Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лечение хронического болевого синдрома у детей со злокачественными опухолями основных локализаций

Р Г Б ОД

российская академия медицинских наук онкологический научный центр

На правах рукописи

ВАЧЬЯН Аркадий Альбертович

лечение хронического болевого синдрома у детей со злокачественными опухолями основных локализаций

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

) ' / \ У

\

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детской онкологии ОНЦ им. Академика H.H. Блохина РАМН.

Научные руководители: член-корр. РАМН, Л.А. Дурнов, доктор медицинских наук М.Е. Исакова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Салтанов доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Пашков

часов на заседании специализированного Ученого Совета (К.001.17.01) Онкологического научного центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Онкологического научного центра РАМН. Автореферат разослан " fi? "CMttn- 199^7.

Ученый секретарь

специализированного совета,

доктор медицинских наук,

профессор B.C. Турусов

-Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эффективное лечение раковой боли, особенно в стадии генерализации опухолевого процесса, является одной из 4-х основных задач, включенных в программу ВОЗ. Другими являются предупреждение, ранняя диагностика и лечение курабельных раковых больных /Елохин H.H., Экхард Ш., 1976 /. Актуальность этой проблемы в онкопедиатрии обусловлена так же тем, что процент случаев заболевания детей злокачественными опухолями различных локализаций ежегодно увеличивается и летальность or них вышла на второе место /Степанов В.Д., 1985; Saint-Maurice CL,1986; Swafïord LL. 1968/. Выраженный болевой синдром отмечается у двух третей таких больных, требующих Неуклонно возрастающие дозы анальгетиков /Блохин H.H., Экхард Ш., 1976; Фрид И.А., с соав. 1976; Swerdlow М.1978/. Более того, свыше 65% детей со злокачественными опухолями, поступающие для лечения в стационары, составляют III-IV клинические группы /Поляков В.Е. с соав. 1985; Степанов ВД. 1985/.

Опубликованные работы по лечению болей у онкологических больных, в основном, касаются взрослого контингента. В связи с этим определенный практический и научный интерес представляет исследование хронического болевого синдрома у детей, поиск эффективных средств болеутоления.

Именно поиск эффективных средств болеутоления подтвердил необходимость изучения особенностей течения ХБС у детей со злокачественными опухолями в различных возрастных группах, исследования клинической структуры ХБС при опухолях основных локализаций.

Несмотря на то, что механизмы боли еще до конца не изучены-и большинство исследователей придерживаются теории Frey (1975) (Теория "специфичности раздражения"), существуют множество других теорий, основанных на "неспецифичности раздражения" /Gardner WJ.,1960/, интегративных функциях впего человеческого организма /Лимаиский Ю.П. 1985; 1986/.

Вальдман A.B. (1976) рассматривал боль, как психофизиологический феномен, состоящий из ощущения и реакции на боль, которая включает в себя эмоциональные, моторно-вегетативные и гуморальные проявления. Вер зги проявления имеют определенную динамику развития. Согласно" одной из известных концептуальных полифакторных моделей боли /Le Bars D. 1986/, рассматривающей ее как последовательную генерализацию негативно очерченного процесса, выделяются 4 последовательных уровня:

1) ноцицепция - импульсация от рецептивного поля;

2) боль - интеграция ноцицепгивных сигналов на уровне спинного мозга;

3) страдание - негативное ощущение, генерализованное в ЦНС;

4) "болевое" поведение - моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими.

Значительный прогресс, наметившийся в понимании боли как сложного психофизиологического феномена, в форм-ровлнии и модуляции которого существенную роль и^ают эмоциональные, мотивационные.

типологические и другие психологические факторы, определил новую психофармакологическую стратегию обезболивания. Исследование боли, испытание новых анальгетиков сопряжены с постоянной необходимостью проведения альгозиметрии и анальгозиметрии, что до сих пор является сложнейшей задачей медицинской науки и практики. Общепризнанной является необходимость одновременного использования нескольких методов альгомстрии и анальгозиметрии /Осипова Н.А. с соавт. 1984; Bonica J.J. 1979/. Анализ литературных источников выявил малопригодность распространенных методов оценки боли у онкологических больных, особенно у детей. Это объясняется не только анатомо-физиологическими особенностями растущего организма /Дурнов Л.А. 1988/, но и специфичностью средств выражения боли /Glasberg R., 1982/, характеризующимися слагаемыми функциональных, психоло-т:1ческих и социальных аспектов /Дурнов Л.А. 1985; Boeluicke Н.,1970; Gross SC., 1980/.

Наибольшие затруднения в альгозиметрии испытывает педиатрит ческая практика. Врач-педиатр оказывает помощь детям разного возраста, т.е. лицам с заведомо разной толерантностью к боли, как физической, так и психической /Шухов В.С.1989/. В евзязи с этим, утверждение, что органы чувств являются личными, универсальными измерительными приборами /Гранит Р. 1957/, приобретает особое значение. Они характеризуются такими свойствами как чувствительность, разрешающая способность и т.д..

Среди многообразия болеутоляющих средств ведущее место, как наиболее эффективные и специфически действующие препараты, занимают наркотические анальгетики /Исакова М.Е. с соавт. 1988; Паалова З.В. с соавт. 1980Ada G. Rogers R.N.1985; Beaver WT, Feise G 1976; Cole ТВ. 1986; Twyeross RG.,1984/. Современное представление о нейрофизиологии боли со всей очевидностью предопределяет, что аналь-гетический и другие эффекты опиатов и опиоидов представляет собой результирующие их действия на различных уровнях ЦНС /Вальдман А.В. 1972; Судаков К.В. 1980; Berde С В 1989/. В отечественной и мировой литературе мы обнаружили лишь единичные работы /Bailey L.M.1983; Gaston Е.Т. 1968; Hügard JR. 1984; Hyde 1924/, посвященные лечению боли В онкопедиатрни неинвазивными методами у детей со злокачественными опухолями. Это утверждение справедливо и в отношении проблемы локально-регионального обезболивания.

Основополагающий системный подход к анализу боли и анальгезии является наиболее правильным методологическим критерием адекватности существующих теорий и положений, определющих стратегию и тактику борьбы с болью в клинике.

Вышеизложенное послужило основанием для постановки цели и определения задач исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения ХБС у детей со злокачественными опухолями основных локализаций, клинической структуры ХБС, изучение анальгетической эффективности широко используемых и новых методов анальгезии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи;

1. Исследовать особенности течения ХБС в различных возрастных группах.

2. Исследовать клиническую структуру ХБС у детей со злокачественными опухолями основных локализаций.

3. Разработать и внедрить оригинальный способ альгозиметрии.

4. Сравнить эффективность различных методов обезболивания.

5. Разработать эффективную комбинированную терапевтическую схему лечения ХБС.

6. Изучить возможность применения ГБО в онкопедиатрии.

Научная новизна работы. Впервые в работе изучены особенности течения ХБС, клиническая структура ХБС у детей со злокачественными опухолями и обобщен опыт лечения боли при опухолях основных локализаций. Впервые в детской альгологии использован альгозиметрический метод - аудиомониторинг.

Новизна проведенного исследования заключается так же в комплексном изучении различных методов обезболивания, включая новые, основанные на использовании достижений современной компьютерной аудиотехники. В сравнении с другими средствами показаны свойства неинвазивных методов обезболивания /аудиоанальгезия, чрезкожная электронейростимуляции/. Изучена их анальгетическал эффективность, показана простота и доступность, положительное влияние на психосоматический статус без побочных явлений.

Практическая иенность работы. Полученные данные об особенностях течения ХБС в различных возрастных группах, клинической структуры ХБС у детей со злокачественными опухолями основных локализаций, позволяют более детально оценивать состояние больного в плане необходимости проводимого обезболивания и повышения его эффективности.

Сравнительная оценка различных средств болеутоления дает возможность наиболее рационально использовать анальгетики и немедикаментозные анальгезаторы. Важным практическим вкладом настоящего исследования является подтверждение возможности применения "профилактического" лечения болевого синдрома, разработка эффективной комбинированной терапевтической схемы лечения ХБС, что в значительной степени уменьшает необходимость применения наркотических препаратов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделений НИИ Детской онкологии Онкологического Научного Центра РАМН, детских хирургических отделений больницы N20 и Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону.

Апробаиия работы. Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции отделов обшей онкологии, гемобластозов, лаборатории гемоцитологии, отделений радиологии, трансплантации костного мозга, реанимации и интенсивной терапии'к. И И ДООНЦ РАМН, рентгено-диагностического отделения, отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии НИИ КО ОНЦ РАМН, кафедры детской онкологии Центрального института усовершенствования врачей (1993).

б

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, представлена на 214 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 11 рисунков. Анализировано 270 литературных источников, & том числе 114 отечественных и 156 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах клинических наблюдений 509 больных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ряде медицинских учреждений с 1988 года по 1993 год.

Больные были распределены по возрастным группам в зависимости от проводимого исследования и локализации опухолей. Максимальное количество больных 181 (41,6%) составили больные со злокачественными опухолями мягких тканей, урогенитальной сферы, щитовидной железы, носоротоглотки. Такое оруппирование больных обусловлено не анатомическими особенностями, а спецификой ХБС с точки зрения альгологии. 157 (36,1%) больных были с опухолями забрюшинного пространства и брюшной полости. Злокачественное поражение костей наблюдалось в 65 (14,9%) случаях. В 32 (7,4%) случаях отмечались опухоли переднего и заднего средостения.

Таблица 1

Распределение больных со злокачественными опухолями в зависимости от анатомической локализации.

Анатомическая локализация Kai-во больных Процент, соотношение Пол Возраст тш-тах

М д

Мягкие ткани, урогеииталь-ная сфера, щитовидная железа, носорогсоглотка. 181 41.6 % 76 105 1 мес - 14,5 лет

Брюшная полость, забрю-шинное пространство. 157 36.1 % 81 76 1 мес-13 лет

Кости 65 14.9% 3G 35 4- 15 лет

Средостения 32 7.4 % 18 14 1 мес-II лет.

ВСЕГО: 435 100 % 205 230 1 мес-15 лет

Наибольшее количество исследованных больных - 372 (85,5%) находились в стационарах в III-IV клинической стадии заболевания; двое детей (0,5%) - в V клинической стадии с 2-х сторонним поражением почек • нефробластомой и наличием отдаленных метастазов. Мальчиков исследовано 205, девочек - 230, что составило 47,1% и 52,9% соответственно. Возраст детей колеблется от 1-го месяца до 15 лет. Безсимгггомнос течение в начале заболевания отмечалось у 339 (77,9%) детей. Асцит наблю-

дался а 29 (6,7%) случаях; плеврит - в 27 (6 "".Ж). В 243 (56%) случаях имела место анемия (НЬ ниже 100г/л); гипопротеинемия отмечалась в 37% случаев; макрогематурня - у 43 (9,8%) детей.

Наличие метастазов ухудшало общее состояние и течение заболевания в 374 (86%) случаях. Множественные метастазы отмечались у 163 (43,6%) больных. До поступления в специализированные стационары 217 (49,9%) пациентов лечения не получали. Тяжесть состояния больных была обусловлена и наличием тех или иных сопутствующих заболеваний. У всех исследованных детей со злокачественными опухолями основных локализаций отмечались болевые ощущения , аной интенсивности.

Таблица 1

Количественно« распределение больных з зависимости от анатомической локализации метостазов.

Аатомпеская локализация метзетаюя Количество случаев Процент от ч»сла больные с налжем мепстазоя

Регионарные лимфоузлы 217 58 %

Легкие 61 16 3 Я

Кости 28 7.4%

Печень 18 4.8 %

ЦНС 6 1.6 %

Другие органы м ткани 16 4.3 5*

Приведенные статистические данные, характеризующие исследованный клинический материал, специфичны и не отражают общие закономерности, присущие онкопедиатрии. Это связано с определенной выборкой клинического материала, представляющего интерес для исследователей, изучающих особенности течения и лечения ХБС у детей со злокачественными опухолями.

Для изучения боли и анальгезии были использованы известные методы исследования, а так же оригинальные, использованные впервые в детской альгологии. Аудиомониторинг проводился по методике, предложенной нами, во премя проведения которого учитывались следующие показа тел и: уровень патернов крика по пикам (в dB); время между гипсами "Т" (в мск); обшая продолжительность вокализации То" (в сек.).

С помощью АМ выявлено, что у мальчиков пики в патернах более выражены (до + l5,2dB), но общая продолжительность вокализации значительно меньше и составила в среднем 22 + 0,28 сек., тогда как у девочек 12,7dB и 38 + 0,28 сек. соответственно. Время между пиками Т у мальчиков составило 680 мск., и 570 мех. у девочек. Мы убедились, что Представленная методика АМ достаточно информативна, полученные данные легко обрабатываются и имеют конкретное выражение.

Впервые в отечественной практике нами предпринята попытка использования "Системы максимальной дискриминации выражения лица" (СМДВЛ) /Melzaclc R.1975/. С помощью видеомониторинга получены данные Со' стандартным поведением младенца и его "болевым"

поведением. Эта методика перспективная и требует дальнейшего совершенствования.

Owtomoam течения ХБС у детей рр зтачкттными мушялш в разных возрастных груялахПри изучении особенностей течения ХБС у детей ранней возрастной группы, мы исходили из того, что новорожденные и грудные дети не способны выражать сенсорный компонент боли, эмоциональные выражения ее весьма не специфичны /Cambier J. 1982/. Исследование 87 случаев выявило, что наиболее частым выражением болевого синдрома у детей до 1,5 лет явилось экспрессивное проявление яростного призыва в виде крика, плача, протеста и т.д. (98,3%). Длительное наблюдение за этими больными показало заметное снижение интенсивности патернов крика, несмотря на продолжающуюся боль (с 16,3dB до 8,7dB), при длительности болейых ощущений свыше - iHoro месяца. Среди телесных проявлений ХБС наиболее характерной была "обезболивающая" поза (S3,7%). Такая реакция отмечалась тем четче, чем конкретнее и координирование двигательные функции. "Обезболивающее" положение наиболее четко проявлялось при заболеваниях конечностей, особенно если патологический очаг расположен вблизи суставов.

Двигательная атония отмечена нами в 13,2% случаев. Она характеризовалась ограничением подвижности конечностей, тела, ограничением взаимодействия с окружающими и т.д.. Спонтанная двигательная активность вне обезболивающих рестрикций, вызванных болью, могла быть сокращена, а порой и отсутствовала. Эти данные, в основном, соответствуют данным приведенным в /Gauvain-Piguard А. 1987/. Описанное "болевое" поведение свидетельствовало о появлении у таких детей я а тентности и замедленности движений. Снижение психомоторного тонуса встречалось в 62,7% случаев.

Псевдодепрессивная форма проявления боли у детей до 3-х лет, нами фиксирована в 17,3% случаев. Это свидетельствует о достаточно частой выявляемое™ этой формы у детей младшего возраста.

Псевдоневрологическая форма проявления ХБС характеризовалась клинической- картиной, которая вызывала мысль о неврологическом заболевании. Этот феномен возможно объяснить ноци-цептивным диффузным ингибиторным контролем, описанным Le Ban (1986). Форма альтерации.сознания встречалась редко (2,3%). Изменение сознания при интенсивных болях огмечалос- Ч1ще всего у детей с метастатическими прогрессирующими нсйробласгомами.

Маленькие дети плохо объясняли и выражали субъективное чувство боли, не признаваясь зачастую, что им больно, из-за страха перед возможной инъекцией. В связи с этим особенно важно иметь постоянные "вводы" для ьведения химиопрепаратов и анальгетиков. Это исключает дополнительную психоэмоциональную травму и снижает вероятность возникновения симптомов "ситуационной" тревоги. Результаты оказались обнадеживающими. При небольшом количестве осложнений, встречавшихся после катетеризации магистральных вен (1,3%), дети не испытывали страха и предоставляли возможность забора материала или введения препаратов даже перед самой кончиной.

Для изучения особенности течения ХБС у детей старше 3-х лет анализировано 348 историй болезней. Нами отмечено, что боль так или иначе выражается в виде передачи знаков, вербальных символов, с целью вступления в контакт и изыскания способов, чтобы защититься от нее.

Выражение сенсорного компонента боли обязательно предусматривало вербальную функцию. На основании "Теста учета качества боли" (ТКБ), нами выявлены слова, наиболее часто употребляемые детьми для описания болевых ощущений характерные для ХБС: "ноющая" боль - 32,5%; "режущая" боль - 20,3%; "покалывание" - 13,3% и т.д...

Эмоциональный компонент боли выражался с помощью различных коммуникативных каналов: рефлекторных, нейрове-гетативных модификаций, выбора способа описания боли по ТКБ. Мы убедились, что характеристика эмоционального выражения является неспецифической и ее необходимо использовать лишь в комплексной оценке боли. Наиболее частыми признаками для описания афферентного компонента боли являлись: плохое настроение - 51,9%; "ненужность" боли - 60,5%; "обязательность" боли - 22,9% и т.д.. Все это указывало на наличие у большинства исследованных больных признаков депрессии.

Таблица 3

Зависимость интенсивности боли, прямых проявлений боли и психомоторного тонуса.

Ссмиожмия ■стоил гпряыя гаттий

Впервые в онкопедиатрии исследована клини еская структура ХБС у детей со злокачественными опухолями основных локализаций. Согласно полученным данным болевые ощущения появлялась в различные сроки: от нескольких дней до нескольких месяцев от начала первичного лечения. Чаще они появлялись в сроки от 3-х до 6-ти месяцев. Изучение локали-

Ишпгммсп бол» ■ вш» (но КсОг)

зации основных болей выявило, что наиболее частыми местами являлись область живота (49%) и поясничная область (27%). Длительность существования боли была самая различной: от одного месяца - 28%, до одного года и более - 12%. Рисунок боли имел следующую характеристику: болевые ощущения имели в основном "ноющий" характер (38%), реже "давящий" (24%). Усиление боли, рткечалось в вечернее и ночное время (43%). При этом преобладали "тупые" боли (57%).

Несмотря на то, что Ар1еу У (1975) убеждал в преобладании функциональных абдоминальных болей (90-95%), мы убедились в высокой вероятности диагностических ошибок при болях в животе. Отсутствие специфичности при абдоминальных болях, не помешало нам выявить некоторые различия в характере болей, исходящих из различных брюшных органов.

Дети со злокачественными опухолями средостения поступали в стационары спустя несколько месяцев от началу заболевания (76%), чаще в неоперабельном состоянии (69%). Клиническая картина у таких детей (32 случая) складывалась из симптомов сдавливания органов грудной клетки и неврологических симптомов. Направление вектора иррадиации боли было разнообразно: ьсрхние конечности (32%), в шею (7%), в область живота (3%).

Чаще всего первыми симптомами при злокачественном поражении костей были боли различной интенсивности (72%), при отсутствии внешних изменений. В основном боли носили острый характер (89%), при увеличении интенсивности в вечернее и ночное время (39%). Иррадиация болей наблюдалась, как правило, в проксимальном направлении от источника болевых ощущений. В этой группе больных отмечена наибольшая интенсивность (3,2 балла), причем у 5 больных - 4,0 балла.

Нами выявлены некоторые особенности различных первичных опухолей костей в плане альгологии, что имеет важное диагностическое значение. Боли, вызванные костными метастазами носят ряд специфических черт и на наш взгляд должны быть предметом специального исследования. Это объясняется так же тем, что ведущая роль в лечении костных метастазов принадлежит радиотерапии.

Наименьшие по интенсивности боли отмечались у детей со злокачественными опухолями мягких тканей, урогенитольной сферы, щитовидной железы, носоротоглотки. В 29% случаев боль была незначительной и в 40% - слабой. Боли, как правило, купировались введением слабых анальгетиков и седатквных средств.

Изучение специфических черт хронического болевого синдрома у детей со злокачественными опухолями основных локализаций- позволило выявить зависимость ХБС от ряда факторов, имеющих решающее значение как в диагностикеч так и терапии боли. Вот наиболее значимые из них:

1) возрастные и анатомо-физиологическне особенности;

2) локализация опухоли, ее величина, соседство органов и нервных срукгур;

3) темп роста и гистоморфологическое строение опухоли;

4) генерализация опухолевого процесса:

5) тяжесть присоединившихся осложнений;

6) степень компенсации жизнено важных функций организма;

7) особенность течения опухолевого процесса в каждом конкретном случае, специфичность реакции организма на опухолевый процесс;

8) функциональное состояние ЦНС, наличие психосоматических расстройств;

9) метод лечения.

Эффективность медикаментозной анальгезии. Для изучения эффективности медикаментозной анальгезии при лечении ХБС у детей со злокачественными опухолями первоначально, нами подвергнуты изучению 235 случаев, когда медикаментозное обезболивание проводилось "по требованию". Было выявлено, что наркотические препараты использовались в 62 раза реже, чем ненаркотические. В большинстве случаев нет сведений об эффективности проводимой терапии. Практически не использовались сведения об анальгетической эффективности и фармакоки-нетике анальгетиков, особенно при их длительном применении.

Отсутствие критериев оценки интенсивности боли зачастую приводило к необоснованному назначению или отмене препарата. Не всегда учитывались возможные нежелательные побочные эффекты, приводящие к ухудшению в состоянии. Отсутствие четких критериев перехода от одного пути введения к другому, в ряде случаев приводило к безуспешной терапии боли. Зачастую пренебрегалось потенциирующее действие ри-личных препаратов в их сочетании. Необоснованно снижалась роль локально-регионального обезболивания. Практически отсутствовала оценка психологического фактора боли.

На основании перечисленных недостатков лечения ХБС "по требованию",а так же литературных данных /Вальдман A.B. 1972; Гуляев Г.В. с соавт. 1978; Жоров В.И. 1984; Павлова З.В., Исакова М.Е 1980; Хлиенко Ж.Н. с соавт. 1991; Bigler D.1983/, была выработана рациональная терапевтическая схема медикаментозного лечения ХБС. При этом лечение ХБС нами рассматривалось в 5-ти направлениях: 1) оценка боли; 2) терапевтическая тактика; 3) оценка эффективности проводимого обезболивания; 4) продолжительность лечения; 5) долговременные боли.

Мы пользовались 3-х ступенчатой анальгетической "лестницей". При этом необходимость назначения психотропных препаратов и адьювантов решалась индивидуально. Наибольшее количество пациентов испытывли слабые и умеренные боли (63,4%), которые купировались введением «наркотических пр. [аратов, улучшая при этом психосоматический статус. Обязательным условием было введение препаратов по "часам" и при усилении умеренных болей - назначение адьювантов и психотропных препаратов.

Сильные и мучительные боли купировались на основании 9-ти важных принципов, включающих индивидуальное определение дозы анальгетика, предпочтительный путь введения, увеличенные дозы в ночное время, систематическое лечение побочных эффектов, применение адьювантов и немедикаментозных методов анальгезии, оценку эффективности проводимого лечения и контроль психоэмо-

ционального статуса, ■ продолжительность лечения, оправданную смену анальгетика.

Такая :хема позволила снизить интенсивность болевых ощущений в среднем на 60,3% при слабой боли, при умеренной - на 67,4%, при сильной - на 40,3%.

. Впервые в детской онкологии рассмотрена эффективность просидола - мощного анальгетика центрального действия. Суточная доза составляла 10 - 80 мг в зависимости от возраста и интенсивности болевых ощущений. Оценивая анальгетическую эффективность просидола в целом следует отметить, что 100% эффективность отмечена у 5-ти больных (22,7%), 50% - у И, и менее 50% - у 6 больных (27,3%). Учитывая, что аналь-гетическая эффективность просидола согласно его фармакокинетическим особенностям составила во времени от 3,2 до 5,0 часов, мы использовали эффект интерференции. При этом, используя просидол более 5-6-ти дней, было возможным снижение разовой дозы почти на 1/3 при том же анальгетическом эффекте. В 22,7% случаев отмечались различные побочные эффекты, которые достаточно легко купировались соответствующими мероприятиями. Лишь в 1 случае мы столкнулись с риском злоупотребления.

Кривая показателей АД плавно снижалась с 107% до 100% в течение одного часа. ЧСС со 121% через 1 час после приема просидола приближалась к нормальным возрастным (104%). ЧД изменялась со 128% до 108% в среднем за 36 минут.

Эффективность немедикаментозных и комбинированных способов вшшшши Эффективность немедикаментозных и комбинированных спо-

Таблица4.

Зависимость анальгетической эффективности ПРОСИДОЛА от временного фактора

• ' 0,7 1 1 1 1,2 « ■ • Врош (ш)

собов анальгезии изучена с помощью влияния аудиогенной анальгезии (АА) и чрезкожной электронейроспшуляции (ЧЭНС). Лишь единичные работы посвящены этой проблеме /Bailey LM.1983; Gaston E.T.I968/.

Locsin (1980) утверждал, что применение АА в течение 48 часов после операции значительно уменьшало интенсивность болевых ощущений.

Мы использовали достижения современной компютерной аудиотех-ники, позволяющей оперативно записывать звуки различного тона и музыкальные отрывки (Yamaha RY 30; Roland D 20). Нами было отмс ¿но благотворное влияние АА во всех возрастных группах. АА проводилась с помощью программ, включающих так же синтезированные шумы в различных диапазонах частот. Дети старше 10 лет, без труда выбирали заинтересовавшую их программу. Это исследование заметно снижало психоэмоциональное напряжение. По данным Peretti (1975) музыка значительно снижает уровень беспокойства, что может быть измерено по гальваническому ответу кожи.

В процессе исследования были выработаны четкие критерии для выбора соответствующих программ и выделения "категорий" слушателей. АА проводилась ежедневно; при улучшении в состоянии 2-3 раза в неделю. Длительность одного сеанса 35-45 минут.

Регистрация изменений физиологических параметров выявила зависимость от изменений ритмического рисунка, темпа воспроизведения и тона. Эти данные согласуются с данными, приведенными в /Fellner С.Н. 1971/.

Результаты применения АА довольно обнадеживающие. Суточный расход анальгетиков уменьшен приблизительно на 20-25%.

Изучение эффективности ЧЭНС проводилась по общепринятой методике в 37 случаях. Возраст детей от 3-х до 15-ти лет. В отечественной онкопедиатрии данная методика использовалась впервые. Эффект обезболивания в разных возрастных группах начинался в различные сроки и достигал своего максимума через 30-35 минут. Эффективность метода ЧЭНС в среднем составила 52,7%. Одновременно исследовались физиологические параметры. Так у детей старше 10 лет показатели ЧСС и ЧД приближались к нормальным возрастным через 20-25 минут от начала сеанса. Показатели АД оставались стабильными.

В результате исследования эффективности ЧЭНС и медикаментозного обезболивания (контрольная группа) было выявлено, что преобладающим *Сился удовлетворительный эффект - 45,9% и 40% соответственно.

Преобладание положительных результатов побудило нас провести исследование комбинированного метода анальгезии, заключающегося в использовании АА, ЧЭНС, просидола (или промедола 1%), анальгина и адьювантньгх препаратов. Интенсивность боли в исследуемой труппе с 2,7+0,2 после проведения 3-4 сеансов снижалась до 1,3+0,2 балла.

Эффективность комбинированного метода анальгезии слагалась из результатов положительного воздействия всех применяемых методов.

Таблица 5

Результаты комбинированного метода лечения ХБС.

Кмикти Mietl

Изучение газового состава кроои и КЩС выявила значительный разброс показателей, что не позволило сделать однозначный вывод. В связи с этим при ХБС эффективность обезболивания может оцениваться лишь по методикам, основанным на оценке субъективных ощущений и поведенческой реакции, по непосредственной регистрации физиологических параметров (АД, ЧСС, ЧД). Об этом же свидетельствуют работы ряда авторов /Бредикис Ю.Ю.1977; Jeans ME. 1984/. Снижение потребности в использовании анальгетиков наркотического ряда имеет важное значение в практическом использовании комбинированного метода лечения ХБС.

Наш опыт использования изложенной выше программы лечения ХБС у детей показал, что она оказывает не только благотворное влияние на психоэмоциональный статус, но и при этом цожет быть получен 6070% анальгетический эффект.

Влияние ГБО на порог иубокой бол^ой чувствительности. Принимая во внимание отсутствие единой точки зрения на применение ГБО в онкологической практике, нами поставлена задача изучения, влияния ГБО на порог глубокой болевой чувствительности у детей, не страдающих' онкологическими заболеваниями. Целью этого раздела работы было выявление возможности применения ГБО для снижения расхода анальгетиков, улучшения метаболических процессов у детей с выраженным болевым синдромом, о >бснно в терминальных стадиях, когда цель оправдывает средства. В мировой литературе мы не встречали упоминаний о такого рода исследованиях. Сеансы ГБО проводились ежедневно (по J сеансу в день), в одноместных лечебных барокамерах типа "Ока-МТ" и БЛКС-3-01. Переносимость у всех детей была удовлетворительная. Исследованию подверглись 50 детей контрольной групгч. Распределение больных по возрастным группам быЛо обусловлено тем, что исходные показатели ПГБЧ в пределах одной группы были равнозначны. Динамика показателей "до сеанса" во всех возрастных группах указывала на тенденцию к повышению ПГБЧ. Так в 1-ой группе с 50 мм/рт.ст. до 87 мм/рт.ст.; во Н-ой группе с 62 - 98 мм/рт.ст.; в Ш-ей с 82 - 140 мм/рт.ст.. После проведенных сеансов эти показатели изменялись в

сторону увеличения в среднем на 12% через 12 дней (мы учитывали ошибку в 10% после каждого следующиего измерения ПГБЧ). Нами установлено увеличение ПГБЧ под воздействием ГБО во всех возрастных группах. Эти данные следует рассматривать как предварительные, открывающие определенные перспективы в плане возможного применения ГБО в онкологической практике с целью снижения выраженности дискомфорта, сокращения расхода анальгетиков у больных, находящихся в терминальной стадии заболевания.

Психологический контроль балы. Особое место в данном исследовании отведено психологическому контролю боли, выявляющему субъективные особенности личности и ее эмоционального реагирования, как общее переживание боли. С этой целью нами использованы проективные методы тестирования, интервьюирование, различные варианты самоанализа.

Впервые "Тест учета качества боли" (ТКБ-MPQ) в 1975 году использовал Melzack. На основании теста MPQ и других тестов /Boehncke Н., 1970; Hay Н. 1984/ нами составлен вариант на русском языке с-использованием 44 признаков. Перечисленные способы тестирования детей, а так хе анализ рисунков, выполненных больными, позволяет получать вербальные эквиваленты аффектвно-мотивационных сторон боли. Креме того, выраженйый болевой синдром может стать причиной психологических конфликтов /Hilgaru JR. 1984/, абсессивно-фобических нарушений /Ковалев В.В.1979/. Захаров А.И. (1988) рисование рассматривал как способ диагностики. С известной долей осторожности можно считать преобладание различных тонов взаимосвязанным с состоянием психоэмоциональной сферы /Jeans МЕ.1984/.

Повышенная возбудимость, гкперактивность находят выражение в рисунках в виде неустойчивости изображения, в большом числе отчетливых линий.

Таблица 6

Возрастные показатели порогов глубокой болевой чувствительности (ПГБЧ)

ПГБЧ

Мкт(яш)

С помощью этого исследования нами выявлено, что у большинства детей (79%) отмечались признаки депрессивноастеническ о й pea. дни личности на свое заболевание. Астенизация психики способствовала возникновению психологических конфликтов. В 16,2% выявлена психастеническая реакция, полная тревоги и страхов. Следует отметить, что в психологической концепции ведущее место в формировании суицидальных тенденций отводится психологическому фактору. В 46% рисунки, выполненные детьми в разное время, с интервалом в несколько часов или дней, отличаются своей направленностью, средствами выражения. Это объясняется тем, что детям старше 10 лет свойственна эмоционал^лая неустойчивость, резкие колебания настроения, быстрые переходы от экзальтации к субдепрессивным состояниям. Выявлено существование прямой зависимости величины фигуры на рисунке и придаваемому ей значению в переживания*: больных.

Данный раздел работы проводился с учетом уровня развития ребенка, особенностей его поведения, особенностей течения заболевания и т.д. Активно вовлекались в процесс лечения родители и воспитатели-психологи. Проводит "Ъ терапия с элементами педагогической коррекции.

Немаловажное значение имеют особенности микросоциума, его ментальная организация, "болевой" опыт, национальные традиции.

Проведенное исследование позволило нам, в определенной степени, провести коррекцию нарушенного взаимодействия личности с окружающим его миром, что подтверждает важность и необходимость психологического контроля детей, страдающих тяжелыми онкологическими заболеваниями.

Таким образом, развитие у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, отрицательных изменений во всех системах организма, является показанием для проведения комплекса лечебных мероприятий, среди которых ведущее место должна занимать адекватная обезболивающая терапия. Исследование особенностей течения ХБС в различных возрастных группах, изучение клинической структуры ХБС у детей со злокачественными опухолями позволяет более тщательно контролировать боль, проводить раимональное обезболивание. С целью альгометрии и анальгозиметрии необходимо использовать проективные методы тестирован.¡я, а так же, мего^-л основанные на субъективной оценке боли, используя при этом современные достижения компьютерной и видеотехники. В числе широко используемых обезболивающих средств ложет быть рекомендован п рос идол для буккального применения. Для увеличения эффективности проводимого обезболивания необходимо использование немедикаментозных анальгозаторов, в том числе аудиоанальгезия, ЧЭНС, ГБО.

Наши исследования подтверждают важность и актуальность противоболевой терапии хронических болей в клинической онкопедиатрии. Выраженный болевой синдром чаще развивается у инкурабельных больных, что требует применения специализированных методов анальгезии. Именно поиск таких методов и новых средств болеутоления следует считать важнейшей и гуманной задачей онкологической практики и науки.

ВЫВОДЫ:

1. Адекватное обезболивание гц-и ХБС у детей со злокачественными опухолями должно занимать одно из ведущих мест в лечении этого контингента больных.

2. Наиболее частым проявлением ХБС у детей до Полутора лет являются: экспрессивные проявления призыва в виде крика, пла< , и т.д. (98.3%), псевдодепрессивная форма (17.3%), двигательная атония (13.2%). У детей старше 3 лет сенсорный и эмоциональный компонент боли выражен в равной степени. У детей в старшей возрастной группе проявления ХБС зависят от интенсивности болевых ощущений, локализации опухоли, социальных и личностных аспек-тор.

3. В клинической структуре ХБС преобладают "тупые" боли в абдоминальной (49%) и поясничной (27%) областях. Результаты изучения клинической структуры и особенностей течения ХБС, в различных возрастных группах, необходимо использовать для проведения рациональной противоболевой терапии и контроля ее эффективности.

4. Аудиомониторинг выявил снижение общей продолжительности вокализации при длительных болях и ее зависимость от пола ребенка, информативен, полученные данные имеют конкретное выражение.

5. Наибольшей эффективностью при сильных болях (до 60%) обладает медикаментозная терапия. Обеэбо-чвание должно проводиться по "часам", а не по "требованию" с учетом фармакокинетических особенностей препаратов с использованием адыовантов и психотропных средств по показаниям. Менее эффективны ЧЭНС и АА.

6. Эффективность комбинированного метода анальгезии достигает 70% в результате положительного воздействия всех применяемых методов. При этом неинвазивные, немедикаментозные методы обезболивания могут рассматриваться как самостоятельные виды противоболевой терапии.

7. ГБО повышает порог глубокой болевой чувствительности в среднем на 12% через 10 сеансов, что диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы с целью увеличения эффективности противоболевой терапии.

8. Тщательный психологичесий кь^троль, особенно у больных в терминальных стадиях заболевания, активное вовлечение в процесс лечения родителей и воспитателей-психологов, позволяет провЛти

коррекцию нарушенного-взаимодействия личности с окружающим, наиболее эффективно бороться с ХБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обезболивающая терапия показана во всех случаях при ХБС у детей со злокачественными опухолями.

2. Проведение обезболивающей терапии должно быть логичным, по "часам", используя при этом преимущественно парентеральный путь введения анальгетиков через постоянные "вводы".

3. Для достижения максимального анальгетического эффекта необходимо использовать в комплексе обезболивающей терапии неинвазив-ные анальгозаторы (аудиоанальгезию, чрезкожную электронейросги-муляцию).

4. Проводить обезболивающую терапию следует на всех этапах лечения больною по схеме, включающей как оценку боли, так и оценку проводимого обезболивания. Обязательным является коррекция психоэмоциональных нарушений.

5. Больные в терминальных стадиях заболевания должны бьпъ госпитализированы в специализированные стационары, где ведущей в проводимом лечении должна быть симптоматическая терапия, в том числе обезболивающая.

6. Обезболивающую терапию целесообразно проводить специально обученным медицинским персоналом.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНО:

1. Влияние аудиогенной анальгезии на течение хронического болевого синдрома у детей со злокачественными опухолями основных л ^кали-заций. A.A. Вачьян, И 3. Бондарь, А.Ю. Торопов, В Л. Павленко //Детская онкология, 1993 г., N2, с. 24-26.

УЧАСТОК мночитст-.чпР ТЕХНИКИ ВОНЦ АМН сс.с? ПОЛИ, к ПЕЧАТ!!2Ь.6.94 л - - З/Л'.АЗ Í12. TílPA-itOO экз.