Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение эндобронхита у детей с хроническими приобретенными нагноительными заболеваниями легких

На правах рукописи

ХАБИБУЛЛО

. . с

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОБРОНХИТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ПРИОБРЕТЕННЫМИ

НАГНОИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ЛЕГКИХ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ 14.00.35 - ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Душанбе-1997

РГ 6 ОД

2 9 ДЕК Ш7

ИБОДОВ

Диссертация выполнена в клинике детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Абдуфатаев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член - корр. АН РТ, Заслуженный деятель науки РТ, доктор медицинских наук,профессор Н.У. Усманов кандидат медицинских наур, доцент Р.Р.Рофиев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Ташкентский педиатричесза медицинский институт

Защита диссертации состоится 1997 года

/ О часов на заседании диссертационного Совета Д.085.01. Таджикского государственного медицинского университета ими Абуали ибн - Сино по адресу: 734003, г.Душанбе, проспект. Рудак 139. .

С диссертацией можно ознакомиться в библиоте Таджикского государственного медицинского' университета и Абуали ибн - Сино.

Автореферат разослав " /'Ь " ^ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

И.И. Липатцев

I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический энцобронхит (ХЭ) наблюдается у всех больных с хроническими приобретенными нагноителъными заболеваниями легких (ХПНЗЛ). Послеоперационные осложнения при оперативных вмешательств этих больных составляет от 10 до 53 % ( С.А. Воронов с соавт., 1990; X. Перманов, 1993; А.Т. Пулатов, Т.А. Абдуфатаев, 1995). Основными причи-нами послеоперационных осложнений являются наличие стойкого эндобронхита в пред- и послеоперационном периоде (М.Р.Рокиц-кий, 1988; Т.А. Абдуфатаев, 1991). ХЭ, выходящий за пределы необратимых изменений бронхиального дерева, сохраняющегося в оставшейся части легкого,'составляет от 36 до 66,3% больных (A.A. Воронов с соавт., 1989; А.Т.Пулатов, Т.А.Абдуфатаев, 1994). Неудовлетворительные результаты еще значительнее и составляют от 5,3 до 51,4% наблюдений (В.В. Климанов, 1990; Е.С.Бочарников, 1982;.X. Перманов, 1993; S. Welch, 1979, Borallu et all,1982). Проведение традиционных методов пред- и послеоперационной терапии ХЭ ( бронхоскопическая санация трахэобронхиального • дерева, антибактериальная, десенсибилизирующая, рассасывающая и аэрозольтерапия) не всегда оказывается эффективной ( И.С. Колесников, М.И. Литкин, 1988; A.A. Лишке с соавт., 1991; X. Перманов, 1993). Поэтому недостаточно проводимая терапия ХЭ является причиной резидуальных и рецидивных проявлений ХПНЗЛ в отдаленном послеоперационном периоде. В настоящее время доказано, что под действием облучения гелий-неонового лазера улучшается проницаемость клеточных мембран, уменьшается воспалительный отек, нормализуются энергетические процессы в тканях и стимулируются процессы регенерации ( Ю.Ф. Исаков с соавт., 1990). Э.А. Гайдашев с соавт. 1990 и X. Перманов 1993 установили, что эвдобронхиальное применение гелий-неонового лазерного излучения по сравнению с традиционными методами, обеспечивает более быструю и устойчивую регрессию

воспалитсльного процесса. При тяжелых гнойных процессах диссиминнровано блокируются микролимфатические дренажи тканей, нарушаете« пассаж лимфы через лимфатические узлы. Они становятся источником токсемии и септицемии (10.М. Левин, 1987; С.П.Досмагамбетов, 1990). Однако, в литературе нет работ, посвященных регионарной лимфотропиоп антибиотикотерапии (РЛАТ) больных с ХЭ и удалению пораженных лимфатических узлов во время оперативного вмешательства на легких, как источник ХЭ. Таким образом, поиск и разработка комплексных способов (эндобронхиальные и наружные излучения гелий-неоновым лазером (ГНЛ), бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), РЛАТ, лимфаденэктомии, аэрозольфитотерапия, иммунокор-рекция) лечения ХЭ при ХПНЗЛ, являются актуальными.

Цель работы: Определить эффективность--комплексных методов лечения ХЭ у детей в зависимости от распространенности, тяжести и течения патологичнекого процесса..

Задачи исследования:

1. Определить степень эффективности лечения ХЭ с комплексным применением БАЛ, ГНЛ, РЛАТ, аэрозольфито-терапии, имунокоррекции и показания к каждому из них.

2. Разработать методику проведения РЛАТ у детей с ХЭ.

3. Обосновать методику проведения и показания лимфаденэктомии при оперативных вмешательствах на легких у детей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения ХЭ у детей с учетом локализации, распространенности и активности воспитательных процессов. : . . .

5. Разработать рациональную систему лечебно-реабилитационных и диспансерных мероприятий при ХЭ.

Научная новизна. Впервые . проводятся исследования эффективности комплексного лечения ХЭ у детей с применениями БАЛ, ГНЛ, аэрозольфитотерапии, РЛАТ, иммуиокоррекцип и разработка п ок азаний к каждому методу.

Разработапа методика РЛАТ у детей с ХЭ.

Морфологическими и бактериологическими исследованиями лимфатических узлов из корня лепсого, взятых со время операции, обоснованы показания и эффективность РЛАТ и лимфаденэктомии при ХЭ.

Установлены критерии эффективности системы лечебно -реабилитационных и диспансерных мероприятий при ХЭ у детей.

Практическая_значимость. Результаты исследован»

разработанных комплексных методов лечения ХЭ у детей б зависимости от распротраненности, степени тяжести патологического процесса, дают возможность более раннего и стойкого лечения ХЭ. Тем самым достигается снижение послеоперационных осложнений, рецидива болезни и ранее восстановление функции легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное лечение с применением БАЛ, ГНЛ, РЛАТ, аэрозольфитотерапии, иммунокоррекции, з зависимости от распространенности и степени тяжести ХЭ у детей, является' эффективным и дает возможность достижения благоприятных результатов.

2. Показанием к РЛАТ является: наличие микрофлоры в ткани лимфатических узлов, 5'даленных во-время операции из корня лепсого. При тяжелом диффузном гнойном и гнойно -фибриозном гнперсекреторном ондобропхите па фоне эндотоксикоза.

3. Лимфаденэктомия показана при гиперплазии лимфатических узлов корня лепсого, приводящей к деформации элементов корня.

4. Применение наружной и звдобронхиальной лазерной кавитации, в рациональном сочетании с противомикробными препаратами на фоне аэрозольтерапии и иммуностимуляции,

способствует ранее ликвидации воспалительных процессов, повышению иммуного статуса больных и усилению репаративных процессов в тканях.

5. Комплексное лечение ХЭ направлено на устранние имеющихся функциональных нарушений, профилактику осложнений в интра - и послеоперационном периодах, рецидива болезни и раннее восстановление функции легких.

Внедрение в практику. Практические; рекомендации диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений Республиканской клинической больницы им. A.M. Дьякова и Городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе. Результаты работы используются на кафедрах детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ и ТИППМК при чтении лекций и проведении практических" занятий со студентами и курсантами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании общества детских хирургов (Душанбе, 1996), на научно - практической конференции "30 лет. Детской Хирургии Таджикистана" (Душанбе, 1994), на II научно - практической конференции Таджикского института после-дипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 1996) и на заседании экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам УН МЗ Республики Таджикистан (Душанбе, 1997).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора • литературы, 4-х глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов/практических рекомендаций и указателя.литератзфы, состоящего из 128 источников на русском языке и 45 иностранных источников.

Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 11 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы обследования.

В основу диссертации положены результаты лечения 102 больных детей с ХЭ при ХПНЗЛ, находившихся за последние 10 лет (1986-1996 г.г.) в клинике детской хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе Республиканской клинической больницы им. A.M. Дьякова. Комплексная терапия с применением БАЛ, ГНЛ, РЛАТ, аэрозольфитотерапии и иммунокоррекции с учетом распространенности, степени тяжести и активности воспалительных процессов, использована у 62 детей с ХЭ.

Контрольную группу составили ' 40 детей, которым проводилось лечение традиционными методами. В возрасте от 2 до 7 лет были 53 (51,9%), 8-10 лет - 21 (20,6%), 11-14 лет - 28 (27,5%) больных. Превалировали сельские жители - 68,2%. Мальчики составили 65,6%. ХЭ наблюдался у всех 102 больных ХПНЗЛ; хронический деформирующий бронхит (ХДБ) - 19(18,6%), бронхоэктазия односторонняя - 48 (47,2%), двусторонняя - 9 (8,8%), хронический абсцесс легких (ХАЛ) - 13 (12,7%), хроническая эмпиема плевры (ХЭП) -13 (12,7%).

У наблюдаемых нами детей отчетливо преобладала двусторонняя локализация ХПНЗЛ (63,7%) над правосторонней (36,3%). Примем, среди больных с левосторонним процессом наиболее часто имели место поражения нижней'доли в сочетании с язычковыми сегментами - у 42 (64,6%) больных. При правосторонней локализации преобладало изолированное поражение нижней .доли - 21 (56,7%) больных. Двусторонний процесс составил сравнительно небольшую группу - 9 (8,8%) детей.

В общей сложности 89 (87,3%) йз 102 больных ХПНЗЛ произведено 95 операций: резекция верхней доли (4), средней (2), нижней (9) и средней доли с язычковыми сегментами верхней доли (31), декортикация легкого с сегментарной резекцией легкого- (9), пульмонэктомия (5). 13 (12,7%) из 102 больных с деформирующим

бронхитом (10) и поражением более 12 сегментов обоих легких (3), признанные не операбельными, получили консервативное лечение.

Патологический общесоматический фон наблюдался у 63 (61,8%) из 102 больных.

Бронхоскопическое исследование детей обеих групп с ХЭ, проведенное при поступлении в клинику, выявило эндобронхит различного характера воспаления, формы и распространенности. В связи с этим нами использована следующая классификация ХЭ (таблица 1).

\ Таблица 1 Характер, течение и распространенность эндобронхита

Группа Характер Распространенность Течение Все-

больных тяжести го

больных

Лока- Диф- Диф- Обо Ре-

лизо- фузно фуз- мис-

ван- -лока- ный стр сия

ный лизо- е-

ван- ния

ный

1 Основная Катаральный 4 -- 2 ' - 6 6

Гнойный ! 8 : 26 9 30 39

Гнойнофибри-

нозный ■ - 5 12 15 ' 2 17

Итого: - 9 13 40 24 38 62

14,5% 21% 64,5% 38,7 61,3 100%

%

2 КонтрЪльная Катаральный 2 1 - 3 3

Гнойный 6 5 20 4 27 31

Гнойнофибри- V •

нозный - 4 2 4 2 6

Итого: 8 10 22 8 32 40

20% 25% 55% 20% 80% 100%

Характеризуя воспалительные изменения в бронхиальном дереве, мы использовали рабочую классификацию, разработанную в нашей клинике (Т.А.Абдуфатаев, 1994), согласно которой, в зависимости от распространенности, различали эндобронхит: локализованный, когда воспалительный процесс не выходит за пределы долевого или сегментарного бронха (т.е. в пределах необратимых изменений участка легкого), диффуно-локализованный - воспаление слизистой долевого или сегментарного бронха распространяется на главный бронх (т.е. выходит за пределы необратимых изменений участка легкого и диффузный эндобронхит - распространение процесса на сегментарные, долевые и главный бронх одного или обоих легких. По характеру тяжести воспаление слизистой оболочки он был: катаральный - слабо выраженная гиперемия слизистой, смазанность сосудистого- рисунка, умеренная слизисто - гнойная секреция бронхов; гнойный - выраженная гиперемия и отечность слизистой, лепсоранимой при манипуляции, сглаженность хрящевого рельефа и контуров шпор бронхов, сосудистый рисунок отсутствует, умеренные или обильные гнойные выделения; гнойно - фибриознын - выраженный отек слизистой, суживающий калибр крупных бронхов, покрытый фибринозным налетом или участки эрозии слизистой оболочки. По форме секреции - гипс-, гиперсекреторная и ' умеренная. По течению процесса ХЭ разделялись на стадии: обострения - повышение температуры тела (от 37,5° до 40°), нарушение кашлевого механизма удаления мокроты, дискоординация дыхания, клиническая картина острой дыхательной недостаточности (ОДН), масса разнокалиберных влажных крепитирующих хрипов; ремиссии - температура тела нормальная, временами субфебриальная (от 37 ° до 38 °), без нарушения кашлевого механизма удаления мокроты, дыхание -ровное, компенсированное, картина ОДН отсутствует, хрипы сухие или влажные меклопузырчатые, часто локализованные. У основной группы .чаще всего наблюдается диффузный гнойный и гнойнофибриозный эндобронхит у 40 (64,5%), с обострением -

-838,7%, а у контрольной группы - у 22 (55%) с редким обострением (табл. 1).

Оценка результатов комплексного лечения ХЭ проводилась клиническими (анамнез, жалобы больных, осмотр, оценка параметров физического развития ребенка), клинико-лабораторными, биохимическими, рентгенологическими (обзорная рентгенография, бронхография) методами исследования.

Всем больным бронхологические исследования производились после надежной санации дыхательных путей.

С целью характеристики в этиологическом значении микрофлоры в очаге поражения при ХПНЗЛ у 91 больного изучены различные биоптаты - микрофлора зева, мокроты содержимое бронхов, а также у 42 больных изучены ткани лимфатических узлов корня легкого, взятых интраоперационно. При изучении микрофлоры в зеве и мокроте у поступивших больных обнаруживались те же виды микробов, что и в .бронхе. Преобладала смешанная флора (27,4%), из монокультуры - стафилококк (13,2%), стрептококк (9,9%). ;

У 42 (47,2%) из 89 больных во .время операции произведены бактериоскопия и посев, ткани лимфатических узлов из корня легкого. Из них у 15 (35,7%) обнаружена микрофлора (стафилококки - 5, стрептококки - 4, смешанная, флора - 6) в ткани лимфатического узла корня легкого, у 15 больных с микрофлорой в тканях лимфатических узлов корня легкого наблюдался двусторонний гнойный (4) и гнойно - гиперсекреторный, бронхит с выраженными явлениями эндотоксикоза. У

Иммунологические исследования проводились определением количества Т- и В-лимфоцитов с учетом относительных и абсолютных значений. Т-лимфоциты выявлял! методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е - РОК) по Ьопс1а1 с соавт. Иммунорегуляторные Т-лимфоциты исследовали методом Ь. Моггиа, комплектарного зависимого розеткообразования по На1Ьга1 с эритроцитами быка. Функциональную способность В-лимфацитов оценивали по способности

■ ■'■-■.■.• -9-

, образовывать иммуноглобулины различных классов. Определение иммуноглобулинов класса. А, М, 6 в крови проводились методом Манчнни. ЦИК выявляли методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля.

Функция внешнего дыхания (ФВД) исследовалась с помощью системы ПООЛ - 1 (спирограф - СГ -1М с подключением гелиевого термокондуктометрического газоанализатора ТП-120 с электронопоказывающим устройством) и "Ри1то1ез1" фирмы "Оос1аг1". Параметры ФВД определялись с учетом барометрических и температурных условий. Величины легочных объемов и показатели вентиляции легких приведены к системе ВТРБ, величины поглощения кислорода к системе БТРЬ.

Статическая податливость (СП) и эластичность (СЭ), общие для обоих легких и радельно для каждого легкого, определялись с помощью аппарата В.М. Лешоха по разработанной методике А.Т. Пулатова и Т.А. Абдуфатаева. Степени снижения СП и СЭ легких

оценивались по методике Т. А. Абдуфатаейа (1988).

Равномерность альвеолярной вентиляции (АВ) определяли по индексам эффективности смешивания гелия (ИЭС) и • времени смешивания гелия. Степень увеличения времени смешивания гелия и снижения ИЭС свидетельствует о неравномерности АВ.

. Газы крови исследовались электродом Кларка, кислотнб -основное состояние (КОС) - мшсрометодом Аструпа. Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетраполярной реовазографии по Кубичеку с соавтором в модификации Ю.Т. Пушкаря (1977), реограммы записывались шестиканальным электрокардиографом с встроенной фонокардиографической приставкой 6НЕК-12 (ГДР) и реоплетизмографом РПГ2-02. Югулярная флебография записывалась при помощи четырехканального элетстрокардиографа со струной записью "миетографкардирекс" 42Б (Швеция, фирма "Елена") с динамическим микрофоном воздушной проводимости. Ислледовались: ударный объем сердца (УО), минутный объем сердца (МОС), центральный объем крови (ЦОК), ударный индекс

(УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), систолическое давление легочной артерии (мм.рт.ст.), общее легочно - сосудистое сопротивление (ОЛСС). объем циклирующей крови и его компонентов (ОЦК, ОЦП, ОЦБ).

Полученные цифровые данные обработаны с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением М ± ш и оценкой достоверности различий по критерию Стьдента. Обработка цифрового материала осуществлялась на микрокалькуляторе "Электроника МК-71" для инженерных и научных расчетов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Изучение эффективности комплексного лечения: ультразвуковое распыление лекарственных препаратов (УЗРЛП), аэрозолЬфитотерапия, БАЛ, РЛАТ, лазеротерапия и иммунокор-рекция ХЭ - проводилась на основании данных клинического, эндоскопического, бактериологического, функционального исследования и динамического наблюдения.

При оценке клинических результатов лечения учитывалась быстрота уменьшения выделения мокроты, стойкости и исчезно-вение шумов над легкими. Проводилась сравнительная оценка динамики клинических проявлений заболевания исследуемых больных и контрольной группы. В процессе лечения в период обострения ХЭ у больных основной и контрольной групп показало улучшение клинических признаков болезни. Клинические улучшения у больных с обострением ХЭ выражались в значительно раннем затихании обострения хронического процесса. В период обострения у большинства больных наблюдались распространенные двусторонние разнокалиберные влажные хрипы. В результате лечения на 5-6 день у 59,6% больных основной группы достигнуто уменьшение влажных хрипов в пределах пораженного участка легкого, а распространенные двусторонние влажные хрипы сохранились у 38,4% у конт рольной группы соответственно 26,9% и

-1167,1%. Следует отметить, что эффективность комплексного лечения ХЭ в период обострения по объективным показателям: снижение температуры тела, нормализация лейкоцитоза и снижение СОЭ, по сравнению с контрольной группой оказались статистически достоверными (Р<0,05).

Нарушение эвакуаторной функции трахеобронхиальных путей, вызванное эндобронхиальными воспалительными и склеротическими изменениями, приводит к длительной задержке мокроты и тем самым усиливает гнойную интоксикацию организма. . Применение аэрозольтерапии путем УЗРЛП и паракислородной аэрозольфитотерапии с кондиционным паром дает возможность эффективно подавлять воспалительный процесс и восстанавливать дренажную функцию трахеобронхиальных путей. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей позволяет создать высокую их местную . концентрацию, способствует равномерному распределению вещества в бронхиальном дереве. Всосавшись через слизистую оболочку бронхов, лекарственные вещества по бронхиальным венам И лимфатическим путям попадают в правое сердце и вновь поступают в легкие. Лекарственные средства, введенные эндобронхиально, могут длительно находиться в легочной ткани (М.Г. Чухловина, 1981; Н.Р. Палеев с соавт., 1985). ' *

В результате применения УЗРЛП и паракнслородЦой аэрозольфитотерапии с кондиционным паром клинические улучшения состояния больных основной группы наблюдались на 3-4 день, а у детей контрольной группы на 6 - 7 день.« С целью профилактики распространения воспалительного процесса и уменьшения других отрицательных воздействий на непораженные участки трахеобронхиальных путей, БАЛ проводится в пределах доли, долей или легкого в зависимости от распротраненности, течения и тяжести-ХЭ с помощью 0,9% раствора натрия хлорида и 1% диоксидина или 0,05% раствора хлоргексидина из расчета на одной доли легкого (0,5 - 1 мл. на 1 кг массы тела ребенка). По показаниям, в раствор для БАЛ добавляются глгококортикоиды,

, протеолитические или муколитические ферменты. Следует отметить, что в результате применения БАЛ по вышеуказанному методу срок санации трахеобронхиальных путей сокращен в 3-4 раза и подготовка к бронхографии от 18,1 ± 4,5 до 9,3 + 2,4 койко-дней в основной группе. V' •,'/О /••'•• .V//Ч^':"/ •' -.

Учитывая, что при ХПНЗЛ регионарные лимфатические сосуды и узлы вовлекаются в патологический процесс в первую очередь, разработаны методы регионарной ': лимфотропной антибактериальной терапии. Эндолимфатическое введение антибиотиков при лечении заболеваний органов дыхания позволяет создать большую концентрацию лекарств в паратрахеальных и прикорневых лимфатических узлах, обеспечивая максимальный контакт антибиотиков с микроорганизмами (С.Р.Рахимов с соавт., 1988;Б.Ю.Левин ссоавт.,1987). л' / ;

Показанием к РЛАТ является наличие микрофлоры в ткани лимфатических узлов, удаленных во . время операции из корня легкого, тяжелый диффузный гнойный зндобронхит на фоне эндотоксикоза, частые обострения ХЭ со значительным гнойным выделением, хронический абсцесс легкого или эмпиема плевры. Антибактериальная терапия приводится с учётам чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Метод РЛАТ осуществляется следующим образом: под общим обезболиванием при максимально разогнутом положении шейно-грудного. отдела позвоночника,: над яремной вырезкой производится пункция переднего средостения иглой на глубину 5-6 см. По игле в переднее средостение вводится леска, иголка удаляется. Затем по леске на такую же глубину ставляется катетер толщиной 0^6-1,0 мм с: одним боковым отверстием на конце. В последующем, в переднее средостение один раз в сутки.вводится суточная доза антибиотика, через 2-3 минуты после введения протеолитических ферментов. Курс от 7-8 дней. Показанием к лимфаденэктомии при оперативном вмешательстве на легком является увеличение лимфатического узла диаметром более одного сантиметра, деформирующие элементы корня легкого и признаки воспалительного изменения. Удаление лзмедешшх

лимфатических узлов по показаниям создает адекватные условия для вентиляции и кровообращения в оставшиеся " части легкого и снижает источник септицемии и токсемии.

С. целью стимуляции регенерации тканей, ускорения фаз воспаления, улучшения обменных процессов в очаге и коррекции Механизмов местной защиты, наряду с аэрозгольтерапией, БАЛ, РЛАТ, на фоне корригирующей терапии применялась лазеротерапия,'наряду с выщеуказанным положительным эффектом дает возможность сократить количество и дозы фармакологических Препаратов, нередко обладающих побочным действием (Ю.Ф. Исаков с

соавт., 1990; Э.А. Гайдашев с соавт., 1990; А.Ш.Сейсенбаев с соавт., 1996).

В нашей клинике разработана методика лечения хронического эндобронхита у детей с хирургическими заболеваниями легких (Т.А. Абдуфатаев с соавт., 1993) с помощью эндобронхиального и наружного облучения гелий-неоновым лазером типа УЛФ-01 с длиной волны 0,63 мкм. Методшса осуществляется следующим образом:

Режим облучения с 2 полей при односторонем поражении (передней поверхности грудной клетки для верхних и средних долей и лопаточной линйи для нижней доли) и с 3 точек при двустороннем поражении легкого ( по передней поверхности обеих. половин грудной хслетки и межлопаточной области) с мощностью излучения 20 мвг, времени экспозиции 5-7 минут. Для эндобронхиального облучения используется кварцевый моноволоконный световод диаметром 0,5 мм, соединенный с излучателем г специально изготовленным.адаптером (Т.А.Абду-фатаев, Т.А. Ашуров, 1995). Мощность излучения на выходе из световода 10 мвт. Эндобронхиальное облучение в течении 2-3 минут проводится во 'время бронхоскопии в каждое устье долевых бронхов.

Наружное и экдобронхиальное лазерное облучение больных ХЭ осуществляется ежедневно, курсом от 3 до 10 дней.' ■

Результаты исследования показали, что при санации трахеобронхиальных путей с введением протеолилитеских ферментов, раствора диоксидина и эндобронхиальным и наружным облучением лазером, по сравнению с традиционными методами, значительно уменьшается частота высеваемости стафилококков, стрептококков и смешанной флоры, увеличивается на 6-7 сутки частота Стерильных посевов (от 14,62 до 49,67%) и чувствительность высеваемой микрофлоры к 2-3, даже к 6-8 видам "антибиотиков, а также сокращается срок ликвидации »воспалительного процесса в среднем на6±1,9дней.

Данные литературы последний лет, касающиеся характера иммунологических нарушений у больных ХЭ, весьма противоречивы ( В.В. Андросов, 1986; Т.Е. Шаханов, 1991; X. Перманов, 1993; A.C. Сулайманов с соавт., 1994).

Наши исследования подтверждают, что изменения показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета, проявляющиеся снижением уровня иммуноглобулинов А,М, G; количества В- и Т-лимфоцитов, зависит от распространенности, тяжести и течения ХЭ. Иммунодепрессия клеточного звена иммунитета больше выражена при двустороннем гнойном и гнойно-, фибринозном ХЭ, при этом супрессия возрастает по мере увеличения продолжительности болезни и обусловлена нарастанием хронического, эндотоксикоза, как индуцирующего эффекта на количество и функциональную активность супрессорных клеток. Следует отметить, что функциональные состояния легких и иммуного статуса у больных ХЭ имеют корреляционную связь.

Таким образом, по характеру изменения- иммунологического состояния гомеостаза нами определены показания к пассивной или активной программе, а также возможность проводить иммунокоррекции в зависимости от фазы и стадии болезни.

Больным с локализованным и диффузно-локализованным ХЭ на фоне комплексной терапии,' иммуностимуляции проводили эндобронхиальным и наружным ГНЛ облучением.

При одностороннем диффузно:гнойном и двустороннем катаральном ХЭ на фоне лазерного излучения назначалась активная иммунотерапия с помощь продигиозана, тимолина и Т-активина, оказывающих стимулирующее воздействие, на иммунокомпетентные клетки организма.

В случае двусторонних гнойных и гноййофибринозных ХЭ, наряду с активной иммуностимуляцией, проводили пассивные иммунотерапии и нативная плазма, по показаниям, прямое переливание крови, поливалентный человеческий иммуногло-булин.

Больным в период обострения ХЭ, наряду с комплексной терапией, активной и пассивной иммунокоррекцией, проводится детоксикация инфузией 10% раствора глюкозы и гемодеза.

Наши исследования непосредственных результатов приме-. няемого комплексного лечения ХЭ в зависимости от распространенности, тяжести и "течения по сравнению с традиционным способом лечения ХЭ были достаточно эффективными. При этом достигается раннее и стойкое подавление воспалительного процесса, восстановление дренажной функции трахеобронхиальных путей, легочной гемодинамики, уменьшение спазмов сосудов и бронхов.

В результате комплекскного лечения ХЭ с применением: аэрозольфитотерапии, эндобронхиального и наружного излучения ГНЛ, БАЛ, РЛАТ и иммунокоррекции, по показаниям статистически достоверно отмечалось улучшение механики дыхания, альвеолярной вентиляции, диффузионной способности легочной ткани, гемодинамики малого круга кровообращения и иммунозащитной и адаптационных свойств детского организма.

Благодаря комплексному и дифференцированному лечению в пред-, интра - и послеоперационном периодах у больных ХЭ на фоне ХПНЗЛ летальных исходов не наблюдалось. Осложнения в ближайшем послеоперациооном периоде снижены с 24,2 до 6,52%. У больных после оперативных вмешательств по поводу ХПНЗЛ в результате проведенного комплекса лечения ХЭ в зависимости от

распространенности, тяжести и течения (основная группа), начиная с 1 года, в течении 1,5 -1 дет функции легких востанавливаются. А у •больных контрольной группы вследствие сохранения хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе, спаечных процессов между листками плевры . и снижения регенеративных процессов развивается эмфизема контрлатераЛьного и пневмосклероз операрованного легкого. о

В отдаленные сроки после оперативных вмешательств по повод)' ХПНЗЛ наблюдались вторичные бронхолегочные осложнения (пневмосклероз с бронхоэктазией верхней доли - 4, длинная бронхиальная культя -3, бронхогенные кисты -2, (у 16,1%) 9 из 56) больных.

Так; осложнения у больных основной группы составляли 5,4% (у 2 из 37), а контрольной 36,8% (у 7 из 19). Результаты операции были хорошие у 83,97%, удовлетворительные -3,57% и неудовлетворительные - у 12,5% больных. Неудовлетворительные результаты наблюдались у больных контрольной группы.

Вторичные бронхолегочные изменения в отдельные сроки после оперативных вмешательств у больных ХЭ на фоне ХПНЗЛ наблюдались, после атипичный резекции пораженных участков легкого, ушивания культи бронха с помощью аппарата УКЛ и прогрессированием хронического воспалительного процесса легкого в результате недостаточной эффективности традиционных методов лечения ХЭ. . V. ■ ' ''■■;/'-'•.''-'••

Нарушения газообменных функций легких и сердечно - сосудистой системы у рольных ХЭ на фоне ХПНЗЛ связаны с осложнениями ^ ближайшем и отдаленном периодах и у детей контрольной группы, Причинами нарушений функций легких и сердечно - сосудистой системы явшшсь наличие хронических воспалительных процессов, эмфиземы и пневмосклероза, спаечных процессов легочной ткани с плеврой в результате неэффективного лечения. Проводимый комплекс. дифференцированного лечения способствует стимуляции репаративно - регенеративных процессов и восстановлению функций легкого и сердечно - сосудистой системы. .

У каждого ребенка, Перенесшего оперативные вмешательства на легких, обнаруживается послеоперационный эндобронхит -постравматический или резидуальный, остаточный. А стойкий эндобронхит, выходящий за пределы резецируемого участка бронхиального дерева, нередко после операции обостряется, что является причиной резидуальных проявлений бронхоэктазий в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому, реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции легкого в послеоперационном периоде больным ХПНЗЛ, должны быть направлены на полную ликвидацию или стойкую ремиссию хронического. воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Исследования в нашей клинике, проведенные в отдаленные Сроки после оперативных вмешательств на легких, показали, что у большинства больных (80%) наблюдались нарушения ФВД, снижения СП и СЭ общее обоих а раздельно каждого легкого. Проведение традиционных методов лечения (ЛФК, массаж, сана-торно-курортное лечен л с) в ближайшем и отдаленном периодах после операции оказались практически малоэффективными (Т.А. Абдуфатаев, 1991).

Поэтому у нас разработан способ восстановительной терапии после операции на легких (Т.А. Абдуфатаев, А.Т. Пулатов, 1989), который заключается в комплексном применении биогенных стимуляторов (алоэ, фнбс), ферментных препаратов (лидаза), нестероидных анаболических препаратов (калий оротат), калия иодид, кальция пангамат и ЛФК.

• Способ реабилитационной терапии после оперативных вмешательств на легких осуществлялась 62(60,8%) из 102 больным (основной группы) следующим образом. После выписки из "стационара, в условиях поликлиники, проводится курс лечения (схема 1).

Схема 1

Реабилитационные терапии в послеоперационном

Наименование препаратов Курс лечения (в днях)

1 2 '

Алоэ - (фибс) 1,0 п/к Калия оротат (инозин) Калия иодид (электрофорез)* Лидаза ((электрофорез) 64 ед. Кальция пангамат (Вит. В и) 50 мг. 3 раза в день внутрь ЛФК . 30 30

15 15

15 15

- 15

15 15

* - интервал между курсами лечения 30 дней.

Основные принципы лечения и профилактики обострения' хронических воспалительных процессов в бронхах и легких, оставшихся после резекции, заключаются в следующем: систематическое наблюдение за нормализацией дренажной функции бронхов, которое осуществляется с применением бронхолитических средств, физиотерапевтической терапии и в проведении дыхательной лечебной физкультуры; рациональный выбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры бронхиального дерева; повышение неспецифической сопротивляемости организма с назначением витамина Е, продигиозана и иммуностимуляторов Т-активина или тимолина, биологически активных препаратов (алоэ, фибс, гумизоль, экстрат плаценты, сок каланхоэ, апилак); предупреждение и лечение легочной артериальной гипертензии (АТФ, панангин, эуфиллин, папаверин); санаторно-курортное лечение.

Для диспансерного наблюдения больные в зависимости от состояния бронхиального дерева, послеоперационных осложнений, объема поражения легких патологическим процессом разделяются на три группы.

Первая группа, больные, у которьгх после резекции участков легкого при ХПНЗЛ в оставшихся бронхолегочных сегментах нет патологических изменений. У таких больных в послеоперационном периоде, как правило, не бывает обострения хронического процесса в оставшихся сегментах. Эти больные в течении 2-3 лет после операции находятся под постоянным наблюдением детского хирурга и пульмонолога. В зависимости от степени нарушения функции "легкого и сердечно - сосудистой системы больные получают один или два курса восстановительного лечения. В первые три месяца больным, амбулаторно производится обследование органов дыхания (общеклинические, рентгенологические). Один раз в шесть месяцев необходимо стационарное обследование функций легких и сердечно - сосудистой системы. В случае диагностики снижения функционального состояния оперированного легкого, назначается повторный курс восстановительного лечения. Перед снятием с диспансерного наблюдения производятся . функциональные и бронхологические исследования.

ВЫВОДЫ

Ь Йаличие ХЗ в различной степени выраженности у детей с ХПНЗЛ приводит к снижению функции легких, иммунозащитных сил организма, развитию эндотоксикоза, осложнений и рецидива болезни в ближайшем и отдаленном периодах лечения. 2. Нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных ХЭ на фоне ХПНЗЛ обусловлено приобретенным патоморфологическим изменением в бронхолегочной системе, развивающимся на фрне гнойной инфекции, эндотоксикоза и сопутствующей соматической'патологии. Тяжесть нарушения этих функций зависит от распространенности, активности воспитательных и склеротических изменений, которые вызывают нарушения равномерной альвеолярной вентиляции, 'регионарного

кровообращения, растяжимости паренхимы легкого. Все это проявляется в виде гипоксии.

3. Применение РЛАТ в комплексном лечении эндобронхита способствует более (в 2-3 раза) ранней ликвидации воспалительного процесса и снижению послеоперационного осложнения в 3-4 раза.

4. Показаниям к применению РЛАТ являются: гнойный, гнойно-фибринозный диффузный эндобронхит на фоне эндотоксикоза с частыми обострениями, хронический абсцесс или хроническая эмпиема плервы и наличие микрофлоры в ткани лимфатических узлов, удаленных из корня легкого, способствующих развитию осложнений, частых обострений и рецидиву болезни.

5. Воспаленные и гиперплазированные (более 2 см в диаметре) лимфатические узлы корня легкого являются источником септикотоксемии и, деформируя бронхи и сосуды, приводят к нарушению вентиляции и кровообращения в оставшейся части легкого. Лимфаденэктмия способствует ликвидации источника септикотоксемии, улучшению вентиляции и кровообращения в' легком.

6. Раннее выявление ХЭ и комплексное . лечение с применением аэрозоль-, лазеро-, эндолимфатической регионарной антибиотико- и иммунотерапии, динамические лечебно-реабилитационные мероприятия и диспансерные наблюдения (не менее 5 лет) способствуют ликвидации хронического воспалительного процесса.

■ 7. В результате комплексного лечения ХЭ, в зависимости от распространенности, активности воспалительного процесса, осложнения в ближайшем послеоперационном периоде снизились от 24,2 до 6,5%, а в отдельном периоде - от 36,8 до 5,4%. Тем самым бцгш получены хорошие результаты в отдаленные сроки наблюдений с 81,9 до 93,1 %.

ПРЛ1СТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение хронического эндобронхита, в зависимости от распространенности, тяжести и активности воспалительного процесса, проводится с комплексным применением: аэрозоль терапии с эндобронхиальным ультразвуковым распылением лекарственных препаратов; паракислородные ингаляции лечебными травами; -наружного и эндобронхиального излучения гелий-неоновым лазером; бронхоальвеолярного лаважа; регионарной эндолимфатической • антибиотикотерапии; иммуно- и корригирующей инфузинно-трансфузинной терапии.

2. При наличии локального и диффузно-локализованного катарального эндобронхита предусматривается: аэрозольтерапия с эндобронхиальным ультразвуковым распылением лекарственных препаратов; паракислородная ингаляция лечебными травами; излучение гелий-неоновым лазером; наружное в области поражения ( с мощностью излучения 20 мвт, времени экспозиции 5-7 минут, 10 сеансов) и эндобронхиальное при бронхоскопии (с мощностью 10 мвт, времени экспозиции 2-3 мин.)

3. В случае диффузно-локализованного и диффузно-гнойного или гнойно-фибринозного эндобронхита с обструкцией бронхов, осуществляется местный бронхоальвеолярный лаваж (2-3 раза) с помощью теплого ,1% раствора диоксидина или хлоргексидина из расчета 0,1 -ОД мл. на кг массы тела ребенка для одной доли легкого. При этом промывная жидкость быстро отсасывается.

4. При двустороннем диффузном гнойном, с частым обострением, эндобронхита и после оперативных вмешательств на легком производится регионарная лимфотропная антибиотикотерапйя путем катетеризации клетчатки переднего средостения через яремные вырезки.

5. Больным локализованным и диффузно-локализованным эндобронхитом иммуностимуляции проводятся геЛий-неоновым лазером; при одностороннем диффузно-гнойном и двустороннем катаральном эндобронхите дополнительно назначаются

продигиозан, витамин Е, Т-активин или тималин; при двустороннем гнойном и гнойно-фибринозном ХЭ, наряду с активной, проводятся •пассивные иммунотерапии - нативная плазма, иммуноглобулины и прямое переливание крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ • ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Регионарная лимфотропная антибНотикотерапия больных с заболеваниями легких ((Сборник научных трудов "30 лет детской хирургии Таджикистана", 1994, с. 171-172 ) соавт. А.Т.Пулатов, Т.А.Абдуфатаев). ■

2. Гелий - неоновая лазерная кавигацня в лечении детей с хроническим эндобронхитом ((Сборник научных трудов "30 лет детской хирургии Таджикистана", 1994, с. 236-238) соавт. Т.А.Абдуфатаев, Т.А.Ашуров, М.Ш.Муборакшоев).

3. Комплексная санация трахеобронхиальных путёй при хро-' ннческих нагноительных процессах в легких у детей ((В кн.: Актуальные вопросы регионарной паталогии, оптимизации последипломного обучения медицинских кадров. Душанбе, 1995, с. 28) соавт. Т.А.Абдуфатаев).

' . 4. Подготовка детей с ХИЗЛ к функциональным исследованиям ((В кн..: Актуальные вопросы региональной патологии, оптимизации последипломного обучения медицинских кадров, Душанбе, 1995, с. 30-31) соавт. Т.А. Абдуфатаев).

5. Лечение- хронического эндобронхита у детей . ((В кн.: Проблемы детской хирургии, Самарканд, 1995, с. 5-6) соавт. Т.А. Абдуфатаев, A.A. Абдулалиев).

6. Бронхоальвеолярный лаваж у детей с хроническим эндобронхитом ((Материалы II научно-практической конференции ТИ11ПМК, Душанбе, 1996, с. 11) соавт. Т.А. Абдуфатаев). г

7. . Лечение дыхательной недостаточности . у детей после опреативных вмешательств на легком ((Материалы III Конгресса.

союзп педиатрических организаций тгорко-язычных республик, Алма-Ата, 1996, с. 162) соавт. Т.А. Абдуфатаев, A.A. Абдулалисв).

р. Подготовка к функциональным исследованиям детей с ХНЗЛ (Материалы II Конгресса пульмонологов Централ),ной Азии, Алма-Ата, 1996, с.48) соавт. Т.А. Абдуфатаев, A.A. Абдулалиев).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ регионарной лимфотропной антибиотико-тераппп больных после оперативных вмешательств на легких ((№4 от , 31.01.96) соавт. А.Т. Пулатов, Т.А. Абдуфатаев).