Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Эффективность физио- и гидротерапии в комплексном лечении предъязвенных состояний и мягкой артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной станции

На правах рукописи

МОГИЛЁВА Елена Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИО- И ГИДРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРЕДЪЯЗВЕННЫХ СОСТОЯНИЙ И МЯГКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АТОМНОЙ СТАНЦИИ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ и Орловской областной клинической больнице.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Филимонов P.M.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук

Яковлев А. П.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Минушкин О. Н.

Доктор медицинских наук, профессор

Давыдова О. Б.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

заседании диссертационного совета К.208.060.01. в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (121009, г. Москваул. НовыйАрбат, 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Автореферат разослан < /3 » 004 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Турова Е. А.

на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Быстрое развитие атомной энергетики в различных сферах человеческой деятельности высветило целый ряд проблем медицинского характера, поскольку создало угрозу здоровья и жизни значительных масс населения.

В доказательство вышесказанного явилась авария на Чернобыльской атомной станции (ЧАЭС) в апреле 1986 года, повлиявшая на состояние здоровья и заболеваемость сотен тысяч граждан России (530 965 граждан по данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра 1999 года), Украины (353 958 человек), Белоруссии (2,2 млн. человек - 22% всего населения), в том числе лиц, принимавших участие в ликвидации последствий этой народной катастрофы (ЛПА ЧАЭС).

К работам по ликвидации аварии привлекались мужчины 18 -30 лет, прошедшие строгий медицинский отбор, считавшиеся практически здоровыми. За время, прошедшее после аварии, отмечается устойчивая тенденция роста заболеваемости ликвидаторов. По данным Л. И. Котельницкой с соавт. (2000г) доля здоровых лиц через 15 лет составляет менее 10%. Среди соматических заболеваний, за 17 лет после катастрофы, значительно выросла патология сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения. Как показали данные литературы (В. П. Харченко с соавт. 1997г.) болезни органов кровообращения, артериальная гипертония и ИБС у ЛПА ЧАЭС регистрируется в 4 раза чаще, чем у взрослого населения Росси. Эти заболевания стоят на первом месте среди причин инвалидности данного контингента.

Самой частой патологией среди сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов является артериальная гипертония (АГ) - 61,4%. Повышение артериального давления у них, по данным ряда авторов, регистрируется в 2 раза чаще, чем в московской популяции мужчин того же возраста (И. И. Шантырь с соавт. 1995г., В.М. Шамарин с соавт. 1997г). Кроме того, наблюдается значительный рост частоты гастро-дуоденальной патологии (М. Г. Руссу, Л. П. Кирка, М. Ф. Молдован 1998г).

Заболевания внутренних органов у данной категории больных характеризуются своей полиморбидностью, проявляются целым рядом особенностей течения. Все они, как правило, сопровождаются вегето-сосудистым компонентом, астеническим симптомокомплексом, снижением показателей иммунного статуса.

Частое сочетанное (коморбидное) течение мягкой артериальной гипертензии и гастро-дуоденальной патологии во многом обусловлено тем, что помимо воздействия малых доз ионизирующего излучения, имело место дополнительное воздействие целого ряда неблагоприятных факторов на организм «ликвидаторов»: длительны стресс, вследствие радио- и канцерофобии, физические и эмоциональные перегрузки, недостаточный сон, изменение образа жизни и питания. Это привело к дезадаптации организма, нарушению нервной и гуморальной регуляции, что явилось общим патогенетическим меха аболеваний.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ( I БИБЛИОТЕКА I

Сочетанное течение предъязвенных поражений гастро-дуоденальной зоны на фоне артериальной гипертензии значительно усложняет проблему диагностики, лечения и профилактики данных патологий, и остается мало изученным у данного контингента больных.

Быстрое истощение компенсаторно-приспособительных механизмов реакции организма у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС требуют, по возможности, ограничения массивной медикаментозной терапии, которая, как известно, обладает целым рядом побочных эффектов, и диктует необходимость поиска иных методов лечения. В этом отношении весьма перспективными являются методы физиотерапии, положительно зарекомендовавшие себя при вышеуказанной патологии, в частности контрастные ванны и гальванизация по Щербаку воротниковой зоны.

Цель исследования.

Выявить особенности течения сочетанной патологии — предъязвенных состояний гастро-дуоденальной области на фоне мягкой артериальной гипертензии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и научное обоснование использования физических факторов (электрофорез по Щербаку и контрастные ванны) в восстановительном лечении этих больных.

Задачи исследования.

1. Путем проведения комплексного обследования дать оценку клинико-функциональных нарушений у ликвидаторов ЧАЭС с предъязвенными состояниями на фоне мягкой артериальной гипертензии.

2. Оценить особенности клинических проявлений и эхо-кардиографические показатели работы сердца у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с предъязвенными заболеваниями ГДЗ на фоне повышенного и нормального АД в сравнении с контрольной группой.

3. Изучить влияние контрастных ванн и гальванического воротника по Щербаку на динамику клинических проявлений, функциональных и макроскопических изменений гастро-дуоденальной области, величину артериального давления у ЛПА ЧАЭС в сравнении с медикаментозной терапией.

4. Оценить изменения уровней тиреотропных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ), иммунного статуса у ликвидаторов последствий на ЧАЭС и влияние на эти показатели медикаментозной терапии, контрастных ванн изолированно и в комбинации с гальванизацией по Щербаку воротниковой зоны.

5. Определить эффективность применения гидрофакторов (О) изолированно, и в комплексе с физиофактором (гальванический воротник по Щербаку) , для лечения предъязвенных состояний на фоне мягкой АГ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, принимающих постоянно поддерживающие дозы лизиноприла, по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна.

Настоящая работа является первым исследованием, где дано научное обоснование особенностей течения сочетанной патологии предъязвенных состояний ГДЗ и «мягкой» артериальной гипертензии у лиц, подвергшихся длительному фракционированному ионизированному облучению малыми дозами радиации (ЛПА ЧАЭС), а также целесообразности комбинированной физиотерапии (гальванический воротник по Щербаку и контрастные ванны) с приемом ингибитора АПФ -лизиноприла.-

Доказано благоприятное влияние такого лечения на гемодинамику, устранение астено-невротических проявлений, противовоспалительный эффект на СО ГДЗ, иммунокоррегирующее действие в виде увеличения содержания сниженных в исходе Т- и В- лимфоцитов, достоверное улучшение показателей иммуно-регуляторного звена(Т-хеперы, Т-супрессоры).

Показано, что наиболее ранним и информативным показателем развития АГ является нарушение диастолической функции левого желудочка у лиц, пострадавших от аварии на ЧАЭС, особенно при наличии у них гастро-дуоденальной патологии и иммунного дисбаланса. Такое сочетание признаков дезадаптации организма следует рассматривать как прекурсор возможного развития АГ, необходимость организации своевременного диспансерного учета и соответствующих профилактических лечебных и реабилитационных мероприятий.

Установлено потенцирующее влияние комбинированной физиотерапии на степень гипотензивного эффекта лизиноприла и урежение обострений патологии СО гастро-дуоденальной зоны у ЛПА ЧАЭС.

Практическая значимость.

Разработан и предложен для практики здравоохранения эффективный комплексный метод лечения сочетанного течения артериальной. гипертензии и предъязвенных заболеваний гастро-дуоденальной зоны у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной станции, включающий в себя контрастные ванны и гальванический воротник по Щербаку, - на фоне постоянного приема лизиноприла (ингибитора АПФ), с возможным снижением доз или отменой данного препарата.

Использование серийной отечественной аппаратуры, хорошая переносимость, терапевтическая эффективность, простота технологий — делают его доступным для широкой сети лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений с целью повышения результатов лечения, увеличение продолжительности ремиссии, и, следовательно, качества жизни данной категории больных.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику диагностического и лечебного процесса в работе санаториев «Дубрава» и «Лесное» г. Орла, Областной поликлиники № 2 для обслуживания ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, специализированного кардиотерапевтического отделения Орловской областной клинической больницы. Основные выводы по результатам исследований

излагаются в курсе лекций по проф. патологии внутренних органов на кафедре внутренних болезней Орловского медицинского института при ОГУ.

Положения, выносимые на защиту.

1. При анализе заболеваемости ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС установлено у них более частое коморбидное течение предъязвенной патологии ГДЗ на фоне АГ, наличие клинических и макроскопических особенностей течения этих заболеваний.

2. Ранним информативным показателем развития АГ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС на фоне предъязвенной патологии ГДЗ и иммунного дисбаланса — является нарушение показателей диастолической функции. левого желудочка.

3. Комплекс физиолечения (гальванический воротник по Щербаку и контрастные ванны) оказывает у ликвидаторов больший положительный эффект на клинические, морфологические проявления гастро-дуоденальной патологии, устранение иммунного дисбаланса, чем медикаментозная терапия Н-2 блокатором (квамател).

4. Включение в курс терапии при. сочетанием. течении предъязвенных заболеваний ГДЗ на фоне мягкой АГ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС комплекса физиолечения (О + гальванический воротник по Щербаку) позволяет снизить дозы гипотензивного препарата (лизиноприл)..

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертационной работы были доложены на постоянно действующем семинаре Комитета здравоохранения г. Москвы «Новые технологии восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2002г).

Кроме того, имеются научные работы: «Роль физиотерапии в лечении, сочетанного течения АГ и предъязвенных состояний ГДЗ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС» (соавт. Р. М. Филимонов). // Материалы Международного конгресса «Здравница 2002»; «Патология верхних отделов ЖКТ в структуре общей заболеваемости ликвидаторов аварии на ЧАЭС» // «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (издательство ОРАГС 2002г.) и др., всего 6 работ. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РНЦ ВМ и К. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседании научного методического совета РНЦ ВМ и К 28апреля 2004г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,, включающего 145 работ отечественных и 32 иностранных авторов, иллюстрирована 12 таблицами, 2 рисунками и 12 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования.

Для решения поставленных задач наряду с общеклиническими исследованиями крови, мочи, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование АД, были использованы специальные методы исследования. Эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта проводилось эндоскопом «Plentax Fd 29» по общепринятой методике. Исследование системы иммунитета проводилось по общепринятым иммунологическим тестам. Абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов оценивали методом Jondeleial.(1970),ocHOBaHHOM на способности лимфоцитов к Е- и ЕАС-розеткообразованию. Субпопуляционный анализ, проводившийся по методу Moiettaeiol.(1975), позволял выявить субпопуляции Т-лимфоцитов: Т-хелперов/индукторов' и Т- супрессоров/киллеров. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G,. А, М определяли простой радиальной иммунодиффузии по Mancinietal (1965), использовали моноспецифические сыворотки, полученные из НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппаратах Aloka 630,Sin 5000, Sonson- 100 кардиологическими датчиками 2,5 мГц с использованием постоянного и импульсного доплеров. Для исследования диастолической функции левого желудочка оценивали трансмитральный кровоток.

Статистическую обработку результатов проводили на персональной ЭВМ с применением стандартного пакета программ SPSS/PS, Biostat, Microsoft Exel 97. Сравнимость групп по клиническим признакам и достоверность различий оценивали в соответствии с конкретной задачей по критериям Стьюдента, Ньюмена — Кейсла, Пирсона x2, Уилкоксона — Манна — Уитни или методом углового преобразования Фишера. С целью унификации в таблицах представлены средние значения по совокупности со стандартным отклонением (М±о). Как достоверные принимались различия при р < 0,05.

Для динамического наблюдения использован компьютерный архив и электронная версия: истории болезни системы АБИС Орловской клинической областной больницы.

Клиническая характеристика обследуемых лиц.

За 2 года в отделении лечилось 636 человек, принимающих участие в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в первые 6 месяцев. Все они проживают в г. Орле и районах Орловской области и ежегодно проходят углубленные медицинские осмотры 2 раза в год и лечение в специализированном отделении ОКБ. Это - мужчины, в возрасте 36 - 46 лет, т. е. пациенты наиболее активного социального возраста. Необходимо особо отметить, что на момент привлечения к работам в Чернобыле все «ликвидаторы» были практически здоровы, прошли жесткий медицинский отбор.

Артериальная гипертензия обнаружена у 284 чел. (44,6%), из них были выделены больные с умеренной (мягкой) артериальной гипертензией (АГ 1-2степени) — 214 человек. Предъязвенных. состояния гастро-дуоденальной зоны выявлены у 207 из 636 ликвидаторов (32,5 %) и у 151 ликвидатора из 214 (70,6%) страдающих АГ 1-2степени. Из этих 151 больных были исключены 59 человек, страдающих другой сопутствующей патологией, и сформированы 3 основные группы для исследования - всего 92 человека.

1 Группа - 28 человек, - которым проводилась гипотензивная монотерапия лизиноприлом + блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (квамател).

2 Группа - 30 человек - которым проводилась гипотензивная монотерапия лизиноприлом + контрастные ванны ежедневно (10 процедур).

3 Группа — 34 человека — получали лизиноприл для коррекции АД + комбинированную физиотерапию (контрастные ванны + гальванический воротник по Щербаку с 10% №Вг).

Диагноз гипертонической болезни устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ - МОАГ (1999 г.) и рекомендациями Всероссийского общества кардиологов (2001 г.). Критериями степени АГ считались:

АГ 1-ой степени — систолическое давление 140 - 159 мм рт. ст., диастолическое 90 - 99 мм рт. ст. АГ 2-ой степени - систолическое давление 160 -179 мм рт. ст., диастолическое 100 - 109 мм рт. ст. Давность (по анамнезу) гипертонической болезни составляла от 5 до 10 лет (в среднем 5,8 ± 1,2 года), т. е. болезнь сформировалась в отдалённые сроки (спустя 8 и более лет) после аварии. По субъективным данным, давность предъязвенных состояний гастро-дуоденальной зоны соответствовала этим же срокам.

Как следует из таблицы 1, группы сопоставимы по возрасту, длительности АГ и степени её тяжести.

Таблица 1

Возраст I гр.(28) II гр. (30) III гр. (34)

АГ I степ. АГ II степ. АГ I степ. АГ II степ. АГ I степ. АПН степ.

36-40 7 6 7 7 9 7

41-46 9 6 9 7 10 8

Средний возраст 42.3 40.9 41.2 42.8 40.8 41.3

Для выявления особенностей изменений эхо-кардиографических параметров у ликвидаторов, страдающих данной сочетанной патологией, дополнительно использовались две контрольные группы:

1-я - ликвидаторы с предъязвенными состояниями без артериальной гипертензии (20 человек) в возрасте 37-46 лет.

2-я - больные с предъязвенными состояниями, не имевшими отношения к ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (18 человек - рабочие часового завода, соответствующие по возрасту и полу).

Методика лечения.

Медикаментозная терапия:

В качестве гипотензивного препарата использовали Диротон — ингибитор АПФ - лизиноприл, фирмы «Гедеон Рихтер», Венгрия. До включения в исследование пациенты основных групп в течение 2-ух недель не получали ежедневную гипотензивную терапию, после чего во всех трех группах был назначен лизиноприл с титрованием доз до снижения артериального давления менее 140/90 мм рт. ст. в течение 1 месяца. Для поддержания оптимального уровня АД, использовались дозы от 5 до 20 мг Диротона в сутки.

Больным 1 группы для лечения заболеваний гастро-дуоденальной зоны на фоне Диротона применялся блокатор Н-2 гистаминовых рецепторов — фамотидин (квамател) этой же фирмы («Гедеон Рихтер»).

Физиотерапия:

Контрастные ванны. Для проведения процедуры готовились две ванны (стоящие рядом) с температурой воды 381С и 22Х. Больного погружали попеременно в горячую ванну на 3 минуты, а потом в холодную ванну на 1 минуту. Затем процедура продолжалась в той же последовательности в соотношении минут 2 и 2; 1 и 3, по три погружения за процедуру в каждую ванну. По окончании процедуры пациенты тщательно растирали тело сухим полотенцем, затем отдыхали 30 минут. Курс лечения 10 процедур, ежедневно, во второй половине дня.

Гальванический воротник по А. Е. Щербаку. Один электрод площадью 10001200 см2 в форме шалевого воротника, располагали на спине, надплечьях и ключицах больного, соединяли с «+» полюсом, 2-й — соединенный с катодом, площадью 400-600 см2 прямоугольной формы, помещали на пояснично-крестцовую область (в это время больной находился в положении «лежа»). Продолжительность первой процедуры — 6 минут, сила тока — 6 мА. Увеличивая с каждой процедурой силу тока на 2 мА и продолжительность на 2 минуты, довели до 16 минут при силе тока 16 мА. Процедуры проводились ежедневно утром, курс лечения составил 10 дней.

Полученные результаты.

1. Состояние патологии ГДЗ у ЛПА ЧАЭС с умеренной АГ и ее динамика под действием комбинированной терапии..

Предъязвенные заболевания гастро-дуоденальной зоны обнаружены в нашем исследовании у 32,5%, а АГ — у 44,6% из общего числа обследуемых ликвидаторов аварии на ЧАЭС, что значительно выше, чем в общей популяции. Сочетанное течение мягкой артериальной гипертензии и предъязвенных поражений СО ГДЗ наблюдались в 70,6% случаев.

Жалобы ликвидаторов, страдающих указанной сочетанной патологией, в основном сводились к проявлениям астено-невротического синдрома во всех 3-х

группах: нарушение сна, повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность (70-85%). Клинические проявления со стороны ЖКТ выражались в болевом (боли в эпигастрии, чаще умеренные, беспокоили менее трети всех пациентов и носили в основном разлитой характер, не были связанны с приемом пищи) и диспепсическом синдромах (изжога, снижение аппетита, запоры, неустойчивый стул, тошнота, отрыжка воздухом). При физикальном обследовании -выявлена обложенность языка, болезненная пальпация эпигастрия у половины больных. (См. диаграммы 1,2,3).

На фоне проводимой медикаментозной терапии, как видно из диаграмм 1-3, в первой группе отмечалась незначительная положительная динамика клинических проявлений: так болевой синдром купировался у 8,5%, уменьшилась интенсивность и продолжительность болей в 14,3% случаев, проявления диспепсии (тошнота, рвота, отрыжка) купировались у половины больных. Меньшее влияние эта терапия оказала на анарексию и нарушение стула. Астено-невротические проявления' сохранялись без динамики после такого курса терапии у 37.3% больных 1 группы.

Во II группе больных лечение оказалось наиболее эффективным как раз в отношении астено-невротических расстройств (они сохранялись лишь у 9,5%). Болевой синдром купирован у 55,6%, у остальных больных уменьшилась его интенсивность. Положительный эффект оказало лечение контрастными ваннами на проявление и диспепсического синдрома, но такие симптомы, как отрыжка -сохранялись у 25,6%, а изжога у 33,8% больных, у 27,3% больных не наблюдалось нормализации стула и при объективном обследовании сохранялась болезненная пальпация эпигастрия в 33,2% случаев.

Эффект от лечения больных в III группе, где применялась сочетанная терапия, был явно выше в отношении клинических проявлений со стороны верхних отделов ЖКТ. Как видно из диаграммы ,3 практически купированы все патологические проявления диспепсического, болевого синдрома. После лечения в 69% случаев отсутствуют, а у остальных - уменьшились астено-невротические проявления. По данным объективного обследования, болезненная пальпация эпигастрия и гастро-дуоденальной области сохраняется лишь в 15,7% случаев.

При эндоскопическом исследовании наиболее часто имели место различной: степени выраженности воспалительные явления (70,9%).Чаще это был эритематозный гастрит в антральном отделе, реже - пангастрит и гастродуоденит. Атрофический гастрит в антральном отделе с истонченной, матово-тусклой и легкоранимой слизистой встретился лишь у 11,7% больных. Обращает на себя внимание частота эрозивных поражений слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны, причём локализация эрозий была приблизительно одинаковой как в антральном отделе желудка, так ив луковице 12п кишки. Это были неполные эрозии, покрытые белым или желтовато-белым налётом множественные, мелкие на фоне инфильтрации и гиперемии СО. Реже встретились полные эрозии возвышающиеся на нерасправляющихся складках слизистой: с гиперпластическими изменениями в виде полипозных структур. Для исключения неопластического процесса при этом брался материал для гистологического исследования.

Динамика жалоб и объективных показателей

Эвакуаторно-моторные нарушения гастро-дуоденальной области в виде дуодено-гастрального рефлюкс-эзофагита и гастро-эзофагеального рефлюкса ваявлены в 25,5% случаев. У большинства больных они сочетались с недостаточностью кардии. Фолликулярная гипертрофия слизистой, «симптом манной крупы», косвенно указывающий на патологию желчевыводящих путей, выявлен у 3,4% больных.

Динамика эндоскопии СО ГДЗ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС представлена в таблице 2.

Под влиянием медикаментозного (диротон и Н2 блокатор - квамател) лечения у больных I группы купировались или уменьшились воспалительные явления в гастро-дуоденальной области соответственно в 58,3% и 15,5% случаев. Однако, сохранялись на прежнем уровне эрозии у 27,2% пациентов, в основном за счёт полных эрозий. У трети больных исчез или уменьшился дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс. Резистентными к медикаментозному лечению оказались такие изменения слизистой оболочки, как атрофия (сохранялась во всех трёх случаях), симптом «манной крупы», зернистость слизистой (без изменений в 100%). Практически у половины больных I группы под влиянием терапии сохранялись нарушения эвакуаторно-моторной функции, а недостаточность кардиального отдела желудка у 66,4%.

Во II группе эффект влияния на воспалительные проявления СО ГДЗ оказался таким же, как и в I группе. Но он оказался большим, относительно влияния на эвакуаторно-моторную функцию: дуодено-гастральный. рефлюкс исчез или уменьшился в 67,1% случаев, гастро-эзофагеальный рефлюкс. в 58,0% случаев. Эффективным этот комплекс лечения оказался в отношении рубцевания эрозий (в 78,5% случаев). Важно отметить положительное влияние курса гидротерапии на проявление недостаточности кардии, которая уменьшилась в 32,7% случаев. Такие симптомы, как зернистость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, симптом «манной крупы», атрофия слизистой в половине случаев остались резистентны. как к гидротерапии во II группе, так и к сочетанной гидро- и электрофизиотерапии в III группе ликвидаторов.

У больных III группы заметно выше эффект относительно лечения по эндоскопической картине. ФГДС: отёк и гиперемия слизистой оболочки исчезли и уменьшились в 89,4% случаев, быстрее прошла эпителизация - эрозий (исчезли в 58,3% и уменьшились в 31,6%). Хороший эффект оказала эта терапия и на моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки в 80,5% случаев.

Анализ иммунного статуса у больных всех трех основных групп выявил изменения его параметров, которое более всего отмечены в Т-клеточном звене и проявились в нарушении между иммунорегуляторными субстанциями: снижение абсолютного числа хелперов-индукторов при неизмененном и повышенном по группам супрессоров. Это привело к значительному снижению иммунорегуляторного индекса (таблица 3, 4).

Таблица 2

Динамика макроскопической картины слизистой оболочки внутренних отделов ЖКТ у ликвидаторов аварии ЧАЭС с Г1ЯС ГДЗ на фоне мягкой АГ______'

Эндоскопические показатели До лечения После лечения

исчез уменьшился без перемен

абс, ч абс, ч % абс, ч % абс, ч %

1 группа

I. Гиперемия 24 14 58,3 4 15,6 4 15,5

2. Отек слизистой 19 5 26,4 7 36,8 7 36,8

3. Эрозии 11 3 27,2 5 45,4 3 27,2

4. Атрофия слизистой 3 - - - 3 100

5. Фолликулярная гипертрофия слизистой I - - - - 1 100

6. Недостаточность кардии 3 - - 1 33,3 2 66,4

7. Рефлюкс-эзофагит 8 2 25,0 2 25,0 4 50,0

8. Дуодено-гасгральный рефлюкс 10 2 20,0 3 30,0 5 50,0

II группа

I. Гиперемия 20 10 50,0 7 35,0 3 15,0

2. Отек слизистой 14 4 28,6 7 50,0 3 21,4

3. Эрозии 17 9 52,9 6 35,3 4 23,5

4. Атрофия слизистой 5 - - 1 20,0 4

5. Фолликулярная гипертрофия слизистой 2 - - 1 50,0 1

6. Недостаточность кардии 6 2 30,0 3 50,0 1

7. Рефлюкс-эзофагит 7 2 28,6 3 42,8 2

8. Дуодено-гастральный рефлюкс 11 3 27,3 5 45,4 3

III группа

1. Гиперемия 19 12 63,1 6 31,5 1 5,3

2. Отек слизистой 1 • • > 11 6 54,5 4 36,4 1 9,1

3. Эрозии 19 и 57,9 6 31,6 2 10,5

4. Атрофия слизистой 80,0 4 25,0 1 25,0 50,0

5. Фолликулярная гипертрофия слизистой 50,0 3 33,3 1 33,3 33,3

6. Недостаточность кардии 20,0 4 50,0 1 25,0 25,0

7. Рефлюкс-эзофагит 28,6 10 40,0 3 30,0 10,0

8. Дуодено-гастральный рефлюкс 27,3 13 38,5 5 38,5 23,0

Таблица 3

Изменение концентрации иммуноглобулинов под влиянием терапии у ЛПА ЧАЭС

Показатели иммунитета Уровни показателей 1 группа ( п = 28) 11 группа (п = 30) III группа ( п = 34)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Иммуноглобулины Ог/л Средн П,2±1,1 12,0± 2,7 12,3± 2,3 14,8* 1.1* 10,8± 2,2 14,9± 3,1*

С г/л Г 7,4± 2,3 7,04 1,1 6,3± 1,4 10,7± 2,1* 7,0± 0,9 8,8± 0,2*

А г/л Средн. 2,4± 0,9 2,2± 0.4 1,9±0,7 2,2± 0,4 2,4± 0,2 2,3±0,09

А г/л 4. 1,0± 0,3 1,3±0,7 Р±0.08 1,2± 0.3 1,1±0,07 1,3± 0,04*

М г/л Средн. 1,32±0,1 1,4±0,6 1,9± 0,04 1,7± 0,2 1,8±0,62 2,0± 0,2

Мг/л 4 0,62±0Д 0,71 ±0,2 0.57± 0.03 0,68± 0,03 0,7± 0,02 1.0± 0,09*

* Р< 0,05 — различие достоверно по отношению к исходному уровню

Т-клеточное звено исходно было нарушено — у 30,7% больных: снижено количество Т-лимфоцитов, за счёт уменьшения Т-хелперов, тогда как количество Т-супрессоров было повышено.

Изменения отмечались и в показателях гуморального звена иммунитета: у ряда больных снижено количество В-лимфоцитов и иммуноглобулинов О, А, М.

Под действием медикаментозной терапии у больных 1 группы значительных сдвигов в показателях иммунограммы не произошло.

Во 2 группе, где применяли: бальнеотерапию, наблюдается достоверно значимое снижение Т-супрессоров, увеличение Т-лимфоцитов и рост иммунорегуляторного индекса, преимущественно в группе с исходно сниженными: показателями.

В 3 группе, где применялся комплекс физиопроцедур, кроме того, отмечено достоверное повышение количества Т-хелперов.

Положительное влияние оказали физиопроцедуры и на показатели гуморального иммунитета. Во 2 и 3 группах нормализовалось (нижняя граница нормы) число В-лимфоцитов и в 3 группе вырос ^ О.

После проведенной терапии, как видно из таблиц 7 и 8 достоверно значимыми было повышение иммуноглобулинов О во 2 и 3 группе больных, и общего числа лимфоцитов за счет увеличения Т-хелперов, тогда, как количество Т-супрессоров осталось без изменений - в 3 группе.

Исходно, в исследование включены больные без изменений в структуре и размерах щитовидной железы и с нормальными значениями Т-3, Т-4 и ТТГ. В ходе лечения во всех трех группах достоверных изменений концентраций этих гормонов не выявлено.

Таблица 4

Динамика показателей иммунитета

Показатели иммунитета Уровни показателей 1 группа ( п = 28) II группа(п = 30) III группа (п = 34)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Лимфоциты % абс/л • 106 Среди 25,0 ±8,9 1836,0 ±662,7 24,4 ± 8,5 1782,1 ±651,4 24,1 ± 1,4 1690,3 ± 176,0 26,1 ± 1,6 2022,1 ± 120,4 26,1 ±2,0 1926,6 ± 153,1 28,6 ± 1,6 2137,8 ±115,2

% абс/л • 106 17,1 ± 1,26 1106,0 ±63,6 17,4 ± 1,4 1104,4 ±80,43 17,2 ±0,8 1111,7 ±52,4 19,8 ± 1,4 1254,3 ± 125,1 17,2 ± 0,9** 955,0 ±95,0** 22,3 ± 1,2** 1630,5 ± 154,0**

Т-лимфоциты % абс/л • 10' Среди 44,2 ± 17,2 846,0 ± 358,0 44,5 ± 17,4 875,9 ± 375,2 45,0 ± 2,9 968,6 ± 224,4 45,8 ±3,1 992,4 ±214,9 38,3 ± 1,2 724,9 ± 40,6 38,9 ±1,2 748,8 ± 45,2

% абс/л • 10б 1 28,8 ± 2,4 508,2 ±34,2 30,9 ± 2,5 554,8 ± 34,2 29,9 ± 5,7* 516,3 ±29,3 33,4 ± 1,8* 563,8 ± 32,3* 31,6 ± 1,1 488,3 ± 60,8 33,8 ± 0,9** 564,3 ± 43,7

В-лимфоциты % абс/л • 10б Среди 27,4 ± 8,1 476,6 ± 188,1 27,1 ±8,0 468,2 ± 186,5 29,4 ± 2,9 418,6 ±82,25 29,5 ±2,7 470,2 ± 100,3 19,46 ± 1,5 254,9 ± 47,6 20,4 ± 1,6 303,9 ±58,5

% абс/л • 106 4 13,8 ±0,8 92,8 ±4,87 14,2 ±0,8 95,4 ± 5,2 13,9 ±0,9* 92,2 ± 6,3 15,9 ± 1,0* 188,4 ±20,8 13,4 ± 0,5** 93,7 ±2.1* 14,7 ± 0,8** 126,7 ±24,8*

Т-хелперы % абс/л • 106 Среди 37,1 ± 1,4 680,0 ±21,1 38,0 ± 2,7 712,0 ± 17,4 40,1 ±3,1 892,0 ± 23,4 43,1 ± 2,7 1014,3 ± 13,3 36,6 ± 2,2 814,4 ±22,8 42,2 ± 1,7* 998,8 ± 27,4

% абс/л • 106 1 17,5 ±4,1 185,0 ± 11,4 18,0 ±3,6 188,2 ± 14,1 19,2 ± 3,7 198,0 ±9,7 20,0 ±4,1 202,0 ± 13,2 18,3 ±2,7 191,4 ± 16,6 21,3 ±6,8* 214,4 ±7,6*

Т-супрессоры % абс/л • 10' Среди 20,4 ±3,1 210,6 ±3.8 19,0 ± 0,2 185,6 ±6,2 22,6 ±3,8 24,0 ± 4,4 23,6 ± 6,2 24,0 ± 3,8 23,0 ± 4,4 24,6 ± 4,6 24,0 ±3,8 24,0 ± 2,2

% абс/л • 106 Т 33,3 ± 4,2 500,7 ± 22,2 32,0 ± 2,8 492,4 ± 17,6 36,0 ± 2,7 518,8 ±20,0 32,4 ± 2,4* 502,0 ± 16,4 35,8 ± 1,8 496,8 ± 13,4 31,8 ±2,3* 410,2 ± 19,2*

Иммуиорегул индекс 1,18±0,08 1,12±0,01 1,07±0,04 1,26±0,06* 1,01±0,03 1,47±0,31*

*Р< 0,01 - различие достоверно по отношению к исходному уровню; **р< 0,001

2. Артериальная гипертония у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих ПЯЗ ГДЗ и ее динамика под влиянием комбинированной терапии.

Клинической симптоматика АГ у лиц, пострадавших при аварии на ЧАЭС, страдающих ПЯЗ ГДЗ не имело принципиальных различий с контрольной группой. Однако необходимо отметить, что у них на фоне высоких цифр как САД так и ДАД, большинство больных не имели жалоб, связанных с АГ. Чаще это были жалобы астенического характера: на быструю утомляемость (62%), головную боль (41%), снижение памяти внимания (38%). У всех больных отмечена; выраженная метеопатия и превалирование неврологической симптоматики: бессонница, головокружение, раздражительность и т. п.

Кроме того нами отмечена сниженная толерантность к физической нагрузке (68%), гиперкинетический тип гемодинамики (74%).

На основе ЭхоКГ рассчитали основные морфофункциональные параметры работы сердца у данного контингента ликвидаторов с коморбидным течением ГДП и АГ и контрольных 1 и 2 групп (ликвидаторов с ПЛЗ ГДЗ без АГ-20 человек — 1 контрольная группа и лиц того же возраста, не принимавших участие в работах на ЧАЭС, но страдающих ПЯЗ ГДЗ — 2-я: 18 человек (таблицы 5-6.)

Фракция выброса с возрастом и увеличением степени АГ уменьшалась во всех группах ликвидаторов с наиболее заметным снижением в старшей возрастной группе (таблица 5).

Таблица 5

Показатели систолической функции ЛЖ у ликвидаторов с ПЯС ГДЗ с АГ без

АГ в сравнении с контрольной группой

Показатель Ликвидаторы с АГ+ ПЯС ГДЗ Ликвидаторы с ПЯС без АГ Лица, не участвовавш. в ликвидации с ПЯС безАГ

36-40 лет 41-46 лет 36-40 лет 41-46 лег 36-40 лет 41-46 лет

АГ Г ст. АГ 11 ст. АГ 1 ст. АГ Ист.

ФВ% 66,!4± 2,92 60,82± 4.34* 63,20± 3,40* 61,28± 4,22« 68,84± 4,42 62,18± 4,82* 69,68± 6,92 64.98± 5,22

УО мл 72,30± 8,12 64,34± 4,42 70,87± 8,45 68± 7,42 72,10± 10,06* 68,34± 7,94 75,30± 8,12 73,91± 9,84

МЖПдсм 1,191 0,20 1,25± 0,62» 1,25± 0,30 1,34± 0,66* 1,17± 0,30 1.20± 0,30* 1,13± 0,20 1,19± 0,30

ЗСЛЖсм 1,20± 0,30* 1,28± 0,42* 1,23± 0.30 1,29± 0,60* 1,20± 0,22 1,32± 0,30* 1,10± 0,30 1,161 0,30

КСОЛЖ мл 43,65± 9,74 47,40± 6,32 47,89± 9.92 52,10± 4,98» 45,10± 9,40 50,12± 9,10» 42.22± 11,12 43,35± 11,74

КДОЛЖ мл 110Д2± 9,66 116Д0± 10,20* 115,84± 9,33 118,22± 7,40 115,12± 10,0* 121,96± 9,19* 112,14± 14,78 114.42± 11,68

КСРЛЖсм 3,20± 0,85 3,72± 0,64 3,55± 0,21 3,86± 0,54 3,46± 0,30 3,62± 0,34 3,28± 0,38 3,35± 0,38

КДРЛЖсм 5,26± 0,90 5,46± 0,88* 5,21* 0,41 5,82± 0,38* 5,30± 0,35 5,41± 0,39 5,17± 0,52 5,21± 0,48

различие достоверно (р<0,05) по отношению ко II дополнительной

контрольной группе.

У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с возрастом и степенью АГ происходит уменьшение доли кровотока в раннюю фазу диастолического наполнения, удлинение периода изоволюметрического расслабления ЛЖ, снижение скорости и объема раннего диастолического кровотока, увеличение кровотока во время предсердной систолы. Причем эти изменения наблюдаются не только в группе ликвидаторов с ПЯЗ ГДЗ страдающих артериальной гипертонией, но и без нее. Что не отмечено во 2 контрольной группе лиц. Наиболее полно характеризует процессы диастолической дисфункции показатель Е/А У ликвидаторов с артериальной гипертонией это соотношение было ниже единицы в старшей возрастной группе и приближалось к ней у гипертоников молодого возраста и лиц первой контрольной группы, что достоверно ниже, чем во 2 группе контроля.

Таблица 6

Показатели диастолической функции ЛЖ у ликвидаторов в сравнении с контрольной группой._

Показатель Ликвидаторы с ПЯС ГДЗ + АГ Ликвидаторы с ПЯСГДЗ без АГ Лица ие участвовавшие в ликвидации с ПЯСГДЗ

36-40 лет 41-46 лет 36-40 лет 41-46 лет 36-40 лег 41-46 лег

АГ 1 ст АГИст АГ 1 ст АГИст

VmkE, см/с 6,5±3,8* 67±4|* 68±2,7* 6.5±3,1 70±3,7* 69±2,8* 77±3,4 68±3,7

VmkA, см/с 57±3,8* 61 ±3,9* 64±3.3* 66±3,4* 68*3,2* 64±3,1* 64±4,0 52*4,2

ВУмкЕ, с 0.11 ±0,02 0,11 ±0,04 0,10*0,02 0,10±0,02 0,10*0,03 0,10±0,02 0,11±0,03 0,11 ±0,03

ВЗмкЕ,с 0,16±0,03 0,15*0,03 0.16±0,03 0,17±0,02 0,17±0,03 0,17±0,02 0,16i0,03 0,15±0,03

ВУмкА, с 0,13±0,02 0,12±0,03 0,11±0.02 0,11±0,02 0,12±0,03 0.11±0,01 0,12±0,04 0,12±0,03

ВЗмкА, с 0,16±0,03 0,16±0,04 0,15±0,02 0,15±0,02 0,17±0,04 0,17±0,02 0,17*0,03 0,16±0,03

ВИмкА, с 0,12±0,03 0,12±0,03 0,12±0,02 0,11±0,02 0,11±0,04 0,11 ±0,02 0,12±0,03 0,12±0,04

ВИмкЕ, с 0,20*0,03 0 Л ±0,02 0,22±0,03 0,23*0,02 0,22*0,05 0,22±0,03 0.23*0,19 0.22*0.03

ВПмкЕ, см 7,0±0,41* 7,4±0,35 7,1 ±0,34* 7,0±0,31* 7,1±0,41 7,1±0,45 7,3*0,48 7,3±0,39

ВПткА, см 6,4±0,40* 6,8±0,41 6,7±0,38 6,7±0,42 6,9±0,36* 6,9±0,34 6,8*0,39 6,7±0,29

E/A 1,15±0,29* 1,09±0,18* 1,06±0,21* 0,98±0,22* 1,03±0,10* 1,08±0,23* 1,21*0,09 Ul±0,08

различие, достоверно (р<0,05) по отношению к II дополнительной

контрольной группе.

Как показывает таблица 6 отмечается статистически достоверные нарушения диастолической функции ЛЖ- у ликвидаторов: (снижается скорость пика Е, увеличивается скорость пика А, индекс соотношения Е/А снижается ,УП мкЕ становится меньше VII ткА).

Следует также обратить внимание, что артериальное давление у ликвидаторов с ПЯЗ ГДЗ - 1 контрольной группы остается в пределах нормы.

Прогноз течения артериальной гипертонии и ее возникновение связано с изменением соотношения скоростей потоков систолического наполнения левого желудочка (Е/А).

Заслуживает внимание нарушение диастолической функции левого желудочка у ликвидаторов последствий. аварии на ЧАС с нормальным артериальным давлением, страдающих ПЛЗ. ГДЗ, которое: по-нашему мнению является угрожаемым в отношении развития артериальной гипертензии.

При лечении 1 основной группы при приеме медикаментозной терапии (диротон и квамател) изменений со стороны АД не выявлено

У ликвидаторов 2 группы — где на фоне Диротона применяли контрастные ванны - у ряда больных возникло состояние гипотонии (АД сист. снизилось ниже 115 мм а АД диаст. ниже 70 мм рт. ст.): что заставило снизить дозы препарата. При 1 степени АГ средние дозы во 2 основной группе уменьшилось от 9,06 мг до 7,5 мг и от 13,9 мг до 9,29 мг— при 2 степени.

Еще более выраженный достоверный гипотензивный эффект оказала сочетанная терапия (контрастные ванны и гальванический воротник по Щербаку). Это выразилось в снижении средних доз лизиноприла в 3 группе от 10,0 мг до 6,2 мг при 1 степени АГ и от 13,7 мг до 7,3 мг при 2 степени АГ (Диаграмма 4)

При динамическом наблюдении у больных трёх групп, спустя 3 месяца после выписки из стационара клиническое обострение со стороны СО гастро-дуоденальной зоны отмечалось у 11-и больных в 1-й группе, у 8-и больных во 2-й группе и у 3-х больных в 3-й группе (таблица 7).

Важно отметить, что во всех трёх группах больных стабилизированное на оптимальных цифрах АД после 1-го курса терапии, каких-либо значительных

изменений АД у лиц, принимавших ежедневно диротон, не отмечалось. Дозы препарата не нуждались в коррекции.

Всем больным 3-й группы и больным с «гастрологическими» жалобами из 1-й и 2-й групп был проведен повторный курс комплексной физиотерапии (гальванический воротник по Щербаку и контрастные ванны).

Повторный курс терапии в 3-й группе больных усилил гипотензивный эффекта. У 7-и больных отмечена гипотония, из них двое не получали диротон после 1-ого курса, двоим пациентам препарат решено было отменить после 2-ого курса со строгим последующим контролем АД в динамике амбулаторно, троим -снижены дозы (Диаграмма 5).

Все больные хорошо переносили проводимый комплекс физиопроцедур, отмечался значительный антидепрессивный эффект, который выражался в повышении, фона настроения, улучшении сна, общего самочувствия. Отмечался регресс клинических проявлений обострения ПЯЗ ГДЗ у всех больных.

ВЫВОДЫ

1. Среди ликвидаторов последствий аварии,на ЧАЭС сочетание ПЯЗ ГДЗ с мягкой АГ встречается. в 70,6% случаев, что чаще, чем в общей популяции. Отмечается прямая корреляция выраженности клинических проявлений и частоты обострений гастро-дуоденальной патологи со степенью артериальной гипертонии.

2. Клиническое течение ПЯЗ ГДЗ на фоне АГ у ЛПА на ЧАЭС проявлялись их не характерной клинической симптоматикой (болевого, диспепсического синдрома), частотой эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной области, выраженностью астено-невротического и ипохондрического синдромов, что диктует необходимость комплексного обследования этого контингента для выявления патологии на ранних стадиях заболевания.

3. У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с сочетанием АГ и ПЯЗ ГДЗ выявляются признаки вторичного иммунодефицита в виде снижения общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланса Т-клеточного звена со снижением иммуно-регуляторного индекса, уменьшение концентрации ^ в.

4. У ЛПА на ЧАЭС на фоне ПЯЗ ГДЗ наличие признаков диастолической дисфункции по данным Эхо-кардиографии является угрожаемым в плане развития артериальной гипертензии.

5. Ликвидаторам с ПЯЗ ГДЗ в сочетании с АГ показано комплексное восстановительное лечение в стационаре, включающее контрастные ванны и гальванический воротник по Щербаку, ввиду их положительного влияния на функциональное состояние ССС, гемодинамические показатели, повышение резистентности и ускорения репоративных процессов в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ, коррекция нейро-сосудистых, психо-вегетативных реакций, купирование иммунного дисбаланса.

6. Комплекс физиотерапевтического лечения (контрастные ванны + гальванический воротник по Щербаку) при коморбидном течении АГ и ПЯЗ ГДЗ потенцирует гипотензивное действие лизиноприла и позволяет отказаться от постоянного приёма гипотензивного препарата (Диротон) в 4,1% случаев, или на 30-40% снизить его дозу - у 41,4 % больных.

7. Комплексное применение контрастных ванн и гальванического воротника по Щербаку в восстановительном лечении при ПЯЗ ГДЗ на фоне АГ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС способствует формированию более длительного положительного эффекта последействия, о чём свидетельствуют нормализация функуционально-макроскопических показателей со стороны ЖКТ и сердечнососудистой системы, в сравнении с медикаментозной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ликвидаторам аварии на ЧАЭС с предъязвенными заболеваниями гастро-дуоденальной зоны необходимо проведение раннего восстановительного лечения с применением комплексной физиотерапии: контрастные ванны и гальванический воротник по Щербаку. Оно показано таким больным в стадии обострения и ремиссии — при наличии клинической симптоматики, макроскопических и эвакуаторно-моторных нарушений гастро-дуоденальной зоны на фоне мягкой артериальной гипертензии.

2. Физиотерапевтический комплекс (КВ и гальванический воротник по Щербаку) может применяться как самостоятельный метод лечения у ряда больных . ликвидаторов с ПЯЗ ГДЗ на фоне мягкой АГ.

3. Для профилактики обострений и предупреждения прогрессирования заболеваний рекомендуется ликвидаторам с сочетанной ПЯЗ ГДЗ и. АГ рекомендовано проводить контрольные курсы клинического обследования и восстановительного лечения через 3-4 месяца, включающих 10 гидро- (контрастные ванны) и 10 электропроцедур (гальванический воротник по Щербаку) с коррекцией дозы гипотензивного препарата (Диротон).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт комплексного лечения мягкой артериальной гипертензии у ликвидаторов

аварии на ЧАЭСУ/«Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии», конференция, М.,2001, с. 42

2. Роль физиотерапии в лечении сочетанного течения мягкой артериальной гипертонии и предъязвенной патологии гастро-дуоденальной зоны у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Международный конгресс « Здравница 2002». Материалы конгресса, с. 12, М., 2002г. ( Соавт. Филимонов Р. М.)

3. Организация диспансеризации и специализированной медицинской помощи

ликвидаторам аварии на ЧАЭС в Орловской области. «Медицина будущего» Научно-практическая конференция. Сборник материалов. Краснодарский НЦ РАМН и администрации Краснодарского края, Краснодар - Сочи, 2002 (Соавт. Яковлев А. П.)

4. Динамика заболеваемости ликвидаторов аварии на ЧАЭС. «Медицина будущего», научно-практическая конференция, Сборник материалов, Краснодарский НЦ РАМН и администрации Краснодарского края,Краснодар-Сочи, 2002г. (Соавт. Яковлев А. П.)

5. Патология верхних отделов ЖКТ в структуре общей заболеваемости ликвидаторов аварии ЧАЭСУ/Актуальные вопросы научно-практической медицины. Орловское областное управление здравоохранения. Орловская областная клиническая больница, Выпуск 6, под ред. Академика РАСН, доктора медицинских наук, профессора Яковлева П. А., 2002

6. Проявление и течение патологии сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов

последствий . аварии на ЧАЭС. Апсидальные вопросы. научно-практической медицины. Выпуск 7, под ред. академика РАСН, д. мн. проф Яковлева П. А. (Соавт. Теплякова Л. Н.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АЭС - атомная электростанция

БАВ - биологически активные вещества

ВЗ - фаза замедления потока ЕЮ фаза замедления раннего диастолического потока (пик Е), с

ВИ — фаза изгнания потока в ЕУОТ, с

ВИР - время изоволюметрического расслабления

ВИС - время изоволюметрического сокращения.

ВНа — фаза позднего диастолического наполнения (пик А), с

ВНе — фаза раннего диастолического наполнения (пик Е), с

ВУ - фаза ускорения потока ЕЮТ, с

ВУа - фаза ускорения позднего диастолического наполнения

ВУе - фаза ускорения раннего диастолического наполнения (пик Е), с

ГДЗ — гастро-дуоденальная зона

ГЛЖ —дуодено-гастральный рефлюкс

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛА — диастолическое давление в легочной артерии

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДПК—двенадцатиперстная кишка

Е/А — отношение интегральной скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего

КАЭ С - Курская атомная станция

КДР'ЛЖ'- конечно диастолический размер левого желудочка, см

КДО ЛЖ - конечно диастолический объем левого желудочка, мл

КСР ЛЖ - конечно систолический размер левого желудочка, см-

КСО ЛЖ - конечно систолический объем левого желудочка, мл

ЛА — легочная артерия

ЛПА - ликвидаторы последствий аварий

ЛЖ — левый желудочек сердца

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочные перегородки

МК - митральный клапан

НЦД - нейро-циркуляторная дистония

ПА — последствие аварии

ПЖ - правый желудочек

1111 — правое предсердие

ПЯЗ - предъязвенное заболевание

САД - систолическое артериальное давление

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

СО - слизистая оболочка

СрАД - среднее артериальное давление

ТЗС ЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ТТГ-тиреотропный гормон

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

Т5 -тетрайодтиронин

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС — центральная нервная система

ЧАЭС — Чернобыльская атомная электростанция

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩЖ - щитовидная железа

Эхо-КГ - эхокардиография

Эхо-ДКГ - допплеркардиография

V max E — максимальная скорость пика Е, см/с

V max A - максимальная скорость пика А, см/с VTI - интеграл линейной скорости потока VTI е- интеграл линейной скорости потока Е VTI а— интеграл линейной скорости потока А ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯЭП — язвенно-эрозивные поражения

* 17175

Заказ № 1052. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2а. тел. 250-92-06.

Быстрое развитие атомной энергетики в различных сферах человеческой деятельности высветило целый ряд проблем медицинского характера, поскольку создало угрозу здоровья и жизни значительных масс населения.

В доказательство вышесказанного, явилась авария на Чернобыльской атомной станции (ЧАЭС) в апреле 1986 года, повлиявшая на состояние здоровья и заболеваемость сотен тысяч граждан России (326410 человек - по данным Российского государственного медико-дозимитрического регистра 1993 г., 530965 граждан по данным 1999 г.), Украины (353958 человек), Белоруссии (2,2 млн. человек - 22% всего населения), в том числе лиц, принимавших участие в ликвидации последствий этой народной катастрофы.

За время, прошедшее после аварии, отмечается устойчивая тенденция роста заболеваемости ликвидаторов, подвергшихся длительному воздействию фракционированного облучения малыми дозами радиации. Среди соматических заболеваний, за 17 лет после катастрофы, значительно выросла патология сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения. Как показали данные литературы [6,88,126,135] болезни органов кровообращения, артериальная гипертония и ИБС у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной станции (ЛПА ЧАЭС) регистрируется в 4 раза чаще, чем у взрослого населения Росси. Эти заболевания стоят на первом месте среди причин инвалидности данного контингента. На них приходится от 44,9% до 55,4% [35,134].

Самой частой патологией среди сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов является артериальная гипертония (АГ) — 61,4%. Повышение артериального давления у них, по данным ряда авторов, регистрируется в 2 раза чаще, чем в московской популяции мужчин того же возраста

Кроме того, наблюдается значительный рост частоты гастро-дуоденальной патологии. Течение патологии внутренних органов у данной категории больных проявляется целым рядом особенностей.

Так, по данным ряда авторов [19,38] особенностью патологии гаст-родуоденальной зоны (ГДЗ) у ЛПА ЧАЭС, в первые 5 лет после нее, являются: частая деструкция слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), постоянно рецидивирующее, тяжелое, длительное течение патологического процесса с вегето-сосудистой дисфункцией и иммунодефицитом. Другие же авторы [102], анализируя динамику заболеваемости ЛПА ЧАЭС, жителей республики Молдова, отмечают рост общей заболеваемости в 4 раза. В структуре заболеваемости, по их данным, 46% составляют нарушения в нервно-психической сфере, на 2-м месте заболевания желудочно-кишечного тракта (27%), на 3-м заболевания сердечно-сосудистой системы - 15%.

Все заболевания, как правило, сопровождаются вегето-сосудистым компонентом, астеническим симптомокомплексом, снижением показателей иммунного статуса.

Это во многом обусловлено и тем, что помимо воздействия малых доз ионизирующего излучения, имело место дополнительное воздействие целого ряда неблагоприятных факторов на организм «ликвидаторов»: длительный стресс, вследствие радио- и канцерофобии, физические и эмоциональные перегрузки, недостаточный сон, изменение образа жизни и питания, что привело в итоге к дезадаптации организма, нарушениям нервной и гуморальной регуляции с развитием сочетанной патологии внутренних органов. Это в большей степени объясняет частое сочетанное (коморбид-ное) течение мягкой артериальной гипертензии и гастродуоденальной патологии.

Такое сочетание значительно усложняет проблему диагностики, лечения и профилактики данных патологий, что к тому же, все еще остается мало изуенным у данного контингента больных.

Быстрое истощение компенсаторно-приспособительных механизмов реакции организма у этих больных требуют по возможности ограничения массивной медикаментозной терапии, которая, как известно, обладает целым рядом побочных эффектов и диктует необходимость поиска иных методов лечения. В этом отношении весьма перспективными являются методы физиотерапии, положительно зарекомендовавшие себя при вышеуказанной патологии, в частности контрастные ванны и гальванизация по Щербаку воротниковой зоны

Цель исследования

Выявить особенности течения сочетанной патологии - предъязвен-ных состояний гастродуоденальной области на фоне мягкой артериальной гипертензии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и научное обоснование использования физических факторов (электрофорез по Щербаку и контрастный душ) для реабилитационной терапии этих больных.

Задачи исследования

1. Путем проведения комплексного обследования дать оценку клинико-физиологических нарушений у ликвидаторов ЧАЭС с предъязвенными состояниями на фоне мягкой артериальной гипертензии.

2. Оценить особенности клинических проявлений и эхо-кардиографические показатели работы сердца у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с предъязвенными заболеваниями ГДЗ на фоне повышенного и нормального АД в сравнении с контрольной группой.

3. Изучить влияние контрастных ванн и гальванического воротника по Щербаку на динамику клинических проявлений, функциональных и макроскопических изменений гастро-дуоденальной области, величину артериального давления у ЛПА ЧАЭС в сравнении с медикаментозной терапией.

4. Оценить изменения уровней тиреотропных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ), иммунного статуса у ликвидаторов последствий на ЧАЭС и влияние на эти показатели медикаментозной терапии, контрастных ванн изолированно и в комбинации с гальванизацией по Щербаку воротниковой зоны.

5. Определить эффективность применения гидрофакторов (KB) изолированно, и в комплексе с физио- фактором (гальванический воротник по Щербаку) , для лечения предъязвенных состояний на фоне мягкой АГ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, принимающих постоянно поддерживающие дозы лизиноприла, по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Настоящая работа является первым исследованием, где дано научное обоснование особенностей течения сочетанной патологии предъязвенных состояний ГДЗ и «мягкой» артериальной гипертензии у лиц, подвергшихся длительному фракционированному ионизированному облучению малыми дозами радиации (ЛПА ЧАЭС), а также целесообразности комбинированной физиотерапии (гальванический воротник по Щербаку и контрастные ванны) с приемом ингибитора АПФ - лизиноприла.

Доказано благоприятное влияние такого лечения на гемодинамику, устранение астено-невротических проявлений, противовоспалительный эффект на СО ГДЗ, иммунокоррегирующее действие в виде устранения дисбаланса как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета.

Установлено потенцирующее влияние комбинированной физиотерапии на степень гипотензивного эффекта лизиноприла и урежение обострений патологии СО гастро-дуоденальной зоны у ЛПА ЧАЭС.

Практическая значимость

Проведенные нами исследования подтверждают необходимость многолетних наблюдений за состоянием здоровья ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, а также лицами, которые могут оказаться в ситуации, аналогичной на ЧАЭС в 1986 г.

Установлено, что предъязвенные поражения ГДЗ на фоне АГ у этого кон-тингента (изначально специально отобраны практически здоровые лица) встречаются чаще, чем в общей популяции мужчин того же возраста.

Показано, что наиболее ранним и информативным показателем развития АГ является нарушение диастолической функции левого желудочка у лиц, пострадавших от аварии на ЧАЭС, особенно при наличии у них га-стродуоденальной патологии и иммунного дисбаланса. Такое сочетание признаков дезадаптации организма следует рассматривать как прекурсор возможного развития АГ, необходимость организации своевременного диспансерного учета и соответствующих профилактических лечебных и реабилитационных мероприятий.

Доказано, что дополнение медикаментозной терапии лизиноприлом - физиотерапевтическим комплексом (гальванический воротник по Щербаку и контрастные ванны) у ликвидаторов с предъязвенными состояниями гастродуоденальной зоны на фоне мягкой АГ, - позволяет усилить антигипертензивный эффект лизиноприла и при повторных курсах - снизить частоту рецидивов ПЯЗ ГДЗ.

Внедрение результатов научного исследования

Результаты исследования внедрены в практику диагностического и лечебного процесса в работе санаториев «Дубрава» и «Лесное» г. Орла, Областной поликлиники № 2 для обслуживания ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, специализированного кардио-терапевтического отделения Орловской областной клинической больницы. Основные выводы по результатам исследований излагаются в курсе лекций по терапии на кафедре внутренних болезней Орловского медицинского института при ОГУ и Курского Государственного медицинского Университета.

Апробация работы п публикации

Основные положения диссертационной работы были доложены на постоянно действующем семинаре Комитета здравоохранения г. Москвы «Новые технологии восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2002 г.).

Кроме того, имеются научные работы «Роль физиотерапии в лечении сочетанного течения АГ и предъязвенных состояний ГДЗ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС» (соавт. P.M. Филимонов). //Материалы Международного конгресса «Здравница 2002» //«Патология верхних отделов ЖКТ в структуре общей заболеваемости ликвидаторов аварии на ЧАЭС» //«Актуальные вопросы научно-практической медицины» (издательство ОРАГС 2002 г.) //и др., всего 6 работ. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РНЦ ВМ иК. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседании научного методического совета РНЦ ВМ и К. 28 апреля 2004 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 145 работ отечественных и 32 иностранных авторов, иллюстрирована 12 таблицами и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС сочетание ПЯЗ ГДЗ с мягкой и умеренной АГ встречается в 70,6% случаев, что чаще, чем в общей популяции. Отмечается прямая корелляция выраженности клинических проявлений и частоты обострений гастро-дуоденальной патологи со степенью артериальной гипертонии.

2. Клиническое течение ПЯЗ ГДЗ на фоне АГ у ЛПА на ЧАЭС проявлялись их не характерной клинической симптоматикой (болевого, диспепсического синдрома), частотой эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной области, выраженностью астено-невротического и ипохондрического синдромов, что диктует необходимость комплексного обследования этого контингента для выявления патологии на ранних стадиях заболевания.

3. У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с сочетанием АГ и ПЯЗ ГДЗ выявляются признаки вторичного иммунодефицита в виде снижения общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланса Т-клеточного звена со снижением иммуно-регуляторного индекса, уменьшение концентрации Ig G.

4. У ЛПА на ЧАЭС на фоне ПЯЗ ГДЗ наличие признаков диастолической дисфункции по данным Эхо-кардиографии является угрожаемым в плане развития артериальной гипертензии.

5. Ликвидаторам с ПЯЗ ГДЗ в сочетании с АГ показано комплексное восстановительное лечение в стационаре, включающее контрастные ванны и гальванический воротник по Щербаку, ввиду их положительного влияния на функциональное состояние ССС, гемодинамические показатели, повышение резистентности и ускорения репоративных процессов в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ, коррекция нейрососудистых, исихо-вегетативиых реакций, купирование иммунного дисбаланса.

6. Комплекс физиотерапевтического лечения (контрастные ванны + гальванический воротник по Щербаку) при коморбидном течении АГ и ПЯЗ ГДЗ потенцирует гипотензивное действие лизиноприла и позволяет отказаться от постоянного приёма гипотензивного препарата (Ди-ротон) в 4,1% случаев, или на 30-40% снизить его дозу - у 41,4 % больных.

7. Комплексное применение контрастных ванн и гальванического воротника по Щербаку в восстановительном лечении при ПЯЗ ГДЗ на фоне АГ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС способствует формированию более длительного положительного эффекта последействия, о чём свидетельствуют нормализация функуционально-макроскопических показателей со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, в сравнении с медикаментозной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ликвидаторам аварии на ЧАЭС с предъязвенными заболеваниями га-стро- дуоденальной зоны необходимо проведение раннего восстановительного лечения с применением комплексной физиотерапии: контрастные ванны и гальванический воротник по Щербаку. Оно показано таким больным в стадии обострения и ремиссии - при наличии клинической симптоматики, макроскопических и эвакуаторно-моторных нарушений гастро-дуоденальной зоны на фоне мягкой артериальной гипертензии.

2. Физиотерапевтический комплекс (KB и гальванический воротник по Щербаку ) может применяться как самостоятельный метод лечения у ряда больных ликвидаторов с ПЯЗ ГДЗ на фоне мягкой АГ.

3. Для профилактики обострений и предупреждения прогрессирования заболеваний рекомендуется ликвидаторам с сочетанной ПЯЗ ГДЗ и АГ рекомендовано проводить контрольные курсы клинического обследования и восстановительного лечения через 3-4 месяца, включающих 10 гидро- (контрастные ванны) и 10 электропроцедур (гальванический воротник по Щербаку) с коррекцией дозы гипотензивного препарата (Диротон).