Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лечение и профилактика травматических синуситов при скуловерхнечелюстных переломах в условиях сочетанной травмы

На правах рукописи УДК: 616.216.1-002:616.716.3-001-084-089

Гатальская Ирина Юрьевна

004608882

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ СИНУСИТОВ ПРИ СКУЛОВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПЕРЕЛОМАХ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ ?ою

Москва- 2010

004608882

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Семенников Владимир Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Амхадова Малкан Абдрашидовна

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России.

Защита состоится « Д> // 2010 г. в ^' часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Почтовый адрес: 127473, Москва Делегатская ул., 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вутетича, д. 10а).

'К е§

Автореферат разослан «_» ^ О_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сибирские регионы России на протяжении многих лет стабильно занимают третье место по уровню производственного, транспортного и бытового травматизма (Вавин В.В., 2007). В структуре повреждений челюстно-лицевой области травмы скуловерхнечелюстного комплекса занимают первое место среди повреждений средней зоны лица и составляют от 14,5% до 24% от всех повреждений лицевого скелета (Мишина Л.А., 1987, Лобатый А.П.,1998, и др.). Сложные анатомо-топографические взаимоотношения скуловерхнечелюстного комплекса с соседними областями обусловливают многогранность проблем в лечении и реабилитации неогнестрельных поражений данной области. Современная челюстно-лицевая травматология, становясь более высокотехнологичной, все же сохраняет высокий процент воспалительных посттравматических осложнений в придаточных пазухах - от 30 до 85% (Вернадский Ю.И., 1999,2007, Зуев В.П., 1988, Лобатый А.П.,1998, Сиволапов К.А.,2001, Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г.,2005). Среди основных причин данного осложнения современные авторы в первую очередь указывают на высокую травматичность традиционных методов репозиции и фиксации отломков. Так, в послеоперационном периоде травматический синусит обнаруживается у 35,6% пострадавших: при открытой репозиции его удельный вес составляет 47,4%, а при закрытой - 20,5% (С.П. Сысолятин, 2002). Несомненно, на развитие данного осложнения влияют многие факторы. К ним относятся методы санации пазухи, несвоевременная диагностика и позднее лечение, отсутствие профилактических мероприятий. Учитывая первично-хроническое течение травматического синусита, его лечение в специализированных стационарах проводится только после обострения процесса и перехода в гнойную стадию, а в отделениях сочетанной травмы его наличие не учитывается вовсе.

Отсутствие своевременного лечения и профилактики данного осложнения приводит к хронизации процесса, что в дальнейшем требует дополнительных

3

затрат на лечение и влечет за собой необходимость проведения синусотомии. Существование очага воспаления в верхнечелюстном синусе удлиняет сроки консолидации отломков скуловерхнечелюстного комплекса в среднем до двух раз (Медведев Ю.А., Темерханов Ф.Т., 1992, Федяев И.М., 1992), а также на 60% увеличивает риск развития воспалительных внутричерепных осложнений (Стучилов В.А., 2004, Чистякова В.Ф., 1971) . В настоящее время нет единых стандартов лечения пациентов с травматическими синуситами. Не выработаны методы профилактики и раннего лечения данной патологии. Мало изучен характер местной воспалительной реакции в синусе при травмах скулового комплекса. Еще более остро стоят эти проблемы при лечении пациентов с сочетанной травмой, когда методы репозиции и фиксации отломков скуловерхнечелюстного комплекса должны быть не только стабильными, но и малотравматичными, а ранняя санация верхнечелюстного синуса позволяет избежать внутричерепных осложнений (Зуев В.П., 1988, Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005).

Все вышеизложенное, свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных методов профилактики и лечения травматических верхнечелюстных синуситов позволяющих одномоментно проводить фиксацию отломков скуловерхнечелюстного комплекса и санацию синуса.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения и профилактики травматического синусита при скуловерхнечелюстных переломах у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

Задачи исследования:

1. Изучить процессы, протекающие в поврежденном верхнечелюстном синусе, при лечении модифицированной перфорированной иглой - инстиллятором;

2. Оценить эффективность проводимого лечения с использованием современных рентгенологических методов диагностики и мониторинга;

3. Оценить эффективность лечения на основании проведения иммунологических, микробиологических и общеклинических методов диагностики и мониторинга;

4. Изучить отдаленные результаты лечения и профилактики травматического синусита с применением предложенного метода;

5. Разработать устройство, сочетающее фиксирующую систему с возможностью одновременного проведения санации верхнечелюстного синуса при травмах скуловерхнечелюстного комплекса в условиях тяжелой сочетанной травмы.

Научная новизна. Впервые, основываясь на особенностях анатомо-топографического строения верхнечелюстного синуса, способов репозиции и фиксации при сочетанной травме, разработано устройство, позволяющее осуществлять стабильную фиксацию отломков и одновременно проводить санацию верхнечелюстного синуса. Установлены показатели состояния системного иммунного ответа на травматическое повреждение средней зоны лица при сочетанной травме, динамика микробного состава и цитологической картины поврежденной пазухи при использовании разработанной методики. Представлен комплекс лабораторных прогностических показателей динамики течения воспалительного и репаративного процесса. Определены показания к

применению предложенной методики и новые технические приемы ее использования. Впервые изучена динамика системного иммунного ответа на политравму в сочетании с переломами скуловерхнечелюстного комплекса. Практическая значимость работы. Показана целесообразность санации верхнечелюстного синуса при скуловерхнечелюстных переломах. Предложена оригинальная методика позволяющая решить проблему санации синуса и одновременно фиксировать отломок скуловерхнечелюстного комплекса, а также позволяющая избежать традиционных пункционных осложнений (патент РФ на полезную модель № 41247 от 20 октября 2004г). Использование предложенной нами технологии позволяет проводить не только ранее лечение посттравматических верхнечелюстных синуитов, но и их профилактику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика лечения скуловерхнечелюстных переломов с

использованием предложенного устройства обеспечивает благоприятные условия

5

консолидации перелома с одновременной профилактикой верхнечелюстного синусита и сокращает их количество с 11,5% до 1,2%;

2. Минимальная инвазивность и длительность методики повышает эффективность результатов лечения переломов скуловерхнечелюстного комплекса при тяжелых сочетанных травмах.

Внедрение результатов исследования в практику: Предложенная

методика лечения и профилактики посттравматических воспалительных осложнений в верхнечелюстном синусе применяется в отделениях тяжелой сочетанной травмы и нейротравмы МУЗ «Городская больница № 1», в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула, в отделении челюстно-лицевой хирургии клиники Дальневосточного государственного медицинского университета, отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница №1» г. Бийска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами стоматологического, лечебного, медико-профилактического факультетов, курсантами ФУВа кафедры хирургической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета, и на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета при изучении темы: «Травмы челюстно-лицевой области».

Основные положения работы доложены на Конференции, посвященной 75-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии BMA (С-Петербург,2004); Научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу» (2004,2005,); Международном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (С.-Петербург, 2005); 1,11 Сибирском Конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск,2006, 2007); Научно-практической конференции врачей стоматологов (Барнаул 2007); 7-й международной конференции «Измерение, контроль, информация 2007» (Барнаул, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы

6

оториноларингологии», посвященной 50-летнему юбилею кафедры оториноларингологии АГМУ и 55-летнему юбилею ЛОР-службы Алтайского края (Барнаул, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Новые направления в оториноларингологии» (Барнаул, 2008); на Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2009).

Апробация работы проведена 9 апреля 2009г. на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, стоматологии оториноларингологии с курсом глазных болезней, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, психологии, психотерапии и педагогики АГМУ, сотрудников практического здравоохранения ГОУ ВПО АГМУ Росздрава и 26 апреля 2010г. на заседании кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ.

Личное участие. Автором лично проведено клиническое обследование, оперативное лечение и послеоперационный мониторинг 85 пациентов. Проведена обработка и интерпретация данных: 425 мультиспиральных компьютерных томограмм средней зоны лица, 255 иммунологических исследований крови на С-рб и ИЛ-6, 170 микробиологических и микроскопических исследований аспирата из верхнечелюстного синуса, 170 исследований количественного содержания белка в аспирате верхнечелюстного синуса при травме средней зоны лица и в процессе лечения, математические расчёты материальных затрат на лечение пациентов с данной патологией. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены непараметрические методы статистического анализа материалов исследования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки, в том числе патент РФ на полезную модель № 41247 от 20 октября 2004г. Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-стоматологов, студентов стоматологического факультета.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 206 источников, из них 125 - отечественных, 81- иностранных. Работа иллюстрирована 46 рисунками цифровой материал представлен в 20 таблицах, имеются 5 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование было включено 85 человек с переломами скуловерхнечелюстного комплекса в сочетании с нейротравмой или тяжелой сочетанной травмой в возрасте от 20 до 60 лет, лечившихся в отделениях нейротравмы и тяжелой сочетанной травмы МУЗ Городская больница № 1 г. Барнаула с 2005 по 2009г.г. (рис. 1).

Рисунок 1

Распределение пациентов по группам и сопутствующей травме

ПташпИянш змгошчесщооблккй >:а:

Ушиб

V

Передом кооей других

Перелом сиоиния черепа,

Ушиб ГОЛ01 средней си

Основная группа Контрольная группа

Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу с методикой репозиции и остеосинтеза модифицированной перфорированной иглой-инстиллятором вошли 50 человек, во вторую группу с - репозицией и остеосинтезом спицей Киршнера - 35 человек.

Для проведения фиксации отломков и одномоментного диализа синуса нами было разработано устройство - полая игла с 3-мя отверстиями, располагающимися по спирали: первое на расстоянии 40 мм от конуса последующие на расстоянии 5-ти мм друг от друга (патент РФ № 41247 от 20 октября 2004г.) (рис.2).

1. Трубка иглы.

2. Срез иглы.

3. Канюля иглы.

4. Перфорационные отверстия.

Рис. 2. Игла фиксатор - инсталлятор Репозицию отломков скуловой кости производили по стандартной внеротовой методике с использованием однозубого крючка. При фиксации использовали стандартную методику остеосинтеза по Макиенко - модифицированной полой перфорированной иглой-инстиллятором в основной группе и спицей Киршнера в контрольной. Полую спицу с помощью физиодиспенсера вводили в отломок скуловой кости через верхнечелюстной синус к альвеолярному отростку верхней челюсти, при этом все три отверстия при введении оказывались полости синуса (рис. 3 а и б). Для исключения ротационного момента в дополнение к полой игле могла быть введена 1-2 дополнительные спицы Киршнера.

а.

Рис. 3. Полая перфорированная спица в полости синуса: а - схема введения спицы, б - схема введения спицы, воспроизведенная на ЗВ реформате

Удаление фиксаторов производили на 14-15-е сутки в обеих группах. Учитывая наличие в полости травмированного синуса благоприятной среды для колонизации условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, характер изменений микробиоциноза синуса при травме, а также наличие изменений вызванных нейротравмой - фракционный диализ верхнечелюстной пазухи проводили сразу после фиксации с последующим повторением сеансов через каждые 4-6 часов: вводился 1% раствора трипсина - 5мл, через 30 мин после промывания трипсином 5-10 мл 1% диоксидина и эмульсии перфторана. В последующие 5-7 суток вводился только перфторан и диоксидин в указанных количествах.

Все пациенты основной и контрольной групп получали курс физиотерапии: магнитотерапия № 10 с первого дня после операции; электрофорез с препаратами кальция № 10 с 10 дня после операции.

Для диагностики и мониторинга, проводимого лечения пациентов обеих групп нами были использованы следующие методы:

-комплексное клиническое и инструментальное обследование, включающее: сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, осмотр, перкуссию, пальпацию, переднюю риноскопию, ороскопию. Диагностический осмотр производили при поступлении, мониторинг через 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев.

- мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) костей лицевого черепа (томограф Light Speed 16 GEHC 16x0,625 мм). При поступлении в первые сутки производили диагностическую МСКТ, контрольные МСКТ - через 3, 6 и 12 месяцев.

- иммунологические исследования крови на содержание С-рб (чувствительность метода составляет 1,0 пг/мл.) и ИЛ-6 (чувствительность метода составляет 3,0 пг/мл.). Забор крови на С-рб производили из локтевой вены перед оперативным вмешательством, для мониторинга воспалительных осложнений и адекватности проводимого лечения на 4-5 сутки после операции и контрольный забор на 14-15 сутки перед удалением спицы. Забор крови на ИЛ-6 производили дважды - перед

оперативным вмешательством и контрольный забор на 14-15 сутки перед удалением спицы.

- микробиологические исследования аспирата из верхнечелюстного синуса с микроскопированием. Забор аспирата из синуса у пациентов основной группы производили через полую перфорированную иглу, а у пациентов контрольной группы после пункции верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход в типичном месте по стандартной методике. Первый забор производили интраоперационно, повторный - через 14 дней перед удалением спицы, -общеклинические методы исследования аспирата из верхнечелюстного синуса на количественное содержание белка. За основу принята методика определения белка в моче и плевральной жидкости, проводимый по турбидиметрическому методу. Забор аспирата производили одновременно с забором материала на микробиологическое исследование.

- Статистический анализ результатов исследований проводили при помощи компьютерной программы 8ш151к:а 6. Материалы клинико-лабораторных исследований обрабатывали по правилам непараметрической статистики с использованием точного критерия Фишера, Манна-Уитни, Шапиро-Уилка. Статистически значимыми отличиями в группах сравнения считались при показателях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ клинико-рентгенологических данных до начала лечения говорит об отсутствии статистически значимого различия в группах по нозологическим формам - наличие симптомокомплекса характерного при переломе скуловерхнечелюстного комплекса в 100% у пациентов основной группы и контрольной группы. Характер распределения травматических повреждений стенок верхнечелюстного синуса представлен на рисунке 4.

Сгустки крови

и синуса

Костные отломки в полости синуса

Отек слизистой синуса на стороне травмы_

Серозмо-геморрагический экссудат в полости синуса

Перелом стенок верхнечелюстного синуса

100% (п 35)

137 д% (п-13) 100% (п 50)

100% (п -35)

100» (¡£¡5) 50)

100% (п 50)

МЙЙР 24% (п-12)

Контрольная группа

|| Основная группа

Рис. 4. Распределение по характеру травматических изменений верхнечелюстного

синуса

После установления диагноза, анализа критериев включения и исключения, оформления добровольного информированного согласия на 2-4 сутки пациентам основной группы проводилась операция репозиции скуловой кости с фиксацией модифицированной перфорированной иглой, пациентам контрольной группы -операция репозиции скуловой кости с фиксацией спицей Киршнера. Мониторинг результатов лечения производился в послеоперационный период и до 12 месяцев после операции.

При анализе результатов передней риноскопии после проведенного лечения на 14 сутки в 4% случаев у пациентов основной группы сохранялся слабовыраженный отек слизистой оболочки полости носа и в 96% случаев патологии не выявлялась. У пациентов контрольной группы на 14 сутки в 80% - резко выраженный отек слизистой оболочки носа, и в 100% - наличие серозно-геморрагического экссудата в среднем носовом ходе. Полное отсутствие симптомов воспаления у пациентов основной группы отмечалось через 1 месяц, тогда как у пациентов контрольной группы, в 85,6% случаев отмечался отек и цианотичность слизистой оболочки в области верхнечелюстного отверстия, в 8,7% отмечалось серозное отделяемое из

синуса и лишь в 5,7% случаев состояние слизистой оболочки полости носа оценивалось как без патологии, отделяемого из синуса нет.

Анализ данных передней риноскопии после лечения для пациентов основной и контрольной групп показал статистически значимые различия (р<0,05) на 14 день и через 1 месяц трех показателей: резко выраженный отек слизистой оболочки полости носа и слизистая оболочка синуса без патологии.

Через 3 месяца показателей: слабо выраженный отек слизистой оболочки полости оболочки носа, серозно-геморрагическое отделяемое из синуса, серозное отделяемое из синуса, слизистая оболочка синуса без патологии (р<0,05). Через 6 и 12 месяцев показателей: отек и цианотичность слизистой оболочки в области верхнечелюстного отверстия, серозное отделяемое из синуса, слизистая оболочка синуса без патологии (р<0,05).

Контрольные МСКТ в послеоперационном периоде проводили на 14 сутки -перед удалением спицы, через 3-6 и 12 месяцев (рис.5 а, б, рис. 6 а, б, и рис.7 а, б).

а б

Рис.5. Реформаты контрольных МСКТ на 14 сутки: а - пациента Л. основной группы: на аксиальном срезе визуализируются линии перелома (показаны стрелками), в полости синуса полая игла (отмечена - а), б - пациента Г. контрольной группы: на аксиальном срезе вне полости синуса визуализируются спица Киршнера (показана стрелкой), пристеночные сгустки (отмечены - а, плотность 61 ед. Н)

Рис.6. Реформаты контрольных МСКТ через 3 месяца: а - пациента Л. основной группы: на аксиальном срезе визуализируются линии перелома полость синуса чиста, слизистая оболочка синуса оценивается как в пределах нормы, б - пациента Г. контрольной группы: на аксиальном срезе в полости синуса визуализируются пристеночные сгустки (отмечены - а, плотность 67 ед. Н), сохраняются инородные тела - костные отломки (отмечены фигурой - о), линии перелома (отмечены стрелками)

Рис.7. Реформаты контрольных МСКТ через 12 месяцев: а - пациента Л. основной группы: на аксиальном срезе полость синуса чиста, слизистая оболочка синуса оценивается как в пределах нормы, б - пациента Г. контрольной группы: на аксиальном срезе сохраняются пристеночные сгустки в проекции линий переломов (отмечены - а и б, плотность 66 ед. Н)

14

Анализ контрольных МСКТ пациентов основной группы представлен в таблице 1, пациентов контрольной группы в таблице 2.

Таблица 1.

Результаты контрольной МСК у пациентов основной группы на различных

сроках наблюдения

14 дней 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Оцениваемый показатель

чел. % чел. % чел. % чел. %

Вторичное смешение отломков - - - - - - - -

Отек слизистой оболочки синуса 5 10 - - - - - -

Наличие в полости синуса сгустков крови - - - - - - -

Слизистая оболочка синуса без патологии 45 90 50 100 50 100 50 100

Таблица 2.

Результаты контрольной МСК у пациентов контрольной группы на

различных сроках наблюдения

14 дней 3 месяц 6 месяцев 12 месяцев

Оцениваемый показатель

чел. % чел. % чел. % чел. %

Вторичное смешение отломков - - 2 5,7 2 5,7 2 5,7

Отек слизистой оболочки синуса 35 100 35 100 33 94,3 28 80

Наличие в полости синуса сгустков крови 35 100 35 100 9 25,7 5 14,3

Слизистая оболочка синуса без патологии - - - - 2 5,7 7 20

На 14 день выявлено различие трех показателей: отек слизистой оболочки синуса, наличие в полости синуса сгустков, слизистая оболочка синуса без патологии (р<0,05). Через 3-6- и 12 месяцев результаты идентичны (р<0,05). Анализ результатов микробиологических исследований отделяемого из полости

синуса в основной и контрольной группах до и после лечения представлены на рис. 7 а и б.

5 (14,3%!

40

I

30

го ю

о ь-'

Аэробная монокультура ~ ----

Анаэробная монокультура

Аэробно-анаэробные ассоциации

Р ¿(5.7%)

7<1Ш_. *- Г 1:

Основная группа

Контрольная группа

50 I 40 30 20 10

14 (4096)

1 ^ 10(28,656)

........Щ%) — >

•А— _+'

Аэробная ..... .....——____

монокультура Аэробно-анаэробные

Анаэробная ассоциации монокультура Аэробные

ассоциации

|| Основная группа Контрольная группа

+ - р<0,05 - различия средних относительно контрольной группы

Примечание: Анализ проводился точным критерием Фишера. Рис.7. Результаты микробиологических исследований синуса в основной и контрольной группах: а- до лечения, б- после лечения

Динамика качественного состава микрофлоры представлена на рис. 8 а и I

%

—

1 34

■Щ »4 | 2 Д. ! о 2 0 2 0 * 0______

/ у /

% соотношение микроорганизмов в аспирате

верхнечелюстного синуса, забранного интраоперационно. % соотношение микроорганизмов в аспирате

верхнечелюстного синуса, забранного через 14 дней.

%

-54,3

°Лх соотношение микроорганизмов в аспирате

верхнечелюстного синуса, забранного интраоперационно. % соотношение микроорганизмов в аспирате

верхнечелюстного синуса, забранного через 14 дней.

б

Примечание: Данные были представлены в дихотомической шкале. При наличии микроорганизмов ставилась - 1, при их отсутствии - 0. Применялся точный критерий Фишера Рис. 8. Процентное соотношение качественного состава микрофлоры: а - пациентов основной группы, б - пациентов контрольной группы

Различие, обнаруженное в двух группах, достоверно с р<0,05 для следующих переменных: пневмококки, гемолитическая палочка, золотистый стафилококк, анаэробная инфекция.

Таким образом, существенного различия в результатах микробного состава в обеих группах до лечения не выявлено.

После проведенного лечения в основной группе лишь в 6% случаев обнаружена аэробная инфекция, её снижение с 1012 до 103 КОЕ/мл, в 94% случаев роста нет. В контрольной группе наблюдается увеличение процентного содержания анаэробной микрофлоры с 5,7% до 28,6%, появление аэробных ассоциаций в 17,1%, содержание аэробно-анаэробных ассоциаций оставалось на первоначальном уровне 14,3%. Стерильных посевов после лечения в контрольной группе нет. Данные свидетельствует о снижении вирулентности очага воспаления у пациентов основной группы и её увеличение в контрольной.

Выраженность местного воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе определялась путем подсчета абсолютного количества лейкоцитов, макрофагов, слущенного эпителия в аспирате из верхнечелюстного синуса, а также в определении количественного содержания белка. Состояние местного иммунитета полости синуса, у пациентов основной и контрольной групп до лечения статистически не различалось (р>0,05), при микроскопии аспирата пациентов основной и контрольной групп в 100% случаев отмечалось большое количество лейкоцитов, макрофагов, слущенного эпителия, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе. После проведенного лечения у пациентов основной группы в 100% случаев в аспирате лейкоциты, макрофаги и эпителиальные клетки были единичны в поле зрения, тогда как у пациентов контрольной группы, микроскопическая картина соответствовала первоначальной.

Анализ общеклинического исследования количественного содержания белка в аспирате из синуса показал отсутствие статистически значимого отличия показателей белка в аспирате из синуса до лечения у пациентов обеих групп (р>0,05). После лечения в основной группе уменьшение белка с 10 г/л до - 0. В

18

контрольной группе - рост показателя с 12,5 г/л до 27,2 г/л (р<0,05). Это свидетельствует о снижении активности местного воспалительного процесса у пациентов основной группы и сохранении его у пациентов контрольной группы (рис. 9).

30 25 20 15 10 5 О

•г-12,5

До лечения

после лечения

-основная группа - контрольная группа

Рис. 9.Динамика показателей количественного содержания белка в аспирате из

верхнечелюстного синуса

Анализ иммунологического метода исследования. Выраженность первичного системного иммунного ответа на повреждение зависела от тяжести сочетанной травмы и была однородна (р>0,05) у пациентов основной и контрольной групп и составляла в основной группе С-рб - 48,7 мг/л, Ил-6 — 7,49 пг/мл, в контрольной С-рб - 48,8 мг/л, Ил-6 - 7,35 пг/мл. На 4-5 сутки после операции - в основной группе снижение показателя С-рб составило 35,7%, в контрольной - 5,1% (отличие достоверно с р<0,05).

После проведенного лечения, на 14 сутки, в основной группе снижение показателя С-рб от исходного составило 83,4% (8,1 мг/л), что близко к норме, в контрольной группе данный показатель оставался высоким и его снижение от исходного составило 40,8% (28,9 мг/л), отличие достоверно с р<0,05. Такие же различия наблюдаются и при анализе Ил-6. В основной группе данный показатель снизился на 60,3% (2,975 пг/мл), в контрольной - на 52,2% (3,51 пг/мл), отличие достоверно с р<0,05.

Таким образом, риск развития воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе при переломах скуловерхнечелюстного комплекса остается довольно высок, что в свою очередь согласно «синдрому взаимного отягощения» при сочетанной травме не только повышает риск развития внутричерепных осложнений, но и отягощает течение воспалительного процесса в синусе, а значит и политравмы в целом.

Проведенные исследования доказывают, что применение предложенной нами иглы-инстиллятора позволяет щадяще проводить фиксацию отломков, не усугубляя тяжесть течения сочетанной травмы, с одномоментной его санацией, а значит, с устранением патогенетических предпосылок к развитию воспалительных осложнений и восстановлению всех его функций в ранние сроки. Анализ клинического материала показал, что предложенное устройство сочетает в себе малую инвазивность, высокую эффективность в профилактике и лечении травматического синуита при скуловерхнечелюстных переломах, не требует специальной подготовки кадров и может применяться как в отделениях челюсти о-лицевой хирургии, так и неспециализированных отделениях нейротравмы и тяжелой сочетанной травмы.

Выводы

1. Предложенное устройство позволяет осуществлять одномоментную стабильную фиксацию отломков скуловерхнечелюстного комплекса и проводит комплекс мероприятий по профилактике травматического верхнечелюстного синусита.

2. Клинически применение иглы-инстиллятора позволяет значительно снизить выраженность местной воспалительной реакции уже к 14-м суткам после операции. В 96% случаев установлено отсутствие отека слизистой полости носа и отделяемого из синуса. Статистически значимые отличия получены для следующих переменных: резко выраженный отек слизистой оболочки полости носа, серозно-геморрагическое отделяемое из синуса, слизистая оболочка синуса без патологии (р<0,05).

3. Данные мультисрезовой спиральной компьютерной томографии выявили правильную фиксацию отломков в ближайшие и отдаленные сроки, исчезновение патологического экссудата из полости синуса и отека слизистой оболочки в сроки до 2 недель у 90% пациентов основной группы. Статистически значимые отличия с уровнем значимости р<0,000, наблюдаются для 3 показателей: отек слизистой оболочки синуса, наличие в полости синуса сгустков, слизистая оболочка синуса без патологии. Через 3-6- и 12 месяцев результаты идентичны.

4. Микробиологические исследования показали снижение уровня бактериальной обсемененности синуса до минимальных значений. На 14 сутки в 94% получены стерильные посевы (р<0,05), при этом статистически значимые отличия установлены в отношении 3 видов микроорганизмов - пневмококки, гемолитическая палочка, золотистый стафилококк, анаэробная инфекция (р<0,05). Установлено, что в аспирате верхнечелюстного синуса идет нормализация таких показателей как содержание лейкоцитов, макрофагов и эпителия в 100%, снижение содержания белка до нулевых значений. Отличия статистически значимы (р<0,05).

5. Статистически достоверна связь выраженности системного иммунного ответа с наличием местного воспалительного процесса в поврежденном верхнечелюстном синусе. Снижение уровня показателей СРБ после лечения составило 83,4%, ИЛ- 6 - 60,3%. После вмешательства различие в рангах для СРБ и ИЛ-6 достоверно с р<0,05.

Практические рекомендации

1. При лечении скуловерхнечелюстных переломов при наличии сочетанной травмы для одномоментной фиксации и проведения фракционного диализа верхнечелюстной пазухи рационально использовать фиксатор-инстиллятор в виде полой перфорированной иглы;

2. Фракционный диализ верхнечелюстного синуса проводить сразу после фиксации с последующим повторением сеансов через каждые 4-6 часов;

3. Для диализа синуса в первые 5 суток наиболее рационально

придерживаться следующей схемы: первоначально вводить 1% раствор трипсина

21

в объеме 5мл, затем через 30 мин. после промывания трипсином 5-10 мл 1% «Диоксидина» и эмульсии «Перфторана». В последующие 5-7 суток вводить только «Перфторан» и «Диоксидин» в указанных количествах;

4. Не использовать фиксатор при оскольчатых переломах скуловерхнечелюстного комплекса;

5. Удаление фиксатора проводить на 15 сутки после остеосинтеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гатальская, И.Ю. Анализ результатов лечения скуло-верхнечелюстных переломов // Материалы научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу»,- Барнаул, 2004.-С. 183.

2. Гатальская, И.Ю. Биомеханическое и морфологическое обоснование для оптимального выбора фиксации костных фрагментов лицевого черепа // Сборник научных трудов конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии,- С.-Петербург, 2004,- С. 169-170.

3. Гатальская, И.Ю. Использование модифицированной перфорированной спицы для лечения переломов скуловерхнечелюстного комплекса и профилактики постгравматических гайморитов // Материалы научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу».- Барнаул, 2005.-С. 194-195.

4. Гатальская, И.Ю. Повышение эффективности лечения переломов скуловерхнечелюстного комплекса II Международный молодежный медицинский конгресс студентов и молодых ученых: « Санкт-Петербургские научные чтения».-С.-Петербург, 2005,- С. 145.

5. Гатальская, И.Ю. Устройство для профилактики и лечения постгравматических верхнечелюстных синуитов // Материалы 7 Международной научно-практической конференции «Измерение, контроль, информация».- Барнаул, 2006.- С. 137-138.

6. Гатальская, И.Ю. Результаты применения полой перфорированной спицы при лечении скуловерхнечелюстных переломов // Материалы VIII ежегодного научного форума «Стоматология 2006»,- Москва,2006.-С. 238.

22

7. Гатальская, И.Ю. Методика лечения верхнечелюстных синуитов при переломах скуловерхнечелюстных // Материалы IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС,- Москва, 2007.-С.232-233.

8. Гатальская, И.Ю. Спиральная копьютерная томография в мониторинге посттравматических верхнечелюстных синуитов при скуловерхнечелюстных переломах // Материалы IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007» , посвященного 45-летию ЦНИИС.- Москва, 2007.-С.329-330.

9. Гатальская, И.Ю. Перфоративный верхнечелюстной синуит: подходы к тактике лечения // Аллергология и иммунология. - 2007. - Том 8. - № 3. - С. 310-311.

10. Гатальская, И.Ю. Посттравматический верхнечелюстной синуит и пути его профилактики // Аллергология и иммунология. - 2008. - Том 9. - № 1. - С. 26-27.

11. Гатальская, И.Ю. Комплексный анализ лечения повреждений костей лицевого черепа // Материалы 9 Международной научно-практической конференции «Измерение, контроль, информация».- Барнаул, 2008.- С. 176-185.

12. Гатальская, И.Ю. Внеочаговый остеосинтез при переломах костей лицевого скелета // Материалы 9 Международной научно-практической конференции «Измерение, контроль, информация».- Барнаул, 2008.- С. 173-175.

13. Гатальская, И.Ю. Способ профилактики травматических верхнечелюстных синуитов / Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Новые направления в оториноларингологии»,- Барнаул, 2008.- С. 64-65.

14. Клиника, диагностика, лечение скуловерхнечелюстных переломов / Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-стоматологов, студентов стоматологического факультета.- Барнаул, 2009.-40с. (Соавт. Семенников В.И.).

15. Семенников В.И., Гатальская И.Ю., Нагих А.В., Камалтдинов Э.Р. Патент на полезную модель. № 41247 МПК: 7А 61 С 3/ 10 Устройство для фиксации и лечения скуловерхнечелюстных переломов (Российская Федерация) - Опубл. 20.10.04, Бюл. № 29, ч.Ш. - С. 473-474.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 601. Тираж 100 экз.