Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение диафизарных переломов костей голени

РГ6 од

На правах рукописи

- 1 ЯНв Ш

УДК 616.718.55/.65-001.5-089.5-031.83

МАМАЕВА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА

ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ (АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, АНТИГИПОКСАНТНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОДЛЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ БЛОКДЦА) \

14.00.2 2-травматология и ортопедия • 14.00.37-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисгсаиио учэной степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ -1995-

Работа выполнена в Российском научно-исследовател ском институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вре-дена.

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.И. Кулик;

доктор медицинских наук профессор C.B. Оболенский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В,И. Савельев; доктор медицинских наук профессор B.C. Щелкунов.

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Тур-нера.

Защита диссертации состоится "_"_199_г.

заседании диссертационного совета Д 084.20.01 в Росси! ском научно-исследовательском институте травматология ортопедии им. P.P. Вредена (195427, г. Санкт-Петербур ул. акад. Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться s библиотеке Рос сийского научно-исследовательского института травмато логии и ортопедии им. P.P. Вредена.

Автореферат разослан "_"_ 199_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.Г. Грязну/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность тени. Механическая травма, как и другие вида гресса, приводит к изменению функционального состояния всего эганизма, включая и систему эндокринной регуляции. Данные ли-эратурьг о гормональной регуляции репаративных процессов.после' эрелома относительно немногочисленны (Свешников А.А и соавт., Э87Д988; Meiler Y . et al.,1984,1985). Закономерно предположить, что исследования такой направленности могут дать новую -¡формацию о регуляторных механизмах остеорепарации.

Роль йодтиронинов в процессах клеточной энергетики и ме-аболизма считается одной из важнейших (Nuner J.,1988). Одна-э, до настоящего времени тиреокдная ось при травме остается аименее изученной, а данные литературы относятся в основном к эакции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы на различние иды повреждений (при этом чаще всего рассматривается шокоген -ые). При этом наибольшее число сторонников приобрела точка рения о том, что любому виду стресса сопутствует развитие индрома "Low ТЗ", который заключается в снижении уровней'ак-ивной формы йодтиронинов -ТЗ и повышении неактивной - ревер-ивного ТЗ(Суслова М.Н. и соавт.,1994; Bermuder F. et al,1975; einen E. et al.,1981). Но вопрос, является ли синдром "Low 3" метаболическим преимуществом, просто сопутствующей реакций или проблемой, еще не решен. В частности, не до конца ясны ак его патофизиологический смысл, так и механизмы реализации, е найдено данных литературы, касающихся влияния непосредст-енно зоны повреждения на уровни йодтиронинов, равно как и ведений об их содержании в динамике репаративных процессов.

Отсутствуют такие исследования и в отношении кортизола, | то же время известно, что в течение длительного срока после :ехаштееской травмы уровни этого гормона остаются повышенными

(Кулагин К.В.,1980; Ггауп К. et а1.,1984). Таким образом фун ции кортизола в изменениях после травмы не ограничиваются ег известным участием в катаболической фазе общей адаптационной реакции.

Исследования показателей эндокринной системы проводились, как правило, дискретно. В то же время применение хронс биологического метода является существенным, так как периодичность - неотъемлемое свойство материи (Комаров Ф.И.,1989)

Остается также неясным вопрос, как влияет характер и степень тяжести перелома на общий и регионарный уровни пapa^ тров тиреоидной системы и кортизола, так как нарушения репа] тивных процессов, чаще встречающиеся при открытых переломах обусловлены, наряду с другими причинами, и большей напряжен) стью функционирования эндокринной системы(Берко В.Г. и соав 1987; Кулик В.И.,1992). И это, помимо необходимости соверше ствования методов фиксации отломков, по-видимому, требует р работки обоснованных нехирургических методов коррекции таки состояний.

Наше внимание привлек представитель группы антигипокс тов оксибутират лития, так как известно его положительное в яние на течение лк>бого веда стресса и возможность воздейств на тиреоидную систему (Зурдинов А.З. и соавт.,1989; Леонен-ков Н.В. и соавт.,1994). Клиническая значимость регионарног обезболивания при травме не вызывает сомнений, и в то же вр отсутствуют данные о его влиянии на функциональное состояв эндокринной системы (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990).

Представляется, что хронобиологическое изучение общи: регионарных изменений гормонов тиреоидной оси и кортизола I динамике консолидации перелома позволяет наметить обоснова! ные пути влияния на их участие в этом процессе и даст воз-

южность обьективной оценки характера репаративного процесса.

Цель исследования : научно обосновать и разработать мэ-'од диагностики нарушения репаративного остеогенеза и способы >птимизации регуляторных изменений иодтиронинов и кортизола в >стром периоде травмы при диафизарных переломах костей голени.

Задачи исследования :

ч

1). Изучить общую и регионарную динамику параметров тире-1Идной оси и кортизола при закрытых диафизарных переломах кос -■ей голени в течение первого месяца после травмы.

2). Установить динамику изменений гематологических и био ;имических параметров в общем и регионарном кровотоке в острой ¡азе закрытых переломов.

3). Оценить влияние характера и степени тяжести перелома ¡а динамику изучаемых эндокринных, биохимических и гематологи-:еских параметров.

4). Выявить возможную корреляцию различий общих и регио-¡арных уровней йодтиронинов и кортизола с клиническими и рент-енологическими характеристиками при нормальном течении репа-'ативных процессов и их нарушении в сроки предполагаемого кли-ического сращения.

5). Исследовать влияние антигипоксаитной терапии и проданной регионарной блокады на изменения общего и регионарного ровней йодтиронинов, кортизола, биохимических и гематологиче-ких параметров в острой фазе закрытых диафизарных переломов остей голени.

6).Разработать и апробировать в эксперименте и клинике стройство для фиксации отломков при диафизарных переломах остей голени, снижающее травматичность оперативного вмеша-'ельства.

Новизна, исследования. Впервые получены данные, характе-

б

ризукщие обшие и регионарные изменения параметров »гиреоиднс оси и кортизола в динамике консолидации диафизарных перелок костей голени, что позволило на уровне изобретения разработ "Способ диагностики нарушения в репаративном костеобразоваь при переломах костей голени в процессе их сращения". Получе положительное решение о выдаче патента по заявке N 5051908/ (032623) приоритет от 06.07.92. Созданы способы оптимизацю регуляторной'гормональной реакции в острой фазе закрытых др Физарных переломов костей голени на основе применения антиг поксантной терапии и продленной регионарной блокады. РазраС тано устройство для репозиции и фиксации костных отломков г диафизарных переломах - " Аппарат для репозиции костных от/ ков", авторское свидетельство N 1752372.

Практическая ценность работы. Предложена методика прс дленной регионарной блокады и способы оптимизации острофазс вой регуляторной гормональной реакции при переломах костей лени: путем применения продленной регионарной блокады и анг гипоксантного препарата оксибутирата лития.

Внедрение в практику. По материалам диссертации под] товлены методические рекомендации "Трийодтиронин для диагнс стики нарушения процессов консолидации при переломах костей голени". Методики продленной регионарной блокады и применеi антигипоксантного препарата оксибутирата лития при перелом; костей голени внедрены в работу клиники Российского НИИТО им. P.P. Вредена.

Апробация работы. Основные положения исследования до. жены на межрайонной научно-практической конференции "Актуа. ные проблемы'в травматологии и ортопедии" (Ивангород, июнь 1994г.) и на X Всероссийском Пленуме Правления Общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов " Анестезия и ин

генсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы га коррекции" (Нижний Новгород, июнь 1995г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Обьем и структура работа. Диссертация состоит из введе-1ия; 5 глав, в которых содержатся полученные данные о регуля-горной роли иодтиронинов и кортизола при закрытых диафизарных переломах костей голени в динамике репаративного остеогенеза, з клинических и метаболических эффектах примененных способов эптимизации течения острого периода травмы, а также о влиянии характера повреждения на динамику изученных эндокринных регу-пяторов; заключения, выводов, списка литературы. Работа изло-кена на 174 страницах машинописного текста. Диссертация содер-кит 23 рисунка, 32 таблицы. Библиографический указатель литературы включает 268 источников, из них 162 отечественных и 106 зарубежных. •

Основные положения, вхшосиныа на защиту.

*

1) . Йодтиронины и кортизол не только осуществляют прямую постоянную регуляцию метаболизма на тканевом уровне в области перелома в динамике процесса консолидации, но и участвуют в запуске очередных циклов тканеобразования.

2). Различия общих и регионарных уровней трийодтиронина позволяют оценить характер репаратианых процессов в сроки от 2.5 до 8 месяцев после травмы.

3). Изменения уровней йодтиронинов и кортизола при переломах костей голени зависят от характера повреждения и проведенного в острой фазе перелома лечения.

А). Применение оксибутирата лития и продленной регионарной блокады в остром периоде травмы оказывает стресс-лимити-руюцее воздействие, позволяя уменьшить рост уровней кортизола и снижение содержания трийодтиронина.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на результатах обследования и лечения 1' пациентов с диафизарными переломами костей голени и их послед ствиями, распределенных в соответствии с поставленными задачами на б групп (рис.1). В первую, контрольную, вошли больны« с закрытыми диафизарными переломами костей голени, получавши« консервативное лечение и обследованные в течение первого мес< ца после травмы. Вторую группу составили пациенты с замедленной консолидацией таких переломов, обследованные через 2.5-8 месяцев после повреждения. В третью вошли больные со сросшимися в обычные сроки диафизарными переломами обеих костей голени.

41*

01. ■ 2. ЯЗ. П4. В 5. О!.

Рис.1. Распределение пациентов с диафизарными переломами костей голени и их последствиями по группам. Примечание: 1- контрольная группа, 2- группа замедленной консолидации, 3- группа нормального сращения, 4- группа открытых переломов, 5-' группа антигипоксантной терапии, б-группа продленной регионарной блокады.

Четвертую группу образовали пострадавшие с открытыми диафизарными переломами костей голени,.которым не позднее 6 часов с момента травмы была проведена первичная хирургическа обработка раны и наложен аппарат внешней фиксации или скелет

ное вытяжение. Пациенты с закрытыми диафизарными переломами костей голени, получившие консервативное лечение по общепринятой методике, дополненное в день травмы и в последующие сутки эксибутиратом лития, составили пятую группу. В шестую вошли те больные с закрытыми переломами, в лечении которых применялась продленная регионарная блокада.

В работе использованы клинический, рентгенологический, радиоиммунологический, биохимический, гематологический и статистический методы исследования.

Для определения общих и регионарных эндокринных, биохимических и гематологических показателей всем пациентам однократно произведены пункции обеих v.femoralis.

С целью изучения различий вышеуказанных параметров использовался расчетный показатель У по формуле:

Pnf

Y=——х100%' N

где PAT - величина изучавшегося показателя в сыворотке крови травмированной конечности, N - интактной конечности.

Все полученные при обследовании больных с закрытыми и открытыми переломами временные ряды первичных данных и расчетных показателей сглаживали кубическими сплайнами по методу наименьших квадратов для получения математических моделей измене-чия уровней каждого изучаемого соединения и расчетного показателя (Де Бор К., 1985). Для сравнения динамики изменений уров--1ей изучавшихся соединений и расчетных показателей использова-пась метрика C.JI. Соболева(1950), которая учитывает не только заэницу абсолютных величин, но также скорость и ускорение их изменения на каждые сутки наблюдения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По результатам обследования пациентов контрольной груп-

пы на основании разницы концентраций кортизола, тироксина, трийодтиронина и тироксинсвязывагацего глобулина в крови вен-коллекторов травмированной и неповрежденной конечностей (V. £<; шогаИэ) выявлены некоторые характеристики их регуляторного влияния на процессы, происходящие в области перелома. Колебания этих параметров в крови интактной конечности характеризуют, по нашему мнению, общий тип реакции неповрежденных тканеС на имеющуюся в организме травму, а в травмированной - регионарный, обусловленный непосредственной близостью зоны повреждения.

Изменения уровней всех изучаемых параметров протекали в

колебательном режиме с циркасептанной или кратной ей длиной

волн(оис.2). нмопь/л

х

Рис.2 Уровни ТЗ в v.femoralis интактной(N) и травмированной (PAT) конечностей. Параметр системы 0.2.

Было установлено, что в среднем содержание кортизола и трийодтиронина в пробах, полученных из травмированной конечности статистически значимо ниже (Р<0,05 и Р<0,01), а в соде] жании тироксина и тироксинсвязывающего глобулина существенно! разницы не выявлено. Исходя из этого, было сделано заклочени что в течение месяца после травмы потребление, а следователь

но, и регуляторное воздействие кортизола и трийодтиронина в травмированной конечности в среднем выше, чем в интактной.

Необходимо отметить, что при консервативном лечении закрытых переломов костей голени найдено одно из проявлений синдрома "Low ТЗ" - пониженное (Р<0.05), по сравнению с нормаль-' ным, содержание Т3(в крови магистральной вены как интактной, так и травмированной конечностей).

Были выявлены различия в динамике всех исследованных но казателей(рис.3).

Ж

ПТ4

втз

12345678 « 10 11 12 13 14 15 И 17 1« 1« 20 21 22 23 24 25 2« 27 2« 29 3.0 31 32 33'

Рис 3. Сроки достоверных различий уровней кортизола (К), тироксина (Т<3) и трийодтиронина (ТЗ) в крови у.ГешогаНя интактной и травмированной конечностей. Примечание: в неотмеченные сроки различия отсутствуют.

Отмечено несоответствие между постоянно высокой активностью изменений в области травмы и дискретно выявляемыми разли -чиями в уровнях эндокринных параметров в крови интактной и травмированной конечностей. На основании этого сделан вывод, что гормоны не только осуществляют прямую постоянную регуляции метаболизма на тканевом уровне, но и в экстремальной для орга -низма ситуации осуществляют запуск нового каскада тканеобразо-вания на очередном этапе репартивной регенерации и, вероятно, в последнем случае механизм их действия отличается от уже известного. Это подтверждается тем, что сроки различий для от-

дельных параметров не совпадали. Учитывая, что каждый из гормонов преимущественно осуществляет регуляцию определенного ти па разделенных во времени процессов, действие соответствующих гормонов также должно Сыть разделено.

Установлено, что не только уровни изучаемых гормонов в ин тактной и травмированной конечностях, но и их соотношения ко леСались вокруг трендов с циркасептанной или кратной ей длино) волн. Выявленные периодические изменения этих'соотношений сви детельствуют о существовании определенной асимметрии в характере регуляции тканевого обмена. При этом ее размах более выражен для кортизола и менее для тиреоидных гормонов и их тран спортного белка. Выявлена определенная закономерность в после довательности изменения асимметрии'гормонов во времени: снача ла она изменялась в концентрации кортизола, а затем тироксина и,трийодтиронина. Данная особенность наблюдалось дважды в течение срока обследования (рис.3). По-видимому, это отражает последовательность их действия на ткани. Процесс начинается с< снижения потребления в травмированной конечности кортизола, после чего возрастает потребность в тироксине и трийодтирони-не.

Выявлено, что изменения общего и регионарного уровней йодтиронинов и кортизола в остром периоде травмы npv закрытых переломах соответствуют описанным при стрессе: отмечены развитие признака синдрома "Low ТЗ" и повышенные уровни кортизола у длнных пациентов. Для решения вопроса о возможности оптимизации этой адаптационной реакции у пациентов с закрытыми переломами костей голени были применены'антигипоксантная терапия оксибутиратом лития и продленная регионарная блокада седалищного и бедренного нервов травмированной конечности. В течение пер-

вой недели после травмы у этих больных оценены общий и регионарный уровни йодтиронинов, их транспортного белка и кортизола. Для дополнительной оценки характера гормональных изменений при использовании данных методик лечения, наряду с клиническими данными, изучены также изменения уровней общего белка, щелочной фосфатазы, холестерина, нейтрофилов и моноцитов в крови магистральных вен интактной и травмированной конечностей. Эти же показатели определены в течение недели после травмы в контрольной группе, а также при открытых переломах. Последнее проведено для оценки- влияния характера травмы на динамику уровней йодтиронинов и кортизола при переломе.

Анализ результатов обследования пациентов контрольной группы, открытых переломов, антигипоксантной терапии и продленной регионарной блокады позволил заключить, что у больных каждой из них отмечены отличные от других характеристики изучавшихся показателей (как динамики, так и абсолютных значений). Это свидетельствует о том, что определенному виду травмы и способу лечения соответствуют свои особенности проявления пространственно-временной организации системы. 'Выявленные отличия сохранялись в течение всего срока обследования, что свидетельствует о возможности направленно влиять на обменные адаптационные процессы.

Вместе с тем между изученными группами прослеживаются и черты сходства. В первую очередь обращает на себя внимание одинаковая направленность общих и регионарных изменений в каждой группе практически для всех изученных показателей. По-видимому, течение адаптационных реакций (общей и местной) определялось, в основном,

во всех этих случаях процессами в области повреждения. Кроме того, в характере эндокринных изменений в группах открытых переломов, антигипсксантной терапии и продленной регионарной блокады имеют место и другие общие черты. Применение антигипоксантной терапии и продленной регионарной блокады сопровождается сходными формами регуляции (по изученным параметрам). Так, по сравнению с контрольной группой при использовании этих методик на фоне сниженного (Р<0.05) содержания Т4 отмечаются повышенные (Р<0.05) уровни ТЗ, что может быть обусловлено активацией периферической'конверсии 74 с целью адекватного обеспечения возросших при .тра.вме потребностей в ТЗ. Подтверждением этого для группы антигипоксантной терапии явилось сниженное (Р<0.05) по сравнению с контрольным регионарное содержание холестерина, так как уровень этого показателя уменьшается при повышении выработки ТЗ.

Изменения содержания йодтиронинов при закрытых переломах свидетельствовали о том, что эта травма также приводит к Изменению периферической конверсии Т4 с цельк повышения образования ТЗ, необходимого для обеспечения активных процессов как в зоне повреждения, так и во все» организме. Однако сниженные(Р<0.05) по сравнению с нормальными значениями уровни ТЗ у эти$ пациентов могут свидетельствовать о таком его потреблении, которое не компенсировалось повышенной продукцией, т. е. отмечалась определенная несостоятельность адаптации. Клиничес ки это подтвердилось наличием соматических осложнений в контрольной группе. Выявленное в среднем повышенное (Р<0.'05)по сравнению с контрольным регионарное содержание ТЗ, сниженные уровни Т4 и холестерина при открытых

переломах, по-видимому, отражают адекватность проведенного этим больным лечения (что подтверждается клинически гладким послеоперационным течением у 77% больных). Из. 23% пациентов, у которых отмечено осложненное течение травмы, сниженное(Р<0.05) ниже нормального содержание ТЗ в крови магистральных вен интактной и травмированной конечностей выявлено у 18%.

Результаты обследования пациентов, в лечении которых были применены антигипоксантная терапия и продленная регионарная блокада, свидетельствуют о том, что использование этих методик сопровождалось меньшим(Р<0.05), чем в контрольной группе, ростом уровней кортизола. Это подтверждает их стресс-лимитирующий эффект.

Заслуживает внимания факт, что при проведении анти-гипоксантной терапии и продленной регионарной блокады отмечено повышенное(Р<0.05) по сравнению с контрольным, содержание общего белка в крови магистральной вены травмированной конечности. Вероятно, это связано с меньшей потерей белка в область повреждения. Повышенные(Р<0.05) по сравнению с контрольной группой уровни щелочной фос-фатазы при применении продленной регионарной блокады и сниженные(Р<0.05) при использовании антигипоксантной терапии отмечены для общего и регионарного кровотока. Принимая во внимание, что этот фермент является показателем активности метаболизма костной ткани, его изменения для группы продленной регионарной блокады объяснимы. Возможно, более низкие уровни щелочной фосфатазы в случае использования оксибутирата лития связаны с его способностью как антигипоксанта и антиоксиданта уменьшать степень повреждения тканей. Следовательно, меньшее число

структур должно быть вовлечено в процесс посттравматической активации метаболизма. Нельзя также исключить и изменение активности данного фермента при антигипоксант-ной терапии. Несомненно, этот вопрос требует дальнейших исследований. Отсутствие различий в содержании щелочной фосфатазы у больных с открытыми переломами по сравнению с пациентами контрольной группы, по-видимому, еще раз подтверждает адекватность проведенного лечения.

При использовании антигипоксантной терапии отмечено повышеное(Р<0.05) содержание нейтрофилов в бедренной вене поврежденной конечности по сравнению с интактной. Следует предположить, что эффекты оксибутирата лития объясняются и его влияниями на данные формы лейкоцитов. Обращают на себя внимание изменения уровней моноцитов при открытых переломах. На фоне их общего нарастания они были ниже(Р<0.05), чем в контрольной группе, в общем кровотоке и выше(Р<0.05) в травмированной конечности по сравнению с интактной. Возможно, у данных пациентов это имело большее адаптивное значение, чем нейтрофильная реакция, т.к. для последней выраженных отличий по сравнению с контрольной группой не найдено.

Результаты лечения в контрольной группе(1) закрытых переломов аналогичны'известным в настоящее время среднестатистическим (Сенько Е.И, 1991). Это позволяет считать, что выявленные регуляторные изменения отражают характер адаптационных реакций на закрытый диафизарный перелом костей голени. Анализ соматических осложнений течения травматической болезни у пациентов контрольной группы(у которых наблюдалось пониженное содержание ТЗ) и у больных, которым были применены продленная регионарная

блокада или антигипоксантная терапия (уровни ТЗ у них были выше контрольных), подтверждает предположение о значении этого показателя для характеристики течения адаптационной реакции при переломе. Если в.контрольной группе соматические осложнения отмечались у 4 пациен-тов(5%), то при использовании предложенных методик они . не выявлены. Пониженное общее и регионарное содержание ТЗ у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода при открытых переломах также свидетельствует в пользу заключения, что низкие уровни ТЗ, вероятно, отражают определенную несостоятельность адаптационных реакций .

Небольшое число наблюдений не позволяет с достовер-

ч

ностью судить о влиянии методик продленной регионарной блокады и антигипоксантной терапии на репаративные процессы. Необходимо дальнейшее изучение этого вопроса. В • то же время результаты исследования доказали их эффективность в оптимизации стрессовой эндокринной реакции на перелом костей голени.

Помимо методик оптимизации регуляторных изменений при переломе костей голени, с целью снижения травматичности оперативного вмешательства, уменьшения послеоперационных осложнений и лимитирования связанной с этим стресс-реакции был разработан аппарат для репозиции и фиксации фрагментов кости при диа-физарных переломах.

Кроме того, проанализированы результаты обследования (определение общих и регионарных уровней йодтиронинов и кортизо-ла) пациентов со сросшимися в обычные сроки диафизарными переломами костей голени и у больных с замедленной их консолидацией (группы 2 и 3). Существенных различий между ними по абсо-

лютным значениям общего и регионарного содержания гормонов ти-реоидной оси, их транспортного белка и кортизола не найдено. Однако, при анализе 'соотношений уровней изученных гормонов в крови магистральных вен интактной и травмированной конечностей они были выявлены(Р<0.05). При замедленной консолидации диафи-зарных переломов костей голени разница общего и регионарного уровней трийодтиронина практически отсутствовала. В то же время при нормальном сраицении регионарное содержание ТЗ было выше общего в среднем на 11%. Выявленное отсутствие различий в общем и регионарном содержании ТЗ при нарушении консолидации свидетельствует, по-видимому, о развитии в этой ситуации определенного равновесия в активности процессов в зоне травмы и интактных областях. Напротив, в случае нормального течения репарации интенсивность метаболизма перестраивающегося регенерата остается высокой, что и приводит к найденной асимметрии.

Эти данные стали основой создания "Способа диагностики

нарушения в репаративном костеобразовании при переломах костей

голени в процессе ид сращения". Метод позволяет диагностировать нормальное течение консолидации или нарушение этого

процесса на 2-3 недели, ранее, чем рентгеновское обследование .

ВЫВОДЫ.

1. Установлены различия обших и регионарных уровней йодтиронинов и кортизола и последовательность изменения их выраженности в течение месяца после закрытого диафи-зарного перелома костей голени.

2. Йзменения общих и регионарных уровней показателей тиреоидной системы и кортизола, а также степени их отличий в течение месяца после закрытого диафизарного перелома костей голени подчиняются циркасептанному рит-

му.

3. При нормальном сращении диафизарного перелома костей голени на этапе ремоделирования регенерата имеется отличие участия трийодтиронина в процессах, протекающих в интактных областях и зоне повреждения, что не наблюдается при замедленной консолидации. На основании этого разработан способ диагностики нарушения в репара-тивном костеобразовании при переломах костей голени в процессе их сращения. .

4. Адекватно проведенное лечение в острой фазе' травмы при открытом переломе предотвращает снижение регионарного содержания трийодтиронина и уменьшает рост уровней кортизола, что отражает состоятельность адаптационной реакции. 4

5. Использование оксибутирата.лития и продленной регионарной блокады в остром периоде травмы оказывает стресс-лимитирующее воздействие, уменьшая снижение содержания трийодтиронина и рост уровней кортизола при закрытых переломах костей голени.

6.Применение разработанного аппарата для репозиции костных отломков упрощает технически фиксацию диафизарного перелома, что позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1). Больным с диафизарными переломами костей голени в день травмы и на следующие сутки показано применение продленой регионарной блокады седалищного и бедренного нервов, имеющей стресслимитируюший эффект и не нарушающей целостность кожных покровов в зоне повреждения.

2). В комплексном лечении диафизарных переломов ко-

. стей голени целесообразно использование оксибутирата лития, уменьшающего выраженность стрессовой эндокринной реакции и оказывающего положительное влияние на метаболические изменения в области повреждения.

3). Применение разработанного "Способа диагностики нарушения в репаративном костеобраэовании при переломах костей голени в процессе их сращения" показано в следующих случаях:

-для решения вопроса о тактике лечения и целесообразности иммобилизации при сращении перелома по типу "первичного заживления";

- с целью контроля эффективности консервативного лечения при нарушении нормального течения репаративного остеоге-неза; . ■

- при лечении тяжелых переломов с замедленной консолидацией, когда необходимо изменить тактику или способы лечения с применением общих и местных методов стимуляции остеогенеза;

- для уменьшения.частоты рентгеновского контроля.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мамаева Е.Г., Кулик В.И., Кротенко М.В. Содержание гормонов тиреоидной оси в бедренной вене при нормальной и замедленной консолидации переломов костей голени// Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии.-Санкт-Петербург, 1992.-С.203-206.

2.'А.с.N1752312 СССР, МКИ А61В17/60, Аппарат для репозиции костных отломков/ В.И. Кулик, И.А. Воронкевич, A.B. Лаврентьев, Е.Г. Мамаева, A.A. Попов, А.К. Чернец-кий, N4850333/14; заявлено 12.07.90; опубликовано

7.08.92// Бгалл. "Открытия, изобретения".- 1992.- N29.-С. 19

3. Мамаева Е.Г., Кротенко М.В., Кулик В.И., Авру-нин A.C. Влияние характера травмы на изменение уровней кортизола, тироксина(Т4), трийодтиронина(ТЗ) и тироксин-связывающего глобулина(TCP)//Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.-Санкт-Петер-бург-Йошкар-Ола.,1994.-С. 76-78.

4. Мамаева Е.Г., Кротенко М.В., Кулик В.И., Авру-нин A.C. Пространственно-временная организация некоторых параметров эндокринной системы при переломах// Циклические процессы в природе и обществе.- 1994.-Вып.3.- С.7 4.

5. Аврунин A.C., Мамаева Е.Г., Кротенко М.В., Кулик В.И. Влияние характера повреждения на регионарные изменения некоторых параметров эндокринной системы // Бюлл. эксп. биол . мед1995.-N3.-С.334-336.

6. Мамаева Е.Г^, Кулик В.И., Оболенский C.B., Семи-головский Н.Ю. Применение оксибутирата лития(ОЛ) и продленной регионарной блокады в раннем посттравматическом периоде при диафиэарных переломах костей голени// Ане- . стеэия и интенсивная терапия при травме.. Гипоксия, эндо-токсемия и методы их коррекции.- Нижний Новгород,1995.-С.26.