Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза и применения низкоинтенсивного лазерного излучения

На правах рукописи

ЖУКОВ Павел Валентинович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В УСЛОВИЯХ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА И ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14 00.22 - травматология - ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2005

Работа выполнена в Государственном Федеральном Учреждении Науки

Уральском научно-исследовательском институте травматоло! ии и ортопедии

им В Д Чаклина Министерства здравоохранения и социального рашишл РФ

Научный руководитель: доктор медицинских на\к, профессор

Осипенко Артур Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ерохин Александр Николаевич

доктор медицинских наук Сергеев Константин Сергеевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия».

Защита диссертации состоится 25 февраля 2005 г. на заседании диссертационного совета Д.208.079.01 при Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова (640005, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им академика Г.А.Илизарова (640005, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6).

Ученый секретарь диссертационноп доктор медицинских наук

А.Н.Дьячков

шч

Общая характеристика работы

Увеличение числа пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата в последние годы обусловлено ростом числа дорожно-транспотных происшествий и кататравм, а также наличием военных конфликтов (В.М.Шаповалов и соавт , 2000)

В структуре повреждений переломы костей голени занимают ведущее место и составляют до 37,6% от всех видов травм опорно-двигательного аппарата (Ю.Г Шапошников, 2002), среди них открытые переломы составляют 26,4% (Д.И.Фаддеев, 1997).

Метод наружной чрескостной фиксации костей голени имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения. Применение стержневых аппаратов позволяет ограничить количество металлических конструкций, введенных в ткани, уменьшает повреждение мягкотканных структур (сосудов, нервов, сухожилий, мышц, фасциальных пространств и т.п.) (А.И.Городниченко и соавг., 1997; F.Behrens, W Johnson, 1989), препятствует возникновению глубокой инфекции (R.F.Gaudinez at al, 1996), уменьшает количество воспалительных осложнений за счет более жесткой фиксации стержня в кости (В.В.Ковтун, С.П.Макаревич, Н.Н.Карчебный, 1998).

Опыт крупных научных центров лечения больных с открытыми переломами голени показывает, что необходимо развивать такие методы, которые при достаточной простоте и малой травматичности способствовали бы ранней активизации больных, сокращению сроков их стационарного и амбулаторного лечения, снижению экономических затрат на лечение (А П Барабаш, 1992; HB. Корнилов, 2001) Этим требованиям отвечает метод чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом.

Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) в комплексном лечении переломов (В.Ф.Трубников, И.Ф.Попов и соавт , 1991; М.Т.Александров, А.В.Мясковский, 1991; А.Г.Кирилин, 1991; M.A.Trelles, E.Mayago, 1987). Имеются работы с описанием облучения места перелома

гелий-неоновым НЛИ (634 им) у бол^^сл15Щ№^№Й«Поткрытыми

БИБЛИОТЕКА СПемрСрг

О» W5»0J 1

|гк

переломами костей голени (В.Л Жирнов, 1991), инфракрасным НЛИ (980 нм.) - у больных с открытыми оскольчатыми переломами костей голени (Л.Н.Волошенюк, 1990) и у больных с последствиями открытых переломов костей голени (С.С.Ткаченко, В.В Руцкий, Н.И.Лесков и соавт, 1989, XV Е.Яоёез-Ваиег, 1984; Уи. УЫпшгоу, а! а1, 2003). Сравнительная клинико-лабораторная оценка гелий-неонового и инфракрасного НЛИ при чрескожном применении у больных с переломами костей голени пока шла более высокую эффективность инфракрасного НЛИ (Я Н Бурнейко, 1992)

До настоящего времени нет данных о применении внутривенной) низкоинтенсивного лазерного излучения (ВНЛИ) у больных с переломами, в частности, с открытыми переломами костей голени. Отсутствуют данные сравнительной оценки применения чрескожного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения (ЧИЛИ) (длина волны 980 нм) и внутривенного гелий-неонового НЛИ (длина волны 634 нм) у больных с переломами костей голени.

Кроме того, отсутствуют сведения об индивидуализации НЛИ у больных травматологического профиля.

В последние годы выявлены определенные закономерности изменения биофизических свойств сыворотки крови у больных с соматическими (Л.В.Савина, 1992) и хирургическими заболеваниями, показана высокая чувствительность методов, основанных на регистрации оптических свойств сыворотки крови (В.М.Лисиенко, 1990, 1992; В.М.Запецкий, 1990; ДП.Шурыгина, 1991).

Остаются неизученными закономерности изменения содержания белков «острой фазы» и биофизических свойств сыворотки крови, а именно ее оптических свойств у больных с переломами костей голени, в том числе, в процессе лечения Клиническая интерпретация этих данных у больных позволит использовать их для оценки состояния больных, определения эффективности применения НЛИ и контроля за процессом лечения

Таким образом, сохраняющаяся актуальность проблемы лечения открытых переломов костей голени, перспективы применения НЛИ у данной категории больных, поиск методов оценки состояния, чувствительности и

эффективности применит НЛИ у травматологических бочьных об\стовк т необходимость проведения данного исследования

Цель исследования: изучение эффективности лечения больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать технологию чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом у больных с открытыми переломами костей голени.

2. Применить НЛИ после чрескостного остеосинтеза в послеоперационном периоде у больных с открыть/ми диафизарными переломами костей голени.

3. Сравнить результаты лечения больных с открытыми переломами костей голени и применением ЧНЛИ и ВНЛИ на основании клинических и лабораторных данных.

4. Разработать методы оценки эффективности применения НЛИ у больных с открытыми диафизарными переломами костей I олени (на основе определения сывороточных иммуноглобулинов, активности миелопероксидазы, концентрации средних молекулярных пептидов, оптических свойств сыворотки крови)

,5. Разработать показания к применению внутривенного и чрескожного НЛИ у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна:

Впервые исследованы результаты оперативного лечения спице-стержневм остеосинтезом на основе конструкций аппарата Г А Илизарова больных с открытыми изолированными переломами костей голени.

Впервые для оценки состояния больного и коррекции тактики оперативного лечения использована оценка биофизического состояния сыворотки крови (показатель преломления сыворотки крови).

Впервые дана сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности применения лазерного излучения ЧНЛИ и ВНЛИ на группе однотипных больных.

Статистический анализ полученных лабораторных данных позволит выявить ряд информативных тестов, характеризующих эффект применения низкоинтенсивного лазерного излучения, и на основании их прогнозировать результаты лечения.

Впервые показана эффективность использования некоторых физических параметров сыворотки крови в оценке состояния, тяжести и прогноза в лечении тяжелых переломов костей голени

Практическая значимость работы: Разработана и внедрена в клиническую практику методика поэтапного разделения технологии чрескостного остеосинтеза с учетом целей и задач этапа лечебного процесса

Оплсана технология репозиции и спице-стержневая фиксация отломков в конструкциях аппарата Г.А.Илизарова.

Применена эффективная методика оценки состояния больных с тяжелыми переломами костей голени простых биофизических тестов.

Определены информативные лабораторные тесты, характеризующие иммунологическое, биохимическое и биофизическое состояние больных с открытыми переломами костей голени в условиях облучения НЛИ.

Усовершенствована методика применения ЧНЛИ и ВНЛИ у больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза.

Доказано уменьшение сроков фиксации в спице-стержневом аппарате в комплексном лечении с применением ЧНЛИ в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Технологический процесс чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом включает: 1).Устранение грубых смещений в дистракционно-репозиционном устройстве (с обязательным устранением ротационного смещения). 2).Окончательную репозицию с фиксацией отломков с помощью стержней проведенных в оптимальной

для репозиции плоскостях (с учетом смещающих динамических усилий, вызываемых напряжением мышц или статической чеформацией). 3).Введение дополнительных фиксационных элементов (стержней, спиц) для усиления жесткости фиксации отломков Выбор объема операции зависит от особенностей первичной травмы 2 Лабораторный комплекс, состоящий из гематологических, биохимических и биофизических методов исследования, определяет целесообразность применения НЛИ в лечении открытых переломов костей голени. Выявлена большая эффективность ЧНЛИ. 3. Сочетание выбранных лабораторных тестов позволяет прогнозировать течение и исходы лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей в условиях чрескостного остеосинтеза. Апробация работы:

Основные положения работы заслушаны, обсуждены и одобрены на: 1-ой областной конференции «Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины» (Екатеринбург, 1995), Уральской конференции молодых ученых «Физика в биологии и медицине» (Екатеринбург, 1999), Екатеринбургском областном научном обществе травматологов и ортопедов №538, научно-практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке-Эстафета поколений» (Курган, 2001).

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ в журналах и сборниках научных трудов, изданы 3 пособия для врачей. Получено 3 патента на изобретение и 1 свидетельство на полезную модель.

Результаты работы внедрены в практику работы, клиники травмы ГФУН УНИИТО им. В.Д.Чаклина МЗ, кафедр травматологии и военно-полевой хирургии ГМА г. Екатеринбурга, городских больниц № 23, 24, 36. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (160 отечественных и 48 иностранных источников) и приложения.

Работа содержит 23 таблиц, 48 рисунка, дополнена клиническими наблюдениями.

Содержание работы

Под наблюдением находились 63 больных с открытыми переломами костей голени. Основную массу больных составляли мужчины работоспособного возраста. В структуре переломов костей голени преобладали высокоэнергетические повреждения (до 68%), связанные с техникой и производством, что проявилось значительным первичным смещением отломков у большинства больных (77,8%)

Тя'йселые открытые переломы костей голени (11В - ШБВ по классификации А.В.Каплана и О.В.Марковой) встречались в 1/3 (30,1%) всех случаев открытых переломов костей голени.

Большая часть больных имела тяжелые оскольчатые, многооскольчатые и двойные переломы - 71,4%.

Для оценки тяжести травмы нами дополнительно применен новый биофизический тест, основанный на определении показателя преломления сыворотки крови (1111С). При значении <1,3485 отн.ед. повреждение считали тяжелым. Корреляционный анализ данных показал зависимость ППС от вида перелома, тяжести повреждения мягких тканей и, в меньшей степени, от размера раны ППС с высокой степенью точности (р < 0,001) отражает тяжесть повреждения (пат. 2169365).

Во время операции нами использовалась приставка к ортопедическому столу (св-во 15169). Полное устранение ротационного смешения при репозиции костей голени во время операции достигалось с помощью приставки за счет жесткой фиксации стопы, за счет спицы, проведенной через пяточную кость, и крепления переднего отдела стопы ремнями, дозированного (под контролем угломера) перемещения дистального отдепа конечности. Основным видом обезболивания была проводниковая анестезия Она улучшает региональный кровоток, сохраняется в течение нескольких часов, уменьшает потребность в сильнодействующих анальгетических препаратах.

Технологический процесс остеосинтеза подразделяли на следующие

этапы

Первыйустранение грубых смещений в дистракционно-репозиционном устройстве с обязательным устранением ротационного смещения. Второй - окончательная репозиция с фиксацией отломков с помощью стержней, проведенных в оптимальных для репозиции плоскостях с учетом смещающих динамических усилий вызываемых напряжением мышц или статической деформацией.

Третий - введение дополнительных фиксационных элементов (стержни, спицы) для усиления жесткости фиксации отломков

Поэтапный подход к выполнению остеосинтеза позволил:

• упростить и разграничить задачи чрескостного остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голени,

• индивидуализировать технологию чрескостного остеосинтеза,

• варьировать объемом чрескостного остеосинтеза в различных клинических ситуациях, зависящих не только от вида перелома, но и повреждения мягких тканей.

Мы применили первый этап чрескостного остеосинтеза для лечения открытых переломов костей голени в 47,6% случаев

Показатель преломления сыворотки крови в комплексе с клиническими и рентгенологическими данными позволил оценить (р<0,05; г= -0,99) показания к неотложному оперативному вмешательству у больных с открытыми переломами костей голени.

Благодаря использованию описанной методики остеосинтеза нам удалось закрыто достичь отличной и хорошей репозиции в - 77,3% случаев

У всех больных с необработанными ранами и признаками воспаления уже обработанной раны брали посевы отделяемого на микрофлору. Обнаружение патологической микрофлоры было примерно одинаковым у больных'во всех группах и не превышало 10%.

Следовательно, используемая нами тактика как можно более ранне] о закрытия раны над переломом и репозиция уже «закрытого» перелома оправданно уменьшает бактериальную загрязненность раны

В послеоперационном периоде, при необходимости, вводили анальгетики, использовали инфузионную терапию Всем больным вводились антибиотики внутрикостно (линкомицин, гентамицин, делацин-с) и внутримышечно (цефазолин, медоцеф). В течение 4-5 дней назначались сосудорасширяющие препараты группы пентоксифиллина (трентал, пентилин).

Во время перевязок выполнялись сеансы облучения ЧНЛИ, ВНЛИ . Аппарат снимали при отсутствии отека дистальных отделов конечности, отсутствии боли в области перелома при нагрузке и наличии на рентгенограммах признаков сращения

После прекращения фиксации больным рекомендовали, одновременно с функциональным лечением, в течение одной-двух недель ходить с частичной нагрузкой. Пациенты могли, по возможности, приступить к труду после полного восстановления опороспособности конечности и восстановления амплитуды движений в голеностопном суставе

Показания: открытые и закрытые переломы костей голени, а также в случае вторичного смещения в гипсовой повязке.

Относительное показание - переломы большеберцовой кости без смещения, при которых аппаратная фиксация позволяет рано нагружать конечность и избежать иммобилизации смежных суставов

Противопоказания: генерализованные онкологические заболевания; острые психозы, сенильная деменция; декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем (до купирования этих явлений).

Чрескожное инфракрасное ИЛИ при открытых переломах голени применили у 22 больных. Облучение проводили после первичной хирургической обработки раны и репозиции отломков в аппарате, лежа в условиях комфортной температуры помещения 18-22 градуса Перед

процедурой кожу в проекции перелома обрабатывали 70% этиловым спиртом.

Мишенью воздействия лазерного излучения являются мягкие ткани, надкостница и кость. Излучатель располагали над раневой поверхностью на расстоянии 1-1,5см и медленно перемещали над площадью раны и по периметру, облучая ткани на расстоянии 5см от края раны. Облучение раны проводили в течение 5 минут мощностью в 2 Вт и частотой 3000 Гц. Затем облучали место перелома с двух полей в области неповрежденных тканей по 5 минут на каждое поле. Суммарное время инфракрасного лазерного облучения открытого перелома составляет 15 минут. После окончания сеанса рану повторно обрабатывали растворами антисептиков, накладывали стерильные повязки со спиртовым или водным раствором хлоргексидина биглюконата (риванола, фурацилина и т.п.). Курс лечения составлял 20 сеансов.

Внутривенное НЛИ при открытых переломах голени применили у 20 больных. Воздействие осуществлялось через кубитальную вену или установленный подключичный катетер. После пункции вены через просвет иглы вводился стерильный световод диаметром 0,4 мм, который подсоединялся к источнику лазерного излучения. Затем пункционная игла удалялась, накладывалась асептическая повязка. Облучение проводилось гелий-неоновым лазером длинной волны 639 нм мощностью излучения на выходе световода 1,5-2 мВт 20 минут через день общей продолжительностью 7-8 сеансов.

Использование последовательной методики чрескостного остеосинтеза и применение НЛИ позволили оптимизировать условия сращения открытых переломов костей голени. Хорошие функциональные результаты получены в контрольной группе у 70% больных, в группе ВЫЛИ - в 71%, а в группе с применением ЧИЛИ - в 92% случаев.

Средние сроки фиксации в аппарате в контрольной группе составили 148±13,1 дней. В группе с применением гелий-неонового внутривенного низкоинтенсивного лазерного излучения - 145,6±14,7 дней. В группе с

применением чрескожного низкоинтенсивного лазерного излучения -112,1 ±7,0 дней.

Обобщение лабораторных данных больных с открытыми переломами костей голени в динамике лечения свидетельствует об увеличении, начиная с 10-ого дня, количества форменных элементов крови (кроме тромбоцитов), с максимумом в 1 месяц после травмы. Период восстановления состава клеток крови (эритроцитов, сегментоядерных и палочкоядерных лейкоцитов) происходит значительно дольше, до 2-3 месяцев. При использовании ИЛИ процесс восстановления протекает значительно быстрее, а окончательная нормализация происходит к 1-2 месяцам, те сокращается на 1/3. Одновременно нормализуется и время свертывания крови.

Применение ВНЛИ характеризуется увеличением концентрации гемоглобина и, в меньшей степени, эритроцитов крови, снижением общей лейкоцитарной реакции, уменьшение скорости оседания эритроцитов.

Применение ВНЛИ оказывает стимулирующее влияние на фагоцитарную активность лейкоцитов, активность миелопероксидазы, увеличивается выработка антител.

В группе с ЧНЛИ отмечается увеличение концентрации эритроцитов крови и ^гемоглобина, снижение числа лейкоцитов, уменьшение содержания палочкоядерных лейкоцитов, незначительное повышение содержания тромбоцитов, повышение коллоидной плотности крови, увеличения скорости оседания эритроцитов, увеличение прямого времени свертывания крови. Чрескожное инфракрасное НЛИ оказывает стимулирующее действие и повышает содержание иммуноглобулина-М в сыворотке крови ко 2-ому месяцу, что указывает на благоприятное течение восстановительных процессов.

На фоне первичной потери белка в результате травмы восстановление белкового состава идет постепенно до 2 месяцев. Применение НЛИ сглаживает процесс белковой дезинтеграции. Уменьшается концентрация белков воспаления (сиаловые кислоты, средние молекулярные пептиды 254,

средние молекулярные пептиды 280, гаптоглобин), оказывается детоксикационный эффект.

Показатель преломления сыворотки крови является интегральным показателем состояния жидкокристаллических структур и характеризует степень дезинтеграции тканей (пат. 2169365) Показатель поляризационной фотометрии сыворотки (ПФС) с раствором ЫаС! 0,9% регистрирует эффект применения НЛИ у больных с открытыми переломами костей голени и характеризует общую воспалительную реакцию гуморальной системы в ответ на травму (пат. 2122731). Внутривенное гелий-неоновое лазерное излучение оказывает влияние на состав белково-липидно-солевой фракции крови, уменьшая реакцию воспаления. Чрескожное инфракрасное лазерное излучение, при местном применении, оказывает более выраженное воздействие на состав белково-липидно-солевой фракции крови.

Наибольший эффект НЛИ регистрируется биофизическими тестами, которые являются наиболее информативными и достоверными что, по-видимому, обусловлено прямым влиянием НЛИ. По-видимому, трансформация жидкокристаллических структур приводит в действие все возможные эффекты применения лазерного излучения (рис.).

Для анализа полученных лабораторных данных с целью создания общей картины изменений реактивности организма в ответ на вызванное повреждение использовался математический анализ. Основной задачей которого было выбрать значимые тесты из групп исследований, характеризующих состояние биохимической, иммунологической системы и биофизических параметров.

Для оценки эффективности лазеротерапии мы разработали комплекс лабораторных методик, которые обладают наибольшей информативностью. Он включает, как минимум, один тест из каждой группы методов (один иммунологический параметр, один биохимический параметр и один биофизический параметр).

Перед применением НЛИ необходимо обследовать больного с использованием перечисленных тестов. На основании проведенных исследований установлено, что в первые 1-2 суток после тяжелого открытого перелома костей голени у больных происходит:

уменьшение концентрации иммуноглобулина-М (JgM) в пределах нормальных значений (р<0,1),

увеличение активности миелопероксидазы (МП) (р<0,05), увеличение концентрации средних молекулярных пептидов (СМП) 254 нм (р<0,1),

увеличение концентрации средних молекулярных пептидов (СМП) 280 нм (р<0,1),

увеличение в пределах нормальных значений показателя фотометрии сыворотки (ПФС) (р<0,05),

уменьшение показателя преломления сыворотки (ППС) (р<0,005). Вышеперечисленный набор признаков получен в результате изучения клинико-рентгенологических и гематологических данных 63 больных с открытыми переломами костей голени, лечившихся аппаратом Илизарова спице-стержневой компановки. При проверке на тестовых выборках определена диагностическая чувствительность и прогностическая значимость методов (таб. 1, 2, 3).

Таблица 1

Чувствительность методов оценки влияния ИЛИ у больных с открытыми переломами костей голени

Сроки обследования Группа методов Исследуемые показатели Диагностическая чувствительность

7-10 дней (середина курса ИЛИ) Иммунологические JgM - 66% МП - 75%

Биохимические СМП 254 нм СМ 254 нм - 76%

Биофизические ПФС; ППС ПФС - 78 % ППС - 70 %

20 дней (окончание курса ИЛИ) Иммунологические 1§М; МП JgM - 68 % МП - 77%

Биохимические СМП 280 нм СМП 254 нм СМП 280 нм - 88% СМП 254 нм - 80%

Биофизические ПФС; ППС ПФС - 82%; ППС - 90 %;

1 месяц * Иммунологические 1&М JgM - 70 %

Биохимические СМП 280 нм СМП 254 нм СМП 280 нм - 85% СМП 254 нм - 72%

Биофизические ПФС; ППС ПФС - 87 % ППС - 92 %

2 месяца Иммунологические Jgм JgM - 71 %

Биохимические СМП 280 нм СМП 254 нм СМП 280 нм - 86% СМП 254 нм - 89%

Биофизические ПФС ПФС - 86 %

Таблица 2

Чувствительность и прогностическая значимость тестов оценки влияния ЧНЛИ у больных с открытыми переломами костей голени

Сроки обследования Группа методов Исследуемые показатели Диагностическая чувствительность Прогностическа я значимость

7-10 дней (середина курса НЛИ) Иммунологическ ие МП; ^М МП - 75 %, ^М - 70% МП - 70%, ^М - 68%

Биохимические СМП 254 нм СМП254 нм - 76% СМП254нм-71%

Биофизические ППС ППС - 100% ППС - 100%

20 дней (окончание курса НЛИ) Иммунологическ ие МП; ^М МП - 77%; ^ - 75% МП-71%: ^М - 70%

Биохимические СМП 254 нм СМП254 нм - 80% СМП254нм-75%

Биофизические ППС ППС - 95%; ППС - 100%

1 месяц Иммунологическ ие МП МП-; ^М-85% 1ВМ - 80%

Биохимические СМП 254 нм СМП254 нм - 72% СМП254нм-65%

Биофизические ППС ППС - 82%; ППС - 75%

2 месяца Иммунологическ ие МП; ^М МП- ¡¿М - 90% .^М - 88%

Биохимические СМП 254 нм СМП254 нм - 89% СМП254нм-85%

Биофизические ППС ППС - 88% ППС - 88%

Полученные значения прогностической и диагностической чувствительности обсуждаемых тестов показывают высокую чувствительность (100%) ППС в течение всего курса применения ЧНЛИ. Иммунологические и биохимические одинаково чувствительны в течение 2 месяцев наблюдения.

Таблица 3

Чувствительность и прогностическая значимость тестов оценки влияния ВНЛИ у больных с открытыми переломами костей голени

Сроки обследования Группа методов Исследуемые показатели Диагностическая чувствительность Прогностическая значимость

7-10 дней * (середина курса НЛИ) Иммунологические МП МП - 65 % МИ -57%

Биохимические СМП 254 нм CM1I254 им 76% СМП254пм-71%

Биофизические ППС ППС - 91 % ППС - 92%

20 дней (окончание курса НЛИ) Иммунологические МП, JgM МП - 75%; JgM - 65% МП - 72%, JgM-62%

Биохимические СМП 254 нм СМП254 нм-80% СМП254нм-75%

Биофизические ППС ППС - 86 %, ППС-84%

1 месяц Иммунологические МП; JgM МП-67%, JgM - 68% МП-63%. JgM - 65%

Биохимические СМП 254 нм СМП254 нм-72% СМП254нм~65%

Биофизические ППС ППС - 84%; ППС - 80%

2 месяца Иммунологические МП; JgM МП-84%; JgM-80% МП - 80 %, JgM-75%

Биохимические СМП 254 нм СМП254 нм-89% СМП254нм-85%

Биофизические ППС ППС-86% ППС - 83%

Значения прогностической и диагностической чувствительности в период применения ВНЛИ также подтверждают высокую чувствительность (92%) ППС в течение всего курса применения. Иммунологические и биохимические одинаково чувствительны в течение 2 месяцев наблюдения.

Например, в срок 7 - 10 суток целесообразно определять: МП (или JgM), СМП 254 нм и ПФС, поскольку они обладают наибольшей чувствительностью в этот срок (табл.2). При этом отмечается следующая динамика по сравнению с уровнем до НЛИ: МП снижена, JgM -повышаются, СМП снижены, ПФС остался прежним.

На 20-е сутки определяют дальнейшее снижение МП до нормальных величин, ^М - повышение, уменьшение пула СМП 280 нм и нормализацию ППС.

Можно использовать другой алгоритм. Так, в течение 7-10 с\ток определяют МП, СМП 254 нм и ППС, либо ^М, СМП 280 нм, ППС и т д. однако такие комплексы параметров имеет меньшую чувствительность

Также в 20 суток можно определять МП, СМП 254 нм и ПФС, либо МП, СМП 254 нм и ППС (см. табл. 2). Для повышения точности определяют все шесть лабораторных показателей, динамика которых представлена в таблице.

Решающим для оценки эффекта проводимого лечения, а именно НЛИ, служит выявление направленности изменений тестов (таб. 4).

Таблица 4

Направленность нормальных изменений лабораторных показателей у больаых с переломами костей голени в динамике лечения с применением

НЛИ

Группы методов Тест До НЛИ 7-10 дней НЛИ 20 дней НЛИ 1 месяц 2 Месяца

Иммуиологически е показатели зт N<1 ЫТ т Г

МП Т ЫТ N N N

Биохимические показатели СМП 254 нм тт т т N N

СМП 280 нм п п 1- Г Т

Биофизические показатели ПФС ЫТ N N N

ППС и 1 N N N

Примечания: N - нормальный показатель; ГЧТ - незначительное повышение; ? -повышение, ТТ - существенное повышение, N4- - незначительное понижение, -I -понижение, 4-1 - существенное понижение

Оценку эффективности результатов применения НЛИ проводят в сроки 1,2 месяца.

В срок 1 месяц выявляют нормализацию показателя МП, повышение уровня JgM, нормализацию значений СМП 254 нм, уменьшение СМП 280 нм, нормализацию биофизических показателей.

К 2-м месяцам все параметры приходят к физиологическим значениям, за исключением JgM и СМП 280 нм.

На основании полученных данных разработан «Способ оценки эффективности внутривенной лазеротерапии при лечении переломов длинных трубчатых костей» (пат. 98114384/14).

Показания к применению ВНЛИ:

Открытые переломы костей голени.

Открытые переломы костей голени у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Противопоказания:

Тяжелые декомпенсированиые состояния (травматический шок Шст).

Тромбозы и флебиты периферических вен.

Показания к применению ЧИЛИ:

Тяжелые открытые переломы костей голени

Противопоказанием является тяжелое декомпенсированное состояние (травматический шок Шст).

Показания: больные с переломами костей голени после остеосинтеза с применением НЛИ для контроля и коррекции лечения. Сроки исследования: до сеансов НЛИ, через 10, 20, 30, 60 дней после назначения НЛИ. Предлагаемые методики не имеют противопоказаний к применению и могут быть использованы при наличии клинико-биохимических и клинико-иммунологических лабораторий.

В заключение следует отметить, что в исследовании применена единая технология чрескостного остеосинтеза у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени. На основании проведенных исследований литературы был выбран оптимальный режим применения чрескожного инфракрасного и внутривенного гелий-неонового

низкоинтенсивного лазерного излучения Для оценки и контроля сосюяния больных использованы новые биофизические лабораторные методы. Математический анализ полученных данных позволил выяви 1ь закономерности, создать алгоритм контроля и прогнозирования применения низкоинтенсивного лазерного излучения А комплексную оценку состояния организма в целом.

Повреждающий механический

агент ~ 1

1_

[ Повреждение тканей

Изменение

реактивности »

/ Л Раздражение нервных м С N Нарушение

элементов г-г микроциркуляции

^ггойпежленных тканей J Ч г

Образование |

биологически активных веществ

Вменения системы крови

^^-Ёшнение иммунногостатуса

[вменения биофизичешх свойств кров!

Нарушение функции

Нарушение

остеогенеза

ИВШПЙМ

Рис. Схема действия низкоинтенсивного лазерного излучения

выводы

1. Предложена концепция разделения на этапы технологии чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом, которая позволяет надежно фиксировать отломки до полного сращения перелома, выполнить отличную и хорошую закрытую репозицию в 77,3%.

2. В лечении открытых переломов костей голени НЛИ является эффективным патогенетическим методом, позволяющим уменьшить концентрацию белков воспаления (сиаловые кислоты, средние молекулы-254, средние молекулы-280, гаптоглобин), стимулировать фагоцитарную активность лейкоцитов и миелопероксидазы, усиливать выработку антител, восстанавливать биофизические показатели сыворотки крови, что указывает на стимуляцию биологических процессов восстановления поврежденных тканей.

3. В раннем послеоперационном переиоде для контроля за эффективностью используемого излучения целесообразно определять содержание иммуноглобулина-М, активность миелопероксидазы, концентрацию протеинов средней молекулярной плотности-254 и -280, поляризационную фотометрию сыворотки, показатель преломления сыворотки.

4. Разработан алгоритм прогнозирования исходов лечения больных с открытыми переломами костей голени с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. При уменьшении активности миелопероксидазы, протеинов средней молекулярной плотности-254 и -280, показателя фотометрии сыворотки и увеличении концентрации иммуноглобулина-М и показателя преломления сыворотки крови определяют хороший эффект от низкоинтенсивного лазерного излучения и благоприятный прогноз восстановления кости. Напротив, увеличение активности активности миелопероксидазы, концентрации протеинов средней молекулярной плотности-254 и -280, показателя фотометрии сыворотки, уменьшение или стабилизация концентрации иммуноглобулина-М и показателя преломления сыворотки крови характеризует отсутствие эффекта от низкоинтенсивного лазерного излучения и требуется коррекции лечения

5. Для оценки тяжести травмы наиболее информативным и высокочувствительным способом является определение показателя преломления сыворотки крови При обнаружении показателя <1.3485 отн еч повреждение расценивают как тяжелое.

6. Чрескожное низкоинтенсивное лазерное излучение является более эффективным методом, позволяющим быстрее активизировать регенераторные механизмы, и способствует раннему восстановлению опороспособности конечности и движений в суставах. Его использование позволяет уменьшить количество осложнений, сократить время фиксации в аппарате, достичь отличных и хороших результатов в 92%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении открытых переломов кос гей голени целесообразно использовать возможность разделения технологии чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом на этапы, позволяющие устраненить грубые смещения в дистракционно-репозициониом устройстве с бязательным устранением ротационного смещения, выполненить хирургическую обработку раны и окончательную репозицию с фиксацией отломков с помощью стержней, проведенных в оптимальных плоскостях с учетом смещающих динамических усилий, вызываемых напряжением мышц или статической деформацией.

Показания к 1-му этапу

1. Необходимость в тщательной хирургической обработке раны;

2. Подготовка мягких тканей к дальнейшему оперативному вмешательству на сегменте;

3. Подготовку сегмента голени для альтернативного лечения.

Показания к 2-му этапу ■

1. Профилактика возможных осложнений, связанных с кровоснабжением мягких тканей;

2. Необходимость в восстановлении оси конечности, максимально полной репозиции и фиксации отломков;

3. Планируемое кожно-пластическое замещение дефектов тканей

Показания к 3-му этапу

1. Оптимизация условий сращения в аппарате; 2 Предполагаемая ранняя нагрузка на конечность (динамизация). Противопоказания: генерализованные онкологические заболевания; осгрые психозы, сенильная деменция. ,

2. При комплексном лечении открытых переломов костей голени ИЛИ назначают на следующие сутки после репозиции перелома. Показанием к применению ВНЛИ являются открытые переломы костей голени у больных с сопутствующими заболеваниями.

3. Показанием для применения ЧНЛИ являются тяжелые открытые переломы.

4. Оценка эффективности проводимой НЛИ выполняется на основании комплексного обследования, включающего тесты, характеризующие состояние организма пациента в целом: количественное определение сывороточного иммуноглобулина М, оценка активности миелопероксидазы, определение пула средних молекулярных пептидов, поляризационная фотометрия сыворотки крови, определение показателя преломления сыворотки крови при поступлении, через 7-10 дней после начала лечения. Наиболее перспективно использовать III 1С, так как обладает высокой чувствительностью, быстр и прост в исполнении и экономически выгоден.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммунологические подходы в технологии лечения и реабилитации больных после тяжелых травм // International Journal of Immunorehabilitation. - July, 1995. - Number 1. - P 67 (соавт. • В.В.Базарный, С.М.Кутепов, Н.В.Новицкая, А.Н Челноков, А.В Осипенко, Э.Б.Макарова, А.И.Исайкин)

2. Иммунологический контроль лазеротерапии в лечении переломов длинных трубчатых костей // Материалы 1 конференции иммунологов Урала, 4-6 декабря 2001 г.: Иммунология Урала - 2001. - № 1 (1). - С.34. (соавт.: О.В.Бердюгина, Н.С.Петрович, К.А.Бердюгин, В.В.Базарный)

3. Иммунологический контроль лазеротерапии в лечении переломов длинных трубчатых костей // Материалы 1 конференции иммунологов Урала, 4-6 декабря 2001 г.: Иммунология Урала.-2001.-№ 1 (I). — С. 106. (соавт.' О.В.Бердюгина, Н.С.Петрович, К А Бердюгин, В В Базарный )

4. Инфракрасная лазеротерапия в лечении диафизарных переломов костей голени: пособие для врачей / МЗ РФ, УНИИТО - Екатеринбург, 1997 - 16 с. (соавт.: С.М.Кутепов, Н.В.Новицкая, Р„В.Овсянникова, В .В.Базарный)

5. Использование некоторых лабораторных тестов при оценке состояния ортопедо-травматологических больных в послеоперационный период // Новые направления в клинической медицине: материалы Всероссийской конференции, г.Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня 2000 г. - Ленинск-Кузнецкий: Изд отдел ГНКЦ ОЗШ, 2000. - С.35. (соавт: О В.Бердюгина, В.В.Базарный, А.М.Лавруков)

6. Клинико-лабораторная оценка применения чрескожного низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения у больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного ос геосинтеза // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Медицина э XXI веке: Эстафета поколений», 13-15 июня 2001 года: Гений ортопедии,- 2001. - № 2. - С.106. (соавт.: А.В.Осипенко, Н.В.Новицкая, О.В.Бердюгина)

7. Лабораторный мониторинг при лазеротерапии переломов костей голени: пособие для врачей / МЗ РФ, ГФУН УНИИТО. - Екатеринбург, 2000. - 16 с. (соавт.: А.В.Осипенко, Н.В.Новицкая, Е.Б.Трифонова, О.В.Бердюгина)

8. Место повреждений скелета в структуре политравмы и ее лечение // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы респ.науч.-практ.конф., Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г. - Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003. - С 213214 (соавт: Е В.Мурушкина)

9. Новый подход к оценке степени тяжести повреждений опорно-двигагельного аппарата // Человек и его здоровье: материалы 6-го Российского национального конгресса с международным участием, 27-30 ноября 2001 года. - СПб, 2001. - С.19. (соавт.- К К.Стэльмах, О.В.Бердюгина, К.А.Бердюгин)

10. Остеосинтез спице-стержневыми и стержневыми аппаратами в лечении больных с диафизарными переломами костей голени, пособие для врачей / МЗ РФ; ГФУН УНИИТО. - Екатеринбург, 2002. - 18 с. (соавт.. А.Н. Челноков, Н.В.Новицкая)

11. Применение инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении переломов костей голени // Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины: материалы 1 областной конференции, 14-15 ноября 1995 г. - Екатеринбург, 1995. - С 27-28. (соавт/ С.МКутепов, Р.В.Овсянникова)

12. Рефрактометрия для оценки тяжести повреждения у больных с переломами костей голени // Уральская конференция молодых ученых «Физика в биологии и медицине» (2-4 марта 1999 г.)' сборник научных работ. - Екатеринбург, 1999. - С.65-66. (соавт.. С.М.Кутепов, A.B.Осипенко)

13 Рефрактометрия как способ оценки тяжести первичной травмы Н Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: Эстафета поколений», 13-15 июня 2001 года Гений ортопедии- 2001. - № 2. - С 106-107. (соавт.- А.В Осипенко, Н.В.Новицкая, О.В.Бердюгина)

Список изобретений по теме диссертации

1. Пат.2122731 РФ, МКИ 6 в 01 N 33/48, 33/49. Способ диагностики воспалительного процесса. - № 96119134/14; заявл 25.09.96, о публ.27 11 98, Бюл. № 33 // Изобретения. - 1998. - № 33. - С.382. (соавт .

B.В.Базарный, С.М.Кутепов, О.В.Зыкина)

2. Пат.2141671 РФ, МКИ 6 С 01 N 33/86, 33/49, А 61 В 5/06. Способ оценки эффективности внутривенной лазеротерапии при лечении переломов длинных трубчатых костей. - № 98114384; заявл 28 07 98, опубл„20.11.99, Бюл.№ 32 // Изобретения. - 1999. - № 32. - Часть П -С 258. (соав1.:- А.В.Осипенко, С.М.Кутепов, Н В.Новицкая, Р.В.Овсянникова, О.В.Зыкина)

3. Пат.2169365 РФ, МКИ 7 в 01 N 33/48, 33/483. Способ оценки тяжести первичной травмы. - № 2000111096/14; заявл.03.05.2000; опубл.20.06.2001, Бюл.№ 17 // Изобретения. Полезные модели. - 2001. - № 17. - С.292. (соавт.: А.В.Осипенко, О.В.Бердюгина, К.К.Стэльмах)

4. Свид-во на полезную модель 15169 РФ, МКИ 6 А 61Б 5/045. Приставка к ортопедическому столу. - № 2000113406; заявл.29.05.2000; опубл. 27 09.2000, Бюл. 27 // Изобретения. Полезные модели. - 2000. - № 27 -

C.393. (соавт.: К.К. Стэльмах)

РНБ Русский фонд

2006-4 1814

Лечение переломов является актуальной медико-социальной проблемой. Травмы и их последствия, по-прежнему, занимают одно из первых мест среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности, а, следовательно, наносят ущерб не только здоровью, но и экономике государства [11;28;42;46;48;51;107;140;67;68;72;139;113;127;135;145;176]. Увеличение числа пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата в последние годы обусловлено ростом числа дорожно-транспотных происшествий и кататравм, а также наличием военных конфликтов [143].

В структуре повреждений переломы костей голени занимают ведущее место и составляют до 37,6% от всех видов травм опорно-двигательного аппарата [145], среди которых открытые переломы костей голени составляют 26,4% [135]. При открытых переломах осложнения встречаются у 29,9% - 75% больных [110;67], из них у 37,5%) - 39,8% развивается остеомиелит [88], что приводит к потери трудоспособности и последующей инвалидности почти в 90% случаев [58].

Среди многих методов лечения переломов чрескостная фиксации костей голени обладает рядом преимуществ. Это связано с малой травматичностью метода, возможностью проведения фиксаторов без вмешательства на уровне перелома, созданием благоприятных условий для заживления раны, облегчением ухода за ней, возможностью управления процессом сращения. Этот метод позволяет начать раннее функционирование поврежденной конечности и уменьшить количество осложнений

27;41 ;42;46;59;60;68;70;89;99; 107; 108; 124; 127; 139; 140; 141; 148; 187]. Опыт применения его в раннем постравматическом периоде, позволил добиться заживления ран первичным натяжением в 84,4% случаев, а сращения переломов в 93,6% [18;104;148].

При выполнении чрескостного остеосинтеза необходимо обеспечение полной репозиции и стабильной фиксации отломков, которую следует сохранять в послеоперационном периоде [104]. Сохраняющаяся нестабильность приводит к осложнениям как в области раны, так и в области спиц, с исходом в спицевой остеомиелит в 3,5-6,4% [25;73].

Применение стержневых аппаратов позволяет ограничить количество металлических конструкций, введенных в ткани, уменьшает повреждение мягкотканных структур (сосудов, нервов, сухожилий, мышц, фасциальных пространств) [41], препятствует возникновению глубокой инфекции [187]. В целом, уменьшается количество воспалительных осложнений за счет более жесткой фиксации стержня в кости [73].

Как показывает опыт крупных научных центров при лечении больных с открытыми переломами голени необходимо использовать такие методы, которые при достаточной простоте и малой травматичности способствовали бы ранней активизации больных, сокращению сроков их стационарного и амбулаторного лечения, снижению экономических затрат на лечение [18;11;41;141;139;127;128].

Известно, что в комплексном лечении открытых переломов в условиях чрескостного остеосинтеза физические факторы позволяют оптимизировать сращение перелома. Так, отмечено положительное влияние электростимуляции, электромагнитного излучения в послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей [128; 138].

Имеются данные об успешном применении НЛИ в комплексном лечении переломов [4;71;201;202;]. Гелий-неоновое ЧНЛИ успешно применено (длина волны 639 нм.) у больных с закрытыми и открытыми переломами костей голени [54], инфракрасное НЛИ (длина волны 980 нм.) при открытых оскольчатых переломамах костей голени [29], а также у пациентов с последствиями открытых переломов костей голени [128;192]. Сравнительная клинико-лабораторная оценка гелий-неонового и инфракрасного НЛИ при чрескожном применении у больных с переломами костей голени показала более высокую эффективность инфракрасного НЛИ [23].

Известно, что индивидуальная чувствительность организма в ответ на применения НЛИ оценивается на основании клинических и лабораторных данных [9;12;75;94;91;92].

Тем не менее, практически отсутствуют сведения об определении индивидуальных особенностей применения НЛИ у больных травматологического профиля.

В литературе отсутствуют сведения о применении внутривенного НЛИ у больных с открытыми переломами костей голени. Более того, нет данных о сравнительной оценке применения чрескожного инфракрасного НЛИ (длина волны 980 нм.) и внутривенного гелий-неонового НЛИ (длина волны 639 нм.) у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени.

В последние годы стали использовать лабораторную оценку биофизических свойств сыворотки крови у больных с соматическими и хирургическими заболеваниями [116]. Авторами доказана высокая чувствительность методов основанных на регистрации оптических свойств сыворотки крови [94;91]. В травматологии и ортопедии этот метод практически не используется.

Остаются неизученными закономерности изменения содержания белков «острой фазы» и биофизических свойств сыворотки крови, а именно ее оптических свойств у больных с переломами костей голени. Клиническая интерпретация данных позволит пользоваться ими для оценки состояния, определения эффективности применения НЛИ и контролировать процесс лечения в динамике.

Таким образом, актуальность проблемы лечения открытых переломов костей голени, перспективы применения НЛИ у данной категории больных, поиск методов оценки состояния, чувствительности и эффективности применения НЛИ у травматологических больных обусловили целесообразность выполнения данного исследования. Цель исследования.

Целью исследования являлось изучение эффективности лечения больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Задачи исследования.

1. Усовершенствовать технологию чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом у больных с открытыми переломами костей голени.

2. Исследовать влияние НЛИ в послеоперационном периоде у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза.

3. Оценить результаты лечения больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза и применения ЧНЛИ и ВНЛИ на основании клинико-лабораторных данных.

4. Разработать методы оценки эффективности применения НЛИ у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени.

5. Разработать показания и противопоказания к применению внутривенного и чрескожного НЛИ у больных с открытыми диафизарными переломами костей голени в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования.

Работа основана на опыте лечения 63 больных с открытыми переломами костей голени, которым выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова спице-стержневой компановки. В послеоперационном периоде 22 больных получали низкоинтенсивное инфракрасное лазерное облучение места перелома, 20 больной внутривенное гелий-неоновое лазерное облучение и 21 больных составили контрольную группу. В работе использованы клинический, лабораторный, рентгенологический, статистический методы исследования. Научная новизна.

Предложено поэтапное разделение технологии чрескостного остеосинтеза в лечении больных с открытыми переломами костей голени. Впервые:

• на группе однотипных больных дана сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности применения лазерного излучения ЧНЛИ и ВНЛИ, использован показатель преломления сыворотки крови для оценки состояния больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей;

• выявлен ряд информативных тестов, характеризующих эффект применения низкоинтенсивного лазерного излучения, и показана возможность прогнозировать результаты лечения;

• показана эффективность использования некоторых физических параметров сыворотки крови в оценке состояния, тяжести и прогноза в лечении тяжелых переломов костей голени.

В процессе работы сделано 3 изобретения:

1. Способ диагностики воспалительного процесса. - Патент № 96119134.

2. Способ оценки тяжести первичной травмы. - Патент №2169365.

3. Способ оценки эффективности внутривенной лазеротерапии при лечении переломов длинных трубчатых косткей. - Патент №2141671.

Предложена полезная модель:

Приставка к ортопедическому столу. - Свидетельство №15169.

Практическая ценность работы.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика поэтпного разделения технологии спице-стержневого чрескостного остеосинтеза на основе конструкций аппарата Г.А.Илизарова.

Определены информативные лабораторные тесты характеризующие иммунологическое, биохимическое и биофизическое состояние больных с открытыми переломами костей голени и применением НЛИ.

Усовершенствована методика применения ЧИЛИ и ВНЛИ у больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза и применения ЧИЛИ в раннем послеоперационном периоде, что позволило уменьшить срок фиксации в спице-стержневом аппарате. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Этапность разделения технологии чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом при лечении больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей, включает: 1).Устранение грубых смещений в дистракционно-репозиционном устройстве (с обязательным полным устрнением ротационного смещения). 2).Окончательная репозиция с фиксацией отломков с помощью стержней проведенных в оптимальной для репозиции плоскости (с учетом смещающих динамических усилий вызываемых напряжением мышц или статической деформацией). 3).Введение дополнительных фиксационных элементов (стержни, спицы) для усиления жесткости фиксации отломков.

2. Лабораторный комплекс, включающий гематологические, биохимические и биофизические методы исследования, определяет целесообразность применения НЛИ в лечении открытых переломов костей голени. Позволил выявить большую эффективность ЧНЛИ.

3. Сочетание выбранных лабораторных тестов, позволяет прогнозировать течение и исходы лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей в условиях чрескостного остеосинтеза.

Результаты исследования и внедрение их в практику.

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 работ в журналах и сборниках научных трудов, изданы 3 пособия для врачей. Получено 3 патента на изобретение, 1 патент на полезную модель.

Основные положения работы заслушаны, обсуждены и одобрены на:

На 1-ой Областной конференции «Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины», 1995. - Екатеринбург.

На Уральской конференции молодых ученых «Физика в биологии и медицине», 1999.-Екатеринбург.

На Екатеринбургском областном научном обществе травматологов и ортопедов 2000 г.

На научно-практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: Эстафета поколений», 2001. - Курган.

Результаты работы внедрены в практику работы: клиники травмы ГФУН МЗ УНИИТО им. В.Д.Чаклина, кафедр травматологии и военно-полевой хирургии УрГМА г. Екатеринбурга, городских больниц № 23, 24, 36. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (160 отечественных и 48 иностранных источников), приложение.

ВЫВОДЫ

1. Предложена концепция разделения на этапы технологии чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом, которая позволяет надежно фиксировать отломки до полного сращения перелома, выполнить отличную и хорошую закрытую репозицию в 77,3%.

2. В лечении открытых переломов костей голени НЛИ является эффективным патогенетическим методом, позволяющим уменьшить концентрацию белков воспаления (сиаловые кислоты, средние молекулы-254, средние молекулы-280, гаптоглобин), стимулировать фагоцитарную активность лейкоцитов и миелопероксидазы, усиливать выработку антител, восстанавливать биофизические показатели сыворотки крови, что указывает на стимуляцию биологических процессов восстановления поврежденных тканей.

3. В раннем послеоперационном переиоде для контроля за эффективностью используемого излучения целесообразно определять содержание иммуноглобулина-М, активность миелопероксидазы, концентрацию протеинов средней молекулярной плотности-254 и -280, поляризационную фотометрию сыворотки, показатель преломления сыворотки.

4. Разработан алгоритм прогнозирования исходов лечения больных с открытыми переломами костей голени с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. При уменьшении активности миелопероксидазы, протеинов средней молекулярной плотности-254 и -280, показателя фотометрии сыворотки и увеличении концентрации иммуноглобулина-М и показателя преломления сыворотки крови определяют хороший эффект от низкоинтенсивного лазерного излучения и благоприятный прогноз восстановления кости. Напротив, увеличение активности активности миелопероксидазы, концентрации протеинов средней молекулярной плотности-254 и -280, показателя фотометрии сыворотки, улгеньшение или стабилизация концентрации иммуноглобулина-М и показателя преломления сыворотки крови характеризует отсутствие эффекта от низкоинтенсивного лазерного излучения и требуется коррекции лечения.

5. Для оценки тяжести травмы наиболее информативным и высокочувствительным способом является определение показателя преломления сыворотки крови. При обнаружении показателя <1,3485 отн.ед. повреждение расценивают как тяжелое.

6. Чрескожное низкоинтенсивное лазерное излучение является более эффективным методом, позволяющим быстрее активизировать регенераторные механизмы, и способствует раннему восстановлению опороспособности конечности и движений в суставах. Его использование позволяет уменьшить количество осложнений, сократить время фиксации в аппарате, достичь отличных и хороших результатов в 92%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении открытых переломов костей голени целесообразно использовать возможность разделения технологии чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом на этапы, позволяющие устраненить грубые смещения в дистракционно-репозиционном устройстве с бязательным устранением ротационного смещения, выполненить хирургическую обработку раны и окончательную репозицию с фиксацией отломков с помощью стержней, проведенных в оптимальных плоскостях с учетом смещающих динамических усилий, вызываемых напряжением мышц или статической деформацией.

Показания к 1-му этапу:

1. Необходимость в тщательной хирургической обработке раны;

2. Подготовка мягких тканей к дальнейшему оперативному вмешательству на сегменте;

3. Подготовку сегмента голени для альтернативного лечения.

Показания к 2-му этапу:

1. Профилактика возможных осложнений, связанных с кровоснабжением мягких тканей;

2. Необходимость в восстановлении оси конечности, максимально полной репозиции и фиксации отломков;

3. Планируемое кожно-пластическое замещение дефектов тканей.

Показания к 3-му этапу:

1. Оптимизация условий сращения в аппарате;

2. Предполагаемая ранняя нагрузка на конечность (динамизация).

Противопоказания: генерализованные онкологические заболевания; острые психозы, сенильная деменция.

2. При комплексном лечении открытых переломов костей голени НЛИ назначают на следующие сутки после репозиции перелома. Показанием к применению ВНЛИ являются открытые переломы костей голени у больных с сопутствующими заболеваниями.

3. Показанием для применения ЧНЛИ являются тяжелые открытые переломы.

4. Оценка эффективности проводимой НЛИ выполняется на основании комплексного обследования, включающего тесты, характеризующие состояние организма пациента в целом: количественное определение сывороточного иммуноглобулина М, оценка активности миелопероксидазы, определение пула средних молекулярных пептидов, поляризационная фотометрия сыворотки крови, определение показателя преломления сыворотки крови при поступлении, через 7-10 дней после начала лечения. Наиболее перспективно использовать 1111С, так как обладает высокой чувствительностью, быстр и прост в исполнении и экономически выгоден.