Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:"Лечение гигром у детей"

Актуальность проблемы. Гигромы у детей являются довольно распространенным заболеванием. По данным J. Kolar и В. Drugova (1972г), они встречаются в 20,8% случаев патологически измененных синовиальных образований коленного сустава. Гигромы у детей, в частности в области луче-запястного сустава и подколенной ямки, занимают особое место. Они волнуют специалистов многообразием названий, отсутствием единых взглядов на этиопатогенез и лечение, частотой рецидивов и неожиданностью исчезновения без лечения. При локализации процесса в области подколенной ямки возникают симптомы сдавления сосудисто-нервного пучка, проявляющиеся трофическими расстройствами, болями и парастезиями. Образования другой локализации вызывают изменения функции и косметические дефекты (в проекции крупных сухожилий кисти, стопы, в области локтевого сустава).

До настоящего времени основными методами лечения данных образований являлись оперативный и консервативный. При оперативном лечении используются различные методики: прошивание ножки без иссечения гигромы; полное иссечение кистозного образования; удаление гигромы с прошиванием, перевязкой ножки и пластикой дефекта связки; обработка разорванных оболочек кисты 5% спиртовым раствором йода. Анализ результатов лечения хирургическим способом показал, что процент рецидивов колеблется от 32 до 50% по данным различных авторов, что требует проведения дальнейших оперативных вмешательств [1,2,12,13,18-20]. Тонкие оболочки гигромы: и наличие спаек с окружающими тканями затрудняет выделение образования полностью и, как правило, целостность их нарушается, что приводит к истечению желеобразной жидкости в рану. Неполное удаление оболочек гигромы ставит под сомнение радикальность операции и является одной из причин рецидивирования процесса. При использовании консервативных способов лечения с введением различных препаратов в полость гигром в 8,6% наблюдений также наблюдается повторное развитие процесса [1,2]. Результаты лечения гигром у детей нельзя считать удовлетворительными из-за относительно большого количества рецидивов.

Открытым остается вопрос патогенеза данных образований, вследствие этого отсутствует патогенетически обоснованная классификация.

Все, выше перечисленное, определяет актуальность научных исследований по данной проблеме.

Цель. Настоящая работа выполнена с целью улучшения результатов лечения гигром у детей, путем разработки патогенетически обоснованного катетеризационно-цитостатического способа, полностью исключающего ре-цидивирование процесса.

Задачи исследования.

1. Изучить отдаленные результаты оперативного способа лечения гигром у детей.

2. Изучить отдаленные результаты консервативного способа лечения данной патологии.

3. Провести комплексное гистологическое и цитологическое исследование содержимого и капсулы гигромы.

4. Определить патогенетическую сущность процесса и на основе этого изменить существующую классификацию образований.

5. Разработать новый, патогенетически обоснованный катетеризационно-цитостатический способ лечения данных образований с индивидуальным подбором доз лекарственных препаратов, вводимых в полость гигромы.,

6. Провести анализ отдаленных результатов катетеризационно-цитостатического метода лечения гигром у детей и сравнить их с отдаленными результатами ранее применяемых методов лечения.

7. Дать всестороннюю клиническую оценку всему разработанному комплексу лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

Оперативный способ лечения гигром у детей является травматичным, экономически невыгодным и нерадикальным, так как дает большой процент рецидивов- до 50%.

Основную роль в патогенезе данных образований играет свободнора-дикальная деструкция соединительной ткани, недостаточная активность ферментов антиокислительной защиты в соединительнотканных образованиях и некоторая морфологическая неполноценность синовиальных образований.

Существует два вида гигром у детей: образование имеет соустье с полостью сустава или полностью отшнуровалось, и соустья нет.

Гигромы, не имеющие соустья, подлежат лечению пункционно-цитостатическим способом.

Образования, имеющие соустье с полостью сустава, подлежат катетеризации с последующим ежедневным промыванием и введением трипсина и цитостатика.

Разработанный лечебный комплекс экономически выгоден, прост в исполнении, позволяет производить лечение больных в амбулаторных условиях, практически лишен рецидивов и не имеет противопоказаний.

Научная новизна. Новым в работе является использование консервативного пункционно-цитостатического способа лечения гигром у детей (патент РФ на изобретение № 1699464 от 22 августа 1991 г.), который сократил до минимума процент рецидивирования заболевания и позволил выполнять лечение данных образований в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия. В дальнейшем разработан патогенетически обоснованный способ лечения рецидивирующих гигром у детей с помощью катетера, который позволил полностью отказаться от оперативного лечения данной патологии (патент РФ № 2182465 от 20 мая 2002 г.). Впервые полностью изучен патогенез гигром у детей и представлена сравнительная характеристика различных методов лечения. На основе клинических и морфологических исследований создана поливалентная классификация.

Внедрение в практику. Консервативный способ лечения гигром у детей разработан и внедрен в клиническую практику в базовых отделениях кафедры детской хирургии РостГМУ (поликлинические и стационарные подразделения Городской больницы №20, Областной детской больницы) г. Ростова-на-Дону, детском хирургическом отделении г.Шахты,Таганрога и других районах Ростовской области. Апробация работы.

Основные результаты исследований доложены на: заседании IV Всероссийской студенческой конференции по актуальным вопросам детской хирургии, г. Санкт-Петербург, 1997г. заседании Ростовского областного научного общества хирургов, г. Ростов-на-Дону, 1999г., 2002г. научно-практической хирургической конференции, г. Самара, 2001г. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 80 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 57 литературных источников, из них 39 отечественных и 18 зарубежных. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 21 рисунком и клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

Отдаленные результаты лечения гигром оперативным способом нельзя считать удовлетворительными из-за значительного количества рецидивов (до 50%), часто наблюдаемых трофических расстройств, контрактур суставов и неудовлетворительного косметического эффекта.

Разработанный консервативный пункционно-цитостатический способ лечения гигром у детей позволяет исключить осложнения, возникающие после оперативного вмешательства, но процент рецидивирования после 3-х кратно выполненной манипуляции снижается до 5%. Основным звеном в патогенезе развития гигром следует считать альтерацию сухожильно-связочного аппарата в области коленного или лучезапястного сустава, что приводит к регионарному усилению микроциркуляции, повышению рОг, усилению хемотаксиса лейкоцитов и фагоцитов, и к повышенному выбросу супероксида и перекиси во внеклеточное пространство, в результатае резко увеличиваются процессы свободнорадикальной деструкции соединительной ткани, возникает деградация коллагена, деполимеризация гиалуроновой кислоты, снижение вязкости синовиальной жидкости и, как результат этого, формируется полость - гигрома.

С морфологической и патогенетической точки зрения наиболее приемлемым следует считать термин «гигрома».

Разработанный консервативный, патогенетически обоснованный, ка-тетеризационно-цитостатический способ лечения гигром у детей позволяет полностью исключить рецидивирование процесса. Разработанный лечебный комплекс обладает существенными преимуществами перед существующими и позволяет полностью решить проблему безрецидивного лечения гигром, применим в амбулаторных условиях, не требует анестезиологического пособия, что обосновывает значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать пункционный способ лечения гигром у детей к применению в практическом здравоохранении в амбулаторно-поликлинической хирургии.

2. При рецидивировании процесса после однократной пункции или при наличии соустья между гигромой и полостью регионарного сустава показано применение катетеризационно-цитостатического метода лечения в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия.