Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп (клинико-экспериментальное исследование)

Федеральное Агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДА РСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П.ПАВЛОВА»

На правах рукописи

ЯРЕМЕНКО Андрей Ильич

003053508

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.

(клинико-экспериментальное исследование)

>

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2007

003053508

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Санкг-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, Профессор Соловьев Михаил Михайлович

Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович

Доктор медицинских наук, профессор Бялин Виктор Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова»

Защита состоится 22 февраля 2007г на заседании Диссертационного Совета Д208 090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И П Павлова Росздрава»(197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им акад И П Павлова

Автореферат разослан 18 января 2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д м н. профессор

В В Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Характерной особенностью последних десятилетий для России, как и для большинства других стран, является прогрессивное постарение населения (Носова В.Ф, 1998; Гриненко А Я и соавт, 2001). . Кроме того, в России отмечается омоложение хронической патологии в среднем на 10 лет (Эльпинер Л И, 1993), что свидетельствует об ускорении темпов старения и смертности в более молодом возрасте. Следует также отметить различие в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами, которое имеет тенденцию к устойчивому росту и в настоящее время составляет около 12 лет (Гриненко А Я и соавт, 2001)

Существующая и прогнозируемая демографическая ситуация ставит ряд проблем перед клиницистами вообще и стоматологами в частности По данным В А Козлова (1985), 3 9% от общего числа пациентов хирургических отделений поликлиник составили пожилые люди. «Особенно велика обращаемость больных этой возрастной группы по поводу воспалительных заболеваний одонтогенной этиологии - 54 3%» В настоящее время 26 % пациентов, обращающихся в специализированные стационары с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, относятся к старшим возрастным группам (Соловьев М.М и соавт, 1999) Многочисленные исследования подтверждают, что старение организма сопровождается угнетением неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета При этом проявления инволюционного иммунодефицита носят как системный, так и местный характер (Соловьев М М, 1976; Бажанов Н Н., 1985; Яковлев С.В, 1997, Жаркова Л П., 2000; Лабезник Л.Б и др, 2000, Дворецкий И.Л. 2001; Макинодан Т., Юнис Э, 1980, Виллерсхаузен-Ценнехен Б., Глейсснер С., 1998).

Снижение реактивности и вяло протекающие защитные реакции приводят к длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в очаге воспаления, что отягощает общее состояние больного. Заболевание, как правило, протекает по гипо- и анэргическому типу, что затрудняет раннюю диагностику, часто приводит к распространению инфекции и тяжелому течению воспалительного процесса (Муксинов М.Э , 1975, Нестеров А П , 1977,Бажанов Н Н , 1985; Бугаков Е.Н , 1987, Артюшенко Н К. и др 2001). В связи с нарушениями барьерных свойств краевого пародонта распространение одонтогенной инфекции происходит чаще из патологического зубодесневого кармана, что может определять и своеобразие клинического течения В

качестве возбудителей инфекшонно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области часто выступают «проблемные микроорганизмы» - анаэробы, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрашм, ацинобактер, актиномипеты, хламвдии (Бажанов Н Н , 1985, Гук А С , 1989, Тэц В В, 1998, Жукова Л В, и др, 2000, Токмакова С.И., 2001) По мнению Н Н.Бажанова (1985), источником абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области у пожилых могут являться неодонтогенные (простудные и инфекционные) заболевания. Патогенная и условно-патогенная микрофлора является в большинстве случаев полихимиорезистенгной в связи нерациональным использованием антибиотиков в течении жизни пожилых людей (Яковлев С.В и др, 1997; Коспоченко А Л., 1998, Страчунский Л С., Богданович Т М., 2000, Schabeig D R etal 1999)

Одонтогенные воспалительные заболевания - самая распространенная в нашей стране форма септического воспаления На протяжении ряда лет, несмотря на выдающиеся достижения современной науки, неуклонно происходит смещение воспалительных процессов от ограниченных форм в сторону распространенных и более тяжелых (Тер-Асатуров Г П , 2005)

Таким образом, создание современных схем комплексного лечения пациентов инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в старших возрастных группах является чрезвычайно актуальной проблемой в настоящее время.

Цель исследования - повышение эффективности профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп на основании совершенствования этио-патогенетического подхода к комплексному лечению

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач

I Уточнить этиологию инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с учетом современных представлений о полиэтиологичности и разработать некоторые компоненты этиотропной терапии, направленные на стимуляцию выработки эндогенного интерферона,

2. Разработать и внедрить в клиническую практику метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба, основанный на снижении травматичности операции,

3. Разработать и внедрить в клиническую практику метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба, основанный на местном применении комбинированного бактерийного препарата «Витафлор»,

4. Дать экспериментальное обоснование, разработать и внедрить в клиническую практику способ лечения одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области путем приема внутрь растительного адаптогена родиолы розовой,

5. Изучить основные показатели обращаемости за хирургической стоматологической помощью пациентов старших возрастных групп в учреждения амбулаторного звена на примере государственного учреждения здравоохранения и в челюстно-лицевой стационар;

6 Разработать метод экспресс-диагностики чувствительности возбудителя инфекционно-воспалительных заболеваний к антимикробным препаратам,

7. Уточнить показания к регионарной лимфотропной антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп, изучить новые зоны введения препаратов;

В Изучить в эксперименте роль эстрогенов в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и внедрить в клиническую практику метод низкодозовой локальной заместительной гормонотерапии эстрогенами;

9 Разработать и внедрить в клиническую практику метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти путем межчелюстной фиксации беззубых челюстей оригинальным устройством.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые в клинике и эксперименте изучены особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп, впервые разработан способ профилактики и лечения этой патологии путем включением в комплекс мероприятий таких компонентов как. лимфотропная антибактериальная терапия, применение антибактериального препарата экстракт родиолы розовой, использование оригинальной конструкции скрепителя отломков беззубых челюстей при переломах шишей челюсти, новый способа экспесс-диагностики чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам Впервые детально исследовано влияние пробиотического препарата «Витафлор» на течение альвеолитов, разработан способ снижения травматичности операции удаления зуба Впервые изучена активность протеолитического ферментного препарата трипсин в сочетании с наиболее часто применяемыми в клинике антисептиками В диссертации на большом клиническом материале показана целесообразность создания хирургической амбулаторной геронто-стоматологической службы

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, в которых раскрывается необходимость введения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи компонентов, специально разработанных для пациентов старших возрастных групп Реализация поставленных задач позволила дать научное обоснование эмпирически применяемых ранее способов лечения, описать ранее неизвестные явления, обосновать необходимость комплексного и дифференцированного подхода к лечению пациентов данной возрастной группы Разработаны принципы хирургического геронго-стоматологического амбулаторного приема, изучена структура и характер местных и общих осложнений при амбулаторных операциях, разработаны компоненты системной и местной терапии, меры по профилактике и лечению осложнений

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И.П Павлова, ГУЗ «стоматологическая поликлиника №16», «стоматологическая поликлиника №7», стоматологического отделения МСЧ-18 Санкт-Петербурга Материалы исследования используются в учебном процессе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обучения Основные положения, выносимые на защиту.

1 Разработка новых методов лечения, диагностики и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, обогащая арсенал лечебно-диагностических мероприятий доступных стоматологу и челюстно-лицевому хирургу, позволяет им осуществлять реализацию принципа индивидуального подхода к лечению больных инфекционно-воспалительными процессами на более высоком уровне

2 Планирование многокомпонентной терапии должно быть строго индивидуальным, основанным на учете роли в этиологии и патогенезе одонтогенного процесса у конкретного больного таких факторов, как возраст, пол, состояние функций жизненно важных органов и систем, локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и вида его возбудителя, особенности реагирования организма больного на инфекционный очаг в челюстно-лицевой области

3 Индивидуальный подход к планированию лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации должен основываться на принципе аргументированной достаточности при назначении

фармакотерапии, учитывая снижение адаптационных возможностей организма, функций жизненно важных органов и систем, тяжести состояния больного и сопутствующей патологии Личный вклад автора в проведенное исследование Автор самостоятельно произвел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования, разработал учетные формы, провел сбор и обработку данных экспериментального и клинического исследования Выполнение эксперимента, лечение больных выполнено лично автором. Изучение морфологического материала проводилось с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования периодически проверялись научным консультантом Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором. Доля участия автора в планировании и проведении эксперимента - до 100%, в клинической части исследования - до 100%, в анализе лабораторных и морфологических данных - до 80%, в статистической обработке - до 100%, в обобщении и анализе материала - 100%

Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены на заседании конгрессов Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Барселона 2006, Тур 2004), научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов с международным участием (Санкт-Петербург 1998,1999, 2000, 2001,2002,2003,2004,2005), международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в биологии и медицине» (Лутраки 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Геронтологические проблемы в стоматологии» (Великий Новгород 2006), «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Ижевск 2005), XI национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва2004), III общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс»( Сочи 2003), международной клинико-практической конференции «цитокины, воспаление, иммунитет» (Санкт-Петербург2002), научной конференции "Проблемы гериатрии в хирургии" (Москва 2000), заседаниях научного общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов С-Пб и Ленинградской области (2000,2004)

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа изложена на страницах, содержит таблиц и рисунков Библиографический указатель включает источника, в том числе иностранных

s

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе проводиться анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных лечению и профилактике инфекционно-воспалитеяьных заболеваний челюсгно-лицевой области у пожилых, общая демографическая ситуация, результаты исследований в области заместительной гормонотерапии, лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области пожилых

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение диссертационного исследования, дана характеристика материалов и методов

Объектом для экспериментального исследования явились 200 крыс линии «Wistar», 40 самок морских свинок, 50 серий экспериментов на протеолитическую активность ферментов, 18 серий экспериментов на изменение мутности питательной среды в присутствии антибиотиков

Объектом для клинического исследования явились 944 пациента основных групп, 372 пациента групп сравнения, анализ 7680 историй болезни амбулаторных стоматологических больных и 320 историй болезни стационарных пациентов

В данной главе приведены методы исследования, используемые для всех групп пациентов В соответствующих главах приводятся материалы и методы, примененные для конкретного исследования

Раневое отделяемое, получали от больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области, находившихся на лечении в клинике хирургической стоматологии и челюсгно-лицевой хирургии СПбГМУ им акад И П Павлова в 2003-2005 гг Сбор материала осуществляли стандартными стерильными тупферами, которые помещали в транспортную среду Т45 FCO производства фирмы "СОРAN" (рис) и предназначенную для сбора и доставки аэробного и анаэробного биоматериала, и в течение 24 часов доставляли в лабораторию Микроорганизмы

Объект исследования стандартные штаммы бактерий из международных коллекций. Staphylococcus aureus АТСС 29213, Escherichia coli АТСС 25922 и штаммы из коллекции кафедры микробиологии СПбГМУ им академика И П Павлова -Staphylococcus aureus VT-38, Staphylococcus epidermtdis VT-27 и VT-43, Streptococcus mutans VT-417 и Acinetobacter baumanii VT - 54 выделенные от больных с абсцессами и

флегмонами челюстно-лицевой локализации в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. Академика И П. Павлова в 2003-2005 годах

Питательные среды.

Использованы мясопептонньш бульон (МПБ), мясопептонный агар (МПА), минимальная синтетическая среда М9, бульон Мюллер-Хинтон (ЬюМепеих), агар Мюллер-Хинтон (bioMerieux), Шедлер агар (bioMerieux) и трипказосоевый агар (bioMerieux).

Для транспортировки материала от больных использовали транспортную среду Эймса (Sarstedt)

Антибиотки

Для лечения больных использованы различные природные и синтетические антибиотики: ампициллин (Hemofarm DD, Югославия), гентамицин (Lederle, США), линкомицин, цефотаксим (Lek DD, Словения), ципрофлоксацин (Bayer, Германия)

Диски с антибиотиками

Использованы амоксициллин-клавуланат (20/10 мкг), ампициллин (Юмкг), ванкомицин (5мкг), колистин (5мкг), метронидазол (5мкг) (HiMedia),' канамицин (ЮООмкг), клиндамицин (2мкг), неомицин (ЮООмкг), пенициллин (2ЕД), рифампицин (15мкг), цефаклор (ЗОмкг), эритромицин (15мкг и бОмкг) (НИЦФ), кроме того диски с генциан-виолетом (1 10000) и желчью (25мг) (НИЦФ)

Методы

Культивирование аэробных микроорганизмов

Аэробные бактерии выращивали с использованием трипказосоевого агара (bioMerieux) с добавлением 5% дефибринированной крови человека, посевы инкубировали в течение 18-24 часов при температуре 35°С в атмосфере с повышенным содержанием С02

Культивирование анаэробных микроорганизмов

Анаэробные микроорганизмы культивировали на Шедлер агаре (bioMerieux) с инкубацией в течение 48 часов при температуре 35°С в газогенераторных пакетах GENbag anaer (bioMerieux)

Определение жизнеспособности бактерий.

Жизнеспособность бактерий изучали, определяя число колониеобразующих единиц (КОЕ) методом серийных разведений Для этого готовили последовательные десятикратные разведения в физиологическом растворе и по 0,1 мл. высевали на агаризованную среду, после чего инкубировали 24 часа при Т= 370 С и подсчитывали количество выросших колоний

Количественное определение микроорганизмов в клиническом материале

Для количественного исследования образцы материала высевали на плотную питательную среду методом секторных посевов Для этого питательную среду в чашке Петри разделяли на четыре равных сектора Содержимое тупфера засевали 40 штрихами на поверхность первого сектора. Стандартной петлей (3 мм в диаметре) производили четыре штриховых посева из сектора 1 в сектор 2 и равномерно распределяли материал во втором секторе 40 штрихами После прожигания петли аналогичным образом засевали третий и четвертый сектора. После инкубации засеянных сред (с учетом условий культивирования) определяли степень бактериальной обсемененности клинического материала в зависимости от количества выросших на секторах колоний микроорганизмов по специальной таблице (Фельдман Ю М и др Количественное определение бактерий в клиническом материале // Лабораторное дело 1984 №10 С 616-618) Идентификацию выделенных культур осуществляли общепринятыми методами, с учетом морфологических, культуральных и биохимических свойств (Определитель бактерий Берги Дж Хоулт и др. 1998) Дм ориентировочной идентификации анаэробных бактерий использовали диагностические диски с антибиотиками, красками и желчью (Sutter V L., Finegold S М Antibiotic disk susceptibility tests for rapid presumptive identification of gramnegative anaerobic bacilli // Appl Microbiol 1971 Ж21.Р.13-20, Weinberg L.O., Smith LL Rapid identification of the Bacteroides fragtlis group by bile disk and catalase tests // Lab Med 1983 №14.P 785-788) Биохимическую идентификацию проводили с помощью тест-системы АНАЭРОтесг (Lachema).

Определение чувствительности возбудителей к антимикробным агентам.

Чувствительность бактерий к антибиотикам определяли на плотной питательной среде с использованием метода дисков (ссылка Essential procedures for clinical microbiology Ed Isenberg HD Washington ASN Press-1998-P.208-215) Готовили плотную питательную среду, засевали тест-микроб и наносили стандартные диски, содержащие различные антибиотики Результат учитывали после 24-х часовой инкубации по общепринятому методу с использованием соответствующих таблиц для оценки эффективности действия препарата (Essential procedures for clinical microbiology Ed ■ Isenberg H D. Washington- ASN Press.-1998.-P.208-215).

Определение минимальной подавляющей концентрации антибиотиков.

Минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотиков определяли на жидкой и плотной питательной средах, используя метод серийных разведений Метод основан на последовательных двукратных разведениях антибиотика от максимальной к минимальной концентрации При этом препарат добавляли в жидкую питательную среду.

Бактериальную суспензию вносили в количестве соответствующем стандартной мутности 0,5 по McFarland, и инкубировали при Т= 370 С Первую наименьшую концентрацию антибиотика (из серии последовательных разведений), при которой визуально не определялся бактериальный рост принимали за МПК.

Для диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области мы использовали следующий клинико-лабораторный комплекс

Клинический анализ крови выполнен автоматизированным программно-аппаратным комплексом, регистрирующий морфологический состав венозной крови, СОЭ Оценка прогноза заболевания по шкале M M Соловьева и Т M Алеховой Гормональное исследование на количественное содержание эстрадиола в венозной крови производилось в лаборатории гормональных исследований СПбГМУ им акад И.П Павлова

Ортопантомограммы выполнены на ортопантомографе "Siemens", компьютераная непрямая лимфография на спиральном компьютерном томографе «Somatom AR SP» фирмы "Siemens'^ детской городской инфекционной больнице №5

Для статистического анализа полученных данных мы использовали прикладной пакет лицензированного программного обеспечения "Primer of biostatistics" ver 4

В третьей главе представлены некоторые аспекты амбулаторной хирургической геронгостоматологии Для оценки особенностей амбулаторного хирургического геронтологического приема нами проведен анализ посещаемости хирургического стоматологического отделения районной стоматологической поликлиникой Санкт-Петербурга в период 2000-2003 года Проанализировано 7680 историй болезни амбулаторных хирургических стоматологических больных старших возрастных групп. Для регистрации отбирались разделы возраст, пол, диагноз, «причинный зуб», сопутствующая патология, вид оперативною лечения, общие осложнения и местные осложнения от оперативного вмешательства

Результаты исследования.

Среднее количество обращений за амбулаторной хирургической стоматологической помощью в день составляет 26+1 человек. Из них доля пожилого населения в возрасте 5590 лет составляет 31% (8человек). Средний возраст обратившихся пожилых пациентов составил 70+0,6 лет 61% обратившихся за хирургической стоматологической помощью страдает сопутствующими соматическими заболеваниями Наибольшее число сопутствующих заболеваний (89%) составляют заболевания сердечно-сосудистой системы 11% пациентов страдают другими видами патологии

Поводом для обращения послужили хронические пародонтиты (41%), хронические периодонтиты (52%), подготовка полости рта к протезированию (5%), прочие виды патологии органов полости рта и шеи (2%) В 98% случаев больным была оказана хирургическая стоматологическая помощь в объеме удаления зуба (зубов) 73% пациентов удален 1 зуб, 15% - 2 зуба, в 2% - 3 и более зубов. В 9% (691) случаев зарегистрированы осложнения операции удаления зуба По данным Ю И Вернадского с соавт (1987) только процент кровотечений после удаления зуба составил 12,9% Структура осложнений представлена в таблице 1

Осложнения

Ранние Поздние

Местные Кол-во Общие Кол-во Кол-во

Кровотечение 11% Ухудшение течения 31% Альвеолит 20%

(76) гипертонической болезни (систолической гипертензии пожилых) (214) (138)

Перелом корня 5% Приступ 4% Луночковые 8%

(34) стенокардия (27) боли (55)

Гематомы мягких 6% Обморок 15% Острый 9%

тканей (42) Коллапс (103) остеомиелит челюстей (62)

Острое нарушение 0.3% Абсцессы и 5%

мозгового (2) флегмоны (34)

кровообращения околочелюстных тканей

ИТОГО 22% (152) 50 3% (346) 42% (289)

114 3% (787)

Таблица! Распределения больных с осложнениями операции удаления зуба

У 14,3% (96) больных зарегистрировано 2 осложнения

Из таблицы следует, что наиболее часто встречающееся общее осложнение - это подъем артериального давления, трактуемое нами, как артериальная гипертензия пожилых (Котельников Г.П, Яковлев О.Г, 1997).

Нами проведена тонометрия у 1000 пациентов старших возрастных групп, обратившихся за хирургической стоматологической помощью до выполнения обезболивания. Результаты представлены в таблице 2.

АД <165/90 ммрт cm АД 165/90<190/90 мм рт cm АД >190/90ммрт.ст

321(32%) 558(56%) 121(12%)

Таблица2 Результаты сплошной тонометрии у пациентов старших возрастных групп, обратившихся за хирургической стоматологической помощью

Из таблицы следует, что только у 32% пациентов старших возрастных групп не зарегистрировано повышения артериального давления при посещении хирургического кабинета

Снижение травматичности операции удаления зуба является одним из важных компонентов профилактики развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений Для созданий благоприятных условий для заживления лунки нами создан инструмент, изготовленный из одноразовой насадки для скальпеля путем стачивания на шлиф-машине Толщина инструмента позволяет рассечь связочный аппарат зуба до верхушечных волокон периодонта, преодолев физиологическое сужение периодонтальной щели Гистологическое исследование срезов периодонта зубов, удаленных традиционным способом и с использованием инструмента показало, что при применении последнего не происходит отрыв костных стенок альвеолы Оценивалась плотность лунки удалённого зуба относительно плотность соседней с лункой костной ткани (процент регенерации) При анализе полученных данных в основной группе процент регенерации составил 52 2%, в то время как в группе сравнения - 43 3%. Осложнений операции удаления зуба в основной группе не зарегистрировано.

Для создания условий, неблагоприятных для размножения патогенной микрофлоры, мы применили метод профилактики и лечения альвеолиггов путем местного использований пробиотического препарата «Вигафлор» Структурно препарат представлен симбионтной' микрофлорой Lactobacillus acidophilus (пггаммы Д№75 и Д№76) В отличие от моноштаммов, биокультура препарата характеризуется расширенным спектром и высоким уровнем антагонистической активности в отношении

клинических изолятов Гр(-) и Гр(+) бактерий и дрожжевых грибов рода Candida, выраженными адгезивными свойствами, высоким содержанием жизнеспособных клеток (не менее 5*108 КОЕ в одной дозе) Штаммы биокультуры образуют симбиоз, что повышает жизнеспособность бактериальной основы, которая непосредственно коррелирует с терапевтической активностью препарата Для определения противомикробной активности препарата Витафлор мы провели следующий эксперимент засеяли на 10 чашек Петри с агаром культуру MRSA, выделенного от больного флегмоной дна полости рта и культуру EColi, выделенного от больного острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, методом дисков определяли зону задержки роста микрофлоры под дисками, пропитанными витафлором, амоксициллином и амоксициллином с клавулановой кислотой

При анализе мы зарегистрировали следующие результаты, представленные в таблице 3

Возбудитель Зона задержки роста в мм

Амоксициллин Амоксиклав® Витафлор

MRSA 12+0,9 13,3+1,2 19+0,9*

EColi 6,8+0,9 7,5+1,3 15.2+2,2*

*-Р<0 05

Таблица 3 Зона подавления роста микроорганизмов под дисками с противомикробными препаратами

Для лечения альвеолитов мы провели открытое, активно контролируемое исследование эффективности препарата, введенного в виде лиофинизата в лунку после щадящей ревизии. Препарат вводился в течении 3-х суток 1 раз в день в объеме одного флакона официнального препарата Результаты

Результаты оценивали клинически и лабораторно. Для оценки эффективности препарата нами выбраны следующие критерии'

1. изменение количества патогена в костной ране и видового состава микрофлоры 2 субъективная характеристика болевого синдрома по шкале самооценки боли

До лечения при альвеолитах у больных контрольной и опытной групп определялся сплошной рост аэробной микрофлоры, обнаруживались стафилококки, стрептококки, Гр(-) палочки, как правило с выраженной гемолитической активностью, что указывает на высокую степень дисбактериоза Кроме того, присутствовали условно-патогенные грибы рода Candida Результаты лечения с применением пробиотика "Витафлор" оценивали спустя 5 дней после окончания курса терапии. Положительным итогом считали наличие в

очаге Гр(+) палочек ацидофильной природы и в снижении болевого синдрома на 2 сутки и острых воспалительных явлений на 5 сутки, в то время, как у пациентов контрольной группы снижение болевого синдрома проявлялось на 3-4 сутки, а клиническое излечение на 7-12 сутки

При лечении альвеолита челюсти имеется достоверно отличимая динамика боли, начиная к концу 1-х суток лечения В то время как на момент начала терапии уровень боли составлял 8+0 5, после начала лечения уровень боли у основной группы составил 2+0,5, а у группы сравнения - 6+0,3 К окончанию лечения уровень боли у основной группы составил 0,1+0,1, а у пациентов группы сравнения -4+0,5

Важным компонентом профилактики воспалительных осложнений операции удаления зуба является уменьшения количества патогенной микрофлоры полости рта Наиболее безопасным методом • является применение растительных препаратов, обладающих противомикробными и адаптогенными свойствами Согласно проведенным нами исследованиям, к этой группе относится фитоадагггоген родиола розовая

Материалы и методы

Основным и наиболее доступным препаратом золотого корня является экстракт родиолы жидкий (Extractum Rhodiolae fluidum) Его получают из размельченных корней и корневищ растения после экстрагирования 40% спиртом в соотношении 1 1 на диффузной батарее Эта жидкость бурого цвета, характерного ароматного запаха, напоминающего запах розы, сильно вяжущего вкуса (Саратиков А С , 1987)

В экспериментах in vitro на культуре патогенного стафилококка, а также на модели острого остеомиелита нижней челюсти у крыс мы получили достоверные сведения о наличии противомикробных свойств у препарата родиолы розовой На основании этих результатов мы использовали экстракт родиолы розовой для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после удаления зубов по поводу обострения хронического периодонтита у пожилых пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. Дизайн исследования представлен открытым активно-контролируемым. Критериями включения являлись мужчины и женщины старше 55 лет, которым была выполнена операция удаления зуба по поводу обострения хронического парадонтита или периодонтита Пациентам назначался прием 10 капель официнального экстракта родиолы розовой 2 раза в день - утром натощак и днем перед едой. Регистрация осуществлялась КОЬ в 1 смЗ ротовой жидкости у 50 пациентов основной группы (получавших препарат) и 50 пациентам группы сравнения (препарат не получавших) Маркером явился St Aureus ,

являющийся патогеном и его количественные характеристики могут свидетельствовать об отрицательной динамике воспалительного процесса

Динамика КОЕ в основной и контрольной группах представлена в таблице 4

Основная Сравнения

КОЕ на 1сутки 104 +10 104+10

КОЕ на 4сутки 102+10 104+10

Таблица 4. КОЕ в основной и контрольной группах

Таким образом применения экстракта родиолы розовой позволяет уменьшить количество патогенного стафилококка в полости рта

В четвертой главе приведены данные исследований, посвященных решению некоторых проблем стационарной геронто-стоматологии

Для своевременного начала прицельной противомикробной терапии необходимо в кратчайшие сроки получить ориентировочные данные по чувствительности смешанной микрофлоры гнойного очага к имеющимся в арсенале доктора антибиотикам. Для достижения этой цели мы разработали метод эспресс-оценки, основанные на свойстве микроорганизмов размножаться в прозрачных питательных средах, при этом изменяя прозрачность среды Для микроскопического исследования гноя сразу после забора материала мы делали два мазка на предметные стекла Один мазок окрашивали по Граму, второй - для выявления эозинофильных лейкоцитов и аллергической этиологии воспаления дополнительно окрашивали по методу Романовского - Гимзы. Накопительной средой для микроорганизмов, содержащихся в гное, был выбран сахарный бульон в стандартной разливке по 5 мл В 4 пробирки с сахарным бульоном помещали 3 капли исследуемого материала и инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 4 часов Параллельно с этим, такое же количество материала засевали в чашку Петри с кровяным агаром и помещали в термостат для дальнейшей инкубации 3 капли - это минимальное количество гноя, необходимое для увеличения количества микроорганизмов до субъективно видимого помутнения в пробирке с сахарным бульоном за 2 часа инкубации. Через 2 часа пробирки доставали из термостата, 1-ую пробирку оставляли контрольной, во 2-,3-й 4-ую добавляли по 1 стандартному диску с антибиотиком. Были выбраны антибиотики, наиболее часто применяемые в челюстио-лицевой хирургии С-Пб ГМУ. акад И П Павлова-гентамицина сульфат, в концентрации 2 мкг/мл оксацшишна натриевая соль, в концентрации 2мкг/мл

ампициллина натриевая соль, в концентрации 2 мкг/мл цефотаксима натриевая соль, в концентрации бмкг/мл доксициклин гидрохлорид, в концентрации 2мкг/мл линкомицина гидрохрорид, в концентрации 3 мкг/мл бензилпенициллина натриевая соль, в концентрации 2ЕД/мл. клиндомицин, в концентрации 0,4 мкг/мл.

Концентрации антибиотиков были подобраны исходя из минимальной подавляющей концентрации

По истечении 4 часов пробирки доставали из термостата, мутность каждой пробирки оценивали визуально в «плюсах», и подтверждали это с помощью фотоэлектроколориметра и компьютерной программы Adobe PhotoShop 5,0. Из содержимого каждой пробирки делался мазок, который окрашивался по Граму и микроскопировался. Так же из каждой пробирки совершался посев на кровяной агар, который инкубировался 24 часа Затем подсчигывапось количество выросших колоний, и проводили ориентировочную идентификацию микроорганизмов

Результатом работы явилось то, что в 79 опытах из 82 в контрольной пробирке наблюдалось большее помутнение, а в остальных 3 - помутнение было выражено в меньшей степени и различное в зависимости от использованного антибиотика. Помутнение оценивалось визуально, и степень мутности записывалась в «плюсах» Бактериоскопически мы выяснили, что в мазках, сделанных из пробирок с большей мутностью, обнаруживается большее количество микробных тел, чем в мазках из пробирок с меньшей мутностью Это доказывается посевами на кровяной агар. После 24 часов инкубации в посевах, сделанных из чистого гноя и контрольной пробирки мы обнаруживали большое количество полиморфных колоний микроорганизмов В высеве из пробирок с антибиотиками наблюдалось меньшее число колоний, а в пробирке с наименьшей мутностью в большинстве случаев выросших колоний не было.

Так как степень мутности является субъективным показателем, то мы ее доказывали с помощью фотоэлектроколориметра и компьютерной программы Adobe PhotoShop 5,0

Фотоэлектроколориметром мы определяли оптическую плотность и коэффициент пропускания растворов в каждой пробирке > ,

Для оценки результатов в компьютерной программе Adobe PhotoShop 5,0 производилась съемка пробирок на цифровой фотоаппарат Sony Mavica, изображение переводилось в черно-белый вариант и оценивались в 2 моделях цветов - черно-белый (учитывался коэффициент К% - % черного цвета) и Lab цвет (учитывался коэффициент

L% - % яркости цвета) Измерение проводилось в двух точках и бралось среднее арифметическое значение

Используя метод фотоэлектроколориметрии, фотографирование на цифровую фотокамеру, компьютерную программу Adobe PhotoShop 5,0, бактериологический и бактериоскопический методы мы выяснили, что.

- Используя наш метод, за 4 часа можно получить предварительные данные о спектре чувствительности микроорганизмов к антибиотикам в каждом конкретном случае

- Степень мутности раствора является весьма достоверным признаком чувствительности микроорганизмов к исследуемым антибиотикам

- Определение чувствительности к антибиотикам возможно без выделения чистой культуры микроорганизмов и их видовой идентификации

Это приводит к значительному со крашению времени, необходимого для проведения тестов по классическим методикам и целенаправленной рациональной антибиотикотерапии и предотвращению возникновения лекарственной болезни

Данные, полученные экспресс-методом подтверждались результатами бактериологических исследований В 78 (95%) случаях из 82 отмечалось совпадение результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам

Глава пятая посвящена местным воздействиям на течение инфекционно-воспалительного процесса Основным методом воздействия на инфекционный очаг является антибактериальная терапия Основным залогом успешности данного метода лечения является соблюдение ряда условий

• Назначение противомикробного препарата должно проводиться с учетом чувствительности возбудителя,

• Препарат должен поступать в очаг воспаления в достаточной (в ряде случаев минимально подавляющей) концентрации,

• Длительность лечения должна основываться на фармако-кинетических особенностях препарата и после оценки положительной динамики клинико-лабораторных показателей

Для выполнения этих условий мы предлагаем для лечения и профилактики ИВЗ ЧЛО метод региональной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ). В качестве обоснования необходимости применения данного способа введения антибиотиков мы оценили результаты элиминации антибиотиков в ткани челюстно-лицевой при лимфотропном и внутримышечном способах введения

У 28 пациентов с одонтогенными остеомиелитами челюстей забор материала для исследования производили из внутриротовой раны Предварительно 14 больным вводили гентамицина сульфат лимфотропно в область сосцевидного отростка височной кости или в основание носогубной складки на стороне поражения по 80 мг однократно в течение суток Другие 14 больных получали тот же антибиотик внутримышечно по 80 мг через каждые 8 часов.

Диаметр зоны свободной от роста микроорганизмов под контрольными дисками во всех 18 опытах составил 20 мм; под дисками, пропитанными экссудатом из внутриротовой раны через 3 часа после лимфотропного введения гентамицина сульфата - 11,9+1,6 мм, что достоверно больше (Р<0,01) чем после внутримышечного введения антибиотика -0 5+0 3

Диаметр зоны подавления роста тест-культуры через сутки после лимфотропного введения антибиотика составил 7,0+0,8 мм Под дисками, пропитанными экссудатом из внутриротовой раны перед очередным внутримышечным - введением гентамицина сульфата отсутствовала зона подавления роста тест-культуры.

Элиминация антибиотика в околочелюстные мягкие ткани исследована у 30 больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области. 15 больным гентамицина сульфат вводили лимфотропно в основание носогубной складки или в область сосцевидного отростка височной кости fia стороне поражения по 80 мг однократно в течение суток, 15 больных получали тот же антибиотик внутримышечно по 80 мг через каждые 8 часов.

Диаметр зоны свободной от роста микроорганизмов под контрольными дисками во всех 30 опытах составил 20 мм, под дисками, пропитанными экссудатом из раны мягких тканей через 3 часа после лимфотропного введения гентамицина сульфата-13,1+3,4 мм, что достоверно больше (Р<0,01), чем после внутримышечного введения антибиотика - 1.5 ±0,4 мм.

Диаметр зон подавления роста тест-культуры через сутки после лимфотропного введения антибиотика составил 9,2+0,7. Под дисками, пропитанными экссудатом из наружной раны перед очередным внутримышечным введением гентамицина сульфата отсутствовала зона подавления роста тест-культуры

В качестве критерия контроля эффективности противомикробного лечения нами предложен способ оценки динамики микробной обсемененности гнойной раны позволил быстро (в течение 1-2 часов) на основании результатов окраски мазка-отпечатка с раневой поверхности по методу Грама получить предварительную информацию о характере возбудителей инфекционно-воспалительного процесса у каждого исследованного

больного По результатам исследования осуществлялся выбор антибактериального препарата Исследование эффективности и безопасности метода региональной лимфотропной антибактериальной терапии было проведено в двух группах больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И П.Павлова в 1998-2004 годах

Первую группу составили 68 больных в возрасте от 55 до 82 лет с инфекционно-воспалительными заболеваниями) лицевого отдела головы и шеи. 10 % составили больные с распространенными формами ИВЗ с преимущественным поражением мягких тканей челюстно-лицевой области (ЧЛО); 40% с распространенными формами ИВЗ с преимущественным поражением костной ткани челюстей; 30 % с ограниченными формами ИВЗ ЧЛО, 28 % с воспалительными заболеваниями слюнных желез.

19 % составили больные с инфекционно-воспалительными процессами в клетчаточных пространствах, прилежащих к верхней челюсти, 81% - больные с инфекционно-воспалительными процессами в клетчаточных пространствах, прилежащих к нижней челюсти

Вторую клиническую группу составил 11 больных в возрасте от 55 до 68 лег с открытыми переломами нижней челюсти Из них 7 больных с одиночными переломами, 4 больных - с двойными переломами в пределах зубного ряда.

Для сравнительной оценки эффективности методов регионарного лимфотропного введения антибиотиков были проанализированы архивные истории болезни 852 больных с одиночными и 629 пациентов с двойными переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, а также 417 больных с ИВЗ, находившиеся ранее на лечении в клинике челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им акад И.П Павлова и ГМБ №2. В комплексном лечении больных контрольной группы применялся внутримышечный способ введения антибиотиков

При поступлении в стационар всем больным выполнялось стандартное клинико-ренггенологическое обследование Дифференцированный подход к комплексному лечению осуществлялся в соответствии с принятыми в нашей клинике принципами и с учетом прогноза течения заболевания по методике М М. Соловьева, Т М Алеховой (Соловьев М.М., Большаков О П, 1997) С первых суток госпитализации все больные получали антибактериальную терапию.

Схемы регионарного лимфотропного введения антибиотиков определяли индивидуально в зависимости от локализации и распространенности инфекционно-воспалигельного процесса. При выборе мест лимфотропного введения антибактериальных препаратов мы исходили из принципа регионарности на основании

имеющихся литературных данных о строении лимфатической системы челюсгно-лицевой области с учетом анатомо-физиологического принципа лимфоотгока (Жданов Д А., 1952, Золотарева Т В , Топоров Г Н ,1968, Бэхыне М и др ,1983, Бородин Ю И. и др ,1990).

Для направленного воздействия на патологический процесс в области угла и бокового отдела тела нижней челюсти (до уровня премоляров), а так же прилежащих к ней подъязычного, подчелюстного, крыловидно-челюстного и поджевательного клетчаточных пространств введение антибиотиков производили строго подкожно на 1 см ниже и латеральнее сосцевидного отростка височной кости на стороне поражения.

При локализации патологического процесса в области подбородка и в подподбородочном пространстве инъекции антибактериальных препаратов осуществляли в подслизистый слой в проекции подбородочных отверстий нижней челюсти с 2-х сторон по типу инфильтрационной анестезии

Для воздействия на инфекционно-воспалительный процесс в области верхней челюсти, верхней губы, подглазничной, скуловой, щечной областей мы предложили лимфотропное введение антибиотиков подкожно в носогубную складку на стороне поражения Поступление лекарственного препарата в кость верхней челюсти при его лимфотропном введении в носогубную складку доказано методом непрямой лимфотомографии

При поражении околоушно-жевательной области и околоушной слюнной железы лимфотропное ведение антибиотиков выполняли подкожно в основание козелка ушной раковины

Возможно одновременное введение антибактериального препарата из 2-х и более точек в зависимости от конкретной клинической ситуации

Больным с двойными переломами нижней челюсти регионарное лимфотропное введение антибиотиков производили на стороне перелома в области угла или бокового отдела тела нижней челюсти с большей вероятностью развития травматического остеомиелита, определенной по методике прогнозирования Р.Ю.Круопене (1989), особенно в тех случаях, когда планировалось отсроченное удаление зуба из щели перелома, иммобилизация отломков методами остеосшггеза.

Лимфотропное введение антибиотиков выполняли 1 раз в сутки Курс лимфотропной антибактериальной терапии составлял 5-7-10 дней

При сравнительном анализе результатов лечения больных с ограниченными формами инфекционно-воспалигельных заболеваний челюстно-лицевой области (ИВЗ ЧЛО) в однородных группах выявлено статистически достоверное сокращение койко-дня, более раннее наступление 2-й фазы раневого процесса и более быстрая нормализация

индексов эндогенной интоксикации, выраженная положительная динамика лимфоцитоза и уменьшение числа осложнений у больных, в комплексном лечении которых осуществлялось регионарное лимфотропное введение антибиотиков по сравнению с больными, в комплексном лечении которых антибиотики вводились внутримышечно

Далее, в главе 5 рассматривается локальные воздействия на воспалительный процесс путем применения низкодозовой гормонотерапии эстрогенами.

Для моделирования влияния гипоэстрогенемии на воспалительный процесс в челюстной кости и околочелюстных мягких тканях, и состояние больших слюнных желез автором был поставлен следующий эксперимент 200 крыс-самок линии Wistar весом 250 грамм и 40 морских свинок, весом 400 грамм были разделены на 4 группы по 50 и 10 животных в каждой соответственно:

Всем животным первых 3-х групп произведена операция тотальной овариоэкгомии путем удаления яичников из разработанного авторами операционного доступа по типу боковой левосторонней лапаротомии без выведения кишечника, что позволило значительно уменьшить травматизацию и снизить послеоперационную летальность. Животным 4 группы произведена операция боковой лапаротомии без овариэктомии Животные 1 группы в послеоперационном периоде никакой терапии не получали Животные 2 группы, начиная с 61 (крысы) и 91 (морские свинки) суток после операции, получали терапию синтетически эстрогеном путем наклеивания на кожу правой ушной раковины эстрогенсодержашего пластыря С активной поверхности этой трансдермальной терапевтической системы площадью 12,5 кв см всасывается 50 мкг эстрадиола в сутки Суточная доза препарата для экспериментальных животных была подобрана, исходя из массы тела, и составила 0,9 мкг для крыс и 1,5 мкг для морских свинок Для экстраполирования доз на лабораторных животных мы использовали таблицу Laurence D R и Bacharach A.L. (Волчегорский И.А.2000). Смену пластыря производили 1 раз в 7 дней Данный путь введения позволяет использовать меньшие дозы гормонов за счет отсутствия эффекта «первого прохождения» через печень

Животные 3 группы с 61 и 91 суток после операции получали системную терапию, путем ежедневного энтерального введения через поильник 1,0 мл (для крыс) и 2,5 мл (для морских свинок) свежеприготовленного отвара красного клевера, содержащего природные эстрогены.

Животные 4 группе дополнительной терапии не получали

На 91 сутки после оперативного вмешательства крысам всех 4 групп был произведен прокол ветви нижней челюсти справа и слева кожно-бельевым зажимом Бильрота, что привело к развитию инфекционно-воспалительного процесса в мягких

тканях практически у всех животных 1 группы, 10 животных 2 и 3 групп и 1 животного 4 группы. У животных 2, 3 и 4 групп воспалительный процесс имел абортивное течение У животных 1 группы к 10 суткам после прокола произошло самопроизвольное дренирование очага гнойного воспаления На 105 и 270 сутки эксперимента все животные были выведены из опыта Произведено препарирование кости нижней челюсти крыс и забор подчелюстных слюнных желез морских свинок.

Для исследования зоны деструкции костной ткани нижней челюсти крыс в области прокола произведено фотографирование объекта цифровой фотокамерой "SONY MAVICA" с разрешением 640 х 480 с расстояния 5 см, фотометрия с использованием программы Adobe Fotoshop 5,0 с наложением масштабной сетки с последующим статистическим исследованием с помощью программного обеспечения "Primer of biostatistics" ver 4

Зона деструкции костной ткани нижней челюсти у животных 4 группы (контрольной) минимальна, и составляет 1,16±0,0266 мм2 и сопоставима с зоной деструкции у животных 2 группы - 1,03±0,0262 мм2, получавшей терапию препаратом "КЛИМАРА".

У животных 3 группы имеется тенденция к уменьшению зоны деструкции (3,272±0,0293 мм2) по сравнению с животными 1 группы Причем имеется статистически достоверная разница между животными 1 и 2 групп.

Для оценки плотности костного вещества нижней челюсти произведено рентгеноденситомегрическое исследование половин нижней челюсти с использованием программно-аппаратного комплекса "Дигорра"

Анализ денситометрического исследования плотности вещества костной показал, что у животных, получивших заместительную гормональную терапию эстрогенами, плотность костного вещества нижней челюсти достоверно выше, чем у животных не получивших лечения Также имеется различие между половинами нижней челюсти на стороне применения препарата, со стороной, на которую пластырь не наносился. При употреблении препарата красного клевера выявляется тенденция к увеличению плотности костной ткани нижней челюсти.

Препарат Пластырь Красный клевер Контроль

Плотность костного вещества в ЕД

Правая половина нижней челюсти 155 8 ±5 4* 94 6+4 2 91.9+6 5

Левая половина нижней челюсти 108+5.3* 94 6+4 2 91 9+6 5

*- статистически достоверная разница с группой контроля, Р<0.01

Таблица 5 Результаты измерения плотности костной ткани челюстей у животных

Для изучения структуры слюнных желез у животных всех групп произведено морфологическое и морфометрическое исследование полученного материала с использованием метода "точечного счета" с применением сетки Автандилова.

Доля концевых секреторных отделов слюнных желез животных 1 группы (не получавших терапии) составила 64,24 ± 1,0496%, что достоверно отличается от соответствующих показателей морфометрического анализа животных 2 и 3 групп Причем имеется статистически достоверная разница между подгруппами 2 группы доля концевых секреторных отделов слюнной железы на стороне нанесения синтетического эстрогена составила 70,94 ± 0,8392 %, а тот же показатель на противоположной стороне составил 68,5 ± 0,74 %

Анализ липоматозно-измененных участков слюнной железы свидетельствует о наличие статистически достоверной разницы их доли между животными 2 и 3 групп Также имеется достоверная разница доли липоматозно-измененных участков слюнных желез внутри 2 группы Доля липоматозно-измененных концевых секреторных отделов слюнных желез животных 3 группы составила 18,16 ± 0,712 %, и при сравнении их с животными 1 группы выявляется уверенная тенденция к снижению уровня липоматоза при использовании природных эстрогенов Что касается исследуемого показателя у животных 4 (контрольной) группы, то он составляет 8,86 ± 0,7 %, и неслучайно и достоверно отличается от показателей животных всех остальных групп

Анализ доли системы выводных протоков и стромально-сосудисгого компонента не выявил существующих достоверных различий между слюнными железами животных исследуемых групп

Проведенное морфологическое исследование позволило установить зависимость структурных и функциональных изменений клеток слюнных желез и проводимой заместительной гормонотерапией

Так, у животных I группы, не получавших терапии, отмечается замещение концевых секреторных отделов жировой тканью Участки липоматоза занимают практически все поля зрения Кроме того, ядра клеток сохраненных ацинусов расположены апикально, что

не позволяет говорить о секреторной активности клеток концевых отделов В связи с этим, и количество секреторных вакуолей в клетках ацинусов, и уровень слюны в протоках слюнной железы достаточно низкие.

Напротив, морфологически, подчелюстная слюнная железа морских свинок, получавших ЗГТ эстрогенсодержащим пластырем имеет все признаки секреторной активности концевых отделов - базальное расположение ядер клеток ацинусов, значительное количество секреторных вакуолей в апикальных отделах ацинарных клеток и наличие слюны в просветах выводных протоков и трубок Уровень липоматоза в тканях слюнной железы данной группы животных значительно ниже, чем у животных I группы

Следует отметить, что имеются достоверные различия между правой и левой железой, большее количество жировых клеток и меньшее количество секреторных вакуолей в клетках ацинусов левой подчелюстной слюнной железы, на сторону которой трансдермальный пластырь не наносился

При сравнении морфологической картины строения подчелюстных слюнных желез морских свинок 1 и 2 группы с группой контроля (лапаротомированные животные), становится очевидным позитивное влияние эстрогенсодержащего препарата местного применения, причем максимум положительного влияния оказывается на стороне применения препарата

Морфологическая картина подчелюстных слюнных желез животных, получавших терапии препаратом общего действия - отваром красного клевера, характеризуется высоким уровнем липоматоза и низкой секреторной активностью клеток концевых отделов Однако, можно говорить о сходной морфологической картине с животными II группы

Опыт клинического применения

Эстрогенсодержащий пластырь «Климара» применен нами для лечения 95 женщин в возрасте 55-85 лет, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области В группу были включены гинекологически здоровые женщины, прошедшие осмотр врача-гинеколога в течении последнего года, давшие добровольное и информированное согласие на участие в исследовании Больные обследованы в объеме клинического анализа крови, содержания в крови эстрадиола, выполнена планиметрия наружных ран при лечении больных, прооперированных по поводу флегмон и абсцессов, ультрасонометрия при лечении острых лимфаденитов и сиалоаденитов. Всем больным выполнено бактериологическое исследование на видовую идентификацию микрофлоры и чувствительность к антибиотикам, подсчет микробного числа и концентрации антибиотика в раневом отделяемом. В качестве группы сравнения

использованы данные архива клиники челюстно-лицевой хирургии в период 1990-2000 года Эсгрогенсодержащий пластырь Климара® наклеивали на кожу в непосредственной близости от раны или в проекции на кожу очага воспаления в мягких тканях Мы использовали 1/10 пластыря площадью 12.5 см2 , содержащий 3 9 мг эстрадиола в акриловом адгезивном матриксе Таким образом, с нанесенного пластыря происходит резорбция 0.39 мг эстрадиола в неделю Выбор дозы основывался на аналогии с аналогичного действия эстриол-содержащим препаратом «Овестин» для системного и местного использования в гинекологии и урологии Эффективная доза в креме и суппозитории составляет 1/10 от системной

Препарат удаляется через 7 дней Подученные результаты.

Из 95 пациентов, получивших лечение препаратом Климара в 94 случаях (98%) наступило улучшение и выздоровление В 1 случае (2%) произошло ухудшение, связанное с распространением инфекционно-воспалительного процесса на мягкие ткани и потребовавшее дополнительное дренирование абсцесса наружным доступом При анализе чувствительности микрофлоры к антибиотику в данном случае зарегистрирована устойчивость возбудигеля к примененному препарату

Пациенты основной группы в достоверно более ранние сроки выписаны из стационара Данные лабораторных исследований свидетельствуют о более ранней стабилизации основных показателей воспалительного процесса в основной группы по сравнению с контрольной

Снижение количества лейкоцитов до нормальных значений свидетельствует о нормализации воспалительной реакции организма

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) является важным показателем уровня эндогенной интоксикации организма (Оболенский C.B., Малахова МЯ, 1993, Орехова Л Ю., 1999). ЛИИ основной группы составил 0 6, в то время как группы сравнения - 1 7

Тенденция отличия динамики ЛИИ свидетельствует о уменьшении интоксикации организма при инфекционно-воспалительных заболеваниях

Важным показателем динамики раневого процесса является микробное число -количество возбудителя в 1 см2 площади раны.

У больных основной группы оно составило 0.6, а у пациентов основной группы - 1,6 Уменьшение количества микробных тел на поверхности раны убедительно свидетельствует об уменьшении микробной агрессии и об адекватности ведения раневого процесса

Также значимым клиническим показателем является переход раневого процесса во 2 фазу (фазу регидратации)

Более ранний переход раневого процесса во 2 фазу (4,8 и 3,1 сутки соответственно) свидетельствует об активации репаративных процессов в ране

Для оценки эффективности заживления ран необходимо оценивать контракцию ран, используя для этого планиметрические методы Мы применили метод, предложенный Д Ю Мадаем (2004). Полученные результаты (6,5 и 4,2 см2 у пациентов контрольной и основной групп).

Важным показателем, свидетельствующим о безопасности применяемого метода является изменение уровня эстрадиола в венозной крови

Отсутствие статистически значимого отличия между уровнем эстрадиола до- и во время лечения эстрогенсодержащим препаратом, свидетельствует об отсутствии системного воздействия на организм пациенток, следовательно о безопасности применения

Для оценки влияния низкодозовой заместительной гормонотерапии эстрогенами на функциональное состояние околоушных слюнных желез мы применили эстрогенсодержащий пластырь «Климара» для купирования явлений ксеростомии у 64 женщин в возрасте 66-93 лет (3 женщины пожилого возраста, 58 - старческого, 3 долгожителя), госпитализированных в плановом порядке на отделение сестринского ухода городской больницы № 28 (Максимилиановской) в период с декабря 1994 по январь 1996 года В группу были включены гинекологически здоровые женщины, прошедшие осмотр врача-гинеколога в течение последнего года, давшие добровольное и информированное согласие на участие в исследовании

Для оценки имеющегося уровня ксеростомии производилось исследование скорости секреции слюны, путем ее забора в

утренние часы, натощак, без стимулирования путем сплевывания в стерильные химические пробирки в течение 20 мин. Данная методика описана П.И Ивасенко (1995) и является количественной характеристикой секреторной функции слюнных желез

Для исследования влияния низкодозовой заместительной гормонотерапии эстрогенами на функциональное состояние слюнных желез и купирования явлений ксеростомии (или сведения уровня ксеростомии к минимуму) эстрогенсодержащий пластырь Климара® наклеивали на кожу в проекции нижнего полюса околоушной слюнной железы справа и слева

Мы использовали 1/10 пластыря площадью 12 5 см2, содержащий 3 9 мг эстрадиола в акриловом адгезивном матриксе, разделенного на две равные части для наклеивания на правую и левую околоушные области пациенток Таким образом, с нанесенного пластыря (в сумме) происходит резорбция 0.39 мг эстрадиола в неделю Смена пластыря производилась 1 раз в неделю.

Для оценки влияния низкодозовой заместительной гормонотерапии эстрогенми на функциональную активность слюнных желез на 14 день производилось повторное исследование скорости секреции слюны тем же методом.

Анализ полученных результатов показал, что скорость секреции слюны на 14 сутки применения НЗГТ препаратом "Климара", составляющая 0,341 + 0,001 мл/мин у Пациентов основной группы, статистически достоверно и неслучайно отличается от исходного уровня секреции, составляющего 0,24 + 0,001 мл/мин у пациентов контроьной группы, что свидетельствует о повышении функциональной активности слюнных желез при выбранном методе медикаментозной коррекции у женщин старших возрастных групп

Таким образом, низкодозовая заместительная гормонотерапия эстрогенми является эффективным способом лечения ИВЗ ЧЛО Метод также эффективен при лечении гопосиалии редуктивного генеза

Для повышения эффективности лечения таких больных в комплекс проводимых лечебных мероприятий часто включаются протеолитические ферменты, в частности фермент поджелудочной железы - трипсин

Данный фермент обладает выраженными противовоспалительными и противоотечными свойствами, способен расщеплять некротизированные участки тканей, вязкие секреты и экссудаты, не влияя на жизнеспособные ткани Очищая поверхность раны, трипсин облегчает доступ противомикробных средств в очаг воспаления, и как следствие, ускоряет образование грануляционной ткани и заживление раны. Имеются данные о способности трипсина расщеплять пенициллазу, выделяемую пенициллиноустойчивыми микроорганизмами, повышая при этом активность антибиотиков группы пенициллина Известно, что некоторые протеолитиченские ферменты (химопсин) близки по своему противомикробному эффекту к современным антисептикам (Титова С.Н., 2003).

В клинике гнойной хирургии трипсин чаще всего применяется местно для орошения ран после дренирования очага воспаления, для внутрикосгного введения методом внутрикосгаой перфузии, при диализе ран с использованием полупроницаемых мембран для лечение острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой

области и шеи (Бажанов Н Н с соавт 1984, Ермолаев И И. с соавт 1980, Козлов В А, 1988, Кручинский Г В. с соавт 1989, Соловьев ММ, Большаков ОП, 1997) Трипсин применяется в виде раствора кристаллического фермента в изотоническом растворе ЫаС1 По данным некоторых авторов гипертонический раствор №С1 также не оказывает ингибируклцего влияния на трипсин (Ермолаев И И с соавт 1980, Сукачев В А с соавт, 1987

Для определения возможности совместного использования трипсина с антисептиками в лаборатории кафедры биохимии СПбГМУ нами была проведена серия опытов по определению влияния растворов антисептиков на протеолитическую активность трипсина по методике, предложенной К Веремеенко в 1969 году.

Принцип метода основан на определении разницы между активностью пробы, содержащей определенное количество трипсина и пробы, в которой трипсин взаимодействовал в раствором антисептика

В состав контрольной пробы входили следующие компоненты

1 Трис-буфер, создающий необходимые условия для работы фермента

2 Белок казеин, играющий роль субстрата протеолиза

3 И собственно трипсин

В опытную пробу мы добавляли определенные объемы раствора антисептика. Продолжительность каждого опыта составляла35 минут Остановку реакции осуществляли 5 % трихлоруксусной кислотой

Разницу активности проб оценивали с помощью спектрофотометра СФ-46 при длине волны 280 нм

Оценку полученных данных проводили путем процентного соотношения экстинкций При оценке эксперимента нами были получены следующие результаты. 1. Нами выявлено активирующее действие изотонического раствора ЫаС1 и раствора хлоргексидина на протеолитическую активность трипсина. Причем под влиянием 0,9 % раствора ЫаС1 активность фермента увеличивается в среднем на 25,4 %, а под влиянием раствора хлоргексидина - на 21,8 %

2 Раствор фурацилина увеличивает протеолитическую активность трипсина в среднем на 0,4 %, что практически говорит об отсутствии влияния данного антисептического препарата на фермент, однако, по мнению С.Н Титовой (2003), раствор фурациллина противомикробными свойствами в условиях гнойной раны челюсгно-лицевой области не обладает.

3 Гипертонический раствор №С1 оказывает выраженное ингибирующее действие на протеолитическую активность фермента, снижая ее в среднем на 27,2 %.

Клиническое применение протеолитического фермента поджелудочной железы -трипсина в сочетании с растворами антисептиков - фуранилина и хлоргексидина для орошения ран после дренирования очага воспаления при лечении острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи проводилось на базе Клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И.П Павлов

Под наблюдением автора находилось 300 (187 мужчин и 113 женщин) больных в возрасте 55-95 лет, оперированных по поводу флегмон и абсцессов околочелюстных клетчаточных пространств и пространств шеи, поступивших в клинику челюстно-лицевой хирургии за период 1997 - 2005 год.

Все больные были разделены на 3 группы

I группа - группа контроля больным данной группы проводилось стандартное местное лечение: после адекватного дренирования очага гнойного воспаления производилось ежедневное орошение раны раствором NaCl 10 %

II группа - опытная группа № 1 больным данной группы после адекватного дренирования очага гнойного воспаления проводилось орошение раны раствором кристаллического трипсина в растворе фурацилина1:5000.

III группа - опытная группа № 2. больным данной группы после адекватного дренирования очага гнойного воспаления проводилось орошение раны раствором кристаллического трипсина в 0,005% растворе хлоргексидина

Контроль состояния раны проводился по методу " раневых отпечатков" в модификации Штейнберга Д М., (1948) на 3 и 5 сутки в группе контроля и на 3 сутки в опытных группах №№ 1 и 2

Полученные результаты были отработаны с помощью программ Microsoft Exel 6,0 и SPSS 13,0.

При сравнении полученных результатов в группе контроля с вероятностью 95 % (р<0,05) отмечается наличие разницы в клеточном составе раневых отпечатков на 3 и 5 сутки течения раневого процесса, т е. разница существенна и не случайна

С вероятностью 95 % (р<0,05) можно говорить о наличии статистически достоверной, существенной и неслучайной разницы в клеточном составе раневых отпечатков в группе контроля и опытных группах №№ 1 и 2 на 3 сутки течения раневого процесса При этом различие клеточного состава раневых отпечатков в группе контроля на 5 сутки течения раневого процесса и опытных -группах №№ 1 - на 3 сутки статистически недостоверно в отношении нейтрофилов, фагоцитов, вакуолизированных

гистиоцитов, макрофагов и всех представителей соединительнотканных клеток Тогда как в отношении зозинофилов и молодых полибластов имеется статистически достоверная разница с вероятностью 95 % (р<0,05) Сравнение клеточного состава раневых отпечатков в опытной группе № 2 на 3 сутки течения раневого процесса и группе контроля на 5 сутки течения раневого процесса показало отсутствие статистически достоверной разницы по всем группам клеточных элементов Таким образом, сочетанное применение трипсина с хлоргексидином является оптимальным для ферментативного ведения раневого процесса

Важным компонентом профилактики развития нагноения костных ран является ранняя и адекватная фиксация отломков нижней челюсти при ее переломах Ряд предложенных методов позволяет добиться надежной фиксации (Малышев В А 1981, Хацкевич, Г А с соавт. 2004, Аветикян В Г., 2006). Нами предложен метод закрепления отломков нижней челюсти путем использования межчелюстного фиксатора Прибор состоит из 3-х частей- стержень с завальцованным с одной стороны фиксатором, свободно вращающимся относительно стержня, фиксатор с другой стороны крепится посредством резьбы Фиксаторы имеют отверстие под стандартный шуруп для остеосинтеза челюстей Стержень имеет отверстия для активации. Все части изготовлены из титана, разрешенного к использованию в медицине. Принцип работы устройства следующий при поступлении больного в стационар снимаются слепки и изготавливаются диагностические модели Далее определяется центральное соотношение челюстей и изготавливается пластмассовый позиционер Позиционер устанавливается в полость рта и фиксируется альвеолярными отростками челюстей в центральном отделе Под инфильтрационной анестезией на альвеолярном отростка верхней челюсти и на альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих вторых резцов и вторых премоляров выполняются разрезы-проколы на ширину лезвия скальпеля Рассекаются слизистая оболочка, подслизистый слой, надкостница челюстей. Вращая среднюю часть фиксатора, необходимо добиться длинны, соответствующей расстоянию между проколами Через отверстия в фиксаторе устройство фиксируется к кости титановыми шурупами длинной 1 см. Затем нижняя часть одного из фиксаторов устанавливается на меньшем отломке и вращением средней части осуществляется репозиция отломков После выполнения рентгенологического контроля позиционер удаляется. Через 4 недели после фиксации конструкции удаляются

Данный метод применен для лечения переломов челюстей 12-и больных в клинике челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им.ак И П.Павлова Воспалительных осложнений переломов нижней челюсти нами зарегистрировано не было

По данным ряда авторов, присутствие представителей микроорганизмов рода Candida в очаге воспаления является показанием для проведения специфического лечения (Хацевич Г А с соавт, 2002) Для оценки роли данной группы возбудителей в этиологии ИВЗ 4JIO у пожилых и разработки ориентированной терапии нами предпринято исследование со следующим дизайном - двойное слепое плацебо-контролируемое исследование на 130 больных обеих полов в возрасте 50-77 лет Мужчин -50, женщин -80 100 пациентов были рандомизированы в основную группу, получающую в качестве компонента комплексного лечение линимент циклоферона, и 30 больных отнесены к группе сравнения Рандомизация проводилась с использованием генератора случайных чисел Критериями включения являлись больные абсцессами и флегмонами челюсгно-лицевой локализации, давшие информированное и добровольное согласие на исследование. Больные основной группы представлены двумя подгруппами первая группа больных с ограниченными ИВЗ 4JIO (абсцессы), вторая - распространенными (флегмоны), Распространенных форм было 54 и ограниченных - 46 человек В группе сравнения распространенных форм было 14 и ограниченных 16.Всем больным при поступлении была оказана хирургическая помощь в объеме удаления причинного зуба и дренировании очага гнойного воспаления наружным или внутриротовым доступом Забор материала для бактериологического исследования осуществлялся в пробирки с транспортной средой стерильным тампоном Бактериологическое исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам проводили традиционным методом Мазки на наличие в ране и лунке удаленного зуба хламидийной инфекции проводили путем культивирования в куриных эмбрионах и методом прямой флюоресценции Всем больным производилось исследование венозной крови полимеразно-цепной реакцией для идентификации ДНК возбудителя

Лечение больных исследуемой группы проводили в соответствии с принятыми стандартами Все больные получали внутримышечную антибактериальную терапию полусинтетическими антибиотиками пенициллиновой группы длительностью 5-7 дней. Препарат циклоферона линимент больным основной группы вводился в рану путем орошения и оставлялся в ране на тампонах, пропитанных гипертоническим раствором хлорида натрия Больным группы сравнения вводилось плацебо, предоставленное изготовителем, имеющее сходные физико-химические и органолептические свойства На 7-е сутки всем больным повторно производился забор материала на наличие хламидийной инфекции в ране

Наблюдение за ходом раневого процесса в обеих группах выявило наступление второй фазы раневого процесса на 3,2+0 03 суток, что соответствует современным

представлениям об эффективности лечения гнойных ран и не отличается в основной и контрольной группах При анализе полученных результатов выявлено, что у 68 больных патологический процесс вызван патогенными стафилококками, у 40 больных патогенными у условно-патогенными стрептококками, у 16 больных в составе ассоциации обнаружена нейссерия Во всех случаях определялась микробная ассоциация В 6 случаях традиционное бактериологическое исследование не показала наличия в очаге патогенных аэробов У 30 пациентов основной группы и 9 пациентов (30%) контрольной, оба метода исследования убедительно указали на наличие хламидийной инфекции Chlamidia trahomatis) в ране Из них у 10 пациентов основной группы и 5 группы сравнения ДНК патогена зарегистрирована в крови

При анализе результатов лечения ни у одного больного основной группы не определялась хламидийная инфекция в ране и крови У 7(23%) пациентов группы сравнения сохранялось представительство Chlamidia trachomatis в очаге воспаления и венозной крови Таким образом, у 30% больных острой одонтогенной инфекцией регистрируется наличие патогенной хламидии в очаге воспаления Исследование раневого отделяемого после применения линимента циклоферона для промывания ран и введения в рану на турунде показало отсутствие хламидии

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования

ВЫВОДЫ

1 Разработанный метод экспресс диагностики позволяет в ранние сроки оценить чувствительность раневой микрофлоры к антибактериальным препаратам

2. Применение бактерийного препарата «Витафлор» уменьшает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба и улучшает течение одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний

3. У 30% пациентов с острыми ИВЗ ЧЛО зарегистрировано присутствие микроорганизмов рода Chlamidia в гнойной ране. Применение линимента циклоферона позволяет уменьшить представительство данного патогена

4. Адаптоген родиола розовая обладает собственными антибактериальными свойствами и оказывает положительное влияние на течение раневого процесса

5 Снижение травматичности операции удаления зуба с использованием циркулярной фибротомии уменьшает риск развития осложнений и способствует ускорению заживления лунки

6. Региональная лимфотропная терапия является высокоэффективным компонентом комплексного лечения больных с ИВЗ ЧЛО

7 Дефицит эстрогенов приводит к ухудшению течения воспалительных процессов и снижает функцию больших слюнных желез

8 Применение низкодозовой заместительной гормонотерапии эстрогенами позволяет оптимизировать течение воспалительного процесса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В связи с особенностями течения инфекционно-воспалительного процесса у пациентов старших возрастных групп необходим дифференцированный подход к профилактике и лечению, основанный на учете сопутствующей патологии, общем состоянии организма Оказание помощи этой группы пациентов должно проводиться в условиях выделенного приема в амбулаторной практике, и с участием терапевта, в условиях стационара

2 Для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний рекомендуем включить в комплекс мероприятий препарат «Витафлор», обладающий анатгонисгической активностью в отношении патогенной микрофлоры

3 При протекании инфекционно-воспалигельной патологии на фоне сниженной функции яичников у гинекологически здоровых женщин, рационально включить компонент низкодозовой заместительной гормонотерапии эстрогенами

4. Для лечения инфекционно-воспалительных заболевания лица и челюстей, а также для профилактики воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у пациентов старших возрастных групп рекомендуем применять метод непрямой лимфотропной антибактериальной терапии в соответсвием с принципом сегментарного строения лимфатической системы

5 Для местного воздействия на раневой процесс возможно использовать сочетание трипсина кристаллического и антисептика хлоргексидин, и также линимента циклоферона

6 Для фиксащш переломов нижней челюсти при отсутствии достаточного количества пар антагонируюпщх зубов возможно использования межчелюстного фиксатора с изменяемой длинной.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

J. А И Яременко. Антибактериальная терапия острых инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пожилых людей // Terra-Medica № 3(19) 2000 стр 45-48

2. А И Яременко, Н.В.Яременко Этиотропная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп // Материалы Российской научной конференции "Проблемы гериатрии в хирургии", М, 2000 - С.268 - 270

3 А И Яременко, Н В Яременко. Некоторые аспекты этиотропной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пожилых и стариков// Тезисы 5-ой международной конференцияи челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 21-22 мая 2000, стр. 208-209

4 А И Яременко, Н В Яременко, К J1 Артеменко, А И Арбузов Лимфотропная антибактериальная терапия при инфекционно-воспалительных заболеваниях больших слюнных желез // Тезисы 5-ой международной конференцияи челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 21-22 мая 2000, стр. 209-210

5 А И.Яременко Влияние экспериментальной гипоэстрогенэмии на развитие остеопении нижней челюсти // Остеопороз и остеопатия №; 2000г стр 39-40

6 А И.Яременко Влияние заместительной гормонотерапии препаратом «Климара®» и растительного препарата красного клевера на спонтанную остеопению нижней челюсти у овариэктомированных морских свинок в эксперименте // Парадонтология №4(22) 2001 стр 43-45

7 А И Яременко. Влияние эстрогенов на развитие остеопении нижней челюсти у морских свинок в эксперименте // Тезисы 6-ой международной конференцияи челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 3 мая-2 июня 2001, стр 142

8 А И Яременко, К Л Артеменко, Н К Артеменко, Т А Перекалина Роль хламидийной инфекции в этиологии острых одонтогенных воспалительных заболеваний. // Тезисы 7-ой международной конференцияи челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-11етербург28-30 мая 2002 , стр 174

9 А.И Яременко, М Г Рыбакова, С И Кутукова, А В Ботина Экспериментальное обоснование применения эстрогенов в хирургической стоматологии // Тезисы 7-ой международной конференцияи челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург28-30 мая 2002, стр 174

10 А И Яременко, Прусакова ЕО., Шувалова ТЮ, Шумаков И.В Усовершенствованный метод определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам //Парадонтология№1-2(23)2002с 45-48

11 А.И Яременко, М Г.Романцов, К.Л Артеменко Эффективность линимента циклоферона при лечении больных острой одонтогенной инфекцией хламидийной этиологии // Материалы международной клинико-практической конференции «цитокины, воспаление, иммунитет» 23-26 июня 2002 Санкт-Петербург Стр 66-67

12 ММ Соловьев, Н.В Яременко, А И Яременко Лимфотропная антибактериальная терапия в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти.// Стоматология № 3 2002 стр 20-23

13 А И Яременко, Н В Яременко, ДВГалецкий Возможность выполнения гранулемэктомии при обострении хронических периодонтитов. // Эндодонтия Today №1-2 crp. 20-24

14 А.И Яременко, М Г.Романцов, К Л Артеменко Эффективность линимента циклоферона при лечении больных острой одонтогенной инфекцией хламидийной этиологии // Материалы III общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» 14-16 мая 2003 г. Сочи сгр.128

15 А И Яременко, ААЗодьян Разработка инструмента для рассечения связочного аппарата зуба //Парадонтология№1(26)2003с 39-42

16 А И Яременко, Т.М.Алехова Иммунологическая реактивность у больных инфекционно-воспалительными процессами челюсгно-лицевой области и способы иммунокоррекции Н Эндодонтия -Today № 3-4 2002г. с 46-51

17 А И Яременко Принципы планирования комплексного лечения больных инфекционно-воспалительными заболеваниями челюсгно-лицевой области в старших возрастных группах. // Тезисы 8-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 26-30 мая 2003г, сгр 202

18. А И Яременко, СИКутукова, МИХрусталев, М.А.Белянко. Современное представление об аэробных микроорганизмах полости рта у больных лучевыми стоматитами. // Тезисы 8-ой международной конференцияи челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 26-30 мая 2003г., стр 202

19 А И.Яременко, С Ю Виноградов. Первый опыт применения пробиотика «Вигафлор» в хирургической и терапевтической стоматологической практике // Тезисы 9-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 25-27 мая 2004 г, стр 209

20 А И.Яременко, Н.В.Яременко Регионарная лимфотропная антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний челюсгно-лицевой области в амбулаторных условиях. // Амбулаторная хирургия №4 (16) ноябрь 2004, стр 233-234

21. А И.Яременко Некоторые аспекты применения эстрогенов в хирургической стоматологии // Тезисы докладов XI национального конгресса «Человек и лекарство» 1923 апреля 2004 г., Москва, стр 494

22. А И.Яременко, М Г Романцов, КЛ Артеменко Эффективность линимента циклоферона при лечении больных острой одонгогенной инфекцией хламидийной этиологии // Тезисы докладов XI национального конгресса «Человек и лекарство» 19-23 апреля 2004 г., Москва, стр. 494-495

23 А И Яременко, С И Кутукова Применение эстрогенов в комплексном лечении воспалительных заболеваний слюнных желез // Сборник научных трудов конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюсгно-лицевой хирургии и стоматологии «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» Санкт-Петербург, изд-во СПбГУ 2004. с.196-197

24 А И Яременко, ААЗодьян. Разработка инструмента для рассечения связочного аппарата зуба // Ученые записки том XII №2,2005 с 75-78

25. А И.Яременко, А А.Зодьян. Способ удаления зуба с использованием инструмента для рассечения связочного аппарата // Институт стоматологии №3(28) сентябрь 2005 с.22-26

26 А.И.Яременко. Использование компьютерной лимфотомографии для визуализации распределения препаратов, введенных лимфотропно. // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля (сборник научных работ конференции, поев. 60-летию каф Рентгенологии и радиологии СПбГМУ им акад И П Павлова. Изд. СПбГМУ 2005, с 204-205

27 А.И Яременко, А.А Зодьян. Способ удаления зубов с использованием инструмента для рассечения связочного аппарата зуба // Актуальные проблемы современной стоматологии. Сборник трудов научно-практической конференции Ижевск 2005. С. 207211

28 А И Яременко, Н Л.Петров И.Н Калакуцкий Применение малотравматичных лазерных методов лечения в челюсгно-лицевой хирургии у пациентов пожилого и старческого возраста // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Героягологические проблемы в стоматологии». Великий Новгород 2006. е.- 87-88

29 А.Й.Яременко Регионарная лимфотропная антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в геронто-стоматологической практике //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Геронтологичские проблемы в стоматологии» Великий Новгород 2006 с - 88-89

30 А И Яременко, С.И Кутукова Влияние заместительной гормонотерапии препаратом «климара» и растительного препарата красного клевера на спонтанную остеопению нижней челюсти у овариэктомированных морских свинок в эксперименте // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Геронтологичские проблемы в стоматологии». Великий Новгород 2006. с - 91 -92

31. А И Яременко, Н В.Яременко Возможность применения метода регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в амбулаторной стоматологической практике //"Амбулаторная хирургия "№3,2005С. 23-26

32. А И Яременко, С.И.Виноградов Фармакологическая поддержка больных при имплантологическом лечении //«Стоматологический вестникъ» №4,2006 С 12-13

33 А И Яременко, М.Г Рыбакова, С И Кутукова, А В Ботина. Экспериментальное обоснование применения эстрогенов в хирургической стоматологии //«Ученые записки»№3,2005 С. - 90-93

34 А И.Яременко Некоторые проблемы хирургической геронто-стоматологии и современные пути их решения // Тезисы XI международной конференции чедюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 24-26 мая 2006 г., стр.226

35 А И Яременко, С Ю Виноградов Лечение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области путем направленного формирования микробиоценоза раневой поверхности. // Тезисы XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург 24-26 мая 2006 г., сгр 226

36 A I Yaremennko, S I.Koutukova Experimental substantiation of hormone replacing estrogen's therapy for treatment and prophylaxis maxillo-facial region's inflammatory diseases //Journal ofcranio-maxillofacial surgery Vol 34 Seppl, September2006,P 170-171

37. А И Яременко. Влияние заместительной гормонотерапии препаратом «климара®» и растительного препарата красного клевера на спонтанную остеопению нижней челюсти у овариэктомированных морских свинок в эксперименте. //«Фундаментальные исследования» №9,2006 с.62-63

38 А И.Яременко, Т М Алехова, С.А Лобанов Антибактериальное средство - родиола розовая Патент РФ №21374-88 от 20 09 99

39 М.М Соловьев, Н.В Яременко, А И.Яременко, А И Арбузов. Способ профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при открытых переломах нижней челюсти Патент РФ № 2174413 от 10 10 2001

40 А И.Яременко Способ лечения переломов беззубой нижней челюсти Пат. 2243740 РФ Бюл 10 01.2005

41 А.И Яременко, Шумаков ИИ, Шувалова Т.Ю Способ определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам при лечении гнойно-воспалительного заболевания. Пет. 2262533 РФ Бюл №29 20.10.2005

Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении «Университетские телекоммуникации»

197101, г. Санкт-Петербург, ул Саблинская, 14, тел. (812) 233 4669 Тираж 100 экз

Характерной особенностью последних десятилетий для России, как и для большинства других стран, является прогрессивное постарение населения (Носова В.Ф., 1998; Гриненко А.Я. и соавт., 2001). Согласно статистике ООН? в 1950 году в мире насчитывалось около 200 млн. человек старше 60 лет, в 1975 году- 350 млн., а к 2025 году эта группа по расчетам специалистов достигнет 1 млрд. С одной стороны, это связано с увеличением средней продолжительности жизни (Бажанов H.H., 1985), что стало выдающимся достижением человечества. С другой стороны, преобладание числа людей пожилого и старческого возраста в структуре населения обусловлено катастрофическим снижением рождаемости. Кроме того, в России отмечается омоложение хронической патологии в среднем на 10 лет (Эльпинер Л.И., 1993), что свидетельствует об ускорении темпов старения и смертности в более молодом возрасте. Следует также отметить различие в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами, которое имеет тенденцию к устойчивому росту, в настоящее время составляет в России около 12 лет (Гриненко А.Я. и соавт., 2001).

Нельзя не согласиться, что геронтология/гериатрия/— это проблема межведомственная. Ключевыми и основополагающими позициями в разработке проблемы «старшего поколения» следует признать, в первую очередь, социальный аспект, во вторую— медицинский. Действительно высокий уровень социальной дезинтеграции среди лиц нетрудоспособного возраста доминирует над социальной недостаточностью вследствие ограничений физической независимости из-за серьезных нарушений функций организма, т.е. над клинической составляющей. Последнее предопределяет необходимость, в первую очередь, развития медико-социальных служб способных адекватно провести медико-социальную экспертную оценку конкретного пациента и не только наметить пути его реабилитации, а и осуществить ее на деле (Арьев A.J1.2002).

Существующая и прогнозируемая демографическая ситуация ставит ряд проблем перед клиницистами вообще и стоматологами в частности. По данным В.А.Козлова (1985), 3.9% от общего числа пациентов хирургических отделений поликлиник составили пожилые люди. Особенно велика обращаемость больных этой возрастной группы по поводу воспалительных заболеваний одонтогенной этиологии - 54.3%. В настоящее время 26 % пациентов, обращающихся в специализированные стационары с инфекцион-но-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, относятся к старшим возрастным группам (Соловьев М.М. и соавт., 1999).

Современный пожилой больной представляет собой уникальный клини-ко-психологический феномен с точки зрения наличия и сочетания разнообразной по характеру и течению патологии, протекающей на фоне инволюционных возрастных изменений различных органов и систем, что обуславливает необходимость поиска специфических, нестандартных подходов к ведению пациентов данной категории (Дворецкий Л.И., 2000).

В соответствии с классификацией ВОЗ, возраст 45-59 лет считается средним, 60-74 года - пожилым, 75-89 лет - старческим, а свыше 90 лет -периодом долгожительства.

Одна из существенных особенностей пожилых больных - полиморбид-ность, то есть наличие у них множественной, сочетанной патологии, с которой связаны так называемые синдромы взаимного отягощения (Козлов В.А. и др. 2000; Дворецкий Л.И., 2001). Это обуславливает в свою очередь поли-прагмазию - одновременное назначение многочисленных и разнообразных лекарственных препаратов одному пациенту (Носова В.Ф., 1998; Пушкова Э.С. и соавт., 2000). При этом целый ряд физиологических особенностей организма пожилого человека (уменьшения массы тела, снижения содержания воды и увеличения образования жировой ткани, альбуминемия, снижение функциональной активности почек, печени, прогрессирующая гипокинезия и атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нарушения микроциркуляции) оказывают существенное влияние на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных веществ, что обуславливает высокий риск побочных и токсических реакций (Бажа-нов H.H., 1985; Холодов Л.Е., Яковлев В.П., 1985; Козлов В.А., 1988; Хи-мич И.В., 1988; Пименов Ю.С., 1994; Носова В.Ф., 1998; Жаркова Л.П., 2000; Пушкова Э.С. и соавт., 2000; Conte J.E., 1996).

Кроме того, на фойе угасания функций репродуктивной системы у женщин (гипоэстрогенемии) развиваются характерные вазомоторные, эндок-ринно-обменные и нервно-психические нарушения (Вихляева Е.М., 2000). Одними из наиболее значимых изменений в возрасте 45-60 лет являются остеопороз и остеопения. По данным ряда авторов, физиологическая убыль костной ткани достигает 3% в год (Рожинская Л.Я., 1996; Дворецкий И.Л. 2001). Проявления системного остеопороза в челюстно-лицевой области играют важную роль в патогенезе заболеваний пародонта, одонтогенных и травматических остеомиелитов, посттравматической резорбции, лизисе костных трасплантатов, существенно затрудняют выполнение зубосохраняю-щих операций и дентальной имплантации (Будылина С.М., Дегтярева В.П., 2000).

С уменьшением уровня половых гормонов, по мнению М.Г.Рыбаковой (1986), связывают типичные изменения слюнных желез - липоматоз, характеризующийся трансформацией активной железистой ткани в жировую, что приводит к снижению их секреторной функции. Исследования Е.Б.Ольховской (1997) продемонстрировали также снижение с возрастом скорости слюноотделения и РН ротовой жидкости.

Эстрогенная недостаточность обуславливает, во многом, ухудшение барьерных свойств кожи и слизистых оболочек, снижение реактивности организма (Карагезян Т.А., 1997; Беневоленская Л.И., 2000).

Многочисленные исследования подтверждают, что старение организма сопровождается угнетением неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета. При этом проявления инволюционного иммунодефицита носят как системный так и местный характер (Соловьев М.М.,

1976; Бажанов H.H., 1985; Яковлев C.B., 1997; Жаркова Л.П., 2000; Лабез-ник Л.Б. и др., 2000; Дворецкий И.Л. 2001; Макинодан Т., Юнис Э., 1980; Виллерсхаузен-Ценнехен Б., Глейсснер С., 1998).

Снижение реактивности и вяло протекающие защитные реакции приводят к длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в очаге воспаления, что отягощает общее состояние больного. Заболевание, как правило, протекает по гипо- и анэргическому типу, что затрудняет раннюю диагностику инфекционно-воспалительного процесса, часто приводит к распространению инфекции и тяжелому течению воспалительного процесса (Мук-синов М.Э., 1975; Нестеров А.П., 1977;Бажанов H.H., 1985; Бугаков E.H., 1987; Артюшенко Н.К. и др. 2001). В связи с нарушениями барьерных свойств краевого пародонта распространение одонтогенной инфекции у пожилых пациентов происходит чаще из патологического зубодесневых карманов, что может определять и своеобразие клинического течения ИВЗ ЧЛО. В качестве возбудителей инфекционно-воспалительного процесса че-люстно-лицевой области часто выступают «проблемные микроорганизмы» -анаэробы, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацинобактер, актиномицеты, хламидии. (Бажанов H.H., 1985; Гук A.C., 1989, Тэц В.В., 1998; Жукова Л.В., и др., 2000; Токмакова С.И., 2001). По мнению Н.Н.Бажанова (1985), источниками абсцессов и флегмон челю-стно-лицевой области у пожилых могут являться неодонтогенные (простудные и инфекционные) заболевания. Патогенная и условно-патогенная микрофлора является в большинстве случаев полихимиорезистентной в связи нерациональным использованием антибиотиков в течение жизни пожилых людей (Яковлев C.B. и др., 1997; Костюченко А.Л., 1998; Страчунский Л.С., Богданович Т.М., 2000; Schaberg D.R. et al. ).

Одонтогенные воспалительные заболевания - самая распространенная в нашей стране форма септического воспаления . На протяжении ряда лет, несмотря на выдающиеся достижения современной науки, неуклонно происходит смещение воспалительных процессов от ограниченных форм в сторону распостраненных и более распространенных ( Тер-Асатуров Г.П., 2005).

Таким образом, создание современных схем комплексного лечения пациентов инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в старших возрастных группах является чрезвычайно актуальной проблемой в настоящее время.

Исходя из высокой актуальности и широкого круга нерешенных проблем, целью настоящего исследования является повышение эффективности профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп на основании совершенствования этио-патогенетического подхода к комплексному лечению.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Уточнить этиологию инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с учетом современных представлений о по-лиэтиологичности и разработать некоторые компоненты этиотроп-ной терапии, направленные на стимуляцию выработки эндогенного интерферона.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба, основанный на снижении травматичности операции.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба, основанный на местном применении комбинированного бактерийного препарата «Витафлор».

4. Дать экспериментальное обоснование, разработать и внедрить в клиническую практику способ лечения одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области путем приема внутрь растительного адаптогена родиолы розовой.

5. Изучить основные показатели обращаемости за хирургической стоматологической помощью пациентов старших возрастных групп в учреждения амбулаторного звена на примере государственного учреждения здравоохранения и в челюстно-лицевой стационар.

6. Разработать метод экспресс-диагностики чувствительности возбудителя инфекционно-воспалительных заболеваний к антимикробным препаратам.

7. Уточнить показания к регионарной лимфотропной антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп, изучить новые зоны введения препаратов.

8. Изучить в эксперименте роль эстрогенов в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и внедрить в клиническую практику метод низкодозовой локальной заместительной гормонотерапии эстрогенами.

9. Разработать и внедрить в клиническую практику метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти путем межчелюстной фиксации беззубых челюстей оригинальным устройством.

Научная новизна работы Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые в клинике и эксперименте изучены особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп, впервые разработан способ профилактики и лечения этой патологии включением в комплекс мероприятий таких компонентов как : лимфотропная антибактериальная терапия (патент РФ №2174413), применение антибактериального препарата экстракт родиолы розовой (патент РФ №2137488), использование оригинальной конструкции скрепителя отломков беззубых челюстей при переломах нжней челюсти патент РФ №2243740), разработке нового способа экспесс-диагностики чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам (патент РФ № 2262533). Впервые детально исследовано влияние пробиотического препарата «Витафлор» на течение альвеолитов, разработан способ снижения травматичности операции удаления зуба. Впервые изучена активность протеолитического ферментного препарата трипсин в сочетании с наиболее часто применяемыми в клинике антисептиками. В диссертации на большом клиническом материале показана целесообразность создания хирургической амбулаторной геронто-стоматологической службы.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, в которых раскрывается необходимость введения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи компонентов, специально разработанных для пациентов старших возрастных групп. Реализация поставленных задач позволила дать научное обоснование эмпирически применяемых ранее способам лечения, описать ранее неизвестные явления, обосновать необходимость комплексного и дифференцированного подхода к лечению пациентов данной возрастной группы. Разработаны принципы хирургического геронто-стоматологического амбулаторного приема, изучена структура и характер местных и общих осложнений при амбулаторных операциях, разработаны компоненты системной и местной терапии, меры по профилактике и лечению осложнений. Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: клиники челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова, ГУЗ «стоматологическая поликлиника №16», «стоматологическая поликлиника №7», стоматологического отделения МСЧ-18 Санкт-Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обучения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработка новых методов лечения, диагностики и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, обогащая арсенал лечебно-диагностических мероприятий доступных стоматологу и че-люстно-лицевому хирургу, позволяет им осуществлять реализацию принципа индивидуального подхода к лечению больных инфекцион-но-воспалительными процессами на более высоком уровне.

2. Планирование многокомпонентной терапии должно быть строго индивидуальным, основанном на учете роли в патогенезе одонтогенно-го процесса у конкретного больного таких факторов как возраст, пол, состояние функций жизненно важных органов и систем, локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и вида его возбудителя, особенности реагирования организма больного на инфекционный очаг в челюстно-лицевой области.

3. Индивидуальный подход к планированию лечения больных с инфек-ционио-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации должен основываться на принципе аргументированной достаточности при назначении фармакотерапии, учитывая снижение адаптационных возможностей организма, функций жизненно важных органов и систем, тяжести состояния больного и сопутствующей патологии.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно произвел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны учетные формы, проведен сбор и обработка данных экспериментального и клинического исследования. Выполнение эксперимента, лечение больных выполнено лично автором. Изучение морфологического материала проводилось с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования периодически проверялись научным консультантом. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором. Доля участия автора в планировании и проведении эксперимента - до 100%, в клинической части исследования - до 100%, в анализе лабораторных и морфологических данных - до 80%, в статистической обработке - до 100%, в обобщении и анализе материала -100%.

Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены на заседании конгрессов Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Барселона 2006, Тур 2004), научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов с международным участием ( Санкт-Петербург 1998,1999, 2000, 2001,2002,2003,2004,2005), международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в биологии и медицине» (Лутраки 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Геронтологические проблемы в стоматологии». (Великий Новгород 2006), «Актуальные проблемы современной стоматологии». (Ижевск 2005), XI национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва2004), III общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс»( Сочи 2003), международной клинико-практической конференции «цитокины, воспаление, иммунитет» (Санкт-Петербург2002), научной конференции "Проблемы гериатрии в хирургии" (Москва 2000), заседаниях научного общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов С-Пб и Ленинградской области (2000,2004).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 307 страницах, содержит 34 таблицы и 83 рисунка. Библиографический указатель включает 792 источника, в том числе 140 иностранных.

После проведения исследования и обсуждения его результатов можно сделать следующие ВЫВОДЫ:

1. Разработанный метод экспресс диагностики позволяет в ранние сроки оценить чувствительность раневой микрофлоры к антибактериальным препаратам

2. Применение бактерийного препарата «Витафлор» уменьшает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба и улучшает течение одонтогенных ИВЗ

3. У 30% пациентов с острыми инфекцнонно-воспалнтельными заболеваниями челюсгно-лицевой области зарегистрировано присутствие микроорганизмов рода СМатуеНа в гнойной ране. Применение линимента цик-лоферона позволяет уменьшить представительство данного патогена

4. Адагттоген роднола розовая обладает собственными антибактериальными свойствами п оказывает положительное влияние на течение раневого процесса

5. Снижение трааматнчносгн операции удаления зуба с использованием циркулярной фнбротомни уменьшает риск развития осложнений и способствует ускорению заживления лунки

6. Региональная лнмфотропная терапия является высокоэффективным компонентом комплексного лечения больных с ИВЗ ЧЛО

7. Дефицит эстрогенов приводит к ухудшению течения воспали тельных процессов н снижает функцию больших слюнных желез

8. Применение ннзкодозовой заместительной гормонотерапии эстрогенами позволяет опшмнзнровать течение воспалительного процесса

П РАКТИЧ ЕСКИЕ РЕ КОМ Е Н ДА ЦП И ]. В связи е особенностями течения ннфекционно'воспалнтсльного процесса у пациентов старших возрастных групп необходим дифференцированный подход к профилактике и лечению, основанный на учете сопутствующей патологии, общем состоянии организма. Оказание помощи этой группы пациентов должно проводиться в условиях выделенною приема в амбулаторной практике, н с участием терапевта, в условиях стационара.

2. Для профилактики инфекцнонно-воспапительных заболеваний рекомендуем включить в комплекс мероприятий препарат «Витафлор», обладающий аиата!онистнческой активностью в отношении патогенной микрофлоры.

3. При протекай ни инфскционко-воспалнтельной патологии на фоне сниженной функции ян чинков у гинекологически здоровых женщин, рационально включить компонент ннзкодозовой заместительной гормонотерапии эстрогенами.

4. Для лечения инфекционно-воспапнтельных заболевания липа и челюстей, а также для профилактики воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у пациентов старших возрастных групп рекомендуем применять метод непрямой лнмфотропной антибактериальной терапии в соответствии с принципом сегментарного строения лимфатической системы.

5. Для местного воздействия на раневой процесс возможно использовать сочетание трипсина кристаллического и антисептика хлоргексиднн, н также линимента цнклоферона.

6. Для фиксации переломов нижней челюсти при отсутствии достаточного количества пар антагоннрующин зубов возможно использования межчелюстного фиксатора с изменяемой длинной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для современного общества постарение населения является реальностью. С одной стороны, увеличение продолжительности жизни человека является величайшим достижением наук о здоровье, с другой стороны, постарение в России связано с демографической проблемой (Н-Н.Баженов, 1985; А.Я.Гриненко, 2001; В.Ф.Носова, 1998), Течение всех патологических процессов, в том числе и ннфскцнонно~воспалительных у пациентов старших возрастных групп имеет свои особенности: стареющий организм имеет ряд иорфофункциопальных отличий органов н систем, снижение адаптационных возможностей, полнморбнлностъ, склонность к гилоэргическим состояния, снижение барьерных н защитных свойств кожи, слизистых, краевого парод опта (Багагов СЛ., 2004,Дунаевскнй O.A. 1982), частичная или полная потеря зубов, снижение эффективности функции жеяательио-рсчевого аппарата (Мак F. 1994), В старости, на фоне угасания функции половых желез ухудшается работа многих органов-мишеней, таких как слюнные железы, костная ткань, кожа и т.д,(Пейсахович И.М., 1973).

Для планирования н проведения рационального хирургического н медикаментозного лечения необходимо основываться на современных знаниях об зтно-патогеиезе инфекционного процесса, совокупности изменений в стареющем организме н взаимодействии различных компонентов комплексного лечения.

Для наибольшего поникания этиологии и патогнета инфекцнонно-воспалительного процесса нами разработана схема, представленная на рисунке

I. Этиотропные методы воздействия прямые опосредомилые

1 в 1 " 1 в 1 | Е 1 | 1 | 3 = I 1

1 * 5 8|

1 41 г- = к В

1 Е т

Местные методы лечения и про

III. ор! аннзанни хирургического геронтостоматологичеекого приема, применение нремеликапни

Рисунок ЯЛ. Этиодогнн. iiarorcHfi, принципы лечения

Наибольшее внимание в этиолог ни уделяется микробным сообществам и «проблемным» возбудителям. Как правило, распространенный ннфекцн-онно-воспал ительный процесс вызывается микробной ассоциацией, состоящей нз кокков и исклострнднапьной анаэробной микрофлоры (Тер-Асатуров Г.П., 2005), Компоненты ассоциации имеют собственную оболочку и межклеточные контакты, обеспечивающие особенные свойства, такие как лолнхнмнорсзистентиость, высокая патогенность. способность к хрони-зацнн инфекционного процесса (Tetz V.V., 1999). В проведенном нами исследовании, мы подтвердили правомочность исследователей, ранее изучавших этиологию ннфекппонно-воспалительных заболеваний (Тец В.В 1994, Гук А.С-200!. Бажзнов H.H. 2001. Соловьев М.М., 2004).

Наименее изученной является проблема представительства патогенна рода Chlamydia в очаге воспаления в челюстно-лицевой области. В литературе имеются отдельные разрозненные упоминания об этом (Хапксвич Г.А. с соавг., 2 ООО). Роль и место этого возбудителя в этнологии воспалительного процесса до сих пор остается неясной- По нашим данным в 30% случаев развития инфекцнои но-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области пожилого чеклоаека 2-мя способами регистрируется присутствие представителя данного рода.

Несовершенство эмпирической антибактериальной терапии состоит нз нескольких компонентов

• Выбор антибиотика, эффективность которого не доказана (Карпов С.И., 2005);

• Назначение препарата в недостаточной дозировке, нарушении кратности и длительности приема, что особенно часто происходит с пожилыми пациентами в связи с инволюционными изменениями в ЦНС (Дворецкий Л.И., 2000).

Сложность создания минимальной подавляющей концентрации лроти-вомикробного препарата а костной ткани челюстей связала с рядом факторов

• Труднолостутгность для кровоснабжения;

• Содержание возбудителя в некроттированных тканях;

• Микроцнркуляторные нарушения;

Предложен ные рядом авторов способы преодолении (применение лнн-комниннз гидрохлорнда, как остсотропиого антибиотика т ударные дозировки) подвергаются пересмотру «следствие внедрения в клиническую практику современных препаратов (хннолоны, цефалоспорнны), обладающих остеотропнымн свойствами (Белобородова НЛ.+ 1999). Использование высоких доз антибиотиков приводит к углублению нммунодиффнцита, формированию полихимнореэистснтностн (Соловьев М.М. 1994. Костю-ченко А-Л-, 1998). Проведенные нами исследования подтверждают сложность поступления в очаг воспаления антибиотика при его внутримышечном введении. Так через 3 часа концентрация антибиотика в очаге воспаления была менее I мг/мл, а через 8 часов препарат в очаге отуствовал.

Особенное значение для планирования лечения ннфекционно-воспалительных заболеваний пожилых людей уделяется микробиологической диагностике. Важность и своевременность выявления возбудителя, определения его чувствительности к микрофлоре позволяет провести целенаправленную терапию с минимальным риском разви тия побочных явлений (Тер-Асатуров ГЛ., 2005), Существующий и, как правило, используемый в повседневной работе метод верификации возбудителя днеко-диффузнонным методом (С.М, Навашнн, И.П. Фомина 1982) требует не мене 5-дневного периода исследования, в то время как наступление 2-й фазы раневого процесса прн адекватном лечении должно наступать не позднее 3-х суток (В.А.Козлов 1985). По мнению Шнсйдера В.Э. (2000).: «Помимо традиционных методов бактериологического исследования субстратов, позволяющих идентифицировать возбудителей патологического процесса, опредслить их чувствительность к антибиотикам, должны шире использоваться методы идентификации анаэробных возбудителей. Учитывая сложность последних и значительную длительность исследования (до полутора недель), целесообразно использование экспресс- методов верификации анаэробного характера легочной деструкции. К ним относится гэзожндкостная хроматография экстрактов различных биологических субстратов, позволяющая выявить наличие короткоцепочных летучих жирных кислот — продуктов жизнедеятельности анаэробов-—и тем самым подтвердить их причастность к нагноению. Достаточно информативной является бактериоскопия мазков гноя, полученного при дренировании плевральной полости, Удастся установить групповую принадлежность микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, палочки — грамиоложнтельные и грамотрицатель-иые, анаэробные микроорганизмы — пелтострептококкн, бактероиды, фу-зобактернн и др.)».

В патогенезе ннфекц нон но-воспалительных заболеваний ЧЛО у пожилых людей на первое место выходит роль сопутствующей патологии. Для оценки современного пожилого человека чрезвычайно важным является понимание иолнморбндности и полипрагмазин, что приводит в развитию синдрома взаимного отягощения и особенностям в назначении фармакотерапии (Носова В.Ф., 1992). По нашим данным 61% пациен тов старших возрастных групп, обратившихся за стоматологической помощью в поликлинику, страдают сопутствующей соматической патологией. Из них 89% больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Нерациональный подход к оказанию помощи больным данной возрастной группы приводит к развитию у 9% пациентов различных осложнений на амбулаторном приеме.

Снижение травчатичности вмешательства операции удаления зуба приводит к значительному снижению количества осложнений (Верлонкий А.Е., 1950). По нашим данным 42% от общего количества осложнений операции удаления зуба приходиться на ннфекционио-воспалнтельные. Для снижения травматачностн предложено большое количество различных ннструментов и приспособлений (Hu-Friedy 2006) Наиболее часто предлагаются различной конструкции приспособления для расслойки и рассечения связочного аппарата зуба (Соловьев М.М-, 1979. Massimo S., 2006). однако толщина инструментов не позволяет пройти физиологическое сужение пе-рнодонтальиой щели (Васильев В.Г,, 1976).

Также к снижению инфекционно-воспвлитсльиых осложнений операции удаления зуба приводит терапия, направленная на уменьшение ротового дисбноза, выраженного у пожилых пациентов (Суровина М-Б., 2003, Грудянов А.И„ 2006). По нашим данным проявление ротового днебиоза встречается у всех пациентов с инфекционно-восиалнтельными осложнениями опрспацнн удаления зуба,

Крайне важно для повышения эффективности лечения Больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО повысить неспецифическую активность организма. Существенно повышает резистентость организма адаптационная реакция активации высоких уровней реактинностн (Гаркави ЛХ., 1990). Одним из важнейших звеньев патогенеза инфекционного процесса у пожилого человека является снижение функции защитных сил организма (М.Л.Заксон, В.Г.Бордонос 1976, Серебрякова И,В., 2004). Для коррекции предложен целый ряд лекарственных средств самых разнообразных напрвв-ленностсй (Балнн В-Н„ 1995, Хзвинсон В.Х., 1996, Хавннсон В.Х., Морозов В, Г„ 1992, Яковлев Г.М. с соавт., 1989. Воложин АН с соавт., 1993,). Кям-нико- экспериментальны ми исследованиями М.М.Соловьева с соавт. (1983), Т.К. Супнсва (1983) обосновано использование в качестве компонента комплексного лечения больных ОВЗ ЧЛО препарата тимуса тнмалин. Тнмалик обладает протекторным действием при назначении массированных доз антибиотика. нормализует функцию и днфференцнровку лимфоцитов. Особое место среди препаратов, регулирующих гомеостаз и стрессорныс реакции организма, занимают лекарственные препараты, обладающие стимулирующим влиянием на защитные системы организма, то есть вещества с адаптогенными свойствами, обладающие иммунокоррегируюшнм действием (Яременко К В., 1983),

К патогенетическим особенностям относится развитие воспалительного процесса на фоне снижения уровня женских половых гормонов. Снижение реактивности организма, несггспифнческой резистентности, барьерной функции кожи и слизистых, формирование изменений слюнных желез - нот далеко не полный перечень заболеваний, ассоциированных с гнпоэстроге-измкей (Вихдисяа Е.М., 1996, Козлов В,А„ 1968, Насонов Е.Д. с соавт., 2000, ОогвеН Я., 2003, СЗДопкошзка « а|г. 2003). Наибольшее значение для стоматологии приобретают хронические воспалительные заболевания слюнных желез у пожилых, обострение которых может являться причиной, приводящей к декомпенсации соматической патологии и смерти больной (Саковнч А.А-,1975). Нами исследовано влияние индуцированной гипоэст-рогенэмни на структуру слюнных желез н обнаружена морфофнкцнональ-нал перестройка, характерная для сиалоза. т.е. снижается функция больших слюнных желез.

Также одним из важных этнопатогенегических механизмов развития воспаления является травма, в частности инфицирование линии перелома нижней челюсти. Весьма проблематичным является надежная фиксация отломков при недостаточном количестве пар антагонируюшнх зубов (Соловьев ММмл., 2000). По нашим данным 28% больных переломом нижней челюсти страдают инфекционно-воепалитсльными осложнениями.

Такое своеобразие этно-патогенеза привело к необходимости создания зтио-патогенетиечекого подхода к лечению и профилактике кнфекционно-воспалительных заболеваний чслюстно-лнисвой области , тио-натогенетическнй подход к лечению ннфекиионно-воспалнтельных заболеваний пожилых людей основывается на комплексном подходе, состоящим из системных, опосредованных и локальных воздействий.

Однако, многие способы лечения обладают всеми тремя компонентами. Так, прием фитоадаптогена родиолы розовой приводит организм пациента к состоянию нсспсинфнчсскн повышенной сопротивляемости (Н.В.Лазарев 1963), Нашими данными подтвержден адаптогенный эффект -в эксперименте и клинике динамика показателей крови свидетельствует о наступлении реакции активации (Л.Х Гаркави с воавт., 1974). В тоже время мы регистрируем опосредованный эффект - прием препарата внутрь приводит к уменьшению зоны деструкции нижней челюсти у крыс при созданной модели острого остеомиелита. В клинике мы регистрируем отличие снижения КОЕ в полости рта у больных инфекциноино-воепалителыгой патологией. Также in vitro поставленный эксперимент на прямой протнвомнкроб-ный эффект отвара родиолы розовой убедительно демонстрирует выраженный антибактериальный эффект препарата, сравнимый с синтетическими антибиотиками.

К опосредованным воздейевтням на очаг воспаления относится ннзко-доэовая заместительная гормонотерапия эстрогенами, Методической основой метода лечения является необходимость коррекции локальных процессов, непосредственно связанных с дисфункцией органов и систем, имеющих рецепторы к эстрогенам- При необходимости коррекции эстрогенной недостаточности на системном уровне проводиться заместительная гормонотерапия терапевтнчеснмн дозами эстрогенов и гестогенов (Е.Ф.Кира с со-авт., 1999. Misheli J.D R. 1989. Beskrovniy S V. 1995).

В условиях индуцированной экспериментальной гнпоэстрогенэмнн нами зарегистрированы следующие эффекты;

• Дисфункция больших слюнных желез, связанная с развитием липоматоза железистых структур; Снижение плотности костной ткани нижней челюсти;

• Распространенный характер моделированного остеомиелита нижней челюсти

Для проведения заместительной гормонотерапии мы применили синтетическую транс дерм ильную систему и отвар красного клевера. При анализе результатов эксперимента мы зарегистрировали следующие эффекты:

• Поддержание морфо-функцноиального статуса железистой ткани;

• Восстановление плотности костной ткани нижней челюсти;

• Ограниченный характер остеомиелита нижней челюсти

При применении транедерм&чыюй системы изменения носят региональный характер, что по-виднмому связано с всасыванием препарата в мнкро-лнмфатнческую сеть. Эффекты при применен ни синтетического препарата отличаются в основной и контрольной группах, а при применении отвара красного клевера отлнчня носят характер тенденции. Однако, применение растительных препаратов более безопасно, несмотря на меньшую эффективность,

В клинике мы применили транслермальную систему в дозе 1/10 от терапевтической наклеиванием над зоной воспаления, Безопасность доказана отсутствием динамики эстраднола в венозной крови, Эффективность клинического применения определена скорейшим уменьшением площади ран, очищением ран, цитологическими показателями и индексами эндогенной интоксикации. В группу больных мы включили гинекологически здоровых женщин с остеомиелитами челюстей, флегмонами и абсцессами чслюстно-лнпевой области и пациенток с обострениями хронических снял оадентитоа. При оценке полученных результатов нами зарегистрировано достоверное ускорение процессов регенерации, скорейшее прекращение гнойно-некротического воспаления, снижение количества микроорганизмов на поверхности ран. Нами описано одно осложнение, характеризующееся распространением инфекционного процесса но смежные клетчаточные пространства, что потребовало дополнительных вмешательств.

Для создания комплексного подхода к лечению и профилактике нн-фекцнонно-воспалнтельных заболеваний челюстно-лицевой области необходимо основываясь на современном представлении об этнологии определи! ii необходимые компоненты этнотропного лечения. Мы разделили вес виды данного направления на местные воздействия на возбудителя и совершенствование противомикробиого лечения. Локальные воздействия делятся прямые протнвомнкробные и опосредованные, т.е. влияющие на те или иные факторы, обеспечивающие протнвомикробный. противовоспалительный или ранозаживляюшнй эффект.

К прямым методам, снижающим гравматнчность вмешательства и, следовательно, уменьшающим риск развития осложнений мы отнесли субтотальную циркулярную фибротомию, При рассечении связочного аппарата, фиксирующего зуб в альвеоле мы отметили снижение инфекционно-восналительных осложнений. Достоверно отличается рентгенологическая плотность регенерата а основной группе от группы сравнения. Данный показатель мы оценивали как коэффициент регенерации, исчисляемый отношением плотности регенерата в области лунки к рентгенологической плотности костной ткани, Так, у пациентов основной лечебной группы данный коэффициент составил 52.2%, а у группы сравнения - 43,3%, При анализе гистологических срезов зубов, удаленных при помошн фнбротомин н без таковой, определяется отрыв фрагментов костных структур альвеолы у пациентов с традиционным способом удаления, По-видимому, это и обуславливает частоту нифекиионно-воспалительных осложнений после удаления зуба у пожилых пациентов.

При лечении переломов беззубой нижней челюсти значительное количество воспалительных осложнений связано с невозможностью надежной стабилизации отломков челюстей ортопедическими конструкциями (Соловьев М М. мл. 2000). Применение оперативного закрепления отломков сопряжено с необходимостью общего обезболивания, что повышает риск лечения и с необходимостью отслойки надкостницы, что приводит к недостаточности экстраооссального кровоснабжения и, в свою очередь, к увеличению инфекцнонно-воспалительных осложнений (Чеботарев С.Л., 1999). В настоящее время опубликованы исследования, посвященные проблеме стабилизации отломков челюстей без использования назубных шин с применением минимально травмнруюшнм методик (Австнкян В.Г-. 2006). Мы предлагаем способ межчелюстной фиксации, основанный на использовании штанг с изменяемой длинной. Применение этого метода у 12 пациентов показало простоту и эффективность фиксации, а также отсутствие ннфекцн-онно-воепалнтельных осложнений,

Опосредованные воздействия на течение инфекцнонно-воспалнтелыюго процесса выделены в отдельную группу вследствинн разностороннего влияния на раневой процесс через различные механизмы, Одним из компонентов опосредованной терапии является пробнотическая терапия препаратом «Внтафлор», который является представнтнлем симбн-онтной лактофлоры. Основным механизмом воздействия является конкурентная терапия. Продукты метаболизма лактобактернй обладают выраженным бактериостатнческим действием. В эксперименте нами доказан прстнвомнкробный эффект сравнимый, а иногда превосходящий, эффекты от антибиотиков. При клиническом использовании Внтафлора для лечения альвеолнтов нами зарегистрирована противомнкробная. противовоспалительная активность препарата.

Важным компонентом управляемого ведения раневого процесса является локальное применение протеолнтнческих ферментов (Балин В.Н. с со-авт., 1996), однако для полноценного управления раневой ннфекнней в 1 фазе необходимо использовать турунды с антисептическим раавором (Гос-тиШСв В.К., 1996).Проведенное нами исследование с оценкой протеолнти-ческой активности трипсина н раневой цитологии в сочетании с наиболее используемыми антисептиками позволило рекомендовать к клиническому применению композицию с офицннальным раствором хлоргекенднив, проявляющем при этом выражнные полиаитибактернальные (Трезубое В.Н. с соавт,, 2005„ АМу М„ 19&6) свойства.

Опосредованное влияние на раневой процесс оказывает липы мент цик-лоферона. Воздействие осуществляется через систему клеточного синтеза нуклеиновых кислоте помощью ряда ферментов и ингибиторов, приводящих к деградации чужеродной генетической информации (Ф.И. Ершов, 1996). Мы применили линимент цвклоферона для лечения больных ИВЗ ЧЛО хламндийной этнологии. Наличие патогенна в очаге воспаления после окончания курса лечення оценивали как отрицательный результат. При анализе результатов лечення мы не зарегистрировали присутствия патогенна в очаге воспаления у пациентов основной группы,

Важным способом опосредованного воздействия на очаг воспаления является непрямая лнмфотропная антибактериальная терапия. Воздействие происходит непосредственно на микроорганизм за счет диффузии противо-мнкробных препаратов из мнкролимфатического русла, так и за счет привнесения антибиотика в зону воспаления «нагружеными» фагоцитами. Нам впервые удалось показать проходимость и состоятельность лимфатического аппарата головы н шеи у пожилых людей методом трехмерной компьютерной лнмфотропной лимфографкн. Предложенные нами точки лнмфо-тролного введения антибиотика позволяют достичь достаточных концентраций препарата в зоне воспалительной реакции осуществить полноценную протнвомнкробиую терапию и профилактику нагноения костной раны без существенного вреда для здоровья пожилого человека, который несомненно приносит агрессивное вмешательство в биоценоз организма.

Как показали наши исследования, организация хирургического стоматологического приема является неотъемлемой составляющей в проблеме профилактике и лечення стоматологических хирургических заболеваний у пожилых. Так, перенос героктостоматологнческого према на утренние часы, применение премелнкацнн и тотальная тонометрия позволяют уменьшить риск развития осложнений.

Концептом работы является комплексный к системный подход к лечению и профилактике инфекцнонно'воспалительных заболеваний челюстнолписвой области у пожилых, основанный на современном понимании механизмов этиопатогекеза, Данное представление формирует единое мировоззрение подхода к планированию комплексного лечения, основой которого, по-прежнему, остается хирургическая тактика. Однако, без коррекции основных показателей гомеостаза пожилого человека невозможно получить ранней и полноценной реабилитации В главах диссертации приводятся методики, результаты и выводы, относящиеся к разным аспектам стоматологии, однако совокупность полученных данных позволяет сформировать клиницисту более полную картну организационной, медикаментозной, аппаратурной коррекции геронтостоматологической помощи