигательные расстройства; 4- рефлекторные нарушения; 5-расстройства функции тазовых органов; 6- чувствительные нарушения

Оценивая отдаленные результаты в этой группе больных, при контрольном осмотре через 9-12 месяцев выявили дополнительный регресс нарушений в рефлекторной сфере и в чувствительной в 5% случаев.

Отдаленные результаты лечения больных с радикулопатией основной группы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Отдаленные результаты лечения больных с радикулопатией основной

группы

Результат Количество пациентов

Выздоровление 69(95,1%)

Остаточные рефлекторные и чувствительные нарушения 4 (4,8%)

В отдаленном периоде у 5% больных с остаточными неврологическими нарушениями был проведен повторный курс амбулаторного лечения.

У больных с радикулопатией контрольной группы в раннем и позднем послеоперационном периодах уменьшение интенсивности корешкового синдрома отмечено у 92% больных и полное купирование болевого синдрома у 89% больных.

Оживление сниженного ахиллова рефлекса наблюдали у пациентов - в 46% и 52%, в 32% и 41% коленного рефлекса.

Чувствительные расстройства регрессировали в послеоперационном периоде в 43% и 63% больных. Также наблюдали восстановление сниженной болевой чувствительности в зоне соответствующих дерматомов. К концу курса лечения полное восстановление чувствительности отмечено у 85, 6% больных. Симптомы натяжения регрессировали у всех больных.

В конце курса лечения динамика мышечной силы зарегистрирована у 89,5% больных с исходно сниженной силой мышц конечностей.

Динамика клинических показателей в зависимости от проведенного курса лечения представлены на рисунке 11.

Нранний п/о период Ипшдний п/о период

Рис. 11. Динамика клинических симптомов у больных с радикулопатией контрольной группы после лечения: 1- болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3- двигательные расстройства; 4- рефлекторные нарушения; 5-расстройства функции тазовых органов; 6- чувствительные нарушения

Оценивая отдаленные результаты через 12 месяцев, выявили дополнительный регресс нарушений в рефлекторной сфере и в чувствительной в 2,6% случаев.

Отдаленные результаты лечения больных с радикулопатией контрольной группы представлены в таблице 7.

Таблица 7

Отдаленные результаты лечения больных с радикулопатией контрольной группы

Результат Количество пациентов

Выздоровление 41 (92,5%)

Остаточные рефлекторные и чувствительные нарушения 4 (7,5%)

В отдаленном периоде у 7,5% больных с остаточными неврологическими нарушениями был проведен повторный курс медикаментозной терапии.

У больных с радикулоишемией основной группы полное купирование болевого синдрома в раннем и позднем послеоперационном периодах мы наблюдали у 67% и 100%больных.

В результате проведенного лечения полный регресс неврологической болевой симптоматики наблюдали у пациентов с непродолжительной историей болезни. Также отмечена более прогрессивная положительная динамика у пациентов с небольшими нарушениями чувствительности.

В результате лечения произошло восстановление сниженного ахиллова и коленного рефлексов у 58,2% и 55,9% пациентов. У 12,7% из 18,6% больных после лечения отметили тенденцию к оживлению ахиллова рефлекса. В итоге в позднем послеоперационном периоде восстановление рефлексов произошло у 97% пациентов. В этой группе больных полностью регрессировали симптомы натяжения. В 91,2% пациентов выявлено снижение болевой чувствительности в зоне компремированного корешка.

Динамика мышечной силы зарегистрирована у 94% больных с исходно сниженной силой мышц конечностей.

Динамика клинических симптомов в раннем и позднем послеоперационных периодах после проведенного курса лечения представлена на рисунке 12.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1 2 3 4 5 6

□ранний п/о период Ипоэдний гй) период

Рис. 12. Динамика клинических симптомов при радикулоишемии основной группы после лечения: 1-болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3 -двигательные расстройства; 4 - рефлекторные нарушения; 5 - расстройства функции тазовых органов; 6 - чувствительные нарушения

Наблюдая, за больными в отдаленном периоде через 9-12 месяцев мы выявили, что у 4,6% больных произошел , дополнительный регресс неврологических нарушений и у 1,6% больных значительное улучшение.

Отдаленные результаты лечения больных с радикулоишемическим синдромом основной группы представлены в таблице 8.

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения больных с радикулоишемией основной группы

Результат Количество пациентов

Выздоровление 57 (93,4%)

Остаточные явления неврологических нарушений 3 (4,9%)

Значительное улучшение 1 (1,6%)

У больных с радикулоишемией контрольной группы полное купирование болевого синдрома в раннем и позднем послеоперационном периодах мы наблюдали у 56% и 89%больных.

В результате лечения произошло восстановление сниженного ахиллова и коленного рефлексов у 48,2% и 51,9% пациентов. У 9,7% из 12,6% больных после лечения отметили тенденцию к оживлению ахиллова рефлекса. В итоге в позднем послеоперационном периоде восстановление рефлексов произошло у 87% пациентов.

Положительный симптом Ласега 1 и 2 степени выраженности сохранялся у 6,4% и у 4,9% пациентов после проведенного медикаментозного лечения.

В 79,2% пациентов выявлено снижение болевой чувствительности в зоне компремированного корешка.

Динамика мышечной силы зарегистрирована у 81% больных с исходно сниженной силой мышц конечностей.

Динамика клинических симптомов в раннем и позднем послеоперационных периодах после проведенного курса лечения представлена на рисунке 13.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1 2 3 4 5 6

□ранний п/о период Ипоздний п/о период

Рис. 13. Динамика клинических симптомов при радикулоишемии контрольной группы после лечения: болевой синдром; 2-симптомы натяжения; 3 -двигательные расстройства; 4 - рефлекторные нарушения; 5 - расстройства функции тазовых органов; б - чувствительные нарушения

Наблюдая за больными в отдаленном периоде через 9-12 месяцев мы выявили, что у 3,6% больных произошел дополнительный регресс неврологических нарушений и у 1,0% больных значительное улучшение.

Отдаленные результаты лечения больных с радикулоишемическим синдромом контрольной группы представлены в таблице 9.

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения больных с радикулоишемией контрольной группы

Результат Количество пациентов

Выздоровление 37 (90,2%)

Остаточные явления неврологических нарушений 3 (3,6%)

Значительное улучшение 1 (2,4%)

В основных группах при комплексном лечении корешкового синдрома тонус мышц конечностей у 96,9% больных нормализовался, в контрольной группе эти показатели были ниже нормы (табл. 10).

Таблица 10

Динамика тонуса мышц конечностей (кг/см2)

Исследуемая мышца Группы больных при комплексном лечении корешкового синдрома

Положение больного

До лечения После лечения

Б 3 Б 3

m. gastrocnemius Р (п=91) 0,26±0,05 0,38±0,07* 0,37±0,08 0,42±0,09

П (п=73) 0,19±0,04 0,34±0,08* 0,34±0,10 0,41 ±0,12

т. tibialis anterior Р (п=91) 0,30±0,06 0,44±0,08 0,43±0,11 0,49±0,12

П (п=73) 0,28±0,06 0,45±0,09* 0,50±0,07 0,51±0,13

Примечание: * - Р<0,05; Р - ранний послеоперационный период П - поздний послеоперационный период Б - больная сторона, 3 - здоровая сторона

В результате комплексного лечения у больных мышечно-тоническими нарушениями в виде болезненных мышечных уплотнений наряду с уменьшением корешковых болей отмечено исчезновение отраженных болевых ощущений, сопровождающееся значительным повышением порога болевой чувствительности мышечных и сухожильных болевых зон.

Под влиянием комплексного лечения мы наблюдали у 92% больных значительное повышение порога болевой чувствительности в местных альгогенных зонах, причем степень болезненности мышечно-сухожильных болевых зон более быстро снижалась в малоберцовой и ахилловой точках. Регресс болезненности точек зависел также от длительности заболевания и характера клинических проявлений: рефлекторные нейродистрофические проявления давностью менее 1 года регрессировали к 3-5 процедуре. У больных с продолжительностью заболевания более 5 лет существенное

повышение порога болевой чувствительности регистрировалось только к концу курса лечения.

В результате курсового лечения отмечено восстановление температурной чувствительности в нижних конечностях у 94% больных основной группы с радикулоишемией и в контрольной группе 89%. Уменьшение термоасимметрии в большинстве случаев происходило за счет повышения температуры кожи на больной стороне. На здоровой конечности кожная температура в зоне заинтересованных дерматомов также повышалась, но значительная динамика показателя наблюдалась только у больных с двусторонними неврологическими синдромами. При сопоставлении с клиникой отмечено, что более выраженная динамика термометрии наблюдалась у больных с рефлекторными вегетативно-сосудистыми проявлениями (табл. 11).

Таблица 11

Динамика температурной чувствительности после курса лечения у больных с радикулоишемическим синдромом

группы

Точки III (п=61) IV (п=41)

измерения До лечения После лечения До лечения После лечения

С/3 б 30,1±0,11 30,9±0,10 30,1±0,90 32,1±0,55

бедра 3 31,3±0,86 32,9±0,86 31,1±0,89 31,7±0,99

С/3 б 30,1±0,59 31,8±0,66 30,0±0,78 31,6±0,62

голени 3 31,2±0,75* 31,9±0,38 30,1 ±0,69 30,8±0,86

Тыл б 28,1±0,53 30,2±0,44 28,3±0,35 28,9±0,46

стопы 3 30,6±0,93* 30,9±0,60 30,2±0,83* 30,5±0,59*

Наружный край стопа б 27,6±0,47 29,9±0,54 27,7±0,64 28,5±0,61

3 29,5±0,73* 30,6±0,52 29,9±0,47* 30,7±0,45*

Таким образом, изучив динамику клинической симптоматики, мы выявили, что у всех больных с радикулопатией и у значительного числа пациентов с радикулоишемией основных групп наступил полный регресс

болевого синдрома и произошел регресс неврологической симптоматики. В контрольных группах купирование болевого синдрома наблюдали у 92,5% пациентов с радикулопатией и у 90,2% с радикулоишемией. Остаточные неврологические нарушения наблюдали у 7,5% больных и у 6,0%.

В целом, изучив результаты консервативного лечения, у больных с корешковым синдромом при дегенеративных заболеваниях и травмах позвоночника на основании оценочной шкалы получили следующие результаты: хорошо - 209 больных, удовлетворительно - 11 больных, неудовлетворительно - 0 больных. В итоге положительный эффект консервативного лечения получен у большинства больных (рис. 14).

Рис. 14. Отдаленные результаты консервативного лечения

1 - хороший результат, 2 - удовлетворительный, 3 - неудовлетворительный.

При оценке эффективности лечения пациентов принимали во внимание динамику психологического статуса, гемодинамических и электронейромиографических показателей.

Сравнительный анализ результатов электронейромиографического исследования после проведенного курса реабилитации показал, что в группах при использовании комплексного лечения происходила относительная нормализация ЭМГ показателей, сопровождающаяся, прежде всего, увеличением площадей спектральной мощности электромиографических

32

сигналов, а, следовательно, и повышением мышечной силы. При отчетливом положительном эффекте терапии наблюдали снижение латентного периода Н-рефлекса. Наиболее характерными являлись изменения максимальной амплитуды М-ответа.

В результате проведенного лечения, в основных группах у 96% больных обнаружено отчетливое нарастание амплитуды М-ответа, тогда как в контрольной группе увеличение амплитуды М-ответа зафиксировано только у 83% пациентов.

Следует отметить, что при использовании методов рефлексотерапии в комплексном лечении корешкового синдрома происходила наиболее выраженная нормализация ЭМГ показателей. Механизм влияния акупунктуры обусловлен торможением болевой афферентной импульсации и за счет этого - облегчением возникновения потенциалов нерва и мышцы. Вместе с тем понижение амплитуды Н-рефлекса и соотношения Н/М указывает на снижение рефлекторной возбудимости мотонейронов спинного мозга, возникающее, несмотря на повышение амплитуды чувствительного ВП нерва.

Акупунктура блокирует афферентную внутрисегментарную импульсацию, в результате чего снижается рефлекторная моносинаптичческая возбудимость мотонейрона, но одновременно высвобождаются возможности для реализации более мощного М-ответа и потенциала афферентных нервных волокон. Таким образом, на фоне рефлексотерапии разрывается порочный круг обратной связи болевого синдрома.

Таким образом, положительная динамика

электронейромиографических показателей подтверждает эффективность программы реабилитации у исследуемых больных.

В результате проведенного курса лечения наблюдали нормализацию показателей периферического кровообращения, особенно в группах с

использованием комплексного лечения (табл. 12,13).

33

Таблица 12

Динамика показателей допплерографического исследования на фоне проводимого лечения у больных с радикулопатией (М±ш)

Задняя большеберцовая артерия (Vs, см/с) Тыльная артерия стопы (Vs, см/с)

Гомо латеральная Контр латеральная Гомо латеральная Контр латеральная

До лечения 90,1±7,2* 89,8±11,4 88,8±15,5* 85,5±12,2

После лечения 53,7±8,2* 54,4±11,3* 44,8±7,2** ' 45,8±9,4*

Контроль 38,2±7,2 42,1±8,7

Примечание: * - достоверность различий показателей после лечения по отношению к контролю (р>0,05).

Таблица 13

Динамика показателей допплерографического исследования на фоне проводимого лечения у больных с радикулоишемией (М±ш)

Задняя большеберцовая артерия (ЛСК, см/с) Тыльная артерия стопы (ЛСК, см/с)

Гомо латеральная Контр латеральная Гомо латеральная Контр латеральная

До лечения 91,86±11,4* 77,43±7,5 88,1±13,3 84,3±13,7

После лечения 43,7±7,2* 44,4±5,3* 42,8±11,2* 43,8±10,4*

Контроль 38,2±7,2 42,3*11,5

Примечание: * - достоверность различий показателей после лечения по отношению к контролю (р>0,05)

Оценка психологического статуса больных, проведенная после лечения, также свидетельствовала о сходстве выявляемых изменений в основных и контрольных группах.

В группах, при использовании акупунктуры в лечении корешкового синдрома, скорость уменьшения психовегетативных расстройств, превышала таковую в группе сравнения. Направление этих реакций имело сходные тенденции с результатами психологического тестирования.

В целом на фоне купирование болей и нарастания двигательной активности, отмечались снижение афферентной напряженности, регресс астенической симптоматики - в первую очередь утомляемости, раздражительности, при меньших сдвигах в выраженности истерических реакций, нередко со сменой демонстративности поведения ипохондрическими тенденциями.

Данные изменения были более отчетливыми у больных с тревожными и нерезкими астеническими реакциями. Результаты тестирования подтвердили характерную динамику психопатологических проявлений: в группе больных с тревожными реакциями, при условии достаточной эффективности лечения, было установлено снижение усредненного профиля МИЛ по II и VII шкалам, приближающихся к контрольным цифрам. Сохранение при этом умеренного подъема по шкале могло быть обусловлен преморбидными тревожно-мнительными чертами характера (рис. 15).

Рис. 15. Динамика усредненных показателей МИЛ в процессе лечения больных с тревожными реакциями на фоне корешкового синдрома. I, II - уровень показателей: I - исходный, II - после лечения. По оси абсцисс - шкалы МИЛ; по оси ординат - их выраженность.

Параллельно с тенденцией к нормализации личностного профиля этих больных наблюдалось и изменение расположения векторов САН. При незначительном повышении «активности» и «настроения» отмечался

достоверный (р<0,05) подъем «самочувствия», подтверждая общую направленность улучшения психоэмоционального состояния больных (рис. 16).

Рис. 16. Динамика усредненных показателей САН в процессе лечения больных с тревожными реакциями на фоне корешкового синдрома. I, II - уровень показателей: I - исходный, II - после лечения. По оси абсцисс - шкалы САН; по оси ординат - их выраженность.

В группе пациентов с нерезкими астеническими реакциями при отсутствии существенных изменений в левой части профиля - по шкалам «невротической триады», основные сдвиги определялись по VI - IX показателям, свидетельствуя о коррекции ригидности установок, во многом индуцированным представлениями о «тяжести» заболевания, снижении эмоциональной напряженности (рис. 17).

80 70 60 50 40 30 20

—1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1—

Ь И К 1234567890

Рис. 17. Динамика усредненных показателей МИЛ в процессе лечения больных с тревожными реакциями на фоне корешкового синдрома.

Усредненные показатели САН характеризовались нерезким и практически равномерным подъемом по всем шкалам, тем самым коррелируя с результатами личностного профиля (рис. 18).

60

50

40

зо

20-1-1-1-1

САН

Рис. 18. Динамика усредненных показателей САН в процессе лечения больных с тревожными реакциями на фоне корешкового синдрома.

При анализе усредненного профиля МИЛ пациентов с астеноипохондрическим синдромом, типичным для поражения психической составляющей, наблюдалось выраженное падение исходного пика по I шкале и умеренное - по VII, указывающее на снижение уровня о своем здоровье, потребности контролировать характер болезненных проявлений (рис. 19).

80 -

70 -

60 - .

40 -30 -20 -

Рис. 19. Динамика усредненных показателей МИЛ в процессе лечения больных с психической составляющей (при астеноипохондрическом синдроме) на фоне корешкового синдрома.

Положительные сдвиги нами были достигнуты повышением всех показателей САН, с достаточно высокими цифрами «настроения» (рис. 20).

60

30

20 -I-,--,-,

САН

Рис. 20. Динамика усредненных показателей САН в процессе лечения больных с психической составляющей (при астеноипохондрическом синдроме) на фоне корешкового синдрома.

В группе больных с истерическими реакциями в результате лечения прослеживалось отчетливое изменение профиля МИЛ, однако при этом снижение выраженности «конверсионного» сопровождалось преобладанием I шкалы, отражая ипохондрические тенденции (рис. 21).

30--

20 -I-1-1-1-1-1-1-г-1-1->-1->-1-

ЬРК 1234567890

Рис. 21. Динамика усредненных показателей МИЛ в процессе лечения больных с поражением психической составляющей (при истерическом синдроме) на фоне корешкового синдрома.

Эти сдвиги коррелировали с нерезким подъемом показателей САН, при сохранении их характерного расположения (рис. 22).

20 -I-г---1-1

САН

Рис. 22. Динамика усредненных показателей САН в процессе лечения больных с поражением психической составляющей (при истерическом синдроме) на фоне корешкового синдрома.

В целом результаты проведенного нами исследования свидетельствовали о сходстве изменений в психическом статусе, как в основных, так и в контрольных группах, обусловленных значимостью в формировании нервно-психических расстройств не только спондилогенного генеза, но и личностными особенностями больных, что нередко способствовало снижению эффективности проводимого лечения.

При наличии у больных психофизиологических изменений целесообразно использовать медикаментозную терапию в сочетании с иглорефлексотерапией, которые в значительной степени устраняют патологические личностные реакции, установки, невротические наслоения; снимают эмоциональное напряжение; формируют оптимистическую оценку своего состояния, убежденность в благоприятном исходе лечения.

Таким образом, применение разработанной нами комплексной дифференцированной программы реабилитации в послеоперационном периоде с использованием методов рефлексотерапии, нейро-мышечной терапии и массажа позволило довести хорошие результаты восстановительного лечения в 97,5%.

выводы

1. Болевой синдром при заболеваниях и травмах позвоночника, требующий оперативного лечения, отмечен у 93,4% пациентов. Частота неврологического дефицита у 83,6% больных и у 50,8% больных психологической дезадаптации объясняет необходимость длительного комплексного восстановительного лечения.

2. Тактика реабилитации после оперативного лечения дегенеративных заболеваний и переломов позвоночника зависит от длительности заболевания, выраженности болевого синдрома и неврологического дефицита, вида компрессии невральных структур. При длительном корешковом синдроме более 6 месяцев требуется комплексная консервативная терапия.

3. Оперативное вмешательство является ведущим компонентом при лечении грыж межпозвонковых дисков, осложненных корешковым синдромом в 91,2%.

4. При спондилолистезе после декомпрессирующе-стабилизирующих операций болевой корешковой синдром в сочетании с активной восстановительной терапией купируется в 87,2%.

5. Реконструктивные операции по поводу стеноза позвоночного канала, включающие декомпрессию и стабилизацию на уровне оперированного сегмента, с последующим восстановительным лечением обеспечивают хорошие отдаленные результаты до 97,5%.

6. Однократное использование иглотерапии при корешковом синдроме приводит к уменьшению болевого синдрома у 49% больных; применение интегративных методов рефлексотерапии существенно повышает аналгезирующий эффект.

7. Метод чрескожной электронейростимуляции является эффективным методом при лечении выраженного корешкового синдрома и является важным компонентом комплексной восстановительной терапии.

8. При выраженном болевом синдроме эффективна фармакотерапия с иглорефлексотерапией в 91,2% и через 2-3 дня чрескожная электронейростимуляция в 96%; при умеренных болях эффективна иглорефлексотерапия 93,2%; при слабом болевом синдроме показана лазеротерапия.

9. Применение иглорефлексотерапии в лечебно-реабилитационной программе оказывает выраженное психокоррегирующее действие у 95,8% больных с неврозоподными расстройствами (купирует астенические и депрессивные симптомы, редуцирует вегетативные нарушения, тревогу и раздражительность).

10. Методы рефлексотерапии при корешковых синдромах позволяют получить хорошие результаты до 97,5% больных.

11. Высокая терапевтическая эффективность разработанной программы восстановительного лечения больных с корешковым синдромом в отдаленном периоде позволяет улучшить результаты лечения до 98%. При использовании программы восстановительного лечения в основных группах происходило снижение линейной скорости кровотока и увеличение ускорения пульсовой волны у 96% больных и варьировало в пределах нормы. В контрольных группах нормализацию гемодинамических параметров кровотока наблюдали у 73% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для адекватной диагностики корешкового синдрома следует использовать клинические, электрофизиологические и психофизиологические исследования.

2. Наиболее значимыми критериями для контроля эффективности терапии корешкового синдрома являются изменения латентного периода Н-рефлекса и амплитуды М-ответа при ЭМГ; а также линейная скорость кровотока и время ускорения пульсовой волны при ультразвуковом сканировании сосудов нижних конечностей.

3. Для улучшения психофизиологического статуса больного необходимо сочетать медикаментозную терапию и иглорефлексотерапию.

4. Для повышения эффективности иглорефлексотерапии выбирают точки акупунктуры преимущественно в зоне иннервации пострадавшего нерва. При болевом синдроме применяют воздействие тормозным методом (с экспозицией игл 30-40 минут) на точки пораженной конечности и на контрлатеральные точки возбуждающем методом (с экспозицией игл 5-10 минут). При сочетании болей с нарушением двигательной функции, сначала необходимо воздействовать на болевой синдром, при уменьшении или прекращении болей следует использовать сочетанный метод: тормозной - в зоне проекции болей и возбуждающий в. локальные точки в зоне двигательных нарушений. При двигательных нарушениях показан возбуждающий метод - при воздействии на точки пораженной конечности для усиления лечебного эффекта воздействуют нейтральным методом на симметричные точки на здоровой стороне, а также на точки общего действия.

5. При наличии чувствительных и двигательных нарушений чрескожная электронейро- и миостимуляция должны быть включены в комплексное лечение. При этом курс электромиостимуляции составляет 1015 сеансов. При остаточных неврологических нарушениях повторный курс восстановительного лечения рекомендуется провести через 2-3 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.П. Шатрова - Чрескожная электронейростимуляция в лечении вертеброгенных болевых синдромов // Российская научно-практическая конференция «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Нижний Новгород, 2003г., с. 219.

2. В.Н. Цибуляк, О.И. Загорулько, В.П. Шатрова - Клинические, методические и организационные аспекты терапии боли // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике. РНЦХ РАМН, 2004г., с. 198-204.

3. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи - Роль иглорефлексотерапии в послеоперационном периоде при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника // Российская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы острой и хронической боли», Самара, 2005г, с. 31.

4. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, Микаелян К.П. -Реабилитация в послеоперационном периоде при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника // II Международный конгресс "Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005г., с. 56.

5. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи - Интегративные методы лечения острого болевого синдрома при операциях на позвоночнике // Материалы II международной конференции «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине» Каир, Египет, 2005г. с. 4.

6. А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, К.П. Микаелян, В.П. Шатрова -Малоинвазивный межтеловой спондилодез при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. №2,2006 г., с.41-44.

7. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, К.П. Микаелян -Рефлексотерапия в комплексной послеоперационной реабилитации при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. №2,2006 г., с. 12-15.

8. А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, В.П. Шатрова - Микрохирургическая дискэктомия и пункционная декомпрессия диска // Учебное пособие, изд-во ООО «Прелоопринт», Москва, 2006 г., стр. 85.

9. А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, В.П. Шатрова - Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника // Учебное пособие, изд-во ООО «Прелоопринт», Москва, 2006 г., стр. 89.

10. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи Нейрометаболическое звено в комплексной терапии радикулоишемических синдромов // Материалы IV съезда нейрохирургов России. Москва, 2006 г., с. 126.

11. В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Оценка эффективности комплексного лечения больных с радикулоишемическими синдромами II Материалы VII городской научно-практической конференции «Медицинская

реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». Москва, 2006 г., с. 281-282.

12. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи - Оценка эффективности терапевтических методов лечения радикулопатических синдромов // Метериалы научной конференции 40 летию отд. Патологии позвоночника. Хирургия позвоночника - полный спектр. Москва, 2007г., с.85.

13. В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Применение антиоксидантов в комплексном лечении при вертеброгенных нейрососудистых синдромах// Неврология и психиатрия, Москва, 2008, №7, с. 79-81.

14. В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Нейрометаболическое звено в послеоперационной реабилитации больных при заболеваниях позвоночника// Неврология и психиатрия, Москва, 2008, №12, с. 76-78.

15. В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Гипербарическая газовая криотерапия в комплексной терапии радикулопатий // Журнал «Антибиотики и химиотерапия», Москва, 2009г., том 54, №3-4, с. 207.

16. В.П. Шатрова, К.Т. Месхи - Послеоперационная реабилитация больных после реконструкции позвоночного канала при спондилолистезе с использованием комплексных методов исследования // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Москва, 2010. №1, с. 80-87.

17. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов - Современные аспекты подготовки специалистов по вертебрологии в системе послевузовского профессионального образования // Материалы IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов, Саратов, 20 Юг, Т 1,. с. 68-69.

18. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов - Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника // Сборник научных работ VI международной конференции «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Египет, 2010г., с. 61.

19. В.П. Шатрова, Дутикова Е.Ф., А.Г. Аганесов - Комплексная патогенетическая терапия нейрососудистых синдромов, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника // Хирургия позвоночника, 2011г., №1, с. 41-48.

20. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Комплексный подход к лечению болевого синдрома у больных с травмами и заболеваниями позвоночника // Паллиативная помощь и реабилитация, 2011г., №1, с. 1-5.

21. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Восстановительное лечение после реконструктивных операций на позвоночнике // Паллиативная помощь и реабилитация, 2011г., №2, с. 23-27.

22. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов - Принципы реабилитации больных с травмами и заболеваниями позвоночника // Московский хирургический журнал, 2011г., №3, с. 25-31.

23. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов - Лечение корешкового синдрома у больных с вертеброгенной патологией // Московский хирургический журнал, 2011г., №4, с.27-31.

24. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника после хирургических вмешательств // Научно-практическая конференция «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», Москва, 2011г., с. 104.

25. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных с остеохондрозом позвоночника // Научно-практическая конференция «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», Москва, 2011г., с. 106.

26. В.П. Шатрова, А.Г. Аганесов, Т.А. Жарова - Эффективность реабилитации после комплексной терапии у больных с корешковым синдромом// Научно-практическая конференция «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», Москва, 2011г., с. 105.

Подписано в печать: 21.12.11

Объем: 2,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 1085 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru