Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение гнойных осложнений в зоне имплантированного постоянного электрокардиостимулятора методом радикальной хирургической обработки с сохранением функционирующей системы стимуляции

На правах рукописи

00504808»

МУРМАН МАРИНА ВАЛЕНТИНОВНА

«ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЗОНЕ ИМПЛАНТИРОВАННОГО ПОСТОЯННОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА МЕТОДОМ РАДИКАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ С СОХРАНЕНИЕМ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ СТИМУЛЯЦИИ».

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? Ú ЯНВ 2013

Москва 2012

005048088

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирого-ва» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

Доктор медицинский наук, профессор Александр Вячеславович Сажин Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович ГБОУ ВПО «Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №1 лечебного факультета

Доктор медицинских наук, профессор Цветков Виталий Олегович

1 МГМУ имени И.М. Сеченова, профессор кафедры хирургии ФППО. Ведущая организация:

ФГБУ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «14» января 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор

Цициашвили М.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гнойно-воспалительные осложнения при имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) наблюдаются у 0,6 - 5,7% пациентов [Smith PN, 1998, Baddour LM, 2010]. Рост общего количества имплантаций ЭКС, особенно, в группе пациентов пожилого возраста, делает данную проблему чрезвычайно актуальной.

Гнойные осложнения после имплантации ЭКС, протекает в виде локальных (pocket infection) или генерализованных форм: бактериального эндокардита и сепсиса. В зависимости от сроков развития выделяют ранние и поздние гнойные осложнения [Karchmer A.W., 2012, Sohail M.R., 2007].

Общепринятый подход к лечению гнойно-воспалительных осложнений в зоне ЭКС предусматривает удаление инфицированной системы стимуляции, проведение антибактериальной терапии и реимплантацию нового устройства на контрлатеральную сторону. Несмотря на достижения в области анестезиологии и хирургии при всех способах деимплантации системы стимуляции в 1,4 - 11% случаев регистрируются тяжелые осложнения, а летальность достигает 0,8% [Byrd C.L., 2004, Чудинов Г.В., 2005]. Удаление системы стимуляции требует повторной имплантации ЭКС на контрлатеральной стороне. Риск гнойных осложнений при контрлатеральной реим-плантации ЭКС по сравнению с первичной имплантацией так же увеличивается.

В качестве альтернативной рассматривается методика, позволяющая купировать гнойно-воспалительный процесс без удаления системы стимуляции за счет радикальной хирургической обработки и перемещения ЭКС во вновь созданное ложе. Ряд авторов получил хорошие результаты при использовании этой методики, при этом травматичность вмешательства была минимальна, а осложнения единичны и не угрожали жизни пациентов [Hurst LN, 1986, Yamada М., 2002, Kolker A.R. 2007]. Однако, по другим данным, такая

методика ведет к развитию местного рецидива гнойного процесса у большинства пациентов, а у части из них - бактериального эндокардита и сепсиса [Molina Е. J., 1997, Cassagneau R., 2011]. Количество наблюдений как сторонников, так и противников данной методики недостаточно для статистического анализа. Группы этих пациентов сложно сравнивать из-за отсутствия единого подхода, различий в методике предоперационного обследования и подготовки, оперативных вмешательств и послеоперационного наблюдения. Учитывая противоречивые литературные данные по результатам лечения, небольшое количество клинических наблюдений, несомненные преимущества при успешном исходе вмешательства: минимальная травматичность для пациента и малозатратность, - данный вопрос нуждается в дополнительном изучении.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с гнойными осложнениями в зоне ЭКС без удаления функционирующей системы стимуляции за счет оптимизации методики радикальной хирургической обработки

Задачи исследования:

1. Оценить возможность использования хирургической обработки без удаления функционирующей системы стимуляции для лечения местных гнойных осложнений зоны ЭКС;

2. Оценить факторы риска рецидивов гнойного процесса в зоне ЭКС.

3. Разработать оптимальную методику хирургической обработки зоны ЭКС и подкожных фрагментов электродов с оценкой ее ближайших и отдаленных результатов;

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения 2 групп пациентов в зависимости от радикальности хирургической обработки в зоне ЭКС и подкожных фрагментов электродов.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с гнойными осложнениями в зоне имплантированного ЭКС;

Научная новнзна. Впервые на большом клиническом материале проведен анализ лечения гнойных осложнений в зоне имплантированного ЭКС без удаления функционирующей системы стимуляции. Разработана оригинальная методика оперативного вмешательства методом радикальной хирургической обработки, позволяющая сохранить функционирующую систему стимуляции. Проведено проспективное исследование лечения местных гнойных осложнений в зоне ЭКС без его удаления с хорошими отдаленными результатами.

Практическая значимость работы. Доказана эффективность данной методики, ее малая травматичность и безопасность, в том числе для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Использование методики позволит избежать тяжелых осложнений при использовании традиционных методов лечения (удаление системы стимуляции) у больных с локальными гнойными осложнениями в зоне ЭКС. Оптимизация лечебного процесса позволит существенно сократить стоимость лечения пациентов с местными гнойными осложнениями.

Апробация диссертации проведена на III Всероссийском съезде арит-мологов (Москва,16 - 18 июня 2009), IX международном славянском конгрессе по элекрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (18 -21 февраля 2010, Санкт -Петербург), IV Всероссийском съезде аритмологов (Москва,16 - 18 июня 2011г.), X международном славянском конгрессе по элекростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим»(17 - 19 февраля 2012г., г.Санкт-Петербург), заседании кафедры общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Внедрение в практику

Метод оперативного лечения пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС внедрен в клиническую практику отделения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции ГКБ №4 ДЗ г. Москвы, 16 отделение сосудистой хирургии ГКБ№ 81 ДЗ. г.Москвы..

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 14 таблицами. Указатель литературы включает 128 источника, из них 20 русскоязычных авторов, 108 - иностранных.

Содержание работы

На кафедре общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова проведен анализ лечения 97 пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС. Было выделено 2 группы наблюдения. I группу составили 56 пациентов, которым в период с 2000 по 2008г.г. выполнены оперативные вмешательства в зоне ЭКС без деимплантации функционирующей системы стимуляции. В период с 1.01.2009 по 31.12.2010 г.г. проведено проспективное исследование, включившее 41 пациента с гнойными осложнениями электрокардиостимуляции. Они были объединены во II клиническую группу. На основании предоперационного обследования пациентов этой группы, было выделено 30 пациентов с установленным локальным гнойным процессом зоны

ложа ЭКС. Они включены во На группу. Этим пациентам была выполнена хирургическая обработка зоны ЭКС с сохранением функционирующей системы стимуляции. Отбор во Па группу проведен после инструментального исключения бактериального эндокардита и сепсиса при информированном согласии пациента на оперативное вмешательство, предусматривающее сохранение системы стимуляции. Не соответствовали эти критериям 11 пациентов; они отнесены ко Нб группе. Им выполнено удаление системы стимуляции. Таким образом, оперативные вмешательства без деимплантации функционирующей системы стимуляции выполнены 86 пациентам I (п=56) и На (п=30) групп. Группы были сопоставимы по основным характеристикам (таб.1). Соотношение ранних и поздних гнойных осложнений в группах было одинаковым - I группа - 13/43 (23,2%/76,8%) и На группа - 7/23 (23,3%/76,7%).

Характер и активность воспалительного процесса при отборе к операциям в I группе оценивали, в первую очередь, на основании клинических проявлений: общей температурной реакции, выраженности местных воспалительных явлений, характера отделяемого. Основной целью обследования во Па группе было исключение бактериального эндокардита и сепсиса. В предоперационном периоде всем пациентам выполнена ТТЭХОКГ или ЧПЭХОКГ, большинству пациентов, помимо бактериологического исследования ложа ЭКС - бактериологическое исследование крови. УЗ ангиоскани-рование подключичной вены и УЗИ мягких тканей подключичной области проведено 5 пациентам. В 3 случаях пациентам при наличии свища в проекции подкожного фрагмента порций электродов проведена рентгеноконтраст-ная фистулография. Данные этих исследований были сопоставлены с результатами интраоперационных находок, бактериологического и гистологического исследования тканей в зоне ЭКС и электродов.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика I и На клинических групп

Критерии I группа IIa группа

s Количество пациентов (п) 56 30

Пол: муж./жен (%) г 42,1/57,9 50'50

Возраст (лет) 67,5±14,4 72,7-14.8

Соотношение ранних и поздних 13/43 (23,2/76,8) 7/23 (23,3/76,7)

гнойных осложнений (n/n (%/%))

Сроки развития поздних гнойных 12,5 [4; 120] 22[6;85]

осложнений (мес).

Наличие дефекта кожных покро- 26 (46,4) 24 (80,0)

вов или гнойного экссудата п (%)

Наличие сахарного диабета п (%) 5 (8,9) 4(13,3)

Оперативные вмешательства в I группе выполняли врачи-аритмологи, принимавшие участие в имплантации системы стимуляции. Методика хирургических вмешательств в I группе не имела строгой системности в связи с большим количеством врачей (п=10), принимавших участие в оперативных вмешательствах. Только у 8 (14,3%) пациентов I группы хирургическое вмешательство предусматривало полное удаление тканей, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс. Была проведена оценка зависимости безрецидивного течения раневого процесса от объема выполняемой некрэктомии.

Во Иа группе всем пациентам была выполнена радикальная хирургическая обработка зоны ложа ЭКС и подкожных фрагментов электродов с ре-имплантацией прежнего ЭКС, подвергнутого антисептической обработке, в новое ложе, сформированное под большой грудной мышцей. Все операции в этой группе выполнены бригадой хирургов, имеющих специализацию по общей хирургии. Во Па группу было включено 3 (10%) пациентов, которым ранее выполнены неудачные нерадикальных вмешательств в I группе. На начальном этапе 10 пациентам хирургическую обработку выполняли стандартными режущими инструментами. В дальнейшем использовали монополяр-

ную ЭК, которая применена у 20 пациентов Па группы. Была проведена оценка преимуществ, анализ интра- и послеоперационных осложнений при использовании ЭК и стандартного набора хирургических инструментов.

Антибактериальную терапию в предоперационном периоде в I группе проводили 11 (19,6%) пациентам, во На - 11 (36,7%). В послеоперационном периоде в I группе антибактериальная терапия была проведена 21 пациенту (37,5%), во На группе - 11 (36,7%) пациентов.

Результаты лечения оценивали в обеих группах пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Любые воспалительные изменения в зоне системы стимуляции рассматривали как рецидив гнойно-воспалительного процесса. Срок наблюдения в I группе составил от 2,5 до 10 лет после операции. Оценка результатов лечения во На группе проведена в раннем послеоперационном периоде, через 6, 12 месяцев, в дальнейшем — ежегодно. Наблюдение во Па группе проведено в сроки 16,3±5,4 [9;27] месяцев после оперативного вмешательства-

Результаты обследования. Бактериологическое исследование зоны ЭКС установило наличие стафилококков в 54,5% случаях у пациентов I группы и 60,0% - На группы. У 30,9% пациентов I группы и 13,3% Па исследование не выявило бактериального роста при явной картине воспалительного процесса. Частота положительных бактериологических исследований возрастала с увеличением их кратности. Исследование крови установило рост з.аигеиБ у 4 пациентов II группы. Аналогичная флора была получена у этих пациентов при бактериологическом исследовании ложа ЭКС. Они были исключены из исследования. ТТЭХО-КГ установила наличие вегетаций на три-куспидальном клапане или электродах у 4 пациентов II группы. У 1 пациента, вегетации были выявлены только при ЧПЭХОКГ. У этих пациентов система стимуляции была удалена, и они исключены из анализа. Ценность УЗАС подключичной вены и УЗИ мягких тканей подключичной области в связи с небольшим количеством исследований не установлена. У больных со свища-

ми в зоне системы ЭКС объем тканей, вовлеченных в воспалительный процесс, точная топическая локализация свищевого хода, его связь с элементами системы стимуляции и сосудистым руслом была определена с помощью рентгеноконтрастной фистуллографии.

Ревизия периэлектродных тканей, выполненная во время операций, установила у 5 (16,7%) пациентов признаки хронического воспалительного процесса. Такие изменения не являются противопоказанием к сохранению системы ЭКС, однако требуют хирургической обработки с удалением таких тканей. В связи с необходимостью такой оценки необходимо включение в хирургическую бригаду общего хирурга.

Таблица 2 .

Сравнительный микробный спектр микроорганизмов.

Микроорганизм I группа На группа

п(%) п(%)

s. aureus 10(30,3) 7(23,3)

s. aureus+s. epidermidis 1 (3,0)

s. aureus + c.coli 1 (3,0) 6 (20,0)

s. epidermidis 3 (9,1) 3(10)

s. epidermidis + e.coli 3(9,1)

e.coli 3(9,1) 3(10)

enter, aerogen 2(6,1) 1 (3,3)

s.aureus +proteus spp. 1 (3,3)

г s.aureus -¡-enter.aerogen. 1 (3,3)

pseudom. aerogin. 1 (3,3)

Роста нет 10(30,3) 4(13,3)

Исследование не 23 (41,1) 3(10)

проводили

Всего ■ ■ 56 30 '

Гистологическое исследование материалов из зоны ложа ЭКС, удаленных во время оперативных вмешательств, выявило наличие гиалинизированной фиброзной капсулы различной степени зрелости. В толще капсулы определяли диффузную, как правило, умеренную воспалительную лимфоидно-

плазмоцитарную инфильтрацию с выявлением полиморфно-ядерных лейкоцитов, а также гигантских многоядерных клеток инородных тел и очагами грануляционной ткани. Такая картина была выявлена у 27 (96,4%) пациентов Иа группы. Только в 1 (3,6%) случае изменения в ложе ЭКС на фоне формирующегося пролежня расценены как дегенеративные, что соответствовало клинической картине и данным бактериологического исследования - рост патогенной микрофлоры в зоне системы ЭКС у этого пациента выявлен не был. Линия резекции по наружному краю капсулы была представлена скле-розированной жировой клетчаткой, что подтверждало клинические данные о радикальности оперативного вмешательства.

Таким образом, у пациентов обеих групп имела место однотипная клиническая картина гнойно-воспалительного процесса в зоне ЭКС, при этом микробный спектр был во многом идентичен. За счет увеличения повторных бактериологических исследований удалось добиться повышения их информативности с существенным уменьшением отрицательных бактериологических тестов, что соответствовало имеющейся клинической картине гнойно-воспалительного процесса. Бактериологическое исследование в Па группе позволило оптимизировать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию. Предоперационное обследование во II группе показало, что нередко генерализованный гнойно-воспалительный процесс протекает латентно, что требует обязательного тщательного предоперационного обследования: бактериологического исследования крови и ЭХО-КГ. Из ультразвуковых методов наибольшую информативность имеет ЧПЭХО-КГ. У пациентов со свищами высокую диагностическую ценность имеет рентгеноконтрастная фис-туллография, с помощью которой может быть получена ценная информация о распространенности гнойно-воспалительного процесса. Гистологическое исследование является одним из основных объективных методов диагностики гнойно-воспалительного процесса в зоне ЭКС, его стадии и распростра-

ненности, что имеет особую важность при отрицательных данных бактериологических тестов.

Результаты оперативного лечения. Выполненная 56 больным I группы хирургическая обработка с сохранением функционирующей системы стимуляции была успешной у 39 (69,6%). У 17 пациентов (30,4%) развился рецидив гнойного процесса. Результаты оперативных вмешательств в I группе зависели от объема хирургической обработки в зоне ЭКС. При перемещении ЭКС в новое ложе без проведения некрэктомии 25 пациентам мы наблюдали рецидив гнойного процесса у 8 (32,0%) пациентов. Выполненная у 22 пациентов частичная хирургическая обработка, оказалась неэффективной у 8(36,3%). Таким образом, нерадикальные оперативные вмешательства были выполнены 47 пациентам I группы. У 16 (34,0%) из них развился рецидив гнойно-воспалительного процесса. Из 9 пациентов, подвергнутых радикальной хирургической обработке, рецидив гнойного процесса развился у 1 (11,1%) пациента.

У 30 пациентов На группы рецидив гнойного процесса мы наблюдали в 2 (6,7%) случаях. В обеих группах внутрибольничной летальности не было (таблица 3).

Результаты лечения зависели от сроков развития воспалительного процесса. Наилучшие результаты в обеих группах получены при лечении ранних нагноений. Как правило, воспалительный процесс, развившийся в эти сроки, отличался высокой активностью с характерными местными, так и общими изменениями. Реимплантация инородного тела (ЭКС) в таких условиях нецелесообразна; требуется санации гнойного очага с выполнением оперативного вмешательства после стихания воспаления. Критерием готовности раны к хирургической обработке считали отсутствие местных признаков воспалительного процесса: гиперемии, боли, выраженного отека, очищение раны от некротических тканей, формирование грануляционной ткани, нормализация температуры тела. Сохранение симптомов системной воспалитель-

ной реакции рассматривали как противопоказание к операции. Хирургическая обработка с сохранением функционирующей системы была проведена 13 больным I группы в сроки 7,8 ±3,2 суток после развития гнойных осложнений. Она была эффективной у 12 (92,3%) больных.

Таблица 3

Результаты лечения пациентов в группах.

I группа На группа

Сроки гнойных осложнений

ранние поздние ранние поздние

Хирургическая обработка(п=95)

Всего

количество 13 43 7

23 86

Количество рецидивов 1

16

2 19

Хирургическая обработка, выполненная 7 пациентам На группы, была эффективной во всех случаях при сроках наблюдения после операции 17,7± 3,8 месяцев.

После выполнения хирургической обработки 43 пациентам I группы с поздними гнойными осложнениями в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали единственный (2,3%) рецидив воспалительного процесса. У остальных пациентов в эти сроки раневой процесс протекал без осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде неосложненное течение послеоперационного периода наблюдали у 26 (60,5%) пациентов. У 16 (37,2%) больных через 12 [2; 47] месяцев после операции были выявлены рецидивы локального гнойно-воспалительного процесса. Случаев бактериального эндокардита и сепсиса не было. Сроки послеоперационного стационарного лечения в I группе составили 15,8±11,0 суток. При неосложненном течении -8,7±3,4. При рецидиве гнойного процесса с учетом неоднократных госпитализаций - 26,6±10,4.

У большинства пациентов На группы мы наблюдали неосложненное течение послеоперационного периода. Во время операции у 5 (16,7%) пациентов при выделении электродов была повреждена их изоляция. Точечные дефекты были у 3 из этих пациентов - они были восстановлены с помощью герметика. У 2 - поврежденные электроды были удалены с их одномоментной заменой на стороне нагноения и реимплантацией прежнего ЭКС. В дальнейшем удалось добиться снижения травматичности оперативного вмешательства за счет выделения всего блока тканей, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс. Сформированная соединительно-тканная капсула, вокруг ЭКС и электродов, как правило, отграничивает гнойно-воспалительный процесс. Между ней и прилежащими мышцами и подкожной клетчаткой располагается слой рыхлой соединительной ткани. Для нее характерна минимальная васкуляризация, отсутствие рубцового и воспалительного процесса. При выделении в этом слое мы наблюдали уменьшение интраоперационной кровопотери, послеоперационных гематом и послеоперационного болевого синдрома у большинства пациентов, оперированных с использованием данной методики. При углублении линии резекции в неизмененные ткани: подкожную клетчатку, мышцы объем операционной травмы увеличивался, что вело к кровотечению во время операции, гематомам и болевому синдрому - в послеоперационном периоде. Основной этап оперативного вмешательства - выделение электродов на начальном этапе работы проводили тупым и острым путем, постепенно их освобождая и удаляя фрагменты тканей в зоне гнойно-воспалительного процесса. Необходимо отметить, что петли внесосудистых фрагментов электродов в тканях располагаются, как правило, на разной глубине от кожи. Удаление измененных тканей вокруг электродов таким способом было достаточно травматичным, требовало многократно перемещения направления диссекции тканей от мышц к подкожной клетчатке по ходу расположения петель электродов. Являясь достаточно продолжительными и травматичными, эти вмешательства сопровождались интраоперационной кровопотерей от 500 до 1000 мл у 3 пациентов. У

3 (30%) пациентов в послеоперационном периоде наблюдали снижение НЬ на 30 - 50 г/л. Выраженный рубцовый процесс в зоне электродов, хаотичность их расположения определяли высокий риск повреждения их изоляции - данное осложнение при использовании хирургических инструментов развилось в

4 случаях. У 20 (66,7%) пациентов все этапы вмешательства выполняли, рассекая ткани с помощью монополярной ЭК. Отсутствие крови, сгустков, геморрагической имбибиции тканей способствовало четкой визуализации электродов, что уменьшало риск их повреждения. Так же было установлено, что ЭК воздействие в монополярном режиме на изоляцию эндокардиального электрода, как правило, не нарушало ее целостности. Только в 1 (5,0%) случае при использовании остроконечного пикообразного электрокоагуляцион-ного электрода; при сильной тракции за выделяемый эндокардиальный электрод его изоляция была точечно повреждена. Повреждение, вероятно, было связано с механическим воздействием, обусловленным растяжением изоляции длительно функционирующего эндокардиального электрода и конфигурацией рабочей части коагуляционного электрода. При использовании плоских коагуляционных электродов нарушения изоляции эндокардиального электрода не наблюдали. Хорошие результаты показало активное дренирование зоны старого ложа ЭКС, выполненное 10 пациентам. Дренаж в данном случае использовали только с целью эвакуации раневого экссудата; промывание полости не проводили.

Рис. 1 Алгоритм лечебной тактики при гнойных осложнениях в зоне имплантированного ЭКС.

Рецидив гнойно-воспалительного процесса развился у 2 (6,7%) пациентов с хроническим гнойно-воспалительным процессом и свищами в зоне ложа ЭКС. В обоих случаях при бактериологическом исследовании отделяемого из раневых дефектов был выявлен золотистый стафилококк. Предоперационное ЭХО-КГ в обоих случаях не выявило признаков бактериального эндокардита. Причиной одного из них явилось скопление гноя под изоляцией

электрода, не диагностированное во время операции. Во втором случае причина рецидива установлена не была, т.к. пациент отказался от ревизии и удаления системы стимуляции. Через 14 месяцев после операции свищ у него самостоятельно закрылся и не рецидивировал последние 4 месяца. В связи с этими наблюдениями подизоляционные скопления жидкости мы рассматриваем как противопоказание к сохранению системы стимуляции. Продолжительность стационарного послеоперационного лечения у пациентов На групп с поздними нагноениями составила 10,8±3,9 суток: при использовании хирургических инструментов - 11,9±5,0, ЭК- 10,2±2,1 суток (р>0,05). Общая продолжительность стационарного лечения была 21,2±5,1 суток. Влияние антибактериальной терапии на результаты оперативных вмешательств в обеих группах установлено не было. Анализ результатов лечения 9 больных обеих групп, страдающих сахарным диабетом, не выявил особенностей и отличий от средних показателей в группах.

Результаты лечения позволили разработать алгоритм лечения пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС (рис.1).

Таким образом, предложенная методика лечения местных гнойных осложнений в зоне ЭКС показала свою эффективность и безопасность для пациентов. Ее использование требует строгого отбора пациентов, с точной оценкой характера и распространенности гнойного процесса у них. Из методов обследования важнейшими являются чрезпищеводная ЭХО-КГ и бактериологическое исследование крови. Рецидивы нагноения, развившиеся в послеоперационном периоде у части пациентов, требуют совершенствования методов оценки распространенности гнойно-воспалительного процесса. Чрезвычайно важна интраоперационная оценка местной распространенности гнойно-воспалительного процесса, что требует мультидисциплинарного подхода к данной проблеме с обязательным привлечением специалиста, имеющего подготовку по гнойной хирургии. Результаты лечения при выполнении этих условий, сопровождающиеся минимальным количеством рецидивов гнойного процесса, а высокая эффективность и безопасность данного метода

позволяют рассматривать его в качестве альтернативы деимплантации системы стимуляции у данного контингента пациентов. В качестве преимущества методики так же следует рассматривать экономическую целесообразность, обусловленную как стоимостью новой системы стимуляции, так и меньшей продолжительностью послеоперационного стационарного лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Хирургическая обработка без удаления функционирующей системы стимуляции у пациентов с местными гнойными осложнениями в зоне ЭКС может быть использована в клинической практике.

2. Оптимальная методика хирургической обработки зоны ЭКС предусматривает удаление измененных тканей единым блоком с помощью монополярной электрокоагуляции, перемещение системы под большую грудную мышцу, наложение первичного шва на рану с активным дренированием остаточной раневой полости по Редону.

3. Важнейшими условиями безрецидивного течения репаративных процессов при использовании методики радикальной хирургической обраболт-ки является предоперационная селекция пациентов, исключающая бактериальный эндокардит и сепсис.

4. Любые нарушения целостности изоляции электродов со скоплением под ней жидкости следует рассматривать как абсолютное противопоказание к сохранению системы стимуляции.

5. Роль антибактериальной терапии в профилактике послеоперационных рецидивов гнойного процесса не установлена независимо от характера выполненных оперативных вмешательств

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Предоперационное обследование пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС требует комплекса диагностических мероприятий, направ-

ленных на исключение генерализованного характера гнойно-воспалительного процесса. Ситуации, не позволяющие исключить бактериальный эндокардит и сепсис, требуют отказа от сохранения системы ЭКС как основного метода лечения в пользу удаления системы стимуляции.

2. Алгоритм обследования при подготовке к операциям, предусматривающих сохранение системы ЭКС, помимо общеклинических методов, предусматривает выполнение бактериологического исследования крови и ЭХОКГ. Из ультразвуковых методов наибольшую ценность при диагностике бактериального эндокардита у пациентов с ЭКС имеет чрез-пищеводная ЭХОКГ.

3. Лечение гнойных осложнений в зоне ЭКС требует мультидисципли-нарного подхода с привлечением к лечебному процессу помимо хирур-га-аритмолога специалиста по гнойной хирургии.

4. При выполнении хирургической обработки оптимально выделение конгломерата измененных тканей единым блоком по наружной поверхности капсулы ЭКС и электродов с помощью электрохирургических инструментов, а завершение вмешательства - первичный шов с активным дренированием остаточной раневой полости по Редону без использования промывных систем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мурман, М.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений в зоне электрокардиостимулятора с сохранением системы стимуляции / А.В.Сажин, А.Е.Тягунов, Т.В.Нечай, М.С.Шамсутдинова, М.В.Мурман, К.А.Рогов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012г. - №9. -С. 4 - 8.

2. Мурман, М.В. Лечение локальных гнойных осложнений в зоне имплантированного электрокардиостимулятора: возможно ли сохранение системы стимуляции? / А.Е.Тягунов, М.В.Мурман, Е.В.Первова и др. // Вестник аритмологии. - 2011 г. - № 65. - С. 45 - 51.

3. Мурман, М.В. Лечение гнойных осложнений в зоне имплантированного электрокардиостимулятора. / Тягунов А.Е., Мурман М.В., Сажин

A.В., Жданов А.М. // Вестник аритмологии. - 2010. - № 59. - С. 4046.

4. Мурман, М.В. Значение детекции амплитуды Я-волны в оптимизации автоматического измерения порога стимуляции и регулирования амплитуды стимулирующего импульса. / А.М.Жданов, А.Н.Александров,

B.М.Фролов, Е.В.Первова, А.Е.Тягунов, М.В.Мурман, В.С.Изранцев. // Вестник аритмологии. - 2005. - №41. - С.17-20.

Подписано в печать:

26.11.2012

Заказ №7914 Тираж-50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. Одной из проблем электрокардиостимуляции, как и трансплантологии в целом, является лечение гнойных осложнений в зоне имплантированной системы стимуляции [19, 25,117]. Такие осложнения развиваются достаточно редко (0,6 - 5,7%), однако могут представлять серьезную угрозу здоровью и жизни пациентов, особенно, в случаях генерализованного гнойно-воспалительного процесса. Лечебная тактика при гнойных осложнениях в зоне ЭКС, как правило, предусматривает удаление инфицированной системы стимуляции с последующей реимплантацией нового ЭКС на контрлатеральную сторону [45,35; 113,99,52,115]. Данная тактика травматична, сопровождается достаточно большим количеством тяжелых осложнений, высокозатратна. Она несомненно оправдана при бактериальном эндокардите и сепсисе. Однако при локальном гнойном процессе ее использование, возможно, оправданно не всегда. В качестве альтернативной рассматривается методика, позволяющая купировать гнойно-воспалительный процесс без удаления системы стимуляции за счет радикальной хирургической обработки и перемещения ЭКС во вновь созданное ложе [58,127,74,81,122]. Ряд авторов получил хорошие результаты при использовании этой методики, при этом травматичность вмешательства была минимальна, а осложнения единичны и не угрожали жизни пациентов. Однако, по другим данным, такая методика ведет к развитию местного рецидива гнойного процесса у большинства пациентов, а у части из них - бактериального эндокардита и сепсиса [38,91]. Количество наблюдений как сторонников, так и противников данной методики недостаточно для статистического анализа. Группы этих пациентов сложно сравнивать из-за отсутствия единого подхода, различной в методике предоперационного обследования и подготовки, оперативных вмешательств и послеоперационного ведения. Учитывая противоречивые литературные данные по результатам лечения, небольшое количество клинических наблюдений, несомненные преимущества при успешном исходе вмешательства: минимальная травматичность для пациента и малозатратность, — данный вопрос нуждается в дополнительном изучении.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с гнойными осложнениями в зоне ЭКС без удаления функционирующей системы стимуляции за счет оптимизации методики радикальной хирургической обработки

Задачи исследования:

1. Оценить возможность использования хирургической обработки без удаления функционирующей системы стимуляции для лечения местных гнойных осложнений зоны ЭКС;

2. Оценить факторы риска рецидивов гнойного процесса в зоне ЭКС.

3. Разработать оптимальную методику хирургической обработки зоны ЭКС и подкожных фрагментов электродов с оценкой ее ближайших и отдаленных результатов;

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения 2 групп пациентов в зависимости от радикальности хирургической обработки в зоне ЭКС и подкожных фрагментов электродов.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с гнойными осложнениями в зоне имплантированного ЭКС;

Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале проведен анализ лечения гнойных осложнений в зоне имплантированного ЭКС без удаления функционирующей системы стимуляции. Разработана оригинальная методика оперативного вмешательства методом радикальной хирургической обработки, позволяющая сохранить функционирующую систему стимуляции. Проведено проспективное исследование лечения местных гнойных осложнений в зоне ЭКС без его удаления с хорошими отдаленными результатами.

Практическая значимость работы. Доказана эффективность данной методики, ее малая травматичность и безопасность, в том числе для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и высокой степенью операционноанестезиологического риска. Использование методики позволит избежать тяжелых осложнений при использовании традиционных методов лечения (удаление системы стимуляции) у больных с локальными гнойными осложнениями в зоне ЭКС. Оптимизация лечебного процесса позволит существенно сократить стоимость лечения пациентрв с местными гнойными осложнениями.

Апробация диссертации проведена на III Всероссийском съезде аритмо-логов (Москва, 16 - 18 июня 2009), IX международном славянском конгрессе по элекрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардио-стим» (18 -21 февраля 2010, Санкт -Петербург), IV Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16 - 18 июня 2011г.), X международном славянском конгрессе по элекростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кар-диостим»(17 - 19 февраля 2012г., г.Санкт-Петербург), заседании кафедры общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова.

Внедрение в практику

Метод оперативного лечения пациентов с ЭКС с использованием монополярной электрокоагуляции внедрен в практику 4,6 хирургических, 28 кар-диохирургического отделений городской клинической больницы №4 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюст

выводы.

1. Хирургическая обработка без удаления функционирующей системы стимуляции у пациентов с местными гнойными осложнениями в зоне ЭКС может быть использована в клинической практике.

2. Факторами риска рецидива гнойного процесса в зоне ЭКС является отсутствие предоперационной селекции пациентов на предмет бактериального эндокардита и сепсиса, нерадикальный характер оперативного вмешательства, в т. ч. вследствие недооценки распространенности гнойного процесса интраоперационно, нарушение целостности изоляции электродов с формированием под ней жидкостных скоплений.

3. Оптимальная методика хирургической обработки зоны ЭКС предусматривает удаление измененных тканей единым блоком с помощью монополярной электрокоагуляции, перемещение системы под большую грудную мышцу, наложение первичного шва на рану с активным дренированием остаточной раневой полости.

4. При сравнении результатов лечения 2 групп пациентов выявлено уменьшение частоты рецидивов гнойного процесса с 30,3% в I группе до 8,7% во II группе (в 3,5 раза), отсутствие рецидивов при лечении ранних нагноений, уменьшение продолжительности лечения при поздних нагноениях с 15,8%±11,0 до 10,8±3,9 суток (более, чем в 1,5 раза) за счет комплексного лечебного подхода, предусматривающего обследование на предмет бактериального эндокардита и методики оперативного вмешательства в соответствии с современными принципами лечения гнойных ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Предоперационное обследование пациентов с гнойными осложнениями в зоне ЭКС требует комплекса диагностических мероприятий, направленных на исключение генерализованного характера гнойно-воспалительного процесса. Ситуации, не позволяющие исключить бактериальный эндокардит и сепсис, требуют отказа от сохранения системы

ЭКС как основного метода лечения в пользу удаления системы стимуляции.

2. Алгоритм обследования при подготовке к операциям с сохранением системы ЭКС помимо общеклинических методов, предусматривает выполнение бактериологического исследования крови и ЭХОКГ. Из ультразвуковых методов наибольшую ценность при диагностике бактериального эндокардита у пациентов с ЭКС имеет чрезпищеводная ЭХОКГ.

3. Лечение гнойных осложнений в зоне ЭКС требует мультидисциплинар-ного подхода с привлечением к лечебному процессу помимо хирурга-аритмолога специалиста по гнойной хирургии.

4. При выполнении хирургической обработки оптимально выделение конгломерата измененных тканей единым блоком по наружной поверхности капсулы ЭКС и электродов с помощью электрохирургических инструментов с первичным швом и активным дренированием остаточной раневой полости.