Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с нестабильными переломами костей голени

РГ6 ОЛ

? 3 вдшисгерство здравоохранения

''••"'и 'медицинской промышленности

российской федерации

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

СКЛАДЧИКОВ ЮРИЙ МИХАЙЛОВИЧ

(УДК 617.584-089)

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 1994

/Л '/-••'

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском

университете

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор А. М. Савин Доктор медицинских наук, профессор Г. П. Котельников

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А. И. Грицанов Доктор медицинских наук, профессор В. М. Аршин

Ведущее учреждение — Нижегородский научно-исслсдопг тельский институт травматологии и ортопедии

Защита диссертации состоится « ^ » _¿¿^гу^_ 1994

¿2

_ часов на заседании Специализированного Совет Д.084.27.01 при Самарском государственном медицинском универ ентете (Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке уииверситс та (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « ^ » _ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного:^

Совета, доктор медицинских наук, . \! л

профессор в- Д- ИВАНОВ,

Актуальность проблемы. Лечение больных' с нестабильными переломами ;тей голени остается до настоящего времени трудной и во многом не-зенной проблемой /В.М.Аршин,Г978; А.Н.Горячев с соавт.,1991; Н.Я. жопьев, 1991/. Зтот вид повреждений составляет 28,2 -35,5% всех зеломов длинных трубчатых костей и не имеет тенденции к снижению к.Богомолов,1990; А.ф.Краснов с соавт.,1991; А.Е.Аболина с соавт., 53/. Несмотря на широкое применение консервативных и оперативных ?одов, конечные результаты лечения больных с данной патологией не ггда удовлетворяют практических врачей и пострадавших. Остается :оким процент /25,6% -31,7%/ несращенных переломов и ложных суста-!. Первичная инвалидность в данной группе больных достигает 60,19« !.Н.Гурьев с соавт., 1980; А.А.Беляков с соавт.,1991-/'^^"^Л989/. За последние десятилетия значительное распространение' получил вне-1Говый компрессионно-дистракционный остеосинтез, который стал од-г из современных, отвечающих требованиям времени, методом /Т.к. ■

гзаров,1991; В,С.Дедушкин с соавт.,1993; Н.В.Корнилов с соавт.,1992; [.Швед с соавт.,1993/. Однако, несмотря на длительный путь разви-[ и технического совершенствования данного метода, остается ряд юшенных вопросов. Одни из них носят технический характер и связа-со сложностью конструкций многих аппаратов, их недостаточной ма-фенностыо /кЛ.Грицанов, 1976; В.В. Кузьменко, 1987/'. Другие обуслов-и сложностью техники наложения аппаратов, трудностью репозиции ;тных фрагментов и соблюдения принципов остеосинтеза /В.М.Цодыкс, !.Тихонов,1983; В.П.Морозов,1991 /.

Многие травматологи, применяющие внеочаговый чрескостный остеосин-I при переломах костей голени, отмечают нарушение функции сухожиль-■мншечного аппарата поврежденной конечности, снижение сократитеяь-[ способности мышц за счет трансфиксации их спицами. Все вместе

- 2 -

взятое нередко приводит к повреждению мягких тканей и нагноению и: вокруг спиц, невритам, вторичным смещениям'отлшкав ', ригидности j леностопного сустава /С.П.Миронов с соавт.,1987; В.В.Бодулин с со, 1990; С.П.Введенский, 1990; J.fyfatcv/A,1985/.

Основополагающим в восстановлении тонуса мышц при заболеваниях повреждении опорно-двигательного аппарата является их физиологичен натяжение /А..§.Краснов,19бЗ; В.М.Аршин,1978; А.М.Савин, 1983/.' Од» не .до конца'изучено влияние предварительной репозиции костных фраг ментов и восстановление анатомической длины мышц-на функционально состояние сухожильно-мышечного аппарата поврежденной конечности'п; применении внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Результаты экспериментальных исследований при создании" неподви ности фрагментов свидетельствуют о необходимости не только расчет направления Фиксатора, но и совершенствования способов получения номерного давления на стыках фрагментов с различной плоскостью из лома /Н.И.Ходасевич с соавт.,1985; Н.В.Новицкая с соавт.,1990/. Н менее важным является вопрос организации восстановительного лечен больных с данной патологией, основанной на принципах преемственно ти~, 'непрерывности и единой тактики ведения пострадавших в послеоп рационном периоде /Г.П.Нательников,1993/.

Цель работы - разработать физиологически обоснованный лечебно-восстановительный комплекс для больных с нестабильными переломами костей голени и улучшить результаты лечения.'

Основные задачи.

1. Разработать новый способ наложения компрессионно-дистракцис ных аппаратов.

2. Разработать техническое оснащение для осуществления предлаг мого способа.

3. Дать математическое обоснование фиксации отлошсер в компрес сионно-дистракционных аппаратах при нестабильных переломах костеГ голени.

4. Отработать тактику ведения больрых в послеоперационном периоде.

5. Изучить особенности функционального состояния поврежденной точности в зависимости от способа наложения аппарата и ведения^ боль-х в послеоперационном периоде.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с именением предложенного лечэбно-восстановительного комплекса и иными других авторов.

Научная новизна. Впервые разработан и применен физиологически основанный способ наложения компрессионно-дистракционных аппара-в, обеспечивающий высокую функциональную сохранность поврежденной нечности, признанный изобретением /а.с. 910153/. Впервые для его реализации созданы подставка, новый компрессион--дистракционный аппарат /а.с. 874043/ и фиксатор стопы к нему .с. 850059/.

Математически выведена зависимость прилагаемых усилий для созда-:я жесткой фиксации фрагментов от угла наклона поверхности излома применена на практике. Расчитана номограмма для ее определения. Отработаныл,внедрены варианты лечения больных в послеоперацион-т периоде, включающие специальную лечебную физкультуру с примене-(ем фиксатора стопы нашей конструкции, гипербарическую оксигена-т и физиотерапию.

Доказана целесообразность и эффективность предложенного лечебно-зсстановительного комплекса у больных с нестабильными переломами >стей голени.

Практическая значимость. В проведенном нами исследовании разрабо-ш и внедрен физиологически обоснованный способ наложения компрес-лонно-дистракционных аппаратов с предварительной репозицией костных рэгментов, что обеспечивает высокую функциональную сохранность пов-ежденной конечности.

- 4 -

Разработанные и предложенные средства технического обеспечения данного способа /подставка для наложения компрессионно-дистракцион-ных аппаратов, компрессионно-дистракционный аппарат, фиксатор стопы к нему/ облегчают выполнение сложных этапов операции, позволяют соб люсти биомеханические принципы остеосинтеза, сократить время операции, уменьшить количество участвующих в ней хирургов.

Применение математических расчетов позволило соблюсти оптимальное соотношение продольных и поперечных сил компрессии, необходимых для жесткой фиксации фрагментов, и создания бдиных биомеханических условий их срастания.

Предложенная нами схема ведения больных в восстановительном пери де с применением специальной лечебной физкультуры, гипербарической оксигенации и физиотерапии, организационные возможности их лечения в условиях дневного стационара позволяют обеспечить принципы непрерывности,преемственности и единой тактики восстановительной терапии Это сокращает длительность пребывания больного в стационаре, снижает количество осложнений и нормализует функцию конечности в оптимальные сроки.

Внедрение в практику. Способ наложения аппаратов внешней' фиксаци компрессионно-дистракционный аппарат и фиксатор стопы к нему применяются при лечении больных в клинике травматологии и ортопедии Сама ского государственного медицинского университета, городской ордена "Знак Почета*1 больнице М им Н.И.Пирогова г.Самары, узловой железнс дорожной больнице г.Кинеля, в специализированных отделениях Ростовского мединститута, Ново кузнецкого института усовершенствования врачей. Система восстановительного лечения больных с переломами кос тей голени, а ■также математические расчеты фиксации костных фрагмет тов используются в практической.деятельности отделений'клиники тра! матологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета.

Разработанные способ наложения компрессионно-дистракционных аппа-ов, компрессионно-дистракционный аппарат и фикс а тор отопи к нему 980 и 1982 годах экспонировались на ВДНХ СССР и. были отмечены се-ряной и бронзовой медалями.

Апробагия работы. Апробация диссертации и ее отдельные разделы ожены и обсуждены на заседаниях областного общества травматологов-ртопедов /Самара,1983-1993/, зональной научно-практической конфе-:ции травматологов-ортопедов в г.Саранске /1983/, 1У съезде трав-' юлогов-ортопедов Прибалтики вг.Вильнюсе /1982/, ХУП пленуме правая Всесоюзного общества травматологов-ортопедов в г.'Тюмени/Г983/, съезде травматологов-ортопедов Средней Азии и Казахстана в г.±рун-/1988/, Международных конференциях по усовершенствованию аппара-I и методов внешней фиксации в г.Риге /1985,1989/, Всероссийских [еящународных конференциях по лечению переломов и их последствий ■одом чрескостного остеосинтеза в г.Органе /1979,1982,1983,19У1/. Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, гучено 3 авторских свидетельства на изобретение и II удостоверений'-рационализаторские предложения. Вопросы, выносимые на защиту.

1. Наш способ наложения компрессионно-дистракционных аппаратов.

2. Техническое оснащение нашего способа.

3. Система лечебно-восстановительных мероприятий в послеопера->нном периоде.

4. Клиника-функциональный анализ отдаленных результатов при лече-I больных с применением предложенного лечебно-восстановительного тлекса.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, ги глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка гературы. Содержит 190 страниц машинописного текста, 14 таблиц ,

- б -

46. рисунков. Библиографический указатель включает 168 отечественных и 70 иностранных источников.

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного исследования 205 больных с нестабильными переломЕ ми костей голени, лечившихся в клинике травматологии и ортопедии Самарского государственного меедицинского университета и в травыатс логическом отдалении городской ордена "Знак Почета!1 больницы PI им Н.И.Пирогова, Им был применен внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. 150 пациентов /основная группа/ оперированы нашим способом с предварительной репозицией фрагментов, с ис пользованием математических расчетов для создания жесткой фиксации, и применением лечебно-восстановительных мероприятий. У 55 пациентов-'/контрольная группа/ использована методика остеосинтеза без предварительной репозиции костных фрагментов. V. Возраст анализируемых больных составил 18 -77 лет. Наиболее многочисленная, группа /170 чедовев -82,996/ представлена пострадавшим! вг.возрзсте. 20-50 лет. Переломы костей голени имели место у 163/79,Í мужчин и 42 /20,596/ женщин. Из 205 пациентов 37 /18,196/ были .с OTíq тыми и 168 /81,9%/ с закрытыми переломами. У 180 /87,8%/ больных m чись-переломы обеих костей голени, у 25 /12,2%/ ени были множестве! ньтми. По характеру травмы анализируемые больные распределены следуь т,им образом: уличная - 36,196, транспортная - 22,4% , бытовая, - 20,С производственная - 18,656 ц спортивная - 2,956. .. .

Винтообразные переломы выявлены у 113 пострадавших../55,196/...Из них"у 34 поверхность излома располагалась в сагиттальной.плоскости, у 55 она занимала промежуточное положение между фронтальной и сагие тальн'ой плоскостями и у 24 - проходила фронтально. Косые переломы обнаружены у 27 больных /13,296/, оскольчатые - у 34 /Гб,б9б/ и по^ перечные у 31 /15,196/ пострадавшего. ■ . ,

- 7 -

Все переломы, в зависимости от их вида, характеризовались разно-разными по степени и характеру смещениями, костных фрагментов. Так, группе винтообразных переломов с сагиттальным расположением поверх-оти излома, преобладало смещение дистального фрагмента кнаружи до . см и под углом, открытым кнутри до 15°. Смещение кзади было шт-тгьным - по 0,4 см. При фронтальном расположении поверхности излома, оборот, преобладало смещение дистального фрагмента кзади /до 2,5см/ ц боковым / до 0,5 см/. Угловое - составило 4-6°. При промежуточ-м положении поверхности излома между фронтальной и сагиттальной оскостями отмечалось болеб равномерное смещение дистального фраг-нта кнаружи и кзади, соответственно на 1,5 см и 1,2 см. Угловое ещение достигало 13 - 15°. В группе больных с косыми переломами верхность излома располагалась в основном в сагиттальной плоскос-. Смещение дистального отломка достигало кнаружи 1,5 см, кзади-5 см.

Из 205 пациентов 169 /82,496/ госпитализированы по экстренным по-заниям и 36 /17,6%/ - в плановом порядке. Это были больные с неп-вильно срастающимися переломами и замедленной консолидацией. Для уточнения характера и степени тяжести повреждения опорно-дви-тельного аппарата, а также для контроля за ходом восстановительно-лечения анализируемым больным проводилось общеклиническое и* спе-альное обследование /рентгенография, ангулометрия, электромиогра№ я, подография', математические расчеты/. Нами произведен анализ 25 рентгенограмм, 416 злектрошограмм, 104 подограмм, произведено 4 ангулометрии и в 150 случаях применяли математические расчеты, i ем "анализируемым больным выполняли фасную и профильную рентгено-1аммы. Перед выпиской проводили ренгеноскопическое обследование ! ¿лектрбнно-оптическйм феобразователе ТУР-800, что позволяло почать болёе объективную информацию о степени сопоставления отломков.

Исследование электрической активности мышц проводили на злекгр миографе фирмы "Медикор". Выполняли глобальную миографию с помощь биполярных электродов Fe -2 передней болылеберцовой, длинной мало берцовой, икроножной мышц и длинного разгибателя пальцев стопы в тоянии покоя и при их максимальном напряжении. Показатели миограы изучены у 52 пострадавших.

Дня определения восстановления нормальной функции ходьбы провс лось подографическое исследование. Для регистрации подограммы при няли металлическую дорожку и контактные тапочки конструкции ЦНИИГ Запись велась на электронном самописце Н-338-4. Зависимость коэф$ циента ритмичности ходьбы от методики операции изучена у 52 боль} Для создания равномерного давления на стыке костных фрагменте! их жесткой фиксации в компрессионно-дистракционных аппаратах, a ч же исключения смещающих усилий, применены математические расчеты. Они основаны на взаимосвязи продольно и поперечно приложенных сю отломкам в зависимости от общего угла поверхности излома. Эта за] симость выражена формулами Р Я -^^¿Ч oL > где Р -продол]

R - поперечно-приложенные силы компрессии,^ - угол поверхности i лома, и/- заданная часть веса тела больного. Для облегчения пра; ческого применения матенатичеокиж расчетов составлена номограмма, Для технического обеспечения способа лечения больных с нестаб: ными переломами костей голени нами разработаны признанные изобре ниями "Способ и подставка для наложения компрессионно-дистракцио го аппарата" /а.с. 910153/ , "Компрессионно-дистракционный аппар /а.с. 874043/, "Фиксатор стопы к компрессионно-дистракционному а: рату" /а.с. 850059/.

В известных способах наложения аппаратов внешней фиксации вна ле проводят спицы через поврежденный сегмент, затем монтируют ап рат и производят репозицию костных, отломков. Наложение аппаратов

if-ofl последовательности трудоемко. Оно вызывает дополнительную трав-!тизацию мягких тканей пострадавшей конечности и повреждение мышеч-IX волокон между проведенными спицами в процессе последующей репо-гции. Зто в свою очередь ведет к нарушению функции мышц, контракту> голеностопного сустава и удлинняет восстановительный период.

Предложенный и разработанный нами способ наложения компрессионно-:стракционных аппаратов основан на предварительной репозиции кост-tx отломков с помощью специальной подставки, последующим проведени-: спиц и креплением их в заранее собранном и фиксированном на дан-й подставке аппарате. Такая последовательность операции■позволяет равматично произвести репозицию фрагментов кости, осуществить филологическое натяжение и восстановить длину мышц поврежденной ко-чности, что по данным А.Краснова /1957,1984/,A.M.Савина /1983/ иводит к быстрейшей нормолизации их тонуса и функции. ПоДставка для наложения аппаратов состоит из прямоугольной метал-ческой рамы с фиксаторами и ложементами для удержания конечности аппарата. На торце подставки смонтирован репонирующий узел, кото-й фиксирует стопу. Все элементы подставки могут перемещаться в одольном, поперечном, вертикальном направлениях и вращаться вокруг оей оси. Перемещением репонирущего узла в продольном направлении фронтальной плоскост^страняется смещение дистального отломка по ине, оси и под углом. Перемещение его в сагиттальной плоскости траняет смещение в передне-заднем направлении. Компрессионно-дистракционный аппарат нашей конструкции отличается известных т,ем, что его кольца по внутренней своей стороне имеют . нгеш'иально-пррфильные прорези с гайками для резьбовых стержней, енки прорезей выполнены по дуге окружности, проведенной из центра айней прорези соотвествующего полукольца. На К9#!»уах имеются ииедержатели с вмонтированными в них направителями для спиц.

- 10 -

■ Конструкция аппарата позволяет производить смену колец в процессе 'лечения, упрощает его сборку и сокращает'время монтажа. Наличие на) равителей спиц обеспечивает их проведение в плоскости колец, что ш ключает появление смещающих усилий в системе "аппарат-кость".

Наложение аппарата осуществляется в следующей поаледовагельност Независимо от уровня, вида и характера перелома предварительно соб) рагот аппарат, состоящий из двух колец. Этот модуль в раскрытом вида 'крепят на подставке. Конечность помещают в раскрытый аппарат и уют дне-тот на ложементы подставки. Стопу фиксируют к репонирукщему узл; С помощью передвижных ложеиентов подставки устраняют все виды смещ| ния фрагментов. Кольца аппарата смыкают и центрируют относительно голени. Через направители в плоскости колец проводят спицы "и фиксИ' руют их спицедеряателях; В необходимом направлении проводят спицы встречно-боковой компрессии,' которые крепят в: дополнительных кольц;

Конструкция подставки и разработанный способ наложения ап'парато: позволяет при их монтаже исключить смещающие'усилия в системе "аппарат-кость", проводить спицы через предварительно сопоставленные отломки, что обеспечивает максимальное щажение мягкотканного аппар. та и нормолизует функцию Конечности в оптимальные сроки. Применен» 2-х колыювых модулей'дает'возможность свободного манипулирования' в процессе закрытой репозиции и' проведения первичной хирургической обработки ран. фоме того, данный способ чрескостного остеосинтеза позволяет значительно сократить время операции и уменьшить'число участвующих в ней хирургов,

С целью предупреждения отвисания стопы и образования контрактур в голеностопном суставе нами разработан фиксатор стопы, который сос тоит из раздвижной металлической пластины с"запятников и шарнирным устройством на уровне плюсне-фаланговых суставов.' Посредством'упругих стержней с шарнирами он жестко крепится к дистальному кольцу

:парата в нужном положении. 9Т0 обеспечивает адекватную стабилиза-ю костных отломков при низких переломах голени, а также стопы. При мене жесткой системы крепления на пружинную данная конструкция поз-ляет выполнять активно-пассивные движения в голеностопном суставе осуществлять акт ходьбы.

Разработанный нами способ и подставка для наложения компрессион->-дистракционннх аппаратов и фиксатор стопы к ним были применены у Ю пострадавших. В 17 случаях использовали аппарат Калнберза, в 53 аппарат Илизарова и в 80 - компрессионно-дистракционный аппарат :шей конструкции.

Хирургическое лечения начинали с предоперационной подготовки. Дня циентов, поступивших по экстренным показания?«^она сводилась к вве-нию обезболивающих и седативных средств, проведению новокаиновых окад, гигиенической обработке тканей поврежденной конечности. При старелнх переломах особое внимание обращали на состояние мягкоткан-го аппарата. В подготовительный комплекс включали массаж, лечеб-ю 'пизкультуру, механотерапию. Важное место при оперативном лечении занимает выбор способа анес-зии. Мы отдавали предпочтение общему обезболиванию и использовали о у 75,9% пострадавших. Он позволил проводить различные по объему продолжительности оперативные вмешательства с максимальным расслаб-нием мышечного аппарата конечности. Многообразие форм и видов переломов костей голени предопределяет следовательность приемов репозиции, конечной целью которой явля-'ся хорошая адаптация фрагментов и сохранение оптимальных условий :я мягких тканей поврежденной конечности.

Так, при поперечных переломах с помощью репонирующего узла под-•авки устраняли ротационное смещение дистального отломка, совмеща-[ крайние осевые точки фрагментов и создавали диастаз между ними

- 12 -

до 0,5 см. pro позволяло устранить смещение по ширине и добиться их сопоставления. .-,.-,

У больных с. многооскольчатыми переломами предварительной репозицией восстанавливали первоначальную длину мягкотканного аппарата. 1 счет физиологического натяжения и эластичности мышЦ и сухожилий см ценные осколки приближались к материнскому,ложу. , . При косых и винтообразных переломах обязательным условием репоз: .ции фрагментов являлось совмещение их крайних осевых точек, устран ние продольных и-ротационных смещений. Устранение смещений по шири и проведение спиц встречно-боковой компрессии производили индивиду ально, в зависимости, от направления поверхности излома и положения дистального отломка.

При сагиттальном расположении поверхности излома преобладало см щение дистального фрагмента кнаружи во фронтальной плоскости. Для точного сопоставления его перемещали под углом 90° к сагиттальной птоскости. В.этом же направлении,.впереди малоберцовой вости, прово дили спицы встречно-боковой компрессии.

У пострадавших с фронтальным расположением поверхности излома с щение.дистального отломка происходит в основном кзади. Точное сопс ■давление достагаетс^ смещением его кпереди в сагиттальной плоскосз .Для создания встречно-боковой компрессии спицы с упорами должны nj водиться в том же направлении. Но.такое прохождение спиц сопряженс ; с -.опасностью повреждения сосудисто-нервного пучка, максимального прошив'ания мышечного футляра и.нарушения функции поврежденного cei •мента. Поэтому больным данной груцпы спицы с упорами проводили параллельно поверхности излома, т.е..вр -фронтальной плоскости, а вС5 речно-боковая компрессия создавалась за.счет их дугообразного иск] ления и последующего натяжения, в кольцах аппарата.

■При промежуточном расположении поверхности, излома между фронта;

сагиттальной плоскостями наблюдалось равномерное смещение дисталь-эго отломка кнаружи и кзади. Для точного сопоставления его переменяй кпереди и кнутри- под углом 45-50° к сагиттальной плоскости, зд этим же углом проводили спицы встречно-боковой компрессии...

Соблюдение должной последовательности приемов репозиции отломков эи различных видах переломов сказалось на качестве их .сопоставления, зк, в основной группе больных, леченных нашим способом, она полнос-уо удалась у 136 пострадавших /90,6%/, у 14 /9,496/ - отмечалось лещениз на кортикальный слой. В контрольной группе /55 больных/ си показатели составили соответственно 63,б& и 36,4%. , .

Важным моментом, определяющим успех операции, является послеопе-шионное ведение больных, которое разделено.на три периода.. В их :нову положена методика,разработанная А.Ф.Нрасновым /1963,1982/ включающая в себя- применение специальной лечебной физкультуры, тербаричесной оксигенации, физиотерапевтических процедур.

Первый период начинался после выполненной операции и заканчивал-т к 18-20 дню..; Его задача состояла в обучении больных постепенно эзрастащему статическому напряжению мышц, предупреждающему снижете их тонуса-и силы, выработке устойчивости при стоянии, ходьбе в таарате с частичной нагрузкой на поврежденную конечность, в предуп-зядении отвисания стопы и профилактике контрактуры голеностопного устава. Для этих целей широко применяли фиксатор стопы нашей конс-эукции, который в начале работал в жестком.режиме, а. в середине зриода жесткую фиксацию меняли .на пружинную, что позволяло выполоть активно-пассивные движения в голеностопном суставе. Параллель-э проводили физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапию, У¿облучение, а 15-17 день - электрофорез с кальцием, аскорбиновой кислотой и эследующим применением ультразвука.

Второй период начинался с момента освобождения стопы от ее фиксг тора и продолжался до снятия аппарата. Задача его состояла в восстг но влети двигательных навыков, силы нышц поврежденной конечности, увеличении объема движений в голеностопном суставе. Широко испольэс вали аппликатаи озокерита, лечебной грязи на область заинтересованных суставов. Больным в выраженной атрофией мягкотканного аппарата назначали злектростимуляцию не фиксированных спицами мышц.

Третий период начинался после снятия аппарата. Особое внимание было направлено на устранение остаточной тугоподвижности в голеностопном суставе, восстановление полноценного акта ходьбы. Параллел] но применяли водолечение в виде ножных соляных ванн, занятия в плавательном бассейне клиники, массаж мышц поврежденной конечности. Д; повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата пострадавшего сеГ' мента проводили ритмическую гальванизацию ранее фиксированных спиц; ми мышц.

Важным дополнением к лечению больных с наиболее тяжелыми повреж дениями конечности является гипербарическая оксигенация, которую в клиниках Самарского государственного медицинского университета ста ли применять одними из первых в стране /Г.Л.Ратнер,1960; Н.Ф.Давыд кин,1977; А.Ф.Краснов, Н.Ф.Давццкин, 1981/. Для зтой цели испольэу •от многоместную барокамеру обственной конструкции "Волга-МТ" и ста дартные -"Ока-Ш".1 Применение ГБО -терапии улучшает микроциркуляцию в поврежденных сегментах, снижает гипоксию тканей, оказывает проти вовоспалительное действие,способствует нормолизации остеогенеза. $тот метод применен у 3? человек. 17 из них имели Свежие" переломы с обширным повреждением мягкотканного аппарата. Они получали за ку лечения 10 сеансов. При застарелых переломах /20 человек/ - 15 cea сов. Под влиянием ГБО у всех больных исчезли болевые ощущения. К 6-7 сеансу наблюдалось постепенное уменьшение отека. Параллельно с

) исчезновением нормализовалась температура кожных покровов, к 4-з месяцам появлялась умеренно выраженная костная мозоль однород-• плотности.

На окончательные результаты большое влияние оказывает организа-г восстановительного лечения после выписки больного из стационара. !967 году на базе клиники травматологии и ортопедии организовано ?сультативно-поликлиническое отделение с операционной, перевязоч-t, палатами временного пребывания. В последние годы при клинике срыт дневной стационар. Такая организационная структура позволяет »лядать принципы непрерывности, преемственности и единой тактики !ения, сокращает время пребывания больного в стационаре, снижает гичество осложнений, дает возможность проводить восстановительное :ение до полного выздоравления.

Из 205 пострадавших полный курс восстановительного лечения в кли-te прошли 85 человек /41,8%/, Все они были из основной группы. Леше в поликлинике по месту жительства прошли 84 /40,9%/ больных, них 55 человек основной группы и 29 - контрольной. 36 пострадав-I /17,690/ из-за отсутствия необходимых условий восстановительного [ения не проводилось.

Ближайшие результаты лечения больных с нестабильными переломами !тей голени проанализированы у всех наблюдаемых больных. При их !нке учитывали длительность пребывания больного в стационаре, точ-:ть сопоставления отломков, сроки их срастания, продолжительность ¡становительного леченич и..сроки нетрудоспособности. В среднем, с применением нашего способа, срок пребывания в стациО' ре составил 32.7 ± 3,5 койко-дня, при использовании чрескостного тесинтеза без предварительной репозиции он составил 43т5^3,9 дней, основной группе он был наименьшим /14,5 дня/ при проведении опера-и в день травмы, в контрольной - этот срок составил 22,1 дня..

Срастание фрагментов также зависит от способа лечения. Так, в новной группе, где на основании математических расчетов создавало оптимальное соотношение продольных и поперечных сил компрессии и возникали единые биомеханические условия , средние сроки срастани составили 94,2* 2,8 дня. У 15 больных этой группы при неустраненн смешении фрагментов на толщину кортикального слоя они увеличились до 117*4,5 дней. В контрольной группе больных, где отсутствовало тимальное соотношение компрессирующих сил;сроки срастания состави соответственно 124,1 - 4,9 и 149,1 - 5,4 дней.

Применение различных способов наложения авпаратов влияло и на сроки восстановительного лечения. Так, у больных контрольной груя спицы, проведенные через смещенные фрагменты,фиксируют в вынужден ном положении сократившиеся мышцы и при последующей тракции травм руют их и снижают сократительную функцию. Это ведет к увеличению продолжительности восстановительного лечения в среднем до 35,4 д

В основной группе больных, где применяли остеосинтез с предва]: тельной репозицией фрагментов, средний срок восстановительного ле чения составил 23,4 дня. Наибольшим он был у пострадавших с поперечными и оскольчатыми переломами, наименьшим - при косых и винте образных, 5то связано с особенностями механизма травмы и смещени; костных фрагментов, при которых в разной степени страдает мягкой ный аппарат поврежденной конечности. Немаловажное значение имеет степень нестабильности перелома, когда для фиксации отломков трес ется различное количество спиц.

Из 205 оперированных больных у 38 /18,5$/ выявлены различного рода осложнения /воспаление и прорезывание мягких тканей вокруг спиц, выраженный отек голени и стопы, тугоподвижность в голеност! номсуставе, синдром Зудека/. В основной группе /150 человек/ он: наблюдались в в контрольной /55человек/- в 43,6% случаев.

Более .точное сопоставление фрагментов, создание оптимальных био-ханических условий срастания, скорейшая нормолизация репаративных опессов и более ранее восстановление функции поврежденной конечнос-благоприятно влияют на сроки окончательного выздоровления. Так, в норной группе больных средний срок временной нетрудоспособности ставил 124,5 i 5,8 дня, в контрольной - 171,1 - 6,4 Опенка отдаленных'результатов лечения проводилась через год в со-ветствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохране-я УССР /Киев,1977/по трехбалльной системе и дополнялась изучением стояния сухожильно-мышечного аппарата по данным электромиографии ангулометрии. Для повышения объективности оценки результатов лече-я различными способами использована подограмма. Результаты миографического исследования свидетельствовали о более лном восстановлении потенциалов действия у больных основной груп-с минимальной разницей в величине электрической активности перо-альной и икроножной мышц поврежденной конечности. Результаты ангулометрии показали, что объем движений в голеностоп-м суставе поврежденной конечности у больных, леченных нашим спосо-м, более полный по сравнению с таковым в контрольной группе. В ецнем они составили соответственно 58 ^3,5° и 45 - 4,5°. Отдаленные результаты лечения изучены у 155 больных /75,6%/. 117 .них были пациентами основной группы, 38 - контрольной. В основной уппе результаты лечения были следующие: хорошие - 112 человек, 5,7% /, удовлетворительные - 5 /4,396/, плохих результатов не было, контрольной группе они были хорошими у 31 больного /81,удов-творительными у 5 /13,156/ и плохими у 2 /5,356/ пострадавших. Таким образом, комплексный подход к лечению больных с нестабиль-ми переломами костей голени, включающий физиологический способ ложения компрессионно-дистракционных аппаратов, техническое eco

оснащение, применение математических расчетов да я получения жестко Фиксации' фрагментов, а также лечебно-восстановительные мероприятия в послеоперационном периоде обеспечивают оптимальные механические и биологические условия срастания фрагментов, сокращают сроки нетр доспособности, уменьшают число осложнений.

вывода

I. Лечение больных с переломами костей голени остается до настс щего времени сложной проблемой восстановительной хирургии и часто -'сопровождается замедленной консолидацией фрагментов и формирование ложных суставов.

'-'2;^Разработанный нами способ наложения компрессионно-дистракцис ных аппаратов основан на предварительной репозиции костных фрагие* тов специальной подставкой, восстановлении длины и физиологическо1 -'•натяжения мышц, что уменьшает вероятность их травматизации и нормг '¿газует функцию поврежденной конечности в оптимальные сроки.

3. Предложенная нами подставка для наложения номпрессионно-дист] ционных аппаратой обладает широкими репонирующими возможностями,

"'позволяет устранить все вида смещения фрагментов, сократить время - операции и количество хирургов, участвующих в ней.

4. Сконструированный нами компрессионно-дистракционный аппарат отличается ог известных аналогов большей маневренностью, возможно! тью замены и установки дополнительных колец без его демонтажа, пр< ведения спиц в их плоскости, что упрощает процесс сборки аппарата сокращает время его монтажа, позволяет проводить первичную хирург] ческую обработку конечности непосредственно в аппарате.

' 5. Разработанный нами фиксатор стопы к компрессионно-дистракци ному аппарату исключает ее отвисание и образование контрактур в г леностопном суставе, обеспечивает адекватную фиксацию фрагментов

низких переломах голени,иа также стопы, позволяет выполнять ак-ю-пассивные движения в голеностопном суставе. ). Применение математических расчетов создает оптимальное соотно-!е продольных и поперечных сил компрессии, необходимых для фик-ги фрагментов^ обеспечивает единые биомеханические условия для ¡растения.

Разработанная наш схема ведения больных в послеоперационном годе и ее реализация позволяют соблюдать принципы непрерывности, явственности и единой тактики лечения, сокращает длительность (ывания больного в стационаре, снижает количество осложнений, )ащает сроки нетрудоспособности.

3. Клинические, -злектрофизиологические и биомеханические исследо-(я в отдаленные сроки после травмы подтверждают аффективноеть >аботанного наш лечебно-восстановительного комплекса для больных ' стабильными переломами костей голени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РВЮШНДАДИИ :.Для лечения больных с нестабильными переломами костей голени г разработан физиологически и биомеханически обоснованный комплекс >ативно-восстановительных мероприятий, включающий способ наложе-аппаратов внешней фиксации и его техническое оснащение, матема-¡ские расчеты для создания единых биомеханических условий срао-[я отломков, а тайке систему послеоперационного ведения больных. !. При свежих переломах костей голени целесообразно предварительно >оводить репозицию фрагментов, а затем накладывать аппарат и гироватЕг,■фиксатор стопы. Такая последовательность приемов остео-геза значительно упрощает точное сопоставление фрагментов, исклю-г появление смещающих усилий в системе "аппарат-кость", снижает вматизацию мягких тканей поврежденной конечности. 8.При остеосинтезе несвежих переломов накладывают аппарат,

состоящий из двух базовых колец. После постепенного устранения смещения фрагментов по длине проводят спицы встречно-боковой компресс] с учетом остаточного смещения по ширине и крепят их в съемных кольцах ¡аппарата. Такая последовательность поэоляет в максимальной степени добиться структурно-функциональной сохранности мягкотканного аппарата поврежденной конечности и точно сопоставить фрагменты.

4. Силы встречно-боковой компрессии должны быть направлены перпендикулярно поверхности излома. При сагиттальном ее расположении спицы с' упорами проводят во Фронтальной плоскости. При фронтальном расположении спицы с упорами проводят в этой -же плоскости, но за счет их изгиба создается усилие, направленное сагиттально. При расп ложении поверхности излома между фронтальной и сагиттальной плоско тями спицы с упорами проводят под углом 45-50° к сагиттальной плоскости.

5. Создание жесткой фиксации отломков с учетом взаимозависиыост продольных и поперечных сил компрессии от общего направления повер ности излома исключает возникновение смещающих усилий.

6. После проведенной операции необходимо фиксировать стопу под-стопником . Его конструктивные особенности позволяют менять режим работы от жесткой фиксации до амортизирующей при выполнении активн пассивных движений в голеностопном суставе.

7. Лечение в восстановительном периоде следует проводить в цент реабилитации с применением специальной лечебной физкультуры, ГБО

и физиотерапии.

Работы, опубликованные по теме диссертации . Применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосин-при лечении больных с застарелыми переломами длинных трубчатых ей //Лечение переломов и их последствий методом чрескостного осинтеза: Мат. Всерос. науч.-пр. конф.-Курган,1979,-с 92-94 соавт. с А.Ф.Красновым, A.M. Савиным,Г.П.Котельниковым /. . Комплексное лечение больных со сложными переломами костей го-//Новые технические решения в диагностике и лечении травм : Нов медицине.-Куйбышев,1881.-е 39-40 / в соавт. с Г.В.Куропаткиным/. . Способ наложения компрессионно-дистракционных аппаратов при нии переломов и у.торочении голени //Новые технические решения :агностике и лечении травм: Новое в медицине.-Куйбышев, 1982.-'-89 /в соавт. с Г.П.Котельниковым/.

U Состояние скелетных мышц при переломе кости и сухожйльно-мышеч-пластике в условиях применения ГБО //Сухожильно-мышечная пласти-I ортопедии.-Куйбышев, 1982.-е 126/137 / в соавт.с Н.Ф.Давыдкиным, Цигановнм, Л.А.Орловой /.

). Применение гипербарической оксигенации при лечении диафизар-переломов костей голени компрессионно-дастракционным методом эименение физических меиодов лечения в травматологии и ортопедии: , науч.-пр. конф.- Саранск,1982.-с 49-51 / в соавт. с А.А.Швецо— , Г.В. Куропаткишм/

5. Лечение переломов костей голени методом внеочагового компрес- у .тео-чистракгионного остеосинтеза //Тезисы 1У съезда травматод»?--ортопедов республ. Прибалтики.-Вильнюс,1982.-е 58-59-/в соавт. .'^.Красновым, М.И.БабкОвой, А.М.Савиным, Г.П.Котельниковым /. 7. Биомеханическое и рентгеногеометрическое обоснование выбора равления компрессирующих сил при винтообразных переломах костей ени //Тез. докл. III Всесоюзн. конф. по пробл. биомеханики.-Рига, 3.-с254-25б/в соавт. с В.А.Михайловым ,В.Ф.Мирошниченко,Г.П. Но-ьниковвд/

8. Состояние сухожильно-мышечного аппарата в условиях применен цистрартгионно-кошрессионного остесинтеза при лечении травматолог -ортопедических больных //Лсспериментально-теоретические и клинич кие аспекты разрабатываемого в КНИИЭЮТ метода чрескостного остео синтеза:Мат. Всесогазн. симпоз. с участием иностр. специалистов.-Курган.1983.-с 254-256 / в соавг. с А.Ф.Красновым, А.М.Савиным, Г Котельниковым/.

9. Возможность метода компрессионно-дистракционного остеосинте при лечении больных травматолого-ортопедического профиля //Изобре татяльство и рационализация в травматологии и ортопедии:Сб. трудо Москва, 1983.-сЮ0-Г03 / в соавт. с А.Ф. Красновым, A.M.Савиным,М. Бабковой, Г.П.Котельнитовым /.

10. Номпрессионно-дистракционный остесинтез при переломах косте опорно-двигательной системы и возможности его применения в услови военного времени //Акт. вопросы военной травмы.-Москва,1984>-вьш. с 48-50 / в соавт. с А.Ф.Красновым, А.М.Савиным, М.И.Бабковой.Г.П Котельниковым/.

II.Новый способ внешней фиксации и средства его осуществления лечении больных травматолого-ортопедического профиля //Аппараты и методы внешн. фиксации в травм, и орт.:Мат. II междунар, семинара по усоверш. аппаратов и методов внешн. фиксации.-Рига,i985.-т.I.-CI94-I97 / в соавт. с А.Ф.Красновым,А.М.Савиным,Г.П.Котельниковым 12.Биомеханическое обоснование репозиции и фиксации фрагментов системе профилактики осложнений при лечении больных с винтообразн ми переломами костей голени с применением программы ЗВМ //Тез. д 1У съезда травм.-орт. респ. Ср. Азии и Казахстана.-Фрунзе,1988, с 72-73 / в соавт. с А.М.Савиным, Г.П.Котельниковым /.

13. Биомеханические возможности оптимизации лечения винтообраз-х переломов костей //Аппараты и метода внешн. фиксации в травм, ортопедии:Мат III межд^дгар. семинара по усоверш. аппар. и методов ешн. фиксации.-Рига, 1989.-с 12б / в соавт. с А.Ф.Красновым, A.M. виннм, Г.П.Котельниковым/.

14. Лечение переломов длинных трубчатых костей аппаратами внеш-

й фиксации в условиях спвциализированной клиники //У Всерос. Съезд авм.-ортопедов :Тез. докл.-Ярославль,1990.-ч.1.-е 250-253 / в со-торстве с А. 3>. Красновым,A.M.Савиным, Г.П.Котельниковым/

15. Применение чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечв-и травматолого-ортопедических больннх//Метод Ипизарова:теория, сперимент, клиника: Тез. дохл. Всесогозн. конф. с участием иностр. ециалистов.-Курган,1991.- с 27-29 /в соавт. с А,5.Красновым,A.M. виным, Г.П.Котельниковым, А.П.Черновым/.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. &т кс а тор стопы к компрессионно-дистракционному аппарату // торское свидетельство № 8500596,§4явлёнд 03.08.77г..выдано 27.04.

г.Опубликовано в Бюлл.изобретений № 28,1981 г /в соавт. с М.И. бяовой, A.M.Савиным,Г.П.Котельниковым/.

2. Компрессионко-дистракционный аппарат //Авторское свидетельст-1Р 874043, заявлено 03.08.77., выдано 22.06.81., опубликовано

Бюлл.изобретвний Р 39,1981 г /соавт: М.И.Бабкова, А.М.Савйн, Г.П. 'Тельников /.

3. Способ и подставка для наложения компрессионно-дистракцион-го аппарата //Авторское свидетельство №910153, заявлено 03.08.77. дано 09.11.81 г,, опубликовано в Бюлл.изобретений (Р9Д982 г. соавт: М.И.Бабкова, A.M.Савин,Г.П.Котельников /.