Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Лечебные эффекты вазоактивных средств при хронических формах сосудистых заболеваний головного мозга

^ 0,90'

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.831-005-08:015.03

ШТОК Валентнн Нахманович

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВАЗОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(типы церебральных ангиодистоний, их фармакологическая коррекция и новые подходы к индивидуальной терапии)

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ —

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РСФСР, заведующий кафедрой невропатологии ЦОЛИУ врачей Л. С. Петелин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

академик АМН СССР, профессор, лауреат Государственной премии ОССР Л. О. Бадалян,

доктор медицинских наук, профессор Н. В. Лебедева, доктор медицинских наук Р. С. Мирзоян

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — I Московский ордена Ленина медицинский институт им. И. М. Сеченова

Защита состоится « » 1990 г. в « » часов на за-

седании Специализированного Совета Д 001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при НИИ неврологии АМН СССР (Москва, Волоколамское шоссе, дом 80).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии АМН ОССР.

Автореферат разослан « » 1990 года

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

И. А. Сучковз

V I л1'J' I

ркссеотйАн?г»%дьность проблемы. Актуальность изучения патогенеза и разработки методов повшения эффективности лечения хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга определяются высоким удельным весом этой патологии в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной нетрудоспособности, инвалидизации и значительными социально-экономическими потерями общества.

По данным разных авторов, частота хронических фор* сосуди-. стых заболеваний головного мозга составляет от 10% до 2С$ в обшей поцуляции и достигает 80-90% среди лиц старше' 55 лет, стра-даших гипертонической болезнью и атеросклерозом (Шмидт Е.В. с соавт., 1972, 1976; Боголепов H.H., 1971, 1978; Чеботарев Д.4. с соавт., 1982; Смирнов В.Е., 1983; Верещагин Н.В. с соавт., 1988).

Несмотря на больпое количество работ, посвяшенных диагностике, патогенезу и лечекта хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга, вахное патогенетическое звено - церебральные артериальные и венозные дистонии, их адекватная фармакологическая коррекция, изучены недостаточно (Троими В.Д., Семенова Е.П., •1979; Акимов Г.А., 1983; Шмидт Е.В., 1984; Иденко М.М., Шкро-бот С.И., 1985; Ыадзпкдов Н.Ы., Тросин В.Д., 1985). Отсутствуют данные о сравнительной фармакотерапевтической эффективности Еазо-активных средств, действующих преимущественно на сосудистые рецепторы. Их применение не увязывается с типом ангкзгястоики, ле-у-ееим в основе церебральной дисциркуляции. Терзгкя в значительном большинстве случаев проводится эмпирические путем, без учета особенностей типа церебральной ангиодистокии п ккдивидуальной сосудистой реактивности больного (Г>сев Е.И. с соавт., 1973, 1983; Зниня Г.И., Смелтере Э.С., 1980; Лебедева Н.В. с соавт., 1984; Карлов В.А., 1987).

- а -

Отсутствуют критерии выбора оптимального лекарственного средства для лечения конкретного больного (Чухрова В.А., 1975; Чухрова В.А., Семина Л.И., 1980; Цусев Е.И. с соавт., 1983; Карлов В.А., 1987). Поэтому изыскание цутей выбора адекватного средства длительной терапии и усовершенствование на гтой основе методов лечения хронических форы сосудистых заболеваний головного мозга представляет собой одцу из главных задач ангионевролопш (Верещагин Н.В., 1985; Верещагин Н.В. с соавт., 1988).

Цели исследования: повысить эффективность фармакотерапии хронических форы сосудистых заболеваний головного мозга на основе дифференцированного применения вазоактивных средств, действующих преимущественно на сосудистые рецепторы, в зависимости от патогенеза церебральных ангиодистоний и фармакодинамики вазоактивных препаратов; разработать и обосновать оптимальный алгоритм подбора вазоактивных средств в практике индивидуальной терапии больных хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга.

Задачи, решаемые в соответствии с целями:

I. Разработать комплексный методический подход к патогенетической диагностике краниоцеребральных ангиодистоний и оценке их коррекции вазоактивными средствами, включавший: I) способ типологической интерпретации контурных характеристик РЭГ для оценки качества и степени изменения тонуса сосудов; 2) способ оценки степени фармакологической коррекции церебральных ангиодистоний вазоактивными средствами при острой лекарственной пробе и в процессе курсового лечения; 3) способ контроля изменений кровенаполнения головы с помощью динамической гаммасцинтиграфии при острой лекарственной пробе; 4) способ количественной оценки фармакотера-

певтической эффективности курсового лечения вазоактивными препаратами больных хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга.

2. Разработать типологическую классификацию краниоцеребраль-ных ангиодистоний по типам и степеням изменения тонуса сосудов и на этой основе определить структуру церебральных ангиодистоний при декомпенсации мигрени, нейроциркуляторной дистонии (НЦЦ) и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП).

3. Определить типы сосудистой реактивности при фармакологической и постуральных пробах у больных в фазе декомпенсации мигрени, НЦЦ и ДЭП.

4. Установить степень фармакологической коррекции церебральных ангиодистоний препаратами кавинтон, сермион, редергин, дузо-дрил, трентал, эуфиллин, ксантинола никотинат, адалат, циннари-зин, мексидол у больных ДЭП и препаратов сермион, редергин, трентал и кавинтон у больных НЦЦ.в ходе острой лекарственной пробы с синхронной регистрацией АД, ЧСС, РЭГ и ЭЭГ и в процессе курсового лечения, а также степень коррекции ангиодистоний после курсового лечения больных мигренью препаратами сандомигран, диваскан

и ноцертон.

5. С помощью разработанного метода динамической гаммасцинти-графии головы установить изменения регионарного кровенаполнения

в разных сосудистых бассейнах под влиянием кавинтона, дузодрила и адалата в ходе острой лекарственной пробы у больных ДЭП.

6. Установить влияние указанных вазоактивных средств на биоэлектрическую активность головного мозга в ходе острой фармакологической пробы, а такяе после проведения курсового лечения больных ДЭП.

7. Установить связи мезду типами краниоцеребральных ангио-

дистоний и особенностями клинических проявлений цефалгического синдрома при хронических формах сосудистых заболеваний головного мозга.

8. На основе разработанного способа количественной оценки фармакотерапевтической эффективности курсового лечения вазоактивными средствами (индекс эффективности в системе баллов) определить шкалу сравнительной эффективности указанных вазоактивных препаратов при лечении больных мигренью, НЦЦ и ДЭП.

9. Разработать и обосновать метод выбора оптимального вазо-активного средства для индивидуальной терапии больных дисцирку-ляторной энцефалопатией с помощью последовательного острого фармакологического тестирования вазоактивных препаратов.

Научная новизна. Впервые осуществлен комплексный методический подход к диагностике краниоцеребральных ангиодистоний и к оценке их фармакологической коррекции вазоактивными средствами на основе специально разработанных: способа интерпретации контурных характеристик РЭГ для определения характера и степени фармакологической коррекции ангиодистоний вазоактивными средствами (индекс в системе рангов); способа контроля изменений кровенаполнения в разных сосудистых бассейнах голавы с помощью динамической гаммасцинтиграфии; способа количественной оценки эффективности курсового лечения вазоактивными средствами с учетом степени клинического улучшения и времени его наступления (индекс в системе баллов).

Впервые разработана классификация церебральных ангиодистоний, вьщеляшая как типы, так и степени (I, П, Ш и 1У степень) изменения тонуса мозговых сосудов. На этой основе установлено распределение типов церебральных ангиодистоний при ДЭП, НЦЦ и мигрени.

Впервые установлены разные типы реактивности краниоцеребраль-ных сосудов при хронических формах сосудистых заболеваний головного мозга при фармакологической (нитроглицериновая проба) и по-стуральных (орто- и антиортостатическая пробы) нагрузках, определена их зависимость от исходного типа ангиодистонии. На этой основе предложена концептуальная патофизиологическая трактовка типов изменения сосудистой реактивности.

Впервые произведена оценка степени фармакологической коррекции церебральных ангиодистоний (в ходе острой пробы с одновременной регистрацией АД, ЧСС, РЭГ и ЭЭГ) препаратами кавинтон, серми-он, редергин, дузодрил, трентал, эуфшшш, ксантинола никотинат, адалат, циннаризин и мексидол у больных ДЭП, препаратами кавинтон, сермион, редергин и трентал у больных НЦЦ; степень коррекции ангиодистоний после курсового лечения указанными препаратами больных этих групп, а такге степень коррекции краниоцеребральных ангиодистоний после курсового лечения дивасканом, сандомиграном и ноцертоном больных мигренью.

Впервые с помощью динамической гашасцинтиграфии установлено перераспределение кровенаполнения в разных сосудистых бассейнах головы под влиянием дузодрила, кавинтона и адалата у больных ДЭП.

Впервые доказано первичное действие изученных вазоактивных средств на церебральные сосуды и их вторичное влияние на биоэлектрическую активность мозга в ходе острой фармакологической пробы с одновременной регистрацией РЭГ и ЭЭГ.

Впервые на основе определения индекса эффективности установлена шкала сравнительной фармакотерапевтической эффективности серкиона, редергина, кавинтона и трентала при НЦЦ; этих препаратов и дузодрила, ксантинола никотината, эуфиллина, адалата, цин-

наризина и мексидола при ДЭД; а такке диваскаиа, сандомиграна и ноцертона цри мигрени.

Впервые разработан и апробирован способ количественной оценки тяжести течения мигрени с учетом индекса приступов и ыежпри-ступного состояния (совокупный индекс тяжести течения мигрени).

Впервые разработан и применен метод выбора оптимального вазоактивного средства для индивидуальной терапии больных ДЭН, цу-тем последовательного фармакологического тестирования препаратов в ходе острой пробы с электрофизиологическим контролем. Установлено повышение эффективности лечения при применении вазоактивных средств, выбранных методом скрининга.

Таким образом, на основе разработанного комплексного методического подхода к диагностике краниоцеребральных ангиодистоний и способов оценки их фармакологической коррекции и фармакотерапев-тической эффективности вазоактивных средств предлагается научно обоснованный метод выбора оптимального вазоактивного препарата для индивидуальной терапии больного ДЭП, что открывает новое направление в ангионеврологии.

Практическое значение работы заключается в повышении эффективности диагностики и лечения хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга на основе предложенных способов определения типов церебральных ангиодистоний и Подходов к их фармакологической коррекции вазоактивными средствами, действующими преимущественно на сосудистые рецепторы.

Разработанный и апробированный способ типологической интерпретации РЗГ позволяет быстро определить тип церебральной ангио-дистонии у конкретного больного, степень фармакологической коррекции при введении вазоактивного препарата и на этой основе облегчает выбор средства для патогенетической терапии.

Разработанный и апробированный способ оценки влияния вазоан-тивных средств на кровенаполнение головы с помощью динамической гаммасцинтиграфии расширяет арсенал диагностических методов,применяемых в ангионеврологии.

Разработанная шкала фармакотерапевтической эффективности ва-зоактивных средств может быть использована во врачебной практике при выборе препарата для лечения больных хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга.

Разработанный способ количественной оценки результатов лечения позволяет при динамическом диспансерном наблюдении больного объективизировать эффективность проводимой терапии и на этой основе повысить эффективность вторичной профилактики.

Для повышения эффективности лечения может быть использован разработанный метод выбора оптимального средства для индивидуальной терапии путем последовательного фармакологического тестирования вазоактивных средств с клиническим и параклиническим контролем.

Для непосредственной врачебной практики на примере цефалги-ческого синдрома выделены симптомообразуюшие характеристики разных типов церебральных ангиодистоний с целью их распознавания без инструментального исследования.

Результаты исследования могут быть использованы как методическая основа клинической апробации новых вазоактивных средств в неврологической клинике.

Внедрение. На основе материалов диссертации изданы 2 монографии: "Лекарственные средства в ангионверологии" (Ы. "Медицина" , 1984, 303 с.) и "Головная боль" (М. "Медицина", 1987, 303 с.) Подготовлены и утверзщены Отделом специализированной помоши МЗ СССР методические рекомендации "Лечение дисциркуляторной энцефа-

лопатой1''.

Предложенные методы исследования, новые подходы х патогенетической диагностике и лечению хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга и метод выбора оптимального вазоактииного средства для индивидуальной терапии больного дисциркуляторной энцефалопатией внедрены в лечебно-диагностическую практику неврологических отделений клинической ордена Ленина больницы им.С.П. Боткина.

Материалы диссертации включены в Унифицированную программу усовершенствования врачей-невропатологов и внедрены в педагогический процесс кафедры невропатологии ЦОЛИУВ на циклах усовершенствования по невропатологии и клинической нейрофармакологии для преподавателей ЩЦУВов и медицинских ВУЗов, главных специалистов краев и областей, заведующих и врачей неврологических отделений больниц и поликлиник.

Основные положения, подлежащие защите:

1) Типологическая классификация ангиодистоний, определяющая не только характер, но и степень нарушения тонуса, при хронических формах сосудистых заболеваний головного мозга позволяет формировать контингента больных для дифференцированной патогенетической терапии вазоактивными средствами определенного класса.

2) Терапевтический эффект вазоактивных средств определяется степенью их влияния на артериальный и венозный тоцус, что лежит в основе дифференцированного выбора средств патогенетической терапии для коррекции ангиодистоний в зависимости от их типа и от особенностей фармакодинамики препарата. В ходе острой фармакологической пробы контроль изменений тоцуса и цульсового кровенаполнения ыокет быть осуществлен с помощью РЭГ, а полного кровенаполнения в разкьк регионах головы - с помощью динамической гаммасцин-

тиграфии. Типологическая интерпретация контурных характеристик РЭГ позволяет оценивать степень фармакологической коррекции, зависимой от типа ангиодистонии, состояния реактивности сосудов на данный момент, а также фармакодинамических свойств лекарственного препарата.

3) Сравнение фармакотерапевтической эффективности вазоактив-кых средств при курсовом лечении больных хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга возможно лишь при унифицированном 'методическом подходе (выбор клинических критериев частоты, степени и времени наступления улучшения), а также' динамики показателей адекватных методов дополнительного исследования (РЭГ, ЭЭГ, нейропсихологичеснле тестн).

4) Эффективность фармакотерапии при дифференцированном патогенетическом подходе к диагностике типа ангиодистоний и выборе для лечения вазоантивных средств с определенными фармакодинаыиче-скиын свойствами выше, чем при формальном недифференцированном подходе. Наибольпая эффективность лечения хронических форы сосудистых заболеваний головного мозга достигается путем индивидуального подбора вазоактивного препарата в ходе скрининга ряда лекарственных средств при проведении острой фармакологической пробы с регистрацией показателей клинического состояния и адекватных методов электрофизиологического контроля.

Апробация работы. По предложенным методам исследования, методическим подходам к диагностике и повыпенио эффективности фармакотерапии больных хроническим формами сосудистых заболеваний головного мозга пoJ^yчeнo 5 удостоверений на рацпредложение: № 49/88 от 15.07.88 г., 104/88 от 11.01.89 г., № 105/88 от И.01.89 г., № 106/68 от II.01.89 г., № 7/89 от 13.3.89 г.,в Гос-

- 10 -

комизобретёний подана заявка на изобретение № 4361780/17 от 30.11.87.

Материалы диссертации доложены на 5 внутрисоюзных съездах и конференциях, а также на 8 международных симпозиумах, посвященных изучению действия лекарственных вазоактивных средств.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 монографии и 43 работы в периодических медицинских изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 506 странице машинописного текста и состоит из введения, 12 глав по материалам исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя на использованные источники (387 отечественных и 231 иностранных авторов). Содержит 145 таблиц и 74 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И ЫЕТОДЦ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 576 больных с хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга, которые в связи с декомпенсацией заболевания находились на обследовании и лечении в неврологических отделениях (432 человека) или обследовались и наблюдались в консультативной поликлинике (144 человека) больницы им. С.П.Боткина. Это обеспечивало использование современных инструментальных и лабораторных методов для уточнения диагноза. Состав больных по нозологическим формам и поду представлен в таблице I. Нозологические группы формировались на основании клинико-диагностических критериев, принятых в современной отечественной клинической неврологии. Контрольные группы формировались из числа больных хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга без признаков декомпенсации заболевания.

В работе применяли следующие дополнительные методы исследова-

Таблица I. Распределение обследованных больных по поду и нозологическим формам

Нозологическая форма Число больных

Мужчины: Женщины : Бсего

Дисциркуляторная энцефалопатия(ДЭП) 162 168 330

Нейроциркуляторная дистошя (НЦЦ) 38 84 122

Мигрень 26 98 124

Итого: 226 350- 576 -

Для определения тонуса и пульсового кровенацолнения кранио-церебральных сосудов записывали реоэнцефалограшш (РЭГ) с области разных бассейнов головы (РЭГ приставка РГ-4-1 А, регистратор -6-МЕК, ГДР). Количественные показатели РЭГ определяли методом двухкомпанентного анализа по И.В.Соколовой, Х.Х.Яруллицу и М.А.Рон-кину, а степень изменения тонуса с помощью разработанного нами способа интерпретации контурных характеристик РЭГ (рацпредложение № 105/88 от II.01.89). Показатели центральной гемодинамики регистрировали с помошью тетралолярной реографии (реоплетизмогра-фи РЕГ-203, регистратор 6-ИЕЮ и определяли по способу Ю.Т.Цушса-ря.

Для определения функционального состояния головного мозга регистрировали рутинную ЭЭГ (энцефалограф "Галилео", наложение электродов по международной схеме "10-20"), проводили компрессированный анализ ЭЭГ с помошью преобразователя Берг-Фурье, что позволяет получить информацию о частотном распределении электрической активности мозга (модель 1264, "О.Т.Е. Биомедика", Италия), а также применили нейропсихологическне методы исследования: корректурную пробу Бурдона, тест заучивания 10 слов А.Р.Лурия, шкалу тревоги Тейлора, тест рисуночных ассоциаций Розенцвейга.

- 12 -

Кроье того, для решения отдельных задач исследования применили специально разработанные нами методические приемы и способы:

1. СпосоС оценки фармакотерапе втической эффективности вазо-активных препаратов при курсовом лечении, учитывающий не только степень, но и время наступления клинического удучшения-индекс эффективности в системе баллов.(Рацпредложение № 106/88 от

II.01.89).

2. Способ выбора оптимального вазоактивного средства для индивидуальной терапии больного ДЭП путем последовательного фармакологического тестирования в ходе острой лекарственной пробы "слепым" методом. (Рацпредложение № 49/88 от 16.05.88).

3. Способ интерпретации контурных характеристик РЭГ для оценки степени изменения тонуса краниоцеребральных сосудов. (Рацпредложение № 105/88 от II.01.89).

4. Способ оценки степени фармакологической коррекции краниоцеребральных ангиодистоний вазоактивными средствами - индекс в системе рангов. (Рацпредложение № 7/89 от 12.3.89)*

5. Способ динамической гаымасцинтриграфии головы для контроля изменений кровенаполнения в разных сосудистых бассейнах под действием вазоактивных средств. (Заявка на изобретение №4361780/14 от 30.11.87).

6. Синхронная регистрация АД, ЧСС, РЭГ и ЭЭГ в ходе острой фармакологической пробы для выявления первичности вазомоторного эффекта вазоактивных средств и вторичности их влияния на биоэлектрическую активность мозга.

7. Для изучения реактивности краниоцеребральных сосудов при фармакологической и постуральных нагрузках проведены исследования с тестовым вазодилататором нитроглицерином и переменные орто- и антиортостатичеекая пробы.

- 13 -

В ходе исследования изучали корригирующее влияние на кра-ниоцеребральные ангиодистонии, а также лечебные эффекты курсовой терапии следующих 13 наиболее часто применяющихся в клинической практике вазоактивных средств: производного малого барвинка - ка-винтона (винпоцетина), альфа-адренергических блокаторов - редер-гина (дигидроэрготоксина) и сермиона (ницерголина); ингибитора вазоконстрикторных эндогенных регуляторов - дузодрила (нафтидро-фурила); производных ксантина - тренгала (пентоксифидлина), ксан-тинола'никотината и эуфиллина; антагонистов кальция - адалата (ни-федипина) и циннаризина; производного оксипиридийов - мексидола (эмоксипина); а также антисеротониновых препаратов межприступно-го лечения мигрени - сандоыиграна, диваскана и ноцертона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Структура проведенных исследований в соответствии с основными направлениями работы представлена в таблице 2.

Таблица 2. Структура исследований по основным направлениям работы

Нозологическая Типологическая классификация ангио-дисто-ний Определение типа сосудистой реактивности Изучение фармакологической коррекции ангиоди-стоний вазоак-тивнкми средствами Изучение фармако-терапевтической эффективности вазоактивных средств

форма Проба : с ни- : трогли: цери- : ном : Посту раль-ные пробы

Дисциркуляторная энцефалопатия 244 63 67 326 320

Нейроциркуляторная дистония 122 52 30 88 116

Мигрень 124 57 12 102 124

Итого 490 172 99 516 550

Классификация краниоцеребральных ангиодистоний на основе типологической интерпретации контурных характеристик РЭГ

На основании критериев типологической интерпретации РЭГ разработана классификация краниоцеребральных ангиодистоний по типам и степеням. Были выделены в порядке нарастания тоцуса артериальный гипертонический тип: I степени, который проявляется на РЭГ волнами с седлообразной вершиной; П степени - волнами с платооб-разной вершиной; Ш степени - волнами с куполообразной вершиной и 1У степени - волнами с аркообразной вершиной. В порядке нарастания гипотонии артерий вцделен артериальный гипотонический тип: I степени, который на РЭГ проявляется высокоанпдитудкыъш остро-вершинныш волнами с глубокой низко расположенной инцнзурой и выраженной дикротической водной; П степени - с низкоамплитудными островероиннши волнами, низкой инцизурой и хорош выраженной дикротической волной (вплоть до "ы"-образной конфигурации); Ш степени - с низкоамплитудные волнами и поликротической нисходшей частью волны и 1У степени - с островершиннши волнами и расположением инцизуры ниже изолинии, что в совокупности отражает низкий артериальный тонус и облегчение венозного оттока в условиях мошной диастолической работы сердца.

Среди венозных дистоний выделяются: -тип венозной недостаточности I степени с умеренной гипотонией вен (предсистолическая "венозная" волна на катакроте), П степени - с затруднением венозного оттока в условиях достаточного цульсового кровенаполнения (нормальная или увеличенная амплитуда РЭГ волн с выпуклой катакротой); Ш степени - с затруднением венозного оттока в условиях сниженного цульсового кровенаполнения (низкоамплитудные волны с выпуклой катакротой); 1У степени - признаки сочетания и гипотонии и затрудна-

ния венозного оттока.

Сочетание в разных сосудистых бассейнах головы признаков как гипер-, так и гипотонии артерий определяется как смешанный разнолокализованный артериальный гнпер- гипотонический тип ди-стонии. Сочетание артериальной и венозной дистонии определяется как комбинированная артериовенозная дистония. Кроме того, вцяе-лен тип снижения эластичности артерий I степени при удовлетворительном и П степени - при сниженном пульсовом кровенаполнении. -

Типы краниоцеребральных ангиодистоний при хронических формах сосудистых заболеваний головного мозга

Мигрень

У 124 больных с разными клиническими формами мигрени с де-компенсированным течением заболевания (3 и более приступов в месяц) в менприступном периоде при простой и офтальмической формах в сосудах каротидных бассейнов артериальный гипертонический тип П и III степени отмечен в 55-65% случаев, а в сосудах вертебробази-лярного бассейна - артериальный гипотонический тип I и П степени и гипотонический тип комбинированной артериоЕенозной дистонии выявлен в 40-64% случаев. При ассоциированной форме частота артериального гипертонического типа в сосудах вертебробазилярного бассейна возрастала до 63-72%.

При приступе возрастала частота разнолокализованных смешанных артериальных гипер-гипотонических дистоний и комбинированных артериовенозкых дистоний, причем признаки артериальной и венозной гипотонии Ш и 1У степени в сосудах височной области на стороне боли выявлены в 78,9% случаев, а в сосудах вертебробазилярного бассейна - в 57,8% случаев. У 22 человек с компенсированным течением мигрени (1-3 приступа в году) краниоцеребральные ангкодистонии

выявлены лишь у 1/3 больных. Из них в 2/3 наблюдений ангиодисто-нии были представлены артериальным гипертоническим типом I и П степени и в 1/3 наблюдений - комбинированным артериовенозным гипотоническим типом 1-П степени.

Таким образом, высокая частота и выраженность ангиодистоний в сосудах вертебробазилярного бассейна и височной области подтверждает значение дисциркуляции в этих бассейнах в генезе и симпто-мообразовании приступа. Преобладание разных типов ангиодистонии (в том числе и комбинированных) в межприступном периоде простой мигрени коррелирует с частотой вегетативно-сосудистых проявлений у больных этой группы между атаками боли.

Нейроциркуляторная дистония

У 122 больных НЦЦ при декомпенсации нормотензивной и гипер-тензивной форм в структуре регионарной краниоцеребральной ангиодистонии преобладали (66,6%) артериальный гипертонический тип П и Ш степени, причем у половины из них в сочетании с типом венозной недостаточности П и Ш степени. У больных с этими клиническими формами гипотонические типы ангиодистонии отмечены лишь в 20-30% случаев, причем чаше в сосудах вертебробазилярного бассейна. При декомпенсации гипотензивной формы НЦЦ преобладает (73%) артериальный гипотонический тип I в П степени, причем в половине наблюдений - в комбинации с венозной гипотонией П и Ш степени.

У 43 лиц с НЦЦ в состоянии компенсации краниоцеребральные ангиодистонии выявлены акаь в 1/3 случаев, причем среди них в 2/3 наблюдений отмечали артериальный гипертонический тип I степени и в 1/3 наблюдений - артериальный гипотонический тип I и П степени.

Б целой пра декомпенсации НЦЦ тип и степень регионарной краниоцеребральной ангиодистонии не имеет закономерной связи с уро-

внеы артериального давления. Адекватное представление о типе и степени краниоцеребральной ангиодистонии можно составить только на основании исследования тонуса сосуда головы, а не по уровню системного АД.

Дисциркуляторная энцефалопатия

При декомпенсации ДЭП на фоне гипертонической болезни (38%) во всех сосудистых бассейнах преобладали артериальный гипертонический тип Ш и 1У степени - 71-85% случаев, комбинированную арте-риовенозную дистонию выявляли в 30-36% случаев. При декомпенсации ДЭП на фоне атеросклероза (28%) во всех сосудистых бассейнах чаше выявляли признаки гипоэластичности артерий (55-62%), причем в 2/3 этих случаев - в сочетании со снижением цульсового кровенаполнения (соотношение I и П типов гипоэластичности артерий - 1:3). Признаки артериального гипертонического типа П-1У степени отмечали в 30% случаев, а артериального гипотонического типа П степени - в 10-15% случаев. Типологическая структура ангиодистоний при декомпенсации ДЭП на фоне атеросклероза и артериальной гипертен-зии (35%) занимала промежуточное положение, причем существенно возрастала частота типа гипоэластичности артерий со снижением пульсового кровенаполнения (соотношение типов I и П степени -1:5).

Соцутстцуюшая венозная дистония в разных сосудистых бассейнах у больных перечисленных трех груш ДЭП была выявлена соответственно в 30-36%, 12-20% и 20-25% случаев.

В контрольной группе из 33 больных ДЭП без признаков декомпенсации: у больных гипертонической болезнью артериальный гипертонический тип П-Ш степени отмечен в 70% случаев, у больны с атеросклерозом - гипоэластический тип преимущественно I степени - в

55%, а у больных с атеросклерозом и артериальной гипертензией -пшоэластический тип выявлен в 55-6055 случаев (соотношение типов I и П степени - 1:2). Частота венозной дистонии и комбинированных артериовенозных дистоний гипотонического типа колебалась от 15% ■до 25% случаев.

Таким образом, при декомпенсации хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга частота определенных типов ангиодистоний зависит главным образом от этиологии заболевания, а степень ангиодистонии от темпа и тяжести декомпенсации и не имеет закономерной связи со стадией ДЭП. Ни один из типов ангиодистонии не является патогномоничным для отдельной нозологической формы. Однако отмечена связь наиболее неблагоприятных клинических проявлений (с ограничением трудоспособности шш самообслуживания) с возникновением комбинированных артериовенозных ангиодистоний гипотонического типа Ш и 1У степени (мигрень, НЦЦ) и смешанного артериального гипер-гипотонического типа (НЦЦ, ДЭП).

Типы реактивности краниоцеребральных сосудов при хронических формах сосудистых заболеваний головного мозга

Нитроглицериновая проба

Пробу с тестовым вазодилататором нитроглицерином применили у 172 больных с декомпенсацией хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга (мигрень - 57, НЦЦ - 52, ДЭП - 63 больных). В качестве критерия нормальной реакции краниоцеребральных сосудов на сублкнгвалькый прием 1/4 официальной таблетки нитроглицерина были приняты особенности сосудистой реакции у 34 здоровых людей в возрасте от 17 до 25 лет.

У больных наблюдали следующие варианты реакций краниоцеребральных сосудов: избыточный, недостаточный, колебательный и из-

враиенный типы реакции. Кроме того, отмечали замедление теша развертывания реакции, что придавало ей торшдный характер.

В межприступноы периоде при простой форме мигрени нарушение сосудистой реактивности выявлено в 90% случаев, а при других формах - в 60% случаев. У больных с нарушением реактивности преобладали (56%) избыточный и недостаточный типы реакции торпидного характера, особенно часто в сосудах височной области на стороне последнего приступа.

Из 52 больных с декомпенсацией НВД нормальная реакция на нитроглицерин отмечена только у 3 больных. При нарушении реактивности в случаях с исходным артериальным гипертонусон почти одинаково часто наблюдали избыточный и. недостаточный тип реакции. В случаях с исходной артериальной гипотонией артерий в 57% выявлен избыточный тип, а при комбинированных артериовенозных дистониях возрастала частота колебательного типа (1/3 случаев).

При декомпенсации "ДЭП при исходном артериальном гипертонусе и снижении эластичности артерий у больных с атеросклерозом и артериальной гипертензией в 60% случаев наблюдали недостаточный тип реакции торпидного характера. Этот тип реакции в 40% случаев выявлен также в группах больных ДЭП на фоне атеросклероза и на фоне гипертонической болезни. У больных гипертонической болезнью в 30% случаев отмечали избыточный тип реакции. Извращенный тип реакции у больных ДЭП при гипертонической болезни отмечали в 17%, при атеросклерозе с артериальной гипертензией - в 20% и при атеросклерозе - в 33% случаев.

Избыточный тип реакции при исходной артериальной гипертонии отражает реализованную возможность к высокой степени дилатации начально суженного гипертонусом сосуда, а при артериальной гипотонии - повышенную готовность гладкой мускулатуры артерий к реак-

циям дидататорного типа. Недостаточный тип реакции свойственен как артериальной гипертонии высокой степени, так и органической гипоэластичности артерий, причем недостаточная вазодидатация в первом случае связана с высокой степенью гипертоцуса,. который не может быть преодолен данной дозой нитроглицерина, а во втором -с органическим препятствием к расширению сосуда. Колебательный тип реакции, наблюдающийся в основном при комбинированных арте-риовенозных дистониях, отражает неустойчивость регионарной гемодинамики в связи с конкурирующим влиянием нитроглицерина на артерии, вены мозга. При этом повышение тонуса артерий после начальной дилатации может наступить рефлекторно (вено-артериальный рефлекс) в связи с замедлением оттока крови по дилатированным венам. Извращенный тип реакции наблюдается в основном при органическом снижении эластичности артерий, когда возможность к дилатации отсутствует и наступающее вместо увеличения снижание пульсового кровенаполнения можно считать следствием известного действия нитроглицерина на системную гемодинамику (снижение венозного возврата к сердцу, сердечного выброса и АД). В тех случаях, когда такое уменьшение цульсового кровенаполнения сочетается с признаками повышения тонуса артерий, нельзя исключить и извращения реактивности в связи с нарушением функции эндотелия, что, как известно, может привести к изменению направленности вазомоторной реакции в ответ на действие эндогенных регуляторов и фармакологических агентов.

Таким образом, при исходной артериальной гипертонии проба с нитроглицерином позволяет с определенной вероятностью предполагать возможный эффект препаратов из класса спазмолитиков, а в некоторых случаях - выявлять компенсаторный характер артериального гипертонуса (плохая переносимость пробы при формальном улучшении

показателей РЭГ). Применение нитроглицериновой пробы при исходной артериальной и венозной гипотонии следует считать нецелесообразна!, Судить о степени органических изменений в сосудах можно лишь по результатам повторных проб в динамике.

Постуральные пробы

Пробы с попеременными антиортостатнчесхой и ортостатической нагрузками (-20° и +45°) быта произведены у 99 больных: 30 - с НЦЦ, 12 - с мигренью и 57 больных ДЭП. Критериями нормальной реакции краниоцеребральных сосудов служили изменения показателей РЭГ у 15 лиц контрольной группы в возрасте 20-25 лет. Примененные степени нагрузок не вызывали достоверных изменений центральной и системной гемодинамика, что позволяет рассматривать изменения показателей РЭГ сак результат «уторегуляторпыг реакций краниоцеребральных сосудов.

У больных НЦЦ с артериальным гипертоническим типом иранио-церебралькой ангиодистогаш преобладал извращенный тип реакций, & у больных с исходной артериальной гипотонией в сосудах вертебро-базилярного бассейна - колебательный тип. У больных мигренью в сосудах обоих церебральных бассейнов и особенно в сосудах височной области на стороне последнего приступа боли преобладал извращенный тип реакции. У больных ДЭП при антиортостатической нагрузке извращенный тип реакции отмечен в 68%, а при пассивной ортостатической нагрузке - в 55% случаев, причем у больных ДЭП чаше.чём при других нозологических формах отмечали торпидный характер реакции. У больных всех нозологических групп при исходной артерио-венозной гипотонии (особенно в сосудах вертебробазвяярного бассейна) tаде наблюдали колебательный тип реакции.

Нарушения реакций церебральных сосудов при постуральных про-

бах иоту-г быть связаны как с патологической афферентной информацией, так и с нарушением в регулирующих центрах и исполнительных звеньях контроля тонуса церебральных сосудов. Преимущественное нарушение постуральной реактивности при антиортостатической пробе косвенно свидетельствует о том, что причиной таких нарушений является расстройство регуляции не только со стороны барорецепто-ров каротидного синуса, но и со стороны рецепторно-рефлекторных зон краниоцеребральных венозных сосудов.

В целом выраженность нарушения постуральной реактивности нарастала в ряду: мигрень - НЦЦ - ДЭП.

Фармакологическая коррекция краниоцеребральных ангиодистоний вазоактивными средствами

Степень коррекции ангиодистоний в ходе острой фармакологической пробы была изучена у 320 больных ДЭП (таблица 3). В то же время при исходном артериальном гипертоническом типе наибольший корригирующий эффект оказывал адалат, несколько меньший и примерно равный эффект - редергин и сермион. Далее этот эффект убывал в последовательности: кавинтон - дузодрил-пи - ксантинола никотинат - трентал - эуфиллин - ыекеидол, При исходном артериальном и венозном гипотоническом типе дистонии вазотонический эффект изученных препаратов убывал в последовательности: трентал - эуфшшщ -мексидол - кавкнтон - дузодрил - циннаризин - сермион - редергин,

Корригируюиее влияние вазоактивных средств на краниоцере-бральные ангиодистоний при курсовом лечении изучены у 326 больны* ДЭП, у 88 больных НЦД И 102 больных мигренью (таблица 4), В группе больных ДЭП частота и степень корригирующего влияния в процессе курсового лечения оказались выше, чем при однократном воздействии препаратов 8 ходе острой пробы. Частота и степень коррекции

Таблица 3. Сравнение частоты и степени коррекции краниоцеребральных ангиодистоний вазоактивными препаратами в ходе острой пробы у больных ДЭП (в % от числа больных в группах)

Динамика показателей реогракм

Вазоактивное Степень улучшения показателей

артериального тонуса венозного тонуса

средство р£щ-га I ран-на \ в : пре- : де- : лах : Без эффекта 2 ранга I ранга : в : : пре-: : де- : : лах : Без эффекта

прея-; него : типа : : преж: : него: ; типа;

Кавинтон 20 нг _ 13 24 63 8 27 65

Редергин 0,6 ыг 8 19 40 33 3 3 19 74

Сершон 4 иг 4 12 38 46 _ Ю 32 58

Дузодрил 80 иг 5 33 62 _ II 22 77

Дузодрил-пи 5 10 35 50 10 35 65

Трентал 200 мг 3 II 22 64 6 14 28 52

Ксантинола никотинат 300 мг 13 26 61 13 26 61

Ддалат (криз) 10 мг 27 46 27 8 16 49 27

Адалат 10 мг 18 45 37 9 54 37

Мексидол 160 мг - 20 13 67 - 13 26 6Г"

ангиодистонии у больных НЦЦ была вше, чем у больных ДЭП.

Сопоставление корригирующих эффектов вазоактивных средств в ходе острой пробы и в процессе курсового лечения позволяет утверждать , что среди изученных препаратов нет облигатных вазодилата-

- 24 -

Таблица 4. Сравнение частоты к стелен* корригирующего аффекта вазоактивных средств при курсовой леченхх больных ДЭН« НЩ я мигренью (в %% от числа больных в группах наблюдения)

Динамика показателей реограш

Вазоактивное Степень изменения показателей

артериального тонуса венозного тонуса

средство 2 ранга I ранга в : пределах :Без преж-гэффек него :та типа : р§н-га I ранга В 1 преде: лах : Без преж-: эффек-него *. та типа :

I 2 3 4 I 5 6 7 8 : 9

Дисциркуляторная энцефалопатия

Кавинтон 5 12 29 54 8 10 27 55

Редергин 19 26 37 18 6 II 19 64

Сермион 14 I8 35 33 3 14 33 50

Циннаризин 25 мг _ Ю 30 60 _ _ 40 60

Циннаризин 4 16 28 52 16' 32 52

^одрил _ 16 44 50 II 34 55

Дузодрил 200 мг 5 15 35 45 15 40 45

Трентал 2 16 27 52 5 , 19 37 39

Зуфидлин - - 40 60 - 20 30 50

Ксантинола никотинат 14 33 53 _ 7 33 60

Мексидол - 20 27 53 - 13 26 61

Нейроцирвуляторная дистония

Кавинтон 19 23 23 35 15 27 35 23

Редергин 30 35 26 9 5 25 40 30

Сермион 15 20 37 28 5 20 30 45

Трентал 10 18 36 36 13 23 37 27

I 2 3 4 5 6 7 8 9

Мигрень

Диваскан 7 28 35 30 10 42 17 31

Сандомигран 7 33 21 39 9 31 21 38

Ноцертон Ю 40 15 35 10 40 15 35

торов и вазоконстрикторов. В зависимости от исходного тонуса один и тот же препарат может оказать нормализующее вазодилататорное и вазотоническое воздействие на краниоцеребральные сосуды, и таким образом выступает как оптимизатор церебрального кровообращения.

Оценка действия вазоактивных средств на кровенаполнение головы с помощью динамической гаммасцинтиграфии

Разработан метод динамической гаммасцинтиграфии головы для непрерывного определения изменений кровенаполнения (в % к исходному) в разных сосудистых бассейнах под влиянием вазоактивных препаратов в ходе острой пробы. Однократно введенный в локтевую вену в виде болюса ®ЭиТс-пертехнетат (250-300 мнкрокюри на кг массы тела - суммарная активность 6,7»10® - 7,4*10® беккерелей) через 3-5 минут равномерно разводится в циркулирующем объеме крови. В этот момент производится инъекция вазоактивного препарата и в течение получаса регистрируются изменения радиоактивности в "зонах интереса".

Исследование в контрольной группе с тестовым вазодилататором нитроглицерином показало, что увеличение кровенаполнения проявляется снижением уровня радиоактивности в исследуемом участке, что можно объяснить замедлением тока крови в дилатированных сосудах. При этом в единицу времени через зоны, контролируемые кодлимиро-ванными детекторами, проходит меньше частиц радиофармпрепарата и

число регистрируемых в секунду имцульсов уменьшается.

Метод апробирован при изучении влияния на кровенаполнение головы препаратов кавинтона, дузодрила и адалата у 32 больных ДЭП. Для регистрации выбирали симметричные "зоны интереса" з проекциях: начального сегмента внутренней сонной артерии, основного ствола средней мозговой артерии, в "паренхиматозной зоне" - вне проекции крупных стволов мозговых артерий, а также в проекции верхнего продольного синуса. Наибольшее увеличение кровенаполнения в "паренхиматозной зоне" (на 18-20% по сравнению с исходным уровнем) вызывал дузодрил-пи. За ним по степени эффекта следовали а,палат и кавинтон. Динамическая гаммасцинтиграфия существенно расширяет диагностические возможности в ангионеврологии и может использоваться для контроля действия вазоактивных препаратов.

Участие краниоцеребральных ангиодистоний в гекезе вазомоторной головной боли

Ъш краниоцеребральной ангиодистонии, лежащий в основе патогенеза вазомоторной головной боли, может быть объективизирован при реографическом исследовании.

Клинико-реографические сопоставления при головной боли у 240 больных хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга позволили установить, что тип ангиодистонии определяет характер субъективных симптомов, а локальность и асимметрия дистонии обусловливает особенности топографии головной боли: пульсирующая боль в лобно-глазнично-височной области (или гемикраническая) при артериальном или комбинированном артериовенозном гипотоническом типе дистонии при мигрени; боль сжимающего или домяшего характера при артериальном гипертоническом типе ангиодистонии у больных НЦЦ и ДЭП; боль распирающего характера (или ощущение тяжести) в заты-

лочной области или по всей голове - при преобладании венозной ди-стонии с затруднением венозного оттока.

Закономерные корреляции между особенностями изменения тонуса краниоцеребральных сосудов, выявляемыми при реографии, и субъективными и объективными симптомами цефальгии позволяют в большинстве случаев на основании характерных клинических особенностей головной боли правильно судить о патогенетическом механизме ангиоди-стонии, не прибегая к реографичвсксцу исследованию..

Отсутствие закономерной связи между степенью краниоцеребра-льной ангиодистонии и наличием или интенсивностью" головной боли позволяет полагать, что для того, чтобы ангиодистония реализовалась в виде головной боли, требуются и другие дополнительные факторы - изменение в концентрации алгогенных субстанций, изменения в системе ноцицепцки.

Фармакологическая коррекция вазоактивными средствами

изменений функциональной активности мозга у больных ДЭП •

При острой фармакологической пробе наибольшее положительное влияние на показатели ЭЭГ (улучшение на 2 и I ранг) оказали кавин-тон, редергин и мексидол. фи этом кавинтон в большей мере увеличивал индекс альфа-ритма, а мексидол - индекс бета-ритма и индекс соотношения быстрых и медленных волн. Влияние трентала и циннари-зина в ходе острой пробы было менее значительным.

При синхронной записи РЭГ и ЭЗГ в ходе острой пробы было-установлено, что начало положительной динамики РЗГ опережает динамику ЭЗГ, что указывает на вторичность влияния вазоактивннх средств на биоэлектрическую активность головного мозга и первичность их вазомоторного действия на церебральнкэ сосуды.

При курсо2ои лечении 135 больных ДЭП вазоактивными средствами

- га -

степень их положительного влития на показатели ЗЭГ убывала в ряду препаратов: кавинтон - трещал - серый он - редергин - циннарн-? зин (225 мг/сут) - мексидол - циннариэин (75 кг/рут) - эуфиалин (таблица 5).

Таблица 6. Частота и степень положительного влияния на показатели БЭТ курсового лечения вазоактивными препаратами больных ДЭН (в %% в пределах каждой из

групп)

Вазоактивные Степень улучшения показателей

препараты 2 ранг : ' I ранг : пределах *. прежнего I типа Без эффекта

Кавинтон 19 33 36 12

Редерпш 23 28 25 24

Сермион 20 20 50 10

Трентал 20 33 44 13

Зуфилянн - 20 30 50

Циннаризин ¿25 мг/сут 12 32 32 24

Мексидол 7 13 27 53

Циннаризин 7о мг/сут - 20 20 60

Динамика показателей нейропсихалогических тестов при курсовом лечении больных ДЭП выявила, что достоверное удушение кратковременной памяти, увеличение точности работы вызывали препараты трентал, кавинтон, мексидол и редергин; увеличение коэффициента социальной адаптации - только трентал. В количественном отношении максимальные положительные сдвиги показателей нейропсихологи-ческих тестов были подучены при терапии тренталом, мексидолои и редергином. В целом степень влияния вазоактивных препаратов на ЭЭГ соответствовала степени изменения показателей нейропсихологи-

ческих тестов. Такого параллелизма не наблюдали только при лечении мексидолом и сермионоы.

Таким образом, при курсовом лечении вазоактивными средствами больных ДЭП улучшаются показатели ЭЭГ и нейропсиходогических тестов, что в совокупности свидетельствует об улучшении функциональной активности мозга.

Фармакотерапевтическая эффективность антисеротониновых средств при лечении шпгренн

Наблюдали 124 больных с простой (83), офгальмической (24) и ассоциированной (17) формами мигрени в возрасте от 17 дет до 51 года. Согласно разработанному нами способу оценки тяжести течения мигрени, I степень тяжести была у 41 (33%), 2 степень - у 64(51%), 3 степень тягести - у 14 (11%) и 4 степень - 5 (4%) больных.

Препарат диваскан применили для лечения 51 больного, сандо-магран - 42 больных, ноцертон - 31 больного.

Частота разной степени улучшения при лечении сандомиграном отмечена в 88%, ноцертоном - в 84% и давасканом - в 83% случаев. Частота абсолютного эффекта (3 балла) пр1 лечении ноцертоном отмечена в 25% случаев, сандомиграном - в 24% и давасканом - в 21% случаев. Совокупный индекс эффективности в средаем по группам при лечении сандомиграном составил 1,8 балла, а при лечении давасканом и ноцертоном был одинаков - 1,7 балла.

Фармакотерапевтическая эффективность вазоактивных средств при лечении больных ДЭП и НЦД

Фармакотерапевтическая эффективность 8 вазоактивных препаратов изучена при курсовом лечении 320 больных ДЭП и 4 вазоактивных препаратов при курсовсм лечении 116 больных НЦД. Результаты представлены в таблице 6, которая включает для сравнения и группы

- 30 -

Таблица б. Сравнение фармакотерапевтической эффективности вазоактивных средств при курсовом лечении больных ДЭП, НЦЦ и мигренью

Название вазоактивного препарата

Частота любо- ¡Частота высо-¡Совокупный го подожитель-:кой эффектив-¡индекс эффек-ного эффекта в:ности (3 и 2 ¡тивности в группе наблю- ¡балла)в груп-:среднем в дения ¡пе наблюдения¡группе

в-%% ¡в %% ¡(в баллах)

I : 2 1 3 | 4

Дисцир^У^^орная энцефалопатия

Кавинтон 94 76 2,1

Редергин 82 69 1,6

Сермион 92 83 2,1

Дузодрил 82 66 1.7

Трентал 89 77 2,1

Ксантинола никотинат 80 65 1,65

Циннаризин 1,6

225 мг/сут 80 64

Циннаризин 75 мг/сут 60 40 1.2

Мексидол 89 74 2,05

В среднем 83,1 68,2 1.8

Нейроциркуляторная дистония

Кавинтон 88,5 88,5 2,25

Редергин 95 95 2,3

Сермион 100 95 2,4

Трентал 94 88 2,3

В среднем 94,3 91,5 2,3

Мигрень

Сандомигран 88 68 1,8

Диваскан 83 67 1,7

Ноцертон 84 60 1,7

В группах больных ДЭП эффективность кавинтона, сермиона, трентала и мексидода была более высока (индекс эффективности от

2,1 до 2,05 балла), чем эффективность редергина, дузодрила, цин-наризина и .ксантинола никотината (индекс от 1,8 до 1,65 балла). Это соответствовало и показателю широты фармакологического спектра, которую обнаружили у этих препаратов. Среди средств высокой эффективности сермион и кавинтон были более предпочтительны при участии в механизме декомпенсации артериальной гипертензии, а трентал и мексидол у больных ДЭП на фоне атеросклероза. Кроме того, кавинтон, трентал и редергин были предпочтительнее при дас-, циркуляции в вергебробазилярном бассейне.

Эффективность курсового лечения больных ДЭП не имела прямой связи со стадией заболевания. Наибольшая эффективность отмечена пр! лечении декомпенсации у больных со П стадией, далее - у больных с I стадией и, наконец, - Ш стадией ДЭП.

В группах больных НЦД при артериальном гипертоническом типе ангиодастонии более эффективными оказались сермион и редергин, при артериальном гипотоническом и комбинированном артериовенозном типе ангиодастонии - трентал. Кавинтон был эффективен у больных с разными типами краниоцеребральной ангиодастонии. Индекс эффективности при курсовом лечении больных НЦД был выше, чем при лечении ДЭП,и колебался от 2,25 до 2,4 балла.

Рациональный подход к выбору препаратов с учетом патофизиологических механизмов вазомоторных нарушений при церебральной дас-циркуляции и особенностей фармакоданамики препаратов обеспечивает достаточно высокую эффективность: средний индекс в группах ДЭЙ -1,8 балла, в группах НЦД - 2,3 балла. В контрольной же группе больных ДЭП, которым назначали лечение формальным недифференцированным подходом, индекс эффективности составил лишь 1,2 балла.

- 32 -

Метод выбора оптимального вазоактивного препарата для индивидуальной терапии больного дасциркулятор-ной энцефалопатией

Разработан метод выбора оптимального препарата для индивидуальной терапии больного ДЭП с помощью последовательного фармакологического тестирования вазоактивных средств в ходе острой лекарственной пробы с внутривенным введением средней терапевтической дозы препаратов, которые, согласно логике рационального подхода, могли бы оказаться эффективными для лечения декомпенсации у данного больного. В ходе пробы в течение часа синхронно регистрируются АД. ЧСС, РЭГ и ЭЭГ (с преобразователем Берг-Фурье). Кроме того, в течение часа и последующих суток регистрируется динамика субъективных и объективных симптомов. Вся серия последовательного тестирования проводится "слепым" методом. После скрининга определенного ряда вазоактивных средств для индивидуальной терапии выбирается тот препарат, который вызвал положительную динамику наибольшего числа контролируемых параметров. При сходной динамике сдвигов электрофизиологических показателей приоритет в выборе отдается субъективной оценке больного.

Метод апробирован при выборе препаратов для курсового лечения у 39 больных ДЭП. Лекарственными средствами выбора были кавин-тон, трентал и редергин, В результате курсового лечения индавиду-ально выбранными препаратами индекс вффективности лечения трента-лом составил 2,9 балла, кавинтоном - в 2,6 балла, редергином - 2,5 балла, то есть в среднем 2,66 балла. Средний индекс эффективности при лечении больных ДЭП этими же средствами, которые выбирались путем рационального подхода, составил лишь 2,0 балда.

Таким образом, предлагаемый метод представляет собой научно-обоснованный объективный подход к выбору оптимального средства ин-

дивидуальной терапии больного дисциркулягорной энцефалопатией и открывает новое направление в ангионеврологии, позволяющее повысить эффективность лечения.

ПРЖШЧЕОШЕ ШЮМЕНДА1Щ

1. В тактике лечения больных хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга следует учитывать тип краниоцеребраль-ных ангиодистоний, определяющий в каждом конкретном случае патогенез декомпенсации в течении болезни.

2. Для распознаваний типа ангиодистоний рекомендуется использовать способ интерпретации контурных характеристик РЭГ, позволяющий определить как характер, так и степень изменения тонуса.

3. При декомпенсации ДЭП и НЦД, протекающей по типу криза с повышением системного АД, лечение рекомендуется начинать с внутривенного введения препаратов. При этом доза, обеспечивающая анти-гипертензивный эффект, монет вдвое прешпать срздтеэ терапевтическую: сермион - 8 иг, редергин - 0,6 ыг, кавинтон - 40 мг.трентал

- 200 мг, ксантинола никотинат - 600 ыг. Для предупреждения возможных ортостатических осложнений, особенно при быстром введении аль-фа-блокаторов, больные должны оставаться в-постели в течение часа после инъекции.

При отсутствии клинического эффекта в ближайшие 3 часа следует считать оправданным применение другоговазоактивного препарата для купирования криза, в зависимости от полученного результата'дальнейшее лечение можно проводить таблетированноА.лекарственной формой или при необходимости повторять внутривенные инъекции 2 раза в сутки.

4. Рекомендуется учитывать возмогаость укэренного (Ю-20/5-Ю км.рт.ст.) повышения АД на 5-15 минуте посла быстрого внутривенно-

го введения аяьфа-блокаторов (проявление.: их внутренней симпато-миметической активности), а также трентала и эуфиллина. Наличие такой кратковременной реакции не должно служить поводом для отмены препарата.

5. При выборе средств для лечения постепенно развившейся декомпенсации НЦД или ДЭП в случаях с гипертоническим типом кранио-церебральной ангиодистонии' рекомендуется применять вазоактивные средства с более выраженным спазмолитическим действием: нифедапин (адалат), и альфа-блокаторл - сермион или редергин. Спазмолитическое действие других изученных препаратов выражено меньше и убывает в последовательности: кавинтон, ксантинола никотинат, трен-тал, циннаризин.эуфиллин. При этом в нача® лечения (1-2 недели) целесообразно назначить препарат I раз в день в инъекционной форме, а в оставшуюся часть дая - в таблетированной форме за два приема.

6. При декомпенсации хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга на фоне снижения тонуса краниоцеребральных сосудов рекомендуется назначать препараты с установленным вазотоническим действием: трентал, мексидол, эуфиллин. Корригирующее влияние на гипотонический тип ангиодистонии могут оказать также кавинтон,цин-наризин и даае альфа-блокаторы. Однако ожидаешй эффект этой группы средств, особенно альфа-блокаторов, рекомендуется перед началом курса лечения верифицировать при острой фармакологической пробе.

7. У больных с преобладанием дасциркуляторных расстройств в вертебробазилярном бассейне рекомендуется выбирать средства, корригирующее влияние которых в большей мере распространяется на да-стонии в сосудах этого бассейна: кавинтон, трентал и редергин.

6. С целью повышения эффективности курсового лечения больных хроническими формами сосудистых заболеваний головного мозга опти-

мадьный вазоактивный препарат для индивидуальной терапии рекомендуется выбирать путем последовательного (I раз в сутки) фармакологического тестирования в ходе острой лекарственной пробы с регистрацией клинического состояния, РЭГ, ЭЭГ, АД и ЧСС. В число препаратов для такого скрининга включаются средства, которые благодаря своим фармакологическим свойствам мэгут дать ожидаемый корригирующий эффект при определенном типе ангиодастонии у данного больного. Для индивидуальной курсовой терапии выбирают препарат, вызвавший наиболее благоприятные сдвиги регистрируемых в ходе острой пробы параметров.

9. Больным с декомпенсированным течением шгрени (3 и более праступв в месяц) рекомендуется- назначать межприступное лечение антисеротониновыыи средствами, например, дивасканом (I таблетка 3 раза в день, 7,5 мг/сут). Если приступы купируются уже на 1-2 неделе лечения, курс мокно ограничить 1,5 месяцами и в последующем повторять 2-3 раза в год в периоды большего ряска декомпенсации. При менее эффективном начальном этапе лечения курс продолжается 3-4 месяца. Для лечения мезшриступных эпизодов недоьигания, обусловленных вегетативно-сосудистыми нарушениям:!, в случае гипертонического типа краниоцеребральных ангнодастоний рекомендуется назначать редергин или сершон, а при гипотоническом типе - трен-тал иди эуфидшш.

10. Для определения реактивности краниоцеребральных сосудов^ в ответ на фармакологическое воздействие рекомендуется использовать РЭГ с применением нитроглицериновой пробы. В ряде случаев клинико-реографические сопоставления при этой пробе позволяют установить компенсаторный характер повышения тонуса артерий(ухуд-шение состояния больного пр форшльном улучшении показателей РЭГ с исходным гипертонусом).

- 36 -

11. Не рекомендуется проведение нигрояигцериновэй пробы и пассивной ортостатической пробы у больных ДЭН и НЦД с гипотонический типом краниоцеребральной ангиодастонии, особенно при ее преобладании в сосудах вертебробазилярного бассейна, когда эти пробы следует считать противопоказанными.

12. Для определения типа ангиодастонии, лежащей в основе вазомоторной головной боли,' в амбулаторной практике рекомендуется учитывать установленные корреляции между характерными особенностями вазомоторной головной боли и типом краниоцеребральной ангиодастонии: пульсирующая боль служит признаком гипотонии артерий, боль сжимающего характера сопровождает артериальный гипертонус, ощущение тяжести и распирания в области затылка или по всей голове (особенно к утру) свидетельствует о венозной недостаточости и затруднении венозного оттока.

13. В практике.научно-исследовательской работы, в частности при клинических испытаниях вазоактивных лекарственных средств, рекомендуется использовать: способ типологической интерпретации РЭГ для оценки качества и степени изменения тонуса сосудов; способ оценки корригирущего влияния вазоактивных средств на кранио-церебральные ангиодастонии и изменения биоэлектрической активности головного мозга при острой фармакологической пробе с синхронной регистрацией клинического состояния,'РЭГ, ЭЭГ, АД, ЧСС в течение часа после внутривенного введения препарата, а также после курсового лечения; способ динамической гаммасцинтиграфии головы при острой фармакологической пробе для контроля изменений кровенаполнения в разных сосудистых бассейнах под влиянием вазоактивных препаратов; способ оценки фарыакотерапевтической эффективности вазоактивных средств, учитывающий как степень клинического улучшения, так и время его наступления (индекс эффективности в

баллах); способ оценки тяжести течения мигрени с учетом частоты, интенсивности и продолжительности как приступов, так и эпизодов недомогания в межприступном периоде.

В Н В О Д Ы

1. Комплексный методический подход к диагностике краниоцере-бральных ангиодастоний и оценке их степени позволяет объективизировать природу вазомоторных нарушений при отдельных хронических формах сосудистых заболеваний головного шзга и их динамику под влиянием вазоактивных средств с помощью специально разработанных способов: типологической интерпретации РЭГ, оценки степени коррекции ангиодастоний вазоактивными препаратами, контроля изменений кровенаполнения при динамической гаммасцинтиграфии головы, количественной оценки эффективности лечения вазоактивными средствами.

2. Разработанная классификация церебральных ангиодастоний позволяет выделить артериальный гипертонический, артериальный гипотонический и венозный гипотонический типы с I, П, Ш и 1У степенью изменения тонуса сосудов. Кроме того, выделены смешанный артериальный гипер-гипотонический тип, тип комбинированной артерио-венозной дистонии и тип органической гипозластичности мозговых артерий.

Установлено, что частота определенных типов ангиодастонии зависит от этиологии заболевания, а степень изменения тонуса от темпа и тяжести декомпенсации.

3. Патофизиологической основой церебральной дасциркуляции при декомпенсации отдельных хронических форм сосудистой патологии головного мозга являются краниоцеребральные ангиодастонии разных типов и степени. Ни одан из типов ангиодастонии не является пато-гномоничным для отдельной нозологической формы. Выявлена связь

наиболее неблагоприятных клинических проявлений декомпенсации с ангиодастониями комбинированного артериовенозного типа Ш и 1У степени и смешанного артериального гипер-гипотонического типа, особенно если эти нарушения преобладают в сосудах верт.ебробази-лярного бассейна.

4. Установлены избыточный, недостаточный, колебательный и извращенный типы реакций краниоцеребральных сосудов при фармакологической и постуральных нагрузках у больных хроническими формами сосудистой патологии головного мозга.

При пробе с нитроглицерином реакция избыточного типа при гипертонии артерий-служит признаком полной вазодилатации, а при артериальной гипотонии - признаком повышенной готовности к реакциям дилататорного типа; реакция колебательного типа обусловлена компонентом венозной дастонии; реакция извращенного типа служит признаком парадоксального ответа на вазодалататор.

Результаты постуральных проб свидетельствуют, что у больных всех групп нарушена рефлекторная регуляция тонуса церебральных сосудов со стороны не только синокаротидных барорецепторов, но и ре-цепторно-рефлекторных зон краниоцеребральных венозных сосудов.

Степень нарушения сосудистой реактивности возрастала в ряду мигрень - нейроциркуляторная дистония - дасцйркуляторная энцефалопатия.

5. Выявлено, что клинические особенности и топография вазомоторной головной боли определяются типом и локализацией кранио-церебральной ангиодистонии, но интенсивность головной боли по субъективной оценке не коррелирует со степенью ангиодистонии.

6. Установлено, что всем 13 изученным вазоактивным препаратам присуще корригирующее влияние как при гипертонии, так и при гипотонии церебральных сосудов. Среди этих наиболее часто приме-

няемых в клинической практике средств не оказалось облигатных ва-зодилататоров и вазоконстрикторов. Корригирующие эффекты кавин-тона, трентала и редергина в большей мере распространяются на ди-стонии сосудов вертебробазилярного бассейна.

7. Разработанный способ динамической гамкасцинтиграфии головы позволяет непрерывно определять относительные изменения кровенаполнения в разных сосудистых бассейнах под влиянием вазоактив-ных средств в ходе острой фармакологической пробы и.мэяет слу- -жить объективным критерием для сравнения их вазомоторного действия на церебральные сосуды.

8. В ходе острой фармакологической пробы при ангиодастонии артериального гипертонического типа наибольшее корригирующее действие оказывал адалат, несколько меньшее - редергин и сермион. Далее этого эффект убывал в последовательности: кавинтон - дузо-дрил - ксантинола никотинат - циннаризин - трентал - эуфиллкн -мексидол.

При артериальной и венозной дастонии гипотонического типа вазотонкческий эффект изученных препаратов убывал в последовательности: трентал - эуфиллин - мексидол - кавинтон - дузодрил - циннаризин - сермион - ксантинола никотинат - редергин.

9. Установлено, что корригирующее действие на ангиодистонки при курсовом лечении дисциркуляторной энцефалопатии убывает в следующем ряд/ препаратов: редергин - сермион - трентал - кавинтон дузодрил - циннаризин - ксантинола никотинат - мексидол, а при лечении нейроциркуляторной дистонии: редергин - кэеинтон - сермион

- трентал.

10. Вазоактивные средства улучшают биоэлектрическую активность головного мозга при курсовом лечении больных дисциркуляторкой энцефалопатией. Этот эффект препаратов убывает в ряду: кавинтон -

трентал - сермион - редергин - циннаризин - эуфиллин - мексидол. Одновременная положительная динамика показателей нейропсихологи-ческих тестов свидетельствует об улучшении функционального состояния головного мозга.

В ходе острой фармакологической пробы с синхронной регистрацией РЗГ и ЭЭГ доказана вторичность влияния вазоактивных препаратов на показатели ЗЭГ по отношению к их первичному вазомоторному эффекту.

11. Определена шкала эффективности лечения вазоактивныш средствами хронических форм сосудистых заболеваний головного мозга (максимальное значение принятого индекса эффективности - 3 балда):

при дисциркуляторной энцефалопатии эффективность лечения ка-винтоном, сермионом, тренталом, ыексидолом была более высока (индекс 2,1-2.05 балла), чем редергином, циннаризином, дузодрилом и ксангинолом никотинатоы (индекс 1,8-1,65 балла);

при нейроциркудяторной дистонии эффективность лечения сермионом, редергином, тренталом и кавинтоном была вьше, чем при лечении дисциркуляторной энцефалопатии (индекс 2,4-2,25 балла);

при мигрени индекс эффективности лечения сандомиграном, давас-каном и ноцертоном находился в пределах 1,8-1,7.балла.

12. Эффективность лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией мокно повысить выбором оптимального препарата для индивидуальной терапии в ходе последовательного скрининга вазоактивных средств при острой фармакологической пробе с одновременной регистрацией РЭГ, ЭЭГ, АД и ЧСС.

Индекс эффективности лечения индивидуально подобранными препаратами составил в средаем 2,66 балла, в то время как индекс эффективности лечения теми же препаратами, назначенными цутем рационального выбора, был 2,0 балла.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лекарственные средства в ангионеврологии.М.:Ыедицина.1984.-С.302.

2. Головная боль. U.: Медицина. 1987, - С. - 302.

3. Стеноз и тромбоз экстракраниальных магистральных сосудов головы U Клин.мед. - 1962, - № 9, - С. - 17-23.

4. Изучение влияния гемодинамических и некоторых других факторов на реоэнцефаяограмму при перфузии головы. (В соавт. с Лерне-ром Э.Н., Портным В.S, Черняком В.А.) // Еюлл. экспер. биол-;

, и мед. - 1968, - № 8, - С. - 16-19.

5. ЬЬзговой кровоток и спинномозговая жидкость // Вопр. нейрохир. - 1969, - № 4, - С. - 55-59.

6. Реоэнцефалографические исследования при острых нарушениях мозгового кровообращения П в кн. "Параклинические метода исследования в неврологической клинике". (Всесоюзв. симпозиум -ноябрь 1969 г.). - Вып. П. - Под ред. Х.Х.Яруллина. - М.: АШ СССР, - IS69, - С. - I09-II7.

7. Повышение внутричерепного давления и диагностические возмэняо-сти РЭГ // Вопр. нейрохир. - 1971, - № 2, - С. - 21-24.

8. Корреляция между К1НР и тонусом церебральных и периферических артерий во время наркоза и операции. (В соавт. с Дамир Е.А., Щербаковой Л.С., Черняк О.И.) // Эксперим. хир. и анестезиология. - 1972, - № 2, - С. - 63-68.

9. Проба с нитроглицерином при записи РЭГ как объективный критерий нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения//"Современные проблемы нервных болезней".-М.:Ц0ЛИУВ,-1974,- С. - 33-35.

I 0. Некоторые аспекты регуляции мозгового кровообращения // Вопр. нейрохир. - 1975, - №2, - С. - 52-60.

I I. О патогенезе и лечении мигрени (В соавт. с Петелиным Л.С., Пигаревыы В.А.) // Сов. мед. - 1976, - № II, - С. - 62-65.

12. Орто- и антиортостатические нагрузки при реографических исследованиях (В соавт. с Петелиным Л.С., Еагалко В.К.) /I "Современные метода исследования в неврологии и психиатрии".

- Тез. докл. научн. - практ. конф. - Курск. - 1977, - Т. I,

- С. - 235-237.

13. Применение трентала в неврологической практике. (В соавт. с Петелиным Л.С., Федоровой Н.В., Годановой И.В.). П "Клиническое значение препарата трентал". - Сборник докл. межд. симпозиума. - Москва, март 1977, - С. - 74-76.

14. Pentoxifilline in the neurological clinic. (In collab. with Petelin L.S., Smirnov Ju.D., Pugarev V.A. a.o. // Pharmaco-terapeutica. - 1978, - vol.2, - Suppl.1, - p.141-145.

15. Cavinton treatment of cerebrovascular diseases.

(In collab.with Petelin L.S., Fedorova N.V.) // Lecture of the symposium on CAVINTON in medical practice. - Moscow, 28 February 1979, - p.37-41.

16. Задачи патогенетического ыежприступного лечения мигрени. (В соавт. с Петелиным Л.С. и Пигаревым В.А.) /V "Пароксиэмаль-ные вегетативные нарушения". - Сборн. докл. науч. конф. -Астрахань - октябрь 1979, - С. - 297-298.

17. Лечение мигрени (В соавт. с Пигаревым В.А.) П Клин. мед. -1979, - № 12, - С. - 17-22.

18. Возможности лечения шемической болезни сердца новым анти-ангиональным препаратом адалат (В соавт. с Замотаевым И.П., Лозинским Л.Г., Бенедиктовой. Ы.Г.) П Актуальные вопросы эндокринологии, терапии и невропатологии. - Под. ред. И.П. Ва-сюковой и И.П. Замотаева. - М.: ЦОШВ, - 1979, - С. - 109- НО.

19. Значение функциональных проб при исследовании сосудистой ре-

активности больных паркиносонизмом (В соавт. с Шагалко В.К.) )) "Актуальные вопросы невропатол., психиатр., нейрохир." -Тез., докл. I съезда невропат., психиатр, и нейрохир. Латвийской ССР. - 1979. - С. - 162.

20. £ фиктивность этилового эфира аподанкашновой кислоты при цереброваскулярных расстройствах (В соавт. с Федоровой Н.В.) )) Тан га, - С. - 126.

21. Применение кавинтона при цереброваскулярных заболеваниях. -(В соавт. с Петелиным Л.С., Федоровой Н.В.) J/ "Применение кавинтона в мэдицинской практике". - Матер, симпозиума. -Москва 28 февраля 1979 г. - С. - 43-51.

22. Цэреброваскулярный эффзкт нифэдипина )) 4 Всероссийск. съезд невропат, и психиатр. - Тез. докл. - Той 3, - Уфа, - 1980,

- С. - 371-373.

23. Типы сосудистых реакций при орто- и антиортостатических пробах (В соавт. с Шагалко BJC.) )) "Сосудистые заболевания нервной системы". - Труды 2 Мед. ин-та. - CI7I. - 3980, - Вып. 9. - Москва, - С. - 304-306.—

24. Фармакодинамика некоторых вазоактивных веществ. (В соавт. с Федоровой Н.В., Годановой И.В.) )) "Актуальныз вопросы прак-тич. невропатол." - Научн. труды ЦОШВ. - Том ССХХХУ. - Под ред. Петелина Л.С. - М.: ЦОШВ. - 1980, - С. - 9-21.

25. Препараты антикальциевого действия при артериальной гипертен-зии у неврологических больных (В соавт. с Лозинским Л.Г., Бенедиктовой М.Г.) )) Там ге, - С. - 66-68.

26. Клиническое исследование Цереброваскулярного действия пен-токсифиллина (В соавт. с Федоровой Н.В., Годановой И.В.) // Журн. невропат, психиатр. - 1982, - № I, - С. - 60-67.

27. Опыт применения кавинтона при цереброваскулярных расстройствах (В соавт. с Ереьеевой C.B.) )) Клин. мед. - 1982, -№ 10, - С. - 39-42.

28. Действие некоторых новых вазоактивных средств на пульсовое кровенаполнение сосудов мозга (В соавт. с Еремеевой C.B.)

)) "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболевания лиц среднего и пожилого возраста". - Матер. 15 юбил. научн. кон-фер. ЦВКГ им. К.В.Шед?ыка. - M. - 1982, - С. - 179-180.

29. Перспективы применения редергина в неврологической клинике. (В соавт. с Петелиным Д.С., Пигаревым В.А., Варламовой И.В.) )) "Препарат редергин в медицинской практике". - Ыатер. сиы-поз. - Москва, 14 декабря 3982, - С. - 52-57.

30. Гипотензивное действие редергина у неврологических больных с острым нарушением мозгового кровообращения (В соавт. с Варламовой И.В.) )) ЧЗкстрапираыидные заболевания нервной система". Под ред. Петелина Л.С. - М.: ЦОЩВ. - 3982. - Том. 255. - С. - 302-104.

33. Действие дофаишергических средств на системное и мозговое кровообращение (В соавт. с Еагалко В .К.) )) Там же. - С. -.52-56.

32. Фармакологические подходы к изучению нервной регулйЦии мозгового кровообращения )) "Вопросы нервной регуляции мозгового кровообращения". - Тез. докл. - Кишинев: Шгинница. -3983. - С. - 107-309.

33. &ффективность сермиона при цереброваскулярных расстройствах (В соавт. с Петелиным Л.С., Федоровой Н.В., Тимурбаатороы Н.) )) Альфа-адренергидаские блокаторы в лечении сосудистых заболеваний. - Матер, сиш. - Москва, 5 октября 3983. - С. -5-10.

34. Дальнейпий опыт лечения кавинтоноы сосудистых заболеваний головного ыозга (В соавг. с Петелиным Л.С., Федоровой Н.В.) }} "Применение кашнтона для лечения сосудистых заболеваний головного мозга с учетом возрастных особенностей. - Натер, сиып. - Москва 15 ноября 1983. - С. - 62-72.

35. Дейстше вазоактивных средств на кровообращение в полушариях и стволе мезга при переброваскулярных расстройствах (В соавт. с Петелиным Л.С., Федоровой Н.В., Ереиэевой С.В., Варламовой И.В.) //ХУЛ Дунайский симпозиум по неврологическим наукам.

- Москва 9-II октября 1984. - Тез. докл. - С. - ПО.

36. Дейстше нифэдипина (адалата) у неврологичзских больных с артериальной гипертензией. (В соавт. с Ереьэевой С.В.) /7 Журн. невропатол. и психиатр. - 1985. Ii I. - С. - 56-59.

37. Клинико-реогра$ическое исследование цереброЕаскулярного эффекта альфа-адренергических блокаторов при сосудистых заболеваниях головного мозга. (В соавт. с Варламовой И.В., Федоровой Н.В., Тимурбаатороы Н.) I) Журн. невропат, психиатр.

- 1985. - » 9. - С. - 1333-1338.

38. Механизмы цереброваскулярной регуляции как объекты фрнако-логического воздействия )) Ь&тодические разработки лекции для цикла тематического усовершенствования. - ТСлиническая нейрофармакология". - 1985. - М.: ЦСИИУВ. - С. - 23-29.

39. Клиническая фаршкология вазоактивных средств, их церебро-васкулярное действие )) Tau ее, - С. - 29-32. --40. Основы фарыакодинашки }} Tau ев, - С. - 45-47.

43. Лечение инсульта )) Там гэ, - С. - 45-47.

42. Приизнение сермиона при дисдиркуляторной энцефалопатии (3 соавт. с Петелиным Л.С., Федоровой Н.В.) )} "Приизнение сер-

миона(ницерголина) при сосудистых заболеваниях головного мозга".

-Ма~зр.конф.Рига.-1987.-С.-61-69.

43. Дисциркуляторная энцефалопатия:преимущества терапии индивидуально подобранными вазоактивными средствами (Б соавт.с Петелиным Л.С Фёдоровой Н.В.)//"Проблемы невропат.психиатрии и наркологии". Мазчр. III Республ.съезда невропат..психиатр.и наркологов Грузии.

-Тбилиси:Мецниереба.-1987.-С.-125-129.

44. Эффективность вазоактивных препаратов у больных дисциркуляторной энцефалопатией (В соавт. с Фёдоровой Н.В.)//Клин.мед.-1988,-№ 9.--С.67-69.

45. Дисциркуляторная энцефалопатия (В соавт. с Фёдоровой Н.В.)// Сов^мед.-1988.-» II,-С.-99-101.

45. Сопоставление клиничевкого эффекта сермиона и некоторых других вазоактивных препаратов при лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией (В соавт.с Петелиным Д.С.,Н.В.Фёдоровой,Ю.В.Павловым и Б.Я.Трейтелем)//Мат.конф."Гемодинамические и церебровас-кулярные эффекты сермиона (кицерголина).Таллин:1989.-С.-3-18.

47. Влияние сермиона на церебральные кровобращение и функциональную активность головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией. (В соавт.с Петелиным и Фёдоровой)//Там же,-С.-41-53.

48. Сравнение эффективности лечения различными дозами циннаризина больных дисциркуляторной энцефалопатией .(В соавт.с Н.В.Фёдоровой, Ю.В.Павловым и Б.Е.Трейтелем)//Клин.мед.-1989 № 9,-С.-55-58.

48. Дисциркуляторная энцефалопатия.Методические рекомендации. -Ш СССР,Ы.:1989.-19с.