Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечение и профилактика компенсированной формы хронического тонзиллита у часто болеющих детей препаратами природного происхождения

На правах рукописи

РГБ ОД 1 2 ФЕВ 2004

ЕЛАГИНА Ирина Евгеньевна

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОМПЕНСИРОВАННОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ПРЕПАРАТАМИ ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14. 00. 04 - Болезни уха, горла и носа 14. 00. 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Диссертация выношена в Российском государственном медицинском университете, детской городской поликлинике № 69 ЮЗАО г. Москвы

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.Р. Богомильский;

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.И. Ильенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Петровская

доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Цветкова

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»>_ 200_ г. в_часов на

заседании Диссертационного совета К 208.072.04 в Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан «_»_200_ г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из важнейших задач детской оториноларингологии и педиатрии является санация очагов инфекции ЛОР-органов. Хронические воспалительные процессы тканей небных миндалин являются фактором высокой заболеваемости ОРВИ. До 67 % часто болеющих детей (далее - ЧБД) имеют ЛОР-заболевапия, в структуре которых аденотонзиллярная патология суммарно составляет 74,3 % (Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 1986; Тузаикина И.А. и соавт., 1993; Пономарев Л.Е. и соавт., 1995; Гаращенко Т.И., 1999, Волосников Д.К. и соавт., 2003).

При хроническом тонзиллите (далее - ХТ) имеют место общая интоксикация, аллергизация организма, нарушение функциональной активности системного и местного иммунитета, патологическое нервно-рефлекторное воздействие на сопряженные органы.

При декомпеисированной форме ХТ, которая протекает с выраженной интоксикацией, местными осложнениями, метатонзиллярными заболеваниями внутренних органов, а также при неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение - тонзиллэктомия. При компенсированной форме ХТ и при наличии противопоказаний к оперативному лечению проводится консервативное лечение. По мнению большинства исследователей, она должна быть направлена на уменьшение явлений местного воспаления лимфоглоточного кольца (далее - ЛТК), гипосенсибилизацию и повышение иммунологической реактивности организма в целом. Для этого применяются различные методики,

включающие санирующую, гипосенсибилизирующую,

иммунокоррегирующуго терапию, физиотерапевтические процедуры. Хотя эффективность консервативного лечения при компенсированной форме ХТ достаточно высока, но имеется ряд существенных проблем, приобретающих в настоящее время все большее значение.

Немалый опыт накоплен в применении антибиотикотерапии, однако следует отметить возрастающую устойчивость инфекций к антибактериальным препаратам. Данные препараты обладают также радом побочных эффектов, таких как дисбактериоз желудочно-кишечного тракта, лекарственная аллергия. При использовании антигистаминных препаратов помимо седативного эффекта могут наблюдаться признаки неврастении, раздражения желудочно-кишечного тракта, развивается толерантность. Среди нежелательных явлений при применении иммуномо Аудирующей терапии встречается тошнота, рвота, кожный зуд, сыпи, стоматит, гриппоподобный синдром с лихорадкой (левамизол, интерферон) (Лепахин В.К. и соавт., 1988; Лоуренс Д.Р., БенитгП.Н., 1991). Фитотерапия зачастую оказывается недостаточно эффективной. Кроме того, некоторые травы могут вызвать аллергические реакции. При местном лечении (промывание лакун миндалин, орошение носоглотки) у детей до 5-6 лет возникают трудности технического характера, что не позволяет провести процедуру с должной тщательностью. Такие методы, как интратонзиллярные инъекции чреваты серьезными осложнениями и не нашли в детской практике широкого применения.

Приведенные факты указывают на необходимость разработки новых методов эффективного и безопасного лечения. В этом плане особое значение приобретают лекарственные препараты, не имеющие

вышеперечисленных побочных эффектов. К таю™ средствам можно отнести классические гомеопатические средства и антигомотоксические препараты. Они готовятся из сырья природного происхождения (растения, животные, минералы) по особой технологии и используются в минимальных дозах. Данные лекарственные средства не вызывают привыкания, токсических и аллергических реакций, дисбактериоза, отличаются щадящим регулирующим воздействием. В то же время при их назначении необходимо учитывать возможность возникновения так называемого гомеопатического обострения, которое в целом рассматривается как благоприятный признак активации естественных защитных сил организма. Существуют специальные методики, позволяющие проводить адекватную гомеопатическую терапию, смягчая проявления гомеопатического обострения.

В настоящее время имеется ряд комплексных препаратов, возможных к применению по стандартизированным показаниям в условиях городской поликлиники. Поэтому актуальной является разработка эффективных и безопасных схем лечения и профилактики такими препаратами, уточнение показаний и противопоказаний к их применению, учет особенностей их действия. Этими соображениями и определяется актуальность данного исследования, которое в целом соответствует необходимости разработки рациональных схем лечения в детской оториноларингологической практике.

Цель работы

Оптимизация помощи часто болеющим детям, страдающим компенсированной формой хронического тонзиллита посредством включения в программы лечения и профилактики ангигомотоксических препаратов.

Задачи исследования

1. Выявить процент часто болеющих детей в различных возрастных группах.

2. Проанализировать частоту поражения лимфоглоточного кольца (ангины бактериальной этиологии, хронический тонзиллит, гипертрофия аденоидов и миндалин II-III степени) у детей, наблюдающихся в детской городской поликлиника № 69 ЮЗАО Москвы.

3. Изучить особенности микрофлоры небных миндалин у часто болеющих детей, страдающих хроническим тонзиллитом.

4. Провести сравнительную характеристику различных алгоритмов лечения компенсированной формы хронического тонзиллита, включающих антигомотоксические препараты.

5. Предложить схемы лечения больных, страдающих компенсированной формой хронического тонзиллита с учетом полученных данных; уточнить показания к назначению схем лечения, включающих антигомотоксические препараты.

6. Оценить профилактический эффект предлагаемого подхода на основании катамнестических данных.

Достоверность

Оценка статистической достоверности выводов проводилась методом сравнения вероятности гипотез в условиях стандартизированного нормального распределения при выбранном уровне значимости а = 0,05. Достоверность изменений клинических показателей оценивалась по ^критерию Стьюдента, разброс - при помощи расчета стандартного отклонения.

Новизна исследования

Впервые в амбулаторных условиях применяются новые схемы лечения компенсированной формы хронического тонзиллита антигомотоксическими препаратами природного происхождения, уточняются показания к их применению, разрабатываются алгоритмы лечения, эффективность подтверждается иммунологическим методом.

Практическая значимость

Новые схемы терапии компенсированной формы хронического тонзиллита позволяют реализовать индивидуальный подход к пациенту, повысить эффективность лечения, уменьшить фармакологическую, аллергическую и токсическую нагрузку на организм больного, снизить заболеваемость в группе часто болеющих детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Наибольшее распространение гипертрофические процессы в области лимфоглоточяого кольца получают в возрасте от 4 до 8 лет, хронический тонзиллит - в возрасте 8 лет и старше.

2. Массивная обсемененность миндалин у часто болеющих детей условно-патогенной флорой является маркером иммунологической недостаточности.

3. Использование иммуномодулирующих антигомотоксических препаратов в сочетании с дренажной, активизирующей собственные дезшпоксикационные функции организма, терапией повышает эффективность консервативного лечения компенсированной формы хронического тонзиллита у детей, уменьшает вероятность возникновения побочных эффектов, снижает заболеваемость ОРВй и ангинами.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы детской поликлиники № 69 ЮЗАО г. Москвы и используются при лечении часто болеющих детей, страдающих компенсированной формой хронического тонзиллита.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр детской оториноларингологии педиатрического факультета с курсом диагностической и лечебной эндоскопии ФУВ, госпитальной педиатрии московского факультета с курсом традиционных методов

лечения ФУВ РГМУ и сотрудников детской городской поликлиники № 69 ЮЗАО г. Москвы. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 работы депонированы в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова.

Структура II объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка литературы, включающего 157 работ отечественных и 64 работы иностранных авторов. Работа документирована 43 таблицами и иллюстрирована 15 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе детской городской поликлиники № 69 ЮЗАО г. Москвы (главный врач - Курбатова Е.М.) под научным руководством заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора Богомильского М.Р. и заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Ильенко Л.И. Лабораторные исследования проведены в НИИ Вакцин и сывороток им. Мечникова РАМН.

I. Изучение распространенности патологии лнмфоглоточного кольца у детей

Материалы и методы исследования

Для выяснения процента ЧБД и распространенности патологии ЛТК среди детского населения Москвы мы предприняли анализ и

сравнение данных диспансеризации, учетной формы 30 и амбулаторных карт детей. Были проанализированы амбулаторные карты 778 детей; обработаны данные диспансеризации 1506 детей, осмотренных в детских садах и школах; данные диспансерного наблюдения за хроническими ЛОР-больными по учетной форме 30 за 6 лет работы.

Результаты исследования

ЧБД составили 12,1 % (максимум показателя, 15,9 %, наблюдался в 4-6 лет). Бактериальную ангину переносят в среднем 4,6 % детей. Распространенность гипертрофии аденоидов Н-Ш степени в IV критический период (4-6 лет) достигает максимума - 43,7 %, гипертрофии миндалин П-Ш степени - 11,3 %. Заболеваемость ХТ с возрастом увеличивается (в среднем до 2,3 %), при этом отмечается два пика заболеваемости - в 8-10 и в 14-15 лет. На долю ХТ у детей приходится в среднем 63,6 % всей учетной хронической ЛОР-патологии. Структура хронической патологии ЛТК претерпевает возрастные изменения: в 4-8 лег превалируют гипертрофические процессы, в более старшем возрасте - ХТ.

Анализируя суммарные данные, можно отметить, что заболеваемость гипертрофическими процессами со стороны небных миндалин смещена на старшие возрастные группы, что может свидетельствовать о более позднем (к 10 годам), чем было принято считать ранее, формировании небных миндалин как органа мукозального иммунитета. Поэтому к детям, страдающим хроническим гипертрофическим тонзиллитом, должны применяться активная консервативная орган о сохраняющая тактика лечения и усиление организационно-методической работы.

II. Изучение микробного пейзажа миндалин часто болеющих детей н детей, страдающих хроническим тонзиллитом

Материалы и методы исследования

В данном исследовании сделана попытка оценки степени изменений видового состава микрофлоры миндалин у ЧБД без признаков XT и страдающих XT, так как эти изменения являются признаком неблагополучия местного иммунитета. Под наблюдением находились 3 группы детей в возрасте 4-6 лет, посещающие детский сад (всего 94 ребенка). В I группу вошли практически здоровые дети (31 человек). Во II группу - ЧБД (31 человек). В III группу - дети, страдающие XT (32 человека).

Результаты исследования

В микробиоценозе миндалин преобладали стафилококки (70,2 % случаев), из них золотистый стафилококк высевался в 46,8 %. На втором месте стоял стрептококк различных групп (23,4 % случаев). Бета-гемолитический стрептококк высевался в 19,1 % случаев. Третье место заняла Candida albicans (14,9 % случаев). Обращало на себя внимание присутствие в посевах с миндалин бактерий, специфичных для нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта (энтеробактерии, эшерихия, клебсиелла).

Наши исследования показали, что в группе детей, страдающих XT (Ш группа), процент высева золотистого стафилококка достигал 60 %, т.е. был в два раза выше, чем в I группе у практически здоровых. В этой группе чаще высевался и энтеробактер (в 13,3 % против 5,9 % в I группе и 6,7% во II). Во II группе процент высева золотистого стафилококка составил 53,3 %. Бета-гемолитический стрептококк

обнаруживался во II группе в два раза чаще, чем в III (во II - в 26,7 %, в III - 13,4 %). У ЧБД детей обращал на себя внимание высокий процент грибковой флоры (20 %), тогда как у детей III группы кандида высевалась в три раза реже (6,7 %).

У практически здоровых почти в трета случаев высевался золотистый стафилококк (29,4 %). Бета-гемолитический стрептококк встречался реже, чем во II группе, но чаще, чем в III, Кандида присутствовала в 17,6 % посевов.

Учитывая, что у детей на момент исследования отсутствовали признаки острых воспалительных заболеваний, можно сделать вывод о том, что большинство детей 4-6 лет имеют высокую и среднюю степень обсемененности небных миндалин условно-патогенной флорой, почти в половине случаев смешанного характера. Причем хроническая персистенция бактериальных инфекционных агентов (абсолютно патогенных, условно патогенных и нетипичных для ЛГК) имеет место как у практически здоровых детей, так и у ЧБД, в том числе страдающих ХТ. Можно сделать вывод о пониженной колонизационной резистентности у детей 4-6 лет. Следствием постоянной массивной антигенной стимуляции являются характерные изменения в иммунограмме: активация фагоцитарного звена и дисиммуноглобупинемия, в частности, повышение IgG (Фурсов С.Е., 1999; Вавилова В.П. и соавт., 2002; Волосников Д.К. и соавт., 2003; Дергачев B.C., 2003). Именно поэтому ЧБД показано проведение лечебно-профилактических курсов иммуномодулирующими препаратами микробного происхождения (вакцинальными или антигомотоксическими).

III. Анализ эффективности различных схем лечения хронического тонзиллита, включающих комплексные аитигомотоксические средства

Материалы и методы исследования

Мы поставили перед собой задачу оценить характер изменения клинико-иммунологических показателей при применении антигомотоксических препаратов и найти наиболее целесообразные варианты их клинического использования.

Под нашим наблюдением находились 80 ЧБД, страдающих компенсированной формой ХТ. Все дети проходили клинические и лабораторные исследовагам до и после курса лечения, при этом оценивались субъективные жалобы и объективные клинические данные. Катамнез прослеживался за 6 последующих месяцев. Лабораторные исследования включали: клинический анализ крови; иммунологическое обследование (содержание Т- и В- лимфоцитов в периферической крови и их субпопуляции; фагоцитарная способность лейкоцитов; уровень иммуноглобулинов крови; уровень секреторных иммуноглобулинов в слюне); общий анализ мочи. Иммунологические исследования проводились в лаборатории НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова РАМН.

Превалировали жалобы на частые ОРВИ с выраженными клиническими проявлениями ХТ, жалобы астеновегетативного характера. В 100 % случаев в анамнезе были ангины. Объективно при фарингоскопии отмечалось не менее трех выраженных местных признаков ХТ; увеличение регионарных лимфоузлов обнаружено у 56,3 % детей. В клиническом анализе крови у значительной части пациентов (47,5 %) наблюдался относительный лимфоцитоз на фоне

относительной нейтропении, относительный моноцитоз, транзиторный лейкоцитоз. В общем анализе мочи изменений не наблюдалось. Дисбаланс иммунной системы характеризовался гиперглобулинемией ^М крови, слюны), активацией фагоцитоза. Существенных отклонений количественных показателей Т- и В- клеток выявлено не было.

Больные были распределены по четырем однородным группам по 20 человек (табл.1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ И ВОЗРАСТАМ

Возраст I группа II группа III группа IV группа Всего

4-6 лет 8 7 8 6 29

7-11 лет 7 7 6 8 28

12 -15 лет 5 6 6 6 23

Итого 20 20 20 20 80

I группа получала курс лечения, состоящий из двух этапов: дренажная терапия и иммуномодулирующая терапия. П группа получала только иммуномодулирующую терапию. III группа получала только дренажную терапию. IV группа - контрольная. Дренажная терапия включала курс промываний лакун миндалин (10 промываний через день раствором настойки календулы) и препарат Лимфомиозот в виде питьевых капель. Курс иммуномодулирующей терапии состоял из внутримышечных инъекций препарата Тонзилла композитум по схеме: на первой неделе дважды с интервалом в два дня, со второй недели по пятую - один раз в неделю (табл. 2).

Таблица 2

Наименование Тоизллла композитум (Иее1, Германия)

Форма выпуска Р-р для инъекций 2,2 мл'амп. 5 шт.

Состав 2,2 мл содержат: Acidum ascorbicum D6, Nodus lymphaticus suis D8, Tonsille suis D28, Medulla ossis suis D10, Funiculus umbilicalis suis D10, Spien suis D1Q, Hypothalamus suis D10, Hepar suis D10, Embryo suis D!3, Cortex glandulae suprarenalis suis D13, Pyrogenium-Nosode D198, Cortisonum aceticum D13, Putsatilla pratensis D6, Acidum sarcoJacticum D6, Echinacea angustifolia D4, Calcium phosphoricum D10, Aesculus hippocastanum D6, Kalium stibyotartaricum D6, Solanum dulcamara D4, Levothyroxin D13, Coccus cacti D6, Ferrum phosphoricum D10, Gcntiana lutea D6, Geranium robertianum D6, Mercurius solubills Hahnemanni D13, Barium carbonicum D28, Conium maculatum D4> Galium aparine D6, Sulfur D8, Psorinum-Nosode D28 по 22 мкл.

Фармакологическое действие Десенсибилизирующее, дез интоксикационное, лимфодренажнос, иммуномодулирующсе.

Показания Интоксикационный синдром, снижение иммунитета.

Противопоказания Мет.

Побочное действие Повышенное слюноотделение (необходимо прекратить прием).

Режим дозирования в/к, n/к, в/и, в/в. до 2 лет - от 116 до 1/3 ампулы ! - 3 раза в неделю от 2 до 6 лет - üt 1/4 до \(2 ампулы 1-3 раза в неделю от 6 до 12 лет - от 1/2 до 1 ампулы 1 - 3 раза в неделю старше 12 лет - 1 ампула 1-3 раза в неделю в острых ситуациях • ежедневно

Наименование Лимфомиозот (Нее!, Германия)

Форма выпуска Капли для приема внутрь 30 мл.

Состав 100 мл содержат: Myosotis arvensis D3, Veronica officinalis D3, Teucriuni scorodonia D3, Pinus sylvestris D4, Gentiana hrtea D5T Equisetum hiemaie D4, Sarsaparilla D6, Scrophularia nodosa D3, Juglans regia D3, Calcium phosphoricum Dl 2, Natrium sulfiiricum D4, Fumaria officinalis D4, Levothyroxin DI 2, Araneus diadematus D6 по 5 мл, Geranium robertianum D4, Nasturtium aquaticum D4, Ferrum jodatum D12 no 10 мл. Содержит алкоголя 35 объемных %.

Фармакологическое действие Дезинтоксикационное, противоаллергическое, лимфодреиажпое, противоэкссудативное.

Показания Лимфатизм (склонность к чрезмерному развитию лимфатических органов, к образованию отеков, к инфекциям), лимфаденопатия, гипертрофия миндалин, хронический тонзиллит.

Противопоказания Не применять при заболеваниях щитовидной железы без назначения врача.

Побочное действие Нет

Режим дозирования до 2 лет - 5 капель три раза в день от 2 до 6 лет - 8 капель три раза в день старше 6 лет - 15 - 20 капель три раза в день.

Результаты исследования

Симптомы, характерные для ХТ, претерпели в результате проведенного лечения следующие изменения. В I группе симптомы

полностью или частично купировались в 90,3 % случаев, во II в 26,7 %, в III в 81 %, в IV в 10,5 %. Симптомы не изменились или проявились сильнее в I группе у 9,7 % больных, во II у 73,3 %, в III у 19 %, в IV у 89,5 %.

Проведенная нами терапия оказала влияние и на астеновегетативные нарушения, сопутствующие ХТ. У детей из I группы симптомы купировались или претерпели положительную динамику в 95,4 % случаев, во II группе в 42,5 %, в III в 73,2 %, в IV в 2,2 %. Жалобы сохранились шш усилились в I группе в 4,6 % случаев, во II в 57,5 %, в III в 26,8 %, в IV в 96,5 %.

В результате лечения у пациентов I группы нормализовались показатели клинического анализа крови, была устранена дисиммуноглобулинемия (нормализовался уровень крови и слюны; понизился уровень ^М крови, став близким к верхней границе нормы). Нормализовалась повышенная . до лечения функциональная способность нейтрофилов, приблизился к верхней границе нормы повышенный ранее процент фагоцитирующих клеток. Во II группе лейкоцитарная формула крови нормализовалась лишь у половины детей; была устранена дисиммуноглобулинемия (уровни крови, слюны). Функциональная способность нейтрофилов

проявила тенденцию к нормализации, тогда как процент фагоцитирующих клеток изменился несущественно. В Ш группе в клинических анализах крови проявилась явная тенденция к нормализации; дисиммуноглобулинемия устранена не была, хотя уровень слюны понизился, приблизившись к верхней границе нормы. Функциональная активность нейтрофилов также приблизилась к верхней границе нормы; процент фагоцитирующих клеток понизился

па 6 %, оставаясь за пределами верхней границы нормы. В IV группе существенных сдвигов показателей выявлено не было.

По дашшм катампеза, проведенного в течение 6 месяцев после окончания лечения, заболеваемость ОРВИ в I группе снизилась в 8,5 раз по сравнению с контрольной группой, во II в 1,6 раз, в III в 1,8 раз.

Побочного эффекта в виде повышенного слюноотделения при приеме препарата Тонзилла композитум не было зафиксировано ни в одном случае. В ряде случаев в I и в III группах наблюдалось гомеопатическое лекарственное обострение (см. выше) в виде кратковременной температурной реакции. Дополнительной медикаментозной терапии не потребовалось ни в одном случае. Начальная реакция со стороны миндалин в виде усиления отечности присутствовала в 5 случаях; по окончании курса лечения у этих пациентов наблюдалось уменьшение размеров лимфоидной ткани миндалин по сравнению с исходным.

Таким образом, включение препарата Тонзилла композитум в схемы лечения ХТ у детей вызывает положительные сдвиги в иммунологическом профиле как системного, так и местного характера (нормализация показателей фагоцитарного звена иммунитета и антителообразовапия); позволяет достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии; значительно снизить заболеваемость ОРВИ, улучшить качество жизни в целом (в том числе за счет компенсации астеновегетативной симптоматики).

В ряде случаев препарат может вызывать лекарственное обострение, что соответствует регрессивной викариации по Реккевегу и расценивается как благоприятный прогностический признак, что

подтверждается наблюдениями в катамнезе. Проведенный анализ позволяет считать, что препарат Тонзияла композитум должен назначаться последовательно, после симптоматической и дезинтоксикационной терапии.

Препарат Лимфомиозог в сочетании с местными процедурами (промыванием лакун миндалин) может с успехом использоваться в качестве стартового, с целью дезинтоксикации, облегчая течение лекарственного обострения. В случае отсутствия у пациента дисбаланса иммунологических показателей, препарат Лимфомиозот может эффективно применяться в качестве монотерапии при лечении компенсированной формой ХТ.

ВЫВОДЫ

1. Процент часто болеющих детей, по нашим данным, в среднем составляет 12,1 % ( в том числе среди 4-6 летних 15,9 %, 7-11 летних 14,4 %, 12-15 летних 7,8 %).

. 2. Патология органов лимфоглоточного кольца у часто болеющих детей наблюдается в 2 раза чаще, по сравнению со здоровыми. Заболеваемость ангинами бактериальной этиологии у наблюдаемых детей в 5 раз выше, чем у здоровых.

Отмечаются два подъема заболеваемости хроническим тонзиллитом - в 8-10 лет и в 14-15 лет. Среда всей учетной хронической ЛОР-патологии на долю хронического тонзиллита приходится 63,6 %. (

3. Часто болеющие дети, страдающие хроническим тонзиллитом, имеют пониженную колонизационную резистентность небных миндалин (в 83,4 % случаев выявлена высокая и средняя

степень обсемененности небных миндалин патогенной и условно-патогенной микрофлорой, причем в 13,3 % случаев - нетипичной для лимфоглоточного кольца).

4. Сравнительный анализ различных видов терапии обнаружил, что включение в схемы лечения компенсированной формы хронического тонзиллита у детей комплексного антигомотоксического препарата Лимфомиозот позволило достичь уменьшения или исчезновения клинических симптомов у 70 % детей, снизить заболеваемость ОРВИ в 1,8 раза (по сравнению с контрольной группой).

Проведенные исследования доказывают, что комплексный аптигомотоксический препарат Тонзилла композитум обладает иммуномодулирующим эффектом (происходит нормализация показателей фагоцитарного звена иммунитета и антителообразования).

Оптимальная схема лечения компенсированной формы хронического тонзиллита у часто болеющих детей, по результатам нашего исследования, включает комплексные антигомотоксические препараты Лимфомиозот и Тонзилла композитум.

5. Катамнез за 6 месяцев обнаружил, что дети, получавшие комплексную терапию препаратами Лимфомиозот и Тонзилла композитум, не болели ангинами, а заболеваемость ОРВИ была в 8,5 раз ниже, чем в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основанием для проведения подготовительной иммуномодулкрующей терапии является совпадение по времени IV критического периода созревания иммунной системы и поступления в детские дошкольные учреждения и школы.

2. Антигомотоксический препарат Лимфомиозот показан при' консервативном лечении компенсированной формы хронического тонзиллита, протекающей без выраженного дисбаланса иммунологических показателей; в случае наличия иммунодефицита у таких больных Лимфомиозот может выступать в качестве стартовой терапии (в возрастной дозировке 8-15 капель три раза в день между приемами нищи).

3. При проведении консервативной терапии компенсированной формы хронического тонзиллита в качестве иммуномодулирующего может быть использован антигомотоксический препарат Тонзилла композитам (в возрастной дозировке 0,5-2,0 мл в/м; в первую неделю дважды, далее один раз в неделю).

4. Комплексный антигомотоксический препарат Тонзилла композитум мы рекомендуем использовать при проведении комплексной терапии, включающей курс дренирующей инструментальной и медикаментозной терапии (препаратом Лимфомиозот на фоне промываний лакун миндалин).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Сквира И.Е. (Елагина И.Е.). Профилактика и лечение сезонной заболеваемости детей с патологией лимфоглоточного кольца.//Материалы VIII науч.-практич. конф. оториноларингологов «Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии». - М., 1998. - С. 53-54

2. Радциг Е.Ю., Сквира И.Е. (Елагина И.Е.). Применение препаратов растительного происхождения для профилактики и лечения сезонной заболеваемости детей с патологией лимфоглоточного кольца.//Материалы V Конгресса Педиатров России "Здоровый ребенок". - М, 1999. - С. 398

3. Сквира И.Е. (Елагина И.Е.), Радциг ЕЛО., Гаращенко Т.И. Природные препараты в профилактике сезонной заболеваемости у часто болеющих детей.//Тез. Докл. VII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2000. - С. 151

4. Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Сквира И.Е. (Елагина И.Е.). Антигомотоксическая терапия бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей.//Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста и фармакотерапия болезней JIOP-органов». - М.: РГМУ, 2001. - С. 305

5. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Радциг Е.Ю., Сквира И.Е. (Елагина И.Е.), Сутулова С.Г. Эффективность включения препарата TONSILLA COMPOSITUM в схемы лечения хронического тонзиллита у детей.//Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста и фармакотерапия болезней ЛОР-органов». - М.: РГМУ, 2001. - С. 315

6. Елагина И.Е., Богомильский М.Р., Ильенко Л.И., Гаращенко Т.И. Распространенность патологии лимфоглоточного кольца у детей

московского региона/МЗ РФ. Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2003. — 16 с.-Рук. деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова № Д-27 410 от 17.11.03. 7. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Елагина И.Е., Радциг Е.Ю. Оценка эффективности различных вариантов ангигомотоксической терапии у детей, страдающих хроническим гонзиллитом/МЗ РФ. Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2003. -19 с. - Рук. деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова № Д-27 409 от 17.11.03.

Одной из важнейших задач детской оториноларингологии и педиатрии является санация очагов инфекции в ЛОР-органах. Наличие хронического воспалительного процесса в тканях небных миндалин является фактором, способствующем высокой заболеваемости ОРВИ. До 67 % часто болеющих детей имеют патологию JlOP-органов, в структуре которой аденотонзиллярная патология суммарно составляет 74,3 % (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.,1986; Тузанкина И.А. и соавт., 1993; Пономарев Л.Е. и соавт., 1995; Гаращенко Т.И., 1999, Волосников Д.К. и соавт., 2003).

При хроническом тонзиллите имеют место общая интоксикация, аллергизация организма, нарушение функциональной активности системного и местного иммунитета, патологическое нервно-рефлекторное воздействие на сопряженные органы.

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита, протекающей с выраженной интоксикацией, местными осложнениями, при наличии метатонзиллярных заболеваний внутренних органов, а также при неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение тонзиллэктомия. При компенсированной форме хронического тонзиллита и при наличии противопоказаний к оперативному лечению показано консервативное лечение. В этом случае, по мнению большинства исследователей, консервативная терапия должна быть направлена на уменьшение выраженности явлений местного воспаления лимфоглоточного кольца, гипосенсибилизацию и повышение иммунологической реактивности организма в целом. Для этого применяются различные методики, включающие санирующую, гипосенсибилизирующую, иммунокоррегирующую терапию, физиотерапевтические процедуры. Эффективность консервативной терапии при компенсированной форме хронического тонзиллита достаточно высока, но имеется ряд существенных проблем, приобретающих в настоящее время все большее значение.

Немалый опыт накоплен в области антибиотикотерапии. Однако следует отметить возрастающую устойчивость бактерий к антибактериальным препаратам. Данные препараты обладают также рядом побочных эффектов, таких как дисбактериоз желудочно-кишечного тракта, лекарственная аллергия (Джураев М.Н., 1997). При использовании антигистаминных препаратов помимо седативного эффекта могут наблюдаться признаки неврастении, раздражения желудочно-кишечного тракта, развивается толерантность (Лепахин В.К. и соавт., 1988; Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1991). Среди нежелательных явлений при применении иммуномодулирующей терапии встречается тошнота, рвота, кожный зуд, сыпи, стоматит, гриппоподобный синдром с лихорадкой (левамизол, интерферон). В литературе описаны случаи тяжелых осложнений при приеме левамизола: развитие агранулоцитоза, энцефалопатии (Лепахин В.К. и соавт., 1988; Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1991). Фитотерапия зачастую оказывается недостаточно эффективной. Кроме того, некоторые травы могут вызвать аллергические реакции. При местном лечении (промывание лакун миндалин, орошение носоглотки) у детей до 5 - 6 лет возникают трудности технического характера, что не позволяет провести процедуру с должной тщательностью. Такие методы, как интратонзиллярные инъекции чреваты серьезными осложнениями и не нашли в детской практике широкого применения.

Вышесказанное позволяет считать, что назрела необходимость разработки новых методов эффективного и безопасного лечения. В этом плане особое значение приобретают лекарственные препараты, не имеющие вышеперечисленных побочных эффектов. К таким средствам можно отнести классические гомеопатические средства и антигомотоксические препараты. Они готовятся исключительно из сырья природного происхождения (растения, животные, минералы) по уникальной технологии и используются в минимальных дозах. Данные лекарственные средства являются эффективными, не вызывают привыкания, токсических и аллергических реакций, дисбактериоза, отличаются щадящим регулирующим воздействием. В то же время при назначении гомеопатии необходимо учитывать возможность возникновения так называемого гомеопатического обострения, которое в целом рассматривается как благоприятный признак (активация естественных защитных сил организма). Существуют специальные методики, позволяющие проводить адекватную гомеопатическую терапию, сводя к минимуму проявления гомеопатического обострения.

В настоящее время имеется ряд комплексных препаратов, позволяющих применять гомеопатические лекарственные средства по стандартизированным показаниям в условиях городской поликлиники. Поэтому актуальной является разработка эффективных и безопасных схем лечения и профилактики такими препаратами, уточняющих показания и противопоказания к их применению, учитывающих особенности их действия. Этими соображениями и определяется актуальность данного исследования, которое указывает на необходимость разработки рациональных схем лечения в детской оториноларингологической практике.

Цель работы

Оптимизация помощи часто болеющим детям с компенсированной формой хронического тонзиллита посредством включения в программы лечения и профилактики антигомотоксических препаратов.

Задачи исследования

1. Выявить процент часто болеющих детей в различных возрастных группах.

2. Проанализировать частоту поражения лимфоглоточного кольца (бактериальные ангины, хронический тонзиллит, гипертрофия аденоидов и миндалин II-III степени) у детей, наблюдающихся в детской городской поликлинике № 69 ЮЗАО Москвы.

3. Изучить особенности микрофлоры небных миндалин у часто болеющих детей, страдающих хроническим тонзиллитом.

4. Провести сравнительную характеристику различных алгоритмов лечения компенсированной формы хронического тонзиллита, включающих антигомотоксические препараты.

5. Предложить схемы лечения больных, страдающих компенсированной формой хронического тонзиллита с учетом полученных данных; уточнить показания к назначению схем лечения, включающих антигомотоксические препараты.

6. Оценить профилактический эффект предлагаемого подхода на основании катамнестических данных.

Научная новизна исследования

Впервые в амбулаторных условиях применены новые схемы лечения компенсированной формы хронического тонзиллита антигомотоксическими препаратами природного происхождения.

Предпринято обоснование назначения иммуномодуляторов антигомотоксического ряда в амбулаторной детской ЛОР-практике.

Впервые предпринят сравнительный анализ эффективности различных схем амбулаторного лечения антигомотоксическими препаратами детей, страдающих компенсированной формой хронического тонзиллита.

Сформулированы показания к назначению антигомотоксических препаратов для данной категории больных.

Впервые изучена динамика клинико-иммунологических показателей у детей, страдающих компенсированной формой хронического тонзиллита под воздействием антигомотоксической терапии.

Практическая значимость работы и реализация результатов исследования

Новые схемы терапии компенсированной формы хронического тонзиллита препаратами антигомотоксического ряда позволяют осуществить индивидуальный подход к конкретному пациенту, повысить эффективность лечения, уменьшить фармакологическую, аллергическую и токсическую нагрузку на организм больного, снизить заболеваемость в группе часто болеющих детей.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику ЛОР-отделения детской клинической больницы им. Морозова, детской городской поликлиники № 69 г. Москвы, детской городской поликлиники № 80 г. Москвы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр детской оториноларингологии педиатрического факультета с курсом диагностической и лечебной эндоскопии ФУВ, госпитальной педиатрии московского факультета с курсом традиционных методов лечения ФУВ РГМУ и сотрудников детской городской поликлиники № 69 ЮЗАО г. Москвы. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 работы депонированы в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Наибольшее распространение гипертрофические процессы в области лимфоглоточного кольца получают в возрасте от 4 до 8 лет, хронический тонзиллит - в возрасте 8 лет и старше.

2. Массивная обсемененность миндалин часто болеющих детей условно-патогенной флорой является указателем иммунологической недостаточности.

3. Использование иммуномодулирующих антигомотокси-ческих препаратов в сочетании с дренажной (активизирующей собственные дезинтоксикационные функции организма) терапией повышает эффективность консервативного лечения компенсированной формы хронического тонзиллита у детей, уменьшает вероятность возникновения побочных эффектов, снижает заболеваемость ОРВИ и ангинами.

выводы

1. Процент часто болеющих детей, по нашим данным, в среднем составляет 12,1 % ( в том числе среди 4-6 летних 15,9 %, 711 летних 14,4 %, 12-15 летних 7,8 %).

2. Патология органов лимфоглоточного кольца у часто болеющих детей наблюдается в 2 раза чаще, по сравнению со здоровыми. Заболеваемость ангинами бактериальной этиологии у наблюдаемых детей в 5 раз выше, чем у здоровых.

Отмечаются два подъема заболеваемости хроническим тонзиллитом - в 8-10 лет и в 14-15 лет. Среди всей учетной хронической JIOP-патологии на долю хронического тонзиллита приходится 63,6 % .

3. Часто болеющие дети, страдающие хроническим тонзиллитом, имеют пониженную колонизационную резистентность небных миндалин (в 83,4 % случаев выявлена высокая и средняя степень обсемененности небных миндалин патогенной и условно-патогенной микрофлорой, причем в 13,3 % случаев - нетипичной для лимфоглоточного кольца).

4. Сравнительный анализ различных видов терапии обнаружил, что включение в схемы лечения компенсированной формы хронического тонзиллита у детей комплексного антигомотоксического препарата Лимфомиозот позволило достичь уменьшения или исчезновения клинических симптомов у 70 % детей, снизить заболеваемость ОРВИ в 1,8 раза (по сравнению с контрольной группой).

Проведенные исследования доказывают, что комплексный антигомотоксический препарат Тонзилла композитум обладает иммуномодулирующим эффектом (происходит нормализация показателей фагоцитарного звена иммунитета и антителообразования).

Оптимальная схема лечения компенсированной формы хронического тонзиллита у часто болеющих детей, по результатам нашего исследования, включает комплексные антигомотоксические препараты Лимфомиозот и Тонзилла композитум.

5. Катамнез, проведенный на протяжении 6 месяцев, обнаружил, что дети, получавшие комплексную терапию препаратами Лимфомиозот и Тонзилла композитум, не болели ангинами, а заболеваемость ОРВИ была в 8,5 раз ниже, чем в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основанием для проведения подготовительной иммуномодулирующей терапии является совпадение по времени IV критического периода созревания иммунной системы и поступления в детские дошкольные учреждения и школы.

2. Антигомотоксический препарат Лимфомиозот показан при консервативном лечении компенсированной формы хронического тонзиллита, протекающей без выраженного дисбаланса иммунологических показателей; в случае наличия иммунодефицита у таких больных Лимфомиозот может выступать в качестве стартовой терапии (в возрастной дозировке 8-15 капель три раза в день между приемами пищи в течение 30 дней).

3. При проведении консервативной терапии компенсированной формы хронического тонзиллита в качестве иммуномодулирующего может быть использован антигомотоксический препарат Тонзилла композитум (в возрастной дозировке 0,5-2,0 мл в/м; в первую неделю дважды, далее один раз в неделю, курс 4 недели).

4. Комплексный антигомотоксический препарат Тонзилла композитум мы рекомендуем использовать при проведении комплексной терапии, включающей курс дренирующей инструментальной и медикаментозной терапии (препаратом Лимфомиозот на фоне промываний лакун миндалин).