Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита с использованием биоматериала Аллоплант

На правах рукописи

ГИЗЗАТУЛЛИНА ЛЯЛЯ ЛОКМАНОВНА

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА И ХРОНИЧЕСКОГО ФИБРОЗНОГО ПУЛЬПИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОМАТЕРИАЛА АЛЛОПЛАНТ (экспериментальное и клиническое исследования)

14 00.21-СТОМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ165732

Пермь-2008

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Муниципальное учреждение «Стоматологическая поликлиника №2» г Уфа

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Мулдашев Эрнст Рифгатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Леонова Людмила Евгеньевна

доктор медицинских наук,

профессор Хасанов Радмир Анварович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д.208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева,39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА имакад Е А Вагнера Росздрава» (614990, г Пермь, ул Коммунистическая, 26) и с авторефератом на сайте академии www psma га Автореферат разослан «-^ » г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Кариес вызывает разрушение твердых тканей зуба и является самым распространенным заболеванием зуба По данным эпидемического обследования ВОЗ (1999), в России распространенность кариеса среди взрослого населения составляет 98%, при этом КПУ равен 13,14 (Кузьмина Э М, 1999) Наиболее частым осложнением кариеса является пульпит, больные с данным диагнозом в структуре обращения составляют 14-20% (Иванов В С , 2003) Сохранение жизнеспособности пульпы зуба необходимо, так как пульпа обеспечивает питание и нормальное функционирование всех тканей зуба (Фалин ЛИ, 1963, Гречишников В И, 1989, Быков В Л, 1996, Иванов ВС, 2003, Окушко В Р, 2004) При проведении эндодонтического лечения удаляется значительное количество твердых тканей Депульпированный зуб становится хрупким, менее прочным и быстрее подвергается разрушению (Лагутина Н.Я., 1990) После проведения эндодонтического лечения процент осложнений составляет от 35 до 75% (Иванов В С, 2003) Воспалительный процесс в периодонте не менее чем в 50% случаев является причиной удаления зубов у лиц в возрастной группе старше 50 лет Высокая распространенность и интенсивность заболеваний периодонта (Максимовский ЮМ, 2001, 2005), низкое качество пломбирования корневых каналов (Боровский Е В , 1998, 1999) способствуют возникновению очагов хронической инфекции и становятся причиной развития острой одонтогенной инфекции (Шаргородский А Г, 1985)

Сохранение жизнеспособности пульпы предусматривает применение лечебных прокладок, нормализирующих структуру и функцию пульпы при ее воспалении Арсенал лекарственных препаратов для лечения воспаления пульпы широк и многообразен Несмотря на это актуальным остается поиск лечебных материалов, которые .могут полноценно восстанавливать функции пульпы и одновременно увеличивать толщину надпульпарного дентина

Цель исследования

Повысить эффективность лечения глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом на основе использования комбинированного биоматериала Аллоплант

Задачи исследования

1 Разработать биологические способы лечения глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита с использованием в качестве лечебной прокладки комбинированного биоматериала Аллоплант

2 Изучить в эксперименте регенерацию дентина зуба в области расположения лечебной прокладки и морфологически обосновать образование регенерата на месте дентин-аллопланта

3 Изучить экспериментально в динамике плотность дентинных трубочек и площадь просвета капилляров пульпы зубов при применении предложенной лечебной прокладки

4 Определить микроциркуляцию пульпы зуба при лечении хронического фиброзного пульпита с применением лечебной прокладки из комбинированного биоматериала серии Аллоплант по данным ультразвуковой допплерофафии

5. Оценить эффективность лечения пациентов с глубоким кариесом и хроническим фиброзным пульпитом с помощью клинического, рентгенологического методов исследования и электроодонтодиагностики Научная новизна исследования

1 Разработан новый материал «Биологическая прокладка для лечения пульпита» (патент РФ № 2276610 от 14 02 2006г) с выраженным минерализующим эффектом и стимулирующим образование дентина в биоматериале

2 Механизмы репаративной регенерации дентин-аллопланта реализуются в три основных этапа сосудистые и клеточные реакции, канализация биоматериала, фибриллогенез и минерализация в области трансплантата

3 Указанная динамика в целом рекапитулирует процессы формирования первичного дентина в ходе эмбрионального развития зубного зачатка

Репаративный дентиногенез реализуется на фоне временной деминерализации контактной зоны первичного дентина, что соответствует аналогичным процессам при эмбриональном развитии зуба

Практическая значимость На основе патента «Биологическая прокладка для лечения пульпита» разработаны медико-технические требования и технические условия (ТУ 42-2537-2006) к производству материала под названием «Дентин-аллоплант» Разработаны показания и методика применения биоматериала для лечения глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом

Основные положения, выносимые на защиту

1. «Биологическая прокладка для лечения пульпита», включающая аморфный протеогликановый матрикс, модифицированный дентин и стимулятор остеогенеза, является адекватным субстратом для пролиферации отростков дентинобласта с последующим формированием дентинных трубочек и минерализацией регенерата

2 Предлагаемый материал «Биологическая прокладка для лечения пульпита» может использоваться в клинике при лечении глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом

Личный вклад автора в выполнение исследования Все экспериментальные и клинические исследования выполнены и проанализированы лично автором

Реализация результатов исследования Новый материал «Дентин-аллоплант» и методика его применения

используется в МУ «Стоматологическая поликлиника №2» г Уфы Результаты

исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии и челюстно-

лицевой хирургии Института последипломного образования ГОУ ВПО БГМУ

Апробация работы проведена на:

заседании научно-координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Росздрава» (г.Пермь, 2007), совместном расширенном заседании ученого совета ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» с участием сотрудников кафедр ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера», ГОУ ВПО «Московский государственный медицинский стоматологический университет» (г Уфа, 2007)

Основные положения исследования доложены на научно-практическом семинаре «Регенеративные технологии Аллоплант» (г Уфа, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемым и рекомендованным ВАК Получен патент РФ на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописи, иллюстрирована 55 рисунками и 13 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 135 отечественных и 55 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В настоящей работе проведены экспериментально-морфологические и клинические исследования материала «Биологическая прокладка для лечения пульпита», который представляет комбинированный трансплантационный биопрепарат, содержащий три структурных компонента

- стимулятор остеогенеза, который формирует пространственную структуру биоматериала в форме ячеек, что создает условия для пролиферации отростков дентинобластов,

- аморфный матрикс, состоящий из стимуляторов васкулогенеза и фагоцитоза, который является субстратом для пролиферации дентинобластов и их отростков, а также служит метаболическим материалом, содержащим протеогликаны,

- дентин, модифицированный по технологии Аллоплант, который является источником минеральных веществ и аминокислот и необходим для синтеза одонтобластами твердых тканей зуба

Экспериментальная часть проводилась на 16 практически здоровых беспородных собаках и заключалась в воспроизведении хронического травматического пульпита и глубокого травматического кариеса В эксперименте использовано 40 постоянных зубов В опытной группе применяли «Биологическую прокладку для лечения пульпита», а в контрольной группе -«Радоцем-П» фирмы «Радуга Р» (Россия) Зубы распределены по срокам исследования на 7 , 28 , 75 и 180 суток от начала опыта После приготовления материала для гистологического исследования проводили окрашивание гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и по Маллори Дополнительную информацию получали рассматривая ткани зуба при поляризационной микроскопии

В клинике лечение глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита проводилось в основной группе с использованием материала «Биологическая прокладка для лечения пульпита», в группе сравнения -препарата «Радоцем-П» Проведены лечение и последующее наблюдение в течение одного года в основной группе 16 зубов с диагнозом хронический фиброзный пульпит и 43 зуба с диагнозом глубокий кариес, в группе сравнения 16 зубов с диагнозом хронический фиброзный пульпит, 69 зубов с диагнозом глубокий кариес Диагноз ставили по данным анамнеза, объективного осмотра и дополнительных методов обследования электроодонтодиагностики,

ультразвуковой допплерографии Лечение хронического фиброзного пульпита биологическим методом проводилось у однотипных общесоматически здоровых пациентов с интактным пародонтом При этом отбирались пациенты, у которых не было показаний к ортопедическому лечению, и при отсутствии рентгенологических изменений в периапикальных тканях

В результате ранее проведенных исследований были проанализированы рентгенограммы при эндодонтическом лечении разных форм пульпита При этом выявлялась распространенность патологии и оценивалась степень деструктивных изменений в области периодонта По нашим данным, при хроническом фиброзном пульпите изменения в периапикальных тканях составляют 64,2% Для рентгенологической оценки изменений в тканях периодонта нами разработана система оценки изменений костной ткани -периапикальный индекс (Айдагулова Г Р, Гиззатуллина Л Л, 2003), основанная на модификации индекса-РА1 (О^ауЖ Б, Кегекев К, Епкзеп Н М, 1986) Предложенный нами периапикальный индекс (ПИ) составил при хроническом фиброзном пульпите 1,94 (табл 1)

Таблица 1

Периапикальный индекс

Баллы Описание рентгенологических изменений в периапикальных тканях

1 Нормальный периапикальный периодонт

2 Фиброзный периодонтит незначительное расширение (сужение) периодонтальной щели без изменения костной структуры

3 Гранулематозный периодонтит очаг деструкции с отчетливо ограниченными границами диаметром до 0,5 см

4 Кистогранулема хорошо видимый очаг деструкции с четкими контурами, диаметром более 0,5 см

5 Гранулирующий периодонтит очаг разрежения без четких границ, изменения в костной ткани в виде просветления с радиальным расхождением

Состояние электровозбудимости пульпы определяли с помощью электродиагностического аппарата «Пульпэст» фирмы «Геософт-Дент» (Москва). Биологический метод лечения пульпита у пациентов применяли, если показания электровозбудимости не превышали 38мкА.

В процессе лечения оценивали изменение показателя скорости кровотока пульпы зуба по данным УЗДГ с помощью аппарата «Минимакс-Допплер-К» (Санкт-Петербург) При этом вначале мы определяли константу изменений скорости кровотока пульпы зуба при заболеваниях твердых тканей зуба относительно интактного зуба, который служил контролем. При глубоком кариесе отмечается снижение скорости кровотока пульпы зуба в среднем в 1,8 раза При хроническом фиброзном пульпите показатели кровотока пульпы зуба снижались в среднем в 2,6 раза

Лечение глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита в основной группе и группе сравнения осуществляли по общей методике Работу проводили с соблюдением правил асептики препарировали кариозную полость, конденционировали дентин, накладывали лечебную прокладку, которую закрывали стеклоиономерным цементом светового отверждения и далее любым пломбировочным материалом

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При выполнении настоящей работы нами выявлен процесс формирования дентинных трубочек с последующей минерализацией матрикса в зоне наложения материала «Биологическая прокладка для лечения пульпита» Исследования гистологических препаратов позволили выявить два вектора дентиногенеза Вектор формирования третичного дентина ориентирован в сторону полости зуба, другой вектор формирует регенерат на месте дентин-аллопланта

Формирование регенерата на месте дентин-аллопланта выявлено на 75-е сутки эксперимента в сериях, глубокий травматический кариес (рис 1) и хронический травматический пульпит (рис 2)

Рис.1. Глубокий травматический кариес, опытная группа, 75-е сутки эксперимента. Зона образования регенерата на месте дентин-аллопланта и третичного дентина: I-полость зуба; 2-первичный дентин; 3-третичный дентин; 4-регенерат на месте дентин-аллопланта. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, Гом 3.

Рис.2. Хронический травматический пульпит, опытная группа, 75-е сутки эксперимента. Наружный слой регенерата на месте дентин-аллопланта. Граница первичного контактного дентина и регенерата на месте дентин-аллопланта: 1-первичный дентин; 2-регенерат на месте дентин-аллопланта. Окраска гематоксилином и эозином. Поляризационная микроскопия. Об. 20, Гом. 3.

Регенерат на месте дентин-аллопланта при поляризационной микроскопии проявляет оптическую анизотропию, что является показателем упорядоченной структурной организации вновь синтезированного коллагена и кристаллов гидроксиапатита. Дентинные трубочки слабо контурируют, имеют неравномерную плотность и локальную извилистость. Как правило, они ориентированы радиально. Дентинные трубочки сформированного дентина имеют извилистый ход с периодичным шагом от 5 до 25 мкм и диаметр от 2 до 3 мкм. Диаметр дентинных трубочек регенерата на месте дентин-аллопланта изменяется, как и у первичного дентина: становится шире в околопульпарной зоне и постепенно сужается к направлению эмали. Регенерат на месте дентин-аллопланта образует плотное сращение с контактной зоной первичного дентина.

В более поздние сроки (180-е сутки эксперимента) выявляется следующая морфологическая картина: в регенерате на месте дентин-аллопланта дентинные трубочки уплотняются по всей толще, происходит дальнейшее нивелирование

10

т

границ новообразованного и первичного контактного дентина на всем

Рис.3. Глубокий травматический кариес, опытная группа, 180-е сутки эксперимента. Наружный слой регенерата на месте дентин-аллопланта: 1-первичный дентин:2-регенерат на месте дентин-аллопланта. Окраска гематоксилином и эозином. Поляризационная микроскопия. Об. 40, Г ом 3.

Окрашивание по Маллори показывает высокую степень минерализации регенерата на месте дентин-аллопланта на 180-е сутки эксперимента, который окрашен в красный цвет. При этом образование регенерата сопровождается физиологической деминерализацией первичного дентина и реминерализацией регенерата на месте дентин-аллопланта. Следует отметить, что внутренняя зона первичного дентина, которая соприкасается с кариозной полостью, подвергается полной деминерализации на большом протяжении и окрашивается в синий цвет по Маллори. Участок первичного дентина, не контактирующий с кариозной полостью, окрашивается в красный цвет, то есть менее подвержен деминерализации. Очаги деминерализации первичного дентина чередуются с высокоминерализованными участками дентина вблизи пульпы. Околопульпарный слой дентина окрашивается по Маллори в синий цвет, что указывает на низкую его минерализацию (рис.4).

Рис.4. Глубокий травматический кариес, опытная группа, 180-е сутки эксперимента. Средний слой, граница первичного дентина и регенерата на месте дентин-аллоппанта: I-первичный дентин; 2-регенерат на месте дентин-аллопланта. Окраска по Маллори. Об. 40, Г ом. 3.

протяжении (рис.3).

Объективной характеристикой формирования регенерата на месте дентин-аллопланта является плотность дентинных трубочек в каждой серии опытов Для исследования были выбраны две зоны - регенерат на месте дентин-аллопланта и контактная зона первичного дентина, которая соприкасается с регенератом на месте дентин-аллопланта

В серии глубокий травматический кариес на 75-е сутки эксперимента плотность дентинных трубочек регенерата на месте дентин-аллопланта ниже плотности дентинных трубочек первичного контактного дентина в среднем в 4,37 раза, а на 180-е сутки плотность дентинных трубочек ниже плотности дентинных трубочек первичного контактного дентина в среднем в 2,13 раза Плотность дентинных трубочек регенерата на месте дентин-аллопланта при глубоком травматическом кариесе с 75-х суток на 180-е сутки эксперимента увеличивается в среднем в 2 раза

В серии хронический травматический пульпит на 75-е сутки эксперимента плотность дентинных трубочек регенерата на месте дентин-аллопланта ниже плотности дентинных трубочек первичного контактного дентина в среднем в 4,13 раза На 180-е суТки плотность дентинных трубочек регенерата на месте дентин-аллопланта ниже плотности дентинных трубочек первичного контактного дентина в среднем в 3,05 раза При хроническом травматическом пульпите с 75-х суток на 180-е сутки плотность дентинных трубочек регенерата на месте дентин-аллопланта увеличивается в среднем в 1,35 раза Таким образом, плотность дентинных трубочек регенерата на месте дентин-аллопланта на 180-е сутки эксперимента выше в серии моделирующего глубокий травматический кариес

Параллельно с образованием регенерата на месте дентин-аллопланта образуется третичный дентин с замещением пульпы зуба Данная форма дентиногенеза обусловлена филогенетически, сопровождается облитерацией полости зуба и является защитной реакцией со стороны пульпы зуба Третичный дентин образуется двух видов канализированный, в котором

дентинные трубочки являются продолжением трубочек первичного дентина, и неканализированный, с несовершенными хаотичными отложениями

Проведенные нами экспериментальные исследования указывают на этапность процесса дентиногенеза при трансплантации специфической лечебной прокладки «Биологическая прокладка для лечения пульпита» В частности, имеющийся в нашем распоряжении морфологический материал позволил выявить три основных этапа динамики аллоплант-дентиногенеза

Первый этап- это этап сосудистых и клеточных реакций На данном этапе происходит увеличение суммарной площади просвета капилляров в пульпе зуба Мобилизуется система макрофагов с выделением цитокинов Наблюдается пролиферация дентинобластов, фибробластов, а также других малодифференцированных клеток пульпы зуба

По-видимому, активация ангиогенеза в пульпе зуба обеспечивает необходимым пластическим материалом процессы репаративной регенерации Новообразование звеньев микроциркуляторного русла при репаративной регенерации других органов и тканей описано различными авторами (Куприянов В В, 1993, Кораблев А В,1999) Увеличение СППК в представленной нами серии опытов отражает возрастающий уровень обменных процессов при дентиногенезе Для объяснения противовоспалительного действия и регенеративного эффекта материала «Биологическая прокладка для лечения пульпита» считаем возможным привлечь данные САМуслимова (2000), который отмечает, что при пересадке биоматериала серии Аллоплант активируется система макрофагов, которые в свою очередь вырабатывают целый комплекс биологически активных веществ, стимулирующих репаративные процессы

Второй этап репаративного аллоплант-дентиногенеза - канализация биоматериала Аллоплант и прорастание отростков дентинобластов в матрицу биоматериала Происходит формирование отростков дентинобластов и их рост в аморфный матрикс регенерата на месте дентин-аллопланта Отростки дентинобластов проникают между фрагментами стимулятора остеогенеза,

формируя при этом характерный извилистый ход дентинных трубочек Аморфный матрикс содержит комплекс протеогликанов, которые являются адекватным субстратом для роста дентинных трубочек (Нигматуллин Р Т ,2003)

Через отростки дентинобластов в обменные процессы включаются факторы аллопланта - протеогликаны аморфного матрикса и органические минеральные вещества, факторы стимуляции остео - и дентиногенеза Дентинные трубочки прорастают в биоматериал из области перфорации, а также из контактной зоны первичного дентина, который подвергается деминерализации в области контакта Процессы деминерализации первичного дентина в контактной зоне позволяют сформировать плотное сращение с новообразованным дентином Деминерализация первичного дентина - это показатель его активного участия в процессах дентиногенеза в матрице биоматериала Таким образом, представленные данные подтверждают роль пульпы в процессах физиологического и репаративного дентиногенеза и согласуются с данными ряда ученых (Боровский Е В , 1976, Леонтьев В К, 1986, Луцкая И К, 1988, Окушко В В , 1984, Гамзаев Б М, 2007)

Третий этап - этап фибриллогенеза и минерализации дентина в области трансплантата Дентинобласты синтезируют нативный коллаген, который по дентинным трубочкам проникает во все участки лечебной прокладки Коллаген, попадая в внеклеточный матрикс, подвергается спонтанной агрегации в соответствии с известными закономерностями фибриллогенеза (Серов В В , Шехтер А.В ,1981). Минерализация регенерата на месте дентин-аллопланта происходит путем доставки метаболитов через дентинные трубочки При этом также используются соответствующие компоненты дентин-аллопланта Вновь образованный регенерат на месте дентин-аллопланта характеризуется минеральной насыщенностью, которая осуществляется через белки дентинного матрикса (ЭКТоменко, 1975, Логинова Н.К ,2007)

Кроме того, изучая механизмы аллоплант-дентиногенеза, мы обратили внимание на то, что основные его этапы идентичны динамике развития зуба в эмбриогенезе. Другими словами, аллоплант-дентиногенез рекапитулирует основные этапы эмбриогенеза зуба, данная закономерность наблюдается при репаративной регенерации в других органах (Саркисов Д.С., 1977; Серов В.В., Пауков В.С.,1995).

Для контрольной группы серий: травматический глубокий кариес и травматический пульпит - также характерно образование третичного дентина, который локализуется вне проекции дна кариозной полости. По материалам Э.К.Томенко (1965), третичный дентин также образуется в полости зуба, не прилежащей к кариозной полости. Третичный дентин облитерирует полость зуба и осложняет дальнейшее эндодонтическое лечение. Формирование третичного дентина идет в несколько слоев, что указывает на цикличность. Образуются два вида третичного дентина - канализированный и неканализированный. Образованный третичный дентин, высоко минерализованный, на 180-е сутки заполняет полость зуба по всему диаметру. Формирование третичного дентина происходит за счет деминерализации первичного контактного дентина, который на 75-е сутки частично деминерализован, а на 180-е сутки достигает полной деминерализации (рис.5).

Рис.5. Хронический травматический пульпит, контрольная группа, 180-е сутки эксперимента. Образование пристеночного остеодентина в области перфорации: ¡-пульпа зуба; 2-первичный дентин; 3-заместительный дентин; 4-остеодентин.

Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10.

Кроме того, при травматическом пульпите на месте перфорации идет формирование остеодентина, которой высоко и неравномерно минерализован в сравнении с первичным контактным дентином.

В контрольной группы серий: травматический глубокий кариес и хронический травматический пульпит - на 28-е сутки в пульпе зуба наблюдаются явления фиброза, активно происходят процессы пролиферации, которые прослеживаются на 75-е и 180-е сутки эксперимента.

Результаты лечения хронического фиброзного пульпита и глубокого кариеса в обеих группах оценивались по жалобам пациентов, осмотру и дополнительным методам исследования, электроодонтодиагностике и ультразвуковой допплерографии через месяц, шесть месяцев и через год. При лечении хронического фиброзного пульпита через 12 месяцев проводили рентгенодиагностику.

При лечении хронического фиброзного пульпита показатели ЭОД в основной группе и группе сравнения равномерно снижаются в течение года (рис.6).

Рис. 6. Динамика изменений электровозбудимости (ЭОД) пульпы зуба при лечении хронического фиброзного пульпита е основной группе (биоматериал Аллоплант) и в

ГП гдп

□ ±со группе сравнения (препарат

>*ч Прспяряг

"Радоцсм" «Радоцем-П») 1П 17Ш

О ±со

"Х. Епоматсрпял "Аллоплант"

Примечание по оси абсцисс - сроки наблюдения: 1 — до лечения; 2 — через месяц; 3 - через 6 месяцев; 4 — через 12 месяцев. По оси ординат - электровозбудимость в мкА. Обозначения справа: ГДИ - границы доверительных интервалов для средних значений; СО -стандартные ошибки средних значений. Динамические линии для последовательности средних значений ЭОД получены апроксимацией методом наименьших квадратов.

При лечении хронического фиброзного пульпита с использованием биоматериала Аллоплант в течение месяца показатель средней скорости кровотока возрастает на 37% относительно показателя интактного зуба, через 3 месяца показатель средней скорости кровотока леченного зуба приближается к

норме и составляет 102%, через 6 месяцев данный показатель составляет 99% относительно интактного зуба

Нами проведено исследование действия биоматериала Аллоплант на состояние микроциркуляторного русла при хроническом пульпите оценивались суммарная площадь просвета капилляров на единицу площади при хроническом травматическом пульпите в эксперименте и Ув- максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости по данным УЗДГ, при хроническом фиброзном пульпите в клинике Показатели интактного зуба брались за основу и высчитывались данные в процентах относительно здорового зуба (табл 2)

Как следует из приведенной таблицы, экспериментальные данные по динамике суммарной площади просвета капилляров на единицу площади и данные клинического исследования показателя средней линейной скорости кровотока по данным УЗДГ согласуются

Таблица 2

Клинико-экспериментальные параллели исследований микроциркуляторного русла пульпы зуба при хроническом фиброзном пульпите в основной группе

Экспериментальное исследование 100% 149% 137% 113%

суммарной площади просвета капилляров на 28 на 75 на

на единицу площади сут сут 180сут

Клиническое исследование показателя 100% 137% 102% 99%

средней линейной скорости кровотока через через 3 через

пульпы по данным УЗДГ 1мес мес бмес

В течение месяца показатель средней линейной скорости кровотока леченого зуба возрастает и .составляет 137% относительно показателя интактного зуба В то же время на 28-е сутки эксперимента суммарная площадь просвета капилляров на единицу площади увеличивается и составляет 149% относительно данного показателя интактного зуба Через 3 месяца после

лечения показатель средней линейной скорости кровотока составляет 102%, суммарная площадь просвета капилляров на единицу площади равна 137% от данных значений интактного зуба Данное соотношение поддерживается в сроки 6 месяцев клинического наблюдения и на 180-е сутки в экспериментальной работе То есть показатель суммарной площади просвета капилляров на единицу площади в эксперименте находится в прямой зависимости со значениями средней скорости кровотока, по данным УЗДГ, что позволяет говорить о корреляции клинико-морфологических показателей Следовательно, процессы дентиногенеза обеспечиваются активацией всех звеньев микроциркуляторного русла. Это связано с лечением зуба и наличием стимулятора васкулогенеза в составе данного биоматериала

Исследование изменения скорости кровотока пульпы зуба в группе сравнения при лечении глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом не проводилось При этом нами учитывались данные Кортунова И Е (1997), показавшего улучшение показателей микроциркуляции пульпы при применении различных кальцийсодержащих препаратов

Таким образом, через год лечение хронического фиброзного пульпита с использованием «Биологической прокладки для лечения пульпита» оказалось результативным в 93,7% случаев, а с использованием препарата «Радоцем-П» -в 87,5% случаев При сравнении процентных долей неблагоприятных исходов лечения хронического фиброзного пульпита различия между 6,3% в основной группе и 12,5% в группе сравнения оказались статистически недостоверными при р > 0,26 Очевидно, причиной этого является малый объем сравниваемых групп (по 16 случаев в каждой группе)

При лечении глубокого кариеса с использованием материала Аллоплант и препарата «Радоцем-П» показатели электровозбудимости улучшаются При этом средние значения электроодонтодиагностики в основной группе через год ниже на 22,1%, чем в группе сравнения Это связано с облитерацией пульпы зуба и снижением проницаемости дентина при использовании кальцийсодержащих препаратов (рис 7)

При лечении глубокого кариеса материалом «Биологическая прокладка для лечения пульпита» в течение месяца показатель средней скорости кровотока возрастает на 22% относительно показателя интактного зуба, через 6 месяцев показатель средней скорости кровотока леченного зуба приближается к значению интактного зуба.

Рис. 7. Динамит изменений

электровозбудимости (ЭОД)

пульпы зуба при лечении

глубокого кариеса в основной

группе (биоматериал . гдп ; ,

) ±с0 Лллоплант) и в группе

. Бпомятсрипц сравнения (препарат

"Лллоплант" «Радоцем-П») '. пш

5 ±со

, Препарат "Радоцем"

Примечание по оси абсцисс - сроки наблюдения: 1 - до лечения: 2 - через месяц: 3 - через 6 месяцев: 4 - через 12 месяцев. По оси ординат - электровозбудимость в мкА. Обозначения справа: ГДИ - границы доверительных интервалов для средних значений; СО -стандартные ошибки средних значений. Динамические линии для последовательности средних значений ЭОД получены аппроксимацией методом наименьших квадратов.

Результаты лечения глубокого кариеса с использованием «Биологической прокладки для лечения пульпита» через год оказались эффективными в 95,3% случаев, материала «Радоцем-П» - в 89,8% случаев. При сравнении процентных долей неблагоприятных исходов различие между 5% в основной группе и 10% в группе сравнения оказалось статистически недостоверным при р > 0,17. Причиной этого, вероятно, является малый объем сравниваемых групп (43 случая в основной группе и 69 случаев в группе сравнения).

Таким образом, клиническое применение биоматериала «Дентин-аллоплант» при лечении глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита в течение года высоко эффективно, и может быть реализовано в практическом здравоохранении.

выводы

Разработан комбинированный биоматериал серии Аллоплант, содержащий в своем составе модифицированный дентин, стимуляторы остеогенеза, васкулогенеза и фагоцитоза, при использовании в качестве лечебной прокладки повышает эффективность лечения глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом Результаты экспериментального исследования показали, что биологическая прокладка при лечении глубокого травматического кариеса и хронического травматического пульпита способствует образованию регенерата на ' месте дентин-аллопланта в объеме биоматериала Сформированный регенерат на месте дентин-аллопланта характеризуется оптической анизотропией синтезированного коллагена, ранней минерализацией, формированием дентинных трубочек и интимным сращением с первичным контактным дентином Плотность дентинных трубочек регенерата на месте дентин-аллопланта увеличивается при хроническом травматическом пульпите в 1,35 раза, при глубоком травматическом кариесе в 2 раза на 75-180-е сутки эксперимента Суммарная площадь просвета капилляров на единицу площади при лечении хронического травматического пульпита увеличивается и составляет на 28-е сутки -149%, на 75-е сутки -137%, на 180-е сутки - 113% относительно данного показателя интактного зуба Оценка микроциркуляции пульпы зуба при лечении хронического фиброзного пульпита в основной группе больных свидетельствует об увеличении показателей средней линейной скорости кровотока до 137% относительно таковых интактного зуба через месяц, до 102% - через 3 месяца и до 99% - через 6 месяцев Эти данные коррелируют с показателями суммарной площади просвета капилляров в эксперименте, что подтверждает активацию всех звеньев микроциркуляторного русла Предложенные способы лечения пациентов с глубоким кариесом и хроническим фиброзным пульпитом с применением лечебной

биологической прокладки «Дентин-аллоплант» позволили в 93,7 - 95,3% случаев получить благоприятные результаты в отдаленные сроки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И

«Биологическая прокладка для лечения пульпита» купирует воспалительный процесс, восстанавливает полноценные функции пульпы зуба й одновременно восполняет дентин свода полости зуба при лечении глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом

Разработана методика применения материала «Биологическая прокладка для лечения пульпита» при лечении глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом

Материал доступен, легок и прост в применении, не требует дополнительных технических условий для использования в лечебном процессе и специальной подготовки врача-стоматолога

Полученные данные позволяют рекомендовать применение биоматериала «Дентин-аллоплант» в практическом здравоохранении

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Анализ обращаемости за стоматологической помощью по материалам поликлиники / В И Авраменко, А С Сапронова, Л Л Гиззатуллина, А Ю Байкова // Материалы первой научно-практической конференции стоматологов г Уфы с участием терапевтов, акушер-гинекологов, дерматовенерологов, гигиенистов и судмедэкспертов - Уфа, 1997 - С 46-48

2 Гиззатуллина,Л Л Оценка эффективности стоматологических вмешательств по стоматологической поликлинике № 2 г Уфы / Л Л Гиззатуллина, А С Сапронова // Профилактика стоматологических заболеваний в Республике Башкортостан - Уфа, 1998 - С 41-42

3 Гиззатуллина,Л Л Анализ качества пломбирования каналов и распространенности осложненных форм кариеса / Л Л Гиззатуллина,

ТЭПиядина // Сборник статей научно-практической конференции стоматологов Республики - Уфа, 1999 -С 18-19

4 Оценка изменений в периапикальных тканях при пульпите / Л Л Гиззатуллина, Т С Чемикосова, Л X Усманова, Г Ш Зубаирова, ЕЮКопейкина // Сборник статей научно-практической конференции стоматологов Республики Башкортостан, посвященной 50-летию республиканской стоматологической поликлиники - Уфа, 2001 -С 14-16

5 Гиззатуллина, Л.Л Исследование гемодинамики пульпы зуба при заболеваниях твердых тканей с помощью ультразвуковой допплерографии / Л Л Гиззатуллина // Регионарное кровообращение и микроциркуляция -2006-№2(18) -С 101-102

6 Гиззатуллина, Л Л Функциональная оценка состояния пульпы зубов с глубокими кариозными полостями до и после лечения на основе электроодонтометрии и ультразвуковой допплерографии / Л Л Гиззатуллина, Г Р Айдагулова, Т Э Пиядина // Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей, актуальные проблемы в стоматологии» - Уфа, 2006 - С 262-263

7 Применение биоматериала Аллоплант для стимуляции дентиногенеза / Л Л Гиззатуллина, Э Р Мулдашев, Р Т Нигматуллин, В Г Гафаров // Материалы Всероссийского конгресса и Республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний» - Уфа, 2007 -С 164-166

8 Возможности регенерации дентина при трансплантации специфического биоматериала Аллоплант / Л Л Гиззатуллина, Э Р Мулдашев, Р Т Нигматуллин, В Г Гафаров // Пермский медицинский журнал -2008 -№1 -Т 25 -С 123-125

Патент № 2276610 Российская Федерация

«Биологическая прокладка для лечения пульпита» / Мулдашев Э Р, Нигматуллин Р Т, Гафаров В Г, Гиззатуллина Л Л, Муслимов С А, Шангина О Р, Хасанов Р А, Государственное учреждение Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уфа - № 2005109597/15, заявл 04 04 2005, зарегистр 20 05 2006, Бюл -№ 14, с 169

Удостоверение на рационализаторское предложение

Способ оценки изменений костной ткани периапикальной области при лечении деструктивных форм периодонтита Заявка принята БГМУ №2666 от 15 10 03 г/ ГР Айдагулова, Гиззатуллина Л Л

Список использованных сокращений

Гом - гомаль Об - объектив

КПУ - показатель интенсивности поражения зубов кариесом и его

осложнениями (К), запломбированных (П) и удаленных (У)

ПИ - периапекальный индекс

СППК - суммарная площадь просвета капилляров

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭОД - электроодонтодиагностика

ГИЗЗАТУДЛИНА ЛЯЛЯ ЛОКМАНОВНА

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА И ХРОНИЧЕСКОГО ФИБРОЗНОГО ПУЛЬПИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОМАТЕРИАЛА АЛЛОПЛАНТ (экспериментальное и клиническое исследования)

14 00 21 - СТОМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10 06 96 г Подписано в печать 06 03 2008г Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Формат 60x84'Аб Усл-печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 440

450000, г Уфа, ул Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»

Актуальность темы. В связи с увеличением средней продолжительности жизни человека, необходимо улучшить качество жизни. В понятие качество жизни также входит существование зуба как полноценного органа. Кариес вызывает разрушение твердых тканей зуба и является самым распространенным заболеванием. По данным эпидемиологического обследования ВОЗ (1999), в России распространенность кариеса среди взрослого населения составляет 98%, при этом КПУ равен 13,14 (Кузьмина Э.М., 1999). Наиболее частым осложнением кариеса является пульпит, больные с данным диагнозом в структуре обращения составляют 14-20% (Иванов B.C., 2003).

Сохранение жизнеспособности пульпы зуба необходимо, так как пульпа обеспечивает питание и сохраняет нормальное функционирование всех тканей зуба (Фалин Л.И., 1963; Гречишников В.И., 1989; Быков B.JL, 1996; Иванов B.C., 2003; Окушко В.Р., 2004). При проведении эндодонтического лечения удаляется значительное количество твердых тканей. Депульпированный зуб становится хрупким, менее прочным и быстрее подвергается разрушению (Лагутина Н.Я., 1990).

После проведения эндодонтического лечения процент осложнений составляет от 35 до 75% (Иванов B.C., 2003). Воспалительный процесс в периодонте не менее чем в 50% случаев является причиной удаления зубов у лиц в возрастной группе старше 50 лет. Высокая распространенность и интенсивность заболеваний периодонта (Максимовский Ю.М., 2001; 2005), низкое качество пломбирования корневых каналов (Боровский Е.В., 1998; 1999) способствуют возникновению очагов хронической инфекции и причиной развития острой одонтогенной инфекции (Шаргородский А.Г., 1985).

Проведение эндодонтического лечения, как правило, приносит пациенту дополнительное физическое страдание. Кроме того, не стоит упускать экономическую сторону, так как эндодонтическое лечение предполагает больше затраты времени врача-стоматолога, а также дополнительное финансовое обеспечение.

Сохранение жизнеспособности пульпы предусматривает применение лечебных прокладок, нормализирующих структуру и функцию пульпы при ее воспалении. Арсенал лекарственных препаратов для лечения пульпы широк и многообразен. Несмотря на это, актуальным остается поиск лечебных материалов, которые способны полноценно восстанавливать функции пульпы и увеличивать толщину дентина свода полости зуба. Учитывая изложенное, мы обратили внимание на биоматериалы серии Аллоплант, разработанные и производимые в тканевом банке Всероссийского центра глазной и пластической хирургии. Цель работы: повысить эффективность лечения глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом на основе использования комбинированного биоматериала Аллоплант.

Для достижения указанной цели, нами сформулированы следующие задачи:

1. Разработать биологические способы лечения глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита с использованием в качестве лечебной прокладки комбинированного биоматериала Аллоплант.

2. Изучить в эксперименте регенерацию дентина зуба в области расположения лечебной прокладки и морфологически обосновать образование регенерата на месте дентин-аллопланта.

3. Изучить экспериментально в динамике плотность дентинных трубочек и площадь просвета капилляров пульпы зубов при применении предложенной лечебной прокладки.

4. Определить микроциркуляцию пульпы зуба при лечении хронического фиброзного пульпита с применением лечебной прокладки из комбинированного материала серии Аллоплант по данным ультразвуковой допплерографии.

5. Оценить эффективность лечения пациентов с глубоким кариесом и хроническим фиброзным пульпитом с помощью клинического, рентгенологического методов исследования и электроодонтодиагностики. Научная новизна:

• Разработан новый материал «Биологическая прокладка для лечения пульпита» (патент РФ № 2276610 от 14.02.2006г.) с выраженным минерализующим эффектом и стимулирующим образование дентина в биоматериале.

• Механизмы репаративной* регенерации на< месте дентин-аллопланта реализуются в три основных этапа: сосудистые и клеточные реакции, канализация биоматериала, фибриллогенез и минерализация в области трансплантата.

• Указанная динамика- в целом: рекапитулирует процессы формирования первичного дентина в ходе эмбрионального развития зубного зачатка. Репаративный дентиногенез реализуется: на фоне временной деминерализации контактной зоны первичного дентина, что соответствует аналогичным процессам при эмбриональном развитии зуба.

Практическая значимость работы: на основе патента «Биологическая прокладка для лечения пульпита» разработаны медико-технические требования и технические условия (ТУ 42-2-537-2006); для производства данного биоматериала. В рамках совместной научной программы «Теоретические и прикладные аспекты регенеративной стоматологии» на базе лаборатории биоматериалов и тканевого банка государственного учреждения Всероссийский центр глазной и пластической; хирургии Росздрава и МУ «Стоматологическая поликлиника №2» г.Уфа организовано опытно-экспериментальное производство материала под названием «Дентин-аллоплант». Разработаны показания и методика применения данного биоматериала для лечения глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом.

Основные положения, выносимые на защиту:

• «Биологическая прокладка для лечения пульпита», включающая аморфный протеогликановый матрикс, модифицированный дентин и стимулятор остеогенеза, является адекватным субстратом для пролиферации отростков дентинобласта с последующим формированием дентинных трубочек и минерализацией регенерата.

• Предлагаемый материал «Биологическая прокладка для лечения пульпита» может применяться в клинике при лечении глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Института последипломного образования ГОУ ВПО БГМУ. Новый материал «Дентин-аллоплант» и методика его применения используется в МУ «Стоматологическая поликлиника №2» г. Уфы. Апробация результатов диссертации.

Основные положения исследования доложены на:

-научно-практическом семинаре «Регенеративные технологии Аллоплант» (г. Уфа, 2007);

-совместном расширенном заседании ученого совета ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», с участием сотрудников кафедр ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.акад. Е.А.Вагнера», ГОУ ВПО «Московский государственный медицинский стоматологический университет» (г.Уфа, 2007); заседании научно-координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (г.Пермь, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна статья в журнале, соответствующим требованиям ВАК. Получен патент РФ «Биологическая прокладка для лечения пульпита» и опубликован 20.05.2006, Бюл.№14. Зарегистрировано удостоверение на рационализаторское предложение «Способ оценки изменений костной ткани периапикальной области при лечении деструктивных форм периодонтита», заявка принята БГМУ №2666 от 15.10.03г.

Практические рекомендации

Биологическая прокладка для лечения пульпита» купирует воспалительный процесс, восстанавливает полноценные функции пульпы зуба и одновременно восполняет дентин свода полости зуба при лечении глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом.

Разработана методика применения материала «Биологическая прокладка для лечения пульпита» при лечении глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита биологическим методом.

Материал доступен, легок и прост в применении, не требует дополнительных технических условий для использования в лечебном процессе и специальной подготовки врача-стоматолога.

Полученные данные позволяют рекомендовать применение биоматериала «Дентин-аллоплант» в практическом здравоохранении.