Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Лечение хронической переднемедиальной нестабильности коленного сустава

MiHicTepcTBO охорони здоров'я Украши Украшський науково-дослщний шститут травматологи та . ортопеди'

Гребенюк lOpifí Олександрович

УДК 616.728.3:616.72-018.38-001 -[085+089]

Лжувашш xponÍ4iio"i псредньомед!алыю1 нестабшьност1 колшного суглоба

14.01.21 - травматолопя та ортопед1я

Автореферат дисертаци' на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Кшв -1999

Дисертащею е рукопис.

Робота виконана в Донецькому науково-дослщному шститу травматологи 1 ортопеды Донецького державного медично] ушверситету ¡м. М. Горького.

Науковий кер1вник: доктор медичних наук, професор

Бабоша Валентин Олександрович, Донецъкий державний медичний ушверситет ¡м. М. Горького, завщувач кафедрою травматологи, ортопеда 1 ВПХ.

Офищпп опоненти:

Герцеи Генр1Х 1ванович - доктор медичних наук, професс кафедри травматологи та ортопеди КшвськоТ державно!" акадеы шслядипломно! осв^и 1м. П.Л.Щупика;

Герасименко Серий 1ванович - доктор медичних нау] заступник директора по клшщ\ Украшського науково-досл1дно1 шституту травматологи та ортопеди.

Провщна установа: Дншропетровська державна медична академ

Захист вщбудеться "-Ь99~ р. о ^^ годин! н засщанш спешал1зовано1 вчено1 ради Д26.606.01. при Украшськом НД1 травматологи та ортопеди за адресою: 252601, м. Кип вул. Воровського, 27

3 дисертащею можна ознайомитися у б1блютещ Украшського Щ травматологи та ортопед1'1 за адресою: 252601, м. Кип вул. Воровського, 27

Автореферат розкланий " ¡999 р

Вчений секретар спещал!зовано1 вчено!' ради,

доктор медичних наук Улещенко В./

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнкть роботи. Постраждал! з хрошчною посттравматичною передньомед1альною нестабшьшстю(ХПМН) колшного суглоба складають один ¡з найбшьше складних контингента хворих як у вщно-шенш обстеження i постановки д1агнозу, так i в лжуванш. Колшний суг-лоб займае перше Micqe по частое ушкоджень зв'язкового апарата (В.М. Левенець, П.М. Москотш, 1998; В.В. Кузьменко, Г.Д. Лазшвш, 1997), яю складають до 33% ycix травм колшного суглоба.

Лжування хворих ¡з передньомед1альною нестабшьшстю колшно-го суглоба залишаеться проблемою ортопеди. В Украш представники XapKÎBCbKOÏ ортопедично'1 школи О.О. Корж та Б.1. Сименач запропо-нували розглядати пошкодження капсулярно-зв'язкового апарату кол-iHHoro суглоба з позицш системного шдходу. Представник Кшвсько1' ортопедично'1 школи В.М. Левенець активно впроваджуе в клшчну практику i пропагуе в науковш та осв1тшй д1яльносп зонну концепцпо будо-ви стабшзуючого апарату колшного суглоба та комбшацШний принцип оперативного лжування посттравматично'1 нестабшьносп колшного суглоба шляхом застосування комбшованих реконструктивновщновлю-вальних операцш на його капсулярно-зв'язковому апараткШсляопе-рацшш рецидиви нестабшьносп складають 4% -11% ( Д.Шойлев, 1996). За нашими спостереженнями, погаш результата лжування складають, у залежносп вщлжувальжм тактики, вщ 11,76% до 47,62% випадюв.

У першу чергу, це пов'язано з невиршешстю питания про перевагу тактики лжування (В.М. Левенець, 1995), вибор1 того або ¡ншого виду трансплантата (Benoit J.,1972). Р1зномаштш тактичш установки при сполученш ушкоджень передньси хрестопод1бно'1" i великогомтковоТ зв'язок (В.М. Левенець,Я.В.Линько,1989; W.Nottage, P. Matsuura, 1994).

кнування бтьш 250 cnoco6iB х1рурпчно1'корекцп ушкоджень зв'язок колшного суглоба тдтверджуе невиршешсть щеУпроблеми.

Мета i задач! дослшження . Метою nieï роботи е полшшення результата лжування постраждалих ¡з хрошчною посттравматичною передньомед1альною нестабшьшстю колшного суглоба шляхом застосування розроблено! в експеримент! методики пластики зв'язок його сухожиллям нашвсухожильного м'яза ушкоджено'1 юнщвки. Для досягнення мети були визначеш таю задачк 1. Вивчити особливосп клшчного плину i результата лжування р1зномаштних ушкоджень капсульно-зв'язкових структур у постраждалих ¡з явищами хрошчноУ передньомед1'ально'1нестабшьносп колшного суглоба, дати ïm характеристику;

2. Удосконалити схему (алгоритм) д1агностики посттравматичноТ передньомед1ально1 нестабшьност1 колшного суглоба, використовую-чи клплчш, електроф1зюлопчш1 бюмехашчш критерп;

3. У експеримен'п вивчити мщшсть на роз1рвання сухожилля нашвсухожильного м'яза, п достатшсть для замщення ушкоджених пе-редньо1 хрестопод1бноТ 1 великогомшковоТ зв'язок колшного суглоба;

4. Розробити новий споаб х1рурпчного лшування сполученного ушкодження передньоТ хрестопод1бноУ 1 великогомшковоУ зв'язок у по-страждалих ¡з передньомед1альною нестабшьшстю коленного суглоба;

5. Удосконалити технолопю сухожильноТ аутопластики передньоТ хрестопод!бно1 зв'язки;

6. Вивчити результата х^рурпчного лжування передньомед1ально1 нестабшыюсп колшного суглоба в найближчому 1 вщдаленому перю-дах, використовуючи удосконалену схему Д1агностики.

Матер'шл 1 обсяг дослшження. Робота заснована на анал1з1 лжу-вання 164 постраждалих ¡з передньомед!альною нестабшьшстю колш-ного суглоба, що знаходилися на лпсуванш в Донецькш обласнш травматолопчнш лкарш у вщцшенш травматологи й ортопеди для дорослих ¡з 1985 р. по 1999 р. У робот1 використаш клшжо-рентгеноло-пчний, лабораторний, електроф^зюлопчний \ статистичний методи дос-лщження.

Наукова новизна. Шдтримуючи концепщю Коржа О.О., Симена-ча Б.1., Левенця В.М. вщстоюеться позищя системного подходу до оцш-ки стабишацп колшного суглоба. При цьому ми вважаемо, що розвивання ХПМН при ушкодженш одшеТ структури колшного суглоба можливо лише в рщюсних випадках, частше при тривалих термшах ¡снування ушкодження.

Удосконалено схему д1агностики передньомед1альноУ нестабшь-ност1 колшного суглоба шляхом внесения в и електроф1зюлопчних 1 бю-мехашчних критерив оцшки, що дозволило шдвищити результатившсть д!агностики.

У експеримент1 пщтверджена можливкть використання сухожилля нашвсухожильного м'яза ушкодженоТ юнщвки для пластики пере-дньо! хрестопод!бноУ й великогомшковоУ зв'язок, удосконалеш методики пщвищення його тривкост11 життестшкост1.

Удосконалено технолопю аутопластики передньоУ хрестопод1бноТ зв'язки колшного суглоба за допомогою сухожилля нашвсухожильного м'яза.

Розроблено новий споаб х1рурпчного лжування сполученного ушкодження передньоУ хрсстопод)бноТ \ великогомшковоТ зв'язок коль

иного суглоба ( патент УкраТни на винахщ № 25124А вщ 25.12.98.).

Основш положения дисертацн, що висуваються на захист:

- значения удосконаленоТ схеми д1агностики хрошчноТ передньомед'|альноТ нестабшьносп колшного суглоба;

- доцшьшсть застосування розробленого способу х1рурпчного л1кування сполученого ушкодження передньоУ хрестопод1бноУ 1 великогомшково1 зв'язок колшного суглоба;

- значения результата проведен ого експерименту, що доказуе мож-ливкть використання сухожилля нат'всухожильного м'язаушкоджено1 юнщвки в якост1 пластичного материалу.

Практична цшшсть роботн. Запропоноваш кшшчш, електроф1зюлопчш1 бюмехашчш критери дозволяють правильно ощ-нити стуш'нь порушення стабшьносп колшного суглоба 1 стушнь вщнов-лення функцп" суглоба в результат! проведеного лжування. Розроблений {удосконалений способи х1рурпчного утручання вщр1зняються простотою виконання, малотравматичш, дають високий вщсоток гарних результата Л1кування.

Впровадження результат!в роботн. Результати дослщження впро-ваджеш в травматолопчних вщдшеннях \пських л1карень №№9, 14 р. Донецька;Обласншкшшчншлн<арш м. Запор1жжя;Куйбишевськж цен-тральнш районнш лжарш Запор1зько!' область

Апробащя роботи. Матер1али роботи повщомлеш й обговорен! на : Республжансько1 науково-практичноТ конференц1'1 травматолопв-ор-топед1'в "Кримсыа вечора" ( Крим, 1997); зааданш Донецького облас-ного товариства ортопед1в-травматолопв (Донецьк, 1997); вшзному розширеному зааданш товариства ортопед1в-травматолопв Запорвь-ко1 области ( Куйбишево, 1997); ВсеукрашськоУ науковоУ конференцп(-Запор1жжя, 1999). Вщбулася внутршня апробащя роботи в Донецьком науково-дослщному ¡нститут1 травматологи й ортопеда (Донецьк, 1999).

Публнсацн. По тем1 дисертацн опублжовано 5 наукових праць. Результати роботи захищеш Патентом УкраТни на винахщ 13 посвщчен-нями на рацюнал1заторськ1 пропозицп.

Обсяг I структура дисертацн. Робота викладена на 144 сторшках машинописного тексту, написана росшською мовою, складаеться з всту-пу, 6 роздшв, пщсумку, висновкш, списку лгтератури та додатка. Список л1тератури мктить 243 джерела шформащУ, зокрема 95 - в1тчизняних I автор1в держав СНД та 148 - ¡ноземних авгор1в. Дисертаф'я мостить 31 рисунок 1 30 таблиць.

3MICT РОБОТИ

Матср1ал i методи дослшження Дослшження засноване на вивченш MaTepianiß 164 постраждалих ¡з ушкодженнями сумково-зв'язкових структур колшного суглоба, що знаходилися на лкуванш в Донецькш обласнш травматолопчнш лкарш з 1985 по 1999 роки.

Явища передньомед1ально1 нестабшьносп колшного суглоба мали Micue у 121 ( 73,78% ) чоловшв i 43 ( 26,22%) жшок у Biiji вщ 16 до 66 роюв,бшышсть (75,61%) увщ1 вщ 21 до 50 рошв.

Хвор1 травму одержували на виробництв1 ( 20,12%), при дорож-ньо-транспортних под!ях (20,12%), шд час занять спортом (23,78%) i в побут1( 35,98%).

Матер1альш причини ушкоджень сумково-зв'язкового апарата колшного суглоба, що призвели до розвитку ПМН, у бшьшосп випадюв ( 68,91% ) мали непрямий характер дй' сили, що травмуе. У результат! наступили р1зномаштш ушкодження структур кол1нного суглоба, вщ к1лькост1 i характеру яких, в1ку постраждалих залежал стушнь передньомед1альноТ нестабшьност1, що розвилася.

Ми видшили 4 ступеня передньомед1ально1 нестабшьност1 кол1н-ного суглоба: I стушнь нестабшьносп кол1нного суглоба ( 8,48%) мала Micue у ycix вшових групах, II стушнь ( 67,88% ) i IV стушнь ( 9,70% ) частше зустр1чалися серед oci6 до 29 роюв, III стушнь (13,94%) - част-iine шсля 29 рок1в. Наше дослщження пщтвердило висновки В.М.Левен-ця i Я.В.Линько(1989).

1зольоване ушкодження передньо1 хрестопод1бноТ зв'язки(ПХЗ) в1дзначено в 40 спостереженнях, сполучене ушкодження ПХЗ i мед1ального мен1ска - у 70, "нещаслива" тр1ада Турнера - у 16, сполучене ушкодження ПХЗ i обох мешсюв - у 8, ¡зольоване ушкодження великогомшковоУ зв'язки(ВГЗ) - у 9, ушкодження ВГЗ у сполученш з ушкодженням мед|'ального мен1ска - у 4, сполучене ушкодження ПХЗ i ВГЗ - у 14, сполучене ушкодження ПХЗ , ВГЗ i обох mchickib - у 1, вщрив м1жвиросткового узвишшя великогомшково!' юстки - у 2, ушкодження ПХЗ у сполученш з хворобою Кешга -1.

Д1агностика ушкоджень сумково-зв'язкового апарата колшного суглоба в гострому nepiofli травми ( до 4 тижшв ) була вкрай утруднена затушовуванням одних юшпчних ознак ¡ншими. Трудност1 д1агностики були пов'язан1 ¡з:

- наявшстю вираженого болючого синдрому; наявшстю гемартроза ( ciHOBiTa );

- порочною установкою колшного суглоба й обмеженням обсягу

активних 1' пасивних рух1'в у ньому.

Мануальне тестування стана зв'язкового апарата колшного суг-лоба в гострих випадках було можливо в кшщ першого тижня, теля стихання явищ запалення I гемартроза.

Для оцшкн стана колшного суглоба ми користувалися схемою, удосконалено!нами наоснов1 аналпу й узагальнення класифжаци'ПМН по анатомо-функцюнальному принцип!, положень М^жнародного Ко-м1тету Документащ1 по колшному суглоб1 1 встановлених нами електроф1зюлопчних 1 бюмехашчних критерпв. Ця схема включае суб-'ективж, що вщбиваюгь в'щчугтя хворого, I об'ективш ознаки. Кож-ний ¡з клш1чних ознак, включених у схему, визначав ступшь, що характеризуе стан колшного суглоба. Найменший ступшь будь якого з ознак визначав фшальну оцшку стана колшного суглоба(табл.1).

Таблиця 1.

Схема flianiocTUKH п е р е д н ь о м е д i а л ь н о i нестабшьносп колшного суглоба.

К лишчт ознаки Стушнь

1(норма) Щмайже норма) III (погано) IV (дуже погано)

Суб'ективна оцшка(у балах) 0 1 2 3

Ф1зимна активнють

без симптоматики вища середня ф1зкультурна побутова

Дефщит розгинання <3° 3°-5° 6°-10° >10°

Дефицит сгинання 0°-5° 6°- 15° 16°-25° >25°

С-ми «переднього висувного

ящика» 1 ЬасЬтап до 3 мм 4-6 мм 7-10 мм >10 мм

Абдукцюнний тест до 3° 4°- 6° 7о-10° >10°

Артроз, що деформус - I ст. II ст. III ст.

Функщональний тест >90% 89%-76% 75%-50% <50%

Перерозгинання € нема е

Коефвдшт асиметри

електроф1зюлопчних

показникш <15% 16%-30% 31%-50% >50%

Вагове навантаження >40% 36%-40% 31%-35% <31%

При внутрисуглобових ушкодженнях колжного суглоба в пере-важнш бшьшост! випадк^в розвиваеться нестабшьшсть у ньому. Останне призводить не тшьки до наявносп болючого синдрому, зниженню функцп й опороздатносп кшщвки, але \ виявляеться змшами судинного 1 нейром'язового характеру. Одержати уявлення про ступшь 1 виразшсть цих порушень нам удалося за допомогою спещальних метод1в дослщ-ження (реовазограф1я, хронаксшетр1я, електромюграф1я), а також методики визначення вагового навантаження кшщвки по Миколаеву.

Кшькгсна 1 яюсна оцшки реовазограф1чних кривих нижшх кшц1вок дозволили зробити висновок про зниження пульсового кровонаповнення вЫх сегменте ушкодженоУ кшщвки в результат пщвищення тонусу артерюл 1 венул у венозному колнп прекапшярного р1чища з наступним розвитком хрошчноУ венозноУ недостатносп. Кр!м зниження амшнтуди РВГ- хвиль, про це говорить збшьшення ампл1туди ¡нцизури [ джротическоУ хвил1 Тх. Останш змщалися до вершини хвил1. Вершина при цьому ставала розтягнутою 1 нерщко фжсувалася у вид1 "плато". КоефШент асиметрп показниюв РВГ зменьшувався вщ центру до пери-ферп.

Р1зко знижувався бюпотенциал м'яз1в ушкодженоУ кшщвки за ра-хунок зниження амшптуди осцилляции I частота Ух, коефвдент асиметрп цих показникш коливався вщ 50 % до 70 % на стегш I вщ 34% до 46 % на гомшщ.

Вщзначалося достов1рне незначне зниження збуджуваносп мало-I великогомшкового нерв1в на ушкодженш кшщвщ. Коефвдент асиметрп показниюв збуджуваност1 Тх дор1внювався 29 +- 7,8 % для малогомшкового нерва 1 16,6+-3,4 % для великогомшкового нерва. Ва-гове навантаження на ушкоджену кшщвку у ус1х хворих виявилося р1зко зниженим при стоянш1 дор1внювалося 31 % вщ загальноУ ваги тша, пе-ревищуючи набагато припустиму ф1зюлопчну норму.

Вщновлення стабшьносп колшного суглоба до 1990 р. здшснюва-ли р1зноманггними способами, використовуючи для пластики ушкод-жень передньоУ хрестопод1бноУ \ великогомшковоУ зв'язок рЬномаштш трансплантата (аутотканини, синтетичш матер ¡ал и - дакрон, тефлон, капрон 1¡н. ). Анал1з результате лжування показав, що при пластищ передньоУ хрестопод1бноУ зв'язки по Ланда спостернгалися роз1рвання трансплантату, послаблялася власна зв'язка надколшка. Операщя тех-шчно досить травматична 1 тривала у виконанш, погаш результати лжу-вання мали М1сце в 11,76% випадюв. Застосування синтетичних матер1ал1в супроводжувалося тривалими болями, синовггами, нестаб-¡льшстго трансплантату в кч'сткових каналах у результат! руйнання ос-

танш'х ¡3 наступним рецидивом нестабшьносп. Погаш результата у в]'дца-леному перюд! спостер1галися в 35,71% випадюв, а дуже norani - у 3,57%.

За перюд ¡з 1990 р. по 1999 р. ми оперували 51 пащента(52 колш-них суглоба) ¡3 явищами лередньомед1альноУ нестабшьносп колшного суглоба, серед них - 39(76,47 %) чоловшв i 12 (23,53 %) жшок, у вщ1 вщ 16 до 56 poKÍB.

Для вщновлення ушкоджених зв'язок колшного суглоба ми взяли сухожилля нашвсухожильного м'яза хворого. Довжину i тривккть су-хожилля ми визначилив експериментк Експериментальне дослщження, проведене на 20 колшних суглобах трушв дорослих людей показало, що довжина сухожилля нашвсухожильного м'яза вщ мюця переходу його в м'язове черевце до м1сця прикршлення до горбистосп великогомшковоУ kíctkh складае М ± m = 23,32 ± 0,92 см у чоловшв i М ± m = 23,09 ± 0,74 см у жшок i достатня для пластики одночасно передньоУхрестопод1бноТ i великогомшковоУ зв'язок. Тривк1сть армованого лавсановой ниттю сухожилля нашвсухожильного м'яза складае М ± m = 44,10 ± 0,52 кг у чоловшв i М ± m = 36,00 ± 0,60 кг у жжок. Бона перевищуе тривк1сть передньо! хрестопод1бно1 зв'язки , що складае в чоловшв i жшок вщпо-вщно М ± m = 40,20 ± 1,50 кг i М ± m = 30,45 ± 1,25 кг.

При проведенш операци ми строго притримувалися таких вимог:

- пластику передньоГхрестопод1бно13в'язки ми зд1'исшовали сухо-жиллям нашвсухожильного м'яза по способу Muller W., що ми удоско-налили гпсля проведених експерйментальних досл^джень;

- для ш'двищення тривкост1 трансплантату ми армировали його лавсановой ниттю по Кюнео на всьому протязи

- для захисту трансплантату, пщвищення його тривкосп, пол1пшен-ня васкуляризаци ми обгортали внутрисуглобову частину трансплантату кукс передньоТ' хрестопод1бноТ' низки;

- на ochobí даних експериментального дослщження ми розробили новий cnociö одномоментноТ пластики ушкоджень ПХЗ i ВГЗ одним су-хожиллям нап1всухожильного м'яза( патент № 25124 А вщ 25.12.1998 р.) (рис.1).

В ycix 52 спостереженнях ми виявили пошкодження передньоУ хре-стопод1'бно1 зв'язки. У 37 (71,15 %) випадках в'щрив зв'язки вщбувся в míchí iT прикршлення до зовн1шнього виростку стегна, у 11 (21,15 %) -вщ «¡жвиросткового узвишшя великогомшковоУ kíctkh, у 4 (7,69 %) -спостер1гался 1нтермед1арний розрив зв'язки. У одного хворого ушкод-ження передньоУ хрестопод1бноУ зв'язки сполучилося з розривом i вщша-руванням суглобного хряща внутршнього виростка стегна. Дшянка хряща, що вщшарувалася, була видалена, краУ дефекту згладжеш, зроб-

А. Вщновлення ПХЗ за удосконаленим Ми11ег W.(1983) способом.

Б. Вщновлення великого мшковоГ зв'язки.

Рис.1. Споаб одночасного вщновлення передньо! хрестопод1бноУ 1 великогомшково!' зв'язок колшного суглобу сухожиллям нашвсухожильного м'яза пошкодженоТ юнщвки.

лена субхондральна тонелгзащя метаешф1за стегново!" юстки з метою полшшення кровопостачання субхондральноУ зони. У 27 (51,92 %) спо-стереженнях розрив передньо!" хрестопод1бно! зв'язки сполучився з уш-кодженням мед1ального мешска:

- паракапсулярний вщрив по тиш "ручки лейки" -17 (32,69%),

- трансхондральний розрив переднього рогу - 5 (9,62 %),

- паракапсулярний вщрив заднього рогу - 3 (5,77%),

- паракапсулярний вщрив переднього рогу - 2 (3,85%).

У залежносп вщ характеру ушкодження мед1ального мешска, було зроблено його тотальне видалення ( 19випадк1в), парщальна резекщя переднього (5) або заднього (1) рогу, пщшивання ушкоджено!дшянки переднього рогу до капсули мед1ально!'зони П-под1бними лавсановими

швами(2).

У 4 випадках виявлений субтотальний розрив обох мешсюв ¡з вивих!ванням Гх у .«¡жвиросткову зону. Обидва метеки були видалеш, для чого парапателярний розтин був продовжений крашально, що дозволило вивихнути надколшок латерально i б'шыи широко вщчинити суглоб.

Шеля завершения пластики зв'язок суглоб промивали ф^зюлопч-ним розчином, активно дренували через контрапертуру в обласп верх-нього завороту. Накладали nouiapoßi шви. Кшфвку ф|'ксували ппсовою шиною тд кутом сгинання гомшки 150-160 градуав на 4 тижш.

Адекватне активне дренування порожнини колшного суглоба в шеляоперацшному nepiofli запоб1гло розвитку гемартроз1в. Жодного разу не виникнуло необхщносп пунктування суглоба. Дренаж! видаля-лися на 2 - 3 добу шеля операци.

KpiM промивання суглоба, дренування, проводилася антибютикотерашя. П починали з уведення внутривенно або внутрим-'язово добовоУдози препарату за 1-2 години до початку операци, noTiM уводили препарат за схемою. Найбшыи часто застосовуваними анти-бютиками були гентамщин по 80 мг дв1чи в добу протягом 7-10 д!б шеля операци (32 пащента), цефазолш по 1 г дв1чи в добу протягом 7-10 д1б шеля операци (19 пашенл'в). Одинадцять пащен™ паралельно з анти-б1отиком одержували метрогш по 100 мл тричи в добу протягом 2-3 дхб.

Протягом перших 2-3 дшв шеля операци патентам ¡з метою зне-болювання i нормал1зацн сону призначали ненаркотич1 (баралгш, кето-рол i ¡н.) i в рщюсних випадках - наркотичш аналгетики.

Шви зшмали на 10-12 добу. У випадках мкцевих запальних про-цеав проводили вщповщну терашю: компреси з розчином димекеща, спирт-фурацилшов1 компреси, УФО.

Правильне ведения шеляоперацшного перюду i повноцшна peaöi-лггащя мають. важливе значения в npoueci лжування хворих. Ми при-хильники ранньоУреабштацй'. Вважаемо, щотермш ¡ммобшзащТ'4тижш цтком достатнш при застосуванш даноГ методики. Вщразу ж теля зак-¡нчення перюду ¡ммобшзацй' приступали до активно-пасивноТ'розроб-ки pyxiß у колшному суглоб1, намагаючись якнайшвидше досягти повного розгинання в ньому. Використовувалися зйомш ортези з б1чни-ми шаршрними мехашзмами, а так само шини, що дозволяють задава-ти необхщш кути сгинання i розгинання суглоба.

Заняття лжувальною пмнастикою проводилися шд контролем Л1'ка-ря або ¡нструктора i були спрямоваш на вщновлення тонусу i сили м'яз1в

к1нц1вки й амплпуди pyxiß у cymoöi. Ми не л1м1тували кути сгинання в колшному cynro6i i, як правило, кут сгинання 90 градуав досягався до ЮНЦЯ 4 ТИЖНЯ ШСЛЯ ЗНЯТТЯ ППС0В01 пов'язки.

Ходьба за допомогою милиць без навантаження на оперовану кшц1вку дозволялася з другого дня. Для запоб1гання розвитку артроф1броза, xBopi також виконували екстензюнш ¡зометричш вправи 3 рази в день по 15-20 хвилин.

Дозоване навантаження на кшщвку дозволяли в гшсовому Tyropi через 3 тижш, а повну - через 5-6 тижшв шеля операци.

Bei XBopi одержували масаж м'яз1в стегна i гомшки № 10, лжуваль-ну ф1зкультуру для колшного суглоба №10 курсами, тети парафшов! ашпкацГ! №10. Для швидкого вщновлення тонусу м'яз1в, що е динам1ч-ними стабшзаторами колшного суглоба, проводили курс електромюстимуляцн чотирьохголового м'яза i м'яз1в сгинально! гру-пи.

3 метою профилактики деформуючого артроза призначали курс магштотерапГ! на колшний суглоб № 10, ультразвука з гидрокортаоном № 10, артепарон по 1 мл внутрисуглобово за схемою (17 чоловш), алф-лутоп по 2 мл внутрисуглобово за схемою, вобенз1м по 5 таблеток три рази на добу курсами.

Слщ зазначити, що вщновлення ушкоджених передньо! хрестопо-д1бно1 i великогомшково!'зв'язок, шов мед1ального мешска, парщальне або тотальне його видалення, здшенеш в гострому перюд! травми, спри-яли бшьш швидкому вщновленню працездатносп i попередженню уск-ладнень у вид1 остеоартроза в наступному.

У результат! проведеного лжування в одшм випадку enoerepira-лося ускладнення - гншний гошт, що розвився на фош деструкц!!' i запа-лення в суглоб1 шеля внутрисуглобово!' гормонотерапи. Рецидив нестабшьносп' мав мкце у одного хворого i залежав вщ техшчно! по-милки в ход1 проведения оперативного втручання, що було встановле-но пщ, час повторно! артротомп.

Вщбудовне лкування продовжувалося 2 \псяця, шеля чого XBopi приступали до роботи: 35 чоловк приступили до колишньо! роботи через 3 мкяця шеля операцн, 9 - через 4 мкяця. Семеро хворих перем!нили роботу на бшьш легку, не пов'язану з тривалою ходьбою, стояниям. Вони скаржилися на пом1рний бшь у суглоб!, що наростал шеля ф!зичного навантаження. Звичайно у Bcix цих хворих були змши в поясничному вщдш хребта. Цим, очевидно, можна пояснити скарги хворих.

Вщдалеш результата лшування (вщ 6 мюящв до 9 роюв) просте-жеш в 44 (86,27%) пащенто. Фшальна оцшка результата xipypri4Horo

лжування по розроблешй нами cxeMi така:

I (норма) - 20 чолов1'к (45,45 %)

II (майже норма) - 22 чоловж (50%)

III (погано) - 1 чоловк (2,27 %)

IV (дуже погано) - 1 чоловж (2,27%)

Електроф1зюлопчш дослщження дозволили простежити динамжу вщновлення показниюв. Нормал1зац1я функц1'1 м'яз^в, судинного р1чи-ща i нервових стовбур1в вщбувалася вже к 4 м|'сяцям теля вщновлення стабшьност1 колшного суглоба по наций методищ. Нормал^зуеться час пщйому i спуска реовазограф1чних хвиль, змшюеться реовазограф1чна крива i яюсно. В1зуально вщзначаються хвшп з достатньо високою ам-пл1тудою систолично1 хвшн, вершина и бшьш загострена.

Вщновлення кровооб1рту в обласи гомшки i стопи декшька випе-реджае таке в обласп стегна. Про позитивну динамка свщчить знижен-ня коефщ1ент1в асиметрн показниюв реовазограм до 7-29%.

Меля операцй'збтьшився бюпотеншал м'яз1в ушкоджено'Г кшщвки, коефщ1ент асиметрн знизився i коливався вщ 14 до 25%.

Збуджувашсть малогомшкового i великогомшкового нерв!в зрос-ла i в|'др!знялася вщ показниюв здоровоТ ноги вщповщно на 12,5+-1,23% i 10,5+-1,16%.

Вагове навантаження на ушкоджену ногу склало 38+-2,51% вщ загальноУваги тша вже в термин! 3-4 мюяця шеля операцй, що говорить про нормал1зацпо функщУ опори.

Вивчивши вщдалеш результата лжування хрошчно'У поеттравма-тичноУ передньомед1альноУ нестабшьност1 колшного суглоба по р1зно-ManiTHnx методиках ми встановили перевагу сухожильноУ аутопластики за допомогою сухожилля нашвсухожильного м'яза. Методика легка у виконанш i малотравматична. У випадку вщновлення тшьки передньоУ хрестопод!бно1 зв'язки трансплантат 36epirae питаючу шжку i його реваскуляризащя i перебудова йдуть значно швидше. Вщсутня ¡мунна агреая у вщношенж трансплантату, а отже, i ризик його аутол1зу i рецидива нестабильность

Проведене лжування постраждалих ¡з хрошчною посттравматичною передньомед1'альною нестабшьшстю колшного суглоба по запро-поновашй нами методищ дозволило одержати вщмшний i гарний результат у 95,45 % хворих.

ВИСНОВКИ

1. Ьольоваш i, особливо, сполучеш ушкодження передньоУ хресто-nofliönoi, великогомшковоУ, мед1ального мешска колшного суглоба ве-

дуть до розвитку передньомед1альноУ нестабильное™ колшного сугло-ба. Ступшь нестабшьносп залежить вщ характеру внутрисуглобових уш-коджень, термЫв ¡з моменту травми, вжу постраждалого.

2. Д1агностика передньомед1альноУ нестабшьност1 колшного суг-лоба утрудняеться в гострому перюд1 травми переваженням неспециф1чних симптом1в травматично'! хвороби над патогномошчними проявами нестабшьност1. Удосконалена схема д1агностики дозволяе з бшьшою долею ¡мов1рност1 встановити ступшь нестабшьност11 мож-лив1 ушкодження структур колшного суглоба.

3. Отримаш в експеримент! (на трупному матер1ал1) даш про дов-жину 1 тривкють сухожилля нашсухожильного м'яза свщчать про мож-ливють використання його в якост1 аутопластичного матер1алу при вщновленш ушкоджених зв'язок колшного суглоба.

4. Удосконалення, внесен! в технологию пластики передньоУ хрес-топод1бноУ зв'язки (армування сухожилля й обгортання внутрисуглобо-воУ частини трансплантату кукс передньоУ хрестопод1бноУ зв'язки), дозволяють пщвищити усталешсть суглоба, уникнути ускладнень опе-раци.

5. Ускладнення 1 незадовшьш виходи лжування залежали вщ по-рушення технологи операщУ, проведения п на фош запальних 1 дегене-ративно-дистроф1чних процеав у суглоб1.

6. Розроблеш нами юпшчш, електроф!зюлопчш1 бюмехашчж кри-терп дозволяють об'ективно оцшити ефективнють \ipypri4Horo 1 вщбу-довного лжування.

7. Застосування розробленого комплексу д1агностичних 1 л1куваль-них заход1в дозволило одержати гарш результати лжування хрон1чноУ посттравматичноУ передньомед1альноУ нестабшьносп колшного суглоба в 95,45 % хворих. Розроблений нами споаб х1рурпчного лжування сполучених ушкоджень передньоУ хрестопод1бноУ \ великогомшковоУ зв'язок кол1нного суглоба простий у виконанн!, малотравматичний, за-безпечуе гарт результати лжування в найближчому 1 вщдаленому пер-¡одах I може бути рекомендований до застосування в широкш юишчноУ практищ.

Список роб1т, опублжованих по тем! дисертацп

1. Бабоша В.А., Гребенюк Ю.А. Хирургическое лечение передне-медиальной нестабильности коленного сустава//Ортопедия, травматология и протезирование - 1999. - № 2 -с.98-100.

2. Гребенюк Ю.А. Особенности восстановления передней крестообразной связки коленного сустава аутосухожилием // Проблемы, дос-

тижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И. Георгиевского - Симферополь, 1999. - том 135, часть 2 - с.66-68.

3. Гребенюк Ю.А. Хирургическое лечение переднемедиальной нестабильности коленного сустава // Проблемы здравоохранения и пути его реформирования - Сборник статей - ООО "Лебедь" - Донецк, 1997. -с.97-98.

4. Бабоша В.А., Гребенюк Ю.А. Способ лечения повреждений передней крестообразной и внутренней боковой связок коленного сустава//Патент на изобретение № 25124А; Заявлено 06.06.97; Опубл.бюл.№6

25.12.98. Украина - 1998.

5. Бабоша В.А., Гребенюк Ю.А. К вопросу лечения повреждений передней крестообразной и внутренней боковой связок коленного сустава // Материалы научной конференции "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии". - Черновцы, 1998. - с.5-6.

6. Бабоша В .А., Гребенюк Ю.А., Климовицкий В.Г. К вопросу восстановления передней крестообразной связки коленного сустава // Материалы конференции "Новое в ортопедии, травматологии и комбустиологии" - Ялта, 1997. - с.35-36.

7. Гребенюк Ю.А. Способ лечения повреждений передней крестообразной и внутренней боковой свяок коленного сустава // Удостоверение на рационализаторское предложение № 5751.-Донецк-06.05.96.

8. Гребенюк Ю.А. Способ армирования сухожильного аутотранс-плантата при пластике передней крестообразной связки коленного сустава // Удостоверение на рационализаторское предложение №5863,-Донецк-27.05.99.

9. Гребенюк Ю.А. Способ "укутывания" сухожильного аутотран-сплантата культей передней крестообразной связки коленного сустава / / Удостоверение на рационализаторское предложение № 5864-Донецк-

27.05.99.

Анотащя

Гребенюк Юрш Олександрович. Лжування хрош'чноТ передньо-медиальноУ нестабшьносп колшного суглоба. - Рукопис.

Дисертащя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.21 - травматолопя та ортопед1я. - Донецький дер-жавний медичнийушверситеп'м. М.Горького, Донецький науково-дос-л1дний ¡нститут травматологи та ортопеди. - Донецьк, 1999.

Захищаеться 5 наукових праць, один Патент УкраТни 1 3 рацю-

нал1заторських пропозица, у яких вщображеш отримаш результати ек-спериментальних дослщжень i анал13 результатов лжування хворих i3 хрошчною передньомед1альною нестабшьшстю ксшнного суглоба.

Дисертащя включае експериментальш i кшшчш дослщження. У експеримент1 на 20 препаратах колшного суглоба трушв дорослих людей вивчеш довжина i тривкйпъ на розрив сухожилля натсухожильного м'яза, тривюсть на розрив передньо"! хрестопод1бноУ зв'язки.

На пщстав1 отриманих результат удосконалена технолопя пластики передньо'1 xpecTonofliÖHoi" зв'язки по Muller W. (1983), розробле-ний новий cnoci6 пластики передньо'1 хрестопод1бно\' i великогомтково!' зв'язок колшного суглоба (патент № 25124А вщ 25.12.98.).

Юишчш дослщження включили 164 icTopi'i хвороби, протоколи електроф1зюлогичних i бюмехашчних дослщжень хворих, що були роз-подшеш на групи в залежносп вщ методу лжування. Удосконалена схема д1агностики, що узагальнила положения класифжаци передньомед1альноТ нестабшьносп по анатомо-функцюнальному принцип!, положения М1жнародного ком!тету документаци по колшному суглоб1(1КЛЭС-форма) i вироблеш електроф1зюлогичш i бюмехашчш критери, дозволила об'ектив1зувати ступ1нь нестаб1льност1 до операцн i результати лжування.

Позитивна результати лкування отриман! в 95,45% постражда-

лих.

Ключов1 слова: кол1нний суглоб, хрошчна передньомед1альна не-стабшьшсть, сухожильна аутопластика.

Аннотация

Гребенюк Юрий Александрович. Лечение хронической передне-медиальной нестабильности коленного сустава. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецкий научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. -Донецк, 1999.

Защищается 5 научных работ, один Патент Украины и 3 рационализаторских предложения, в которых отображены полученные результаты экспериментальных исследований и анализ результатов лечения больных с хронической переднемедиальной нестабильностью коленного сустава.

Диссертация включает экспериментальные и клинические исследования. В эксперименте на 20 препаратах коленного сустава трупов

взрослых людей изучены длина и прочность на разрыв сухожилия полусухожильной мышцы, прочность на разрыв передней крестообразной связки. При этом установлено, что длина и прочность сухожилия полусухожильной мышцы поврежденной конечности достаточны для одновременного восстановления передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок коленного сустава. На основании полученных результатов усовершенствована технология пластики передней крестообразной связки по Muller W. (1983), разработан новый способ пластики передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок коленного сустава (патент № 25124А от 25.12.98.). Методика проста в исполнении и малотравматична, отсутствует иммунная агрессия организма в отношение трансплантата, а следовательно, снижается риск его аутолиза и рецидивирования нестабильности.

Клинические исследования включили 164 истории болезни, протоколы электрофизиологических и биомеханических исследований больных, которые были распределены на группы в зависимости от метода лечения. Усовершенствованная схема диагностики, обобщившая положения классификации переднемедиальной нестабильности по анатомо-функциональному принципу, положения Международного комитета документации по коленному суставу(1КОС-форма) и выработанные электрофизиологические и биомеханические критерии, позволила объективизировать степень нестабильности до операции и результаты лечения. Клинические наблюдения проводились на протяжении 15 лет. Они подтвердили целесообразность сухожильной аутопластики связочного аппарата коленного сустава при лечении хронической переднемедиальной нестабильности. Усовершенствованная и предложенная методики позволяют на 2 недели сократить сроки иммобилизации, восстановительного лечения, нетрудоспособности. Положительные результаты лечения получены у 95,45% пострадавших.

Ключевые слова: коленный сустав, хроническая переднемедиаль-ная нестабильность, сухожильная аутопластика.

Summary

Grebenuk Yuri Alexandrovich. The cure of chronic anterior medial unsteadyness of knee joint. Manuscript.

The thesis for obtaining a degree of candidate by the speciality 14.01.21 of traumatology and orthopaedy. Donetsk State medical university of M.Gorky, Donetsk researching institute of traumatology and orthopaedy. Donetsk, 1999.

Defended are 5 scientific themes, one Patent of Ukraine and 3 rationalization proposals in which the obtained results of experimental researches are shown together with the analysis of results of treatment of the diseased with chronic anterior medial unsteadyness of knee joint. The thesis includes experimental and clinical researches. In the experiments upon 20 preparations of knee joint of adult persons corpses were learned the lenght and the firmness of tendon of semitendon muscle, the firmness of anterior cruciform ligament.

On the base of the results obtained was improved the technology of reconstruction of anterior cruciform ligament by Muller W. (1983) and elaborated a new method of reconstruction of anterior cruciform and tibia collateral ligaments of knee joint (patent № 25124A of 25.12.98.).

Clinical researches include 164 histories of illness, minutes of electrophisical and biomechanical researches of the diseased that were splited to groups in accordance with the method of the treatment. Improved scheme of diagnostics summed up, the points of classification of anterior medial unsteadyness according to anatomic functional principle, regulations of International commetee of documentation for knee joint (IKDC-form) and created electrophisical and biomechanical criterions permitted to extract a degree of unsteadyness before operation and the results of treatment.

The positive results were obtained from 95,45% of the injured.

Key words: knee joint, chronical anterior medial unsteadyness, reconstruction with the aid of proper tendon.

Здано 08.12.99 г. Пщписано до друку 10.12.99 г. Формат 145x215.(60x90/16). Друк офсетний. Пашр офсетсупер. Ум. др. л. 1,2. Замовлення№ 101299. Тираж 100 прим1рнишв.

Друкарня Донецького державного медичного ушверситету ¡м. М. Горького Укра'ша, 340003, м. Донецьк, пр. Илл1ча, 16. Тел.: (0622) 97-19-07.