Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Лечение больных фиброзирующими альвеолитами и бронхиальной астмой с использованием экстракорпоральной модификации лимфоцитов преднизолоном

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫ!! НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

' На правах рукописи

2 2 АПР 1996

ФОМИНА Наталья Михаиловна

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ФИБРОЗИРУЮЩИМИ АЛЬВЕОЛИТАМИ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МОДИФИКАЦИИ ЛИМФОЦИТОВ ПРЕДНИЗОЛОНОМ

14.00.43 — пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е. И. Шмелев

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. Я. Гергерт

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. И. Овчаренко доктор медицинских наук, профессор Н. А. Дидковский

Ведущее учреждение: НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

в часов на заседании специализированного совета Д 074.29.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор В. А. Фирсова

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБО'Ш

Актуальность дроблены. Число больных фиброзкруЕЕ{иий альве-олитами (ФА) и бронхиальной астмой (БА) во всей иира постоянно увеличивается вследствие ухудпения экологической обстановки и ряда социальных проблем (А.Г.Чучалин, Р.Б.Федосеев, А.Г.Хоазнко, Serpen р. ; ДиИаНу D. и др.).

Прогрессированиз ФА и БА быстро приводит к развитию тяжелой дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, инзалидизации и сокращению продолжительности жизни больных*

Наиболее эффективными лекарствашшаи средствами при лечении тяаелых прогрессирующих форм ФА и БА являются гликокортккепдные гормоны коры надпочечников (ГЛ). Эти препараты во всей аире относятся к базисной терапии ФА и БА (А.Г.Чучалин, Е.И.Шиелеэ, Qft/A 1993), Благодаря полифункционалыюсти своего действия ГЛ оказывают лечебное влияние на большинство перзичяых и вторичных патогенетических механизмов аллергических болезней легких ( f-!a.sie(l ' J&nS & » Irltngtitn P., Ваг/765 J. и др.). При этой стабильность и полнота лечебного эффекта в определенной мере зависят от способности ГК тормозить патологическую иммунную реакцию, являющуюся клвчевыи звеном патогенеза большинства ФА к ,БА.

Наряду с неоспоримыми и пока непревзоНденньши достоинствами ГК при лечении ФА и БА, эти препараты при системном применении вызывают громадное количество хорошо известных побочных эффектов, порождая вторую болезнь.

С этих позиций фокусирование действия ГК на ключевой звене патогенеза ФА и БА позволит ограничить вероятность развития нежелательных последствий ГК-терапии и существенно повысит эффективность-лечения этих болезней.

Одним из возможных способов решения этой проблемы является экстракорпоральная модификация лимфоцитов различными кшуиотроп-кыми средствами. Теоретические, экспериментальные к первые практические шаги в этой направлении, сделанные в НИИ иммунологии (И.С. Гущин, Фадонко Е.С.) и НИИФХЛИ (Сумина Е.В) показали перспективность этого научного направления. Следовательно, актуальность проблемы определяется необходимость» позывать эффективность и безопасность ГК терапии больных ФА и Б1.

Цель исследования: разработка методов экстракорпоральной uo-дификеции лимфоцитов лраднизолоноы для повышения эффективности лечения больных тяжелыми формами ФА и БА.

Задачи исследования: , .

- установись оптимальные режимы экстракорпоральной модификации лицфопмгов преднизолоном (ЭМЛп);

' - выяснить выраженность лечебного эффекта. ЭМЛп у больных БА и ФА при различной; потребности в приеме кортикостероидов;

определить стабильность полученного лечебного эффекта и возможность повторного применения ЭМЛп;

- установить характерные для ЭМЛп изменения иммунитета;

! - исследовать изменения основных функциональных и лабораторных признаков ФА и БА под влиянием ЭМЛп.

.. Научная 'новизна. Установлены неизвестные ранее данные о воз--иожносги контролировать лрогрессирэвание фиброзируящих альвеоли-тов путем экстракорпоральной модификации лимфоцитов преднизолоном. Определены основные клинические, функциональные, лаСорвтор-кае критерии, характеризующие лечебную эффективность ЗМЛп у больных ФА и БА. Установлена пряная зависимость лечебного эффекта Ш1п у больных ФА от выраженности интерстициальной инфильтрации

и обратная от выраженности фиброза. Доказана возможность уменьшения, а в ряде случаев и полного прекращения приема гдикокорти-коидов под влиянием ЭМЛп у больных ФА и БА. Показана принципиальная возможность многолетнего контроля прогрессирования тя&злкх БА и ФА с использование« ЗИЛа.

Практическая значимость. Применение ЭМЛп существенно расширяет арсенал лечебных методов у больных БА и ФА. Использование предлагаемого метода уменьшает риск формирования побочных эффектов гликокортикоидов. Разработаны показания и противопоказания к ЭМЛп у больных БА и ФА. Применение ЭИЛп является альтернативной системному приему Г1 у больных БА и ФА с наклонностью к быстрому формированию побочных эффектов гликокортикоидов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Экстракорпоральная модификация циркулирующих лимфоцитов преднизолоном - метод, позволяющий целенаправленно воздействовать на ключевые званья патогенеза фиброзируадих альвеолитов и бронхиальной астмы, что ведет к достижению ремиссии у наиболее тяжелой категории больных.

2. Использование принципа экстракорпоральной модификации лимфоцитов преднизолоном существенно сникает потребность в системном приеме гликокортикоидов, а в ряде случаев и вообще устраняет необходимость приема гликокортикоидов.

5. Среди больных фиброзирующами альвеолитами экстракорпоральная модификация лимфоцитов преднизолоном наиболее эффективна при высокой активности процесса и минимальных признаках легочного фиброза.

Применение экстракорпоральной модификации лимфоцитов пред-. низолоком у больных с'побочными эффектами от системного приема

б.

продынзолона, существенно уменьшает выраженность последних.

5. Под влияние« экстракорпоральной иодификации лимфоцитов преднизолопом происходит нарастани° "'"» П7Г "»н*«"«"»

антител, что ведет к торыокению аллергических процессов.

Апробация работы. Результаты исследования внедрены в клиниках ЦНИИТ и II городской клинической больницы. Материалы исследования долонены на научных конференциях ЦНИИТ РАМН, 4 и 5 Национальных конгрессах пульмонологов, I и 2 Московской конференции 'геыафореза, на заседании Московского городского общества пульмонолог ов.

По материалам диссертации опубликовано 5.научных работ. Объеи и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, наторкала и методов исследования, 6 глав собственных исследований,.заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Материалы диссертации изложены на страницах машинописного текста, иллюстрированы таблицами, рисунками и 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит работ отечественных авторов и иностранных.

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Исследовано 76 больных, из них у 44 диагностированы фиброза-' рущие альвеолиты (ФА) различного гене за, у 52 - бронхиальная аст-иа (БА).

Из 44 больных ФА 26 составили кенщины, 18 мужчины. Средний возраст 42,0+1,8 лет (от 16 до 71 года). Средняя продолжительность заболевания 3,4+0,5 лет (от 3 иес. до 10 лет). Диагноз ФА верифишрозан по общепринятым критериям: клиническая карт^лм

ние их нролифератинной активности

7.

данные рентгенографии, функционального исследовании легких, результатов исследования содержимого бронхо-альвеоляркого лазажа (БАЛ), внутрилегочной биопсии. У больных экзогенными аллергическими аль-веолитаии (ЭАА) этиологически значимый анткген устанавливался ло титру ^^-специфических антител.

Нозологическая принадлежность среди больных ФА была следующей:' больные экзогенными аллергическими альвеолитаии - 35 чел,, больные идиопатическии фиброзирующим альвеолитом - 7, больные ФА при системных заболеваниях - 2 чел. Все больные СА находились в фазе обострения заболевания.

Из 32 больных БА 17 были мужчинами, 15 - аевдинаш. Средний' возраст 46,7+2,17 лет (от 18 до 70 лат), средняя продолжительность заболевания 10,1+1,4 лет (от I до 30 лет). Диагноз заболевания устанавливался по общепринятым критерия« с учетом данных анашгезд, клинической картины, результатов функционального исследования легких и аллергологического тестирования.• У всех больных была диагностирована тяжелая форма БА с поливалентной аллергией.

Больные ФА и БА по клиническим и лабораторным показателям нуждались в назначении (43 чел.) или интенсификации (33 чел.) ГЛ терапии. При этом у 30 из 33 больных, получавших ранее ГК, наблюдались побочные эффекты кортикостероидной терапии разной степени выраженности. Попытка интенсификации ПС терапии вели к нарастанию выраженности побочных эффектов.

В соответствии с целью исследования методой рандомизации больные разделены на 2 основных группы: основную - 37 чел. и контрольную - 39. Все больные получали базисную фармакотерапиюjBg-агонисты, метилксантимы и ГК (по показаниям). Больные основной •. группы вместо интенсификации ГК терапии или ее назначения (у лиц,

ранее не получавших) проводились операции экстракорпоральной модификации лимфоцитов предкйзолонои (ЭМЛя). Больным контрольной группы интенсификация ГК терапии или ее назначение определялось клиническими показаниями, но при использовании другого экстракорпорального метода - шшэмафереза (ПА).

Пациенты основной группы в зависимости от потребности в ГК разделены на 3 подгруппы: 1-я - 10 чел. - пациенты, принимавшие он 25,0 а более иг преднизолона в сутки; 2-я - II чел. - пациенты, принимавшие до 15,0 ыг преднизолона в сутки. 3-я - 16 чел. - пациенты, ранее не получавшие ГК, но по кдинико-лабораторным критериям, нуждающиеся в их назначении.

17 больным проведена I операция ЭМЛп, 20 г 2 операции. Интервал между операциями составил 10-М дней. Повторная операция проведена тем больным, у которых на 10-14-й день не наступило ощуди-мого улучшения после первой операции. Метод ЭМЛп заключался в экстракорпоральной инкубации лимфоцитов больного с преднизолоном с последующей рекнфузией клеток крови больному.

Для получения концентрата лимфоцитов использовался отечественный фракционатор крови ФК 3,5.

■ Нлазмаферез (Зольным контрольной группы проводился с использованием пласгикагных контейнеров "Геыакон" и "Комлопласт" на центрифуге"-ОС-6 М по общепринятой методике с удалением до 1000 мл • плазмы с замещением солевыми растворами в изоволемическом реяиме. Помимо екедневного клинического наблюдения, все больные подверглись лабораторному и инструментальному мониторингу в соответствии с задачами исследования.

Лабораторный мониторинг: при поступлении больного, перод проведением ЭМЛп, на следующий, 3-й, 10-й дай после 35Ш, через

месяц, г и б месяцев. Объем лабораторного исследования: клинический анализ крови, общий белок и белковые фракции, церулоплазмин, С-реактивный белок, определение количества СД^, СД^, СД<> позитивных лимфоцитов с помощью ионоклоналышх антител, пролиферативный ответ лимфоцитов периферической крови на ФГА, ?\"/М, антигены ас-пергилл, ряд бытовых антигенов (по включению Н^ - тимидина), определение основных классов иммуноглобулинов (С, А, Л! $ (по Мая-чини)» определение циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации в полизтиленгликоле.

Инструментальный мониторинг включал исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ. ОФВ, МСВ?д,50,25^» Диффузионной способности, легких (у больных альвеолитани), газообмен (Р02 и рСС^), проводимое в те же сроки, что и лабораторные исследования.

Рентгенологический контроль у больных ФА проводился накануне Э!№, через 10 дней, к моменту достижения ремиссии и в отдаленные сроки (3-б-й месяц).

Вольный БА рентгенологический мониторинг проводился по клиническим показаниям.

Материалы исследования подвергнуты математической обработка с использованием методов вариационной статистики. Достоверность . различий средних показателей оценивали с использованием Т-критория Стыодента. В ыалых парных выборках применялся метод нвпараивт-рической статистики - критерий знаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальная разработка оптимальных ренинов "яиифоцитафераза и экстракорпоральной культивации _лимфоцитов С ПРбДНИЗОЛОНОМ_

На основании теоретически? расчетов и опыта трансфузий до-• норских лимфоцитов с шиунокорригирувдей целью (Е.И.Шизлев,Г983)'

решено проводить экстракорпоральную модификацию не менее 1-Ю3 лимфоцитов.

Для получения указанного количества лимфоцитов на ФК-3,5 посла серии стендовых испытаний избрана скорость центрифугирования 2,5 10^ об/мин., количество циклов 3-4, антикоагулянт - гепарин - 10 тыс.ЕД.

На основании результатов лиыфоцитафереза у пациентов с различным содержанием лимфоцитов в периферической крови, составлена диаграмма (рис.1), позволяющая прогнозировать .получение достаточного количества лимфоцитов из ФК-3,5 в зависимости от содержания последних в циркуляции. Все точки, находящиеся правее "критической линии", предполагают высокую эффективность лимфоцитафереза. В дальнейшей своей работа при определении показаний к ЭМЛп была использована эта диаграмма.

3 случаях исходной лимфоцитопении при подготовке к ЭМЛп, использованы средства, направленные на увеличение пула циркулирующих лимфоцитов в зависимости от причин лицфопении. При инфекции

- антибактериальная терапия, при лимфопении, связанной" с системны« призмой ГК - временная редукция их дозы. •

: Серии экспериментов с культивированием лимфоцитов больных в разных временных решшах и с разными концентрациями предиизолона установили■оптимальные режимы: инкубация 2 часа, концентрация пред-низолока 100 ыкг/ыл, Т- 37°. МеньвьЯ концентрация и экспозиция не вызывала снижения .пролиферативной активности лимфоцитов, большая

- приводила к их гибели.

Таким образом, на этом .этапе отработаны оптимальные режимы лимфоцитафереза и ЭМЛп, необходимые для проведения следующего -. клиннчэского раздела работы.

//

ДИАГРАММ. ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРШЗБ0ДИ1ЕЛЫ10СТИ ЖШОЦИТАФЕРЕЗА НА ФК - 3,5

-J—,

i i

Ркс. '1

!

«40 i-.................

от ¡ ,

E-t ! \

r=r

ЗОНА

'X ЭФФЕКТИВНОСТИ

......."v:

5 6 7 8 9 10

АБСОЛЮТНОЙ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ X 10Э/Л

Лечебная эффективность ЭМЛп у Сольных ФА и БА Результаты лечения больных в разных подгруппах основной и контрольной групп представлены в таблице I.

Таблица I

Сводная таблица эффективности лечения больных ИФА, ФАС, ЭАА и БА

Диагноз 1 ИФА и ФАс |! ' ЭАА БА

Эф- . . ?Р- фектив-ность лечения (в баллах) I 2 п=5 - 3 4 - I п=2 2 п=4 3 п=10 4 п= 18 I п=3 2 п«7 з п=6 4 п=17

0 баллов I - - I - I I 3 I - I 3

I балл / Ч - - 3 I 2 I 3 2 2 2

2 балла - _ _ I I 3 5' - 3 Г 5

3 балла _ - ■ .- - 5 7 2 5

В среднем в основной группе у 37 больных с помощью ЭМЛп уда-,лос;ь достигнуть улучшения состояния у 31 (83,8+6,06$), в то время как в контрольной позитивные результаты получены у 30 из 39 (76,9+ 6,84$). При этом средние сроки достижения ремиссии в основной группе были существенно короче (27,5+0.6 дней), чем г контрольной (52,5+0,7 да.) (КО,01).

Анализ эффективности ЭМЛп в зависимости от нозологической принадлежности, показал максимально выраженный аффект при 5АА! У 14 из 16 больных этой группы (87,518,6). При этом 8 больных ЭАА проведена I операция ЭМЛп, а 8 - 2 операции. Изменение выраженности одышки под влиянием ЭМЛп представлено на рисунке 2.

Начиная с 3 дня происходит уменьшение одышки и статистически достоверной эта тенденция становится к 10 дню (Р<0,0Х). При проведении повторной ЭМЛп на 3-й день наступает достоверное сии-

01» _ о о 3=1

о- сг л:

33 к

о о

оо а

МЫ 0

ЫС&

§§ 2 а а :=•

и

О?

у,

выраженность оддаки / в баллах /

(-ч го

_ь-—л-

/ 2 ЭШ1п

?

ьз »

ЗМЛп

со

О К

3=1 »

Е л:

В к

Я м

X

&

«< 3

от £

о

и 03

V ЕС

ж -¡з

с 3»

X

м

0} гс

% ^

с

о

нз

Ь-<

О М

жаниа выразсеикосги одышки (Р<г0,01). Следовательно повторная ЭМЛп оказывается более эффективной. Среди больных ЭАА наибольшая эффективность получена в 5-й клинической подгруппе, где ЭМЛп использована вместо системного приема лреднизолона. Как оказалось, максимальная эффективность ЭМЛп (в 3 балла) достигнута у больных с короткой продолжительностью болезни (1,5 лет), в то время как минимальный лечебный эффект (I балл) получен у больной с лродол-аительностью заболевания более 10 лет и выракенными фиброзно-дист-рофнческиыи изменениями в легких.

У Сольных идиопатическаи фиброзируюциы альвеолитои (ЙФА) и фиброзирующими альзеолитами при системных заболеваниях (ФАс) лечебная эффективность ЭМЛп была шшшалыюй. При. этом следует учесть, что для этих больных было характерно превалирование фиброзных над инфильтративныии изменениям легких.

У больных БА изменение состояния под влиянием ЭМЛп происходило аналогично такии при ЭАА. Только к 3 дню послеоперационного периода появилась тенденция к уменьшении числа приступов удушья, а 1£ 10 дна эта тенденция приобрела достоверный характер, с выходом на "плато" К 20 дав. При использовании 2 операции лечебный аффект наступает быстрее, т.е. на 5-й день, со стабилизацией состояния ко 2-й,неделе.

В целом у.'больных БА лечебный эффект от ЗМЛл достигнут у.

87,5+7,5$ случаев, что существенно не'отличается от результатов

»

применения плазиафереза (82,4+9,5$).

Однако следует учесть, что лечебный эффект ЭМЛп достигнут без наращивания, а при снинелии или полном отказе от ГК. Из 10 больных 1-й подгруппы,рецидив заболевания у которых возник при поддергивавшей дозе 25,0 иг преднизолона и более, у.9 удалось до-

стигнуть ремиссии, снизив дозу, из них у 2-х на 5.иг, у 4 - на 10 мг, у 2-х на 15 иг, а у I - полностью прекратить использование ГН. Среди больных, получавших малые поддерживающие дозы ГК (II чел.), под влиянием ЭМЛп у ТО редуцирована доза ГК, у 2-х на 5 мг, у 4 - на 10 мг, у 4 удалось полностью прекратить прием ГК. Из 16 больных 3 подгруппы, нуждавшихся в систешюм назначении ГК у всех 10 больных ЭАА и 5 больных БА удалось достигнуть ремиссии ' без их системного применения. В группе сравнения не получено достоверного изменения потребности в ГК.

Ванным элементом лечебного действия ЭМЛп является влияние на выраженность побочных эффектов ПС. Из 22 больных с разными побочными эффектами ГК после проведения ЭМЛп у 14 они прекратились, у остальных их интенсивность снизилась.

По-видимому, редукция выраженности побочного действия ГК связана с уменьшением суточной дозы ежедневно принимаемого препарата. Длительное наблюдение (в течение 3 лет) за 18 больньш.а ле-.чении которых использована ЭМЛп установило следующие закономерности. Продолжительность ремиссии колебалась от 2 нес. до 2 лет: у 5 чел. - 2 года, у 4 - 1-1,5 года, у 5 - от 6 мес. до I года; у 4 - от 2 до 4 мес. При этом у 12 не использованы поддерживающие дозы КГ. Повторное проведение курса ЭМЛп позволило достигнуть не менее выраженного непосредственного эффекта и индуцировать стабильную ремиссию.

Изменение основных лабораторных показателей

активности воспаления под влиянием ЭМЛп

Важным показателем активности аллергического воспаления является эозинофилия периферической крови, отмеченная в исходе у 17 чел. Под влиянием ЭМЛл у всех больных произошло снияение й нор-

ыализации числа этих клеток в 10-дневный период после операции. Уменьшение СОЭ, снижение содержания ^-глобулинов и церулоплазми-на также наблюдалось у большинства больных.

■ 5 больным ЭАА проведено динамическое исследование изменений содержимого бронхоальвеодярного лаваяа (БАЛ) под влиянием ЗМЛп, представленное в таблице 2.

Таблица 2

Динамика цитограима БАЛ у больных ЭАА под влиянием 31Ш

№ пи

Диагноз Исходная цитограмиа После 2-х ЭМЛп (%) АЧ ЛФ а Э АН м н э

4.

5.'

ЗАД с синсибили-зацмЛ к шерсти собаки

ЭАА неустановленной этиологии

ЗАА с сенсибилизацией к плесневым грибам

ЭАА деревообра-.ботчика

ЭАА неустановленной этиологии

32 30

38

63 50

66

37 22

26 34

28

10

80

82 86

93 85

14

18 8

6

15

АМ - альвеолярные макрофаги Л1> - лакфоцита Н «- нэйзрофилы Э , - эовинэфиды

3

, Как следует из таблицы, признаки лимфоцитарного, лимфоцитар-но-нейтрофильного и лшгфоцитарио-эозинофильного альвеолита подвергается существенной регрессии.

Приведенные данные свидетельствуют о снижении активности воспаления под .влиянием ЭМЛп.

Одним из саг.ых зазньпс критериев эффективности лечения больных альвеолитами при использовании ЭМЛп были рентгенологические изменения легочной ткани.

У 4 (из 5) пациентов ИФА и ФАс, несмотря на доминирование фиброзных изменений легочной ткани, тем не менее произошло отчет-• ливое уменьшение диффузной интерстициально — паренхиматозной легочной инфильтрации ¡с 10 дню после 2 ЭМЛп. Уменьшение интерсти-циальной инфильтрации происходило на фоне сниженияДфзы системно . принимаемого преднизолона, что является доказательством эффективности метода ЭМЛп.

У большинства больных ЭАА (у 14 из 16) к концу лечения отмечалась значительная регрессия рентгенологических признаков ингер-. социального воспаления; У большей части сольных эти изменения' появились на 10-14 день после 2 ЗИЛ, у меньшей - на 7-10 день после I ЭМЛ.

Наиболее быстро редукция рентгенологических признаков воспаления наблюдалась у больных со сравнительно коротким анамнезом заболевания и у больных 3-й клинической подгруппы.

Изменение функции внешнего дыхания под

_влиянием ЭМЛп_

Анализ изменений функциональных показателей и газового сос- • тава крови у больных ИФА и ФАс под влиянием ЭКЛп показал их прирост только у тех пациентов, у которых в большей степени присутствовала интерстициалькая легочная инфильтрация (у 2 больных). Чем более был выражен пневмофиброз, тем ригиднее были показатели

ОВД и газового состава крови.

У больных ЗЛА ужа к 3 дна после I Э.'Ш достоверно (Р<0,05) увеличивается Ш (в среднем с 11,4+?,б? от исходных величин и МСВ25 в 2,5 раза (Р<0,01). Такая быстрая динамика в большей степени характерна для пациентов Ш клинической группы, в лечении которых не использовались ГК. И только на 10 день после I ЭМЛп во в всех 3-х клинических группах увеличились в 1,5-2 раза от исходных значений показатели ОФВ (PCO,05), МСВ?5 (Р<0,05) и МСВ50 (PCO,01).

В последующий период после I ЭМЛп все ф ункциональкые показатели продолжали увеличиваться и после 20-25 дня послеоперационного периода вышли на "плато".

Проведение 2-й операции ЭМЛп существенно повлияло на прирост значений ФВД, т.е. в течение I мес. после 2 ЗИЛ продолжалось увеличение скорости и объемных показателей ФВД, но более существен-' ный. и быстрый, чем за toi' же период после первой ЭМЛп.

После завершения лечения у 14 из 16 пациентов из всех 3 клинических групп все функциональные показатели возросли в 2-2,5 раза от исходных величин.

Изменения газового состава кроьи у больных ЭАА под влиянием ЭМЛп происходило медленно, и только через I мер после завершения лечение достоверно (Р<0,05) увеличились значения Р02 и уменьшилось РС02 (Р<0,05).

Для больных-БА был характерен исходно выраженный обструктив-ный тип нарушения вентиляции.

Быстрого (в ближайшие 3 дня после операции ЗМЛп) прироста исв75-50-25 не происходило. Достоверное (Р<0,05) увеличение в 1,5-2 раза этих аначений появляется только к 10 дню после I ЭМЛп. Но затем ь последующий месяц после I ЭМЛ эти значения постепенно

увеличиваются, достигая максимальных значений к 25 дню. Для больных, которым проводилась 2 операции ЭМЛп, было характерно белее выраженное и быстрое увеличение показателей проходимости бронхов, после 2 операции, что доказывает целесообразность применения 2-х ' ЭМЛп.

Показатели ОФВ^ возросли в средней на 13,4^+3,6 от исходных величин только на 10-й день после I ЭШГл (Р<0,05). Проведение 2 • ЭМЛп существенно не повлияло на изменение ОФВ, в первую декаду после 2 Эал. Однако по завершении лечения у 15 из 16 пациентов (Р<0,01) произошел прирост 0ФВ-, в средней на 17,?%14,б от исходного значения. .

У 7 пациентов ФА (I - ИФА, I - ФАс, 5 - ЭАА) изучалось изменение диффузионной способности легких под влиянием ЭМЛп. Установлено, что к концу лечония у всех 7 больных произошло увеличение диффузионной способности легких в средней на 8,1^+3,2 от исходных значений.

Влияние ЭМЛп на иммунитет

Абсолютное и относительное количество Т- а В-лиыфацитов под ■влиянием ЭМЛп менялось разнонаправленно а несущественно. Исходя из этого положения, следует, что в механизме действия ЭМЛп играет роль не количество лимфоцитов периферической крови, а изменение их функциональной активности, в результате модификации.

Анализ субпопуляционного сос'тава Т-лиифоцитов позволил уста--нозить отсутствие достоверного влияния ЗМЯп на количество СД^ -клеток в циркуляции.

«

Что же касается СДд-лиыфоцитов, то их уровень уже к 3-му дню после I ЭМЛп существенно увеличивается (Р<0,01). Диапазон прироста составляет от 2 до 35,6%.

В последующие дни наблюдается тенденция к увеличению содержания СДц сохранялась и через I мес после 2 ЗМЛл наблюдалось достоверное (Р<0,05) возрастание уровня СДд по сравнению с исходными значениями, но в меньшей степени, чем через 3 дня после I ЭМЛп (диапазон колебаний прироста от 5 до 6%).

Не установлено зависимости изменения уровня СДд от нозологической лринадлзаности пациенте и дозой системно применяемых ТК. Следовательно, 1?од влиянием ЭМЛп происходит изменение функционзль-• ной способности лимфоцитов в сторону нарастания их супрессорной активности.

Исследование изменений пролиферативной активности Т- и В-лим-фоцитов установлено, что укс в первые 3 дня после I ЭМЛ значительно снижается (Р<0,05) пролиферативный ответ Т-лимфоцитов на ФГА в среде с ЭТО. В последующие дния наблюдения активность Т-лимфо-цитов в РВГ с ФГА в сыворотке с ЭТС иеньлась разнонаправленно, но тенденция к сшеэнию этих показателей сохранялась у большинства больных.

К 3-ыу дню существенно (Р<0,01) снижалась по сравнению с исходными данными и пролифератизная активность В-лимфоцитов в РБТ ■ с митогеноы лакос'оса в ЭТС и'со специфическими антигенами (Р<0,05)

Только через 7 дней после нарастания в крови уровня СДд и уменьшения пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов, происходит снижение эффективной функции иммунной системы. Достоверно значимо (Р 0,05) падает уровень ^ <? и количество специфических антител. Таким образом, можно предполомть, что за эти 7 дней произошло снижение наработанных ранее в прежней режиме соответствующих иммуноглобулинов, а новые антитела при участии модифицированных лимфоцитов вырабатываются з меньшем количестве.

Через I мес после завершения лечения сохраняется значительное уменьшение (р = 0.,01) уровня специфических антител, что является доказательством стойкости тормозящего действия преднизолона на синтез этих антител при"экстракорпоральной модификации. Сводные данные о влиянии ЭМЛп на показатели иммунитета представлены на рисунке 3.

Итак, в результате проведенного иммунологического мониторин-• га за больными, получавшими ЭМЛп можно построить концепцию механизма действия метода.

Изначально, ишунная реактивность пациентов с высокой активностью аллергического процесса характеризуется определенными параметрами популяциокных взаимоотношений (СД3, СД^, СДд) и синтезом антител, поддерживающих хроническое течение аллергического процесса. Поскольку главными иммунорегуляторными клетками являются- лимфоциты, то избрано изолированное воздействие на циркулиру-, ющий пуд этих клеток с помощью самого эффективного в настоящее время средства - преднизолона. При инкубации т ^/'/го 3 заранее отработанных ренимах, благодаря прямому действию преднизолона про-•исходиу модификация функций лимфоцитов, заключающаяся в тормояе-наи их пролиферативного ответа, как на несйецкфические, так и на "специфические", т.е. этиологически значимые антигены. При этом изменяется популяционная структура- Т-лиыфоцитов за счет нарастания числа клеток, несущих маркера супрессоров (СДд). Но самое главное заключается не в феномене /псу/го , а в том, что обработанная в экстракорпоральных условиях 1/10 часть циркулирующего пула при возвращении в циркуляцию передает эти свойства обратно лимфоцитам, по-видимому, за счет продукции интерлейкина-2 или еще неизученных механизмов межклеточного взаимодействия. Таким

Рис. 3

Зависимость между изменениями Г- и В- систем иммунитета,

ч^А,..^/,и уровнем антител к специфическим антигеном.

Дни исследования Повышение уровн ОДв р=0,01 р=0,05 Снижение РБГ с ФГА р=0,05 Снижение РБГ с РУУН в ЭТС р=0,01 Снижение РВГ с РКП в ауто-сыв. р=0,05 Снижение р=0,05 Снижение Р= = 0,05 Сни-кение У Р= =0,01 Снижение уровня специ- фт. антител р=0,05 р=0,01

3-й день после X ЭШп И ■ ■ ■

10-й день после I ЭШп ♦ ш ■ И И щ И

10-й день г. еле 2 ЭШП -

I месяц ... /Грела г эмдп N • и

образом, происходи! изменение как первичного звена иммунной . системы - лимфоцитов, так и результатов их эффекторнсй функции - снижения синтеза реактивных антител. Б.конечном итога это ведет к уменьшению выракенности хронически протекающей аллергической реакции. Важным элементом является стабильность полученного модифицирующего эффекта, превышающего среднюю продолзштельность ' яизни лимфоцита <100 дней). Все последующие патофизиологические •и клинические результаты этого метода, по-видимому, являются вторичными от подавления аллергической реакции.

Итак, в результате проведенной работы установлена возможность активного вмешательства з течение хронического аллергического процесса у больных БА и ФА путем непосредственного воздействия /#г?'/г0 на лимфоциты пациентов супервысокими дозами пред-низолона. Получены убедительные клинические доказательства эффективности этого метода, что в определенной мере расширяет диапазон лечебных методов при аллергических болезнях,'особенно при непереносимости и.. побочны* действиях ГК.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что инкубация концентрата лимфоцитов периферической крови больных фиброзируетдида альвеолитами и бронхиальной

д

астмой, содержащего не ыэнее 10 лимфоцитов в течении 2 часов с преднизоконоы в концентрации 100 ыкг/мл при Т-37°С ведёт к такой модификации функции лимфоцитов,что их реинфузия больным оказывает выраженный лечебный эффект.превышающий действие системного применения гликсноргикосгероццов.

2. Использование ЭМЛп в лечении больных ФА позволяет у 85$ больных добиваться клинико-лабораторного улучшения. Наибольшая эффективность ЗЫЛп достигается у больных ЭАА с доминированием ичтерстициально-инфильтративных изменений в лёгких, наименьшая-

у больных ®А е при доминировании фиброзно-дистрофических изменений.

3. Применение ЭЫЛп у больных тяжёлой формой БА позволяет добиваться ремиссии в 80% случаев, при атом сроки достижения реыиссии сокращаются в два раза.

4. Отличительной чертой лечебного действия ЭШп у больных ФА

и БА является влияние на потребность в системном приёыэ гликокор-"икоядов. У больных, принимавших 25 ыг преднизолона и более, потребность в яёы снижается в среднем на 7 ыг; у больных принимавших менее 25 ыг преднизолона - в среднем на II мг; у больных, ранее на получавших гликокортикоиды удаётся индуцировать ремиссию без системного применения последних. •

5. Двукратное проведение ЭШп с интервалом в 10-14 дней оказывает большее лечебное действие,чем однократное. Максимальная продолжительность ремиссии - 2,5 рода. Повторное использование ЭМЛп при вновь возникающих рецидивах оказывает высокое лечебное действие.

6. Определены различные изменения ФЕД под влиянием ЭМЛп : у больных И5А улучшение ЖЕН / в среднем на 29,4%/ и скоростных, показателей / на 39,6%/ происходит в первую декаду после второй операцни;у больных ЭАА - к 3 дно улучшаются объёмные показатели / на 23,8% /, а к 10 дгоо - скоростные I на 29,6 % / ; у больных БА улучшение скоростных показателей / на 20,3 %/ наступает только к 10 дни послеоперационного периода.

7. Под влиянием ЭМЛп у больных ®А и БА происходит снижение активности воспаления, проявляющееся: снижением эозинофилии периферической крови, уменьшением СОЭ, снияениеы ^ - глобулинов,церуло-плазмина. У больных ЭАА - уменьшением лимфоцитооа БАЛа.

8. Установлены характерные особенности влияния ЭМЯп на показатели системного иымунигегта: к 3 дню нарастает содержание , .

Cyüg позитивных лимфоцитов / от 2 % до 35 %/, снижается пролиферативный

ответ Т- лимфоцитов на ФГА / в среднем на IB % /. К 25-30 дням существенно снижается уровень^^tЕобщ. и антител к этиологически значимым антигенам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩВДЩИ

1. ЭМЛп рекомендуется проводить больным БА и ЭАА в стадии обострения при резистентности к фармакологическим средствам, при невозможности использования достаточного количества Г1 препаратов из-за выраженного ш. побочного действия.

2. У больных ФА с доминированием интерстициально-инфильтраг-тквных изменении в легких и высокой активностью аллергического процесса возможно успешное применение ЭМЛп вместо системного назначения прэднизолона.

3. ЭМЛп следует проводить I раза с'интервалок в 7-10 дней. При этом'количество лимфоцитов в лейхомассе, получаемой при лим~ фоцитаферезе и подвергаемых экстракорпоральному воздействию

о

преднизолона должно быть не менее Х'Ю клеток.

г

список

ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ГШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Успешное лечение больного гистиоцотозом-Х с использованием плаэкафэреаа // Пульмонология.Ыоскза, 1991г.,)? I, 54-56, з соавт. //..

2. Экстракорпоральная иимунокоррекция У больных с брснхо-обструктивным синдромом. // Пульмонология,Приложение,!; 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания,1994г., стр. 348"//.

3,Экстракорпоральная модификация л тронтов предиизолоноы в лечении аллергических болезней лёгких. // Тезисы 2-Я конференции Московского общества геыаферзза, Москва,1994г.//

4. Отдалённые результаты экстракорпоральной кодификации лимфоцитов у больных экзогенными аллергическими альвеолетзми. // Пульмонология, Приложений, 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995г., стр.388,в соавт.//.