ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

Цискарашвили, Арчил Важаевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

ДИССЕРТАЦИЯ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ - тема автореферата по медицине

Цискарашвили, Арчил Важаевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

003468888

На правах рукописи

Дискарашвили Арчил Важаевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ,

ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

14.00.22. травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 4 2Ш9

МОСКВА - 2009

003468888

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учереждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Росмедтехнологий

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Пичхадзе Исак Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Уразгильдеев Загидулла Исмаилович доктор медицинских наук, профессор Митбрейт Иосиф Моисеевич

Защита диссертации состоится « 5 » июня 2009 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01. в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Росмедтехнологий. (Москва, 127299, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова

Автореферат разослан OY 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

и кандидатских диссертаций

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема лечения переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, в настоящее время приобретает чрезвычайную актуальность. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, изменением спектра микроорганизмов, а также нарушением деятельности иммунной системы организма. В последнее время проявляет четкую тенденцию к повышению частота послеоперационных гнойных осложнений. Важную роль играют ятрогенные дефекты в процессе лечения, это часто связано с расширением объема и усложнением техники оперативных вмешательств с применением накостных и шгграмедуллярных металлических или полимерных конструкций. Рассверливание костномозгового канала, широкая отслойка надкостницы и мягких тканей, перфорация кости на большом протяжении при использовании фиксаторов и конструкции разного вида вызывают нарушение кровообращения в кости и тем самым способствуют нагноению. (K.M. Сиваш и соовт.,1973; A.B. Каплан, 1977; S.D. Мае Lean, 1983; Н.Е. Махсон, 1985; З.И. Уразгильдеев 1990; J. Deckert, 1998; Г.Д. Никитин, 2000; Т.А. Девятом, 2002; А.М. Светухин,2003; A.B. Еремин, 2006).

По данным разных отечественных и иностранных авторов, количество гнойных осложнений при переломах длинных костей в зависимости от степени тяжести поврежденной конечности и вида оказанной медицинской помощи колеблется от 2 до 75,4%. В 12-61% случаев гнойные осложнения приводят к развитию хронического остеомиелита, одного из самых трудноизлечимых осложнений, приводящего к длительной нетрудоспособности и инвалидности. (О.Н. Маркова, 1974; Т. Stulller at al., 1978; N. Schwarz, 1981; Э.Г. Грязнухин, 1983; О.Ш. Буачидзе, 1985; A.A. Корж, 1985; 1990; З.И. Уразгильдеев, 1990, И.Ю. Клюквин, 1998; Н.М. Клюпшн, 2002; Ю.А. Амирасланов, 2003; А.М. Светухин, 2004;)

Исходя из этого, в настоящее время продолжается поиск наиболее эффективных методов лечения для данной группы больных. Недостаточно разработаны показания к применению методов стабилизации отломков при инфицированных несросшихся переломах и ложных суставах длинных костей с учетом характера и локализации патологического процесса. Отсутствует единое мнение о сроках вмешательств, последовательности выполнения санирующих и

реконструктивно-восстановительных операций (P.E. Житницкий, 1983; A.C. Роскидайло, З.И. Уразгильдеев, 1998; М.В. Казарезов, 2004; A.B. Еремин 2006;).

Положительную роль в решении этой проблемы сыграло внедрение в клиническую практику метода чрескостного остеосинтеза, что позволило решить множество задач. Были разработаны разные методики, которые позволяют учитывать индивидуальные особенности развития патологии, характер и давность заболевания, особенности ортопедического статуса. В совокупности это позволило значительно повысить эффективность лечения. Одновременно были разработаны основополагающие теории, отражающие специфику гнойных осложнений. (Г.А. Илизаров с соавт., 1974; 1985; О.Н. Гудушаури, О.В. Оганесян, 1981; В.К. Калнберз, 1975,1981; И.М. Пичхадзе,1985,1994; A.M. Аранович, 1988; A.A. Девятов, 1990; В.Е. Дегтяров, 1993; Н.М. Юпошин, 1994; Т.А. Девятова, 2002; H.H. Гурин, 2004;).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать диагностический и лечебный алгоритм для больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, с учетом биомеханической фиксации костных отломков, с целью улучшения результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить прочностные качества костной ткани, пораженной гнойной инфекцией (т.е. остеомиелитом) в эксперименте и провести сравнительный анализ со здоровыми аналогами.

2. Изучить клинико-рентгенологическую (биолчехапическую) характеристику переломов длинных костей и выработать тактику лечения больных с травматическими повреждениями длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, с учетом биомеханической концепции фиксации отломков.

3. Разработать оптимальные схемы фиксации костных фрагментов на основе биомеханической концепции фиксации отломков.

4. Произвести мониторинг и изучить характер микрофлоры в условиях стабильного и нестабильного остеосинтеза и ее чувствительность к антибиотикам.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с гнойными поражениями длинных костей.

6. Изучить ошибки и осложнения, возникшие при лечении больных с переломами длинных костей с гнойной инфекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведены экспериментальные исследования по изучепшо прочностных свойств костпой ткани в условиях гнойно-воспалительного процесса в зависимости от характера проведенного остеосинтеза и длительности заболевания, позволяющие обосновать целесообразность применения различных компоновок фиксатора к каждому типу перелома.

Впервые на большом клиническом материале обобщен опыт лечения методом чрескостного остеосинтеза разными аппаратами наружной фиксации; определены оптимальные, с точки зрения биомеханических припципов, позиции элементов конструкции аппаратов для остеосинтеза разных переломов на четырех сегментах.

Изучена динамика раневого процесса при гнойных осложнениях с учетом резистентности микрофлоры в условиях стабильного остеосинтеза с применением биомеханических принципов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены тактики лечения переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, с учетом характера микрофлоры. Представлены схемы компоновки аппаратов внешней фиксации для создания стабильного остеосинтеза при дефектах и тяжелых пюйн0-не1ф0тических повреждениях длинных костей.

Клиническое применение биомеханически обоснованных принципов лечения у значительного числа больных показало эффективность данного подхода, позволившего сохранить конечность при тяжелых повреждениях в условиях гнойной инфекции. Применение предлагаемой методики позволило обеспечить преимущественно одноэтапное оперативное вмешательство, подавление гнойно-воспалительного процесса с максимально возможным восстановлением анатомических параметров и функций поврежденной конечности.

По результатам анализа лечения больных с использованием неэффективных методов остеосинтеза и их последствий дана сравнительная оценка преимуществ подхода, основанного на биомеханических принципах фиксации отломков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены:

- На Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». (Москва, 17-18 мая 2005 г.)

- На очередном 764 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 22 мая 2008 г.)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Объект исследования составили 246 больных с гнойными осложнениями переломов длинных костей и их последствиями, лечившихся в отделении последствий травм и гнойных осложнений ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова и на его клинических базах в период с 1990 по 2007 г.

2. В качестве экспериментальной модели был выбран диафиз большеберцовой кости. Для исследования использовались 30 образцов, которые были получены во время оперативного вмешательства из поврежденных очагов. Стендовые исследования проводились на универсальной испытательной машине «Zwick - 1464» (Германия), в режиме сжатия.

3. Микробиологическое исследование проведено у 127 больных с инфицированными переломами и хроническими гнойными процессами длинных костей. В работе использованы клинические, экспериментальные, рентгенологические, медико-технические и статистические методы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией должно быть комплексным. Главным постулатом данного подхода является стабильная, биомеханически обоснованная фиксация отломков, согласно которой переломы делятся на: безрычаговые, однорычаговые, двухрычаговые.

2. Согласно данной концепции бсзрычаговые переломы должны быть фиксированы на одном или двух уровнях, однорычаговые переломы необходимо фиксировать на трех уровнях, двухрычаговые переломы нуждаются в фиксации на четырех уровнях и более. На каждом уровне фиксации проведение чрескостных элементов должно быть осуществлено таким образом, чтобы были нейтрализованы все степени свободы.

3. Применение стабильного остсосинтеза с соблюдением вышеуказанных принципов способствует более раннему и эффективному очищению рапы от микроорганизмов и стимулирует процессы репарации в ране; это позволяет сократить расход антибактериальных и других медикаментозных препаратов, что в итоге проводит к сокращению пребывания больного в стационаре.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 271 страницах машинописного текста и содержит: введение; 5 глав; заключение; выводы и список литературы, который включает 318 источников, из них 210 - на русском и 108 - на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 97 рисунками, 49 таблицами и схемами.

Работа выполнена в отделении последствий травм и гнойных осложнений ФГУ ЦНИИТО им. H.H. Приорова, (зав. - доктор мед. наук проф. И.М. Пичхадзе). В лаборатории испытания новых материалов медицинской техники и метрологии ФГУ ЦННИТО им. H.H. Приорова, (зав. - руководитель доктор тех. наук проф. Н.С. Гаврюшенко). Микробиологические наблюдения и изучение микрофлоры осуществлялись в лаборатории ФГУ ЦННИТО им. H.H. Приорова (зав. - доктор мед. наук ТЯ. Пхакадзе)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальное исследование - проведено с целью определения прочностных качеств компактной костной ткани в зависимости от вида остеосинтеза в условиях гнойного воспалительного процесса и сделан сравнительный анализ здоровыми аналогами.

Для исследования были подобраны пациенты мужского пола в возрастном диапазоне от 25 до 45 лет (средний возраст 36,3±1,6 лет), с локализацией

воспалительного процесса в области диафиза болыпеберцовой кости. Во время оперативного вмешательства из поврежденных очагов диафиза болыпеберцовой кости и предлежащих переходных зон брали наиболее подходящий для эксперимента материал. Изъятая костная ткань с помощью режущих инструментов обрабатывалась механическим путем, при этом для предотвращения перегрева образцы непрерывно охлаждали физиологическим раствором и глицериновой эмульсией. Препаратам придавали форму кубиков приблизительно 1 см3., что снижало статистический разброс данных. Как правило, резекция производилась до 1раницы жизнеспособных тканей поврежденной кости. Готовые образцы измеряли с помощью штангенциркуля: длину - /, ширину - Ь, высоту - h образцов в миллиметрах. Взвешивали их на электронных весах типа АДВ - 200М (СССР) и

устанавливали точную массу т в граммах.

<-► *

Ь I

Затем определяли площадь поверхности образцов - S и объем препарата - v:

S=lxb,

v = Ix bxh.

Рассчитывали плотность р каждого образца:р = m/v, где ш - масса, v - его объем.

Как известно испытанию на сжатие в основном подвергаются хрупкие материалы, которые лучше сопротивляются этой деформации. Для определения прочностных характеристик использовали универсальную испытательную машину "Zwick 1464" (Германия). Испытуемый объект располагали на специальной подставке подвижной траверсе испытательной машины. Цилиндрический индентор диаметром 40 мм, изготовленный из стали, закреплялся в трехкулачковом захвате, который был смонтирован на датчике силы. Аналогичный датчик удлинения был смонтирован так, чтобы определить положение индентора при резком падении прочности кости при сжатии, т.е. при первичном разрушении (растрескивании) образца, которое фиксировали самописцем. С помощью подвижной траверсы кость подводилась к индентору. При испытании скорость передачи траверсы составляла в 5 мм минуту; точка приложения силы находилась на фронтальной поверхности препарата. Зависимость силы от степени сжатия

индентора фиксировалась на диаграмме. Соответственно на бланках регистрировалась сила сопротивления сжатия Р„ (в Ньютонах) до первого излома образца. Как показали результаты исследования, прочность кости резко меняется в зависимости от вида остеосинтеза (чрескостный, накостный, интрамедуллярный) и длительности заболевания. По результатам 30 опытов определяли напряжение а костной ткани по формуле:

<7 = Р/У

где Р - сила давления на кубик кости; 5 - площадь поверхности образца.

Полученные величины напряжения и плотности переводили в натуральный логарифм 1п для точного и удобного распределения точек в системе координат.

Полученные данные позволили провести сравнительный анализ для каждого клинического наблюдения, оценить, как меняются прочностные показатели костной ткапи в условиях гнойно-воспалительной инфекция в зависимости от: 1) возраста; 2) вида остеосинтеза; 3) примененного фиксатора; 4) длительности заболевания; 5) течения септического процесса.

После разделения их по видам выполненного остеосинтеза больные были разделены на 4 группы и для каждой определен средний возраст; группы существенно не различались между собой по возрасту (р>0,05). Период от получения травмы до операции в нашей клинике в среднем составил 8,2±1,3 мес. многие пациенты до поступления в ЦИТО были оперированы от одного до трех раз и более.

При испытании образцов кости в режиме сжатия на машине "г^чск-1464" были получены данные, которые сильно различались в зависимости от вида остеосинтеза и длительности заболевания. У пациентов с воспалительным процессом длительностью от 3 мес. и более в зависимости от выполненного первичного остеосинтеза, снижение прочности костной ткани в среднем составило от 20 до 40%. Очень низкими показатели прочности костной ткани были у пациентов с длительностью заболевания от 12 мес. с сопутствующими заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет, нарушениями функции щитовидной железы), а также у больных после многократного оперативного вмешательства с применением накостных методов остеосинтеза

Таблица JVs 1.

Зависимость прочности костной ткани от длительности заболевания у 30 больных.

до 1 мес. от 1 мес. до 4 мес. от 4 мес. до 8 мес. от 8 мес. до 12 мес. от 12 мес. и более

п=7 п-5 п=6 п=4 п-8

№ Сила Кз Сила № Сила М> Сила № Сила

препа напряжения о препа напряжения а препа напряжения с препа напряжения с препа напряжения а

рата рата рата pala рата

1 14,75 5 12,81 2 12,22 4 11,21 6 10,92

7 15,0 16 13,72 3 11,89 11 11,8 12 10,88

9 12,79 17 10,45 8 12,5 20 13,59 14 9,78

10 13,88 18 8,62 15 13,26 29 7,39 19 12,31

13 14,73 27 13,49 22 10,17 21 8,51

23 9,16 24 9,41 25 8,87

30 14,02 26 8,18

28 7,92

13,47 мПа 11,82 мПа 11,57 мПа 10,99 мПа 9,б7мПа

По нашим наблюдениям, у 30 больных среднеарифметическое значение напряжения костной ткани а - составило 11,4 мПа, что на 25,45 % ниже от нормальной костной ткани (15,4 мПа).

Определяли также среднеарифметическое значение силы сопротивления сжатия в аппарате «Zwick-1464» в Ньютонах для каждой группы пациентов. У 13 пациентов после накостного остеосинтеза этот показатель составил - 1107,7 Н., у 4 больных после интрамедуллярного остеосинтеза - 1302,5 Н, у 6 пациентов после чрескостного остеосинтеза - 1265 Н. Самый высокий показатель был получен на образцах взятых у 7 пациентов после консервативного лечения-1376,ЗН.

Таблица № 2.

Сила сопротивления сжатию в «Zwick 1464» в зависимости от вида остеосинтеза, в

Ньютонах (р>0,05)

Накостный Интрамедуллярный Чрескостный Консервативное

остеосинтез остеосинтез остеосинтез лечение

п=13 11=4 п=6 п=7

18 Сила £ Сила Й Сила £ Сила

¡Í сопротивления сопротивления Ft сопротивления Й- сопротивления

t 'S, сжатию. Е* сжатию Й- сжатию с. сжатию

в Ньютонах я в Ньютонах Я в Ньютонах ? в Ньютонах

2 1100 6 1100 1 1770 7 1800

3 1570 15 1750 5 1280 9 1690

4 1345 16 860 12 980 13 1470

8 1650 17 1500 19 1625 23 1100

U 850 21 1020 26 820

14 625 22 915 27 1620

18 1150 30 1250H

20 1495

22 915

24 ИЗО

25 890

28 870

29 1260

1107,7 II 1302,5 Н 1265,011 1376,3 Н

Полученные нами среднеарифметические величины для 30 образцов составили:

S = 107,6±3,15 мм2;

Р = 1232,6±61,6 Н;

v= 1,09±0,04 см3;

о = P/S = 1232,6/107,6 =11,39 мПа -*1по = 2,41;

р= 1,28 г/см3 -> lnp = 0,24.

При статистической обработке данных выявлена умеренная прямая зависимость между плотностью и напряжением костной ткани в условиях гнойного процесса (г=0,326; р<0,05). Аналогично выглядит зависимость между плотностью и напряжением костной ткани, выраженными в виде натуральных логарифмов (г=0,407; р<0,05). Установлена обратная зависимость средней степени между длительностью заболевания и массой костной ткани (i -0,434; р<0,05). Длительность заболевания, предельная сила сопротивления сжатию (г=-0,604; р<0,05), напряжение костной ткани а (г=-0,686; р<0,05) и плотность костной ткани р (г=-0,384; р<0,05) находятся в обратно пропорциональной зависимости, т.е. с увеличением длительности заболевания в кости происходят разрушительные процессы, при которых снижается плотность кости и соответственно уменьшается сила сопротивления сжатию. На основании полученных данных установлена прямая корреляция между сопротивлением силе сжатия и размерами образцов, (табл.: №3 ).

Таблица № 3.

Коэффициенты корреляции между размерами исследуемых образцов кости и силон

Параметр Коэффициент корреляции г Р

Ширина 0,4964 р<0,05

Длина 0,7138 р<0,05

Высота 0,5062 р<0,05

Масса 0,8110 р<0,05

Площадь 0,7464 р<0,05

Объем 0,7110 р<0,05

о, мПа 0,8073 р<0,05

toy 0,7984 р<0,05

Выяснилось, что сила сопротивления сжатию больше коррелирует с длиной и массой препарата, чем с его шириной и высотой. В таблице №4, приводятся коэффициенты корреляции г, характеризующие зависимость прочностных показателей костной ткани от вида остеосинтеза.

Таблица № 4.

Корреляция между прочностными характеристиками

Сила при сжатии Ширина Длина Высота Масса Площадь Объем <г р

Накостный остеосинтез 11=0,45 р=0,125 11=0,87 р=0,000 11-0,538 р=0,057 11-0,83 р-0,000 11=0,778 р=0,002 11=0,722 р-0,005 К=0,70 р—0,008 11-0,06 р=0,845

Интрамедулярный остеосинтез 11-0,94 р-0,065 11=0,749 р-0,251 11=0,948 р=-0,065 11=0,91 р=0,092 Я-0,904 р=0,096 Я=0,9481 р=0,052 Я-0,93 р-0,068 Я=-0,60 р=0,397

Чрсскостиый остеосинтез 11-0,73 р=0,097 11=0,63 р=0,181 11=0,48 р=0,340 Я=0,89 р=0,016 11=0,722 р=0,105 11=0,7322 р=0,098 К=0,84 р=0,035 Я=0,115 р=0,828

Консервативное лечение 11=0,52 р=0,185 11=0,29 р=0,480 11=0,356 р=0,387 11=0,75 р—0,033 11=0,566 р=0,143 11=0,537 р=0,170 11=0,82 р=0,013 11=0,044 р=0,917

Жирным шрифтом выделены значимые результаты при р<0,05.

При всех видах лечения имеется прямая связь между силой при сжатии, размерами и массой костного кубика. В следующей таблице приведены коэффициенты корреляции, характеризующие зависимость между показателями напряжения а и плотности костной ткани р.

Таблица №5.

а-р Коэффициент корреляции И Степень надежности коэффициента корреляции Р

Накостный остеосинтез п-12 0,3681 0,2159

Интрамедулярный остеосинтез п-4 0,2102 0,8274

Чрескостный остеосинтез п=6 0,3714 0,4685

Консервативное лечение п=8 0,6768 0,0710

Как показали результаты статистического исследования, в группе пациентов, которые проходили консервативное лечение, связь между напряжением и плотностью костной ткани более тесная по сравнению с оперированными больными разными видами остеосинтеза.

Таким образом, на основе полученных данных было определено, что в условиях гнойно-воспалительного процесса прочностные показатели костной ткани снижаются до 40%. Это необходимо учитывать при остеосинтезе, т.к. проведение фиксирующих элементов (спиц, стержней) в области очага воспаления не обеспечивает стабильной фиксации.

Характеристика клинического материала: Основу работы составили результаты хирургического лечения 246 пациентов, 177(72%) - мужчин и 69(28%) - женщин, в том числе 41 (16,6%) - с переломами плечевой кости, 22 (9%) с костями предплечья, 64 (26%) - с повреждениями бедренной кости и 119 (48,3%) - с повреждениями костей голени. Со свежими инфицированными открытыми

повреждениями поступили 36 (14,6%), из них повреждения костей голени в 21 (8,7 %) случаях, плечевой кости - 7 (2,5 %), костей предплечья - 3 (1,2 %) и переломы бедренной кости - 5(1,6 %). Застарелые повреждения имели место у 210 (85,3 %) человек; в этой группе, как и среди пациентов со свежей травмой, больше всего было лиц с повреждениями костей голени - 98 (39,8 %). На втором месте больные с застарелыми переломами бедренной кости - 59 (24 %) случаев, далее шли пациенты с застарелыми повреждениями плечевой кости - 34(14 %) человек и костей предплечья-19(7,7 %).

149 (60,5 %) пациентов при первичной травме получили открытые повреждения. В данной группе в 57 (23 %) случаях первичный остеосинтез был произведен погружными методами. Чрескостный остеосинтез разными аппаратами внешней фиксации применен у 51 (20,7 %) больных. Консервативно лечились 41 (16,6 %) больных. Из 97 (39%) пациентов с закрытыми переломами 87 (35,4 %) были оперированы с применением погружных методов остеосинтеза. Чрескостный остеосинтез произведен в 6 (2,4 %) клинических наблюдениях, консервативное лечение при закрытых повреждениях прошли 4 (1,6%) пациентов.

С открытыми инфицированными переломами поступили 36 (14,6 %) пациентов. Срастающейся переломы, осложненные хроническим остеомиелитом, диагностированы у 49 (20%) пациентов, в том числе у 32 (13%) - имелась свищевая форма. При поступлении у 38 (15,4%) пациентов диагностированы ложные суставы, осложненные хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии. Ложные суставы, осложненные хроническим остеомиелитом свищевой формы, констатированы у 47 (19,1 %) больных. 76 (30,9 %) пациентов поступили с несросшимися переломами, осложненными хроническим остеомиелитом.

До поступления в ЦИТО 218 (88,6%) пациентов были оперированы в других лечебных учереждениях, среди них были больные у которых на этапах предшествующего лечения произведено до 14 операций.

Микробиологический метод: анализ результатов микробиологического исследования произведен у 127 больных. 81 (64%) мужчины и 46 (36%) женщин. Выделены и идентифицированы с определением концентрации 148 штаммов. Распределение пациентов по выделенной микрофлоре при поступлении 112(88,2%) с монокультурой и 15 (11,8%) в ассоциациях. Монокультуру составили в основном

аэробные 104 (82%) и 8 (6,2%) анаэробные микроорганизмы. Ассоциации были представлены аэробно-аэробными - 5 (4%), аэробно-анаэробными - 7 (5,5%) и анаэробно-анаэробные штаммами - 3 (2,3%). В ходе анализа этиологической структуры гнойных осложнений, проведенного на основе результатов изучения видового состава выделенной микрофлоры, оказалось, что среди выделенных культур преобладали грамположигельные аэробные бактерии 55 %, при этом в 45 % случаях обнаружены стафилококки, в 2 % - стрептококки, в 8 % - энтерококки. Грамотрицательная аэробная микрофлора обнаружена в 44% случаях, среди которых Acinetobacter spp. был определен в 17 % случаях, бактерии семейства кишечных выделены в 6 % случаях, в то время как неферментирующие бактерии, прежде всего - синегнойная папочка Pseudomona aeruginosa - в 13 % случаях.

Частота выявления анаэробных бактерий составила - 8 %. В составе смешанных анаэробно-аэробных культур чаще присутствовали виды Peptococcus - 1,3 %, Peptostreptococcus - 2 %, и Bacteroides spp. - 1,3 %. В единичных случаях в разных ассоциациях были обнаружены: Eubacterium spp., Actinomyces israelii, Propionibacterum acnes, Clostridium spp., Clostridium novyi, для каждого из этих микроорганизмов частота высеваемости составила 0,6%.

В послеоперационном периоде микробиологическое исследование проводились систематически, не реже 2 раза в неделю, в отдельных случаях - три, четыре раза в неделю, так как характер микрофлоры и чувствительность к антибактериальным препаратам существенно менялись в процессе лечения. На послеоперационном этапе исследовали, прежде всего, отделяемое из дренажной системы, из полостей ран, с раневой поверхности и из спицевых или стержневых каналов. После получения результатов мивфобиологического исследования антибактериальная терапия корректировалась.

Через 10 дней после оперативного вмешательства мшфофлора была представлена в основном монокультурой аэробов до - 79,5%, анаэробы составили -5,5%. В ассоциациях аэробно-аэробные микроорганизмы составили - 2,3%, аэробно-анаэробные - 3,1 %, анаэробно-анаэробные - 0,8%. При анализе результатов изучения видового состава выделенной микрофлоры после операции, наблюдалась тенденция к уменьшению высеваемости патогенных штаммов. Если в операционном материале были выделены 148 культур, 19 видов, среди них 135 (92%) аэробов - 10 видов и

13(8%) анаэробов - 9 видов, то через 10 дней посте операционного вмешательства было выявлено значительное снижение общего числа высеянных культур и составил 86 патогенных штаммов, которые были представлены 14 видами, из них 82 - аэробами и 4

- анаэробами. В послеоперационном периоде аэробная микрофлора была представлена теми же 10 видами как и в операционном материале, а анаэробная флора сократилась до 4 видов.

После операции в посевах преобладали грамположительные аэробные бактерии 33,4 %, при этом в 28 % случаях обнаружены стафилококки, в 2 % - стрептококки, 4 %

- энтерококкиа. Грамотрицателыш аэробная микрофлора обнаружена в 23 % случаях, относительно доминировали синегнойная палочка - 7,4% и ацинетобактерии - 9,5%, бактерии семейства кишечных были обнаружены в 5 % случаях. Частота обнаружения анаэробных бактерий составила 3 %. В составе превалировавших смешанных анаэробно-аэробных культур в основном, как и при поступлении, присутствовали виды Рер1ососсиз

- 0,7%, Ре^йшЬерЬкоссдо - 1,4% и Вас1его1с1ез - 0,7%, ряд бактерий в послеоперационном периоде не были обнаружены. Для назначения грамотной, целенаправленной антибактериальной терапии наряду с выявлением видового состава микроорганизмов, участвующих в нашоительном процессе, обязательным условием являлось определение чувствительности выделенной микрофлоры к применяемым в настоящее время антибактериальным препаратам.

Исследования, проведенные в лаборатории микробиологии ЦИТО, показали важность определения чувствительности выделенных из гнойного очага штаммов стафилококка к метициллину. При выявлении из очага метициллинрезистентного стафилококка антибиотиками выбора для назначения антибактериальной терапии являются ванкомицин (чувствительны практически все выделенные штаммы стафилококков), а также мы применяли линезолид (Зивокс) (чувствительность составляет 100%). Метициллинчувствительные стафилококки сохраняют высокую чувствительность к цефазолину, цефалосгоринам, ципрофлоксацину, моксифлоксацину, цефипиму, гентамицину (чувствительность 75 - 100%) и относительно низкую чувствительность к амоксицилину, линкомицину и нетилмицину (7-75%). Выявляемые из гнойного очага энтерококки проявляли высокую чувствительность лишь к ванкомицину и аминопенициллинам, а грамотрицательные аэробные палочки к имипенему, цефоперазон/сульбактаму, амикацину, ципрофлоксацину и

цефтазидиму. По отношению к выявляемым из гнойного очага облигатным анаэробным микроорганизмам высокую активность сохраняют мегронидазол, рифамшщин, ко-амоксиклав, клиндамицин и линкомицин (свыше 95% чувствительных штаммов).

Диагностика и лечение: В основу диагностики и тактики лечения легла биомеханическая классификация переломов длинных костей и биомеханическоая концепция фиксации костных отломков, что подразумевает деление отломков на обладающие и не обладающие свойствами, характерными для рычага. В отличие от наиболее распространенных диагностических систем (в том числе система АО), данная классификация строится на основе оценки рычаговых свойств каждого костного фрагмента, что является ведущим признаком данной классификации. Основной принцип дифференциации костных отломков заключается в следующем: если длина отломка не превышает величины равной двум диаметрам его поперечника на уровне линии излома, то данный отломок считается не обладающим свойствами для рычага. С другой стороны, если максимальная длина отломка превышает данную величину, то он обладает свойствами характерными для рычага, нейтрализация которых является обязательным условиям для достижения стабильной фиксации отломков.

Общая структура данной классификации: А. Монофокальиые - перелом длинной кости на одном уровне:

1. Безрычаговые - метафизарные - без полного нарушения ее поперечника, т.е. переломы, при которых абсалютная длина кости не нарушена. В эту группу входят как внесуставные отрывные переломы, так и внутрисуставные переломы, например: боковых, заднего и переднего краев одного из суставных концов.

2. Однорычагоыве - с полным нарушением поперечника кости, распространяющимся до 3 см. от метафизарной, т.е. наиболее широкой в поперечнике зоны. В этой группе характерными свойствами для рычага обладает только один отломок, а отломки суставного конца ими практически не обладают.

3. Двухрычаговые - меггадиафизарные и диафизарные переломы с распространением линии излома далее диаметра вращения суставных концов длинной кости. В этой группе повреждений свойствами, характерными для рычага, обладают оба отломка. В эту группу в основном объединены внесуставные

переломы, а также внутрисуставные переломы с распространением линии излома на метадиафизарную часть кости.

В. Полифокальные - переломы длинной кости на двух и более уровнях: В понополярные - с линями излома, расположенными с одной из сторон от середины кости - двухрычаговые.

ВС - Биполярные - с линями излома, расположенными с обеих сторон от середины кости - безрычаговые, однорычаговые или двухрычаговые. В каждую из этих групп входят внесуставные и внутрисуставные переломы. Биомеханический принцип стабильной фиксации отломков дает возможность уточнить показания и противопоказания к использованию каждого фиксатора в каждом конкретном случае. Виды фиксации костных отломков в зависимости от их рычаговых свойств:

- Монофокальный - безрычаговый перелоги следует фиксировать - на одном уровне через оба отломка; однорычаговый: - на одном + на двух уровнях; двухрычаговый: - на двух + на двух уровнях и более.

- Полифокальный: - зависит от комбинации отломков в поврежденном сегменте и длины фрагментов.

Данная концепция фиксации переломов длинных костей позволяет практическому врачу представить каждый отломок в трехмерной системе координат, что упрощает их репозицию, дает возможность оценить надежность остеосинтеза любым фиксатором, т.е. в соответствии с конкретным повреждением согласно биомеханической классификации переломов. Анализ клинического материала показал, что основной причиной осложнений у пациентов оперированных до поступлении в ЦИТО была неадекватная, биомеханически необоснованная фиксация переломов и не всегда правильный, отвечающий характеру перелома выбор фиксатора. Другой важной причиной осложнений был тяжелый характер переломов (открытые, многооскольчатые, полифокальные).

Изучение рентгенологических данных показал, что у 246 пациентов на четырех сегментах (6 костей) было выявлено 358 переломов. С безрычаговыми переломами было 16 (4,5 %) человек, с однорычаговыми - 54 (15%), с двухрычаговыми 288 (80,4 %). Полифокальные моно- и биполярные переломы на четырех сегментах наблюдались у 134 (37,4%) больных. Остальные пациенты были с монофокальными переломами.

Аппарат Илизарова применен в делом в 168 (68,2%) наблюдениях, из них у 51 (20,7%) больных использованы спице-стержневая компоновка. Аппарат Пичхадзе -1 модели применялся в 17 (7%) клинических случаях. Преимущественно при монофокальных внутрисуставных переломах: безрычаговых-1(0,55%), однорычаговых-12 (4,8%) и двухрычаговых-4 (1,6%). По локализациям: плечевая кость - дистальная часть - 2 (0,8%), бедренная кость - дистальная часть -12 (4,8%), болыпеберцовая кость - проксимальная часть - 3 (1,2%). Конструктивные особенности данного аппарата позволили проводить хорошую репозицию отломков в послеоперационном периоде, что дало хорошие и отличные результаты. Аппарат Пичхадзе - 3 модели был применен в 61 (24,7%) наблюдении. Плечевая кость -14 (5,7%), лучевая кость -11 (4,5%), локтевая кость - 6 (2,4%), бедренная кость - 26 (10,6%), болыпеберцовая кость - 4 (1,6%). Он обладает рядом конструктивных особенностей и преимуществ по сравнению с другими фиксаторами для чрескостного остеосинтеза: аппарат может быть собран как монополярно, так и полиполярно — равномерно со всех сторон кости - как при фиксации в кольцевых аппаратах. Он может быть собран в виде спицевой, стержневой или спице-стержневой компоновки. Реабилитацию направленной на максимально возможное восстановление функции поврежденпого сегмента начинали на второй день после оперативного вмешательства под наблюдением методиста лечебной физкультуры.

Длительность фиксации в аппаратах зависела: от тяжести заболевания, от сегмента, от локализации, от уровня и биомеханического характера перелома и конечно от распространении гнойно-инфекционного процесса костной и мягкотканых структур. Во всех случаях учитывались технические возможности аппаратов, которыми производился остеосинтез. По нашим наблюдениям сроки заживления гнойных ран и остеорепарации в условиях стабильного остеосинтеза с учетом биомеханической концепции фиксации отломков резко сокращается.

трех до семи недель после оперативного вмешательства, и только в 12% случаях присутствие патологической микрофлоры наблюдалось в более длительные сроки, что было обусловлено обширными повреждениями костной и мягкотканых структур с сосудистыми и неврологическими нарушениями. Стабильная фиксация косных отломков, отвечающая требованиям биомеханической концепции, позволила улучшить условия для репарации мягких и костных тканей и значительно сократить расход антибактериальных препаратов в процессе лечения.

Средние сроки фиксации при лечении последствий переломов длинных костей были более продолжительными, в среднем на 6-8 недель. Применение аппаратов Пичхадзе - 3 модели позволили уменьшить сроки лечения в аппарате в среднем на 4-5 недель. Особенно отчетливо это видно в случае с последствиями тяжелых двухрычаговых переломов.

Демонтаж аппарата производили с учетом индивидуальной оценки клинико-рентгенологической пробы. Рентгенологическими признаками консолидации явились однородность структуры в сравнении с окружающими участками кости. В случаях "воспитания", при замещении дефектов, принимали во внимание -появление кортикальных пластинок, а также отсутствие щели в зоне контакта отломков на однородную плотность костной мозоли с тенденцией восстановления костномозгового канала. После снятия аппарата больному рекомендовали постепенно возрастающую осевую и динамическую нагрузку поврежденной конечности. После демонтажа аппаратов в 214 (87%) случаях поврежденные конечности фиксировались в гипсовых лонгетах на срок от 2 недель до 1,5 мес. с захватом смежных суставов. Длительность фиксации определялась степенью повреждения костной ткани остеомиелитом и длительностью лечения в аппаратах. Ограничение движения в смежных суставах в 64% случаев становилось малоболезненным от 5 дней до двух недель после снятия фиксаторов. Наблюдение за пациентом продолжали в течение длительного времени от 3 месяцев до нескольких лет - после демонтажа аппарата, контролируя процесс реабилитации.

(6,5%) - костей предплечья, 45 (18,3%) -переломами бедренной кости, 79 (32,1%) -повреждениями костей голени. Результаты лечения оценивали по модифицированной схеме Г.Л. Улицкого, с учетом уже имеющихся осложнений. Схема позволила проводить анатомический, функциональный и рентгенологический анализ состояния верхних и нижних конечностей. Клинические критерии представлены 4 функциональными показателями: амплитуда движения в смежных суставах; функционирование конечности; болевые ощущения в конечности и утомляемость; 4 физическими характеристиками: укорочение, деформация, атрофия конечности, отеки, а также рентгенологическими признаками и показателями трудовой способности.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения всех больных показал, что примененные аппараты (Илизарова, Пичхадзе -1 модели, Пичхадзе -3 модели) имели хорошую механическую стабильность и при соблюдении биомеханического подхода к фиксации отломков обеспечивали хорошие результаты лечения. Необходимо отметить, что залогом достижения хороших и отличных результатов при переломах длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, как при свежих, так и при застарелых переломах, был адекватный обоснованный подход в выборе фиксатора в каждом конкретном случае с учетом биомеханического характера перелома. Особо важное значение имеет обеспечение оптимальной компоновки с учетом рычаговых свойств каждого конкретного отломка. В случае с обширными гнойными повреждениями конечности, помимо вышесказанного, важную роль играла адекватно проведенная хирургическая обработка поврежденного очага с последующим длительным дренированием и ведением раневого процесса. Одной из наиболее частых причин осложнений, как показал ретроспективный анализ наблюдений, было отсутствие адекватного, биомеханически обоснованного подхода в выборе фиксатора в каждом конкретном случае перелома, а также обеспечение оптимальной компоновки с учетом рычаговых свойств отломков при применении аппаратов внешней фиксации.

При лечении аппаратами чаще всего встречались осложнения воспалительного характера вокруг прохождения спиц и стержней. Данная патология в основном наблюдалось у пациентов с повреждениями бедренной кости и костей голени, особенно во время замещения костных дефектов. Осложнения

такого рода встречались как в раннем, так и в позднем, послеоперационном периоде. У части больных воспаление мягких тканей вокруг спиц возникло из-за прорезания мягких тканей спицами и стержнями. Во всех случаях старались сохранить фиксирующие элементы. При первых же признаках воспалительных явлений вокруг спиц и стержней проводилась обработка кожи растворами антисептиков, назначалась антибактериальная терапия с учетом чувствительности к флоре, в основном, препаратами цефалоспорипов II и III поколения. При угрозе нагноения воспалительные явления купировались санацией области, в целях которого применялись дренажи тонкого диаметра вдоль спицы или стержня. В более сложных процессах производилось пере проведение спицы на другом месте. Повторные смещения отломков вследствии ослабления спиц наблюдались в 14 (5,7%) случаях, в основном, с повреждениями нижних конечностей. Это в основном было обусловлено резорбцией косной ткани вокруг проведения спиц и стержней на фоне обширного гнойного процесса, а также имеющихся сопутствующих заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, патологии щитовидной и парапщговидной желез). В этих случаях репозицию и стабилизацию отломков обеспечивали дополнительным проведением спиц на каждом конкретном уровне. Обострение хронического остеомиелита в процессе лечения отмечено у 18 (7,3%) больных. Всем пациентам проведены санирующие оперативные вмешательства с адекватным дренированием без демонтажа аппаратов.

Важнейшими и довольно частыми осложнениями были деформирующие артрозы и контрактуры смежных суставов. Одна из серьезных проблем при переломах и их последствиях в период реабилитации была разработка движений в локтевом и коленном суставе, а при внутрисуставных переломах, проблема разработки движений в данных суставах носит весьма актуальный характер. В некоторых случаях, преимущественно среди наблюдений с застарелой травмой, изменения в суставах были столь выражены, что приводили к стойким контрактурам. Строгое следование биомеханическим принципам, классификации, а также принципиальной тактике обследования и подготовки пациентов к оперативному вмешательству, контроль в послеоперационном периоде позволили избежать серьезных ошибок.

В заключении считаем целесообразным сказать, что более широкое практическое применение биомеханической классификации и концепции фиксации отломков, будет способствовать улучшению результатов лечения больных с переломами длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, т.к. интуитивному подходу к выбору способа лечения переломов костей противопоставлен биомеханический - математически обоснованный принцип, что позволило упорядочить показания и противопоказания к каждому способу фиксации и использованию того или иного фиксатора. Это и определило более высокую эффективность лечения.

ВЫВОДЫ

1. Стендовые исследования в режиме сжатия показали, что при продолжительном гнойно-воспалительном процессе прочностные показатели костной ткани снижаются в среднем на 40%. Это необходимо учитывать при остеосинтезе, т.к. проведете фиксирующих элементов (спиц, стержней) вблизи очага поражения не обеспечивает достаточной стабильности фиксации.

2. Одной из основных причин несращений и гнойных осложнений у пациентов с переломами длинных костей с использованием разных погружных и наружных фиксаторов является отсутствие биомеханически обоснованной фиксации при остеосинтезе.

3. Биомеханическая классификация переломов длинных костей, в том числе осложненных гнойной инфекцией, позволила выбрать оптимальный способ остеосинтеза и необходимое число уровней фиксации отломков в каждом конкретном случае.

4. В условиях стабильного остеосинтеза характер и частота высеваемости микрофлоры, как в виде монокультуры, так и в виде ассоциации, после адекватпой антибактериальной терапии значительно снижается. Стабильная фиксация косных отломков, отвечающая требованиям биомеханической концепции, позволят создать условия для более быстрого очищения раны и тем самым значительно сократить расход антибактериальных препаратов.

5. Стабильный остеосинтез с учетом биомеханических принципов, аппаратами внешней фиксации позволил осуществить дозированную репозицию и

компрессию в процессе лечения, что создало условия для репаративиого остеогенеза и подавления гнойной инфекции в поврежденном сегменте.

6, Методом выбора при лечении переломов, осложненных гнойной инфекцией и их последствий, является чрескостный остеосинтез на основе биомеханической концепции • фиксации отломков, в сочетании с радикальной фистулсеквестрнекрэктомией.

7. Применение биомеханической классификации и концепция фиксации отломков у больных с повреждениями длинных костей, осложненными гнойной инфекцией позволило достигнуть отличных и хороших результатов в 86 % случаев.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Пичхадзе И.М., Цискарашвили A.B., Кузьменков К.А., и др. Биомеханическая концепция фиксации отломков как руководство к определению тактики остеосинтеза-компоновки фиксатора //Сборник научных докладов центр управления полетами. Информационные технологии современного бизнеса. М., 2004. - С. 100-108.

2. Пичхадзе И.М., Рахимов Д.С., Цискарашвили A.B., Кузьменков К.А. Новые конструкции для накостно-подкожного и чрескостного остеосинтеза //Тезисы докладов международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии: Ошибки и осложнения - профилактика, лечение», М., 2004. - С. 130.

3. Кузьменков К.А., Пичхадзе И.М., Цискарашвили A.B. Применение аппарата Пичхадзе 3 модели для лечения переломов длинных костей и таза и их последствий //Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Сборник тезисов. М., ЦИТО. 2005. - С. 200.

4. Пичхадзе И.М., Уразгильдеев З.И., Кузьменков К.А., Цискарашвили A.B. Стабильный остеосинтез при переломах длинных костей как профилактика и лечение гнойных осложнений //Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Сборник тезисов. М., ЦИТО. 2005. - С. 283.

5. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Цискарашвили A.B. Техническое описание аппарата Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных

фрагментов длинных костей и костей таза //Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Сборник тезисов. М., ЦИТО. 2005. С. 284.

6. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Цискарашвшш A.B. Репозиционныс возможности аппарата Пичхадзе 3 модели //Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Сборник тезисов. М., ЦИТО. 2005. - С. 286.

7. Цискарашвили A.B., Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А. Роль стабильного остеосинтеза при лечении переломов, осложненных гнойной инфекцией, на основе биомеханической концепции фиксации отломков //Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Сборник тезисов. М., ЦИТО. 2005. - С. 371-373.

8. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Цискарашвили A.B., Жадин A.B., Доржиев Ч.С., Рахимов Д.С. Лечение переломов и их последствий аппаратом Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных отломков// Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. Москва, 2006 г. № -1, С. 18-24.

9. Пичхадзе И.М., Голубев В.Г., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., Доржиев Ч.С., Алексеев К.А. Лечения тяжелых открытых переломов голени с обширными дефектами мягких тканей и кости с применением аппарата Пичхадзе 3 модели //Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов ортопедов. Самара 2006. том 1,-С. 293.

10. Пичхадзе И.М., Цискарашвили A.B., Кузьменков К.А., Доржиев Ч.С., Жадин A.B. Лечение раневой инфекции при политравме //Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов ортопедов. Самара 2006. том 1. - С. 427.

11. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., Доржиев Ч.С. и др. Лечение переломов длинных костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. М., 2006. № - 4, - С. 12-18.

12. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., и др. Анализ ошибок и осложнений переломов длинных костей на основе биомеханической концепции фиксации отломков //Материалы международной

Пироговской научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование». М., 2008. - С. 152.

13. Пичхадзе И.М., Цискарашвили A.B., Кузьменков К.А., Лечение больных с переломами длинных костей, осложненных гнойной инфекцией с учетом биомеханичексой концепции фиксации отломков //Материалы международной Пироговской научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование». М., 2008. - С. 152-153.

14. Пичхадзе ИМ., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., и др. Диагностика хронического остеомиелита, современная классификация, методом координирования с использованием ЭВМ//«Свойства энтропии, моделирование информационных потоков в производстве и медицине»: Сборник научных докладов академии информациологии управленческих технологий. М., 2008. - С. 61-76.

15. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., Доржиев Ч.С., Данелия JIM., Реквава Г.Р. Классификация остеомиелита //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. М., 2008. - № 3. - С. 57-61.

Подписано в печать 24.04.2009 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1.5. Тираж 80 экз. Заказ №П-175

Типография «Телер» 127299, Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Тел.: (495) 937-8664, (499)156-4084

Оглавление диссертации Цискарашвили, Арчил Важаевич :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

2.1. Теоретическое обоснование.

2.1.¡.Состав и структура кости.

2.1.2.Прочность костной ткани при сжатии.

2.1.3. Факторы, влияющие на механические свойства костной ткани.

2.2. Механические модели материала кости.

2.2.1. Влияние механических и биологических факторов на механические свойства.

2.3. Условия эксперимента и обсчет его результатов.

2.4. Статистическая обработка полученных данных.

2.5. Результаты экспериментального исследования.

2.6. Обсуждение результатов.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

3.1. Клиническая характеристика наблюдений.

3.2. Рентгенологическая характеристика наблюдений.

ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ.

4.1. Общие принципы диагностики больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, с учетом биомеханической концепции фиксации отломков.

4.1.1. Биомеханическая концетщя фиксации отломков.

4.2. Результаты микробиологического исследования и принципы антибактериальной терапии больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, методом чрескостного остеосинтеза с учетом концепции биомеханической фиксации отломков.

4.2.2. Рациональные подходы к выбору препаратов и схемы антибактериальной терапии.

4.3. Общие принципы построения тактики лечения.

4.4. Общие принципы оперативного лечения.

4.5. Лечение больных с переломами плечевой кости осложненных гнойной инфекцией с учетом биомеханической фиксации отломков.

4.6 Лечение больных с переломами костей предплечья, осложненными гнойной инфекцией с учетом биомеханической концепции фиксации отломков.

4.7 Лечение больных с переломами бедренной кости, осложненными гнойной инфекцией с учетом биомеханической концепции фиксации отломков.

4.8 Лечение больных с переломами костей голени осложненных гнойной инфекцией с учетом биомеханической фиксации отломков.

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫМИ

ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

5.1. Изучение результатов лечения больных со свежими переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией.

5.1.1.Изучение результатов лечения больных со свежими переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией.

5.1.2.Изучение результатов лечения больных с последствиями переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Цискарашвили, Арчил Важаевич, автореферат

Проблема лечения переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, в настоящее время приобретает чрезвычайную актуальность. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, изменением спектра микроорганизмов, а также нарушением деятельности иммунной системы организма. В последнее время проявляет четкую тенденцию к повышению частота послеоперационных гнойных осложнений. Важную роль играют ятрогенные дефекты в процессе лечения, это часто связано с расширением объема и усложнением техники оперативных вмешательств с применением накостных и интрамедуллярных металлических или полимерных конструкций. Рассверливание костномозгового канала, широкая отслойка надкостницы и мягких тканей, перфорация кости на большом протяжении при использовании фиксаторов и конструкции разного вида вызывают нарушение кровообращения в кости и тем самым способствуют нагноению [5,11,50,82,136,190,203,271].

Довольно часто, особенно при открытых инфицированных переломах с дефектами костных и мягкотканых структур, неправильное лечение и неадекватная фиксация переломов ведут к сосудисто-нервному поражению, значительному повреждению мышечной массы — мионекрозу, ишемической контрактуре, к грубой деформации и потере функции суставов. В подавляющем большинстве случаев процесс усугубляется наличием функционирующих свищей и значительной деструкцией костной ткани [8,14,20,29,46,50,82,149,155,230,253].

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов — сложная задача; при этом зачастую требуется несколько хирургических вмешательств с продолжительным периодом излечения, что не исключает серьезных осложнений. Некоторые несросшиеся переломы, осложненные гнойной инфекцией, не поддаются лечению, и часто после многократных хирургических вмешательств, все же не срастаются. Одна из главных хирургических проблем - отсутствие адекватной стабильной фиксации [46,74,82,142,155,185,236].

Реально оценить результаты лечения данной патологии довольно сложно, так как часто многие авторы представляют общие цифры без учета характера несращения, вида ложного сустава, числа наблюдений и способов оперативного лечения. До внедрения чрескостного остеосинтеза частота неудач достигала 35%. При ложных суставах болтающегося типа или ложных суставах с дефектами кости некоторые клиницисты считают наиболее эффективным открытый стабильный остеосинтез с аутопластикой и декортикацией [74,75,162,229,288]. По мнению многих других, в данной ситуации оптимален внеочаговый компресионно-дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову [15,25,43,46,67,90,260,295].

На сегодня во многих странах мира и в различных ассоциациях остеосинтеза широко рассматриваются разные виды лечения переломов, которые довольно часто не обеспечивают стабильного остеосинтеза, в том числе при гнойной инфекции [10,52,149,150,157,166,297].

Повышение степени стабильности остеосинтеза, улучшает иммобилизацию поврежденной конечности, снижая при этом взаимную подвижность мягких тканей и отломков, что повышает возможности регенерации [70,111,116,145,174,198,261 ].

Как известно, накостный остеосинтез требует значительной скелетизации кости, что, разумеется, сопровождается возможным риском распространения инфекции и значительным нарушением кровообращения в поврежденном сегменте. Дополнительная травматизация микроциркуляторного русла и периферических нервных волокон значительно снижает способность костной ткани к регенерации и удлиняет сроки сращения [26,32,50,66,151,168,227,263,3 04].

Учет указанных недостатков и усовершенствование различных аппаратов внешней фиксации дают возможность осуществить успешное лечение с применением чрескостного остеосинтеза. Преимущество данной методики 5 состоит в том, что она обеспечивает стабильную фиксацию, репозицию в случае вторичного смещения и постепенную компрессию зоны перелома [6,37,39,42,92,160,271,276,297]. Не требуется также обширного хирургического доступа к зоне перелома, вследствие чего значительно снижается риск поражения сосудов, нервов и повреждения мягких тканей, сохраняются функции смежных суставов, как во время лечения, так и в процессе реабилитации [1,25,40,66,85,153,154,211]. Фиксация отломков длинных костей без учета ее биомеханической характеристики, в том числе и при чрескостном остеосинтезе, не всегда бывает стабильной. Чтобы добиться стабильности фиксации, необходимо изучить биомеханические параметры каждого отломка у конкретного больного [13,133,149,158,159,166,192].

В ходе исследований И.М. Пичхадзе [149,150,151,297] была разработана биомеханическая концепция диагностики и лечения переломов костей скелета. При каждом переломе отдельно взятой кости имеет место 2,3 или больше число отломков. Согласно биомеханической теории, каждый отломок имеет определенные размеры и может обладать рычаговыми свойствами или не обладать таковыми.

Установить, имеет ли свойства рычага тот или иной отломок, можно с помощью следующей формулы: О преД- (у) = (Р • б • Ь) / (2 (Ь - у) у),

Опред. - величина предельных нагрузок на отломок, приводящих к его смещению;

Р - воздействующая сила вдоль оси кости; воздействующая сила, направленная перпендикулярно оси костного отломка на уровне перелома;

Ь — общая длина кости; у - длина отломка; б - поперечное сечение кости на уровне перелома; б (у) - переменное поперечное сечение кости; у) - указатель функции от —у;

Биомеханический подход к анализу характера переломов позволяет создать предпосылки к разработке метода оценки критериев степени стабильности фиксации отломков при любом способе лечения. Подобная оценка может явиться методом выбора при сравнительном анализе стабилизирующих возможностей разных фиксаторов в каждом конкретном случае. В процессе сборки компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза необходимо знать, каким образом взаимодействуют между собой отломки, а также отломки и фиксаторы.

В исследованиях других авторов рычаговые свойства отломков при тяжелых переломах длинных костей, в том числе осложненных гнойной инфекцией, не рассматривались; учитывались лишь прочностные характеристики фиксаторов, используемых при лечении переломов [19,28,64,65,78,79,137].

Главными задачами при анализе тяжелых переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, являются изучение рычаговых свойств отломков, отрицательно воздействующих на их неподвижность в зоне перелома, а также изучение влияния стабильного остеосинтеза на течение гнойного процесса и исследование в динамике микрофлоры в очаге инфекции.

Биомеханический подход позволяет разработать научно обоснованные практические рекомендации по лечению переломов костей скелета в условиях гнойного процесса, а анализ характера переломов, с учетом биомеханической концепции - сформировать предпосылки к разработке метода определения степени стабильности фиксации отломков при любом способе лечения.

После сравнения стабилизирующих возможностей разных фиксаторов можно выбрать фиксатор наиболее подходящий в конкретном случае.

Вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы комплексного лечения больных с повреждениями длинных костей, осложненными гнойной инфекцией.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Цель исследования: - Разработать диагностический и лечебный алгоритм для больных с переломами длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, с учетом биомеханической фиксации костных отломков, с целью улучшения результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Изучить клинико-рентгенологргческую (биомеханическую) характеристику переломов длинных костей и выработать тактику лечения больных с травматическими повреждениями длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, на основе биомеханической, концепции фиксации отломков.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с гнойными поражениями длинных костей.

6. Изучить ошибки и осложнения при лечении больных с переломами длинных костей с гнойной инфекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведены экспериментальные исследования по изучению прочностных свойств костной ткани в условиях гнойно-воспалительного процесса в зависимости от характера проведенного остеосинтеза и длительности заболевания, позволяющие обосновать целесообразность применения различных компоновок фиксатора к каждому типу перелома.

Впервые на большом клиническом материале обобщен опыт лечения методом чрескостного остеосинтеза разными аппаратами наружной фиксации; определены оптимальные, с точки зрения биомеханических принципов, позиции элементов конструкции аппаратов для остеосинтеза разных переломов на четырех сегментах.

Изучена динамика раневого процесса при гнойных осложнениях характер микрофлоры ран и её чувствительность к антибиотиком в условиях стабильного остеосинтеза с применением биомеханических принципов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены тактики лечения переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, с учетом характера микрофлоры. Представлены схемы компоновки аппаратов внешней фиксации для создания стабильного остеосинтеза при дефектах и тяжелых гнойно-некротических' повреждениях длинных костей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. В качестве экспериментальной модели был выбран диафиз болыпеберцовой кости. Для исследования использовались 30 образцов, которые были получены во время оперативного вмешательства из поврежденных очагов. Стендовые исследования проводились на универсальной испытательной машине «Zwick - 1464» (Германия), в режиме сжатия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, должно быть комплексным. Главным постулатом данного подхода является стабильная, биомеханически обоснованная фиксация отломков, согласно которого переломы делятся на: безрычаговые, однорычаговые, двухрычаговые.

2. Согласно данной концепции безрычаговые переломы должны быть фиксированы на одном или двух уровнях, однорычаговые переломы необходимо фиксировать на трех уровнях, двухрычаговые переломы нуждаются в фиксации на четырех уровнях и более. На каждом уровне фиксации проведение чрескостных элементов должно быть осуществлено таким образом, чтобы были нейтрализованы все степени свободы.

3. Применение стабильного остеосинтеза с соблюдением вышеуказанных принципов способствует более раннему и эффективному очищению раны от

10 микроорганизмов и стимулирует процессы репарации в ране; это позволяет сократить расход антибактериальных и других медикаментозных препаратов, что в итоге проводит к сокращению пребывания больного в стационаре.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 251 страницах машинописного текста и содержит: введение; 5 глав; заключение; выводы и список литературы, который включает 318 источников, из них 210 - отечественных и 108 -зарубежных. Диссертация иллюстрирована 137 рисунками, 46 таблицами и схемами.

Заключение диссертационного исследования на тему "ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ"

выводы

1. Стендовые исследования в режиме сжатия показали, что при продолжительном гнойно-воспалительном процессе прочностные показатели костной ткани снижаются в среднем на 40%. Это необходимо учитывать при остеосинтезе, т.к. проведение фиксирующих элементов (спиц, стержней) вблизи очага поражения не обеспечивает достаточной стабильности фиксации.

2. Одной из основных причин несращений и гнойных осложнений у пациентов с переломами длинных костей лечившихся с использованием разных погружных и наружных фиксаторов, является отсутствие биомеханически обоснованной фиксации при остеосинтезе.

4. В условиях стабильного остеосинтеза характер и частота высеваемости микрофлоры, как в виде монокультуры, так и в виде ассоциации, после адекватной антибактериальной терапии значительно снижается. Стабильная фиксация косных отломков, отвечающая требованиям биомеханической концепции, позволяет создать условия для более быстрого очищения раны и тем самым значительно сократить расход антибактериальных препаратов.

5. Стабильный остеосинтез с учетом биомеханических принципов аппаратами внешней фиксации позволил осуществить дозированную репозицию и компрессию в процессе лечения, что создало условия для репаративного остеогенеза и подавления гнойной инфекции в поврежденном сегменте.

6. Методом выбора при лечении переломов, осложненных гнойной инфекцией и их последствий, является чрескостный остеосинтез на основе биомеханической концепции фиксации отломков в сочетании с радикальной фистулсеквестрнекрэктомией.

7. Применение биомеханической классификации и концепции фиксации отломков у больных с повреждениями длинных костей, осложненными гнойной инфекцией позволило достигнуть отличных и хороших результатов в 86 % случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значительный рост в последние годы числа пациентов с гнойными осложнениями переломов длинных костей и высокий процент инвалидности после лечения, побудили нас к углубленному изучению проблемы лечения переломов длинных костей осложненных гнойной инфекцией и их последствий. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, изменением спектра микроорганизмов, а также нарушением деятельности иммунной системы организма. В последнее время проявляет четкую тенденцию к повышению частота послеоперационных гнойных осложнений. Важную роль играют ятрогенные дефекты в процессе лечения, это часто связано с расширением объема и усложнением техники оперативных вмешательств с применением накостных и интрамедуллярных металлических или полимерных конструкций. Рассверливание костномозгового канала, широкая отслойка надкостницы и мягких тканей, перфорация кости на большом протяжении при использовании фиксаторов и конструкции разного вида вызывают нарушение кровообращения в кости и тем самым способствуют нагноению.

201 единое мнение о сроках вмешательств, последовательности выполнения санирующих и реконструктивно-восстановительных операций.

С учетом сложности и разнообразия анатомических структур длинных костей скелета создано множества классификаций переломов, которые построены по разным принципам: анатомическому, по механизму травмы, видам перелома, по характеру смещения отломков, по признакам, влияющим на отдаленные результаты. Учитывая анатомические, функциональные, клинические и прогностические факторы многие исследователи подразделяют переломы длинных костей на диафизарные, внутри- и околосуставные [13,149,166].

По мнению ряда авторов, важное значение для прогноза и выбора тактики лечения имеет классификация переломов длинных костей по степени тяжести. Наибольшее распространение в настоящее время получила классификация по системе АО/АЗИ7, которая отражает характер перелома с точки зрения локализации и линии излома. Однако в представленной классификации АО не учитываются биомеханические свойства отломков.

Существенным недостатков разных видов погружных методов является механическое нарушение анатомо-физиологической структуры костной ткани с повреждением надкостницы и костномозгового канала; циркуляторные расстройства, которые приводят к нарушению местного метаболизма в тканях, снижению трофики и гибели кости, что становится причиной задержки консолидации отломков и даже несращения, что в результате приводит гнойно-септическому осложнению [33,63,149,153,191].

Описанные процессы, разумеется, сопровождаются нестабильностью конструкции и резорбцией кости, особенно в участках фиксации, что нередко приводит к миграции металлоконструкции, вплоть, до образования ложного сустава и развития хронического остеомиелита. Следует отметить, что многие фиксаторы и виды остеосинтеза, предлагаемые разными фирмами и ассоциациями мира не только не обеспечивают стабильную фиксацию, особенно метафизарных и внутрисуставных переломов длинных костей, а очень часто абсолютно противопоказаны к применению [150,151].

В биомеханической классификации переломов длинных костей, проблема взаимной стабильности отломков в полном объеме отражены в свете биомеханической концепции фиксации отломков, что способствует выбору оптимальной тактики лечения и позволяет прогнозировать его результаты [149].

В экспериментальном исследовании изучены прочностные качества компактной костной ткани - диафиза болынеберцовой кости в зависимости от вида остеосинтеза в условиях гнойно-воспалительного процесса. Исследование позволило оценить, как меняются прочностные показатели в зависимости от: 1) возраста; 2) вида остеосинтеза; 3) примененного фиксатора; 4) длительности заболевания; 5) течения септического процесса. На основе полученных данных сделан анализ для каждого клинического наблюдения и проведено сравнение со здоровыми аналогами.

У пациентов с воспалительным процессом длительностью от 3 мес. и более в зависимости от выполненного первичного остеосинтеза, снижение прочности костной ткани в среднем составило от 20 до 40%. Очень низкими показатели прочности костной ткани были у пациентов с длительностью заболевания от 12 мес. с сопутствующими заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет, нарушениями функции щитовидной железы), а также у больных после многократного оперативного вмешательства с применением накостных методов остеосинтеза.

Определяли также среднеарифметическое значение силы сопротивления сжатия в аппарате <^\укк-1464» в Ньютонах для каждой группы пациентов. У 13 пациентов после накостного остеосинтеза этот показатель составил - 1107,7 Н., у 4 больных после интрамедуллярного остеосинтеза — 1302,5 Н, у 6 пациентов после чрескостного остеосинтеза -1265 Н. Самый высокий показатель был получен на образцах взятых у 7 пациентов после консервативного лечения-1376,3н.

Установлена обратная зависимость средней степени между длительностью заболевания и массой костной ткани (г=-0,434; р<0,05).

Длительность заболевания, предельная сила сопротивления сжатию (г=-0,604; р<0,05), напряжение костной ткани а (г=-0,686; р<0,05) и плотность костной ткани р (г=-0,384; р<0,05) находятся в обратно пропорциональной зависимости, т.е. с увеличением длительности заболевания в кости происходят разрушительные процессы, при которых снижается плотность кости и соответственно уменьшается сила сопротивления сжатию. На основании полученных данных установлена прямая корреляция между сопротивлением силе сжатия и размерами образцов.

Выяснилось, что сила сопротивления сжатию больше коррелирует с длиной и массой препарата, чем с его шириной и высотой. При всех видах

204 лечения имеется прямая связь между силой при сжатии, размерами и массой образца.

Таким образом, на основе полученных данных было определено, что в условиях гнойно-воспалительного процесса прочностные показатели кости снижаются на 40%. Процесс резорбции костной ткани, всегда возникающий вокруг спиц или стержней, при проведении последних вблизи очага повреждения, довольно быстро приводит к нарушению взаимосвязи между костью и фиксатором, а это значительно снижает качество остеосинтеза. Вышесказанное необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства, так как проведение фиксирующих элементов в области очага воспаления не обеспечивает стабильной фиксации.

В работе изучены результаты хирургического лечения 246 пациентов, 177(72%) - мужчин и 69(28%) - женщин, в том числе 41 (16,6%) - с переломами плечевой кости, 22 (9%) с костями предплечья, 64 (26%) - с повреждениями бедренной кости и 119 (48,3%) - с повреждениями костей-голени. Со свежими инфицированными открытыми повреждениями поступили 36 (14,6%), из них повреждения костей голени в 21 (8,7 %) случаях, плечевой кости - 7 (2,5 %), костей предплечья - 3 (1,2 %) и переломы бедренной кости - 5(1,6 %). Застарелые повреждения имели место у 210 (85,3 %) человек; в этой группе, как и среди пациентов со свежей травмой, больше всего было лиц с повреждениями костей голени - 98 (39,8 %). На втором месте больные с застарелыми переломами бедренной кости -59 (24 %) случаев, далее шли пациенты с застарелыми повреждениями плечевой кости - 34(14 %) человек и костей предплечья- 19(7,7 %).

149 (60,5 %) пациентов при первичной травме получили открытые повреждения. В данной группе в 57 (23 %) случаях первичный остеосинтез

205 был произведен погружными методами. Чрескостный остеосинтез разными аппаратами внешней фиксации применен у 51 (20,7 %) больных. Консервативно лечились 41 (16,6 %) больных. Из 97 (39%) пациентов с закрытыми переломами 87 (35,4 %) были оперированы с применением погружных методов остеосинтеза. Чрескостный остеосинтез произведен в 6 (2,4 %) клинических наблюдениях, консервативное лечение при закрытых повреждениях прошли 4 (1,6%) пациентов.

До поступления в ЦИТО 218 (88,6%) пациентов были оперированы в других лечебных учереждениях, среди них были больные, у которых на этапах предшествующего лечения произведено до 14 операций.

Определяющим и важным фактором для тактики лечения переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, кроме локализации, характера и степени смещения отломков является пейзаж микрофлоры и ее резистнентность к химиопрепаратам.

Анализ результатов микробиологического исследования, который был проведен у 127 больных, показал, что при поступлении преобладали пациенты с монокультурой - 112 человек (88,2%). Монокультуру составили в основном аэробные 104 (82%) и анаэробные 8 (6,2%) микроорганизмы. Ассоциации были представлены аэробно-аэробными - 5 (4%), аэробно-анаэробными - 7 (5,5%) и анаэробно-анаэробными штаммами - 3 (2,3%).

В ходе анализа этиологической структуры гнойных осложнений, проведенного на основе результатов изучения видового состава выделенной микрофлоры, оказалось, что среди выделенных культур преобладали грамположительные аэробные бактерии 55 %, при этом в 45 % случаях обнаружены стафилококки, в 2 % - стрептококки, в 8 % - энтерококки. Грамотрицательная аэробная микрофлора обнаружена в 44% случаях, среди которых Acinetobacter spp. был определен в 17 % случаях, бактерии семейства кишечных выделены в 6 % случаях, в то время как неферментирующие бактерии, прежде всего - синегнойная палочка Pseudomona aeruginosa - в 13 % случаях.

Частота выявления анаэробных бактерий составила - 8 %. В составе смешанных анаэробно-аэробных культур чаще присутствовали виды Peptococcus -1,3 %, Peptostreptococcus - 2 %, и Bacteroides spp. - 1,3 %. В единичных случаях в разных ассоциациях были обнаружены: Eubacterium spp., Actinomyces israelii, Propionibacterum acnes, Clostridium spp., Clostridium novyi, для каждого из этих микроорганизмов частота высеваемости составила 0,6%.

В послеоперационном периоде микробиологическое исследование проводились систематически, не реже 2 раза в неделю, в отдельных случаях -три, четыре раза в неделю, так как характер микрофлоры и чувствительность к антибактериальным препаратам существенно менялись в процессе лечения. На послеоперационном этапе исследовали, прежде всего, отделяемое из дренажной системы, из полостей ран, с раневой поверхности и из спицевых или стержневых каналов. После получения результатов микробиологического исследования антибактериальная терапия корректировалась.

Через 10 дней после оперативного вмешательства микрофлора была представлена в основном монокультурой аэробов до - 79,5%, анаэробы составили - 5,5%. В ассоциациях аэробно-аэробные микроорганизмы составили - 2,3%, аэробно-анаэробные - 3,1 %, анаэробно-анаэробные - 0,8%.

При анализе результатов изучения видового состава выделенной микрофлоры после операции, наблюдалась тенденция к уменьшению

207 высеваемости патогенных штаммов. Если в операционном материале были выделены 148 культур, 19 видов, среди них 135 (92%) аэробов - 10 видов и 13(8%) анаэробов — 9 видов, то через 10 дней после операционного вмешательства было выявлено значительное снижение общего числа высеянных культур и составил 86 патогенных штаммов, которые были представлены 14 видами, из них 82 - аэробами и 4 - анаэробами. В послеоперационном периоде аэробная микрофлора была представлена теми же 10 видами как и в операционном материале, а анаэробная флора сократилась до 4 видов.

После операции в посевах преобладали грамположительные аэробные бактерии 33,4 %, при этом в 28 % случаях обнаружены стафилококки, в 2 % -стрептококки, 4 % - энтерококкиа. Грамотрицательная аэробная микрофлора обнаружена в 23 % случаях, относительно доминировали синегнойная палочка - 7,4% и ацинетобактерии - 9,5%, бактерии семейства кишечных были обнаружены в 5 % случаях. Частота обнаружения анаэробных бактерий составила 3 %. В составе превалировавших смешанных анаэробно-аэробных культур в основном, как и при поступлении, присутствовали виды Рер1:ососсш -0,7%, Рерй^герЬсоссш - 1,4% и Вайегс^еБ — 0,7%, ряд бактерий в послеоперационном периоде не были обнаружены.

Для назначения грамотной, целенаправленной антибактериальной терапии наряду с выявлением видового состава микроорганизмов, участвующих в нагноительном процессе, обязательным условием являлось определение чувствительности выделенной микрофлоры к применяемым в настоящее время антибактериальным препаратам.

208 чувствительность к цефазолину, цефалоспоринам, ципрофлоксацину, моксифлоксацину, цефипиму, гентамицину (чувствительность 75 - 100%) и относительно низкую чувствительность к амоксицилину, линкомицину и нетилмицину (7-75%).

Выявляемые из гнойного очага энтерококки проявляли высокую чувствительность лишь к ванкомицину и аминопенициллинам, а грамотрицательные аэробные палочки к имипенему, цефоперазон/сульбактаму, амикацину, ципрофлоксацину и цефтазидиму. По отношению к выявляемым из гнойного очага облигатным анаэробным микроорганизмам высокую активность сохраняют метронидазол, рифампицин, ко-амоксиклав, клиндамицин и линкомицин (свыше 95% чувствительных штаммов).

В зависимости от клинической ситуации нами были использованы 3 схемы применения антибиотиков:

I - профилактика путем однократного введения антибиотика в день оперативного вмешательства во время премедикации. 2-я доза вводится только при 2-часовых и более операциях);

II - краткая профилактическая: во время премедикации, а затем 2-3 дозы препарата в течение суток);

III - Более продолжительное введение антибиотика рассматривали как предоперационную антибиотикотерапию, которую проводили по показаниям.

Многочисленные клинические наблюдения показали превосходство профилактики 1-2 дозой и по краткой схеме. Такая тактика вполне эффективна, поскольку снижает вероятность побочных действий антибиотиков, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает более низкую стоимость лечения.

Преждевременное, за несколько часов до операции, или позднее введение первой дозы антибиотика снижает эффект профилактики, а неоправданно длительное проведение антибактериальной терапии, по нашим наблюдениям, ведет к увеличению частоты послеоперационных осложнений

209 в виде дисбактериоза. Это объясняется тем, что профилактическое применение антибиотика задолго до операции или более 48 ч в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции вследствие бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему отделов тонкой кишки. Кроме того, возрастает опасность развития суперинфекции у оперированных больных из за селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно за 10-15 мин до операции (внутривенно во время наркоза) либо за 40-60 мин до операции (внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но в течение не более 24 ч.

Результативность предоперационной профилактики во многом зависела от правильного выбора антибиотика. При этом руководствовались следующими положениями:

1. Не применяли без особых показаний антибиотики с широким спектром активности, которые используются для лечения хирургической инфекции (цефалоспорины 3-4-го поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины: азло-, мезло- и пиперациллин).

2. Не использовали препараты бактериостатического действя (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды).

3.Не назначали токсичные антибиотики (аминогликозиды, полимиксины).

4.Учитывали, что некоторые антибиотики (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, уреидопенициллины) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кровотечение.

5.Считаем нецелесообразным применять антибиотики с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин).

6.Нежелательным было иепользовние антибиотиков, способствующих быстрому развитию резистентности бактерий (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин).

7.При продолжительности операции, более чем вдвое превышающей период полувыведения препарата, рекомендавали повторное его введение; целесообразно использовать антибиотики с продолжительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон).

В основу диагностики и тактики лечения легла биомеханическая классификация переломов длинных костей и биомеханическоая концепция фиксации костных отломков, что подразумевает деление отломков на обладающие и не обладающие свойствами, характерными для рычага.

В отличие от наиболее распространенных диагностических систем (в том числе система АО), данная классификация строится на основе оценки рычаговых свойств каждого костного фрагмента, что является ведущим признаком данной классификации.

Основной принцип дифференциации костных отломков заключается в следующем: если длина отломка не превышает величины равной двум диаметрам его поперечника на уровне линии излома, то данный отломок считается не обладающим свойствами для рычага. С другой стороны, если максимальная длина отломка превышает данную величину, то он обладает свойствами характерными для рычага, нейтрализация которых является обязательным условиям для достижения стабильной фиксации отломков.

Общая структура данной классификации: А. Монофокальные - перелом длинной кости на одном уровне: 1. Безрычаговые - метафизарные - без полного нарушения ее поперечника, т.е. переломы, при которых абсалютная длина кости не нарушена. В эту группу входят как внесуставные отрывные переломы, так и внутрисуставные переломы, например: боковых, заднего и переднего краев одного из суставных концов.

2. Однорычагоыве — с полным нарушением поперечника кости, распространяющимся до 3 см. от метафизарной, т.е. наиболее широкой в поперечнике зоны. В этой группе характерными свойствами для рычага обладает только один отломок, а отломки суставного конца ими практически не обладают.

3. Двухрычаговые — метадиафизарные и диафизарные переломы с распространением линии излома далее диаметра вращения суставных концов длинной кости. В этой группе повреждений свойствами, характерными для рычага, обладают оба отломка. В эту группу в основном объединены внесуставные переломы, а также внутрисуставные переломы с распространением линии излома на метадиафизарную часть кости.

В. Полифокальные — переломы длинной кости на двух и более уровнях: В монополярные - с линями излома, расположенными с одной из сторон от середины кости - двухрычаговые.

ВС - Биполярные - с линями излома, расположенными с обеих сторон от середины кости — безрычаговые, однорычаговые или двухрычаговые. В каждую из этих групп входят внесуставные и внутрисуставные переломы. Биомеханический принцип стабильной фиксации отломков дает возможность уточнить показания и противопоказания к использованию каждого фиксатора в каждом конкретном случае. Виды фиксации костных отломков в зависимости от их рычаговых свойств:

- Монофокальный - безрычаговый перелом следует фиксировать - на одном уровне через оба отломка; однорычаговый: - на одном + на двух уровнях; двухрычаговый: - на двух + на двух уровнях и более.

- Полифокальный: - зависит от комбинации отломков в поврежденном сегменте и длины фрагментов.

212 конкретным повреждением согласно биомеханической классификации переломов.

Анализ клинического материала показал, что основной причиной осложнений у пациентов, оперированных до поступлении в ЦИТО, была неадекватная, биомеханически необоснованная фиксация переломов и не всегда правильный, отвечающий характеру перелома выбор фиксатора. Другой важной причиной осложнений был тяжелый характер переломов (открытые, многооскольчатые, полифокальные).

Изучение рентгенологических данных показало, что у 246 пациентов на четырех сегментах (6 костей) было выявлено 358 переломов. С безрычаговыми переломами было 16 (4,5 %) человек, с однорычаговыми - 54 (15%), с двухрычаговыми 288 (80,4 %). Полифокальные моно- и биполярные переломы на четырех сегментах наблюдались у 134 (37,4%) больных. Остальные пациенты были с монофокальными переломами.

Аппарат Илизарова применен в целом в 168 (68,2%) наблюдениях, из них у 51 (20,7%) больных использованы спице-стержневая компоновка.

Аппарат Пичхадзе - I модели применялся в 17 (7%) клинических случаях.

Преимущественно при монофокальных внутрисуставных переломах: безрычаговых-1(0,55%), однорычаговых-12 (4,8%) и двухрычаговых-4

1,6%). По локализациям: плечевая кость - дистальная часть - 2 (0,8%), бедренная кость - дистальная часть - 12 (4,8%), болыпеберцовая кость проксимальная часть - 3 (1,2%). Конструктивные особенности данного аппарата позволили проводить хорошую репозицию отломков в послеоперационном периоде, что дало хорошие и отличные результаты.

Аппарат Пичхадзе - 3 модели был применен в 61 (24,7%) наблюдении.

Плечевая кость -14 (5,7%), лучевая кость -11 (4,5%), локтевая кость - 6

2,4%), бедренная кость - 26 (10,6%), болыпеберцовая кость - 4 (1,6%). Он обладает рядом конструктивных особенностей и преимуществ по сравнению с другими фиксаторами для чрескостного остеосинтеза: аппарат может быть собран как монополярно, так и полиполярно — равномерно со всех сторон

213 кости - как при фиксации в кольцевых аппаратах. Он может быть собран в виде спицевой, стержневой или спице-стержневой компоновки. Реабилитацию направленной на максимально возможное восстановление функции поврежденного сегмента начинали на второй день после оперативного вмешательства под наблюдением методиста лечебной физкультуры.

Длительность фиксации в аппаратах зависела: от тяжести заболевания, от сегмента, от локализации, от уровня и биомеханического характера перелома и конечно от распространения гнойно-инфекционного процесса костной и мягкотканных структур. Во всех случаях учитывались технические возможности аппаратов, которыми производился остеосинтез. По нашим наблюдениям сроки заживления гнойных ран и остеорепарации в условиях стабильного остеосинтеза с учетом биомеханической концепции фиксации отломков резко сокращаются.

Характер и частота высеваемости микрофлоры, как в виде монокультуры, так и в виде ассоциации после адекватной антибактериальной терапии через 10 дней после оперативного вмешательства значительно снижается. Спустя две недели после операции у 31% больных контрольные посевы были без роста патологической микрофлоры. В 57% случаях такой же результат был достигнут от трех до семи недель после оперативного вмешательства, и только в 12% случаях присутствие патологической микрофлоры наблюдалось в более длительные сроки, что было обусловлено обширными повреждениями костной и мягкотканных структур с сосудистыми и неврологическими нарушениями. Стабильная фиксация костных отломков, отвечающая требованиям биомеханической концепции, позволила улучшить условия для репарации мягких и костных тканей и значительно сократить расход антибактериальных препаратов в процессе лечения.

Средние сроки фиксации при лечении последствий переломов длинных костей были более продолжительными, в среднем на 6-8 недель. Применение

214 аппаратов Пичхадзе - 3 модели позволили уменьшить сроки лечения в аппарате в среднем на 4-5 недель. Особенно отчетливо это видно в случае с последствиями тяжелых двухрычаговых переломов.

Демонтаж аппарата производили с учетом индивидуальной оценки клинико-рентгенологической пробы. Рентгенологическими признаками консолидации явились однородность структуры в сравнении с окружающими участками кости. В случаях "воспитания", при замещении дефектов, принимали во внимание — появление кортикальных пластинок, а также отсутствие щели в зоне контакта отломков на однородную плотность костной мозоли с тенденцией восстановления костномозгового канала. После снятия аппарата больному рекомендовали постепенно возрастающую осевую и динамическую нагрузку поврежденной конечности. После демонтажа аппаратов в 214 (87%) случаях поврежденные конечности фиксировались в гипсовых лонгетах на срок от 2 недель до 1,5 мес. с захватом смежных суставов. Длительность фиксации определялась степенью повреждения костной ткани остеомиелитом и длительностью лечения в аппаратах. Ограничение движения в смежных суставах в 64% случаев становилось малоболезненным от 5 дней до двух недель после снятия фиксаторов. Наблюдение за пациентом продолжали в течение длительного времени от 3 месяцев до нескольких лет - после демонтажа аппарата, контролируя процесс реабилитации.

Отдаленные результаты лечения больных с переломами длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, были изучены на примере 178 больных, в возрасте от 18 до 75 лет, 36 (14,6%) со свежими переломами и 142 (57,7 %) - с застарелыми. Из них 38 больных (15,4%) с повреждениями плечевой кости, 16 (6,5%) - костей предплечья, 45 (18,3%) -переломами бедренной кости, 79 (32,1%) - повреждениями костей голени. Результаты лечения оценивали по модифицированной схеме Г.Л. Улицкого, с учетом уже имеющихся осложнений.

Схема позволила проводить анатомический, функциональный и рентгенологический анализ состояния верхних и нижних конечностей. Клинические критерии представлены 4 функциональными показателями: амплитуда движения в смежных суставах; функционирование конечности; болевые ощущения в конечности и утомляемость; 4 физическими характеристиками: укорочение, деформация, атрофия конечности, отеки, а также рентгенологическими признаками и показателями трудовой способности.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения всех больных показал, что примененные аппараты (Илизарова, Пичхадзе - I модели, Пичхадзе - 3 модели) имели хорошую механическую стабильность и при соблюдении биомеханического подхода к фиксации отломков обеспечивали хорошие результаты лечения.

Необходимо отметить, что залогом достижения хороших и отличных результатов при переломах длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, как при свежих, так и при застарелых переломах, был адекватный обоснованный подход в выборе фиксатора в каждом конкретном случае с учетом биомеханического характера перелома. Особое значение имеет обеспечение оптимальной компоновки с учетом рычаговых свойств каждого конкретного отломка. В случае с обширными гнойными повреждениями конечности, помимо вышесказанного, важную роль играла адекватно проведенная хирургическая обработка поврежденного очага с последующим длительным дренированием и ведением раневого процесса.

Одной из наиболее частых причин осложнений, как показал ретроспективный анализ наблюдений, было отсутствие адекватного, биомеханически обоснованного подхода в выборе фиксатора в каждом конкретном случае перелома, а также обеспечение оптимальной компоновки с учетом рычаговых свойств отломков при применении аппаратов внешней фиксации.

При лечении аппаратами чаще' всего встречались осложнения воспалительного характера вокруг прохождения спиц и стержней. Данная патология в основном наблюдалось у пациентов с повреждениями бедренной кости и костей голени, особенно во время замещения костных дефектов. Осложнения такого рода встречались как в раннем, так и в позднем, послеоперационном периоде. У части больных воспаление мягких тканей вокруг спиц возникло из-за прорезания мягких тканей спицами и стержнями. Во всех случаях старались сохранить фиксирующие элементы. При первых же признаках воспалительных явлений вокруг спиц и стержней проводилась обработка кожи растворами антисептиков, назначалась антибактериальная терапия с учетом чувствительности к флоре, в основном, препаратами цефалоспоринов II и III поколения. При угрозе нагноения воспалительные явления купировались санацией области, в целях которого применялись дренажи тонкого диаметра вдоль спицы или стержня. В более сложных процессах производилось перепроведение спицы на другом месте. Повторные смещения отломков вследствии ослабления спиц наблюдались в 14 (5,7%) случаях, в основном, с повреждениями нижних конечностей. Это в основном было обусловлено резорбцией костной ткани вокруг проведения спиц и стержней на фоне обширного гнойного процесса, а также имеющихся сопутствующих заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, патологии щитовидной и паращитовидной желез). В этих случаях репозицию и стабилизацию отломков обеспечивали дополнительным проведением спиц на каждом конкретном уровне. Обострение хронического остеомиелита в процессе лечения отмечено у 18 (7,3%) больных. Всем пациентам проведены санирующие оперативные вмешательства с адекватным дренированием без демонтажа аппаратов.

217 внутрисуставных переломах, проблема разработки движений в данных суставах носит весьма актуальный характер. В некоторых случаях, преимущественно среди наблюдений с застарелой травмой, изменения в суставах были столь выражены, что приводили к стойким контрактурам. Строгое следование биомеханическим принципам, классификации, а также принципиальной тактике обследования и подготовки пациентов к оперативному вмешательству, контроль в послеоперационном периоде позволили избежать серьезных ошибок.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Цискарашвили, Арчил Важаевич

1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А, Сахаутдинов В.Г., Юдин Я.Б. Остеомиелит// Библиотека практического врача. Москва 1986.

2. Амирасланов Ю.А., Светухин В.А., Митиш В.А., Борисов И.В. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей// Хирургия 2000. №5. С.30-33.

3. Амирасланов Ю.А., Святухин A.M., Саркисов Д.С., Митиш В.А., Дозированое тканевое растяжение в гнойной хирургии// Вестник РАМН 1994. №6. С.41-43.

4. Аранович A.M. Лечение больных с неправильно сросшимся переломами костей голени осложненный хроническим остеомиелитом// диссер. докт. мед. наук. Пермь 1995.

5. Аранович A.M., Клюшин Н.М., Метод управляемого остеосинтеза при лечении больных с хронической гнойной инфекцией// Проблемы здоровья семьи-2000: Материалы III международной научной конференции Пермь 1999. С. 117-172.

6. Аранович A.M., Клюшин Н.М., розова Л.В., Протей и его чувствительность к антибиотиком у больных хроническим остеомиелитом// Современные проблемы медицины и биологии: Материалы 29 обл. науч.-практ. Конф. Курган 1997. С. 213-214.

7. Аранович A.M., Кузнецова Л.С., Клюшин Н.М., Девятова Т.А.

8. Аранович A.M., Паевский С.А., Клюшин Н.М. Опыт клинического использования направленного формирования высокой естественной антимикробной активности в тканях очага остеомиелита// Гении ортопедии. 1995. №2. С. 20-22.

9. Астапенко Б.Г. Основные опасности, ошибки и осложнения металлоостеосинтеза// Дис. докт. мед. наук. Томск 1971.

10. Астапенко Б.Г., Гринев М.В., Корхов В.В. Остеомиелиты возникшие после оперативного лечения переломов и ложных суставов с использованием металлических конструкции// Вестник хирургии 1965, № 10. С.73-79.

11. Афаонов А.И., Арутюнов A.M., Коржик А.Ф. Лечение псевдоарторозов бедра в условиях латентной инфекции и хирургического остеомиелита (свищевая форма)// Материялы 1-го пленума ассоц. Травматологов ортопед. РФ. 28-30 сент. 1994. Самара. С.24-25.

12. Бардеев А.Ю. Лечение переломов костей голени и их последствий методом чрескостного остеосинтеза на остнове биомеханической концепции фиксации отломков// диссер. канд. мед. наук. Москва 2005 г.

13. Барский A.B., Семенов Н.П., Рогачев В.Н. Причины возникновения хронических остеомиелитов длинных трубчатых костей// Хирургия 1989. №8. С. 7-9.

14. Баширов P.C., Ли А.Д. Замещение травматических дефектов длинных костей осложненных гнойной инфекцией методом дистракционно-компрессионного остеосинтеза// Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конференции. М. 1994. Ч.З. С. 9-10.

15. Бялик И.Ф., Гинодман Г.А., Немсадзе В.П. Применение ранней местной гнотобиологической изоляции при лечении открытых переломов костей и обширных ран// Сов. Медицина. 1979. №3 С. 19-22.

16. Вишневский A.A., Костюченок Б.И. Раны и проблема профилактики раневой инфекции // Труды 29 Всес. Съезда хирургов. Киев 1975. С.55-58.

17. Волков М.В. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков// ортопедия травматология. 1977. №2. С.62-64.

18. Гаврюшенко Н.С. Материаловедческие аспекты создания эрозионностойких узлов трения искусственных суставов человека// диссер. докт. техн. наук. Москва 2000.

19. Герман Дж. Лобовиц Г. Разрушение. Механика разрушения кости// Том 7. перевод с английского, М. 1976. С. 392-460.

20. Гиссенс И.К. Оценка качества антимикробной химиотерапии// Intern. J. of Antimicrob. Agents. 2001. N17. P. 9-19. Перевод с англ.

21. Глюмагомедов У.Г. Гнойные осложнения у травмато-ортопедических больных после операций на конечностях с применением металлических конструкций// Дис. канд. мед. наук. М. 1978 г. С 14-38.

22. Голяховский В. Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтеза методом Илизарова// Перевод с англ. Москва 1999.

23. Гришин И.Г., Уразгильдеев З.И., Замещение костных и мягкотканых дефектов васкуляризованными тканями в условиях гнойной инфекции//

24. Материалы 1 -ого пленума ассоциац. Травматол. Ортопедов Р.Ф. — 1994. Самара. С. 32-34.

25. Гринев М.В. Остеомиелит// Ленинград, медицина 1977.

26. Гудушаури О.Н. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при несросшихся переломах и ложных суставах// дисер. докт. мед. наук Москва 1964.

27. Гурин H.H. Лечение ложных суставов, осложненных остеомиелитом// Санкт-Петербург 2004.

28. Данющенкова Н.М., Беренштейн Т.Ф., Кардович Г.А., Бут-Гусаим A.M. Эффективность лечения больных хроническим остеомиелитом антибиотиками и протеолитическими ферментами// Антибиотики 1982. Т. 27. №3. С. 36-39.

29. Даыдовский И.В., Сахаров П.П. Микрофлора ран и ее биологическое значение в раневом процессе// Опыт сов. медицинины в ВОВ. 1952. Т.34. С. 278-286.

30. Деваятова Т.А. Лечение методом чрескостного остеосинтеза диафизарных дефект-псевдоартрозов бедренной кости, осложненной концевой формой хронического посттравматического остеомиелита// Гений ортопедии. - 1998. №3. С.49-52.

31. Девятов A.A. Чрескостный остеосинтез// Кишинев «Штиинца» 1990.

32. Девятов A.A., Смелышев H.H., Фадеев Д.И. Применение аппарата Илизарова при открытых переломах длинных трубчатых костей// Воен.-мед. Журнал 1979. № 9. С. 61-62.

33. Девятова Т.А. Лечение методом чрескостного остеосинтеза больных сдиафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим224посттравматическим остеомиелитом// Дисер. канд. мед. наук. Курган 2002. С. 17-62.

34. Девятова Т.А. Способ лечения методом чрескостного остеосинтеза дефект-псевдоартроза диафиза бедренной кости осложненного хроническим посттравматическим остеомиелитом// Гений ортопедии — 2000. №1. С.45-47.

35. Девятова Т.А., Куфтиров Л.М., Клюшин Н.М., К вопросу классификации диафизарных дефектов бедренной кости осложненных хроническим посттравматическим остеомиелитом // Гений ортопедии Курган 1998. № 4. С. 120-128.

36. Девятова Т.А., Тимофеев В.Н. К вопросу применения чрескостного остеосинтеза при лечении больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей (обзор литературы)// Гений ортопедии -2001. № 3. С.133-137.

37. Девятова Т.А., Шляхов В.И., Аранович A.M., Чакушин Б.Э. Лечение остеомиелита бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза с выполнением остеотомии через остеомиелититческий очаг// Гений ортопедии-2000. №2, С. 100-103.

38. Дегтяров В.Е. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении ложных суставов голени осложненных хроническим остеомиелитом// Дис. канд. мед. наук. М. 1976.

39. Десятник Е.Г. Лечение по Илизарову тугоподвижных ложных суставов бедра и голени с иглообразным смещением отломков// Дис. канд. мед. наук. Курган 1980. С. 12-78.

40. Десятниченко К.С., Кзнецова Л.С., Гайдышев И.П., Информативность лабораторных данных в ортопедии и травматологии.// Тезисы докладов. Всероссийской научной конференции. Барнаул 1999. С. 202-203.

41. Долишный В.Н., Кузнецоы Н.М., Голобурдин Ю.В. и др. Раневой процесс при субкритическом дефиците мягких тканей вследствие тяжелой огнестрельной травмы// VI съезд травматологов и ортопедов России. Н.Новгород. 1997. С.-302.

42. Егоров Н.С. Основы учения об антибиотиках// М. Медицина 1979.

43. Еремин A.B. Хирургическое лечение гнойного поражения костей и крупных суставов конечностей// Диссерертация доктора медицинских наук. Москва. 2006.

44. Ерохов А.Н., Шаповалов В.М., Огнестрельная рана конечностей: Клиническая патофизиология и интенсивное хирургическое лечение// VI сьезд травматологов и ортопедов России. Н. Новгород 1997. С. 306.

45. Житницкий P.E. Пути совершенствования диагностики и лечения травматического остеомиелита костей конечностей// Посттравматический остеомиелит. JI. 1983. С. 12-19.

46. Закревский JI.K. Гнойно-некротический остит при огнестрельных ранаенях голени в Великую Отечественную войну и при открытыхпереломах в мирное время// Травматология ортопедия России. 1995. №2. С. 3-5.

47. Закревский JI.K. Хирургическая тактика при травматических гнойно-некротических оститах голени// Вестник хирургии. 1986. № 11. С. 74-76.

48. Захаров И.И. Мышечная и кожная пластика при хроническом остеомиелите//Ижевск 1970. С. 178-180.

49. Звягин A.A., Мальченко В.Е. Интенсивная терапия тяжелых форм гнойной инфекции //Вестник интенсивной терапии. 1993. №1. С.24-26.

50. Зубков М.Н. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений в травматологии и ортопедии// ЦИТО им. H.H. Приорова 2001.

51. Илизаров Г.А. Клинические возможности нашего метода// Экспериментально-теоритичкие и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза: Материалы всезоюз. Симпозиума с международным участием. Курган — 1984. С. 49-57.

52. Илизаров Г.А. Наш опыт остеосинтеза аппаратом автора// материалы съезда травматологов ортопедов СССР. М-1963. С. 166-168.

53. Илизаров Г.А., Швед С.И., Ремпель Г.Д. Возможности чрескостного остеосинтеза при тяжелых открытых переломах// V съезд травмат.-ортоп. республик Закавказья. Тезисы докладов. Ереван -1984. С.- 49-50.

54. Илизаров Г.А., Девятов A.A. Лечение дефектов костей голени аппаратом Илизарова в условиях гнойной инфекцией// Курган -1977. С. 29-31.

55. Илизаров Г.А., Ледяев В.И., Штин В.П. Течение репаративной регенерации компактной кости при дистракционном остеосинтезе в различных условиях фиксации костных отломков// Экспериментальная хирургическая анестезиология. 1969. № 6. С.-3-12.

56. Илизаров Г.А., Ли А.Д., Девятов A.A., Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей аппаратом Илизарова// Чрескостный компрессионной и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии. Сб.научних работ. Курган 1972. Вып.1. С. 76-86.

57. Имамалиев A.C., Лирцман В.М., Бурлаков Н.В. и др. Эндолимфатическое введение антибиотиков в комплексном лечении гнойных осложнений открытых переломов костей голени// Лечение открытых переломов костей и их последствий. М. 1985. С. 128-132.

58. Казанцев А.Б., Путятин С.М., Гридчик И.Е., и др. Ранний первичный остеосинтез при политравме// Сборник тезисов VIII съезда травматологов ортопедов России. Самара 6-8 июня 2006. С. 401-402.

59. Казарезов М.В., Королева A.M., Бауер И.В., Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами// Новосибирск 2004.

60. Казарезов М.В., М.В., Королева А.М., Головнев В.А. Акрамов Э.Х. Габитов В.Х., Восстановительная хирургия повреждений опорно-двигательного аппарата// Новосибирск 2004.

61. Казарезов М.В., Мосунов М.В., Королева А.М., Реабилитация больных с застарелыми повреждениями// Новосибирск 2005.

62. Казьмин А.И., Гурьев В.Н., Маркова О.Н., Мельникова В.М. и др. Характеристика послеоперационных нагноений у ортопедических больных// в кн. Раневая инфекция в травматологии и ортопедии. М. ЦИТО 1973. С.14-18.

63. Калнберз В.К. Биомеханические возможности нового компрессионного аппарата // Биомеханика: тр. Рижского НИИТО. Рига — 1975. вып. 13. С. 469-475.

64. Калнберз В.К. Компресионно-дистракционные аппараты напряженной и жесткой систем// Рига, Зинантие. 1981.

65. Камерин В.К., Клюшин Н.М. Монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при лечении больных с дефектами костей конечности// Материялы XXV научно практической конференции врачей Курганской области. Курган 1992. С. 35-36.

66. Каплан A.B. Бактерицидные свойства тканей при травме// ортопедия трематология. 1982. № 4. С. 33-37.

67. Каплан A.B. Махсон Н.Е. Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов// 1985. Москва.

68. Каплан A.B., Махсон Н.Е., Мельникова В.М, Уразгильдеев З.И. и др. Профилактика и лечение гнойных осложнений повреждений костей и суставов на этапах медицинской эвакуации// Методич. Рекомендации. М. ЦИТО- 1986. С. 15-28.

69. Каплан A.B., Махсон Н.Е., Уразгильдеев З.И. Показатели естественной резистенстности организма при хроническом остеомиелите и их клиническое значение// Ортопедия травматология -1987. № 11. С. 8-11.

70. Каплан А.В. Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей//Ташкент 1975. С. 192-197.

71. Каплан А.В. Маркова О.Н. Проблема инфекции в травматологии и ортопедии// Ортопедия и травматология. 1974. №9. С. 27-31.

72. Кивман Г.Я., Рудзит Э.А., Яковлев В.П, Фармакокинетика химитерапевтических препаратов// Москва 1982.

73. Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом// Дисс. док. мед. наук. Курган -2003.

74. Клюшин Н.М. Классификация хронического остеомиелита// Травматология ортопедия России. 1994. -№2. С. 42-46.

75. Клюшин Н.М. Лечение больных с открытыми переломами голени осложненными остеомиелитом методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову// Дисс. канд. мед. наук. Курган 1989.

76. Клюшин Н.М. Чрескостный остеосинтез при последствиях огнестрельных ранений конечности, осложненных хроническим остеомиелитом. Методом управляемого чрескостного остеосинтеза// Гений ортопедии 1996 г. №2-3.

77. Клюшин Н.М., Ананович A.M. Аппарат способ технология в лечении больных с хроническим остеомиелитом// Гений ортопедии 1998. №4. С.102-107.

78. Клюшин Н.М., Девятова Т.А., Чрескостный остеосинтез по Илизарову ложных суставов бедра, осложненных хроническим остеомиелитом// Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов -1994. Казань С.44-46.

79. Клюшин Н.М., Девятова Т.А., Шляхов В.И. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных с хронической гнойной инфекцией// Травматология ортопедия России. 1994. №2. С. 46-48.

80. Кнетс И.В., Пфафорд Г.О., Саулгозис Ю.Ж. Деформирование и разрушение твердых биологических тканей. Рига -1980. С. 11-77, 79-127.

81. Кнетс И.В. Механика биологических тканей. — Механика полимеров// -1977. №З.С.510-518.

82. Кнетс И.В., Пфафорд Г.О., Саулгозис Ю.Ж., Деформирование и разрушение твердых биологических материалов// Рига «Занитне», 1980.

83. Коваленко П.П., Чепурный Г.И., Сухомская Ж.Н, Пирумян Ж.Н. Диагностика и лечение хронического остеомиелита// Сов. Медицина — 1975. №3. С. 12-17.

84. Колесов А.П., Немченко В.И. Столбовой A.B. Особенности современного этапа изучения хирургической инфекции// Вестник хирургии 1984. №12. С.3-6.

85. Колкер И.И. Микрофлора гнойных ран, видовой состав и количественная характеристика// Актуальные вопросы современной микробиологии — 1985. С. 11-17.

86. Корж A.A. Предупреждение и лечение гнойных осложнений при открытых переломах// Ортопедия травматология и протезирование. -1974. №6. С. 71-76.

87. Корж A.A., Осыпов В.А., Иванов O.K. Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами// Ортопедия травматология. 1988. №7. С. 1-7.

88. Корж A.A., Раневая инфекция в травматологии и ортопедии// Ортопедия травматология — 1996. №1. С.5-8.

89. Корж H.A. Раневая инфекция в ортопедии и травматологии (проблема решения)// Ортопедия травматология 1996. №1. С.5-8.

90. Коструб A.A., Ворона A.M. Лечебная тактика при остеомиелите// VI съезд травматологов и ортопедов России. Н.Новгород. 1997. С.314-315

91. Костюченок Б.М., Даценко Л.А., Блатун Л.А. и др. Современные принципы местного медикаментозного лечения гнойных ран// тез. 2 всес. Конф. Раны и раневая инфекция. М. 1986. С. 128-130.

92. Костюченок Б.М., Думчев В.А., Карлов В.А. Современное лечение гнойной раны// Сов. Медицина 1977. №3. С. 123-127.232

93. Крупко И.Л. Прочный металлический остеосинтез инфицированных переломов длинных трубчатых костей// Вестн. Хирургии 1954. Том 74. №1. С. 36-39.

94. Кузин М.И. и соовт. Раны и раневая инфекция// Москва1981.

95. Кузьменко В.В., Мельникова М.В. Санация гнойно-некротических очагов при хроническом остеомиелите ультразвуковым инструментами// Методические рекомендации. Москва, ЦИТО 1979. С. 3-6.

96. Курбангалеев С.М. Елецкая О.И. Зыков А.А. Актуальные вопросы гнойной хирургии// Москва 1977.

97. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии (принципы и методы лечения) Москва 1985.

98. Лаврищева Г.И., Штин В.Н. Особенности репаративных процессов при дистракционном остеосинтезе// III всесоюзный съезд травматологов и ортопедов: тез. докл. Москва. 1975. С. 203-205.

99. Лапинин А.И. Новые технологии замещения остеомиелитических полостей// дис. канд. мед. наук. Курган 1998.

100. Лечини Д., Парейти Ф. Антибиотики// Москва. Мир -1985.

101. Ли А.Д., Баширов P.C. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу// Томск 2002.

102. Линик С.А. Спицевой остеомиелит// Вестник хирургии. 1986г. № 9. С. 85-87.

103. Махсон Н.Е., Мельникова В.М., Уразгильдеев З.И. и др. Клиника и лечение госпитальной инфекции у травматолого ортопедических больных// В к Н.: Современная госпитальная инфекция. Л. 1980. С. 87.

104. Махсон Н.Е., Уразгильдеев З.И. Лечение остеомиелита осложненного свищами// Хирургия 1984. №1. С.74-78.

105. Меквабия З.Я. Гнойное осложнения после металлостеосинтеза. Диагностика, клиника, лечение// Дис. канд. мед. наук. Москва 1986.

106. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии//Москва, Медицина 1975.

107. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии//Москва 1975.

108. Мельникова В.М., Гладштейн А.И. Роль анаэробних микроорганизмов в развитии инфекции после травм и ортопедических операций// Ортопедия травматология. 1984. №10. С.6-9.234

109. Мельникова В.М., Махсон Н.Е., Пертаков A.A. Диагностика и комплексное лечение неклостридиальной и анаеробной инфекции у травматолого-ортопедических больных// метод, рекоменд. М.- 1985.

110. Меньшиков Д.Д., Олейник В.А., Емилеев Р.Х., Изменение состава возбудителя раневой инфекции в хирургии за период с 1967 по 1987 гг. // Журнал микробиологии. 1990. №4. С. 31-36.

111. Методическое руководство по лечению ран// Hartman 2000. С.3-118.

112. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л. Петров В.А., Лактанов В.А. Лечение посттравматических дефектов болыиеберцовой кости, осложненных хроническим остеомиелитом// VI травматологов и ортопедов России. Н.Новгород- 1997. С. 322-333.

113. Натуветти P.P. Экспериментальное обоснованное и клиническое применеие биомеханической концепции фиксации отломков при переломах проксимального и среднего отделов плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза// Диссер. канд. мед. наук, Москва 2001.

114. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линик С.А., Агафонов И.А. Хронический остеомиелит/Пластическая хирургия// Ленинград, медицина 1990.

115. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита// Санкт-Петербург 2000.

116. Николенко В.К., Бабич М.Н., Грищюк A.A. и др. Лечение огнестрельных дефектов костей нижних конечностей// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2007. №2. С. 64-70.

117. Оганесян O.B. Восстановления движений в суставах с помощью новых шарнирно-дистракционных аппаратов// дисер. док. мед. наук. Москва 1973.

118. Окропиридзе Г.Г. Антимикробные волокна и возможности их применения для профилактики раневой инфекции// Диссер. канд. мед. наук. Москва 1990.

119. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Еремин A.B. и др. Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным поражением костей и крупных суставов конечностей// Журнал Хирургия 2005. №8 С.29-35.

120. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Зубиков B.C., Еремин A.B. и др. Особенности лечение хронического остеомиелита у больных с последствиями травм нижних конечностей// Материалы межд. Конференции «Рана и раневая инфекция» Москва 1998. С.31-33.

121. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Зубиков B.C., Еремин A.B. и др. Хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита бедренной кости при ложных суставах, несросшихся переломах и дефектах// Хирургия 1999. № 9. С. 43-47.

122. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., и др. Комплексное лечение осложненных переломов конечностей// V съезд травматологов ортопедов БССР: Материалы съезда. Гродно 1991. С. 90

123. Паевский С.А. Способ определения бактерицидной активности тканей при лечении ортопедических больных методом чрескостного остеосинтеза//Клин. лаб. диагностика. 1993. №5. С.25-29.

124. Паевский С.А., Коновалова H.H., Розова Н.В., Руди С.К., Климова С.К.

125. Чрескостный компрессионо дистракционный остеосинтез в236травматологии и ортопедии: Новые исследование и разработки// Сбор, науч. труд. Курган 1896. Вып. 11. С. 127-138.

126. Панченко М.К., Вернигора И.П., Грацай Н.П. и др. Костная пластика в комплексом лечении хронического остеомиелита// методические рекомендации. 1985. С. 12-15.

127. Петров H.H. О сущности и лечении хронических остеомиелитов// Вестник хирургии 1944. №3. С. 23-28.

128. Пичхадзе И.М. Лечение внутри и околосуставних переломов дистального отдела бедра// Дисер. канд. мед. наук. Москва 1986.

129. Пичхадзе И.М. Атлас переломов костей конечности и таза (Биомеханическая классификация)// Москва Лондон 2002.

130. Пичхадзе И.М. Системный подход к выбору и компьютеризации стабильного чрескостного остеосинтеза при переломах длинных костей // Дисер. докт. мед. наук. Москва 1994.

131. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B. и др.// Классификация остеомиелита. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2008. №3. С.57-61.

132. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Цискарашвили A.B. Доржиев Ч.С. Репозиционные возможности аппарата Пичхадзе Зй модели// Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции. С.-286 М. 2005.

133. Пичхадзе ИМ., Кузьменков К.А., Цискарашвили A.B. Стабильный остеосинтез при переломах длинных костей как профилактика и лечение инфекционных осложнений// Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции. С.-283. М. 2005.237

134. Пичхадзе P.M., Кузьменков К.А., Жадин A.B. Стандартны лечения переломов длинных костей на основе биомеханической концепции фиксации отломков//Кремлевская медицина. 2007. №1. С. 9-14.

135. Пичхадзе P.M., Кузьменков К.А., Цискарашвили A.B. Стабильный остеосинтез при переломах длинных костей как профилактика и лечение инфекционных осложнений// Сб. тезисов всеросс. науч. практич. конф. М. ЦИТО 2005. С. 283-284.

136. Пичхадзе P.M., Цискарашвили A.B., Кузьменков К.А. и др. Лечение раневой инфекции при политравме// Сборник тезисов VIII съезда травматологов ортопедов России. Самара 6-8 июня 2006. С. 427-428.

137. Пкин К.И. Новый вариант радикальной операции при хроническом огнестрельном остеомеилите диафизов трубчатых костей// Военно-медицинский журнал. 1950. №1. С. 23-28.

138. Подрушняк Е.П., Суслов Е.И. Методика определения механической прочности костной ткани// Ортопедия травматология и протезирование 1967. №1. С.73-75.

139. Пхакадзе Т.Я., Окропиридзе Г.Г., Малышева Э.С. Воспалительные заболевания суставов: Микробиологические аспекты// Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006. №1. С. 81-84.

140. Раджабов М.О. Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтеза// диссер. канд. мед. наук. Москва 2004.

141. Райнберг С.А. Рентгеноиодиагностика заболеваний костей и суставов// Том 1. Москва, Медицина, 1964. С. 62-73.

142. Рак A.B. Причины и характер осложнений при лечении закрытых переломов длинных трубчатых костей// Респ. Сб. научных работ РИТО. 1976. Вып.1. С. 12-14.

143. Розова Л.В., Лапинин А.И., Клюшин Н.М., Дегтяров В.Е. Микробный пейзаж при хроническом остеомиелите в условиях чрескостного остеосинтеза//Гений Ортопедии. №1. 2002. С. 81-84.

144. Роскидайло A.C. Особенности маталлоостеосинтеза при несросшихся переломах и ложных суставах диафизов длинных костей нижних конечностей, осложненных гнойной инфекцией//дисер. канд. мед. наук Москва 1998.

145. Русаковский А.Б., Яковенко Л.М., и др. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах костей конечности// Методич. Рекомендации. Москва, ЦИТО — 1986. С. 3-12.

146. Самикина Т.Д. Изменение микрофлоры гнойных ран под влиянием различных методов хирургического лечения// Автореф. дис. канд. биологичеких наук. Москва 1987. С.8-19.

147. Слесаренко H.A. Структурные адаптации пушных зверей при различной двигательной активности// дисс. докт. мед. наук. Москва 1987.

148. Стецула В.И. Лаврищева Г.И., Штин В.П. Михайлова JI.H. Биологические аспекты удлинения конечностей// Ортопедия Травматология 1984. № 9. С.21-26.

149. Стецула В.И., Гунько Ю.Г. Циркуляторная концепция патогенеза посттравматического остеомиелита// Ортопедия травматология 1990. №1.-С. 3-6.

150. Стецула В.И., Бруско А.Т. Биологическое значение упругих деформаций костей// Труды Рижского НИИТО вып. 13. Рига 1975. С.78-83.

151. Стецула В.И., Веклич В.В. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза// Москва 2003.

152. Стецула В.И., Гунько Ю.Г. Циркуляторная концепция патогенеза посттравматического остеомиелита// Ортопедия травматология 1990. №1. С.3-6.

153. Сягайло П.Т., Носарь А.Е. Остеомиелит у детей// Хирургия. 1984. №1. С.78-81.

154. Ткаченко Г.К. Чрезкосное промывания в эксперименте и клинике// Издание 2-е дополнеие. Алма-Ата 1976.

155. Ткаченко С.С., Юмашев Г.И. Посттравматический остеомиелит// военный медицинский журнал. 1986. №4. С.52-55.

156. Третьяков A.C., Калугин A.B., Бурнейко Я.Н. Комплексное лечение осложненных переломов конечностей// V съезд травматологов ортопедов БССР: Материалы съезда. Гродно 1991. С. 94-95.

157. Улицкий Г.И., Курочкина ГЛ. Компресионный дистракционныйостеосинтез. Вопросы суставной патологии// Сборник научных трудов том.240

158. Свердловск 1971. С. 80-89.

159. Уразгильдеев З.И. Гнойноые процессы костей и суставов таза и нижних конечностей// автореферат диссертации доктора мудицинских наук. Москва, 1990.

160. Уразгильдеев З.И., Маловичко В.В., Роскидайло A.C., Евлоев Р.Ю. Одноэтапное лечение инфицированных огнестрельных переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей// VI съезд травматологов и ортопедов России. Н.Новгород 1997. С.-338.

161. Ухов А.Я., Петрус B.C., Яцкевич Г.В. Метод количественного определения микробной обсемененности ран// Лабораторное дело -1985 №1. С. 51-53.

162. Хлистов В.А. Особенности минерального и белькового обмена в костной ткани при экспериментальном остеомиелите// Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1968. №6. С. 52-55.

163. Хомич И.И. Борьба с инфекцией при лечении хронического остеомиелита// хирургия 1981. №8. С. 69-72.

164. Хульсен К.К. Бюлл. Биол. Лаб. СПб. 1896. 1. С.7-35

165. Червинский A.A., Матеев М.А., Насыранбеков О.Н., Покровский П.В. Трансплантация воскуляризованных тканевых лоскутов в лечении хронического остеомиелита//Хирургия 1989. №8. С. 9-12.

166. Чернышев A.A. Лечение переломов дистального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции фиксации отломков// Диссер. канд. мед. наук. Москва 2003.

167. Шаповалов В.М., Гуздь Ю.В., Хомутов В.П. Остеосинтез при лечении больных с сочетанной травмой// Сборник тезисов VIII съезда травматологов ортопедов России. Самара 6-8 июня 2006. С. 459.241

168. Шапошников Ю.Г. и др. Травматология и Ортопедия Руководство для врачей в 3 томах// Под ред. Члена-корр. РАМН Ю.Г. Шапошникова М.1997.

169. Шапошников Ю.Г., Арутчева A.A., Окропиридзе Г.Г. Внутрибольничная инфекция в современной травматолого-ортопедической клинике// Вестник РАМН. 1995. № 6. С. 42-45.

170. Шевцов В.И. О новых технологических подходах в травматологии и ортопедии с позиции чрескостного остеосинтеза// Сборник тезисов VIII съезда травмат. Ортопед. России. Самара 6-8 июня 2006. С. 363-364.

171. Шевцов В.И., Дьячков А.Н., Камерин В.К. Реабилитация больных с дефектами длинных костей (эксперимантально-клинические исследования)// Сборник тезисов VIII съезда травматологов ортопедов России. Самара 6-8 июня 2006. С. 362-363.

172. Шевцов В.И., Ларионов A.A., Клюшин Н.М, Лапинин А.И., Торопов А.И. Стимуляция остеогенеза при лечении огнестрельных ранений, осложненных хроническим остеомиелитом// VI съезд травматологов и ортопедов России. Н.Новгород. 1997. С.-349.

173. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев A.M. Классификация ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей с позиции чрескостного остеосинтеза// травмат. и ортопед. России. СПб. 1994. №2. С. 30-38.

174. Шевченко О.В., Эделыптейн М.В., Степанова М.Н. Металo-ß-лактамазы: значение и методы выявления у грамотрицательных неферментирующих бактерий// Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2007. том 9(3). С.211-218.

175. Шипляк В.М. Инвалидность вследствии хронического посттравматического остеомиелита// Ортопедия травматология 1986. №5. С.59-61.

176. Шлапоберский В.Я., Беленкая Г.М., Маркова О.Н., Мельникова В.М. Опыт применения антибиотиков в травматологической практике// в кН. Клиническое применение антибиотиков. Л. Медицина 1966. С. 197-204.242

177. Шпаков B.B. Ошибки и осложнения металлическо-интрамедулярного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов бедра// Респ. Сб. научных работ РИТО. 1976. Вып. 1. С. 73-78.

178. Шумилкина Е.И. Комплексное лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных остеомиелитом// Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза. Матер. Всеросс. науч. Практич. Конф. Курган 1979. С. 158-160.

179. Шумило A.B. Профилактика послеоперационного остеомиелита при лечении больных с остеомиелитом и дефектами болыпеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза// Автореферат дисер. докт. мед. наук. СПб. 1997.

180. Щепеткин И.А. Остеокластическая резорбция кости// успехи современной биологии. 1996 г. Т. 116. Вып. 4. С. 444-492.

181. Щербин Ф.Г. Хронический остеомиелит анаэробной этиологии.// Автореф.дис.кан.мед.наук. Москва 1989. С. 3-15.

182. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата: Руководство для врачей// Москва, медицина 1983.

183. Ютихин В.И., Чадаев А.П., Смельницкий П.С. Хирургическое лечение хронического остеомиелита трубчатых костей с внутрикостной перфузией секвестральной полости антибактериальными препаратами// Хирургия 1984. №10. С. 149.

184. Яковлев C.B., Проценко Д.Н. Линезолид: новые возможности терапии инфекций, вызванных полирезистентными грамположительными микроорганизмами// Инфекции и антимикробная терапия, том 6. №2. С.3-10.

185. Янковский В.Ф., Мануйлов В.М., Иванов C.B., Карташова Р.Н. Чрескостный остеосинтез сложных диафизарных переломов костей голени // Сборник тезисов VIII съезда травматологов ортопедов России. Самара 6-8 июня 2006. С. 369-370.

186. Янсен X., Бите Г., Саулгозис Ю., Кнетс И. Твердость болынеберцовых костей человека. Механика переломов// 1973. №6. С. 1101-1107.

187. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека // Рига 1975. С.324.

188. Янсон Х.А., Бите Г.Р., Кнетс И.В., Саулгозис Ю.Ж. Особенности распределения твердостных зон болыпеберцовой кости человека. Тезисы II съезда травматологов-ортопедов Прибалтики// Рига 1972. С.60-64.

189. Adams J.C, Hamblen D.L., Outline of Fractures. 11th edition// Churchill Livingstone. 1999. P. 52- 73.

190. Altemeir W. Postsurgical infections// Antimicrob. Chemotherapy. — 1976. Vol. 21, P.' 11-31.

191. Aochi O., Motoshima Т., Bando Т. // Prefect. Call. Med., 65, 979, 1959.

192. Aronson J., Johnson E. Local bone transportation for treatment of intercalary defects by the Ilizarov technique// Clinic. Orthoped. 1989. 243, 71.

193. Ascenzi A., Bonucci E.,// Acta. Anat. 58. 160-183, 1964.

194. Ashman R., Cowin S., Van Buskirk W., Rice J. A continuous wave technique for the measurement of the elastic properties of cortical bone// J. Biomechanics. 1984. 17. P. 349-361.

195. Ashman R., Rosinia G., Cowin S., The bone tissue of the canine mandible is elastically isotropic//J. Biomechanics. 1985. 18, P.717-721.

196. Bakfalvi A. Ecke H., Schleifer D. Die Eigenblut — Fntibiotica plombe in der therapie der chronischen osteomielitis// Zschr. Orthop. 1953. Bd. 84, H.2. -S. 243-245.

197. Bassett C.A. The Biochemistry and physiology of bone// Acad. Press. -1971. Vol. 3.-P. 26-30.

198. Bassett C.A., Becker R.O. Generation of electric potentials by bone in response to mechanical stress// Science. 1962. vol. 7, №3532. P. 1063-1064.

199. Bedectt R Klinik und Therapie der Osteomyelitis // Chir.Prax. 1972.-Bd.l6.,H. 1 .S. 7-19.

200. Berger-Bachi В., Mc Callum N. State of the knowledge of bacterial244resistance// Injury. Intern. J. of the care of the injured. 2006. 37, S20-S25.

201. Brookes M. The vascular reaction of tubular bone to ischemia in peripheria occlusive vascular disease// J.bone&Jt.Surg. 1960. B.42, P.l 10-125.

202. Burri C., Passler H.H., Henkenmeyer H. Treatment of posttrumatiu osteomielitis with bone, soft tissue and skin defects// J. trauma 1973, Vol. 13, N9, P. 799-810.

203. Cabanac J., Ferrieux J. Présentasion d'une statistique intégrale d'utilisation du fixateur externe d'Hoffmann dans le tretement de jambe, des pseudoarthroses et des pseudoarthroses infectée.//Mars. Chir.-1961 Vol.l3,№l.-P. 1-13.

204. Catagni M. Operative principles of Ilizarov: fracture treatment nonunion osteomielitis - lengthening deformity correction// ASAMI Group. Baltimore and Wilkins, 1991. P. 14-15.

205. Clabrisi P., Smith F.C., Memo. Rep// № 51-2 NM 000 018.07.02, Naval Medical Research Institute, Bethesda, Maryland 1949.

206. Cristiano R.A., Bos K.E. Management of chronic osteomyelitis of the lower extremity// NLD Neth. J. Surg. - 1988. Vol. 40, No3. P. 76-79.

207. Currey J.D., Biorheology// 2, 1-10, 1964.

208. Darouich R.O. Treatment of infections associated with surgical implants// N. Engl. J. Med. -2004. 350(14): 1422-1429.

209. Davis J.C. Heckman J.D. De Lee J.C. Chronic non-hematogenous osteomielitis treated with odjuvant hyperbaric oxygen// J. Bone & Joint Surg, Am. 1986. -V0I.68-A, N0.8 -P.1210-1217.

210. De Cloedt Ph., Legaye J. La place de la method d1 Ilizarov dans le traitment des pseudoarthroses des os longs//Acta oithop. Belg. 1988. Vol.54, No.3 P.353-359.

211. Dempster W.T., Liddicoat R.T. Am. J. Anat.// 91, 331-362, (1952)

212. Dendrinos G.K., Katsioulas K., Krallis P. at al. Le traitement des pseudarthroses femorales et tibiales septiques par allongement interne. A propos de 24 cas// Rev. Chir. Orthop. 1994. Vol. 80, N0 1. P. 44-50.

213. Dendrions G., Ioakimidis D., Kontus S. The treatment of infected tibial nonunions with Ilizarov techniques// The second congr. Europ. Feder. Nation. Ass. Orthopaed.245

214. Traumatol. Munich, 1995. P. 92.

215. Edberg S.C., Berger S.A. Antibiotics and infection// New-York, Edinburg, London, Melbourne. 1983. P. 102-232.

216. Eggers С., Wolter D. Autologe spongiosaplastik in der Behandlung der clironischen osteomielitis// Unfallchir. -1986. H 2. S. 104-106.

217. Essaddam H., MBarek M., at al. Etude de revolution radiologique des osteomyelites aigues operees//Rev. Chir. Orthop. 1995. - Vol 81. No 4. P 356.

218. Evans D.L., J. Bone joint Surgery// 1955, 37B, 618-621.

219. Evans F.G. Bone and Tooth: Proceedings of the 1-st European Bone and Tooth Symposium// Pergamon Press, Oxford, 1964, P.319-331.

220. Evans F.G. Clinical Orthopedics// 1962, 25, P.42-54

221. Evans F.G. Instructional Course Lectures №18 American Academy of Orthopaedic Surgeons// St. Louis, Missouri 1969.

222. Evans F.G. Mechanical properties of bone// Springfild. Illinois, C.C. Thomas, 1973. P. 322.

223. Evans F.G. Publ. № 296 в книге: American Lecture Series (Glasser O. ed.)// Thomas Springfield, Illinois 1957.

224. Evans F.G., King A.I. Biomechanical Studies of the Musculo-Skeletal System// Thomas Springfield, Illinois 1961. P.49-67.

225. Evans F.G., Lebow M. Regional differences in some of the physical properties of the human femur//J. Appl. Physiol. 1951.Vol.3,№9,P.563-572.

226. Frankel V.H., The Femoral Neck// Thomas, Springfield, Illinois, 1960.

227. Frenkel V.H., Burstein A.H., Biomechanics and Related Bioengineering Topics: Symposium Proceedings, Glasgow// Pergamon Press, London, 1964, P.381-396.

228. Frenkel V.H., Burstein A.H., Orthopaedic Biomechanics An Introduction to the Engineering Fundamentals of Orthopaedic Surgery. Lea and Febiger// Philadelphia, Penns -1967.

229. Frost H.M. Bone remodeling dynamics// Carls C.Thomas, Springfild, Illinois, USA, 1964.

230. Fukada E., Yasuda I. On the piezoelectric effect in bone// J. Phys. Soc. Japan. 1957. 12, P.l 158-1162.

231. Fukada E., Yasuda I. Pieroelectric effects in collagen// Japan J. appl. Phys. 1964.3, P. 117-121.

232. Gelbke H. The influence of Pressure and Tension on growing Bone in Experiments with Animals// J.bone&Jt.Surg. 1951.V.33-A, Oct.-P.947-954.

233. Golyakhovsky V., Frankel V.H. Ilizarov bone transport in large bone loss and in severe osteomyelitis//Bull. Hosp.Jt.Dis. -1991. Vol.51. Nol. P. 63-73.

234. Grassi G. Clinical Chemotherapy. Vol. I. fundamentals// Stuttgart — New-York. 1983. P. 491.

235. Green S.A. Complication of external skeletal fixation // Clin. Orthop. Relat. Res. -1993.No 180. P. 109-116.

236. Green S.A. Osteomyelitis. The Ilizarov perspective// Orthop. Clin. North America. -1991. Vol. 22. No 3. P. 515-521.

237. Greenberg S.W., Gonzalez D., Gurdjian E.S., Thomas L.M. Changes in physical properties of bone between the in vivo, freshly dead and embalmed conditions// Proc. 12th Stapp. Car Crash Conf. New York. 1968.

238. Gupta R.C. Treatment of chronic osteomielitis by radical excision of bone and secondaiy skin-grafting// J. Bone & Joint Surg, 1973.Vol.55, No. 2-P.371-374.

239. Harris Llions, Richards Geoff. Staphylococci and implant surfaces: a review// Injury. Intern. J. of the care of the injured. 2006. 37, S3-S14.

240. Heinemann Y. Beitrag zur Behandlung der chronischen Osteomielitis// Chirurg. -1959. Bd. 30. S. 35-38.

241. Henderson M.S., Swart H.A. Chronic osteomyelitis associated with malignancy// J. Bone & Joint Surg, Am. 1996. - Vol.18, No.l - P.56-60.

242. Hirsch C., Frenkel V.H., Biomechanical Studies of the Musculo-Skeletal System. Thomas Springfield, Illinois 1961. P.68-80.

243. Hollinghaus H., Mech. Eng., 81, 85-89, 1959.

244. James E.T.R, Gruss J.S. Closure of osteomyelitic and traumatic defects of the leg247by muscle and musculocutaneous flaps//J. Trauma. 1983. Vol.23. No 5. P. 411-419.

245. Jassen A. Zur Behandlung der posttraumatischen Koncheninfitction// Zbl. Chir. 1973, Bd. 98, H. 37, S. 1336.

246. Johnston R.M. The treatment of infected nonunions and segmental defects of the tibia by the methods of Ilizarov// Adv. Orthop. Surg. 1992. Vol.16, no3. P. 208-210.

247. Jones R.F., Barnett I.A., Gregoru C.F. Regional perfusion with antibiotic for chronic bone infection // Arch. Surg. 1973. Vol. 106. P. 142-146.

248. Jonson L. Morphologic Analysis in Pathology Bone Biodynamics.// Ed. Forst H. Boston, Little, Brown and Co. 1964. P543-654.

249. Kaatz GW., Seo SM., //Antimicrob Agents Chemother. 1996; 40: P 799-801.

250. Karahaiju E.O., Santavitra S. Treatment of complicated fractures of the lower leg by osteotaxis//J. Trauma. 1079. Vol. 19, No 10. P. 719-723.

251. Katsenis D., Bhave A., Paley D., Herzenberg J. Treatment of malunion and nonunion at the site of an ankle fusion with the Ilizarov apparatus // J. Bone & Joint Surg, Am. 2005. - Febr. Vol.87-A, No.2 - P.302-314.

252. Knese K.H., Knochenstruktur Verbandau // № 73 Thieme, Stuttgart, 1958.

253. Koneman Elman W. Color atlas textbook of diagnostic microbiology// Lippincott company, 1979.

254. Kruger-Franke M., Carl C., Haus J. Die Behandlung der infizierten Marknagelosteosynthese. Ein vergleich verschiedener Therapieverfahren// Akt. Traumatol. -1993. Bd. 23, H. 2. S 72-77.

255. Kuntscher G. Die Klinik der chemischen Osteomielitis// Zbl. Chir. 1962. Bd. 31, S. 1348-1352.

256. Lang C., Kher P., Mathevon et al. Bacteriophages et Chirurgie orthopedique. A propos de sept cas// Rev. Chir.orthop. -1979. vol.65 P. 33-37.

257. Lindahl O. Cortical Bone in man. II Variation in tensile strength with age and sex//Acta orthopaed. Scand., 1968. vol. 39, P. 129-135.

258. Magliori V., Kanat I.O. Surgical consideration in wound healing// J. Foot Surg. 1984. Vol. 23. No 5. P. 377-381.

259. Mariconda M., Lotti G., Ianno B., et al. La infezione locali post-operatuare248in chirurgia orthopedica // G. Ital. Orthop. Traumatol. 1994. Vol. 20, No 1. P.17-23.

260. McElhaney J.H. Proceedings of the Conference on Engineering in Medicine Andover, 1964.

261. Melick R.A., Miller D.R. Variations of tensile strength of human cortical bone with age// Clin. Sci., 1966. vol. 30, P. 243-248.

262. Monson T.P., Nelson C.L. Microbiology for orthopaedic surgeon. Selected aspects// Clin. Orthop. 1984. No 190. P. 30-42.

263. Mousset B., Benoit M.A., Bouillet R., Gillard J. Le platre de Paris: un vecteur d'antibiotiques pour le traitement des infections osseuses// Acta Orthop. Belg. 1993. Vol. 59, No 3. P. 239-248.

264. Neu H.C. Cefalosporin antibiotics as applied in surgery of bones and joints// Clin. Orthop. 1984. No 190. P. 50-64.

265. Ochsner P., Hailemariam S. Histology of ostheosynthesis associated bone infection// Injury. Intern. J. of the care of the injured. 2006. 37, S49-S58.

266. Oleske J.M. Effects of antimicrobials on host defense mechanism// J. Antimicrob. Agents and Chemotherapy. 1984. Vol. 13, No 5. P. 413-415.

267. Patzakis M.J. & Wilkins J. Factors influencing infection rate in open facture wounds. Clinical Orthopedics. 1989. 243, 36.

268. Peacock E., van Winkle W. Surgery and Biology of Wound Repair// Philadelphia: Saunders, 1970. P. 630.

269. Pearson R.L., Perry C.R. The Ilizarov technique in the treatment of infected tibial nonunions// Rev. Chir. Orthop. 1989. Vol. 18. No 5. P. 609-613.

270. Petty W. Osteonecrosis// J. Bone & Joint Surg, 1986. - 68A, 1311.

271. Pichkadze I.M. Atlas of long bones & pelvis fractures. (Biomechanicalclassification). London 2002. P. 42-70.249

272. Rauber A.A. Elasticität und Festigheit der Knochen, Engelmann. Leipzig -1876.

273. Richard R. A new external fixation device for treatment of complicated fractures of the leg//Brit. J. Occident. Surg. Injury. 1977. Vol.9.Nl.P. 17-22.

274. Robinson R. Chemical Analysis and Electron Microscopy of Bone, in Bone and Tissues// Ed. K. Rodon et all. N.Y. McCrown-Hill Book Co. Inc. 1960. P. 126-250.

275. Robinson R. Compartments to Tracer Calcius in the Bone// Bone Biomechanics. Ed. H.Forst, Boston, Little, and Co. P423-439. •

276. Rowling D.E., The positive approach to chronic osteomyelitis// J. Bone & Joint Surg, 1959. -41B, 681.

277. Schlegel Urs, Perren M Stephan. Surgical aspects of infection involving osteosynthesis implants: implant design and resistance to local infection// Injury. Intern. J. of the care of the injured. 2006. 37, S67-S73.

278. Schuster J. Die Metallose// Chirurg. 1972. Bd. 43, H 3, S 114-116.

279. Sedlin E.D. A Rheologie Model for Cortical Bone, Elanders Boktryckeri Aktiebolag. Göteborg 1965. P. 1-77.

280. Sedlin E.D., Hirsch C. Factors affecting the determination of the phisycal properties of femoral cortical bone//Acta orthopaed. Scand., vol.37,P.29-48.

281. Seibert Ch.H., Arens St., Hansis M. The role of surgical trauma in the genesis of postoperative wound infection// The second congr. Europ. Feder. Nation. Ass. Orthop. Traumatol. Munich, 1995. P. 62.

282. Seliger W. Tissue fluid Movement in Compact Bone// Anat. Ree. 1970. V.166. P.274-285.

283. Smith J.W., Keiper D.A. Dynamic measurement of vesicoelastic properties of bone// Amer. J. Med. Electron., 1965, vol. 4, P.156-160.

284. Spiers F. Radioisotopes in the Human Body// Physical and Biological Aspects. N.Y. Acad. Press. 1969.

285. Stallmann P. Hein, Faber Chris, Amerongen Nieuw V Arie, Wuisman Paul

286. M. Antimicrobial peptides: review of their application in musculoskeletal250infections// Injury. Intern. J. of the care of the injured. 2006. 37, S34-S40.

287. Stamatakis M., Korovessis P., Nicolaou A. Changes in bacterial flora in relation to the antibiotics used over period of eight years// The second congr. Europ. Feder. Nation. Ass. Orthop. Traumatol. — Munich, 1995. P. 64.

288. Stephan J., Mutnick A., Jones R. Programs and Abstracts of the 42nd Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy// San Diego, USA, 2001: American Society for Microbiology; Abstr. 2002. C2-297.

289. Stevens J., Ray R.D. An experimental comparison of living and dead bone in rats// J. Bone Joint Surgery. 1962. vol. 44B, P. 412-423.

290. Sweeney A.W., Kroon R.P. Pap. № 65-WA/HUF-7, ASME. N. Y. 1965.

291. Trampuz A., Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices// Injury. Intern. J. of the care of the injured. -2006. 37, S59-S66.

292. Van Buskirk W., Ashman R, The elastic module of bone// AMD, Vol. 45(Ed. By. Cowin) Amer. Soc. of mech. Eng. N.Y. 1983.

293. Vaudaux Pierre, Lew Daniel. Tolerance of staphylococci to bactericidal antibiotics// Injury. Intern. J. of the care of the injured. 2006. 37, SI 5- SI 9.

294. Vose G.P., Stover B.J., MackP.B. J. Gerontology// 16. 120-124. 1961.

Оглавление диссертации Цискарашвили, Арчил Важаевич :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Цискарашвили, Арчил Важаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Цискарашвили, Арчил Важаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций